Care sunt parametrii sanguini pentru roșu sistemic? Criteriile Asociației Americane de Reumatologie
Diagnosticul de lupus eritematos
Principii generale pentru diagnosticarea bolii
Diagnosticul sistemic lupus eritematos este stabilit pe baza unor criterii de diagnostic speciale dezvoltate propuse de Asociația Americană de Reumatologie sau de savantul intern Nasonova. În plus, după efectuarea unui diagnostic pe baza criteriilor de diagnostic, se efectuează examinări suplimentare - de laborator și instrumentale, care confirmă corectitudinea diagnosticului și permit evaluarea gradului de activitate a procesului patologic și identificarea organelor afectate.În prezent, cele mai frecvent utilizate criterii de diagnostic sunt Asociația Americană de Reumatologie, nu Nasonova. Dar vom prezenta ambele scheme de criterii de diagnostic, deoarece, într-un număr de cazuri, medicii domestici folosesc criteriile lui Nasonova pentru a diagnostica lupusul.
Criteriile de diagnostic ale Asociației Americane de Reumatologie următoarele:
- Erupție cutanată în zona pomeților de pe față (există elemente roșii ale erupției care sunt plate sau ușor ridicate deasupra suprafeței pielii, răspândindu-se în pliurile nazolabiale);
- Erupții cutanate discoide (plăci ridicate deasupra suprafeței pielii cu „puncte negre” în pori, peeling și cicatrici atrofice);
- Fotosensibilitate (apariția erupțiilor cutanate după expunerea la soare);
- Ulcere pe membrana mucoasă cavitatea bucală(defecte ulcerative nedureroase localizate pe membrana mucoasă a gurii sau nazofaringe);
- Artrita (care afectează două sau mai multe articulații mici caracterizată prin durere, umflare și edem);
- Poliserozită (pleurită, pericardită sau peritonită neinfecțioasă în prezent sau trecut);
- Leziuni renale (prezența constantă a proteinelor în urină într-o cantitate mai mare de 0,5 g pe zi, precum și prezența constantă a celulelor roșii din sânge și a jeturilor (eritrocite, hemoglobină, granulare, mixte) în urină);
- Tulburări neurologice: convulsii sau psihoze (deliruri, halucinații) neprovocate de medicamente, uremie, cetoacidoză sau dezechilibru electrolitic;
- Tulburări hematologice (anemie hemolitică, leucopenie cu un număr de leucocite în sânge mai mic de 1 * 10 9 , limfopenie cu un număr de limfocite în sânge mai mic de 1,5 * 10 9 , trombocitopenie cu număr de trombocite mai mic de 10 90 * );
- Tulburări imunologice (anticorpi la ADN-ul dublu catenar într-un titru crescut, prezența anticorpilor la antigenul Sm, un test LE pozitiv, o reacție Wasserman fals pozitivă la sifilis timp de șase luni, prezența unui coagulant anti-lupus);
- Titrul crescut de ANA (anticorpi antinucleari) în sânge.
Criteriile Nasonova pentru lupusul eritematos includ criterii de diagnostic majore și minore, care sunt enumerate în tabelul de mai jos:
| Criterii mari de diagnostic | Criterii minore de diagnostic |
| „Fluture pe față” | Temperatura corpului peste 37,5 o C, care durează mai mult de 7 zile |
| Artrită | Pierdere nerezonabilă în greutate de 5 sau mai multe kg într-o perioadă scurtă de timp și perturbarea nutriției țesuturilor |
| Pneumonita lupică | capilarită pe degete |
| Celulele LE din sânge (mai puțin de 5 la 1000 de leucocite – singure, 5 – 10 la 1000 de leucocite – număr moderat și mai mult de 10 la 1000 de leucocite – număr mare) | Erupții cutanate, cum ar fi urticarie sau erupții cutanate |
| ANF în credite mari | Poliserozită (pleurezie și cardită) |
| sindromul Werlhoff | Limfadenopatie (creștere canalele limfaticeși noduri) |
| anemie hemolitică Coombs-pozitivă | Hepatosplenomegalie (ficat și splina mărite) |
| Jad lupus | Miocardită |
| Corpi de hematoxilină în bucăți de țesut din diferite organe prelevate în timpul biopsiei | Leziuni ale SNC |
| O imagine patomorfologică caracteristică în splina îndepărtată („scleroza bulboasă”), în probele de piele (vasculită, imunofluorescența imunoglobulinelor pe membrana bazală) și rinichi (fibrinoid capilar glomerular, trombi hialini, „bucle de sârmă”) | Polinevrita |
| Polimiozită și polimialgie (inflamație și dureri musculare) | |
| Poliartralgie (dureri articulare) | |
| sindromul Raynaud | |
| Accelerația ESR mai mare de 200 mm/oră | |
| Scăderea numărului de leucocite din sânge la mai puțin de 4*109/l | |
| Anemie (nivelul hemoglobinei sub 100 mg/ml) | |
| Scăderea numărului de trombocite sub 100*109/l | |
| Creșterea cantității de proteine globulinei cu peste 22% | |
| ANF în credite mici | |
| Corpuri LE gratuite | |
| Reacție Wasserman pozitivă în absența confirmată a sifilisului |
Diagnosticul de lupus eritematos este considerat corect și confirmat atunci când sunt combinate trei criterii mari de diagnostic, unul dintre ele trebuie să fie fie celule „fluture” fie celule LE în număr mare, iar celelalte două trebuie să fie oricare dintre cele de mai sus. Dacă o persoană are doar semne de diagnostic minore sau sunt combinate cu artrită, atunci diagnosticul de lupus eritematos este considerat doar probabil. În acest caz, sunt necesare date din teste de laborator și examinări instrumentale suplimentare pentru a confirma acest lucru.
Criteriile de mai sus ale Nasonova și Asociația Americană de Reumatologie sunt principalele în diagnosticarea lupusului eritematos. Aceasta înseamnă că diagnosticul de lupus eritematos se face numai pe baza acestora. Și orice teste de laborator și metode de examinare instrumentală sunt doar suplimentare, permițând să se evalueze gradul de activitate al procesului, numărul de organe afectate și starea generală a corpului uman. Un diagnostic de lupus eritematos nu se face doar pe baza testelor de laborator și a metodelor de examinare instrumentală.
În prezent, ECG, EchoCG, RMN, radiografie toracică, ultrasunete etc. pot fi folosite ca metode instrumentale de diagnostic pentru lupusul eritematos. Toate aceste metode fac posibilă evaluarea gradului și naturii leziunilor în diferite organe.
Sânge (test) pentru lupusul eritematos
Printre testele de laborator pentru evaluarea intensității procesului în lupusul eritematos se folosesc următoarele: - Factorii antinucleari (ANF) – cu lupus eritematos se găsesc în sânge în titruri mari nu mai mari de 1: 1000;
- Anticorpi la ADN-ul dublu catenar (anti-dsDNA-AT) – cu lupus eritematos se găsesc în sângele a 90–98% dintre pacienți, dar sunt în mod normal absenți;
- Anticorpi la proteinele histonelor - în lupusul eritematos se găsesc în sânge, dar sunt în mod normal absenți;
- Anticorpii antigenului Sm - cu lupus eritematos se gasesc in sange, dar in mod normal lipsesc;
- Anticorpi împotriva Ro/SS-A - în lupusul eritematos sunt detectați în sânge dacă există limfopenie, trombocitopenie, fotosensibilitate, fibroză pulmonară sau sindrom Sjögren;
- Anticorpii la La/SS-B – în lupusul eritematos sunt detectați în sânge în aceleași condiții ca și anticorpii la Ro/SS-A;
- Nivelul complementului – cu lupus eritematos, nivelul proteinelor complementului din sânge este redus;
- Prezența celulelor LE - cu lupus eritematos se găsesc în sângele a 80 - 90% dintre pacienți, dar în mod normal lipsesc;
- Anticorpi la fosfolipide (anticoagulant lupus, anticorpi la cardiolipină, test Wasserman pozitiv în absența confirmată a sifilisului);
- Anticorpi la factorii de coagulare VIII, IX și XII (în mod normal absenți);
- VSH crescut cu mai mult de 20 mm/oră;
- leucopenie (scăderea nivelului de leucocite din sânge mai puțin de 4 * 10 9 / l);
- Trombocitopenie (scăderea nivelului de trombocite în sânge mai puțin de 100 * 10 9 / l);
- Limfopenie (scăderea nivelului de limfocite din sânge mai puțin de 1,5 * 10 9 / l);
- Creșterea concentrațiilor sanguine de seromucoid, acizi sialici, fibrină, haptoglobină, proteină C reactivă a complexelor imune circulante și imunoglobuline.
Diagnosticul lupus eritematos, teste. Cum să distingem lupusul eritematos de psoriazis, eczemă, sclerodermie, lichen și urticarie (recomandări de la un dermatolog) - video
Tratamentul lupusului eritematos sistemic
Principii generale ale terapiei
Deoarece motive exacte lupusul eritematos este necunoscut, nu există terapii care să poată vindeca complet această boală. Ca urmare, se utilizează numai terapia patogenetică, al cărei scop este de a suprima proces inflamator, prevenind recidivele si obtinand o remisiune stabila. Cu alte cuvinte, tratamentul lupusului eritematos este de a încetini pe cât posibil progresia bolii, de a prelungi perioadele de remisiune și de a îmbunătăți calitatea vieții unei persoane. Principalele medicamente în tratamentul lupusului eritematos sunt hormonii glucocorticosteroizi(Prednisolon, Dexametazonă etc.), care sunt utilizate în mod constant, dar în funcție de activitatea procesului patologic și de severitatea stării generale a persoanei, doza lor este modificată. Principalul glucocorticoid în tratamentul lupusului este prednisolonul. Acest medicament este medicamentul de alegere și tocmai pentru acesta se calculează dozele exacte pentru diferite variante clinice și activitatea procesului patologic al bolii. Dozele pentru toți ceilalți glucocorticoizi sunt calculate pe baza dozelor de Prednisolon. Lista de mai jos arată dozele altor glucocorticoizi echivalente cu 5 mg de prednisolon:
- Betametazonă – 0,60 mg;
- Hidrocortizon – 20 mg;
- Dexametazonă – 0,75 mg;
- Deflazacort – 6 mg;
- cortizon - 25 mg;
- Metilprednisolon – 4 mg;
- Parametazonă - 2 mg;
- prednison – 5 mg;
- triamcinolonă – 4 mg;
- Flurprednisolon - 1,5 mg.
Asa de, la primul grad de activitate proces patologic Prednisolonul este utilizat în doze terapeutice 0,3 – 0,5 mg per 1 kg greutate corporală pe zi, la al doilea grad de activitate– 0,7 – 1,0 mg la 1 kg de greutate pe zi, și la gradul al treilea– 1 – 1,5 mg per 1 kg greutate corporală pe zi. În dozele indicate, prednisolonul este utilizat timp de 4 până la 8 săptămâni, apoi doza de medicament este redusă, dar utilizarea sa nu este niciodată complet anulată. Doza este mai întâi redusă cu 5 mg pe săptămână, apoi cu 2,5 mg pe săptămână și după un timp cu 2,5 mg la fiecare 2 până la 4 săptămâni. În total, doza este redusă astfel încât la 6-9 luni după începerea tratamentului cu Prednisolone, doza de întreținere a acestuia să devină 12,5-15 mg pe zi.
În timpul unei crize de lupus, care implică mai multe organe, glucocorticoizii se administrează intravenos timp de 3 până la 5 zile, după care trec la administrarea de medicamente în tablete.
Deoarece glucocorticoizii sunt principalul mijloc de tratare a lupusului, ei sunt prescriși și utilizați în obligatoriu, și toate celelalte medicamente sunt utilizate suplimentar, selectându-le în funcție de severitate simptome cliniceși din organul afectat.
Astfel, cu un grad ridicat de activitate a lupusului eritematos, cu crize lupice, cu nefrită lupică severă, cu afectare severă a sistemului nervos central, cu recidive frecventeși instabilitatea remisiunii, pe lângă glucocorticoizi, se folosesc imunosupresoare citostatice (Ciclofosfamidă, Azatioprină, Ciclosporină, Metotrexat etc.).
Pentru leziuni cutanate severe și extinse Azatioprina se utilizează în doză de 2 mg per 1 kg greutate corporală pe zi timp de 2 luni, după care doza se reduce la o doză de întreținere: 0,5 - 1 mg pe 1 kg greutate corporală pe zi. Azatioprina este luată într-o doză de întreținere timp de câțiva ani.
Pentru nefrita lupică severă și pancitopenie(scăderea numărului total de trombocite, eritrocite și leucocite din sânge) utilizați Ciclosporină în doză de 3 - 5 mg la 1 kg greutate corporală.
Cu nefrită lupică proliferativă și membranoasă, cu afectare severă a sistemului nervos central Se utilizează ciclofosfamidă, care se administrează intravenos în doză de 0,5 - 1 g pe m2 de suprafață corporală o dată pe lună timp de șase luni. Apoi, timp de doi ani, medicamentul continuă să fie administrat în aceeași doză, dar o dată la trei luni. Ciclofosfamida asigură supraviețuirea pacienților care suferă de nefrită lupică și ajută la controlul simptomelor clinice care nu sunt afectate de glucocorticoizi (leziuni ale SNC, hemoragie pulmonară, fibroză pulmonară, vasculită sistemică).
Dacă lupusul eritematos nu răspunde la terapia cu glucocorticoizi, apoi se folosesc în schimb metotrexat, azatioprină sau ciclosporină.
Cu activitate scăzută a procesului patologic cu deteriorare piele și articulații Medicamentele aminochinoline (Clorochina, Hidroxiclorochina, Plaquenil, Delagil) sunt utilizate în tratamentul lupusului eritematos. În primele 3 până la 4 luni, medicamentele sunt utilizate la 400 mg pe zi, apoi la 200 mg pe zi.
Cu nefrită lupică și prezența corpurilor antifosfolipide în sânge(anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus) se folosesc medicamente din grupa anticoagulantelor și agenților antiplachetari (Aspirina, Curantil etc.). Acidul acetilsalicilic este utilizat în principal în doze mici - 75 mg pe zi pentru o perioadă lungă de timp.
Medicamentele din grupa antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), precum ibuprofenul, nimesulida, diclofenacul etc., sunt utilizate ca medicamente pentru ameliorarea durerii și ameliorarea inflamației în artrită, bursită, mialgie, miozită, serozită moderată și febră. .
Pe lângă medicamente, pentru tratamentul lupusului eritematos, se folosesc metode de plasmafereză, hemosorpție și crioplasmasorbție, care fac posibilă eliminarea anticorpilor și a produselor inflamatorii din sânge, ceea ce îmbunătățește semnificativ starea pacienților, reduce gradul de activitate al procesul patologic și reduce rata de progresie a patologiei. Cu toate acestea, aceste metode sunt doar auxiliare și, prin urmare, pot fi utilizate numai în combinație cu administrarea de medicamente și nu în locul lor.
Pentru tratament manifestări ale pielii lupus, este necesar să se folosească extern creme de protecție solară cu filtre UVA și UVB și unguente cu steroizi topici (Fluorcinolon, Betametazonă, Prednisolon, Mometazonă, Clobetasol etc.).
În prezent, pe lângă aceste metode, în tratamentul lupusului sunt utilizate medicamente din grupul blocanților factorului de necroză tumorală (Infliximab, Adalimumab, Etanercept). Cu toate acestea, aceste medicamente sunt folosite exclusiv ca tratament de probă, experimental, deoarece astăzi nu sunt recomandate de Ministerul Sănătății. Dar rezultatele obținute ne permit să considerăm blocanții factorului de necroză tumorală drept medicamente promițătoare, deoarece eficiența utilizării lor este mai mare decât cea a glucocorticoizilor și imunosupresoarelor.
În plus față de medicamentele descrise utilizate direct pentru tratamentul lupusului eritematos, această boală necesită utilizarea de vitamine, compuși de potasiu, diuretice și medicamente antihipertensive, tranchilizante, antiulcere și alte medicamente care reduc severitatea simptomelor clinice în diferite organe, precum și ca restabilirea metabolismului normal. Pentru lupusul eritematos, puteți și ar trebui să utilizați suplimentar orice medicamente care se îmbunătățesc sanatatea generala persoană.
Medicamente pentru lupusul eritematos
Folosit în prezent pentru tratarea lupusului eritematos următoarele grupuri medicamente: - Glucocorticosteroizi (Prednisolon, Metilprednisolon, Betametazonă, Dexametazonă, Hidrocortizon, Cortizon, Deflazacort, Parametazonă, Triamcinolon, Flurprednisolon);
- Imunosupresoare citostatice (Azatioprină, Metotrexat, Ciclofosfamidă, Ciclosporină);
- Medicamente antimalarice - derivați de aminochinoline (Clorochina, Hidroxiclorochina, Plaquenil, Delagil etc.);
- blocante TNF alfa (Infliximab, Adalimumab, Etanercept);
- Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Nimesulid,
Anticorpi la nucleoproteine poate fi determinat cu ajutorul reacțiilor imunologice.
1. Testați pentru a detecta celulele LE. În 1948, Hargraves et al. în frotiuri măduvă osoasăȘi sânge periferic Pacienții cu LES au fost găsite în timpul incubației la 37°C, leucocite cu incluziuni speciale, care au fost numite celule LE. Haserick şi colab. au arătat că celule similare apar în cazurile în care leucocitele de la indivizi sănătoși sunt incubate cu ser sau plasmă de la pacienții cu LES. Testul celulelor LE este pozitiv în 75% din cazuri. Ele sunt mai ales adesea identificate în perioada acută. Celulele LE nu sunt specifice pentru LES, dar cu cât un test pozitiv este reprodus mai des în studii repetate, cu atât este mai mare probabilitatea acestui diagnostic.
Într-un mic procent din cazuri, acest fenomen se întâlnește și în alte boli însoțite de producerea de ANF. Aceștia din urmă aparțin anticorpilor din clasa IgG. Potrivit majorității autorilor, antigenul responsabil este structura nucleoproteinelor; alți cercetători acordă o importanță deosebită anticorpilor la ADN.
Există două faze în fenomenul LE:
a) imunologic. Deteriorarea celulelor cu deformarea (umflarea) nucleului și pierderea cromatinei, bazofilie, care servește ca o condiție prealabilă pentru manifestarea activității anticorpilor. Aceasta este urmată de fixarea anticorpilor pe nucleu, care este mascat din cauza încărcării negative a acizilor nucleici;
B) nespecific. Materialul nuclear sub forma unei mase cenușii-fumurii este fagocitat de celulele care devin tipice pentru lupusul eritematos. Complementul are o anumită semnificație atât în timpul influenței anticorpilor, cât și în timpul fagocitozei. Fenomenul LE este o consecință atât a răspunsului anticorpilor, cât și a fagocitozei materialului opsonizat din nucleele celulare. Fagocitele sunt în primul rând neutrofile polimorfonucleare și, mai rar, granulocite eozinofile și bazofile. Așa-numitele particule libere au o varietate de forme. Ele pot fi colorate omogen sau neomogen. În unele cazuri, aceștia sunt nuclei alterați nefagocitați, iar în altele, sunt structuri nucleare care au fost deja fagocitate și au apărut din fagocitele distruse. Structurile mari, colorate cu hematoxilină, rezultă din floculare. La fel se întâmplă și în țesuturi.
In vivo, celulele LE sunt prezente în sângele periferic, revărsate non-ricardice și pleurale și în leziunile pielii.
Testul celulei LE are următoarele modificări:
Test direct folosind probe de sânge și măduvă osoasă de la pacient;
Test indirect folosind leucocite donatoare ca substrat pentru a analiza serul pacientului și a evalua fagocitoza.
În practică, se utilizează de obicei o versiune directă a testului. Metoda Rebuck este, de asemenea, informativă.
2. Reacția rozetă. Rozetele observate constau din rotunde sau formă neregulată Particule LE înconjurate de granulocite polimorfonucleare. Probabil, structurile centrale reprezintă o etapă intermediară între „corpurile libere” și celulele LE.
3. „Celulele B” conform lui Heller și Zimmermann seamănă cu celule LE tipice, dar incluziunile sunt mai puțin omogene, astfel încât diferențele de culoare dintre incluziuni și nucleii celulelor fagocitare sunt slab exprimate.
4. Nucleofagocitoză, adică detectarea fagocitozei nucleelor fără modificări tipice în structurile lor, care nu are valoare diagnostică pentru LES.
5. Alte metode de detectare a anticorpilor la nucleoproteine: RSC, imunofluorescența Friou, precum și aglutinarea particulelor purtătoare conjugate cu nucleoproteine. În general, există o corelație clară cu testul pentru celulele LE.
Configurația nucleoproteinelor care acționează ca antigene este încă necunoscută. Tan și colab., folosind tampon fosfat, au extras fracția solubilă de nucleoproteină din celulele timusului de vițel. Acest antigen a reacționat cu anticorpii la nucleoproteinele de la pacienții cu LES, precum și cu unii pacienți cu RA. După tratamentul medicamentului cu tripsină și dezoxiribonuclează, antigenitatea a fost pierdută. Autorii au sugerat că atât histonele, cât și ADN-ul sunt implicate în formarea determinanților antigenici, dar majoritatea anticorpilor la nucleoproteine reacționează cu nucleoproteinele insolubile și dau fluorescență omogenă. Anticorpii la fracția solubilă a nucleoproteinelor sunt caracterizați prin colorare (legare) predominant periferică, care este, de asemenea, caracteristică anticorpilor la ADN. Serurile anti-ADN conțin în cea mai mare parte anticorpi la nucleoproteine.
Anticorpi la ADN. După cum a arătat analiza datelor experimentale, ADN-ul nativ este un antigen destul de slab. Când se utilizează ADN denaturat și un adjuvant, este posibilă inducerea producției de anticorpi. Aceasta explică de ce anticorpii anti-ADN studiati în LES reacţionează parţial cu ADN-ul denaturat, parţial cu ADN-ul nativ şi uneori cu ambele. Acestea din urmă sunt eterogene. Locurile de legare a antigenului includ o secvență de cinci baze (printre care guanozina joacă un rol special) și sunt în mod evident localizate în diferite zone ale macromoleculei. Adenozina și timidina sunt probabil să fie de o importanță deosebită. Anticorpii la ADN-ul denaturat reacţionează adesea cu ARN-ul denaturat.
Anticorpii la ADN merită o atenție deosebită, deoarece sunt foarte specifici pentru LES. Pentru a decide dacă sunt direcționate împotriva ADN-ului nativ sau denaturat, se folosește o reacție pasivă de aglutinare (antigenul este pre-conjugat cu un purtător: latex sau eritrocite). Aceasta este o metodă destul de sensibilă, dăruirea rezultat pozitivîn 50-75% din cazuri. Utilizând precipitarea directă într-un gel de agar, rezultate pozitive se obțin doar în 6-10% din cazuri, iar cu imunoelectroforeză - în 35-80% din cazuri. Dovada producerii de anticorpi la ADN-ul nativ are semnificație practică, deoarece acest fenomen este foarte specific pentru LES. În acest scop, se utilizează RIM sau imunofluorescența. Primul test folosește ADN marcat. După adăugarea serului care conține Ab, are loc separarea ADN-ului liber și legat, de obicei prin precipitare cu sulfat de amoniu sau polietilen glicol, filtrare prin filtre milipori (celuloză) sau folosind tehnica anticorpului dublu. Ultima metoda mai specific, deoarece elimină influența legării nespecifice a proteinei principale asupra ADN-ului. Capacitatea de a lega serul pacienților cu LES poate fi de 30-50 de ori mai mare decât a persoanelor sănătoase. Factorii critici sunt greutatea moleculară diferită a ADN-ului, precum și prezența ADN-ului denaturat și a altor proteine. În practică, tehnica „fază solidă” este adesea folosită: ADN-ul este fixat pe suprafața plasticului sau a celulozei. În a doua etapă, se efectuează incubarea cu serul de testare. Pentru a lega anticorpii, se utilizează anti-Ig marcat. Originea ADN-ului nu joacă un rol semnificativ în aceste reacții. Când complexele antigen-anticorp sunt separate, apare întotdeauna o oarecare denaturare. Metode convenționale purificările nu garantează eliminarea absolută a acestui ADN. ADN-ul bacteriofag este mult mai stabil. Tehnica ELISA poate fi utilizată într-un mod similar.
Datorită utilizării tripanozomilor sau Crithidia luciliae, este posibil să se detecteze anticorpi la ADN prin imunofluorescență. În aceste flagelate, ADN-ul este localizat în mitocondriile gigantice. Cu manipulare și aplicare corespunzătoare metoda indirecta Imunofluorescența poate detecta doar anticorpii ADN. Sensibilitatea acestui test este puțin mai mică decât RIM. Folosind ser anti-C3 marcat cu izotiocianat de fluoresceină, pot fi detectați anticorpi C-legați la ADN, ceea ce este în mod evident valoros pentru determinarea activității procesului.
Anticorpii la ADN nativ au valoare diagnostică aproape doar în LES (în perioada acută în 80-98%, în remisie - 30-70%); doar uneori se întâlnesc în anumite forme de uveită. În alte boli, se dezbate întrebarea dacă vorbim în mod specific despre anticorpii la ADN-ul nativ. Un titru ridicat nu este întotdeauna combinat cu o activitate pronunțată a procesului. O modificare simultană a concentrației complementului sugerează afectarea rinichilor. Anticorpii IgG joacă probabil un rol patogenetic mai mare decât IgM. Un singur test pozitiv pentru detectarea anticorpilor la ADN permite să se tragă un diagnostic, dar nu o concluzie prognostică și doar menținerea unui nivel ridicat al acestor anticorpi pe o perioadă lungă de timp poate fi privită ca un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic. Nivelurile scăzute anunță remisie sau (uneori) moarte. Unii autori notează o corelație mai pronunțată între activitatea procesului și conținutul anticorpilor de fixare a complementului.
La imunofluorescență, anticorpii la ADN sunt detectați în principal de-a lungul periferiei nucleului, dar uneori sunt distribuiți în alte zone sub forma unei forme delicate de plasă. Cu suficient ajutor metode sensibile Este posibil să se detecteze ADN în ser cu o concentrație de până la 250 mg/l.
Anticorpi la ARN, sau anticorpi antiribozomali, se găsesc la 40-80% dintre pacienții cu LES. Titrul lor nu depinde de nivelul de anticorpi la ADN și de gradul de activitate al procesului. Mult mai rar, anticorpii la ARN sunt detectați în Myasthenia gravis, sclerodermie, artrita reumatoidă, inclusiv sindromul Sjögren, precum și în rândul rudelor pacientului și la indivizi sănătoși. Ele reacționează atât cu ARN-ul nativ, cât și cu cel sintetic. În alte boli, acestea nu apar aproape niciodată. În sindromul Sharp sunt detectați predominant anticorpi împotriva RNP. Anticorpii din LES sunt relativ eterogene și reacţionează predominant cu bazele uridină, iar în sclerodermie - cu bazele uracil ale ARN. Anticorpii la acidul poliriboadenilic sintetic se găsesc la 75% dintre pacienții cu LES, 65% dintre pacienții cu lupus discoid și 0-7% dintre pacienții cu alte boli ale țesutului conjunctiv. Anticorpii sunt adesea detectați la rudele pacienților cu LES (în principal IgM). Anticorpii ribozomali reacţionează în unele cazuri cu ARN-ul ribozomal liber.
Anticorpi la histone. Histonele sunt un amestec de proteine cu greutate moleculară mică care leagă ADN-ul prin structurile lor de bază. Antihistone Abs sunt detectați în lupus (în primul rând indus de medicamente) și RA. Ele prezintă specificități oarecum diferite. Astfel, în LES, acești anticorpi sunt direcționați în principal împotriva HI, H2B și H3. Sunt detectate la 30-60%, iar la titruri mici chiar la 80% dintre pacienți. Anticorpii împotriva H2B sunt asociați cu fotosensibilitatea. În lupusul indus de prokainamid, ANF-urile detectate sunt direcționate în primul rând împotriva histonelor. În manifestările clinice, aceștia sunt în principal anticorpi IgG la complexul H2A-H2B; în condiții asimptomatice, aceștia sunt anticorpi IgM, în care specificitatea lor pentru o anumită clasă de histone nu poate fi recunoscută. Cel mai mare titru de anticorpi antihistone a fost descris în vasculita reumatoidă (acest lucru se datorează doar parțial RF cu reacție încrucișată). Metodele foarte sensibile, precum imunofluorescența, RIM, ELISA, imunoblot, permit analiza folosind histonele cele mai purificate. Anticorpii la histone nu sunt specifici speciilor sau țesuturilor.
Anticorpi la proteinele non-histone- la antigenele nucleare extractibile. Antigenul responsabil este eterogen. Fragmentele sale principale sunt antigenele Sm și RNP. Probabil că există și alte fracții, așa cum demonstrează datele de imunoelectroforeză folosind extracte de timus de iepure și vițel.
Imunofluorescența demonstrează modelul spotului. Localizarea anticorpilor este destul de dificil de stabilit. Întregul grup de anticorpi la proteinele non-histone poate fi determinat în testul de aglutinare pasivă și RSK. Rezultate pozitive au fost obţinute cu LES în 40-60%, cu artrita reumatoida- în 15,5% și în alte boli ale țesutului conjunctiv - în 1% din cazuri. Sindromul Sharpe ocupă un loc special.
Antigenul este extras din fracția nucleară celulară folosind tampon fosfat. Este stabil la ribo- și deoxiribonucleaze, tripsină, eter și încălzire la 56 °C. Din punct de vedere chimic, este o glicoproteină. În LES, anticorpii împotriva antigenului Sm sunt detectați în aproape 30% din cazuri prin precipitare în gel și aglutinare pasivă și invers: atunci când acești anticorpi au fost detectați, 85% dintre subiecți aveau lupus eritematos sistemic.
Anticorpii Sm precipită cinci ARN mici (U1, U, U4-U6). Anticorpii RNP recunosc secvența de nucleotide 5s împreună cu o structură polipeptidică specifică. De fapt, splicing-ul poate fi blocat folosind anticorpi, dar încă nu există date care să indice un rol patogenetic pentru aceste mecanisme. Potrivit unor noi cercetări, situsurile de legare pentru două tipuri de anticorpi sunt localizate pe aceeași moleculă, cu epitopi diferiți. Sm-Ar poate fi prezent și în liber de la. Anticorpii Sm se leagă la o secvență de nucleotide apropiată de structura proteinei.
Anticorpi la antigenele centromericeîndreptată împotriva cinetostructurilor centromerului. Antigenul este detectat în metafază. Cele mai potrivite pentru detectarea lui sunt rapid fisionabile linii telefonice, de exemplu, linia HEp-2 obţinută din celule de carcinom laringian cultivate.
RM-1-complex. Aparent, acesta este un antigen heterogen care este sensibil la tratamentul termic și cu tripsină. A existat un conținut ridicat în glanda timus viței, în special, și în nucleoli. Anticorpii împotriva acestui antigen se găsesc în combinația de polimiozită și sclerodermie în 12% din cazuri, cu polimiozită în 9% și sclerodermie în 8% din cazuri. Uneori, anticorpii PM-1 servesc ca singurul tip de autoanticorpi detectabili și, prin urmare, reprezintă o specialitate valoare de diagnostic. Nivelurile ridicate raportate anterior ale acestor anticorpi au fost cauzate de prezența impurităților.
PCNA. Anticorpii la acest antigen au fost detectați prin imunofluorescență polimorfă folosind o linie celulară.
Mi-sistem. După cum au arătat studii relativ noi, IgG funcționează ca un antigen, dar într-o formă ușor modificată; totuși, o încercare de a identifica anticorpi folosind factor reumatoid, nu a avut succes. Întrebarea valorii diagnostice a anticorpilor poate fi considerată nefondată.
Anticorpi la nucleoli detectat și în LES (aproximativ 25% din cazuri), dar mult mai des (mai mult de 50%) și la titru mare în forma generalizată de sclerodermie, în plus, la aproape 8% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă.
Pentru a evalua sistemul imunitar al pacienților cu LES, este recomandabil să se determine nivelul de anticorpi la ADN și activitatea complementului. Extrem nivel scăzut acesta din urmă cu un titru destul de mare de anticorpi de fixare a complementului la ADN indică faza activă boli care implică rinichii. O scădere a titrului complementului precede adesea criza clinică. Nivelul anticorpilor IgG (la ADN și ARN) este corelat în special cu activitatea reacțiilor imune în LES.
Tratamentul cu corticoizi și imunosupresoare duce adesea la o scădere rapidă a capacității de legare a ADN-ului, care poate fi explicată nu numai prin scăderea producției de anticorpi. Anticorpii anti-ADN sunt uneori detectați în forme de dozare, în special în tratamentul cu hidralazină.
În RA, sunt adesea identificate forme de boală asemănătoare LES, în care sunt detectate celule LE. În conformitate cu aceasta, se observă imunofluorescența și se determină anticorpi la nucleoproteine. În cazuri excepționale, sunt detectați anticorpi la ADN, caz în care este posibilă o combinație a două boli. ANF în artrita reumatoidă aparțin cel mai adesea imunoglobulinelor din clasa M.
În sclerodermie, ANF este, de asemenea, destul de des detectată (60-80%), dar titrul lor este de obicei mai mic decât în RA. Distribuția claselor de imunoglobuline corespunde cu cea din LES. În 2/3 din cazuri, fluorescența este pete, în 1/3 - omogenă. Fluorescența nucleolilor este destul de caracteristică. În jumătate din observații, anticorpii leagă complementul. De remarcat este o anumită discrepanță între rezultatele pozitive definiție generală ANF și absența sau producerea de anticorpi cu titru scăzut la nucleoproteine și ADN. Acest lucru arată că ANF sunt în principal direcționate împotriva substanțelor care nu conțin cromatină. Nu există nicio relație între prezența ANF și durata sau severitatea bolii. Cel mai adesea, corelații se găsesc la acei pacienți al căror ser conține și factor reumatoid.
Pe lângă bolile reumatice, ANF se găsește în hepatitele cronice active (30-50% din cazuri). Titrul lor ajunge uneori la 1:1000. Potrivit diverșilor autori, cu lupus eritematos discoid, ANF este detectată la maximum 50% dintre pacienți.
Imunofluorescența este o metodă de screening aproape ideală. Când titlul Ab este sub 1:50, nu este foarte informativ (mai ales la persoanele în vârstă). Titruri peste 1:1000 se observă numai în LES, hepatită lupoidă și uneori în sclerodermie. Anticorpii la nucleoproteine sunt cel mai des detectați (94%). Un test informativ este detectarea anticorpilor la ADN.
Principalele teste pentru lupus sunt determinarea anticorpilor antinucleari (ANA) și a complementului; are un rol de sprijin.
Analize de sânge
Într-un test de sânge pentru lupus, este posibilă patologia oricărui element sanguin. Prin urmare, un test de sânge general - componentă importantă evaluarea inițială și de urmărire a tuturor pacienților cu lupus. În absența medicamentelor adecvate, scăderea numărului de celule este de obicei secundară distrugerii periferice, mai degrabă decât suprimării măduvei osoase.
Anemia hemolitică autoimună este întâlnită în mai puțin de 10% din cazuri. Testul Coombs, atât direct cât și indirect, poate fi pozitiv în absența hemolizei active. Nespecific, indicativ boala cronica, se dezvoltă în 80% din cazuri, leucopenie - în 50%. Limfopenia absolută apare mai des decât neutropenia. Din păcate, criteriul pentru limfopenie (
Trombocitopenia poate fi moderată (50-100×109/l), cronică și complet asimptomatică sau severă (
Viteza de sedimentare a eritrocitelor este adesea crescută în LES și nu este în general considerat un marker de încredere activitate clinică. O creștere a proteinei C reactive poate indica infecție, dar acest semn nu este absolut.
Testarea anticorpilor antinucleari și a complementului
Determinarea parametrilor serologici face parte din testele de bază pentru lupus și monitorizarea pacienților cu LES. Termenul acoperă studiile efectuate folosind ser de sânge, deși plasma poate fi utilizată pentru detectarea anticorpilor (dar nu și testele complementului funcțional). De exemplu, determinarea capacității complementului seric de a liza globulele roșii de oaie (testul CH50) nu poate fi efectuată folosind plasmă, deoarece se crede că activarea complementului în plasmă cu acid etilendiaminotetraacetic și citrat nu are loc din cauza chelarii calciului. .
Identificarea ANA în timpul testului inițial pentru lupus este esențială, deoarece diagnosticul diferențial într-o astfel de situație se reduce la boală autoimună. De reținut că 2% dintre tinerele sănătoase au și ANA, așa că acest test trebuie considerat orientativ. După identificarea lor o dată, măsurătorile ulterioare nu sunt considerate indicative pentru evaluarea activității procesului. Anticorpi la ADN-ul dublu catenar - nu numai cel principal analiza diagnosticului pentru lupus, dar și în unele cazuri (în special cu afectarea rinichilor) - un marker de prognostic prost și activitate ridicată. Anticorpi anti-BT care recunosc determinanții asupra proteinelor asociate cu nucleoproteinele mici implicate în procesarea ARN de transfer. au valoare diagnostică, dar nu sunt specifice doar pentru lupus. Anticorpii la ribonucleoproteine, de asemenea, nu se corelează cu activitatea bolii. Ele se găsesc adesea la pacienții cu unul (sau mai multe) dintre următoarele simptome: fotosensibilitate, uscăciune a ochilor și a gurii [sindromul Sjögren], leziuni cutanate subacute, risc de a avea un copil cu lupus neonatal. Anticorpii antigenului SSA/Ro, în funcție de metoda de detectare a acestora, colorează componenta citoplasmatică a celulei în culoarea corespunzătoare și, prin urmare, unele cazuri de lupus ANA-negativ pot fi asociate acestora. Dacă se suspectează lupusul ANA negativ, diagnosticul este destul de dificil de pus, deoarece nu există autoanticorpi detectabili.
Proteinele sistemului complement, autoanticorpii și componentele integrale ale complexelor imune pot fi examinate atât funcțional (CH50), cât și pentru structura antigenică (C3, C4). Majoritatea laboratoarelor determină conținutul de C3 și C4, deoarece acestea sunt stabile și nu necesită o prelucrare specială, spre deosebire de CH50. CH50 dezvăluie capacitatea complementului seric de a liza globulele roșii de oaie; această capacitate scade pe măsură ce serul este diluat, rezultând liza a 50% din globulele roșii de oaie acoperite cu anticorpi. O scădere a CH50 se observă cu o deficiență sau un consum crescut de anumite componente ale complementului. De fapt, niciuna dintre aceste metode de evaluare a sistemului de complement nu face posibilă distingerea consumului crescut de sinteza redusă a componentelor sale. O astfel de diferențiere necesită identificarea produselor de descompunere a complementului (de exemplu, C3). Astfel de studii au valoare diagnostică, dar nu sunt efectuate în majoritatea laboratoarelor comerciale.
Baza tacticii de management a pacienților cu LES este identificarea testelor pentru lupus, care determină riscul de exacerbări ale bolii, în special cele care conduc la afectarea ireversibilă a semnelor vitale. organe importante. Este probabil ca tratamentul precoce al pacienților cu risc ridicat să influențeze morbiditatea și mortalitatea ulterioară. Interesul pentru evaluarea sistemului de complement și identificarea anticorpilor la ADN la examinarea pacienților cu lupus a apărut după o observație pe termen lung, care a evidențiat o scădere a nivelurilor de complement și o creștere a nivelului de anticorpi la ADN în cazurile severe de boală.
Aceste rezultate ale testelor pentru lupus sunt explicate prin faptul că complexe imune provoacă activarea complementului, care sunt prezente local sau în sângele circulant și sunt capabile să stimuleze celule inflamatorii, ceea ce duce la leziuni vasculare. Determinarea anticorpilor ADN și a complementului este o parte importantă a examinării de bază, dar tratamentul depinde mai mult de tabloul clinic decât de datele serologice. În timp, de obicei devine clar dacă modificările serologice în fiecare caz specific prefigurează și însoțesc exacerbările bolii sau nu. Se știe că în unele cazuri niveluri scăzute ale complementului și niveluri ridicate de anticorpi anti-ADN sunt observate cu remisie clinică relativă. În schimb, există pacienți cărora li se constată în mod repetat că au activitate clinică și serologică consistentă în testele lupusului. În astfel de cazuri, indicația de tratament este o modificare a parametrilor serologici înainte de apariția simptomelor clinice, ceea ce ajută la prevenirea recăderii. Aceste date au fost obținute în studiu clinic, dedicat studiului pacienților stabili clinic cu semne serologice de activitate și, de asemenea, cu scopul de a afla dacă anticorpii la ADN, C3, C4 și produsul de descompunere a complementului C3 sunt precursori de exacerbare și, de asemenea, dacă un curs scurt de glucocorticoizii pot preveni apariția bolii. Deși studiul a fost relativ mic, a arătat că glucocorticoizii profilactici au prevenit recidiva. Cel puțin, frecvența testării cu urină pentru lupus ar trebui să fie crescută la pacienții cu niveluri în creștere de anticorpi anti-ADN și scăderea complementului. S-a sugerat că unii anticorpi antinucleari sunt markeri biologici selectivi ai LES activ (în special nefrita lupică).
Diagnosticul lupusului poate fi dificil. Poate dura luni sau chiar ani pentru ca medicii să adune simptome și să diagnosticheze cu exactitate această boală complexă. Pacientul poate dezvolta semnele menționate în această parte pe parcursul perioada lunga boală sau perioadă scurtă timp. Diagnosticul LES este strict individual și este imposibil să se verifice această boală prin prezența unui singur simptom. Diagnosticul corect al lupusului necesită cunoștințe și conștientizare din partea medicului și o bună comunicare din partea pacientului. Spune-i medicului complet, exact istoricul medical(de exemplu, ce probleme de sănătate ați avut și pentru cât timp, ce a declanșat apariția bolii) este esențială pentru procesul de diagnosticare. Aceste informații, împreună cu examinare obiectivă si rezultate analize de laborator, ajută medicul să ia în considerare sau să confirme efectiv alte afecțiuni care pot fi similare cu LES. Efectuarea unui diagnostic poate dura timp, iar boala poate să nu fie verificată imediat, ci doar atunci când apar noi simptome.
Nu există un singur test care să poată determina dacă o persoană are LES, dar mai multe teste de laborator pot ajuta un medic să pună un diagnostic. Sunt utilizate teste care detectează autoanticorpi specifici care sunt adesea prezenți la pacienții cu lupus. De exemplu, testarea anticorpilor antinucleari este efectuată în mod obișnuit pentru a detecta autoanticorpi care antagonizează componentele nucleului sau „centrul de comandă” al celulelor proprii unei persoane. Mulți pacienți testează pozitiv pentru anticorpi antinucleari; cu toate acestea, unele medicamente, infecții și alte boli pot provoca, de asemenea, un rezultat pozitiv. Testul de anticorpi antinucleari oferă pur și simplu un alt indiciu pentru ca medicul să pună un diagnostic. Exista si analize de sange pt tipuri individuale autoanticorpi, care sunt mai specifici pentru persoanele cu lupus, deși nu toate persoanele cu lupus testează pozitiv pentru ei. Acești anticorpi includ anti-ADN, anti-Sm, RNP, Ro (SSA), La (SSB). Un medic poate folosi aceste teste pentru a confirma un diagnostic de lupus.
Conform criteriilor de diagnostic al Colegiului American de Reumatologie, revizuirea din 1982, există 11 dintre următoarele:
Unsprezece semne diagnostice ale LES
- roșu în zona pomeților (în formă de „fluture”, pe pielea pieptului în zona „decolteului”, pe dosul mâinilor)
- discoid (ulcerații solzoase, în formă de disc, cel mai adesea pe pielea feței, scalpului sau pieptului)
- (sensibilitate la lumina soarelui într-o perioadă scurtă de timp (nu mai mult de 30 de minute)
- ulcere bucale (durere în gât, gură sau nas)
- artrită (durere, umflare, în articulații)
- serozita ( Membrana seroasăîn jurul plămânilor, inimii, peritoneului, provocând durere la schimbarea poziției corpului și adesea însoțită de dificultăți de respirație)_
- implicarea rinichilor
- probleme asociate cu deteriorarea centrală sistem nervos(psihoză și convulsii care nu sunt asociate cu medicamentele)
- probleme hematologice (scăderea numărului de celule sanguine)
- tulburări imunologice (care cresc riscul de infecții secundare)
- anticorpi antinucleari (autoanticorpi care acționează împotriva nucleilor celulelor proprii ale corpului atunci când aceste părți ale celulelor sunt percepute în mod eronat ca străine (antigen)
Aceste criterii de diagnostic sunt concepute pentru a permite medicului să distingă LES de alte boli ale țesutului conjunctiv, iar 4 dintre semnele de mai sus sunt suficiente pentru a pune un diagnostic. În același timp, prezența unui singur semn nu exclude boala. Pe lângă semnele incluse în criteriile de diagnostic, pacienții cu LES pot avea simptome suplimentare boli. Acestea includ tulburări trofice(scădere în greutate, intensificată până la apariția unor pete de chelie sau chelie completă), febră de natură nemotivată. Uneori, primul semn al bolii poate fi o schimbare neobișnuită a culorii piele(albastru, alb) degete sau o parte a unui deget, nas, urechi din cauza frigului sau stresului emoțional. Această modificare a culorii pielii se numește sindrom Raynaud. Alte simptome generale pot apărea boli - contracție musculară, sau disconfort în abdomen, însoțit de greață, vărsături și uneori diaree.
Aproximativ 15% dintre pacienții cu LES au, de asemenea, sindromul Sjogren sau așa-numitul „sindrom sicca”. Aceasta este o afecțiune cronică care este însoțită de ochi uscați și gură uscată. Femeile pot prezenta, de asemenea, uscăciune a membranelor mucoase ale organelor genitale (vagin).
Uneori, persoanele cu LES se confruntă cu depresie sau o incapacitate de concentrare. Schimbări rapide de dispoziție sau comportament neobișnuit pot apărea din următoarele motive:
Aceste fenomene pot fi asociate cu inflamația autoimună a sistemului nervos central
Aceste manifestări pot fi reacție normală pentru a-ți schimba bunăstarea
Afecțiunea poate fi asociată cu efecte nedorite ale medicamentelor, mai ales atunci când se adaugă un nou medicament sau apar noi simptome de agravare. Repetăm că semnele de LES pot apărea pe o perioadă lungă de timp. Deși mulți pacienți cu LES au de obicei simptome multiple, cei mai mulți au de obicei mai multe probleme de sănătate care tind să se agraveze în timp. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu LES se simt bine în timpul terapiei, fără semne de afectare a organelor.
Astfel de afecțiuni ale sistemului nervos central pot necesita adăugarea altor medicamente decât cele esențiale tratamentul LES afectând sistemul nervos central. De aceea, uneori, un reumatolog are nevoie de ajutor de la medici de alte specialități, în special de la un psihiatru, neurolog etc.
Unele teste sunt utilizate mai rar, dar pot fi utile dacă simptomele pacientului rămân neclare. Medicul poate ordona o biopsie a pielii sau a rinichilor dacă sunt afectați. De obicei, atunci când se pune un diagnostic, este prescris un test pentru sifilis - reacția Wassermann, deoarece unii anticorpi de lupus din sânge pot provoca o reacție fals pozitivă la sifilis. Analiza pozitiva nu înseamnă că pacientul are sifilis. În plus, toate aceste analize ajută doar să ofere medicului indicii și informații pentru a pune diagnosticul corect. Doctorul trebuie să compare poza completă: istoric medical, simptome clinice și date de testare pentru a determina cu exactitate dacă o persoană are lupus.
Alte teste de laborator sunt folosite pentru a monitoriza progresul bolii din momentul diagnosticării. Hemoleucograma completă, test de urină, analiza biochimică rata de sedimentare a sângelui și a eritrocitelor (VSH) poate oferi informații valoroase. ESR este un indicator al inflamației în organism. Ea diagnostichează cât de repede cad celulele roșii din sânge în fundul tubului care conține sânge necoagulant. Cu toate acestea, o creștere a VSH nu este un indicator important pentru LES, dar în combinație cu alți indicatori poate preveni unele complicații în LES. Aceasta se referă în primul rând la adăugarea unei infecții secundare, care nu numai că complică starea pacientului, dar creează și probleme în terapie pentru LES. Un alt test arată nivelul unui grup de proteine din sânge numit complement. Persoanele cu lupus au adesea niveluri scăzute de complement, mai ales în timpul unei exacerbări a bolii.
Reguli de diagnostic pentru LES
- Întrebări despre apariția semnelor bolii (antecedentele bolii), prezența rudelor cu orice boală
- Examen medical complet (din cap pana in picioare)
Examen de laborator:
- General analiza clinica numărarea sângelui tuturor celulelor sanguine: leucocite, eritrocite, trombocite
- Analiza generală a urinei
- Test biochimic de sânge
- Studiul complementului total și al unor componente ale complementului, care sunt adesea detectate în activitatea SLE scăzută și ridicată
- Testarea anticorpilor antinucleari - titruri pozitive la majoritatea pacienților, dar pozitivitatea se poate datora altor motive
- Test pentru alți autoanticorpi (anti-ADN dublu catenar, anti-ribunucleoproteină (RNP), anti-Ro, anti-La) – unul sau mai multe dintre aceste teste sunt pozitive în LES
- Studiul reacției Wasserman este un test de sânge pentru sifilis, care în cazul pacienților cu LES este un fals pozitiv și nu un indicator al bolii sifilisului
- Biopsie de piele și/sau rinichi
LES, eritem pe obraji (fluture)
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală sistemică autoimună a țesutului conjunctiv și a vaselor de sânge, caracterizată prin formarea multor anticorpi la propriile celule și componentele acestora și dezvoltarea unei inflamații a complexului imun cu afectarea multor organe și sisteme.
Etiologia LES
Se asumă rolul etiologic al următorilor factori:
Cronic infectie virala (retrovirusuri lenți și care conțin ARN). Dovada este detectarea in sangele pacientilor cu lupus eritematos sistemic a multor anticorpi la aceste virusuri si depistarea prin microscopie electronica a incluziunilor virale in endoteliu, limfocite, in biopsii de rinichi si piele.
Factorul genetic. S-a stabilit o creștere a frecvenței lupusului eritematos sistemic în familiile pacienților cu această boală. În lupusul eritematos sistemic, HLA A 1, B 8, DR 2, DR 3 sunt mai frecvente decât în populație. Se presupune că riscul de lupus eritematos sistemic este determinat de patru gene segregante independente.
Patogenia LES
Se refera la boală autoimună. În condiții de deficiență a funcției T-supresoare a limfocitelor, se observă producerea unui număr mare de autoanticorpi: antinucleari, anti-ADN, microzomi, lizozomi, mitocondrii, elemente de formă sânge, etc. Anticorpii la ADN nativ (ADNn) sunt de cea mai mare importanță patogenetică, care se combină cu ADNn, formează complexe imune și activează complementul. Ele sunt depuse pe membranele bazale ale diverselor organe interneși piele, provoacă inflamații și leziuni. În același timp, permeabilitatea lizozomală crește, mediatorii inflamatori sunt eliberați și sistemul kinin este activat.
Factori provocatori: intoleranta la medicamente, vaccinuri, seruri, fotosensibilitate, iradiere cu ultrasunete, sarcina, nastere, avort.
Tabloul clinic al LES
Cele mai multe femei sunt afectate, cel mai adesea cu vârsta cuprinsă între 14-40 de ani. Manifestări inițiale: slăbiciune, scădere în greutate, creșterea temperaturii corpului.
Leziuni ale pielii și mucoaselor
Cel mai frecvent sindrom este lupusul eritematos sistemic. Doar 10-15% dintre pacienți au nu modificări ale pielii. Dubois (1976) indică faptul că există 28 de tipuri de modificări ale pielii în această boală. Cele mai tipice sunt următoarele:
pete eritematoase izolate sau contopite de diverse forme si marimi, edematoase, delimitate de pielea sanatoasa. Cel mai adesea observat pe față, gât, piept, coate, genunchi, articulațiile gleznei. Deosebit de caracteristic diagnostic foarte semnificativ este "fluture"(localizarea petelor eritematoase pe nas si obraji). Adesea, petele eritematoase sunt extrem de strălucitoare, roșii (ca după o arsură solară) și umflate;
la curs cronic lupusul eritematos sistemic, leziunile eritematoase se caracterizează prin infiltrare, hipercheratoză, peeling și atrofie cicatricială a pielii;
cheilita lupică- roșeață pronunțată a buzelor cu solzi cenușii, cruste, eroziuni, urmată de dezvoltarea focarelor de atrofie pe marginea roșie a buzelor;
capilarite- în zona vârfurilor degetelor, pe palme, tălpi apar pete roșii umflate cu telangiectazie, atrofie a pielii;
enantem al mucoasei bucale- zone de eritem cu hemoragii si eroziuni;
urticariene buloase, nodulare, erupții cutanate hemoragice, livedo reticularis cu ulcerații ale pielii;
tulburări trofice - piele uscată, căderea părului, fragilitate, fragilitatea unghiilor;
pe membrana mucoasă a cavității bucale și a nasului - leziuni erozive, ulcerative, plăci albicioase, pete eritematoase, posibilă perforare a septului nazal;
cu lupus eritematos cutanat subacut exista erupție cutanată în formă de inel cu telangiectazie, depigmentare in centru. Sunt localizate pe față, gât, piept și membre. Modificări similare ale pielii sunt adesea observate la pacienții cu HLA DR 3 și B 8
Leziuni ale sistemului musculo-scheletic
Înfrângere sistemul osteoarticular se manifestă prin următoarele simptome:
durerea la una sau mai multe articulații este intensă și prelungită;
poliartrita simetrică care implică articulațiile interfalangiene proximale ale mâinilor, articulații spot-falangiene, carpometacarpiene, genunchi;
pronunţat rigiditate matinală articulațiile afectate;
dezvoltarea contracturilor de flexie ale degetelor datorate tendinitei, tendovaginitei;
formarea unei mâini asemănătoare reumatoidei din cauza modificărilor țesuturilor periarticulare; eroziune suprafete articulare necaracteristic (poate să apară doar la 5% dintre pacienți);
posibila dezvoltare a necrozei aseptice a capului femur, humerus și alte oase.
Pot apărea mari dificultăți în diagnosticul diferențial al sindromului articular în lupusul eritematos sistemic și leziunile articulare în poliartrita reumatoidă.
Leziunile musculare se manifestă prin mialgie, severă slabiciune musculara, uneori se dezvoltă polimiozită, asemănătoare dermatomiozitei.
Leziuni pulmonare
Leziunile pulmonare se manifestă prin următoarele simptome:
uscat sau transpirat pleurezie cu durere în piept și dificultăți grave de respirație din cauza acumulării de cantități mari de lichid; de regulă, se observă pleurezie bilaterală;
pneumonita lupică(vasculita pulmonară) se caracterizează prin dificultăți de respirație, tuse uscată și uneori hemoptizie; la examinare cu raze X plămâni, atelectazia în formă de disc este detectată în secțiuni inferioare, uneori sunt vizibile umbre infiltrative. În cursul cronic al pneumoniei lupice, se observă leziuni țesut interstițial plămâni cu model pulmonar crescut;
sindromul hipertensiunii pulmonare;
posibil tromboembolism artera pulmonara (TELA).
Leziuni ale sistemului cardiovascular
Dezvoltare posibilă pancardită, dar cel mai des observat pericardită, de obicei uscat, dar uneori se dezvoltă sever pericardita exudativă. Cu un grad ridicat de activitate există miocardită difuză, complicat de insuficienta circulatorie.
Deteriorarea endocardului (endocardita Liebman-Sachs) este observată în pancardită și duce la deteriorarea aparatului valvular al inimii. Insuficiența mitrală este mai frecventă, iar insuficiența valvei aortice este mai puțin frecventă. Defectele cardiace produc zgomote corespunzătoare în timpul auscultării (suflu sistolic în vârful inimii cu insuficiență mitrală, suflu diastolic deasupra aortei în cazul insuficienței valvei aortice). Depunerile de neruși pe valve pot fi detectate prin ecocardioscopie.
Sunt afectate vasele, în principal artere de calibru mediu și mic. Există rapoarte de implicare în proces patologic artera subclavie, arterele coronare, care pot duce la dezvoltarea infarctului miocardic. Destul de des observat tromboflebita vene superficiale ale umărului, suprafața anterioară a toracelui.
Leziuni ale tractului gastrointestinal și ficatului
Pacienții sunt îngrijorați de greață, vărsături și lipsa poftei de mâncare. Deteriorarea esofagului se manifestă prin dilatarea acestuia și modificări erozive ale mucoasei. Se găsesc adesea ulcerații ale membranei mucoase a stomacului și duodenului. Afectarea vaselor mezenterului duce la dureri severe la nivelul abdomenului, în principal în jurul buricului (criză abdominală) și la rigiditatea mușchilor abdominali.
Afectarea ficatului este evidentă clinic hepatită lupică(ficat mărit, icter de severitate diferită, niveluri crescute de aminotransferaze în sânge).
Leziuni renale (nefrită lupusă)
Conform clasificării OMS, se disting următoarele variante morfologice ale nefritei lupice:
I — fără modificări în proba de biopsie;
II - nefrită mezangială;
III - glomerulonefrită proliferativă focală;
IV - glomerulonefrită proliferativă difuză;
V - glomerulonefrita membranoasă;
VI - glomerulonefrita sclerozantă.
Nefrita lupică se manifestă în următoarele forme clinice (M. M. Ivanova, 1994):
progresează rapid nefrită lupică(sindrom nefrotic sever, hipertensiune arterială malignă, dezvoltare rapidă a insuficienței renale);
forma nefrotică a glomerulonefritei (spre deosebire de nefrita non-lupusă, proteinuria este mai puțin pronunțată, hipertensiunea arterială și hematuria sunt observate mai des, hipercolesterolemia este mai puțin pronunțată);
nefrită lupică activă cu severă sindromul urinar(proteinurie peste 0,5 g/zi, microhematurie, leucociturie);
nefrită cu sindrom urinar minim - proteinurie mai mică de 0,5 g/zi, microhematurie - globule roșii unice în câmpul vizual, leucociturie ușoară, presiunea arterială normal.
M. M. Ivanova (1994) oferă următoarele criterii pentru activitatea nefritei lupice:
Criterii clinice și de laborator
Proteinurie 1 g/zi; eritrociturie 10.000 în 1 μl de urină; gipsuri hialine și granulare > 250 în 1 μl de urină; niveluri crescute ale creatininei serice; scăderea filtrării glomerulare.
Imunologic criterii cu imunomorfologie
Nivel scăzut de CH 50 în combinație cu titruri mari de anticorpi la ADN, o scădere bruscă conținutul componentelor complementului C3, C4; nivel ridicat de CEC; depozite de IgG și C 3 pe membrana bazală glomerulară; depozite de IgG şi C 3 în joncţiunea dermoepidermică.
Morfologic criteriile de activitate a nefritei
Modificări fibrinoide în ansele; necroza fibrinoidă; corpi de hematoxilină; jumătate de lună; trombi hialini; proliferarea celulelor intracapilare; plasmocite cu infiltrare interstițială, limfocitară; cheaguri de trombocite; arterita, arteriolita.
Leziuni ale sistemului nervos
Afectarea sistemului nervos este observată la aproape toți pacienții și este cauzată de vasculită, tromboză, infarct și hemoragie în diferite părți ale creierului. ÎN anul trecut Un rol major în deteriorarea sistemului nervos îl au anticorpii antineuronali, care afectează membranele neuronilor.
Afectarea sistemului nervos poate avea următoarele manifestări clinice: dureri de cap, tulburări psihice, sindrom convulsiv(tip de epilepsie a lobului temporal), disfuncție a nervilor cranieni, mononeuropatie, polineuropatie, accident cerebrovascular (din cauza trombozei, hemoragiei). Mielita este rar observată.
Variante clinice ale cursului LES
V. A. Nasonova (1972) identifică variante ale cursului lupusului eritematos sistemic (acut, subacut, cronic) în funcție de debutul bolii și progresia ulterioară.
La curs acut debutul bolii este brusc, temperatura corpului este ridicată, caracterizată prin poliartrită acută cu dureri ascuțite la nivelul articulațiilor, modificări pronunțate ale pielii, poliserozită severă, afectarea rinichilor, a sistemului nervos, tulburări trofice, scădere în greutate, creștere accentuată a ESR, pancitopenie, un număr mare de celule LE în sânge, credite ANF mari. Durata bolii este de 1-2 ani.
Curs subacut caracterizat prin dezvoltare treptată, sindrom articular, normal sau febra mica corp, pielea se modifică. Activitatea procesului este minimă pentru o perioadă considerabilă de timp, remisiile sunt lungi (până la șase luni). Cu toate acestea, procesul se generalizează treptat și se dezvoltă leziuni multiple ale organelor și sistemelor.
Curs cronic se manifestă ca mono- sau puțin-sindrom de mulți ani. Stare generală rămâne satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp. În stadiile incipiente, se observă modificări ale pielii, sindrom articular. Procesul progresează lent și multe organe și sisteme sunt ulterior afectate.
Diagnosticul LES
Criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic conform V. A. Nasonova (1972).
Criterii mari de diagnostic
„Fluture” pe față;
artrita lupus;
pneumonită lupică;
Celulele LE din sânge (în mod normal - absente; până la 5 la 1000 de leucocite - unice, 5-10 la 1000 de leucocite - cantitate moderată, mai mult de 10 - cantitate mare);
ANF în titlu mare;
sindromul Werlhoff autoimun;
anemie hemolitică Coombs-pozitivă;
nefrită lupică;
corpi de hematoxilină în materialul de biopsie: nuclei umflați de celule moarte cu cromatină lizată;
patomorfologie caracteristică în splina îndepărtată („scleroza bulboasă” - o creștere stratificată în formă de inel a fibrelor de colagen sub formă de cuplare în jurul arterelor sclerotice și arteriolelor) sau în biopsiile pielii (vasculită, imunofluorescența imunoglobulinelor pe membrana bazală din zonă). al joncțiunii dermoepidermice), (fibrinoid capilar glomerular, cheaguri de sânge hialin, fenomenul „buclelor de sârmă” - membrane bazale îngroșate ale capilarelor glomerulare impregnate cu proteine plasmatice), sinovial, ganglion limfatic.
Criterii minore de diagnostic
Febră peste 37,5 ºС timp de câteva zile;
pierdere în greutate nemotivată (5 kg sau mai mult într-un timp scurt) și trofism afectat;
capilarită pe degete;
sindrom cutanat nespecific ( eritem multiform, urticarie);
poliserozită - pleurezie, pericardită;
limfadenopatie;
hepatosplenomegalie;
miocardită;
afectarea sistemului nervos central;
polinevrita;
polimiozită, polimialgie;
poliartralgie;
sindromul Raynaud;
creșterea VSH (peste 20 mm/h);
leucopenie (mai puțin de 4 × 10 9 /l);
anemie (hemoglobina mai mică de 100 g/l);
trombocitopenie (mai puțin de 100 × 10 9 /l;
hipergammaglobulinemie (mai mult de 22%);
ANF în titru scăzut;
corpuri LE libere;
reacție Wasserman persistent pozitivă;
tromboelastograma alterată.
Diagnosticul lupusului eritematos sistemic este de încredere atunci când sunt combinate trei semne majore, dintre care unul este obligatoriu - prezența unui „fluture”, un număr mare de celule LE sau ANF cu titru ridicat, corpuri de hematoxilină. Atunci când sunt prezente doar semne minore sau când semne minore sunt combinate cu artrita lupică, diagnosticul de lupus eritematos sistemic este considerat probabil.
Trebuie luate în considerare și criteriile de diagnostic pentru APA. Prezența a 4 din 11 semne face diagnosticul de lupus eritematos sistemic sigur.
Date de laborator
Test de sânge general: aproape toți pacienții au o creștere semnificativă a VSH, mai mult de jumătate au leucopenie cu o schimbare a hemogramei la promielocite, mielocite și tineri în combinație cu limfopenie, destul de des anemie hipocromă, în în cazuri rare anemie hemolitică se dezvoltă cu un test Coombs pozitiv și poate apărea trombocitopenie. Detectarea unui număr mare de celule LE este patognomonică. Celulele LE sunt neutrofile mature, a căror citoplasmă este aproape în întregime umplută cu nucleul fagocitat al unui leucocite mort, în timp ce propriul nucleu este împins la periferie (detecția a cel puțin 5 celule LE la 1000 de leucocite este semnificativă din punct de vedere diagnostic). Celulele LE se formează în prezența anticorpilor care reacționează cu complexul ADN-histone și cu complement.
Celulele lupusului unice se găsesc și în alte boli. Pot fi detectați și nuclee leucocitare distruse (hematoxilină, corpi lupus), uneori înconjurate de leucocite, distruse în mod liber - fenomenul rozetei!
Criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic, ACR (1982), actualizate de ACR (1997)
| Criteriu | Sens |
| Erupție cutanată pe pomeți și obraji | Eritem fix, plat sau ridicat deasupra pielii, care nu afectează pliurile nazolabiale |
| Erupții cutanate discoide | Pete eritematoase în relief cu scuame adiacente și dopuri foliculare, care dezvoltă cicatrici atrofice în timp |
| Fotosensibilitate | Erupții cutanate rezultate dintr-o reacție neobișnuită la lumina soarelui- trebuie consemnat un istoric medical sau fotosensibilitatea trebuie observata de catre un medic< |
| Ulcerații în gură | Ulcerațiile la nivelul gurii sau nazofaringelui, de obicei dureroase, trebuie văzute de un medic |
| Artrită | Artrita neerozivă a două sau mai multe articulații periferice, cu sensibilitate, umflare sau revărsat |
| Serozită | Pleurezie - durere pleuritică sau zgomot de frecare pleurală, ascultat de un medic sau există dovezi instrumentale de revărsat pleural sau Pericardită - documentat instrumental sau un zgomot de frecare pericardică auzit de medic |
| Tulburări ale rinichilor | proteinurie persistentă mai mare de 0,5 g/zi sau cilindrurie (eritrocitară, granulară, mixtă) |
| Tulburări neurologice | Convulsii, convulsii - în absența luării anumitor medicamente sau a oricăror tulburări metabolice cunoscute (uremie, cetoacidoză, dezechilibru electrolitic) sau psihoză (în aceleași condiții) |
| Tulburări hematologice | Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau leucopenie (< 4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл в двух или более анализах) или тромбоцитопения (< 100.000 în 1 µl) |
| Tulburări imunologice | Test LE pozitiv sau titruri crescute de anticorpi la ADN nativ sau anticorpi la antigenul Smith (conține epitopul ribonucleoproteinei U1 și alte câteva ribonucleoproteine saturate cu uridină). O constatare pozitivă pentru anticorpii antifosfolipidici, care se bazează pe:
|
| Anticorpi antinucleari | Titruri ANAT crescute detectate prin imunofluorescență în absența administrării de medicamente care pot induce sindromul asemănător lupusului |
Notă: focare discoide de lupus - o formă cutanată (negeneralizată) de lupus, manifestată prin focare individuale de leziuni ale pielii pe zone deschise ale corpului - față, gât, urechi, buze. Lupusul eritematos discoid se caracterizează prin trei semne cardinale: eritem, hipercheratoză (peeling al pielii), atrofie.
Analiza generală a urinei
Chimia sângelui: hiperproteinemie si disproteinemie, datorate in principal hipergammaglobulinemiei. Fracția y-globulină conține factor lupus, care este responsabil pentru formarea celulelor LE și alți factori antipucleari. Semnele biochimice ale inflamației sunt exprimate: conținutul de acizi sialici, fibrină, seromucoid, haptoglobină este crescut, apare proteina C reactivă.
Teste imunologice de sânge: crioprecipitine, anticorpi la ADN, factor antinuclear (ANF). Anticorpii la ADN sunt determinați printr-o reacție de hemaglutinare pasivă, în care globulele roșii de oaie sunt încărcate cu ADN, precum și prin radioimunolegarea ADN-ului marcat cu iod și imunofluorescență. La 30-40% dintre pacienți sunt detectați anticorpi la antigenul Smith (un tip de anticorp antinuclear). ANF este IgG direcționată împotriva nucleilor celulari ai pacientului și este determinată prin imunofluorescență. La fel de material antigenic Ei iau secțiuni de ficat de șobolan, bogat în nuclee, pe care sunt stratificate serul pacientului și antiglobulinele marcate cu fluoresceină. LES se caracterizează cel mai mult prin luminescență periferică, de margine, cauzată de prezența anticorpilor la ADN și un titru ridicat al acestei reacții, mai mare de 1:1000. Este recomandabil să se studieze complementul CH 50 și componentele sale, a căror scădere se corelează cu activitatea nefritei lupice. Există adesea o scădere a numărului și a activității funcționale a limfocitelor T, inclusiv a supresoarelor T, și hiperfuncționarea limfocitelor B, hiper și diimmunoglobulinemie (niveluri crescute de IgG, IgM în sânge). Folosind metode speciale, sunt detectați anticorpi la leucocite (granulocite, celule B, celule T) și trombocite.
