Sângerări în timpul nașterii consecințe. Simptomele hemoragiei postpartum

Prevenirea sângerării obstetricale

Prevenirea sângerării obstetricale include mai multe principii.

Planificarea sarcinii, pregătirea în timp util pentru aceasta (identificare și tratament boli croniceînainte de sarcină, prevenirea sarcinii nedorite).

Înregistrarea în timp util a unei femei însărcinate într-o clinică prenatală (până la 12 săptămâni de sarcină).

Vizită regulată medic obstetrician-ginecolog(1 dată pe lună în trimestrul I, 1 dată la 2-3 săptămâni în trimestrul 2, 1 dată la 7-10 zile în trimestrul 3).

Îndepărtarea tensiunii musculare crescute a uterului în timpul sarcinii cu ajutorul tocoliticelor (medicamente care reduc tensiune musculară uter).

Detectarea și tratamentul în timp util al complicațiilor în timpul sarcinii:

• preeclampsie(o complicație a cursului sarcinii, însoțită de edem, creșterea tensiunii arteriale și afectarea funcției renale);

  insuficiență placentară(încălcarea funcționării placentei din cauza alimentării insuficiente cu sânge a sistemului „uter-placentă”);

  hipertensiune arteriala(creștere persistentă tensiune arteriala).

Controlul nivelului de zahăr din sânge cu un test de toleranță la glucoză (femei însărcinate i se administrează 75 g de glucoză și o oră mai târziu i se măsoară nivelul de zahăr din sânge).

Respectarea unei diete a gravidei (cu un conținut moderat de carbohidrați și grăsimi (cu excepția alimentelor grase și prăjite, alimente cu amidon, dulciuri) și conținut suficient de proteine ​​(carne și produse lactate, leguminoase)).

Exerciții terapeutice pentru femeile însărcinate (minor exercițiu fizic 30 de minute pe zi - exerciții de respirație, mers, întindere).

Managementul rațional al nașterii:

• evaluarea indicațiilor și contraindicațiilor pentru naștere prin canalul natural de naștere sau cu ajutorul unei operații cezariane;

  utilizarea adecvată a uterotonicelor (medicamente care stimulează contracțiile uterine);

  excluderea palpărilor nerezonabile ale uterului și tragerea de cordonul ombilical în perioada de după naștere a nașterii;

  efectuarea unei epizio- sau perineotomii (disecția de către un medic a perineului unei femei (țesuturi între intrarea în vagin și anus) ca prevenire a rupturii perineale);

  examinarea placentei evacuate (placentei) pentru integritate și prezența defectelor tisulare;

  introducerea uterotonicelor (medicamente care stimulează contracțiile musculare ale uterului) în perioada postpartum timpurie.

Pentru prevenire cu succes iar hemoragia este necesară:

Identificați grupurile de risc pentru dezvoltarea hemoragiilor, ceea ce va permite luarea unui număr de măsuri preventive pentru a reduce incidența hemoragiilor obstetricale și a reduce severitatea tulburărilor post-hemoragice.

În prezent, sunt prezentate principalele grupuri de risc pentru apariția sângerării coagulopatice masive în obstetrică (A. D. Makatsaria și colab., 1990).

I. Femeile însărcinate și femeile în travaliu cu preeclampsie și boli extragenitale (boli ale sistemului cardiovascular, rinichi, diateză, insuficiență venoasă etc.) În acest grup au fost găsite 4 tipuri de tulburări de hemostază în DIC:

1) hipercoagularea și hiperagregarea trombocitelor cu trombinemie;

2) hipercoagulabilitate și trombocitopatie de consum;

3) izocoagularea sau hipocoagularea și hiperagregarea trombocitară;

4) izocoagulare sau hipocoagulare și trombocitopatie de consum.

Probabilitatea de sângerare în timpul nașterii și perioada postpartum deosebit de mare în tipurile 2, 3 și 4 de tulburări de hemostază, în tipul 4 există șanse de 100% de sângerare prin coagulopatie.

II. Femei însărcinate cu defecte ereditare și congenitale de coagulare și hemostaza trombocitară.

III. Femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu cu dezadaptarea hemostazei - hipo- sau izocoagularea în al treilea trimestru de sarcină, necaracteristică pentru această perioadă de sarcină. Dezadaptarea hemostazei este adesea observată la pacienții cu avort spontan recurent, tulburări endocrine și boli infecțioase. În absența măsurilor preventive în acest grup (administrarea FFP), sângerarea apare la fiecare a treia femeie.

IV. Tulburări iatrogenice (începerea prematură a terapiei perfuzie-transfuzionale, ritm și volum insuficient al soluțiilor administrate, alegerea incorectă a compoziției calitative și cantitative a soluțiilor, erori de corectare a homeostaziei, alegerea incorectă a mijloacelor și metodelor de oprire a sângerării).

V. Parturie şi puerpere cu circulaţie a inhibitorilor specifici şi nespecifici ai coagulării sângelui.

Un algoritm specific și eficient de predicție, monitorizare și terapie intensivă în prevenirea sângerării obstetricale a fost propus de O. I. Yakubovich și colab. (2000): conform autorilor, aplicarea programului dezvoltat a făcut posibilă creșterea cu 13,4% a numărului de femei a căror naștere s-a încheiat fără pierderi patologice de sânge.

Au fost determinați indicatori hemostaziologici care sunt cei mai informativi în ceea ce privește prezicerea pierderii patologice de sânge la naștere și volumul estimat al acesteia - numărul de trombocite, fibrinogenul, fibrinogenul B, timpul de trombină, parametrul K al tromboelastogramei în condiții de activare cu contact ridicat a hemocoagulării și a fost elaborat nivelul de D-dimeri, o serie de ecuații de regresie și o schemă pentru managementul femeilor însărcinate, începând de la prima vizită a unei femei la o clinică prenatală.

În trimestrul I și II, se determină 2 indicatori - nivelul de fibrinogen și timpul de trombină, se determină funcția F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

unde a este concentrația de fibrinogen în plasmă, g/l;

b - timpul de trombină, s.

Dacă valoarea funcției F>0,31 este prezisă pierderea fiziologică de sânge, femeia continuă să fie observată în clinica antenatală, iar indicatorii de hemostază sunt remonitorizați în trimestrul III.

Cu o valoare de F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

De regulă, în primul trimestru de sarcină este detectată patologia legăturii hemostazei vascular-trombocite, iar terapia vizează stabilizarea funcției endoteliale și reducerea capacității de agregare a trombocitelor: terapie metabolică (riboxină, magneziu, vitamina B6), medicina pe bază de plante. , agenți antiplachetari (aspirina) timp de 10-14 zile.

În trimestrul II, având în vedere disfuncția mai accentuată a hemostazei vascular-plachetare și tendința de coagulare intravasculară, această terapie este completată cu doze profilactice de heparine cu greutate moleculară mică - fraxiparină în doză de 7500 UI. Când se înregistrează o activare izolată a fibrinolizei, se prescriu suplimentar Essentiale, acid lipoic, vikasol, doza de riboxină este crescută. În absența unei dinamici pozitive din partea hemostaziogramei, inhibitorii de fibrinoliză sunt conectați în doze profilactice. Eficacitatea tratamentului este evaluată la 10 zile de la începerea terapiei prin redeterminarea prognosticului - funcția F.

În trimestrul III, pierderea patologică de sânge este prezisă folosind următorii parametri:

F \u003d -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

unde a este concentrația de fibrinogen B în plasmă, g/l;

b - D-dimeri, ng/ml;

c este numărul de trombocite, 109/l;

d - parametrul K al tromboelastogramei (TEG) în condiții de activare cu contact ridicat a hemocoagulării, mm.

Dacă valoarea funcției F>0,2, se preconizează pierderea fiziologică de sânge, iar femeia continuă să fie observată în consultație.

Cu o valoare de F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Pentru a rezolva problema volumului de terapie intensivă, puteți utiliza algoritmul pentru prezicerea volumului estimat al pierderii de sânge. Pentru aceasta se calculează două funcții discriminante:

F1 \u003d -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 \u003d -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

unde a este nivelul de fibrinogen B, g/l;

b este numărul de trombocite, 10 până la 9 grade/l;

c - parametrul K TEG în condiţii de hemocoagulare cu contact ridicat, mm.

Cu valorile funcțiilor F, >0,2 și F2 >0,5, se poate aștepta o pierdere de sânge mai mică de 500 ml; dacă F1 > 0,2 și F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, atunci se așteaptă o pierdere de sânge mai mare de 1000 ml, iar femeia trebuie tratată în secția de terapie intensivă.

În al treilea trimestru, pacienții cu un prognostic de pierdere patologică de sânge în timpul nașterii, de regulă, au deja tulburări profunde ale tuturor legăturilor hemostazei, până la dezvoltarea unui model tipic de sânge DIC. În acest contingent de gravide, terapia include heparină cu greutate moleculară mică, plasmă proaspătă congelată (concentrat de antitrombină-III), dacă apare DIC, deficitul de anticoagulante (antitrombină-III, proteina C și S) este completat, hemostaza vascular-trombocitară este completată. corectat folosind dicinonă și ATP, potențialul de coagulare este completat cu plasmă donor supernatant, crioprecipitat în combinație cu inhibitori de fibrinoliză.

Următorul pas în rezolvarea problemei de combatere a sângerării este utilizarea metodelor moderne de refacere a pierderilor de sânge și de prevenire a sângerării la femeile din grupele de sângerare cu „risc ridicat”. Este despre despre varietățile de autohemodonare și plasmă, care includ: pregătirea preoperatorie a componentelor sanguine, hemodiluția controlată și reinfuzia de sânge intraoperatorie (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov și colab., 2000).

Pregătirea preoperatorie a componentelor sanguine

Procurarea masei eritrocitare în obstetrică nu este utilizată. Prelevarea de eritrocite de la pacienții ginecologici în cantitate de 200-300 ml se efectuează cu 2-7 zile înainte de intervenție chirurgicală pentru 1 și 2 exfuzii cu compensare cu soluții coloide și cristaloide în raport de 2:1. Eritromasa se păstrează la o temperatură de +4°C. Recoltarea autoeritrocitelor este indicată cu o pierdere de sânge estimată la 1000-1200 ml (20-25% din CCA), cu dificultăți în selectarea eritrocitelor donatoare, reacții de transfuzie și risc crescut de complicații tromboembolice în perioada postoperatorie.

Au fost identificate următoarele contraindicații la recoltarea autoeritrocitelor: anemie (Hb sub 110 g/l și Ht sub 30%), diferite forme de hemoglobinopatii, hipotensiune arterială (TA sub 100/60 mm Hg), decompensare cardiovasculară, sepsis. , afecțiuni septice, IRA, epuizare, hemoliză de orice origine, insuficiență renală cronică cu azotemie, insuficiență hepatică, ateroscleroză severă, cașexie canceroasă, sindrom hemoragic sever și trombocitopenie (număr de trombocite mai mic de 50 10 la 9 grade/l).

La recoltarea autoeritrocitelor, puncție venoasă, perfuzie de 200-300 ml NaCl 0,9%, exfuzie a volumului sanguin calculat, ținând cont de greutatea corporală, Hb și Ht inițial (de obicei 15% BCC) și centrifugarea sângelui (viteza 2400 rpm pentru 10). min) sunt efectuate ). În plus, se administrează NaCl 0,9% și retransfuzie de autoplasmă. Pentru o procedură, la efectuarea a două exfuzii, se obțin 200-450 ml de eritroconcentrat. Perioada optimă de recoltare a autoeritrocitelor înainte de operație este de obicei de 5-8 zile, cu condiția ca principalii parametri hemodinamici să fie stabili, după recoltarea autoeritrocitelor, scăderea Ht nu este permisă să fie mai mică de 30%, respectiv, nivelul Hb nu este. mai puțin de 100 g/l.

Dacă necesarul de eritrocite depășește 15% din CBC, care nu poate fi pregătit într-o singură procedură, se utilizează metoda „broaștei săritoare”: stadiul I - exfuzie de 400-450 ml de sânge, stadiul II - după 5-7 zile, perfuzie de sânge preparat în stadiul I, perfuzie de 800-900 ml de sânge, stadiul III - 5-7 zile după stadiul II, perfuzie de sânge în volum de 1200-1400 ml cu o perfuzie de 800-900 ml de sânge recoltat la stadiul II. Metoda permite prepararea a 1200-1400 ml de sânge autolog cu durată scurtă de valabilitate, cu rate ridicate ale funcției de transport a oxigenului.

La operatii obstetricale corpul femeii trebuie să reînnoiască factorii de coagulare a sângelui, fibrinogenul, antitrombina-III, a căror deficiență se datorează cursului subclinic al DIC în timpul sarcinii. Principala sursă a factorilor de coagulare este FFP. Pregătirea autoplasmei se realizează prin metoda plasmaferezei discrete în cantitate de 600 ml pentru 2 exfuzii cu un interval de o săptămână timp de 1-2 luni înainte de data estimată a nașterii.

Indicațiile donării de autoplasmă la gravide sunt nașterea abdominală conform indicațiilor absolute (cicatrice uterină, miopie crescută, placenta previa, bazin îngust anatomic) sau în funcție de suma indicațiilor relative cu o pierdere de sânge estimată de cel mult 1000 ml (nu peste 20% din CBC), estimat în timpul intervenției chirurgicale prin hipocoagulare, cu un conținut inițial de Hb la nivelul de 100-120 g/l, proteine ​​totale nu mai puțin de 65 g/l.

Recoltarea autoplasmei este contraindicată în caz de conținut scăzut de proteine ​​totale - sub 65 g/l, conținut de albumină mai mic de 30 g/l, în caz de insuficiență pulmonară, renală, hepatică sau cardiovasculară, afecțiuni septice, hemoliză de orice geneză, tulburări severe de coagulare și trombocitopenie (sub 50 10 până la gradul 9/l).

Se efectuează 2 etape de plasmafereză pentru a obține 800-1200 ml de plasmă. Se perfuzează simultan 400-500 ml de sânge, centrifugarea se efectuează la o viteză de 2800 rpm timp de 10 minute sau 2200 rpm timp de 15 minute. După compensare (1:1) cu soluții izotonice și reinfuzie de eritrocite, se prelevează următorii 400-500 ml de sânge. Volumul total de plasmă obținut este determinat de starea pacientului, conținutul inițial de proteine ​​totale și albumină, valoarea calculată a VCP. Conținutul de proteine ​​totale după plasmafereză ar trebui să fie de cel puțin 60 g/l, mai des se exfuzează 0,25 VCP. Înlocuirea plasmei se efectuează cu soluții coloide sau cristaloide în raport de 2:1. Plasma este depozitată la o temperatură de -18 ° C, transfuzată - în timpul operației de cezariană pentru a stabiliza coagularea și parametrii hemodinamici și parametrii proteici (M. M. Petrov, 1999).

O alta metoda modernă completarea pierderilor de sânge operaționale este hemodiluție controlată. Există hemodiluții normovolemice și hipervolemice.

Hemodiluția normovolemică este indicată în timpul operațiilor la pacientele ginecologice. După introducerea anesteziei, pacientul este perfuzat cu 500-800 ml de sânge cu înlocuire simultană cu coloizi în volum egal. Sângele recoltat în acest mod este reinfuzat după realizarea hemostazei chirurgicale. O contraindicație a metodei este anemia inițială, patologia coronariană severă, boala pulmonară obstructivă, hipertensiunea arterială severă, ciroza hepatică, defecte ale sistemului de hemostază (hipocoagulare), intoxicația endogenă, boala cardiacă mitrală, insuficiența renală.

În obstetrică, în timpul unei operații cezariane, se folosește tehnica de hemodiluție hipervolemică, care constă în transfuzia prealabilă a soluțiilor cu presiune sau osmolaritate coloid-osmotică mare. Ca urmare, există o îmbunătățire a microcirculației, în special în zona uteroplacentară, normalizarea proprietăților reologice ale sângelui, o scădere a riscului de complicații trombotice și purulent-septice și o creștere a lactației. Pentru hemodiluția hipervolemică se folosesc soluții de albumină, reopoliglucină, hidroxietil amidon, care sunt bine tolerate, îmbunătățesc perfuzia tisulară, circulă timp îndelungat în patul vascular și nu prezintă un risc pentru gravidă și făt. Metoda este contraindicată în anemie severă, boli de inimă mitrală, insuficiență renală, hipocoagulare, suferințe fetale intrauterine.

Prezența echipamentelor moderne „Cell-saver” firme „Haemonetics”, „Althin”, „Dideco” a făcut o metodă promițătoare și sigură, cum ar fi reinfuzia de sânge intraoperatorie. În același timp, sângele din rana chirurgicală este aspirat folosind o pompă sterilă într-un recipient special cu un anticoagulant, apoi intră în separator, unde este spălat cu ser fiziologic în timpul rotației, are loc hemoconcentrarea, iar produsul final este o eritrosuspensie cu Ht de aproximativ 60%, care este returnat pacientului.

Reinfuzia de sânge este utilizată în operațiile ginecologice, când pierderea de sânge estimată este mai mare de 500 ml, și este metoda de elecție la pacienții cu grup rar sânge împovărat de antecedente alergice și de transfuzii de sânge.

Utilizarea promițătoare a reinfuziei în timpul intervenției chirurgicale cezariana, cu toate acestea, este necesar să ne amintim prezența substanțelor tromboplastice în lichid amniotic ah și posibilitatea transferului lor în patul vascular al pacientului. Prin urmare, este necesar:

1) amniotomie înainte de operație,

2) utilizarea unei a doua pompe imediat după extracție pentru a aspira lichidul amniotic, grăsimea de brânză și meconiu;

3) utilizarea unui mod special de spălare de înaltă calitate a eritrocitelor cu o cantitate mare de soluție.

Disponibilitate în cavitate abdominală lichide, cum ar fi soluția de furatsilina, cantități mici de alcool, iod, conținut de chist, nu este o contraindicație la reinfuzie, deoarece aceste substanțe vor fi spălate în timpul spălării cu viteză mare.

Indicațiile reinfuziei intraoperatorii în obstetrică sunt cezariană repetată, cezariană și miomectomia conservatoare, cezariană urmată de amputarea (extirparea) uterului, varice ale uterului, hemangioame ale organelor pelvine.

O contraindicație absolută a reinfuziei este prezența conținutului intestinal și a puroiului în cavitatea abdominală. O contraindicație relativă este prezența unui neoplasm malign la un pacient.

Utilizarea metodelor de mai sus, ținând cont de indicațiile și contraindicațiile acestora, în cele mai multe cazuri permite efectuarea în timp util, eficientă și prevenire sigură dezvoltarea șocului hemoragic. Acest lucru reduce utilizarea sânge donat, adică riscul de a dezvolta complicații de transfuzie de sânge, infecția cu HIV și hepatita este exclus, morbiditatea și mortalitatea maternă sunt reduse (Recomandările metodologice nr. 96/120 ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Prevenirea și tratamentul sângerării în obstetrică și ginecologie”, 1997).

O caracteristică a sângerării obstetricale este debutul lor acut și pierderea masivă de sânge, prin urmare rol important implementarea unui set de măsuri organizatorice joacă un rol în reducerea mortalității materne prin sângerare. Conform definiției lui V. N. Serov (1993), supraviețuirea pacienților cu sângerare obstetricală masivă este determinată de ajutorul început în primele 30 de minute și efectuat în primele 3 ore de la debutul sângerării obstetricale, 75% din cele pierdute. volumul sanguin trebuie completat în primele 1-2 ore de la debutul sângerării.

Activitățile organizaționale includ următoarele puncte (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin și colab., 1999):

1. Bruștea apariției unei situații critice și diversitatea acțiunilor în momentul sângerării determină atitudinea față de naștere, ca față de o intervenție chirurgicală. Această abordare presupune o examinare preliminară a femeii de către un medic anestezist și pregătirea ei preoperatorie, inclusiv golirea intestinelor, vezicii urinare, crearea confortului psihologic etc. În timpul nașterii, se recomandă prezența unei echipe de anestezie, care organizează anestezie pentru naștere și asigură întreg volumul și calitatea terapiei prin perfuzie în caz de sângerare.

2. Un punct important este crearea în instituția obstetrică a stocurilor de componente sanguine, formate din FFP, eritrocite spălate, eritromasă, masă de trombi, albumină, soluții substitutive de plasmă, sisteme de prelevare de sânge de urgență.

3. Este necesar să existe un laborator expres de 24 de ore, a cărui funcție include examinarea clinică și biochimică a sângelui și a sistemului de hemostază. Trebuie subliniată necesitatea determinării parametrilor inițiali ai hemostazei, monitorizarea acestora în timpul apariției sângerării și în timpul terapie prin perfuzie.

4. Înainte de debutul fazei active a travaliului, fiecare femeie aflată în travaliu este cateterizată cu o venă periferică iar grupa sanguină este determinată de sistemul ABO și Rh în cazul unei posibile transfuzii de sânge.

5. Terapia sângerării obstetricale se efectuează în sala de operație sau în sala de nașteri, unde există tot ce este necesar pentru a asigura un tratament intensiv și, dacă este necesar, intervenția chirurgicală. Timpul necesar pentru desfășurarea sălii de operație nu trebuie să depășească 5-7 minute.

6. Echipa de serviciu ar trebui să includă un specialist care să cunoască toate metodele de oprire a sângerării obstetricale, inclusiv efectuarea histerectomiei și ligatura arterelor iliace interne.

7. Odată cu dezvoltarea sângerării, sarcina principală a obstetricianului este utilizarea în timp util a celor mai eficiente și fiabile metode de oprire a acesteia înainte de debutul șocului hemoragic. Întârzierea duce la faptul că trebuie să luptăm nu numai cu sângerarea, ci și cu insuficiența multiplă de organe care apare în perioada post-resuscitare. Când sângerează, sarcina principală este de a le opri. Inspecția este implicită canal de nastere, eliminarea leziunilor traumatice, utilizarea metodelor mecanice de oprire a sângerării, introducerea medicamentelor uterotonice.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Sângerarea poate complica cursul nașterii, perioada postpartum, duce la severe patologia endocrina. În fiecare an, 140.000 de femei mor din cauza sângerării în timpul nașterii. Jumătate dintre ele apar pe fondul preeclampsiei, patologiei vitale organe importante. LA rezultat letal duce la o subestimare a severității stării pacienților, o examinare insuficientă, o terapie inadecvată și prematură. Care sunt cauzele sângerării obstetricale, există vreo prevenire, care ar trebui să fie terapia.

Ce este pierderea fiziologică de sânge

Majoritatea cazurilor de pierdere patologică de sânge apar în perioada postpartum, după separarea placentei. Volumul programat de natură până la 0,5% din greutatea corporală a unei femei nu depășește trei sute de mililitri. De la o sută la o sută cincizeci dintre ei sunt cheltuiți pentru formarea cheagurilor de sânge în locul placentar după separarea placentei. Două sute de mililitri sunt excretați din tractul genital. Această pierdere de sânge se numește fiziologică - oferită de natură fără a dăuna sănătății.

De ce

Sângerarea obstetricală este de obicei împărțită în cele care încep cu debutul activitatea muncii, în perioadele postpartum ulterioare și timpurii. Sângerarea în prima etapă a travaliului și în cea de-a doua poate fi declanșată prin detașarea prematură a unei placente situate în mod normal. În a treia perioadă, există multe alte motive.

După nașterea fătului în cursul normal al nașterii, au loc separarea placentei și eliberarea placentei. În acest moment, apare o platformă placentară deschisă, care conține până la două sute de artere spiralate. Secțiunile de capăt ale acestor vase nu au membrană musculară, pierderea de sânge este prevenită doar datorită contracțiilor uterine și activării sistemului hemostazei. Se întâmplă următoarele:

1. După expulzarea fătului, uterul este semnificativ redus în dimensiune.
2. Există o contracție și scurtare puternică a fibrelor musculare, care atrag arterele spiralate, comprimându-le cu forța contracțiilor miometrului.
3. În același timp, se efectuează compresia, răsucirea și îndoirea venelor, educație intensivă cheaguri de sânge.

În zona locului placentar (locul fostului atașament al placentei) femei sanatoase procesele de coagulare a sângelui sunt accelerate de zece ori comparativ cu momentul formării trombului în pat vascular. În cursul normal al perioadei postpartum, apare prima contracție a uterului, care declanșează mecanismul de tromboză, care necesită o scădere a lumenului vaselor, o scădere a tensiunii arteriale.

Este nevoie de aproximativ două ore pentru formarea finală a unui tromb, ceea ce explică timpul de observație din cauza riscului complicației descrise. Prin urmare, cauzele sângerării în timpul nașterii pot fi:

• condiții care încalcă contractilitatea miometrului;
• patologia sistemului de coagulare a sângelui;
• leziuni ale canalului de naștere;
• prematură, încălcarea proceselor de separare și izolare a acestuia.

Sângerarea poate începe după nașterea fătului cu o scădere a tonusului miometrului, anomalii în localizarea placentei, încălcarea atașării acesteia și separarea incompletă de pereți în a treia etapă a travaliului. Probabilitatea apariției patologiei este mai mare odată cu dezvoltarea următoarelor complicații:

• anomalii ale activității muncii;
• utilizarea inadecvată a uterotonicelor;
• manipularea brută a celei de-a treia perioade.

Grupul de risc include femei cu anterioare boli ginecologice, operatii la organele genitale, avorturi, infantilism. În perioada ulterioară, din cauza patologiilor placentei, forța contracțiilor miometrului poate fi afectată, iar operația de separare manuală a placentei perturbă procesul de formare a trombului în locul placentar.

Factorii provocatori suplimentari sunt încălcarea integrității canalului de naștere. În primele ore după naștere, sângerarea poate fi provocată întreținere redusă fibrinogen în sânge, atonie și hipotensiune arterială a uterului, retenție de părți țesut placentar, membranele fetale.

Cum se manifestă

Sângerarea este cea mai gravă complicație a nașterii. Pierderea de sânge de 400-500 de mililitri este patologică, iar un litru este masivă. Patologia însoțește anomalii de atașare placentară, reținerea placentei separate, ruperea țesuturilor moi ale tractului genital.

Detașare prematură placenta localizata in mod normal

Dacă măsurile luate rămân ineficiente, problema aplicării tratament chirurgical. Când uterul se rupe, se dezvoltă sângerări interne. Această condiție este o indicație pentru extirparea sau amputarea urgentă a organului.

Manifestări în perioada postpartum timpurie

Sângerarea în primele două ore după naștere apare în cinci procente din toate cazurile de naștere. Factorii predispozanți pot fi procese inflamatorii pe fondul sarcinii, endometritei, avortului, avortului spontan în istorie, prezența unei cicatrici pe uter. Principalele cauze ale apariției sunt:

• întârzie părți ale placentei;
• încălcare contractilitatea miometrul;
• leziuni ale canalului de naștere;
• tulburări de coagulare a sângelui.

Citiți mai multe despre sângerarea după naștere.

Reținerea unor părți ale placentei, membranelor fetale

Previne contractia, ciupirea vasele uterine. Patologia poate apărea în legătură cu forțarea nașterii placentei de către obstetricieni, când separarea ei completă nu a avut loc încă, cu atașarea adevărată a unuia sau mai multor lobuli. Ele rămân pe perete într-un moment în care partea principală locul copiilor născut din tractul genital.

Patologia este diagnosticată la examinarea placentei, găsirea unui defect în lobulii, membranele acesteia. Prezența defectelor este un indiciu pentru o revizuire obligatorie a cavității uterine, în timpul căreia se efectuează căutarea și separarea părților întârziate.

Hipotensiune arterială și atonie a uterului

Leziuni ale aparatului neuromuscular al uterului, dereglarea contracțiilor fibrelor musculare, malnutriție, lipsa de oxigen celulele miometriale duc la o scădere semnificativă sau la pierderea completă (respectiv) a tonusului uterin. Sângerarea hipotonică în timpul nașterii este o afecțiune reversibilă, ale cărei prime manifestări încep imediat după separarea placentei, poate fi combinată cu o încălcare a proceselor de separare a acesteia.

Dimensiunea mare a organului, consistența moale, contururile neclare, scurgerile sângeroase abundente din canalul de naștere, care sunt însoțite de eliberarea suplimentară de sânge și cheaguri în timpul masajului extern al uterului, sunt simptome de hipotensiune arterială. O astfel de stare citire directă pentru examinarea manuală a cavității, masaj pe pumn, introducerea uterotonicelor, terapie prin perfuzie. Cu ineficacitatea măsurilor luate și pierderea de sânge de 1 litru, se decide problema extragerii organului.

Există două opțiuni de dezvoltare stare patologică- pierderi de sânge ondulate și masive. Cu atonie uterină, sângerarea este continuă, duce rapid la soc hemoragic. In aceasta stare îngrijire de urgenţă iese din primele secunde, cu pregătirea concomitentă a blocului de operație. Constă din mai multe etape:

1. Restaurarea volumului de sânge pierdut.
2. Atingerea nivelurilor adecvate de oxigen.
3. Utilizarea în timp util a terapiei de susținere - hormoni steroizi, medicamente cardiovasculare.
4. Corectarea tulburărilor biochimice, de coagulare, vasculare.

Nivelul de organizare a activității maternității, o schemă bine stabilită de acțiuni ale personalului stă la baza terapie de succes. Prevenirea sângerării în timpul nașterii prevede identificarea precoce a femeilor însărcinate în grupul de risc adecvat.

Aceste măsuri fac posibilă anticiparea complicatie severa pregătiți-vă în avans. Cu primele contracții setate cateter intravenos, determinați principalii indicatori ai hemostazei, introduceți metilergometrină atunci când erupe capul fetal, pregătiți o aprovizionare cu medicamente. Toate evenimentele au loc pe fundal administrare intravenoasă medicamentele necesare.

Protocolul de terapie prin perfuzie prevede introducerea Infucol într-o cantitate egală cu volumul de sânge pierdut. În plus, se folosesc cristaloizi, plasmă proaspătă congelată, eritromasă.

Indicațiile pentru introducerea masei eritrocitare pot fi, de asemenea, o scădere a hemoglobinei la 80 g/l hematocrit la 25%. Masa trombocitară este prescrisă atunci când nivelul trombocitelor scade la șaptezeci. Cantitatea de recuperare a pierderii de sânge este determinată de dimensiunea acestuia.

LA măsuri preventive includ lupta împotriva avortului, respectarea protocolului de gestionare a femeilor la stadiu clinici prenatale, la naștere, perioada postpartum. Evaluarea competentă a situației obstetricale, administrarea profilactică de uterotonice, livrarea operativă în timp util fac ca sângerarea să fie prevenită.

Observare atentă în primele două ore după naștere, aplicare de gheață pe abdomenul inferior după descărcarea placentei, periodic blând masaj în aer liber uter, contabilizarea sângelui pierdut, evaluare starea generala femeile evită complicațiile.

Se știe că și livrare normală, și perioada postpartumînsoțită de sângerare. Placenta (locul bebelușului) este atașată de uter cu ajutorul vilozităților și este legată de făt prin cordonul ombilical. Când este în travaliu natural este respins, are loc ruperea capilarelor și a vaselor de sânge, ceea ce duce la pierderea de sânge. Dacă totul este în ordine, atunci volumul de sânge pierdut nu depășește 0,5% din greutatea corporală, adică. de exemplu, o femeie care cântărește 60 kg nu ar trebui să aibă mai mult de 300 ml de pierderi de sânge. Dar în cazul abaterilor de la curs normal sarcina și nașterea, pot apărea sângerări periculoase pentru sănătatea și chiar viața unei femei, în care volumul pierderilor de sânge depășește norme admisibile. Pierderea de sânge de 0,5% din greutatea corporală sau mai mult (mai mult de 300–400 ml în medie) este considerată patologică, iar 1% din greutatea corporală sau mai mult (1000 ml) este deja masivă.

Toate sângerările obstetricale pot fi împărțite în două grupuri. Prima combină sângerarea care apare în întâlniri târzii sarcina si in prima si a doua etapa a nasterii. Al doilea grup include acele sângerări care se dezvoltă în a treia etapă a travaliului (când pleacă placenta) și după nașterea copilului.

Cauzele sângerării în prima și a doua etapă a travaliului

Trebuie amintit că debutul travaliului poate provoca sângerări, ceea ce nu este în niciun caz norma. Excepție fac dungile de sânge în dopul mucos, care este eliberat din canalul cervical cu câteva zile înainte de naștere sau odată cu debutul travaliului. Apele care au plecat în timpul nașterii ar trebui să fie transparente, să aibă o nuanță gălbuie. Dacă sunt pătate de sânge, este necesară o urgență. sănătate!
De ce începe sângerarea? Cauzele pierderii de sânge pot fi diferite:

Sângerări în a treia etapă a travaliului și după ele

Sângerare în a treia etapă a travaliului(atunci când nașterea este separată) și după naștere apar din cauza anomaliilor de atașare și separare a postnașterii, precum și din cauza perturbărilor în funcționarea mușchiului uterin și a sistemului de coagulare a sângelui.

• Încălcări ale separării placentei. În mod normal, după un timp (20-60 de minute) după nașterea copilului, placenta și membranele fetale care alcătuiesc locul sau postnașterea copilului sunt separate. În unele cazuri, procesul de separare a placentei este perturbat și nu iese de la sine. Acest lucru se întâmplă din cauza faptului că vilozitățile placentei pătrund prea adânc în grosimea uterului. Există două forme de atașare patologică a placentei: atașarea densă și creșterea acesteia. Este posibil să înțelegeți cauza încălcărilor numai atunci când efectuați separare manuală placenta În acest caz, medicul anestezie generala introduce o mână în cavitatea uterină și încearcă să separe manual placenta de pereți. Cu atașarea strânsă, acest lucru se poate face. Și cu o creștere, astfel de acțiuni duc la sângerări abundente, placenta se desprinde în bucăți, fără a se separa complet de peretele uterin. Doar o operațiune imediată va ajuta aici. Din păcate, în astfel de cazuri este necesară îndepărtarea uterului.
• Rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere. După ce placenta s-a separat, medicul examinează femeia pentru a identifica rupturi ale colului uterin, vaginului și perineului. Având în vedere aportul abundent de sânge, astfel de rupturi pot provoca, de asemenea sângerare abundentăîn naștere. Prin urmare, toate locurile suspecte sunt suturate cu grijă imediat după naștere sub anestezie locală sau generală.
• Sângerare hipotonică. Sângerarea care apare în primele 2 ore după naștere se datorează cel mai adesea unei încălcări a contractilității uterului, adică. starea ei hipotonică. Frecvența lor este de 3-4% din numărul total naştere. Cauza hipotensiunii uterine poate fi diverse boli a unei femei însărcinate, travaliu dificil, slăbiciune a travaliului, încălcări ale separării placentei, detașare prematură a unei placente situate în mod normal, malformații și boli inflamatorii uter. În această afecțiune, cel mai adesea uterul își pierde periodic tonusul, iar sângerarea fie crește, fie se oprește. Dacă îngrijirea medicală este oferită la timp, atunci organismul compensează astfel de pierderi de sânge. Prin urmare, în primele două ore după naștere, mama nou făcută este monitorizată în mod constant, deoarece în caz de sângerare, trebuie să acționați cât mai repede posibil. Tratamentul începe cu introducerea reducerii medicamenteși completarea volumului de sânge cu soluții și componente ale sângelui donat. Lansat în același timp vezica urinara cu ajutorul unui cateter se pune o punga de gheata pe abdomenul inferior, se face un masaj extern si intern al uterului etc. Aceste metode mecanice sunt concepute pentru a „începe” în mod reflex contracțiile uterine. Dacă metodele medicinale și mecanice de oprire a sângerării sunt ineficiente și pierderile de sânge cresc, se efectuează o operație, eventual încercând să se evite îndepărtarea uterului.
• Hemoragie postpartum tardivă. S-ar părea că atunci când totul este în regulă la o femeie și la 2 ore după naștere este transferată în secția postpartum, atunci toate pericolele sunt deja în urmă și te poți relaxa. Cu toate acestea, se întâmplă și ca sângerarea să înceapă în primele zile sau chiar săptămâni după nașterea copilului. Se poate datora contracției insuficiente a uterului, inflamației, traumatismelor la nivelul țesuturilor canalului de naștere și bolilor de sânge. Dar, mai des, această problemă apare din cauza rămășițelor de părți ale postnașterii în uter, care nu au putut fi determinate în timpul examinării imediat după naștere. Dacă se detectează patologia, se efectuează chiuretajul cavității uterine și se prescriu medicamente antiinflamatoare.

Cum să evitați sângerarea?

În ciuda diversităţii cauzele sângerării, este încă posibil să se reducă riscul apariției lor. În primul rând, desigur, trebuie să vizitați în mod regulat un obstetrician-ginecolog în timpul sarcinii, care monitorizează îndeaproape cursul sarcinii și, în caz de probleme, va lua măsuri pentru a evita complicațiile. Dacă ceva vă îngrijorează din partea organelor „feminine”, asigurați-vă că vă informați medicul, iar dacă vi s-a prescris un tratament, asigurați-vă că îl duceți la capăt. Este foarte important să spuneți medicului dumneavoastră dacă ați suferit răni, intervenții chirurgicale, avorturi și boli venerice. Astfel de informații nu pot fi ascunse, este necesar să se prevină dezvoltarea sângerării. Nu evita ultrasunetele: acest studiu nu va cauza rău, iar datele obținute vor ajuta la prevenirea multor complicații, inclusiv sângerări.

Urmați recomandările medicilor, mai ales dacă este necesară spitalizarea prenatală (de exemplu, cu placenta previa), nu vă decideți asupra nașterii la domiciliu - până la urmă, în caz de sângerare (și multe alte complicații), acțiune imediatăși pur și simplu ajutorul poate să nu fie la timp! În timp ce într-un cadru spitalicesc, medicii vor face tot posibilul pentru a face față problemei care a apărut.

Primul ajutor pentru pierderea de sânge

Dacă observi aspectul observarea(cel mai adesea acest lucru se întâmplă când vizitați toaleta) - nu intrați în panică. Frica crește contracțiile uterine, crescând riscul de avort spontan. Pentru a evalua cantitatea de scurgere, ștergeți bine zona perineală, schimbați un tampon de unică folosință sau puneți o batistă în chiloți. Întinde-te cu picioarele ridicate sau stai cu picioarele ridicate pe un scaun. apel ambulanță. Încercați să nu vă mișcați până nu sosesc paramedicii. În mașină, este mai bine să călăriți culcat, cu picioarele ridicate. La sângerare abundentă(când este complet ud lenjerieși haine) pune ceva rece pe abdomenul inferior – de exemplu, o sticlă de apă rece sau ceva de la congelator (o bucată de carne, legume congelate, cuburi de gheață învelite punga de plasticși prosop).

Etiologie.

Scăderea tonului, afectată activitate contractilă uter, anomalii de atașare și localizare a placentei. funcția contractilă miometrul este perturbat cu gestionarea irațională a nașterii, polihidramnios, sarcini multiple, toxicoză tardivă, fructe mari, modificare patologică pereții uterului după inflamație, nodul miomatos submucos sau interstițial localizat etc. Prezentarea incompletă a locului copilului, atașarea lui scăzută sau localizarea într-unul dintre colțurile tubare ale uterului, unde miometrul nu poate dezvolta contracții complete, sunt cauza de sângerare în perioada de după naștere. Management irațional perioada ulterioară(iatrogenie) duce adesea la sângerare, masarea uterului, apăsarea pe fundul acestuia, tragerea de cordonul ombilical, utilizarea nerezonabilă a uterotonicelor este complet inacceptabilă.

Clasificarea sângerărilor obstetricale la naștere și perioada postpartum.

1. Sângerare în prima etapă a travaliului:

Placenta previa.

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal.

Leziuni ale țesuturilor moi.

2. Sângerare în a doua etapă a travaliului:

Placenta previa.

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal.

Leziuni ale canalului moale al nașterii.

Ruptură uterină spontană și violentă.

H. Sângerări în a treia etapă a travaliului:

Atașarea intima (exces de strânsă) a placentei.

Creșterea adevărată a placentei.

4. Sângerări în perioada postpartum

traumatisme obstetricale.

Retenția unor părți ale placentei (defect post-naștere).

Hipotensiune arterială și atonie a uterului

Eșecul sistemului de hemostază (sângerare coagulopatică).

Întârziere în uterul placentei sau părților sale (defect post-naștere).

Principalul simptom al părții reținute a placentei este sângerarea din tractul genital.

Dacă în perioada de după naștere sângerarea a depășit 0,5% din greutatea corporală a femeii în travaliu (a ajuns la 300 ml), atunci aceasta sângerare anormală. Dacă, după nașterea placentei, un lobul neseparat sau o parte a lobulului placentei rămâne în cavitatea uterină, atunci sângerarea poate fi abundentă.

Uneori apar simptome hemoragie internă: albire piele, creșterea ritmului cardiac și a respirației, scăderea tensiunii arteriale etc. Nu există sângerare externă. Uterul crește în volum, ia formă sfericăși intens tensionat. Această situație apare atunci când o placentă complet sau parțial detașată închide orificiul intern sau apare un spasm. os intern iar scurgerea sângelui din uter spre exterior se oprește. Sângele se acumulează în cavitatea uterină.

Diagnostic

puse pe baza examinării placentei și membranelor după naștere. Dacă pe suprafața maternă netedă și strălucitoare a placentei se găsesc nereguli, asperități și depresiuni, atunci acesta este un semn al unui defect postnaștere. Detectarea în timpul examinării membranelor vaselor ombilicale rupere indică prezența unui lobul suplimentar care a rămas în uter. Dacă, la examinarea locului unui copil, apar ambiguități în integritatea acestuia, atunci se pune un diagnostic de „îndoială în integritate”.

tactici obstetricale.

Operația de separare manuală a placentei (lobul reținut), precum și a cheagurilor de sânge care împiedică contracția uterină. Dacă, după separarea manuală a placentei sau a părților sale, pe locul placentar sunt determinate bucăți mici de placentă, care nu sunt separate în timpul examinării manuale, atunci acestea sunt îndepărtate instrumental în absența semnelor unei creșteri reale a ponderii, adică prin răzuirea pereților cavității uterine cu o chiuretă mare tocită. După golirea completă uterul este injectat cu substanțe care reduc uterul, pun frig pe abdomenul inferior și controlează periodic palparea prin anterioară. perete abdominal starea uterului.

Pentru a preveni infecția postpartum în toate cazurile intervenție chirurgicală antibioticele sunt prescrise în perioada de urmărire. Cu pierderi de sânge care au ajuns la 500 ml sau mai mult, se efectuează transfuzii de sânge.

Sângerări în timpul sarcinii târzii și în timpul travaliului

Principalele cauze ale sângerării în a doua jumătate a sarcinii sunt placenta previa, PONRP. Alături de patologia de mai sus, cauzele sângerării pot fi tulburări care apar la orice vârstă gestațională: ruptura vaselor cordonului ombilical cu atașarea tecii lor, eroziune, polip, cancer de col uterin și vagin.

ALGORITM PENTRU EXAMINAREA FEMEILOR ÎN CARTEA ÎNCĂRCATE ÎN SPITALUL CU DESCARCARE SANGINGOLĂ

Datorită varietății de cauze ale scurgerii de sânge, pacienții care intră în instituția obstetrică trebuie examinați în conformitate cu un anumit algoritm:
examen obstetric extern;
ascultarea zgomotelor inimii fetale, cardiomonitoring;
Examinarea organelor genitale externe și determinarea naturii secreției sanguine;
Ultrasunete (cu pierderi masive de sânge în sala de operație).

Daca este necesar:
examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor;
· Examen vaginal bimanual.

În legătură cu introducerea pe scară largă a ultrasunetelor în practica clinicilor prenatale, diagnosticul de placenta previa este cunoscut.
anticipat. La diagnostic stabilit placenta previa si sangerari dupa internarea pacientului
transferat în sala de operație. În alte situații, cu sângerare masivă, este mai întâi necesar să
excludeți PONRP.

Dacă diagnosticul de PONRP nu este confirmat de obstetrică și ultrasunete externe, este necesar să se examineze colul uterin și pereții vaginali folosind oglinzi. Totodată, diagnosticul este exclus sau confirmat (eroziune sau cancer de col uterin, polipi uterini, ruptură de varice, traumatisme). Când această patologie este detectată, măsurile terapeutice sunt efectuate în conformitate cu bolile identificate.

Examenul vaginal în timpul nașterii se efectuează în următoarele cazuri:
amniotomie în timpul nașterii vaginale;
determinarea gradului de dilatare a colului uterin;
detectarea cheagurilor de sânge în vagin, fornix posterior(definiția adevăratei pierderi de sânge).

Examenul vaginal se efectuează cu o sală de operație desfășurată; cu sângerare crescută se efectuează de urgență operații abdominale și CS. Asigurați-vă că determinați cantitatea de pierdere de sânge (cântărire scutece, cearșafuri), ținând cont de cheaguri de sânge în vagin.

PREZENTARE PLACENTA

Placenta previa (placenta praevia) - locația placentei în segmentul inferior al uterului în zona faringelui intern sau 3 cm mai sus (conform ecografiei). Cu previa, placenta se află în calea fătului care se naște ("prae" - "înainte", "via" - "pe drum").

COD ICD-10
O44 Placenta previa.
O44.0 Placenta previa, specificată ca fără sângerare. atașament scăzut placenta, specificată ca fără sângerare.
O44.1 Placenta previa cu hemoragie. Atașare scăzută a placentei fără alte indicații sau sângerare. Placenta previa (marginala, partiala, completa) fara indicatii suplimentare sau sangerari.

DEPARTAMENT PREMATUR AL UNEI PLACENTE ASUPATĂ NORMAL

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal - desprinderea placentei înainte de nașterea fătului (în timpul sarcinii, în prima și a doua etapă a travaliului).

COD ICD-10
O45 Desprindere prematură a placentei (desprindere a placentei).
O45.0 Desprindere prematură a placentei cu tulburare de sângerare.
O45.8 Altă abrupție placentară.
O45.9 Desprinderea prematură a placentei, nespecificată.

SÂNGERĂRI ÎN ULTIMA ŞI PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE

SÂNGERARE ÎN PERIOADA URMATĂ

Sângerarea este cea mai mare complicație periculoasă perioada ulterioară. Pierderea de sânge de 0,5% din greutatea corporală sau mai mult (300–400 ml) este considerată patologică, iar 1% din greutatea corporală sau mai mult (1000 ml) este considerată masivă.

Cauzele sângerării în a treia etapă a travaliului:
Încălcarea separării placentei și a alocării placentei (atașarea strânsă parțială sau acumularea placentei, încălcarea placentei separate în uter);
leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;
defecte ereditare și dobândite ale hemostazei.

PERTURBAREA PLACENTEI SI DESCARCAREA DUPA-AMIAZEI

Atașarea densă - atașarea placentei în stratul bazal al mucoasei uterine. placenta accreta - placenta creste in stratul muscular uter.

LEZIUNI ALE ȚESUTURILOR MOALE ALE CANALULUI GENERAL

Vezi capitolul „Traumatism la naștere”.

SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE

Sângerare în 2 ore după naștere următoarele motive:
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
Hipotensiune arterială și atonie a uterului;
ruptura uterului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere;
defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei.
În străinătate, pentru a determina etiologia sângerării, oferă schema „4 T”:
„Tonus” - o scădere a tonusului uterului;
„Țesut” - prezența resturilor placentare în uter;
· „Trauma” - rupturi ale canalului moale al nașterii și uterului;
Trombi - o încălcare a hemostazei.
COD ICD-10
O72 Hemoragie postpartum.
O72.1 Alte sângerări în perioada postpartum timpurie. Sângerare după livrarea placentei. Postpartum
sângerare (atonic). aparatul neuromuscular al uterului.

ȘOC HEMORAGIC

Șocul hemoragic se dezvoltă din cauza scăderii BCC în timpul sângerării, ceea ce duce la o scădere critică a fluxului sanguin tisular și dezvoltarea hipoxiei tisulare.