Degete din tobe și ochelari de ceas. Tobe

Sindromul de tobă nu este o boală independentă, ci mai degrabă un semn informativ al altor boli și simptome patologice.

Cauze

Adevăratele motive pentru care degetele în formă de tobă se dezvoltă la fumătorii de lungă durată și la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace nu sunt încă clare. Se crede că motivele stau în încălcare reglare umorală sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxia cronică. Provocatori ai dezvoltării acest simptom Pot exista boli pulmonare: cancer pulmonar, intoxicație pulmonară cronică, bronșiectazie, abces pulmonar, fibroză.

Bețișoarele se găsesc adesea la pacienții care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, tumori esofagiene și esofagită. Limfom, leucemie mieloidă, endocardită infecțioasă, defecte cardiace și cauze ereditare poate determina, de asemenea, degetele să capete aspectul de bețișoare.

Simptome

Simptomul degetului-cobă apare inițial neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere, iar modificările nu sunt atât de ușor de observat. În primul rând, țesuturile moi de pe falangele de capăt ale degetelor (de obicei mâinile) se îngroașă. Os neschimbat. Pe măsură ce cresc falangele distale degetele devin din ce în ce mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.

Dacă apăsați pe baza unghiei, veți avea impresia că unghia este pe cale să se desprindă. De fapt, între unghie și osul falangei s-a format un strat de țesut spongios flexibil, care creează senzația de slăbire a plăcii unghiei. Ulterior, modificările devin mai vizibile și mai aspre, iar atunci când degetele sunt reunite, așa-numita „fereastră Shamroth” dispare.

Diagnostic și tratament

Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete în formă de tobă și nu osteoartropatie ereditară congenitală.

Când apare acest simptom, completați și examinare amănunţită pacientului pentru a determina sursa acestui simptom. Tratamentul etiotrop poate fi diferit - în funcție de motivul care a dus la dezvoltarea degetelor de tobe.

Prognoza

Depinde doar de motivul care a dus la dezvoltarea sa. Dacă degetele din tobă s-au dezvoltat din cauza unei boli care poate fi vindecată sau pusă într-o etapă de remisie stabilă, atunci este posibilă o dezvoltare inversă a simptomelor, inclusiv degetele din tobă și unghiile din sticlă de ceas.

DEGETE DE TAMBĂ(mai corect degete în formă de tobă) - degete cu îngroșare în formă de balon falangele unghiilor, asemănătoare ca formă cu bețișoarele. Denumirea „degete hipocratice”, uneori folosită pentru a se referi la astfel de degete, este incorectă, deoarece Hipocrate a descris modificări numai în unghiile care seamănă cu ochelarii de ceas (vezi unghia lui Hipocrate). Degetele de tambur se găsesc în bolile pulmonare supurate cronice, în special bronșiectazie, empiem pleural, tuberculoză pulmonară cavernoasă, cancer pulmonar, malformații cardiace congenitale, endocardită septică subacută, ciroză hepatică și alte afecțiuni. Îngroșarea falangelor distale se produce în principal din cauza țesuturilor moi (proliferarea elementelor de țesut conjunctiv, umflarea țesuturilor moi, periost). În viitor, se pot dezvolta creșteri periostale ale falangelor distale, precum și alte oase. Unii autori consideră că degetele timpanice reprezintă stadiul inițial al osteoartropatiei hipertrofice pulmonare, descrisă în 1890 de P. Marie. În 1891, modificări similare ale oaselor la pacienții cu boli ale plămânilor și inimii au fost descrise de E. Bamberger. Aceste modificări sunt uneori denumite boala Marie-Bamberger (vezi periostoza Bamberger-Marie), dar acest lucru este controversat. Dezvoltare degetele tobei cu supurația plămânilor poate apărea deja în cursul lunii a treia de boală, iar modificările inițiale ale falangelor distale pot apărea și mai devreme. Dezvoltarea degetelor timpanice este un indicator al tranziției supurației pulmonare într-un proces cronic. După un radical de succes intervenție chirurgicală degetele tobei pot suferi o dezvoltare inversă (N. A. Dymovich). De obicei, degetele tobei sunt la fel de pronunțate pe ambele părți, pe picioare - mai slabe decât pe mâini. În unele cazuri, a fost descrisă dezvoltarea unilaterală a degetelor timpanice (anevrism). artera subclavie si etc.). Originea degetelor timpanice se explică prin efectul toxic al substanțelor absorbite din focarele purulente și putrefactive, stagnarea venoasă și tulburările reflex-trofice. Rareori, degetele tamburului sunt cauzate de o anomalie ereditară și nu sunt un simptom al proceselor inflamatorii cronice din organism și defecte congenitale inimile.

Bibliografie: Boli ale aparatului respirator, ed. T. Garbiński, trad. din poloneză, Varșovia, 1967; Dymovich N. A. Importanța degetelor timpanice în prognosticul supurației pulmonare, Klin, med., t. 28, No. 7, p. 73, 1950; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrophiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, p. 1, 1890; Mullins G.M. A. LenhardR.E. Glub-bing digital în boala Hodgkin, Johns Hopk. med. J., v. 128, p. 153, 1971.

P. E. Lukomsky.

Simptomul sticlei de ceas (unghia lui Hipocrate)- deformarea caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas cu îngroșarea în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare în bolile cronice ale inimii, plămânilor și ficatului. În acest caz, unghiul dintre pliul posterior al unghiei și placa unghiei, când este privit din lateral, depășește 180°. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, la apăsarea pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. La un pacient cu simptomul sticlei de ceas, atunci când unghiile mâinilor opuse sunt așezate împreună, decalajul dintre ele dispare (simptomul lui Shamroth).

Acest simptom a fost descris pentru prima dată de Hipocrate, ceea ce explică unul dintre denumirile simptomului sticlei de ceas, unghia lui Hipocrate.

Semnificație clinică

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina cauza apariției acestuia.

Scrieți o recenzie despre articolul „Simptomul ochelarilor de ceas”

Literatură

• Strutynsky A.V., Baranov A.P., Roitberg G.E., Gaponenkov Yu.P. Fundamentele semioticii bolii organe interne. - M.: MEDpress-inform, 2004. - P. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. oncopulmonologie clinică. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - P. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnosticul bolilor interne. - Ediția a patra, revizuită și extinsă. - L.: MEDGIZ, 1954. - P. 279. - 50.000 exemplare.

Vezi si

Extras care caracterizează Simptomul ochelarilor de ceas

- Ei bine, acum recitarea! – spuse Speransky, părăsind biroul. - Talent uimitor! - s-a întors către principele Andrei. Magnitsky a luat imediat o ipostază și a început să vorbească poezii umoristice franceze pe care le-a compus pentru niște oameni celebri din Sankt Petersburg și a fost întrerupt de mai multe ori de aplauze. Prințul Andrei, la finalul poezilor, s-a apropiat de Speransky, luându-și rămas bun de la el.
-Unde mergi asa devreme? – spuse Speransky.
- Am promis pentru seara...
Au tăcut. Prințul Andrei s-a uitat atent în acei ochi oglindiți, de nepătruns și i-a devenit amuzant cum se putea aștepta la ceva de la Speransky și de la toate activitățile sale asociate cu el și cum putea să acorde importanță a ceea ce făcea Speransky. Acest râs îngrijit, nevesel, nu a încetat să răsună în urechile prințului Andrei multă vreme după ce acesta a părăsit Speransky.
Întors acasă, prințul Andrei a început să-și amintească viața de la Sankt Petersburg în aceste patru luni, de parcă ar fi ceva nou. Și-a amintit eforturile, căutările sale, istoria proiectelor sale de regulamente militare, de care au fost luate în considerare și despre care s-au încercat să tacă doar pentru că alte lucrări, foarte proaste, fuseseră deja făcute și prezentate suveranului; și-a amintit de ședințele comitetului din care era membru Berg; Mi-am amintit că în aceste ședințe s-a discutat cu atenție și îndelung tot ce ține de forma și procesul ședințelor comitetului și cât de atent și pe scurt s-a discutat tot ce ține de esența problemei. Și-a amintit de munca sa legislativă, cum a tradus cu îngrijorare articole din codurile romane și franceze în rusă și s-a simțit rușinat de el însuși. Apoi și-a imaginat în mod viu pe Bogucharovo, activitățile sale în sat, călătoria sa la Ryazan, și-a amintit de țărani, Drona, șef, și, atașându-le drepturile persoanelor, pe care le-a distribuit în paragrafe, a devenit surprinzător pentru el cum se putea angaja. într-o astfel de muncă inactivă de atâta vreme.

A doua zi, prințul Andrei a mers în vizite la niște case în care nu fusese încă, inclusiv la Rostovi, cu care și-a reînnoit cunoștințele la ultimul bal. Pe lângă legile curtoaziei, conform cărora trebuia să fie alături de Rostovi, prințul Andrei și-a dorit să vadă acasă pe această fată deosebită, plină de viață, care i-a lăsat o amintire plăcută.

Persoanele care suferă de patologii cronice ale plămânilor, inimii și ficatului pot avea un aspect în formă de balon. În medicină, acesta se numește sindromul tobei. Boala, de regulă, nu provoacă durere vizibilă și nu afectează țesutul sistemul osos. Țesături moi toate degetele de la ambele mâini și de la picioare își schimbă grosimea, schimbând unghiul spre creștere în intervalul dintre placa unghiei și pliul unghial al peretelui posterior al unghiei. Unghia capătă un aspect distorsionat și se deformează.

Informații generale

Lumea a aflat pentru prima dată despre existența degetelor în formă de tobă de la Hipocrate, care le-a menționat în descrierea sa a acumulărilor purulente în corp și organele genitale. După aceasta, această patologie a membrelor a început să fie numită degetele lui Hipocrate.

Medicii Eugene Bamberger, un german de naștere, și francezul Marie Pierre, încă din secolul al XIX-lea, au identificat osteoartropatia de etiologie hipertrofică, în care s-a dezvoltat patologia pe falangele degetelor numite tobe. Atunci medicii au stabilit că cauza a acestei boli sunt infecții patogene cronice.

Formele bolii

Adesea, degetele care seamănă cu bețișoarele apar pe picioare și pe mâini în același timp. Cu toate acestea, există cazuri când patologia apare izolat, doar pe picioare sau pe brațe. Modificări cianotice speciale la nivelul extremităților apar la persoanele cu boli cronice de inimă, când doar o jumătate este alimentată cu sânge. corpul uman: inferior sau respectiv superior.

„Tobele” de pe falangele membrelor sunt de mai multe tipuri:

• Țesuturile moi cresc în jurul întregii falange. Bețișoare adevărate în formă de balon.
• Falanga distală crește în dimensiune la maxim pe o singură parte. Din punct de vedere vizual, seamănă cu ciocul unui papagal.
• Unghia se deformează din cauza creșterii țesuturilor moi sub placă. Acest tip este similar cu sticla de ceas.

Principalele motive

Principalele motive care provoacă simptomul de tobe:

• Boli pulmonare, inclusiv: abcese, cancer, pleurezie, chist pulmonar, alveolită tip fibros, procese de supurație cu caracter cronic.
• Boli ale sistemului cardiovascular: boli de inimă de etiologie congenitală, endocardită origine infectioasa. În astfel de cazuri, boala este însoțită de umflături suplimentare și cianoză a pielii de pe brațe și picioare.
• Boli tract gastrointestinal: ulcere gastrice, ciroză hepatică, colită, enteropatie.

Există o serie de alte boli care provoacă simptome:

Această patologie a extremităților este principalul tip de sindrom Marie-Bamberger, care afectează oasele tubulare din organism și este agravată de un tip de cancer bronhogen. Al doilea nume este osteoartropatia hipertrofică.

Motive care provoacă apariția patologiei unilaterale a membrelor:

• Prezența unui proces inflamator în vasele limfatice.
• Formarea Pancoast este o tumoră care apare pe primul segment pulmonar.
• Utilizarea fistulei arteriovenoase în timpul tratamentului insuficienței renale prin hemodializă.

Mecanismul dezvoltării bolii

Nici astăzi nu există un răspuns clar la întrebarea: de ce se dezvoltă simptomul bețișoarelor de pe membre și cum se dezvoltă? Medicina a stabilit că patologia apare prin perturbări ale microcirculației sanguine, ceea ce determină o lipsă a schimbului de oxigen în țesuturi. Ca urmare, se dezvoltă hipoxia cronică, care provoacă expansiune vase de sângeîn degetele de la mâini și de la picioare. Fluxul sanguin crește în falange.

Defecțiuni sistemul hormonal conduc la creșterea lor prin creșterea dintre unghii și oase. Acest lucru crește riscul de hipoxemie, precum și de intoxicație endogene. Degetele încep să se îngroașe, luând forme aspre.

La persoanele care suferă de patologii cronice ale tractului intestinal, hipoxemia nu se dezvoltă. Degetele se schimbă în prezența bolii Crohn în organism, exacerbare forme intestinale manifestări ale bolii.

Care sunt simptomele

Aproape întotdeauna, boala se dezvoltă fără durere sau disconfort vizibil, ceea ce împiedică pacientul să acorde atenție problemei la timp. Simptome vizibile:

În timp, alte semne ale bolii se fac simțite. La principalele boli se adaugă osteoartropatia, care este însoțită de un număr suplimentar de simptome:

• Patologia neurovasculară la nivelul picioarelor.
• Țesuturile subcutanate devin aspre.
• Disponibilitate sindrom de durereîn sistemul osos.
• Una sau mai multe articulații sunt modificate ca în artrită.

Diagnostic

Pentru a determina corect prezența unui simptom de tobe, trebuie să contactați specialist calificatși urmează o serie de studii. Prezența acestor criterii va ajuta la stabilirea unui diagnostic:

• La palpare, se simte o elasticitate crescută a unghiei. Prin apăsarea pielii în jur și apoi eliberarea acesteia, apare un efect elastic.
• Colțul lui Lovibond nu este complet vizibil. Acest lucru poate fi verificat cu un creion. Aplicați pe lungimea degetului, dacă decalajul nu este vizibil, acesta va fi un simptom al patologiei pe falange.
• Raport excesiv între întreaga grosime a falangei distale a cuticulei și articulația dintre falange. Dacă o persoană are sindromul tobei, raportul va fi mai mare decât norma normală, care este 0,895.

Când se efectuează diagnostice pentru a identifica această patologie, este necesar să se determine cauza bolii folosind următoarele proceduri:

• Analize de rutină de urină și sânge.
• Studierea istoricului medical.
• Rând examinări cu ultrasunete: inimă, ficat, plămâni.
• raze X cufăr.
• Verificați cum funcționează respirația externă.
• Determinați compoziția gazului din sânge.

Cum să tratezi?

Pentru a trata degetele afectate, în primul rând, trebuie să eliminați cauza care a dus la această problemă. Pentru aceasta, medicii recomandă să urmeze o dietă, să ia medicamente pentru întărirea sistemului imunitar și, de asemenea, să prescrie medicamente antiinflamatoare și antibiotice. După ce ați eliminat astfel cauza, puteți readuce membrele la aspectul lor normal inițial.

rezumat

Modificările falangelor distale ale degetelor precum „bețișoarele” și unghiile precum „ochelarii de ceas” (degete hipocratice) sunt un fenomen clinic bine-cunoscut care indică posibila prezență a diverse boli, printre care poziția de frunte este ocupată de cei asociati cu intoxicații endogene prelungite și hipoxemie, precum și tumori maligne. Cu toate acestea, ar trebui luată în considerare posibilitatea acestei manifestări sindrom clinicși pentru alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV etc.).

Apariția degetelor lui Hipocrate precede adesea simptome mai specifice și, prin urmare, interpretarea corectă a acestui semn clinic, completată de rezultatele metodelor de cercetare de laborator, permite stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Cuvinte cheie

Degetele lui Hipocrate, diagnostic diferențial, hipoxemie.

Chiar și în antichitate, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologia pulmonară cronică (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural) și le-a numit „bețișoare de tobă”. De atunci, acest sindrom a fost numit cu numele lui - degete hipocratice (digiti Hippocratici).

Sindromul degetelor lui Hipocrate include două semne: „clepsidra” (unghiile lui Hippocrates - ungues Hippocraticus) și deformare în formă de maciucă falangele terminale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (HOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a PG nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PG are loc din cauza unei încălcări a microcirculației, însoțită de hipoxie tisulară locală, trofism afectat al periostului și inervația autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și al hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („paharele cu clepsidră”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă de club sau în formă de balon. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt modificate mai grav.

Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul „tobă” pot fi stabilite în mai multe moduri.

Este necesar să se identifice o netezire a unghiului existent în mod normal între baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt juxtapuse cu suprafețele dorsale față de cealaltă, este cel mai timpuriu semn de îngroșare a falangelor terminale. Unghiul dintre unghii nu se extinde în mod normal în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Pe măsură ce falangele distale ale degetelor se îngroașă, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele nemodificate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare de tobă” relația este inversă: C - D devine mai lungă decât A - B (Fig. 2).

Un alt semn important al PG este dimensiunea unghiului ACE. La un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, la „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate”, în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în zona secțiunilor terminale ale lungi. oasele tubulare(de obicei antebrațele și picioarele), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale, pot fi observate ossalgie sau artralgii severe și dureri locale la palpare, cu examinare cu raze X se dezvăluie un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi înguste dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un decalaj ușor (simptomul „șinelor de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar; mai rar apare în alte tumori intratoracice primare ( neoplasme benigne plămâni, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici mediastinali și limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. Una dintre trăsăturile distinctive a acestui sindromîn bolile non-tumorale există o dezvoltare îndelungată (de-a lungul anilor). modificări caracteristice aparatul osteoarticular, în timp ce în cazul neoplasmelor maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După tratamentul chirurgical radical al cancerului, sindromul Marie-Bamberger poate regresa și poate dispărea complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Trebuie să ne amintim mai ales legătura „sinistra” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de PG necesită interpretarea și implementarea corectă a metodelor de examinare instrumentală și de laborator pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația dintre PG și bolile pulmonare cronice, însoțite de intoxicație endogenă de lungă durată și insuficiență respiratorie (RF), este considerată evidentă: formarea lor se observă mai ales în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie. - 60-70% (timp de câțiva ani), empiem pleural - 40-60% (timp de 3-6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

În tuberculoza organelor respiratorii, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un lung sau curs cronic(6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin simptomul „sticlă de ceas”, îngroșare, hiperemie și cianoză a pliului unghial (degetele „delicate” ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și însăși prezența PG, indică un prognostic nefavorabil în ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (zonele de sticlă șlefuită detectate). pe tomografie computerizată) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în focarele de fibroză. PG este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil Risc ridicat formarea fibrozei pulmonare ireversibile la pacientii cu IFA, asociata si cu scaderea supravietuirii acestora.

La boli difuzețesutul conjunctiv care implică parenchimul pulmonar PG reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. V. Holcomb și colab. au evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” și unghii, precum „ochelari de ceas”, la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniată importanța principală a scăderii persistente a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea HOA la pacienții care suferă de boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, presiunea parțială a oxigenului în sânge arterialși volumul expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză intratoracică noduli limfaticiși plămâni, inclusiv cu manifestări cutanate, și în niciun caz nu a fost depistată formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii ale organelor toracice (alveolită fibrozată, tumori, tuberculoză).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copiele” și unghiile, precum „ochelarii de ceas”, sunt adesea înregistrate în bolile profesionale care implică interstițiul pulmonar. Apariția relativ timpurie a GOA este tipică pentru pacienții cu azbestoză; acest semn indică un risc ridicat de deces. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză, cu dezvoltarea PG, probabilitatea lor de deces a crescut de cel puțin 2 ori.
PG au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune examinați care sufereau de silicoză; unii dintre ei, împreună cu pneumoscleroză difuză au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare de tobă” și unghii precum „ochelari de ceas”, au fost descrise la lucrătorii din fabricile producătoare de chibrituri care au fost în contact cu rodamina utilizată în producția lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția PG la un pacient cu boala interstitiala plămânii, în special cu o istorie lungă de boală și în absența semnelor clinice de activitate a leziunii pulmonare, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesut pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care se dezvoltă pe fundalul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în cazurile de afectare a interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică, se găsește mai rar - la 63% dintre pacienți. .

Dezvoltare rapidă modificări ale falangelor distale ale degetelor precum „bețișoarele de tobă” sunt una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar chiar și în absența boli precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest simptom se dezvoltă conform legilor reacțiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă PG crește de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Dependența frecvenței de detectare a PG de forma morfologica cancer pulmonar: ajungând la 35% cu varianta non-microciculară, la varianta cu celule mici această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea HOA în cancerul pulmonar este asociată cu hiperproducția hormonului de creștere și a prostaglandinei E2 (PGE-2) de către celulele tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a stabilit că în sângele pacienţilor cancer de plamani cu un simptom de PG, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel la pacienții fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; Aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor de tip „cobă” în falangele distale ale degetelor este evident demonstrată de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes. tumori pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul pentru cancerul pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

PG poate fi o manifestare paraneoplazica a tumorilor localizate in afara zonei pulmonare si poate chiar precede prima manifestari clinice tumori maligne. Formarea lor este descrisă în tumori maligne ale timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat prin sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PG în tumorile mamare maligne și mezoteliom pleural, care nu este însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemie, inclusiv mieloblastică acută, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. în caz de recidivă tumorală. O observație a arătat regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor cu chimioterapie și radioterapie de succes pentru limfogranulomatoză.

Astfel, PG, împreună cu diferite tipuri de artrită, eritem nodos iar tromboflebita migratoare se numără printre manifestările extraorganice, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor precum „bețișoarele de tobă” poate fi presupusă atunci când se formează rapid (mai ales la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și atunci când sunt combinate cu alte posibile semne extra-organice, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articular și tromboză recurentă diverse localizari.

Una dintre cele mai motive comune Apariția PG este considerată a fi defecte cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare observați la Clinica Mauo timp de 15 ani, modificări similare ale degetelor au fost înregistrate la 19%; au depășit frecvența hemoptiziei (14%), dar au fost inferioare suflurilor peste artera pulmonară (34%) și dificultății de respirație (57%).

R. Khouzam şi colab. (2005) descrise accident vascular cerebral ischemic origine embolică, care s-a dezvoltat la 6 săptămâni după naștere la o pacientă de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice din partea stângă a inimii spre dreapta, inclusiv cea formată ca urmare a intervenției chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a stenozei mitrale reumatice, a cărei complicație a fost un mic defect septal atrial. În perioada de după operație, semnificația sa hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după corectarea căreia aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția PG la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după repararea cu succes a unui defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele extracardiace Infecție endocardită(IE). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” în IE, poate depăși 50%. Dovezi în favoarea EI la un pacient cu PG febră mare cu frisoane, VSH crescut, leucocitoză; Se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite tipuri de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unora centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului de PG este ciroza hepatică cu hipertensiune portalăși dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA este de obicei combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri de vene de păianjen» .
S-a stabilit o legătură între formarea HOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG nu este de obicei detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplant hepatic. copilărie, inclusiv atrezia congenitală căile biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copile” în boli, inclusiv cele menționate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și factor vascular creştere. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor inducibili de hipoxie de tip 1a și 2a.

În dezvoltarea modificărilor falangelor distale ale degetelor de tip „cobă”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, este semnificativ mai mare decât cea la persoanele sănătoase.
Mecanismele formării PG în bolile cronice sunt greu de explicat. boli inflamatorii intestine, pentru care hipoxemia nu este tipică. Cu toate acestea, ele se găsesc adesea în boala Crohn (cu colită ulcerativă nu sunt tipice), în care o schimbare de tip „tobă” în degete poate precede cea reală manifestări intestinale boli.

Număr cauze probabile, provocând modificări în falangele distale ale degetelor ca „ochelari de ceas”, continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să-l luăm în considerare. reacție nedorită pentru întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările la nivelul degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. au constatat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu sindrom antifosfolipidic primar, cu semne de leziuni pulmonare trombotice pat vascular nu a fost identificat. Formarea PG a fost descrisă și în boala Behçet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG-urile sunt considerate printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoarele de tobă”, sunt descrise la utilizatorii nu numai de droguri intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG este înregistrată la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic; în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția PG este un indiciu probabil al tuberculoza pulmonara, ceea ce este posibil chiar și în absență Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, care nu este asociată cu boli ale organelor interne, de multe ori având un caracter familial (sindromul Touraine-Solant-Gole). Este diagnosticat numai după excluderea majorității cauzelor care pot determina apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate, transpirație crescută. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică doar degetele extremităților inferioare. În același timp, atunci când se stabilește prezența PH la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să aibă defecte cardiace congenitale moștenite (de exemplu, patent ductus botallus). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobă” necesită diagnostic diferentiat diverse boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Bolile pulmonare interstițiale, în primul rând ELISA, sunt una dintre cele mai frecvente cauze de PG; severitatea acestui fenomen clinic poate fi utilizată pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției acestui fenomen clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

Bibliografie

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveolita fibrozată idiopatică și cancerul bronhiolo-alveolar // Arh. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Măști” de endocardită infecțioasă subacută // Ter. arc. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Degetele lui Hipocrate: semnificație clinică, diagnostic diferențial // Klin. Miere. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Reprezentări moderne asupra patogenezei alveolitei fibrozante // Ter. arc. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Endotelial vascular factor de creștere(VEGF)-A și factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) joacă un rol central în patogeneza clubbingului digital // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Inversarea clubbingului digital după transplantul pulmonar la pacienții cu fibroză chistică: un indiciu pentru patogeneza clubbingului // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalența clubbingului digital în carcinomul bronhogenic printr-un nou indice digital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Degetele hipocratice în boala lui Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Clubbing digital reversibil în leucemia mieloidă acută // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing in human immunodeficiency virus infectie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindroame paraneoplazice în 68 de cazuri de carcinom pulmonar non-mici rezecabil: pot ajuta la depistarea precoce? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Bataia degetelor in dependenta de heroina // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubing în boala Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Instanțele I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Semnificația băturilor cu degetele în azbestoză // Torax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologia clubbing-ului și osteoartropatiei hipertrofice // Eur. J. Clin. Investi. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Bâtă iatrogenă a degetelor // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy as an indicator for bronhial carcinom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Sindroame reumatice paraneoplazice // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Sindrom hepatopulmonar // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Clubbing digital asociat cu polimiozită și boală pulmonară interstițială // Piept. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensiune arterială portopulmonară și sindrom hepatopulmonar // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Clubul degetelor și proliferarea mușchilor netezi în modificările fibrotice ale plămânilor la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică // Piept. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Cianoză centrală și clubbing la o tânără de 18 ani în perioada postpartum care prezintă un accident vascular cerebral // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindrom hepatopulmonar cu hipoxemie progresivă ca indicație pentru transplantul de ficat: rapoarte de caz și revizuire a literaturii // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease // Cardiol. Tineri. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing în pneumonita de hipersensibilitate. Prevalența sa și posibilul rol prognostic // Arh. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Inversarea clubului digital după transplantul pulmonar // Șah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Factorul de creştere endotelial vascular şi osteoartropatia hipertrofică // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleza J.S. Clubbing: o actualizare privind diagnosticul, diagnosticul diferențial, patofiziologia și relevanța clinică // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Clubbing digital și cancer pulmonar // Piept. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Grupul operativ ESC. Ghid ESC privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul endocarditei infecțioase // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatie hipertrofică primară (sindrom Tourine - Solente - Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Review on hypertrophic osteoarthropathy and digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Întunecarea degetelor în sarcoidoză // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Relația dintre clubul digital și nivelul seric al hormonului de creștere la pacienții cu cancer pulmonar // Monaldi Arch. Piept Dis. - 1996. - 51. - 185-187.