Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. Clinica

Manifestările clinice ale bolii coronariene sunt angina stabilă, ischemia miocardică silențioasă, angina instabilă, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă și moartea subită. Timp de mulți ani, angina instabilă a fost considerată ca un sindrom independent, ocupând o poziție intermediară între angina pectorală stabilă cronică și infarctul miocardic acut. Cu toate acestea, în ultimii ani s-a demonstrat că angina instabilă și infarctul miocardic, în ciuda diferențelor în manifestările lor clinice, sunt consecințe ale aceluiași proces fiziopatologic, și anume ruptura sau eroziunea unei plăci de ateroscleroză în combinație cu tromboza asociată și embolizarea zonelor mai distale. ale paturilor vasculare. În acest sens, angina instabilă și infarctul miocardic în curs de dezvoltare sunt în prezent unite prin termen sindrom coronarian acut (SCA) .

Sindromul coronarian acut este un diagnostic preliminar care permite medicului să determine măsuri terapeutice și organizatorice urgente. În consecință, este de mare importanță dezvoltarea criteriilor clinice care să permită medicului să ia decizii în timp util și să aleagă tratamentul optim, care se bazează pe o evaluare a riscului de complicații și o abordare direcționată a prescrierii intervențiilor invazive. În timpul creării unor astfel de criterii, toate sindroamele coronariene acute au fost împărțite în cele însoțite și cele neînsoțite de supradenivelare persistentă a segmentului ST. În prezent, au fost dezvoltate în mare măsură intervenții de tratament optim, a căror eficacitate se bazează pe rezultatele unor studii clinice randomizate bine concepute. Astfel, în sindromul coronarian acut cu supradenivelare persistentă a segmentului ST (sau bloc complet nou debut al fasciculului stâng), care reflectă ocluzia totală acută a uneia sau mai multor artere coronare, scopul tratamentului este restaurarea rapidă, completă și persistentă a lumenului. a arterei coronare folosind tromboliza (dacă nu este contraindicată) sau angioplastia coronariană primară (dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic). Eficacitatea acestor măsuri terapeutice a fost dovedită într-o serie de studii.

Sindromul coronarian acut fără supradenivelare a segmentului ST se referă la pacienții cu dureri toracice și modificări ECG care indică ischemie miocardică acută (dar nu neapărat necroză).

Astfel de pacienți prezintă adesea depresie persistentă sau tranzitorie a segmentului ST, precum și inversare, aplatizare sau „pseudonormalizare” a undelor T. În plus, modificările ECG în sindromul coronarian acut fără supradenivelare a segmentului ST pot fi nespecifice sau complet absente. În cele din urmă, în această categorie de pacienți pot fi incluși și unii pacienți cu modificările de mai sus pe electrocardiogramă, dar fără simptome subiective (adică, cazuri de ischemie „silențioasă” nedureroasă și chiar infarct miocardic).

Spre deosebire de situațiile cu supradenivelare persistentă a segmentului ST, propunerile anterioare de tratament pentru sindromul coronarian acut fără supradenivelare a segmentului ST au fost mai puțin clare. Abia în anul 2000 au fost publicate recomandările Grupului de lucru al Societății Europene de Cardiologie privind tratamentul sindromului coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. În curând, vor fi elaborate recomandări corespunzătoare pentru medicii ruși.

Acest articol discută doar managementul pacienților cu suspiciune de sindrom coronarian acut care nu prezintă supradenivelare persistentă a segmentului ST. În acest caz, atenția principală este acordată direct diagnosticului și alegerii tacticilor terapeutice.

Dar mai întâi considerăm că este necesar să facem două observații:

În primul rând, recomandările de mai jos se bazează pe rezultatele unui număr de studii clinice. Cu toate acestea, aceste studii au fost efectuate pe grupuri special selectate de pacienți și, în consecință, nu reflectă toate condițiile întâlnite în practica clinică.

În al doilea rând, trebuie avut în vedere faptul că cardiologia se dezvoltă rapid. În consecință, aceste recomandări ar trebui revizuite în mod regulat pe măsură ce se acumulează noi rezultate ale studiilor clinice.

Gradul în care concluziile despre eficacitatea diferitelor metode de diagnostic și tratament sunt convingătoare depinde de datele pe care au fost făcute. În conformitate cu recomandările general acceptate, se disting următoarele: trei niveluri de validitate („dovada”) concluziilor:

Nivelul A: Concluziile se bazează pe datele obținute din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivelul B: Concluziile se bazează pe datele obținute din studii randomizate unice sau studii nerandomizate.

Nivelul C. Concluziile se bazează pe consensul experților.

În prezentarea următoare, după fiecare punct se va indica nivelul de valabilitate a acestuia.

Tactici pentru gestionarea pacienților cu sindrom coronarian acut

Evaluarea inițială a stării pacientului

Evaluarea inițială a unui pacient care se plânge de durere în piept sau de alte simptome care sugerează SCA include:

1. Preluare atentă a istoricului . Caracteristicile clasice ale durerii anginoase, precum și exacerbările tipice ale bolii coronariene (prelungită [> 20 de minute] durere anginoasă în repaus, nou-apariție severă [nu mai mică decât clasa III a Societății Canade de Cardiovasculare (CCS)] angină pectorală, agravarea recentă a stabilității angină de cel puţin până la III FC conform CCS) sunt bine cunoscute. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că SCA se poate manifesta și prin simptome atipice, inclusiv durere toracică în repaus, durere epigastrică, dispepsie bruscă, durere în piept înjunghiată, durere pleurală și dificultăți de respirație crescute. Mai mult, frecvența acestor manifestări ale SCA este destul de mare. Astfel, conform studiului multicentric al durerii toracice (Lee T. et al., 1985), ischemia miocardică acută a fost diagnosticată la 22% dintre pacienții cu dureri acute și înjunghiate în piept, precum și la 13% dintre pacienții cu caracteristică durerii. a leziunilor pleurale și la 7% dintre pacienții la care senzațiile de durere au fost complet reproduse la palpare. Manifestările atipice ale SCA sunt observate în special la pacienții tineri (2540 de ani) și bătrâni (peste 75 de ani), precum și la femei și la pacienții cu diabet zaharat.

2. Examinare fizică . Rezultatele examinării și palpării toracelui, datele auscultației cardiace, precum și frecvența cardiacă și tensiunea arterială sunt de obicei în limite normale. Scopul examenului fizic este, în primul rând, excluderea cauzelor non-cardiace ale durerii toracice (pleurezie, pneumotorax, miozită, boli inflamatorii ale sistemului musculo-scheletic, traumatisme toracice etc.). În plus, examenul fizic ar trebui să identifice bolile cardiace care nu sunt asociate cu boala coronariană (pericardită, defecte cardiace), precum și să evalueze stabilitatea hemodinamică și severitatea insuficienței circulatorii.

3. ECG . Înregistrarea unui ECG în repaus este o metodă cheie pentru diagnosticarea SCA. În mod ideal, ar trebui să înregistrați un ECG în timpul unui atac dureros și să îl comparați cu o electrocardiogramă înregistrată după ce durerea a dispărut.

Pentru durerea recurentă, monitorizarea ECG multicanal poate fi utilizată pentru aceasta. De asemenea, este foarte utilă compararea ECG-ului cu filmele „vechi” (dacă sunt disponibile), mai ales dacă există semne de hipertrofie ventriculară stângă sau infarct miocardic anterior.

Cele mai fiabile semne electrocardiografice ale SCA sunt dinamica segmentului ST și modificările undei T. Probabilitatea de SCA este cea mai mare dacă tabloul clinic corespunzător este combinat cu deprimarea segmentului ST cu o adâncime mai mare de 1 mm în două. sau mai multe cabluri adiacente. Un semn ceva mai puțin specific al SCA este inversarea undei T, a cărei amplitudine depășește 1 mm, în derivații cu undă R predominantă. Undele T simetrice negative profunde în derivațiile precordiale anterioare indică adesea stenoza proximală severă a ramului descendent anterioară a ramului. artera coronară stângă. În cele din urmă, deprimarea segmentului ST superficială (mai puțin de 1 mm) și inversarea ușoară a undei T sunt cele mai puțin informative.

Trebuie amintit că un ECG complet normal la pacienții cu simptome caracteristice nu exclude diagnosticul de SCA.

Astfel, la pacienții cu suspiciune de SCA, trebuie înregistrat un ECG de repaus și trebuie inițiată monitorizarea pe termen lung a segmentului ST multicanal. Dacă monitorizarea nu este fezabilă din orice motiv, atunci este necesară înregistrarea frecventă a ECG (nivel de evidență: C).

Spitalizare

Pacienții cu suspiciune de SCA fără supradenivelare a segmentului ST trebuie spitalizați imediat în secțiile specializate de cardiologie de urgență/unitățile de terapie intensivă și unitățile de terapie intensivă cardiacă (nivel de evidență: C).

Studiul markerilor biochimici ai afectarii miocardice

Enzimele cardiace ｫtradiționaleｻ, și anume creatinfosfokinaza (CPK) și izoenzima sa CK MB sunt mai puțin specifice (în special, sunt posibile rezultate fals pozitive în cazul leziunilor musculare scheletice). În plus, există o suprapunere semnificativă între concentrațiile serice normale și patologice ale acestor enzime. Cei mai specifici și de încredere markeri ai necrozei miocardice sunt troponinele cardiace T și I . Concentrația de troponine T și I trebuie determinată la 612 ore de la internarea în spital, precum și după fiecare episod de durere toracică severă.

Dacă un pacient cu suspiciune de SCA fără supradenivelare a segmentului ST are niveluri crescute de troponină T și/sau troponină I, atunci această afecțiune ar trebui considerată infarct miocardic și trebuie furnizat un tratament medical și/sau invaziv adecvat.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, după necroza mușchiului cardiac, creșterea concentrației diferiților markeri în serul sanguin nu are loc simultan. Astfel, cel mai precoce marker al necrozei miocardice este mioglobina, iar concentrațiile de CPK și troponina cresc ceva mai târziu. În plus, troponinele rămân crescute timp de una până la două săptămâni, ceea ce face dificilă diagnosticarea necrozei miocardice recurente la pacienții care au suferit recent un infarct miocardic.

În consecință, dacă se suspectează SCA, troponinele T și I ar trebui determinate în momentul internării în spital și remăsurate după 612 ore de observație, precum și după fiecare atac dureros. Mioglobina și/sau MB CPK trebuie determinate la debutul recent (mai puțin de șase ore) al simptomelor și la pacienții cu un infarct miocardic recent (cu mai puțin de două săptămâni în urmă) (Nivel de evidență: C).

Tratamentul inițial al pacienților cu SCA suspectat fără supradenivelare a segmentului ST

Pentru SCA fără supradenivelare a segmentului ST, terapia inițială ar trebui să fie:

1. Acid acetilsalicilic (nivel de evidență: A);

2. Heparină de sodiu și heparine cu greutate moleculară mică (nivel de evidență: A și B);

3. blocante (nivel de evidență: B);

4. Pentru dureri toracice persistente sau recurente, nitrați pe cale orală sau intravenoasă (nivel de evidență: C);

5. Dacă există contraindicații sau intoleranță la b-blocante, antagoniști de calciu (nivel de evidență: B și C).

Observație dinamică

În primele 8-12 ore, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea pacientului. Subiectul unei atenții speciale ar trebui să fie:

Dureri toracice recurente. În timpul fiecărui atac dureros, este necesar să se înregistreze un ECG și, după acesta, să se reexamineze nivelul de troponine din serul sanguin. Monitorizarea continuă ECG multicanal este foarte recomandabilă pentru a identifica semnele de ischemie miocardică, precum și aritmiile cardiace.

Semne de instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială, respirație șuierătoare congestivă în plămâni etc.)

Evaluarea riscului de infarct miocardic sau deces

Pacienții cu sindrom coronarian acut reprezintă un grup foarte eterogen de pacienți care variază în ceea ce privește amploarea și/sau severitatea bolii coronariene aterosclerotice, precum și gradul de risc trombotic (de ex.

riscul de a dezvolta infarct miocardic în următoarele ore/zile). Principalii factori de risc sunt prezentați în Tabelul 1.

Pe baza datelor de urmărire, ECG și studii biochimice, fiecare pacient trebuie clasificat în una din cele două categorii de mai jos.

1. Pacienți cu risc crescut de infarct miocardic sau deces

episoade repetate de ischemie miocardică (fie durere toracică recurentă, fie dinamică a segmentului ST, în special depresie sau supradenivelări tranzitorii ale segmentului ST);

concentrație crescută a troponinei T și/sau troponinei I în sânge;

episoade de instabilitate hemodinamică în perioada de observație;

tulburări ale ritmului cardiac care pun viața în pericol (paroxisme repetate de tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară);

apariția SCA fără supradenivelare a segmentului ST în perioada precoce post-infarct.

2. Pacienți cu risc scăzut de infarct miocardic sau deces

durerea în piept nu a recidivat;

nu a existat o creștere a nivelului de troponine sau alți markeri biochimici ai necrozei miocardice;

nu au existat depresiuni sau ridicări ale segmentului ST în prezența undelor T inversate, undelor T aplatizate sau a unui ECG normal.

Terapie diferențiată în funcție de riscul de infarct miocardic sau deces

Pentru pacienții cu risc crescut de apariție a acestor evenimente, pot fi recomandate următoarele tactici de tratament:

1. Administrarea blocanților receptorilor IIb/IIIa: abciximab, tirofiban sau eptifibatidă (nivel de evidență: A).

2. Dacă este imposibilă utilizarea blocanților receptorilor IIb/IIIa, administrarea intravenoasă de heparină de sodiu conform schemei (Tabelul 2) sau heparine cu greutate moleculară mică (nivel de evidență: B).

Următoarele sunt utilizate pe scară largă în practica modernă: heparine cu greutate moleculară mică : adreparină, dalteparină, nadroparină, tinzaparină și enoxaparină. De exemplu, să aruncăm o privire mai atentă la nadroparină. Nadroparina este o heparină cu greutate moleculară mică, obținută din heparină standard prin depolimerizare.

Medicamentul se caracterizează prin activitate pronunțată împotriva factorului Xa și activitate slabă împotriva factorului IIa. Activitatea anti-Xa a nadroparinei este mai pronunțată decât efectul său asupra aPTT, ceea ce o deosebește de heparina de sodiu. Pentru tratamentul SCA, nadroparina se administrează subcutanat de 2 ori pe zi în combinație cu acid acetilsalicilic (până la 325 mg/zi). Doza inițială este determinată la 86 unități/kg și trebuie administrată sub formă de bolus IV. Apoi aceeași doză se administrează subcutanat. Durata tratamentului suplimentar este de 6 zile, în doze determinate în funcție de greutatea corporală (Tabelul 3).

3. La pacienții cu aritmii cardiace care pun viața în pericol, instabilitate hemodinamică, dezvoltarea SCA la scurt timp după infarct miocardic și/sau antecedente de CABG, angiografia coronariană (CAG) trebuie efectuată cât mai repede posibil. În pregătirea pentru angiografia coronariană, administrarea de heparină trebuie continuată. Dacă există o leziune aterosclerotică care permite revascularizarea, se alege tipul de intervenție ținând cont de caracteristicile leziunii și de amploarea acesteia. Principiile pentru alegerea unei proceduri de revascularizare pentru SCA sunt similare cu recomandările generale pentru acest tip de tratament. Dacă se alege angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA) cu sau fără plasare de stent, aceasta poate fi efectuată imediat după angiografie. În acest caz, administrarea blocanților receptorilor IIb/IIIa trebuie continuată timp de 12 ore (pentru abciximab) sau 24 de ore (pentru tirofiban și eptifibatidă). Nivel de valabilitate: A.

La pacienții cu risc scăzut de infarct miocardic sau deces, pot fi recomandate următoarele strategii:

1. Ingestia de acid acetilsalicilic, blocanți, eventual nitrați și/sau antagoniști de calciu (nivel de evidență: B și C).

2. Întreruperea heparinelor cu greutate moleculară mică dacă în timpul urmăririi nu au existat modificări ale ECG și nivelul troponinei nu a crescut (nivel de evidență: C).

3. Test de stres pentru confirmarea sau stabilirea unui diagnostic de boală coronariană și evaluarea riscului de evenimente adverse. Pacienții cu ischemie severă în timpul unui test de efort standard (ergometrie pe bicicletă sau bandă de alergare) trebuie să fie supuși angiografiei coronariene urmate de revascularizare. Dacă testele standard nu sunt informative, ecocardiografia de stres sau scintigrafia de perfuzie miocardică de stres poate fi utilă.

Managementul pacienților cu SCA fără supradenivelare de segment ST după externarea din spital

1. Administrarea de heparine cu greutate moleculară mică dacă apar episoade repetate de ischemie miocardică și nu se poate efectua revascularizare (nivel de evidență: C).

2. Luarea blocantelor (nivel de evidență: A).

3. Impact larg asupra factorilor de risc. În primul rând, renunțarea la fumat și normalizarea profilului lipidic (nivel de evidență: A).

4. Luarea de inhibitori ECA (nivel de dovezi: A).

Concluzie

În prezent, multe instituții medicale din Rusia nu au capacități de a efectua măsurile de diagnostic și terapeutice menționate mai sus (determinarea nivelului de troponine T și I, mioglobină; angiografia coronariană de urgență, utilizarea blocanților receptorilor IIb/IIIa etc. ). Ne putem aștepta însă, în viitorul apropiat, la includerea lor tot mai largă în practica medicală din țara noastră.

Utilizarea nitraților pentru angina instabilă se bazează pe motive fiziopatologice și pe experiența clinică. Nu există date din studii controlate care să indice doze optime și durata de utilizare.

5120 0

ACS fără supradenivelare a segmentului ST (Figura 1) acoperă un spectru eterogen de pacienți cu niveluri diferite de risc de mortalitate, IM și IM recurent. O strategie standardizată, în etape, bazată pe informațiile științifice disponibile, poate fi aplicată la majoritatea pacienților la care se suspectează SCA fără supradenivelare a segmentului ST. Trebuie remarcat, totuși, că anumiți indicatori la pacienții individuali pot duce la unele abateri de la strategia propusă. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie să ia o decizie separată, luând în considerare istoricul medical (comorbidități, vârsta înaintată etc.), starea clinică a pacientului, rezultatele studiului inițial la momentul primului contact și farmacologica disponibilă. și tratamente non-farmacologice.

Orez. 1. Algoritm decizional pentru managementul pacienților cu SCA fără supradenivelare a segmentului ST.

Evaluare initiala

Durerea sau disconfortul toracic este un simptom care determină pacientul să solicite asistență medicală sau spitalizare. Un pacient suspectat de SCA fără supradenivelare a segmentului ST trebuie testat în spital și consultat imediat de un medic competent. Departamentele specializate, inclusiv o secție de diagnosticare a durerii toracice, oferă servicii mai bune și mai rapide.

Etapa inițială este stabilirea imediată a unui diagnostic de lucru pentru pacient, pe care se va baza întreaga strategie de tratament. Criterii:

• trăsătură caracteristică a durerii în piept și a examenului fizic concentrat pe simptome;
• evaluarea probabilității de a avea IHD în funcție de indicatori (de exemplu, bătrânețe, factori de risc, antecedente de IM, CABG, PTA);
• ECG (abateri ale segmentului ST sau alte patologii ECG).

În funcție de aceste date, care trebuie obținute în termen de 10 minute de la primul contact medical cu pacientul, i se poate pune unul dintre cele trei diagnostice principale de lucru:

• SCA cu supradenivelare de segment ST care necesită reperfuzie imediată;
• ACS fără supradenivelare a segmentului ST;
• ACS este puțin probabil.

Clasificarea ca „putin probabil” trebuie făcută cu prudență și numai atunci când există o altă bază pentru diagnostic (de exemplu, traumă). Derivații ECG suplimentare (V3R și V4R, V7-V9) trebuie înregistrate, în special la pacienții cu dureri toracice persistente.

Pacientului i se prelevează un test de sânge la sosirea la spital, iar rezultatele testului, care vor fi utilizate în a doua etapă a strategiei, trebuie obținute în 60 de minute. Testele de sânge inițiale minime necesare ar trebui să includă: troponina T sau troponina I, creatinkinaza (-MB), creatinina, hemoglobina și numărul de globule albe.

Confirmarea diagnosticului

Odată ce pacientul este clasificat ca SCA fără supradenivelare a segmentului ST, se vor începe tratamentul IV și oral conform tabelului. 1. Prima linie de terapie include nitrați, beta-blocante, aspirina, clopidogrel și anticoagularea. Tratarea ulterioară se va baza pe informații/date suplimentare enumerate în tabel. 2.

tabelul 1

Schema de tratament inițial al pacienților cu sindrom coronarian acut

Oxigen	Insuflare (4-8 L/min) dacă saturația de oxigen este mai mică de 90%
	Sublingual sau IV (aveți grijă dacă presiunea sistolica este mai mică de 90 mmHg)
	Doza inițială 160-325 mg fără înveliș solubil, urmată de 75-100 mg/zi (administrarea IV este acceptabilă)
Clopidogrel	Doza de încărcare de 300 mg (sau 600 mg pentru un debut mai rapid al acțiunii) urmată de 75 mg pe zi
Anticoagulare	Alegerea dintre diferitele opțiuni depinde de strategie Heparină nefracţionată IV sub formă de bolus de 60-70 unități/kg (maxim 5000 unități) urmată de perfuzie de 12-15 unități/kg pe oră (maxim 1000 unități/oră) cu titrare la aPTT de 1,5-2,5 timp de control Fondaparinux sodiu s.c. în doză de 2,5 mg/zi Doza de enoxaparină sodică s.c 1 mg/kg de 2 ori pe zi Dalteparină sodică doza s.c 120 unități/kg de 2 ori pe zi Nadroparină de calciu subcutanat în doză de 86 unități/kg de 2 ori pe zi Bivalirudină 0,1 mg/kg în bolus urmată de 0,25 mg/kg pe oră
	3-5 mg IV sau SC, în funcție de severitatea durerii
Luând β-adreno blocante în interior	Mai ales dacă există tahicardie sau hipertensiune arterială fără simptome de IC
	La o doză de 0,5-1 mg IV dacă există bradicardie sau reacție vagală

masa 2

Confirmarea diagnosticului

Tratamentul fiecărui pacient este individualizat în funcție de riscul apariției evenimentelor adverse ulterioare și trebuie evaluat precoce în tabloul clinic inițial, precum și în mod repetat dacă simptomele persistă sau reapar și după ce se obțin informații suplimentare din teste biochimice sau teste imagistice. Evaluarea riscurilor devine o componentă importantă a procesului de luare a deciziilor și este supusă unei reevaluări continue. Aceasta se referă la evaluarea atât a riscului ischemic, cât și a riscului de sângerare.

Există o suprapunere semnificativă între factorii de risc pentru sângerare și ischemie, astfel încât pacienții cu risc crescut de ischemie sunt, de asemenea, cu risc crescut de complicații hemoragice. De aceea alegerea terapiei farmacologice (terapie antiplachetă dublă sau triplă, anticoagulante) devine extrem de importantă, la fel ca și regimul de dozare a medicamentelor. În plus, dacă este necesară o strategie invazivă, alegerea accesului vascular este foarte importantă, deoarece s-a demonstrat că accesul radial reduce riscul de sângerare în comparație cu accesul femural. În acest context, o atenție deosebită trebuie acordată insuficienței renale cronice, care s-a dovedit a fi deosebit de comună la pacienții în vârstă și la diabetici.

În timpul acestui pas, alte diagnostice, cum ar fi anemia acută, embolia pulmonară sau anevrismul de aortă, pot fi confirmate sau excluse (Tabelul 2).

În această etapă, trebuie luată o decizie dacă pacientul trebuie să fie supus sau nu cateterism cardiac.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand și Frans van de Werf

Sindromul coronarian acut

Sindromul coronarian acut este un proces patologic în care alimentarea naturală cu sânge a miocardului prin arterele coronare este întreruptă sau complet oprită. În acest caz, oxigenul nu ajunge la mușchiul inimii într-o anumită zonă, ceea ce poate duce nu numai la un atac de cord, ci și la moarte.

Termenul „ACS” este folosit de clinicieni pentru a se referi la anumite boli de inimă, inclusiv boli de inimă instabile. Acest lucru se datorează faptului că etiologia acestor boli se află. În această stare, pacientul necesită îngrijiri medicale de urgență. În acest caz, vorbim nu numai despre dezvoltarea complicațiilor, ci și despre un risc ridicat de deces.

Etiologie

Cauza principală a sindromului coronarian acut este afectarea arterelor coronare prin ateroscleroză.

În plus, sunt identificați următorii factori posibili în dezvoltarea acestui proces:

• suprasolicitare puternică, nervoasă;
• îngustarea lumenului vasului;
• deteriorarea mecanică a organului;
• complicații după intervenție chirurgicală;
• artere coronare;
• inflamația arterei coronare;
• patologii congenitale ale sistemului cardiovascular.

Separat, este necesar să se evidențieze factorii care predispun la dezvoltarea acestui sindrom:

• supraponderal, ;
• fumatul, consumul de droguri;
• lipsa aproape completă a activității fizice;
• dezechilibrul grăsimilor din sânge;
• alcoolism;
• predispoziție genetică la patologii cardiovasculare;
• creșterea coagularii sângelui;
• stres frecvent, tensiune nervoasă constantă;
• luarea anumitor medicamente care duc la scăderea presiunii în arterele coronare (sindromul de furt coronarian).

ACS este una dintre cele mai amenințătoare condiții pentru oameni. În acest caz, nu sunt necesare doar îngrijiri medicale de urgență, ci și măsuri urgente de resuscitare. Cea mai mică întârziere sau acțiunile incorecte de prim ajutor pot duce la moarte.

Patogeneza

Din cauza trombozei vaselor coronare, care este provocată de un anumit factor etiologic, substanțele biologic active încep să fie eliberate din trombocite - tromboxan, histamina, tromboglobulină. Acești compuși au un efect vasoconstrictor, ceea ce duce la o deteriorare sau la oprirea completă a alimentării cu sânge a miocardului. Acest proces patologic poate fi agravat de adrenalină și electroliții de calciu. În același timp, sistemul anticoagulant este blocat, ceea ce duce la producerea de enzime care distrug celulele din zona de necroză. Dacă dezvoltarea procesului patologic nu este oprită în această etapă, atunci țesutul afectat se va transforma într-o cicatrice, care nu va lua parte la contracția inimii.

Mecanismele de dezvoltare a sindromului coronarian acut vor depinde de gradul de tromb sau de ocluzie a plăcii arterei coronare. Se disting următoarele etape:

• cu o scădere parțială a aportului de sânge, pot apărea periodic atacuri de angină;
• cu suprapunere completă apar zone de distrofie, care ulterior se transformă în necroză, ceea ce va duce la;
• modificările patologice bruște duc la fibrilație ventriculară și, în consecință, la moarte clinică.

De asemenea, este necesar să înțelegem că un risc ridicat de deces este prezent în orice stadiu al dezvoltării SCA.

Clasificare

Pe baza clasificării moderne, se disting următoarele forme clinice de SCA:

• sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - pacientul are dureri ischemice tipice în piept, este necesară terapia de reperfuzie;
• sindrom coronarian acut fără supradenivelare a segmentului ST – se observă modificări tipice bolilor coronariene, atacuri de angină. Tromboliza nu este necesară;
• infarct miocardic diagnosticat prin modificări ale enzimelor;
• angină instabilă.

Formele sindromului coronarian acut sunt utilizate numai în scopuri de diagnostic.

Simptome

Primul și cel mai caracteristic semn al bolii este durerea acută în piept. Sindromul durerii poate fi de natură paroxistică și poate radia către umăr sau braț. Cu angina pectorală, durerea va fi strânsă sau arsă în natură și de scurtă durată. În cazul infarctului miocardic, intensitatea acestui simptom poate duce la șoc dureros, de aceea este necesară spitalizarea imediată.

În plus, următoarele simptome pot fi prezente în tabloul clinic:

• transpirație rece;
• tensiune arterială instabilă;
• stare excitată;
• confuzie;
• panica frica de moarte;
• leșin;
• piele palida;
• pacientul simte o lipsă de oxigen.

În unele cazuri, simptomele pot fi însoțite de greață și vărsături.

Cu o astfel de imagine clinică, pacientul trebuie să acorde urgent primul ajutor și să apeleze la asistență medicală de urgență. Sub nicio formă pacientul nu trebuie lăsat singur, mai ales dacă există greață cu vărsături și pierderea cunoștinței.

Diagnosticare

Principala metodă de diagnosticare a sindromului coronarian acut este electrocardiografia, care trebuie făcută cât mai curând posibil după debutul unui atac dureros.

Un program complet de diagnosticare este efectuat numai după ce starea pacientului a fost stabilizată. Asigurați-vă că anunțați medicul despre medicamentele care i-au fost date pacientului ca prim ajutor.

Programul standard de examinări de laborator și instrumentale include următoarele:

• analize generale de sânge și urină;
• test biochimic de sânge - se determină nivelul de colesterol, zahăr și trigliceride;
• coagulogramă - pentru a determina nivelul de coagulare a sângelui;
• ECG este o metodă obligatorie de diagnostic instrumental pentru SCA;
• ecocardiografie;
• angiografia coronariană - pentru a determina localizarea și gradul de îngustare a arterei coronare.

Tratament

Programul de terapie pentru pacienții cu sindrom coronarian acut este selectat individual, în funcție de severitatea procesului patologic; sunt necesare spitalizare și repaus strict la pat.

Starea pacientului poate necesita măsuri de acordare a primului ajutor de urgență, care includ următoarele:

• asigură pacientului odihnă completă și acces la aer proaspăt;
• puneți o tabletă de nitroglicerină sub limbă;
• Apelați la serviciile medicale de urgență și raportați simptomele.

Tratamentul sindromului coronarian acut într-un spital poate include următoarele măsuri terapeutice:

• inhalare de oxigen;
• administrarea medicamentelor.

Ca parte a terapiei medicamentoase, medicul poate prescrie următoarele medicamente:

• analgezice narcotice sau nenarcotice;
• anti-ischemic;
• beta-blocante;
• antagonişti de calciu;
• nitrați;
• dezagregante;
• statine;
• fibrinolitice.

În unele cazuri, tratamentul conservator nu este suficient sau nu este deloc adecvat. În astfel de cazuri, se efectuează următoarea intervenție chirurgicală:

• stentarea arterelor coronare - un cateter special este trecut la locul îngustării, după care lumenul este extins folosind un balon special și se instalează un stent la locul îngustării;
• bypass coronarian - zonele afectate ale arterelor coronare sunt înlocuite cu șunturi.

Astfel de măsuri medicale fac posibilă prevenirea dezvoltării infarctului miocardic din SCA.

În plus, pacientul trebuie să urmeze recomandări generale:

• repaus strict la pat până la îmbunătățirea stabilă;
• eliminarea completă a stresului, experiențe emoționale puternice, tensiune nervoasă;
• excluderea activității fizice;
• pe măsură ce starea se îmbunătățește, plimbări zilnice în aer curat;
• excluderea din dietă a alimentelor grase, picante, prea sărate și a altor alimente grele;
• excluderea completă a băuturilor alcoolice și a fumatului.

Trebuie să înțelegeți că sindromul coronarian acut, dacă nu sunt respectate recomandările medicului, poate duce oricând la complicații grave, iar riscul de deces în caz de recidivă rămâne întotdeauna.

Separat, ar trebui evidențiată terapia dietetică pentru SCA, ceea ce implică următoarele:

• limitarea consumului de produse de origine animală;
• cantitatea de sare ar trebui să fie limitată la 6 grame pe zi;
• excluderea mâncărurilor prea condimentate, condimentate.

De menționat că respectarea acestei diete este necesară în mod constant, atât în ​​perioada de tratament, cât și ca măsură preventivă.

Posibile complicații

Sindromul de insuficiență coronariană acută poate duce la următoarele:

• tulburări de ritm cardiac sub orice formă;
• dezvoltare acută, care poate duce la moarte;
• inflamația pericardului;

De asemenea, trebuie înțeles că, chiar și cu măsuri medicale în timp util, rămâne un risc mare de a dezvolta complicațiile de mai sus. Prin urmare, un astfel de pacient ar trebui să fie examinat sistematic de către un cardiolog și să urmeze cu strictețe toate recomandările acestuia.

Prevenirea

Puteți preveni dezvoltarea bolilor cardiovasculare dacă urmați următoarele recomandări ale medicului în practică:

• renunțarea completă la fumat, consumul moderat de băuturi alcoolice;
• alimentație adecvată;
• activitate fizică moderată;
• plimbări zilnice în aer curat;
• eliminarea stresului psiho-emoțional;
• controlul indicatorilor tensiunii arteriale;
• controlează nivelul colesterolului din sânge.

În plus, nu trebuie să uităm de importanța unei examinări preventive de către specialiști medicali de specialitate și de respectarea tuturor recomandărilor medicului privind prevenirea afecțiunilor care pot duce la sindromul de insuficiență coronariană acută.

Este totul corect din punct de vedere medical?

Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Termen sindrom coronarian acut (SCA) utilizat pentru a indica exacerbarea bolii cardiace ischemice. Acest termen combină condiții clinice precum infarctul miocardic (IM) și angina instabilă. Experții Societății Științifice de Cardiologie All-Russian au adoptat următoarea definiție a SCA și a anginei instabile (2007):

Sindromul coronarian acut – un termen care desemnează orice grup de semne sau simptome clinice care sugerează IAM sau angină instabilă. Include conceptele de IMA, STEMI, NSTEMI ECG, IM diagnosticat prin modificări enzimatice, alți biomarkeri, semne ECG tardive și angină instabilă.

Termenul „SCA” a fost introdus în practica clinică atunci când a devenit clar că utilizarea anumitor metode active de tratament, în special terapia trombolitică, ar trebui rezolvată rapid, adesea înainte de diagnosticul final de IM. S-a stabilit că natura și urgența intervenției pentru restabilirea perfuziei coronariene este determinată în mare măsură de poziția segmentului ST față de linia izoelectrică de pe ECG: atunci când segmentul ST este deplasat în sus (denivelare ST), metoda de elecție pentru restabilirea fluxului sanguin coronarian este angioplastia coronariană, dar dacă este imposibil să se efectueze în intervalul de timp adecvat, este eficientă și, în consecință, este indicată terapia trombolitică. Restabilirea fluxului sanguin coronarian în NSTE-ACS trebuie efectuată fără întârziere. În NSTE-ACS, terapia trombolitică nu este eficientă, iar momentul angioplastiei coronariene (în cazuri rare, intervenția chirurgicală de bypass coronarian) depinde de gradul de risc al bolii. Dacă la un pacient cu o exacerbare clară a bolii coronariene alegerea metodei principale de tratament depinde de prezența sau absența supradenivelării ST, atunci din punct de vedere practic a devenit recomandabil, la primul contact al medicului cu un pacient care este suspectat de a dezvolta SCA, să folosească următorii termeni de diagnostic (care identifică următoarele forme de SCA): „OKSpST” și „OKSbpST”.

SCA cu supradenivelare de segment ST și ACS fără supradenivelare de segment ST

NSTE-ACS este diagnosticat la pacienții cu un atac de angină sau alte senzații neplăcute (discomfort) în piept și persistente (care durează cel puțin 20 de minute) supradenivelare a segmentului ST sau blocare LBP „nouă” (prima dată) pe ECG. De obicei, pacienții a căror boală începe ca NSTE-ACS dezvoltă ulterior semne de necroză miocardică - niveluri crescute de biomarkeri și modificări ECG, inclusiv formarea undelor Q.

Apariția semnelor de necroză înseamnă că pacientul a dezvoltat un IM. Termenul „IM” reflectă moartea (necroza) celulelor musculare cardiace (cardiomiocite) ca urmare a ischemiei (Anexa 1).

OKsbpST. Aceștia sunt pacienți cu criză anginoasă și, de obicei, cu modificări ECG care indică ischemie miocardică acută, dar fără supradenivelare a segmentului ST. Ei pot prezenta depresie ST persistentă sau tranzitorie, inversare, aplatizare sau pseudo-normalizare a undelor T. ECG la internare poate fi normal. În multe cazuri, este detectată tromboza neocluzivă (murală) a arterei coronare. Ulterior, unii pacienți dezvoltă semne de necroză miocardică, cauzate (pe lângă cauza inițială a SCA) de embolie a vaselor miocardice mici, fragmente de tromb și material dintr-un AB rupt. Cu toate acestea, unda Q apare rar pe ECG, iar starea dezvoltată este denumită „IM fără supradenivelare a segmentului ST”.

Despre relația dintre termenii de diagnostic "ACS" și "MI"

Termenul „ACS” este folosit atunci când informațiile de diagnostic sunt încă insuficiente pentru a face o judecată finală cu privire la prezența sau absența focarelor de necroză în miocard. În consecință, SCA este un diagnostic de lucru în primele ore, în timp ce conceptele de „IM” și „angină instabilă” (ACS care nu s-a încheiat cu apariția semnelor de necroză miocardică) sunt reținute pentru a fi utilizate în formularea diagnosticului final.

Dacă sunt detectate semne de necroză miocardică la un pacient cu SCA al cărui ECG inițial arată supradenivelări persistente ale segmentului ST, această afecțiune este denumită STEMI. Pe viitor, în funcție de imaginea ECG, de nivelul maxim al troponinei cardiace sau de activitatea enzimatică și de datele din metodele imagistice, diagnosticul este clarificat: MI poate fi mare-focal, mic-focal, cu unde Q, fără unde Q etc. .