1.2.3. Травми: забиття, розтягування, вивихи. За будь-яких травм оптимальним є наступний алгоритм действий:1. Накладення пов'язки (зупинка кровотечі, якщо вона є).2. Створення спокою (іммобілізація).3. Знеболення (місцеве охолодження за можливості).4. Надання

1.2.4. Переломи кісток: закриті та відкриті. Кінцівок, хребта, таза, ребер, ключиці. Переломи - один із найважчих видів тупої травми. Розрізняють: повні (кістку переламана повністю) і неповні - має місце її надлам або травма, відкриті та закриті. Симптоми.

Бойові травми черепа та головного мозку складають вогнепальні травми(кульові, осколкові поранення, МВР, вибухові травми), невогнепальні травми(відкриті та закриті механічні травми, невогнепальні поранення) та їх різні поєднання.

Операція трепанації черепа була відома ще в Стародавньому Єгипті. Хірургічне лікування черепно-мозкових поранень виконували багато відомих хірургів минулого: Ж.Л. Пті, Д.Ж. Ларрей, Х.В. Кушингта ін. Проте військова нейрохірургія як розділ військово-польової хірургії сформувалася лише в роки Великої Вітчизняної війни, коли вперше народилася система спеціалізованої медичної (в т.ч. нейрохірургічної) допомоги та були створені польові хірургічні госпіталі для поранених у голову, шию та хребет ( Н.М. Бурденко, О.Л. Поленов, І.С. Бабчин, В.М. Шамов). Досвід лікування бойової травми черепа та головного мозку в локальних війнах та збройних конфліктах останніх десятиліть дозволив доповнити сучасну військову нейрохірургію рядом нових положень та сформулювати концепцію ранньої спеціалізованої нейрохірургічної допомоги ( Б.А. Самотокін, В.А. Хілько, Б.В. Гайдар, В.Є. Парфьонов).

14.1 ВОГНЕСТРІЛЬНІ ТРАВМИ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.1.1. Термінологія, класифікація

За даними періоду Великої Вітчизняної війни, вогнепальні травми черепа та головного мозку становили 6-7% від усіх вогнепальних травм, у збройних конфліктах останніх десятиліть на Північному Кавказі частота їх зросла до 20%.

Виділяються ізольовані, множинні та поєднані травми (поранення) черепа та головного мозку. Ізольована називається травма (поранення), за якої є одне пошкодження. Одночасне пошкодження одним або декількома РС черепа та головного мозку

у кількох місцях називається множинною травмою (пораненням) черепа та головного мозку . Одночасне ушкодження черепа та головного мозку, а також органу зору, ЛОР-органів або ЩЛО називається множинною травмою (пораненням) голови . Одночасне пошкодження черепа та головного мозку з іншими анатомічними областями тіла (шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки) називається поєднаною черепно-мозковою травмою (пораненням) .

Основу класифікації вогнепальних поранень черепа і мозку становить поділ їх у 3 великі групи, запропоноване Н.Н. Петровим 1917 р.: поранення м'яких тканин,складові 50%; непроникні поранення черепа, що становлять 20%; проникаючі поранення черепа та головного мозку, що становлять 30% від усіх вогнепальних поранень черепа та головного мозку

Поранення м'яких тканин черепахарактеризуються пошкодженням шкіри, апоневрозу, м'язів або окістя. При вогнепальних пораненнях м'яких тканин відсутні переломи кісток черепа, але може пошкоджуватися головний мозок у вигляді струсу, забиття і навіть здавлення (гематомою) за рахунок енергії бічного удару РС.

Непроникні поранення черепахарактеризуються пошкодженням м'яких тканин та кісток при збереженні цілості твердої мозкової оболонки. Даний вид пошкоджень завжди супроводжується забиттям головного мозку, субарахноїдальним крововиливом, рідко - здавленням головного мозку (кістковими уламками, епі-або субду-ральної гематомою). Незважаючи на переломи кісток черепа та мікробне забруднення рани, тверда мозкова оболонка в більшості випадків запобігає поширенню інфекції на мозкову тканину(Рис. 14.1).

Проникаючі поранення черепа та головного мозкухарактеризуються пошкодженням покривів, кістки, оболонок та речовини мозку, відрізняються тяжкістю перебігу та високою летальністю (до 53%, за даними періоду Великої Вітчизняної війни, 30% – у локальних війнах). Тяжкість проникаючих поранень визначається тим, через які утворення проходить РС (кора, підкірка, шлуночки мозку, базальні гангліїабо стовбур мозку) та ступенем їх ушкодження (рис. 14.2).

Особливою тяжкістю відрізняються поранення стовбурових та глибинних відділів мозку. При проникаючих пораненнях найчастіше розвиваються важкі ІО - менінгіт, менінгоенцефаліт та абсцес мозку, частота розвитку яких досягала 70% під час Великої Вітчизняної війни та 30% - у сучасних війнах.

Однак цих відомостей недостатньо для побудови повного діагнозу черепно-мозкового поранення. Для цієї мети застосовується нозологічна класифікація вогнепальних поранень черепа та головного мозку(Табл. 14.1).

Мал. 14.1.Непроникне поранення черепа з переломом кістки

Мал. 14.2. Щодо проникаючого поранення черепа і головного мозку

Таблиця 14.1.Класифікація вогнепальних поранень черепа та головного мозку

Вогнепальні поранення черепа і мозку розділяються за низкою ознак. За етіологією виділяються кульові, осколкові поранення та МВР - вони відрізняються обсягом та характером ушкодження, т.к. кулі мають більшу кінетичну енергію, ніж уламки, а МВР відрізняються поєднаним та комбінованим характером ушкоджень.

Проникаючі поранення черепа можуть бути наскрізними та сліпими , а за розташуванням раневого каналу поділяються на дотичні, сегментарні та діаметральні (О.М. Холбек, 1911 р.).

Поранення називається дотичним(тангенціальним), коли куля або уламок проходять поверхнево та ушкоджують кістку, тверду мозкову оболонку та поверхневі частини головного мозку (рис. 14.2). Потрібно зазначити, що при дотичних пораненнях, незважаючи на поверхневе розташування ранового каналу та незначні масштаби руйнування мозкової речовини, що утворюється по ходу РС, морфологічні та функціональні розлади часто поширюються на сусідні ділянки мозку. Це пояснюється тим, що речовина головного мозку є середовищем, що містить велику кількість рідини і розташоване в замкнутому просторі, обмеженому щільними оболонками і кістками черепа.

Поранення називаються сегментарними, коли РС проходить у порожнині черепа по одній з хордв межах однієї або двох часток головного мозку, і рановий канал розташовується на деякій глибині від поверхні мозку; при цьому має досить значну протяжність (рис. 14.3).

Мал. 14.3.Сегментарне проникаюче поранення черепа та головного мозку

При всіх сегментарних пораненнях у глибину ранового каналу заносяться дрібні уламки кістки, волосся, іноді уривки головного убору. Руйнування мозкової речовини, як і при всякому вогнепальному пораненні, Не обмежуються зоною проходження снаряда, а поширюються в сторони і виражаються в утворенні крововиливів і вогнищ забиття мозкової тканини на значній відстані від ранового каналу.

При діаметральнихпоранення рановий канал залягає глибше, ніж при сегментарних, проходячи по великій хорді (діаметру) кола черепа (рис. 14.4).

Діаметральні поранення є найважчими, т.к. рановий канал у цих випадках проходить на великій глибині, ушкоджуючи шлуночкову систему, стовбурову частину мозкута інші глибоко лежачі життєво важливі освіти. Тому діаметральні поранення супроводжуються високою летальністю, причому смертельні наслідки наступають у ранні терміни внаслідок безпосереднього ушкодження життєво важливих центрів мозку.

Різновидом діаметральних поранень є діагональні, при яких рановий канал також проходить по діаметру черепа, але в іншій площині, розташованій ближче до сагітальної. При цих пораненнях вхідний отвір раневого каналу зазвичай розташовується в області обличчя, щелеп, шиї, а вихідний - на конвекситальній (опуклій) поверхні черепа. Таке розташування ранового каналу супроводжується первинним ушкодженням стовбура мозку та визначає ці поранення як смертельні.

Мал. 14.4.Діаметральне проникаюче поранення черепа та головного мозку

Сліпіпоранення черепа мають один вхідний отвір і рановий канал різної протяжності, в кінці якого залягає куля або уламок. За аналогією зі наскрізними пораненнями, сліпі поранення поділяються на прості, радіальні, сегментарні та діаметральні (рис. 14.5).

Тяжкість сліпого поранення визначається глибиною залягання ранового каналута його розмірами. До найбільш важких відносяться сліпі поранення, що проходять основою мозку.

Серед проникаючих вогнепальних поранень черепа іноді трапляються так звані рикошетуючіпоранення (по Р. Пайру, 1916 р.), що відрізняються тим, що за наявності одного раневого отвору (вхідного) у глибині ранового каналу виявляються тільки кісткові уламки черепа, а РС відсутня - він, вдарившись об опуклу

Мал. 14.5.Схема сліпих проникаючих поранень черепа та головного мозку: 1 – прості; 2 – радіальні; 3 – сегментарні; 4 – діаметральні

поверхня черепа, наносить пошкодження і різко змінює траєкторію польоту (рикошетує), віддаляючись від черепа ( зовнішній рикошет). При внутрішньому рикошетіРС змінює траєкторію при зіткненні з увігнутою поверхнею черепа з протилежного боку вхідного отвору ранового каналу.

Оскільки визначення тяжкості пошкодження головного мозку та діагностика життєзагрозних наслідків вогнепальних травм черепа та головного мозку базується на визначенні низки клінічних симптомів та синдромів, вони представлені окремо у розділі 14.1.3.

14.1.2. Клініка та діагностика вогнепальних поранень черепа та головного мозку

У польових умовах на передових етапах медичної евакуації(МПп, медр, омедб) вкрай обмежені можливості та час для повноцінного неврологічного обстеженняпораненого з вогнепальною травмою черепа та головного мозку. Сортування поранених та постановку діагнозу проводять військові лікарі та хірурги загального профілю. Тому їх завданнями є: 1) виявлення життєзагрозливих наслідків поранення для своєчасного надання невідкладної медичної допомоги та 2) формулювання діагнозу поранення за пропонованим у підручнику алгоритмом для прийняття правильного сортувального рішення.

На передових етапах медичної евакуації діагностика вогнепальної травми черепа та головного мозку будується на виявленні загальних та місцевих симптоміввогнепальної травми, симптомів гострого порушення життєво важливих функцій, загальномозкових та осередкових симптомів ушкодження головного мозку.

Огляд будь-якого пораненого на сортувальному майданчику починається з оцінки тяжкості його стану та активного виявлення гострого порушення життєво важливих функцій. Симптоми, не пов'язані з ушкодженням головного мозку, у цьому розділі умовно називаються загальними симптомами. Виявлення та оцінка їх важливі, оскільки 60% ушкоджень черепа та головного мозку поєднуються з ушкодженнями інших областей тіла: шиї, грудей, живота, тазу, хребта чи кінцівок. Не завжди ушкодження черепа і головного мозку є провідним, а в ряді випадків тяжке черепно-мозкове поранення поєднується з тяжким пошкодженням іншої області: часто кінцівок, рідше - грудей, живота, тазу. Тому при сортуванні поранених важливим є не безладне визначення загальних симптомів, а цілеспрямоване виявлення чотирьох основних синдромів .

Він проявляється синюшністю шкірного покриву і губ, неспокійною поведінкою пораненого, частим і галасливим диханням. Основними причинами розвитку цього синдрому є асфіксія або тяжкі ушкодження грудей з ГДН.

Він проявляється блідістю шкірного покриву та губ, загальмованістю пораненого, частим та слабким пульсом, низьким САД – менше 100 мм рт.ст.. Основною причиною розвитку цього синдрому є гостра крововтрата. Найчастіше вона обумовлена ​​важкими супутніми ушкодженнями живота, грудей чи тазу, рідше – кінцівок.

Синдром травматичної коми. Він проявляється відсутністю свідомості, мовного контакту, рухів кінцівок, рухової реакції на біль. При глибокій комі можливі порушення дихання та кровообігу центрального походження (за винятком ушкодження грудей та джерел кровотечі). Причиною розвитку цього синдрому є тяжке ушкодження мозку.

Синдром термінального стану. Він проявляється сірим (землистим) кольором шкірного покриву та губ, вираженою загальмованістю пораненого аж до сопору, частим (ЧСС більше 140 за хв) та слабким пульсом тільки на сонних артеріях, АТ не визначається, дихання рідке згасає. Причинами термінального стану можуть бути: вкрай тяжка травма будь-якої локалізації, але найчастіше – тяжке МВР, тяжкі поранення кількох областей тіла, тяжкі поранення живота або тазу з гострою масивною крововтратою, вогнепальні поранення черепа з украй тяжким ушкодженням головного мозку.

Після оцінки загальних симптомів оглядаються рани та інші ушкодження- їх може бути кілька на голові та в інших областях тіла. При огляді черепно-мозкової рани визначається її локалізація, глибина, площа, характер пошкоджених тканин, тобто оцінюються місцеві симптоми. При цьому легко виявляються поверхневі вогнепальні рани, при кровотечі уточнюються його джерела. Важливу інформаціюможна отримати, коли при огляді рани видно кісткові уламки черепа, закінчення ліквору або зруйнованої речовини мозку (мозкового детриту), - вони свідчать про проникний характер поранення (рис. 14.6).

Глибокі рани черепа при тяжкому станіпораненого не слід спеціально досліджувати, т.к. шкода від цього може бути більшою, ніж користь, коли, наприклад, відновлюються кровотеча або лікворрея при випадковому видаленні кров'яного згустку.

Мал. 14.6.Зникнення мозкового детриту з рани при сліпому проникаючому пораненні черепа в лівій скроневої області

В цілому, з місцевих симптомів для прийняття сортувального рішення найбільше значення мають: зовнішня кровотеча та закінчення ліквору або мозкового детриту з рани, решта - по можливості, уточнюють діагноз. Тому важливим правилом етапного лікуванняпоранених у голову є таке: на передових етапах медичної евакуації раніше накладена на рану голови пов'язка, що добре лежить на ній, - для діагностики поранення не знімається.Вона знімається лише при рясному забрудненні землею, РВ чи ОВТВ. При інтенсивному промоканні пов'язки кров'ю: на МПп (медр) – вона підбинтовується, в омедб – знімається в операційній, куди поранений доставляється для зупинки зовнішньої кровотечі.

Основу діагностики та прогнозу вогнепальної ЧМТ становить визначення тяжкості пошкодження головного мозку та його життєзагрозливих наслідків.

Діагностика тяжкості ушкодження головного мозку будується на активному виявленні у пораненого загальномозкових та осередкових симптомів, а також симптомів порушення життєво важливих функцій

Загальномозкові симптоминайбільшою мірою характеризують тяжкість ушкодження головного мозку та доступні визначенню

на передових етапах медичної евакуації Про мінімальне пошкодження головного мозку свідчать втрата свідомостіу момент поранення та амнезіяна події, що передують пораненню чи після поранення. Менш інформативними симптомами ушкодження головного мозку є головний біль, Запаморочення, шум у вухах, нудота, блювання, загальмованість або рухове збудження.

Найбільш інформативним симптомом ушкодження головного мозку є порушення свідомості . При цьому чим вираженіший ступінь порушення свідомості, тим важче пошкодження головного мозку. Тому необхідно добре знати ступеня порушення свідомості для встановлення діагнозу вогнепальної ЧМТ та прийняття сортувального рішення. Існує багато суб'єктивних та об'єктивних методів та шкал порушення свідомості (шкала ком Глазго, шкала Шахновича та ін.), але для передових етапів медичної евакуації на сьогоднішній день найбільш зручна вітчизняна описова методика з виділенням шести ступенів порушення свідомості.

1. Оглушення помірне- поранений у свідомості, відповідає на запитання, але загальмований чи збуджений, дезорієнтований у просторі та часі.

2. Оглушення глибоке- поранений у стані сну, але при сильному впливі на нього (окрик, бавовни по щоках) односкладно та мляво відповідає на запитання.

3. Сопор- свідомість відсутня, мовний контакт неможливий, збережені сухожильні рефлекси, рухові захисні реакціїна біль, відкривання очей.

4. Кома помірна- свідомість відсутня, мовний контакт відсутній, сухожильні рефлекси та рухові захисні реакції на біль відсутні; збережено самостійне дихання, ковтання, зіниці та рогівковий рефлекси.

5. Кома глибока- свідомість відсутня, мовний контакт відсутній, сухожильні рефлекси та рухові захисні реакції на біль відсутні; зіниці та рогівковий рефлекси відсутні, ковтання порушено; щодо стабільна гемодинаміка, самостійне дихання неефективне, але ритмічно.

6. Кома позамежна- до симптомів глибокої комидодаються: нестабільність гемодинаміки центрального походження [зниження сАД менше 90 мм рт.ст., тахікардія (ЧСС більше 140 в 1 хв), рідше – брадикардія (ЧСС менше 60 в 1 хв)] та патологічні ритми дихання, двосторонній мідріаз.

Осередкові симптомименшою мірою характеризують тяжкість ушкодження мозку. Однак вони мають велике значення в діагностиці здавлення головного мозку – життєзагрозливого наслідку черепно-мозкового поранення – та у визначенні локалізації поранення. На етапах надання першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги можливо визначити лише яскраві осередкові симптоми.

Анізокорія- часто є проявом об'ємного процесу в порожнині черепа (внутрішньочерепна гематома, гідрома, локальний набряк головного мозку в ділянці мозкової рани) на боці розширеної зіниці.

Фіксація очних яблукі голови убік(вправо чи вліво) нерідко свідчить про об'ємному процесі в порожнині черепа за фіксації («фіксований погляд хворого показує хірургу, який боці робити трепанацію»).

Кривий рот; щока, що при диханні набуває форми «вітрила»; згладженість носогубної складки, несмикання століттяє ознаками ушкодження лицьового нерва з цього боку.

Локальні судоми кінцівокїй часто бувають проявом об'ємного процесу в порожнині черепа на протилежному боці.

Паралічі кінцівокїй свідчать про пошкодження рухових зон головного мозку або про об'ємний процес у порожнині черепа на протилежному боці.

Важливу роль діагностиці черепно-мозкових поранень грають і такі симптоми, як порушення мови, слуху та зору- Особливо одне вухо, очей.

Симптоми гострого порушення життєво важливих функційсвідчать або про вкрай тяжке пошкодження головного мозку, або про розвиток набряку головного мозку та його утискання в отворі мозочкового шару або у великому потиличному отворі основи черепа (дислокації). Порушення життєво важливих функцій відбувається в результаті первинного або вторинного (внаслідок утиску) пошкодження стовбура головного мозку, в якому розташовані ядра судинного та дихального центру. Виявляються вони вираженими розладами гемодинаміки: стійка артеріальна гіпертонія (САД понад 150 мм рт.ст.) , або артеріальна гіпотонія(САД менше 90 мм рт.ст.), тахікардія(ЧСС понад 140 за 1 хв) або брадикардія(ЧСС менше 60 за 1 хв). Найбільш характерним проявомпорушень життєво важливих функцій є порушення ритму дихання, Що вимагає застосування ШВЛ.

14.1.3. Визначення тяжкості пошкодження головного мозку, діагностика життєзагрозних наслідків вогнепальних травм черепа та головного мозку

На етапах надання першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги діагностика тяжкості ушкодження головного мозку проводиться військовими лікарями та загальними хірургами, тому вона має будуватися на простих та доступних симптомах.

З цих позицій виділяються три ступені тяжкості ушкодження головного мозку: неважкі, важкі та вкрай важкі. Слід чітко уявляти, що такий поділ вогнепальних травм черепа та головного мозку застосовується лише на передових етапах медичної евакуації (МПп, медр, омедб), де сортування поранених проводиться без зняття пов'язок, без роздягання та, природно, без повноцінного неврологічного обстеження. Основним завданням сортування поранених на цих етапах евакуації є не постановка точного діагнозу, а виділення 4-х сортувальних груп:

поранення, що потребують усунення життєзагрозних наслідків, тобто у заходах невідкладної допомоги ;

підлягають евакуації в першу чергу;

підлягають евакуації у 2-у чергу;

агонуючі.

Формулювання остаточного діагнозута оцінка тяжкості черепно-мозкового поранення проводиться лише у спеціалізованому нейрохірургічному госпіталі. Тому критеріями оцінки тяжкості ушкодження головного мозку на передових етапах медичної евакуації є стабільність стану пораненого та відсутність порушень життєво важливих функційна період сортування, а не той неврологічний дефіцит, що залишиться у пораненого після остаточного лікування.

Неважкі ушкодження головного мозку. У патогенетичному та морфологічному відношенні легкі пошкодження характеризуються пошкодженням тільки поверхневих кіркових структур на конвексітальній (опуклій) поверхні головного мозку. Підкіркові утворення та стовбур - інтактні. Неважкі ушкодження головного мозку часто бувають при пораненні м'яких тканин черепа та при непроникних пораненнях черепа, рідко – при проникаючих сліпих (поверхневих) та дотичних пораненнях.

Основним клінічним критерієм легкого пошкодження головного мозку є збережена свідомість: ясне, помірне оглушення або оглушення глибоке. Вогнищеві симптоми при неважких ушкодженнях головного мозку можуть бути відсутніми, а можуть бути представлені дуже яскраво, наприклад, при проникаючому сліпому пораненні лівої скроневої частки(Порушення мови та ін), передньої центральної звивини ( рухові порушення). Порушень функцій життєво важливих органів немає. У прогностичному відношенні - це найбільш сприятлива група поранених, тому при непроникних і особливо проникаючих пораненнях черепа вони повинні швидко бути доставлені в спеціалізований госпіталь до розвитку життєздатних ускладнень.

Сортувальний висновок на передових етапах медичної евакуації - евакуація у 2-у чергу у ВПНГГ.

Тяжкі пошкодження головного мозку. У патогенетичному та морфологічному відношенні важкі ушкодження характеризуються ушкодженням кіркових структур головного мозку на базальній його поверхні та підкіркових утворень. Стовбур головного мозку може залучатися до патологічного процесу при набряку та дислокації, тобто ущемлятися в отворах черепа. Тяжкі пошкодження головного мозку частіше зустрічаються при проникаючих сліпих (глибоких) та наскрізних сегментарних пораненнях.

Основним критерієм тяжкого ушкодження головного мозку є відсутність свідомості - його порушення у вигляді сопору та помірної коми. Вогнищева симптоматика при тяжких ушкодженнях мозку виражена слабо, оскільки маскується відсутністю рефлекторної діяльностіта яскравою загальномозковою симптоматикою (екстрапірамідний синдром, діенцефально-катаболічний синдром). Зазвичай вона проявляється лише зіничними та окоруховими порушеннями. Порушення життєво важливих функцій виявляються лише у системі кровообігу: стійка артеріальна гіпертонія (АТ більше 150 мм рт.ст.), тахікардія (ЧСС понад 120 один хв). У прогностичному відношенні ця група відрізняється високою (близько 50%) летальністю, високою частотою розвитку ускладнень та віддалених наслідків. Більшість поранених із тяжким ушкодженням головного мозку при проникаючих пораненнях черепа до ладу не повертаються.

Сортувальний висновок на передових етапах медичної евакуації - евакуація в першу чергу у ВПНГГ.

Вкрай тяжкі ушкодження головного мозку. У патогенетичному та морфологічному відношенні вкрай тяжкі ушкодження характеризуються первинним ушкодженням стовбура головного мозку. Як правило, вони зустрічаються при проникаючих діаметральних та діагональних пораненнях.

Основними критеріями вкрай тяжкого ушкодження головного мозку є: виражене порушення свідомості у вигляді глибокої або позамежної коми та порушення життєво важливих функцій. Вогнищеві симптоми відсутні внаслідок глибокої коми, тобто повної відсутностірефлекторної діяльності. Порушення життєво важливих функцій проявляються стійкою гіпотонією (сАД менше 90 мм рт.ст.), тахікардією (ЧСС більше 140 за 1 хв) або брадикардією (ЧСС менше 60 за 1 хв) та порушенням ритму дихання, що вимагає проведення ШВЛ. У прогностичному відношенні поранені з украй тяжкими ушкодженнями головного мозку безперспективні для виживання, летальність наближається до 100%. Тому, починаючи з етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, вони належать до сортувальної категорії «агонують».

Життєпогрозливі наслідки вогнепальної травми черепа та головного мозку- патологічні процеси, які розвиваються відразу після поранення внаслідок пошкодження життєво важливих органів і тканин. Відмінною рисою життєзагрозливих наслідків є неспроможність захисних механізмів організму їхнього самостійного усунення. Отже, за відсутності невідкладної медичної допомоги життєзагрозливі наслідки поранень призводять до смерті. Тому на всіх передових етапах медичної евакуації невідкладні заходи медичної допомоги виконуються не з приводу поранень або травм, а з приводу їх життєздатних наслідків. При вогнепальних травмах черепа та головного мозку можуть виникнути три види життєзагрозливих наслідків: зовнішня кровотеча, здавлення головного мозку та асфіксія.

Зовнішня кровотечає життєзагрозливим наслідком вогнепальної травми черепа та головного мозку в тих випадках, коли воно самостійно або під звичайною асептичною пов'язкою не зупиняється. Частота виникнення, за даними останніх збройних конфліктів, невисока і становить 4%. Джерелами сильної зовнішньої кровотечі є:

Артеріальні судини покривних тканин черепа та основний з них - a. temporalis superficialisз її гілками;

Артерії твердої мозкової оболонки, перш за все гілки a. menin-gea media; синуси твердої мозкової оболонки;

Судини головного мозку, розташовані у мозковій рані. Здавлення головного мозку- патологічний процес, розтягнутий у поступовій динаміці від кількох годин за кілька діб і найчастіше що призводить до летального результату у разі його неустранения. Найчастіше здавлення головного мозку при вогнепальних пораненнях обумовлено внутрішньочерепними гематомами (рис. 14.7., 14.8.), рідше - локальним набряком мозку в ділянці рани або вдавленим переломом кісток черепа (рис. 14.9.).

При вогнепальних черепно-мозкових пораненнях здавлення головного мозку трапляється відносно рідко – у 3% випадків.

Тривалий час існували неправильні судження про механізм розвитку внутрішньочерепних гематом, що позначалося на лікувальній тактиці. Вважалося, що внутрішньочерепна гематома формується за насосним механізмом, збільшуючись з кожною порцією крові та здавлюючи головний мозок після перевищення об'ємом гематоми розмірів резервних підболочкових просторів: 80 мл для епідурального

Мал. 14.7.Здавлення головного мозку епідуральною гематомою у правій лобово-тім'яно-скроневій ділянці (комп'ютерна томограма)

Мал. 14.8.Субдуральна гематома в лівій скроневій ділянці (інтраопераційна фотографія)

Мал. 14.9.Вдавлений переломом лівої тім'яної області (інтраопераційна фотографія)

і 180 мл – для субдурального простору. Відповідно до цього практикувалися необґрунтовані заклики до негайної трепанації на будь-якому етапі лікування та спрощені уявлення про техніку усунення здавлення: трепанація черепа – видалення гематоми – перев'язка судини, що кровоточить – одужання. Насправді такі ситуації виявлялися рідкісними при невогнестрельной ЧМТ, при вогнепальних пораненнях вони ніколи не зустрічаються.

Спеціальні дослідження працівників Ленінградського НДІ нейрохірургії ім. О.Л. Полєнова під керівництвом Ю.В. Зотова показали, що основний обсяг внутрішньочерепної гематоми формується протягом перших 3-6 год, в цей же час формується кров'яний потік, який у подальшому взаємодіє з пошкодженою ділянкою мозку, викликаючи його локальний набряк, зменшення резервного простору підболочкового і - синдром здавлення головного мозку. Чим менший обсяг пошкодження мозку і чим більший резервний обсяг подобово-чечного простору (наприклад, при гематомах, що утворюються в результаті пошкодження оболонкових судин осколками кісток черепа), тим повільніше формується здавлення мозку: від 1 до 2 і більше тижнів. При вогнепальних пораненнях, коли пошкодження мозку великі, основне значення у формуванні здавлення мозку належить не так гематомі, як реакціям пошкодженого мозку.

Класична неврологічна картина здавлення головного

Мал. 14.10.Типовий гемілатеральний синдром при здавленні головного мозку (Ю.В. Зотов, В.В. Щедрёнок)

мозку у вигляді розширення зіниці на боці здавлення та центральної геміплегії на протилежному боці описано в багатьох підручниках - і про неї завжди слід пам'ятати, оглядаючи пораненого з черепно-мозковим пораненням (рис. 14.10).

В умовах етапного лікування при сортуванні поранених у голову необхідно активно виявляти всі найінформативніші симптоми здавлення головного мозку.

"Світлий проміжок"- відрізок часу між втратою свідомості в момент ЧМТ (поранення) та повторною втратою свідомості на момент огляду; протягом цього часу поранений перебуває у свідомості (зазвичай це уточнюється у супроводжуючих). Цей симптом характерний для легкого ушкодження головного мозку, на тлі якого розвивається здавлення. При тяжких ушкодженнях мозку розлади свідомості прогресують, частіше від сопору до коми. Діагностична достовірність цього симптому дуже велика.

Фіксація голови та погляду у бік здавлення мозку. Дуже достовірний, але не часто зустрічається симптом здавлення головного мозку. Визначається він під час огляду пораненого на сортувальному майданчику, коли лікар встановлює голову пораненого в середнє положення, а поранений рефлекторно із зусиллям повертає її до попереднього положення. Аналогічно положення голови фіксовано і очні яблука.

Локальні судоми кінцівок на боці, протилежній здавлению мозку, також легко визначаються на сортувальному майданчику. Не помітити їх неможливо, оскільки вони нестримні – доводиться запроваджувати протисудомні препарати (що, до речі, є малоефективним). Діагностична цінність симптому значно зростає, якщо судомам схильні однойменні рука або нога (гемілатеральний судорожний синдром).

Анізокорія - симптом, який легко визначається при уважному огляді пораненого, але діагностична цінністьйого щодо здавлення головного мозку і, тим більше, сторони патологічного процесу, відносно невелика і становить 60%.

Брадикардія - ЧСС нижче 60 за 1 хв. Важливий симптом, що вказує на ймовірність здавлення головного мозку, але специфічність його низька - він також є проявом ушкодження стовбура головного мозку та низки позачерепних ушкоджень (забитий серце, забій надниркових залоз). Діагностична цінність його значно зростає, коли він поєднується з одним із вищезазначених симптомів. Важливо

пам'ятати, що при поєднаних черепно-мозкових пораненнях (травмах), що супроводжуються гострою крововтратою, наприклад, при одночасних пораненнях живота або тазу, ЧСС нижче 100 за 1 хв повинна розцінюватися як відносна брадикардія.

Геміплегія, моноплегія, рідше - парези кінцівок на боці, протилежній здавленню мозку, - це важливі, але неспецифічні симптомистискання головного мозку, оскільки вони часто є неврологічним проявом вогнепального поранення. На сортувальному майданчику, де не застосовуються спеціальні неврологічні прийоми, виявляються лише грубі рухові порушення у вигляді відсутності рухів кінцівок. Це підвищує їхню діагностичну цінність, особливо у поєднанні з іншими симптомами.

Діагностична значимість перерахованих симптомів виявлення стискання мозку значно зростає за її поєднанні: що більше є симптомів, то більше вписувалося ймовірність стискання мозку.

Асфіксія- Розлад дихання, що гостро розвивається (задуха) в результаті порушення прохідності верхніх дихальних шляхів - при вогнепальних травмах черепа і головного мозку зустрічається рідко - до 1% випадків. Найчастіше асфіксія виникає при множинних травмах голови, коли поранення черепа поєднуються з пораненнями обличчя та щелеп. У цих випадках причиною асфіксії є надходження крові з ран ЧЛО в ротоглотку і горло на фоні порушення іннервації надгортанника або зниження кашлевого рефлексу. При тяжких ізольованих черепно-мозкових пораненнях аспіраційний механізм асфіксії реалізується за рахунок влучення в дихальні шляхи блювотних мас. При вкрай тяжких пораненнях черепа і головного мозку дислокаційна асфіксія розвивається внаслідок западання язика: внаслідок пошкодження стовбура порушується діяльність язикоглоткових та під'язикових нервів, язик втрачає м'язовий тонус і западає у ротоглотку, перекриваючи дихальні шляхи.

Усі життєзагрозливі наслідки поранень мають активно виявлятися.Пораненим із зовнішньою кровотечею та асфіксією повинна надаватися невідкладна допомога на всіх етапах медичної евакуації, а поранені зі стисненням головного мозку повинні терміново (вертольотом) евакуюватися до спеціалізованого нейрохірургічного госпіталю - тільки в ньому їм може бути надана повноцінна невідкладна допомога.

Приклади діагнозів вогнепальних поранень черепа:

1. Множинне осколкове сліпе поранення м'яких тканин правої половини голови.

2. Кульовий дотичний непроникне пораненнячерепа в лівій тім'яно-скроневій ділянці з легким ушкодженням головного мозку, з неповним переломом правої тім'яної кістки.

3. Осколкове сліпе проникаюче поранення черепа у правій тім'яній ділянці з важким ушкодженням головного мозку, з дірчастим переломом тім'яної кістки. Травматична кома(Рис. 14.11 кол. ілл.)).

4. Кульове наскрізне сегментарне проникаюче поранення черепа в лівій лобово-скроневій ділянці з важким пошкодженням головного мозку, з багатооскольчатими переломами лобової та скроневої кісток. Здавлення мозку. Травматична кома.

5. Кульове наскрізне діаметральне двопівкульне проникаюче поранення черепа у скроневих областях з вкрай тяжким ушкодженням головного мозку, з переломами скроневих кісток. Зовнішня кровотеча, що триває. Термінальний стан.

6. Тяжке мінно-вибухове поранення. Комбінована механотермічна поєднана травма голови, грудей, кінцівок.

Множинна вогнепальна травма голови. Осколкове сліпе проникаюче лівостороннє лобно-орбітальне поранення черепа з важким ушкодженням головного мозку, множинними переломамистінок орбіти та руйнуванням лівого очного яблука.

Закрита травма грудей з множинними переломами ребер праворуч та пошкодженням легені. Правобічний напружений пневмоторакс.

Відрив лівої гомілки на рівні середньої третиниз великим руйнуванням м'яких тканин та відшаруванням шкіри до нижньої третини стегна. Зовнішня кровотеча, що триває.

Опік полум'ям нижніх кінцівок

Гостра масивна крововтрата. Термінальний стан.

14.2. НЕВОГНЕСТРІЛЬНІ ТРАВМИ ЧЕРЕПА

І ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.2.1. Термінологія та класифікація

За етіологією невогнепальні травми черепа та головного мозку діляться на механічні (закриті та відкриті) ЧМТ та невогнепальні поранення. У бойових умовах механічні ЧМТ зустрічаються

Досить часто, становлячи 10-15% усієї бойової патології цієї локалізації.

До закритим ЧМТ відносяться такі ушкодження черепа та головного мозку, при яких збережена цілісність шкіри як природного біологічного бар'єру. ЧМТ із пошкодженням шкіри є відкритими ; вони можуть бути непроникними і проникаючими залежно від цілісності твердої мозкової оболонки . Переломи основи черепа із зовнішньої отої або назоліквореєю розглядаються як відкрита проникаюча ЧМТ, оскільки на підставі черепа тверда мозкова оболонка щільно зрощена з кісткою і при переломах обов'язково пошкоджується разом з нею.

Невогнепальні поранення черепа і головного мозку (колото-різані, колоті, дюбельні поранення з будівельного пістолета та ін.) у бойових умовах зустрічаються рідко, не становлять великої проблеми та описані в посібниках з нейротравматології.

Як і при вогнепальній травмі черепа та головного мозку, при невогнепальних ЧМТ зустрічаються поєднання ушкоджень різних відділівголови та анатомічних областей тіла. Поєднання пошкодження головного мозку з пошкодженнями очей, ЛОР-органів, обличчя та щелеп множинним травмам голови, а поєднання ЧМТ із пошкодженням інших областей тіла - до поєднаним ЧМТ.

У 1773 р. французький хірург Ж.Л. Птахзапропонував виділяти 3 види ЧМТ: струс, забій та здавлення головного мозку. У більшості підручників такий поділ ЧМТ з різним ступенем деталізації кожного з видів зберігся донині. Незрозумілою була одна обставина: чому здавлення може розвиватися за будь-якого виду та тяжкості ушкодження головного мозку? Відповідь це питання було знайдено військово-польовими хірургами, як у 1990-ті гг. формувалися нові засади класифікації бойових ушкоджень, впроваджувалась об'єктивна оцінкатяжкості травм та нова методика формулювання діагнозу в системі етапного лікування поранених.

З цих позицій здавлення головного мозку характеризує не вигляд і не тяжкість ЧМТ (поранення), а є її життєзагрозним наслідком. Здавлення мозку розвивається тоді, як у морфологічний субстрат ушкодження потрапляють великі судини, лікворні шляхи, великі кісткові фрагменти черепа.

Таким чином, основу класифікації невогнепальних ЧМТскладає їх розподіл на такі види:

Струс головного мозку;

Забій головного мозку легкого ступеня;

Забій головного мозку середнього ступеня важкості;

Забій головного мозку тяжкого ступеня.

Ця класифікація відбиває як вид, а й тяжкість ЧМТ як у клінічним, і по морфологічним проявам. При цьому поглиблення тяжкості ЧМТ походить від поверхні мозку в глибину: від струсу (функціональні порушення на кірковому рівні, ясне свідомість) до важкого забитого місця (пошкодження стовбура головного мозку, глибока або позамежна кома).

Для правильного формулювання діагнозу невогнепальної травми черепа та головного мозку застосовується нозологічна класифікація(Табл. 14.2.)

Як видно з класифікації, одним із розділів у формулюванні діагнозу є стан підболочкових просторів. Слід пам'ятати, що значимість їх зростає в пізні періоди травматичної хвороби, у процесі спеціалізованого лікування. На передових етапах медичної евакуації вони виявляються. Важливо знати, що епідуральні та субдуральні крововиливудіагностуються тільки у мирний час при КТ або МРТ або судово-медичному розтині. Вони принципово відрізняються від епідуральних та субдуральних гематом малим об'ємом, плащевидним плоским характером і, найголовніше, тим, що не викликають здавлення головного мозку.

Переломи кісток склепіння черепа також можуть не виявлятися на передових етапах медичної евакуації – і в цьому немає суворої потреби. Переломи кісток основи черепа виявляються по непрямим ознакам. «Симптом окулярів» (окологочнічні гематоми) чи назальная лікворея (витікання ліквору з носа) свідчать про переломи кісток основи черепа в передній черепній ямці. Симптоми пошкодження лицьового (перекошеність рота, щока «парусит», повіка не замикається, сльозотеча або сухість ока) або слухового (неприємний шум у вухах) нервів є ознаками перелому пірамідки скроневої кістки.

Життєзагрозливі наслідки невогнепальних травм черепа та головного мозку проявляються тими самими симптомами, що й при вогнепальній травмі.

Таблиця 14.2.Класифікація невогнепальних травм черепа та головного мозку

Приклади діагнозів невогнепальної ЧМТ:

1. Відкрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Рвано-забита рана правої тім'яно-скроневої області.

2. Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку легкого ступеня. Субарахноїдальний крововилив.

3. Відкрита проникаюча черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня. Субарахноїдальний крововилив. Перелом лівої скроневої кістки з переходом на основу черепа. Рвано-забита рана лівої скроневої області. Лівостороння отогематолікворея.

4. Відкрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку тяжкого ступеня. Субарахноїдальний крововилив. Перелом лобової кісткиправоруч. Рвано-забита рана лобової області праворуч. Травматична кома.

5. Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку тяжкого ступеня. Субарахноїдальний крововилив. Перелом кісток склепіння черепа. Здавлення головного мозку внутрішньочерепною гематомою в лівій лобово-тім'яно-скроневій ділянці. Травматична кома.

6. Тяжка поєднана травма голови, живота, кінцівок. Відкрита проникаюча черепно-мозкова травма. Забій головного мозку тяжкого ступеня. Внутрішньошлуночковий крововилив. Переломи кісток склепіння та основи черепа.

Закрита травма живота із пошкодженням внутрішніх органів. Триває внутрішньочеревна кровотеча.

Закрита множинна травма кінцівок. Закритий переломправої стегнової кістки у середній третині. Закритий перелом обох кісток лівої гомілки у нижній третині.

Гостра масивна крововтрата. Травматична кома.

14.2.2. Клініка та діагностика невогнепальної черепно-мозкової травми

У польових умовах вкрай обмежені можливості та час для повноцінного обстеження поранених із невогнепальними травмами черепа та головного мозку. Тому слід пам'ятати основні симптоми ЧМТ та орієнтуватися на них у процесі медичного сортування поранених. Зазвичай поранені з легкими ЧМТсамостійно пересуваються по підрозділах сортувально-евакуаційного відділення, скаржаться на головний біль, шум у вухах, дезорієнтованість – їх необхідно укласти, заспокоїти, обстежити, виконати заходи медичної допомоги та направити на ношах до евакуаційної

намет. Поранені з важкими ЧМТдоставляються на ношах, часто непритомні, що створює суттєві труднощі у діагностиці.

Огляд пораненого з невогнепальної ЧМТ починається з активного виявлення (див. розділ 14.1.2.) 4-х основних синдромів гострого порушення життєво важливих функцій. На підставі їх наявності та виразності складається оцінка загального стану пораненого. Як і вогнепальні поранення, невогнепальні ЧМТ у 60% випадків поєднуються з пошкодженням інших областей тіла.

Синдром гострих розладів диханнясвідчить про асфіксію (часто в результаті аспірації блювотних мас, ліквору, рідше - дислокації язика) або про тяжке супутнє ушкодження грудей.

Синдром гострих розладів кровообігу(у вигляді травматичного шоку) розвивається при гострій масивній крововтраті внаслідок супутнього ушкодження живота, тазу, кінцівок.

Синдром травматичної комиоднозначно свідчить про тяжке ушкодження головного мозку, а синдром термінального стану- Про вкрай тяжке пошкодження головного мозку або про важку поєднану травму.

При закритих невогнепальних ЧМТ місцеві симптомивиражені мізерно. Найчастіше виявляються підшкірні гематоми волосистої частини голови, навколоочні гематоми, рідше - лікворея з носа та вух. Оскільки ліквор, що витікає з вух і носа, часто змішаний із кров'ю - для визначення ліквореї користуються симптомом «подвійної плями». Ліквор, що вилився на біле простирадло або рушник, з кров'ю утворює двоконтурну круглу пляму: внутрішня частина - рожева, зовнішня - біла, жовта. При відкритих невогнепальних ЧМТ місцевими симптомами є також локалізація, характер та глибина рани покривних тканин черепа.

Загальмозкові та осередкові симптомиушкодження головного мозку при невогнепальних ЧМТ мають основне значення для визначення тяжкості ушкодження головного мозку, а виявлення синдрому гострих порушеньжиттєво важливих функційцентрального походження - важливе прогностичне значення. Саме вони дозволяють лікарю, який проводить медичне сортування, правильно прийняти сортувальне рішення. Характеристика цих симптомів, способи виявлення аналогічні тим, що застосовуються при обстеженні поранених з вогнепальною травмою черепа та головного мозку (див. розділ 14.1.2).

З нозологічної класифікації невогнепальних ЧМТ видно, що з діагностики окремих форм ЧМТ (таких, як забій мозку

легкого та середнього ступеня тяжкості) велике значення мають стан підболочкових лікворних просторів, наявність та характер переломів кісток черепа. Для виявлення першого необхідно проведення люмбальної пункції, яка є загальнолікарської маніпуляцією і легко може бути виконана хірургом чи анестезіологом етапу надання КХП. При цьому визначається лікворний тиск (у нормі він становить для положення лежачи 80-180 мм вод. ст.) та наявність крові в лікворі - субарахноїдального крововиливу. Діагностика переломів кісток черепа також можлива в омедб при виконанні рентгенографії черепа у прямій та бічній проекціях.

У той же час визначення стану лікворних просторів і рентгенологічне виявлення переломів кісток черепа принципового значення для прийняття сортувального рішення не мають. До того ж люмбальна пункція сама по собі може супроводжуватися розвитком дислокації мозку (вклиненням стовбура мозку у великий потиличний отвір черепа): внаслідок струминного виходу ліквору з голки, різкого зниження лікворного тиску в базальній цистерні відбувається раптова зупинкадихання на перев'язувальному столі та летальний кінець. Слід пам'ятати правило: люмбальна пункція протипоказана за найменшої підозри на здавлення головного мозку!

Неважкі ЧМТ. У патогенетичному та морфологічному відношенні вони характеризуються або лише функціональними порушеннями діяльності ЦНС, або ушкодженням судин павутинної оболонки, або осередками крововиливів, деструкцією кіркових структур головного мозку. Підкіркові утворення та стовбур - інтактні.

Основним клінічним критерієм легких ЧМТ є збережена свідомість: ясне, оглушення помірне, оглушення глибоке. З цих позицій до групи неважких ЧМТ входять: струс головного мозку, забиття легкого та середнього ступеня тяжкості.

Струс головного мозку- Найлегша форма ЧМТ, при якій морфологічні зміни в головному мозку та його оболонках відсутні, а патогенетичні та клінічні прояви обумовлені функціональними змінами ЦНС. Основними клінічними симптомамиє: короткочасна (кілька хвилин) втрата свідомості у момент травми та ретроградна амнезія. Такі поранені зазвичай самостійно пересуваються (свідомість ясна), але скаржаться на головний біль, нудоту, запаморочення, іноді буває блювання. Вони відносяться до категорії легкопоранених та евакуюються у 2-у чергу будь-яким транспортом у ВПГЛР, де є

спеціалізоване неврологічне відділення на лікування цієї категорії поранених.

Забій головного мозку легкого ступеня- це також неважка форма ЧМТ, за якої, на відміну від струсу, є не тільки функціональні зміниЦНС, а й морфологічні у вигляді пошкоджень судин павутинної оболонки. Останні виявляються при люмбальній пункції у вигляді домішки крові у лікворі - субарахноїдальний крововилив. В основному клінічні прояви такі ж, як і при струсі мозку, але виявляються: помірне оглушення за рівнем свідомості, більше виражені біль голови і нудота, частіше буває блювота. В умовах етапного лікування люмбальна пункція для диференціальної діагностикине проводитьсятому на практиці ці поранені також відносяться до легкопоранених і направляються до ВПГЛР.

Забій головного мозку середнього ступеня важкийє. Ця форма пошкодження головного мозку відповідає своїй назві - вона займає проміжне місце між легкими та важкими формами ЧМТ. Однак, оскільки у військово-польовій хірургії відсутня сортувальна група «середньої тяжкості», поранені із забоями головного мозку середнього ступеня тяжкості відносяться до сортувальної групи «неважкі ЧМТ». Це і прогностично, і теоретично виправдано: смертей не буває, ускладнення рідкісні, термін лікування не перевищує 60 діб, лікування зазвичай консервативне. У той же час при цій формі ЧМТ часто зустрічаються переломи як склепіння, так і основи черепа, А морфологічним субстратом травми є невеликі осередки контузії (крововиливи, субпіальної деструкції), розташовані лише у кіркових структурах головного мозку. Тому другим (після переломів кісток черепа) патогномонічним симптомом ударів головного мозку середнього ступеня тяжкості є осередкові симптомиушкодження головного мозку. Найчастіше в умовах етапного лікування виявляються окорухові порушення (парези окорухового, що відводить черепно-мозкові нерви), порушення іннервації (парези, паралічі) лицьового або слухового нервів, рідше зустрічаються порушення мови, зору, парези кінцівок. Ці поранені доставляються, зазвичай, на ношах, стан свідомості - оглушення (помірне чи глибоке), життєво важливі функції не більше норми, стабільні. Поранені з забитими місцями головного мозку середнього ступеня тяжкості евакуюються також у 2-у чергу будь-яким транспортом, але не в ВПГЛР, а в ВПНГ або в ВПНхГ, оскільки вогнищеві симптоми все-таки можуть бути ознакою здавлення головного мозку, що повільно розвивається.

Важкі ЧМТ. У патогенетичному та морфологічному відношенні вони характеризуються не тільки пошкодженням кіркових структур головного мозку, а й підкіркових утворень, верхніх відділів стовбура мозку.

Основним клінічним критерієм важких ЧМТ є відсутність свідомості – відзначаються порушення свідомості у вигляді сопору та помірної коми.

Оскільки ушкодження цих структур мають характерну клінічну картину, то відповідно до рівня ушкоджень виділяються екстрапірамідна та діенцефальна форми важкого забиття головного мозку.

Екстрапірамідна форма важкого забиття головного мозку. Внаслідок пошкодження підкіркових утворень при цій формі важкого удару в клінічній картині яскраво домінують гіпокінетичний ригідний або гіперкінетичний синдром. Перший синдром проявляється воскоподібною ригідністю всіх груп м'язів пораненого, маскоподібною особою з відсутністю міміки, другий, навпаки - постійними атетоїдними (червоподібними) рухами кінцівок (особливо верхніх). Свідомість – сопор, осередкові симптоми – не виражені (рідко – анізокорія, окорухові розлади), життєво важливі функції стабільні. Прогноз для життя – сприятливий (летальність менше 20%), соціальний прогноз – часто сприятливий.

Діенцефальна форма важкого забиття головного мозку. При цій формі важкого забитого місця в результаті пошкодження проміжного мозку, де розташовуються основні вегетативні центри, клінічна картина проявляється яскравим. діенцефально-катаболічним синдромом. Для нього характерні : артеріальна гіпертонія, тахікардія, гіпертонія м'язова, гіпертермія, тахіпное. Свідомість – помірна кома. Зіниці зазвичай рівномірно звужені, очні яблука фіксовані по центру. Вогнищеві симптоми практично відсутні. Життєво важливі функції лише на рівні субкомпенсації (див. Додаток 1, шкали «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), тобто стабільність їх відносна, іноді потрібна корекція під час евакуації як ШВЛ. Прогноз життя щодо сприятливий, т.к. летальність сягає 50%; соціальний прогноз – часто несприятливий, оскільки більшість поранених після отримання тяжкої ЧМТ стають інвалідами.

Поранені з важкими ЧМТ, незважаючи на відносну стабільність життєво важливих функцій, не затримуються на етапах надання кваліфікованої допомогидля інтенсивної коригуючої терапії Після нормалізації зовнішнього диханняабо постановкою повітроводу, або інтубацією трахеї з ШВЛ - вони терміново евакуюються у ВПНхГ у першу чергу.

Вкрай важкі ЧМТ.У патогенетичному та морфологічному відношенні вони характеризуються пошкодженням стовбура головного мозку. Основним клінічним критерієм вкрай тяжких ЧМТ є відсутність свідомості – його порушення у вигляді глибокої чи позамежної коми. Ушкодження стовбура мозку мають характерну клінічну картину як мезенцефало-бульбарного синдрому. Тому подібні форми ЧМТ називаються мезенцефало-бульбарною формою важкого удару головного мозку. Насамперед ця форма проявляється вираженими порушеннями життєво важливих функцій: стійка рефрактерна до інфузійної терапії артеріальна гіпотонія, некерована тахікардія (брадикардія) та аритмія, виражене тахи або брадипное або патологічні ритми дихання, які потребують ШВЛ. Очні яблука фіксовані центром, зіниці широкі, реакція світ відсутня. Слід пам'ятати, що за вкрай важких ЧМТ

абсолютно несприятливими прогностичними ознаками є паралітичний двосторонній мідріаз та симптом Мажанді (Неоднакове положення очних яблук по відношенню до горизонтальної осі: одне - вище, інше - нижче). Без інтенсивної корекції життєво важливих функцій летальний кінець настає протягом кількох годин. Навіть в умовах спеціалізованих центрів летальність при цьому виді ЧМТ наближається до 100%. Тому поранені з вкрай тяжкими ЧМТ на передових етапах медичної евакуації належать до категорії агонуючих.

Життєпогрозливі наслідки при невогнепальних ЧМТ розвиваються у 5-8% випадків. Відносно рідко зустрічаються зовнішня кровотеча із синусів твердої мозкової оболонки при множинних відкритих переломах кісток склепіння черепа – до 0,5% та асфіксія (аспірація ліквору, крові, блювотних мас, дислокація язика) – до 1,5%. В інших випадках життєзагрозливі наслідки ЧМТ представлені здавленням головного мозку внутрішньочерепними (оболонковими, внутрішньомозковими) гематомами, гідромами, вдавленими переломами кісток склепіння черепа. Клінічна картина та симптоматика життєзагрозливих наслідків при невогнепальних ЧМТ аналогічна таким при вогнепальних травмах.

14.3. ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Основний принцип етапного лікування поранених у голову – максимально швидка доставка у ВПНхГ, минаючи навіть етап надання кваліфікованої хірургічної допомоги.

Перша допомога.На рану голови накладається асептична пов'язка. Для попередження аспірації крові та блювотних мас при блюванні та носовій кровотечі проводиться очищення верхніх дихальних шляхів. При заході язика санітар розкриває пораненому рот роторозширювачем, за допомогою язкодержателя виводиться язик, серветкою очищається порожнину рота та глотки від блювотних мас і здійснюється введення повітроводу (дихальної трубки ТД-10). Поранені, що знаходяться в несвідомому стані, виносяться в положенні на боці або на животі (під груди підкладається згорнута шинель, речовий мішок і т.д.).

При тяжких пораненнях у голову промедол із шприц-тюбика не вводиться через загрозу пригнічення дихання.

Долікарська допомогаздійснюється фельдшером, який контролює правильність проведених раніше заходів та виправляє їх недоліки. Усунення асфіксії здійснюється тими самими способами, що й надання першої допомоги. При порушенні дихання проводиться ШВЛ за допомогою ручного дихального апарату, інгаляція кисню. Якщо пов'язка промокає кров'ю, вона туго підбинтовується.

Перша лікарська допомога.В ході збройного конфлікту перша лікарська допомога надається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації поранених з тяжкими і вкрай тяжкими ушкодженнями - безпосередньо в МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги.

У великомасштабній війні поранені в голову після надання першої лікарської допомогиевакуюються в омедб (омедо).

При медичному сортуваннівиділяються 4 групи поранених з вогнепальними чи невогнепальними травмами черепа та головного мозку.

1. Потребують невідкладних заходів першої лікарської допомоги в перев'язувальній - поранені з зовнішньою кровотечею, що продовжується, з ран голови і поранені з асфіксією.

2. Поранені, яким перша лікарська допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією в першу чергу, - поранені з ознаками здавлення головного мозку та поранені з тяжким ушкодженням головного мозку.

3. Поранені, яким перша лікарська допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією у 2-у чергу, - поранені з легким ушкодженням головного мозку.

4. Агонуючі- поранені з вкрай тяжким ушкодженням головного мозку - прямують у сортувальний намет у спеціально обладнане місце (відгороджується простирадлами від інших поранених). Слід пам'ятати, що група агонирующих на етапі надання першої лікарської допомоги виділяється лише за масовому надходженні поранених. У звичайних умовах будь-який поранений з АТ, що визначається, повинен бути евакуйований. .

У перев'язувальній пораненим у несвідомому стані очищаються верхні дихальні шляхи. Для запобігання западенню мови вводиться повітропровід. У разі неефективного самостійного дихання лікар анестезіолог-реаніматолог проводить інтубацію трахеї, ШВЛ. При неможливості інтубації трахеї виконується конікотомія або трахеостомія.

При рясному просочуванні пов'язки кров'ю, вона туго підбинтується. Тривале кровотеча з видимих ​​у рані артерій м'яких тканин зупиняється їх перев'язкою або накладенням пов'язки, що давить, з введенням в рану серветок, змочених 3% розчином перекису водню.

Іншим пораненим у голову допомога надається в сортувально-евакуаційному відділенні. Їм вводяться антибіотики та правцевий анатоксин, За показаннями застосовуються серцево-судинні засоби. Наркотичні анальгетики при проникаючих черепномозкових пораненнях не вводяться, т.к. вони пригнічують дихальний центр. Переповнений сечовий міхур у поранених із порушеннями свідомості спорожняється катетером.

Після надання першої лікарської допомоги поранені направляються в евакуаційну, звідки евакуюються відповідно до сортувального висновку. Слід прагнути евакуювати поранених у голову гелікоптером відразу у ВПНхГ.

Кваліфікована медична допомога.Основний принцип надання КХП пораненим з тяжкими пораненнями та травмами голови - не затримувати їх на цьому етапі евакуації .

В процесі медичного сортуваннявиділяється 5 груп поранених з вогнепальними та невогнепальними травмами черепа та головного мозку.

1. Що потребують невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги: поранені з асфіксієюпрямують у перев'язувальну для важкопоранених, де для них розгорнутий спеціальний стіл стоматолога; поранені з інтенсивною зовнішньою кровотечеюпрямують до операційної. Після надання допомоги - евакуація у ВПНхГ у першу чергу.

2. Носильні поранені з відсутністю свідомості, але стабільними життєво важливими функціями ( з тяжким пошкодженням головного мозку, здавленням головного мозку) - потребують підготовки до евакуації в умовах палати інтенсивної терапії, рідше - евакуаційної ( тільки відновлення та підтримка дихання, аж до інтубації та ШВЛ ), після чого здійснюється евакуація до ВПНхГ в 1-у чергу.

3. Носильні поранені зі збереженою свідомістю ( з неважким ушкодженням головного мозку) - направляються в евакуаційні намети для евакуації до ВПНхГ у 2-у чергу.

4. Ходячі поранені на думку- Спрямовуються в сортувальний намет для легкопоранених, де вони готуються до евакуації в ВПГЛР у 2-у чергу.

5. Агонуючі- поранені з вкрай тяжким ушкодженням головного мозку з згасаючими життєво важливими функціями та ознаками смертельного поранення (діагональні, діаметральні із закінченням мозкового детриту); - направляються до палати симптоматичної терапії, що виділяється спеціально у госпітальному відділенні.

В операційну направляються поранені з зовнішньою кровотечею, що триває., зупинки якого не можна досягти шляхом тугого підбинтування пов'язки. Оперативні втручання, що виконуються з приводу зовнішньої кровотечі, що триває, повинні включати тільки заходи зупинки кровотечі. При досягненні гемостазу оперативне втручання має бути зупинено, рана вкрита пов'язкою, і поранений направлений у ВПНхГ, де спеціалістом виконуватиметься вичерпна хірургічна обробка черепно-мозкової рани.

Операція з приводу зовнішньої кровотечі, що триваєпроводиться під загальним знеболеннямі може складатися з трьох елементів: зупинки кровотечі з рани м'яких тканин; трепанації

кістки в ділянці перелому (при продовженні кровотечі з-під кістки); зупинки кровотечі із твердої мозкової оболонки, синусів та (або) рани головного мозку.

Першим етапом операції є розтин рани м'яких тканин. При цьому кровотеча з м'яких тканин зупиняється діа-термокоагуляцією або перев'язкою і прошиванням судини, що кровоточить. Потім оглядається кісткова рана, і якщо кровотеча триває з-під кістки – розширюється кісткова рана кістковими щипцями-кусачками (рис. 14.12).

Розміри трепанаційного отвору можуть бути різними, але найчастіше – до межі непошкодженої твердої мозкової оболонки. Кровотеча із судин твердої мозкової оболонки зупиняється діатермокоагуляцією чи прошиванням.

Для зупинки кровотечі із синусу твердої мозкової оболонки застосовуються такі способи. При повних або майже повних перервах проводиться перев'язка синуса. Виконана вона може

Мал. 14.12.Розширення кісткової рани

бути тільки при достатніх розмірах кісткового дефекту шляхом розрізів твердої мозкової оболонки з боків синуса, після чого навколо синуса круглою голкою проводиться шовкова нитка, яка зав'язується (рис. 14.13, 14.14).

Не можна робити перев'язку синуса ззаду від роландової борозни і особливо у місці злиття синусів, т.к. це може стати причиною летального результату.

Мал. 14.13.Перев'язка верхнього сагітального синуса. Голка підведена під синус

Мал. 14.14.Голка проведена крізь серп мозку ( falx cerebri)

Найпростіший і найчастіше застосовуваний спосіб - тампонада синуса, яку можна здійснити шматочком м'яза чи марлевими турундами (рис. 14.15).

Ушивання стінки синусувдається лише за невеликих лінійних ранах. Накладення бічної лігатуриможливо, але лише за невеликих пошкоджень. При дуже тяжкому стані пораненого можна накласти затискачі на рану синуса та залишити їх на період евакуації. У цьому слід прагнути зберегти просвіт синуса.

Якщо кровотеча продовжується з-під твердої мозкової оболонки, вона розтинається тонкими ножицями через рану. З ранового каналу тонким пінцетом видаляються видимі кісткові уламки. Для зупинки кровотечі із судин мозку використовується діатермокоагуляція, тампонування турундами з перекисом водню. Новим методом, запропонованим Ю. А. Шулевим, є зупинка кровотечі з глибокої мозкової рани фібрин-тромбінової сумішшю, яка готується безпосередньо перед введенням у рану і у вигляді зліпка заповнює рановий канал, зупиняючи кровотечу. Людський фібриногену кількості 1 г, розведений у 20,0 мл 0,9% розчину хлористого натрію та 200 одиниць активності (ЕА) тромбінув 5 мл того ж розчину через еластичну пластмасову трубку, з'єднану з трійником, двома шприцами одночасно вводяться в рану, порожнина якої заповнюється сумішшю, що утворюється (рис. 14.16).

Після зупинки кровотечі рана пухко тампонується серветками, не ушивається, і поранений евакуюється у ВПНхГ для остаточного хірургічного лікування.

При асфіксіїу перев'язувальній сануються верхні дихальні шляхи, видаляючи з них блювотні маси, слиз і згустки крові, вводиться повітропровід або інтубується трахея. При одночасному пораненні ЧЛО чи шиї може бути показана атипова чи типова трахеостомія.

Методика виконання трахеостоміїнаступна: положення пораненого на спині із закинутою назад головою, під лопатки підкладено валик. Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну проводиться поздовжній розріз шкіри, підшкірної клітковини та фасції шиї по середній лінії шиї від щитовидного хрящадо точки, що знаходиться відразу вище за вирізку над грудиною. Шкіра, підшкірна клітковина та м'язи тупо розлучаються затискачем у латеральному напрямку. Голий перешийок щитовидної залози відводиться догори, за неможливості - перетинається і перев'язується. Потім розкривається претрахеальна фасція і оголюється передня стінка трахеї. Трахея

Мал. 14.15.Зупинка кровотечі при пораненнях верхнього сагітального синуса тугою тампонадою

Мал. 14.16.Схема заповнення ранового каналу фібрин-тромбіновою сумішшю

Мал. 14.17.Етапи виконання поздовжньої трахеостомії: а – лінія розрізу; б – розведення м'язів; в - захоплення трахеї однозубим гачком; г - розріз трахеї; д - вид після введення в трахею трахеостомічної трубки

захоплюється гострим гачком, піднімається, після чого розсікається. Трахея розкривається Т-подібним розрізом: між 2-м і 3-м кільцями поперечно (довжина розрізу до 1,0 см), потім у поздовжньому напрямку - через 3-е та 4-е кільця довжиною до 1,5-2,0 див. Після того, як розріз трахеї зроблено, в неї вводиться трахеорозширювач, отвір розширюється, а потім в нього вставляється раніше підготовлена ​​трахеостомічна трубка (рис. 14.17).

Зашивання рани повинно проводитися без натягу для запобігання виникненню підшкірної емфіземи. Використовуються лише шкірні шви. Трахеостомічна канюля утримується на місці шляхом підв'язування її навколо шиї марлевою тасьмою.

При ознаках тяжкої гострої дихальної недостатності виконується ШВЛ.

Всім іншим пораненим на думкумедична допомога (підбинтування пов'язок, ін'єкція ненаркотичних анальгетиків при болях, повторне введенняантибіотиків за показаннями та ін.) здійснюється у сортувально-евакуаційному відділенні в обсязі першої лікарської допомоги.

Поранені на думку після підготовки до евакуації повинні бути евакуйовані в ГБ негайно за наявності транспорту, оскільки нейрохірургічні операції на етапах надання кваліфікованої медичної допомоги не виконуються. Усі носилкові поранені евакуюються у ВПНХГ, ходячи – у ВПГЛР.

Спеціалізована хірургічна допомогапри вогнепальних та невогнепальних травмах черепа та головного мозку заснована на двох основних принципах: 1) надання у максимально ранні терміни після поранення; 2) повноцінний, вичерпний та завершений характер оперативних втручань(Рис. 14.18.) .

Всім носилочним пораненим з вогнепальними та невогнепальними травмами головного мозку спеціалізована нейрохірургічна допомога надається у ВПНхГ.

Мал. 14.18.Припливно-відливне дренування після операції ПХО черепно-мозкової рани

Ходячі поранені з вогнепальними та невогнепальними травмами голови, у яких у омедб не виявлено осередкових симптомів ушкодження головного мозку та виключено проникаючий характер поранення, направляються для лікування у ВПГЛР, де для них є спеціалізоване неврологічне відділення.

Контрольні питання:

1. Назвіть ознаки проникаючого поранення черепа та головного мозку.

2. Які критерії лежать в основі виділення відкритих черепно-мозкових травм та проникаючих поранень черепа? Назвіть можливі ускладнення поранень голови.

3. Чим відрізняється клінічна картина забиття головного мозку від струсу головного мозку?

4. У чому відмінність клінічної картини забиття головного мозку середнього ступеня тяжкості від забиття легкоїступеня?

5. Назвіть головне клінічна відмінністьважких черепно-мозкових ушкоджень від легких.

6. Які ступеня порушення свідомості характерні для важких ударів головного мозку та чим вони відрізняються?

7. Назвіть основні причини розвитку стискання головного мозку.

8. Яка клінічна картина характерна для розвитку стискання головного мозку?

/ // Вибрані питання судово-медичної експертизи. - Хабаровськ, 2000 - №3. - С. 66-68.

бібліографічний опис:
Наскрізне вогнепальне поранення голови з виходом кулі через праву половину порожнини носа / Печкуренко О.Л., Ляпін І.А. // Вибрані питання судово-медичної експертизи. - Хабаровськ, 2000. - №3. - С. 66-68.

html код:
/Печкуренко А.Л., Ляпін І.А. // Вибрані питання судово-медичної експертизи. - Хабаровськ, 2000. - №3. - С. 66-68.

код для вставки на форум:
Наскрізне вогнепальне поранення голови з виходом кулі через праву половину порожнини носа / Печкуренко О.Л., Ляпін І.А. // Вибрані питання судово-медичної експертизи. - Хабаровськ, 2000. - №3. - С. 66-68.

wiki:
/Печкуренко А.Л., Ляпін І.А. // Вибрані питання судово-медичної експертизи. - Хабаровськ, 2000. - №3. - С. 66-68.

Наприкінці серпня 1999 року у нар. Амур за 15 км вниз за течією від р. Амурська рибалки помітили виступаючі з води біля притоплених прибережних кущів стопи людини. Після прибуття оперативної групи з'ясувалося таке: труп невідомого чоловіка 50-55 років перебував зануреним у воду рік і був притоплений за допомогою прив'язаної до шиї труп а 24 кг гирі. Труп доставлений до моргу Амурської районної лікарні, де 31.08.99 р. за №168 було здійснено його судово-медичне дослідження.

Було встановлено такі: труп перебував у стадії пізніх трупних зміну вигляді різко вираженого універсального гниття з трупною емфіземою, з ознаками та тривалого перебування трупа у воді. Одяг трупа був у порядку, кишені порожні, пошкоджень на одязі ніяких не було. При дослідженні трупа було виявлено про округле пошкодження в лобово-тім'яній області по центру в проекції волосистої частини голови діаметром до 0,7 см. в колі цієї рани була зеленого кольоруз легко відокремлюваною надшкіркою. Будь-яких сторонніх накладень, за винятком частинок мулу та піску, не було. У м'яких тканинахголови в окружності описаної рани було темно-багряний крововилив діаметром до 1,5 см. На зовнішній пластинці луски лобової кістки відразу допереду від лобово-тім'яного шва, строго в проекції продовження поздовжнього шва черепа, був округлий дефект кістки діаметром 0,8 см, з рівним краєм. На внутрішній пластинці на 1 см кпереду від проекції лобно-тім'яного шва, на лусці лобової кістки, був округлий дефект діаметром 1,6 см, з крутим заднім скосом і більш пологім переднім скосом, з нерівним дрібнозубчастим краєм компактної речовини на межі дефекту, оголення речовини кістки. Ушкодження на зовнішній і внутрішній платівці луски лобової кістки були з'єднані між собою рановим каналом, що має вигляд усіченого конуса, основою, спрямованою в порожнину черепа. На твердій мозковій оболонці в цій області було неправильної округлої форми ушкодження з нерівним розволокненим краєм і слабо вираженим уривчастим темно-червоним крововиливом. Речовина мозку у вигляді смердючої зеленої кашки випливало з порожнини черепа, в товщі цієї маси були виявлені дрібні уламки кісток розміром до 0,2x0,3 см, неправильної форми, хід раневого каналу в тканині мозок а простежити не вдалося. На підставі черепа, у передній черепній ямці праворуч від "півнячого гребеня", в проекції гратчастої кістки на твердій мозковій оболонці, що вистилає основу черепа був овальний дефект розміром 1,2x0,8 см, з нерівними розволокненим і краями, на гратчастій кістці праворуч від " петушиного гребеня" було аналогічне овальне пошкодження у вигляді дефекту розміром 1,2x0,8 см. Пошкодження на склепінні черепа легко зіставлялося лінією, що проектується, з пошкодженням на підставі черепа, утворюючи гострий кут з вертикальною віссю тіла близько 30 градусів, пошук і кулі результатів не дали. Голова була відділена, поміщена в целофановий мішок і в рентгенологічному відділенні АРБ була зроблена рентгенографія черепа невідомого. Сторонніх предметів виявлено не було. При подальшому дослідженні голови було виявлено, що рановий канал з основи черепа йде в правий носовий хід, де були виявлені дрібні уламки кісток, носова перегородка не була пошкоджена, слизова оболонка носа була на стадії гнильних змін. При введенні дерев'яного тонкого зонда через пошкодження на склепіння черепа, через пошкодження на його підставі, зонд вільно провалювався і йшов у праву половину носа.

Було зроблено висновок, що смерть невідомого пішла від наскрізного вогнепального кульового поранення голови, з виходом кулі через порожнину носа. Були складені схеми, що пояснюють слідчому це положення.