Diagnosticarea activității muncii - fiecare etapă are propriile analize și studii. Tehnici pentru izolarea unei placente separate
Nașterea este procesul de expulzare din uter a fătului, a placentei cu membrane și a lichidului amniotic după încheierea ciclului său de dezvoltare. Nașterea fiziologică are loc în medie după 10 luni obstetricale (280 de zile sau 40 de săptămâni).
mecanisme de naștere. Mecanismele de declanșare a travaliului rămân neclare, în ciuda unui număr mare de studii pe această problemă. În diferite tipuri de organisme, aceste mecanisme sunt diferite. De exemplu, la iepuri, debutul travaliului este asociat cu oprirea progesteronului. Dar acest mecanism nu are dovezi concludente în legătură cu oamenii. Rolurile oxitocinei și prostaglandinelor în inițierea travaliului sunt în prezent investigate. Se știe că până la sfârșitul sarcinii în celulele decidue și miometriale, numărul de receptori sensibili la oxitocină crește. Oxitocina, prin legarea de acești receptori, stimulează eliberarea de prostaglandine, în special de PGE 2. În plus, oxitocina poate crește permeabilitatea la ionii de calciu, care activează actina și miozina. De asemenea, se sugerează că prolactina deciduală este implicată în modularea acțiunii oxitocinei.
Cea mai interesantă ipoteză propusă de Liggins este că semnalul pentru debutul travaliului este eliberarea de cortizol de către făt. Studiile au fost efectuate pe oi și pe glanda pituitară „sau adrenalectomia a dus la o prelungire a perioadei de gestație, iar introducerea cortizolului și a ACTH la făt a determinat nașterea prematură. În 1933, Malpas a descris întârzierea nașterii la gravide cu anencefalie și a sugerat că motivul pentru aceasta este un defect al sistemului hipotalamus-hipofizo-suprarenal.
Începutul perioadei pregătitoare pentru naștere coincide cu începutul maturizării sistemului epifizar-hipotalamic ° hipofizar al fătului. Eliberarea hormonilor suprarenalieni fetali în circulația fetoplacentară și maternă modifică metabolismul steroizilor: o scădere a nivelului de progesteron datorită acțiunii cortizolului fetal asupra 17-a hidroxilazei și 17-20-liazei placentei în favoarea creșterii producției de estrogen. . Eliberarea de cortizol determină excreția urinară a unei proteine rezistente la căldură - o substanță care activează fosfolipaza, ceea ce duce la eliberarea acidului arahidonic și la o creștere bruscă a producției de prostaglandine. Este posibil ca cortizolul să joace un rol în procesul de degenerare a epiteliului deciduei și amnionului, din cauza ischemiei hemoconstrictive a membranelor, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale care stimulează producția de PG și limitează durata gestației. .
Impactul nașterii asupra corpului mamei.
Consumul de energie. Nașterea este o perioadă de cheltuială energetică semnificativă, în principal din cauza contracțiilor uterine. Energia este furnizată în principal de metabolismul glicogenului. În prezent, în practica obstetrică, o femeie nu primește nutriție la debutul nașterii și astfel rezervele de glicogen se epuizează rapid, iar energia este generată din cauza oxidării grăsimilor. Acest lucru poate duce la acumularea de cetone în sânge, formarea acidului hidroxibuteric D-3 și, într-o măsură mai mică, a acidului lactic. Ulterior, se dezvoltă acidoză metabolică moderată. Acest lucru apare în principal în a doua etapă a travaliului, deși pH-ul sângelui rămâne în intervalul normal de 7,3 până la 7,4 datorită compensării prin alcaloză respiratorie ușoară din cauza hiperventilației, care este comună în acest moment. Cheltuielile suplimentare de energie duce la o creștere moderată a temperaturii corpului, însoțită de transpirație și pierderi de lichide din organism. Temperatura corpului în timpul nașterii, în absența cetoacidozei, nu crește cu mai mult de 37,8 C. Modificări ale sistemului cardiovascular. Munca funcțională a inimii crește cu 12% în perioada de deschidere și cu 30% în perioada de exil.Mărirea activității funcționale a inimii se exprimă printr-o creștere a volumului și a ritmului cardiac. În medie, tensiunea arterială crește cu aproximativ 10%, iar în momentul contracției poate fi mult mai mare. Aceste modificări ale activității inimii cresc progresiv în funcție de puterea contracțiilor uterine. La sfarsitul nasterii se produce o crestere a presiunii cu 40-50 mm Hg. Artă. și fluxul sanguin crescut într-un cerc mare. După naștere, există o nouă schimbare în activitatea inimii. De obicei, se observă o bradicardie moderată și o creștere a volumului stroke în decurs de 3 până la 4 zile.Aceste modificări pot fi periculoase la femeile cu patologie cardiacă decompensată sau anemie severă.
PERIOADA PRELIMINARĂ (de la 38 de săptămâni până la debutul nașterii), se caracterizează prin:
- formarea unei dominante generice în sistemul nervos central pe partea placentei (clinică: somnolență, scădere în greutate cu 1-2 kg.),
- predominanța activității sistemului nervos adrenergic, o creștere a activității acetilcolinei,
- o creștere a secreției de estriol cu o modificare a raportului estrogeni/progesteron,
- o modificare a compoziției electrolitice a sângelui: o creștere a nivelului de potasiu și calciu, o scădere a nivelului de magneziu,
- formarea segmentului inferior al uterului,
- fixarea părții prezente a fătului,
- modificări structurale ale colului uterin (cervix „matur”)
- secreție crescută de cortizol de către făt,
- desprinderea polului inferior al vezicii fetale,
- apariția unor „prevestitori” ai nașterii.
Forțele de alungare ancestrale:
1. Contractii - contractii periodice, repetitive ale uterului.
2. Tentative - contracții simultane ale peretelui abdominal cu contracții, apărute în mod reflex la presiunea capului asupra mușchilor planșeului pelvin.
CURSUL PERIOADAILOR I-A DE LIVRARE (perioada de divulgare)
Modificări miometriale:
Contracție - contracția fibrelor musculare,
Retracție - deplasarea fibrelor musculare cu creșterea îngroșării corpului uterului, întinderea segmentului inferior și netezirea colului uterin.
Distragerea atenției - întinderea mușchilor colului uterin asociată cu rearanjarea retractiei fibrelor musculare. Distragerea atenției duce la deschiderea completă a orificiului uterin.
° Efectul Ferguson - creșterea producției de oxitocină de către glanda pituitară ca răspuns la întinderea colului uterin și a treimii superioare a vaginului.
Procese din prima etapă a travaliului:
- netezirea și deschiderea colului uterin, desfășurarea segmentului inferior,
- formarea CENTIILOR DE CONTACT INTERN - locuri unde capul este acoperit de peretii segmentului inferior cu impartirea lichidului amniotic in anterior si posterior. Acțiunea hidraulică a vezicii fetale are loc numai cu o cantitate suficientă de lichid amniotic,
- formarea VEZICII FETALE - părți ale membranelor polului inferior al oului fetal, care pătrund cu lichidul amniotic în canalul cervical și contribuie la netezirea colului uterin și deschiderea faringelui,
- formarea unui INEL DE CONTROL - granița dintre miometrul îngroșat al segmentului superior și segmentul inferior de întindere al uterului. Se determină numai atunci când apele sunt turnate. Procesul de retragere duce la formarea inelului. Înălțimea normală a inelului de contracție este de 8 cm.Inelul de contracție este palpabil doar când lichidul amniotic este evacuat. Înălțimea contracției în picioare. inelele indică indirect gradul de deschidere a orificiului uterin: 1 deget deasupra uterului = 4 cm, 2 degete = 6 cm, 3 degete = 8 cm și 4 palate deasupra uterului = 10 cm (deschiderea completă a faringelui obstetric) , - evacuarea la timp a lichidului amniotic
Pentru diagnosticarea scurgerilor de apă, se folosesc următoarele: un frotiu de secreții (simptomul scutecului), un „amniotest” de diagnosticare, administrarea intraamniotică de indigo carmin (se introduce un tampon steril de control în vagin), observație ( cu un scutec de control) sub controlul t ° C a corpului.
Fazele primei etape a travaliului (Freedman).
1. Faza latentă - înainte de deschiderea obstetricii cu 4 cm = 5-8 ore.
2. Faza activă - de la 4 cm până la deschiderea completă a faringelui obstetric = 2 - 4 ore, rata medie de deschidere a faringelui obstetric la primipare = 1,0 ° 1,2 cm / oră, la multipare = 1,5 - 2,0 cm / oră .
a) faza de accelerare
b) faza de ridicare maxima
c) faza de decelerare2 - de la 8 cm la deschiderea totală, durata la prima naștere = 1 oră (nu mai mult de 3 ore), la femeile multipare = 15 minute. (nu mai mult de 1 oră).
PARTOGRAMA (curba Friedman): înregistrarea grafică a travaliului cu evaluarea gradului de deschidere a colului uterin, avansarea părții prezente a fătului prin canalul de naștere, tensiunea arterială și temperatura corporală a mamei, ritmul cardiac fetal.
Criterii de evaluare a activității de muncă.
1. EVALUAREA TONULUI BAZAL - cel mai jos tonus al miometrului în afara luptei. Tonul normal al uterului în prima etapă a travaliului este comparat cu tonusul muşchiului cvadriceps femural egal cu 10 ± 2 mm Hg
2. FRECVENȚA CONTRACTELOR (creșteri în decubit dorsal): normal - 2-5/10 min, tahisistolă - mai mult de 5/10 min, bradisistolă - mai puțin de 2/10 min.
3. REGULARITATE.
4. INTENSITATEA (PUTAȚA) CONTRACTELOR3 (mai mult la prima naștere decât la cele ulterioare) este determinată de presiunea intrauterină din timpul contracției. În perioada 1, rezistența normală a contracțiilor este de 30-60 mm Hg, iar în perioada II - 80-100 mm Hg.
5. DURATA LUMINUI - de la începutul contracției până la relaxarea completă a miometrului: în prima perioadă este (conform tocografiei) ° 80--90 sec., în perioada II - 90-120 sec.
6. EFICIENTA. Este determinată de gradul de dezvăluire a faringelui uterin.
7. GRADUL DE DURERE.
Surse fiziologice de durere: plexurile nervoase ale canalului cervical, parametrii, ligamentele sacrale și rotunde, vasele uterine. Cauze clinice ale durerii severe: rigiditate excesivă a colului uterin, membrane fetale dense, lezarea buzei anterioare a colului uterin, supraîntinderea segmentului inferior.
8. ACTIVITATEA UTERINA ° produs al intensitatii si frecventei contractiei in 10 minute. A \u003d 1 x V, normă \u003d 150-240 de unități Montevideo.
CURSUL CEI A II-A PERIOADA DE LIVRARE (perioada de exil)
Procese din perioada a II-a a nașterii:
- deschiderea completă a faringelui obstetric,
- avansarea fătului prin canalul de naștere,
- nașterea fătului.
CURSUL PERIOADAI A III-A DE NĂSTRĂRI (perioada postpartum)
După nașterea fătului, presiunea intrauterină crește la 300 mm Hg, care este de multe ori mai mare decât tensiunea arterială din vasele miometrului și contribuie la hemostaza normală. După nașterea fătului, placenta se micșorează, presiunea în vasele cordonului ombilical crește la 50 ° 80 mm Hg. iar dacă cordonul ombilical nu este prins, atunci are loc o transfuzie de 60 ° 80 ml. sânge la făt. Prin urmare, prinderea cordonului ombilical este indicată după încetarea pulsației. În timpul următoarelor 2 ° 3 contracții, placenta se separă și placenta este eliberată.
Opțiuni pentru separarea placentei:
1. Central (Schultz).
2. Regional (Duncan).
Semne de separare a placentei:
1. Schroeder - o modificare a formei, înălțimii fundului uterului și deplasarea acestuia la dreapta (deoarece ligamentul rotund drept este mai scurt decât cel stâng).
2. Alfreda - ligatura din fanta genitală se coboară cu 10 cm.
3. Mikulich - un impuls de a încerca.
4. Klein - alungirea și absența retractării inverse a cordonului ombilical la încordare.
5. Kostner - Chukalov - absența retractării cordonului ombilical cu presiune de la marginea palmei pe regiunea suprapubiană.
6. Strassmann - lipsa aportului de sânge la capătul prins al cordonului ombilical în timpul efortului.
MANAGEMENTUL NAȘTERII.
Indicații pentru examinarea vaginală:
1. Odată cu debutul travaliului.
2. La fiecare 6 ore pentru evaluarea situatiei obstetricale.
3. Ieșirea lichidului amniotic.
4. Suferință fetală.
5. Pentru amniotomie.
6. Înainte de introducerea analgezicelor narcotice.
7. Înainte de următoarea operație.
8. Cu sarcină multiplă după nașterea primului făt.
9. Sângerări în timpul nașterii (cu o sală de operație extinsă).
10. Suspiciunea de slăbiciune și dezordonare a activității muncii.
11. Suspiciunea de introducere incorectă a părții de prezentare.
Parametri determinați în timpul examinării vaginale.
1. Starea organelor genitale externe și a canalelor moi de naștere (despărțitori, cicatrici, stenoze, varice).
2. Gradul de scurtare a colului uterin sau deschidere a orificiului uterin.
3. Consistența (gradul de înmuiere, rigiditate) a colului uterin sau a marginilor orificiului uterin.
4. Afecțiuni ale vezicii fetale.
5. Partea de prezentare și relația ei cu planurile pelvisului mic.
6. Puncte de identificare a părții de prezentare a fătului.
7. Mărimea conjugată diagonală.
8. Caracteristici ale pelvisului (exostoze, tumori, deformari).
9. Natura și cantitatea de scurgere din tractul genital.
GESTIUNEA PERIOADAI I-A DE LIVRARE.
Semne clinice ale primei etape a travaliului:
- contracții regulate cu o frecvență de cel puțin 2 la 10 minute, însoțite de netezirea colului uterin (la nulipare) sau deschiderea exteriorului (la multipare),
- deschiderea faringelui obstetric,
- evacuarea în timp util a lichidului amniotic (cel puțin 6 cm la deschiderea celui obstetric),
- inserarea capului cu un segment mic la intrarea în pelvisul mic în primiparas cu deschiderea orificiului uterin mai mare de 8 cm.
Poziția postpartum: Se recomandă poziția semi-Fowler în decubit dorsal, cu trunchiul superior ridicat (semi-Fowler). În acest caz, axa fătului și uterului coincid și stau perpendicular pe planul intrării în pelvis, ceea ce contribuie la inserarea corectă a capului.
Principii de management al primei etape a travaliului:
- controlul asupra dinamicii activității muncii,
- prevenirea anomaliilor forțelor tribale,
- prevenirea hipoxiei fetale: injectare intravenoasă prin picurare 500 ° 1000 ml. Soluție de glucoză 5%, cardiomonitorizare, atropinizare.
- evaluarea funcțională a pelvisului: semne de Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.
Beneficiile tahicardiei induse (atropinizare):
1. Creșteți volumul pe minut.
2. Îmbunătățirea schimbului de gaze între mamă și făt.
3. Întărirea eliberării produselor acide.
4. Scăderea pCO2. Dezavantajele atropinizării: epuizarea potențialului energetic al miocardului fetal și scăderea umplerii inimii cu sânge atunci când nivelul critic al tahicardiei este depășit.
Indicații pentru amniotomie:
1. La sfarsitul primei perioade, cand deschiderea obstetricala este de 6-7 cm.
2. Vezica fetală plată (oligohidramnios, placenta previa incompletă).
3. Polihidramnios.
4. Placenta previa nu completă (doar cu dezvoltarea travaliului regulat).
5. Sindrom hipertensiv, nefropatie sau patologia sistemului cardiovascular.
6. Amniotomie planificată cu tendință la suprasolicitare și alte indicații pentru nașterea „programată”.
Ameliorarea durerii la naștere.
1. Anestezie epidurala la nastere (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg sau S. Lidocaini 60mg) - durata de actiune 1,5-2 ore.
2. Analgezice narcotice (Meperidine(Demerol)1, Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Analgezia pudendală (10 ml soluție de lidocaină 1% (sau soluție de novocaină 0,5%) se injectează în proiecția ambelor tuberozități ischiatice.
GESTIUNEA CEI A II-a PERIOADA DE LIVRARE.
Semne clinice ale etapei II a travaliului:
- deschiderea completă a orificiului uterin,
- apariția încercărilor,
- avansarea fătului prin canalul de naștere (capul în cavitatea pelviană),
- taierea si eruptia capului fatului, nasterea fatului
Metode externe pentru determinarea locației capului în cavitatea pelviană:
1. Manevra Piskacek - presiune cu al 2-lea și al 3-lea degete de-a lungul marginii labiilor mari, paralel cu pereții vaginului.
2. Manevra lui Genter - presiune din contracție cu degetele situate în jurul anusului.
Interpretare: degetele ajung la cap dacă acesta se află în partea îngustă a pelvisului mic sau pe podeaua pelvină.
Principii de desfășurare a etapei a II-a a travaliului:
- controlul dinamicii avansării capului în cavitatea pelvisului mic,
- prevenirea hipoxiei fetale,
- prevenirea sângerărilor în perioada a III-a și postpartum precoce,
- prevenirea leziunilor materne si fetale (epiziotomie sau perineotomie, pozitia femeii in travaliu, modificarea unghiului pelvisului).
Unghiul de înclinare al pelvisului se poate modifica în funcție de pozițiile diferite ale corpului. În poziția pe spate cu șolduri suspendate (poziția Walcher), dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic (adevărat conjugat) crește cu 0,75 cm. ), iar în prezența parietalului anterior (non-Gel) crește (de ex. : pune un polster sub spatele inferior).
Pentru a păstra integritatea perineului și a podelei pelvine, este important să se creeze o înclinare mare a pelvisului. Când umerii sunt eliberați, este necesar să puneți polsterul sub sacrum, ceea ce previne apariția unei fracturi a claviculelor.
Momente de asistenta obstetricala cu prezentare cefalica.
1. Prevenirea extensiei premature a capului. Capul îndoit este erupt în cea mai mică dimensiune, întinzând mai puțin perineul. Capul este ținut de suprafața palmară a patru degete îndoite (dar nu de capetele degetelor!). Flexia excesivă și violentă a capului poate duce la leziuni ale coloanei cervicale.
2. Scoaterea capului din fanta genitală în afara încercărilor. Deasupra capului în erupție, inelul vulvar este întins cu atenție cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte.
3. Reducerea tensiunii în perineu. Se realizează prin împrumutarea țesuturilor din zonele învecinate (zona labiilor mari) cu degetul mare și arătător situate pe perineu.
4. Reglarea încercărilor. La stabilirea fosei suboccipitale sub sân, femeii în travaliu i se oferă să respire des și profund prin gură. Crochetul este deplasat de pe frunte cu mâna dreaptă, iar capul este neîndoit cu stânga °, invitând femeia în travaliu să împingă.
5. Eliberarea centurii umărului și nașterea trunchiului. Capul, captat de palmele regiunilor temporo-bucale, este întors în lateral în funcție de poziția fătului (cu poziția 1 „cu fața la coapsa dreaptă, cu a 2-a - spre stânga). Pentru a determina poziția , vă puteți concentra asupra tumorii de la naștere.La 1 în poziția a 2-a a vederii anterioare, tumora la naștere este situată pe osul parietal stâng, în poziția a 2-a - în dreapta, în vederea posterioară ° invers. de reținut că celulele centrului respirator spinal sunt situate la nivelul segmentului CIV. Leziunea coloanei vertebrale la acest nivel din cauza rotației active a capului poate duce la asfixie neurogenă.
GESTIONAREA PERIOADAILOR III DE LIVRARE.
Principii de desfășurare a perioadei postpartum:
- golirea vezicii urinare imediat dupa nasterea fatului.
- controlul parametrilor hemodinamici ai mamei.
- controlul pierderilor de sânge.
- în cursul normal al travaliului după nașterea fătului, este interzis orice efect mecanic asupra uterului (palpare, presiune) până la apariția semnelor de separare a placentei.
Tehnici de izolare a placentei:
1. Abuladze - încordare la prelevarea de țesut din peretele abdominal anterior.
2. Gentera - presiune din partea inferioară de-a lungul coastelor uterului în jos și spre interior în afara încercării (în prezent nu este utilizată).
3. Credo-Lazarevich - strângerea placentei după ce strângeți fundul cu suprafața palmară a mâinii (nu este utilizat în prezent).
Pierderea de sânge în timpul nașterii.
În timpul nașterii, o femeie pierde în medie 300 ° 500 ml. Această cifră poate varia. La o femeie sănătoasă, acest lucru nu are implicații clinice, deoarece nu depășește volumul de sânge care a crescut în timpul sarcinii.
Pierderea fiziologică de sânge este de 0,5% din greutatea corporală (200-250 ml).
Partogramă (după Friedman)
Faza latentă a nașterii
: din momentul în care se stabilesc contracțiile regulate și până la deschiderea orificiului uterin cu 3-4 cm, se caracterizează printr-o frecvență a contracțiilor nedureroase de 2-3 în 10 minute, viteza de deschidere a colului uterin este de 0,35 cm. / ora.
Faza activă a travaliului
: de la 3-4 cm la 8-9 cm.Contractiile sunt intense, cel putin 3 in 10 minute. cu senzație de durere la înălțimea contracției, viteza medie de dilatare a colului uterin nu este mai mică
1,5-2 cm/oră la femeile nulipare și 2-2,5 cm/oră la femeile multipare.
Faza de decelerare: de la 8-9 cm până la expulzarea fătului. Se caracterizează printr-o scădere a durerii contracțiilor, frecvența și ritmul acestora rămân aceleași, avansarea intensivă a fătului prin canalul de naștere.
Criterii de evaluare a eficacităţii activităţii de muncă
I stadiul travaliului
Frecvența, durata, intensitatea, ritmul contracțiilor, creșterea acestora în faza activă. În mod normal, tonusul uterului în prima etapă a travaliului variază între 30 și 50 mm Hg. Activitatea contractilă a uterului este exprimată în unități Montevideo (E.M.) - durata medie a contracțiilor înmulțită cu numărul de contracții în 10 minute - variază între 150-300 E.M.
Progresia deschiderii orificiului uterin în timpul examinării vaginale și metode externe conform Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.
Etapa a II-a a travaliului
Frecvența, durata, intensitatea contracțiilor și încercărilor, tonusul uterin (90-100 mm Hg).
Promovarea părții prezente a fătului prin canalul de naștere folosind studii externe și interne și tehnicile lui Piskachek.
Criterii de amplasare a capului prezentator
|
Locația capului |
Date de studiu extern |
Datele studiului intern |
|
Capul este mobil peste intrarea în pelvisul mic |
Capul votează peste intrarea în pelvisul mic |
Cavitatea sacră este liberă, suprafața interioară a uterului este liberă |
|
Cap la intrarea în pelvis cu un segment mic |
Capul este nemișcat, segmentul mic al capului se află sub planul de intrare în pelvisul mic |
Pelerina este accesibilă cu un deget îndoit, sacrul este liber, suprafața interioară a uterului este liberă |
|
Capul la intrarea în pelvis cu un segment mare |
Majoritatea capului sub intrarea în planul pelvisului stacojiu, orice datorii sunt palpabile |
Capul acoperă treimea superioară a uterului și a sacrului, pelerină este de neatins, spinii ischiatici sunt liberi |
|
Capul în partea cea mai largă a cavității pelvine |
Orice parte a capului, gâtul fătului este determinată |
Capul acoperă jumătatea superioară a sacrului și a uterului (2), liber IV și V vertebrele sacrale și spinele ischiatice |
|
Capul în partea îngustă a cavității pelvine |
Capul nu este definit |
Capul îndeplinește cele două treimi superioare ale sacrului și suprafața interioară a uterului, spinii ischiatici sunt greu de atins |
|
Capul pe podeaua pelviană |
Capul nu este definit |
Cavitatea sacră este complet umplută cu capul, spinii ischiatici nu sunt definiți |
Scara gradului de maturitate al colului uterin (conform Burnhill, 1962)
|
semn |
0 puncte |
1 punct |
2 puncte |
|
Consistența colului uterin |
dens |
Înmuiat, compactat în zona faringelui intern |
Moale |
|
Lungimea colului uterin, netezime |
Mai mult de 2 cm |
1-2 cm |
Mai puțin de 1 cm și aplatizat |
|
Permeabilitatea canalului gâtului |
Sistemul de operare extern închis |
Canalul este accesibil pentru 1 deget, faringele intern este dens, trece de vârful degetului |
Mai mult de 1 deget, cu gâtul turtit mai mult de 2 cm |
|
Poziția colului uterin |
Posterior |
anterior |
Median |
Parametri clinici pentru evaluarea stării mamei și a fătului în timpul nașterii
Ritmul cardiac, tensiunea arterială, respirația, termometria corpului de 3-4 ori pe zi.
Evaluarea echilibrului vegetativ (vezi subiectul 2)
Forma uterului, tonusul acestuia, înălțimea fundului uterin, starea segmentului uterin inferior, inelul de contracție și ligamentele uterine rotunde.
Abateri fiziologice.
Evaluarea naturii și intensității activității travaliului, senzațiile dureroase ale femeii în travaliu asociate contracțiilor uterine.
Locația părții de prezentare.
Ascultarea și numărarea ritmului cardiac fetal în perioada de dilatare a colului uterin cu o întreagă vezică fetală la fiecare 15-20 de minute, cu scurgerea lichidului amniotic după 10-15 minute. Acordați atenție ritmului, sonorității tonurilor inimii. În II în perioada nașterii, după fiecare încercare se face o evaluare a activității cardiace a fătului.
Frecvența cardiacă fetală medie pentru o anumită perioadă de timp variază între 120-160 pe 1 minut - ritmul cardiac bazal. Amplitudinea intraminută a oscilațiilor ritmului cardiac fetal este de 6-25 de bătăi.
O creștere a frecvenței cardiace fetale cu o amplitudine mai mare de 15 pe minut și o durată mai mare de 15 secunde se numește accelerație. Accelerația periodică monotonă indică hipoxie fetală moderată. O scădere a frecvenței cardiace fetale cu o amplitudine mai mare de 15 pe 1 minut și o durată mai mare de 15 secunde se numește decelerare. Există decelerații precoce, tardive, variabile în raport cu contracția. Decelerarile tardive, prelungite si variabile indica suferinta fetala.
Principiile managementului clinic al nașterii
Corectarea echilibrului de apă și electroliți prin luarea de lichid în porții mici.
Medicamente antispastice și analgezice în faza activă a nașterii cu cursul lor necomplicat, ținând cont de efectul medicamentelor asupra echilibrului autonom bazal.
Este posibil să se permită unei femei să împingă numai atunci când capul fetal este coborât la podeaua pelvină (încercările timpurii cu un cap foarte localizat sunt periculoase pentru leziuni intracraniene și măduvei spinării ale fătului).
Din momentul introducerii capului, acordați asistență obstetricală:
prevenirea extinderii premature a capului
reducerea tensiunii perineale
reglarea încercărilor
îndepărtarea capului din golul genital în afara contracției
eliberarea centurii scapulare și nașterea corpului fetal
Dacă perineul este un obstacol semnificativ în calea capului în curs de dezvoltare, atunci trebuie efectuată o epizio- sau perineotomie. Epiziotomia este indicată pentru amenințarea rupturii perineului „jos”, arc pubian îngust, infantilism, prezentarea podală a fătului, modificări cicatriciale în perineu, operații obstetricale vaginale, amenințarea rupturii centrale a perineului; perineotomie - cu amenințarea de rupere a perineului „înalt”. Disecția se efectuează cu porțiunea de prezentare a fătului coborâtă la podeaua pelvină și apariția tensiunii în perineu. Conform tehnologiei perinatale a nașterii recomandate de OMS, utilizarea sistematică a epiziotomiei nu este justificată.
După nașterea capului, acesta trebuie susținut numai fără rotirea activă a capului sau tragerea acestuia cu o centură de umăr fixă: risc de rănire a măduvei spinării la nivelul C 4 unde se află centrul respirator (asfixia neurogenă a nou-născutului), deteriorarea peretelui arterelor în procesele transversale ale vertebrelor cervicale, alimentarea cu sânge a medulei oblongate și a coloanei vertebrale cervicale (chiar și deteriorarea minoră a peretelui arterei vertebrale poate provoacă spasmul acestuia, afectarea fluxului sanguin vertebrobazilar - moartea instantanee a fătului sau dezvoltarea paraliziei la nou-născut (A.Yu.Datner, 1978).
Dacă este necesar să îndepărtați centura de umăr, procedați cu prudență. După întoarcerea fătului cu fața în direcția dorită, fătul este deviat înapoi până când umărul din față se potrivește sub sân la marginea treimii superioare și mijlocii. Apoi capul este ridicat anterior, perineul este deplasat de la umărul din spate. Când centura scapulară este eliberată, degetele arătătoare sunt introduse în axile și prin tragerea în sus până la stomacul mamei ia naștere trunchiul fătului. În cazul nașterii dificile a brâului scapular, mânerul „spate” al fătului este mai întâi îndepărtat, iar apoi este introdus corpul fătului.
După nașterea fătului începe a treia perioadă postpartum a nașterii, cea mai scurtă, dar periculoasă cu posibilitate de sângerare. Se efectuează activ și expectativ, iar cu riscul de sângerare, se efectuează profilaxia: administrarea intravenoasă a 1 ml dintr-o soluție 0,002% de metilergometrină sau 5 UI de oxitocină cu ultimul efort de expulzare sau imediat după nașterea fătului. .
Pentru a stabili semnele separării placentare, trebuie să ne ghidăm după principiile lui Schroeder, Alfred, Kustner-Chukalov-Dovzhenko, Klein. Cu o placentă separată, dacă nu este izolată, se aplică separarea placentei conform Abuladze, Krede-Lazarevich etc.
După nașterea placentei, aceasta trebuie examinată, se determină pierderea totală de sânge, care nu trebuie să depășească 0,5% din greutatea corporală a femeii în travaliu. Inspecția colului uterin în oglinzi, vagin și organe genitale externe se efectuează atât la primipare, cât și la multipare. Dacă sunt detectate rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere și ale perineului, acestea sunt suturate sub anestezie.
După cum a recomandat Reuniunea Internațională a OMS privind Tehnologia Perinatală, nu există nicio justificare pentru ca rata nașterii prin cezariană într-o anumită regiune să depășească 10-15%. Nu există niciun indiciu că femeile ar trebui să-și rade părul pubian înainte de naștere, nu există niciun avantaj de a face clisme înainte de naștere. În timpul travaliului sau al nașterii, femeile însărcinate trebuie plasate într-o poziție confortabilă pentru ele. În nicio regiune geografică, proporția de inducere a travaliului nu trebuie să depășească 10%. Analgezicele și medicamentele anestezice trebuie utilizate numai atunci când sunt indicate.
Ruperea artificială a membranelor în stadiile incipiente nu este justificată. Ar trebui să se acorde atenție aspectelor emoționale, psihologice și sociale ale însoțitoarelor în timpul nașterii (Ziar medical, 20/24/90).
În sens prognostic, trebuie luată în considerare și bioritmologia debutului travaliului. În 68% din observații, debutul travaliului are loc în prima jumătate a zilei (0-12 ore). La începutul activității de muncă în a doua jumătate a zilei, durata medie a travaliului crește cu 2-4 ore, frecvența anomaliilor forțelor de muncă, a hemoragiilor postpartum și postpartum se dublează. Durata medie a travaliului necomplicat la femeile nulipare este de 7-12 ore. (10 ore, 0,5 ore, 0,25 ore), în multipare - în 6-8 ore. (7 ore, 0,25 ore, 0,2 ore).
Subiectul 1.2. Diagnosticul sarcinii, nașterii, perioadei postpartum.Forma de studiu: curs nr. 2 (2 ore)
cercetare
2. evaluarea naturii activităţii de muncă
3. semne de separare a placentei
4. evaluarea pierderilor de sânge la naștere
5. evaluarea stării glandelor mamare
6.metode de laborator şi instrumentale de examinare
femei însărcinate în diferite etape ale sarcinii, femei în travaliu
și puerperele cu interpretarea rezultatelor de laborator
și studii instrumentale
Evaluarea stării intrauterine a fătului în timpul examenului obstetric.
Auscultarea zgomotelor cardiace fetale se realizează cu un stetoscop obstetric cu clopot larg, un stetofondoscop sau un aparat cu ultrasunete care funcționează pe principiul efectului Doppler.
Bătăile inimii fetale au trei caracteristici auscultatorii principale: frecvență, ritm, claritate. Ritmul cardiac fetal este normal 120-140 de bătăi pe minut, clar, ritmic.
Ascultând bătăile inimii fetale.
Studiul se efectuează fără mănuși. Înainte de studiu, canapeaua este acoperită cu o cârpă uleioasă individuală și un scutec steril.
1) Femeia însărcinată se întinde pe spate, picioarele sunt îndreptate.
2) Ne așezăm în dreapta gravidei (femeia în travaliu).
3) Ascultarea bătăilor inimii fetale se efectuează cu un stetoscop obstetric, apăsându-l strâns pe peretele abdominal, mișcându-l sistematic într-o anumită ordine, numărând în același timp pulsul unei femei însărcinate (maternitate).
Notă:
Cu prezentare cefalica, bataile inimii se aude sub buric in stanga in pozitia I, in dreapta in pozitia II.
În prezentare podalică, bătăile inimii se aude deasupra buricului în stânga în poziția I, în dreapta în poziția II.
În poziții transversale, bătăile inimii se aude la nivelul buricului mai aproape de cap.
În vederea anterioară a capului și a prezentărilor pelvine, bătăile inimii se aude mai bine mai aproape de linia mediană a abdomenului, în vederea posterioară - mai departe de linia mediană, pe partea laterală a abdomenului.
În sarcinile multiple, bătăile inimii fetale sunt de obicei auzite clar în diferite părți ale uterului.
În prezent, CTG (cardiotografia) este metoda principală de monitorizare a naturii activității cardiace, care, datorită ușurinței în utilizare, conținutului informațional și stabilității informațiilor primite, a înlocuit aproape complet fono- și electrocardiografia fetală din practica clinică.
CTC face posibilă înregistrarea nu numai a frecvenței cardiace fetale, ci și înregistrarea ECG a acestuia, care poate fi decodificat folosind programe speciale de calculator.
Toate femeile însărcinate, la înregistrare, examinează colul uterin în oglinzi, efectuează un examen vaginal, un examen bacterioscopic, bacteriologic al secreției din tractul urogenital, iau frotiuri pentru oncocitologie.
Evaluarea naturii activității de muncă
Forțele ancestrale de alungare includ contracții și încercări.
Contractii- Contractii repetate periodic ale muschilor uterului.
încercări- contractii ritmice ale muschilor abdominali si parietali ai pelvisului si planseului pelvin care unesc contractiile.
Datorită contracțiilor, colul uterin se deschide, ceea ce este necesar pentru trecerea fătului și postnașterea din cavitatea uterină, contracțiile contribuie la expulzarea fătului, împingându-l în afara uterului.
Fiecare luptă se dezvoltă într-o anumită secvență, conform regulă de gradient descendent triplu. Mai întâi, un grup de celule începe să se contracte într-una dintre secțiunile superioare ale corpului uterin, contracțiile se răspândesc în partea inferioară a uterului, apoi în întregul corp al uterului și, în final, în regiunea segmentului inferior și a colului uterin.
Contracțiile uterului cresc treptat, ajung la cel mai înalt grad, apoi mușchii se relaxează, transformându-se într-o pauză.
Caracteristicile contractiei: durata, frecventa, puterea, rata de crestere si scadere, durere. Determinând frecvența, durata și puterea contracțiilor, nu se poate lua în considerare doar informațiile primite de la femeia în travaliu. O femeie calculează durata contracției, concentrându-se pe durere. Este posibil ca aceste informații subiective să nu fie exacte. O femeie poate reacționa foarte dureros la contracțiile precursoare sub prag, uneori nu simte debutul contracției sau poate simți durere după ce contracția se oprește și aceasta se relaxează. Moașa, examinând activitatea contractilă, își plasează palmele mâinilor cu degetele desfăcute pe peretele frontal al uterului, adică. controlând contracțiile în toate părțile uterului. Astfel de contracții și relaxare a uterului trebuie controlate pentru cel puțin trei contracții, trebuie remarcată puterea, regularitatea și direcția răspândirii contracțiilor miometriale. Date mai obiective tocometrie. Forța contracției cu ultrasunete tocometria este estimată în mm Hg. Artă.
La palpare, puterea contracției este determinată de un semn calitativ, această abilitate este transmisă de la profesor la elev în timpul exercițiilor practice din clinică. Durerea contracțiilor este caracterizată de femeia însăși. Durerea este foarte subiectiv împărțită în slabă, moderată și puternică.
După nașterea unui copil, uterul se contractă, capătă o formă rotunjită, fundul său este situat la nivelul buricului; după câteva minute încep contracțiile ritmice ale uterului - contracții ulterioare. Odată cu contracțiile ulterioare, întreaga musculatură uterină este redusă. Placenta nu are capacitatea de a se contracta, așa că este deplasată de la locul de atașare. Cu fiecare contracție, zona placentară scade, placenta formează pliuri care ies în cavitatea uterină și, în cele din urmă, se exfoliază de pe peretele său.
Încălcarea conexiunii dintre placentă și peretele uterin este însoțită de ruperea vaselor utero-placentare în zona placentei separate. Sângele care a revărsat din vase se acumulează între placentă și peretele uterului și contribuie la separarea în continuare a placentei de locul de atașare.
Separarea placentei de peretele uterin are loc fie de centrul sau de marginea acesteia.
Alocarea postnașterii, separată de pereții uterului, pe lângă contracții, este facilitată de încercări. Contracția reflexă a mușchilor abdominali apare ca urmare a deplasării placentei separate în segmentul inferior al uterului și în vagin și a iritației receptorilor acestor secțiuni ale canalului de naștere. În procesul de excreție placentară, severitatea placentei în sine și hematom retroplacentar rezultat au o importanță auxiliară.
La nașterea normală, separarea placentei de peretele uterin se observă doar în a treia etapă a travaliului. În prima și a doua etapă a travaliului, desprinderea placentară nu are loc, în ciuda contracțiilor puternice și a adăugării de încercări în perioada de exil. Acest lucru se explică prin faptul că locul de atașare a placentei în timpul perioadei de deschidere și expulzare este redus mai puțin decât alte părți ale uterului; separarea placentei este prevenită și prin presiunea intrauterină.
FaceIIIperioada nasterii.
Perioada de urmărire se desfășoară în așteptare cu o monitorizare atentă și constantă a femeii în travaliu. Este necesar să monitorizați constant starea generală a femeii, culoarea pielii, mucoasele vizibile, numărați pulsul, măsurați tensiunea arterială, întrebați despre bunăstare.
Este necesar să se țină cont de cantitatea de sânge pierdută de femeia în travaliu; pentru aceasta, sub bazinul ei i se pune o tavă specială în formă de rinichi sau un vas fiert; observați forma uterului, înălțimea fundului acestuia; monitorizează starea vezicii urinare și previne revărsarea acesteia.
Într-o stare bună a femeii în travaliu, dacă nu există sângerare, este necesar să așteptați o detașare independentă și nașterea placentei în 30 de minute. Măsurile active de îndepărtare sunt necesare pentru pierderea patologică de sânge și deteriorarea stării femeii, precum și pentru reținerea prelungită a placentei în uter pentru mai mult de 30 de minute.
Acțiunile personalului medical în astfel de cazuri sunt determinate de prezența sau absența semnelor de separare a placentei: cu semne pozitive de separare a placentei, femeii i se oferă să împingă. Dacă femeia în travaliu împinge și placenta nu se naște, treceți la metode pentru izolarea placentei separate
În absența semnelor de separare a placentei, a prezenței semnelor de sângerare externă sau internă, se efectuează o operație pentru separarea manuală a placentei și izolarea placentei.
Dacă placenta separată persistă în vagin, aceasta este îndepărtată prin metode externe, fără a aștepta perioada indicată mai sus. Pentru a gestiona perioada postnaștere, este important să cunoașteți semnele separării placentare.
Semne de separare a placentei
1. Semnul Schroeder. Uterul se aplatizează, devine mai îngust, fundul său se ridică deasupra buricului, adesea deviază spre dreapta.
2. semn Alfeld. Placenta separată coboară în segmentul inferior al uterului sau al vaginului. În acest sens, clema Kocher aplicată pe cordonul ombilical în timpul ligării acestuia scade cu 8-10 cm sau mai mult.
3. Semnul lui Dovzhenko. Mamei i se cere să respire adânc. Dacă cordonul ombilical nu se retrage în vagin în timpul inhalării, atunci placenta s-a separat de peretele uterului; dacă cordonul ombilical se retrage în vagin, atunci placenta nu s-a separat.
4. semn Klein. Femeii în travaliu i se oferă să împingă. Dacă placenta s-a separat de peretele uterului, după încetarea încercării, cordonul ombilical rămâne pe loc. Dacă placenta nu s-a separat, atunci cordonul ombilical este tras în vagin.
5. Semnul lui Kyustner - Chukalov. Dacă, la apăsarea marginii palmei pe uter deasupra articulației pubiene, cordonul ombilical nu se retrage în canalul de naștere, atunci placenta s-a separat; dacă se retrage, înseamnă că nu s-a separat.
6. Semnul lui Mikulich - Radutsky. Placenta separată coboară în vagin, există nevoia de a împinge.
7. Semnul Strassmann. Cu o placentă neseparată, lovirea de-a lungul fundului uterului este transmisă în vena ombilicală plină cu sânge. Acest val poate fi simțit cu degetele situate pe cordonul ombilical deasupra clemei. Dacă placenta s-a separat de peretele uterului, acest simptom este absent.
8. semn Hohenbichler. Cu o placentă neseparată în timpul contracției uterine, cordonul ombilical care atârnă de fanta genitală se poate roti în jurul axei sale din cauza debordării venei ombilicale cu sânge.
Notă: separarea placentei este judecată nu după un semn, ci printr-o combinație de 2-3 semne. Semnele lui Schroeder, Alfred, Kustner - Chukalov sunt considerate cele mai de încredere.
perioada de succesiune caracterizată prin eliberarea de sânge din vasele uterine - placentare, a cărui integritate este încălcată în timpul abrupției placentare. În cursul normal al perioadei de succesiune, pierderea de sânge este de 0,5% din greutatea corporală. Această pierdere de sânge este fiziologică, nu are un efect negativ asupra corpului femeii. După expulzarea placentei, uterul intră într-o stare de contracție prelungită.
Fibrele uterine contractate comprimă lumenul vaselor deschise în legătură cu care se oprește sângerarea.
Evaluarea stării glandelor mamare
Glandele mamare sunt pregătite pentru alăptare deja în timpul sarcinii.
Activitatea secretorie activă începe abia după naștere. În primele zile, colostrul este produs în cantități foarte mici. Îngrădirea sânilor și producția de lapte se observă din a 3-a-4-a zi a perioadei postpartum.
Producția de lapte se datorează producției crescute prolactina, sau luteotrop hormon care se produce în hipofiza anterioară. Cantitatea de lapte nu depinde de dimensiunea glandelor mamare și chiar de cantitatea de țesut glandular. Celulele secretoare ale glandelor mamare secretă lapte în canalele de lapte, care se contopesc în canalele de lapte mai mari. Fiecare lobul mare are un canal cu o ieșire în zona mameloanelor. Sfincterul muscular-conjunctiv previne scurgerea constantă a laptelui. Unele mame scurg lapte între alăptari.
Colostrul - excreție mamară, asemănătoare ca compoziție cu cea a laptelui, dar substanță mai bogată în calorii, cu conținut ridicat de proteine, de culoare groasă, gălbuie, reacție alcalină, se coagulează la fiert. Contine o cantitate mare de aminoacizi, imunoglobuline, hormoni, enzime, prostaglandine, fosfolipide si alte substante utile nou-nascutului, care contribuie la o mai buna adaptare a copilului.
De la 4-5 zile in 2 saptamani se produce lapte de tranziție, si dupa aceea matur, sau Adevărat, lapte.
Pe langa secretia de lapte, glandele mamare secreta un secret (sau hormon) - al mamei, care stimuleaza activitatea contractila a uterului. Iritația mameloanelor la hrănirea bebelușului contribuie și ea la cea mai bună contracție a uterului. Se observă că în timpul sau după fiecare hrănire, puerperul simte contracții uterine și secreții mai active.
Metode moderne de cercetare în obstetrică
Dezvoltarea tehnologiilor medicale moderne face posibilă evaluarea stării fătului pe tot parcursul sarcinii, din primele zile de la fecundarea ovulului până la momentul nașterii.
În funcție de datele anamnestice, de natura cursului sarcinii și de durata acesteia, de rezultatele examinării femeii însărcinate, după determinarea oportunității, este planificată utilizarea diferitelor metode pentru studiul stării fătului. Se preferă tehnicile non-invazive.
metode non-invazive.
1. Determinarea nivelului de alfa - fetoproteine. Se desfășoară ca parte a programelor de screening pentru a identifica femeile însărcinate cu risc crescut de boli fetale congenitale și moștenite și sarcini complicate. Studiul se desfășoară în perioada de la a 15-a până la a 18-a săptămână de sarcină. Cifrele medii pentru nivelul alfa-fetoproteinei din serul sanguin al femeilor însărcinate sunt de -26ng/ml pentru o perioadă de 15 săptămâni; 16 săptămâni - 31 ng / ml; 17 săptămâni - 40 ng / ml; 18 săptămâni - 44 ng / ml. Nivelul alfa - fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu unele malformații la făt și cu evoluția patologică a sarcinii. Nivelul de alfa-fetoproteină este, de asemenea, crescut în sarcinile multiple. O scădere a nivelului acestei proteine poate fi observată în boala Down la făt.
2. Diagnosticarea cu ultrasunete. În prezent, diagnosticarea cu ultrasunete în timpul sarcinii este cea mai accesibilă, cea mai informativă și, în același timp, cea mai sigură metodă de examinare a stării fătului. Dispozitivele cu ultrasunete care vă permit să obțineți o imagine bidimensională cu rezoluție înaltă, pot fi echipate cu atașamente speciale care vă permit să efectuați un studiu Doppler al vitezei fluxului sanguin în inima și vasele fătului. Cele mai avansate dintre ele fac posibilă obținerea unei imagini color a fluxurilor de sânge pe fundalul unei imagini bidimensionale.
Atunci când se efectuează ecografie în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală.
Alegerea tipului de senzor depinde de vârsta gestațională și de obiectivele studiului.
În timpul sarcinii, se recomandă efectuarea unei ecografii de trei ori:
1) la prima vizită a unei femei despre o întârziere a menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza ovulul fetal, a identifica posibile abateri în dezvoltarea sa, structura anatomică a uterului;
2) la o vârstă gestațională de 16-18 săptămâni, pentru a determina rata dezvoltării fetale, respectarea lor cu vârsta gestațională, precum și identificarea posibilelor anomalii în dezvoltarea fătului, pentru utilizarea în timp util a unor metode suplimentare de diagnosticul prenatal sau ridicarea problemei întreruperii sarcinii;
7. Biopsia țesuturilor formațiunilor asemănătoare tumorilor - ținută
prin metoda aspiratiei pentru obtinerea de probe de tesut dintr-o structura solida sau continutul formatiunilor chistice, pentru diagnosticarea si alegerea tacticilor de management al sarcinii.
8. Aspirația de urinăîn stări obstructive ale sistemului urinar - puncția cavității vezicii urinare sau a pelvisului renal al fătului sub control ecografic în vederea obținerii urinei și studiul biochimic al acesteia pentru evaluarea stării funcționale a parenchimului renal și clarificarea necesității corecției chirurgicale antenatale.
naştere- acesta este un proces biologic complex, pregătit evolutiv, de expulzare din uter a fătului și a placentei cu membrane și lichid amniotic.
Nașterea fiziologică are loc după încheierea ciclului de dezvoltare fetală, în medie, după 10 luni obstetricale (280 de zile sau 40 de săptămâni).
Se numește nașterea care are loc între 38 și 42 de săptămâni de gestație oportun(sau urgent), la 22-37 saptamani - prematurși la 42 de săptămâni sau mai mult - tardiv. Se numește întreruperea sarcinii înainte de 22 de săptămâni avort spontan.
cauze
ACTIVITĂȚI GENERALE
Un rol important în pregătirea corpului unei femei însărcinate pentru naștere îl joacă procesul de formare în sistemul nervos central al așa-numitei dominante generice. Dominanta generică este un sistem reflex dinamic care unește și dirijează activitatea centrilor nervoși superiori și a organelor executive în timpul sarcinii și al nașterii. Formarea dominantei este asociată cu reacții crescute la stimuli interoceptivi, impulsuri aferente constante din ovulul fetal. O manifestare a pregătirii neurogene a organismului pentru naștere este predominanța proceselor de inhibiție în cortexul cerebral și o creștere a excitabilității structurilor subcorticale.
Reacțiile reflexe sunt asociate cu impactul asupra sistemului nervos al factorilor umorali și cu tonusul părților simpatice (adrenergice) și parasimpatice (colinergice) ale sistemului nervos. Sistemul simpatico-suprarenal este implicat în reglarea homeostaziei și a funcției motorii a uterului. Debutul travaliului este precedat de o creștere a activității sistemului nervos adrenergic și kalikrein-kinina
sistem, modificări ale compoziției electrolitice a sângelui (niveluri crescute de potasiu și calciu, scăderea nivelului de magneziu) și modificări endocrine semnificative. Un rol uriaș în dezvoltarea activității de muncă îl au hormonii materni (oxitocină, prostaglandine), placentari (estrogeni, progesteron) și fetali ai cortexului suprarenal.
Debutul travaliului trebuie considerat ca rezultatul unui proces de dezvoltare interconectată a condițiilor morfologice, hormonale și biofizice. Cu toate acestea, mecanismele de declanșare a travaliului sunt încă neclare. Ideile timpurii despre naștere ca proces de expulzare a unui corp străin nu sunt suficient de fundamentate. Studiul mecanismului de acțiune al estrogenilor în dezvoltarea travaliului a arătat participarea lor activă la pregătirea aparatului neuromuscular al uterului pentru naștere, efectul asupra sintezei actomiozinei, activității ATPazei și acetilcolinesterazei, precum și asupra unii parametri bioenergetici (componente macroergice și compoziția electrolitică) și histochimici ai miometrului . Estrogenii cresc sensibilitatea receptorilor miometriali la oxitocină, stimulează activitatea fosfolipazei A 2, ceea ce duce la eliberarea acidului arahidonic, care este un precursor al prostaglandinelor. Cu toate acestea, problema rolului hormonilor estrogenici în debutul nașterii este încă discutabilă.
CONCEPTE MODERNE DESPRE MECANISME DE INIȚIE A ACTIVITĂȚILOR GENERALE
Progresul rapid în multe domenii ale medicinei, o serie de studii experimentale și clinice subtile au făcut posibilă evidențierea următoarelor dintre nenumărate teorii și ipoteze despre cauzele nașterii: teoria „blocului de progesteron”, teoria oxitocinei, teoria prostaglandinei și teoria comunicării dintre mamă și făt.
Teoria „blocului de progesteron”.În 1956, Csapo a publicat rezultatele observațiilor sale în American Journal of Anatomy în articolul „Blocul de progesteron”. De mai bine de 30 de ani, această teorie a ocupat o poziție de frunte în ideile obstetricienilor despre mecanismele travaliului spontan și a explicat scăderea activității contractile uterine prin hiperpolarizarea membranelor celulare miometriale sub influența
progesteron. Datele conform cărora celulele miometrului situate deasupra placentei au un potențial membranar mai mare decât celulele din afara zonelor placentare au condus la concluzia că placenta are un efect local asupra miometrului, numit „blocul de progesteron”. Cu toate acestea, studii ulterioare în diferite clinici din întreaga lume au arătat că nici o scădere a nivelului de progesteron la sfârșitul sarcinii ca urmare a „îmbătrânirii” placentei, nici administrarea de doze mari de progesteron nu afectează activitatea contractilă. a uterului. În prezent se presupune că rolul progesteronului este redus la inhibarea sintezei prostaglandinelor de către decidua.
Utilizarea clinică cu succes a oxitocinei pentru inducerea travaliului a sugerat că rolul de declanșare în debutul travaliului îi aparține oxitocinei, un hormon din hipofiza posterioară. Teoria oxitocinei a fost dezvoltat de un grup de specialiști uruguayeni condus de Caldeyro-Barcia încă din 1957. Cu toate acestea, sa dovedit a fi, de asemenea, insuportabil, în ciuda creșterii sincrone a conținutului de oxitocină nu numai maternă, ci și fetală în timpul nașterii. După dezvoltarea unor metode precise pentru determinarea oxitocinei în sânge, s-a dovedit că la oameni și la multe animale, nivelul de oxitocină din sângele mamei nu crește înainte de naștere și nici măcar la începutul nașterii, ci numai în timpul perioadei. a exilului. Cu toate acestea, oxitocina joacă un rol în procesul de naștere, deoarece spre sfârșitul sarcinii are loc o creștere semnificativă a numărului de receptori de oxitocină în țesuturile miometrului. Prin legarea de acestea, oxitocina stimulează eliberarea de prostaglandine de către țesutul decidual și crește permeabilitatea la ionii de calciu, care la rândul lor activează actina și miozina. Enzima oxitocinaza (distrugerea oxitocinei), produsă de placentă, menține echilibrul dinamic al oxitocinei în plasma sanguină.
teoria prostaglandinelor. Atenția obstetrician-ginecologi asupra prostaglandinelor a fost atrasă pentru prima dată după utilizarea cu succes a prostaglandinei E pentru pregătirea colului uterin. Studiile ulterioare au relevat o creștere semnificativă a sintezei prostaglandinelor imediat înainte de naștere, precum și în timpul nașterii, ceea ce a indicat rolul lor important în inițierea și dezvoltarea activității de muncă. Principalele motive pentru creșterea sintezei PG sunt factorii hormonali (modificări ale raportului dintre estrogen și progesteron, oxitocină, hormoni ai cortexului suprarenal fetal), care provoacă redistribuirea fluxului sanguin uterin și ischemia deciduei și fătului.
scoici 1 . În zonele de degenerare epitelială decidua iar amnionul din lizozomi se eliberează fosfolipaze, crește nivelul acidului arahidonic și excreția de prostaglandine, ceea ce asigură excitarea miometrului, deschiderea canalelor de calciu și inițierea travaliului. La rândul său, funcționarea crescută a rinichilor fetali, producția lor de urină în lichidul amniotic duce la o modificare a compoziției acestuia din urmă și apoi la distrugerea amnionului.
O serie de cercetători revin la ideea lui Hipocrate că, în mod normal, începutul actului de naștere este determinat de făt prin legături de comunicare cu mama dând un semnal pentru naștere. Ipoteza Liggins este cea mai interesantă: conform acesteia, semnalul pentru debutul travaliului este eliberarea de cortizol de către făt. Studiile au fost efectuate pe oi. Hipofiza sau adrenalectomia au prelungit durata sarcinii, iar introducerea cortizolului și a ACTH la făt a determinat travaliul prematur. În 1933, Malpas a descris întârzierea nașterii la femeile însărcinate cu anencefalie și a sugerat că motivul pentru aceasta a fost un defect al sistemului hipotalamus-hipofizo-suprarenal. Începutul perioadei pregătitoare pentru naștere coincide cu începutul maturizării sistemului epifizar-hipotalamo-hipofizar al fătului. Eliberarea hormonilor suprarenalii fetali în circulația fetoplacentară și maternă modifică metabolismul steroizilor (există o scădere a nivelului de progesteron datorită acțiunii cortizolului fetal cu 17 ani). -α hidroxilază și 17-20-lază placentară) în favoarea creșterii producției de estrogen. Eliberarea de cortizol determină excreția urinară a unei proteine rezistente la căldură - o substanță care activează fosfolipaza, ceea ce duce la eliberarea acidului arahidonic și la o creștere bruscă a producției de prostaglandine. Este posibil ca cortizolul să joace un rol în procesul de degenerare a epiteliului deciduei și a amnionului din cauza ischemiei hemoconstrictoare a membranelor, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale care stimulează producția de prostaglandine și limitează durata gestației.
1 Metodele radioizotopice pentru studierea fluxului sanguin uterin au arătat că, la sfârșitul sarcinii, 85% din sângele care intră în uter se repetă în spațiul intervilos și doar 15% în endometru. Datorită redistribuirii regionale a fluxului sanguin, pe măsură ce sarcina progresează, hipoxia crește în aceste țesuturi din cauza scăderii aportului de sânge către endo- și miometru.
IMPACTUL NASTERII ASUPRA ORGANISMULUI MAMEI
Nașterea este o perioadă de cheltuială energetică semnificativă, în principal din cauza contracțiilor uterine. Energia este furnizată în principal de metabolismul glicogenului. În prezent, următoarele sunt acceptate în practica obstetrică: o femeie nu primește nutriție la debutul nașterii, iar rezervele de glicogen din corpul ei sunt epuizate rapid, iar energia este generată din cauza oxidării grăsimilor. Acest lucru poate duce la acumularea de cetone în sânge, formarea acidului hidroxibuteric D-3 și (într-o măsură mai mică) acidului lactic. Ulterior, se dezvoltă acidoză metabolică ușoară, în principal în a doua etapă a travaliului, deși pH-ul sângelui rămâne în intervalul normal de 7,3 până la 7,4 datorită compensării prin alcaloză respiratorie ușoară datorată hiperventilației, care în acest caz este o apariție frecventă. . Cheltuielile suplimentare de energie duce la o creștere moderată a temperaturii corpului, însoțită de transpirație și pierderi de lichide din organism. Odată cu deshidratare, există o creștere a concentrației de glucoză în sânge, care este însoțită de hiperinsulinemie. Nivelul de glucoză din sângele fătului crește și, ca urmare, scade pH-ul din sângele arterial al cordonului ombilical. Hiperinsulismul fetal, de regulă, apare cu administrarea intravenoasă a cel puțin 25 g de glucoză la o femeie însărcinată. Acest lucru poate duce la hipoglicemie neonatală. Temperatura corpului în timpul nașterii în absența cetoacidozei nu este mai mare de 37,8 ° C. Leucocitoza poate depăşi 20x10 9 /l.
Cea mai mare sarcină în procesul de naștere este experimentată de sistemul cardiovascular. Munca funcțională a inimii (volumul și ritmul cardiac) crește cu 12% în perioada deschiderii și cu 30% în perioada exilului. În medie, tensiunea arterială crește cu aproximativ 10%, iar în momentul contracției poate fi mult mai mare. Aceste modificări ale activității inimii cresc progresiv în funcție de puterea contracțiilor uterine. La sfarsitul travaliului se produce o crestere a presiunii cu 20-30 mm Hg. și fluxul sanguin crescut într-un cerc mare. După naștere, există o nouă schimbare în activitatea inimii. De obicei, în decurs de 3-4 zile există o bradicardie moderată și o creștere a volumului stroke. Aceste modificări pot fi periculoase la femeile cu boală cardiacă decompensată sau anemie severă.
CURS CLINIC DE LIVRARE
Debutul nașterii este precedat de o perioadă pregătitoare sau preliminară (de la 38 de săptămâni până la debutul nașterii), care se caracterizează prin modificări neuroumorale complexe ale sistemului mamă-placenta-făt și modificări anatomice ale uterului (formarea segment inferior, modificări structurale ale colului uterin - „maturare”).
Perioada preliminară (de la 38 de săptămâni până la debutul nașterii) se caracterizează prin:
Formarea dominantei generice a sistemului nervos central pe partea placentei (clinică: somnolență, scădere în greutate cu 1-2 kg);
Predominanța activității sistemului nervos adrenergic și o creștere a activității acetilcolinei;
O creștere a secreției de estriol cu o modificare a raportului estrogen / progesteron, o creștere a secreției de cortizol de către făt;
Modificări ale compoziției electrolitice a sângelui (creștere a nivelului de potasiu și calciu, scădere a nivelului de magneziu);
Formarea segmentului inferior al uterului;
Fixarea părții prezente a fătului;
Modificări structurale la nivelul colului uterin (cervix „matur”);
Apariția „prevestitorilor” nașterii.
O serie de simptome clinice care apar cu 1-2 săptămâni înainte de debutul travaliului sunt unite de conceptul de „prevestitori” ai nașterii. Acestea includ: deplasarea centrului de greutate al corpului gravidei în față („bandă mândră”), coborârea fundului uterului datorită formării segmentului inferior și apăsarea părții prezente a fătului la intrarea în pelvisul mic. , eliberarea unui „dop de mucus” din canalul cervical, o creștere a tonusului uterului și apariția unor dureri de scurtă durată, neregulate de crampe în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui, care durează nu mai mult de 6 ore („fals „sau contracții pregătitoare).
Cel mai de încredere test clinic pentru evaluarea gradului de pregătire biologică a organismului pentru naștere este determinarea gradului de „maturitate” a colului uterin 1 . Examenul vaginal relevă
1 Procesul de „maturare” se datorează modificărilor țesutului conjunctiv al gâtului, și anume formarea de fibre de colagen „tinere” hidrofile, resorbția parțială și înlocuirea lor cu substanța principală, a cărei componentă principală este condroitina mucopolizaharidă acidă. sulfat. Datorită polimerizării sulfatului de condroitină, hidrofilitatea țesuturilor crește, iar colagenul este divizat în fibrile subțiri, care se manifestă clinic prin slăbirea colului uterin și extinderea canalului cervical.
principalele semne ale maturității cervicale în puncte pe o scară specială (Tabelul 8). Gradul de maturitate se apreciază prin suma punctelor: 0-2 puncte - colul „imatur”, 3-4 puncte - „nu destul de matur”, 5-8 puncte - colul „matur”.
Tabelul 8
Criteriile de declanșare a travaliului sunt: contracții regulate, însoțite de modificări structurale (scurtarea și deschiderea) colului uterin. De la începutul nașterii până la sfârșitul acestora, o femeie însărcinată este numită femeie în travaliu. După nașterea placentei, începe perioada postpartum, iar femeia aflată în travaliu se numește puerperală. Primele 2 ore după naștere sunt definite ca perioada postpartum timpurie.
Nașterea este împărțită în trei perioade: I - perioada dezvăluirii, II - perioada exilului, III - succesiune (Tabelul 9).
Perioada de dezvăluire este timpul de la începutul contracțiilor regulate până la deschiderea completă a colului uterin.
Perioada de exil este timpul de la momentul în care colul uterin este deschis complet până la nașterea fătului.
Perioada postnașterii este perioada de la nașterea fătului până la nașterea placentei (placentă, membrane, cordon ombilical).
Tabelul 9
Caracteristicile perioadelor de naștere
Forțe de alungare ancestrale
1. Contractii - contractii involuntare periodice, repetitive ale uterului.
2. Tentative - contracții simultane cu contracții ale mușchilor peretelui abdominal anterior și ale planșeului pelvin, apărute în mod reflex la presiunea capului asupra mușchilor planșeului pelvin.
CURSUL PERIOADAI I DE LIVRARE (perioada de divulgare)
Deschiderea colului uterin și netezirea la femeile primipare și multipare se produce în moduri diferite. Înainte de naștere la primipare, orificiile externe și interne sunt închise. Dezvăluirea începe cu faringele intern. Canalul cervical și colul uterin se scurtează și se netezesc treptat. Apoi faringele extern ("obstetric" sau "uterin") începe să se deschidă.
La multipare la sfârșitul sarcinii, canalul cervical este transitabil pentru unul sau două degete. Netezirea colului uterin și deschiderea orificiului extern au loc simultan.
Modificările miometrului în timpul nașterii sunt caracterizate de procese contractii(contracția fibrelor musculare), retractii(deplasarea fibrelor musculare cu creșterea îngroșării corpului uterului și întinderea segmentului inferior) și distrageri(netezirea colului uterin asociată cu rearanjarea retractiei fibrelor musculare.
În prima etapă a travaliului sub influența contracțiilor regulate, colul uterin este netezit și deschis. Capul fetal este apăsat pe planul intrării în pelvisul mic și se formează centura interioara de contact- locul de acoperire a capului de pereții pelvisului cu împărțirea lichidului amniotic în anterior și posterior. Format sacul amniotic- polul inferior al oului fetal, care pătrunde cu lichidul amniotic în canalul cervical și ajută la netezirea colului uterin și deschiderea faringelui. În acest caz, acțiunea hidraulică a vezicii fetale are loc numai cu o cantitate suficientă de lichid amniotic și o bună activitate de muncă. Vezica fetală în timpul nașterii fiziologice se rupe cu deschiderea completă sau aproape completă a orificiului uterin (evacuarea la timp a lichidului amniotic) 1 . Ruptura vezicii fetale în prima etapă a travaliului cu deschiderea colului uterin până la 6 cm se numește revărsare timpurie de apă,și înainte de debutul travaliului prenatală. Uneori, din cauza densității membranelor, vezica fetală se deschide atunci când colul uterin este complet dilatat în a doua etapă a travaliului. (vărsare întârziată de apă).
O caracteristică a cursului primei etape a travaliului este formarea datorită retractiei miometrului inel de contracție- granițe între corpul îngroșat al uterului și segmentul inferior care se întinde. Inelul de contracție este palpabil numai după scurgerea lichidului amniotic. Înălțimea inelului de contracție deasupra uterului indică indirect gradul de deschidere a orificiului uterin: 1 deget deasupra uterului - 4 cm, 2 degete - 6 cm, 3 degete - 8 cm, 4 degete deasupra uterului - 10-12 cm (deschiderea completă a orificiului uterin).
Introducerea capului de către un segment mic 2 la intrarea în pelvisul mic la primipare are loc atunci când orificiul uterin este deschis cu mai mult de 8 cm.
În prima etapă a travaliului, se disting două faze.
1. Faza latentă- de la debutul travaliului pana la deschiderea faringelui obstetrical cu 4 cm.Durata medie este de 5-6 ore.Durata maxima este de 8 ore.
1 Pentru diagnosticarea scurgerilor de apă, se utilizează următoarele: un frotiu de secreții (simptomul de ferigă), un „amniotest de diagnostic”, administrarea intraamniotică de indigo carmin (se introduce un tampon steril de control în vagin), observarea cu un test steril. scutec sub controlul temperaturii corpului.
2 Segment mic - parte a capului fetal sub cel mai mare cerc corespunzător acestui tip de inserție.
2. faza activă- de la deschiderea faringelui obstetric cu 4 cm până la deschiderea completă a acestuia. Durata medie este de 2-4 ore.Viteza medie de deschidere a faringelui obstetric la primipare este de 1,0-1,2 cm/h, la multipare - 1,5-2,0 cm/h.
Faza activă, la rândul ei, este împărțită în:
a) faza de accelerare;
b) faza de ridicare maximă;
c) faza de decelerare 1 - de la deschidere cu 8 cm la deschidere totală; durata la primipare - nu mai mult de 3 ore, la multipare nu mai mult de 1 oră.
Înregistrarea grafică a nașterii cu o evaluare a gradului de deschidere a colului uterin, avansarea părții prezente a fătului prin canalul de naștere, tensiunea arterială și temperatura corpului mamei, ritmul cardiac fetal se numește partogramă sau curba Friedman ( Fig. 29).
Orez. 29. Partogramă
Criterii de evaluare a activității de muncă (contracții)
1. TONUL BAZAL - cel mai jos ton al miometrului în afara luptei. Tonul normal al uterului în prima etapă a travaliului este comparat cu tonusul mușchiului cvadriceps femural, egal cu 10-12 mm Hg.
Faza de decelerare nu este considerată în prezent întotdeauna o variantă a normei.
2. FRECVENȚA CONTRACTELOR (crește în decubit dorsal): în mod normal variază de la 2 la 5 în 10 minute. Tahisistola - mai mult de 5 contracții în 10 minute, bradisistolă - mai puțin de 2 în 10 minute.
3. REGULARITATE.
4. INTENSITATEA (PUTAȚA) CONTRACTELOR (la prima naștere mai mult decât la cele ulterioare) este determinată de presiunea intrauterină din timpul contracției. În perioada I, rezistența normală a contracțiilor este de 40-60 mm Hg, iar în perioada II - 80-100 mm Hg.
5. DURATA LUMINII - de la inceputul contractiei pana la relaxarea completa a miometrului: in perioada I este (dupa tocografie) - 80-90 s, in perioada II - 90-120 s.
6. EFICIENTA. Este determinată de gradul de dezvăluire a faringelui uterin.
7. GRADUL DE DURERE. Surse fiziologice de durere: plexurile nervoase ale canalului cervical, parametrii, ligamentele sacrale și rotunde, vasele uterine. Cauze clinice ale durerii severe: rigiditate excesivă a colului uterin, membrane fetale dense, lezarea buzei anterioare a colului uterin, supraîntinderea segmentului inferior.
8. ACTIVITATEA UTERINA (A) - produs de intensitate
contractii (i) si frecventa in 10 minute (u). A \u003d i x u. Activitatea normală a uterului în prima etapă a travaliului - 150-240 UI Montevideo.
Poziția mamei: poziția recomandată pe partea stângă sau poziția semi-Fowler pe spate cu partea superioară a corpului ridicată (semi-Fowler). În acest caz, axele fătului și uterului coincid și stau perpendicular pe planul intrării în pelvis, ceea ce contribuie la inserarea corectă a capului.
CURSUL PERIOADAII II DE LIVRARE (perioada de exil)
În procesul celei de-a doua etape a travaliului, orificiul uterin este complet deschis, fătul avansează prin canalul de naștere și nașterea acestuia. Intrarea capului în planul intrării în pelvisul mic se face în așa fel încât sutura măturată să fie situată de-a lungul liniei mediane (de-a lungul axei pelvisului) - la aceeași distanță de articulația pubiană și promontoriu . Astfel de
Definirea la palpare a unei contracții este posibilă la o presiune de cel puțin 15 mm Hg.
inserarea capului se numește sinclitic(sau axial). Există, de asemenea asinclitic inserare în unele tipuri de bazin îngust, subdivizat în parietal anterior (Negele) asinclitism - sutura sagitală este situată mai aproape de promontoriu, se introduce osul parietal anterior; parietal posterior (litschmanovsky) asinclitism - sutura sagitală este situată mai aproape de simfiză, se introduce osul parietal posterior (Fig. 30). În viitor, odată cu cursul fiziologic al nașterii și intensificarea contracțiilor, direcția presiunii asupra fătului se modifică și asinclitismul este eliminat.
Orez. treizeci. Explicații în text
După ce a coborât în partea îngustă a cavității pelvine, capul fetal întâlnește obstacolul maxim, ceea ce determină o creștere a activității de muncă și a mișcărilor de translație ale fătului. Setul de mișcări efectuate de făt în timpul trecerii canalului de naștere al mamei se numește biomecanismul nașterii.
Nașterile fiziologice sunt în prezentația occipitală anterioară (aproximativ 96% din toate nașterile).
Biomecanismul travaliului în prezentația occipitală anterioară
Primul moment- flexia capului- apare pe marginea părților late și înguste ale pelvisului mic (Fig. 31). Pe măsură ce occiputul este îndoit și coborât, fontanela mică este așezată sub cea mare și este un punct de sârmă (de conducere) (punctul cel mai de jos al capului, primul trecând prin planul pelvisului). Capul trece pe lângă avion
pelvis dimensiune oblică mică, având un diametru de 9,5 cm - de la colțul anterior al fontanelei mari până la fosa suboccipitală și o circumferință de 32 cm.
Sutura sagitală este palpabilă în transvers sau într-una din dimensiunile oblice ale pelvisului mic.
Orez. 31. Explicații în text
Orez. 32. Explicații în text
al doilea moment- rotația internă a capului-
are loc în jurul axei longitudinale în porţiunea îngustă a cavităţii pelvine şi se datorează formei canalului de naştere (Fig. 32). În acest caz, partea din spate a capului se apropie de articulația pubiană. Sutura sagitală din dimensiunea transversală sau una dintre dimensiunile oblice trece în dimensiunea directă a planului de ieșire al pelvisului mic. fosa suboccipitală se instalează sub articulația pubiană și formează primul punct de fixare.
Manifestarea clinică a rotației interne finalizate este incizia capului în inelul vulvar.
Al treilea moment- extensia capului- apare in planul iesirii pelvisului (Fig. 33). Secțiunea musculo-fascială a planșeului pelvin contribuie la devierea capului fetal către uter. Capul nu este îndoit în jurul punctului de fixare. Clinic, acest moment corespunde erupției și nașterii capului.
Orez. 33. Explicații în text
Orez. 34. Explicații în text
Al patrulea moment- rotația internă a umerilor și rotația externă a capului fetal(Fig. 34). În timpul extinderii capului, umerii fetali sunt introduși în dimensiunile transversale sau oblice ale intrării în pelvisul mic și se deplasează în mod elicoidal de-a lungul canalului de naștere. în care distantia biacromiala trece în partea îngustă a pelvisului mic într-o dimensiune dreaptă și este transferată la capul născut. Cefata fatului se intoarce catre coapsa stanga (in prima pozitie) sau dreapta (in a doua pozitie) a coapsei mamei. Umărul anterior intră sub arcul pubian. Între umărul anterior la marginea treimii mijlocii și superioare a umărului în punctul de atașare a mușchiului deltoid și se formează marginea inferioară a simfizei al doilea punct de fixare.
Al cincilea moment- Sub influența forțelor nașterii, corpul fetal este îndoit în coloana cervicotoracică și ia naștere întreaga centură de umăr a fătului. Umărul anterior se naște primul, umărul posterior este oarecum întârziat de coccis și se naște deasupra comisurii posterioare în timpul flexiei laterale a corpului.
Capul fătului născut în prezentația anterioară a occiputului are o formă dolicocefală (în formă de castraveți) datorită configurației și a tumorii de la naștere.
Biomecanismul travaliului în prezentarea posterioară a occiputului
În 0,5-1% din prezentările occiputului, copilul se naște în vedere posterioară.
Nașterea posterioară a occiputului este o variantă a biomecanismului în care nașterea capului fetal are loc atunci când partea din spate a capului este orientată spre sacrum. Motivele pentru vederea din spate a prezentării occiputului a fătului pot fi modificări ale formei și capacității pelvisului mic, inferioritatea funcțională a mușchilor uterului, caracteristicile formei capului fetal, fătul prematur sau mort.
La examenul vaginal determinați o fontanelă mică la sacrum și o fontanelă mare la sân. Cu toate acestea, în procesul de naștere, atunci când se face o întoarcere internă, capul se poate deplasa din vedere din spate în față.
Biomecanismul nașterii în vederea posterioară include șase puncte.
Primul moment- flexia capului fetal.În vederea posterioară a prezentării occipitale, sutura sagitală este fixată sinclitic într-una din dimensiunile oblice ale pelvisului, în stânga (prima poziție) sau în dreapta (a doua poziție), iar fontanela mică este întoarsă spre stânga. iar înapoi, spre sacrum (prima poziţie) sau spre dreapta şi înapoi, spre sacrum (poziţia a doua). Îndoirea capului are loc în așa fel încât să treacă prin planul de intrare, porțiunea largă și îngustă a cavității pelvine cu dimensiunea medie oblică. Dimensiunea medie oblică are un diametru de 10,5 cm (de la fosa suboccipitală până la marginea scalpului) și o circumferință de 33 cm.
al doilea moment- rotația internă a capului. O cusătură în formă de săgeată de dimensiuni oblice sau transversale face o rotire de 45 ° sau 90 °, astfel încât fontanela mică să fie în spatele sacrului, iar fontanela mare în fața sânului. Rotația internă are loc la trecerea prin planul părții înguste a pelvisului mic și se termină în planul de ieșire a pelvisului mic cu formarea Primul punct de fixare (marginea scalpului). Cusătura în formă de săgeată este stabilită într-o dimensiune dreaptă.
Clinic, acest moment corespunde cufundarea capului.
Al treilea moment- flexie suplimentară a capului. Când capul se apropie de marginea scalpului frunții sub marginea inferioară a articulației pubiene, acesta este fixat și are loc o flexie suplimentară (maximală). Al treilea moment al biomecanismului nașterii se încheie cu formarea Al 2-lea punct de fixare (fosa suboccipitală).
Cursul clinic al nașterii în timpul flexiei suplimentare corespunde inciziei capului și erupției tuberculilor parietali.
Al patrulea moment- extensia capului. După formarea unui punct de fixare (fosa suboccipitală), sub influența forțelor generice, capul fetal face extensie, iar mai întâi apare fruntea de sub uter, iar apoi fața cu fața spre sân.
În viitor, biomecanismul nașterii are loc în același mod ca și în forma anterioară a prezentării occipitale.
Al cincilea moment- rotația externă a capului, rotația internă a umerilor. Datorită faptului că biomecanismul travaliului în prezentația occipitală posterioară include un al treilea moment suplimentar și foarte dificil - flexia suplimentară (maximum) a capului, perioada de exil este întârziată. Acest lucru necesită o muncă suplimentară a mușchilor uterului și abdominali. Țesuturile moi ale podelei pelvine și perineului sunt supuse unor întinderi severe și sunt adesea rănite. Travaliul prelungit și presiunea crescută din canalul de naștere, pe care o experimentează capul, duc adesea la asfixie fetală, în principal din cauza accidentului vascular cerebral.
al șaselea moment- flexia trunchiului la nivelul coloanei cervicotoracice. Sub influența forțelor de naștere, corpul fetal este îndoit în coloana cervicotoracică și se naște întreaga centură de umăr a fătului.
Avansarea capului fetal în perioada de exil ar trebui să fie treptată. Durata medie a perioadei II este de 1-2 ore; mai mult de 3 ore - observat la 10-15% dintre femeile aflate în travaliu, iar mai mult de 5 ore - la 2-3%. Hipoxia fiziologică inevitabilă în timpul travaliului, în special în cea de-a doua etapă a travaliului, în mod normal nu atinge un nivel care dăunează principalelor sisteme de susținere a vieții ale fătului și, de regulă, nu numai că nu dăunează fătului, dar contribuie la apariția acestuia ulterioară. adaptarea la viata extrauterina.
În timpul perioadelor I și II de travaliu, forma capului fetal se modifică, adaptându-se la forma canalului de naștere, oasele craniului se suprapun unele pe altele. (configurația capului fetal).În plus, pe cap în regiunea punctului de sârmă, a tumora la nastere(umflarea pielii țesutului subcutanat situat sub zona de contact), care apare numai după scurgerea apei și numai la un făt viu. Este de o consistenta moale, fara contururi clare, poate trece prin cusaturi si
niburile, situate între piele și periost, se rezolvă de la sine la câteva zile după naștere 1.
Când capul ajunge la podeaua pelvină, apar încercări, anusul se deschide, se deschide fanta genitală și apare polul inferior al capului fetal. La sfârșitul încercării, capul este ascuns în spatele fantei genitale (piercing în cap).În câteva încercări, capul este fixat în golul genital (taiand capul).În timpul erupției, capetele încep să ofere asistență manuală. Când este extins, capul fetal exercită o presiune puternică asupra podelei pelvine și poate apărea ruptura perineală. Pe de altă parte, capul fetal este supus unei compresii puternice din pereții canalului de naștere, fătul este expus amenințării de rănire, provocând o încălcare a circulației sanguine a creierului. Acordarea asistenței manuale în prezentarea cefalică reduce posibilitatea acestor complicații.
CURS AL III-A PERIOADA DE LIVRARE (perioada următoare)
După nașterea fătului, presiunea intrauterină crește la 300 mm Hg, care este de multe ori mai mare decât tensiunea arterială din vasele miometrului și contribuie la hemostaza normală. Placenta se contractă, presiunea în vasele cordonului ombilical crește la 50-80 mm Hg, iar dacă cordonul ombilical nu este prins, atunci se transfuzează 60-80 ml sânge la făt. Prin urmare, prinderea cordonului ombilical este arătată după încetarea pulsației sale. În următoarele 2-3 contracții, placenta se separă și placenta este eliberată. După nașterea placentei, uterul devine dens, rotunjit, situat la mijloc, fundul său este situat între buric și uter.
Opțiuni pentru separarea placentei
Central (după Schultze).
Regional (după Duncan).
Deplasare simultană pe toată suprafața de atașare (după Franz).
1 O tumoare la naștere trebuie diferențiată de cefalohematom, care rezultă din nașterea patologică și reprezintă o hemoragie sub periost în limitele unui os cranian (parietal sau occipital).
Semne de separare a placentei
1. Schroeder- modificarea formei uterului sub formă de clepsidră, o creștere a înălțimii fundului uterului și o deplasare la dreapta (datorită mezenterului intestinului subțire și gros).
2. Alfeld- ligatura de la fanta genitală se coboară cu 10 cm.
3. Mikulich-Kalman- un apel la o încercare.
4. Klein- alungirea si absenta retractiei inverse a cordonului ombilical dupa incordare.
5. Kustner-Chukalov (Winkel)- lipsa retractiei cordonului ombilical cu presiune de la degete (sau marginea palmei) pe regiunea suprapubiana (Fig. 35).
6. Strassmann- lipsa aportului de sânge la capătul prins al cordonului ombilical la încordare.
7. Dovjenko- cordonul ombilical nu se retrage in vagin cu o respiratie adanca.
Orez. 35. Explicații în text
MANAGEMENTUL MUNCII
GESTIUNEA PERIOADAI I DE MUNCĂ
Principii de desfășurare a primei etape a travaliului:
Monitorizarea dinamicii activitatii muncii,
Prevenirea anomaliilor forțelor tribale,
Evaluarea funcțională a pelvisului: semne de Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.
Prevenirea hipoxiei fetale: injectare intravenoasă prin picurare a 500-1000 ml soluție de glucoză 5%, inhalare de oxigen, monitorizare cardiacă.
Indicații pentru examinarea vaginală
Începutul activității de muncă.
La fiecare 6 ore pentru a evalua situația obstetricală.
Fluxul de lichid amniotic.
Suferință fetală.
Pentru amniotomie.
Înainte de introducerea analgezicelor narcotice.
înainte de o operație viitoare.
Cu sarcină multiplă după nașterea primului făt.
Sângerări în timpul nașterii (cu o sală de operație extinsă).
Suspiciunea de slăbiciune și dezordonare a activității muncii.
Suspiciunea de introducere incorectă a părții de prezentare.
Parametri determinați în timpul examinării vaginale 1
1. Starea organelor genitale externe și a vaginului (despărțitori, cicatrici, stenoze, varice).
2. Gradul de scurtare a colului uterin sau deschidere a orificiului uterin.
3. Consistența (gradul de înmuiere, rigiditate) a colului uterin sau a marginilor orificiului uterin.
4. Starea vezicii fetale.
5. Partea de prezentare și relația ei cu planurile pelvisului mic.
6. Puncte de identificare a părții de prezentare a fătului.
7. Mărimea conjugată diagonală.
8. Caracteristici ale pelvisului (exostoze, tumori, deformari).
9. Natura și cantitatea de scurgere din tractul genital.
Indicații pentru amniotomie
La sfârșitul primei perioade, cu deschiderea faringelui obstetric cu 7 cm sau mai mult.
Vezica fetală plată (datorită oligohidramniosului, placentei previa incomplete).
Polihidramnios.
Placenta previa incompleta (doar cu dezvoltarea travaliului regulat!).
Sindromul de hipertensiune arterială, nefropatie sau patologia sistemului cardiovascular.
Amniotomie planificată cu tendință la suprasolicitare și alte indicații pentru nașterea „programată”.
1 Examinarea vaginală poate provoca hipertonicitate uterină datorită efectului Ferguson - o creștere a producției de oxitocină de către glanda pituitară ca răspuns la întinderea colului uterin și a treimii superioare a vaginului.
Ameliorarea durerii în timpul nașterii
1. Anestezie epidurală (Fig. 36) la naștere (LII-LIV). Anestezicele locale S. Marcaini 30 mg sau S. Lidocaini 60 mg se injectează în spațiul epidural în bolus sau mod permanent până la obținerea efectului anesteziei. Durata de acțiune a anestezicelor cu injecție în bolus este de 1,5-2 ore.
2. Analgezice narcotice: Meperidina (Demerol) - în unele cazuri intensifică activitatea de muncă; Promedolum - dă un efect antispastic mai pronunțat; Phentanylum - dă cel mai pronunțat efect analgezic.
3. Analgezie prin inhalare (protoxid de azot și oxigen în raport de 1:1).
4. Anestezie pudendală (vezi Fig. 36). Se injectează 10 ml soluție de lidocaină 1% (sau soluție de novocaină 0,5%) în proiecția ambelor tuberozități ischiatice.
Orez. 36. Explicații în text
GESTIUNEA PERIOADAI II DE MUNCĂ
În perioada de exil, se efectuează monitorizarea constantă a stării generale a femeii în travaliu, a fătului și a canalului de naștere. După fiecare încercare, asigurați-vă că ascultați bătăile inimii fetale, deoarece în această perioadă apare mai des hipoxia acută și poate apărea moartea fetală intrauterină.
Metode externe pentru determinarea locației capului în cavitatea pelviană.
1. Recepție Piskachek- presiune II și III degete de-a lungul marginii labiilor mari, paralel cu pereții vaginului.
2. Recepție Gentera- presiune din contracție cu degetele situate în jurul anusului.
Interpretare: degetele ajung la cap dacă acesta se află în partea îngustă a pelvisului mic sau pe podeaua pelvină. Principii de desfășurare a etapei a II-a a travaliului:
Controlul dinamicii avansării capului în cavitatea pelvisului mic;
Prevenirea hipoxiei fetale;
Prevenirea sângerării, posibilă în perioada III și postpartum precoce 1;
Prevenirea leziunilor materne și fetale (epiziotomie sau perineotomie 2 , schimbarea poziției femeii în travaliu și a unghiului pelvisului.
Unghiul de înclinare pelvină se poate schimba cu diferite poziții ale corpului. În poziția pe spate cu șolduri suspendate (poziția Walcher), dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic (adevărat conjugat) crește cu 0,75 cm.prezența parietalului anterior (non-Gel) - crește (de exemplu, pune un polster sub spatele inferior).
Pentru a păstra integritatea perineului și a podelei pelvine, este important să se creeze o înclinare mare a pelvisului. Când umerii sunt eliberați, este necesar să puneți polsterul sub sacrum, ceea ce previne apariția unei fracturi a claviculelor.
Indicații pentru epiziotomie și perineotomie
Din partea fătului:
Hipoxie acută sau exacerbare a hipoxiei cronice;
distocie de umăr;
Prezentare de culcare;
Prematuritate.
1 Administrarea intravenoasă de S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml în momentul erupției tuberculilor parietali sau după nașterea placentei.
2 Perineotomia (epiziotomia medială) - disecția perineului în direcția de la comisura posterioară la anus; epiziotomie (epiziotomie mediolaterală) - disecția perineului din comisura posterioară spre tuberozitatea ischială.
Din partea mamei:
Amenințarea rupturii perineale (perineu înalt, făt mare etc.);
Sindromul de hipertensiune arterială;
Miopie de grad înalt;
Boli ale sistemului cardiovascular;
Impunerea penselor obstetricale.
O epiziotomie sau perineotomie se realizează prin introducerea capului fetal și deschiderea inelului vulvar cu 4 cm. Variantele epiziotomiei sunt reflectate în fig. 37.
Orez. 37. Opțiuni de epiziotomie
Momente de asistenta obstetricala cu prezentarea capului
1. Prevenirea extensiei premature a capului(Fig. 38). Capul îndoit erupe în cea mai mică dimensiune, întinzând mai puțin perineul. Capul este ținut de suprafața palmară a patru degete îndoite (dar nu de capetele degetelor!). Flexia excesivă și violentă a capului poate duce la leziuni ale coloanei cervicale.
2. Îndepărtarea capului din fanta genitală în afara încercărilor. Deasupra capului în erupție, inelul vulvar este întins cu atenție cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte.
Orez. 38. Explicații în text
3. Reducerea tensiunii în perineu(vezi fig. 38). Se realizează prin împrumutarea țesuturilor din zonele învecinate (zona labiilor mari) cu degetul mare și arătător situate pe perineu.
4. Reglementarea forței. La stabilirea fosei suboccipitale sub sân, femeii în travaliu i se oferă să respire des și profund prin gură. Cu mâna dreaptă, perineul este deplasat de pe frunte, iar cu mâna stângă, capul este neîndoit, invitând femeia în travaliu să împingă.
5. Eliberarea centurii de umăr și nașterea trunchiului. După nașterea capului, femeia în travaliu ar trebui să împingă. Când se întâmplă acest lucru, rotația externă a capului, rotația internă a umerilor. De obicei, nașterea umerilor are loc spontan. Dacă acest lucru nu s-a întâmplat, atunci capul, capturat de palmele zonelor temporo-obrazilor
Orez. 39. Explicații în text
(Fig. 39), rotiți cu atenție în direcția opusă poziției fătului (cu poziția 1 - cu fața la coapsa dreaptă, cu poziția a 2-a - spre stânga). Pentru a determina poziția, vă puteți concentra asupra tumorii de la naștere. Trebuie amintit că celulele centrului respirator al coloanei vertebrale sunt situate la nivelul segmentului OV. Traumele coloanei vertebrale la acest nivel din cauza rotației active a capului pot duce la asfixie neurogenă.
Dacă imediat după nașterea fătului, cordonul ombilical nu este prins și copilul este plasat sub nivelul uterului, atunci aproximativ 10 ml de sânge se pot muta de la placentă la făt. Timpul optim pentru prinderea cordonului ombilical în această poziție este de 30 s.
GESTIUNEA PERIOADAI A III-A A MUNCII
Etapa a III-a a travaliului este condusă de un medic. În perioada postnașterii, uterul nu poate fi palpat, pentru a nu perturba cursul natural al contracțiilor postnașterii și separarea corectă a placentei (principiul „mâinilor de pe uterul postnaștere”). În această perioadă se acordă atenție nou-născutului, stării generale a femeii în travaliu și semnelor de separare a placentei.
Principii de urmărire:
Golirea vezicii urinare imediat după nașterea fătului;
Controlul parametrilor hemodinamici ai mamei;
Controlul pierderii de sânge;
În cursul normal al travaliului după nașterea fătului, este interzis orice efect mecanic asupra uterului (palpare, presiune) până la apariția semnelor de separare a placentei.
Dacă, după apariția semnelor de separare a placentei, nașterea sa independentă nu are loc, atunci tehnicile de izolare a placentei pot fi utilizate pentru a reduce pierderile de sânge.
Tehnici de izolare a placentei separate.
1. Admiterea Abuladze (Fig. 40) - încordare la apucarea peretelui abdominal anterior.
2. Manevra lui Genter (Fig. 41) - presiune din partea inferioară de-a lungul coastelor uterului în jos și spre interior (nu este utilizată în prezent).
3. Primirea Krede-Lazarevich (Fig. 42) - strângerea placentei după ce apuca fundul cu suprafața palmară a mâinii.
Orez. 40. Primirea lui Abuladze
Orez. 41. Recepția lui Genter
Orez. 42. Recepție Krede-Lazarevich
Pierderea de sânge în timpul nașterii
În timpul nașterii, o femeie pierde în medie 300-500 ml de sânge. Acest indicator poate varia. La o femeie sănătoasă, o astfel de pierdere de sânge nu are consecințe clinice, deoarece nu depășește creșterea volumului sanguin în timpul sarcinii.
Pierderea fiziologică de sânge este de 0,5% din greutatea corporală (pierderea maximă de sânge - nu mai mult de 400 ml) 1 .
Inspecția placentei și a canalului moale de naștere
Placenta este plasată pe o suprafață netedă cu partea maternă în sus și placenta este examinată cu atenție. Suprafața cotiledoanelor este netedă și strălucitoare. Dacă există îndoieli cu privire la integritatea placentei sau un defect al placentei, atunci se efectuează imediat o examinare manuală a pereților cavității uterine și îndepărtarea resturilor placentei.
La examinarea cochiliilor, se determină integritatea și locația acestora.
1 Pierderea de sânge în timpul nașterii este determinată prin măsurarea masei de sânge din vasele gradate și cântărirea șervețelelor umede.
vase de sânge. Dacă vasele de pe membrane se sparg, aceasta înseamnă că un lobul suplimentar a rămas în uter. Apoi produceți o separare manuală și îndepărtare a feliilor întârziate. Detectarea membranelor rupte sugerează reținerea lor în uter, totuși, în absența sângerării, membranele nu sunt îndepărtate și în 5-7 zile ies în evidență de la sine.
La locul rupturii membranelor, este posibil să se determine locația locului placentar în raport cu faringele intern. Cu cât ruptura membranelor este mai aproape de placentă, cu atât placenta era mai mică, cu atât riscul de sângerare în perioada postpartum timpurie era mai mare.
În plus, se examinează locul de atașare a cordonului ombilical (Fig. 43).
Orez. 43. Opțiuni de atașare a cordonului ombilical:
1 - central; 2 - lateral; 3 - marginea; 4 - coajă.
După nașterea placentei, medicul examinează colul uterin și țesuturile moi ale canalului de naștere cu ajutorul oglinzilor pentru a identifica golurile și hematoamele. Restabilirea în timp util și corectă a rupturilor țesuturilor moi ale canalului de naștere este prevenirea sângerării în perioada postpartum timpurie și a patologiei ginecologice (incompetență a mușchilor planșeului pelvin, boli de col uterin etc.)
Structura unui diagnostic obstetric
Faptul sarcinii, durata sarcinii.
Informații despre poziția, prezentarea, poziția și tipul fătului.
Perioada nașterii.
Integritatea sau absența vezicii fetale (prematur - înainte de debutul travaliului sau mai devreme - înainte de debutul fazei active a scurgerii apei).
Complicații identificate ale sarcinii.
Patologia somatică, patologia genitală, indicând gradul de severitate. Se remarcă prezența istoricului obstetric și ginecologic împovărat.
Starea fetală (SZRP, făt mare, hipoxie fetală, infecție intrauterină a fătului).
Toaleta primară a nou-născutului
Mucusul din tractul respirator superior este aspirat de nou-născut. Medicul îi evaluează starea în primul minut și în al cincilea minut după naștere conform scalei Apgar. Legume şi fructe toaleta nou-nascutuluiși Tratamentul primar al cordonului ombilical: se sterge cu un tampon steril inmuiat in alcool 96%, iar la o distanta de 10-15 cm de inelul ombilical se incruciseaza intre doua cleme. Capătul cordonului ombilical al nou-născutului, împreună cu clema, se înfășoară într-un șervețel steril. Pleoapele se șterg cu tampoane sterile. Blenorea este prevenită: pleoapa inferioară a fiecărui ochi este trasă înapoi și 1-2 picături dintr-o soluție 20% de albucid sau 2% soluție de azotat de argint se instilează cu o pipetă sterilă pe pleoapele evertite. Pe ambele mâini ale copilului sunt puse brățări, pe care sunt scrise cu vopsea de neșters sexul copilului, numele și inițialele mamei, numărul istoricului nașterii, data și ora nașterii.
Apoi copilul, învelit într-un scutec steril, este transferat pe masa de înfășat. Pe această masă, moașa face prima toaletă a nou-născutului și prelucrarea secundară a restului cordonului ombilical. Bontul cordonului ombilical dintre clemă și inelul ombilical se șterge cu alcool 96% și se leagă cu o ligatură groasă de mătase la o distanță de 1,5-2 cm de inelul ombilical, dacă este foarte gros sau este necesar pentru tratarea ulterioară a nou-născutul. Cordonul ombilical este tăiat la 2 cm deasupra locului de ligatură cu foarfecele. Suprafața inciziei este șters cu un tampon de tifon steril și tratată cu soluție de iod 10% sau soluție de permanganat de potasiu 5%. Pentru copiii sănătoși, în loc de ligatură, pe cordonul ombilical se pune un bracket Rogovin sau o clemă de plastic. Înainte de aplicarea bracketului sau clemei, locul tăieturii cordonului ombilical se șterge și cu alcool 96%, jeleul se stoarce cu două degete și se aplică bracketul, retrăgându-se la 0,5 cm de inelul ombilical. De mai sus
cordonul ombilical este tăiat cu un bracket, șters cu un tampon de tifon uscat și tratat cu o soluție 5% de permanganat de potasiu. În viitor, îngrijirea cordonului ombilical se realizează într-un mod deschis.
Zonele de piele acoperite dens cu un lubrifiant asemănător brânzei sunt tratate cu un tampon de bumbac înmuiat în vaselină sterilă sau ulei de floarea soarelui.
După toaleta primară, înălțimea, circumferința capului, a pieptului și a abdomenului nou-născutului sunt măsurate cu o bandă centimetrică; copilul este cântărit, determinându-i greutatea, apoi se înfășoară în lenjerie sterilă caldă și se lasă pe o masă de înfășat încălzită timp de 2 ore.După 2 ore se transferă în unitatea neonatală. Nou-născuții prematuri cu suspiciune de traumatism sunt transferați în unitatea neonatală imediat după toaleta primară pentru măsuri terapeutice speciale.
Una dintre condițiile pentru dezvoltarea armonioasă a copilului și prevenirea multor boli este alăptarea precoce (în sala de nașteri) și alăptarea ulterioară.
Algoritm pentru determinarea duratei contracțiilor și pauzelor.
Ţintă: diagnosticarea în timp util a încălcărilor activității de muncă și tratamentul acestora.
Echipament: cronometru, partogramă.
1. Explicați femeii în travaliu necesitatea acestui studiu.
2. Este necesar să stai pe un scaun în dreapta cu fața la femeia în travaliu.
3. Pune mâna pe burta femeii.
4. Prin mâna a doua determină ora uterului
în formă bună - aceasta va fi durata luptei, evaluați
forța de tensiune a mușchilor uterului și reacția femeii în travaliu.
5. Fara a-ti scoate mainile de pe stomac, trebuie sa astepti urmatoarea contractie. Timpul dintre contracții se numește pauză.
6. Pentru a caracteriza contractiile din punct de vedere al duratei, frecventei, fortei, durerii este necesar sa se evalueze 3-4 contractii care se succed una dupa alta. Înregistrați frecvența contracțiilor uterine în 10 minute.
Contracții care durează 20 - 25 de secunde după 6 - 7 minute, ritmice, puternice, nedureroase.
Înregistrați o reprezentare grafică a contracțiilor uterine pe partogramă.
Următoarele trei tipuri de umbrire sunt utilizate în mod obișnuit pe o partogramă:
5.7. Pregătirea moașei pentru naștere.
Ţintă: prevenirea complicațiilor, respectarea asepsiei și antisepsiei.
Echipament: 2 - 3 scutece calde , șapcă, șosete, pachete sterile de unică folosință pentru naștere, mănuși sterile, săpun lichid cu dozator, un prosop de unică folosință, unguent pentru ochi eritromicină 1%, 10 unități de oxitocină într-o seringă.
Set primar pentru un nou-născut: 2 cleme, 1 foarfecă, 10 bile de tifon.
Set secundar pentru un nou-născut: foarfece, bandă centimetrică, clemă pentru reziduul ombilical (bracket).
Trusa de examinare a colului uterin(utilizare conform indicațiilor): oglinzi vaginale cu o singură frunză, suport pentru ac, 2 pense, pensete, bile de tifon.
1. Moașa își îmbracă un șorț tratat - șters de două ori cu o cârpă umezită cu o soluție 1% de cloramină.
2. Prelucrează mâinile mecanic.
3. Uscați mâinile cu un prosop steril.
4. Își îmbracă un halat steril de unică folosință și mănuși.
5. Femeia în travaliu este pusă pe o cămașă sterilă de unică folosință, husă de pantofi în picioare
6. Scutecele și șervețelele necesare se scot din ambalajul steril deschis pentru naștere.
7. Cleme sterile pentru cablu și foarfece sunt așezate pentru a-l tăia.
8. Totul este gata de livrare.
5.8. Algoritm pentru beneficii obstetricale pentru „protecția” perineului.
Ţintă: prevenirea traumatismelor obstetricale.
Echipament: servetel steril, manusi sterile.
1. Moaşa stă în dreapta la picioarele femeii în travaliu.
2. În momentul erupției capului, acestea încep să ofere beneficii obstetricale.
3. Primul moment- prevenirea extinderii premature a capului.
Moașa pune palma mâinii stângi pe articulația pubiană și 4 degete ale acestei mâini (strâns apăsate unul pe celălalt) plat pe capul fătului, întârziind astfel ușor extensia capului în timpul încercărilor și avansării rapide prin canal de nastere.
4. al doilea moment- îndepărtarea capului din golul genital în afara încercărilor.
Moașa, când încercarea se încheie, cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte, întinde ușor țesuturile inelului vulvar deasupra capului de tăiere în lateral și în jos.
Primul și al doilea moment alternează până când capul se apropie de fanta genitală cu tuberculii parietali.
Al treilea moment- reducerea tensiunii la nivelul perineului.
Moașa așează mâna dreaptă cu suprafața palmară pe perineu, astfel încât 4 degete să se potrivească perfect în zona stângă și un deget puternic abdus la labia dreaptă. Apăsând ușor cu vârful tuturor celor 5 degete pe țesuturile moi situate de-a lungul labiilor mari, coborâm spre perineu, reducând tensiunea perineului și restabilind circulația sângelui în acesta și, în consecință, creștem rezistența țesuturilor la ruptură.
6. al patrulea moment t - reglarea încercărilor.
Moasa ii ofera femeii in travaliu sa respire adanc si adesea cu gura deschisa, in aceasta stare este imposibil sa impingi. Mâna dreaptă a moașei, fără niciun efort, apasă pe perineu, îndepărtându-l de pe umărul fătului. Mâna stângă în acest moment ridică încet capul în sus și îl îndoaie. Dacă în acest moment este nevoie de o încercare, femeii în travaliu i se oferă să împingă, neașteptând o contracție.
7. Al cincilea moment - eliberarea centurii de umăr și naștere
corpul fetal.
După nașterea capului, femeii în travaliu i se oferă să împingă. Moașa își plasează palmele mâinilor pe regiunile temporo-bucale drepte și stângi ale capului fetal (ea îi cer femeii în travaliu să continue împingerea), contribuind la rotația capului. În timpul rotației capului, acesta este ușor deviat în jos până când umărul anterior se potrivește sub articulația pubiană.
Capul este apucat cu mâna stângă, iar palma sa se află pe obrazul inferior (spate) al fătului. Ridicând capul în sus, îndoim corpul în regiunea cervicotoracică a fătului.
Cu mâna dreaptă facem un „împrumut” de țesuturi (ca și în al treilea moment), îndepărtând entrepiul de pe umărul din spate, îndepărtându-l cu grijă.
Când centura scapulară este eliberată, degetele arătătoare ale ambelor mâini sunt introduse în axilele fătului din spate, iar trunchiul este ridicat anterior și în sus, ceea ce contribuie la nașterea sa rapidă și atentă.
