Tobe. „Sticlă de ceas”: cauzele deformării unghiei Degetele în formă de club

Sindromul de tobă nu este o boală independentă, ci mai degrabă un semn informativ al altor boli și simptome patologice.

Cauze

Adevăratele motive pentru care degetele în formă de tobă se dezvoltă la fumătorii de lungă durată și la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace nu sunt încă clare. Se presupune că motivele constă într-o încălcare a reglării umorale sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxia cronică. Provocatori pentru dezvoltarea acestui simptom pot fi boli pulmonare: cancer pulmonar, intoxicație pulmonară cronică, bronșiectazie, abces pulmonar, fibroză.

Bețișoarele se găsesc adesea la pacienții care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, tumori esofagiene și esofagită. Limfomul, leucemia mieloidă, endocardita infecțioasă, defectele cardiace și cauzele ereditare pot determina, de asemenea, degetele să capete aspectul de tobe.

Simptome

Simptomul degetului-cobă apare inițial neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere, iar modificările nu sunt atât de ușor de observat. În primul rând, țesuturile moi de pe falangele de capăt ale degetelor (de obicei mâinile) se îngroașă. Țesutul osos nu este modificat. Pe măsură ce falangele distale cresc, degetele devin mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.

Dacă apăsați pe baza unghiei, veți avea impresia că unghia este pe cale să se desprindă. De fapt, între unghie și osul falangei s-a format un strat de țesut spongios flexibil, care creează senzația de slăbire a plăcii unghiei. Ulterior, modificările devin mai vizibile și mai aspre, iar atunci când degetele sunt reunite, așa-numita „fereastră Shamroth” dispare.

Diagnostic și tratament

Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete în formă de tobă și nu osteoartropatie ereditară congenitală.

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina sursa acestui simptom. Tratamentul etiotrop poate fi diferit - în funcție de motivul care a dus la dezvoltarea degetelor de tobe.

Prognoza

Depinde doar de motivul care a dus la dezvoltarea sa. Dacă degetele din tobă s-au dezvoltat din cauza unei boli care poate fi vindecată sau pusă într-o etapă de remisie stabilă, atunci este posibilă o dezvoltare inversă a simptomelor, inclusiv degetele din tobă și unghiile din sticlă de ceas.

Degetele din tobă sunt un simptom destul de tipic care se dezvoltă la persoanele care suferă de boli pulmonare cronice, inclusiv cele care apar într-o formă latentă. Rareori cineva observă apariția acestui simptom, deoarece degetele sunt partea a corpului pe care o persoană o vede în fiecare zi. Sindromul de tobă nu este o boală independentă, ci un semn destul de informativ al altor boli și simptome patologice.

Simptomul degetelor - tobe apare la început neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere și nu este atât de ușor să observați modificări. În primul rând, țesuturile moi de pe falangele de capăt ale degetelor (de obicei mâinile) se îngroașă. Țesutul osos nu este modificat. Pe măsură ce falangele distale cresc, degetele devin mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.

Dacă apăsați pe baza unghiei, veți avea impresia că unghia este pe cale să se desprindă. De fapt, între unghie și osul falangei s-a format un strat de țesut spongios flexibil, care creează senzația de slăbire a plăcii unghiei. Ulterior, modificările devin mai vizibile și mai aspre, iar atunci când degetele sunt reunite, așa-numita „fereastră Shamroth” dispare.

Cauzele degetelor de tobe

Adevăratele motive pentru care degetele în formă de tobă se dezvoltă la fumătorii de lungă durată și la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace nu sunt încă clare. Se presupune că motivele constă într-o încălcare a reglării umorale sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxia cronică.

Bolile pulmonare pot fi provocatoare pentru dezvoltarea acestui simptom:

• cancer de plamani,
• intoxicație pulmonară cronică,
• bronșiectazie,
• abces pulmonar,
• fibroză.

Bețișoarele se găsesc adesea la persoanele care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, tumori esofagiene și esofagită. , leucemia mieloidă, endocardita infecțioasă, defectele cardiace și cauzele ereditare pot determina, de asemenea, degetele să capete aspectul de tobe.

Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete în formă de tobă și nu osteoartropatie ereditară congenitală. Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina sursa acestui simptom. Tratamentul etiotrop poate fi diferit - în funcție de motivul care a dus la dezvoltarea degetelor de tobe.

Degetele lui Hipocrate (simptomul tobei) este un simptom caracteristic multor boli. Această patologie este numită și „sticlă de ceas”, deoarece degetele membrelor capătă o formă neregulată. Ele devin convexe la zonele de capăt, se îngroașă, iar placa unghiei este rotunjită. Cel mai adesea, degetele - tobe - pot fi observate la persoanele în vârstă, dar dezvoltarea bolii nu este legată de vârsta pacientului.

Mecanismul cheie este hipoxia, adică deficitul de oxigen în țesuturi. Fenomenul este nedureros și nu provoacă disconfort, dar este aproape imposibil să readuceți degetele la forma lor obișnuită. Chiar dacă tratamentul bolii de bază are succes, dezvoltarea inversă nu are loc.

Definiție și informații generale

Sindromul este numit după medicul care l-a descris pentru prima dată și l-a asociat cu dezvoltarea bolilor sistemului respirator: tuberculoză, empiem, abcese și diverse neoplasme. Modificările în forma falangelor degetelor au însoțit principalele simptome ale bolii sau au precedat dezvoltarea lor. Astăzi, degetele lui Hipocrate sunt considerate un semn al osteoartropatiei hipertrofice - o boală în care mecanismele de formare a periostului sunt perturbate și o cantitate mare de țesut osos crește intens pe acesta.

Diagnosticul poate fi pus dacă două simptome sunt prezente simultan:

• „ochelari de ceas” - placa de unghii devine rotundă și crește în dimensiune;
• „bețișoare” - îngroșarea falangelor distale ale degetelor.

Degetele lui Hipocrate se pot forma în câteva săptămâni. Acest proces poate fi oprit prin tratarea patologiei de bază, dar dezvoltarea inversă nu se realizează aproape niciodată.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Principalul declanșator al formării degetelor hipocratice este considerat a fi hipoxia, adică lipsa de oxigen în țesuturi. Nu a fost posibil să o studiem în detaliu, dar medicii au mai multe presupuneri. Astfel, o scădere a ratei de alimentare cu sânge a periostului și aportul insuficient de nutrienți provoacă deformarea acestuia. În timpul hipoxiei, reacțiile compensatorii sunt activate și vasele mici se dilată. Acest lucru provoacă diviziunea accelerată a celulelor țesutului conjunctiv, care stă la baza formării degetelor lui Hipocrate.

Boala este mai des diagnosticată simultan pe extremitățile superioare și inferioare, dar simptomele sale apar doar pe brațe sau picioare. Se crede că rata de dezvoltare a bolii depinde de nivelul de deficiență al gazelor vitale, inclusiv al oxigenului: cu cât aportul său către țesuturi este mai mic, cu atât se produce deformarea mai rapidă a falangelor degetelor.

Inițial, cauzele patologiei au fost considerate a fi infecțiile pulmonare cronice, care apar cu simptome de inflamație purulentă și hipoxie generală. Cu toate acestea, astăzi s-a descoperit un număr mare de boli care se pot manifesta ca un simptom al bețișoarelor. Ele sunt de obicei clasificate în funcție de localizarea organului afectat.

1. Bolile sistemului respirator care provoacă apariția degetelor lui Hipocrate sunt patologii grave care pun viața în pericol pentru pacient. Acestea includ cancerul, procesele purulente cronice progresive, tuberculoza, formarea de bronșiectazie (dilatația locală a bronhiilor), abcese, empiem (acumularea de puroi în cavitatea pleurală) și altele. Toate se manifestă și prin insuficiență respiratorie, hipoxie generală, dureri în cavitatea toracică și o deteriorare generală a stării de bine.
2. Bolile inimii și ale vaselor de sânge sunt un alt grup de patologii care apar cu simptome de hipoxie. Degetele lui Hipocrate pot fi semne ale unor malformații cardiace congenitale de tip albastru. Ei își primesc numele deoarece pacienții prezintă o decolorare albăstruie a pielii (boala Fallot, atrezie tricuspidiană, drenaj venos pulmonar, transpunerea vaselor mitrale, trunchiul arterios comun). Și sindromul poate însoți, de asemenea, bolile inflamatorii lente ale membranelor inimii de natură infecțioasă.
3. Bolile tractului gastrointestinal pot sta la baza dezvoltării degetelor lui Hipocrate. Acestea includ ciroza hepatică, colita ulceroasă (inflamația membranei mucoase a intestinului gros), boala Crohn (un proces inflamator de origine autoimună care se poate manifesta în orice parte a tractului digestiv) și diverse enteropatii.

În mod normal, între baza celor două unghii ar trebui să existe un decalaj, la nivelul cuticulei - absența acesteia indică sindromul tobei.

Degetele hipocratice apar în cele mai multe cazuri simultan pe extremitățile superioare și inferioare. Cu toate acestea, în unele cazuri se poate observa formarea lor unilaterală. Acest lucru se poate datora mai multor fenomene:

• Tumora Pancoast este un neoplasm specific care este localizat în partea superioară a plămânului;
• limfangita - procese inflamatorii în pereții vaselor limfatice;
• fistula atriovenoasă - o legătură între o arteră și o venă, poate fi formată artificial pentru a purifica sângele prin hemodializă pentru pacienții cu forme severe de insuficiență renală.

Degetele lui Hypocrates sunt adesea unul dintre simptomele complexului Marie-Bamberger. Acesta este un sindrom care se manifestă cu o serie de simptome caracteristice. La pacienți, periostul crește simultan în mai multe zone; falangele distale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt cel mai adesea afectate. Și reacții inflamatorii sunt observate și în zona secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (tibia, ulna și radius), care se manifestă printr-o reacție dureroasă. Cauzele sindromului Marie-Bamberger sunt considerate a fi boli ale plămânilor, inimii și vaselor de sânge, tractului digestiv și alte patologii specifice. Odată cu îndepărtarea radicală (chirurgicală) a cauzei principale a bolii, există posibilitatea de dezvoltare inversă. În unele cazuri, starea periostului a revenit la normal în câteva luni.

Simptome

Degetele lui Hipocrate pot fi recunoscute deja la examinarea inițială. Deoarece modificările sunt vizibile cu ochiul liber, diagnosticul are ca scop clarificarea cauzei simptomului. Procesul de formare a degetelor asemănătoare cu tobe nu este însoțit de senzații dureroase și are loc treptat, astfel încât mulți pacienți sări peste primele etape ale dezvoltării sale.

În viitor, diagnosticul poate fi pus pe baza mai multor trăsături caracteristice:

• compactarea și proliferarea țesutului conjunctiv pe falangele distale ale degetelor, aceasta duce la dispariția unghiului Lovibond (este format din baza unghiei și țesuturile care o înconjoară);
• Simptomul lui Shamroth - absența unui spațiu între bazele a două unghii, dacă acestea sunt aplicate unul pe celălalt;
• creșterea excesivă a plăcii unghiei;
• țesuturile moi situate la baza patului unghial devin prea moi și largi;
• Balonarea unghiei - atunci când se aplică presiune pe placa unghiei, aceasta devine elastică și absorbantă de șocuri.

Toate măsurătorile pot fi efectuate acasă. Merită să înțelegem că apariția degetelor lui Hipocrate este un simptom periculos și însoțește bolile care amenință viața pacientului. Dacă bănuiți unul dintre semnele caracteristice, ar trebui să căutați urgent ajutor medical pentru diagnostic și tratament urgent, în ciuda lipsei de durere a procesului.

Formele bolii

Forma falangelor digitale depinde de tipul de hipoxie și de caracteristicile individuale ale pacientului. Mai des, modificările apar simetric și afectează atât extremitățile superioare, cât și cele inferioare. Leziunile unilaterale sunt tipice pentru patologiile specifice ale inimii și plămânilor, în care doar o jumătate din corp suferă de hipoxie. Astfel, există mai multe tipuri de degete ale lui Hipocrate în funcție de aspectul lor:

• „ciocul de papagal” - asociat cu creșterea secțiunilor superioare ale falangelor terminale ale degetelor;
• „ochelari de oră” - se formează atunci când țesutul conjunctiv crește în jurul plăcii unghiei, ca urmare a căruia devine rotund și lat;
• „bețișoare” - falangele distale se îngroașă uniform și cresc în volum.

Îngroșarea degetelor este un proces nedureros, dar modificările patologice pot duce la modificări inflamatorii și o reacție dureroasă în zona periostului.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul degetelor hipocratice se poate face prin simpla examinare. Diagnosticul primar include confirmarea principalelor semne ale sindromului. Dacă apare izolat de complexul Marie-Bamberger, trebuie stabilite următoarele aspecte:

• absența unui unghi Lovibond normal - acest lucru poate fi verificat prin sprijinirea părții frontale a falangei digitale pe orice suprafață plană, precum și prin diagnosticarea simptomului Schamroth;
• elasticitate crescută a plăcii unghiei - atunci când apăsați pe partea superioară a unghiei, aceasta se scufundă în țesutul moale și apoi se nivelează treptat;
• o creștere a raportului dintre volumul falangei terminale a degetului în zona cuticulei și articulația interfalangiană, dar acest semn nu apare la toți pacienții.

Pentru a determina cauza apariției unghiilor hipocratice, se efectuează o examinare completă. Include raze X ale plămânilor, ultrasunete ale inimii și organelor abdominale, teste clinice și biochimice de sânge și urină. Dacă este necesar, puteți examina condițiile organelor individuale folosind RMN sau CT - aceste metode de diagnosticare sunt considerate cele mai fiabile.

Puteți determina singur aspectul degetelor lui Hipocrate, dar diagnosticul și tratamentul mai detaliat trebuie efectuate numai într-o instituție medicală.

Tratament și prognostic

Metodele de terapie sunt selectate individual, în funcție de cauza apariției degetelor hipocratice. Acestea pot include terapia cu antibiotice, agenți specifici care suprimă reacțiile autoimune, medicamente antiinflamatoare și alte medicamente. În unele cazuri, este indicată intervenția chirurgicală (înlăturarea tumorilor). Prognosticul depinde de succesul tratamentului bolii de bază, de vârsta pacientului și de caracteristicile individuale.

Degetele lui Hipocrate sunt un simptom care poate apărea pentru prima dată la vârsta adultă. Poate progresa lent și nu deranjează pacientul timp de câțiva ani, dar în unele cazuri apare rapid. Este posibil să se facă un diagnostic, inclusiv acasă, dar cauza acestui simptom poate fi determinată numai pe baza unor cercetări suplimentare. Tratamentul suplimentar diferă și depinde de rezultatele unui diagnostic complet.

rezumat

Modificările falangelor distale ale degetelor precum „bețișoarele” și ale unghiilor precum „ochelarii de ceas” (degete hipocratice) sunt un fenomen clinic binecunoscut, indicând posibila prezență a diferitelor boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu intoxicație endogene prelungită și hipoxemie, precum și tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea manifestării acestui sindrom clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV etc.).

Apariția degetelor lui Hipocrate precede adesea simptome mai specifice și, prin urmare, interpretarea corectă a acestui semn clinic, completată de rezultatele metodelor de cercetare de laborator, permite stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Cuvinte cheie

Degetele lui Hipocrate, diagnostic diferențial, hipoxemie.

Chiar și în antichitate, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologia pulmonară cronică (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural) și le-a numit „bețișoare de tobă”. De atunci, acest sindrom a fost numit cu numele lui - degete hipocratice (digiti Hippocratici).

Sindromul degetelor lui Hipocrate include două semne: „ochelari cu clepsidră” (unghiile lui Hippocrates - ungues Hippocraticus) și o deformare în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (HOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a PG nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PG are loc ca urmare a tulburărilor de microcirculație, însoțite de hipoxie tisulară locală, perturbarea trofismului periostal și inervația autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („paharele cu clepsidră”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă de club sau în formă de balon. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt modificate mai grav.

Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul „tobă” pot fi stabilite în mai multe moduri.

Este necesar să se identifice o netezire a unghiului existent în mod normal între baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt juxtapuse cu suprafețele dorsale față de cealaltă, este cel mai timpuriu semn de îngroșare a falangelor terminale. Unghiul dintre unghii nu se extinde în mod normal în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Pe măsură ce falangele distale ale degetelor se îngroașă, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele nemodificate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare de tobă” relația este inversă: C - D devine mai lungă decât A - B (Fig. 2).

Un alt semn important al PG este dimensiunea unghiului ACE. La un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, la „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate”, în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, periostita apare în zona secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (de obicei, antebrațele și picioarele), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale se pot observa osalgii sau artralgii severe și sensibilitate locală la palpare; Examenul cu raze X evidențiază un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi dense, înguste, separate de substanța osoasă compactă printr-un gol ușor (simptom de „șine de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar; mai rar apare cu alte tumori intratoracice primare (neoplasme pulmonare benigne, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici mediastinali și limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. Una dintre caracteristicile distinctive ale acestui sindrom în bolile non-tumorale este dezvoltarea pe termen lung (de-a lungul anilor) a modificărilor caracteristice ale aparatului osteoarticular, în timp ce în cazul neoplasmelor maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După tratamentul chirurgical radical al cancerului, sindromul Marie-Bamberger poate regresa și poate dispărea complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Trebuie să ne amintim mai ales legătura „sinistra” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de PG necesită interpretarea și implementarea corectă a metodelor de examinare instrumentală și de laborator pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația dintre PG și bolile pulmonare cronice, însoțite de intoxicație endogenă de lungă durată și insuficiență respiratorie (RF), este considerată evidentă: formarea lor se observă mai ales în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie. - 60-70% (timp de câțiva ani), empiem pleural - 40-60% (timp de 3-6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

În tuberculoza sistemului respirator, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un curs lung sau cronic (6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin „sticlă ceas”. simptom, îngroșare, hiperemie și cianoză a pliului unghiei (degete „blande” ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și însăși prezența PG, indică un prognostic nefavorabil în ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (zonele de sticlă șlefuită detectate). pe tomografie computerizată) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în focarele de fibroză. HP este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de formare a fibrozei pulmonare ireversibile la pacienții cu IFA, care este, de asemenea, asociat cu o scădere a supraviețuirii acestora.

În bolile difuze ale țesutului conjunctiv care implică parenchimul pulmonar, PG reflectă întotdeauna severitatea DN și este un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. V. Holcomb și colab. au evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” și unghii, precum „ochelari de ceas”, la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniată importanța principală a scăderii persistente a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea HOA la pacienții care suferă de boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial și ale volumului expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză a ganglionilor limfatici intratoracici și plămânilor, inclusiv manifestări cutanate, și în niciun caz nu am detectat formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii ale organelor toracice (alveolită fibrozată, tumori, tuberculoză).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copiele” și unghiile, precum „ochelarii de ceas”, sunt adesea înregistrate în bolile profesionale care implică interstițiul pulmonar. Apariția relativ timpurie a GOA este tipică pentru pacienții cu azbestoză; acest semn indică un risc ridicat de deces. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză, cu dezvoltarea PG, probabilitatea lor de deces a crescut de cel puțin 2 ori.
PG au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune examinați care sufereau de silicoză; la unele dintre ele, alături de pneumoscleroza difuză, au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare de tobă” și unghii precum „ochelari de ceas”, au fost descrise la lucrătorii din fabricile producătoare de chibrituri care au fost în contact cu rodamina utilizată în producția lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția PG la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu antecedente lungi de boală și în absența semnelor clinice de afectare pulmonară activă, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesutul pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care se dezvoltă pe fundalul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în cazurile de afectare a interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică, se găsește mai rar - la 63% dintre pacienți. .

Dezvoltarea rapidă a modificărilor de tip „tobă” în falangele distale ale degetelor este una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar chiar și în absența bolilor precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest simptom se dezvoltă conform legilor reacțiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă PG crește de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Se arată dependența frecvenței de detectare a PG de forma morfologică a cancerului pulmonar: ajungând la 35% în varianta non-microciculară, în varianta cu celule mici această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea HOA în cancerul pulmonar este asociată cu hiperproducția hormonului de creștere și a prostaglandinei E2 (PGE-2) de către celulele tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a constatat că în sângele pacienților cu cancer pulmonar cu simptom de PG, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel al pacienților fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; Aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor de tip „cobă” în falangele distale ale degetelor este evident demonstrată de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes a tumorii pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul pentru cancerul pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

PG poate fi o manifestare paraneoplazică a tumorilor localizate în afara zonei pulmonare și poate chiar precede primele manifestări clinice ale tumorilor maligne. Formarea lor este descrisă în tumori maligne ale timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat prin sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PG în tumorile mamare maligne și mezoteliom pleural, care nu este însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemie, inclusiv mieloblastică acută, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. în caz de recidivă tumorală. O observație a arătat regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor cu chimioterapie și radioterapie de succes pentru limfogranulomatoză.

Astfel, PG, alături de diferitele tipuri de artrită, eritemul nodos și tromboflebita migratoare, se numără printre manifestările extraorgane, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor precum „bețișoarele de tobă” poate fi presupusă atunci când se formează rapid (mai ales la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și atunci când sunt combinate cu alte posibile semne extra-organe, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articular și tromboză recurentă în diferite locații.

Una dintre cele mai frecvente cauze ale HP este considerată a fi defecte cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare observați la Clinica Mauo timp de 15 ani, modificări similare ale degetelor au fost înregistrate la 19%; au depășit frecvența hemoptiziei (14%), dar au fost inferioare suflurilor peste artera pulmonară (34%) și dificultății de respirație (57%).

R. Khouzam şi colab. (2005) au descris un accident vascular cerebral ischemic de origine embolica care s-a dezvoltat la 6 saptamani dupa nastere la o pacienta de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice din partea stângă a inimii spre dreapta, inclusiv cea formată ca urmare a intervenției chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a stenozei mitrale reumatice, a cărei complicație a fost un mic defect septal atrial. În perioada de după operație, semnificația sa hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după corectarea căreia aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția PG la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după repararea cu succes a unui defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele extracardiace, ale endocarditei infecțioase (EI). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” în IE, poate depăși 50%. Febră mare cu frisoane, VSH crescut și leucocitoză mărturisesc în favoarea EI la un pacient cu PG; Se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite tipuri de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, ecocardiografia transesofagiană este indicată în toate cazurile.

Potrivit unor centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului de HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portală și dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA este de obicei combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri de vene de păianjen”.
S-a stabilit o legătură între formarea HOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG nu este de obicei detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplant de ficat în copilărie, inclusiv atrezia congenitală a căilor biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor în falangele distale ale degetelor ca „bețișoare” în boli, inclusiv cele menționate mai sus (boli pulmonare cronice, malformații cardiace congenitale, EI, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite. prin hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și a factorului de creștere vasculară. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor inducibili de hipoxie de tip 1a și 2a.

În dezvoltarea modificărilor falangelor distale ale degetelor de tip „cobă”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, este semnificativ mai mare decât cea la persoanele sănătoase.
Mecanismele de formare a PG în bolile inflamatorii cronice intestinale, pentru care hipoxemia nu este tipică, sunt greu de explicat. În același timp, ele se găsesc adesea în boala Crohn (nu sunt tipice în colita ulceroasă), în care modificări ale degetelor, cum ar fi „bețișoarele de tobă”, pot precede manifestările intestinale reale ale bolii.

Numărul de cauze probabile care provoacă modificări ale falangelor distale ale degetelor după tipul „sticlă de ceas” continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să considerăm că este o reacție nedorită la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările la nivelul degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. a constatat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu sindrom antifosfolipidic primar, în timp ce nu au fost identificate semne de leziuni trombotice ale patului vascular pulmonar. Formarea PG a fost descrisă și în boala Behçet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG-urile sunt considerate printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoarele de tobă”, sunt descrise la utilizatorii nu numai de droguri intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG este înregistrată la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic; în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția PG este un indiciu probabil al tuberculozei pulmonare, ceea ce este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosis în probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, care nu este asociată cu boli ale organelor interne, de multe ori având un caracter familial (sindromul Touraine-Solant-Gole). Este diagnosticat numai după excluderea majorității cauzelor care pot determina apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate și transpirație crescută. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică doar degetele extremităților inferioare. În același timp, atunci când se stabilește prezența PH la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să aibă defecte cardiace congenitale moștenite (de exemplu, patent ductus botallus). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul „tobă” necesită diagnosticul diferențial al diferitelor boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Bolile pulmonare interstițiale, în primul rând ELISA, sunt una dintre cele mai frecvente cauze de PG; severitatea acestui fenomen clinic poate fi utilizată pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției acestui fenomen clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

Bibliografie

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveolita fibrozată idiopatică și cancerul bronhiolo-alveolar // Arh. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Măști” de endocardită infecțioasă subacută // Ter. arc. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Degetele lui Hipocrate: semnificație clinică, diagnostic diferențial // Klin. Miere. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Idei moderne despre patogeneza alveolitei fibrozante // Ter. arc. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Factorul de creștere endotelial vascular (VEGF)-A și factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) joacă un rol central în patogeneza clubbingului digital // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Inversarea clubbingului digital după transplantul pulmonar la pacienții cu fibroză chistică: un indiciu pentru patogeneza clubbingului // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalența clubbingului digital în carcinomul bronhogenic printr-un nou indice digital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Degetele hipocratice în boala lui Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Clubbing digital reversibil în leucemia mieloidă acută // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing in human immunodeficiency virus infectie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindroame paraneoplazice în 68 de cazuri de carcinom pulmonar non-mici rezecabil: pot ajuta la depistarea precoce? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Bataia degetelor in dependenta de heroina // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubing în boala Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Instanțele I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Semnificația băturilor cu degetele în azbestoză // Torax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologia clubbing-ului și osteoartropatiei hipertrofice // Eur. J. Clin. Investi. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Bâtă iatrogenă a degetelor // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy as an indicator for bronhial carcinom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Sindroame reumatice paraneoplazice // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Sindrom hepatopulmonar // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Clubbing digital asociat cu polimiozită și boală pulmonară interstițială // Piept. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensiune arterială portopulmonară și sindrom hepatopulmonar // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Clubul degetelor și proliferarea mușchilor netezi în modificările fibrotice ale plămânilor la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică // Piept. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Cianoză centrală și clubbing la o tânără de 18 ani în perioada postpartum care prezintă un accident vascular cerebral // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindrom hepatopulmonar cu hipoxemie progresivă ca indicație pentru transplantul de ficat: rapoarte de caz și revizuire a literaturii // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease // Cardiol. Tineri. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing în pneumonita de hipersensibilitate. Prevalența sa și posibilul rol prognostic // Arh. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Inversarea clubului digital după transplantul pulmonar // Șah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Factorul de creştere endotelial vascular şi osteoartropatia hipertrofică // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleza J.S. Clubbing: o actualizare privind diagnosticul, diagnosticul diferențial, patofiziologia și relevanța clinică // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Clubbing digital și cancer pulmonar // Piept. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Grupul operativ ESC. Ghid ESC privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul endocarditei infecțioase // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatie hipertrofică primară (sindrom Tourine - Solente - Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Review on hypertrophic osteoarthropathy and digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Întunecarea degetelor în sarcoidoză // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Relația dintre clubul digital și nivelul seric al hormonului de creștere la pacienții cu cancer pulmonar // Monaldi Arch. Piept Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

LECȚIA 21-7 SIMPTOMUL COȘILOR Simptomul bețișoarelor (degete hipocratice) este o îngroșare în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor mâinilor, mai rar ale degetelor de la picioare, în bolile cronice ale inimii, plămânilor și ficatului cu o deformare caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt devine spongios, făcând ca placa unghiei să se simtă mobilă atunci când se aplică presiune pe baza unghiei. Această îngroșare însoțește diferite boli și de multe ori precede simptome mai specifice bolii. Mai ales trebuie să vă amintiți legătura dintre acest simptom și cancerul pulmonar. Simptomul tobelor nu este o boală independentă, ci este un semn destul de informativ al altor boli, procese patologice și la început trece neobservat, deoarece nu provoacă durere. Îngroșarea falangelor terminale se poate dezvolta pe parcursul multor ani, iar în unele boli în câteva luni (abces pulmonar). CAUZE Unul dintre principalele motive pentru formarea simptomului tobei este scurgerea sângelui de la dreapta la stânga - intrarea sângelui venos în patul arterial, ocolind plămânii sau zonele ventilate din ele, ceea ce duce la o scădere a oxigenului. conținut în sânge, dezvoltarea hipoxemiei, hipoxiei și, în cele din urmă, la dilatarea vaselor de sânge ale falangelor unghiilor de la degete. Evacuarea sângelui este însoțită de o creștere a P(A-a)O2 - diferența alveolo-arterială a presiunii parțiale a oxigenului. Presiunea parțială a oxigenului din sângele arterial (PaO2) nu crește atunci când este inhalat cu oxigen 100% (O2). Evacuarea sângelui de la dreapta la stânga poate fi intracardiacă și intrapulmonară. Șuntarea intracardiacă a sângelui de la dreapta la stânga - intrarea directă a sângelui din părțile drepte ale inimii spre stânga, este cea mai tipică pentru malformațiile cardiace cianotice congenitale (defect de sept atrial, defect de sept ventricular, tetralogia Fallot) și endocardita infecțioasă. Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga - cel mai adesea apare în bolile însoțite de ventilație afectată cu perfuzie normală a alveolelor. Acest lucru se datorează microatelectaziei multiple împrăștiate - colapsul alveolelor pulmonare din cauza comprimării plămânului, blocarea tubului bronșic (de exemplu, mucus, tumoră), precum și din cauza obstrucției și ocluziei (permeabilitatea afectată) a capilarelor pulmonare. . Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga apare pe fondul bolilor pulmonare de lungă durată: cancer pulmonar bronșic, bronșiectazie, empiem pleural, abces pulmonar, alveolită. Mai rar, scurgerile intrapulmonare de sânge au loc prin fistule arteriovenoase. Ele pot fi congenitale (de exemplu, telangiectazii hemoragice ereditare) sau dobândite și pot apărea în orice organ, deși se găsesc cel mai adesea în plămâni. REFLECTAREA SIMPTOMULUI BÂŞTELOR DE TOBĂ Fig. 76a, bărbat de 31 de ani. Telangiectazie hemoragică ereditară, sângerări nazale periodice, simptom de tobă în stadiul inițial al bolii. Fig. 76b, om, defect cardiac cianotic, simptom de tobă în stadiul final al bolii. Link către Fig.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Telangiectazia hemoragică (boala Osler-Weber-Rendu) este o boală bazată pe inferioritatea endoteliului vascular (celule vasculare), având ca rezultat formarea de angioame multiple și telangiectazii (anomalii capilare) în diferite zone ale pielii și mucoaselor. buzele, gura și organele interne. ), care sângerează. Inferioritatea congenitală a vaselor organelor interne se manifestă prin anevrisme arteriovenoase, care sunt cel mai adesea localizate în plămâni, mai rar în ficat, rinichi, splină și contribuie la dezvoltarea bolilor pulmonare-cardiace. SIMPTOMUL BASTONELOR DE TAMBUR – indică un conținut scăzut de oxigen în țesuturi (hipoxie) și dezvoltarea bolilor pulmonare-cardiace, a căror cauză în acest caz este telangiectazia hemoragică. Cu simptomul tobelor, orificiile de pe unghii sunt aproape întotdeauna lărgite (Fig. 76a și Fig. 76b). GĂURI MARI PE unghii, precum și absența lor, indică o tulburare a metabolismului calciului în organism. Uneori, gaura se mărește doar cu un deget. Unul dintre principalele motive pentru găurile lărgite pe unghii este deficiența de magneziu (Fig. 75). Referire la Fig. 75.