Cisársky rez brucha. Príprava rodiacej ženy v pôrodnici

V tomto článku sa pozrieme na to, aké typy rezov existujú počas cisárskeho rezu. Bližšie sa pozrieme aj na to, ako sa robia opakované rezy pri cisárskom reze.

Typy rezov pre cisársky rez

Prvý rez, vonkajší, je rez na brušnej stene (koža brucha, podkožný tuk, spojivové tkanivo).

Druhý rez je priamy rez na maternici.

Je jasné, že prvý rez je viditeľný a práve ten sa mení na „jazvu po cisárskom reze“. Ale druhý rez nie je viditeľný, alebo skôr, je viditeľný iba na ultrazvuku. Tieto rezy sa môžu alebo nemusia zhodovať (v smere čiary rezu). Uveďme zoznam „hlavných kombinácií“.

1. Klasický (tiež známy ako telesný alebo vertikálny) vonkajší rez. Môže sa kombinovať s rovnakým vertikálnym rezom na maternici alebo častejšie s priečnym rezom na maternici.
2. Priečny vonkajší rez je klenutý, nachádza sa tesne nad ohanbia, v kožný záhyb. Tento typ rezu možno kombinovať s rovnakým priečnym rezom na maternici alebo s vertikálnym rezom na maternici.

Dôsledky rôznych typov rezov počas cisárskeho rezu

1. Typ vonkajšieho rezu určuje, či bude kozmetický alebo nie. Ak je steh priečny (možnosť 2, vyššie), potom sa zvyčajne vykonáva pomocou samoabsorbovateľného materiálu na šitie a vykoná sa kozmetický steh. Následne je jazva z takéhoto rezu prakticky neviditeľná. Ak vonkajší šev vertikálne, potom nie je možné vykonať kozmetický šev, pretože ťahové zaťaženie v tomto mieste je vysoké. Preto zostáva jasne viditeľná jazva.
2. Typ rezu na maternici určuje, či žena môže v zásade ďalší pôrod rodiť prirodzene. Na vertikálne rezy na maternici ďalej prirodzený pôrod kontraindikované. Pri priečnom (horizontálnom) reze na maternici bude možnosť prirodzeného pôrodu závisieť od toho, ako dobre sa jazva zahojila. To možno vidieť na ultrazvuku. Špecialista porozpráva o „konzistencii jazvy“ a na základe jej stavu odporučí prirodzený pôrod alebo cisársky rez.

Treba poznamenať, že najbežnejšou kombináciou je dnes priečny vonkajší a priečny vnútorný rez. Vertikálny vonkajší rez sa teraz vykonáva veľmi zriedkavo. K tomu je potrebné, aby lekári nemali vôbec čas (ak hrozí smrť matky alebo plodu, ak je tam živé dieťa a umierajúca žena).

Indikácie pre vertikálny rez na maternici

Uvediem, kedy sa robí vertikálny rez na maternici (v tomto prípade je vonkajší rez priečny, horizontálny).

• Vyjadrený adhezívny proces v dolnom segmente maternice.
• Nedostatok prístupu k dolnému segmentu maternice.
• Závažné kŕčové žily v dolnom segmente maternice.
• Zlyhanie pozdĺžnej jazvy na maternici po predchádzajúcom cisárskom reze.
• Potreba následného odstránenia maternice.
• Živý plod v umierajúcej žene.
• Kompletný s jeho prechodom na prednú stenu maternice.

Opakované stehy počas cisárskeho rezu

Podľa štatistík najčastejšie prvý cisársky rez znamená, že aj druhý (tretí) pôrod bude cisárskym rezom. Ale nemusí to tak byť. Viac o tom, kedy je možný prirodzený pôrod po cisárskom reze, sa dočítate v článku. Ak máte indikácie na druhý alebo tretí pôrod (po prvom cisárskom), tak takmer vždy vyvstáva otázka: čo bude s mojou jazvou? Koľko ich bude?

Zvážme túto otázku. O opakované operácie Pri cisárskom reze sa vyreže (nareže) stará vonkajšia jazva. A jedna nová jazva zostáva.

Mom's Store ho má na hojenie a obnovu tkaniva po cisárskom reze.

Poznámka. Vrátenie jedla a kozmetika možné len vtedy, ak je obal nepoškodený.

Pri nákupe v garantujeme príjemnú a rýchlu obsluhu .

Rez na maternici sa urobí pozdĺž predchádzajúcej jazvy, ak je jazva stenčená, vyreže sa, aby sa ďalšie tehotenstvo narodil sa dobre. Jazva na maternici teda tiež zostáva sama.

Poznámka. Z vlastnej skúsenosti môžem povedať, že druhá jazva (po druhom cisárskom) mi vadila menej a vyzerala lepšie ako prvá. A presah kože cez ňu prakticky nie je (a po prvom aj bol). Je možné, že koža je napnutá v dôsledku excízie prvej jazvy. Dievča, ktoré poznám s tretím cisárskym rezom (ten istý chirurg), má rovnaký príbeh. Každý ďalší je lepší ako ten predchádzajúci. Navyše sa mi zdá, že medicína sa rozvíja a čím ďalej, tým je takýto postup pre ženu jednoduchší.

Chirurgický zásah počas pôrodu zachránil mnoho životov a umožnil rodičom vychutnať si proces výchovy detí. No tento spôsob pôrodu má aj veľa nevýhod. Tí, ktorí mali cisársky rez, vám môžu veľa povedať ťažké následky túto operáciu pre ženu aj pre dieťa.

Typy rezov cisárskym rezom

Ako presne sa rez urobí, závisí vo veľkej miere od stavu matky a dieťaťa. Preto bude operácia plánovaná alebo urgentná. Pri vykonávaní rezu sa tkanivo odreže brušná dutina. A toto je koža tukové bunky, ako aj svaly. A potom nasleduje rez do samotnej maternice. Zároveň je dôležité, aby boli rezy dostatočne veľké. V opačnom prípade sa u samotnej matky môžu vytvoriť praskliny alebo po odstránení dieťa dostane zranenia a škody.

Vertikálny rez

V tomto prípade skalpel odreže tkanivo od pupka po pubis. Tento typ operácie sa nazýva firemný. Najčastejšie sa vertikálny rez robí v prípadoch predčasného pôrodu, krvácania alebo pri umieraní rodičky. Tento typ operácie je vhodný aj vtedy, keď žena už má zvislú sutúru v dôsledku predchádzajúceho cisárskeho rezu alebo pri niektorých iných operáciách.

Najväčšia nevýhoda vertikálny rez je neudržiavaný vzhľadšev Pretože v tejto oblasti brucha je veľké zaťaženie, musí sa na rez umiestniť prerušovaný steh, ktorý sa odstráni po 10 dňoch. Je to moderné, šev sa rozširuje a už je trápne ísť na pláž.

Pri odstraňovaní stehov by ste mali byť veľmi opatrní, aby nezostala ani jedna malá niť. V opačnom prípade to môže spôsobiť hnisavosť a fistulu. Ak k tomu dôjde, musíte rýchlo ísť k lekárovi, aby zabránil množeniu infekcie.

Najťažším mesiacom pre ženu bude prvý mesiac. Môže sa vyskytnúť určité krvácanie a bolesť. Aby ste predišli problémom s hojením stehu, mali by ste dodržiavať pokyny lekára a pri najmenšej odchýlke kontaktovať špecialistov o pomoc.

Horizontálny rez

Tento rez je prevedený lonovej kosti. Je umiestnený v kožnom záhybe, a preto je prakticky neviditeľný. Výhodou tejto operácie je absencia prieniku do brušnej dutiny. Na konci cisárskeho rezu sa aplikuje kozmetický steh. Nie je potrebné robiť prerušovaný steh, pretože tento priestor nezažije silný tlak vnútorné orgány. Preto sa rez prekrýva samonasávacie materiál na šitie. Pri ďalšom ultrazvukovom vyšetrení môže odborník skontrolovať kvalitu stehu. Ak je dostatočne silná, potom je možné ďalšie tehotenstvo a dokonca aj prirodzený pôrod. Na uzdravenie je však potrebný dostatočný čas. Určite aspoň dva roky.

Kedy je potrebný cisársky rez?

Vzhľadom na to, akí sú dnes mladí ľudia slabí, je zrejmé, že postupom času sa bude cisárskych rezov vykonávať viac. Preto by každá matka mala pochopiť základné varovné značenie, čo povedie k tejto operácii. Potom sa budú môcť rodičia náležite finančne a emocionálne pripraviť.

Fetálne problémy

Dieťa môže mať nesprávne umiestnenie: panvové alebo priečne. Potom pôrod nemôže byť prirodzený. To isté platí pre viacpočetné tehotenstvo keď majú deti náročnú prezentáciu. Môže dôjsť aj k splynutiu dvojčiat alebo k nedostatočnému rozvoju jedného z plodov. Tu matka nebude môcť porodiť sama. V prípadoch dehydratácie dieťaťa alebo jeho predčasného pôrodu je predpísaný cisársky rez.

Problémy na matkinej strane

Tu je zoznam oveľa dlhší: úzka panva, jazvy na maternici, riziko prasknutia, plastika genitálií, herpes na genitáliách, infekcia HIV. Ak máte rakovinu maternice alebo iné nádory vaječníkov, potom musíte zabudnúť na normálny pôrod. Cisársky rez si vyžadujú aj choroby iných orgánov. Ak má matka problémy s kardiovaskulárny systém, potom nebude môcť bezpečne porodiť. Patria sem očné choroby. Pri prirodzenom pôrode je potrebné veľa sily tlačiť, môže sa tým zhoršiť stav očí a zrak sa ešte viac zhorší. Preto, aby ste videli svoje dieťa a jeho rast očami, musíte sa zamerať na chirurgickú intervenciu počas pôrodu. Je nemožné porodiť nezávisle a chorý cukrovka, s patológiami neurologickej alebo gastroenterologickej povahy.

Podľa Svetová organizácia zdravotníctvo sa v Rusku rodí cisárskym rezom 13 % detí a toto číslo každým rokom rastie. V súčasnosti sa pôrod s chirurgickým zákrokom vykonáva nielen zo zdravotných dôvodov - niektoré ženy samy volia tento spôsob pôrodu. Čo sa deje s telom počas cisárskeho rezu? Bude to bolieť? Aké sú indikácie na operáciu? Ako sa pripraviť na cisársky rez? Aká je výhoda túto metódu pôrod pred prirodzeným pôrodom? Aké sú nevýhody cisárskeho rezu? Ako dlho trvá rehabilitácia po takomto pôrode?

V akých prípadoch je potrebná operácia?

Cisársky rez sa vykonáva plánovane alebo urgentne. Plánovaný cisársky rez je predpísaný podľa indikácií alebo na žiadosť tehotnej ženy. Bez zdravotných indikácií však perinatologické centrá a pôrodnice odmietajú vykonávať cisársky rez, a tak veľa ruských žien ide na operáciu do Bieloruska.

O vykonaní urgentného CS sa rozhoduje už počas pôrodu, ak žena nemôže porodiť sama alebo sa vyskytnú komplikácie vyžadujúce chirurgický zákrok (hypoxia plodu, odtrhnutie placenty). Neexistuje žiadna príprava na cisársky rez, ak ide o núdzový stav.

Dôvody operácie sú absolútne a relatívne. Medzi absolútnych špecialistov patria:

• Úzka panva rodiacej ženy. Ak panvové kosti nie sú dostatočne široké, hlavička dieťatka sa cez ne nepremestí. pôrodným kanálom.
• Patológie v štruktúre panvové kosti.
• Nádor vaječníkov.
• Myómy maternice.
• Akútna gestóza.
• Slabá práca.
• Včasná abrupcia placenty.
• Jazvy a stehy na maternici. Počas pôrodu môžu rany, ktoré sa ešte nezahojili, prasknúť, čo povedie k prasknutiu tkaniva svalového orgánu.

Ak existujú relatívne náznaky, rodiaca žena má možnosť porodiť sama, ale prirodzený pôrod môže poškodiť jej zdravie. V tomto prípade musia lekári zvážiť všetky riziká pred predpísaním plánovaného cisárskeho rezu. Relatívne hodnoty cisárskym rezom:

• Problémy s videním u tehotnej ženy. Keď žena tlačí, namáhanie očí sa zvyšuje. Z rovnakého dôvodu sa neodporúča rodiť sama, ak rodiaca žena podstúpila operáciu očí menej ako rok pred termínom pôrodu.
• Ochorenia obličiek.
• Dysfunkcia nervového systému.
• Onkológia.
• Choroby kardiovaskulárneho systému.
• Sexuálne prenosné infekcie u matky.
• Opakované pôrody za predpokladu, že prvý mal komplikácie.

Existujú nejaké kontraindikácie?

Neexistujú žiadne kontraindikácie, za ktorých by za žiadnych okolností nebolo možné vykonať cisársky rez. Ak je život ženy ohrozený, v každom prípade je predpísaný cisársky rez. Všetky kontraindikácie sú spojené najmä s rizikom nástupu hnisavého-septického procesu po pôrode. Cisársky rez môže byť odmietnutý, ak pacientka prekonala zápalové ochorenia panvových orgánov a dolných pohlavných orgánov a je vysoká pravdepodobnosť infekcie plodu.

Faktory, ktoré môžu spôsobiť rozvoj komplikácií spojených s zápalový proces, súvisí:

• práca trvajúca viac ako jeden deň;
• akútna forma chronické choroby- ARVI, chrípka, pyelonefritída atď.;
• dlhé obdobie od výpotku plodová voda pred narodením dieťaťa (viac ako 12 hodín);
• viac ako 5 vaginálnych vyšetrení počas pôrodu;
• pôrod pred 33. týždňom tehotenstva;
• smrť plodu v maternici.

Technika

Pri chirurgickom pôrode chirurg prereže prednú brušnú stenu nad pubisou, potom stenu maternice. Kde a ako sa rez vykoná, závisí od zručnosti lekára a typu operácie. Existujú tri techniky: klasická, isthmicocorporal a Pfannenstiel.

Technika telesného (klasického) cisárskeho rezu

Cisársky rez je predpísaný iba vtedy, ak sú prítomné nasledujúce indikácie:

• adhezívne ochorenie;
• kŕčové žily;
• odstránenie maternice po ukončení pôrodu;
• stenčené alebo upravené jazvy na maternici;
• predčasnosť plodu (do 33 týždňov);
• siamské dvojčatá;
• existuje ohrozenie života ženy, keď je možné zachrániť plod;
• poloha plodu pod uhlom 90 stupňov voči vertikálna os telá.

Podľa klasickej metódy sa prístup k dieťaťu získa pomocou inferomedickej laparotómie. Rez sa vedie pozdĺž maternice, presne v jej strede. Dutina maternice sa prereže veľmi rýchlo – ak budete rezať pomaly, rodiaca žena môže stratiť veľa krvi. Skalpelom alebo ručne sa otvorí plodový vak, následne sa z neho vyberie plod a upevní sa pupočná šnúra. Na urýchlenie procesu sa žene podáva oxytocín intravenózne alebo intramuskulárne. Aby sa zabránilo purulentno-zápalovým procesom, podáva sa injekcia antibiotík.

Spodný cisársky rez je typom telesného rezu. Pri tomto type cisárskeho rezu je prístup k plodu zabezpečený cez fundus maternice.

Stehy sú umiestnené vo vzdialenosti 1 cm od okraja rezu.Každá vrstva maternice sa zošíva samostatne. Bezprostredne po zošití sa brušné orgány znovu vyšetria a brucho sa zašije.

Typ KKS - isthmikokorporálny úsek

Istmikokorporálny cisársky rez sa od klasického líši tým, že pôrodník prereže záhyb pobrušnice a posúva močový mechúr nadol. Po isthmikocorporálnom cisárskom reze zostáva na koži tesne nad močovým mechúrom jazva dlhá 12 cm, inak je postup úplne podobný ako pri telesnom cisárskom reze.

Operácia Pfannenstiel

Podľa Pfannenstielovej techniky sa brušná stena prereže pozdĺž suprapubickej línie 3 cm nad symphysis pubis (spojenie panvových kostí nad vchodom do pošvy). Táto metóda sa používa častejšie ako klasická, pretože spôsobuje menej komplikácií a kratšiu dobu zotavenia. Šev pri tomto prístupe je menej nápadný ako pri klasickom.

Príprava rodiacej ženy v pôrodnici

Pred cisárskym rezom, ak bol plánovaný, žena podstupuje úplné vyšetrenie v pôrodnici. Rodiace ženy vyšetruje terapeut a otolaryngológ. Od tehotných žien sa vyžaduje aj elektrokardiogram a ultrazvuk. Choroby, ktoré sa stali indikáciami pre CS, sa musia podľa možnosti vyliečiť. Patria sem aj stavy sprevádzajúce indikácie, napríklad anémia. Nedostatok železa počas tehotenstva je často sprevádzaný nedostatkom bielkovín, preto sa anémia lieči liekmi obsahujúcimi bielkovinové zlúčeniny. Nezabudnite skontrolovať zrážanlivosť krvi.

V predvečer dňa pôrodu vyšetrí anesteziológ tehotnú ženu a vyberie pre ňu najbezpečnejšiu metódu úľavy od bolesti. Vďaka predbežná príprava riziká pri plánovanom CS sú oveľa nižšie ako pri núdzovom.

Druhy anestézie

Uvažovaný spôsob pôrodu zahŕňa chirurgická intervencia, preto pôrod nemôže prebehnúť bez úľavy od bolesti. Typy anestézie používané pri cisárskom reze sa líšia mechanizmom účinku a miestom vpichu - analgetikum sa môže podať do žily (celková anestézia) alebo do miecha(epidurálna a spinálna anestézia).

Epidurálna anestézia

Pred cisárskym rezom sa zavedie katéter driekovej oblasti chrbtice, kde sa nachádzajú miechové nervy. V dôsledku toho je bolesť v panvovej oblasti otupená, hoci rodiaca žena zostáva pri vedomí, čo znamená, že môže sledovať priebeh operácie. Tento spôsob úľavy od bolesti je vhodný pre ženy s bronchiálnou astmou a srdcovými problémami. Epidurálna anestézia je kontraindikovaná v prípade porúch krvácania, alergií na anestetiká a zakrivenia chrbtice.

Spinálna anestézia

Spinálna anestézia je typ epidurálu, pri ktorom sa liek vstrekuje do miechovej výstelky. Ihla, tenšia ako pri epidurálnej anestézii, sa vloží medzi 2. a 3. alebo 3. a 4. stavec, aby nedošlo k poškodeniu Kostná dreň. Pre spinálnej anestézii Vyžaduje sa menej anestézie a pravdepodobnosť komplikácií je nízka vďaka presnému zavedeniu ihly a účinok sa dostaví rýchlo. Anestézia však netrvá dlho - nie viac ako dve hodiny od okamihu podania.

Celková anestézia

Celková anestézia cisársky rez sa v súčasnosti používa zriedkavo kvôli možné následky vo forme patológií centrálneho nervového systému u novorodencov a rizika hypoxie. Anestetikum sa žene podá intravenózne, potom zaspí a do priedušnice sa jej zavedie kyslíková trubica. Celková anestézia je indikovaná pri obezite, prezentácii plodu, núdzovom CS alebo ak má rodiaca žena operáciu chrbtice.

Sekvencia

Operácia prebieha v etapách. Postup je nasledovný:

1. Pacientova peritoneálna stena je prerezaná. Tento postup sa nazýva laparotómia. Odlišné typy Očakáva sa cisársky rez rôzne prístupy na laparotómiu. Pri inferomedickej laparotómii sa rez vedie 4 cm pod pupkom pozdĺž linea alba brucha a končí mierne nad pubisou. Pfannenstielov rez sa vedie pozdĺž suprapubického kožného záhybu, jeho dĺžka je cca 15 cm Ako prebieha laparotómia Joel-Cohenovou metódou? Najprv sa urobí povrchový priečny rez 2,5-3 cm pod najvyšším bodom panvových kostí. Potom sa rez prehĺbi až do podkožného tuku, vypreparuje sa biela čiara brucho a roztiahnite brušné svaly do strán. Posledná uvedená metóda je rýchlejšia a dochádza k menšej strate krvi ako pri Pfannenstielovej laparotómii, ale jazva z rezu vyzerá menej esteticky.
2. Žene sa prereže maternica, aby sa umožnil prístup k plodu. Autor: klasická technika rez sa vedie pozdĺž strednej čiary prednej steny maternice, z jedného uhla maternice do druhého alebo na fundus maternice (fundus KS). Niekedy je prerezané dno maternice - spojenie tela reprodukčný orgán v krku.
3. Ovocie sa odstráni. Ak dieťa leží hlavou hore, je vytiahnuté za záhyb na nohe alebo slabinách; ak cez - za holeň. Pupočná šnúra sa potom uzavrie a placenta sa manuálne odstráni.
4. Chirurgovia zašívajú maternicu. Na rez sa umiestni jeden (muskuloskeletálny) alebo dva (muskuloskeletálne a mukomuskulárne) rady stehov.
5. Nakoniec sa brušná stena zošije v dvoch fázach. Aponeuróza je zošitá kontinuálnym stehom. Koža je zošitá kozmetický steh alebo kovové dosky.

Nižšie si môžete pozrieť video z operácie.

Obdobie zotavenia

Prvých 24 hodín po CS leží žena na jednotke intenzívnej starostlivosti pod IV kvapkaním. Na druhý deň je rodiaca žena preložená na oddelenie. Od tejto chvíle môže sama vstať, pohybovať sa, variť a jesť jedlo. Na 3. deň si žena môže sadnúť.

Počas dňa po operácii môže rodiaca žena piť iba vodu. Od druhého dňa môžete do stravy zaviesť potraviny, ktoré nespôsobujú zápchu. Môžete požiadať svojho lekára o zoznam takýchto produktov.

Ženský menštruačný cyklus trvá dlhšie, kým sa zotaví. Ak matka nedojčí, menštruácia sa vráti približne o 3 mesiace. V opačnom prípade môže obnovenie cyklu trvať asi šesť mesiacov. Počas prvých 1,5-2 mesiacov sa môže uvoľniť lochia - zmes zvyškov placenty, ichoru, častí sliznice a krvi.

Šev musí byť ošetrený antiseptikmi a pravidelne sa musí meniť obväz. Musíte sa umyť, aby ste nezmáčali oblasť jazvy na koži. Je lepšie sa na to vopred pripraviť a cvičiť doma. Nemôžete ísť do bazéna, a ešte menej plávať vo vodných útvaroch - môžete dostať infekciu. Kým sa steh uťahuje (trvá to 3-4 týždne), môže vás bolieť brucho.

Cisársky rez (CS) je pôrodná operácia, pri ktorej sa odstráni plod a placenta cez rez v maternici.

Cisársky rez je jednou z najčastejších operácií v pôrodnícka prax, čo je núdzová príručka, ktorú musí poznať každý pôrodník-gynekológ a niekedy musí cisársky rez vykonať lekár akejkoľvek špecializácie, ktorý ovláda operačné techniky.

V modernom pôrodníctve má cisársky rez veľký význam, pretože v prípade komplikovaného tehotenstva a pôrodu umožňuje zachovať zdravie a život matky a dieťaťa. Každý chirurgický zákrok však môže mať z krátkodobého hľadiska vážne nepriaznivé následky pooperačné obdobie[krvácanie, infekcia, pľúcna embólia (PE), OM embólia, peritonitída] a počas nasledujúceho tehotenstva (zmeny jaziev v oblasti maternicového rezu, placenta previa, pravá placenta accreta). V štruktúre indikácií cisárskeho rezu je v súčasnosti na prvom mieste jazva na maternici po predchádzajúcom cisárskom reze. Napriek používaniu vylepšených metód cisárskeho rezu v pôrodníckej praxi je použitie materiál na šitie vysoká kvalita, komplikácie operácie u rodičky sa naďalej zaznamenávajú. Cisársky rez môže mať vplyv na následné reprodukčná funkciaženy (možný rozvoj neplodnosti, opakované potraty, poruchy menštruačný cyklus). Okrem toho počas cisárskeho rezu nie je vždy možné zachovať zdravie dieťaťa, najmä v prípadoch ťažkého potratu, po zrelosti, infekčná choroba plod, ťažká hypoxia.

Lekár akejkoľvek špecializácie musí poznať indikácie cisárskeho rezu a vedieť objektívne posúdiť prínos cisárskeho rezu pre matku a dieťa s prihliadnutím na možné nepriaznivé vplyvy operácie na zdravie. ženské telo a ak sú núdzové indikácie od matky, vykonajte cisársky rez.

Napriek tomu možné komplikácie Cisársky rez, frekvencia tejto operácie na celom svete neustále narastá, čo vyvoláva dôvodné obavy u pôrodníkov vo všetkých krajinách. V Rusku bola frekvencia cisárskych rezov v roku 1995 10,2%, v roku 2005 - 17,9% av Moskve boli tieto čísla 15,4% a 19,2% (s výkyvmi od 11,3 do 28,6%). V USA v roku 2003 bolo vykonaných 27,6% operácií (v roku 2004 - 29,1%), v Kanade v roku 2003 - 24%, v Taliansku - 32,9%, vo Francúzsku - 18%.

Zvýšenie frekvencie cisárskych rezov v Rusku a Moskve je spojené s poklesom perinatálnej úmrtnosti (PM): v Rusku v roku 2001 to bolo 1,28% av roku 2005 - 1,02% (v Moskve sa toto číslo za rovnaké obdobie znížilo z 1,08 až 0,79 %). Ukazovateľ PS samozrejme závisí nielen od frekvencie chirurgického pôrodu, ale aj od optimalizácie manažmentu komplikovaného tehotenstva, pôrodu, resuscitácie a ošetrovania predčasne narodených detí a detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou, ako aj od liečby deti narodené s vnútromaternicovými ochoreniami.

Nárast frekvencie cisárskych rezov v modernom pôrodníctve je spôsobený objektívnymi príčinami.

· Nárast počtu primigravidas starších ako 35 rokov.
· Intenzívne vykonávanie IVF (často opakované).
· Zvýšená anamnéza cisárskeho rezu.
· Zvýšený výskyt cikatrických zmien v maternici po myomektómii vykonanej prostredníctvom laparoskopického prístupu.
· Rozšírenie indikácií pre cisársky rez v záujme plodu.

Do istej miery viac časté Cisársky rez je uľahčený použitím objektívnych metód získavania informácií o stave plodu, pri ktorých je možná nadmerná diagnóza (sledovanie srdcovej činnosti plodu, ultrazvuk, RTG pelviometria).

KLASIFIKÁCIA OPERÁCIÍ CIZARSKÉHO rezu

Chirurgický prístup pri cisárskom reze je spravidla laparotomický (abdominálna, brušná stena, prípadne retroperitoneálny) a vaginálny. Na extrakciu životaschopného plodu sa vykonáva iba laparotómia a pre neživotaschopný plod (od 17. do 22. týždňa tehotenstva) je možný brušný aj vaginálny prístup. Vaginálny cisársky rez sa v súčasnosti prakticky nevykonáva pre technické ťažkosti a časté komplikácie. Bez ohľadu na prístup sa cisársky rez vykonaný pred 17-22 týždňom nazýva malý cisársky rez. Malý cisársky rez sa vykonáva za účelom predčasného ukončenia tehotenstva zo zdravotných dôvodov a v pôrodníckej praxi sa už spravidla častejšie využíva brušný prístup.

V závislosti od miesta rezu na maternici existujú v súčasnosti nasledujúce typy cisársky rez.

· Telový cisársky rez s rezom tela maternice v strednej línii.
· Isthmicocorporeal s rezom maternice pozdĺž strednej čiary, čiastočne v dolnom segmente a čiastočne v tele maternice.
· V dolnom segmente maternice sa urobí priečny rez s oddelením močového mechúra.
· V dolnom segmente maternice s priečnym rezom bez oddelenia močového mechúra.

Okrem vyššie popísaných CS metód bolo navrhnuté v prípade infikovanej maternice disekovať ju v dolnom segmente s dočasnou izoláciou brušnej dutiny (parietálne pobrušnice po jej priečnej disekcii je prišitá k hornému listu brušnej dutiny). vezikouterinný záhyb) alebo vykonať extraperitoneálny CS (obnaženie dolného segmentu maternice odlúčením parietálneho pobrušnice a vezikouterínneho záhybu po abdukcii pravého priameho brušného svalu doprava). V súčasnosti vzhľadom na vysokú kvalitu antibakteriálnych liečiv a šijacieho materiálu nie sú tieto metódy potrebné.

INDIKÁCIE PRE PREVÁDZKU CIZARSKÉHO REZU

Indikácie pre cisársky rez sú rozdelené na absolútne a relatívne. Zoznamy absolútnych indikácií sa líšia od jedného autora k druhému a neustále sa menia, pretože mnohé indikácie, ktoré boli v minulosti považované za relatívne, sa dnes považujú za absolútne.

Pre štandardizáciu indikácií cisárskeho rezu je vhodné rozdeliť ich do 3 hlavných skupín (v zozname sú indikácie spojené s vysokým rizikom pre zdravie a život matky a dieťaťa).

· Indikácie pre plánovaný cisársky rez počas tehotenstva.
- Kompletná placenta previa.
- Zlyhanie jazvy na maternici (po cisárskom reze, myomektómii, perforácii maternice, odstránení rudimentárneho rohu, vyrezaní uhla maternice počas tubulárnej gravidity).
- Dve alebo viac jaziev na maternici.
- Obštrukcia od pôrodných ciest do narodenia dieťaťa (anatomicky úzka panva II. a viac stupňa zúženia, deformácia panvových kostí, nádory maternice, vaječníkov, panvových orgánov).
- Ťažká symfyzitída.
- Pravdepodobne veľké ovocie(telesná hmotnosť plodu viac ako 4500 g).
- Závažné jazvovité zúženie krčka maternice a vagíny.
- Anamnéza plastickej chirurgie na krčku maternice, vagíne, zošívanie urogenitálnych a enterogenitálnych fistúl, ruptúra ​​hrádze III stupňa.
- Prezentácia v panve s telesnou hmotnosťou plodu viac ako 3 600 – 3 800 g (v závislosti od veľkosti panvy pacienta) alebo menej ako 2 000 g, extenzia hlavy tretieho stupňa podľa ultrazvuku, zmiešaná forma panvy.
- Pri viacplodovom tehotenstve: koncom panvovým prejavom prvého plodu s dvojčatami u prvorodičiek, trojčiat (príp. veľká kvantita ovocie), siamské dvojčatá.
- Monochoriálne, monoamniotické dvojčatá.
- Zhubný novotvar.
- Mnohopočetné myómy maternica s prítomnosťou veľkých uzlín, najmä v dolnom segmente maternice, podvýživa uzlín.
- Stabilná priečna poloha plodu.
- Ťažké formy gestóza, eklampsia s neúčinnou terapiou.
- III stupeň FGR, ak je jeho liečba účinná.
- Vysoká krátkozrakosť so zmenami na očnom pozadí.
- Akútny genitálny herpes (vyrážky v oblasti vonkajších genitálií).
- Transplantácia obličky v anamnéze.
- Smrť alebo invalidita dieťaťa počas predchádzajúceho pôrodu.
- IVF, najmä opakované, za prítomnosti ďalších komplikácií.

· Indikácie pre núdzový cisársky rez počas tehotenstva.
- Akýkoľvek variant placenty previa, krvácanie.
- PONRP.
- Hrozivá, začatá, dokončená ruptúra ​​maternice pozdĺž jazvy.
- Akútna hypoxia plodu.
- Extragenitálne ochorenia, zhoršenie stavu tehotnej ženy.
- stav agónie alebo náhla smrť ženy v prítomnosti živého plodu.

· Indikácie pre núdzový cisársky rez počas pôrodu sú rovnaké ako počas tehotenstva. Okrem toho môže byť potrebný cisársky rez, ak nasledujúce komplikácie pôrodu
- Neopraviteľné poruchy kontraktilná činnosť maternica (slabosť, nekoordinovanosť).
- Klinicky úzka panva.
- Prolaps pupočnej šnúry alebo malých častí plodu s cefalickou prezentáciou plodu.
- Hroziaca, začatá alebo dokončená ruptúra ​​maternice.
- Prezentácia plodu na nohách.

Ak sú indikované indikácie na cisársky rez, lekár sa môže rozhodnúť pre vaginálny pôrod, no zároveň nesie morálnu a niekedy aj právnu zodpovednosť v prípade nepriaznivého výsledku pre matku a plod.

Ak sa počas tehotenstva zistia indikácie na cisársky rez, je vhodnejšie vykonať operáciu podľa plánu, pretože sa preukázalo, že frekvencia komplikácií pre matku a dieťa je výrazne nižšia ako pri núdzovom zásahu. Bez ohľadu na načasovanie operácie však nie je vždy možné zabrániť zdravotným problémom plodu, pretože jeho stav sa môže pred operáciou zmeniť. Nepriaznivá je najmä kombinácia nedonosenosti alebo nedonosenia s hypoxiou plodu. Nedostatočný rez na maternici môže tiež spôsobiť poranenie nedonoseného aj donoseného plodu (poškodenie miechy a mozgu).

Cisársky rez sa vykonáva aj podľa kombinované indikácie, t.j. pri kombinácii viacerých komplikácií tehotenstva a pôrodu, z ktorých každá jednotlivo nie je považovaná za dôvod na cisársky rez, ale spolu sú považované za skutočnú hrozbu pre život plodu v prípade vaginálneho pôrodu ( tehotenstvo po termíne, pôrody prvorodičiek nad 30 rokov, mŕtve narodenie alebo potrat v anamnéze, predchádzajúca dlhodobá neplodnosť, veľký plod, prejav panvy atď.).

Keď rodiaca žena zažije tieto komplikácie, vykoná sa cisársky rez, aby sa predišlo chorobám novorodencov a ich smrti.

Z tohto dôvodu bola v hláseniach pôrodníckych ústavov medzi indikáciami cisárskeho rezu zavedená kolónka „komplikovaná pôrodnícka anamnéza“ (nepriaznivý výsledok pre plod alebo novorodenca pri predchádzajúcom pôrode, anamnéza neplodnosti, IVF, vek prvo- matky vo veku 35 rokov a staršie, opakované potraty atď.).

Pri posudzovaní výkonu pôrodníckej nemocnice alebo lekára, ktorý vykonal cisársky rez, je vhodnejšie vziať do úvahy kombináciu všetkých faktorov komplikujúcich tehotenstvo a pôrod s zvýraznením toho vedúceho.

KONTRAINDIKÁCIE PREVÁDZKY CIZARSKÉHO REZU

Osobitnú úlohu vo výsledku cisárskeho rezu pre matku a plod zohráva určenie kontraindikácií a podmienok chirurgického pôrodu. Pri vykonávaní cisárskeho rezu by ste mali zvážiť nasledujúce kontraindikácie.
· Vnútromaternicová smrť plodu alebo jeho anomália nezlučiteľná so životom.
Fetálna hypoxia v neprítomnosti naliehavé indikácie k cisárskemu rezu zo strany matky a dôvera v narodenie živého (jediného tepu) a životaschopného dieťaťa.

Ak existujú životne dôležité indikácie pre cisársky rez zo strany matky, kontraindikácie by sa nemali brať do úvahy.

PODMIENKY PRE PREVÁDZKU

· Živý a životaschopný plod. V prípade nebezpečenstva ohrozujúceho život ženy (krvácanie pri úplná prezentácia placenta, PONRP, ruptúra ​​maternice, zanedbané priečne postavenie plodu a iné poruchy), cisársky rez sa robí aj u mŕtveho a neživotaschopného plodu.
Žena musí dať informovaný súhlas vykonať operáciu.

PRÍPRAVA NA OPERÁCIU CIZARSKÉHO REZU

Počas plánovanej operácie, deň predtým, by žena mala mať „ľahký“ obed (riedka polievka, vývar s bielym chlebom, kaša) a večer sladký čaj so sušienkami. Večer pred operáciou a ráno pred operáciou (2 hodiny pred začiatkom) je predpísaný čistiaci klystír.

V prípade núdzového chirurgického zákroku plný žalúdok Vyprázdni sa cez sondu a predpíše sa klystír (pri absencii kontraindikácií, ako je krvácanie, prasknutie maternice atď.). Pacientovi sa podáva 30 ml 0,3 molárneho roztoku citrátu sodného na pitie, aby sa zabránilo regurgitácii obsahu žalúdka do Dýchacie cesty(Mendelssohnov syndróm). Pred anestéziou sa vykonáva premedikácia. Do močového mechúra sa zavedie katéter. Na operačnom stole je potrebné počúvať tlkot srdca plodu.

Pri cisárskom reze je potrebné pamätať na opatrenia operačného tímu (riziko infekcie syfilisom, AIDS, hepatitídou B a C, iné vírusová infekcia). Aby sa predišlo vyššie uvedeným ochoreniam, odporúča sa nosiť ochrannú plastovú masku a/alebo okuliare, dvojité rukavice z dôvodu nebezpečenstva prepichnutia ihlou počas operácie. Môžete tiež použiť špeciálne rukavice na „reťazovú poštu“.

METÓDY LIŠENIA BOLESTI

Úľava od bolesti závisí od kvalifikácie anesteziológa.

· Regionálna anestézia sa považuje za metódu voľby pri elektívnej operácii. Ak je potrebný rýchly pôrod, vykoná sa buď spinálna alebo kombinovaná spinálna a epidurálna anestézia.

· Ak nie je možné vykonať regionálnu anestéziu, použije sa celková kombinovaná anestézia (endotracheálna anestézia). Pred začatím celkovej kombinovanej anestézie je potrebné zabrániť aspirácii žalúdočného obsahu: 30 ml 0,3 molárneho roztoku citrátu sodného perorálne, ranitidín 50 mg a metoklopramid 10 mg intravenózne. Po okysličení sa uskutoční navodenie anestézie (tiopental sodný v dávke 4–6 mg/kg telesnej hmotnosti). Na účely svalovej relaxácie sa suxametóniumchlorid podáva intravenózne v dávke 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti a potom sa vykoná tracheálna intubácia. Mechanická ventilácia sa vykonáva v režime normálnej ventilácie s oxidom dusným a kyslíkom v rovnakých množstvách a po odstránení plodu by oxid dusný mal byť 2-krát viac kyslíka. Po obnovení primeraného svalového tonusu, dýchania a vedomia sa vykonáva extubácia.

· Lokálna infiltračná anestézia sa extrémne zriedkavo používa ako anestézia pri cisárskom reze.
Počas operácie je potrebné starostlivo sledovať stratu krvi a primerane ju nahradiť zavedením kryštaloidných roztokov. Pri masívnej strate krvi sa predpisuje transfúzia krvných zložiek vo forme čerstvej zmrazenej plazmy a menej často červených krviniek pod kontrolou koncentrácií Hb a Ht.

Pred cisárskym rezom je vhodné odobrať krv. Pri plazmaferéze sa červené krvinky vracajú do krvného obehu, plazma sa skladuje a v prípade potreby sa podáva transfúzia počas operácie (pacientka dostáva vlastnú čerstvú zmrazenú plazmu). V súčasnosti v prípade údajného veľká strata krvi(pri placenta previa, pravá rotácia placenty), je vhodné použiť prístroj na intraoperačnú reinfúziu autológnej krvi, pomocou ktorého odoberiete krv stratenú pri operácii, premyjete červené krvinky a zavediete ich do krvného obehu. Cisársky rez v pôrodníckej nemocnici vykonáva na operačnej sále odborník, ktorý pozná techniku ​​rezov brucha. Len zo zdravotných dôvodov a nemožnosti transportu tehotnej alebo rodiacej ženy je možné operáciu vykonať v nevyhovujúcej miestnosti, avšak pri dodržaní pravidiel asepsie a antiseptík.

Počas operácie je vhodné mať neonatológa, ktorý vie vykonávať resuscitáciu, najmä v prípadoch vnútromaternicového poškodenia plodu alebo nedonosenosti.

ANESTÉZIA PRE CIZARSKÝ rez

Napriek všeobecnému poklesu úrovne metabolického syndrómu zostáva úmrtnosť, ktorej príčinou je anestézia, takmer na rovnakej úrovni. V pôrodníckej praxi sa medzi chirurgickými zákrokmi vykonávanými s použitím anestézie väčšina úmrtí vyskytuje počas cisárskeho rezu. Z toho v 73 % prípadov dochádza k úmrtiu pacientov v dôsledku ťažkostí spojených s intubáciou, aspiráciou obsahu žalúdka do tracheobronchiálneho stromu a rozvojom aspiračnej pulmonitídy. Riziko úmrtia pri celkovej anestézii je niekoľkonásobne vyššie ako pri regionálnej anestézii.

Anestézia môže prispieť k smrti z iných dôvodov (kardiálna patológia, preeklampsia a eklampsia, krvácanie a koagulopatie atď.).

Pri výbere metódy anestézie by ste mali vziať do úvahy:
· prítomnosť rizikových faktorov (vek matky, komplikovaná pôrodnícka a anestéziologická anamnéza, predčasný pôrod placenta previa alebo PONRP, aortokaválny kompresný syndróm, preeklampsia, gestačný diabetes, sprievodná extragenitálna patológia, obezita, komplikácie predchádzajúcich alebo súčasných tehotenstiev);
· závažnosť zmien v tele matky spojených s tehotenstvom;
· stav plodu;
· charakter nadchádzajúcej operácie (podľa naliehavosti sa delia na plánovanú a núdzovú, pričom posledné sú urgentné alebo urgentné);
· odborného vzdelávania a skúsenosti anestéziológa, dostupnosť vhodného vybavenia na anestéziu a monitorovanie stavu matky a plodu;
· želanie pacienta.

Ak chcete urobiť správne rozhodnutie a uprednostniť jeden alebo iný spôsob anestézie, musíte poznať výhody a nevýhody každého z nich. Pre plánovanú alebo urgentnú operáciu CS je bezpečnejšia regionálna anestézia (epidurálna alebo spinálna).

PREVÁDZKOVÁ TECHNIKA

Napriek zjavnej technickej jednoduchosti cisárskeho rezu je táto operácia klasifikovaná ako zložité chirurgické zákroky (najmä opakovaný cisársky rez).

Za najracionálnejší spôsob cisárskeho rezu sa v súčasnosti považuje operácia v dolnom segmente maternice priečnym rezom. Je však možné (veľmi zriedkavo) urobiť pozdĺžny rez v maternici pozdĺž strednej čiary.

Pri cisárskom reze sa používajú 3 typy prístupu cez prednú brušnú stenu (pozri obr. 141).

Obr.14-1. Metódy disekcie prednej brušnej steny podľa Pfannenstiela.

· Spodný rez v strednej čiare.
· Pfannenstielov rez.
· Rez Joel-Cohen.

Rozhodnutie o výbere metódy laparotómie pri cisárskom reze by sa malo v každom prípade robiť prísne individuálne, pričom sa riadi rozsahom prístupu do maternice, naliehavosťou operácie, stavom brušnej steny (prítomnosť alebo neprítomnosť jazvy na prednej brušnej stene v podbrušku) a profesionálne zručnosti. Pri cisárskom reze je vhodné použiť syntetické vstrebateľné nite: vicryl, dexon, monocryl alebo chrómovaný katgut.

Možnosť disekcie prednej brušnej steny nezávisí od rezu na maternici. Inferomediánnym rezom prednej brušnej steny je možné stenu maternice vypreparovať akýmkoľvek spôsobom a Pfannenstielovým rezom vykonať isthmikokorporálny alebo korporálny cisársky rez. Pri korporálnom cisárskom reze sa však častejšie robí inferomediálny rez, s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s otvorením vezikouterinnej ryhy - Pfannenstielova disekcia, s priečnym rezom v dolnom segmente bez otvorenia vezikouterinnej ryhy. - prístup Joela-Cohena.

Pri absencii dostatočného chirurgické skúsenosti najviac jednoduchá metóda Otvorenie brušnej steny sa považuje za inferomediálny rez.

Telesný cisársky rez

Je vhodné vykonávať telesný cisársky rez len podľa prísnych indikácií.

· Výrazné zrasty a nedostatočný prístup k dolnému segmentu maternice.
· Závažné kŕčové žily v dolnom segmente maternice.
· Zlyhanie pozdĺžnej jazvy na maternici po predchádzajúcom telesnom cisárskom reze.
· Potreba následného odstránenia maternice.
· Predčasný plod a nerozšírený dolný segment maternice.
· Siamské dvojčatá.
· Predsunutá priečna poloha plodu.
· Prítomnosť živého plodu u umierajúcej ženy.
· Lekárovi chýba zručnosť vykonať cisársky rez v dolnom segmente maternice.

Telový cisársky rez sa zvyčajne vykonáva s otvorením prednej brušnej steny cez inferomedický rez. Pri inferomediánnom reze chirurg pomocou skalpelu vypreparuje kožu a podkožné tkanivo k aponeuróze pozdĺž strednej čiary brucha od pubis po pupok. Ďalej sa v aponeuróze urobí malý pozdĺžny rez skalpelom a potom sa predĺži nožnicami smerom k pubis a pupku (obr. 141, a).

Otváranie pobrušnice by sa malo vykonávať s väčšou opatrnosťou, pričom rez začínajte bližšie k pupku, pretože počas tehotenstva môže byť vrchol močového mechúra umiestnený vysoko. Potom, pod vizuálnou kontrolou, sa peritoneálny rez predĺži smerom nadol a nedosiahne močový mechúr.

Osobitnú pozornosť treba venovať otváraniu pobrušnice pri opakovanej transekcii, kedy adhezívna choroba z dôvodu nebezpečenstva poranenia čriev, močového mechúra, omenta. Po otvorení pobrušnice sa operačná rana oddelí od brušnej dutiny sterilnými plienkami.

Počas telesného cisárskeho rezu by sa telo maternice malo rozrezať striktne pozdĺž stredovej čiary, pričom maternica musí byť trochu otočená okolo svojej osi tak, aby bola čiara rezu v rovnakej vzdialenosti od oboch okrúhlych väzov (zvyčajne je maternica mierne otočené doľava do konca tehotenstva). Rez v maternici sa vedie najmenej 12 cm v smere od vezikouterinného záhybu k fundu. Kratší rez vedie k ťažkostiam pri odstraňovaní hlavičky plodu. Najprv ju môžete prehĺbiť pozdĺž zamýšľanej línie disekcie maternice k fetálnym membránam vo vzdialenosti 3–4 cm a potom pomocou nožníc pod kontrolou vložených prstov zväčšiť dĺžku disekcie. Rez tela maternice je vždy sprevádzaný silné krvácanie, takže táto časť operácie by mala byť vykonaná čo najrýchlejšie. Potom sa amniotický vak otvorí buď ukazovákom alebo skalpelom. Rukou vloženou do dutiny maternice sa odstráni prezentujúca časť a potom celý plod. Medzi svorkami sa prestrihne pupočná šnúra a dieťa sa odovzdá pôrodnej asistentke. Na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice a urýchlenie oddelenia placenty sa 5 jednotiek oxytocínu injikuje častejšie intravenózne alebo menej často do svaloviny maternice. Na prevenciu infekčných popôrodné ochorenie predpísať intravenózne antibakteriálne liekširoké spektrum pôsobenia.

Mikulichove svorky sa aplikujú na krvácajúce okraje rany. Placenta sa odstráni potiahnutím pupočnej šnúry a vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice.

Ak máte pochybnosti, že placenta bola úplne odstránená, použite tupú kyretu na kontrolu vnútorných stien maternice.

Na plánovaný cisársky rez predtým pracovná činnosť Odporúča sa prejsť vnútorným nosom krčka maternice ukazovákom (potom musíte vymeniť rukavicu).

Rez na maternici je zošitý dvojradovými samostatnými stehmi (vikryl, monokryl, chrómovaný katgut, polysorb a iné syntetické materiály). Veľký význam majú techniku ​​na šitie maternice a šijacieho materiálu.

Správne porovnanie okrajov rany je jednou z podmienok prevencie infekčných komplikácií operácie, pevnosti jazvy, ktorá je dôležitá pre prevenciu prasknutia maternice pri následnom tehotenstve a pôrode.

S odstupom 1 cm od horných a dolných rohov rany, aby sa uľahčilo zošitie maternicového rezu, sa cez všetky vrstvy umiestni jeden uzlový vikrylový steh, ktorý sa použije ako „držadlo“. Keď sú tieto stehy vytiahnuté, rana na maternici sa stáva jasne viditeľnou. Ďalej sa na sliznicu umiestni steh a svalová vrstva so zachytením časti svalov a sutúrou na seromuskulárnej hornej vrstve, ktorá môže byť súvislá. Existujú názory na potrebu 3. vrstvy [serózna (peritonizácia)], ale v súčasnosti sa spravidla neuplatňuje. Pri zošívaní okrajov maternicovej rany je dôležité ich dobré porovnanie (obr. 142).

Ryža. 14-2. Schéma telesného cisárskeho rezu. Aplikácia kontinuálneho 2-radového stehu na maternicu počas korporálneho CS.

Po operácii by ste mali určite preskúmať prívesky maternice, červovitý prívesok a blízkych orgánov brušná dutina.

Po toalete brušnej dutiny a zhodnotení stavu maternice, ktorá by mala byť hustá a stiahnutá, začnú na brušnú stenu aplikovať stehy.

Šitie rezu prednej brušnej steny dolným stredovým rezom sa vykonáva vrstva po vrstve: najprv sa na pobrušnicu aplikuje kontinuálny tenký steh (Vicryl č. 2/0) syntetickou niťou (Vicryl č. 2/0 ) v pozdĺžnom smere (zdola nahor), potom sa na priame brušné svaly aplikujú samostatné stehy. Pri pozdĺžnom reze v brušnej stene sa aponeuróza zošíva syntetickými (Vicryl č. 0, Nuralon) alebo hodvábnymi niťami buď samostatnými stehmi každých 1–1,5 cm, alebo kontinuálnym Reverdenovým stehom. Ak nie sú k dispozícii syntetické nite, mal by sa použiť hodváb. Na podkožné tkanivo sa umiestnia samostatné tenké syntetické stehy (3/0) a na kožný rez sa umiestnia svorky alebo samostatné hodvábne stehy.

Istmikotelesný cisársky rez

Pri istmikokorporálnom cisárskom reze sa najskôr otvorí vezikouterinný záhyb v priečnom smere a močový mechúr sa tupo posunie nadol. Maternica je otvorená pozdĺž strednej čiary v dolnom segmente (vzdialený 1 cm od močového mechúra) a v tele maternice. Celková dĺžka rezu je 10–12 cm Zvyšné štádiá operácie sa nelíšia od tých pri korporálnom cisárskom reze.

Cisársky rez v dolnom segmente maternice s priečnym rezom s oddelením močového mechúra

Pri tejto operácii sa predná brušná stena často otvára priečnym suprapubickým rezom podľa Pfannenstiela. S týmto rezom sa pooperačné hernie zriedkavo vyvíjajú, má to priaznivé kozmetický efekt a po operácii pacienti vstávajú skôr, čo pomáha predchádzať tromboflebitíde a iným komplikáciám.

Pozdĺž suprapubického záhybu sa vedie klenutý priečny rez s dĺžkou 15–16 cm (obr. 141, b). Vypreparuje sa koža a podkožné tkanivo. Odkrytá aponeuróza sa vypreparuje oblúkovitým rezom 3–4 cm nad kožným rezom (obr. 143, pozri farebnú vložku, 144).

Ryža. 14-3. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. a - disekcia aponeurózy;

Ryža. 14-3. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. b, c - oddelenie aponeurózy.

Ryža. 14-4. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra: a - disekcia aponeurózy;

Ryža. 14-4. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s abrupciou močového mechúra: b

Ryža. 14-4. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s odlúčením močového mechúra: c - odlúčenie aponeurózy.

Vypreparovaná aponeuróza sa odlupuje od priamych a šikmých brušných svalov smerom nadol k ohanbiam a až po pupočný krúžok.

Oddelená aponeuróza je stiahnutá smerom k pubis a pupku. Priame brušné svaly sú oddelené prstami v pozdĺžnom smere. Vzhľadom na to, že horná hranica močového mechúra (aj prázdneho) na konci tehotenstva (a najmä počas pôrodu) je 5–6 cm nad ohanbím, treba byť opatrný pri otváraní parietálneho pobrušnice, najmä pri opätovnom vstupe do brušnej dutiny. . Pobrušnica sa pozdĺžne otvorí skalpelom na 1–2 cm a potom sa nožnicami prestrihne až po úroveň pupka a smerom nadol nedosiahne 1–2 cm močového mechúra, následne sa obnaží maternica a nožnicami v strednej línii sa vezikouterinný záhyb otvorí 2–3 cm nad ním, prichytí sa k močovému mechúru a rozreže ho v priečnom smere, pričom nedosahuje oba okrúhle väzy maternice o 1 cm. Vrchol močového mechúra je tupo oddelený (obr. 145, 146, pozri farebnú prílohu), posunuté nadol a držané zrkadlom.

Ryža. 14-5. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Oddelenie močového mechúra.

Ryža. 14-6. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Oddelenie močového mechúra.

Ryža. 14-7. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Disekcia dolného segmentu maternice a rozšírenie rany pomocou prstov.

Na úrovni veľkého segmentu hlavy sa opatrne (aby nedošlo k poraneniu hlavy) v dolnom segmente maternice urobí malý priečny rez. Rez sa rozširuje ukazovákmi oboch rúk (podľa Gusakova) (obr. 147, 148, pozri farebnú vložku) na extrémne body obvod hlavy, čo zodpovedá jej najväčšiemu priemeru (10–12 cm).

Ryža. 14-8. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra.

Disekcia dolného segmentu maternice a rozšírenie rany pomocou prstov.

Niekedy, ak je ťažké odstrániť hlavu ( nízka poloha, jeho veľká veľkosť) je možné rozšíriť ranu na maternici na okrúhle väzy, čo je však spojené s výrazným krvácaním. Aby ste predišli takejto situácii, odporúča sa, aby ste namiesto tupého rozotierania okrajov rany (prstami) urobili oblúkovitý rez zakrivenými tupými nožnicami v smere mierne nahor (Derflerov rez).

Ak sa fetálny močový mechúr počas disekcie maternice neotvorí, otvorí sa skalpelom a membrány sa oddelia prstami.

Potom sa zavádza do dutiny maternice ľavá ruka, uchopte hlavičku plodu, opatrne ju ohnite, otočte zadnou časťou hlavičky do rany (obr. 149, 1410, pozri farebnú vložku).

Ryža. 14-9. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Odstránenie hlavy plodu.

Obr. 14-10. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Odstránenie hlavy plodu.

Asistent zľahka tlačí na fundus maternice. Jemným potiahnutím oboma rukami sa postupne vytiahne jedno a potom druhé rameno hlavou, potom sa prsty vložia do podpazušia a plod sa vyberie. Ak je ťažké odstrániť hlavičku plodu, môžete namiesto ruky umiestniť lyžicu kliešťa pod spodný pól hlavičky a miernym tlakom na fundus maternice vybrať hlavičku z maternice. Pri prezentácii v panve sa plod odstráni inguinálnym záhybom alebo pediklom. V prípade priečnej polohy plodu sa odstráni nôžkou a následne sa hlavička vyberie z dutiny maternice technikou identickou s technikou Morisot-Levre.

Ak je pokus o odstránenie hlavičky neúspešný, odporúča sa zväčšiť prístup do maternice tak, že ju vypreparujeme 2–3 cm smerom nadol [rez pripomína obrátené písmeno T (kotvový rez)].

Medzi svorkami sa prestrihne pupočná šnúra a dieťa sa odovzdá pôrodnej asistentke. Po prekročení pupočnej šnúry na profylaktické účely sa matke podáva intravenózne antibakteriálny liekširoké spektrum pôsobenia. Na zníženie straty krvi počas operácie sa intravenózne vstrekuje 5 jednotiek oxytocínu, menej často do svaloviny maternice. Po pôrode sa odstraňuje potiahnutím pupočnej šnúry. Okraje rany, najmä v oblasti rohov, je potrebné uchopiť pomocou svoriek Mikulicz. Ďalej sa ukáže manuálna kontrola stien maternice, aby sa vylúčila prítomnosť zvyškov placenty a fetálnych membrán, submukóznych myómov maternice, septa v maternici a iných patologických stavov.

Ak si nie ste istí priechodnosťou cervikálneho kanála, mali by ste ho prejsť prstom a potom vymeniť rukavicu.

Väčšina pôrodníkov považuje za vhodnejšie aplikovať na maternicový rez kontinuálny jednoradový Reverdenov steh (obr. 14-11, pozri farebnú prílohu), ale samostatné stehy možno použiť vo vzdialenosti maximálne 1 cm.

Ryža. 14-11. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Aplikácia kontinuálneho jednoradového stehu podľa Reverdena.

Peritonizácia sa uskutočňuje pomocou vezikouterinného záhybu. Na konci peritonizácie sa vykonáva prehliadka brušnej dutiny, pri ktorej je potrebné venovať pozornosť stavu príveskov maternice, zadná stena maternica, slepé črevo a iné brušné orgány.

Pri šití Pfannenstielovým prístupom sa na peritoneálny rez zhora nadol nasadí kontinuálny steh, na priame brušné svaly - kontinuálny steh (Vicryl č. 3/0), na priečne otvorenú aponeurózu - samostatné stehy alebo kontinuálny steh podľa Reverdena (Vicryl č. 0), na podkožie - samostatné tenké stehy, na kožný rez - buď svorky alebo vnútorný kozmetický steh.

Cisársky rez v dolnom segmente maternice s priečnym rezom bez oddelenia močového mechúra

IN posledné roky V Európe aj u nás si obľubu získal variant CS, označovaný ako Starkova metóda.

Túto metódu využívajú aj v americkej nemocnici MisgavLadach, ktorá vytvorila schému („Partitura“) pre prácu chirurga a asistentov pri cisárskom reze až do štádia šitia. operačná rana(tab. 142) a po pôrode placenty (tab. 143).

Tabuľka 14-2. Schéma práce chirurga a asistentov pri CS Starkovou metódou (pred fázou šitia operačnej rany)

Fáza prevádzky	Činnosti účastníkov operácie
	Chirurg	asistentov
Laparotómia podľa Joela-Cohena	Priečny rez na koži dlhý 15 cm
	Priečna disekcia vlákna a aponeuróza (4–5 cm)
	Odstránenie podkožného tukového tkaniva prstami a nožnicami
	Otvorenie pobrušnice prstom a jeho roztiahnutie prstami v priečnom smere
		Zavedenie širokého zrkadla
Pitva maternice	Vylúčenie možnej rotácie tela maternice
	Rez na maternici 3–4 cm dlhý v strednej hornej časti dolného segmentu a rozšírenie rany podľa Gusakova	Udržiavanie maternice v strednej línii
Narodenie plodu	Vloženie dlane do dutiny maternice a jej umiestnenie na spodok tylovej kosti hlavy plodu
		Odstránenie zrkadla
	Odstránenie hlavičky plodu s týlnym hrbolčekom vpredu do rezu na maternici s maximálnou flexiou hlavičky
	Zatlačením ruky cez brucho na fundus maternice v smere zhodujúcom sa s osou plodu
	Odstránenie tela plodu s pokračujúcim tlakom z dlane suprauterus
	Pomocou ukazovákov vložených do podpazušia sa telo plodu odstráni	Aplikácia svoriek a prestrihnutie pupočnej šnúry
	Odovzdanie novorodenca pôrodnej asistentke
Narodenie placenty	Pomalým ťahaním za pupočnú šnúru podporuje pôrod placenty a pri ťažkostiach manuálne oddelí placentu a uvoľní placentu.	Ťahanie za pupočnú šnúru

Tabuľka 14-3. Schéma práce chirurga a asistentov pri CS Starkovou metódou (po pôrode placenty)

Fáza prevádzky	Činnosti účastníkov operácie
	Chirurg	Ja asistent	II asistent
Prešitie rezu zábalom		Zavedenie zrkadla
	Na aplikáciu stehu na incíziu maternice ju možno vybrať z brušnej dutiny alebo ju v nej ponechať	Oddeľuje okraje rany, aby chirurg mohol preskúmať uhol rany	Vysuší roh rany na maternici injekciou ihly
	Pomocou dlhej vikrylovej nite sa zošije kontralaterálny uhol rany, čím sa zachytí endometrium a celá hrúbka myometria.
		Zviaže niť na 4 uzly
			Odstrihne krátky koniec nite
	Pokračuje v zošívaní kontinuálnym Reverdenovým stehom	Vedie vlákno	Pred injekciou vysušte okraje rezu
	Posledná injekcia a punkcia v oblasti ipsilaterálneho rohu rany na maternici
		Zviaže niť na 4 uzly	Odreže konce nití
Kontrola WC		Odstráni zrkadlo
	Premiestňuje telo maternice do brušnej dutiny
	Vykonáva kontrolu maternice, maternicových príveskov a brušnej toalety pomocou tuferov na kliešťoch
	Od operačnej sestry dostane držiak ihly s nabitou ihlou a pinzetou	Vysuší roh rany na aponeuróze oproti chirurgovi	Farabefarove dilatátory otvárajú uhol rany na aponeuróze oproti chirurgovi
	Pomocou dlhej vikrylovej nite sa zošije kontralaterálny uhol aponeurózy	Zviaže niť na 4 uzly	Odstrihne krátky koniec nite
	Pokračuje v zošívaní aponeurózy kontinuálnym stehom podľa Reverdena	Vedie vlákno	Pred podaním injekcií vysuší okraj rezu, otvorí ranu, ukáže okraje aponeurózy spolu s ďalšou injekciou ihly
Šitie prednej brušnej steny	Posledná injekcia a punkcia v oblasti ipsilaterálneho uhla aponeurózy rany		Odhaľuje uhol rany zo strany chirurga
		Zviaže niť na 4 uzly
	Na podkožné tkanivo sa umiestni niekoľko samostatných tenkých stehov		Odreže konce nití
	Koža je šitá podľa jednej z nasledujúcich možností:
	Kontinuálne podkožné kozmetické šitie	Vedie vlákno
	Kovové konzoly
	Aplikácia 4 nevstrebateľných samostatných stehov na kožu a tkanivo podľa Donatiho	Viaže uzly
Koniec prevádzky	Na zošitú kožnú ranu nalepte aseptickú nálepku
	Koná vaginálne vyšetrenie vaginálna toaleta s tufmi	Roztiahne pokrčené nohy pacienta od seba

Pri cisárskom reze Starkovou metódou (v dolnom segmente maternice s priečnym rezom bez oddelenia močového mechúra) sa vykonáva rez prednej brušnej steny Joel-Cohenovou metódou. Táto verzia CS má množstvo výhod.

· Rýchla extrakcia plodu.
· Výrazné skrátenie prevádzkového času.
· Znížená strata krvi.
· Znížená potreba pooperačných liekov proti bolesti.
· Zníženie výskytu črevných paréz, frekvencie a závažnosti iných pooperačné komplikácie.

Pri tejto modifikácii cisárskeho rezu sa laparotómia vykonáva povrchovým lineárnym priečnym rezom kože 2–3 cm pod líniou spájajúcou predné horné ilické chrbtice (obr. 141, c; 1412, pozri farebnú prílohu).

Skalpelom sa prehĺbi rez pozdĺž strednej čiary v podkoží a súčasne sa nareže aponeuróza. Potom sa aponeuróza vypreparuje do strán pod podkožný tuk mierne otvorenými koncami rovných nožníc. Chirurg a asistent posúvajú priame brušné svaly do strany ťahom pozdĺž línie kožného rezu. Pobrušnica sa otvára ukazovákom. V tomto prípade nehrozí poranenie močového mechúra. Rez na maternici s dĺžkou do 12 cm sa vedie pozdĺž vezikouterinného záhybu bez jeho predchádzajúceho otvorenia. Odstránenie prezentujúcej časti a placenty sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri akejkoľvek inej metóde disekcie maternice.

Ryža. 14-12. Metódy disekcie prednej brušnej steny: podľa Joela-Cohena.

Maternicová rana sa zašije jednoradovým kontinuálnym vikrylovým stehom. Intervaly medzi injekciami sú 1-1,5 cm.

Aby sa zabránilo oslabeniu napätia nite, používa sa presah Reverden. Peritonizácia stehu na maternici sa nevykonáva. Pobrušnicu a svaly prednej brušnej steny nie je potrebné zošívať. Na aponeurózu sa nasadí kontinuálny steh s vikrylom podľa Reverdena (vikryl č. 0), na podkožie sa umiestnia samostatné tenké stehy (vikryl č. 3). Koža sa uzavrie buď podkožným kozmetickým stehom alebo sa aplikujú svorky. Je možná možnosť, keď sa na kožnú incíziu hodvábom umiestnia samostatné stehy (3-4 stehy na rez), s použitím koaptácie okrajov rany podľa Donatiho.

Na starej jazve sa robí opakovaný cisársky rez s jej excíziou.
Bezprostredne po operácii na operačnom stole je potrebné vykonať vaginálne vyšetrenie, odstrániť krvné zrazeniny z pošvy, a ak je to možné, aj z dolných častí maternice, vykonať toaletu pošvy, čo prispieva k hladšiemu priebeh popôrodného obdobia.

KOMPLIKÁCIE PREVÁDZKY CIZARSKÉHO rezu

Komplikácie sú možné vo všetkých fázach operácie.

· Pri priečnej disekcii kože, podkožia a aponeuróze podľa Pfannenstiela je jednou z najčastejších komplikácií krvácanie z ciev prednej brušnej steny, ktoré môže v pooperačnom období viesť k vzniku subaponeurotického hematómu.

· Jednou z komplikácií pri cisárskom reze, najmä pri opakovanom, je poranenie susedných orgánov: močového mechúra, močovodu a čriev.

· Najčastejšou komplikáciou cisárskeho rezu je krvácanie.
- Môže sa vyskytnúť pri disekcii maternice, ak je rez predĺžený na laterálnu stranu a je poranený cievny zväzok. Veľmi závažná komplikácia Krvácanie spôsobené hypotenziou alebo atóniou maternice sa považuje za poruchu systému zrážania krvi.
- Aby sa predišlo veľkej strate krvi po cisárskom reze, je potrebné starostlivo sledovať stav ženy po pôrode počas dňa (farba koža pulz, krvný tlak) a najmä sledovať stav maternice, krvavý výtok z pohlavného traktu.
- Ak dôjde ku krvácaniu v skorom pooperačnom období, mali by ste sa pokúsiť zastaviť krvácanie konzervatívnymi prostriedkami: vonkajšia masáž maternica, inštrumentálna evakuácia maternice, intravenózne podanie uterotonické látky, infúzna a transfúzna terapia s použitím čerstvej mrazenej plazmy. Ak nie je účinok, je indikovaná relaparotómia. Operáciu je vhodné začať obojstranným podviazaním vnútornej strany iliaca artéria. Nedostatok účinku sa považuje za indikáciu hysterektómie. Dobré výsledky pri zastavení krvácania z maternice sa dosiahli pri embolizácii maternicových tepien. Počas transfúzie infúzna terapia Na obnovenie straty krvi a prevenciu (aj liečbu) syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie je efektívne použiť čerstvú zmrazenú plazmu a podľa indikácií aj masu červených krviniek.

· Nepriaznivý následok Pôrod do brucha je sprevádzaný hnisavými-septickými komplikáciami, ktoré môžu spôsobiť úmrtnosť matky po operácii. V súčasnosti by sa smrť na infekciu mala považovať za dôsledok základného stavu ženy (infekcie), chýb počas operácie a nedostatočnej chirurgickej kvalifikácie lekára. Pooperačné infekčné komplikácie sa môže prejaviť ako endometritída, tromboflebitída, hnisanie rany. Peritonitída je najťažšia a život ohrozujúca infekcia pre ženu.

Pri plánovanom vykonávaní cisárskeho rezu je frekvencia pooperačných komplikácií 2–3 krát nižšia ako pri urgentnom výkone, preto je potrebné usilovať sa, ak sú indikácie, o včasné vykonanie plánovaných operácií cisárskeho rezu.

ZNAKY POOPERAČNÉHO RIADENIA

Ak sa operácia vykonáva v regionálnej anestézii, dieťa sa hneď po úvodnom ošetrení priloží na matkin hrudník na 5–10 minút. Kontraindikáciou je extrémna predčasnosť a pôrod s asfyxiou. Po ukončení operácie sa ihneď ordinuje chlad do podbruška na 2 hodiny.V skorom pooperačnom období je indikované intravenózne podanie 5 jednotiek oxytocínu alebo dinoprostu, najmä u žien s vysokým rizikom krvácania.

Prvý deň po operácii sa vykonáva infúzna a transfúzna terapia. Zavádzajú sa riešenia, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krv, pričom sa uprednostňujú kryštaloidné roztoky. Celkové množstvo podávanej tekutiny sa určuje v závislosti od počiatočných údajov, objemu straty krvi a diurézy. Používajú sa uterotonické lieky a ak je to indikované, lieky proti bolesti, antikoagulanciá (nie skôr ako 8–12 hodín po operácii) a antibakteriálne lieky.

Funkcie močového mechúra a čriev by sa mali dôkladne sledovať. Na prevenciu črevnej parézy po infúznej terapii sa 1–2 dni po operácii používa metoklopramid a neostigmín metylsulfát a potom sa predpíše čistiaca klystírka.

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie zo strany matky a dieťaťa, dojčenie môže byť povolené 1. – 2. deň po operácii.

Pooperačnú ranu denne vyplachujte 95% roztokom etylalkohol s aplikáciou aseptickej nálepky. Na zistenie stavu rany a prípadných zápalových a iných zmien v maternici v pooperačnom období je na 5. deň predpísaný ultrazvuk. Stehy alebo sponky z prednej brušnej steny sa odstraňujú 6–7 dní po operácii a 7–8 dní po operácii môže byť žena po pôrode prepustená domov pod dohľadom lekára v prenatálnej poradni.

Intraperitoneálny cisársky rez s priečnym rezom dolného segmentu je operácia voľby v modernom pôrodníctve. Počas operácie možno rozlíšiť 4 momenty: 1) transekcia; 2) otvorenie dolného segmentu maternice; 3) extrakcia plodu a placenty; 4) šitie steny maternice a šitie brušnej steny vrstvou po vrstve.

1) Transekcia– možno vykonať dvoma spôsobmi: rezom v strednej línii medzi pupkom a ohanbím a priečnym suprapubickým Pfannenstielovým rezom. Suprapubický rez má množstvo výhod: je pri ňom menšia reakcia pobrušnice v pooperačnom období, je viac v súlade s rezom dolného segmentu maternice, je kozmetický, zriedkavo je príčinou pooperačné hernie. Pri vykonávaní priečneho suprapubického rezu:

A) koža a podkožné tkanivo sa narežú pozdĺž línie prirodzeného suprapubického záhybu na dostatočnú dĺžku (do 16-18 cm).

B) Aponeuróza sa v strede nareže skalpelom a potom sa odlúpne nožnicami v priečnom smere a vypreparuje sa nimi vo forme oblúka. Potom sa okraje aponeurózy zachytia Kocherovými svorkami a aponeuróza sa odlepí od priamych a šikmých brušných svalov smerom nadol k obom lonovým kostiam a až k pupočníkovému prstencu. Na obidva okraje rozrezanej aponeurózy sa aplikujú 3 ligatúry alebo svorky, ktoré zachytávajú okraje obrúskov, ktoré prekrývajú chirurgické pole.

C) na dosiahnutie lepšieho prístupu sa v niektorých prípadoch robí suprapubický rez v Czernyho modifikácii, pri ktorom sú aponeurotické pedikly priamych svalov vypreparované v oboch smeroch o 2-3 cm.

D) parietálne pobrušnice sa vypreparuje pozdĺžne od pupočného prstenca k hornému okraju močového mechúra.

2) Otvorenie dolného segmentu maternice:

a) po ohraničení brušnej dutiny obrúskami sa vezikouterinný záhyb pobrušnice v mieste jeho najväčšej pohyblivosti otvorí nožnicami, ktoré sa následne urobia pod pobrušnicou v každom smere a záhyb sa vypreparuje v priečnom smere.

B) močový mechúr je ľahko oddelený od spodného segmentu maternice pomocou tuferu a je posunutý smerom nadol.

C) určí sa úroveň rezu v dolnom segmente maternice, ktorá závisí od umiestnenia hlavičky plodu. Na úrovni najväčšieho priemeru hlavičky sa urobí malý rez skalpelom v dolnom segmente až do otvorenia plodových obalov. Vložené do rezu ukazovákov obe ruky a otvor v maternici sa od seba vzďaľuje, až prsty cítia, že dosiahli krajné body hlavy.

3) Extrakcia plodu a placenty:

A) ruka chirurga sa vloží do dutiny maternice tak, aby jej palmárny povrch priliehal k hlave plodu. Táto ruka otáča hlavu so zadnou časťou hlavy alebo tvárou dopredu a predlžuje ju alebo ohýba, čím sa hlava uvoľní z maternice. Ak dôjde k prejavu panvy, dieťa sa vyberie za prednú inguinálnu riasu alebo nohu. Keď je plod v priečnej polohe, ruka vložená do maternice nájde nohu plodu, plod sa otočí na nohu a potom sa vyberie.

B) Medzi svorkami sa prestrihne pupočná šnúra a novorodenec sa odovzdá pôrodnej asistentke.

C) 1 ml metylergometrínu sa vstrekne do svaloviny maternice

D) jemným potiahnutím za pupočnú šnúru sa placenta oddelí a placenta sa uvoľní. Ak sú ťažkosti, placenta sa môže oddeliť rukou.

D) po uvoľnení placenty sa steny maternice skontrolujú veľkou, tupou kyretou, ktorá zabezpečí odstránenie úlomkov blán, krvných zrazenín a zlepší kontrakciu maternice.

4) Šitie steny maternice a sutúra brušnej steny po vrstvách:

a) na ranu maternice sa aplikujú dva rady svalovo-svalových stehov. Krajné stehy sa umiestnia 1 cm laterálne od uhla rezu na neporanenú stenu maternice, aby sa zabezpečila spoľahlivá hemostáza. Pri aplikácii prvého radu stehov sa úspešne používa technika Eltsov-Strelkov, pri ktorej sú uzly ponorené do dutiny maternice. V tomto prípade je zachytená sliznica a časť svalovej vrstvy. Injekcia a prepichnutie ihly sa uskutočňuje zo strany sliznice, v dôsledku čoho sú uzly po podviazaní umiestnené na strane dutiny maternice. Druhá vrstva svalovo-svalových stehov zodpovedá celej hrúbke svalovej vrstvy maternice. Viazané katgutové stehy sú umiestnené tak, aby boli umiestnené medzi švami predchádzajúci riadok. V súčasnosti rozšírené dostali metódu zošívania svalovej vrstvy jednoradovým kontinuálnym stehom z biologicky neaktívneho materiálu (Vicryl, Dexon, Polysorb).

b) peritonizácia sa vykonáva v dôsledku vezikouterinného záhybu, ktorý je zošitý katgutovým stehom 1,5-2 cm nad rezom. V tomto prípade je zakrytá otváracia línia dolného segmentu maternice močového mechúra a nezhoduje sa s líniou peritonizácie.

C) z brušnej dutiny sa vyberú obrúsky a brušná stena sa po vrstvách pevne zošije

D) kontinuálny katgutový steh sa aplikuje na peritoneum, začínajúc od horného rohu rany.

D) priame brušné svaly sa spoja kontinuálnym katgutovým stehom, potom sa na aponeurózu aplikujú prerušované stehy a na podkožné tkanivo sa aplikujú prerušované stehy katgut

E) kožná rana sa zašije hodvábom, lavsanom alebo nylonom s prerušovanými stehmi.