Разминаване на диагнозите. Непосредствена причина за смъртта, терминал

Сравнението на клиничните и патологоанатомичните диагнози е една от формите за контрол върху качеството на диагностичната и лечебната работа, важен начин за влияние върху организацията на медицинската помощ, възможността непрекъснато усъвършенстванеквалификации на лекаря.

1. Сравнението се извършва по три рубрики, които трябва да съдържат окончателната клинична и окончателната патологоанатомична диагноза: а) основното заболяване; б) усложнения; в) съпътстващи заболявания. Сравнението се основава на нозологичния принцип.

Основното заболяване („първоначална причина за смърт“ според МКБ-10) е заболяване или нараняване, което е причинило верига от болестни процеси, които директно са довели до смърт.

Усложненията са патологични процеси и синдроми, които са патогенетично свързани с основното заболяване, значително утежняват хода на заболяването и допринасят за смъртта.

Съпътстващо заболяване е нозологична единица, синдром, етиологично и патогенетично несвързан с основното заболяване, който не засяга неговия ход.

Клиничните и патологоанатомичните диагнози трябва да отразяват етиологията и патогенезата на заболяването, логично обоснована времева последователност от промени, интранозологични характеристики (тип курс, степен на активност, етап). Когато формулирате, използвайте съвременни терминии класификационни схеми, а кодирането се извършва в съответствие със заглавията на ICD-10. Срокът за поставяне на клинична диагноза се отразява на заглавната страница и в епикризата на медицинската история. Диагнозата трябва да бъде възможно най-пълна, да включва целия комплекс от патологични промени, включително тези, причинени от медицински влияния, да не е формална, а "диагноза на конкретен пациент".

2. Основните клинични и патологоанатомични диагнози могат да включват една или повече нозологични единици. В последния случай диагнозата се нарича комбинирана и когато се формулира, се разграничават следните:

Конкуриращи се заболявания - две или повече заболявания, всяко от които само по себе си може да доведе до смърт;

Комбинирани заболявания - не фатални сами по себе си, но в комбинация, развиващи се едновременно, влошаващи хода на заболяването и водещи до смърт;

Фоновите заболявания са нозологични единици, които са изиграли значителна роля във възникването и неблагоприятния ход на основното заболяване и са допринесли за появата на тежки, понякога фатални усложнения.

3. В съответствие с изискванията на МКБ и други нормативни документи отделните синдроми и усложнения могат да бъдат представени като основно заболяване в диагнозата. Това е заглавно за мозъчно-съдова болест (ССЗ) и коронарна болестсърдечни заболявания (ИБС) поради тяхната особена честота и социална значимост като най-важната причинаинвалидност и смъртност на населението (в същото време хипертонията и атеросклерозата не трябва да изчезват от диагнозата). Горното се отнася и за случаите на ятрогенна категория III.

4. Сравняването на клиничните и патологоанатомичните диагнози, като правило, независимо от продължителността на престоя в лечебното заведение, трябва да се извършва съвместно от патолога и лекуващия лекар, за което присъствието на последния при аутопсията е задължително. Резултатът от сравнението на диагнозите трябва да бъде изявление на следните факти:

Основните клинични и патологоанатомични диагнози съвпадат или не съвпадат. Ако има несъответствие, има разминаване в диагнозите на основното заболяване;

Диагнозите в рубриките "основни заболявания", "усложнения" и "съпътстващи заболявания" съвпадат или не съвпадат. Има несъответствия в диагнозите за тези рубрики.

Следните опции са включени в раздела за несъответствие според основното заболяване:

1) Разминаване на диагнозите според нозологичния принцип, според етиологията на процеса, според локализацията на лезията (включително при липса на индикации за темата на процеса в клиничната диагноза).

2) Неразпознаване на едно от заболяванията, включени в комбинираната диагноза.

3) Замяна на нозологична форма със синдром, усложнение (с изключение на CVD и IHD).

4) Неправилно формулиране на клиничната диагноза (неспазване на етиопатогенетичния принцип, липса на рубрикация, оценка на усложнението като основно заболяване или основното заболяване като съпътстващ процес).

5) Неразпознаване по време на живота на ятрогенна категория III. Резултатите от сравняването на диагнозите се вписват от патолога в клиничната и патологоанатомичната епикриза, довеждат се до знанието на лекуващия лекар и се обсъждат колективно на заседанията на клинико-анатомичната конференция, лекарска комисияи комисии за изследване на леталните изходи (KILI).

5. След установяване на факта на несъответствия в диагнозите за основното заболяване трябва да се определи категорията на несъответствието.

Категория I включва случаи, при които заболяването не е било разпознато в предишни етапи и в това лечебно заведение е било невъзможно да се установи правилната диагноза поради тежестта на състоянието на пациента, кратката продължителност на престоя на пациента в тази институцияи други обективни затруднения.

Категория II включва случаи, при които заболяването в тази институция не е признато поради недостатъци в прегледа на пациента; трябва да се има предвид, че правилна диагнозане би непременно решаващо влияниевърху изхода от заболяването. въпреки това правилна диагнозаможеше и трябваше да бъде зададена.

Само II и III категория несъответствия между клиничните и патологоанатомичните диагнози са пряко свързани със заведението, в което е починал пациентът. I категория несъответствия в диагнозите се отнася за тези здравни заведения, които са предоставили медицинска помощ на пациента в повече от ранни датизаболяването му и преди хоспитализация в лечебно заведение, при което пациентът е починал. Обсъждането на тази група несъответствия в диагнозите трябва или да се прехвърли в тези институции, или медицинският персонал на последните да присъства на съвещание в болницата, където е починал пациентът.

След съпоставяне на основните диагнози се прави съпоставка на най-важните усложнения и съпътстващи заболявания. Ако най-важните усложнения не са диагностицирани, случаят трябва да се тълкува именно като несъответствие в диагнозите за този раздел, а не като констатация на неразпознато усложнение със съвпадение в диагнозата на основното заболяване.

6. Не малко значение при оценката на степента на диагностика има факторът време. Ето защо е препоръчително, заедно със сравняването на диагнозите, да се изясни дали основната клинична диагноза е навременна или не, дали усложненията са диагностицирани своевременно или късно, дали късното диагностициране е повлияло на изхода на заболяването. За кратък престой на пациент в болница условно се счита период под 24 часа (за спешни пациенти периодът е намален и индивидуализиран).

7. Определянето на категорията на несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози трябва задължително да бъде придружено от идентифициране на причините за несъответствието, често дефекти в работата на лекуващия лекар.

Причините за несъответствията в диагнозите се разделят на 2 големи групи: обективни и субективни. Обективните причини включват случаи, когато е невъзможно да се установи диагноза (кратката продължителност на престоя на пациента в болницата, тежестта на състоянието му, атипичният ход на заболяването и др.). Субективните причини включват дефекти в изследването на пациента, недостатъчен опит на лекаря, неправилна оценка на резултатите от лабораторни и други изследвания.

8. Окончателната преценка за категорията на несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози, причините за това е на КИЛИ и лекарската комисия. В същото време диагнозата се обсъжда не само от клинициста, но и от патолога, т.к обективни и субективни грешкидиагностика може да се допусне и при патоморфологично изследване. В този случай причините за обективни грешки включват невъзможността за извършване на пълна подробна аутопсия, невъзможността за микроскопско изследванесекционен материал и други анализи - бактериологични, биохимични и др. Субективните причини за грешки включват недостатъчна квалификация на дисектора, неправилна интерпретация морфологични особености, технически неграмотна или непълна аутопсия, липса на необходимо допълнителни изследвания(микроскопски, бактериологични, вирусологични, биохимични) при условия, когато са достъпни за изпълнение. Това включва и подценяването на клиничните данни, нежеланието за консултация с по-опитен специалист, желанието да се "нагади" патологоанатомичната диагноза към клиничната.

В спорни ситуации, когато становищата на клиницистите и патолозите не съвпадат и след анализ на случая в лекарската комисия, официално се възприема гледната точка на патолозите. За по-нататъшно обсъждане материалите могат да бъдат прехвърлени на основните и водещи специалисти от съответния профил.

Тематично съдържание (За цял живот)
предишен свързан………………………………… следващ свързан
предишен по други теми…………… следващ по други теми

Взех мобилния телефон. Гласът на събеседника беше безжизнен и бавен, като на човек, примирил се с поражението.

Здравейте, професоре, безпокои ви главният лекар на болницата ***. Трябва да съобщя, че нашите планове за съвместна работаняма да стане - финализираме до края на годината и затваряме.
- А защо, гълъбче? Изглежда, че всичко беше наред, дори онзи ден министерството трябваше най-накрая да даде томограф на неврологията?
- Аз бях там. Порицан. Казаха, че не работим добре и ни затварят. Така че тази вечер имаме събрание на трудовия колектив.
- Това е като лоша работа?
- Голям дял разминавания в диагнозите.
- Какво?
- Това е новата им мода. Започнаха да пишат, че нашите лекари имат 30% разминаване в диагнозите, което означава, че те самите са съсипали 30% от пациентите. Сега всички в министерството тичат, викат, искат съкращения. Вдигнаха ни докладването ... сега и го затварят ...
- Но, драги, тези 30%, които обичат да цитират, са от доклад на конференция за организацията на здравеопазването, където се каза, че 30% са разминавания не само в диагнозите, а в диагнозата и следсмъртната диагноза. И все пак там ясно беше казано, че тези 30% са средните за света и често се обясняват с това, че лекарите пишат диагнози по симптоми, а патолозите - по причина на смъртта. Например, ако е извикана наркоманка за свръхдоза, тогава линейката пише „остра сърдечна недостатъчност“ в причината за смъртта, тъй като тя не може да напише нищо друго, без да има тестове.
- Знам, но пробвал ли си да го обясниш на "им"?
- Да, това означава, че са измислили нов вълшебен индикатор и сега се прецакват за него... Така че, скъпи, отивайте веднага в министерството и там подпишете протокол за намерения, че се задължавате да имате в болницата, от момента на инсталиране на томографа там, процентът на несъответствие между основните диагнози не е по-висок от 5%, в противен случай нямате нищо против незабавното затваряне без протести и обезщетения ...
- Професоре - Побъркан ли си?
„Ще обясня по-късно, времето е ценно, трябва да сме навреме, преди предишното решение да бъде издадено със заповед. И ще отида в болницата, за да те посрещна. Само не забравяйте - споразумението е в писмена форма и че има несъответствия в основните диагнози. И не се притеснявайте за 5% - и няма да ги получите ...

=================
Два часа по-късно седях на събрание на трудовия колектив и слушах с интерес как главният счетоводител, служител по персонала и адвокат казаха на лекарите на три гласа, че ще бъдат затворени за лошата работа на лекарите, че един глупак ще направи правилна диагноза с томограф за пациент с инсулт и ако сте добър лекар, той трябва само да постави диагноза и да определи правилното лечение ... Накрая мобилният ми телефон звънна, главният лекар докладва, че е направил всичко точно и аз взех думата.

Скъпи колеги! Според съвместния ми план с главния лекар, той току-що подписа документ в министерството, че ние, тоест вие, ще бъдем незабавно затворени, ако основните ви диагнози се различават с повече от 5%. И ако има по-малко, тогава, съответно, те няма да затворят ...

В залата настъпи тишина. аз продължих.

И така – каква е причината за високата честота на разминаване между основните диагнози? Както разбирате, това е формален индикатор, така че колкото по-малко основни диагнози използвате, толкова по-добре. Предлагам да оставя три диагнози ...
- А как да се лекува? – чу се въпрос от публиката.
- За да избегнем проблеми със застрахователните компании, ние лекуваме не само основната диагноза, но и свързаните с нея ...
- Като "изкълчване на глезена, усложнено с остър мозъчно-съдов инцидент и фрактура на ръката" ли е? – предположи някой в ​​залата.
- Точно!
- А как се поставят основните диагнози? Без томограф, с крехката ни лабораторна база?
- И ние поставяме основната диагноза на дължината на фамилното име. Ако фамилията се състои от 4, 7, 10, 13 и т.н. букви, тогава поставяме диагноза №1. Ако 5, 8, 11, 14 и така нататък - тогава номер две. И ако броят на буквите в фамилното име се раздели на три, тогава поставяме третата диагноза.

В дясното крило на залата, където седяха служителите на психиатрията, имаше леко раздвижване. Санитарите започнаха да стават, но лекарят, който ме познаваше, ги успокои. аз продължих.

Така няма да има разминавания вътре в болницата. И за да няма разминавания с други институции, тези диагнози трябва да отговарят на следните критерии:
1. Могат да бъдат доставени или не доставени на всяко лице, независимо от състоянието му,
2. За настройката му не са необходими лабораторни или инструментални изследвания,
3. Наличието на тази диагноза не изисква специално лечение,
4. Невъзможно е да разберете дали е настъпило излекуване или не.
Поради това разминаванията между основната диагноза и тези, които ще бъдат поставени извън стените на болницата, са принципно невъзможни.

Залата започна да се раздвижва. Терапевтите се опитаха да обяснят нещо на хирурзите на пръсти, анестезиолозите влязоха в нормално състояние, тоест те се успокоиха, отпуснаха се и заспаха, ултразвуковият лекар се изкикоти, младшият медицински персонал извади козметични чанти и започна да се кичи , и главата. Отделението по УНГ започна съсредоточено да го бърка в носа. Това изглеждаше най-ефективният начин да събере мислите си, тъй като той се изправи и попита:

И кои са тези три вълшебни диагнози, които могат да бъдат поставени на всеки просто така и не могат да бъдат оборени?
- Извинете, колеги, забравих. И така, от днес в болницата се поставят само следните три диагнози: дисбактериоза, депресия и вегето-съдова дистония.

Посветено на Истинския Учител на Истината.

Процентът на несъответствие е един от основните показатели за качеството на медицинската помощ. Последните годинисе наблюдава низходяща тенденция.

Патологично-анатомичната служба към Министерството на здравеопазването на Москва анализира как се поставят правилните диагнози от столичните лекари. Диагнозата е клинична – поставя се от лекари, когато пациентът е жив. И има патологоанатомична диагноза - тя се поставя при аутопсията на тялото на починал пациент. Процентът на несъответствие е един от основните показатели за качеството на медицинската помощ. В Москва цифрите са същите.

Както можете да видите, броят на неправилно диагностицираните диагнози от лекарите намалява, но все още остава доста значителен. Оказва се, че сега всеки дванадесети починал пациент е с грешна диагноза.А преди лекарите лекуваха неправилно всеки седми.

Какви са грешките

Интересни са и детайлите. Грешките са разделени на три вида. Първият тип са обективни причини. Например, пациент е бил отведен в болница много рано тежко състояниеи имаше малко време за поставяне на диагноза. Или случаят е бил много сложен, объркващ, болестта не е протекла по правилата.

Тази опция е възможна: пациентът е даден грешна диагнозав предишни етапи на лечение. Поради това лечението се забави и не даде резултат. И в болницата, където той почина, просто въведоха тази грешна предишна диагноза в картата, защото нямаше време да я разберат. Както и да е, грешките от първи тип в Москва през 2016 г. представляват 74% от всички случаи.

Вторият тип са субективни причини ( недостатъчен преглед, неправилно формулиране на диагнози и др. - като цяло недостатъци). Това може да не повлияе значително на изхода от заболяването, тоест пациентът все пак ще умре (през 2016 г. 26% от случаите). Или може да повлияе - тоест пациентът е починал именно поради неправилна диагноза.

По данни на Патологоанатомичната служба през 2016 г. такива случаи не е имало. Но има друга организация, която води същата статистика - Бюрото съдебномедицинска експертизав същата столична здравна служба. Според тях през 2016 г. все още има 2 случая (1,4%), когато пациенти са починали именно поради неправилна диагноза. А през 2015 г. има 15 такива случая.

Общо специалистите на службата извършват около 40 хиляди аутопсии годишно (през 2015 г. - 43,7 хиляди, което е 36% от всички смъртни случаи).

Изкривена статистика

Ян Власов, съпредседател на Всеруския съюз на пациентите, отбеляза, че несъответствието между интравиталните и патологоанатомичните диагнози достига 25%.

По време на прегледите на Фонда за задължително медицинско осигуряване (Фонд за задължително медицинско осигуряване. - Забележка. живот) на всеки 10 извършени изследвания 6 показват нарушения в диагнозата. Около 50 хиляди смъртни случая годишно се случват по вина на лекарите. Процентът на инвалидност по вина на здравната система се оценява от различни експерти на 10–35%.

Всички несъответствия в диагнозите на лекари и патолози се разделят на три категории: обективни обстоятелства, които не са позволили правилна диагноза; имаше такива възможности, но грешната диагноза не изигра съществена роля за смъртта на пациента; и третата категория - разминаването на диагнозите е довело до неправилни терапевтични действия и смърт, - каза експертът.

Както каза президентът Руско обществопатолозите Лев Кактурски, несъответствията на първата категория (когато имаше обективни обстоятелства, които не позволяват правилна диагноза) са 50–60%, втората - 20–35% (имаше възможности за поставяне на правилна диагноза, но грешна диагноза не е изиграл съществена роля за смъртта на пациента). Говорейки за третата категория (когато точно погрешната диагноза е довела до смъртта на пациента), той отбеляза, чев сравнение със СССР броят на тези несъответствия е намалял: преди беше 5-10%, сега в Москва е под 1%, а в Русия броят им варира от 2 до 5%. Но много случаи на лекарска небрежност, поради които пациентът е починал, може да останат тайна, допълни експертът.

Има заповед на МЗОК, според която, ако втората и третата категория се различават, на институцията не се изплащат средствата, изразходвани за пациента, и се налага глоба, - обясни Лев Кактурски. - Това е страшен ред, който под корен орязва цялата контролна функция на отвора. Патологът просто изпълнява заповедта на главните лекари, които не искат да развалят показателите. Сега лъвският пай от всички несъответствия в диагнозите са несъответствия от първа категория, най-безнаказаните. Но това е изкривена статистика.

Аутопсията ще покаже

Методът на аутопсията остава най-надеждният за установяване на причината за смъртта. Но не винаги се извършва: не е необичайно роднините на починалия да го правят различни причини(религиозни, естетически и т.н.) отказват аутопсия - което означава, че няма да работи, за да разберете от какво точно е починал пациентът. Сега, споредзакон за защита на здравето , отварянето се извършва в без провалв 12 случая. Сред тях има съмнения за смърт от свръхдоза наркотици, съмнения за насилствена смърт и смърт от рак.

Според Лев Кактурски, съветско времеотвори 90-95% от пациентите, починали в болница, сега тази цифра в Русия е около 50%.

От една страна е лошо, че има по-малко аутопсии, но, от друга страна, има обективни причини за това, а именно подобряването на способността за диагностициране на заболяванията на пациента през живота му. Медицината се подобрява и къде по време на живота си той е бил инсталиран точна диагноза, вероятно няма смисъл да се прави аутопсия, - обясни експертът.

Уважаеми пациенти

Ако пациентът е успял да оцелее след погрешна диагноза, той може да се обърне към съда. Ярък пример- случаят с московчанинът Максим Дорофеев, за който Life. Той п съди лекари от Института по хирургия. А.В. Вишневски. Преди две години той отиде в клиниката с оплаквания от безсъние и високо кръвно налягане. Лекарите казаха, че Максим има злокачествен тумор в мозъка и назначиха операция. След него се оказва, че туморът е доброкачествен и диагнозата е неправилна. Лекарите сбъркали вродена формация със злокачествен тумор, който бил напълно отстранен.

По думите на пострадалия той всъщност не се е нуждаел от операцията и тя е нанесла сериозни увреждания на здравето му. Хирургическата интервенция доведе до факта, че в продължение на две години мъжът не можеше да ходи и да се движи самостоятелно. Сега той стана инвалид от първа група.

Колкото по-трудна е диагнозата, толкова по-изгоден е пациентът за болницата. Колкото повече пари болницата ще получи от застрахователната компания, обяснява д-р. Директор на Изследователския институт по здравна организация и медицински мениджмънтЕнта Дейвид Мелик-Гюсеинов. -В някои направления този проблем беше преодолян - тарифите бяха променени. Например усложнените преди това раждания струват повече от обикновените. Сега те са изравнени. И броят на усложнените раждания започна да намалява, защото няма интерес и полза от това, че ражданията са завършили с разкъсвания. По други точки сега също се опитват да намерят решение.

Според Мелик-Гусейнов проблемът с неверните резултати от аутопсията с цел печелене на пари съществува поради факта, че в Русия патологоанатомичната служба е пряко подчинена на клиничната. В Америка например ситуацията е друга: патолозите си вършат работата, отделно получават пари. И има по-малко случаи на разминаване в диагнозите - двете служби си контролират работата, съответно лекарите диагностицират по-добре, а патолозите дават верни данни от аутопсията.

Нашият главен лекар е пряк ръководител на патолога, така че той може да повлияе на резултатите от аутопсията с егоистични цели, - добави експертът. - Има такъв проблем, така че статистиката наистина не е съвсем коректна. И всичко е важно, дори един случай. Зад всеки подобен случай стои човешки живот.

ПРАВИЛА ЗА СРАВНЯВАНЕ (СРАВНЯВАНЕ) НА ОКОНЧАТЕЛНАТА КЛИНИЧНА И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧНА ДИАГНОЗА.

3.1. Понятията "съвпадение" или "несъответствие" на клиничните и патологоанатомичните диагнози са приложими само за сравнение (сравнение) на рубриките "Основно заболяване" (първоначална причина за смъртта). Сравнението на диагнозите по други рубрики, по-специално според усложненията, според фаталното усложнение (непосредствена причина за смъртта), основните съпътстващи заболявания, се извършва отделно и, ако има несъответствие, не се записва като несъответствие в диагнози, но е посочено допълнително, например в клинико-анатомичната епикриза: диагнозите съвпадат, но не е установено фатално усложнение (или коморбидност).

3.2. При сравняване на диагнози се взема предвид само крайната клинична диагноза, която е поставена на обратната страна. заглавна страницамедицинска история, или посочен като окончателен в амбулаторен картонпочинал. Некласифицираните или с въпросителна клинични диагнози не позволяват съпоставянето им с патологоанатомичната, което се счита за несъответствие между диагнозите от категория II (субективни причини - неправилно формулиране или формулиране на клинична диагноза).

3.3. При вземане на решение за съвпадение или несъответствие между диагнозите се сравняват всички нозологични единици, посочени в състава на основното заболяване. При комбинирано подлежащо заболяване, всяко от конкурентните, комбинирани, фонови заболявания, които не са диагностицирани, както и тяхната свръхдиагностика представляват несъответствие в диагнозите и обратно). Това трябва да се избягва и в случаите на припокриващи се диагнози трябва да се остави редът, възприет в крайната клинична диагноза. Въпреки това, ако има убедителна обективна причина за промяна на реда на нозологичните форми в диагнозата, но всички нозологични единици, включени в комбинираното основно заболяване, са еднакви, диагнозите съвпадат и причината за промяната в структурата на диагнозата се обосновава в клинико-анатомичната епикриза.

3.4. Несъответствието между диагнозите е несъответствие на която и да е нозологична единица от рубриката на основното заболяване по отношение на неговата същност (наличие в патологоанатомичната диагноза на друга нозология - хиподиагностика или липса на тази нозология - свръхдиагностика), по локализация (в т.ч. в такива органи като стомаха, червата, белите дробове, главния мозък, матката и шията й, бъбреците, панкреаса, сърцето и др.), По етиология, по природа патологичен процес(например по естеството на инсулта - исхемичен инфарктили интрацеребрален кръвоизлив), както и случаи на късна (ненавременна) диагностика. Фактът на късната (ненавременна) диагноза се установява колективно по време на клиничната експертна комисия.

3.5. В случай на несъответствие в диагнозите се посочва категорията на несъответствието (категория диагностична грешка) и причината за несъответствието (една от групите обективни и субективни).

3.6. Категориите несъответствия в диагнозите показват както обективната възможност или невъзможност за правилна интравитална диагноза, така и значението на диагностичната грешка за изхода на заболяването.

I категория несъответствия в диагнозите - в това лечебно заведение правилната диагноза е била невъзможна и диагностична грешка (често допускана при предишни посещения на пациенти за медицински грижи) вече не повлия на изхода от заболяването в това лечебно заведение. Причините за разминаването на диагнозите в I категория винаги са обективни.

II категория несъответствие между диагнозите - в това лечебно заведение е възможно правилната диагноза, но диагностична грешка, възникнала по субективни причини, не е повлияла значително на резултата от заболяването.

По този начин несъответствията в диагнозите в категория II винаги са резултат от субективни причини.

III категория несъответствие между диагнозите - в това лечебно заведение правилната диагноза е била възможна, а диагностичната грешка е довела до погрешна медицинска тактика, т.е. довело до недостатъчно (неадекватно) или неправилно лечение, което е изиграло решаваща роля за фаталния изход на заболяването.

Причините за разминаването на диагнозите в III категория винаги са субективни.

Случаите на несъответствия в диагнозите, по-специално в категория III, не трябва да се отъждествяват с ятрогенията.

Обективните причини за несъответствията в диагнозите включват следното:

1. Кратък престой на пациента в лечебно заведение (кратък престой). За повечето заболявания стандартният диагностичен период е 3 дни, но за остри заболяванияизискващ спешност, спешност, интензивни грижи, включително случаи на спешна операция, този период е индивидуален и може да бъде равен на няколко часа.

2. Трудност при диагностицирането на заболяването. Използва се целият набор от налични диагностични методи, но атипичност, замъглени прояви на заболяването и рядкост тази болестне е позволено да се направи правилна диагноза.

3. Тежестта на състоянието на пациента. Диагностичните процедури бяха напълно или частично невъзможни, тъй като тяхното прилагане можеше да влоши състоянието на пациента (имаше обективни противопоказания).

Субективните причини за несъответствия в диагнозите включват следното:

1. Недостатъчно изследване на пациента.

2. Подценяване на анамнестичните данни.

3. Подценяване на клиничните данни.

4. Неправилна интерпретация (подценяване или надценяване) на лабораторни, радиологични и други данни допълнителни методиизследвания.

5. Подценяване или надценяване на мнението на консултанта.

6. Неправилно конструиране или дизайн на крайната клинична диагноза.

7. Други причини.

3.8. Трябва да се посочи само един главната причинанесъответствия в диагнозите, тъй като едно заключение, съдържащо няколко причини едновременно (комбинация от обективни и субективни причини) изключително затруднява последващия статистически анализ.

3.9. Всяка клинико-анатомична епикриза от аутопсионния протокол трябва да съдържа заключението на патолога за факта на съвпадението или несъответствието между диагнозите, както и за признатите или неразпознати усложнения(особено фатални) и основни съпътстващи заболявания. При несъответствие в диагнозите се посочва категорията и причината за несъответствието, а при съвпадение на диагнозите, но неразпознато фатално усложнение или съпътстващи заболявания - причините за диагностичните грешки. Това заключение се представя от патологоанатомичния отдел (бюро) на заседание на съответните клинични и експертни комисии за изследване на леталните изходи, на клинични и анатомични конференции, където патологът или ръководителят на патологоанатомичния отдел (ръководител на бюрото) представя резултатите от своите изследвания.

3.10. Окончателното клинично и експертно заключение за всеки конкретен летален изходсе приема само колективно, от клинико-експертна комисия или клинико-анатомична конференция.При несъгласие на патолога или друг специалист със заключението на комисията, това се отразява в протокола от заседанието, като въпросът се отнася за решаване. по-висока комисионна. Въз основа на колегиално (комисионно) решение в изключителни случаи е разрешено прекласифицирането на случаи на несъответствие (или съвпадение) на клинични и патологоанатомични диагнози в категорията на съвпадение (или, съответно, несъответствие).

3.11. За извънболничната смъртност - при починалите в домашни условия съпоставката на окончателните клинични и патологоанатомични диагнози има своите особености. В амбулаторната карта трябва да бъдат формулирани следсмъртната епикриза и окончателната клинична диагноза. Липсата на окончателна клинична диагноза в амбулаторната карта е отбелязана като коментар при издаването на тази карта в клинико-анатомичната епикриза и дефект в оформлението. медицинска документациявнесени за разглеждане от клинична експертна комисия.

В случаите, когато не е възможно да се формулира окончателна клинична диагноза и тялото на починалия е изпратено за аутопсия за установяване на причината за смъртта, не се прави сравнение на диагнозите и такива случаи се разпределят в специална група за анализи на клинични експертни комисии и за годишни доклади.

Ако има окончателна клинична диагноза в картата на амбулаторния пациент и когато тя се сравнява с патологоанатомичния патолог, патологът установява факта на съвпадение или несъответствие между диагнозите. При несъответствие между диагнозите не се определя категорията на несъответствието (приложимо е само за пациенти, починали в болници). Сред обективните и субективни причини за несъответствия в диагнозите са посочени само тези, които не предполагат хоспитализация на пациента (такава причина като краткия престой в болницата е изключена).

Приложение 2

Примери за окончателни клинични и следсмъртни диагнози, медицински актове за смърт

Като примери са представени окончателните клинични и патологоанатомични диагнози (както и медицински свидетелства за смърт) на най-честите заболявания от групата на болестите на кръвоносната система, новообразувания и алкохолни заболявания.

Примерите за диагнози са дадени в съкратена форма, на практика винаги е необходима подробна, пълна диагноза, включващи резултатите от допълнителни методи на изследване.

Нозология - изследване на болестите (от гръцки. носос- болест и лога- учение), което позволява решаването на основната задача на частната патологична анатомия и клиничната медицина: познаване на структурните и функционални връзки в патологията, биологичните и медицински основизаболявания. Съдържанието му се състои от проблеми, без които не е възможна нито теорията, нито практиката на медицината.

Нозологията се състои от следните учения и концепции.

◊ Етиология - изследване на причината за заболяванията.

◊ Патогенеза - изследване на механизмите и динамиката на развитието на заболяванията.

◊ Морфогенеза – морфологични изменения, настъпващи по време на развитието на болестите.

◊ Клинични и морфологични прояви на заболявания, включително техните усложнения и резултати.

◊ Учението за номенклатурата и класификацията на болестите.

◊ Теория на диагнозата, т.е. идентифициране на заболявания.

◊ Патоморфоза - учението за изменчивостта на болестите под влияние на различни фактори.

◊ Лекарски грешки и ятрогении - заболявания или патологични процеси, причинени от действията на медицинския персонал.

Началото на нозологията е поставено от D. Morgagni. През 1761 г. той написва шесттомна работа "За местоположението и причините за болестите, открити чрез дисекция", създавайки първата научна класификация и номенклатура на болестите. В момента нозологичните единици се разграничават в съответствие с нозологията.Това са специфични заболявания със специфична етиология и патогенеза, типична клинична картина, състояща се от комбинация от характерни симптоми и синдроми.

Симптом- признак на заболяване или патологично състояние.

Синдром- набор от симптоми, свързани с определено заболяванеи свързани с една единствена патогенеза.

болест- сложно понятие, което няма изчерпателна формулировка, но всички дефиниции подчертават, че болестта е живот. Понятието болест задължително предполага нарушение на взаимодействието на организма с външната среда и промяна в хомеостазата.

Всяка дефиниция на болест подчертава само едната страна на това състояние. И така, R. Virchow определи болестта като "живот при необичайни условия". Л. Ашоф смята, че „болестта е дисфункция, водеща до заплаха за живота“. Великата медицинска енциклопедия дава следното определение: „Болестта е живот, нарушен в хода си от увреждане на структурата и функцията на тялото под въздействието на външни и вътрешни факторипо време на реактивна мобилизация в качествено специфични форми на нейните компенсаторно-адаптивни механизми; заболяването се характеризира с общо и частно намаляване на адаптивността към околната среда и ограничаване на свободата на живот на пациента.“Тази тромава, но най-пълна дефиниция обаче е до голяма степен неясна и не изчерпва напълно понятието болест.

В разбирането на болестта има разпоредби от абсолютен характер.

◊ Болестта, както и здравето, е една от формите на живот.

◊ Болестта е общото страдание на организма.

◊ За възникването на дадено заболяване е необходима определена комбинация от външни и вътрешни фактори на околната среда.

◊ При възникването и протичането на заболяването най-важна роля имат компенсаторно-приспособителните реакции на организма. Те могат да бъдат достатъчни за излекуване или недостатъчни, но участието им в развитието на болестта е задължително.

◊ Всяко заболяване причинява морфологични промени в органите и тъканите, което е свързано с единството на структурата и функцията.

ЕТИОЛОГИЯ

Етиология (от гръцки. айтия- причината лога- доктрина) - учението за причините и условията за възникване на болестите. Въпросът защо възникват болестите вълнува човечеството през цялата история, а не само лекарите. Проблемът за причинно-следствените връзки винаги е занимавал философи от различни посоки. Философски аспектПроблемите също са много важни за медицината, тъй като подходът към лечението на пациента зависи от разбирането на причинно-следствените връзки. Най-висока стойностимат теории за каузализма (от лат. каузалис- каузален) и кондиционализъм (от лат. ° Сondicio- състояние).

Учението за етиологията се връща към Демокрит (IV в. пр. н. е.) - основателят на каузалното мислене, който вижда причините за болестите като нарушения на движението на атомите, и Платон (IV-III в. пр. н. е.) - основателят на обективния идеализъм, който обяснява причините за явленията чрез връзката между душата и тялото (философската основа на съвременната психосоматика). Началото на учението за причините за болестите - вярата в демоничните сили, които се заселват в човек, и учението на Хипократ (IV-III век пр.н.е.) за причините за болестите в резултат на нарушения на основния принцип на природата - водата под формата на кръв, слуз, жълта и черна жлъчка. Повечето от доктрините на етиологията вече са загубили своето значение, но две от тях - каузализъм и кондиционализъм са все още интересни.

Каузализъм. Причинителите, по-специално известният патолог и физиолог К. Бернар (19 век), вярват, че всяка болест има причина, но се проявява само при определени обективни условия. От 70-те години на ХІХ век. имаше бързо развитие на учението за микроорганизмите, свързано предимно с името на Л. Пастьор. Това доведе до идеята, че всяка болест има само един причинител - бактерия, а условията за развитие на болестта са вторични. Така възниква един вид каузализъм - монокаузализъм. Скоро обаче стана ясно, че наличието на микроорганизъм не е достатъчно за появата на заболяване (концепцията за бацилоносителство, латентна инфекция и др.), че при еднакви условия двама души реагират по различен начин на един и същ микроорганизъм. . Започва изследване на реактивността на организма и влиянието му върху появата на заболяването. По време на развитието на учението за реактивността се появява идеята за алергия. Каузализмът като учение за причините за болестите започва да губи своите привърженици.

Кондиционализмът, възникнал на този фон, напълно отрича причините за болестите и признава само условията за тяхното възникване и само субективни, като изключва например социално-икономическите условия. Основателят на кондиционализма, немският философ М. Верворн (19-20 век), смята, че понятието причинност трябва да бъде изключено от научно мисленеи вместо това въвеждат абстрактни представяния, както в математиката. В този случай появата на заболяването е свързана с различни състояния. Верворн пише, че лекарят трябва да знае три неща: условията за здраве, за да ги поддържа, условията за развитие на болести, за да ги предотврати, и условията за възстановяване, за да ги използва. Отричайки такова разбиране за причинно-следствените връзки в развитието на болестите, съвременната медицина, въпреки това, често заема позицията на условност, особено когато причината за болестта е неизвестна, но условията за нейното развитие са известни.

Съвременният поглед върху проблемите на медицината се състои в разбирането, че заболяването възниква, когато под влияние на причина се наруши хомеостазата при определени условия, т.е. балансът на организма с външната среда, с други думи, когато адаптивността на организма към промените във факторите на околната среда стане недостатъчна. Външна среда – социални, географски, биологични, физически и други фактори на средата. Вътрешна среда - състояния, възникнали в самия организъм под влияние на наследствени, конституционни и други особености. Външната и вътрешната среда съставляват условията на живот.

По този начин, от съвременни позиции, понятието етиология се тълкува по-широко - като учение за сложните процеси на взаимодействие между човешкото тяло и причината за заболяването и комплекса от допълнителни условия, необходими за осъществяването на това взаимодействие. Оттук и основната точка съвременна медицина- без причина не може да има болест, а причината определя нейната специфика, т.е. качествени характеристики на конкретно заболяване

Етиологията отговаря на въпроса за причината за дадено заболяване. Много заболявания могат да бъдат причинени от външни влияния. заобикаляща среда, и нарушения, които възникват в самия организъм, напр. генетични дефектиили рожденни дефектиоргани. По-често причините за заболяванията са фактори на околната среда, които зависят от различни условия. Известна е етиологията на много заболявания, като повечето инфекциозни, ендокринни заболявания или наранявания. Въпреки това, редица заболявания са с все още неизвестна етиология (например психични заболявания, злокачествени тумори, атеросклероза, сепсис, саркоидоза и др.). Без да се познават напълно причините за заболяването, то може успешно да се лекува чрез повлияване на механизмите на развитие. По този начин клиничните признаци, хода, усложненията и резултатите от апендицита са добре известни, стотици хиляди апендицити се отстраняват годишно в света, но етиологията на апендицита не е установена. Причините за болестите действат върху човек в специфични условия на вътрешната и външната среда, в зависимост от тези условия някои хора развиват заболяване, а други не. Познаването на причините за заболяването значително улеснява диагнозата и дава възможност за етиологично лечение, т.е. насочени към отстраняване на тези причини.

ПАТОГЕНЕЗА

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАСИФИКАЦИЯ НА БОЛЕСТИТЕ

Най-важните части на нозологията са медицинската номенклатура (списък от съгласувани имена на заболявания и причини за смърт) и медицинска класификация (групиране на нозологични единици и причини за смърт за постигане на определени цели). Както класификацията, така и номенклатурата непрекъснато се допълват и модернизират с промяна на знанията за болестите, включени в номенклатурата, или с появата на нови заболявания. Модернизацията на номенклатурата се извършва от Световна организацияздравеопазване (СЗО), като получава информация за заболявания и причини за смърт от всички страни - членки на ООН. Експертният комитет на СЗО анализира тази информация и съставя Международната класификация на болестите (МКБ) - система от рубрики, отразяващи честотата и причините за смъртта на населението. Периодично експертната комисия на СЗО провежда събрания и отчита всички промени в разбирането за етиологията и патогенезата на заболяванията в продължение на 8-10 години, като преразглежда съществуващата класификация и номенклатура на заболяванията и съставя нови, като се вземат предвид новите знания и идеи. Съставянето на нова номенклатура и класификация на болестите се нарича ревизия. В момента целият свят използва 10-та ревизия на МКБ (1993 г.). След като този документ бъде съставен, той се превежда на езиците на страните членки на ООН и се въвежда като задължително ръководство за действие за всички лечебни заведения и медицински работницивсяка държава. Медицинските диагнози трябва да отговарят на МКБ, дори ако името на болестта или нейната форма не съответстват на националните представи. Обединението е необходимо, за да световно здравеможе да има ясна представа за медицинската ситуация в света и, ако е необходимо, да предоставя специална или хуманитарна помощ на страните, да разработва и прилага превантивни мерки в регионален или континентален мащаб и да обучава квалифициран медицински персонал за различни страни. Международната класификация и номенклатура на болестите отразява нивото на медицинските познания на обществото и определя посоката на изследване на много заболявания.

МКБ-10 се състои от три тома.

Том 1 е специален списък за развитие на статистиката.

Том 2 е колекция от инструкции за използване на ICD-10.

Том 3 - азбучен указателзаболявания и наранявания по техния характер, включително следните раздели:

∨ индекс на заболявания, синдроми, патологични състоянияи наранявания, довели до търсене на медицинска помощ;

∨ показалец външни причининаранявания, описание на обстоятелствата на събитието (пожар, експлозия, падане и др.);

∨ списък на лекарствени и биологични средства, химически веществакоито са причинили отравяне или други нежелани реакции.

Азбучният указател съдържа основните термини или ключови думи, обозначаващи името на заболяването, увреждането, синдрома, ятрогенната патология, подлежащи на специално унифицирано кодиране. За целта има буквено-цифрови кодови номера, съдържащи 25 букви от латинската азбука и четирицифрени кодове, където последната цифра е поставена след точката. Всяка буква отговаря на до 100 трицифрени числа. Различни медицински асоциации са създали допълнителни международни класификации за отделни медицински дисциплини (онкология, дерматология, стоматология, психиатрия и др.), включени в МКБ. Като допълнителни класификации те са кодирани с допълнителни цифри (пета и шеста).

ДИАГНОЗА

Диагноза (от гръцки. диагноза- разпознаване) - медицинско заключение за здравословното състояние на субекта, за съществуващото заболяване (нараняване) или за причината за смъртта, изразено в условията, предвидени за приети класификациии номенклатурата на болестта. Диагнозата може да бъде предварителна или окончателна, хистологична или анатомична, ретроспективна или съдебномедицинска и др. В клиничната медицина има клинична и патологоанатомична диагноза. Установяване на диагноза, т.е. Разпознаването на заболяването е една от основните задачи на лекаря. В зависимост от клиничната диагноза се предписва лечение, то може да бъде адекватно и ефективно само ако диагнозата е правилна. Но може да бъде неефективно и дори да причини фатални последици за пациента, ако се постави грешна диагноза. Формулирането на диагноза ви позволява да проследите мисленето на лекаря при разпознаване и лечение на заболяване, да откриете диагностична грешка и да се опитате да разберете причината за нея. Добрият лекар е преди всичко добър диагностик.

Не по-малко важна е патологичната диагноза. Формулира се от патолога след аутопсията на трупа на починалия въз основа на откритите морфологични промени и данни от медицинската история. Сравнявайки клиничните и патологоанатомичните диагнози, патологът установява тяхното съвпадение или несъответствие, което отразява нивото на диагностична и терапевтична работа лечебно заведениеи неговите индивидуални лекари. Установените грешки в диагностиката и лечението се обсъждат на клинико-анатомични конференции на болницата. Въз основа на патологоанатомичната диагноза се установява причината за смъртта на пациента, което позволява медицинска статистикада изследва въпросите за смъртността на населението и нейните причини. А това от своя страна допринася за изпълнението на държавни дейности, насочени към подобряване на здравеопазването на страната и разработване на мерки социална защитанаселение.

За да се сравнят клиничните и патологоанатомичните диагнози, те трябва да бъдат изготвени по едни и същи принципи. Единство в характера и структурата на диагнозата се изисква и от МКБ, тъй като диагнозата е основният документ за цялата последваща медицинска документация. Основният принцип за поставяне на диагнозата е наличието на три основни рубрики в нея: основното заболяване, усложненията на основното заболяване, съпътстващо заболяване.

основно заболяванеобикновено представлява нозологична единица, а съпътстващият е патологичен фон, който допринася за развитието на основното заболяване. В клиничната диагноза основното заболяване е състояние, което изисква лечение или преглед на пациента в момента на търсене на медицинска помощ. В патологоанатомичната диагноза основното заболяване е заболяване, което само по себе си или чрез своите усложнения е причинило смъртта на пациента. Според основното заболяване причината за смъртта се кодира в системата МКБ.

Усложнение- заболяване, патогенетично свързано с основното заболяване, което утежнява неговия ход и резултат. В тази дефиниция ключовото понятие е „патогенетично свързано“, тази връзка не винаги е лесна за разбиране и без нея болестта не може да бъде усложнение. Реанимационните усложнения са самостоятелна линия в диагнозата. Те описват промените, които са настъпили поради реанимация, а не основното заболяване и следователно не са свързани с него патогенетично.

Принципите на формулиране на диагноза са илюстрирани със следните примери.

Пациентът И., 80 години, развива крупозна пневмония, която е причинила смъртта му. Основното заболяване е крупозната пневмония, с която започва патологоанатомичната диагноза. Това заболяване възниква при възрастен човек с намалена реактивност, който дори преди развитието на пневмония страда от атеросклероза с преобладаващо увреждане на сърдечните съдове. атеросклероза коронарни артериипричинява хронична прогресивна хипоксия, което води до нарушаване на метаболизма на сърдечния мускул, развитие на дифузна дребнофокална кардиосклероза и намаляване на функционалността на миокарда. Това от своя страна предизвиква компенсаторни процеси в сърцето, включително хиперфункция на други мускулни влакна. Хиперфункцията на миокарда в комбинация с хипоксия доведе до развитие на протеинова и мастна дегенерация в кардиомиоцитите, което позволи на сърцето да работи в условията на относително здраве на пациента. Инволютивните процеси при възрастен човек доведоха до развитие на белодробен емфизем, намаляване на нивото на газообмена и, в резултат на комбинация от тези фактори, дифузна пневмосклероза. Докато човек е относително здрав, промените в сърцето и белите дробове му позволяват да функционира на ниво, поддържащо живота. Въпреки това, появата на екстремни състояния (пневмония) допринесе за намаляване на дихателната повърхност на белите дробове, повишена хипоксия и обща интоксикация на тялото, което влоши мастна дегенерациямиокарда. В същото време функционалното натоварване на сърцето и белите дробове рязко се увеличава, но адаптивните и компенсаторните възможности на тялото са до голяма степен изчерпани, метаболизмът и реактивността са намалени. При тези условия сърцето не можеше да се справи с натоварването и спря.

При формулиране на патологоанатомична диагноза основното заболяване е крупозна пневмония, тъй като е причинила смъртта на пациента. В този случай е необходимо да се посочи локализацията, разпространението на възпалителния процес и стадия на заболяването. Началото на диагнозата: основното заболяване е левостранна долно лобарна лобарна пневмония в стадия на сива хепатизация. В заглавието "съпътстващи заболявания" е необходимо да се посочи атеросклероза с увреждане на сърдечните съдове (атерокалциноза със стеноза на лумена на лявата коронарна артерия с 60%), дифузна дребнофокална кардиосклероза, мастна дегенерация на миокарда, сенилен емфизем, дифузна пневмосклероза. По този начин понятието "крупозна пневмония" получи по-дълбоко съдържание в описанието на съпътстващите заболявания. Такава диагноза ни позволява да разберем причината за смъртта на този пациент.

Ако същият пациент, страдащ от долно лобарна лобарна пневмония, развие абсцес в областта на фибринозното възпаление, това значително ще влоши състоянието на пациента. В резултат на тежка интоксикация е възможно рязко намаляване на реактивността на пациента и появата на абсцеси в други дялове на белия дроб. Гнилостните бактерии могат да навлязат в засегнатия бял дроб през бронхите, причинявайки гангрена на белия дроб и смърт на пациента. В този случай, в диагнозата след основното заболяване - левостранна долно лобарна лобарна пневмония, трябва да има заглавие "усложнения", това ще покаже множество абсцеси и гангрена на левия бял дроб. Съпътстващи заболявания - същото. Белодробният абсцес е патогенетично свързан с основното заболяване, това е неговото усложнение.

Далеч не винаги е възможно да се опише цялата патология, открита при аутопсията, като едно основно заболяване. Често има няколко заболявания, считани за основно заболяване. За да се опише такава ситуация в диагнозата, има заглавие "комбинирано основно заболяване", което ни позволява да посочим няколко заболявания, довели до смъртта на пациента като основни. По отношение едно на друго тези заболявания се определят като конкурентни или комбинирани.

Конкуриращи се заболявания- две или повече заболявания, всяко от които само по себе си или чрез своите усложнения може да доведе до смърт на пациента. Тази ситуация може да се обясни с помощта на често срещана ситуация.

Възрастен пациент е хоспитализиран за стадий IV рак на стомаха с множество метастази и туморен разпад. Няма съмнение, че пациентът умира и вече не е възможно да му се помогне. Туморът причинява преструктуриране на много процеси в тялото, включително повишаване на съсирването на кръвта. В същото време пациентът има изразена атеросклероза на коронарните артерии, на този фон се развива тромбоза на низходящия клон на лявата коронарна артерия, обширен миокарден инфаркт на лявата камера и остра сърдечна недостатъчност. Пациентът почина 12 часа след инфаркта. Какво се счита за основното заболяване, което е причинило смъртта на пациента? Той трябваше да умре от рак, но в това състояние той все още живееше и може би щеше да живее още няколко дни. Пациентът, разбира се, може да умре от миокарден инфаркт, но миокардният инфаркт не винаги води до смърт. Така всяка от двете болести може да играе фатална роля. Съществува конкуренция между две смъртоносни болести. В този случай основното заболяване е комбинирано и се състои от две конкуриращи се заболявания. Диагнозата трябва да бъде написана по следния начин.

◊ Основното комбинирано заболяване: рак на антралната част на стомаха с туморен разпад и множество метастази в перигастриума Лимфните възли, черен дроб, голям оментум, тела на V и VII гръдни прешлени. Ракова кахексия.

◊ Конкурентно заболяване: инфаркт на предно-латералната стена на лявата камера, атерокалциноза и тромбоза на низходящия клон на лявата коронарна артерия.

◊ След това трябва да се опишат усложненията и съпътстващите заболявания.

Често пациентът развива няколко сериозни заболявания едновременно.

Например, при 82-годишен пациент, страдащ от широко разпространена атеросклероза с преобладаваща съдова лезия долни крайници, коронарните артерии на сърцето и артериите на мозъка развиват атеросклеротична гангрена десен крак. Той беше хоспитализиран заради нея. В клиниката, на фона на нарастваща интоксикация с хемолиза на еритроцитите, супрахепатална жълтеница, нарушена хемопоетична функция на черния дроб, пациентът развива миокарден инфаркт. Два дни по-късно, на фона на нарастващата сърдечно-съдова недостатъчност, исхемичен инсултв мозъчния ствол и пациентът умира. Кое е основното заболяване, довело до смърт? Според МКБ-10 атеросклерозата не се счита за нозологична форма, а е само предпоставка за развитие на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдови заболявания. Всеки от три болестиможе да причини смъртта на пациента. Основното заболяване е комбинирано и включва три конкуриращи се нозологични форми: гангрена на дясното стъпало, миокарден инфаркт на лявата камера и исхемичен инсулт в мозъчния ствол. Основата на всички конкурентни заболявания е атеросклерозата в стадия на атерокалциноза с преобладаващо увреждане на съдовете на долните крайници, коронарните артерии и артериите на мозъка. Като усложнение трябва да се има предвид интоксикацията и нейните морфологични прояви, както и оток и подуване на мозъка с вклиняване на стволовата му част във foramen magnum. След това описват съпътстващи заболявания: сенилен емфизем, камъни в жлъчния мехур.

Комбинирани заболявания- заболявания с различна етиология и патогенеза, всяко от които поотделно не е причина за смъртта, но съвпадайки по време на развитие и взаимно обременявайки се, водят до смъртта на пациента.

Пример за комбинирани заболявания е ситуацията, когато възрастна жена падна и счупи шийката на бедрената кост. По този повод тя отиде в болницата, където й беше направена остеосинтеза. След това пациентката прекарва три седмици в отделението в принудително положение по гръб. Развива се двустранна фокална конфлуентна пневмония в долния лоб и пациентът умира. Въпреки това, няма патогенетична връзка между фрактурата на шийката на бедрената кост и пневмонията, тъй като пневмония не би могла да възникне или да доведе до смърт, ако на пациента са били прилагани дихателни упражнения, масаж, подходящо лекарствена терапияи така нататък. застойна пневмонияне може да се счита за усложнение на фрактура на бедрото. Самото счупване на шийката на бедрената кост едва ли е причина за смъртта. Също така е невъзможно да се приеме, че тези две заболявания не са свързани помежду си, дори само защото са възникнали по едно и също време и тялото едновременно е реагирало на травма и пневмония. Счупването на шийката на бедрената кост като основно заболяване не е под съмнение, тъй като пациентът е потърсил медицинска помощ и е получил лечение за това заболяване. Какво е пневмония, която е възникнала по-късно от фрактурата, но е имала съществено значение за смъртта на пациента? Пневмонията не може да бъде основното заболяване, основното заболяване е фрактурата на бедрото. Пневмонията също не може да бъде конкурентна болест, тъй като е малко вероятно фрактурата на бедрото да причини смърт. За такива ситуации съществува концепцията за комбинирано основно заболяване. В примера диагнозата трябва да бъде написана по следния начин.

◊ Основно съчетано заболяване: фрактура на шийката на лява бедрена кост, състояние след остеосинтеза.

◊ Комбинирано заболяване: двустранна фокална конфлуентна пневмония на долния лоб.

◊ Това е последвано от заглавието "усложнения", например, нагнояване на следоперативна рана в областта на лявата тазобедрена ставаили астматичен синдром при пациент, страдащ от двустранна пневмония.

◊ След усложнения се показват съпътстващи заболявания, например атеросклероза с първична лезия на сърдечните съдове, хронична коронарна артериална болест и др.

основно заболяване- заболяване, което играе важна роля за възникването и неблагоприятния ход на основното заболяване, развитието на фатални усложнения. Може да бъде включено в рубриката „основно заболяване“. Концепцията за фоново заболяване е въведена с решение на СЗО през 1965 г., първоначално се използва при формулиране на диагнозата инфаркт на миокарда. Сега тази рубрика се използва за много заболявания.

Въвеждането на понятието "фоново заболяване" има своя история. До средата на миналия век инфарктът на миокарда като усложнение на атеросклероза или хипертония не е регистриран в статистиката на СЗО, която взема предвид само основното заболяване. Междувременно инфарктът на миокарда се превърна в водеща причина за смърт в света. За да се разработят мерки за неговата профилактика и лечение, беше необходима статистика за заболеваемостта и смъртността от инфаркт на миокарда. Поради това през 1965 г. Асамблеята на СЗО прие специална резолюция: за да се разработят мерки за профилактика на острата коронарна артериална болест, да се счита инфарктът на миокарда за основно заболяване и да се започне писането на диагноза от него. Въпреки това, осъзнавайки, че инфарктът на миокарда е патогенетично усложнение на атеросклерозата и хипертонията, концепцията за фон заболявания и като такива започнаха да разглеждат атеросклерозата и хипертонията. Този принцип на писане на диагноза постепенно започва да се използва при писане на диагноза за мозъчно-съдови нарушения, тъй като те също са усложнения на атеросклероза или хипертония и са свързани със стеноза на мозъчните артерии с атеросклеротични плаки. Артериалната атеросклероза обаче се среща не само при тези заболявания. Захарен диабет със тежка атеросклероза, също започна да се споменава в диагнозата като основно заболяване. Понастоящем всички заболявания, които предхождат развитието на основното заболяване и влошават хода му, често се считат за фон.

полипатия- група от основни заболявания, състояща се от етиологично и патогенетично свързани заболявания ("семейство от болести") или произволна комбинация от заболявания ("асоциация от заболявания"). Полипатиите могат да се състоят от две или повече конкуриращи се, комбинирани и фонови заболявания. В такива случаи непосредствената причина за смъртта се приема като основно заболяване.

По този начин в клиничната и патоанатомичната диагноза рубриката "основно заболяване" може да се състои от една нозологична форма, комбинация от конкурентни или комбинирани заболявания, комбинация от основни и фонови заболявания. В допълнение, еквивалентът на основното заболяване, според МКБ, може да бъде усложнения от лечението или грешки при медицински манипулации (ятрогения).

Причина за смъртта. Попълва патологоанатомичната диагноза "Заключение за причината за смъртта". Тя може да бъде първоначална и непосредствена.

Първоначалната причина за смъртта е заболяване или нараняване, което е причинило последователност от болестни процеси, които директно са довели до смърт. При диагнозата първопричината за смъртта е основното заболяване, което е на първо място.

непосредствена причинасмъртта настъпва в резултат на усложнение на основното заболяване.

Изход от заболяванетомогат да бъдат благоприятни (възстановяване) и неблагоприятни (смърт). Благоприятният резултат може да бъде пълен или непълен.

Пълна благоприятен изход - пълно възстановяване, възстановяване на увредени тъкани, възстановяване на хомеостазата, възможност за връщане към нормален живот и работа.

Непълен благоприятен изход е появата на необратими промени в органите, увреждане, развитие на компенсаторни и адаптивни процеси в организма.

Например около кавернозна туберкулозаПациентът е подложен на лобектомия в горната част на десния бял дроб. Имаше лек за кавернозна туберкулоза, т.е. изходът от заболяването като цяло е благоприятен. Въпреки това, в средния лоб на десния бял дроб, груб следоперативен белег, в средния и долния лоб - компенсаторен емфизем, а на мястото на първия горен лобе настъпило разрастване съединителната тъкан. Това доведе до деформация на гръдния кош, изкривяване на гръбначния стълб и изместване на сърцето. Такива промени несъмнено влияят върху прогнозата за раждане и начина на живот на пациента.

РАЗЛИКА НА ДИАГНОЗИТЕ

Патоанатомичната диагноза трябва да се съпостави с клиничната. Резултатите от аутопсията и диагнозата обикновено се анализират заедно с лекуващия лекар. Това е необходимо за окончателното изясняване на етиологията, патогенезата и морфогенезата на заболяването при този пациент. Сравнението на диагнозите е важен показател за качеството на работа на лечебното заведение. Голям брой съвпадения на клинични и патологоанатомични диагнози свидетелстват за добрата работа на болницата, високия професионализъм на персонала. Винаги обаче има един или друг процент разминаване между клиничните и патологоанатомичните диагнози. Диагнозата може да бъде затруднена от тежкото състояние на пациента или неадекватната оценка на чувствата му. Възможно е да има грешки в лабораторните изследвания, неправилна интерпретация на рентгенови данни, недостатъчен опит на лекаря и др. Несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози е неизбежно, говорим за броя на такива разминавания.

Причините за несъответствието между клиничната и патологоанатомичната диагноза могат да бъдат обективни И субективен.

обективен причини за диагностични грешки: кратък престой на пациента в болницата, неговото тежко състояние, включително безсъзнание, което не позволява извършване на необходими изследвания, трудността при диагностицирането например на рядко заболяване.

субективен причини: недостатъчно изследване на пациента, ако е възможно, неправилна интерпретация на лабораторни и радиологични данни поради недостатъчни професионални познания, погрешно заключение на консултант, неправилно изграждане на клинична диагноза.

Последствията от диагностична грешка и отговорността на лекаря за нея могат да бъдат различни. В зависимост от естеството, причините и последствията от грешките, несъответствията в диагнозите се разделят на три категории. Освен това се взема предвид несъответствието в основното заболяване, усложненията на основното заболяване и локализацията на патологичния процес. При несъответствие между клиничната и патологоанатомичната диагноза е необходимо да се посочи причината за несъответствието.

По спешност в клиниката е доставен 65-годишен пациент в безсъзнание. Близки съобщиха, че е пострадал хипертония. Наличният клиничен преглед, включващ пункция на гръбначномозъчен канал и консултация с невролог, дава възможност да се подозира мозъчен кръвоизлив. Бяха задържани необходими меркив съответствие с диагнозата обаче те са били неефективни и 18 часа след приемането в интензивното отделение пациентът е починал. Секцията разкрива рак на белия дроб с метастази в мозъка и кръвоизлив в областта на метастазите. Има разминаване в диагнозите. Но лекарите не могат да бъдат обвинявани за това, т.к. направиха всичко възможно да установят основното заболяване. Въпреки това, поради тежкото състояние на пациента, лекарите могат само да определят локализацията на патологичния процес, който е причинил клинични симптомии се опита да спаси пациента. Това е несъответствие между диагнозите според нозологичната форма на категория 1. Причините за несъответствието са обективни: тежестта на състоянието на пациента и краткотрайността на престоя му в болницата.

◊ Например в клиниката пациент е диагностициран с рак на главата на панкреаса, а в секцията е открит рак на голямата дуоденална папила. Има несъответствие между диагнозите на локализацията на патологичния процес. Причината за разминаването на диагнозите е обективна, тъй като симптомите и в двете туморни локализации в терминален стадий на заболяването са идентични и диагностичната грешка не е повлияла на изхода от заболяването.

◊ Възможна е и друга ситуация. Пациент на 82 г. е настанен в отделението с диагноза „Съмнение за рак на стомаха“. При постъпването й са извършени лабораторни изследвания, направена е ЕКГ, установяваща наличие на хронична коронарна болест. При флуороскопия на стомаха нямаше достатъчно доказателства за наличието на тумор. Те планираха да повторят изследването след няколко дни, но не го направиха. Въпреки това ракът на стомаха по някаква причина не предизвика съмнения и пациентът не беше допълнително изследван. На 60-ия ден от престоя си в отделението пациентката почина, поставена й беше клинична диагноза: „Рак на тялото на стомаха, метастази в черния дроб”. На секциото наистина се установи малък рак, но на дъното на стомаха, без метастази и освен това обширен миокарден инфаркт на лявата камера преди поне три дни. Следователно има конкуриращи се заболявания - рак на стомаха и остър инфарктмиокарда. Неразпознаването на една от конкуриращите се болести е несъответствие в диагнозите, тъй като всяка от болестите може да причини смърт. Като се има предвид възрастта и състоянието на пациента, беше малко вероятно това да е радикално хирургично лечениерак на стомаха (гастректомия, езофаго-интестинална анастомоза). Но инфарктът на миокарда трябваше да бъде лекуван и лечението можеше да бъде ефективно, въпреки че това не може да се каже. Анализът на медицинската история показа, че обиколките на лекуващия лекар и началника на отделението са от формален характер, никой не обръща внимание на факта, че лабораторните изследвания и ЕКГ не се повтарят в продължение на 40 дни. Никой не забеляза, че пациентът има симптоми на инфаркт на миокарда, така че не бяха извършени необходимите изследвания, което доведе до диагностична грешка. Това е 2-ра категория несъответствие между клинична и патологоанатомична диагноза за конкурентно заболяване, но причината за разминаването на диагнозите е субективна - недостатъчно изследване на пациента, въпреки че е имало всички условия за това. Грешка е следствие от небрежното изпълнение на задълженията на лекарите от отделението.

Категория 3 несъответствия в диагнозите - диагностична грешка е довела до неправилна медицинска тактикакоето е с фатални последици за пациента. Тази категория несъответствие в диагнозите често граничи с медицинско престъпление, за което лекарят може да носи наказателна отговорност.

Например, пациент с диагноза " интерстициална пневмония", но симптомите на заболяването не са съвсем типични, лечението е неефективно. Поканен е консултант-фтизиатър. Той подозира белодробна туберкулоза и предписва редица диагностични изследвания, включително туберкулинови кожни тестове, повторни изследвания на храчки, томографско изследване на десния бял дроб.Лекуващият лекар обаче изпълни само една препоръка: изпрати храчка за анализ, получи отрицателен резултат и не изследва отново храчките.Лекарят не изпълни останалите препоръки, но продължи да провежда неефективно лечение.Три седмици след консултация с фтизиатър, пациентът почина.В клиничната диагноза основното заболяване се нарича интерстициална пневмония на долната и средната туберкулозна казеозна пневмония на десния бял дроб, което причинява тежка интоксикация и смърт на пациента. грешна диагноза, и без обективни причини са довели до неправилно, неефективно лечение и смърт на пациента. Следвайки препоръките на консултант фтизиатър, диагнозата може да бъде поставена правилно, пациентът да бъде преместен във фтизиатрична клиника, където специално отношение. По този начин това е несъответствие между диагнозите от трета категория, когато неправилната клинична диагноза е довела до неправилно лечение и фатален изход на заболяването. Причината за диагностичната грешка е субективна, възможна е в резултат на недостатъчен преглед на пациента и неспазване на препоръките на консултанта.

Диагностичните грешки изискват цялостен анализ, за ​​да не се повтарят отново. За такъв анализ са необходими клинико-анатомични конференции, които трябва да се провеждат във всяка болница веднъж на тримесечие в присъствието на главния лекар и началника на патологоанатомичното отделение. В конференциите участват всички лекари от болницата. Обсъждат възникналите случаи на несъответствие между клинични и патологоанатомични диагнози, съобщават клиницисти и патолози. Освен това задължително се назначава опонент - един от най-опитните лекари на болницата, който няма нищо общо с разглеждания случай. Общата беседа помага да се разкрият причините за диагностична грешка и, ако е необходимо, администрацията на болницата предприема подходящи мерки. В допълнение към диагностичните и терапевтичните грешки се обсъждат клинични и анатомични конференции редки случаиособено ако са правилно диагностицирани. Клинико-анатомичните конференции са основна професионална школа за всички болнични лекари.

ИТРОГЕНИЯ

Ятрогения - заболявания или усложнения на заболявания, свързани с действията на медицинския персонал. В диагнозата те се включват в рубриката "основно заболяване". Ятрогенен (от гръцки. iatros- лекар и гени- възникнали, повредени) - всички неблагоприятни последици от превантивни, диагностични, терапевтични интервенции или процедури, довели до нарушени функции на организма, увреждане или смърт на пациента. Ятрогенията, свързана с действията на лекарите, може да бъде приписана на медицински грешки и медицински нарушения или престъпления.

лекарска грешка- съвестна грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, тя не може да бъде предвидена и предотвратена от този лекар.Лекарската грешка не е свързана с небрежно отношение на лекаря към задълженията, незнание или злонамерено действие. Лекарска грешка – в повечето случаи е следствие от недостатъчен професионален опит, липса на необходимите лабораторни или инструментални възможности за правилна диагностика и лечение.

Медицинско нарушение е налице, когато, имайки всички възможности да предвиди и предотврати последствията от заболяване или нараняване и да окаже помощ на пациент, лекарят, поради пренебрегване на професионалните си задължения или от егоистични подбуди, провежда лечение, което е довело до тежък, понякога фатален изход от заболяването. Фактът на медицинско престъпление или провинение може да бъде установен само от съда.

Ятрогенията може да бъде резултат от тактически или технически грешки на лекаря.

Тактически грешки: неправилен изборизследователски методи поради подценяване на степента на риск от манипулация (възраст на пациента, данни от историята, индивидуална реакцияманипулация), грешен избор на показания за хирургична интервенцияили прилагане на лекарства, превантивни ваксинациии така нататък.

ПАТОМОРФОЗА

Патоморфоза (от гръцки. патос- болест и морфоза- образуване) - постоянни промени в клиничните и морфологични проявизаболяване под въздействието на фактори на околната среда. Познаването и разбирането на патоморфозата е важно, тъй като промяната в картината на заболяването води до промяна в неговата диагностика, лечение и профилактика. Това налага разработването на нови диагностични методии лекарства, от своя страна, засягащи патогените. Резултатът може да бъде промяна в епидемиологията на заболяването и съответно промяна в епидемиологичните и превантивните мерки, провеждани в мащаб на цялата здравна система.

Патоморфозата може да бъде истинска и невярна.

Истинска патоморфозаТе се делят на общи (естествени), състоящи се в промяна на общата панорама на заболяванията и частни, отразяващи промени в конкретно заболяване.

Общата патоморфоза е свързана с еволюцията на външния свят, включително промените в патогените, тяхното взаимодействие с хората и животните, появата на нови патогени, нови фактори, засягащи хората (радиация, натрупване на различни химикали в атмосферата и др.). Това променя общата панорама на заболяванията. И така, през деветнадесети век. епидемиологичната картина в света се характеризира с бактериални инфекции, през 20 век - със сърдечно-съдови и онкологични заболявания, през 21 век. обещава да бъде векът на вирусните инфекции. Естественият общ патоморфизъм обаче се проявява в течение на векове и следователно е трудно забележим.

Частната патоморфоза може да бъде естествена (спонтанна) и индуцирана (терапевтична).

◊ Спонтанната частична патоморфоза е следствие от промяна на външните причини за развитието на заболяването, които не винаги са известни. Например, не е известно кога и защо се появява холерата, защо азиатската холера, която опустошаваше земното кълбо в продължение на стотици години, беше заменена от холера, причинена от El Tor vibrio, която протича по-малко катастрофално. Частната спонтанна патоморфоза може да бъде резултат от промяна в конституцията на човек, т.е. вътрешни причини за заболяването. Той отразява същите модели като общата патоморфоза, но по отношение на конкретно заболяване.

◊ Индуцираната (терапевтична) патоморфоза е от много по-голямо значение в ежедневието. Това е изкуствено предизвикана промяна в определено заболяване с помощта на различни мерки или определена лекарствена терапия. Така дългосрочната противотуберкулозна ваксинация на деца веднага след раждането доведе до изместване на заболеваемостта от туберкулоза от 4-5-годишна възраст до 13-14-годишна възраст, т.е. до периода, когато формирането е почти завършено имунна система, а туберкулозата загуби фаталното си значение. В допълнение, най-острите туберкулозни сепсис и туберкулозен менингит. Широкият арсенал от специфични лекарства е драстично намалил смъртността от остри формизаболявания, продължителността на живота на пациентите се увеличи значително, но хроничните форми на туберкулоза започнаха да преобладават. Възможно е да се намали броят на масивните белодробни кръвоизливи, но по-често циротични формитуберкулоза с развитие на белодробна сърдечна недостатъчност и амилоидоза. Под влияние на превантивните мерки е настъпила промяна в епидемиологията и симптомите на много детски инфекции и др. По този начин изкуствената патоморфоза е отражение на успеха на превантивната и клиничната медицина.

◊ Въпреки това, опитът на страната ни, която претърпя спад в социално-икономическия стандарт на живот на населението, колапс на фармацевтичната индустрия, рязък спад на възможностите на здравеопазването, включително санитарно-епидемиологичната служба, спирането на превантивни ваксинации за деца и други трудности, показа, че ако индуцираната патоморфоза не се поддържа постоянно, тогава тя изчезва. Например унищожаването на противотуберкулозната служба на страната доведе до връщане на туберкулозата към нейната епидемиология и клиника, характерни за началото на ХХ век. в резултат се доближи до показателите, показващи епидемия от това заболяване.

Фалшива патоморфоза- видима промяна в заболяването. Например сред заболяванията на малките деца са известни рубеола и вродена глухота. Но със задълбочаване на знанията за инфекцията стана ясно, че глухотата не е самостоятелно заболяване, а усложнение на рубеолата, претърпяна от плода в пренаталния период. При ранна диагностикаи лечението на рубеола, вродената глухота изчезна. Изчезването на вродената глухота като самостоятелно заболяване е фалшива патоморфоза.

По този начин основните разпоредби на нозологията ни позволяват да разберем моделите на развитие на заболяванията, което е ключът към тяхната успешна диагностика и лечение. Нозологията налага използването на международни правила, необходими за взаимодействието на международната медицинска общност.