Forma kardiogénneho šoku. Kardiogénny šok: klasifikácia kardiogénneho šoku
Kardiogénny šok(KS) predstavuje kritický stav mikrocirkulácia tkanív na pozadí nedostatočného srdcového výdaja spôsobeného poklesom kontraktilita srdcového svalu.
Hlavné mechanizmy CABG spočívajú v znížení srdcového výdaja, periférnych vazospazmoch, znížení BCC - objemu cirkulujúcej krvi, porušení kapilárny prietok krvi a intravaskulárna koagulácia. Najčastejšie je CABG smrteľnou komplikáciou infarktu myokardu.
V súlade s klasifikáciou akademika E.I. Chazov, existuje niekoľko typov kardiogénneho šoku, ktoré sa líšia príčinou výskytu, klinickými znakmi a liečbou stavu:
- KS pravda;
- KS artmic;
- CS reflex;
- KS je reaktívny.
Reflexná forma CS sa vyskytuje na pozadí nadmorskej výšky syndróm bolesti a vysvetľuje sa reflexnou parézou ciev s následnou stagnáciou krvi v nich a únikom plazmy do medzibunkového tkanivového priestoru. Výsledkom zníženého prietoku krvi do srdcového svalu je zníženie srdcového tepu a pokles tlaku. Táto forma CABG sa často vyskytuje v prípadoch infarktu myokardu zadnej steny.
Pravda KS je založená na prudkom znížení kontraktility ľavej komory, čo vedie k zníženiu jeho minútového objemu (MV). Najzávažnejšie poruchy krvného obehu, ktoré sa vyskytujú pri skutočnej CABG, rýchlo vedú k zmenám vo všetkých orgánoch a tkanivách a sú sprevádzané anúriou.
Arytmická forma CS je diagnostikovaná v prípadoch, keď je zaznamenaná jasná súvislosť medzi poruchou periférna mikrocirkulácia a pokles tlaku s poruchami tep srdca a vodivosť. Zvyčajne s obnovou normálny rytmus dokáže zmierniť príznaky šoku.
Areaktívna forma CABG je potvrdená absenciou vaskulárnej odpovede na podanie dokonca veľké dávky noradrenalínu. Táto forma šoku je najodolnejšia voči terapeutickým účinkom a vo väčšine prípadov končí smrťou.
Príčiny
Je ich viacero etiologické faktory rozvoj CS. Najčastejšie k tomu vedú nasledujúce klinické situácie:
- poruchy intrakardiálna hemodynamika mechanický pôvod (prasknutie chlopne alebo chordae tendineae, malformácie, novotvary);
- znížená čerpacia funkcia srdca v dôsledku zlyhania ľavej komory (sepsa, pankarditída, kardiomyopatia, infarkt myokardu);
- arytmogénna patológia (atrioventrikulárna blokáda, brady- a tachyarytmie);
- nedostatočné plnenie srdcových komôr počas diastoly (s perikardiálnou tamponádou);
- autoimunitné odmietnutie (transplantácia srdca);
- pooperačné komplikácie (poškodenie alebo prasknutie umelej srdcovej chlopne);
- tromboembolizmus pľúcnych tepien.
V 60-95% prípadov CABG zhoršuje priebeh IM, čo sa prejavuje na pozadí kritického poklesu čerpacej funkcie ľavej komory.
Rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku šokové stavy, sú:
- rozsiahly IM zahŕňajúci viac ako 40 % povrchu prednej steny;
- ťažká ischémia oblastí srdca obklopujúcich zónu nekrózy;
- prítomnosť zmien starých jaziev s opakovaným MI;
- kritické zníženie funkčnej kapacity ľavej komory (menej ako 40%);
- vek pacienta (50 rokov alebo viac);
- poškodenie intrakardiálnych papilárnych svalov v dôsledku ich nekrózy;
- porušenie integrity medzikomorové septum;
- infarkt myokardu pravej komory;
- diabetes mellitus sprevádzajúci infarkt myokardu.
Kardiogénny šok vzniká najčastejšie v dôsledku infarktu myokardu. A rehabilitačné opatrenia sú podrobne popísané v článku.
Čo sa stalo arytmogénny šok a ako to liečiť, prečítajte si.
Najviac nebezpečná komplikácia pankreatitída je pankreatogénny šok, ktorý takmer v polovici prípadov vedie k smrti pacienta. V tejto téme sa pozrieme na príznaky a metódy liečby tohto stavu.
Symptómy
Špecifickosť sťažností pacientov s CABG je spojená s povahou základnej patológie. Pacienti sa spravidla obávajú:
- bolesť v oblasti srdca (za hrudnou kosťou);
- búšenie srdca a prerušenie funkcie srdca;
- slabosť;
- závraty;
- dyspnoe;
- zníženie množstva vylúčeného moču (oligo-, anúria);
- studené končatiny;
- zvýšené potenie;
- pocit strachu.
Objektívne vyšetrenie pacienta v stave CABG odhalí príznaky extrémnej závažnosti jeho stavu. IN počiatočná fáza, spravidla vyjadrené psychomotorická agitácia, ktorá čoskoro ustúpi letargii a adynamii. Vedomie postupne mizne spolu so stratou záujmu o okolie, čo naznačuje nárast hypoxických procesov v mozgu.
Chlad pri palpácii koža Mám bledé sfarbenie s výraznou cyanózou a som poriadne pokrytý potom. Pulzácia radiálnych artérií je charakterizovaná slabým plnením a napätím, až vláknitým pulzom alebo jeho absenciou. Typicky systolická hladina krvný tlak pod 80 mmHg, ale v niektorých prípadoch môže stúpať až na 90 a viac (hlavne pri anamnestickej artériovej hypertenzii).
Typickými znakmi pre CABG sú kritický pokles pulzovej vlny (z 30 na 10 mm Hg) a výrazná tuposť srdcových zvukov počas auskultácie srdca, cvalový rytmus a systolický šelest. IN koncové stavy tóny nie sú počuteľné, takže stanovenie krvného tlaku auskultáciou je nemožné. Na strane pľúc sa pozoruje tachypnoe a plytký typ dýchania, ktorý v terminálnych štádiách nadobúda aperiodický typ (Cheyne-Stokes). Prítomnosť vlhkých šeliem naznačuje vývoj pľúcneho edému na pozadí stagnácie v pľúcnom obehu.
Prognosticky nepriaznivý príznak pri CABG sa pokles diurézy o menej ako 20 ml vylúčeného moču za hodinu považuje za prejav extrémneho stupňa poruchy mikrocirkulácie v obličkách.
Mechanizmy výskytu
Hlavné patogenetické mechanizmy, ktoré spúšťajú reťazec patologické procesy s CABG, sú stratou veľkej časti myokardu v dôsledku oklúzie hlavných tepien zásobujúcich srdce, čo vedie k zlyhaniu viacerých orgánov a v niektorých prípadoch k smrti pacienta.
Na pozadí hypotenzie, ktorá sa vyvíja v dôsledku nekrózy srdcového svalu, vzniká syndróm hypoperfúzie prežívajúcich oblastí myokardu, po ktorom nasleduje zhoršenie kontraktility srdcových komôr.
Keď strata nefunkčnej hmoty myokardu dosiahne 40 % objemu ľavej komory, nezvratné následky KSH.
Kompenzačné reakcie z nervovej a endokrinné systémy v počiatočných štádiách CABG sú adaptívneho charakteru a sú zamerané na zvýšenie srdcového výdaja. Následne zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k zvýšeniu spotreby kyslíka myokardom a reflexným vaskulárnym spazmom. To je sprevádzané akumuláciou nedostatočne oxidovaných produktov v tkanivách, rozvojom metabolickej acidózy a tkanivovej hypoxie.
Okrem toho na pozadí poškodenia vaskulárneho endotelu dochádza v tele k výraznému zadržiavaniu tekutín a sodíka.
Výsledné srdcové arytmie iba zhoršujú srdcovú funkciu av niektorých prípadoch vedú k smrti pacienta v dôsledku zlyhania viacerých orgánov.
Diagnóza kardiogénneho šoku
Keďže KS je klinický syndróm, jeho diagnóza zahŕňa prítomnosť súboru symptómov charakteristických pre hypoperfúziu jednotlivé orgány a telo ako celok:
- arteriálna hypotenzia (menej ako 80 mm Hg);
- zníženie pulzný tlak(menej ako 20 mmHg);
- znížená tvorba moču (anúria alebo oligúria menej ako 20 ml za hodinu);
- letargia a iné poruchy vedomia;
- príznaky mikrocirkulačnej krízy (mramorová, bledá farba kože, studené končatiny, akrocyanóza);
- príznaky metabolickej acidózy.
Absencia špecifických symptómov je pre CS patognomická možné inscenovanie diagnostika kardiogénneho šoku výlučne na základe kombinácie viacerých klinických príznakov. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy variabilitu znakov CS v každom prípade v závislosti od hlavnej diagnózy, proti ktorej sa šok vyvinul.
Akútny infarkt myokardu prednej steny ľavej komory
Objektivizácia hemodynamických a iných porúch počas CABG sa dosahuje pomocou:
- rádiografia hrudníka;
- koronárna angiografia;
- priame stanovenie srdcového výdaja;
- meranie tlaku v dutinách srdca;
- echokardiografia;
- hemodynamické monitorovanie.
Núdzová starostlivosť pri kardiogénnom šoku - algoritmus
Úspešná liečba akejkoľvek formy CABG začína účinnou úľavou od bolesti.
Vzhľadom na hypotenzívny účinok narkotických analgetík sa ich predpisovanie kombinuje s liekmi zo sympatomimetickej skupiny (mesaton).
Srdcová bradykardia je indikáciou pre intravenózne podanie atropín.
Pri reflexnom CABG sú nohy pacienta zdvihnuté, aby sa zvýšil objem krvi prúdiacej do srdca. Pri absencii vedomia je indikovaná tracheálna intubácia. Lidokaín sa používa na prevenciu srdcových arytmií. Pomocou oxygenoterapie (cez maxa alebo katéter) dosahujú zlepšený prísun kyslíka do tkanív. Fibrilácia komôr je priamou indikáciou defibrilácie.
Liečba
Komplexné terapeutické aktivity na zmiernenie bypassu koronárnej artérie pozostáva z:
- všeobecné opatrenia (analgetiká, trombolytiká, oxygenácia, hemodynamické monitorovanie);
- infúzna terapia (pri absencii kontraindikácií);
- vazodilatátory;
- lieky s inotropným účinkom (zlepšenie kontraktility myokardu);
- elektropulzná terapia - na odstránenie porúch srdcového rytmu;
- elektrokardiostimulácia – pri poruchách vedenia vzruchu.
Okrem toho inštrumentálne metódy na liečbu CABG zahŕňajú balónikovú kontrapulzáciu vo vnútri aorty. Pri ruptúrach medzikomorovej priehradky je indikovaná chirurgická liečba(tiež - s ruptúrami alebo dysfunkciou papilárnych svalov).
Prognóza a životné šance
Prognóza CABG je veľmi vážna a do značnej miery ju určuje stupeň poškodenia myokardu, včasnosť diagnostiky a primeranosť liečebných opatrení.Areaktívna forma CS sa považuje za prognosticky nepriaznivú.
Kedy adekvátna reakcia na terapeutický účinok a zvýšenie krvného tlaku je možný priaznivý výsledok.
V niektorých prípadoch sa však klinický obraz môže zmeniť. Ťažké formy CABG v 70% prípadov vedie k smrteľný výsledok počas prvých hodín a dní choroby.
Video k téme
- ide o extrémny stupeň prejavu akútneho srdcového zlyhania, ktorý sa vyznačuje kritickým znížením kontraktility myokardu a perfúzie tkaniva. Príznaky šoku: pokles krvného tlaku, tachykardia, dýchavičnosť, príznaky centralizovaného krvného obehu (bledosť, znížená teplota kože, výskyt kongestívnych škvŕn), poruchy vedomia. Diagnóza sa robí na základe klinický obraz, Výsledky EKG, tonometria. Cieľom liečby je stabilizácia hemodynamiky a obnovenie srdcového rytmu. Vnútri núdzová terapia betablokátory, kardiotoniká, narkotické analgetiká, kyslíková terapia.
Komplikácie
Kardiogénny šok je komplikovaný zlyhaním viacerých orgánov (MOF). Fungovanie obličiek a pečene je narušené, pozorujú sa vedľajšie účinky zažívacie ústrojenstvo. Systémové zlyhanie orgánov je dôsledkom včasného zabezpečenia o zdravotná starostlivosť alebo ťažký priebeh ochorenia, pri ktorom sú prijaté záchranné opatrenia neúčinné. Príznaky MODS – pavúčie žily na koži, zvracanie "kávovej usadeniny", zápach surové mäso z úst, opuch krčných žíl, anémia.
Diagnostika
Diagnóza sa vykonáva na základe fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálne vyšetrenie. Pri vyšetrovaní pacienta poznamenáva kardiológ alebo resuscitátor vonkajšie znaky ochorenia (bledosť, potenie, mramorovanie kože), hodnotí stav vedomia. Cieľ diagnostické opatrenia zahŕňajú:
- Fyzikálne vyšetrenie. Tonometria určuje pokles krvného tlaku pod 90/50 mmHg. Art., pulzová frekvencia nižšia ako 20 mm Hg. čl. V počiatočnom štádiu ochorenia môže chýbať hypotenzia, čo je spôsobené zahrnutím kompenzačné mechanizmy. Srdcové zvuky sú tlmené, v pľúcach sa ozývajú vlhké jemné chrasty.
- Elektrokardiografia. 12-zvodové EKG odhaľuje charakteristické znaky infarktu myokardu: znížená amplitúda vlny R, posunutie S-T segment môžu byť pozorované negatívne prejavy extrasystoly a atrioventrikulárnej blokády.
- Laboratórny výskum. Hodnotí sa koncentrácia troponínu, elektrolytov, kreatinínu a močoviny, glukózy a pečeňových enzýmov. Hladina troponínov I a T sa zvyšuje už v prvých hodinách AIM. Známka vývoja zlyhanie obličiek- zvýšené koncentrácie sodíka, močoviny a kreatinínu v plazme. Aktivita pečeňových enzýmov sa zvyšuje s reakciou hepatobiliárneho systému.
Pri vykonávaní diagnostiky je potrebné odlíšiť kardiogénny šok od disekujúcej aneuryzmy aorty a vazovagálnej synkopy. Pri disekcii aorty bolesť vyžaruje pozdĺž chrbtice, pretrváva niekoľko dní a je vlnovitá. Počas synkopy chýba zásadné zmeny na EKG v anamnéze - bolestivý účinok alebo psychickom strese.
Liečba kardiogénneho šoku
Pacienti s akútnym srdcovým zlyhaním a príznakmi šoku sú urgentne hospitalizovaní v kardiologickej nemocnici. Tím sanitky, ktorý reaguje na takéto výzvy, musí zahŕňať resuscitátora. Zapnuté prednemocničné štádium Vykonáva sa kyslíková terapia, zabezpečuje sa centrálny alebo periférny venózny prístup a podľa indikácií sa vykonáva trombolýza. V nemocnici pokračuje liečba, ktorú začal tím pohotovostnej lekárskej starostlivosti, ktorá zahŕňa:
- Lieková korekcia porúch. Na zmiernenie pľúcneho edému sa podávajú slučkové diuretiká. Nitroglycerín sa používa na zníženie predpätia srdca. Infúzna terapia uskutočnené v neprítomnosti pľúcneho edému a CVP pod 5 mm Hg. čl. Objem infúzie sa považuje za dostatočný, keď toto číslo dosiahne 15 jednotiek. Menovaný antiarytmické lieky(amiodarón), kardiotoniká, narkotické analgetiká, steroidné hormóny. Ťažká hypotenzia je indikáciou na použitie norepinefrínu cez perfúznu striekačku. Pri pretrvávajúcich srdcových arytmiách sa používa kardioverzia a pri ťažkom respiračnom zlyhaní sa používa mechanická ventilácia.
- High-tech pomoc . Pri liečbe pacientov s kardiogénnym šokom sa používajú high-tech metódy, ako je intraaortálna balónová kontrapulzácia, umelá komora a balóniková angioplastika. Pacient dostane prijateľnú šancu na prežitie pri včasnej hospitalizácii na špecializovanom kardiologickom oddelení, kde je k dispozícii vybavenie potrebné na high-tech liečbu.
Prognóza a prevencia
Prognóza je nepriaznivá. Úmrtnosť je viac ako 50%. Tento indikátor je možné znížiť v prípadoch, keď bola pacientovi poskytnutá prvá pomoc do pol hodiny od začiatku ochorenia. Úmrtnosť v tomto prípade nepresahuje 30-40%. Miera prežitia je výrazne vyššia u pacientov, ktorí podstúpili chirurgická intervencia, zameraný na obnovenie priechodnosti poškodených koronárnych ciev.
Prevencia spočíva v prevencii rozvoja IM, tromboembólie, ťažkých arytmií, myokarditídy a poranení srdca. Na tento účel je dôležité absolvovať preventívne kurzy liečby, udržiavať zdravý a aktívny obrázokživot, vyhýbať sa stresu, dodržiavať zásady Zdravé stravovanie. Keď sa objavia prvé príznaky srdcovej katastrofy, treba zavolať sanitku.
V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klasifikácia kardiogénneho šoku navrhnutá E. I. Chazovom (1969).
Skutočný kardiogénny šok - je založený na smrti 40 a viac percent hmoty myokardu ľavej komory.
Reflexný šok – vychádza z bolestivého syndrómu, ktorého intenzita často nesúvisí s rozsahom poškodenia myokardu. Tento typšok môže byť komplikovaný porušením cievneho tonusu, ktorý je sprevádzaný tvorbou deficitu objemu krvi. Pomerne ľahko sa koriguje liekmi proti bolesti, cievnymi prostriedkami a infúznou terapiou.
Arytmický šok - je založený na poruchách rytmu a vedenia, čo spôsobuje zníženie krvného tlaku a objavenie sa príznakov šoku. Liečba srdcových arytmií zvyčajne zmierňuje príznaky šoku.
Areaktívny šok sa môže vyvinúť aj na pozadí malej lézie myokardu ľavej komory. Je založená na porušení kontraktility myokardu spôsobenej poruchou mikrocirkulácie, výmeny plynov a pridaním syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Charakteristickým znakom tohto typu šoku je úplná absencia odpovede na podanie presorických amínov.
4§Klinický obrázok
Klinicky sa pri všetkých typoch kardiogénnych šokov zaznamenávajú tieto príznaky: typická klinika AMI s charakteristickými znakmi na EKG, zmätenosť, adynamia, sivasto bledá koža, pokrytá studeným, lepkavým potom, akrocyanóza, dýchavičnosť, tachykardia, výrazná hypotenzia v kombinácii s poklesom pulzného tlaku . Zaznamenáva sa oligoanúria. Laboratórne potvrdenie AIM je charakteristická dynamika špecifických enzýmov (transaminázy, laktátdehydrogenáza “LDH”, kreatínfosfokináza “CPK” atď.).
Klinický obraz skutočného kardiogénneho šoku
Skutočný kardiogénny šok sa zvyčajne vyvinie u pacientov s rozsiahlym transmurálnym infarktom myokardu prednej steny ľavej komory (často trombóza dvoch alebo troch koronárnych tepien). Rozvoj kardiogénneho šoku je možný aj pri rozsiahlych transmurálnych infarktoch zadnej steny, najmä pri súčasnom šírení nekrózy do myokardu pravej komory. Kardiogénny šok často komplikuje priebeh opakovaných infarktov myokardu, najmä tých, ktoré sú sprevádzané poruchami srdcového rytmu a vedenia, alebo v prítomnosti príznakov zlyhania obehu ešte pred rozvojom infarktu myokardu.
Klinický obraz kardiogénneho šoku odráža vážne poruchy prekrvenia všetkých orgánov, predovšetkým životne dôležitých (mozog, obličky, pečeň, myokard), ako aj príznaky nedostatočnej periférnej cirkulácie vrátane mikrocirkulačného systému. Nedostatočné prekrvenie mozgu vedie k rozvoju dyscirkulačnej encefalopatie, renálna hypoperfúzia vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek, nedostatočné prekrvenie pečene môže spôsobiť tvorbu ložísk nekrózy v nej, poruchy prekrvenia v gastrointestinálnom trakte môžu spôsobiť akútne erózie a vredy. Hypoperfúzia periférnych tkanív vedie k závažným trofickým poruchám.
Celkový stav pacienta s kardiogénnym šokom je ťažký. Pacient je inhibovaný, vedomie môže byť zatemnené, je možná úplná strata vedomia a krátkodobá excitácia je menej častá. Hlavné sťažnosti pacienta sú sťažnosti na závažné všeobecná slabosť, závraty, „hmla pred očami“, búšenie srdca, pocit prerušenia v oblasti srdca, niekedy bolesť na hrudníku.
Pri vyšetrovaní pacienta sa upozorňuje na „sivú cyanózu“ alebo bledé kyanotické sfarbenie kože, môže sa vyskytnúť výrazná akrocyanóza. Pokožka je vlhká a studená. Distálne časti horných a dolných končatín sú mramorovo-cyanotické, ruky a nohy sú studené, je zaznamenaná cyanóza subungválnych priestorov. Výskyt symptómu „bielej škvrny“ je charakteristický - predĺženie času potrebného na zmiznutie bielej škvrny po stlačení na necht (zvyčajne je tento čas kratší ako 2 s). Vyššie uvedené príznaky sú odrazom porúch periférnej mikrocirkulácie, ktorých extrémnym stupňom môže byť nekróza kože v oblasti špičky nosa, uši, distálne prsty na rukách a nohách.
Zapnite pulz radiálne tepny nitkovité, často arytmické, často sa vôbec nezistia. Krvný tlak sa prudko zníži, vždy pod 90 mm. Hg čl. Pokles pulzného tlaku je charakteristický podľa A.V. Vinogradova (1965), zvyčajne je pod 25-20 mm. Hg čl. Poklep srdca odhaľuje rozšírenie jeho ľavého okraja charakteristické auskultačné znaky sú tuposť srdcových zvukov, arytmie, mäkký systolický šelest na srdcovom hrote, protodiastolický cvalový rytmus (patognomický príznak ťažkého zlyhania ľavej komory).
Dýchanie je zvyčajne plytké a môže byť rýchle, najmä s rozvojom „šokových“ pľúc. Najťažší priebeh kardiogénneho šoku je charakterizovaný rozvojom srdcovej astmy a pľúcneho edému. V tomto prípade dochádza k uduseniu, dýchaniu sa stáva bublaním a objavuje sa rušivý kašeľ s ružovým, penivým spútom. Pri poklepoch na pľúca sa tu zisťuje aj tuposť poklepového zvuku v dolných partiách a je tu počuť aj jemné bublanie v dôsledku alveolárneho edému. Ak nie je prítomný alveolárny edém, krepitus a vlhké šelesty nie sú počuté alebo sú stanovené v malých množstvách ako prejav prekrvenia v dolných častiach pľúc, môže sa objaviť malé množstvo suchých šelestov. Pri ťažkom alveolárnom edéme je počuť vlhké chrastenie a krepitus na viac ako 50 % povrchu pľúc.
Pri palpácii brucha sa u niektorých pacientov patológia zvyčajne nezistí, môže sa zistiť zväčšenie pečene, čo sa vysvetľuje pridaním zlyhania pravej komory; Je možný rozvoj akútnych erózií a vredov žalúdka a dvanástnika, čo sa prejavuje bolesťou v epigastriu, niekedy krvavým zvracaním a bolesťou pri palpácii epigastrickej oblasti. Tieto zmeny v gastrointestinálnom trakte sú však zriedkavo pozorované. Najdôležitejším znakom kardiogénneho šoku je oligúria alebo oligoanúria pri katetrizácii močového mechúra, množstvo uvoľneného moču je menšie ako 20 ml/h.
Laboratórne údaje
Chémia krvi. Zvýšený obsah bilirubínu (hlavne v dôsledku konjugovanej frakcie); zvýšenie hladiny glukózy (hyperglykémia môže byť prejavom diabetes mellitus, ktorého prejav je vyvolaný infarktom myokardu a kardiogénnym šokom, alebo sa vyskytuje pod vplyvom aktivácie sympatoadrenálneho systému a stimulácie glykogenolýzy); zvýšenie hladiny močoviny a kreatinínu v krvi (ako prejav akútneho zlyhania obličiek spôsobeného hypoperfúziou obličiek; zvýšenie hladiny alanínaminotransferázy (odraz zhoršenej funkcie pečene).
Koagulogram. Zvýšená aktivita zrážania krvi; hyperagregácia krvných doštičiek; vysoký obsah v krvi fibrinogén a produkty degradácie fibrínu - markery syndrómu DIC;
Štúdium ukazovateľov acidobázickej rovnováhy. Odhaľuje príznaky metabolickej acidózy (znížené pH krvi, nedostatok tlmivých báz);
Štúdium zloženie plynu krvi. Detekuje zníženie čiastočného napätia kyslíka.
Závažnosť kardiogénneho šoku
Berúc do úvahy závažnosť klinických prejavov, reakciu na prijaté opatrenia a hemodynamické parametre, rozlišujú sa 3 stupne závažnosti kardiogénneho šoku.
Diagnóza skutočného kardiogénneho šoku
Diagnostické kritériá pre kardiogénny šok:
1. Príznaky zlyhania periférneho obehu:
Bledá kyanotická, mramorovaná, vlhká pokožka
Akrocyanóza
Zrútené žily
Studené ruky a nohy
Znížená telesná teplota
Predĺženie času do vymiznutia bielej škvrny po tlaku na necht > 2 s (zníženie rýchlosti periférneho prietoku krvi)
2. Porucha vedomia (letargia, zmätenosť, prípadne bezvedomie, menej často - agitovanosť)
3. Oligúria (znížená diuréza< 20 мл/ч), при крайне ťažký priebeh- anúria
4. Zníženie systolického krvného tlaku na< 90 мм. рт. ст (по некоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии >30 min
5. Zníženie pulzného krvného tlaku na 20 mm. Hg čl. a nižšie
6. Znížený stredný arteriálny tlak< 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления >30 mm. Hg čl. po dobu >= 30 min
7. Hemodynamické kritériá:
tlak v zaklinení pľúcnej tepny > 15 mm. Hg st (> 18 mm Hg, podľa
Antman, Braunwald)
srdcový index< 1.8 л/мин/м2
zvýšená celková periférna vaskulárna rezistencia
zvýšený koncový diastolický tlak ľavej komory
zníženie zdvihových a minútových objemov
Klinická diagnóza kardiogénneho šoku u pacientov s infarktom myokardu môže byť stanovená na základe detekcie prvých 6 dostupných kritérií. Stanovenie hemodynamických kritérií (bod 7) na diagnostiku kardiogénneho šoku zvyčajne nie je povinné, ale je veľmi vhodné na organizáciu správnej liečby.
Klinický obraz reflexnej formy kardiogénneho šoku
Ako už bolo uvedené, reflexná forma kardiogénneho šoku sa vyvíja v dôsledku reflexných účinkov z ohniska nekrózy na tonus periférnych ciev (celková periférna vaskulárna rezistencia sa nezvyšuje, ale skôr klesá, pravdepodobne v dôsledku zníženia aktivity sympatoadrenálneho systému).
Reflexný kardiogénny šok sa zvyčajne vyvíja v prvých hodinách choroby, počas silná bolesť v oblasti srdca. Reflexná forma kardiogénneho šoku je charakterizovaná poklesom krvného tlaku (systolický tlak je zvyčajne okolo 70-80 mm Hg, menej často nižším) a periférnymi príznakmi zlyhania obehu (bledosť, studený pot studené ruky a nohy). Patognomickým znakom tejto formy šoku je bradykardia.
Treba poznamenať, že trvanie arteriálnej hypotenzie najčastejšie nepresahuje 1-2 hodiny, príznaky šoku rýchlo zmiznú po úľave od bolesti.
Reflexná forma kardiogénneho šoku sa zvyčajne vyvíja u pacientov s primárnym a dosť obmedzeným infarktom myokardu, lokalizovaným v posteroinferiornej oblasti a je pomerne často sprevádzaná extrasystolom, atrioventrikulárnou blokádou a rytmom z atrioventrikulárnej junkcie. Vo všeobecnosti môžeme predpokladať, že klinický obraz reflexnej formy kardiogénneho šoku zodpovedá I. stupňu závažnosti.
Klinický obraz arytmickej formy kardiogénneho šoku
Tachysystolický (tachyarytmický) variant kardiogénneho šoku
Najčastejšie sa vyvíja počas paroxyzmálnej komorová tachykardia, ale môže sa vyskytnúť aj pri supraventrikulárnej tachykardii, paroxyzmálnej fibrilácii predsiení a flutteri predsiení. Tento variant arytmického kardiogénneho šoku sa vyvíja v prvých hodinách (menej často, dňoch) ochorenia. Celkový stav pacienta je ťažký, všetko Klinické príznakyšok (výrazná arteriálna hypotenzia, príznaky zlyhania periférnej cirkulácie, oligoanúria). Približne u 30 % pacientov s tachysystolickým variantom arytmického kardiogénneho šoku sa vyvinie ťažké zlyhanie ľavej komory (srdcová astma, pľúcny edém). Tachysystolický variant kardiogénneho šoku môže byť komplikovaný život ohrozujúcimi stavmi – ventrikulárna fibrilácia, tromboembólia vo vit. dôležité orgány. Pri tejto forme šoku sa často pozorujú relapsy komorovej paroxyzmálnej tachykardie, čo prispieva k rozšíreniu zóny nekrózy a potom k rozvoju skutočného areaktívneho kardiogénneho šoku.
Bradysystolický (bradyarytmický) variant kardiogénneho šoku
Zvyčajne sa vyvíja pri kompletnej atrioventrikulárnej blokáde distálneho typu s vedením 2:1, 3:1, pomalým idioventrikulárnym a uzlovým rytmom, Frederickovým syndrómom (kombinácia kompletnej atrioventrikulárnej blokády s fibriláciou predsiení). Bradysystolický kardiogénny šok sa pozoruje v prvých hodinách vývoja rozsiahleho a transmurálneho infarktu myokardu. Priebeh šoku je zvyčajne ťažký, mortalita dosahuje 60 % a viac. Príčiny smrti sú ťažké zlyhanie ľavej komory, náhla srdcová asystólia a ventrikulárna fibrilácia.
Keď dôjde ku kardiogénnemu šoku, objavia sa charakteristické symptómy. Umožňujú lekárovi rýchlo diagnostikovať nedostatok a poskytnúť osobe prvú pomoc.
Všeobecné informácie o kardiogénnom šoku
Kardiogénny šok je akútne zlyhanie ľavej komory. Stav je mimoriadne ťažký a vyvíja sa na pozadí infarktu myokardu, najčastejšie počas prvých hodín po katastrofe. Podľa lekárske štatistiky, úmrtnosť je v tomto prípade takmer 100 %. Tento stav je sprevádzaný charakteristickými znakmi, konkrétne kritickým znížením objemu krvi, čo zase vedie k prudký pokles tlak a systémový prietok krvi, porušenie prívodu krvi do všetkých vnútorných orgánov.
Kardiogénny šok sa môže vyskytnúť v rôznych formách. V závislosti od nich sa akceptuje nasledujúca klasifikácia kardiogénneho šoku:
- Reflexná forma alebo kolaps. Najviac ľahká forma zo všetkých. Dôvodom je zníženie tlaku počas bolestivého syndrómu, ktorý sa vyskytuje počas srdcového infarktu. Reflexný kardiogénny šok má tieto príznaky: výrazné zníženie tlaku. Ak poskytnete pomoc pacientovi, prognóza pre neho bude priaznivá.
- Skutočná forma. Táto forma je typická pre rozsiahly srdcový infarkt keď sa čerpacia funkcia ľavej komory prudko zníži. Výsledok závisí od stupňa nekrózy myokardu.
- Areaktívna forma. Ak pri skutočnom kardiogénnom šoku dôjde k nekrotizácii 40 až 50 % myokardu, potom nastáva táto forma, ktorá je takmer vždy smrteľná.
- Arytmická forma alebo kolaps. Dôvodom je paroxyzmus tachykardie alebo akútna bradyarytmia s úplnou atrioventrikulárnou blokádou. V tomto prípade sa komory začnú nesprávne sťahovať, ale keď sa obnoví funkcia čerpania ľavej komory, znaky zmiznú.
Okrem toho klasifikácia zahŕňa ešte jeden typ kardiogénneho šoku v závislosti od jeho príčiny. Hovoríme o šoku v dôsledku prasknutia myokardu. Hlavnými príznakmi tohto stavu sú zníženie tlaku, tamponáda srdca a preťaženie jeho ľavých častí, ako aj pokles kontraktilná funkcia myokardu.
Návrat k obsahu
Symptómy kardiogénneho šoku
Existuje niekoľko kritérií, podľa ktorých možno tento stav u človeka diagnostikovať. Tu sú tie najbežnejšie:
- systolický tlak je 80 mm Hg. čl.;
- pulzný tlak sa pohybuje od 20 do 25 mmHg. čl.;
- diuréza je nižšia ako 20 ml/h;
- bledá koža;
- studený vlhký pot;
- studené končatiny;
- kolaps povrchových žíl;
- vláknitý pulz;
- bledosť nechtových platničiek;
- príznaky cyanózy slizníc;
- zmätenosť;
- dyspnoe;
- rýchle dýchanie s vlhkým sipotom;
- tlmené zvuky srdca;
- príznaky oligúrie alebo anúrie;
- mramorovaný škvrnitý tón pleti;
- špicaté rysy tváre;
- neadekvátne hodnotenie vlastného stavu.
Šok sa prejavuje klinicky nasledujúcim spôsobom. Spočiatku, keď sa vyvinie kardiogénny šok, príznaky sú: znížené srdcový výdaj, v dôsledku čoho sa vyvinú reflexné reakcie sínusová tachykardia a zníženie pulzného tlaku. Na pozadí týchto prejavov začína vazokonstrikcia krvných ciev kože a časom - obličiek a mozgu. Veľké tepny sú menej náchylné na tento proces, takže z nich možno hodnotiť indikátory tlaku (pomocou palpácie). V tomto prípade intraarteriálny tlak nemusí prekročiť normálny rozsah. Potom sa perfúzia orgánov a tkanív, vrátane myokardu, rýchlo zhoršuje.
Návrat k obsahu
Príčiny kardiogénneho šoku
Lekári poukazujú na niekoľko dôvodov, prečo sa tento stav môže vyvinúť. Tie obsahujú:
- Nekróza myokardu ľavej komory. Keď sa poškodí o 40 %, ľudia väčšinou zomierajú, pretože dochádza k poškodeniu, ktoré je nezlučiteľné so životom.
- Roztrhnutie papilárneho svalu alebo septa medzi komorami. V tomto prípade je menej nekrózy, takže prognóza pre človeka je priaznivejšia. V tomto prípade je veľmi dôležité vykonať operáciu včas.
- Lieková terapia. Najnovšie zdravotný výskum preukázané: ak sú pacientovi s infarktom myokardu predčasne predpísané betablokátory, morfín, nitráty resp. ACE inhibítory, môže to vyvolať rozvoj šoku. Je to spôsobené tým, že tieto lieky zahŕňajú nasledujúci cyklus: krvný tlak klesá, koronárny prietok krvi, tlak klesá ešte viac - a tak ďalej v kruhu.
- Myokarditída. Keď sa kardiomyocyty zapália, môže sa vyvinúť aj šok.
- Tekutina v srdcovom vaku. Normálne tekutina medzi perikardom a myokardom umožňuje srdcu voľný pohyb. Ale ak sa tekutina nahromadí, vedie to k srdcovej tamponáde.
- Pľúcna embólia. Ak je krvná zrazenina odmietnutá, môže sa upchať pľúcna tepna a blokujú fungovanie komory.
Tu sú hlavné dôvody rozvoja kardiogénneho šoku.
Návrat k obsahu
Pomoc pri kardiogénnom šoku
Starostlivosť o pacienta v prípade kardiogénneho šoku možno rozdeliť na urgentnú (prednemocničnú) a lekársku starostlivosť.
Hlavnou vecou v procese prvej pomoci je zavolať tím lekárov. Počas čakania na lekárov musíte zabezpečiť, aby osoba zostala pokojná. Ak je to možné, je lepšie odviezť osobu čo najskôr do nemocnice bez čakania na sanitku, ktorá poskytne potrebné ošetrenie.
Samozrejme, človek bez lekárske vzdelanie nebude schopný diagnostikovať kardiogénny šok na pozadí srdcového infarktu, pretože to vyžaduje nielen vedieť charakteristické príznaky, ale aj vykonávať laboratórne a elektrokardiografické štúdie, čo je možné len v klinickom prostredí. Ak však máte počas čakania u lekárov podozrenie na srdcový infarkt alebo kardiogénny šok, môžete podniknúť nasledujúce kroky:
- okamžite zavolajte sanitku;
- poskytnúť človeku úplný pokoj;
- položte osobu tak, aby jej nohy boli vyššie ako hlava (zlepší sa tým prekrvenie mozgu);
- zabezpečiť prístup vzduchu: zatvorte okno, ustúpte, ak k úderu došlo na ulici a okolo obete sa zhromaždil dav;
- rozopnúť golier košele, uvoľniť kravatu, opasok;
- merať krvný tlak.
Hoci samovymenovanie lieky bez odporúčania lekárov je vo väčšine prípadov v takejto kritickej situácii neprijateľné hovoríme o o živote a smrti, takže bez lekárskeho predpisu môžete osobe podať nasledujúce lieky:
- na nízky krvný tlak - hydrokortizón, norepinefrín, prednizolón, dopamín atď.;
- analgetikum – postačí akýkoľvek liek proti bolesti.
Samozrejme, drogy možno podať len vtedy, ak je človek pri vedomí.
Na toto predtým lekárska pomoc všetky ďalšie opatrenia na záchranu ľudského života sú dokončené a liečbu vykonáva tím kardiológov.
Pri ťažkej nedostatočnosti kontraktility ľavej komory sa objem krvi vytlačený srdcom do arteriálnej siete. Zvyčajne je taká malá, že sa nedá kompenzovať vaskulárnym odporom a prívod krvi do všetkých orgánov je znížený na kritické minimum.
Tento stav sa nazýva kardiogénny šok. Je diagnostikovaná s infarktom myokardu, ťažkou poruchou rytmu, myokarditídou, ako aj s akútna porucha intrakardiálna hemodynamika s defektmi. Pacienti potrebujú neodkladnú lekársku starostlivosť v nemocničnom prostredí.
Prečítajte si v tomto článku
Príčiny rozvoja kardiogénneho šoku
Rozvoj šoku v dôsledku neschopnosti srdca pumpovať krv do tepien je hlavnou príčinou smrti na infarkt myokardu. ale podobná komplikácia Stáva sa to aj pri iných ochoreniach srdca a krvných ciev:
- myokardiopatia,
- zápal myokardu,
- srdcový nádor
- toxické poškodenie srdcového svalu,
- ťažký,
- zranenie,
- upchatie pľúcnej tepny trombom alebo embóliou.
Kardiogénny šok je v 75% prípadov spojený s dysfunkciou ľavej komory oveľa menej často, je spôsobený prasknutím medzikomorovej priehradky alebo poškodením pravej strany srdca.
Keď dôjde k šoku na pozadí infarktu myokardu, boli identifikované nasledujúce rizikové faktory:
- starší pacienti,
- máte diabetes mellitus,
- rozsiahla oblasť nekrózy, viac ako 40% ľavej komory,
- (preniká celou stenou srdca),
- EKG ukazuje abnormality vo zvodoch 8 alebo 9,
- EchoCG odhalilo veľkú zónu zníženého pohybu steny,
- opakovaný srdcový infarkt s arytmiou,
Klasifikácia patológie
V závislosti od príčin môže mať kardiogénny šok formu reflexnej, pravej a arytmickej. Prvé a posledné súvisia skôr s kolapsom, ich priebeh je ľahší a šanca na hemodynamickú obnovu je oveľa vyššia.
Reflex
Súvisí s bolestivým syndrómom, podráždením receptorov na zadná stenaľavej komory. To reflexne spôsobí pokles krvného tlaku v dôsledku prudkého rozšírenia ciev. Považuje sa za najľahší šok, pretože po zmiernení bolesti sa stav pacienta rýchlo zotaví a krvný tlak sa zvýši. Je to nebezpečné iba v prípade predčasnej diagnózy a nedostatočnej liečby srdcového infarktu, môže sa zmeniť na skutočný šok.
Pravda pri infarkte
Vyskytuje sa s rozsiahlou nekrózou myokardu, ak je postihnutá oblasť blízko 40%, potom neexistuje žiadna odpoveď srdcového svalu na vazokonstrikčné lieky. Táto patológia sa nazýva nereagujúci pravý kardiogénny šok, pacient nemá prakticky žiadnu šancu na vyliečenie.
Znížený prísun krvi do orgánov vedie k nasledujúcim dôsledkom:
- poruchy krvného obehu,
- tvorenie,
- znížená funkcia mozgu,
- akútne zlyhanie pečene a obličiek,
- tvorba erózií alebo vredov v tráviacom trakte,
- znížená saturácia krvi kyslíkom,
- stagnácia v pľúcnom systéme,
- posun v reakcii krvi na kyslú stranu.
Charakteristickým znakom progresie šoku je vytvorenie „ začarovaný kruh“: nízky krvný tlak zhoršuje prietok krvi dovnútra koronárne cievy, vedie k rozšíreniu oblasti infarktu, čo spôsobuje pokles kontraktilnej funkcie a zvyšuje príznaky šoku.
Arytmické
V tomto prípade dochádza k oslabeniu srdcovej aktivity na pozadí nízkej alebo veľmi vysokej pulzovej frekvencie. Stáva sa to vtedy, keď dôjde k úplnej blokáde vedenia srdcových impulzov z predsiení do komôr alebo počas záchvatu komorovej tachykardie, fibrilácie predsiení. Ak je možné normalizovať rytmus kontrakcií, potom je možné obnoviť hlavné hemodynamické parametre.
Príznaky vývoja šoku
Pacienti so zvyšujúcim sa kardiogénnym šokom sú inhibovaní, ale existujú krátke epizódy motorické vzrušenie. Vedomie postupne slabne, objavujú sa sťažnosti na závraty, tmavnutie očí, častý a nepravidelný tlkot srdca. Za hrudnou kosťou je bolesť, studený pot.
Koža zbledne a získa modrosivý odtieň, nechty sa pri stlačení stanú cyanotickými Biela škvrna zmizne na viac ako 2 sekundy. Pulz na zápästí je slabý alebo chýba, menej ako 90 mmHg. čl. (systolický), tlmené srdcové ozvy, arytmia. Charakteristickým znakom zlyhanie srdcovej činnosti je cvalový rytmus.
V závažných prípadoch sa príznaky pľúcneho edému zvyšujú:
- bublajúce dýchanie;
- záchvaty udusenia;
- kašeľ s ružovkastým spútom;
- suché a jemné bublajúce vlhké chrapoty v pľúcach.
Keď sa tvoria erózie žalúdka a čriev, palpácia brucha sa stáva bolestivou, objavuje sa bolesť epigastrická oblasť, vracanie krvi, preťaženie viesť k zväčšeniu pečene. Typický prejavšok je zníženie výdaja moču.
Pozrite si video o kardiogénnom šoku a jeho prejavoch:
Diagnostické metódy
Hlavné príznaky kardiogénneho šoku sú:
- systolický tlak je do 90 a pulzný tlak je nižší ako 20 mm Hg. čl.
- vylučovanie moču za hodinu nepresahuje 20 ml,
- porucha vedomia,
- cyanóza končatín,
- slabý pulz
- studený pot.
EKG na diagnostiku kardiogénneho šoku Údaje dodatočné metódy výskum:
- Krvný test - zvýšený bilirubín, močovina, kreatinín. Hyperglykémia ( vysoký stupeň glukóza) ako dekompenzácia alebo prvé príznaky cukrovka, reakcia na uvoľnenie stresových hormónov.
- Koagulogram – zvýšená aktivita zrážania krvi.
- a – príznaky rozsiahlej nekrózy srdcového svalu.
Možnosti liečby
Cieľom lekárskej starostlivosti pri kardiogénnom šoku je zvýšiť krvný tlak, aby sa zabránilo odumieraniu buniek v životne dôležitých orgánoch.
Urgentná starostlivosť
Podávanie liekov na stabilizáciu krvného obehu sa začína ešte pred prevozom pacienta na lôžkové oddelenie a neprestáva, kým sa nedostaví účinok. Hlavnými prostriedkami na to môžu byť: dopamín a norepinefrín. Súčasne sa vykonáva intenzívna analgetická a antiarytmická liečba. Je indikovaná inhalácia kyslíka a oxidu dusnatého (úľava od bolesti).
Lieková terapia
Po vstupe na odd intenzívna starostlivosť alebo pokračuje resuscitácia vazokonstrikčné lieky, ktorý sa dopĺňa intravenózne infúzie náhrady plazmy (Reopoliglucin, polarizačná zmes), injekcie Heparínu, Prednizolónu.
Na obnovenie rytmu sa častejšie používa 10% v dávke 100 - 120 mg pomáha tiež zvýšiť odolnosť myokardu voči hypoxii. Pomocou kvapkadiel sa obnovia poruchy krvných elektrolytov a acidobázickej rovnováhy.
Keď sa hladina glukózy v krvi zvýši, použite intramuskulárna injekcia krátkodobo pôsobiace inzulínové prípravky (Actrapid). Kritériom účinnosti terapie je zvýšenie tlaku na 90 mm Hg. čl.
Chirurgická intervencia
Ak sa uskutoční medikamentózna terapia sa ukázalo ako neúčinné, a to sa vyskytuje približne v 80% prípadov, potom sa odporúča intraarteriálne. S touto metódou v hrudnej oblasti cez aortu stehenná tepna zavedie sa katéter, ktorého balónik sa pohybuje synchrónne s kontrakciami srdca, čím sa zvyšuje jeho čerpacia funkcia.
Hlavný nástroj, ktorý môže výrazne znížiť riziko smrteľný výsledok, je plastická chirurgia koronárnych artérií. Ak sú zablokované tri hlavné cievy zásobujúce myokard, vykoná sa núdzový bypass.
Intraarteriálne balónová kontrapulzácia s kardiogénnym šokom Pozorovanie
Všetky terapeutické opatrenia sa vykonávajú prísne pod kontrolou krvného tlaku, pulzu a vylučovania moču. Pomocou katétra zavedeného do pľúcnej tepny možno určiť indikátor, ako je tlak v zaklinení pľúcnych kapilár, ktorý možno použiť na posúdenie predpätia srdcového svalu. EchoCG a angiografia vám umožňujú študovať objem srdcového výdaja.
Predpoveď
Priaznivá prognóza môže byť s reflexným kardiogénnym šokom v prípade eliminácie bolestivého syndrómu alebo arytmogénneho šoku po obnovení normálnych srdcových kontrakcií. Ak dôjde k šoku na pozadí rozsiahleho poškodenia srdca, najmä v areaktívnej forme, potom je úmrtnosť v takýchto prípadoch extrémne vysoká.
Kardiogénny šok je extrémnym stupňom zlyhania kontraktilnej funkcie srdca. Komplikuje priebeh rozsiahlej bolesti a môže byť dôsledkom bolesti alebo arytmie. Prejavy sú spojené so zlým prietokom krvi z ľavej komory do arteriálnej siete. Hlavným znakom je systolický indikátor tlak pod 90 mm Hg. čl.
Pri skutočnom kardiogénnom šoku je zvyčajne slabá odpoveď na podanie liekov na zúženie krvných ciev, takže na záchranu života pacienta môže byť potrebný urgentný chirurgický zákrok.
Prečítajte si tiež
Akútna vaskulárna nedostatočnosť, alebo cievny kolaps, sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, dokonca aj u najmladšieho. Dôvody môžu zahŕňať otravu, dehydratáciu, stratu krvi a iné. Príznaky stojí za to poznať, aby ste ich odlíšili od mdloby. Včasné urgentná starostlivosť vás zachráni pred následkami.
