Obrazovni materijal

http://referat.students.ru ; http :// www . referati . neto ; http :// www . referati . com

PNEUMONIJA NOVOROĐENČADI.

Etiologija i patogeneza.

Razvoj pneumonije u novorođenčadi olakšavaju različiti pre-, intra- i postnatalni štetni čimbenici. Pneumonija u novorođenčadi može biti ili primarna bolest ili komplikacija sepse ili ARVI.

Klasifikacija

Prema uvjetima infekcije pneumonije se dijele na izvanbolnički(domaće) i nozokomijalni(bolnica, u bolnici), u novorođenčadi - na intrauterini(kongenitalne) i postnatalni(stečena), potonja također može biti vanbolnička i nozokomijalna.

Na temelju prirode kliničke i radiološke slike razlikuju se: žarišni, fokalno-konfluentni, podijeljeno (lobar), segmentalni I međuprostorni upala pluća.

Osim toga, razlikuju se blaga i teška upala pluća. Ozbiljnost kliničkog tijeka upale pluća određena je prisutnošću i težinom zatajenja plućnog srca i toksikoze, kao i prisutnošću komplikacija. S druge strane, komplikacije se dijele na plućne - pleuritis, plućna destrukcija (apsces, bula, pneumotoraks, piopneumotoraks) i ekstrapulmonalne - septički šok.

Pneumonija novorođenčadi (uključujući nedonoščad) u velikoj većini slučajeva uzrokovana je infekcijom patogenom mikroflorom genitalnog trakta majke tijekom poroda ili aspiracijom zaražene amnionske tekućine, iako je moguća i hematogena intrauterina infekcija. Osobito tešku upalu pluća uzrokuju uzročnici kao što su gram-negativni bacili iz obitelji crijevnih bakterija, Pseudomonas aeruginosa, streptokoki skupine B (S. agalactiae) i D (enterococci) te Staphylococcus aureus (koji može biti rezistentan na meticilin). Pneumonija uzrokovana klamidijom, ureaplazmom i citomegalovirusom javlja se dugo (tjednima) i obično bez povećanja tjelesne temperature.

Moguća je i etiološka uloga gljivica roda Candida, a rjeđe Aspergillus. Kandidozna upala pluća mnogo je češća u onih koji su dulje vrijeme bili na umjetnoj ventilaciji pluća (ALV), osobito u nedonoščadi. Česte su bakterijsko-virusne i bakterijsko-gljivične asocijacije.

Izravni etiološki uzročnici pneumonije su različiti mikroorganizmi, virusi, pneumociste, gljivice i mikoplazme; u 65-80% slučajeva opaža se upala pluća mješovite etiologije - virusna i bakterijska.

U strukturi virusne infekcije koja uzrokuje upalu pluća u novorođenčadi prevladavaju adenovirusi (26-30% slučajeva), virusi influence tipa A2 i B (25-30%), parainfluenca infekcija zabilježena je u 18-20%, isti udio respiratorne sincicijske virusne infekcije. Uz bakterijsku infekciju, 50-60% bolesne djece ima stafilokok (obično aureus), 30-60% - pneumokok, 16-20% - viridans streptokok. Posljednjih godina u etiologiji pneumonija povećan je udio Kleb Siella, Escherichia coli, Proteus i drugih gram-negativnih mikroorganizama (25-40%).

Prema vremenu nastanka razlikuju se intrauterina i postnatalna pneumonija. Većina istraživača smatra da se intrauterina pneumonija javlja u 10-11% svih slučajeva upale pluća u novorođenčadi, obično je aspiracijsko-bakterijskog podrijetla i klinički se manifestira u prvih 24-48 sati djetetova života.

Međutim, prava intrauterina pneumonija javlja se mnogo rjeđe - u 2-4% slučajeva, uglavnom sa specifičnim intrauterinim infekcijama (listerioza, citomegalija); Većina pneumonija (uključujući i one koje se javljaju u prva dva dana života) razvija se nakon rođenja.

Uzročnik infekcije može ući u organizam novorođenčeta transplacentarno ili aspiracijom amnionske tekućine, no najčešći put infekcije je infekcija zrakom.

Kada su zaraženi u maternici, respiratorni poremećaji se otkrivaju u prvim minutama života. U pravilu postoji asfiksija. Čak i ako se prvi udah pojavi na vrijeme, kratkoća daha, bučno disanje, povišena temperatura tijekom prva 2-3 dana, pojačani simptomi respiratornog zatajenja (bljedilo sa sivkastom nijansom, cijanoza), letargija, regurgitacija, slabost mišića, smanjeni refleksi , srčana slabost, povećanje jetre i slezene, gubitak tjelesne težine. Uz to se identificiraju znakovi karakteristični za određenu infekciju. Ako je zaraženo u trenutku rođenja, stanje novorođenčeta može biti zadovoljavajuće; respiratorni distres i porast temperature bilježe se tek 2-3 dana. Često se javljaju dijareja (proljev), gnojni konjunktivitis (upala sluznice vjeđa i očne jabučice), rjeđe - pustularne lezije kože. Sepsa, opća zarazna bolest tijela, predstavlja ozbiljnu prijetnju životu; Opravdanu zabrinutost izazivaju različite upale: srednjeg uha (otitis), zglobova (artritis), periosta (osteomijelitis), jednog od paranazalnih sinusa (etmoiditis), moždanih ovojnica (meningitis), pluća (pneumonija). U slučaju infekcije nakon poroda, bolest počinje akutno, s curenjem nosa, porastom tjelesne temperature s daljnjim razvojem respiratornih poremećaja. Zviždanje, za razliku od prethodnih oblika bolesti, ne čuje se uvijek. U prvim danima bolesti djeca su nemirna, uzbuđena, regurgitiraju, slabo dobivaju na težini, kasnije postaju blijeda, letargična, pojačavaju se zaduha, cijanoza, ubrzan rad srca, prigušeni srčani tonovi. Simptomi i tijek ovisno o uzročniku. Kod upale pluća uzrokovane respiratornom sincicijskom infekcijom (vrsta virusa), poteškoće s disanjem su česte; na adenovirusna infekcija- konjunktivitis, curenje iz nosa, mokri kašalj, pretjerano piskanje; s gripom, živčani sustav je pogođen; s herpetičkom infekcijom - krvarenje, akutno zatajenje bubrega i jetre (povećanje jetre, intoksikacija - bljedilo, letargija, nedostatak apetita, povraćanje, smanjeno, a zatim izostanak mokrenja, depresija svijesti, znakovi dehidracije); kada je zaražen stafilokokom - apscesi (čirevi) pluća, pustularne lezije kože, pupčana rana, osteomijelitis; kada utječe Klebsiella - enteritis (upala crijevne sluznice), menishitis, pijelonefritis (upala bubrežne zdjelice). Komplikacije. Prognoza ovisi o težini stanja i prisutnosti popratnih bolesti. Uz odgovarajuće liječenje i odsutnost drugih patologija, stanje se poboljšava unutar 2-3 tjedna: znakovi respiratornog zatajenja se smanjuju, apetit se vraća, živčani sustav se normalizira, ali u nekim slučajevima upala pluća postaje dugotrajna. Najčešće komplikacije su upala srednjeg uha, atelektaza pluća (vidi gore), razvoj apscesa (gnojnih žarišta), često u plućima; nakupljanje gnoja i zraka u prsima (niopneumotoraks), proširenje bronha sa stagnacijom ispljuvka u njima i pojavom upalnih procesa (bronhiektazije), anemija (anemija), akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, encefalitis (upala mozga), meningitis (upala moždane ovojnice), sepsa, sekundarni enterokolitis (upala crijevne sluznice). Liječenje. Uključuje pažljivu njegu djeteta. Izbjegavajte prekomjerno hlađenje i pregrijavanje; pratiti higijenu kože, često mijenjati položaj tijela, hraniti se samo iz roga ili kroz cijev. Primjena na dojke dopuštena je samo ako je stanje zadovoljavajuće, tj. s nestankom respiratornog zatajenja i intoksikacije. Antibiotska terapija mora se provoditi lijekovima koji djeluju na različite grupe mikrobna flora (antibiotici širokog spektra). Također je propisana vitaminska terapija (vitamini C, B1, B2, B3, B6, B15), senf i vruće obloge 2 puta dnevno, fizioterapija (mikrovalna i elektroforeza), transfuzije krvne plazme i uporaba imunoglobulina. Djeca koja su imala upalu pluća sklona su rekurentnim bolestima, pa nakon otpusta trebaju proći ponovljene tečajeve vitaminske terapije (vidi gore) i uzimati bioregulatore (ekstrakt Eleutherococcus, aloe, itd.) 3-4 mjeseca. Dijete je na dispanzerskom promatranju 1 godinu

Kod upale pluća u novorođenčadi stvara se "začarani krug": poremećaji disanja uzrokuju poremećaje homeostaze, što pak pogoršava poremećaje vanjskog disanja. Tipično, upala pluća u novorođenčadi karakterizirana je hipoksijom, hiperkapnijom, respiratornom ili miješanom acidozom.

U patogenezi pneumonije u novorođenčadi važnu ulogu ima nedovoljna regulacija mehanizama disanja i izmjene plinova, nezrelost i nediferenciranost plućnog tkiva (najizraženije u nedonoščadi). Djeca s perinatalnim lezijama mozga i plućnom atelektazom najvjerojatnije će razviti upalu pluća.

Širenje upalnog procesa može se dogoditi kako kroz bronhije i limfne žile, tako i hematogeno (u slučaju sepse).

Klinička slika.

U početku bolesti opći poremećaji (toksikoza, odbijanje jela, zatajenje disanja) značajno prevladavaju nad tjelesnim znakovima. Klinička slika je posebno loša u nedonoščadi. U donošene djece početak bolesti je obično akutan, dok je u nedonoščadi postupan.

Prvi glavni simptomi upale pluća su kratkoća daha (promjene u učestalosti, dubini i obliku disanja), oticanje krila nosa. Smanjenje dubine disanja dovodi do smanjenja alveolarne ventilacije, što dovodi do respiratornog nedostatka kisika, nakupljanja neoksidiranih produkata i razvoja acidoze.

Hiperventilacija pluća je popraćena toksikozom zbog nedostatka vode i, posljedično, hiperelektrolitemijom. Poremećaj homeostaze i CBS tijekom upale pluća u nedonoščadi značajno pogoršava tijek osnovne bolesti. Kod nedostatka kisika (hipoksije) posebno su pogođeni najosjetljiviji sustavi - središnji živčani sustav, kardiovaskularni sustav i jetra.

Učinak hipoksemije na središnji živčani sustav očituje se u njegovoj početnoj iritaciji i kasnijoj depresiji. Miokard u novorođenčadi manje je osjetljiv na nedostatak kisika nego u starije djece, što se objašnjava viškom sadržaja redoks enzima (glutationa), značajnim automatizmom i manjim trošenjem mišića. Naprotiv, stanice bulbarnih centara izrazito su osjetljive na hipoksemiju. Ovo objašnjava osebujne oblike kratkoće daha kod upale pluća novorođenčadi i brzog vaskularnog kolapsa uz zadovoljavajući rad srca. U male djece hipoksemija se u pravilu pretvara u izgladnjivanje tkiva kisikom - hipoksiju, što dovodi do značajnih poremećaja svih vrsta metabolizma. Smanjenje aktivnosti oksidativnih procesa praćeno je nedostatkom svih dišnih enzima, uključujući vitamin B.

Hipovitaminoza A se prilično jasno očituje (ljuštenje i suha koža), što je povezano s dodatkom gnojnih komplikacija upale pluća: otitis, pioderma, pijelitis itd.

Dakle, zbog anatomskih, fizioloških i imunobioloških karakteristika, nezrelost pojedinih sustava (dišnog i živčanog) nedonošče, kao i inferiornosti zaštitnih mehanizama i blagog poremećaja tkivnih barijera, klinička slika pneumonije u novorođenčadi, osobito nedonoščadi, prilično je osebujna. Prije svega, u prvi plan ne dolaze lokalni plućni fenomeni, već promjene u općem stanju djeteta.

Kod intrauterine pneumonije opaža se hipo- ili arephpeksija; hipotenzija, sivo-blijeda boja kože, znakovi respiratornog zatajenja. Prilikom pokušaja hranjenja javlja se povraćanje ili regurgitacija, nakon 2-3 dana pareza crijeva. U plućima se javljaju vlažni sitni mjehurići ili krepitirajući hropci. Karakterizira ga veliki početni gubitak tjelesne težine (15-30%) i spor oporavak. Trajanje bolesti je 3-4 tjedna. Postoji visoka stopa smrtnosti. Djeca postaju letargična, pospana, prestaju sisati, razvijaju se cijanoza, otežano disanje, kašalj različitog intenziteta, ponekad pjenasti iscjedak iz usta, au plućima se čuje fino zviždanje. Zatajenje disanja je teško. Postoje 3 stupnja respiratornog zatajenja: I stupanj - blagi porast disanja, umjereno povlačenje interkostalnih prostora, blaga perioralna cijanoza, promatrana u mirnom stanju;

II stupanj - pomoćni mišići su uključeni u disanje, tahipneja u mirovanju, izražena perioralna i periorbitalna cijanoza; III stupanj - frekvencija disanja veća od 70 u minuti s poremećajem ritma, dugotrajnom apnejom, izraženim sudjelovanjem pomoćnih mišića u disanju, klimanjem glave u ritmu s respiratornim pokretima, postojanom širokom cijanozom. Gotovo uvijek postoje znakovi kardiovaskularnog zatajenja. Znakovi respiratornog zatajenja kod djece s niskom tjelesnom težinom ne odgovaraju uvijek težini procesa. Otkriva se metabolička ili mješovita acidoza, rjeđe alkaloza. Često postoji jaka nadutost uzrokovana parezom crijeva. Toksični oblici upale pluća s neurotoksikozom, hipertermijom, masivnim krvarenjem u plućima uočeni su kod djece težine više od 2000 g. periferne krvi- leukocitoza ili leukopenija, pomak formule ulijevo u kombinaciji s neutropenijom, ali kod nekih nedonoščadi, čak i s teškim oblikom bolesti, krvna slika odgovara dobnoj normi. Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkim simptomima i rezultatima rendgenske snimke.

Diferencijalna dijagnoza uključuje pneumopatiju, urođene mane pluća i srca te aspiraciju. Liječenje je složeno, uzimajući u obzir oblik, težinu, stanje djeteta i njegove individualne karakteristike. Važna je odgovarajuća njega djeteta, temeljito prozračivanje prostorija, labavo povijanje, uzdignut položaj s blago zabačenom glavom, isisavanje sluzi iz usta i nosa te sprječavanje nadutosti. Antibiotici su indicirani za svaku upalu pluća. Ako bolest napreduje unatoč propisanim lijekovima, tada je potrebno zamijeniti antibiotik. U liječenju Pneumocystis pneumonije, pentamidin - 4 mg / (kg ─ dan) propisuje se pod kontrolom razine šećera u krvi, Daraprim - 1 mg / (kg ─ dan), kinin - 0,25 mg / (kg ─ dan). Etazol se koristi u dozi od 0,05-0,15 g 4 puta dnevno u kombinaciji sa sampicilinom, tetraoleanom i ceporinom. Za bilo koji oblik upale pluća potrebni su kisik i aeroterapija. Aeroterapija se koristi kod djece starije od 3 tjedna s tjelesnom težinom većom od 1700-2000 g. U svrhu detoksikacije provodi se infuzijska terapija: 10% otopina glukoze, kokarboksilaza (0,5-1 ml), 0,02% vitamin By otopina, 5% otopina vitamina C (1-2 ml), aminofilin (0,15-0,2 ml 2,4% otopine). U slučaju dekompenzirane acidoze potrebno je primijeniti otopinu natrijevog bikarbonata. Ukupna količina tekućine na mlazno ubrizgavanje 10-12 ml / kg, s primjenom kapanjem, ukupni volumen tekućine nije veći od 80-100 ml. Za kardiovaskularno zatajenje - strophanthin ili korglykon, digoksin, sulfokamfokain. Za toksični i astmatični sindrom indicirani su glukokortikoidi i odgovarajuća simptomatska terapija. Prognoza s pravodobnim liječenjem je povoljna. Prevencija se sastoji od sprječavanja bolesti kod majke tijekom trudnoće, toksikoze, asfiksije i aspiracije tijekom poroda, osiguravanje odgovarajuću njegu za dijete.

Najčešće se u praksi susrećemo s maložarišnom, a rjeđe s intersticijskom pneumonijom. Tijekom upale pluća postoji nekoliko razdoblja: početno; rani ili predupalni; visina, stabilizacija simptoma, obrnuti razvoj procesa (rezolucija upale pluća).

Treba napomenuti da je u nedonoščadi ova podjela tijeka upale pluća komplicirana nedostatkom kliničkih manifestacija. Dijagnoza je teška, a detaljna antenatalna povijest razvoja djeteta često pomaže u prepoznavanju upale pluća.

Mala žarišna upala pluća.

Početni znakovi pneumonije u nedonoščadi su oligosimptomatski i izbrisani, često zamagljeni manifestacijama drugih bolesti (perinatalna encefalopatija, kongenitalne srčane bolesti, deformacije), osobito u prvih 7-8 dana života.

Nezrelost termoregulacijskih centara objašnjava nedostatak temperaturnog odgovora. Međutim, izgled i ponašanje djeteta se mijenjaju, ono postaje bezvoljno, spava mu nemirno, odbija dojku ili vrlo tromo siše i lako se umara. Nedonoščad ne samo da slabije siše, nego i lošije guta. Koža bolesnog djeteta postaje blijeda, pojavljuje se cijanoza oko usta, au težim slučajevima boja kože poprima sivkastu nijansu. Takvo dijete u pravilu povrati i dolazi do smanjenja tjelesne težine.

Najraniji i najvrjedniji dijagnostički znakovi su pojačano disanje i širenje krila nosa. Kašalj je u novorođenčadi i nedonoščadi blag, a u težim oblicima upale pluća ga nema. Međutim, ponekad, češće s intersticijalnom upalom pluća, izražen je suhi, iscrpljujući kašalj, cijanoza oko usta se povećava s najmanjim naprezanjem. Primjetno je povlačenje "savitljivih" dijelova prsnog koša pri udisaju. Disanje je stenjajuće, plitko, ubrzano na 80-90 u minuti ili više. Podaci o udaraljkama nisu dovoljno uvjerljivi - skraćivanje zvuka udaraljki u malim žarišnim pneumonijama otkriva se u ograničenom području u interskapularnom prostoru. Vlažni hropci s finim mjehurićima čuju se u malim količinama i razlikuju se od atelektatskih hripova po zvučnosti, ali pluća mogu biti, takoreći, "napunjena" hropcima. Zviždanje se jasnije čuje na vrhuncu udisaja i tijekom plača. Ponekad je moguće otkriti krepitaciju. Na vrhuncu razvoja upale pluća, kako se toksikoza povećava, bilježi se smanjenje turgora tkiva, smanjenje tjelesne težine, hipotenzija i hiporefleksija. Nadutost se javlja kao manifestacija početne intestinalne pareze, što je prognostički nepovoljan znak. Pareza dovodi do visokog stajanja i ograničene pokretljivosti dijafragme, što doprinosi razvoju zagušenja u portalnoj veni i sustavu jetre, a to zauzvrat otežava rad srca. Slabost mišića i kongestija dovode do slabosti desne klijetke i pridonose razvoju plućnog edema. Zvukovi srca postaju prigušeni.

Tijek upale pluća u nekim slučajevima može biti nasilan, s jakim nedostatkom daha, širenjem krila nosa, obiljem vlažnih hripava itd. (tj. Primjećuju se svi prethodno opisani simptomi), u drugima - tromo (to otežava dijagnozu), asimptomatski. Vrijedni u ovom slučaju su nedosljedni simptomi: oticanje usana pri izdisaju i pjenasta slina. Kašlja obično nema, a sitni, vlažni, krepitirajući hropci mogu se čuti samo ponekad kad dijete duboko udahne.

Značajke tijeka upale pluća ovise o individualnoj reakciji djeteta na etiološki faktor, prirodi i virulenciji patogena, stupnju bakterijemije, težini intoksikacije, hlađenju i drugim čimbenicima.

Podaci hemograma za upalu pluća u nedonoščadi nisu konstantni: kašnjenje u "križanju" neutrofila i limfocita, novi porast neutrofila nakon "križanja" uvijek ukazuje na to da je dijete zaraženo.

Nepovoljno je povećanje pomaka leukocitne formule ulijevo prema mijelocitima uz istodobno smanjenje ukupnog broja leukocita. Stopa sedimentacije eritrocita (ESR) može biti povećana, ali vrlo često ostaje normalna.

Tjelesna temperatura u nedonoščadi može varirati od normalnih, pa čak i ispod normalnih brojeva do 39-40 ° C (osobito kod intersticijske pneumonije virusne etiologije).

Podaci rendgenskog pregleda pluća u većini slučajeva omogućuju razjašnjavanje dijagnoze i lokalizacije pneumoničnog žarišta, međutim, negativni podaci istraživanja ne daju razlog za odbacivanje dijagnoze upale pluća ako klinička slika to ukazuje.

Liječenje upale pluća u novorođenčadi uvijek se provodi u bolnici, antibiotici se obično daju parenteralno. Uzimajući u obzir vodeću ulogu gram-negativnih uzročnika i listerije, sinergistička kombinacija ampicilina (kao antibiotika najaktivnijeg protiv listerije) i gentamicina (visoko aktivan protiv gram-negativne mikroflore; kombinacije svih beta-laktama s aminoglikozidima imaju izražen učinak). sinergistički antibakterijski učinak) propisuje se, a prosječno trajanje liječenja je 10 - 14 dana.

Ako je takvo liječenje neučinkovito, vjerojatnija je etiološka uloga intracelularnih patogena, za suzbijanje kojih se propisuje eritromicin per os najmanje 14 dana u dnevnoj dozi od 40 - 50 mg/kg, podijeljeno u 4 doze (ako postoji velika vjerojatnost intracelularnih uzročnika, propisuje se odmah paralelno s kombinacijom ampicilin + gentamicin) ili spiramicin per os, 375 000 IU 2 – 3 puta dnevno.

Za suzbijanje infekcije citomegalovirusom (koja se mora potvrditi izolacijom virusa iz tekućine dobivene bronhoalveolarnom lavažom) propisuje se ganciklovir ( dnevna doza prvog dana 10 mg/kg, sljedećih dana - 5 mg/kg), primjenjuje se foskarnet (dnevna doza prvog dana 180 mg/kg, sljedećih dana - 90 mg/kg) i imunoglobulin.

Etiologija

Izbor početnog lijeka ovisi o osjetljivosti najvjerojatnijeg uzročnika, dobi djeteta, stanju koje je prethodilo bolesti i kliničkoj slici.

Intrauterinu upalu pluća najčešće uzrokuju streptokoki skupine B ( Streptococcus agalactiae) i gram-negativne bakterije - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, rjeđe - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Moguća povezanost s citomegalovirusom, herpes simplex virusom i gljivicama iz roda Candida.

Etiološki značaj takvih intracelularnih mikroorganizama kao Mycoplasma hominis I Ureaplasma urealyticum, nije čvrsto dokazano i predmet je istraživanja. U nedonoščadi u rijetkim slučajevima može doći do upale pluća Pneumocystis carinii.

Najčešći uzročnici su virusi (respiratorni sincicijski, parainfluenca i dr.), E coli i druge gram-negativne crijevne mikroflore, stafilokoke. Pneumonija stečena u zajednici još je rjeđe uzrokovana Moraxella catarrhalis I Bordetella pertussis. Pneumokoke i Haemophilus influenzae u ovoj dobi rijetko su izolirani (oko 10%).

Glavni uzročnik atipične upale pluća je Chlamydia trachomatis. Infekcija C. trachomatis javlja tijekom poroda. Prva manifestacija klamidijske infekcije je konjunktivitis u prvom mjesecu djetetova života, a simptomi upale pluća javljaju se nakon 6-8 tjedana života.

U prvoj polovici života pneumonija može biti prva manifestacija cistične fibroze i primarnih imunodeficijencija, što opravdava odgovarajući pregled. Značajan postotak pneumonija povezan je s uobičajenom aspiracijom hrane (gastroezofagealni refluks, disfagija). U njihovoj etiologiji glavnu ulogu imaju gram-negativne bakterije crijevne skupine i anaerobi koji ne stvaraju spore.

Nozokomijalna upala pluća razlikuju se od pneumonije stečene u zajednici po sljedećim značajkama.

1. Spektar uzročnika. U etiologiji bolničke pneumonije važnu ulogu ima i bolnička mikroflora, obično otporna na antibiotike, i automikroflora bolesnika. Među uzročnicima najčešćih E coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, rjeđe - S. aureus. Često do infekcije gram-negativnim bakterijama dolazi tijekom terapijskih i dijagnostičkih postupaka (asisacija sputuma, kateterizacija, bronhoskopija, torakocenteza). Priroda mikroflore ovisi o profilu bolnice i režimu protiv epidemije.

Kada je zaražen automikroflorom, priroda patogena i njegova osjetljivost uvelike su određeni terapijom koja je provedena dan prije.

2. Višestruka rezistencija patogena na antibiotike.

3. Težina i učestalost komplikacija.

4. Visoka smrtnost.

Osjetljivost patogena na antibiotike

S. pneumoniae . U Rusiji je većina sojeva pneumokoka osjetljiva na penicilin, što omogućuje upotrebu penicilina i makrolida u liječenju izvanbolničke upale pluća. Više od 1/3 sojeva pneumokoka rezistentno je na kotrimoksazol.

Pneumokoki su potpuno otporni na gentamicin i druge aminoglikozide, pa je liječenje pneumonije stečene u zajednici antibioticima ove skupine neprihvatljivo.

S.pyogenes (beta-hemolitički streptokok grupe A),S.galactiae (streptokok skupine B) uvijek osjetljivi na peniciline i cefalosporine. Beta-laktami zaštićeni inhibitorima nemaju prednost jer streptokoki ne proizvode beta-laktamaze.

H.influenzae . Većina sojeva H.influenzae osjetljiv na aminopeniciline (amoksicilin, ampicilin), azitromicin, cefalosporine II-IV generacije. Otpornost Haemophilus influenzae na aminopeniciline može se razviti zbog proizvodnje beta-laktamaza, ali ostaje visoka osjetljivost na peniciline zaštićene inhibitorima (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) i cefalosporine II-IV generacije.

M. catarrhalis . Većina sojeva M. catarrhalis proizvode beta-laktamaze. Rezistentni su na ampicilin i amoksicilin, ali osjetljivi na aminopeniciline, cefalosporine i makrolide zaštićene inhibitorima.

S. aureus . Ostaje osjetljivost stafilokoknih sojeva stečenih u zajednici na oksacilin, peniciline zaštićene inhibitorima, linkozamide (klindamicin i linkomicin), cefazolin, makrolide i aminoglikozide. Infekcije otporne na meticilin raširene su u mnogim bolnicama. S. aureus(MRSA).

Anaerobi koji ne stvaraju spore. Velika većina anaeroba osjetljiva je na peniciline zaštićene inhibitorima, metronidazol, karbapeneme i kloramfenikol.

Uzročnici atipične pneumonije. klamidija ( C. trachomatis, C. pneumoniae) i mikoplazme su uvijek osjetljive na makrolide i tetracikline. Ne postoje pouzdani podaci o stečenoj rezistenciji mikroorganizama na ove antibiotike.

Osjetljivost uzročnika nozokomijalne pneumonije ovisi o epidemiološkoj situaciji u bolnici i prirodi antibakterijske terapije.

Liječenje upale pluća

Liječenje upale pluća u novorođenčadi gotovo se uvijek provodi u bolnici. Antibiotici se primjenjuju parenteralno.

Izbor antibiotika u liječenju upale pluća u novorođenčadi

Kliničke smjernice: Kongenitalna pneumonija. Pneumonija u djece

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan - 2017

Virusna pneumonija, neklasificirana drugamo (J12), Pneumonija bez navođenja uzročnika (J18), Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae [Afanasyev-Pfeifferov bacil] (J14), Pneumonija uzrokovana Klebsiella pneumoniae (J15.0), Pneumonija uzrokovana pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), Pneumonija uzrokovana streptococcus pneumoniae (J13), Pneumonija uzrokovana drugim infektivnim uzročnicima, nesvrstanim drugdje (J16), Pneumonija uzrokovana drugim streptokokom (J15.4), Pneumonija uzrokovana stafilokokom (J15.2)

Pedijatrija, Dječja pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu medicinske usluge
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 5. listopada 2017. godine
Protokol br. 29

Pneumonija je upalna bolest pluća koja se dijagnosticira sindromom respiratornog distresa i/ili fizikalnim nalazom uz prisutnost infiltrativnih promjena na RTG snimci.

UVODNI DIO

ICD-10 kod(ovi):

MKB-10
	Ime
	Virusna pneumonija, neklasificirana drugamo
	Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae
	Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae [Afanasyev-Pfeifferov bacil]
	Bakterijska upala pluća, nije klasificiran drugdje
	Pneumonija uzrokovana Klebsiellapneumoniae
	Pneumonija uzrokovana Pseudomonasom (Pseudomonas aeruginosa)
	Pneumonija uzrokovana stafilokokom
	Pneumonija uzrokovana drugim streptokokom
	Pneumonija uzrokovana drugim infektivnim uzročnicima, koja nije klasificirana drugamo
	Pneumonija bez navođenja uzročnika

Datum razvoja/revizije protokola: 2013. (revidirano 2017.)

Kratice koje se koriste u protokolu:

OSSN	-	akutni srčani vaskularna insuficijencija
LED	-	diseminirana intravaskularna koagulacija
odvodnik prenapona	-	akutno zatajenje bubrega
IMCI	-	integrirano upoznavanje dječjih bolesti
PZZ	-	primarna zdravstvena zaštita
DN	-	zatajenje disanja
BOS	-	bronhoopstruktivni sindrom
UAC	-	opća analiza krv
SRB	-	C-reaktivni protein
PCT	-	prokalcitonin
RCT	-	randomizirani klinička istraživanja
mehanička ventilacija	-	umjetna ventilacija
IDS	-	stanja imunodeficijencije
PCR	-	lančana reakcija polimeraze
ARVI	-	akutne respiratorne virusne infekcije

Korisnici protokola: liječnici opće medicine, pedijatri, pedijatri pulmolozi, pedijatri infektolozi, pedijatri kirurzi.

Ljestvica razine dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
U	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na relevantnu populaciju .
S	Kohortna studija ili studija slučaja-kontrole ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno distribuirati relevantnoj populaciji.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolja klinička praksa.

Klasifikacija

Klasifikacija

Klinička klasifikacija upale pluća:
Prema mjestu infekcije (pojavljivanja):

· izvanbolnički (sinonimi: dom, ambulanta);
· bolnica (sinonimi: nozokomijalni, bolnički);
Bolnička upala pluća javlja se unutar 48 sati od djetetova boravka u bolnici ili unutar 48 sati nakon otpusta iz bolnice.
· aspiracijska pneumonija u djece s encefalopatijama.

Prema morfološkim oblicima(Priroda Rentgenska slika):
· žarišni;
· fokalno - drenaža;
· segmentalno;
· lobar;
· intersticijski.
Intersticijska pneumonija je rijedak oblik upale pluća, koji se dijagnosticira kombiniranim oštećenjem uglavnom intersticija, manjim dijelom plućnog parenhima, čiju upalu uzrokuju određeni (atipični) uzročnici: pneumocista, klamidija ili rikecija.

Po težini:
· nije teško;
· teške (s teškim simptomima, toksikozom, respiratornim ili plućno-srčanim zatajenjem i prisutnošću komplikacija).

S protokom:
Akutni (traje do 6 tjedana);
· produljeno (traje od 6 tjedana do 6-8 mjeseci od početka bolesti).

Komplikacije upale pluća:
plućni: pleuritis, plućna destrukcija(apsces, bula, pneumotoraks, piopneumotoraks);
izvanplućni: infektivno-toksični šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, respiratorni distres sindrom odrasle osobe.

(nozokomijalna) upala pluća povezana s ventilatorom:
Javlja se kod pacijenata koji prolaze kroz umjetna ventilacija pluća (ventilator):
a) rano - prvih 5 dana na mehaničkoj ventilaciji;
b) kasno - nakon 5 dana na mehaničkoj ventilaciji.

Pneumonija u bolesnika s stanja imunodeficijencije(IDS)
Pneumonija novorođenčadi:
a) intrauterini/kongenitalni (javlja se u prvih 3-6 dana nakon rođenja);
b) postnatalno/stečeno:
· izvan bolnice / kod kuće (promatrano u punoj novorođenčadi nakon 3-6 tjedana života, u nedonoščadi - nakon 1,5-3 mjeseca života);
· bolnički/nozokomijalni (javlja se u donošene novorođenčadi u dobi od 3-6 dana do 3-6 tjedna života, u nedonoščadi - u dobi od 3-6 dana do 1,5 - 3 mjeseca života).
Komplikacije:
· respiratorno zatajenje (DN I-III), plućno (pleuritis, apsces, bula, pneumotoraks, piopneumotoraks) i izvanplućno (toksikoza, neurotoksikoza, OSHF, DIC, akutno zatajenje bubrega), plućni edem i atelektaza.

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza:
· kašalj;
Odbijanje jesti i piti;
otežano disanje;
· slabost.

Sistematski pregled:
apneja, ubrzano ili teško disanje (djeca mlađa od 2 mjeseca frekvencija disanja ≥60 u minuti; od 2 mjeseca do 1 godine ≥50 u minuti; 1-5 godina ≥40 u minuti; preko 5 godina >20 u minuti);
· retrakcija interkostalnih prostora ili donjeg dijela prsnog koša; vrućica; krkljanje disanje (u dojenčadi);
· poremećaj svijesti;
Auskultatorni znakovi (oslabljeno ili bronhijalno disanje, zviždanje, šum pleuralnog trenja, oslabljena glasovna rezonancija).
N.B.! Oštro slabljenje disanja tijekom auskultacije i skraćivanje perkusionog zvuka povećavaju vjerojatnost komplicirane upale pluća eksudativni pleuritis, te su indikacija za hospitalizaciju (UD-B).

Laboratorijska istraživanja:
· opća analiza krvi- leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo, leukopenija, ubrzani ESR;
· određivanje koncentracije C-reaktivnog proteina ili koncentracije prokalcitonina u serumu;
testovi na Mycoplasma pneumoniju i Chlamydia pneumoniju ( PCR, ELISA- prema indikacijama).
N.B.! Serološke pretrage na respiratorne viruse, Mycoplasma pneumoniju i Chlamydia pneumoniju provode se u akutnom stadiju i rekonvalescenci (UD-V).

· bakteriološki pregled ispljuvak na floru i osjetljivost.
N.B.! U prisutnosti pleuralna tekućina, trebao bi biti usmjeren na mikroskopiranje, bakteriološku kulturu, detekciju pneumokoknog antigena ili PCR (UD-S).

Instrumentalne studije:
Pulsna oksimetrija.

RTG prsnog koša:
· ako se sumnja na komplikacije - pleuralni izljev, empijem, pneumotoraks, pneumatokela, intersticijska pneumonija, perikardijalni izljev;

RTG prsnog koša (jedna projekcija)
· za lobarne, polisegmentalne lezije, atelektazu pluća, u dinamici - 2 tjedna nakon liječenja.
N.B.! Radiografiju prsnog koša ne treba rutinski koristiti u djece za koje se sumnja da boluju od izvanbolničke pneumonije (CAP).
N.B.! Djeci sa simptomima blage upale pluća koja nisu bila hospitalizirana ne treba raditi RTG prsnog koša.
Indikacije za specijalističku konzultaciju (UD-V).
N.B.! Indikatori akutna faza nisu klinički korisni za razlikovanje virusnih infekcija od bakterijske infekcije i ne treba se provoditi u tu svrhu (UD-V).

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
· konzultacije s kirurgom - u slučaju razvoja destruktivnih komplikacija.

Dijagnostički algoritam:(dijagram-1)

Dijagnostički algoritam:(dijagram-2)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnozai opravdanje dodatna istraživanja :

Dijagnoza	Obrazloženje diferencijalne dijagnoze	Ankete	Kriteriji za isključivanje dijagnoze
Cistična fibroza	Prisutnost infiltrativnih sjena u plućno tkivo.	- Kloridi u znojnoj tekućini; - Genetska analiza; - Feces za određivanje elastaze gušterače; - Koprogram	- Dugotrajna neonatalna žutica - Slan okus kože - Zaostatak u tjelesnom razvoju. -Rekurentna ili kronična respiratorni simptomi - Neformirane, obilne, masne i smrdljive stolice -Normalni pokazatelji kloridi u znojnoj tekućini.
bronhiolitis	Teško respiratorno zatajenje. Stenjajuće disanje. Fizikalni nalaz: usporeno disanje ili krepitacija.	-RTG dišnog sustava. - Pulsna oksimetrija. -ABC krvi. -KT OGK -PCR za MS infekciju	-Prvi slučaj astmatičnog disanja u dobi od 3-6 mjeseci. -slab ili nikakav odgovor na bronhodilatatore - prisutnost znakova zatajenje disanja
Tuberkuloza	Kronični kašalj(> 30 dana); -Loš razvoj/mršavljenje ili mršavljenje;	- Mantoux test - Diaskintest -Bakterioskopija sputuma za MBT i Gextert metodu -RTG znakovi.	-Negativna Mantouxova reakcija; - Negativan dijaskintest - Odsutnost Mycobacterium tuberculosis u pregledu sputuma u djece.

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Azitromicin
Amikacin
Amoksicilin
ampicilin
Amfotericin B
Aciklovir
Vankomicin
ganciklovir
Josamycin
Zanamivir
Ibuprofen
Imipenem
Imunoglobulin protiv humanog citomegalovirusa
Ipratropijev bromid
Itrakonazol
Klavulanska kiselina
Klindamicin
linezolid
Linkomicin
meropenem
Metronidazol
oseltamivir
ofloksacin
paracetamol
piperacilin
salbutamol
spiramicin
sulbaktam
Sulfametoksazol
tazobaktam
tikarcilin
trimetoprim
Fenoterol
kloramfenikol
Cefaclor
cefepim
cefoperazon
Cefotaksim
ceftazidim
Ceftriakson
Cefuroksim
Eritromicin

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA AMBULANTNOG LIJEČENJA
U djece se upala pluća može akutno razviti zbog smanjene rezervne sposobnosti imunološki sustav. Liječenje patologije treba provesti na rani stadiji bolesti kako bi se izbjegle strašne posljedice i smrt. Etiotropna terapija zahtijeva uzimanje u obzir uzročnika bolesti. Antibakterijska terapija počinje odmah kada postavljena dijagnoza upala pluća, kao i ako se sumnja na upalu pluća kod teškog bolesnika (UD-C).
U djece u dobi<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних dišni put Obično nema upale pluća i nije im potrebno liječenje antibioticima, ali treba ih procijeniti ako simptomi potraju. Povijest konjugiranog pneumokoknog cijepljenja uvjerljivija je u ispravnost ove odluke (UD-C).

N.B.! Obitelji djece koja se mogu liječiti kod kuće trebaju dobiti informacije o sprječavanju dehidracije, kontroli vrućice i prepoznavanju pogoršanja stanja (EL-D).

Liječenje bez lijekova:

· poticanje dojenja i primjerene prehrane prema dobi;
· usklađenost sa sanitarnim i higijenskim režimom (prozračivanje prostorija, isključivanje kontakta s zaraznim pacijentima).
N.B.! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Za provođenje terapije kisikom preporuča se osigurati poliklinike i timove hitne medicinske pomoći pulsnim oksimetrima i koncentratorima kisika (UD-B).
N.B.!

Liječenje lijekovima:
Antibakterijska terapija se započinje odmah ako se dijagnosticira upala pluća, kao i ako se sumnja na upalu pluća kod teškog bolesnika. U djece u dobi od 2 mjeseca do 5 godina liječenje blage, nekomplicirane upale pluća provodi se ambulantno. U blagim oblicima akutne upale pluća, pacijent se liječi kod kuće na ambulantnoj osnovi. Antibiotici se propisuju empirijski, ponajprije u oralnim oblicima. Odabir antibakterijskih sredstava na temelju osjetljivosti flore in vitro provodi se samo ako je empirijska taktika neučinkovita. Lijekovi izbora su: polusintetski penicilini, makrolidi, cefalosporini II- III generacija. - amoksicilin 15 mg/kg x 3 puta dnevno tijekom 5 dana, ili zaštićeni penicilini (amoksicilin + klavulanska kiselina 45 mg/kg 2 puta dnevno) - azitromicin 10 mg/kg 1 dan, 5 mg/kg dnevno sljedeći dan. 4 dana oralno ili klaritromicin - 15 mg po kg u podijeljenim dozama tijekom 10-14 dana oralno ili eritromicin - 40 mg po kg u podijeljenim dozama tijekom 10-14 dana - cefuroksim 40 mg/kg/dan, podijeljeno u 2 doze, 10-14 dana oralno, za cefuroksim maksimalna doza je djeca 1,5 g - ceftazidim* 1-6 g/dan br.10 dana. Za liječenje i prevenciju mikoza tijekom dugotrajne masivne antibiotske terapije, oralna otopina itrakonazola u dozi od 5 mg/kg/dan, za djecu stariju od 5 godina. U dugotrajnim i teškim oblicima upale pluća, antibakterijska terapija se provodi parenteralno, uglavnom 3-4 generacije cefalosporina uz testiranje osjetljivosti. - ceftazidim u dozi od 80-100 mg/kg na dan IV, IM br. 10 dana - ceftriakson do 12 godina u dozi od 50-80 mg/kg na dan IV, IM br. 10 - ceftriakson preko 12 god. starosti 1g svakih 12 sati IV, IM br. 10 Antibiotici se ne preporučuju za virusnu upalu pluća ili za prevenciju bakterijske upale pluća. Kod empirijskog propisivanja antibiotika mora se voditi računa o dobi djeteta. Umjereno teška pneumonija: Prije dobivanja rezultata bakteriološke pretrage propisuje se intramuskularno ampicilin (100-400/kg/dan svakih 6-8 sati). Kada se instalira (sijanje)
uzročnika, antibiotici se mijenjaju prema osjetljivosti uzročnika na njih. Nakon poboljšanja stanja djeteta potrebno je prijeći na oralni amoksicilin (15 mg/kg svakih 8 sati) ili amoksicilin + klavulanska kiselina (45-70 mg/kg 2 puta dnevno oralno). Antibiotici prvog izbora za djecu stariju od 5 godina su amoksicilin i makrolidi, alternativa amoksicilin/klavulanat, cefuroksim aksetil. U djece s tendencijom alergijskih reakcija, poželjno je propisati suvremene makrolide.
Izbor lijekova temelji se na vjerojatnosti uzročnika u odgovarajućoj dobi za danu kliničku i radiološku sliku, a također, ako je moguće, uzimajući u obzir leukocitozu i razine CRP i PCT. Ako je terapija započeta parenteralno, nakon postizanja učinka treba prijeći na oralnu primjenu lijeka (postupna metoda).

djeca<6 месяцев s afebrilnom pneumonijom (uzrokovanom atipičnom florom):
Josamycin 20 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 7 dana ili
· azitromicin 5 mg/kg jednom dnevno tijekom 5 dana.

djeca<5 лет s febrilnom pneumonijom:
· oralno amoksicilin 25 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 5 dana
u rizičnoj skupini (prije primao antibiotik, posjećivao predškolsku ustanovu – moguća uloga rezistentne H. influenzae i S. pneumoniae):
· oralno amoksicilin/klavulanat 40-50 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 5 dana ili
Cefuroksim aksetil 20-40 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 5 dana
Primjena ceftriaksona (50 mg/kg) intramuskularno maloj djeci kao prva doza, osobito kod djece s povraćanjem, smanjuje učestalost hospitalizacije. Ako nema učinka, dodajte ili zamijenite makrolidom.

Djeca starija od 5 godina:
Amoksicilin 25 mg/kg 2 puta dnevno. Ako nema učinka, dodajte ili zamijenite makrolidom (vidi dolje).
Za simptome koji se mogu usporediti s atipičnom upalom pluća:
· oralno makrolid (npr. josamicin 40 mg/kg/dan 7 dana ili azitromicin 10 mg/kg 1. dan, zatim 5 mg/kg 5 dana. Ako nema učinka dodati ili zamijeniti amoksicilinom 50 mg /kg/dan Ako je priroda pneumonije nejasna, dopuštena je istodobna primjena amoksicilina i makrolida.

Popis esencijalnih lijekova (sa 100% vjerojatnošću primjene):

Grupa lijekova		Način primjene	Razina dokaza
Zaštićeni penicilin		45 mg/kg 2 puta dnevno	A
Makrolid		5 mg/kg 1 puta dnevno	A
Makrolid	Spiramicin 1,5 milijuna IU ili 3,0 milijuna IU. (s bakterijskim oblikom)		U
Cefalosporin			A
Cefalosporin			A

Popis dodatnih lijekova (manje od 100% vjerojatnosti korištenja):

Grupa lijekova	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Razina dokaza
Antipiretik	Acytomenophen		A
			U
Inhalacijski bronhodilatator			D
Acetilcistein - antibiotik IT	Eritromicin za otopinu za injekciju i inhalaciju, 500 mg zajedno s otapalom;		D

Kirurška intervencija: Ne.

Daljnje upravljanje:
· ponovni pregled kod lokalnog liječnika nakon 2 dana ili ranije, ako se djetetu pogoršalo ili ne može piti ili dojiti, ima temperaturu, ubrzano ili otežano disanje (naučite majku kada se treba odmah vratiti liječniku KVN prema Uputa za roditelje prema IMCI standardu);
· djeca koja su imala upalu pluća su na kliničkom promatranju 1 godinu (pregledi se rade nakon 1, 3, 6 i 12 mjeseci).

· uklanjanje simptoma DN, opće intoksikacije;
· obnova ekskurzije pluća;
· ublažavanje upalnog procesa u plućima;
· nestanak kašlja, ubrzanog disanja, auskultatornih podataka upale pluća;
· poboljšanje dobrobiti i apetita.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA BOLNIČKOJ RAZINI: Liječenje djece mlađe od 1 godine s tipičnim oblicima provodi se, u pravilu, u bolničkim uvjetima uz parenteralnu primjenu antibiotika. Sva djeca sa specifičnom kliničkom dijagnozom pneumonije trebaju primiti ciklus antibiotika, jer se ne može jamčiti pouzdana diferencijacija bakterijske i virusne pneumonije (UD-C). Amoksicilin se preporučuje kao prvi izbor oralne antibiotske terapije za svu djecu jer je učinkovit protiv većine patogena koji uzrokuju izvanbolničku upalu pluća, dobro se podnosi i nije skup. Alternativni lijekovi su koamoksiklav, cefaklor, eritromicin, azitromicin i klaritromicin, spiramicin (UD-B).
Makrolidni antibiotici mogu se dodati u bilo kojoj dobi ako nema odgovora na prvu liniju empirijske terapije (UD-D). Makrolidne antibiotike treba koristiti kada se sumnja na upalu pluća uzrokovanu Mycoplasma pneumonijom ili Chlamydia pneumoniju ili u vrlo teškoj bolesti (UD-D). Oralni antibiotici sigurni su i učinkoviti za djecu, čak i kod teške vanbolničke upale pluća (CAP). Ako bolesnik ima znakove septikemije, teške upale pluća i ne može uzimati lijek na usta, primjerice zbog povraćanja, preporuča se intravenska primjena antibiotika (UD-D). Za teški oblici Za upalu pluća preporučuju se sljedeći intravenski antibiotici: amoksicilin, ko-amoksiklav, cefuroksim, cefotaksim ili ceftriakson. U mikrobiološkoj dijagnostici i određivanju osjetljivosti antibiotika na identificirane mikrobe mogu se racionalizirati (UD-D).

Liječenje bez lijekova:
· održavanje optimalnih uvjeta zraka u zatvorenom prostoru;
· provođenje aktivnosti kaljenja;
· tijekom razdoblja porasta temperature - odmor u krevetu;
Adekvatna hidratacija (puno toplih napitaka);
· poticanje dojenja i primjerene prehrane prema dobi.
N.B.! Bolesnici koji primaju terapiju kisikom putem nosnih kanila i čija je saturacija krvi kisikom 92% ili<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V) .
N.B.! Zbog nedostatka dokaza o učinkovitosti fizioterapije prsnog koša, ova vrsta liječenja ne bi se trebala koristiti u djece s upalom pluća (UD-P).

Liječenje lijekovima:
Ako liječenje ne donese očekivani rezultat unutar 48 sati ili se stanje djeteta pogorša, promijenite lijek na cefalosporine II-III generacije ili makrolide. Na primjer, cefotaksim (50 mg/kg svakih 6 sati), ceftriakson (80 mg/kg/dan), cefuroksim (100 mg/kg/dan) ili rovamicin (150 000 IU/kg podijeljeno u 2 oralne doze). Ako se stanje djeteta ne popravi unutar 48 sati ili se pogorša, lijek se mijenja kloramfenikolom (25 mg/kg svakih 8 sati IM ili IV) do poboljšanja stanja. Zatim oralno 10 dana - cijeli tijek liječenja. U bolničkim uvjetima preporučljivo je provoditi postupnu terapiju. Za tipičnu upalu pluća propisuju se amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam i parenteralni ampicilin. Alternativni antibiotici su cefalosporini druge i treće generacije ili cefazolin u kombinaciji s aminoglikozidima. Lijekovi izbora za atipične oblike su moderni makrolidi. Za anaerobne infekcije učinkoviti su penicilini zaštićeni inhibitorima, linkomicin, klindamicin, metronidazol i karbapenemi (meropenem je odobren za primjenu kod djece starije od 3 mjeseca), a za pneumocistisnu infekciju kotrimoksazol. Ako je potrebno, radi proširenja spektra djelovanja, beta-laktamski antibiotici (penicilini, cefalosporini, karbapenemi) mogu se kombinirati s makrolidima, au slučaju gram-negativne etiologije - s aminoglikozidima. U pedijatrijskoj bolnici postoji prilično jasna ovisnost o vrsti patogena i njegovoj osjetljivosti na prethodnu terapiju. Zamjena alternativnim lijekom provodi se na temelju bakterioloških podataka ili empirijski ako izostane učinak lijeka prvog izbora unutar 36-48 sati.Kod težih oblika obvezno intravenska primjena droge. U odabranim slučajevima kod infekcija uzrokovanih gram-negativnom mikroflorom ili rezistentnim uzročnicima (MRSA), a u nedostatku alternative mogu se koristiti lijekovi iz skupine fluorokinolona (ciprofloksacin, ofloksacin), piperacilin, tazobaktam; vankogen; tikarcilin klavulanat; linezolid. Za gljivičnu etiologiju propisani su antifungalni lijekovi.

Za upalu pluća uzrokovanu bakterijskom florom, propisuje se antibakterijska terapija uzimajući u obzir osjetljivost izoliranog mikroba. Zamjena alternativnim lijekom provodi se na temelju bakterioloških podataka ili empirijski ako izostane učinak lijeka prvog izbora unutar 48 sati. U teškim oblicima - intravenozno ili intramuskularno davanje lijekova.

Za upalu pluća uzrokovanu klamidijom, lijekovi izbora su antibiotici iz skupine makrolida (azitromicin, eritromicin, rovamicin). Za pneumoniju uzrokovanu citomegalovirusom lijek izbora je specifični anticitomegalovirusni imunoglobulin. Za upalu pluća uzrokovanu virusom herpes simplex, lijek izbora je aciklovir.

Za upalu pluća uzrokovanu virusom influence, ovisno o dobi, koriste se: zanamivir, oseltamivir. Za Pneumocystis pneumoniju, lijek izbora je kotrimaksazol u visokim dozama (8 mg/kg trimetoprima i 40 mg/kg sulfametoksazola IV svakih 8 sati ili oralno 3 puta dnevno) tijekom 3 tjedna.

Ventilacijska upala pluća. U ranom CAP-u (bez prethodne antibiotske terapije) propisuju se penicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat) ili cefuroksim. Cefalosporini treće generacije i aminoglikozidi su alternativni lijekovi. Pri izboru antibiotika uzima se u obzir dosadašnja terapija. Ako se mehanička ventilacija započne 3-4. dana boravka u bolnici, izbor antibiotika određen je algoritmom za njegovo propisivanje za nozokomijalnu pneumoniju (vidi gore). U kasnoj CAP propisuju se inhibitorima zaštićeni antipseudomonasni penicilini (tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam) ili cefalosporini III-IV generacije s antipseudomonasnim djelovanjem (ceftazidim, cefoperazon, cefepim) s aminoglikozidima (netilmicin, amikacin). Alternativni lijekovi su karbapenemi (imipenem, meropenem).

Pneumonija djece s imunodeficijencijom. Za empirijsku terapiju u osoba s bakterijskom pneumonijom koriste se cefalosporini treće-četvrte generacije ili vankomicin u kombinaciji s aminoglikozidima (netilmicin, amikacin). Za pneumocističnu etiologiju upale pluća, kotrimoksazol se koristi u visokim dozama, za gljivične infekcije - antifungalne lijekove (amfotericin B), za herpesne infekcije - aciklovir, za infekcije citomegalovirusom - ganciklovir. Trajanje terapije je najmanje 3 tjedna, za protozoalnu i gljivičnu upalu pluća - 4-6 tjedana ili više.

Za tešku upalu pluća: Kašalj ili otežano disanje u kombinaciji s najmanje jednim od sljedećih znakova ukazuje na vrlo tešku upalu pluća: središnja cijanoza, beba ne može dojiti ili piti ili povraća nakon bilo kakve hrane ili pića, napadaje, promijenjenu svijest, teški respiratorni distres. Osim toga, mogu biti prisutni i drugi klinički znakovi upale pluća. CXR treba učiniti kako bi se identificirao pleuralni izljev, empijem, pneumotoraks, pneumatokela, intersticijska pneumonija i perikardijalni izljev. cefalosporini po step down shemi, II - III generacije (cefotaksim 50 mg/g svakih 6 sati, ceftriakson 80 mg/kg/dan, cefiksim granule 30 g za pripremu suspenzije 100 mg\5 ml + 2 puta dnevno. oralno, ceftazidim 1-6 g /dan-10 dana) + gentamicin (7,5 mg/kg IM 1 put na dan) tijekom 10 dana; Za liječenje i prevenciju mikoza tijekom dugotrajne masivne antibiotske terapije, oralna otopina itrakonazola u dozi od 5 mg/kg/dan, za djecu stariju od 5 godina.

Popis esencijalnih lijekova (sa 100% vjerojatnošću primjene):

Grupa lijekova	Lijekovi	Način primjene	Razina dokaza
Zaštićeni penicilin	Amoksicilin + klavulanska kiselina, oralna suspenzija 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 puta dnevno	A
Makrolid	Azitromicin, prašak za suspenziju 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 puta dnevno	A
Makrolid		150 - 300 tisuća IU po 1 kg tjelesne težine dnevno u 2-3 doze	D
Cefalosporin	Cefuroksim prašak d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg za IM, IV primjenu; prašak za suspenziju 125 mg/5 ml, tablete 125 mg; 250 mg, 500 za IM, IV primjenu;	Djeci se propisuje 30-100 mg/kg/dan u 3-4 doze. Novorođenčadi i djeci do 3 mjeseca propisuje se 30 mg/kg/dan u 2 do 3 doze. Oralno 250 mg 2 puta 7-14 dana.	A
Cefalosporin	Ceftriakson prašak d/i 500 mg, 1 g za IM, IV primjenu;	50-80 mg/kg 1-2 puta dnevno.	A
Acetilcistein - antibiotik IT	Eritromicin za otopinu za injekciju i inhalaciju, 500 mg zajedno s otapalom; Endobronhijalni	- doza do 2 godine - 125 mg 2 puta dnevno, 3-6 godina - 250 mg 2 puta dnevno, 7-12 godina - 250 mg 3 puta dnevno, preko 12 godina - 500 mg 2-3 puta dnevno dan; Doza 125-250 mg - 1 puta dnevno	D

Popis dodatnih lijekova (manje od 100% vjerojatnosti korištenja):

*Grupa lijekova*	*Lijekovi*	*Način primjene*	*Razina dokaza*
Inhalacijski bronhodilatator	Ipratropijev bromid/fenoterol 20 ml 4 puta dnevno u dozi specifičnoj za dob;	Do 1 godine - 10 kapi, do 3 godine - 15 kapi, do 7 godina - 20 kapi, od 12 godina - 25 kapi.	B
Inhalacijski bronhodilatator	Salbutamol, odmjereni aerosol 100 mcg ili otopina za inhalaciju u dozi prilagođenoj dobi	Oralno kao bronhodilatator za odrasle i djecu stariju od 12 godina - 2-4 mg 3-4 puta dnevno, ako je potrebno, doza se može povećati na 8 mg 4 puta dnevno. Djeca od 6-12 godina - 2 mg 3-4 puta dnevno; djeca 2-6 godina - 1-2 mg 3 puta dnevno.	D
Antipiretik	Acitominofen	Jednokratne oralne doze za djecu: 10-15 mg/kg. Prosječna pojedinačna doza za rektalnu primjenu je 10-12 mg/kg	A
	Ibuprofen, suspenzija, 100 mg/5 ml 100 ml	Djeca od 6 do 12 mjeseci (7-9 kg) 3 do 4 puta 2,5 ml tijekom dana; Djeca od 1 godine do 3 godine (10-15 kg) 3 puta 5 ml tijekom dana; Djeca od 3 do 6 godina (16-20 kg) 3 puta 7,5 ml tijekom dana; Djeca od 6 do 9 godina (21-29 kg) 3 puta po 10 ml tijekom dana; Djeca od 9 do 12 godina (30-40 kg) 3 puta 15 ml tijekom dana;	A
Zaštićeni penicilin	Amoksicilin + klavulanska kiselina, oralna suspenzija 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 puta dnevno	A
Makrolid	Azitromicin, prašak za suspenziju 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 puta dnevno	A
Makrolid	Spiramicin, 1,5 milijuna IU ili 3,0 milijuna IU. (s bakterijskim oblikom)	150 - 300 tisuća IU po 1 kg tjelesne težine dnevno u 2-3 doze	B
Cefalosporin	Cefuroksim prašak d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg za IM, IV primjenu; prašak za suspenziju 125 mg/5 ml, tablete 125 mg; 250 mg, 500 za IM, IV primjenu;	Djeci se propisuje 30-100 mg/kg/dan u 3-4 doze. Novorođenčadi i djeci do 3 mjeseca propisuje se 30 mg/kg/dan u 2 do 3 doze. Oralno 250 mg 2 puta 7-14 dana.	A
Cefalosporin	Ceftriakson prašak d/i 500 mg, 1 g za IM, IV primjenu;	50-80 mg/kg 1-2 puta dnevno tijekom 7-14 dana.	A
Cefalosporin	Ceftazidim prašak d/i 500 mg, 1 g za IM, IV primjenu;	50-80 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 7-14 dana.	D
Cefalosporin	Cefepim prašak d/i 1 g za IM, IV primjenu;	50 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 7-14 dana.	D
Cefalosporin	Cefaperazon + sulbaktam 2 g za IV, IM.	40-100 mg/kg 2 puta dnevno 7-14 dana	D
karbopenem	Meropenem prašak za 1 g	10-20 mg\kg svakih 8 sati	D
Antivirusni lijek	oseltamivir kape. 30, 45, 75 mg ili prašak za pripravke. suspenzija 30 mg/1g.	Djeca starija od 12 godina 75 mg 2 puta dnevno	D

Kirurška intervencija:
s razvojem pleuritisa, destruktivnih komplikacija, pneumotoraksa, piopneumotoroksa za ugradnju drenažne cijevi prema Bulau.

Daljnje upravljanje:
· djecu s teškom pneumonijom, empiemom i plućnim apscesima ili s perzistentnim simptomima potrebno je ponoviti rendgenski pregled (R-R);
· sva djeca, bez iznimke, koja su imala upalu pluća, nalaze se na dispanzerskom nadzoru kod lokalnog liječnika 1 godinu (pregledi se obavljaju nakon 1, 3, 6 i 12 mjeseci) (UD-D).

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· nestanak uvlačenja donjeg dijela prsnog koša;
· normalizacija brzine disanja;
· normalizacija tjelesne temperature;
· pozitivna udaraljkaška i askultivna dinamika;
· nestanak opijenosti;
· bez komplikacija.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, OZNAKA VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· djeca do 5 godina sa znakovima opće opasnosti prema IMCI standardu na razini primarne zdravstvene zaštite;
· nedostatak učinka izvanbolničke terapije.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
prisutnost komplikacija;
· teški i dugotrajni oblici upale pluća (više od 10-12 tjedana);
· sve veće zatajenje disanja s povlačenjem donjeg dijela prsnog koša i pojačanim disanjem;
teški respiratorni distres (očigledna nelagoda pri disanju ili poteškoće s dojenjem, poteškoće s jelom ili pićem ili poteškoće s govorom);
· sva djeca mlađa od 2 mjeseca.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017.
1. 1) Samsygina, G.A. Teška izvanbolnička pneumonija u djece/G.A. Samsygina, T.A. Durdina, M.A. Korpyushin // Pedijatrija. -2005. -Broj 4. -P.87-94. 2) Woodhead, M.A. Pneumonija u zajednici stečena u Europi: uzročnici i uzorci otpornosti/M.A. Woodhead//Eur. Respirator. J. -2002. -Broj 20. -R.20-27. 3) Voitovich, T. N. Suvremeni pristupi liječenju akutne izvanbolničke pneumonije u djece / T. N. Voitovich // Medicinska panorama. - 2002. - br. 9. - Str.41-43. 4) Gavalov, S.M. Kronična nespecifična pneumonija u djece / S.M. Gavalov. - L. Medicina, 2014. - 380 c. 5) Kogan, M. B. Akutna pneumonija u djece / M. B. Kogan. - L. Medicina, 2013. - 144 str. 6) Shamsiev, A.M. Akutna destruktivna pneumonija u djece / A.M. Shamsiev. - M. Izdavačka kuća medicinske literature nazvana po Abu Ali ibn Sino, 2013.- 216 str. 7) Shamsiev, S. Sh. Akutna pneumonija u male djece / S. Sh. Shamsiev, N.P. Šabalov. - L. Medicina, 2011. - 320 str. 8) Kolosova N.G. Suvremena nebulizatorska terapija respiratornih infekcija u djece / N.G. Kolosova/ Pedijatrijska praksa.-2013.-rujan-P.46-51. 9) Duyvesteyn I.S.M. i dr. Acetilcistein i karbocistein u liječenju infekcija gornjih i donjih dišnih putova u djece bez kroničnih bronhopulmonalnih bolesti // Knjižnica “Cochran Plus”. 2009. Broj 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Poboljšani klinički ishodi uz korištenje smjernica za pneumoniju stečenu u zajednici. Škrinja 2006.; 130: 794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Terapija usklađena sa smjernicama i smanjena smrtnost i duljina liječenja u odraslih s izvanbolnički stečenom upalom pluća: igranje po pravilima. Arch Intern Med 2015; 169:1525-31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonija: vodeći ubojica djece. Lancet 2006; 368:1048-50. 5. 12) Svjetska zdravstvena organizacija. Upala pluća. Činjenični list br. 331. 2009. 13) Dostupno na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Pristupljeno 7. rujna 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiologija i liječenje upale pluća. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 373–7. 7. 15) McIntosh K. Izvanbolnički stečena pneumonija u djece. N Engl J Med 2002; 346: 429-37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. Nacionalni utjecaj univerzalne imunizacije djece pneumokoknim konjugiranim cjepivom na posjete ambulantnoj medicinskoj skrbi u Sjedinjenim Državama. Pedijatrija 2006; 118: 865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Shefler-Collins S, et al. Nacionalni trendovi hospitalizacije za pedijatrijsku upalu pluća i povezane komplikacije. Pedijatrija 2010; 126: 204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Umrli: konačni podaci za 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1-134. 11. 19) Smjernice British Thoracic Society za liječenje izvanbolničke pneumonije u djece: ažuriranje 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Smjernice za liječenje vanbolnički stečene pneumonije u djece. Acta Paediatr Tajvan 2007.; 48: 167-80. 13. 21) Uprava za hranu i lijekove Ministarstva zdravstva i ljudskih usluga SAD-a, Centar za procjenu i istraživanje lijekova. Smjernice za industriju. Bakterijska pneumonija stečena u zajednici: razvoj lijekova za liječenje. 2009. 22) Ayieko P, engleski M. U djece u dobi od 2-59 mjeseci s upalom pluća, koji klinički znakovi najbolje predviđaju hipoksemiju? J Trop Pediatr 2006; 52: 307-10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. Klinički alat za predviđanje neuspješnog odgovora na terapiju kod djece s teškom upalom pluća. Pediatr Pulmonol 2009; 44: 379-86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al. Doksiciklin, a ne minociklin, izaziva vlastitu rezistenciju kod klona Staphylococcus aureus USA300 rezistentnog na više lijekova koji je povezan s meticilinom. Clin Infect Dis 2009; 48:1483-4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan “Antibiotici za pneumoniju stečenu u zajednici kod djece”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. lipnja 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang “Antibiotici za upalu pluća stečenu u zajednici infekcije donjeg dišnog trakta kao posljedica Mycoplasma pneumoniae u djece”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 8. siječnja 2015.

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola s informacijama o kvalifikaciji:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - kandidatkinja medicinskih znanosti, voditeljica odjela za pulmologiju Republičkog državnog javnog poduzeća u Znanstvenom centru za pedijatriju i dječju kirurgiju u Almatyju.
2) Sadibekova Leila Danigalievna - kandidat medicinskih znanosti, viši specijalizant-konzultant pedijatrijskog odjela CF "UMC" "Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo", Astana
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna - viši specijalizirani liječnik Odjela za pulmologiju Ruskog državnog javnog poduzeća u Znanstvenom centru za pedijatriju i dječju kirurgiju u Almatyju.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - voditelj odjela za inovativno upravljanje RSE u RSE "Bolnica medicinskog centra administracije predsjednika Republike Kazahstan", klinički farmakolog.

Naznaka nepostojanja sukoba interesa: br Najcjelovitija baza klinika, specijalista i ljekarni u svim gradovima Kazahstana.

O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.

Web stranica MedElementa isključivo je informativni i referentni izvor. Podaci objavljeni na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.

Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

^ PNEUMONIJA NOVOROĐENČADI (PN) – akutna zarazna bolest uzrokovana uglavnom raznim mikroorganizmima bakterijska etiologija, karakteriziran žarišnim oštećenjem dišnih dijelova pluća, prisutnošću intraalveolarne eksudacije otkrivene fizičkim ili instrumentalnim pregledom i različitim stupnjevima težine simptoma sistemske upale.

Epidemiologija. Učestalost PN je oko 1% među donošenom i oko 10% među nedonoščadi. U novorođenčadi koja primaju mehaničku ventilaciju, incidencija nozokomealne pneumonije može doseći 40%.

^ Čimbenici rizika

Zarazne bolesti majke;

Prijetnja pobačaja;

Nedonošče;

Intrauterina hipoksija fetusa, asfiksija;

Kršenje neonatalnih procesa prilagodbe;

Mjere reanimacije;

Poremećaji njege (hipotermija, pregrijavanje);

Manipulacije koje olakšavaju infekciju (ventilacija, vaskularna kateterizacija, itd.).

^ Etiologija i patogeneza. Razvoj PN-a olakšava veliki broj nepovoljnih čimbenika koji djeluju na fetalno tijelo u ante-, intra- i postnatalnom razdoblju. PN može biti ili primarna bolest ili jedno od žarišta sepse ili generalizirane virusne infekcije.

Izravni etiološki uzročnici PN su različite bakterije, virusi, pneumociste, gljivice i mikoplazme. Sve do kraja 80-ih. U 20. stoljeću među uzročnicima upale pluća prevladavaju gram-pozitivni mikroorganizmi, prvenstveno Staphylococcus aureus. U posljednjem desetljeću, prema podacima iz rodilišta Stavropol, povećala se uloga stafilokoka u strukturi etiologije kongenitalne upale pluća u novorođenčadi; specifična gravitacija gram-negativne bakterije - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i dr. Postoje sporadični slučajevi klamidijske i mikoplazmatske PN. U nekim slučajevima PN ima mješovitu etiologiju.

Uzročnik može ući u organizam novorođenčeta transplacentarno ili aspiracijom amnionska tekućina, ali najčešći put infekcije je prijenos zrakom. U patogenezi PN važnu ulogu ima nesavršenost središnje regulacije disanja, nezrelost plućnog tkiva, najizraženija u nedonoščadi, te nesavršenost imunološkog sustava.

S razvojem PN, u tijelu se formira "začarani krug": respiratorni poremećaji uzrokuju poremećaje hemostaze, što zauzvrat pogoršava poremećaje vanjskog disanja. Tipično, PN karakterizira hipoksija, hiperkapnija, respiratorna ili miješana acidoza.

Prema vremenu nastanka razlikuju se kongenitalna (koja se manifestira u prva 72 sata nakon rođenja) i postnatalna PN. Kongenitalna PN pojavljuje se u otprilike 10-20% slučajeva infektivnih lezija pluća u novorođenčadi. Istodobno, relativni udio kongenitalnih abnormalnosti u nedonoščadi znatno je veći. Kongenitalna PN obično je povezana s aspiracijom inficirane amnionske tekućine. U nekim slučajevima kongenitalna PN je sastavni dio intrauterinih generaliziranih infekcija, kao što su citomegalija ili klamidija. Glavni čimbenik predispozicije za razvoj PN nakon rođenja djeteta trenutno je mehanička ventilacija („ventilator-associated” PN).

Klasifikacija

- po vremenu nastanka: kongenitalni (intrauterini, koji se manifestirao u prva 72 sata života) i postnatalni (rani i kasni neonatalni);

- prema prevalenciji procesa:žarišni, segmentni, lobarni, jednostrani, bilateralni.

- s protokom: akutni (do 6 tjedana), subakutni (1,5-3 mjeseca), produljeni (više od 3 mjeseca).

- ventilacija– razvija se u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji: rano – u prvih 5 dana i kasno – nakon 5 dana mehaničke ventilacije;

Istraživanje. Opća analiza krvi i urina, rendgenska slika prsnog koša u ranoj fazi s intervalom od 24-72 sata dok se stanje ne stabilizira, ultrazvuk mozga i unutarnjih organa; Doppler studija središnje i regionalne hemodinamike u slučaju mehaničke ventilacije; određivanje CBS pokazatelja, sastav plina u krvi; etiološka dijagnoza: bakteriološka pretraga (aspirat traheje i bronha, sputum, hemokultura), određivanje titra antitijela na viruse, mikoplazme, klamidije, PCR.

Neinvazivno praćenje: srčani ritam, respiratorni ritam, krvni tlak, tjelesna temperatura.

Klinika. S kongenitalnom PN, znakovi respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja uočeni su od prvih sati života. Postoji sklonost hipotermiji, bljedilo i mramoriziranost kože, oslabljena motorička funkcija gastrointestinalni trakt(često klinička slika dinamičke intestinalne opstrukcije), hepatolienalni sindrom. Auskultacija nad plućima: u prvim satima života disanje je oslabljeno, u narednim satima čuju se vlažni hropci malog kalibra, čija lokalizacija i prevalencija ovisi o zrelosti pluća i prirodi HF-a. S postnatalnom PN, na početku bolesti, otkrivaju se opći poremećaji u djetetovom stanju (bljedilo, odbijanje dojke ili smanjena tolerancija na enteralnu prehranu, sklonost hipertermiji, zatajenje disanja). Nakon 1-3 dana otkrivaju se fizikalne promjene na plućima slične onima karakterističnim za kongenitalnu PN. U donošene novorođenčadi bolest se obično razvija akutnije nego u nedonoščadi.

Rani simptomi PN su kratkoća daha (promjene u učestalosti, dubini i ritmu disanja), oticanje krila nosa. Smanjenje dubine disanja dovodi do smanjenja alveolarne ventilacije, što dovodi do respiratornog nedostatka kisika, nakupljanja neoksidiranih produkata i razvoja acidoze. Poremećaj homeostaze i acidobaznog statusa tijekom PN u nedonoščadi značajno pogoršava tijek osnovne bolesti. Najčešće se javlja maložarišna PN, znatno rjeđa intersticijska.

Postoji nekoliko razdoblja razvoja PN: početni, rani (ili predupalni) vrhunac, stabilizacija simptoma, obrnuti razvoj procesa (rezolucija pneumonije).

^ Mehanička ventilacija - povezana postnatalna upala pluća

Posebno je teško liječiti upalu pluća kod novorođenčadi uzrokovanu ventilatorom.

Ako se mehanička ventilacija započne odmah nakon hospitalizacije novorođenčeta, etiologiju razvoja pneumonije tijekom prva 72 sata najvjerojatnije će predstavljati autoflora bolesnika. Počevši od 4. dana mehaničke ventilacije, uzročnici pneumonije prelaze u gram-negativne mikroorganizme (pseudomonas, serration, Klebsiella, itd.). U slučajevima kada se mehanička ventilacija započne nakon 3-5 dana boravka djeteta u bolnici, rizik od razvoja pneumonije se povećava uz prisustvo pseudomanasa u aspiratu za 12,5 puta, acinetobactera za 13,4 puta i nefermentirajuće gram-negativne flore za 9,3 puta (I .G. Khamin, 2205). Posebno mjesto u razvoju kasne pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom zauzima Pseudomonas aeruginosa.

Kliničke manifestacije pneumonije povezane s ventilatorom u novorođenčadi određene su prirodom patogena, prisutnošću nedonoščadi i njezinim stupnjem, prirodom i karakteristikama popratnih bolesti.

Dijagnoza kongenitalna upala pluća. Koriste se dvije skupine dijagnostičkih kriterija: glavni i pomoćni.

Osnovni, temeljni:

Žarišne i/ili infiltrativne sjene na radiografiji;

Sjetva iz rodni kanal majka i respiratorni trakt ili krv djeteta identična flora;

Prisutnost PN prema patološkom pregledu, u slučaju smrti djeteta prije isteka tri dana života.

Pomoćni:

Leukocitoza iznad 25·10 9 /l, traka > 11% (prilikom uzimanja krvne slike prvog dana života);

Negativna dinamika u krvnim testovima drugog dana života;

Pozitivan test prokalcitonina u prvih 48 sati života ili povećanje razine C-reaktivnog proteina u serumu u prva 72 sata života;

Prisutnost gnojnog ispljuvka tijekom prve intubacije djeteta 1.-3. dana života (mora se potvrditi rezultatom mikroskopije razmaza);

Pojačani bronhovaskularni uzorak i/ili lokalno smanjenje prozirnosti na radiografiji;

Tekućina u pleuralnim šupljinama od 1. dana života (u nedostatku HDN);

Hepatomegalija > 2,5 cm ili palpabilna slezena (u odsutnosti glavobolje tenzijskog tipa);

Trombocitopenija
- prisutnost drugih gnojnih upalne bolesti u prva tri dana života;

Upalne promjene u placenti otkrivene histološkim pregledom.

Određenu dijagnostičku vrijednost imaju naznake zarazne bolesti u majčinoj anamnezi, komplicirana trudnoća i prerano pucanje amnionske tekućine (>12 sati).

Tijekom aspiracije mekonija, pojava žarišnih ili infiltrativnih sjena na radiografiji unutar 72 sata života ukazuje na aspiracijsku PN.

Probir za IUI.

^ Diferencijalna dijagnoza PN treba provoditi kod sindroma respiratornog distresa novorođenčadi, sindroma aspiracije mekonija, sindroma “ispuštanja zraka”, anomalija bronhopulmonalnog sustava, urođenih srčanih mana, poremećaja CBS-a. .

Stol 2.33. Diferencijalna dijagnoza pneumonije u novorođenčadi sa sindromom respiratornog distresa

Znak	Pneumonija novorođenčadi	Sindrom respiratornog distresa
rendgenski podaci	Žarišne i/ili infiltrativne sjene na radiografiji	Zračni bronhogrami, smanjena pneumatizacija, nejasne granice pluća
Rezultati bakteriološkog pregleda	Izolacija patogena	Negativan
Gnojni ispljuvak pri prvoj intubaciji	Karakteristično	Nije tipično
Trombocitopenija	Karakteristično	Nije tipično
Upalne promjene u krvi	Tipično (od prvog dana života)	Nije tipično (u prvom danu života)
Povećane razine IgM u krv iz pupkovine	Karakteristično	Nije tipično
Upalne promjene u placenti	moguće	Nije tipično

^ liječenje, ciljevi liječenja: iskorjenjivanje patogena. Cupping glavni patološke manifestacije bolesti.

Režim liječenja: obvezno liječenje: terapija respiratornih poremećaja, ciljana antibakterijska i imuno-nadomjesna terapija, režim, dijeta.

^ Pomoćni tretman: suportivna i sindromna terapija.

Indikacije za hospitalizaciju: Sva novorođenčad s ili sumnjom na PN treba biti hospitalizirana.

^Način. Nedonoščad i novorođenčad u teškom stanju potrebna podrška temperature (couvez, ORS).

Dijeta. Priroda prehrane (enteralna, djelomično parenteralna, potpuna parenteralna, minimalno trofička, tubusna) određena je stupnjem nedonoščadi, težinom stanja, zrelošću, sposobnošću održavanja enteralne prehrane, prisutnošću patoloških stanja koja zahtijevaju promjene u prehrani (crijevna pareza, nekrotično ulcerozni kolitis i tako dalje.).

Terapija kisikom– inhalacija ovlažene, zagrijane (do 34 0 C) smjese zraka i kisika (40-50%) uz kontrolu zasićenja O 2 u krvi. Kako DN napreduje, indiciran je prijenos djeteta na mehaničku ventilaciju.

^ Antibakterijska terapija – osnova za liječenje PN . Dok rezultati ne budu dostupni mikrobiološka istraživanja krvi i endotrahealnog aspirata, empirijska antibakterijska terapija u prva 3 dana provodi se kombinacijom betalaktama i aminoglikozida treće generacije.

Stol 2.34 Antibiotici za upalu pluća u novorođenčadi(Kliničke smjernice za upalu pluća, 2009.)

^ Oblik upale pluća	Etiologija	Lijekovi po izboru	Alternativni lijekovi
Kongenitalna. Rano (0-3 dana) povezano s mehaničkom ventilacijom)	Streptokok grupe B, rjeđe enterokok, K. pneumoniae, listerija, stafilokok	Ampicilin ili amoksicilin/klavulanat + aminoglikozid	Cnfotaksim ili vankomicin + aminoglikozid, meropenem
	Blijeda spiroheta	Penicilin
Kasno (>4 dana), povezano s mehaničkom ventilacijom)	Pseudomonas, Serratia, K. pneumoniae, gljivice Candida, stafilokoki	Ceftozidim, cefeperazon + aminoglikozid	Karbopenem, vankomicin, flukonazol

Za PN uzrokovan sojem gram-pozitivnih koka rezistentnim na meticilin propisuje se vankomicin. Linezolid se koristi kao alternativa. Sve antibiotike najbolje je primijeniti intravenozno.

Za klamidiju i mikoplazmozu propisan je intravenski eritromicin.

Prema vitalnim indikacijama koriste se kombinacije: imipenem + cilastatin ili meropenem + vankomicin.

Trajanje antibakterijske terapije određeno je dinamikom kliničkih manifestacija, eliminacijom radiološki znakovi PN i obnova hematoloških poremećaja. Za nekomplicirani PN, trajanje antibakterijske terapije je 2 tjedna, a za komplicirane varijante - do 3-4 tjedna ili više. Dugotrajnu i masivnu antibakterijsku terapiju treba kombinirati s primjenom probiotika i antifungalnih lijekova (Diflucan).

^ Imunokorektivna terapija: imunoglobulin, specifični (antistafilokokni), imunoglobulini. Za gram-negativne uzročnike PN indicirana je primjena pentaglobina. Neki autori preporučuju korištenje Viferona-1.

^ Ispravak DZS u slučaju PN bez laboratorijskog određivanja pokazatelja, CBS se može provesti samo u prisutnosti teške hipoksije, terminalnog stanja, produljenog napada apneje ili srčanog zastoja. U tim se slučajevima intravenski primjenjuje 2% otopina natrijevog bikarbonata u količini od 4% 4 ml/kg. Prije primjene sode potrebno je osigurati adekvatno disanje (ventilaciju).

^ Terapija infuzijom s PN je složen problem. Volumen primijenjene intravenske tekućine izračunava se na temelju dnevne potrebe tijela u tekućini, što se određuje prema posebnim tablicama ili Aberdeen nomogramu. Prehrana i udio popijene tekućine oduzimaju se od izračunatog volumena. Za novorođenčad posebnu opasnost predstavlja: brza intravenozna primjena velikih količina tekućine, što dovodi do edema, zatajenja cirkulacije i poremećaja elektrolita. Izračunati dnevni volumen treba primijeniti tijekom 24 sata; brzina infuzije, a time i dnevni volumen, mogu se mijenjati uzimajući u obzir podnošljivost kapanja.

Prevencija PN je pravovremeno otkrivanje te liječenje zaraznih bolesti kod majke tijekom trudnoće.

Uspjeh u prevenciji nozokomealne PN ovisi o strogom pridržavanju sanitarnog i epidemiološkog režima, upotrebi jednokratne potrošni materijal, optimiziranje rada medicinskog osoblja i smanjenje slučajeva neopravdanog empirijskog propisivanja antibiotika.

Prognoza. Smrtnost s PN je 5-10%. Prognoza za donošenu djecu koja su pretrpjela bakterijski PN je povoljna. Prerano rođene bebe su u opasnosti od razvoja bronhopulmonalne displazije. Razvoj bolnička infekcija u jedinici intenzivnog liječenja pogoršava ishod i prognozu osnovne bolesti.

^ Pitanja za ispit. Pneumonija novorođenčadi. Etiologija. Patogeneza. Klasifikacija. Klinička slika. Značajke kongenitalne i postnatalne pneumonije. Mehanička ventilacija - povezana postnatalna upala pluća. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Liječenje. Prevencija.

^ INTRAUTERINSKE INFEKCIJE (IUI) - skupina zaraznih i upalnih bolesti fetusa i novorođenčadi, uzrokovanih različitim patogenima, u kojima je fetus zaražen u ante- ili intranatalnom razdoblju.

Pojam "intrauterina infekcija", kada se koristi u kliničkoj praksi kao dijagnoza, mora biti specificiran ne samo etiologijom, već i razdobljem infekcije i karakteristikama oštećenja pojedinih unutarnjih organa.

Pojam "TORCH sindrom" također se može koristiti za IUI; ovaj pojam se odnosi na kongenitalne zarazne bolesti, čija etiologija ostaje nedešifrirana. Ovaj pojam tvore se od prvih slova latinskih naziva najčešće verificiranih IUI: T- toksoplazmoza (Toksoplazmoza), R- rubeola (rubeola), S- citomegalija (Citomegalija), H- herpes (Herpes) I OKO- druge infekcije (ostalo). Potonji uključuju sifilis, listeriozu, virusni hepatitis, klamidija, HIV infekcija, mikoplazmoza itd.

Epidemiologija. Prava incidencija IUI još nije utvrđena, međutim, prema brojnim autorima, njegova prevalencija među novorođenčadi i djecom u prvim mjesecima života može doseći 10-15%.

^ Etiologija i patogeneza. IUI nastaju kao posljedica intrauterine (antenatalne ili intrapartalne) infekcije fetusa. U velikoj većini slučajeva izvor infekcije za fetus je majka. Korištenje invazivne metode prenatalna dijagnostika i liječenje (amniocenteza, punkcija žila pupkovine i dr.) i intrauterino umetanje krvnih produkata kroz žile pupkovine (transfuzija crvenih krvnih stanica fetusu tijekom hemolitička bolest) nepoštivanje pravila asepse, kao i produljenje trudnoće zbog preranog pucanja ovoja predisponira jatrogenu intrauterinu infekciju fetusa. Antenatalna infekcija je tipičnija za viruse (CMV, rubeola, Coxsackie i dr.), toksoplazmu i mikoplazmu, dok se vertikalni prijenos infekcije može izvršiti transovarijalnim, transplacentarnim i uzlazne staze. Intranatalna kontaminacija tipičnija je za bakterije i gljivice i uvelike ovisi o karakteristikama mikrobnog krajolika sluznice majčinog porođajnog kanala. Najčešće u tom razdoblju fetus postaje zaražen mikroorganizmima kao što su streptokoki skupine B, enterobakterije, Escherichia coli, kao i herpes simplex virusi, HIV, mikoplazma, ureaplazma, klamidija itd.

Rizik od infekcije značajno se povećava u prisutnosti upalnih bolesti urogenitalnog trakta kod majke, nepovoljnog tijeka trudnoće (teška gestoza, prijetnja pobačaja, patološko stanje uteroplacentalne barijere, zarazne bolesti), nedonoščad, IUGR, perinatalna oštećenja središnji živčani sustav, patološki tok intranatalno ili rano neonatalno razdoblje.

Infekcija se zove primarni, ako je majčino tijelo zaraženo ovim patogenom prvi put tijekom trudnoće, tj. specifični AT (IgM, IgG) otkriveni su u prethodno seronegativne žene. Sekundarna infekcija se razvija kao rezultat aktivacije uzročnika koji je prethodno bio u latentnom stanju u tijelu majke (reaktivacija), ili zbog ponovna infekcija(reinfekcija). Infekcija fetusa i razvoj teških oblika IUI najčešće se opažaju u slučajevima kada žena pretrpi primarnu infekciju tijekom trudnoće.

Prodiranje uzročnika u tijelo fetusa tijekom embriogeneze često dovodi do spontanih pobačaja i razvoja teških malformacija nespojivih sa životom.

Infekcija fetusa u ranom fetalnom razdoblju dovodi do razvoja infektivno-upalnog procesa, koji je karakteriziran prevladavanjem alternativne komponente upale i stvaranjem fibrosklerotskih deformacija u oštećenim organima, kao i čestim pojavom primarnih placentna insuficijencija, popraćena kroničnom intrauterinom fetalnom hipoksijom i razvojem simetričnog IUGR-a. Infektivni proces koji se razvija u kasnom fetalnom razdoblju popraćen je upalnim oštećenjima pojedinih organa i sustava (hepatitis, karditis, meningitis ili meningoencefalitis, korioretinitis, oštećenje hematopoetskih organa s razvojem trombocitopenije, anemije itd.) i generalizirano oštećenje organa.

Riža. 2.4.Dijagram odnosa između infekcije i posljedica fetalne infekcije(na primjeru CMVI)

Klinika. S antenatalnom infekcijom fetusa trudnoća u pravilu završava prijevremenim porodom, a klinički simptomi zarazne bolesti javljaju se pri rođenju (kongenitalna infekcija). Uz intranatalnu infekciju fetusa, manifestacija intrauterine infekcije može se pojaviti ne samo u prvim tjednima života (u većini slučajeva), već čak iu postneonatalnom razdoblju. Iznimno je važno razlikovati intrauterinu infekciju koja je nastala kao posljedica intrapartalne infekcije od nozokomijalne infekcije.

TORCH infekcije raznih etiologija u velikoj većini slučajeva imaju slične kliničke manifestacije: IUGR, hepatosplenomegalija, žutica, egzantem, respiratorni poremećaji, kardiovaskularno zatajenje, teška neurološki poremećaji, trombocitopenija, anemija i hiperbilirubinemija od prvih dana života.

Dijagnoza. Vjerodostojnost etiološka dijagnoza Samo prema kliničkim podacima, TORCH infekcije ne prelaze 10% (Bazalamakh A.G., Serebur F.E., 1988.). Ako postoje klinički i anamnestički podaci koji ukazuju na vjerojatnost IUI u novorođenčadi, verifikacija bolesti mora se provesti pomoću "izravnih" i "neizravnih" metoda istraživanja. „Izravne“ dijagnostičke metode uključuju virološke, bakteriološke i molekularno biološke metode (PCR, DNA hibridizacija) i imunofluorescenciju. Od “neizravnih” dijagnostičkih metoda najraširenija je ELISA.

U U zadnje vrijeme Za identifikaciju uzročnika u biološkom materijalu sve se više koristi PCR metoda. Materijal za istraživanje može biti bilo koji biološki okoliš tijela (krv iz pupkovine, slina, urin, brisevi dušnika, orofaringeusa, brisevi konjunktive, uretralni brisevi itd.). Aktivno razdoblje IUI potvrđuje se otkrivanjem specifičnih IgM i specifičnog AT IgG niske avidnosti s porastom njihovih titara tijekom vremena. U tom slučaju potrebno je usporediti dobivene podatke s rezultatima paralelnog serološkog pregleda majke. Treba imati na umu da otkrivanje specifičnog IgM ili povećanje titra nisko-avidnog AT u krvi iz pupkovine ukazuje na intrauterini kontakt fetusa s odgovarajućim mikroorganizmom, ali ne dokazuje da je ovaj mikroorganizam uzročnik zarazne bolesti. .

Da bi se razjasnila faza i ozbiljnost zaraznog procesa, preporuča se provesti serološka studija ELISA metoda s kvantitativnim određivanjem specifičnih AT klasa IgM, IgG i procjenom njihove razine avidnosti. Avidnost je pojam koji karakterizira brzinu i snagu vezanja Ag na AT, neizravni znak funkcionalna aktivnost NA. U akutnom razdoblju infekcije najprije nastaju specifična antitela prema IgM, a zatim specifična niskoavidna antitela prema IgG. Stoga se ova protutijela mogu smatrati markerom aktivnog razdoblja bolesti. Kako se težina procesa smanjuje, povećava se avidnost AT prema IgG, a pojavljuju se imunoglobulini visoke avidnosti, koji gotovo u potpunosti zamjenjuju sintezu IgM.

Dakle, ulogu seroloških markera akutne faze infektivnog procesa igraju IgM i IgG niske avidnosti. Ako su titri specifičnih AT prema IgG kod djeteta pri rođenju jednaki majčinim, a nakon ponovnog pregleda zabilježeno je smanjenje, tada postoji velika vjerojatnost da su majčinog podrijetla.

Stol 2.35. Tumačenje rezultata laboratorijskih pretraga majke i djeteta kod sumnje na IUI(A.A. Kiškun, 2007.)

^ Rezultat istraživanja	Ocjena i preporuke
Otkrivanje antitijela kod majke i djeteta na isti patogen	Prisutnost IgM protutijela ukazuje na kongenitalnu infekciju. Ako je titar AT IgG povećan, potrebno je provesti dinamičko ispitivanje AT nakon 1-2 mjeseca. Po potrebi treba koristiti metode za izravnu detekciju uzročnika (PCR, detekcija antigena RIF ili ELISA)
Detekcija protutijela u majke i njihov nedostatak u novorođenčeta ako ima kliničku sliku bolesti, kao i tijekom pregleda djeteta rođenog od zaražene majke	Koristite metode izravne detekcije uzročnika (PCR, detekcija antigena RIF-om ili ELISA-om) kod djeteta ili proučavajte titar antitijela tijekom vremena tijekom prve godine života, jer se infekcija ne može isključiti (može postojati imunološka tolerancija kada se sinteza antitijela ne događa se)
Otkrivanje visokog titra IgG protutijela u djeteta ubrzo nakon rođenja	Povećana razina IgG protutijela ukazuje na pasivni imunitet dobiven od majke, a ne na urođenu infekciju. Da bi se razjasnila situacija, potrebno je proučiti titar IgM AT ili pratiti dinamiku IgG AT (ako dijete nije zaraženo, njihov titar naglo opada do dobi od 4-6 mjeseci).
Detekcija AT i/ili patogena (AG) u djeteta u odsutnosti AT u majke	Intrauterina infekcija ili infekcija tijekom poroda; moguće je da se dijete zarazi majčinim mlijekom ili transfuzijom krvi njegovih komponenti, u nekim slučajevima ne može se isključiti infekcija od strane medicinskog osoblja. Situacija je moguća kod žena koje su liječene od infekcije, ako dođe do trudnoće tijekom liječenja ili u prvim mjesecima nakon liječenja
Titar specifičnih IgG protutijela u krvnom serumu djeteta premašuje titar sličnih protutijela u majke (u nedostatku IgM i IgA)	Rezultati studije ne mogu pokazati da je dijete zaraženo. Potrebno je proučavati titar antitijela tijekom vremena i koristiti metode izravne detekcije uzročnika (PCR, detekcija antitijela RIF ili ELISA)
Prisutnost IgM i/ili IgA antitijela (za klamidiju)	Pokazuje da je dijete zaraženo (antitijela IgM ne prolaze kroz placentu)
Pojava protutijela IgM i/ili IgA (za klamidiju) zajedno s protutijelima IgG ili samo IgG u prethodno seronegativnog djeteta (serokonverzija)	Označava primarnu infekciju

Liječenje. Za IUI koriste sljedeće vrste terapije (tablica 2.35).

Stol 2.36. Liječenje za intrauterine infekcije

(Baranov A.A., 2007.)

Vrste terapije	Bilješka
Imunoterapija: Ig polivalentan	Normalni ljudski imunoglobulin ("Intraglobin", "Sandoglobulin", "Oktagam"), normalni ljudski imunoglobulin (IgG + IgA + IgM) - "Pentaglobin"
- Ig specifičan	Imunoglobulin protiv citomegalovirusa (Cytotect)
Imunomodulatori (interferoni)	Nespecifičan
Antivirusna terapija (ciljani lijekovi)	Aciklovir, Ganciklovir
Antibakterijska terapija: Antibiotici širok raspon akcije Makrolidi (za infekcije klamidijom i mikoplazmom	Cefalosporini III generacije, aminoglikozidi, karbopenemi Azitromicin, roksitromicin, midekamicin, klaritromicin, spiramicin, eritromicin IV

Upala pluća - zarazna upala plućno tkivo. Dijagnosticira se u otprilike 1% donošene i do 10-15% nedonoščadi. |in

Etiologija. S gledišta etiologije razlikuju se sljedeće varijante upale pluća:
1) kongenitalna transplacentalna (uzročnik je ušao od majke kroz placentu);
2) intrauterini antenatalni, uzrokovan patogenima koji su prodrli u fetalna pluća iz amnionske tekućine;
3) intranatalni, uzrokovan mikroorganizmima majke koji su došli djetetu ulaskom kroz zaraženi porođajni kanal;
4) postnatalna upala pluća, kod koje se infekcija dogodila nakon rođenja u rodilištu, ili na odjelu neonatalne patologije (nozokomealno), ili kod kuće.
p "Najčešći uzročnici upale pluća su infekcije rubeole, citomega-I, herpes simplex, listerioze, toksoplazmoze (u kongenitalnoj transplacentalnoj); he-(Tal mikoplazme, streptokoki skupine B i O, Haemophilus influenzae i bacili tuberkuloze, |etheria (u ante- i intrapartumu); streptokoke B, klamidije, citomegalovirusa, herpes virusa tipa II, gljivica iz roda Candida itd. (za intrapartuma); Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoke, Proteus itd. (za nozokomealne stečena pneumonija), kao i miješana bakterijsko-bakterijska, virusno-bakterijska
Upala pluća stečena kod kuće često se javlja u pozadini akutne respiratorne infekcije (ARVI) uzrokovane adenovirusima i drugima.
Sekundarna upala pluća, tj. kao manifestacija ili komplikacija aspiracijskog sindroma, sepsa je u pravilu uzrokovana u novorođenčadi stafilokokima, streptokokima i gram-negativnom florom.

Predisponirajući čimbenici za pojavu upale pluća u novorođenčadi:

Komplicirano somatskim ili opstetrička patologija tijek trudnoće kod majke dovodi do kronične intrauterine hipoksije fetusa i asfiksije, potiskivanja imunološke reaktivnosti djeteta;
asfiksija s aspiracijskim sindromom;
dugo bezvodno razdoblje, osobito kod djeteta s intrauterinom hipoksijom;
česti digitalni pregledi žene tijekom poroda;
Dostupnost infektivni procesi kod majke (u genitourinarnom području - predispozicija za infekciju tijekom poroda, respiratorni trakt - postnatalna infekcija);
- pneumopatija, nedostaci u razvoju i nasljedne bolesti pluća;

Na nozokomealne i domaće upala pluća predisponirati: dugotrajna hospitalizacija, dugotraj ozbiljne bolesti, pretrpanost i pretrpanost odjela, manjak medicinskog osoblja, nedostaci u pranju ruku osoblja, invazivni zahvati (npr. operacije dušnika) itd.

Patogeneza. Infekcija prodire u pluća hematogenim, bronhogenim i kapljičnim putem.Vodeći čimbenik u patogenezi razvijene pneumonije je respiratorno zatajenje, što dovodi do hipoksemije, hipoksije, hiperkapnije, mješovite acidoze.Ozbiljnost ovih procesa također je posljedica hemodinamskih promjena. Svi bolesnici razvijaju plućnu hipertenziju, energetsko-dinamičko zatajenje srca s preopterećenjem desnog srca, često edematozni sindrom i anemiju.Mozak novorođenčeta je najosjetljiviji na hipoksemiju i hipoksiju.U središnjem živčanom sustavu dolazi do difuzne inhibicije koja se manifestira sama u adinamije, apatije, flakcidno-mišićne hipotenzije i hiporefleksije.Kršenje funkcija središnjeg živčanog sustava dovodi do smanjenja dubine disanja, poremećaja ritma disanja (napadi apneje, korak-po-korak udisaj-udisanje, neravnomjeran amplituda, asinkronija u aktivnosti torakalne i dijafragmalne respiratorne muskulature, sudjelovanje dodatne muskulature u činu disanja, periodičnost disanja - Cheyne-Stokes, itd.). Uzrok poremećaja središnjeg živčanog sustava je hiperkapnija, toksikoza, refleksni učinci zahvaćenih područja pluća, poremećaji reologije krvi i hemodinamike.
Najteža endotoksinska toksikoza u novorođenčadi javlja se kod upale pluća uzrokovane streptokokom skupine B i A, Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella. U takvim slučajevima, bolest je popraćena stanjem šoka bez jasnih manifestacija respiratornog zatajenja.

Klasifikacija upale pluća u novorođenčadi (Sotnikova K.A., 1985.)

Primjer dijagnoze:
Postnatalni, bilateralni, polisegmentarni upala pluća, bakterijske etiologije, akutni tok, bez komplikacija, DN I. Klinika
1. Kongenitalna transplacentalna pneumonija obično je manifestacija generalizirane infekcije. Stoga su klinički simptomi različiti i odražavaju disfunkciju mnogih sustava.
Djeca se često rađaju u stanju teške asfiksije, au prvim minutama ili satima javlja se nedostatak zraka, letargija, napadaji cijanoze i apneje te regurgitacija. Koža je blijedosive boje sa žuticom. Mišićna hipotonija, hiporefleksija, hemoragijski sindrom, sklerema, pjenasti iscjedak iz usta, hepatomegalija. SDR je tipičan prvi dan.
Otkrivaju se jasne promjene na plućima - skraćeni timpanitis u zonama korijena ili skraćeni perkutorni zvuk u donji odjeljci pluća, obilje finih mjehurića, crepitating wheezing; na dijelu srca - prigušeni tonovi, širenje granica relativne srčane tuposti, slab, ponekad niti poput pulsa, sniženi krvni tlak itd.
2. Intrapartalna upala pluća očituje se u 2 varijante. Prvi je da se pneumonija razvija kod djeteta rođenog u asfiksiji sa simptomima intrakranijalne traume rođenja. Klinička slika odgovara karakteristici antenatalne pneumonije. Silvermanov rezultat je 4-6 bodova. Hipoksemija i hiperkapnija su izražene.
Drugu opciju karakterizira prisutnost "svijetlog" intervala nakon rođenja, kada se ne bilježe poremećaji disanja. Nakon nekoliko sati pojavljuju se i brzo rastu znakovi respiratornog zatajenja - otežano disanje, napadi apneje, cijanoza, tjeskoba, uznemirenost, naginjanje glave, regurgitacija, smanjena aktivnost sisanja, povišena tjelesna temperatura u donošene dojenčadi. Može doći do proljeva i pjenastog iscjetka iz usta. fizikalni podaci o plućima su dosta informativni - skraćivanje perkusionog tona, puno finih mjehurića i crepitating rales; izvana kardio-vaskularnog sustava- tahikardija, širenje granica relativne srčane tuposti udesno, tupost tonova, blagi sistolički šum, bljedilo, oticanje donjeg abdomena.
3. Rana neonatalna pneumonija dijagnosticira se u prvim danima života, u početku na temelju izgleda uobičajeni simptomi(letargija, odbijanje sisanja, hiporefleksija, smanjena tonus mišića, porast tjelesne temperature itd.). Znakovi oštećenja pojavljuju se kasnije dišni sustav- otežano disanje, apneja, cijanoza i iste karakteristične fizikalne promjene na plućima.
4. Kasna neonatalna upala pluća često počinje simptomima akutnih respiratornih virusnih infekcija - rinitis, vrućica, otitis media, intoksikacija, tjeskoba, regurgitacija itd., na pozadini kojih se pojavljuju respiratorni poremećaji i tipični simptomi upala pluća.
Značajke klinike upale pluća u nedonoščadi:
a) dominacija u klinici općih simptoma zatajenja disanja i toksikoze. Postoji veća težina hipoksemije i hiperkapnije, acidoza, više rano pojavljivanje periorbitalna i perioralna cijanoza, znakovi depresije središnjeg živčanog sustava (letargija, adinamija, itd.). Karakteriziran respiratornim aritmijama, napadima apneje, disanjem tipa Cheyne-Stokes;
b) vrućica nije uvijek prisutna, moguća je hipotermija;
c) visoka učestalost komplikacija, kako plućnih (atelektaza, pneumotoraks, pleuritis) tako i izvanplućnih (otitis media, intestinalna pareza, DIC sindrom, hemoragijski sindrom, sklerema, adrenalna insuficijencija);
d) aspiracijska pneumonija javlja se češće nego u donošene djece zbog njihove sklonosti regurgitaciji;
e) sljedeći slijed razvoja nije neuobičajen, pa čak i tipičan: SDR - upala pluća- sepsa, za razliku od punog termina;
g) duže nego kod donošenih bolesnika, trajanje nestabilnog kliničkog stanja bolesnika i tijek bolesti.
Teći. Akutno razdoblje bolesti u donošene novorođenčadi bez popratna patologija traje 1-2 tjedna, nakon čega se stanje postupno poboljšava, simptomi respiratornog zatajenja se smanjuju, apetit se poboljšava i stanje središnjeg živčanog sustava se obnavlja. Razdoblje oporavka, međutim, traje najmanje 2-4 tjedna. Kod nedonoščadi akutno razdoblje upala pluća može trajati 3-4 tjedna.
Značajke tijeka upale pluća u novorođenčadi uključuju više učestali razvoj kritična stanja i komplikacije – zatajenje disanja P-III stupnjevi, otitis, pneumotoraks, atelektaza, abscisija, plućna hipertenzija, anemija, pothranjenost, meningitis, osteomijelitis, sepsa, itd.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničkog laboratorija i radiografski rezultati ispitivanja.
Intrauterina pneumonija javlja se samo kod djece koja imaju visoke čimbenike rizika za infekciju od majke, kasna neonatalna pneumonija javlja se u nepovoljnim epidemiološkim uvjetima (ARVI, infekcije kod majke nakon poroda itd.).
Dokazi u korist upale pluća su: prisutnost kataralnog statusa, znakovi respiratornog zatajenja, toksikoza, karakteristični perkusijski i auskultacijski podaci u plućima itd. Raspršeni peribronhalni žarišna infiltracija, na mjestima konfluentne ili žarišne sjene na pozadini pojačanog bronhovaskularnog uzorka i emfizema.
Ako se sumnja na upalu pluća, potrebno je: radiografija prsnog koša u 2 projekcije; klinička analiza krv; sastav plina krv (napetost kisika, ugljični dioksid); DZS pokazatelji; hematokritski broj; virološke i bakteriološke (za | otkrivanje virusa u razmazima i kulturama sluzi iz grla, nosa, bronhijalnog sadržaja, krvi itd.) studije; analiza urina, kao i proučavanje enzimskog imunološkog testa i testova DNA polimeraze 1 za otkrivanje mikrobnih antigena u krvi i drugim biološkim materijalima. [Aktivnost upale u plućima posredno se procjenjuje na temelju rezultata proučavanja fagocitoze, proteinograma, C-reaktivnog proteina, imunoglobulina u krvnom serumu itd. Pneumonija se razlikuje od.
- SDR (vidi dio o pneumopatiji);
- sindrom aspiracije mekonija, koji je karakteriziran rođenjem u asfiksiji, bojenjem noktiju, kože, pupkovine itd. mekonijem;
- prolazna tahipneja novorođenčad (manifestira se kratkim dahom od prvih minuta života, trzanjem krila nosa, povlačenjem međurebarnih prostora i prsne kosti, cijanozom, respiratornim zvukovima itd. Ovo je sindrom zadržavanja intrauterine plućne tekućine, stranica pluća );
- atelektaza (posljedica aspiracije amnionske tekućine, mekonija, želučanog sadržaja, regurgitacije, povraćanja i klinički se očituje aspiracijskim sindromom tijekom poroda i razvojem kratkoće daha, cijanoze, oslabljenog disanja na oboljeloj strani i dr.);
- sindrom curenja zraka (zrak nakon oštećenja dišnih putova na dnu alveola prodire u intersticij pluća i širi se prema medijastinumu, a očituje se slabljenjem dišnih zvukova, nadimanjem prsnog koša, smanjenjem njegove ekskurzija, hipoksemija, hiperkapnija, acidoza, bradikardija; radiološki povećana pneumatizacija plućnog tkiva, mrežasti uzorak itd.).
S produljenim tijekom upale pluća, obiljem sputuma i prisutnošću opstruktivnih pojava, upala pluća se razlikuje od cistične fibroze i hripavca.
Liječenje
1. Novorođenče je hospitalizirano u jedinici intenzivnog liječenja.
2. Organizacija njege usmjerena je na stvaranje terapijskog i zaštitnog režima: majka je uz dijete, slobodno povijanje, optimalno osvjetljenje, redovito prozračivanje, sprječavanje hlađenja i pregrijavanja, njega kože i sluznica, česte promjene na tijelu. položaj, itd.
3. Prijevremeno rođena djeca upala pluća potreban boravak u inkubatoru s dotacijom kisika do 35-40% i odgovarajućom regulacijom temperature i vlage.
4. Vrstu hranjenja i količinu hrane određuju: dob i zrelost bolesnika; prisutnost ili odsutnost crijevnih metaboličkih poremećaja i zatajenja srca; tolerancija gastrointestinalnog trakta na hranu.
Enteralnu prehranu treba izbjegavati u slučaju teške popratne patologije, stanja s dekompenzacijom funkcija vitalnih organa i sustava koji zahtijevaju mjere oživljavanja, u odsutnosti sisanja i refleksi gutanja. U tim slučajevima provodi se infuzijska (kompenzacijska) terapija
5. Količina intravenski primijenjene tekućine određuje se na temelju dnevne potrebe za tekućinom (tablica)

Dnevne potrebe novorođenčadi za tekućinom (Polyakova G.P.)

Dnevnoj količini tekućine dodati 10 ml/kg za groznicu za svaki stupanj porasta tjelesne temperature iznad 37°C, za proljev - 10 ml/kg i povraćanje - 10 ml/kg, zaduhu - 10 ml/kg po dan za svakih 15 udisaja u 1 minuti više od 50. Tekućina se primjenjuje kroz infuzer ravnomjerno tijekom dana ili podijeljena na 4 dijela, od kojih se svaki ulijeva nakon 6 sati (optimalna brzina 2-4 kapi po 1 minuti).Preopterećenje s tekućinom dovodi do općeg edema, edema pluća, pogoršanja zatajenja srca, poremećaja elektrolita, hiperosmolarne kome.
6. Acidoza se korigira natrijevim bikarbonatom. Primjenjuje se prema formuli: BE x tjelesna težina x 0,3 = Količina (ml) 4% otopine natrijevog bikarbonata. Bezuvjetno i hitne indikacije za primjenu natrijevog bikarbonata su: terminalno stanje, duboka hipoksija, prestanak otkucaja srca ili napadaj apneje dulje od 20 s, pri čemu se može infundirati 5-7 ml/kg 4% otopine natrijevog bikarbonata (bez čekanja laboratorijske potvrda acidoze).
7. Indikacije za enteralnu prehranu su: izostanak povraćanja i regurgitacije. nadutost, dekompenzacija cirkulacije, zatajenje disanja III i II stupnja. Počinje sa 7 - 8 podoja dnevno po 10 ml uz postupno dodavanje
smanjenje količine mlijeka (5-10 ml) za hranjenje svaki dan. Beba se nanosi na dojku tek kada dostigne stanje kompenzacije.
8. Terapija kisikom.
9. Antibiotska terapija. Ako je uzrok nejasan, liječenje počinje s ampicilinom i gentamicinom. U budućnosti, kada se razjasni etiologija, propisano je: za streptokokne i stafilokokne infekcije - oksacilin u kombinaciji s amiglikozidima; za Klebriella - azlocilin ili piperacilin s ceftoksimom (klaforan) ili aminoglikozidima; za pseudomonas pneumoniju - tikarcilin ili ceftazidim (Fortum) u kombinaciji s aminoglikozidima. Tijek antibiotske terapije je 2 tjedna, za kompliciranu upalu pluća - 3-4 tjedna. Na kraju tijeka liječenja antibioticima propisuju se interno eubiotici - bifidumbakterin, laktobakterin kako bi se spriječila crijevna disbioza.

Doze pojedinih antibiotika (mg/kg tjelesne težine) za novorođenčad i učestalost njihove primjene (American Academy of Pediatrics, 1991.)

Aantibiotik	Način primjene	Djeca u prvom tjednu života			Djeca starija od 1 tjedna
Aantibiotik	Način primjene	Tjelesna težina je manja 2000 G.	Tjelesna težina je veća od 2000 g.		Tjelesna težina je manja 2000 G.	Tjelesna težina je veća od 2000 g.
Aminoglikozidi
Amikacil	IV, v/m	7.5 do 12 sati	7,5 do 12 sati		7,5-10 do 8 sati		10 k 8 sati
Gentamicin	IV, v/m	2,5 do 12 h	2,5 do 12 sati		2,5 do 8 h	2,5 k h
TokviritsIn	IV, v/m	2 k 12h	21; 12"		2 do 8 h	2k h
Cefalosporini
Tsefotoksim	IV, v/m	50 do 12 h	50 do 8-12 sati		50 do 8 h	50 k 6-12 h
ceftazidim	IV, v/m	50 do 12 h	30 do 8 h		30 k 8	30 k 8 sati
C e ftriak spavati	IV, v/m	50 do 24 h	50 do 24 h		50 I 24-		50.751Do
Makrolidi
Eritromicin	iznutra	10 do 12 h		Do"	1(1.]5i]2.		10-15 k
Klindamicin	i.v., i.m., unutra	51112h		do 8.	5 do 8"	5k
Penicilini	vA,v/m	25 do 12 h:		ja"!	25 do 8 sati
OKOksacilin	i.v., i.m.	25 X 12 h		do 8.	25 do 8-	251
Mafcillin	IV, v/m	25 "C h		od 8-	25 do 8-	25 k
ampicilin	IV, v/m	101) do 12 h	100 do 8"		100 do 8-	1V"k
karbenicilin	IV	10 x 12-	10 do 12-		10 do 8":	10 i
Vankomicin	IV	25do 24h	25 do 24h		50 do 24h	50 k 24 sata

Kratice: i/v - intravenozno, i/m - intramuskularno, k - svakih, h - sati.

Režim liječenja antibiotikom za djecu s tjelesnom težinom do 1000 g:
1) vankomicin 15 mg/kg 1 puta dnevno, intravenski sat vremena, za djecu tjelesne težine 1000-1500 g - 10 mg/kg intravenski 2 puta dnevno;
2) gentamicin i tobramicin se propisuju intravenozno u prvom tjednu života u trajanju od 0,5 sati u dozi od 2,5 mg/kg jednom dnevno, u 2. tjednu 3 mg/kg; za djecu tjelesne težine 1000-1500 g u prvom tjednu života, 3 mg / kg 1 puta dnevno, za starije osobe - 2,5 mg / kg 2 puta dnevno;
3) cefotaksim (klaforan) - 50 mg/kg IV ili IM 1 puta dnevno.
10. Pasivna imunoterapija. Za tešku upalu pluća, indicirano specifičnih imunoglobulina- antistafilokokne, antipseudomonasne, antiherpetičke, antiinfluenca i dr. (doze i ritam primjene navodi proizvođač u pakiranjima.
11. Lokalna terapija:
- ukapavanje interferona u nosne prolaze svaka 2 sata, naizmjenično s ukapavanjem 1% otopine protargola;
- za "mokra" pluća - inhalacija kisika, za viskozni ispljuvak - aerosoli s 2% otopinom natrijevog bikarbonata, 10% otopinom acetilcisteina, 0,1% otopinom tripsina zajedno s antibioticima 1-2 puta dnevno;
- Mikrovalna pećnica na prsima 5-7 sesija, zatim elektroforeza s aminofilinom, novokainom, pripravcima kalcija 7-10 sesija;
- distrakcijska terapija - oblog od senfa prsa;
- redovita sanacija traheobronhalnog stabla ili bronhoskopija s ispiranjem bronha antiseptičkim otopinama.
Prevencija: uklanjanje predisponirajućih čimbenika za razvoj upale pluća, poštivanje sanitarnih i epidemioloških propisa u rodilištu, u bolničkim odjelima za novorođenčad.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Što znači ošišati se u snu?
	Tumačenje sna razbijanje u knjigama snova
	Što broj 22 znači u numerologiji?
	Što učiniti ako je vaš suprug izgubio živce?
	Što znači 6 06. Šestica u numerologiji

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa