Material educativ

http://referat.students.ru ; http :// www . referate . net ; http :// www . referate . com

PNEUMONIA NOI-NASCUTILOR.

Etiologie și patogeneză.

Dezvoltarea pneumoniei la nou-născuți este facilitată de diverși factori pre-, intra- și postnatali. Pneumonia la un nou-născut poate fi fie o boală primară, fie o complicație a sepsisului sau a ARVI.

Clasificare

În funcție de condițiile de infecție, pneumonia este împărțită în în afara spitalului(internă) și nosocomial(spital, în spital), la nou-născuți - pe intrauterin(congenital) și postnatală(dobândite), acestea din urmă pot fi și dobândite comunitare și nosocomiale.

Pe baza naturii tabloului clinic și radiologic, se disting: focal, focal-confluent, impartit (lobară), segmentareȘi interstițial pneumonie.

În plus, se disting pneumonia ușoară și severă. Severitatea evoluției clinice a pneumoniei este determinată de prezența și severitatea insuficienței cardiace pulmonare și a toxicozei, precum și de prezența complicațiilor. La rândul lor, complicațiile se împart în pulmonar - pleurezie, distrugere pulmonară (abcese, bule, pneumotorax, piopneumotorax) și extrapulmonar - șoc septic.

Pneumonia nou-născuților (inclusiv a bebelușilor prematuri) în marea majoritate a cazurilor este cauzată de infecția cu microflora patogenă a tractului genital al mamei în timpul nașterii sau de aspirarea lichidului amniotic infectat, deși este posibilă și infecția intrauterină hematogenă. Pneumonia deosebit de severă este cauzată de agenți patogeni precum bacilii gram-negativi din familia bacteriilor intestinale, Pseudomonas aeruginosa, streptococii de grup B (S. agalactiae) și D (enterococi) și Staphylococcus aureus (care poate fi rezistent la meticilină). Pneumonia cauzată de chlamydia, ureaplasmă și citomegalovirus apare pentru o perioadă lungă de timp (de câteva săptămâni) și de obicei fără creșterea temperaturii corpului.

Rolul etiologic al ciupercilor din genul Candida și, mai rar, Aspergillus, este de asemenea posibil. Pneumonia candida este mult mai frecventă la cei care au fost sub ventilație pulmonară artificială (ALV) de mult timp, în special la copiii prematuri. Asociațiile bacterio-virale și bacterio-fungice sunt frecvente.

Agenții etiologici direcți ai pneumoniei sunt diverse microorganisme, virusuri, pneumocystis, ciuperci și micoplasme; în 65-80% din cazuri se observă pneumonie de etiologie mixtă - virală și bacteriană.

În structura infecției virale care provoacă pneumonie la nou-născuți predomină adenovirusurile (26-30% din cazuri), virusurile gripale de tip A2 și B (25-30%), infecția paragripală se remarcă în 18-20%, aceeași proporție. de infectie virala sincitiala respiratorie . Cu o infecție bacteriană, 50-60% dintre copiii bolnavi au stafilococ (de obicei aureus), 30-60% - pneumococ, 16-20% - streptococ viridans. În ultimii ani, proporția de Kleb Siella, Escherichia coli, Proteus și alte microorganisme gram-negative a crescut în etiologia pneumoniei (25-40%).

În funcție de momentul apariției, se disting pneumonia intrauterină și postnatală. Majoritatea cercetătorilor consideră că pneumonia intrauterină apare în 10-11% din toate cazurile de pneumonie la nou-născuți, este de obicei de origine aspirație-bacteriană și se manifestă clinic în primele 24-48 de ore de viață ale unui copil.

Cu toate acestea, pneumonia intrauterină adevărată apare mult mai rar – în 2-4% din cazuri, în principal cu infecții intrauterine specifice (listerioză, citomegalie); Majoritatea pneumoniilor (inclusiv cele care apar în primele două zile de viață) se dezvoltă după naștere.

Agentul infecțios poate pătrunde în corpul nou-născutului transplacentar sau prin aspirarea lichidului amniotic, dar cea mai frecventă cale de infecție este infecția prin aer.

Când sunt infectate in utero, tulburările respiratorii sunt detectate în primele minute de viață. De regulă, există asfixie. Chiar dacă prima respirație apare la timp, dificultăți de respirație, respirație zgomotoasă, creșterea temperaturii în primele 2-3 zile, creșterea simptomelor de insuficiență respiratorie (paloare cu o nuanță cenușie, cianoză), letargie, regurgitare, slăbiciune musculară, scăderea reflexelor , slăbiciune cardiacă, mărire a ficatului și a splinei, pierderea în greutate corporală. Odată cu aceasta, sunt identificate semnele caracteristice unei anumite infecții. Dacă este infectat în momentul nașterii, starea nou-născutului poate fi satisfăcătoare; detresă respiratorie și creșterea temperaturii sunt observate numai în zilele 2-3. Adesea, diaree (diaree), conjunctivită purulentă (inflamația membranei mucoase a pleoapelor și globii oculari), mai rar - leziuni cutanate pustuloase. Sepsisul, o boală infecțioasă generală a organismului, reprezintă o amenințare gravă la adresa vieții; Preocuparea rezonabilă este cauzată de diferite inflamații: urechea medie (otita), articulațiile (artrita), periostul (osteomielita), unul dintre sinusurile paranazale (etmoidita), meningele (meningita), plămânii (pneumonie). În caz de infecție după naștere, boala începe acut, cu nasul care curge, o creștere a temperaturii corpului odată cu dezvoltarea ulterioară a tulburărilor respiratorii. Respirația șuierătoare, spre deosebire de formele anterioare ale bolii, nu este întotdeauna auzită. În primele zile de boală, copiii sunt neliniștiți, emoționați, regurgitează, nu se îngrașă bine, mai târziu devin palizi, letargici, dificultăți de respirație, cianoză, ritm cardiac crescut și zgomotele inimii înfundate cresc. Simptome și curs în funcție de agentul patogen. În cazul pneumoniei cauzate de infecția respiratorie sincițială (un tip de virus), dificultățile de respirație sunt frecvente; la infecție cu adenovirus- conjunctivită, secreții nazale, tuse umedă, respirație șuierătoare excesivă; cu gripa, sistemul nervos este afectat; cu infecție herpetică - sângerare, insuficiență renală și hepatică acută (marirea ficatului, intoxicație - paloare, letargie, lipsa poftei de mâncare, vărsături, scăderea și apoi absența urinării, deprimarea conștienței, semne de deshidratare); când este infectat cu stafilococ - abcese (ulcere) plămânilor, leziuni pustuloase ale pielii, rană ombilicală, osteomielita; atunci când este afectat de Klebsiella - enterită (inflamația mucoasei intestinale), menișită, pielonefrită (inflamația pelvisului renal). Complicații. Prognosticul depinde de severitatea afecțiunii și de prezența bolilor concomitente. Cu un tratament adecvat și absența altor patologii, starea se îmbunătățește în 2-3 săptămâni: semnele de insuficiență respiratorie scad, apetitul este restabilit, sistemul nervos se normalizează, dar în unele cazuri pneumonia devine prelungită. Cele mai frecvente complicații sunt otita medie, atelectazia pulmonară (vezi mai sus), dezvoltarea abceselor (focare purulente), adesea în plămâni; acumularea de puroi și aer în piept (niopneumotorax), dilatarea bronhiilor cu stagnarea sputei în ele și apariția proceselor inflamatorii (bronșiectazie), anemie (anemie), insuficiență suprarenală acută, encefalită (inflamație a creierului), meningită (inflamaţie meningele), sepsis, enterocolită secundară (inflamația mucoasei intestinale). Tratament. Include îngrijirea atentă a copiilor. Evitați suprarăcirea și supraîncălzirea; monitorizați igiena pielii, schimbați adesea poziția corpului, hrăniți doar dintr-un corn sau printr-un tub. Aplicarea pe sân este permisă numai dacă starea este satisfăcătoare, adică. cu disparitia insuficientei respiratorii si intoxicatiei. Terapia cu antibiotice trebuie efectuată cu medicamente care acționează asupra grupuri diferite flora microbiană (antibiotice cu spectru larg). De asemenea, sunt prescrise terapie cu vitamine (vitamine C, B1, B2, B3, B6, B15), muștar și împachetări fierbinți de 2 ori pe zi, fizioterapie (cuptor cu microunde și electroforeză), transfuzii cu plasmă sanguină și utilizarea imunoglobulinelor. Copiii care au avut pneumonie sunt predispuși la boli recurente, așa că după externare ar trebui să urmeze cure repetate de terapie cu vitamine (vezi mai sus) și să ia bioregulatori (extract de Eleutherococcus, aloe etc.) timp de 3-4 luni. Copilul este sub supraveghere la dispensar timp de 1 an

Cu pneumonia la nou-născuți, se formează un „cerc vicios”: tulburările respiratorii provoacă tulburări ale homeostaziei, care, la rândul lor, agravează tulburările respirației externe. De obicei, pneumonia la nou-născuți se caracterizează prin hipoxie, hipercapnie, acidoză respiratorie sau mixtă.

În patogeneza pneumoniei la nou-născuți, un rol important îl joacă reglarea insuficientă a mecanismelor de respirație și schimb de gaze, imaturitatea și nediferențierea țesutului pulmonar (cel mai pronunțat la prematuri). Copiii cu leziuni cerebrale perinatale și atelectazie pulmonară sunt cel mai probabil să dezvolte pneumonie.

Răspândirea procesului inflamator se poate produce atât prin bronhii și vasele limfatice, cât și pe cale hematogenă (în caz de sepsis).

Tabloul clinic.

La începutul bolii, tulburările generale (toxicoză, refuzul de a mânca, insuficiență respiratorie) prevalează semnificativ asupra semnelor fizice. Tabloul clinic este deosebit de slab la copiii prematuri. La sugarii nascuti la termen, debutul bolii este de obicei acut, in timp ce la prematuri este treptat.

Primele simptome principale ale pneumoniei sunt dificultăți de respirație (modificări ale frecvenței, adâncimii și formei respirației), umflarea aripilor nasului. O scădere a adâncimii respirației duce la o scădere a ventilației alveolare, ceea ce duce la deficiența respiratorie de oxigen, acumularea de produse suboxidate și dezvoltarea acidozei.

Hiperventilația plămânilor este însoțită de toxicoză prin deficit de apă și, în consecință, de hiperelectrolitemie. Perturbarea homeostaziei și a CBS în timpul pneumoniei la copiii prematuri agravează în mod semnificativ cursul bolii de bază. În cazul deficitului de oxigen (hipoxie), cele mai sensibile sisteme - sistemul nervos central, sistemul cardiovascular și ficatul - sunt afectate în special.

Efectul hipoxemiei asupra sistemului nervos central se manifestă prin iritația sa inițială și depresia ulterioară. Miocardul la nou-născuți este mai puțin sensibil la deficiența de oxigen decât la copiii mai mari, ceea ce se explică prin conținutul în exces al enzimei redox (glutation), un automatism semnificativ și mai puțină uzură musculară. Dimpotrivă, celulele centrilor bulbari sunt extrem de sensibile la hipoxemie. Aceasta explică formele deosebite de dificultăți de respirație în pneumonia nou-născuților și colapsul vascular rapid cu o funcție a inimii satisfăcătoare. La copiii mici, hipoxemia, de regulă, se transformă în lipsa de oxigen a țesuturilor - hipoxie, ceea ce duce la tulburări semnificative ale tuturor tipurilor de metabolism. O scădere a activității proceselor oxidative este însoțită de o deficiență a tuturor enzimelor respiratorii, inclusiv a vitaminei B.

Hipovitaminoza A se manifestă destul de clar (peeling și piele uscată), care este asociată cu adăugarea de complicații purulente la pneumonie: otită, piodermie, pielită etc.

Astfel, din cauza caracteristicilor anatomice, fiziologice și imunobiologice, imaturitatea sistemelor individuale (respirator și nervos) copil prematur, precum și inferioritatea mecanismelor de protecție și o ușoară perturbare a barierelor tisulare, tabloul clinic al pneumoniei la nou-născuți, în special la cei prematuri, este destul de ciudat. În primul rând, nu fenomenele pulmonare locale ies în prim-plan, ci modificările stării generale a copilului.

La pneumonia intrauterină se observă hipo- sau arefexie; hipotensiune arterială, culoare gri-pală a pielii, semne de insuficiență respiratorie. Cand incerci sa te hranesti apar varsaturi sau regurgitatii, dupa 2-3 zile pareza intestinala. În plămâni există barbote fine umede sau crepitare. Se caracterizează printr-o pierdere inițială mare a greutății corporale (15-30%) și o recuperare lentă. Durata bolii este de 3-4 săptămâni. Există o rată ridicată a mortalității. Copiii devin letargici, somnolenți, încetează să suge, dezvoltă cianoză, dificultăți de respirație, tuse de intensitate diferită, uneori scurgeri spumoase din gură și se aude o respirație șuierătoare fină în plămâni. Insuficiența respiratorie este severă. Există 3 grade de insuficiență respiratorie: gradul I - creștere ușoară a respirației, retracție moderată a spațiilor intercostale, cianoză perioral ușoară, observată în stare calmă;

Gradul II - mușchii auxiliari sunt implicați în respirație, tahipnee în repaus, cianoză periorală și periorbitală pronunțată; Gradul III - frecvență respiratorie mai mare de 70 pe minut cu tulburări de ritm, apnee prelungită, participarea pronunțată a mușchilor auxiliari la respirație, înclinarea capului în timp cu mișcările respiratorii, cianoză persistentă larg răspândită. Există aproape întotdeauna semne de insuficiență cardiovasculară. Semnele de insuficiență respiratorie la copiii cu greutate corporală mică nu corespund întotdeauna severității procesului. Se detectează acidoză metabolică sau mixtă, mai rar alcaloză. Adesea există balonare severă cauzată de pareza intestinală. Formele toxice de pneumonie cu neurotoxicoză, hipertermie, hemoragii masive în plămâni sunt observate la copiii cu o greutate mai mare de 2000 g. sânge periferic- leucocitoză sau leucopenie, o deplasare a formulei spre stânga în combinație cu neutropenie, dar la unii prematuri, chiar și cu o formă severă a bolii, tabloul sanguin corespunde normei de vârstă. Diagnosticul se bazează pe istoricul medical, simptomele clinice și rezultatele radiografiei.

Diagnosticul diferențial include pneumopatia, defecte congenitale ale plămânilor și inimii și aspirația. Tratamentul este complex, ținând cont de forma, severitatea, starea copilului și caracteristicile sale individuale. Îngrijirea adecvată a copilului, ventilarea completă a camerelor, înfășarea liberă, o poziție ridicată cu capul ușor aruncat pe spate, aspirarea mucusului din gură și nas și prevenirea flatulenței sunt importante. Antibioticele sunt indicate pentru orice pneumonie. Dacă boala progresează în ciuda medicamentelor prescrise, atunci este necesar să înlocuiți antibioticul. Când se tratează pneumonia cu Pneumocystis, pentamidină-4 mg/(kg ─ zi) este prescrisă sub controlul nivelului zahărului din sânge, Daraprim-1 mg/(kg ─ zi), chinină-0,25 mg/(kg ─ zi). Etazolul este utilizat în doză de 0,05-0,15 g de 4 ori pe zi în combinație cu sampicilină, tetraolean și ceporină. Pentru orice formă de pneumonie sunt necesare oxigenul și aeroterapie. Aeroterapia este utilizată la copiii mai mari de 3 săptămâni cu o greutate corporală mai mare de 1700-2000 g. În scopul detoxifierii, se efectuează terapia prin perfuzie: soluție de glucoză 10%, cocarboxilază (0,5-1 ml), 0,02% vitamina By soluție, soluție 5% vitamina C (1-2 ml), aminofilină (0,15-0,2 ml soluție 2,4%). In caz de acidoza decompensata este necesara administrarea solutiei de bicarbonat de sodiu. Cantitatea totală de lichid la injecție cu jet 10-12 ml/kg, cu administrare prin picurare, volumul total de lichid nu este mai mare de 80-100 ml. Pentru insuficiență cardiovasculară - strofantină sau korglykon, digoxină, sulfocamphocaină. Pentru sindroamele toxice și astmatice sunt indicate glucocorticoizii și terapia simptomatică adecvată. Prognosticul cu tratament în timp util este favorabil. Prevenirea constă în prevenirea bolilor la mamă în timpul sarcinii, toxicozei, asfixiei și aspirației în timpul nașterii, asigurând îngrijire corespunzătoare pentru copil.

Cel mai adesea în practică întâlnim pneumonie cu focală mică și mai rar cu pneumonie interstițială. În timpul pneumoniei există mai multe perioade: inițială; precoce sau preinflamator; înălțimea, stabilizarea simptomelor, dezvoltarea inversă a procesului (rezolvarea pneumoniei).

Trebuie remarcat faptul că la copiii prematuri această diviziune a cursului pneumoniei este complicată de lipsa manifestărilor clinice. Diagnosticul este dificil, iar istoricul prenatal detaliat al dezvoltării copilului ajută adesea la identificarea pneumoniei.

Pneumonie focală mică.

Semnele inițiale ale pneumoniei la prematuri sunt oligosimptomatice și șterse, adesea ascunse de manifestările altor boli (encefalopatie perinatală, cardiopatie congenitală, deformări), mai ales în primele 7-8 zile de viață.

Imaturitatea centrilor de termoreglare explică lipsa răspunsului la temperatură. Cu toate acestea, aspectul și comportamentul copilului se schimbă, devine letargic, somnul îi este agitat, refuză să alăpteze sau suge foarte leneș și obosește ușor. Bebelușii prematuri nu numai că sug mai slab, dar înghit și mai rău. Pielea unui copil bolnav devine palidă, în jurul gurii apare cianoza, iar în cazurile mai severe, culoarea pielii capătă o nuanță cenușie. De regulă, un astfel de copil regurgitează și există o scădere a greutății corporale.

Cele mai timpurii și mai valoroase semne de diagnosticare sunt respirația crescută și erupția aripilor nasului. Tusea la nou-născuți și prematuri este ușoară, iar în formele severe de pneumonie este absentă. Cu toate acestea, uneori, mai des cu pneumonia interstițială, se exprimă o tuse uscată, debilitantă, cianoza în jurul gurii crește cu cea mai mică încordare. Există o retragere vizibilă a părților „flexibile” ale pieptului la inhalare. Respirația este gemetă, superficială, accelerată la 80-90 pe minut sau mai mult. Datele de percuție nu sunt suficient de convingătoare - scurtarea sunetului de percuție în pneumonia focală mică este detectată într-o zonă limitată din spațiul interscapular. Ralele umede cu bule fine se aud în cantități mici și diferă de rale atelectatice prin sonoritate, dar plămânul poate fi, parcă, „umplut” cu rale. Wheezingul se aude mai clar la apogeul inspirației și la plâns. Uneori este posibil să se detecteze crepitus. La apogeul dezvoltării pneumoniei, pe măsură ce toxicoza crește, se observă o scădere a turgenței tisulare, o scădere a greutății corporale, hipotensiune arterială și hiporeflexie. Flatulența apare ca o manifestare a parezei intestinale incipiente, care este un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic. Pareza duce la o poziție ridicată și o mobilitate limitată a diafragmei, ceea ce contribuie la dezvoltarea congestiei în vena portă și sistemul hepatic, iar acest lucru complică, la rândul său, funcționarea inimii. Slăbiciunea musculară și congestia duc la slăbiciune a ventriculului drept și contribuie la dezvoltarea edemului pulmonar. Zgomotele inimii devin înfundate.

Cursul pneumoniei poate fi violent în unele cazuri, cu dificultăți severe de respirație, erupții ale aripilor nasului, o abundență de râs umede etc. (adică, toate simptomele descrise anterior sunt notate), în altele - lent (acest lucru face diagnosticul dificil), asimptomatic. Valoroase în acest caz sunt simptomele inconsistente: umflarea buzelor la expirare și saliva spumoasă. De obicei nu există tuse, iar zgomote fine, umede, crepitatoare pot fi auzite doar uneori când copilul respiră adânc.

Caracteristicile evoluției pneumoniei depind de reacția individuală a copilului la factorul etiologic, de natura și virulența agentului patogen, de gradul de bacteriemie, de severitatea intoxicației, de răcire și de alți factori.

Datele hemogramelor pentru pneumonia la prematuri nu sunt constante: o întârziere a „încrucișării” neutrofilelor și limfocitelor, o nouă creștere a neutrofilelor după „încrucișarea” indică întotdeauna că copilul este infectat.

Nefavorabilă este creșterea deplasării formulei leucocitelor la stânga către mielocite cu o scădere simultană a numărului total de leucocite. Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) poate fi crescută, dar destul de des rămâne normală.

Temperatura corpului la prematuri poate varia de la valori normale și chiar subnormale până la 39-40 °C (în special în cazul pneumoniei interstițiale de etiologie virală).

Datele de la o examinare cu raze X a plămânilor în majoritatea cazurilor fac posibilă clarificarea diagnosticului și a localizării focarului pneumonic, cu toate acestea, datele negative ale cercetării nu oferă motive pentru respingerea diagnosticului de pneumonie dacă tabloul clinic indică acest lucru.

Tratamentul pneumoniei la nou-născuți se efectuează întotdeauna într-un spital; antibioticele sunt de obicei administrate parenteral. Ținând cont de rolul principal al agenților patogeni gram-negativi și listeria, o combinație sinergică de ampicilină (ca antibiotic cel mai activ împotriva listeriei) și gentamicina (foarte activă împotriva microflorei gram-negative; combinațiile tuturor beta-lactamelor cu aminoglicozide au un efect pronunțat). efect antibacterian sinergic) este prescris, iar durata medie a tratamentului este de 10 - 14 zile.

Dacă un astfel de tratament este ineficient, este mai probabil rolul etiologic al agenților patogeni intracelulari, de a combate care eritromicină per os este prescrisă timp de cel puțin 14 zile la o doză zilnică de 40 - 50 mg/kg, împărțită în 4 doze (dacă există un probabilitate mare de agenți patogeni intracelulari, se prescrie imediat în paralel cu combinația ampicilină + gentamicină) sau spiramicină per os, 375.000 UI de 2 – 3 ori pe zi.

Pentru combaterea infecției cu citomegalovirus (care trebuie confirmată prin izolarea virusului din lichidul obținut prin lavaj bronhoalveolar), se prescrie ganciclovir ( doza zilnica in prima zi 10 mg/kg, in zilele urmatoare - 5 mg/kg), se administreaza foscarnet (doza zilnica in prima zi 180 mg/kg, in zilele urmatoare - 90 mg/kg) si imunoglobulina.

Etiologie

Alegerea medicamentului de pornire depinde de sensibilitatea celui mai probabil agent patogen, de vârsta copilului, de situația anterioară bolii și de tabloul clinic.

Pneumonia intrauterina este cel mai adesea cauzata de streptococii de grup B ( Streptococcus agalactiae) și bacterii gram-negative - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, mai rar - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Posibile asocieri cu citomegalovirusul, virusul herpes simplex și ciupercile din gen Candida.

Semnificația etiologică a unor astfel de microorganisme intracelulare precum Mycoplasma hominisȘi Ureaplasma urealyticum, nu a fost dovedit ferm și face obiectul cercetării. La bebelușii prematuri, în cazuri rare, poate fi cauzată pneumonie Pneumocystis carinii.

Cei mai frecventi agenți patogeni sunt virusurile (sincițiale respiratorii, paragripa etc.), E coliși alte microflore intestinale gram-negative, stafilococi. Pneumonia dobândită în comunitate este și mai rar cauzată de Moraxella catarrhalisȘi Bordetella pertussis. Pneumococi şi Haemophilus influenzae la această vârstă sunt rareori izolați (aproximativ 10%).

Principalul agent cauzal al pneumoniei atipice este Chlamydia trachomatis. Infecţie C. trachomatis apare în timpul nașterii. Prima manifestare a infecției cu chlamydia este conjunctivita în prima lună de viață a unui copil, iar simptomele pneumoniei apar după 6-8 săptămâni de viață.

În prima jumătate a vieții, pneumonia poate fi prima manifestare a fibrozei chistice și a imunodeficiențelor primare, ceea ce justifică o examinare adecvată. Un procent semnificativ de pneumonie este asociat cu aspirația obișnuită a alimentelor (reflux gastroesofagian, disfagie). În etiologia lor, rolul principal îl au bacteriile gram-negative din grupa intestinală și anaerobii care nu formează spori.

Pneumonie nosocomială diferă de pneumonia dobândită în comunitate prin următoarele caracteristici.

1. Spectrul agenților patogeni. În etiologia pneumoniei spitalicești, joacă un rol atât microflora spitalului, de obicei rezistentă la antibiotice, cât și automicroflora pacientului. Printre agenții patogeni cei mai des întâlniți E coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, mai rar - S. aureus. Adesea, infecția cu bacterii gram-negative apare în timpul procedurilor terapeutice și de diagnostic (aspirația sputei, cateterizare, bronhoscopie, toracenteză). Natura microflorei depinde de profilul spitalului și de regimul antiepidemic.

Când este infectat cu automicrofloră, natura agentului patogen și sensibilitatea acestuia sunt în mare măsură determinate de terapia care a fost efectuată cu o zi înainte.

2. Rezistența multiplă a agenților patogeni la antibiotice.

3. Severitatea și frecvența complicațiilor.

4. Mortalitate mare.

Sensibilitatea agenților patogeni la antibiotice

S. pneumoniae . În Rusia, majoritatea tulpinilor de pneumococ sunt sensibile la penicilină, ceea ce permite utilizarea penicilinelor și macrolidelor în tratamentul pneumoniei comunitare. Mai mult de 1/3 din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la co-trimoxazol.

Pneumococii sunt complet rezistenți la gentamicină și alte aminoglicozide, astfel încât tratamentul pneumoniei comunitare cu antibiotice din acest grup este inacceptabil.

S.pyogenes (streptococ beta-hemolitic grup A),S.galactiae (streptococ de grup B) intotdeauna sensibil la peniciline si cefalosporine. Beta-lactamele protejate cu inhibitori nu au niciun avantaj deoarece streptococii nu produc beta-lactamaze.

H.influenzae . Majoritatea tulpinilor H.influenzae sensibil la aminopeniciline (amoxicilină, ampicilină), azitromicină, cefalosporine din generațiile II-IV. Rezistența Haemophilus influenzae la aminopeniciline se poate dezvolta datorită producerii de beta-lactamaze, dar rămâne sensibilitate ridicată la penicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam) și cefalosporine din generațiile II-IV.

M. catarrhalis . Majoritatea tulpinilor M. catarrhalis produc beta-lactamaze. Sunt rezistente la ampicilină și amoxicilină, dar sensibile la aminopeniciline, cefalosporine și macrolide protejate de inhibitori.

S. aureus . Se menține sensibilitatea tulpinilor stafilococice dobândite în comunitate la oxacilină, peniciline protejate cu inhibitori, lincosamide (clindamicină și lincomicină), cefazolină, macrolide și aminoglicozide. Infecțiile rezistente la meticilină sunt răspândite în multe spitale. S. aureus(MRSA).

Anaerobi care nu formează spori. Marea majoritate a anaerobilor sunt sensibili la peniciline protejate cu inhibitori, metronidazol, carbapeneme și cloramfenicol.

Agenți cauzali ai pneumoniei atipice. Chlamydia ( C. trachomatis, C. pneumoniae) și micoplasmele sunt întotdeauna sensibile la macrolide și tetracicline. Nu există date sigure despre rezistența dobândită a microorganismelor la aceste antibiotice.

Sensibilitatea agenților patogeni ai pneumoniei nosocomiale depinde de situația epidemiologică din spital și de natura terapiei antibacteriene.

Tratamentul pneumoniei

Tratamentul pneumoniei la un nou-născut este aproape întotdeauna efectuat într-un spital. Antibioticele se administrează parenteral.

Alegerea antibioticelor în tratamentul pneumoniei la nou-născuți

Orientări clinice: Pneumonie congenitală. Pneumonie la copii

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan - 2017

Pneumonie virală, neclasificată în altă parte (J12), Pneumonie fără a se specifica agentul cauzal (J18), Pneumonie cauzată de haemophilus influenzae [bacilul Afanasyev-Pfeiffer] (J14), Pneumonie cauzată de klebsiella pneumoniae (J15.0), Pneumonie cauzată de pseudomonie (Pseudomonas aeruginosa), Pneumonie cauzată de streptococ pneumoniae (J13), Pneumonie cauzată de alți agenți infecțioși, neclasificați în altă parte (J16), Pneumonie cauzată de alți streptococi (J15.4), Pneumonie cauzată de stafilococ (J15.2)

Pediatrie, Pneumologie pediatrică

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitate servicii medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 5 octombrie 2017
Protocolul nr. 29

Pneumonia este o boală inflamatorie a plămânilor, diagnosticată prin sindromul de detresă respiratorie și/sau constatări fizice în prezența modificărilor infiltrative pe o radiografie.

PARTEA INTRODUCTORĂ

Cod(uri) ICD-10:

ICD-10
	Nume
	Pneumonie virală, neclasificată în altă parte
	Pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae
	Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae [bacilul Afanasiev-Pfeiffer]
	Pneumonie bacteriană, neclasificat în altă parte
	Pneumonie cauzată de Klebsiellapneumoniae
	Pneumonie cauzată de Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	Pneumonie cauzată de stafilococ
	Pneumonie cauzată de alți streptococi
	Pneumonie cauzată de alți agenți infecțioși, neclasificați în altă parte
	Pneumonie fără a se specifica agentul patogen

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2013 (revizuită în 2017)

Abrevieri utilizate în protocol:

OSSN	-	cardiacă acută insuficiență vasculară
GHEAŢĂ	-	coagulare intravasculară diseminată
protecție la supratensiuni	-	insuficiență renală acută
IMCI	-	introducerea integrată a bolii copilăriei
AMP	-	asistență medicală primară
DN	-	insuficiență respiratorie
BOS	-	sindrom bronho-obstructiv
UAC	-	analiza generala sânge
SRB	-	proteina C-reactiva
PCT	-	procalcitonina
RCT	-	randomizat cercetări clinice
ventilatie mecanica	-	ventilatie artificiala
IDS	-	stări de imunodeficiență
PCR	-	reacția în lanț a polimerazei
ARVI	-	infecții virale respiratorii acute

Utilizatori ai protocolului: medici generalisti, pediatri, pneumologi pediatri, specialisti in boli infectioase pediatrice, chirurgi pediatri.

Scala nivelului de evidență:

A	O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, rezultatele de care poate fi generalizat la populaţia relevantă .
CU	Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+), ale cărui rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi distribuite direct populației relevante.
D	Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert.
GPP	Cea mai bună practică clinică.

Clasificare

Clasificare

Clasificarea clinică a pneumoniei:
După locul infecției (apariție):

· extraspital (sinonime: acasă, ambulator);
· spital (sinonime: nosocomial, in-spital);
Pneumonia dobândită în spital apare în 48 de ore de la spitalizarea copilului sau în 48 de ore după externare.
· pneumonie de aspirație la copiii cu encefalopatii.

După forme morfologice(natura imagine cu raze X):
· focală;
· focal - drenaj;
· segmentar;
· lobar;
· interstițial.
Pneumonia interstițială este o formă rară de pneumonie, care este diagnosticată cu afectare combinată în principal a interstițiului, într-o măsură mai mică, a parenchimului pulmonar, a cărui inflamație este cauzată de anumiți agenți patogeni (atipici): pneumocystis, chlamydia sau rickettsia.

După gravitate:
· nu e greu;
· severă (cu simptome severe, toxicoză, insuficiență respiratorie sau pulmonară-cardică și prezența complicațiilor).

Cu fluxul:
Acut (durează până la 6 săptămâni);
· prelungit (cu durata de la 6 saptamani la 6-8 luni de la debutul bolii).

Complicații ale pneumoniei:
pulmonare: pleurezie, distrugerea pulmonară(abces, bulla, pneumotorax, piopneumotorax);
extrapulmonar: șoc infecțios-toxic, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, sindrom de detresă respiratorie de tip adult.

Pneumonie asociată ventilatorului (nosocomială):
Apare la pacientii supusi ventilatie artificiala plămâni (ventilator):
a) precoce - primele 5 zile pe ventilatie mecanica;
b) tarziu - dupa 5 zile pe ventilatie mecanica.

Pneumonia la pacientii cu stări de imunodeficiență(IDS)
Pneumonia la nou-născuți:
a) intrauterin/congenital (apare in primele 3-6 zile de la nastere);
b) postnatală/dobândită:
· extraspital/acasa (observat la nou-nascutii la termen dupa 3-6 saptamani de viata, la prematuri - dupa 1,5-3 luni de viata);
· spital/nozocomial (apare la nou-născuții la termen cu vârsta cuprinsă între 3-6 zile și 3-6 săptămâni de viață, la prematuri - cu vârsta de la 3-6 zile la 1,5 - 3 luni de viață).
Complicatii:
· insuficienta respiratorie (DN I-III), pulmonara (pleurezie, abces, bule, pneumotorax, piopneumotorax) si extrapulmonara (toxicoza, neurotoxicoza, OSHF, DIC, insuficienta renala acuta), edem pulmonar si atelectazie.

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:
· tuse;
Refuzul de a bea și de a mânca;
dificultăți de respirație;
· slăbiciune.

Examinare fizică:
apnee, respirație rapidă sau dificilă (copii sub 2 luni de frecvență respiratorie ≥60 pe minut; de la 2 luni la 1 an ≥50 pe minut; 1-5 ani ≥40 pe minut; peste 5 ani >20 pe minut);
· retracția spațiilor intercostale sau a părții inferioare a toracelui; febră; respirație mormăiitoare (la sugari);
· tulburări de conștiență;
Semne auscultatorii (respirație slăbită sau bronșică, respirație șuierătoare, zgomot de frecare pleurală, rezonanță vocală afectată).
N.B.! O slăbire accentuată a respirației în timpul auscultării și scurtarea sunetului de percuție cresc probabilitatea de complicare a pneumoniei pleurezie exudativă, și sunt o indicație de spitalizare (UD-B).

Cercetare de laborator:
· analize generale de sânge- leucocitoză cu deplasare neutrofilă spre stânga, leucopenie, VSH accelerată;
· determinarea concentraţiei proteinei C-reactive sau a concentraţiei procalcitoninei serice;
teste pentru pneumonia Mycoplasma și pneumonia Chlamydia ( PCR, ELISA- conform indicatiilor).
N.B.! Teste serologice pentru virusurile respiratorii, pneumonia Mycoplasma și pneumonia Chlamydia efectuate în stadiul acut și în stadiul de convalescență (UD-V).

· examen bacteriologic spută pe floră și sensibilitate.
N.B.! În prezența lichid pleural, ar trebui să vizeze microscopie, cultură bacteriologică, detectarea antigenului pneumococic sau PCR (UD-S).

Studii instrumentale:
Oximetria pulsului.

Raze x la piept:
· dacă se suspectează complicaţii - revărsat pleural, empiem, pneumotorax, pneumatocel, pneumonie interstiţială, revărsat pericardic;

Radiografia toracică (o proiecție)
· pentru leziuni lobare, polisegmentare, atelectazie pulmonară, în dinamică - 2 săptămâni după tratament.
N.B.! Radiografia toracică nu trebuie utilizată în mod obișnuit la copiii suspectați de pneumonie dobândită în comunitate (PAC).
N.B.! Copiii cu simptome de pneumonie ușoară care nu au fost internați în spital nu ar trebui să facă o radiografie toracică.
Indicatii pentru consultatia de specialitate (UD-V).
N.B.! Indicatori faza acută nu sunt utile clinic pentru a distinge infecţiile virale de infecții bacterieneși nu trebuie efectuată în acest scop (UD-V).

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
· consultarea unui chirurg - în cazul dezvoltării unor complicații distructive.

Algoritm de diagnosticare:(diagrama-1)

Algoritm de diagnosticare:(diagrama-2)

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiatsi justificare cercetări suplimentare :

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Sondajele	Criterii de excludere a diagnosticului
Fibroză chistică	Prezența umbrelor infiltrative în țesut pulmonar.	- Cloruri din lichidul transpirativ; - Analiza genetică; - Fecale pentru determinarea elastazei pancreatice; - Coprogram	- Icter neonatal prelungit - Gust sărat al pielii - Întârzierea dezvoltării fizice. -Recurente sau cronice simptome respiratorii - Scaune neformate, copioase, uleioase și urât mirositoare -Indicatori normali clorurile din lichidul sudoripat.
Bronșiolită	Insuficiență respiratorie severă. Respirație geamănoasă. Constatări fizice: scăderea respirației sau crepitus.	-Raze X ale aparatului respirator. -Oximetria pulsului. -ABC de sânge. -KT OGK -PCR pentru infecția cu SM	-Primul caz de respiratie astmatica la varsta de 3-6 luni. -răspuns slab sau inexistent la bronhodilatatoare -prezenta semnelor insuficiență respiratorie
Tuberculoză	Tuse cronică(> 30 de zile); -Dezvoltare slabă/scădere în greutate sau scădere în greutate;	- Testul Mantoux - Diaskintest -Bterioscopia sputei pentru metoda MBT si Gextert - semne cu raze X.	-reacție Mantoux negativă; - Diaskintest negativ - Absenta Mycobacterium tuberculosis la examinarea sputei la copii.

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Azitromicină
Amikacin
Amoxicilină
Ampicilină
Amfotericina B
Aciclovir
Vancomicina
Ganciclovir
Josamicină
Zanamivir
ibuprofen
Imipenem
Imunoglobulina împotriva citomegalovirusului uman
Bromură de ipratropiu
Itraconazol
Acid clavulanic
Clindamicina
Linezolid
Lincomicina
Meropenem
Metronidazol
Oseltamivir
Ofloxacina
Paracetamol
Piperacilină
Salbutamol
Spiramicină
sulbactam
Sulfametoxazol
Tazobactam
Ticarcilină
Trimetoprim
Fenoterol
Cloramfenicol
Cefaclor
Cefepime
Cefoperazonă
Cefotaxima
Ceftazidimă
Ceftriaxonă
Cefuroxima
Eritromicina

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT AMBULATOR
La copii, pneumonia se poate dezvolta acut datorită capacității de rezervă reduse sistem imunitar. Tratamentul patologiei trebuie efectuat pe primele etape boli pentru a evita consecinţele nefaste şi moarte. Terapia etiotropă necesită luarea în considerare a agentului cauzal al bolii. Terapia antibacteriană se începe imediat când diagnostic stabilit pneumonie, precum și dacă pneumonia este suspectată la un pacient grav bolnav (UD-C).
La copiii în vârstă<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних tractului respirator De obicei nu există pneumonie și nu necesită tratament cu antibiotice, dar trebuie evaluate dacă simptomele persistă. Istoricul vaccinării pneumococice conjugate este mai convingător de corectitudinea acestei decizii (UD-C).

N.B.! Familiile copiilor care pot fi tratați acasă ar trebui să primească informații despre prevenirea deshidratării, gestionarea febrei și recunoașterea oricărei afecțiuni care se agravează (EL-D).

Tratament non-medicament:

· încurajarea alăptării și a alimentației adecvate în funcție de vârstă;
· respectarea regimului sanitar si igienic (aerisirea spatiilor, excluderea contactului cu pacientii infectiosi).
N.B.! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Pentru efectuarea terapiei cu oxigen, se recomandă asigurarea clinicilor și a echipelor medicale de urgență cu pulsioximetre și concentratoare de oxigen (UD-B).
N.B.!

Tratament medicamentos:
Terapia antibacteriană este începută imediat dacă pneumonia este diagnosticată, precum și dacă pneumonia este suspectată la un pacient grav bolnav. La copiii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 5 ani, tratamentul pneumoniei ușoare și necomplicate se efectuează în ambulatoriu. În formele ușoare de pneumonie acută, pacientul primește tratament la domiciliu în regim ambulatoriu. Antibioticele sunt prescrise empiric, preferenţial folosind forme orale. Selecția agenților antibacterieni pe baza sensibilității florei in vitro se efectuează numai dacă tacticile empirice sunt ineficiente. Medicamentele de elecție sunt: peniciline semisintetice, macrolide, cefalosporine II- generația a III-a. - amoxicilină 15 mg/kg x de 3 ori pe zi timp de 5 zile, sau peniciline protejate (amoxicilină + acid clavulanic 45 mg/kg de 2 ori pe zi) - azitromicină 10 mg/kg 1 zi, 5 mg/kg pe zi pentru următoarea 4 zile pe cale orală sau claritromicină - 15 mg pe kg în doze divizate timp de 10-14 zile pe cale orală sau eritromicină - 40 mg pe kg în doze divizate timp de 10-14 zile - cefuroximă 40 mg/kg/zi, în doze divizate în 2 prize, 10-14 zile pe cale orală, pentru cefuroximă doza maximă este copii 1,5 g - ceftazidimă* 1-6 g/zi Nr. 10 zile. Pentru tratamentul și prevenirea micozei în timpul terapiei cu antibiotice masive de lungă durată, soluție orală de itraconazol în doză de 5 mg/kg/zi, pentru copiii cu vârsta peste 5 ani. În formele prelungite și severe de pneumonie, terapia antibacteriană se efectuează parenteral, în principal cefalosporine din generația 3-4 cu testarea sensibilității. - ceftazidimă în doză de 80-100 mg/kg pe zi IV, IM nr 10 zile - ceftriaxonă până la 12 ani în doză de 50-80 mg/kg pe zi IV, IM nr 10 - ceftriaxonă peste 12 ani de vârstă 1g la fiecare 12 ore IV, IM nr. 10 Antibioticele nu sunt recomandate pentru pneumonia virală sau pentru prevenirea pneumoniei bacteriene. La prescrierea empiric a antibioticelor, trebuie luată în considerare vârsta copilului. Pneumonie moderat-severă: Înainte de a primi rezultatele unui examen bacteriologic, ampicilina se prescrie intramuscular (100-400/kg/zi la 6-8 ore). Când este instalat (însămânțat)
patogen, antibioticele se modifică în funcție de sensibilitatea agentului patogen la acestea. După ce starea copilului se îmbunătățește, este necesară trecerea la amoxicilină orală (15 mg/kg la 8 ore) sau amoxicilină + acid clavulanic (45-70 mg/kg de 2 ori pe zi oral). Antibioticele de prima alegere pentru copiii peste 5 ani sunt amoxicilina si macrolidele, alternativele sunt amoxicilina/clavulanat, cefuroxima axetil. La copiii cu tendință la reacții alergice, este de preferat să se prescrie macrolide moderne.
Alegerea medicamentelor se bazează pe probabilitatea apariției agentului patogen la vârsta potrivită pentru un tablou clinic și radiologic dat și, de asemenea, dacă este posibil, luând în considerare leucocitoza și nivelurile CRP și PCT. Dacă terapia a fost începută parenteral, odată ce efectul este atins, trebuie să treceți la un medicament oral (metoda în trepte).

Copii<6 месяцев cu pneumonie afebrilă (cauzată de flora atipică):
Josamicină 20 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 7 zile sau
· azitromicină 5 mg/kg o dată pe zi timp de 5 zile.

Copii<5 лет cu pneumonie febrilă:
· pe cale orală amoxicilină 25 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 5 zile
într-un grup de risc (a primit un antibiotic înainte, vizitează o unitate preșcolară - posibil rol al H. influenzae și S. pneumoniae rezistente):
· pe cale orală amoxicilină/clavulanat 40-50 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 5 zile sau
Cefuroxima axetil 20-40 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 5 zile
Administrarea de ceftriaxonă (50 mg/kg) intramuscular la copiii mici ca primă doză, în special la copiii cu vărsături, reduce incidența spitalizării. Dacă nu există efect, adăugați sau înlocuiți cu o macrolidă.

Copii peste 5 ani:
Amoxicilină 25 mg/kg de 2 ori pe zi. Dacă nu există niciun efect, adăugați sau înlocuiți cu o macrolidă (vezi mai jos).
Pentru simptome comparabile cu pneumonia atipică:
· pe cale orală macrolidă (de exemplu, josamicina 40 mg/kg/zi timp de 7 zile sau azitromicină 10 mg/kg în prima zi, apoi 5 mg/kg timp de 5 zile. Dacă nu există efect, adăugați sau înlocuiți cu amoxicilină 50 mg /kg/zi Dacă natura pneumoniei este neclară, este permisă administrarea concomitentă de amoxicilină și o macrolidă.

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare de 100%):

Grup de droguri		Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Penicilina protejata		45 mg/kg de 2 ori pe zi	A
Macrolidă		5 mg/kg o dată pe zi	A
Macrolidă	Spiramicină 1,5 milioane UI sau 3,0 milioane UI. (cu forma bacteriana)		ÎN
Cefalosporină			A
Cefalosporină			A

Lista de medicamente suplimentare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

Grup de droguri	Denumirea comună internațională a medicamentului	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Antipiretic	Acitomenofen		A
			ÎN
Bronhodilatator inhalator			D
Acetilcisteină - antibiotic IT	Eritromicină pentru soluție injectabilă și inhalabilă, 500 mg complet cu solvent;		D

Intervenție chirurgicală: Nu.

Management în continuare:
· reexaminare de către medicul local după 2 zile sau mai devreme, dacă copilul s-a înrăutățit sau nu poate să bea sau să alăpteze, are febră, respirație rapidă sau dificilă (învățați mama când să se întoarcă imediat la medicul KVN conform Instrucțiunea pentru părinți conform standardului IMCI);
· copiii care au avut pneumonie sunt sub observație clinică timp de 1 an (examinările se efectuează după 1, 3, 6 și 12 luni).

· eliminarea simptomelor de DN, intoxicație generală;
· restabilirea excursiei pulmonare;
· ameliorarea procesului inflamator din plămâni;
· dispariția tusei, respirația rapidă, datele auscultatorii ale pneumoniei;
· îmbunătățirea stării de bine și a apetitului.

Tratament (pacient internat)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL DE STAZIONARE: Tratamentul copiilor sub 1 an cu forme tipice se efectuează, de regulă, într-un cadru spitalicesc folosind administrarea parenterală de antibiotice. Toți copiii cu un diagnostic clinic specificat de pneumonie ar trebui să primească un curs de antibiotice, deoarece nu poate fi garantată diferențierea fiabilă a pneumoniei bacteriene și virale (UD-C). Amoxicilina este recomandată ca prima alegere a terapiei antibiotice orale pentru toți copiii, deoarece este eficientă împotriva majorității agenților patogeni care provoacă pneumonie dobândită în comunitate și este bine tolerată și ieftină. Medicamentele alternative sunt co-amoxiclav, cefaclor, eritromicină, azitromicină și claritromicină, spiramicină (UD-B).
Antibioticele macrolide pot fi adăugate la orice vârstă dacă nu există niciun răspuns la terapia empirică de primă linie (UD-D). Antibioticele macrolide trebuie utilizate atunci când se suspectează pneumonia cauzată de pneumonia Mycoplasma sau pneumonia Chlamydia sau în cazul unei boli foarte severe (UD-D). Antibioticele orale sunt sigure și eficiente pentru copii, chiar și cu pneumonie severă dobândită în comunitate (PAC). Dacă pacientul prezintă semne de septicemie, pneumonie severă și nu poate lua medicamentul pe cale orală, de exemplu, din cauza vărsăturilor, se recomandă administrarea de antibiotice intravenos (UD-D). Pentru forme severe Pentru pneumonie, se recomandă următoarele antibiotice intravenoase: amoxicilină, co-amoxiclav, cefuroximă, cefotaximă sau ceftriaxonă. În diagnosticul microbiologic și determinarea sensibilității antibioticelor la microbii identificați, acestea pot fi raționalizate (UD-D).

Tratament non-medicament:
· mentinerea conditiilor optime de aer interior;
· efectuarea de activităţi de călire;
· în perioada de creștere a temperaturii - repaus la pat;
hidratare adecvată (bauturi calde din belșug);
· încurajarea alăptării și a alimentației adecvate în funcție de vârstă.
N.B.! Pacienții care primesc oxigenoterapie prin canule nazale și a căror saturație de oxigen din sânge este de 92% sau<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V).
N.B.! Din cauza lipsei de dovezi privind eficacitatea fizioterapiei toracice, acest tip de tratament nu trebuie utilizat la copiii cu pneumonie (UD-P).

Tratament medicamentos:
Dacă tratamentul nu aduce rezultatul așteptat în 48 de ore sau starea copilului se înrăutățește, schimbați medicamentul cu cefalosporine sau macrolide de generația II-III. De exemplu, cefotaxima (50 mg/kg la 6 ore), ceftriaxona (80 mg/kg/zi), cefuroxima (100 mg/kg/zi) sau rovamicină (150.000 UI/kg împărțit în 2 doze orale). Dacă starea copilului nu se îmbunătățește în 48 de ore sau se înrăutățește, medicamentul este schimbat cu cloramfenicol (25 mg/kg la fiecare 8 ore IM sau IV) până când starea se îmbunătățește. Apoi pe cale orală timp de 10 zile - cursul complet al tratamentului. Într-un cadru spitalicesc, este recomandabil să se efectueze terapia în trepte. Pentru pneumonia tipică, sunt prescrise amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam și ampicilină parenterală. Antibioticele alternative sunt cefalosporinele din a doua și a treia generație sau cefazolina în combinație cu aminoglicozide. Medicamentele de elecție pentru formele atipice sunt macrolidele moderne. Pentru infecțiile anaerobe, penicilinele protejate cu inhibitori, lincomicina, clindamicina, metronidazolul și carbapenemele sunt eficiente (meropenemul este aprobat pentru utilizare la copiii cu vârsta peste 3 luni), iar pentru infecția cu pneumocystis - cotrimoxazol. Dacă este necesar, pentru a extinde spectrul de activitate, antibioticele beta-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme) pot fi combinate cu macrolide, iar în caz de etiologie gram-negativă - cu aminoglicozide. Într-un spital de pediatrie, există o dependență destul de clară a tipului de agent patogen și a sensibilității acestuia față de terapia anterioară. Înlocuirea cu un medicament alternativ se efectuează pe baza datelor bacteriologice sau empiric dacă nu există niciun efect de la medicamentul de primă alegere în 36-48 de ore.În formele severe, este obligatoriu administrare intravenoasă droguri. În cazuri selectate, pentru infecțiile cauzate de microflora gram-negativă sau agenți patogeni rezistenți (MRSA), și în absența unei alternative, pot fi utilizate medicamente din grupul de fluorochinolone (ciprofloxacină, ofloxacină), piperacilină, tazobactam; vancogen; clavulanat de ticarcilină; linezolid. Pentru etiologia fungică, sunt prescrise medicamente antifungice.

Pentru pneumonia cauzată de flora bacteriană, terapia antibacteriană este prescrisă ținând cont de sensibilitatea microbului izolat. Înlocuirea cu un medicament alternativ se efectuează pe baza datelor bacteriologice sau empiric dacă nu există niciun efect de la medicamentul de primă alegere în decurs de 48 de ore. În formele severe - administrarea intravenoasă sau intramusculară de medicamente.

Pentru pneumonia cauzată de chlamydia, medicamentele de elecție sunt antibioticele din clasa macrolidelor (azitromicină, eritromicină, rovamicină). Pentru pneumonia cauzată de citomegalovirus, medicamentul de elecție este imunoglobulina specifică anticitomegalovirus. Pentru pneumonia cauzată de un virus herpes simplex, medicamentul de alegere este aciclovirul.

Pentru pneumonia cauzată de virusul gripal, în funcție de vârstă, se folosesc: zanamivir, oseltamivir. Pentru pneumonia cu Pneumocystis, medicamentul de elecție este cotrimaxazolul în doze mari (8 mg/kg trimetoprim și 40 mg/kg sulfametoxazol IV la fiecare 8 ore sau pe cale orală de 3 ori pe zi) timp de 3 săptămâni.

Pneumonie de ventilație. În CAP precoce (fără antibioticoterapie anterioară), se prescriu peniciline protejate cu inhibitor (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, ticarcilină/clavulanat) sau cefuroximă. Cefalosporinele și aminoglicozidele de generația a treia sunt medicamente alternative. Atunci când alegeți un antibiotic, se ia în considerare terapia anterioară. Dacă ventilația mecanică este începută în a 3-4-a zi de spitalizare, alegerea antibioticului este determinată de algoritmul de prescripție pentru pneumonia nosocomială (vezi mai sus). În CAP târzie, se prescriu peniciline anti-pseudomonas protejate cu inhibitor (ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam) sau cefalosporine din generațiile III-IV cu activitate anti-pseudomonas (ceftazidimă, cefoperazonă, cefepimă) cu aminoglicozide (netilmicină), amikacină. Medicamentele alternative sunt carbapenemele (imipenem, meropenem).

Pneumonia copiilor cu imunodeficiență. Pentru terapia empirică la persoanele cu pneumonie bacteriană, se utilizează cefalosporine de a treia a patra generație sau vancomicina în combinație cu aminoglicozide (netilmicină, amikacină). Pentru pneumocystis etiologia pneumoniei, cotrimoxazolul este utilizat în doze mari, pentru infecții fungice - medicamente antifungice (amfotericină B), pentru infecții cu herpes - aciclovir, pentru infecții cu citomegalovirus - ganciclovir. Durata terapiei este de cel puțin 3 săptămâni, pentru pneumonia cu protozoare și fungi - 4-6 săptămâni sau mai mult.

Pentru pneumonie severă: Tuse sau dificultăți de respirație combinate cu cel puțin unul dintre următoarele semne indică pneumonie foarte severă: cianoză centrală, copilul nu poate alăpta sau bea sau vărsă după orice mâncare sau băutură, convulsii, conștiență alterată, detresă respiratorie severă. În plus, pot fi prezente și alte semne clinice de pneumonie. CXR trebuie efectuată pentru a identifica revărsat pleural, empiem, pneumotorax, pneumatocel, pneumonie interstițială și revărsat pericardic. cefalosporine conform schemei step down, generațiile II - III (cefotaximă 50 mg/g la 6 ore, ceftriaxonă 80 mg/kg/zi, cefiximă granule 30 g pentru prepararea unei suspensii 100 mg\5 ml + de 2 ori pe zi pe cale orală, ceftazidimă 1-6 g/zi-10 zile) + gentamicina (7,5 mg/kg IM 1 dată pe zi) timp de 10 zile; Pentru tratamentul și prevenirea micozei în timpul terapiei cu antibiotice masive de lungă durată, soluție orală de itraconazol în doză de 5 mg/kg/zi, pentru copiii cu vârsta peste 5 ani.

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare de 100%):

Grup de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Penicilina protejata	Amoxicilină + acid clavulanic, suspensie orală 125 mg/5 ml.	45 mg/kg de 2 ori pe zi	A
Macrolidă	Azitromicină, pulbere pentru suspensie 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg o dată pe zi	A
Macrolidă		150 - 300 mii UI pe 1 kg greutate corporală pe zi în 2-3 doze	D
Cefalosporină	Cefuroximă pulbere d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg pentru administrare IM, IV; pulbere pentru suspensie 125 mg/5 ml, tablete 125 mg; 250 mg, 500 pentru administrare IM, IV;	Copiilor li se prescriu 30-100 mg/kg/zi in 3-4 prize. Nou-născuților și copiilor până la 3 luni li se prescrie 30 mg/kg/zi în 2 până la 3 prize. Oral 250 mg de 2 ori 7-14 zile.	A
Cefalosporină	Ceftriaxonă pulbere d/i 500 mg, 1 g pentru administrare IM, IV;	50-80 mg/kg de 1-2 ori pe zi.	A
Acetilcisteină - antibiotic IT	Eritromicină pentru soluție injectabilă și inhalabilă, 500 mg complet cu solvent; Endobronșic	- doză până la 2 ani - 125 mg de 2 ori pe zi, 3-6 ani - 250 mg de 2 ori pe zi, 7-12 ani - 250 mg de 3 ori pe zi, peste 12 ani - 500 mg de 2-3 ori pe zi zi; Doza 125-250 mg - 1 dată pe zi	D

Lista de medicamente suplimentare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

*Grup de droguri*	*Medicamente*	*Mod de aplicare*	*Nivelul dovezilor*
Bronhodilatator inhalator	Bromură de ipratropiu/fenoterol 20 ml de 4 ori pe zi în doză specifică vârstei;	Până la 1 an - 10 picături, până la 3 ani - 15 picături, până la 7 ani - 20 picături, de la 12 ani - 25 picături.	B
Bronhodilatator inhalator	Salbutamol, aerosol în doză măsurată 100 mcg sau soluție pentru inhalare într-o doză specifică vârstei	Oral ca bronhodilatator pentru adulți și copii peste 12 ani - 2-4 mg de 3-4 ori pe zi, dacă este necesar, doza poate fi crescută la 8 mg de 4 ori pe zi. Copii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani - 2 mg de 3-4 ori/zi; copii 2-6 ani - 1-2 mg de 3 ori pe zi.	D
Antipiretic	Acitominofen	Doze orale unice pentru copii: 10-15 mg/kg. Doza medie unică pentru uz rectal este de 10-12 mg/kg	A
	Ibuprofen, suspensie, 100 mg/5ml 100ml	Copii de la 6 la 12 luni (7-9 kg) de 3 până la 4 ori 2,5 ml în timpul zilei; Copii de la 1 an la 3 ani (10-15 kg) de 3 ori 5 ml pe parcursul zilei; Copii de la 3 la 6 ani (16-20 kg) de 3 ori 7,5 ml în timpul zilei; Copii de la 6 la 9 ani (21-29 kg) de 3 ori 10 ml în timpul zilei; Copii de la 9 la 12 ani (30-40 kg) de 3 ori 15 ml în timpul zilei;	A
Penicilina protejata	Amoxicilină + acid clavulanic, suspensie orală 125 mg/5 ml.	45 mg/kg de 2 ori pe zi	A
Macrolidă	Azitromicină, pulbere pentru suspensie 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg o dată pe zi	A
Macrolidă	Spiramicină, 1,5 milioane UI sau 3,0 milioane UI. (cu forma bacteriana)	150 - 300 mii UI pe 1 kg greutate corporală pe zi în 2-3 doze	B
Cefalosporină	Cefuroximă pulbere d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg pentru administrare IM, IV; pulbere pentru suspensie 125 mg/5 ml, tablete 125 mg; 250 mg, 500 pentru administrare IM, IV;	Copiilor li se prescriu 30-100 mg/kg/zi in 3-4 prize. Nou-născuților și copiilor până la 3 luni li se prescrie 30 mg/kg/zi în 2 până la 3 prize. Oral 250 mg de 2 ori 7-14 zile.	A
Cefalosporină	Ceftriaxonă pulbere d/i 500 mg, 1 g pentru administrare IM, IV;	50-80 mg/kg de 1-2 ori pe zi timp de 7-14 zile.	A
Cefalosporină	Ceftazidimă pulbere d/i 500 mg, 1 g pentru administrare IM, IV;	50-80 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 7-14 zile.	D
Cefalosporină	Cefepimă pulbere d/i 1 g pentru administrare IM, IV;	50 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 7-14 zile.	D
Cefalosporină	Cefaperazon + sulbactam 2 g pentru IV, IM.	40-100 mg/kg de 2 ori pe zi 7-14 zile	D
Carbopenem	Meropenem pulbere pentru 1 g	10-20 mg\kg la fiecare 8 ore	D
Medicament antiviral	Oseltamivir capace. 30, 45, 75 mg sau pulbere pentru preparate. suspensie 30 mg/1g.	Copii peste 12 ani 75 mg de 2 ori pe zi	D

Intervenție chirurgicală:
cu dezvoltarea pleureziei, complicații distructive, pneumotorax, piopneumotorox pentru instalarea unui tub de drenaj conform Bulau.

Management suplimentar:
· copiii cu pneumonie severă, empiem și abcese pulmonare sau simptome persistente trebuie supuși examinării cu raze X repetate (R-R);
· toți copiii, fără excepție, care au avut pneumonie, sunt sub observație dispensară de către un medic local timp de 1 an (examinările se efectuează după 1, 3, 6 și 12 luni) (UD-D).

Indicatori ai eficacității tratamentului:
· dispariția retractiei pieptului inferior;
· normalizarea ritmului respirator;
· normalizarea temperaturii corpului;
· percuție pozitivă și dinamică ascultativă;
· dispariția intoxicației;
· fără complicații.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE, INDICÂND TIPUL DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· copii sub 5 ani cu semne generale de pericol conform standardului IMCI la nivelul asistenței medicale primare;
· lipsa efectului terapiei în ambulatoriu.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
prezența complicațiilor;
· forme severe și prelungite de pneumonie (mai mult de 10-12 săptămâni);
· creşterea insuficienţei respiratorii cu retragerea pieptului inferior şi creşterea respiraţiei;
detresă respiratorie severă (disconfort evident la respirație sau dificultăți la alăptare, dificultăți de a mânca sau de a bea sau dificultăți de vorbire);
· toți copiii sub 2 luni.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
1. 1) Samsygina, G.A. Pneumonie severă comunitară la copii/G.A. Samsygina, T.A. Durdina, M.A. Korpyushin//Pediatrie. -2005. -Nr 4. -P.87-94. 2) Woodhead, M.A. Pneumonie comunitară dobândită în Europa: agenți patogeni cauzali și modele de rezistență/M.A. Woodhead//Eur. Respira. J. -2002. -Nr 20. -R.20-27. 3) Voitovich, T. N. Abordări moderne ale tratamentului pneumoniei acute dobândite în comunitate la copii / T. N. Voitovich // Panorama medicală. - 2002. - Nr. 9. - P.41-43. 4) Gavalov, S. M. Pneumonie cronică nespecifică la copii / S. M. Gavalov. - L. Medicină, 2014. - 380 c. 5) Kogan, M. B. Pneumonie acută la copii / M. B. Kogan. - L. Medicină, 2013. - 144 p. 6) Shamsiev, A.M. Pneumonie distructivă acută la copii / A.M. Shamsiev. - M. Editura de literatură medicală numită după Abu Ali ibn Sino, 2013- 216 p. 7) Shamsiev, S. Sh. Pneumonie acută la copiii mici / S. Sh. Shamsiev, N.P. Şabalov. - L. Medicină, 2011. - 320 p. 8) Kolosova N.G. Terapia modernă cu nebulizator pentru infecțiile respiratorii la copii / N.G.Kolosova/ Practică pediatru.-2013.-septembrie-P.46-51. 9) Duyvesteyn I.S.M. și altele.Acetilcisteină și carbocisteină în tratamentul infecțiilor tractului respirator superior și inferior la copiii fără boli bronhopulmonare cronice // Biblioteca „Cochran Plus”. 2009. Numărul 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Rezultate clinice îmbunătățite cu utilizarea unui ghid privind pneumonia dobândită în comunitate. Piept 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Terapia concordantă cu ghid și reducerea mortalității și a duratei șederii la adulții cu pneumonie dobândită în comunitate: joc după reguli. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: principalul ucigaș al copiilor. Lancet 2006; 368:1048–50. 5. 12) Organizația Mondială a Sănătății. Pneumonie. Fișa informativă nr. 331. 2009. 13) Disponibil la: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accesat la 7 septembrie 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiologia și tratamentul pneumoniei. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Pneumonia dobândită în comunitate la copii. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. Impactul național al imunizării universale a copilăriei cu vaccin pneumococic conjugat asupra vizitelor de îngrijire medicală în ambulatoriu în Statele Unite. Pediatrie 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Shefler-Collins S, et al. Tendințele naționale de spitalizare pentru pneumonia pediatrică și complicațiile asociate. Pediatrie 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Decese: date finale pentru 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru managementul pneumoniei dobândite în comunitate la copii: actualizare 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY și colab. Ghid pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la copii. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA Administrația Alimentelor și Medicamentelor, Centrul pentru Evaluare și Cercetare a Medicamentului. Ghid pentru industrie. Pneumonie bacteriană dobândită în comunitate: dezvoltarea de medicamente pentru tratament. 2009. 22) Ayieko P, engleză M. La copiii de 2-59 luni cu pneumonie, care semne clinice prezic cel mai bine hipoxemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. Un instrument clinic pentru a prezice răspunsul eșuat la terapie la copiii cu pneumonie severă. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA și colab. Doxiciclina, nu minociclina, își induce propria rezistență în clona de Staphylococcus aureus, rezistentă la meticilină, multi-rezistentă, asociată în comunitate, USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan „Antibiotice pentru pneumonia dobândită în comunitate la copii”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 iunie 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang „Antibiotice pentru comunitate dobândită infecții ale tractului respirator inferior secundar Mycoplasma pneumoniae la copii”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 ianuarie 2015

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu informații de calificare:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - candidat la științe medicale, șef al departamentului de pneumologie al Întreprinderii Publice de Stat Republican la Centrul Științific de Pediatrie și Chirurgie pentru Copii din Almaty.
2) Sadibekova Leila Danigalievna - candidată la științe medicale, rezident-consultant principal al departamentului de pediatrie al CF „UMC” „Centrul Științific Național pentru Maternitate și Copilărie”, Astana
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna - medic rezident senior al Departamentului de Pneumologie al Întreprinderii Publice de Stat din Rusia la Centrul Științific de Pediatrie și Chirurgie pentru Copii din Almaty.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - șef al departamentului de management inovator al RSE la RSE „Spitalul Centrului Medical al Administrației Președintelui Republicii Kazahstan”, farmacolog clinician.

Indicarea lipsei de conflict de interese: nu Cea mai completă bază de date de clinici, specialiști și farmacii din toate orașele Kazahstanului.

Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.

Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.

Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

^ PNEUMONIA NOI-NASCUTILOR (PN) – o boală infecțioasă acută cauzată de diferite microorganisme, în principal etiologie bacteriană, caracterizată prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor, prezența exsudației intra-alveolare detectate prin examen fizic sau instrumental și grade diferite de severitate a simptomelor de inflamație sistemică.

Epidemiologie. Incidența NP este de aproximativ 1% în rândul nou-născuților la termen și de aproximativ 10% în rândul nou-născuților prematuri. La nou-născuții care primesc ventilație mecanică, incidența pneumoniei nosocomeale poate ajunge la 40%.

^ Factori de risc

Boli infecțioase ale mamei;

Amenințarea de avort spontan;

Prematuritate;

Hipoxia intrauterină a fătului, asfixie;

Încălcarea proceselor de adaptare neonatală;

masuri de resuscitare;

Tulburări de alăptare (hipotermie, supraîncălzire);

Manipulari care faciliteaza infectia (ventilatie, cateterism vascular etc.).

^ Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea NP este facilitată de un număr mare de factori nefavorabili care acționează asupra organismului fetal în perioadele ante, intra și postnatale. NP poate fi fie o boală primară, fie unul dintre focarele de sepsis sau o infecție virală generalizată.

Agenții etiologici direcți ai PN sunt diverse bacterii, viruși, pneumocystis, ciuperci și micoplasme. Până la sfârșitul anilor 80. În secolul al XX-lea, printre agenții cauzali ai pneumoniei predominau microorganismele gram-pozitive, în primul rând Staphylococcus aureus. În ultimul deceniu, conform datelor de la maternitățile Stavropol, rolul stafilococilor în structura etiologiei pneumoniei congenitale la nou-născuți a crescut; gravitație specifică bacterii gram-negative - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, etc. Sunt cazuri sporadice de chlamydia si mycoplasma PN. În unele cazuri, PN are o etiologie mixtă.

Agentul patogen poate pătrunde în corpul nou-născutului transplacentar sau prin aspirație lichid amniotic, dar cea mai frecventă cale de infecție este transmiterea prin aer. În patogeneza NP, un rol important îl joacă imperfecțiunea reglajului central al respirației, imaturitatea țesutului pulmonar, cel mai pronunțat la prematuri, și imperfecțiunea sistemului imunitar.

Odată cu dezvoltarea PN, se formează un „cerc vicios” în organism: tulburări respiratorii provoacă tulburări de hemostază, care la rândul lor agravează tulburările respiratorii externe. De obicei, NP se caracterizează prin hipoxie, hipercapnie, acidoză respiratorie sau mixtă.

În funcție de momentul apariției, se disting NP congenital (care se manifestă în primele 72 de ore după naștere) și postnatală. NP congenitală apare în aproximativ 10-20% din cazurile de leziuni pulmonare infecțioase la nou-născuți. În același timp, proporția relativă a anomaliilor congenitale la copiii prematuri este semnificativ mai mare. NP congenitală este de obicei asociată cu aspirarea lichidului amniotic infectat. În unele cazuri, NP congenitală este o componentă a infecțiilor generalizate intrauterine, cum ar fi citomegalia sau chlamydia. Principalul factor care predispune la dezvoltarea NP după nașterea unui copil este în prezent ventilația mecanică (NP „asociată cu ventilatorul”).

Clasificare

- după momentul apariției: congenital (intrauterin, care s-a manifestat în primele 72 de ore de viață) și postnatale (neonatal precoce și târziu);

- după prevalența procesului: focal, segmentar, lobar, unilateral, bilateral.

-cu fluxul: acută (până la 6 săptămâni), subacută (1,5-3 luni), prelungită (mai mult de 3 luni).

- ventilatie– se dezvoltă la pacienții cu ventilație mecanică: precoce – în primele 5 zile și târziu – după 5 zile de ventilație mecanică;

Cercetare. Analize generale de sânge și urină, radiografie toracică într-un stadiu incipient cu un interval de 24-72 de ore până la stabilizarea stării, ecografie a creierului și a organelor interne; Studiul Doppler al hemodinamicii centrale și regionale în cazul ventilației mecanice; determinarea indicatorilor CBS, compoziția gazelor din sânge; diagnostic etiologic: examen bacteriologic (aspirat traheal și bronșic, spută, hemocultură), determinarea titrurilor de anticorpi la virusuri, micoplasme, chlamydia, PCR.

Monitorizare non-invazivă: frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, tensiunea arterială, temperatura corpului.

Clinica. La PN congenitală se observă semne de insuficiență respiratorie și cardiovasculară încă din primele ore de viață. Există o tendință de hipotermie, paloare și marmorare a pielii, afectarea funcției motorii tract gastrointestinal(adesea un tablou clinic de obstrucție intestinală dinamică), sindrom hepatolienal. Auscultatie peste plamani: in primele ore de viata, respiratia este slabita; in urmatoarele ore se aud rafale umede de calibru mic, a caror localizare si prevalenta depind de maturitatea plamanilor si de natura IC. La NP postnatală, la debutul bolii, sunt detectate tulburări generale ale stării copilului (paloare, refuzul sânilor sau scăderea toleranței la nutriția enterală, tendință la hipertermie, insuficiență respiratorie). După 1-3 zile, se dezvăluie modificări fizice ale plămânilor, similare cu cele caracteristice PN congenitale. La nou-născuții la termen, boala se dezvoltă de obicei mai acut decât la copiii prematuri.

Simptomele precoce ale NP sunt dificultăți de respirație (modificări ale frecvenței, profunzimii și ritmului respirației), umflarea aripilor nasului. O scădere a adâncimii respirației duce la o scădere a ventilației alveolare, ceea ce duce la deficiența respiratorie de oxigen, acumularea de produse suboxidate și dezvoltarea acidozei. Perturbarea homeostaziei și a statusului acido-bazic în timpul NP la nou-născuții prematuri agravează în mod semnificativ cursul bolii de bază. NP cu focală mică apare cel mai adesea, NP interstițială este mult mai puțin frecventă.

Există mai multe perioade de dezvoltare a PN: vârf inițial, precoce (sau preinflamator), stabilizarea simptomelor, dezvoltarea inversă a procesului (rezolvarea pneumoniei).

^ Ventilatie mecanica – pneumonie postnatala asociata

Pneumonia asociată ventilatorului la nou-născuți este deosebit de dificil de tratat.

Dacă ventilația mecanică este începută imediat după spitalizarea nou-născutului, etiologia pneumoniei în curs de dezvoltare în primele 72 de ore va fi cel mai probabil reprezentată de autoflora pacientului. Începând cu a 4-a zi de ventilație mecanică, agenții cauzali ai pneumoniei se transformă în microorganisme gram-negative (pseudomonas, dint, Klebsiella etc.). În cazurile în care ventilația mecanică este pornită după 3-5 zile de spitalizare a unui copil, riscul de a dezvolta pneumonie crește de 12,5 ori în prezența pseudomanas în aspirat, acinetobacter de 13,4 ori și flora gram-negativă nefermentantă cu de 9,3 ori (I .G. Khamin, 2205). Un loc special în dezvoltarea pneumoniei tardive asociate ventilației mecanice este ocupat de Pseudomonas aeruginosa.

Manifestările clinice ale pneumoniei asociate ventilatorului la nou-născuți sunt determinate de natura agentului patogen, prezența prematurității și gradul acesteia, natura și caracteristicile bolilor concomitente.

Diagnostic pneumonie congenitală. Sunt utilizate două grupe de criterii de diagnostic: principale și auxiliare.

De bază:

Umbre focale și/sau infiltrative pe radiografie;

Semănat din canal de nastere mamă și tractul respirator sau sângele copilului florei identice;

Prezența PN conform unui examen patologic, în cazul decesului copilului înainte de sfârșitul a trei zile de viață.

Auxiliar:

Leucocitoză peste 25·10 9 /l, bandă > 11% (la efectuarea unui test de sânge în prima zi de viață);

Dinamica negativă în analizele de sânge în a doua zi de viață;

Un test procalcitonin pozitiv în primele 48 de ore de viață sau o creștere a nivelului seric al proteinei C reactive în primele 72 de ore de viață;

Prezența sputei purulente în timpul primei intubații a copilului în zilele 1-3 de viață (trebuie confirmată prin rezultatul microscopiei frotiului);

Creșterea modelului bronhovascular și/sau scăderea locală a transparenței pe radiografie;

Lichid în cavitățile pleurale din prima zi de viață (în absența HDN);

Hepatomegalie > 2,5 cm sau splina palpabila (in absenta cefaleei tensionale);

Trombocitopenie
- prezența altor purulente boli inflamatoriiîn primele trei zile de viață;

Modificări inflamatorii ale placentei detectate prin histologie.

Indicațiile unei boli infecțioase în istoria mamei, o sarcină complicată și ruptura prematură a lichidului amniotic (>12 ore) au o anumită valoare diagnostică.

În timpul aspirației meconiului, apariția de umbre focale sau infiltrative pe o radiografie în decurs de 72 de ore de viață indică PN aspirație.

Screening pentru IUI.

^ Diagnostic diferentiat PN trebuie efectuată cu sindromul de detresă respiratorie al nou-născuților, sindromul de aspirație de meconiu, sindromul „scurgeri de aer”, anomalii ale sistemului bronhopulmonar, defecte cardiace congenitale, tulburări ale CBS .

Masa 2.33. Diagnosticul diferențial al pneumoniei la nou-născuții cu sindrom de detresă respiratorie

Semn	Pneumonia nou-născuților	Sindromul de detresă respiratorie
date cu raze X	Umbre focale și/sau infiltrative pe o radiografie	Bronhograme cu aer, pneumatizare scăzută, limite pulmonare neclare
Rezultatele examenului bacteriologic	Izolarea agentului patogen	Negativ
Sputa purulentă la prima intubare	Caracteristică	Nu tipic
Trombocitopenie	Caracteristică	Nu tipic
Modificări inflamatorii în sânge	De obicei (din prima zi de viață)	Nu este tipic (în prima zi de viață)
Niveluri crescute de IgM în sânge din cordonul ombilical	Caracteristică	Nu tipic
Modificări inflamatorii ale placentei	Posibil	Nu tipic

^ Tratament, obiectivele tratamentului: eradicarea agentului patogen. Cupând principalul manifestări patologice boli.

Regimul de tratament: tratament obligatoriu: terapia tulburărilor respiratorii, terapie antibacteriană și imunosubstitutivă țintită, regim, dietă.

^ Tratament auxiliar: terapie de susținere și sindromică.

Indicații pentru spitalizare: Toți nou-născuții cu sau suspectați de a avea NP ar trebui internați.

^Mod. Prematuri și nou-născuți în stare gravă nevoie de suport de temperatură (couvez, ORS).

Cura de slabire. Natura nutriției (enterale, parțial parenterală, parenterală completă, trofic minim, tub) este determinată de gradul de prematuritate, severitatea afecțiunii, maturitatea, capacitatea de a menține nutriția enterală, prezența stărilor patologice care necesită modificări ale nutriției (intestinale). pareză, necroză colită ulcerativă si etc.).

Terapia cu oxigen– inhalarea unui amestec aer-oxigen umidificat, încălzit (până la 34 0 C) (40-50%) sub controlul saturației de O 2 din sânge. Pe măsură ce DN progresează, este indicat transferul copilului la ventilație mecanică.

^ Terapie antibacteriană – baza pentru tratamentul PN . Până când rezultatele sunt disponibile cercetare microbiologică sânge și aspirat endotraheal, terapia antibacteriană empirică în primele 3 zile se efectuează cu o combinație de betalactame și aminoglicozide de generația a treia.

Masa 2.34 Antibiotice pentru pneumonie la nou-născuți(Orientări clinice pentru pneumonie, 2009)

^ Forma de pneumonie	Etiologie	Medicamente la alegere	Medicamente alternative
Congenital. Precoce (0-3 zile) asociat cu ventilația mecanică)	Streptococ de grup B, mai rar enterococi, K. pneumoniae, listeria, stafilococ	Ampicilină sau amoxicilină/clavulanat + aminoglicozidă	Cnfotaxima sau vancomicina + aminoglicozid, meropenem
	Spirochetă palid	Penicilină
Târziu (>4 zile), asociat cu ventilația mecanică)	Pseudomonas, Serratia, K. pneumoniae, ciuperci Candida, stafilococi	Ceftozidimă, cefeperazonă + aminoglicozidă	Carbopenem, vancomicină, fluconazol

Pentru PN cauzată de o tulpină de coci gram-pozitivi rezistentă la meticilină, se prescrie vancomicina. Linezolid este utilizat ca alternativă. Toate antibioticele sunt cel mai bine administrate intravenos.

Pentru chlamydia și micoplasmoză, este prescrisă eritromicină intravenoasă.

Din motive de sanatate se folosesc combinatii: imipenem + cilastatin sau meropenem + vancomicina.

Durata terapiei antibacteriene este determinată de dinamica manifestărilor clinice, eliminarea semne radiologice PN și refacerea tulburărilor hematologice. Pentru PN necomplicată, durata terapiei antibacteriene este de 2 săptămâni, iar pentru variantele complicate – până la 3-4 săptămâni sau mai mult. Terapia antibacteriană pe termen lung și masivă trebuie combinată cu utilizarea de probiotice și medicamente antifungice (Diflucan).

^ Terapie imunocorectivă: imunoglobuline, specifice (antistafilococice), imunoglobuline. Pentru agenții patogeni gram negativi ai PN este indicată administrarea de pentaglobină. Unii autori recomandă utilizarea Viferon-1.

^ Corectarea CBSîn cazul PN fără determinarea de laborator a indicatorilor, CBS poate fi efectuată numai în prezența hipoxiei severe, a stării terminale, a atacului prelungit de apnee sau a stopului cardiac. În aceste cazuri, o soluție de bicarbonat de sodiu 2% se administrează intravenos într-o rată de 4% 4 ml/kg. Înainte de a administra sifon, este necesar să se asigure o respirație (ventilație) adecvată.

^ Terapia prin perfuzie cu PN este o problemă complexă. Volumul de lichid intravenos administrat se calculează pe baza necesar zilnic corp în lichid, care se determină după tabele speciale sau nomograma Aberdeen. Din volumul calculat se scade nutriția și porția de lichid consumată. Pentru nou-născuți, un pericol deosebit îl prezintă: administrarea rapidă intravenoasă a unor volume mari de lichid, ceea ce duce la edem, insuficiență circulatorie și tulburări electrolitice. Volumul zilnic calculat trebuie administrat pe parcursul a 24 de ore; viteza de perfuzie și, prin urmare, volumul zilnic, pot fi modificate ținând cont de tolerabilitatea picurarii.

Prevenirea PN este detectarea în timp utilși tratamentul bolilor infecțioase la mamă în timpul sarcinii.

Succesul în prevenirea NP nosocomeală depinde de respectarea strictă a regimului sanitar și epidemiologic, de utilizarea de unică folosință. consumabile, optimizarea muncii personalului medical și reducerea cazurilor de prescripție empirică nejustificată a antibioticelor.

Prognoza. Mortalitatea cu PN este de 5-10%. Prognosticul pentru sugarii la termen care au suferit NP bacteriană este favorabil. Copiii foarte prematuri sunt expuși riscului de a dezvolta displazie bronhopulmonară. Dezvoltare infecție spitaliceascăîntr-o unitate de terapie intensivă înrăutățește rezultatul și prognosticul bolii de bază.

^ Întrebări pentru examen. Pneumonia nou-născuților. Etiologie. Patogeneza. Clasificare. Tabloul clinic. Caracteristicile pneumoniei congenitale și postnatale. Ventilatie mecanica – pneumonie postnatala asociata. Diagnosticare. Diagnostic diferentiat. Tratament. Prevenirea.

^ INFECȚII INTRAUTERINE (IUI) - un grup de boli infecțioase și inflamatorii ale fătului și nou-născutului, cauzate de diverși agenți patogeni, în care fătul a fost infectat în perioada ante- sau intranatală.

Termenul „infecție intrauterină”, atunci când este utilizat în practica clinică ca diagnostic, trebuie specificat nu numai de etiologie, ci și de perioada de infecție și de caracteristicile afectarii anumitor organe interne.

Termenul „sindrom TORCH” poate fi folosit și pentru a se referi la IUI; acest termen se referă la boli infecțioase congenitale, a căror etiologie rămâne nedescifrată. Acest termen format din primele litere ale numelor latine ale celor mai frecvent verificate IUI: T- toxoplasmoza (Toxoplasmoza), R- rubeolă (Rubeolă), CU- citomegalie (Citomegalia), H- herpes (Herpes) Și DESPRE- alte infectii (Alte). Acestea din urmă includ sifilisul, listerioza, hepatita virala, chlamydia, infectia HIV, micoplasmoza etc.

Epidemiologie. Adevărata incidență a IUI nu a fost încă stabilită, totuși, potrivit unui număr de autori, prevalența acesteia în rândul nou-născuților și copiilor în primele luni de viață poate ajunge la 10-15%.

^ Etiologie și patogeneză. IUI apar ca urmare a infecției intrauterine (antenatale sau intrapartum) a fătului. În marea majoritate a cazurilor, sursa de infecție a fătului este mama. Utilizare metode invazive diagnostic și tratament prenatal (amniocenteză, puncția vaselor din cordonul ombilical etc.) și inserție intrauterină produse sanguine prin vasele cordonului ombilical (transfuzia de globule roșii la făt în timpul boala hemolitica) nerespectarea regulilor de asepsie, precum și prelungirea sarcinii din cauza rupturii premature a membranelor predispune la infecția intrauterină iatrogenă a fătului. Infecția antenatală este mai tipică pentru viruși (CMV, rubeolă, Coxsackie etc.), toxoplasmă și micoplasmă, în timp ce transmiterea verticală a infecției poate fi efectuată prin transovarie, transplacentară și poteci în sus. Contaminarea intranatală este mai tipică pentru bacterii și ciuperci și depinde în mare măsură de caracteristicile peisajului microbian al membranelor mucoase ale canalului de naștere al mamei. Cel mai adesea, în această perioadă, fătul se infectează cu astfel de microorganisme precum streptococii de grup B, enterobacteria, Escherichia coli, precum și virusurile herpes simplex, HIV, micoplasma, ureaplasma, chlamydia etc.

Riscul de infecție crește semnificativ în prezența bolilor inflamatorii ale tractului urogenital la mamă, curs nefavorabil al sarcinii (gestoză severă, amenințare de avort spontan, stare patologică a barierei uteroplacentare, boli infecțioase), prematuritate, IUGR, leziuni perinatale la sistemul nervos central, curs patologic perioada intranatală sau neonatală precoce.

Infecția se numește primar, dacă corpul mamei este infectat cu acest agent patogen pentru prima dată în timpul sarcinii, adică. AT specifice (IgM, IgG) sunt detectate la o femeie anterior seronegativă. Secundar infecția se dezvoltă ca urmare a activării unui agent patogen care a fost anterior într-o stare latentă în corpul mamei (reactivare) sau din cauza reinfectare(reinfectare). Cel mai adesea, infecția fătului și dezvoltarea formelor severe de IUI sunt observate în cazurile în care o femeie suferă o infecție primară în timpul sarcinii.

Pătrunderea agentului patogen în corpul fetal în timpul embriogenezei duce adesea la avorturi spontane și la dezvoltarea unor malformații severe incompatibile cu viața.

Infecția fătului în perioada fetală timpurie duce la dezvoltarea unui proces infecțios-inflamator, care se caracterizează prin predominanța componentei alterative a inflamației și formarea deformațiilor fibrosclerotice în organele afectate, precum și apariția frecventă a insuficiență placentară, însoțită de hipoxie fetală intrauterină cronică și dezvoltarea IUGR simetrică. Procesul infecțios care se dezvoltă în perioada fetală târzie este însoțit atât de leziuni inflamatorii ale organelor și sistemelor individuale (hepatită, cardită, meningită sau meningoencefalită, corioretinită, afectarea organelor hematopoietice cu dezvoltarea trombocitopeniei, anemiei etc.), cât și afectarea generalizată a organelor.

Orez. 2.4.Diagrama relației dintre infecție și consecințele infecției fetale(folosind exemplul CMVI)

Clinica. Cu infecția antenatală a fătului, sarcina, de regulă, se termină cu nașterea prematură, iar simptomele clinice ale bolii infecțioase apar la naștere (infecție congenitală). Odată cu infecția intranatală a fătului, manifestarea infecției intrauterine poate apărea nu numai în primele săptămâni de viață (în majoritatea cazurilor), ci chiar și în perioada postneonatală. Este extrem de important să se facă diferența între infecția intrauterină, care s-a dezvoltat ca urmare a infecției intrapartum, și infecția nosocomială.

Infecții cu TORȚĂ de diverse etiologiiîn marea majoritate a cazurilor au similare manifestari clinice: RCIU, hepatosplenomegalie, icter, exantem, tulburări respiratorii, insuficiență cardiovasculară, severă tulburări neurologice, trombocitopenie, anemie și hiperbilirubinemie din primele zile de viață.

Diagnostic. Credibilitate diagnosticul etiologic Numai conform datelor clinice, infecțiile TORCH nu depășesc 10% (Bazalamakh A.G., Serebur F.E., 1988). Dacă există date clinice și anamnestice care indică probabilitatea de IUI la un nou-născut, verificarea bolii trebuie efectuată folosind metode de cercetare „directe” și „indirecte”. Metodele de diagnostic „directe” includ metode virologice, bacteriologice și biologice moleculare (PCR, hibridizare ADN) și imunofluorescență. Dintre metodele de diagnostic „indirecte”, ELISA este cea mai utilizată.

ÎN În ultima vreme Pentru identificarea agenților patogeni din materialul biologic, metoda PCR este din ce în ce mai utilizată. Materialul pentru cercetare poate fi orice mediu biologic al organismului (sânge din cordonul ombilical, saliva, urină, tampoane traheale, orofaringiene, frotiuri conjunctivale, tampoane uretrale etc.). Perioada activă a IUI este confirmată de detectarea IgM specifice și IgG AT specifice cu aviditate scăzută cu o creștere a titrurilor acestora în timp. În acest caz, este necesar să se compare datele obținute cu rezultatele unui examen serologic paralel al mamei. Trebuie amintit că detectarea IgM specifice sau o creștere a titrului de AT cu aviditate scăzută în sângele din cordonul ombilical indică contactul intrauterin al fătului cu microorganismul corespunzător, dar nu dovedește că acest microorganism este cauza bolii infecțioase. .

Pentru a clarifica faza și severitatea procesului infecțios, se recomandă efectuarea studiu serologic Metoda ELISA cu determinarea cantitativă a claselor AT specifice IgM, IgG și evaluarea nivelului de aviditate a acestora. Aviditatea este un concept care caracterizează viteza și puterea de legare a Ag de AT, semn indirect activitate functionala LA. În perioada acută de infecție, se formează mai întâi Abs specifici la IgM, apoi se formează Abs specifici cu aviditate scăzută la IgG. Astfel, acești anticorpi pot fi considerați un marker al perioadei active a bolii. Pe măsură ce severitatea procesului scade, aviditatea AT la IgG crește și apar imunoglobulinele cu aviditate ridicată, care înlocuiesc aproape complet sinteza IgM.

Astfel, rolul markerilor serologici ai fazei acute a procesului infecțios îl joacă IgM și IgG cu aviditate scăzută. Dacă titrurile de AT specific față de IgG la un copil la naștere sunt egale cu cele materne, iar la reexaminare se observă o scădere, atunci există o mare probabilitate ca acestea să fie de origine maternă.

Masa 2.35. Interpretarea rezultatelor examinării de laborator a mamei și copilului în cazul suspectării IUI(A.A. Kishkun, 2007)

^ Rezultatul cercetării	Evaluare și recomandări
Detectarea anticorpilor la mamă și copil față de același agent patogen	Prezența anticorpilor IgM indică o infecție congenitală. Dacă titrul AT IgG este crescut, este necesar să se efectueze un studiu dinamic AT după 1-2 luni. Dacă este necesar, trebuie utilizate metode de detectare directă a agentului patogen (PCR, detectarea antigenelor prin RIF sau ELISA)
Detectarea anticorpilor la mamă și absența acestora la nou-născut dacă acesta are un tablou clinic al bolii, precum și în timpul examinării unui copil născut dintr-o mamă infectată	Utilizați metode de detectare directă a agentului patogen (PCR, detectarea antigenului prin RIF sau ELISA) la un copil sau studiați titrul de anticorpi în timp în primul an de viață, deoarece infecția nu poate fi exclusă (poate exista toleranță imunologică la sinteza anticorpilor). Nu se produce)
Detectarea titrurilor mari de anticorpi IgG la un copil la scurt timp după naștere	Un nivel crescut de anticorpi IgG indică imunitatea pasivă primită de la mamă, mai degrabă decât o infecție congenitală. Pentru a clarifica situația, este necesar să se studieze titrul IgM AT sau să se monitorizeze dinamica IgG AT (dacă copilul nu este infectat, titrul lor scade brusc până la vârsta de 4-6 luni).
Detectarea AT și/sau agenți patogeni (AG) la un copil în absența AT la mamă	Infecție intrauterină sau infecție în timpul nașterii; este posibil ca un copil să se infecteze prin laptele matern sau prin transfuzia de sânge a componentelor acestuia; în unele cazuri, infecția de către personalul medical nu poate fi exclusă. Situația este posibilă la femeile care au fost tratate pentru o infecție, dacă sarcina apare în timpul tratamentului sau în primele luni după tratament
Titrul de anticorpi specifici IgG din serul sanguin al copilului depășește titrul de anticorpi similari la mamă (în absența IgM și IgA)	Rezultatele studiului nu pot indica faptul că copilul este infectat. Este necesar să se studieze titrul de anticorpi în timp și să se utilizeze metode de detectare directă a agentului patogen (PCR, detectarea anticorpilor prin RIF sau ELISA)
Prezența anticorpilor IgM și/sau IgA (pentru chlamydia)	Indică faptul că copilul este infectat (anticorpii IgM nu pătrund în placentă)
Apariția anticorpilor IgM și/sau IgA (pentru chlamydia) împreună cu anticorpi IgG sau numai IgG la un copil anterior seronegativ (seroconversie)	Indică o infecție primară

Tratament. Pentru IUI folosesc următoarele tipuri terapie (Tabelul 2.35).

Masa 2.36. Tratament pentru infectii intrauterine

(Baranov A.A., 2007)

Tipuri de terapie	Notă
Imunoterapie: Ig polivalent	Imunoglobulină umană normală („Intraglobină”, „Sandoglobulină”, „Octagam”), imunoglobulină umană normală (IgG + IgA + IgM) - „Pentaglobină”
- Ig specific	Imunoglobulina impotriva citomegalovirusului (Cytotect)
Imunomodulatori (interferoni)	Nespecific
Terapie antivirală (medicamente vizate)	Aciclovir, Ganciclovir
Terapie antibacteriană: Antibiotice gamă largă actiuni Macrolide (pentru infecții cu chlamydia și micoplasmă	Cefalosporine de generația a III-a, aminoglicozide, carbopeneme Azitromicină, roxitromicină, midecamicină, claritromicină, spiramicină, eritromicină IV

Pneumonie - inflamație infecțioasățesut pulmonar. Este diagnosticat la aproximativ 1% din nou-născuții la termen și până la 10-15% dintre nou-născuții prematuri. |in

Etiologie. Din punct de vedere al etiologiei, se disting următoarele variante de pneumonie:
1) transplacentar congenital (patogenul a intrat de la mama prin placenta);
2) antenatale intrauterine, cauzate de agenți patogeni care au pătruns în plămânul fetal din lichidul amniotic;
3) intranatal, cauzat de microorganismele mamei care au venit la copil la intrarea prin canalul de naștere infectat;
4) pneumonie postnatală, în care infecția a apărut după naștere într-o maternitate, sau în secția de patologie neonatală (nosocomeal), sau la domiciliu.
p „Cei mai frecventi agenți patogeni ai pneumoniei sunt infecțiile cu rubeolă, citomega-I, herpes simplex, listerioza, toxoplasmoza (cu transplacentare congenitală); he-(micoplasme tale, streptococi din grupele B și O, Haemophilus influenzae și bacili tuberculozei, |etheria). (cu ante și intrapartum); streptococi B, chlamydia, citomegalovirus, herpes virus tip II, ciuperci din genul Candida etc. (în cazul intrapartum); Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus, Proteus etc. ( în caz de pneumonie dobândită nosocomală), precum și mixt bacterio-bacterian, viral-bacterian
Pneumonia dobândită la domiciliu apare adesea pe fondul infecției respiratorii acute (ARVI) cauzate de adenovirusuri și altele.
Secundar pneumonie, adică fiind o manifestare sau o complicație a sindromului de aspirație, sepsisul, de regulă, este cauzat la nou-născuți de stafilococi, streptococi și flora gram-negativă.

Factori predispozanți pentru apariția pneumoniei la nou-născuți:

Complicat de somatic sau patologia obstetricală cursul sarcinii la o mamă duce la hipoxie intrauterină cronică a fătului și asfixie, suprimarea reactivității imunologice a copilului;
asfixie cu sindrom de aspirație;
o perioadă lungă de anhidră, în special la un copil cu hipoxie intrauterină;
examinări digitale frecvente ale unei femei în timpul nașterii;
Disponibilitate procese infecțioase la mamă (în zona genito-urinară - predispoziție la infecție în timpul nașterii, tractul respirator - infecție postnatală);
- pneumopatie, defecte de dezvoltare și boli pulmonare ereditare;

La nosocomeale și domestice pneumonie predispun: internare de lunga durata, de lunga durata boală gravă, supraaglomerarea și supraaglomerarea secțiilor, deficitul de personal de îngrijire, deficiențe în spălarea pe mâini a personalului, proceduri invazive (de exemplu, chirurgie traheală) etc.

Patogeneza. Infecția pătrunde în plămâni prin picături hematogene, bronhogenice și aeropurtate.Factorul principal în patogeneza pneumoniei dezvoltate este insuficiența respiratorie, care duce la hipoxemie, hipoxie, hipercapnie, acidoză mixtă.Severitatea acestor procese se datorează și modificărilor hemodinamice. .Toti pacientii dezvolta hipertensiune pulmonara, insuficienta cardiaca energetico-dinamica cu suprasolicitare a cordului drept, adesea sindrom edematos si anemie.Cierul nou-nascutului este cel mai sensibil la hipoxemie si hipoxie.Inhibarea difuza apare la nivelul sistemului nervos central, care se manifesta ea însăși în adinamie, apatie, hipotensiune arterială flasc-musculară și hiporeflexie.Încălcarea funcțiilor sistemului nervos central duce la scăderea profunzimii respirației, tulburări ale ritmului respirator (atacuri de apnee, inhalare-inhalare pas cu pas, inegale amplitudine, asincronie în activitatea mușchilor respiratori toracici și diafragmatici, participarea mușchilor suplimentari la actul de respirație, periodicitatea respirației - Cheyne-Stokes etc.). Cauza tulburărilor sistemului nervos central este hipercapnia, toxicoza, efectele reflexe din zonele afectate ale plămânilor, tulburările de reologie și hemodinamică a sângelui.
Cea mai severă toxicoză de endotoxină la nou-născuți apare cu pneumonia cauzată de streptococi de grup B și A, Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella. În astfel de cazuri, boala este însoțită de o stare de șoc fără manifestări clare de insuficiență respiratorie.

Clasificarea pneumoniei la nou-născuți (Sotnikova K.A., 1985)

Exemplu de diagnostic:
Postnatal, bilateral, polisegmental pneumonie, etiologie bacteriana, evolutie acuta, fara complicatii, DN I. Clinica
1. Pneumonia transplacentară congenitală este de obicei o manifestare a unei infecții generalizate. Prin urmare, simptomele clinice sunt variate și reflectă disfuncția multor sisteme.
Copiii se nasc adesea într-o stare de asfixie severă și în primele câteva minute sau ore apar dificultăți de respirație, letargie, atacuri de cianoză și apnee și regurgitare. Pielea este gri pal, cu o nuanță de icter. hipotonie musculară, hiporeflexie, sindromul hemoragic, scleremă, scurgeri spumoase din gură, hepatomegalie. SDR este tipic în prima zi.
Sunt dezvăluite modificări clare la nivelul plămânilor - timpanită scurtă în zonele radiculare sau sunet de percuție scurtat în părțile inferioare plămâni, o abundență de respirații șuierătoare crepitatoare; din partea inimii - tonuri înăbușite, extinderea limitelor totușii cardiace relative, puls slab, uneori sub formă de fir, scăderea tensiunii arteriale etc.
2. Pneumonia intrapartum se manifesta in 2 variante. Primul este că pneumonia se dezvoltă la un copil născut în asfixie cu simptome de traumatism intracranian la naștere. Tabloul clinic corespunde acelei caracteristici a pneumoniei prenatale. Scorul Silverman este de 4-6 puncte. Hipoxemia și hipercapnia sunt pronunțate.
A doua opțiune se caracterizează prin prezența unui interval „luminos” după naștere, când tulburările de respirație nu sunt observate. După câteva ore apar semne de insuficiență respiratorie și cresc rapid - dificultăți de respirație, crize de apnee, cianoză, anxietate, agitație, înclinare a capului, regurgitare, scăderea activității de sugere, creșterea temperaturii corpului la sugarii născuți la termen. Pot exista diaree și scurgeri spumoase din gură. datele fizice despre plămâni sunt destul de informative - scurtarea tonului de percuție, o mulțime de barbotații fine și rafale crepitatoare; din afară a sistemului cardio-vascular- tahicardie, lărgirea limitelor de tonalitate cardiacă relativă la dreapta, tonusul tonurilor, murmur sistolic ușor, paloare, umflarea abdomenului inferior.
3. Pneumonia neonatală precoce este diagnosticată în primele zile de viață, inițial pe baza aspectului simptome comune(letargie, refuz de a suge, hiporeflexie, scădere tonusului muscular, creșterea temperaturii corpului etc.). Semnele de deteriorare apar mai târziu sistemul respirator- dificultăți de respirație, apnee, cianoză și aceleași modificări fizice caracteristice în plămâni.
4. Pneumonia neonatală tardivă debutează adesea cu simptome de infecții virale respiratorii acute - rinită, febră, otită medie, intoxicație, anxietate, regurgitare etc., pe fondul cărora tulburări respiratorii și simptome tipice pneumonie.
Caracteristicile clinicii de pneumonie la prematuri:
a) dominanta in clinica a simptomelor generale de insuficienta respiratorie si toxicoza. Există o severitate mai mare a hipoxemiei și hipercapniei, acidozei, mai mult apariție timpurie cianoză periorbitală și periorală, semne de depresie a sistemului nervos central (letargie, adinamie etc.). Caracterizat prin aritmii respiratorii, crize de apnee, respiratie tip Cheyne-Stokes;
b) febra nu este întotdeauna prezentă, hipotermia este posibilă;
c) o frecvenţă ridicată a complicaţiilor, atât pulmonare (atelectazie, pneumotorax, pleurezie), cât şi extrapulmonare (otita medie, pareză intestinală, sindrom DIC, sindrom hemoragic, scleremă, insuficienţă suprarenală);
d) pneumonia de aspirație apare mai des decât la sugarii născuți datorită tendinței lor de a regurgita;
e) următoarea secvență de dezvoltare nu este neobișnuită și chiar tipică: SDR - pneumonie- sepsis, spre deosebire de termenul complet;
g) mai mult decât la pacienții cu termen complet, durata stării clinice instabile a pacienților și cursul bolii.
Curgere. Perioada acută a bolii la nou-născuții la termen fără patologie concomitentă durează 1-2 săptămâni, după care starea se ameliorează treptat, simptomele insuficienței respiratorii scad, apetitul se îmbunătățește, iar starea sistemului nervos central este restabilită. Perioada de recuperare durează însă cel puțin 2-4 săptămâni. La copiii prematuri perioada acuta pneumonia poate dura 3-4 săptămâni.
Caracteristicile cursului pneumoniei la nou-născuți includ mai multe dezvoltare frecventă afecțiuni și complicații critice – insuficiență respiratorie grade P-III, otita, pneumotorax, atelectazie, abscizie, hipertensiune pulmonara, anemie, malnutritie, meningita, osteomielita, sepsis etc.
Diagnostic și diagnostic diferențial
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, laboratorului clinic si rezultate radiografice examene.
Pneumonia intrauterina apare doar la copiii care au factori de risc ridicat de infectare de la mama, pneumonia neonatala tardiva apare in conditii epidemiologice nefavorabile (ARVI, infectii la mama dupa nastere etc.).
Dovezi în favoarea pneumoniei sunt: prezența statusului cataral, semne de insuficiență respiratorie, toxicoză, date caracteristice de percuție și auscultație în plămâni etc. Peribronșic împrăștiat. infiltrare focală, în locuri confluente sau umbre focale pe fundalul unui model bronhovascular îmbunătățit și al emfizemului.
Dacă se suspectează pneumonie, se impun: radiografie toracică în 2 proiecții; analiza clinica sânge; compozitia gazelor sânge (tensiune de oxigen, dioxid de carbon); indicatori CBS; numărul hematocritului; studii virologice și bacteriologice (pentru | detectarea virusurilor în frotiuri și culturi de mucus din gât, nas, conținut bronșic, sânge etc.); analiza urinei, precum și studiul imunotestului enzimatic și al testelor ADN polimeraza 1 pentru a detecta antigenele microbiene în sânge și alte materiale biologice. [Activitatea inflamației în plămâni este evaluată indirect pe baza rezultatelor studierii fagocitozei, proteinogramei, proteinei C reactive, imunoglobulinelor din serul sanguin etc. Pneumonia se diferențiază de.
- SDR (vezi pct. pneumopatie);
- sindromul de aspirare a meconiului, care se caracterizează prin naștere în asfixie, colorarea unghiilor, pielii, cordonului ombilical etc. cu meconiu;
- tahipnee tranzitorie nou-născuți (manifestată prin dificultăți de respirație din primele minute de viață, zvâcnirea aripilor nasului, retragerea spațiilor intercostale și a sternului, cianoză, sunete respiratorii etc. Acesta este un sindrom de retenție de lichid pulmonar intrauterin, plămâni de pagină );
- atelectazie (rezultatul aspirației de lichid amniotic, meconiu, conținut stomacal, regurgitare, vărsături și se manifestă clinic prin sindrom de aspirație în timpul travaliului și cu dezvoltarea dificultății respiratorii, cianoză, respirație slăbită pe partea afectată etc.);
- sindrom de scurgere a aerului (aerul, după afectarea căilor respiratorii de la baza alveolelor, pătrunde în interstițiul plămânilor și se răspândește spre mediastin și se manifestă prin slăbirea zgomotelor respiratorii, balonare a toracelui, scăderea acestuia). excursie, hipoxemie, hipercapnie, acidoză, bradicardie; pneumatizare crescută radiologic a țesutului pulmonar, model de plasă etc.).
Cu un curs prelungit de pneumonie, o abundență de spută și prezența unor fenomene obstructive, pneumonia se diferențiază de fibroza chistică și tusea convulsivă.
Tratament
1. Un nou-născut este internat în secția de terapie intensivă.
2. Organizarea alăptării are ca scop crearea unui regim terapeutic și de protecție: mama este cu copilul, înfășare liberă, iluminare optimă, ventilație regulată, prevenirea răcirii și supraîncălzirii, îngrijirea pielii și a mucoaselor, modificări frecvente ale corpului poziție etc.
3. Bebelușii prematuri pneumonie trebuie să stați într-un incubator cu o subvenție de oxigen de până la 35-40% și o reglare adecvată a temperaturii și umidității.
4. Tipul de hrănire și cantitatea de hrană este determinată de: vârsta și maturitatea pacientului; prezența sau absența tulburărilor metabolice intestinale și a insuficienței cardiace; toleranța tractului gastrointestinal la alimente.
Nutriția enterală trebuie evitată în caz de patologie concomitentă severă, afecțiuni cu decompensare a funcțiilor organelor și sistemelor vitale care necesită măsuri de resuscitare, în absența suptării și reflexe de deglutitie. În aceste cazuri, se efectuează terapia perfuzabilă (compensatoare).
5. Cantitatea de lichid administrată intravenos este determinată în funcție de necesarul zilnic de lichide (tabel)

Necesarul zilnic de lichide al nou-născuților (Polyakova G.P.)

La cantitatea zilnică de lichid se adaugă 10 ml/kg pentru febră pentru fiecare grad de creștere a temperaturii corpului peste 37°C, pentru diaree - 10 ml/kg și vărsături - 10 ml/kg, dificultăți de respirație - 10 ml/kg per zi pentru fiecare 15 respirații pe 1 minut mai mult de 50. Lichidul este administrat printr-un perfuzor uniform pe parcursul zilei sau împărțit în 4 părți, fiecare dintre acestea fiind perfuzată după 6 ore (rata optimă 2-4 picături pe 1 minut). Supraîncărcare cu lichid duce la edem general, edem pulmonar, agravare a insuficientei cardiace, tulburari electrolitice, coma hiperosmolara.
6. Acidoza se corectează cu bicarbonat de sodiu. Se administrează pe baza formulei: BE x greutate corporală x 0,3 = Cantitate (ml) de soluție de bicarbonat de sodiu 4%. Necondiționat și indicatii urgente pentru administrarea de bicarbonat de sodiu sunt: stare terminală, hipoxie profundă, încetarea bătăilor inimii sau un atac de apnee mai mult de 20 s, timp în care se pot perfuza 5-7 ml/kg soluție de bicarbonat de sodiu 4% (fără așteptarea laboratorului). confirmarea acidozei).
7. Indicaţiile nutriţiei enterale sunt: absenţa vărsăturilor şi regurgitaţii. balonare, decompensare circulatorie, insuficienta respiratorie de gradul III si II. Se incepe cu 7 - 8 alaptari pe zi, cate 10 ml fiecare, cu adaugare treptata
reducerea cantității de lapte (5-10 ml) pentru hrănire în fiecare zi. Bebelușul se aplică la sân doar când ajunge într-o stare de compensare.
8. Oxigenoterapia.
9. Terapia cu antibiotice. Dacă cauza este neclară, tratamentul începe cu ampicilină și gentamicină. În viitor, când etiologia este clarificată, se prescriu următoarele: pentru infecții cu streptococ și stafilococ - oxacilină în combinație cu amiglicozide; pentru Klebriella - azlocilină sau piperacilină cu ceftoximă (claforan) sau aminoglicozide; pentru pneumonia pseudomonas - ticarcilină sau ceftazidimă (Fortum) în combinație cu aminoglicozide. Cursul terapiei cu antibiotice este de 2 săptămâni, pentru pneumonia complicată - 3-4 săptămâni. La sfârșitul cursului de tratament cu antibiotice, eubioticele sunt prescrise intern - bifidumbacterin, lactobacterin pentru a preveni disbioza intestinală.

Dozele anumitor antibiotice (mg/kg greutate corporală) pentru nou-născuți și frecvența administrării acestora (Academia Americană de Pediatrie, 1991)

Aantibiotic	Mod de administrare	Copii în prima săptămână de viață			Copii peste 1 saptamana
Aantibiotic	Mod de administrare	Greutatea corporală este mai mică 2000 G.	Greutatea corporală este mai mare de 2000 g.		Greutatea corporală este mai mică 2000 G.	Greutatea corporală este mai mare de 2000 g.
Aminoglicozide
Amikacil	IV, v/m	7.5 până la ora 12	7,5 până la ora 12		7.5-10 până la ora 8		10 k 8 ore
Gentamicină	IV, v/m	2,5 până la 12 h	2,5 până la ora 12		2,5 până la 8 h	2,5 k h
TrametsȘin	IV, v/m	2 k 12h	21; 12"		2 la 8 h	2k h
Cefalosporine
Tsefotoxim	IV, v/m	50 la 12 h	50 pe la orele 8-12		50 la 8 h	50 k 6-12 ore
Ceftazidimă	IV, v/m	50 la 12 h	30 la 8 h		30 k 8	30 k 8 ore
C e ftriak somn	IV, v/m	50 până la 24 h	50 până la 24 h		50 I 24-		50.751La
Macrolide
Eritromicina	interior	10 la 12 h		La"	1(1.]5 și]2.		10-15 k
Clindamicina	i.v., i.m., înăuntru	51112h		pana la 8.	5 până la 8"	5k
Penicilinele	vA,v/m	25 la 12 h:		eu"!	25 până la ora 8
DESPRExacilină	i.v., i.m.	25 X 12 h		pana la 8.	25 până la 8-	251
Mafcilină	IV, v/m	25 "C h		până la 8-	25 până la 8-	25 k
Ampicilină	IV, v/m	101) până la 12 h	100 până la 8"		100 până la 8-	1V"k
Carbenicilina	IV	10 X 12-	10 la 12-		10 până la 8":	10 i
Vancomicina	IV	25pana la 24h	25 până la 24 ore		50 până la 24 ore	50 k 24 de ore

Abrevieri: i/v - intravenos, i/m - intramuscular, k - la fiecare, h - ore.

Regimul de tratament cu antibiotice pentru copii cu greutatea corporală de până la 1000 g:
1) vancomicină 15 mg/kg 1 dată pe zi, intravenos timp de o oră, pentru copii cu greutatea de 1000-1500 g - 10 mg/kg intravenos de 2 ori pe zi;
2) gentamicina si tobramicina se prescriu intravenos timp de 0,5 ore in prima saptamana de viata in doza de 2,5 mg/kg o data pe zi, in saptamana a 2-a 3 mg/kg; pentru copiii care cântăresc 1000-1500 g în prima săptămână de viață, 3 mg/kg 1 dată pe zi, pentru persoanele în vârstă - 2,5 mg/kg de 2 ori pe zi;
3) cefotaximă (claforan) - 50 mg/kg IV sau IM 1 dată pe zi.
10. Imunoterapie pasivă. Pentru pneumonia severa, indicat imunoglobuline specifice- antistafilococic, antipseudomonas, antiherpetic, antigripal etc.(dozele si ritmul de administrare sunt prezentate de producator in ambalaje.
11. Terapie locală:
- instilarea interferonului în căile nazale la fiecare 2 ore, alternând cu instilarea unei soluții 1% de protargol;
- pentru plămânii „umezi” - inhalare de oxigen, pentru spută vâscoasă - aerosoli cu soluție de bicarbonat de sodiu 2%, soluție de acetilcisteină 10%, soluție de tripsină 0,1% împreună cu antibiotice de 1-2 ori pe zi;
- Microunde pe piept 5-7 sedinte, apoi electroforeza cu aminofilina, novocaina, preparate cu calciu 7-10 sedinte;
- terapia de distragere a atenției - impachetat cu mustar cufăr;
- igienizarea regulată a arborelui traheobronșic sau bronhoscopie cu clătire a bronhiilor cu soluții antiseptice.
Prevenire: eliminarea factorilor predispozanți la dezvoltarea pneumoniei, respectarea reglementărilor sanitare și epidemiologice în maternitate, în secțiile spitalicești pentru nou-născuți.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Plicuri lavash cu carne
	Pregătiți salata de cartofi
	Cum să gătești supă de miel kufta bozbash în stil azerbaigian conform unei rețete pas cu pas cu fotografii Rețetă armeană de kufta
	Plăcinte cu orez și ceapă - satisfăcătoare și ieftine!
	Dovlecel și vinete coapte la cuptor cu brânză

2024 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane