Kako vratiti refleks gutanja. Disfagija Pri gutanju meko nepce zatvara ulaz u

Žvakanje- fiziološki čin koji se sastoji od usitnjavanja tvari hrane uz pomoć zuba i formiranja bolusa hrane. Žvakanjem se osigurava kvalitetna mehanička obrada hrane i određuje vrijeme njezina zadržavanja u usnoj šupljini te djeluje refleksno stimulativno na sekretornu i motoričku aktivnost želuca i crijeva. Žvakanje uključuje gornju i donju čeljust, žvačne mišiće i mišiće lica, jezik i meko nepce. Mehanička obrada hrane između gornjeg i donjeg reda zuba provodi se zbog pomicanja donje čeljusti u odnosu na gornju čeljust. Odrasla osoba u nizu desno i lijevo ima zube različite funkcionalne namjene - 2 sjekutića i jedan očnjak (odgrizaju hranu), 2 mala i 3 velika kutnjaka, koji drobe i melju hranu - ukupno 32 zuba. Proces žvakanja ima 4 fazama– unošenje hrane u usta, približno, glavno i stvaranje prehrambenog koksa.

Žvakanje je regulirano refleksno. Ekscitacija s receptora oralne sluznice (mehano-, kemo- i termoreceptora) prenosi se duž aferentnih vlakana II, III grana trigeminalnog, glosofaringealnog, gornjeg laringealnog živca i chorda tympani u centar za žvakanje, koji se nalazi u produženoj moždini. Ekscitacija od središta do žvačnih mišića prenosi se eferentnim vlaknima trigeminalnog, facijalnog i hipoglosalnog živca. Ekscitacija iz osjetljivih jezgri moždanog debla duž aferentnog puta preko specifičnih jezgri talamusa prebacuje se na kortikalni dio osjetilnog sustava okusa, gdje se vrši analiza i sinteza informacija koje dolaze od receptora oralne sluznice.

Na razini moždane kore osjetni impulsi se prebacuju na eferentne neurone koji silaznim putovima šalju regulacijske utjecaje u centar za žvakanje produžene moždine.

Gutanje- refleksni čin kojim se hrana prenosi iz RP u želudac. Čin gutanja sastoji se od 3 faze:

usmeno (dobrovoljno);

faringealni (nehotični, brzi);

ezofagealni (nehotični, spori).

U 1. faza jezik gura bolus hrane u ždrijelo.

U 2. faza stimulacija faringealnih ulaznih receptora pokreće složeni koordinirani čin, uključujući:

podizanje mekog nepca s blokiranjem ulaza u nazofarinks;

kontrakcija mišića ždrijela koji guraju bolus hrane u jednjak;

otvor gornjeg ezofagealnog sfinktera.

U ezofagealna faza stimulacija jednjaka pokreće peristaltički val koji stvaraju i somatski živci i intramuralni neuroni. Kada bolus dosegne distalni kraj jednjaka, donji ezofagealni sfinkter se nakratko otvara

Mehanizam regulacije gutanja:

Bolus hrane iritira receptore jezika i ždrijela. U tim receptorima nastaju AP-ovi koji se u obliku živčanih impulsa šalju aferentnim živcima (n. trigeminus, n. glosopharyngeus i gornji laringealni živac) do centra za gutanje koji se nalazi u produljenoj moždini, neposredno iznad respiratorni centar. Centar za gutanje je uzbuđen i šalje živce duž eferentnih živaca (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) do mišića, koji promiču bolus hrane u usnoj šupljini i ždrijelu.

Funkcija centra za gutanje usko je povezana s funkcijom SSC i respiratornog centra. Čin gutanja izvodi se dobrovoljno sve dok bolus hrane ne dospije iza nepčanih lukova. Tada proces gutanja postaje nevoljan. Mogućnost voljnog gutanja ukazuje na sudjelovanje CGM u mehanizmu gutanja.

Čvrsta hrana prolazi kroz jednjak za 8-10 sekundi, a tekuća za 1-2 sekunde. Bolus hrane kreće se duž jednjaka uz pomoć peristaltičkih kontrakcija mišića zidova. Stijenke gornje trećine jednjaka sadrže poprečno-prugaste mišiće, donje 2/3 sadrže glatke mišiće. Jednjak inerviraju parasimpatički i simpatički živci. Parasimpatički živci (n. vagus) stimuliraju motoričku funkciju mišića jednjaka, simpatički živci je slabe. Iz jednjaka, bolus hrane ulazi u želudac, gdje se podvrgava daljnjoj mehaničkoj i kemijskoj obradi.

69. Probava u želucu. Sastav i svojstva želučanog soka. Regulacija želučane sekrecije. Faze odvajanja želučanog soka. Značajke želučane sekrecije tijekom probave proteina, masti, ugljikohidrata.

U želucu se hrana pomiješana sa slinom i sluzi zadržava 3 do 10 sati radi njezine mehaničke i kemijske obrade. Želudac obavlja sljedeće funkcije:

depozit za hranu;

izlučivanje želučanog soka;

miješanje hrane s probavnim sokovima;

njegova evakuacija - pokret u dijelovima u DPK;

apsorpcija u krv malih količina tvari primljenih iz hrane;

otpuštanje (izlučivanje) zajedno sa želučanim sokom u želučanu šupljinu metabolita (urea, mokraćna kiselina, kreatin, kreatinin), tvari unesenih u tijelo izvana (soli teških metala, jod, farmakološki lijekovi);

stvaranje djelatnih tvari (inkrecija) koje sudjeluju u regulaciji aktivnosti želučanih i drugih probavnih žlijezda (gastrin, histamin, somatostatin, motilin i dr.);

baktericidni i bakteriostatski učinak želučanog soka);

uklanjanje loše kvalitete hrane, sprječavajući ulazak u crijeva.

Želučani sok izlučuju žlijezde koje se sastoje od glavnih (glandulociti, izlučuju enzime), parijetalnih (peritalnih, izlučuju HCl) i pomoćnih (mukociti, izlučuju sluz) stanica. U fundusu i tijelu želuca žlijezde se sastoje od glavnih, parijetalnih i pomoćnih stanica. Žlijezde pilorusa sastoje se od glavnih i pomoćnih stanica i ne sadrže parijetalne stanice. Sok pilorusa je bogat enzimima i mukoidnim tvarima i ima alkalnu reakciju. Sok fundalnog dijela želuca je kiseo.

Količina i sastav želučanog soka:

Tijekom dana čovjek izluči od 1 do 2 litre želučanog soka. Njegova količina i sastav ovise o prirodi hrane i njezinim reakcijskim svojstvima. Želučani sok ljudi i pasa je bezbojna prozirna tekućina kisele reakcije (pH = 0,8 – 5,5). Kiselu reakciju osigurava HCl. Želučani sok sadrži 99,4% vode i 0,6% suhe tvari. Suhi ostatak sadrži organske (produkti hidrolize bjelančevina, masti, mliječne kiseline, uree, mokraćne kiseline i dr.) i anorganske (soli Na, K, Mg, Ca, spojevi rodanija) tvari. Želučani sok sadrži enzime:

proteolitički (razgrađuju proteine) – pepsin i gastriksin;

Pepsin oslobađa se u neaktivnom obliku (pepsinogen) i aktivira ga HCl. Pepsin hidrolizira proteine ​​do polipeptida, peptona, albumina i djelomično do aminokiselina. Pepsin je aktivan samo u kiseloj sredini. Maksimalna aktivnost javlja se pri pH = 1,5 - 3, zatim njegova aktivnost slabi i djeluje gastrixin (pH = 3 - 5,5). U želucu nema enzima koji razgrađuju ugljikohidrate (škrob). Ugljikohidrati se probavljaju u želucu amilaza slina dok himus potpuno ne oksidira. U kiseloj sredini amilaza nije aktivna.

ZnačenjeHCl:

pretvara pepsinogen u pepsin, stvara optimalnu okolinu za djelovanje pepsina;

omekšava bjelančevine, potiče njihovo bubrenje i time ih čini dostupnijima za djelovanje enzima;

potiče zgrušavanje mlijeka;

pod njegovim utjecajem u duodenumu i tankom crijevu nastaju brojni enzimi: sekretin, pankreozimin, kolecistokinin;

stimulira motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta;

ima baktericidno i bakteriostatsko djelovanje.

Značenje sluzi (mukoida) u želucu:

štiti želučanu sluznicu od štetnih učinaka mehaničkih i kemijskih nadražaja hrane;

adsorbira enzime, stoga ih sadrži u velikim količinama i time pojačava enzimski učinak na hranu;

adsorbira vitamine A, B, C, štiti ih od uništenja želučanim sokom;

sadrži tvari koje potiču rad želučanih žlijezda;

sadrži Castle faktor, koji potiče apsorpciju vitamina B12.

Natašte čovjek ne izlučuje želučani sok ili ga izlučuje u malim količinama. Na prazan želudac prevladava sluz koja ima alkalnu reakciju. Izlučivanje želučanog soka događa se tijekom pripreme za obrok (upalni sok po Pavlovu) i dok je hrana u želucu. U ovom slučaju razlikuju:

Latentno razdoblje- ovo je vrijeme od početka ulaska hrane u želudac do početka izlučivanja. Latentno razdoblje ovisi o ekscitabilnosti želučanih žlijezda, o svojstvima hrane, o aktivnosti živčanog centra koji regulira želučanu sekreciju.

Razdoblje soka– traje sve dok je hrana u želucu.

Razdoblje naknadnog djelovanja.

Regulacija želučane sekrecije (RGS):

Trenutno postoje:

složena refleksna faza RHD;

humoralna faza RHD-a, koja se dijeli na želučanu i intestinalnu.

Faza kompleksnog refleksa uključuje bezuvjetni refleks i uvjetne refleksne mehanizme RHD. Složenu refleksnu fazu pažljivo je proučio Pavlov u pokusima sa zamišljenim hranjenjem (pokazivanje hrane - mehanizam uvjetovanog refleksa). Parasimpatički i simpatički živci su od velike važnosti kod RHD. Pavlovljevi pokusi s presjecanjem živaca pokazali su da parasimpatički živci povećavaju sekreciju, a simpatički je slabe. Isti obrasci uočeni su i kod ljudi. Duguljasta moždina regulira izlučivanje i osigurava probavu u želucu. Hipotalamus procjenjuje hranu i njezinu potrebu za tijelo. KGM osigurava formiranje prehrambenog ponašanja.

Faza želučane sekrecije stimulirati:

hrana koja ulazi u želudac. Nadražuje receptore u želučanoj sluznici, generirajući akcijske potencijale koji u obliku živčanih impulsa putuju aferentnim živcima do središta probave u produljenoj moždini. Pobuđen je i šalje živčane impulse duž eferentnih živaca (n. vagus) i pojačava sekreciju.

gastrin koji stvara želučana sluznica potiče otpuštanje HCl.

histamin koji proizvodi želučana sluznica.

proizvodi hidrolize proteina (aminokiseline, peptidi).

bombesin - potiče stvaranje gastrina od strane G stanica.

Faza želučane sekrecije uspori:

sekretin - proizvodi ga sluznica tankog crijeva;

kolecistokinin-pankreozimin;

crijevni enzimi (GIP - želučani intestinalni peptid i VIP-harmon, somatostatin, enterogastron, serotonin);

himus koji iz želuca ulazi u duodenum inhibira lučenje HCl u želucu.

Faza crijevne sekrecije stimulirati:

Kiseli himus koji dolazi iz želuca u crijeva iritira mehanoreceptore i kemoreceptore te se u njima stvaraju PD koji u obliku NI preko aferentnih živaca ulaze u centar probave u produljenoj moždini. Pobuđen je i šalje živčane impulse duž eferentnih živaca (n. vagus) do želučanih žlijezda, potičući njihov rad.

enterogastrin - luči ga crijevna sluznica, ulazi u krv i utječe na žlijezde želuca.

produkti hidrolize proteina. U crijevima se apsorbiraju u krv i s njom putuju do želučanih žlijezda, potičući njihov rad.

Faza crijevne sekrecije uspori:

produkti hidrolize masti i škroba. U crijevima se apsorbiraju u krv i s njom odlaze u želučane žlijezde, kočeći njihovu funkciju.

sekretin.

kolecistokinin-pankreozimin.

enterogastron.

Želučana sekrecija tijekom probave različitih hranjivih tvari.

Prilagodba sekretornog aparata želuca prirodi hrane određena je njezinom kakvoćom, količinom i prehranom. Klasičan primjer adaptivnih reakcija želučanih žlijezda proučava I.P. Pavlovljeva reakcija probavnih žlijezda kao odgovor na unos hrane koja sadrži uglavnom ugljikohidrate (kruh), bjelančevine (meso), masti (mlijeko).

Najučinkovitiji stimulans lučenja je proteinska hrana. Bjelančevine i njihovi produkti probave imaju izražen učinak na sok. Nakon jela mesa razvija se prilično snažno lučenje želučanog soka s maksimumom u 2. satu. Traje oko 7 sati. Dugotrajna mesna dijeta dovodi do pojačanog izlučivanja želučane hrane na sve iritanse hrane, povećane kiselosti i probavne moći želučanog soka. To sugerira da pod utjecajem jakih sredstava za izlučivanje dolazi do stabilnog restrukturiranja aktivnosti želučanih žlijezda i mehanizama njihove regulacije.

Ugljikohidratna hrana(kruh) je slabiji stimulans lučenja želučanog soka. Kruh je siromašan kemijskim agensima izlučivanja, stoga se nakon uzimanja razvija sekretorni odgovor s maksimumom u 1. satu (refleksno izlučivanje soka), a zatim naglo opada i ostaje na niskoj razini dugo vremena (zbog slaba mobilizacija humoralnih mehanizama ekscitacije glandulocita). Dugotrajnim unosom ugljikohidrata smanjuje se kiselost i probavna moć soka, što je posljedica prilagodbe želučanih žlijezda na hranu koja sadrži male količine, čiji produkti nepotpune hidrolize potiču stvaranje klorovodične kiseline. i pepsinogen.

masti mlijeko izaziva želučanu sekreciju u 2 stupnja: inhibicijski i ekscitacijski. Ovo objašnjava činjenicu da se nakon jedenja masne hrane maksimalno izlučivanje soka opaža tek na kraju 3. sata. Prve porcije mlijeka koje iz želuca ulaze u dvanaestopalačno crijevo imaju inhibicijski učinak na izlučivanje želučanog soka. Kao rezultat produljenog hranjenja masnom hranom, povećava se želučana sekrecija na sve prehrambene podražaje zbog druge polovice sekretornog razdoblja. Probavna moć soka pri korištenju masti u hrani je manja u usporedbi sa sokom izlučenim iz mesa, ali veća nego kod jedenja ugljikohidratne hrane.

Količina hranjivog soka, njegova kiselost i proteolitička aktivnost također ovise o količini i konzistenciji unesene hrane. Kako se volumen hrane povećava, povećava se izlučivanje želučanog soka.

Jedna od težih manifestacija akutnog cerebrovaskularnog inzulta su poremećaji gutanja s poremećenim protokom hrane iz usne šupljine u jednjak (orofaringealna, orofaringealna, “visoka” disfagija), koji se tradicionalno smatraju u okviru bulbarnih ili pseudobulbarnih sindroma.

Moždani udari kao uzrok poremećaja gutanja čine 25% slučajeva svih neuroloških bolesti, prvenstveno moždanih infarkta (80%). Istodobno, disfagija u akutnom razdoblju moždanog udara opaža se u 64-94% slučajeva, najčešće u prvih 3-10 dana; u razdoblju oporavka - u 23-50% bolesnika, a oko 11% bolesnika u fazi rehabilitacije i dalje zahtijeva hranjenje sondom. Smrtnost pacijenata s moždanim udarom s disfagijom je 27-37%.

Opasnost od poremećaja gutanja leži u visokom riziku od razvoja respiratornih komplikacija, aspiracijske pneumonije, dehidracije tkiva i aktivacije kataboličkih procesa uslijed pothranjenosti.

Sveukupno, infekcije donjih dišnih putova razvijaju se u 12-30% bolesnika s moždanim udarom. U bolesnika s poremećajima gutanja, aspiracijska pneumonija se razvija u 30-48% slučajeva. Jedan od glavnih načina ulaska mikroorganizama u dišni sustav je aspiracija sadržaja usne šupljine i nazofarinksa, koja se opaža u 40-50% bolesnika s moždanim udarom i povećava rizik od razvoja upale pluća za 5-7 puta.

Prisutnost disfagije u bolesnika s moždanim udarom i razvijenom upalom pluća povećava smrtnost za 2,5-3 puta. Rendgenski pregled otkriva manifestacije disfagije u bolesnika s moždanim udarom u 80% slučajeva i znakove aspiracije hrane u 45-56%.

Otkrivanje fluoroskopskih znakova smanjenja ili odsutnosti faringealnog refleksa povećava rizik od razvoja zaraznih bolesti dišnog sustava (IDS) 12 puta, a rizik od razvoja perzistentne disfagije usko je povezan s otkrivanjem fluoroskopskih manifestacija ulaska dišnog sustava. oralnog sadržaja u predvorje grkljana ili usporene evakuacije oralnog sadržaja, kao i prisutnost bilo kakvih kliničkih znakova poremećaja gutanja.

Kombinacija kliničkih ishoda poput perzistentne disfagije, razvoja IDDS-a ili fluoroskopskih znakova aspiracije češće se detektira u osoba s dolaskom oralnog sadržaja u grkljan, s odgođenom evakuacijom, u bolesnika starijih od 70 godina i u muških bolesnika.

Uz aspiraciju, rizik od razvoja upale pluća povećavaju depresija svijesti i boravak na mehaničkoj ventilaciji (ALV), hranjenje nazogastričnom sondom, starija dob, više lokalizacija žarišta moždanog udara, infarkt miokarda, arterijska hipertenzija, fibrilacija atrija, prijašnje bolesti plućnog sustava, dijabetes melitus, gastroprotekcija inhibitori pumpe.

Liječenje pacijenata s upalom pluća u jedinici intenzivne njege za pacijente s moždanim udarom smanjuje 30-dnevnu smrtnost za 1,5 puta.

Čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja upale pluća u bolesnika s moždanim udarom:

• Aspiracija.
• Depresija svijesti.
• Biti na respiratoru.
• Hranjenje kroz nazogastričnu sondu.
• Starija dob.
• Višestruka lokalizacija žarišta moždanog udara.
• Infarkt miokarda.
• Arterijska hipertenzija.
• Fibrilacija atrija.
• Prethodno postojeće bolesti plućnog sustava.
• Dijabetes.
• Uzimanje inhibitora protonske pumpe.

U ovom slučaju, razvoj rane (prije 72 sata) upale pluća određen je prisutnošću prethodnih moždanih udara, težinom stanja bolesnika, lokalizacijom lezija u moždanom deblu ili malom mozgu, a kasno (nakon 72 sata) prisutnost kardiodilatacije, prethodna plućna patologija i koma.

Svi bolesnici s moždanim udarom, bez obzira na težinu moždanog udara, trebaju proći standardizirani probir na disfagiju, koji statistički značajno smanjuje rizik od razvoja nozokomijalne pneumonije i zahtijeva standardizirane protokole probira na disfagiju od ustanova.

Patogeneza poremećaja gutanja povezana je s razvojem bulbarnog sindroma u 13,5% slučajeva, pseudobulbarnog sindroma - u 31,2%, i sindroma poremećenog formiranja bolusa hrane - u 55,3%. Znakovi nekoliko sindroma mogu se kombinirati kod istog bolesnika.

U hemisferičnim moždanim udarima uočava se teža disfagija i češće respiratorne komplikacije s bilateralnom lokalizacijom lezija (u 55,5 odnosno 66,6% bolesnika), rjeđe s desnom hemisferom (37,5 i 25%) i lijevom hemisferom (23 i 15). 3%) lokalizacija žarišta.

Obostrano oštećenje kortikonuklearnih puteva uzrokuje razvoj pseudobulbarnog sindroma, desna lokalizacija procesa, uz zahvaćanje kortikalnih i subkortikalnih struktura, uzrokuje poremećaj gnostičke komponente funkcije gutanja, a lijeva lokalizacija uzrokuje razvoj buko-lingvalne, oralne apraksije, koja također uzrokuje poremećaj gutanja. Oštećenje malog mozga također može uzrokovati razvoj disfagije zbog diskordinacije mišića jezika i ždrijela.

U ovom slučaju, lokalizacija žarišta moždanog udara u desnoj hemisferi kombinira se s dominantnim kršenjem inicijacije čina gutanja, poremećajima faringealne faze procesa gutanja, visokim rizikom od aspiracije i sporim oporavkom funkcije gutanja ( više od 2-3 tjedna) na pozadini manjih poremećaja u oralnom tranzitu bolusa hrane.

Udari lijeve hemisfere praćeni su smetnjama u oralnoj fazi akta gutanja s lošom obradom bolusa hrane, poremećenom tranzicijom hrane u usnoj šupljini, poremećajem kontrole salivacije i osjećajem otežanog pokretanja mišića usana i jezika s bržim oporavkom, najčešće unutar 1-3 tjedna.

Kod moždanih udara s bilateralnim lezijama hemisfere uočavaju se smetnje i u oralnoj i u faringealnoj fazi gutanja, s predominacijom oralne disfunkcije i duljim oporavkom.

Kod inzulta moždanog debla postoji izolirano ili kombinirano oštećenje oralne i faringealne faze gutanja sa značajnim povećanjem rizika od aspiracijskih i respiratornih komplikacija te sporim oporavkom.

Uz hemisferičnu (supratentorijalnu) lokalizaciju ishemijskih žarišta, najviše su povezana s razvojem disfagije zahvaćena područja smještena u unutarnjoj kapsuli, primarnom somatosenzornom, motornom i suplementarnom motornom korteksu, orbitalno-frontalnom korteksu, supkortikalnim jezgrama - putamenu, kaudatnoj jezgri i drugi bazalni gangliji, za razliku od žarišta smještenih u insuli i temporoparijetalnom korteksu.

Štoviše, nakon korekcije podataka uzimajući u obzir težinu moždanog udara na NIHSS ljestvici i volumen lezije, statistička značajnost ovog odnosa ostala je samo za lezije s oštećenjem unutarnje kapsule.

Prisutnost disfagije u bolesnika s moždanim udarom povećava troškove liječenja i rehabilitacije preživjelih bolesnika više od 6 puta, uzimajući u obzir trajanje obnove poremećene funkcije: videofluoroskopija 6 mjeseci nakon početka moždanog udara otkriva subkliničke znakove poremećaja gutanja u više od 50% preživjelih pacijenata.

Anatomija i fiziologija akta gutanja

Aferentne strukture koje osiguravaju akt gutanja su receptori smješteni na sluznici jezika, nepca, ždrijela, centripetalna vlakna i osjetne jezgre V, IX i X para kranijalnih živaca, a eferentne strukture su motoričke jezgre V. , VII, IX, X i XII parovi kranijalnih živaca i njihova centrifugalna vlakna do poprečno-prugastih mišića jezika, obraza, mekog nepca, ždrijela i gornje trećine (cervikalnog dijela) jednjaka.

Središnju poveznicu čine matični centri za regulaciju gutanja, koji su jezgre retikularne formacije moždanog debla i nalaze se u dorzolateralnim dijelovima produžene moždine s obje strane ispod jezgri solitarnog trakta, kortikalne centri za gutanje, smješteni u stražnjim dijelovima frontalnih režnjeva, kortikalni centri ovih senzornih i motoričkih analizatora u pre- i postcentralnim vijugama, centri za praksis i gnozu u parijetalnim režnjevima (prekuneus), mehanizmi pamćenja i voljne inicijacije ( insula, cingulate gyrus, prefrontalni korteks), kao i veze između svih ovih tvorevina.

Fiziološki, čin gutanja je refleks i sastoji se od 3 faze (oštećenje živčanog sustava uzrokuje poremećaj prve dvije faze):

• oralno (usmeno) - proizvoljno,
• (oro)faringealni (faringealni, orofaringealni) - brzo, kratko nevoljno;
• jednjak (ezofagealni) - sporo, dugotrajno nevoljno.

Matični centri za regulaciju gutanja povezani su s dišnim i vazomotornim centrima retikularne formacije, što osigurava zadržavanje daha i pojačanu srčanu aktivnost tijekom gutanja. Kortikalni centri za gutanje provode voljnu regulaciju akta gutanja.

Kliničke manifestacije poremećaja gutanja

Klinička slika sindroma disfagije uzrokovana je središnjom ili perifernom parezom mišića jezika, mekog nepca i konstriktornih mišića ždrijela, a očituje se sljedećim simptoma:

• poteškoće u žvakanju, taloženje hrane iza tercijalnog obraza;
• ispadanje hrane iz usta tijekom jela;
• slinjenje ili nemogućnost gutanja sline;
• smetnje u gutanju hrane;
• regurgitacija;
• gušenje pri gutanju sline, tekuće ili tekuće hrane;
• kašalj ili kašalj prije, tijekom ili nakon gutanja;
• promjene u kvaliteti glasa tijekom ili nakon gutanja;
• otežano disanje, isprekidano disanje nakon gutanja.

Cjelovita klinička slika poremećaja gutanja određena je temom patološkog procesa i može biti različita ovisno o lokalizaciji lezije na hemisferi ili moždanom deblu, a može biti popraćena i drugim popratnim simptomima "u susjedstvu".

Za ponovljene (uključujući lakunarne i "tihe") kortikalne i subkortikalne (hemisferične) moždane udare (u slučaju obostranog oštećenja kortikobulbarnog trakta) - klinika pseudobulbarni sindrom:

• disfunkcija žvakanja i opuštenost donje čeljusti (centralna pareza žvačnih mišića);
• poremećaj funkcije gutanja u oralnoj fazi (poremećeno stvaranje bolusa hrane i njegovo kretanje do korijena jezika) zbog poremećaja pokreta jezika ili obraza (centralna pareza mišića jezika ili obraza);

povezani simptomi:

• afazija (s kortikalnim udarima u dominantnoj hemisferi);
• dizartrija (s subkortikalnim udarima ili kortikalnim udarima u nedominantnoj hemisferi), uzrokovana središnjom parezom artikulacijskih mišića - jezika, mekog nepca, grkljana, obraza i usana;
• refleksi oralnog automatizma;
• nasilan smijeh i plač;
• bukolingvalna (bukalno-lingvalna, oralna) apraksija;

Za udare stabljike - klinika bulbarni sindrom:

• gušenje pri gutanju sline, tekuće ili tekuće hrane, uzrokovano ulaskom čestica u grkljan i dušnik;
• prepoznavanje čvrstih ostataka hrane u džepovima obraza zbog pareze mišića jezika ili obraza;
• ulazak tekuće ili tekuće hrane u nos zbog pareze mišića mekog nepca;
• poteškoće s gutanjem čvrste hrane zbog pareze mišića konstriktora ždrijela;
• nasolalia-nasal, "nazalni" ton glasa uzrokovan nepotpunim prekrivanjem ulaza u šupljinu nazofarinksa nepčanim velumom;
• osjećaj kvržice u grlu;
• disfonija - promjena zvučnosti i boje glasa uzrokovana parezom pravih glasnica; glas postaje promukao, hrapav, snaga fonacije se smanjuje do afonije, uz zadržavanje samo šaptanja;
• dizartrija uzrokovana perifernom parezom mišića jezika, mekog nepca i grkljana;
• poremećaji srčanog ritma u obliku tahikardije, respiratornog ritma;

Razvojni simptomi aspiracija:

• gušenje ili kašalj nakon gutanja;
• isprekidano ili teško disanje, gušenje nakon gutanja;
• promjena u kvaliteti glasa nakon gutanja - "mokar", "grgljajući" glas, promuklost, privremeni gubitak glasa;
• izmijenjeni dobrovoljni kašalj.

Više od 2/3 slučajeva aspiracije javlja se klinički nezapaženo i otkrije se već u fazi aspiracijske pneumonije („tiha“, „tiha“ aspiracija).

Postoje 3 vrste aspiracije:

1) prije gutanja - aspiracija se javlja tijekom žvakanja hrane u pripremi za gutanje;

2) intraswallowing - aspiracija se javlja kada hrana prolazi kroz ždrijelo;

3) postgutanje - aspiracija nastaje zbog toga što dio hrane ostaje na stražnjoj stijenci ždrijela i ulazi u dišne ​​putove kada se oni otvore s prvim udahom nakon gutanja.

Prije hranjenja bolesnika s moždanim udarom mora se procijeniti funkcija gutanja. Kao rezultat procjene prediktora aspiracije prije i nakon testa gutanja vode, utvrđuje se rizik od aspiracije: visok - ako su identificirana dva ili više prediktora i nizak - ako je prisutan jedan prediktor; Nema rizika od aspiracije ako se ne otkriju sljedeći prediktori:

• prije testa: dizartrija; disfonija;
• izmijenjeni, abnormalni kašalj;
• smanjen ili odsutan faringealni refleks;
• odmah nakon gutanja vode - kašalj;
• u roku od 1 minute nakon gutanja vode - promjena glasa (od njih se traži da izgovaraju zvuk "a" na razvučen način).

Metode proučavanja funkcije gutanja

• klinički i anamnestički;
• klinički neurološki;
• klinički i instrumentalni.

Anamnestička metoda

Informacije o poremećajima gutanja mogu se dobiti razgovorom sa samim bolesnikom, njegovom rodbinom ili njegovateljima, kao i iz izvješća medicinskog osoblja.

Potrebno je obratiti pozornost na nekontrolirano slinjenje, curenje tekućine iz usta, apraksiju ili lošu koordinaciju orofaringealnih mišića, slabost mišića lica, gušenje, kašalj, otežano disanje ili gušenje tijekom gutanja, otežano gutanje, priroda hrane koja uzrokuje disfagiju, nazalnu regurgitaciju, promjene u kvaliteti glasa nakon gutanja - pojava nazalnog ili "mokrog" tona glasa, stanje respiratorne funkcije u mirovanju.

Istodobno, pacijent se ne mora žaliti na poremećaj gutanja zbog oslabljene svijesti o činjenici disfagije ili smanjene osjetljivosti u usnoj šupljini ili ždrijelu, što zahtijeva određivanje rizika od aspiracije objektivnim testovima.

Klinička studija funkcije gutanja

Klinička studija sastoji se od provođenja neurološkog pregleda radi postavljanja topičke i kliničke dijagnoze općenito, a posebno za utvrđivanje stanja funkcije gutanja.

Klinički pregled akta gutanja uz krevet je osnova za ispitivanje funkcije gutanja. U isto vrijeme, očuvanje faringealnog refleksa nije uvijek pokazatelj sigurnog gutanja. U gotovo polovice bolesnika aspiracija nije popraćena klinički značajnim manifestacijama - takozvana "tiha" aspiracija.

Klinički pregled funkcije gutanja uključuje:

• pregled mekog nepca u mirovanju;
• pregled mekog nepca tijekom fonacije;
• određivanje palatinalnih i faringealnih refleksa;
• obavljanje testa gutanja.

Pri pregledu mekog nepca u mirovanju potrebno je obratiti pažnju na devijaciju uvule od središnje linije prema zdravoj strani i spuštenost nepca na strani pareze mišića mekog nepca.

Tijekom fonacije određuje se pokretljivost veluma i uvule mekog nepca tijekom dugotrajnog izgovora glasova "a" i "e". U ovom slučaju postoji povećano odstupanje uvule od središnje linije prema zdravoj strani i zaostajanje ili odsutnost zatezanja veluma na strani pareze mišića mekog nepca.

Metodologija istraživanja palatalni refleks: lopaticom dodirnuti naizmjence sluznicu mekog nepca s obje strane simetrično. Iritacija sluznice mekog nepca uzrokuje povlačenje veluma prema gore, jednako izraženo s obje strane. Odsutnost ili zaostajanje zatezanja nepčane zavjese na jednoj strani u odnosu na suprotnu ukazuje na parezu ili paralizu mišića mekog nepca (fenomen "scene").

Tehnika proučavanja faringealnog refleksa: lopaticom redom dodirujte sluznicu stražnjeg zida ždrijela, simetrično s obje strane središnje linije. Iritacija sluznice stražnje stijenke ždrijela uzrokuje gutanje, a ponekad čak i gutanje ili kašljanje. Smanjenje ozbiljnosti ili odsutnost ovog odgovora na jednoj strani u usporedbi s suprotnom ukazuje na parezu ili paralizu mišića konstriktora ždrijela.

Bilateralni nedostatak ili simetrično smanjenje palatinalnih i faringealnih refleksa ne mora biti povezano s organskim oštećenjem mozga.

Opisano je i korišteno dosta varijacija testova za procjenu funkcije gutanja. Ako se sumnja na aspiraciju, radi se probni test gutanja (test “praznog” gutanja) u obliku gutanja vlastite sline. Postoje i drugi slični testovi, kada se bolesniku daje mala količina vode u čajnoj žličici, ili test s 3 čajne žličice vode, koje se naizmjence nude da piju i nakon svakog od njih javlja se pojava znakova aspiracije (kašalj). , uočava se promjena zvučnosti glasa).

Ako su ti testovi uspješni, radi se sam test gutanja koji postoji u 2 varijante: vodeni test gutanja i provokativni test gutanja.

Metoda provođenja testa gutanja vode(The Water Swallowing Test): od pacijenta se traži da proguta 90 ml (varijacije u različitim klinikama - od 30 do 150 ml) vode iz šalice bez prestanka. Pojava kašlja ili grubog, "mokrog" glasa unutar jedne minute nakon toga ukazuje na prisutnost disfagije.

Provokativni test gutanja je dvofazni, rjeđe se koristi i pomaže u prepoznavanju latentnog oblika disfagije.

Metodologija provođenja testa provokacije gutanja(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): bolus od 0,4 ml destilirane vode ulije se u gornji dio ždrijela kroz mali nosni kateter (unutarnjeg promjera 0,5 mm), a zatim još 2 ml, što uzrokuje nevoljno gutanje. . Vrijeme latencije mjeri se štopericom od trenutka uzimanja vode do početka pokreta gutanja, koji se očituje vizualno vidljivim karakterističnim pokretom grkljana.

Kako bi se objektivno potvrdila disfagija, provodi se i test gutanja s vremenskim određivanjem vremena gutanja vode. U nedostatku faringealnog refleksa nije moguće u potpunosti provesti ovaj test, kao ni dijagnosticirati aspiraciju.

Metoda provođenja testa gutanja "neko vrijeme": Od pacijenta se traži da popije 150 ml vode iz čaše što je brže moguće. U tom slučaju bilježi se vrijeme pražnjenja čaše i broj gutljaja, a zatim se izračunava brzina gutanja i prosječni volumen gutanja. Brzine gutanja ispod 10 ml/s ukazuju na prisutnost disfagije.

Moguće je nadopuniti test gutanja testom hrane, kada se od pacijenta traži da proguta mali komadić pudinga stavljen na stražnji dio jezika.

Instrumentalne metode za procjenu disfagije

Instrumentalne metode za procjenu disfagije i aspiracije u bolesnika s moždanim udarima također su brojne:

• video fluoroskopija;
• transnazalna fibroendoskopija;
• pulsna oksimetrija;
• elektromiografija submentalne mišićne skupine.

Videofluoroskopija(videofluoroskopija, video fluoroskopska studija gutanja s barijem) je zlatni standard za procjenu gutanja, obično se izvodi u bočnoj projekciji, omogućuje vizualizaciju svih faza gutanja, pokazuje mehanizam disfagije i identificira "tihu" aspiraciju.

Najčešće se aspiracija razvija kao posljedica poremećene funkcije gutanja u faringealnoj fazi, kada dolazi do poremećaja zatvaranja grkljana ili pareze faringealnih mišića. Svrha studije je utvrditi konzistenciju hrane koja ne uzrokuje disfagiju i položaj ili manevar koji osigurava da je gutanje sigurno za pacijenta.

Video fluoroskopska tehnika gutanja: pacijent sjedi pod kutom od 45-90° i upija tekućinu ili hranu različite konzistencije, zasićenu barijem. Ukupno vrijeme istraživanja je 10-15 minuta. Snimka se može pohraniti i reproducirati usporeno kako bi se procijenilo gutanje i aspiracija u dišni put.

Međutim, gustoća barija značajno se razlikuje od gustoće normalne hrane, pa se prolaskom barija još uvijek ne može u potpunosti procijeniti rizik od aspiracije iz normalne hrane. Međutim, ne postoji standardni protokol za volumen i konzistenciju upotrijebljenog barija, postupak videofluoroskopije je relativno složen i dugotrajan, te je nemoguće pregledati pacijente koji teško održavaju uspravan položaj.

Neradiološki zlatni standard za funkcionalnu dijagnostiku poremećaja gutanja i procjenu morfoloških uzroka disfagije je transnazalna fibroendoskopija(nazoendoskopija, fiberoptička endoskopska procjena gutanja), koja omogućuje video praćenje akta gutanja u realnom vremenu i snimanje video slike za naknadnu analizu.

Tehnika transnazalne fibroendoskopije: nazoendoskop se provuče kroz nos i postavi u razinu uvule ili mekog nepca tako da se omogući pregled ždrijela i grkljana. Test je siguran i može se ponavljati koliko god je potrebno. Kao rezultat toga, procjenjuju se anatomske značajke ždrijela i grkljana, fiziologija čina gutanja, prolaz hrane iz usne šupljine u ždrijelo, prisutnost aspiracije i odgovor na kompenzacijske manevre.

Postupkom transnazalne fibroendoskopije također je moguće utvrditi konzistenciju hrane koja ne uzrokuje disfagiju, te položaj ili manevar koji osigurava sigurno gutanje za pacijenta.

Praćenje zasićenja krvi kisikom tijekom testova gutanja uz krevet povećava pozitivnu prediktivnu vrijednost probira na 95% i može detektirati do 86% aspiracija dok se oralni unos tekućine minimalizira - dovoljno je 10 ml vode.

Načela liječenja bolesnika s moždanim udarom i poremećajima gutanja

Općeprihvaćeni standard skrbi za pacijente s moždanim udarom je brza procjena funkcije gutanja. Probir na disfagiju treba provesti što je prije moguće nakon hospitalizacije bolesnika (čim to stanje dopušta), prije početka oralnog uzimanja lijekova, tekućine ili hrane, ali najkasnije 24 sata nakon prijema u bolnicu.

Praćenje poremećaja gutanja treba provoditi svakodnevno tijekom cijele hospitalizacije. Najčešće se tijekom moždanog udara sigurnost gutanja uspostavlja unutar nekoliko dana do nekoliko tjedana (u većini slučajeva unutar 3 mjeseca), što je uvelike posljedica funkcionalne reorganizacije motoričkog korteksa intaktne hemisfere. U budućnosti, ako disfagija potraje, smetnje gutanja procjenjuju se svaka 2-3 mjeseca tijekom prve godine, zatim svakih 6 mjeseci.

Strategija sprječavanja komplikacija i uspostavljanja normalnog gutanja uključuje izravne i neizravne metode.

Izravne metode:

• optimizacija položaja pacijenta s moždanim udarom tijekom obroka;
• promjena konzistencije hrane i pića;
• pravila sigurnog gutanja;
• kompenzacijske tehnike tijekom gutanja.

Neizravne metode:

• rehabilitacijske orofaringealne vježbe;
• stimulacija struktura usne šupljine i ždrijela:
• transkutana i intrafaringealna električna stimulacija;
• toplinska taktilna stimulacija;
• transkranijalna magnetska stimulacija motoričkih projekcijskih zona usne šupljine i ždrijela;
• akupunktura;
• bihevioralna terapija.

Testovi probira

Testovi probira usmjereni su na ranu procjenu disfagije uz krevet i može ih izvesti medicinsko osoblje u timu za moždani udar. Svrha ankete je:

• procjena pacijentove razine svijesti i sposobnosti sudjelovanja u pregledu, kao i procjena stupnja posturalne kontrole (sposobnost samostalnog uspravnog sjedenja ili uz potporu) koja općenito određuje mogućnost oralnog hranjenja;
• praćenje oralne higijene i stupnja kontrole oralnog sekreta;
• praćenje manifestacija poremećaja orofaringealne faze gutanja (kratkoća daha, kašalj, "mokri" glas);
• procjena kvalitete glasa pacijenta, mišićne funkcije i osjetljivosti usne šupljine i početnih dijelova ždrijela te sposobnosti kašljanja;
• ako je potrebno, provesti testove s vodom za gutanje (za procjenu rizika od aspiracije).

Primjeri screening testova koji se koriste u svjetskoj praksi:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Vremenski test gutanja i upitnik (1998.);
• Alat za probir akutne neurološke disfagije (STAND) (2007.);
• Standardizirana procjena gutanja (SSA) (1993., 1996., 1997., 2001.);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009.);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Disphagia Screening (BJH-SDS) (2014).

Nije definiran jedinstven test koji bi bio općeprihvaćen za sve klinike, ali su testovi GSS i TOR-BSST pokazali najveću osjetljivost i specifičnost. Štoviše, korištenje 8 ili 10 žličica vode u testu povećava osjetljivost TOR-BSST testa sa 79% kada se koristi 5 žlica na 92% odnosno 96% kada se koristi 8 ili 10 žlica.

U usporednoj studiji s videofluoroskopijom, test probira BJH-SDS pokazao je osjetljivost i specifičnost za otkrivanje disfagije od 94% odnosno 66%, odnosno za otkrivanje aspiracije od 90% odnosno 50%.

Ako se kao rezultat probira utvrde znakovi disfagije, naknadno se provodi puna procjena gutanja pomoću ASHA testa kako bi se razjasnili uzroci, priroda (koja je faza gutanja poremećena) i ozbiljnost poremećaja. U tom slučaju procjena uključuje detaljnu kontrolu faza gutanja, motoričkog i senzoričkog statusa usne šupljine te analizu anamnestičkih podataka. Ako je potrebno, propisana je instrumentalna studija funkcije gutanja.

Kontrola prehrane i pravila hranjenja bolesnika s disfagijom

Potrebno je kontrolirati konzistenciju i volumen hrane kako bi se poboljšao prolaz bolusa hrane. Standardna praksa je promjena konzistencije hrane i tekućine (potreban je prelazak na meku hranu i gustu tekućinu), kao i zabrana oralnog uzimanja za najteže bolesnike. Međutim, ako je moguće, poželjno je hranjenje na usta.

Za sprječavanje aspiracije u bolesnika s poremećajima gutanja potrebna je pravilna organizacija procesa hranjenja i odabir konzistencije hrane. Međutim, ne postoji jedinstvena dijeta za disfagiju. Standardi za modificiranje krutih i tekućih tvari kod pacijenata s moždanim udarom i poremećajima gutanja razlikuju se od zemlje do zemlje.

Pravila za hranjenje pacijenata s moždanim udarima i poremećajima gutanja:

• Bolesnici s postojećom aspiracijom trebaju početi jesti tek nakon što dobiju upute za sprječavanje aspiracije;
• nužna je temeljita inspekcija usne šupljine prije jela (kako bi se uklonile nakupljene bakterije sa sluznice usne šupljine) i nakon završetka hranjenja (preostala hrana se može aspirirati);
• potrebna kontrola nad potrebom korištenja proteza; zubi i proteze moraju se četkati najmanje 2 puta dnevno kako bi se osigurala čistoća usne šupljine;
• hranjenje provoditi samo u sjedećem položaju (torzo pod kutom od 90°), s potporom ispod leđa, po potrebi se bolesnik može poduprijeti jastucima; Ne možete nahraniti ležećeg pacijenta;
• Obroke treba provoditi u mirnom okruženju. Pacijent treba jesti polako i bez ometanja razgovora, televizije, radija;
• Potrebno je promatrati simptome disfagije tijekom jela i 30 minuta nakon jela; u isto vrijeme, položaj tijela pacijenta mora se održavati okomito ili blizu njega 30-60 minuta kako bi se osiguralo čišćenje jednjaka i želučane sekrecije i smanjio refluks;
• osoba koja provodi hranjenje treba biti u razini očiju s pacijentom;
• Odjednom se može dati samo mala količina hrane, učestalost unosa mora se povećati;
• prilikom hranjenja hrana se stavlja na nezahvaćenu stranu u malim obrocima;
• tijekom hranjenja potrebno je osigurati da je glava nagnuta prema naprijed; pacijentova glava ne smije biti nagnuta unatrag;
• hranjenje se provodi iz metalne žličice i malom brzinom (pacijente s moždanim udarima desne hemisfere karakterizira impulzivnost i sklonost prebrzom gutanju);
• Ne preporuča se koristiti plastične žlice i žlice u bolesnika s povećanim refleksom ugriza;
• potrebno je naučiti bolesnika da uzima hranu i prinosi je ustima jednom rukom ili objema rukama odjednom. Ako zna koristiti žlicu za jelo, morate napraviti deblju dršku žlice - tako će je lakše držati (možete koristiti komad gumene cijevi ili napraviti dršku od drveta);
• u trenutku gutanja hrane potrebno je okrenuti glavu u smjeru lezije - prema paretskim mišićima ždrijela ili jezika;
• potrebno je osigurati da je gutanje završeno prije nego što se ponudi sljedeći dio;
• ako pacijent ne može apsorbirati tekućinu, trebate ga naučiti piti iz žlice; Potiče se sigurno gutanje iz široke šalice ili čaše;
• Za poticanje gutanja možete koristiti slamku ili čašicu za gutanje s dugim izljevom koji sprječava pomicanje glave unatrag i tako smanjuje rizik od aspiracije;
• Potrebno je naučiti bolesnika da hranu ili tekućinu nosi na sredinu usta, a ne sa strane, te da hranu uzima u usta usnama, a ne zubima;
• potrebno je naučiti bolesnika da drži zatvorene usne i zatvorena usta kada žvače ili guta hranu. Ako se donja usna spusti prema dolje, trebate naučiti pacijenta da je podupre prstima;
• Nakon jela morate paziti da vam u ustima ne ostanu komadići hrane - potrebno je isprati usta ili očistiti usnu šupljinu ubrusom. Ako se bolesnik zagrcne, treba mu dati priliku da se nakašlje, ali mu se ne smije dati ništa piti, jer tekućina lako prodire u dišne ​​putove.

Zahtjevi za hranom kod hranjenja bolesnika s moždanim udarom koji imaju poremećaje gutanja:

• hrana bi trebala izgledati privlačno;
• dodavanje limunske kiseline u hranu poboljšava refleks gutanja poboljšanjem okusa i stimuliranjem kiseline;
• hrana treba biti dovoljno topla, jer pacijentima s disfagijom treba dugo vremena da je pojedu. Ako bolesnik ne osjeća toplu hranu u ustima, treba ga hraniti hranom sobne temperature;
• Čvrstu i tekuću hranu treba nuditi u različito vrijeme, piće treba davati prije ili poslije jela;
• Najbolje se podnosi polutvrda hrana: složenac, gusti jogurt, pire od povrća i voća, vodene žitarice, žele, soufflé, kotleti;
• Potrebno je odabrati konzistenciju hrane (meka hrana, gusti pire, tekući pire) i tekućine (konzistencija pjene, jogurta, gustog želea, sirupa, vode). Preporuča se svim tekućinama dodati zgušnjivače, poput škroba ili prehrambene želatine. Treba imati na umu da je uz rijeđu hranu ili piće teže popiti siguran (bez aspiracije) gutljaj. Juhe ili krutu hranu možete zagladiti pomoću miješalice ili miksera;
• Preporučuju se sušeno voće i fermentirani mliječni proizvodi (kefir, jogurt), posebno za ležeće bolesnike s tendencijom zatvora;
• preporuča se pacijentu osigurati dovoljnu količinu kalijevih soli (suhe marelice, grožđice, kupus, krumpir, smokve) i magnezija (kaša od heljde i zobene kaše);
• potrebno je isključiti iz prehrane hranu koja često uzrokuje aspiraciju - tekućine normalne konzistencije (voda, sokovi, čaj), ili se lako mrvi - kruh, kolačići, orasi;
• Ne preporučuje se meso u komadima i agrumi čija se vlakna teško žvaču;
• Ne preporuča se miješati hranu i piće u isto vrijeme – preporučljivo je piti prije ili poslije jela.

Općenito, posebna dijeta uključuje 4 različite konzistencije: gustu tekuću, pasiranu, zgnječenu i meku nasjeckanu hranu. Laka prehrana eliminira sve tvrde, male i vlaknaste čestice hrane. U ovom slučaju meso može imati 3 konzistencije: sjeckano, sjeckano i mljeveno.

Sjeckana hrana zapravo je polutvrd i poželjniji je od pirea jer ima više vlaknaste strukture koja potiče gutanje.

Pasirana hrana ima konzistenciju pudinga i općenito ga je lakše progutati nego uobičajenu dijetu jer je dovoljno gust da oblikuje bolus, stimulirajući oralnu osjetljivost i poboljšavajući sposobnost gutanja. U isto vrijeme, hranjenje pasiranom hranom također predstavlja rizik od aspiracije.

Pacijenti koji primaju gustu tekućinu imaju manji rizik od razvoja aspiracije u usporedbi s onima koji primaju tekuću hranu.

Postoje 4 vrste tekuće konzistencije:

• konzistencija moussea (tekućina se lijepi za vilicu);
• konzistencija jogurta (tekućina kaplje s vilice u velikim kapima);
• konzistencija sirupa (tekućina obavija vilicu, ali brzo istječe iz nje);
• konzistencije vode (tekućina odmah otječe s vilice).

U akutnom razdoblju moždanog udara, konzistencija tekućina odabire se ovisno o sposobnostima pacijenta. U ovom slučaju, u početku je poželjno koristiti gustu tekućinu za hranjenje (pjena, jogurt, žele, kefir), koju je puno lakše progutati nego vodu, jer sporije prolazi kroz orofarinks i time ostavlja više vremena za pripremu za početak gutanja.

Zatim postupno, kako se funkcija gutanja obnavlja, prelaze na tekućinu. Dok se ne uspostavi funkcija gutanja bolesnika, potrebno je izbjegavati tekućine normalne konzistencije (voda, sokovi, čaj, mlijeko). Ako pacijent ima velike poteškoće s gutanjem tekućine, tekućina se može dodati čvrstoj hrani i hrana se može pasirati do konzistencije tekućeg pirea. Ne preporučuje se korištenje suhe hrane - kruha, kolačića, krekera, orašastih plodova.

S obzirom na to da općenito bolesnici s moždanim udarom unose premalo tekućine i karakterizirani su dehidracijom, osobito bolesnici s aspiracijom utvrđenom videofluoroskopijom, koji uzimaju gustu tekućinu i uzimaju diuretike, potrebno je tijekom dana uzimati dovoljne količine tekućine. .

Kompenzacijske tehnike

• promjena položaja glave (okretanje prema leziji - prema paretskim mišićima ždrijela ili jezika) kako bi se smanjila vjerojatnost aspiracije;
• savijanje brade prema prsnoj kosti prije gutanja hrane, što potiče jukstapoziciju epiglotisa i aritenoidno-subglotičnog nabora i dovodi do zatvaranja dišnih putova tijekom gutanja;
• uz ovu tehniku ​​moguće je istovremeno naginjanje trupa prema naprijed;
• dvostruko gutanje - izvođenje ponovljenog pokreta gutanja kako bi se smanjio refluks nakon gutanja i spriječila nova aspiracija;
• kašalj nakon gutanja - pokreti kašlja nakon gutanja hrane kako bi se spriječila aspiracija.

Rehabilitacijske vježbe

• Shaker prijem- dok ležite na leđima, podignite glavu na nekoliko sekundi, ponavljajući to 20 puta. Pomaže poboljšati otvaranje gornjeg ezofagealnog sfinktera jačanjem suprahioidnog mišića i time smanjenjem ostataka hrane u ždrijelu nakon gutanja;

• Mendelssohnov manevar- produljena kontrakcija suprahioidnih mišića kako bi se osiguralo podizanje grkljana, otvaranje gornjeg ezofagealnog sfinktera i zatvaranje dišnih putova;

• dodirnite vrhom jezika meko nepce s otvorenim, a zatim zatvorenim ustima (6-8 puta);
• čvrsto držeći vrh jezika zubima, napravite pokret gutanja (trebali biste osjetiti napetost u grlu i poteškoće na početku gutanja);
• gutanje kapljice vode iz pipete;
• ako je moguće: gutanje sline, kapi vode, soka ili jednostavno simuliranje pokreta gutanja (vježbu izvodite samo nakon savjetovanja s liječnikom);

• imitacija poznatih pokreta (6-8 puta): žvakanje; kašalj; gagging pokreti; zijevanje sa širom otvorenim ustima, bučno usisavanje zraka; zijevanje sa zatvorenim ustima; slika zviždanja bez zvuka, naprezanje usne šupljine; grgljanje; hrkanje tijekom udisaja i izdisaja (imitacija osobe koja spava); žvakanje i gutanje kaše od krupice; gutanje velikog komada; snažno napuhnite obraze i držite ih u tom stanju 5-6 sekundi;

• izgovor glasova (6-8 puta): čvrsto izgovorite samoglasnike "a", "e", "i", "o", "u"; ponovite glasove “i/u” jedan po jedan. Mišići ždrijela trebaju biti napeti; čvrsto izgovorite glasove "a" i "e" (kao da gurate); isplaziti jezik, oponašati zvuk "g"; tiho izgovorite zvuk "y", gurajući donju čeljust prema naprijed; Koliko vremena je potrebno za izdah da biste izvukli zvuk "m", zatvarajući usne; lupkajući prstima po grkljanu s jednim izdahom, rastegnite zvuk "i" nisko ili visoko; nekoliko puta izgovorite, držeći vrh isplaženog jezika prstima, zvukove "i/a" (odvojene pauzom); isplazite jezik i, ne maknuvši ga, pet puta izgovorite glas "g".

Nove terapijske tehnike su neuromuskularna električna stimulacija faringealnih mišića (transkutana i intrafaringealna), transkranijalna magnetska stimulacija i biofeedback.

Primjena električne stimulacije faringealnih mišića omogućuje povećanje vjerojatnosti izraženog kliničkog poboljšanja funkcije gutanja za više od 5 puta i vjerojatnost obnove funkcije gutanja za više od 3 puta, uz smanjenje manifestacija aspiracije za 30% i rizik od razvoja aspiracijskih komplikacija 5 puta. Akupunktura i bihevioralna terapija također statistički značajno pridonose smanjenju manifestacija disfagije.

Transkranijalna magnetska stimulacija od 20 minuta dnevno tijekom 5 dana poboljšala je vrijeme reakcije gutanja i smanjila broj aspiracija tekućine i ostataka hrane, ali nije imala učinka na orofaringealno vrijeme prolaska i zatvaranje grkljana.

Enteralna prehrana

Enteralne metode uključuju hranjenje putem nazogastrične sonde ili perkutane endoskopske gastrostome. Parenteralna prehrana se koristi ako je nemoguće primijeniti enteralnu prehranu - ako je potonja kontraindicirana ili se ne podnosi, te je treba vremenski ograničiti.

Rano hranjenje kroz nazogastričnu sondu poboljšava preživljenje bolesnika, stoga se preporučuje umetanje sonde unutar prvih 48 sati nakon početka moždanog udara. No, hranjenje sondom samo djelomično smanjuje rizik od razvoja upale pluća, što je povezano s bogatim sadržajem mikroorganizama u usnoj šupljini; bilo kakve smetnje u normalnoj prehrani doprinose razvoju infekcija donjih dišnih putova.

Nazogastrična sonda je jednostavna za postavljanje, ali i začepljenje, te ju pacijent lako može namjerno izvaditi sam ili nenamjerno izvaditi ako je loše učvršćena, prilikom pranja, oblačenja bolesnika ili bilo kakvih drugih pokreta, ili prilikom povraćanja. Sveukupno, pomak nazogastrične sonde javlja se u 58-100% bolesnika.

Vađenje nazogastrične sonde može biti ranije u bolesnika s hemisferičnim moždanim udarom u usporedbi s bolesnicima s lezijama moždanog debla, u mlađih, s blagim početkom bolesti i boljim funkcionalnim oporavkom.

Ako je nemoguće uspostaviti sigurno gutanje u kratkom roku (unutar 3-4 tjedna), potrebno je organizirati enteralnu prehranu perkutanom endoskopskom gastrostomijom (preferirano kirurškom), koja se može odgoditi za nekoliko tjedana.

Postoje dokazi o peterostrukom smanjenju smrtnosti tijekom 6 tjedana s hranjenjem perkutanom endoskopskom gastrostomijom u usporedbi s hranjenjem nazogastričnom sondom, što je povezano s upotrebom malih porcija hrane. Ako je potrebna dugotrajna nutritivna potpora (više od mjesec dana), perkutana endoskopska gastrostoma također je poželjnija od nazogastrične sonde jer je praktičnija.

U bolesnika sa smanjenim faringealnim refleksom moguće je koristiti periodično orofaringealno hranjenje, pri čemu se prije svakog obroka sonda ubacuje u ždrijelo kroz usta, dijelovi hrane i dodaci prehrani se daju brzinom ne većom od 50 ml/min, nakon čega se sonda izvadi i ispere vodom.

Za enteralnu prehranu koriste se posebne enteralne hiperkalorične polisupstratne uravnotežene smjese u količini od 2200-3000 kcal/dan. Koriste se mješavine Nutrizon, Nutrizon Energy, Nutricomp ADN standard, u bolesnika s dijabetesom - Nutricomp ADN fiber i dr. - 500-2000 ml/dan (25-150 ml/h).

Enteralne pripravke mogu se propisati kao pojedinačni način prehrane na sondu, kao i mješovita enteralno-oralna ili enteralno-parenteralna prehrana. Smjesu možete piti na slamku ili uliti u čašu, poput jogurta za piće.

Potpuna parenteralna prehrana je intravenska injekcija 500-1000 ml 10-15% otopine aminokiselina (infezol 40 i infezol 100), 1000 ml 20% otopine glukoze i 500 ml 20% otopine masne emulzije. 2-3. generacija (lipofundin, Medialipid, Stmctolipid i LipoPlus, SMOF lipid). U tom slučaju, glukoza i otopine koje sadrže glukozu mogu se primijeniti najranije 7-10 dana nakon prijema bolesnika, pod uvjetom da je razina glukoze u krvnom serumu stabilna (ne više od 10 mmol / l).

Tehnološki napredniji su all-in-one sustavi parenteralne prehrane (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid). U ovom slučaju, jedan spremnik, koji je vrećica s tri dijela, sadrži otopine aminokiselina, glukoze i emulzije masti u različitim kombinacijama i može uključivati ​​elektrolite. Ova tehnologija osigurava korištenje jednog infuzijskog sustava i jedne infuzijske pumpe te stabilnu brzinu administracije sadržaja.

Antibiotska terapija

Profilaktičko propisivanje antibakterijskih lijekova u bolesnika s moždanim udarom je neprihvatljivo jer suzbija rast na njih osjetljivih endogenih mikroorganizama i proliferaciju rezistentnih mikroorganizama, što će naknadno zahtijevati primjenu skupljih antibiotika.

• povišena tjelesna temperatura više od 37 ° C;
• oslabljeno disanje pri auskultaciji pluća i pojava kratkog daha;
• poremećaj kašlja;
• kateterizacija mokraćnog mjehura;
• stvaranje dekubitusa.

Uzimajući u obzir najveći udio gram-negativne mikroflore, stafilokoka i anaerobnih bakterija u etiologiji bolničke pneumonije u bolesnika s teškim oblicima moždanog udara, kod prvih znakova pneumonije, prije dobivanja rezultata utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike, široki -treba propisati antibiotike spektra - cefalosporine I-IV generacije (u kombinaciji s aminoglikozidima) ili fluorokinolone II-IV generacije (ciprofloksacin, levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin), često u kombinaciji s metronidazolom ili sa suvremenim makrolidima.

Zbog visoke oto- i nefrotoksičnosti aminoglikozida prve generacije koriste se lijekovi druge generacije. Gentamicin i tobramicin propisuju se 3-5 mg/kg/dan u 1-2 primjene parenteralno. Rezervni lijek može biti aminoglikozid treće generacije amikacin, koji se primjenjuje u dozi od 15-20 mg/kg/dan u 1-2 doze. U isto vrijeme, aminoglikozidi nisu učinkoviti protiv pneumokoka i inferiorni su u odnosu na druge učinkovite antistafilokokne antibiotike kao toksičniji.

Moguća je monoterapija karbapenemima: imipenem - 0,25-1 g svakih 6 sati (do 4 g/dan), meropenem - 0,5-2 g svakih 8-12 sati.

Moguća je kombinirana primjena kombiniranih zaštićenih antipseudomonalnih ureidopenicilina (tikarcilin/klavulanska kiselina, piperacilin/tazobaktam) s amikacinom.

U većini slučajeva, uz adekvatan izbor antibiotika, trajanje antibiotske terapije je 7-10 dana. Za atipičnu upalu pluća ili stafilokoknu etiologiju, trajanje liječenja se povećava. Za upalu pluća uzrokovanu gram-negativnim enterobakterijama ili Pseudomonas aeruginosa, liječenje treba trajati najmanje 21-42 dana.

Okušavanje hrane događa se putem receptora u usnoj i nosnoj šupljini.

Žvakanje - pomoću zuba i jezika.

Slinu izlučuju tri para velikih žlijezda slinovnica i mnoštvo malih smještenih u epitelu usne šupljine. Dnevno se luči 0,5-2,0 litre sline. Slina sadrži 99% vode i 1% ostalih tvari:

• mucin - mukozni protein koji spaja bolus hrane
• amilaza – razgrađuje škrob do maltoze
• natrijev bikarbonat - stvara alkalno okruženje za rad amilaze
• lizozim – antibiotik

Bezuvjetno refleksno lučenje sline nastaje kada su receptori u usnoj šupljini nadraženi. Uvjetni refleks - na pogled ili miris poznate hrane, misli o hrani, kada je vrijeme za jelo itd.

Prilikom gutanja hrana prolazi kroz ždrijelo:

• meko nepce se diže, zatvarajući prolaz u nosnu šupljinu
• Epiglotis se spušta, zatvarajući prolaz u grkljan.

Iz ždrijela hrana ulazi u jednjak. Njegove stijenke izlučuju sluz i vrše peristaltičke kontrakcije.

1. Koju funkciju u probavi imaju enzimi sline?
A) usklađuju rad probavnih organa
B) razgrađuju masti na masne kiseline i glicerol
B) pretvoriti škrob u glukozu
D) odrediti fizikalna svojstva hrane

2. Refleks gutanja aktivira se u trenutku kada je hrana
A) udari u vrh jezika
B) dolazi do korijena jezika
B) dodiruje usne
D) podvrgnut mehaničkom brušenju

3. Koji je proces prikazan na slici?

A) gutanje
B) kašalj
B) kihanje
D) povraćanje

4. Slina sadrži enzime uključene u razgradnju
A) ugljikohidrati
B) hormoni
B) bjelančevine
D) masti

5. Koja se tvar počinje razgrađivati ​​pod djelovanjem enzima u ljudskoj usnoj šupljini?
A) škrob
B) DNK
B) masti
D) bjelančevine

Refleks gutanja. Refleks povraćanja.

Arbatsky Mikhail, 24.07.2015

Refleks gutanja je složeni lančani bezuvjetni refleks s voljnom kontrolom prve faze.

• Tijekom kretanja bolusa hrane iz usne šupljine u jednjak dolazi do sekvencijalne stimulacije receptora korijena jezika, mekog nepca, ždrijela i jednjaka.

  Neurološki poremećaji ždrijela. Uzroci. Simptomi Dijagnostika. Liječenje

  Impuls kroz osjetna vlakna IX i X kranijalnih živaca ulazi u centar za gutanje.

• Središte za gutanje, smješteno u meduli oblongati i ponsu, uključuje osjetljivu jezgru solitarnog trakta i dvostruku (motornu) jezgru IX, X živaca, susjedne zone retikularne formacije. Ovaj centar funkcionalno ujedinjuje neurone otprilike dvadesetak jezgri moždanog debla, cervikalnog i torakalnog segmenta leđne moždine.
• Kao rezultat toga, osigurava se strogo koordinirani slijed kontrakcije mišića uključenih u čin gutanja: milohioid, jezik, meko nepce, ždrijelo, grkljan, epiglotis i jednjak.
• Centar za gutanje funkcionalno je povezan s centrima za žvakanje i disanje: refleks gutanja zaustavlja čin žvakanja i disanja (obično u fazi udisaja).

Gag refleks je nevoljno oslobađanje sadržaja probavnog trakta prvenstveno kroz usta. Javlja se kada su nadraženi receptori korijena jezika, ždrijela, želuca, crijeva, peritoneuma, vestibularnog aparata i neposrednog centra za povraćanje.

• Aferentni impulsi ulaze u centre za povraćanje uglavnom preko osjetnih vlakana IX, X i VIII (vestibularni dio) živaca.
• Centar za povraćanje nalazi se u dorzalnom dijelu retikularne formacije produžene moždine, njegovi neuroni imaju M- i H-kolinergičke receptore. Centar za povraćanje reguliran je kemoreceptorskom triger zonom na dnu IV ventrikula, koji se nalazi izvan krvno-moždane barijere; njegovi neuroni imaju D2 (dopamin)-, 5-HT (serotonin)-, H (histaminske) receptore , čija stimulacija krvnim tvarima (na primjer, apomorfin) uzrokuje povraćanje (blokada gore navedenih receptora lijekovima potiskuje gag refleks).
• Eferentni impulsi iz centra za povraćanje putuju kroz vagus i splanhnički živac u želudac (kontrakcija pilorusa, opuštanje fundusa), jednjak (opuštanje sfinktera), tanko crijevo (povećan tonus, antiperistaltika) i kroz spinalnu motoriku središta duž somatskih živaca do dijafragme i stijenki trbušnih mišića, čija kontrakcija dovodi do izbacivanja sadržaja želuca (dok se meko nepce diže, glotis se zatvara).
• Povraćanje je praćeno usporavanjem i produbljivanjem disanja, pojačanim lučenjem sline i tahikardijom.

Laringofaringealni simptomi

J. Terracol (1927, 1929), opisavši ove poremećaje kod pacijenata s distrofičnim lezijama vratne kralježnice, neuspješno ih je nazvao faringealnom migrenom. Bolesnici osjećaju trnce u grlu, puzanje, škakljanje, osjećaj stranog tijela u kombinaciji s glosodinijom - grlobolja. Primjećuju se kašalj, poremećaji gutanja - disfagija, kao i poremećaj okusa. Faringealni refleks se može smanjiti. Bolesnici se također žale na gušenje ili suhi kašalj, osobito tijekom razdoblja pojačane boli u vratu (Tykochshskaya E.D., 1935). Godine 1938. W. Reid primijetio je disfagiju kod pacijenta s cervikalnim rebrom, gutanje je postalo normalno nakon uklanjanja rebra. Prema H.Julse (1991), disfagija cervikalnog podrijetla moguća je s blokadom C|.c zgloba. Moguća je mišićno-tonična reakcija gornjih cervikalnih mišića - hiomandibularnih, kao i mišića inerviranih iz segmenata.

Ortopedska neurologija. Sindromologija

Riža. 5.18. Dijagram nekih veza cervikalnih simpatičkih čvorova: 1 - gornji cervikalni čvor; 2 - gornji srčani živac; 3 - srednji cervikalni čvor i silazne grane, tvoreći Viessenovu subklavijsku petlju; 4 - srednji srčani živac; 5 - donji srčani živac; 6 - donji cervikalni (zvjezdasti) čvor i uzlazni vertebralni živac; 7 - vertebralna arterija; 8 - siva spojna grana; X - vagusni živac; XII - hipoglosni živac.

policajci C2-C3: sternohyoideus, omohyoideus, sternothyreoideus, cricothyreoideus, thyreopharyngeus, constrictor pharyngis posterior. J.Euziere (1952) objektivno je utvrdio hipoesteziju ždrijela, smanjen faringealni refleks, atrofiju i suhoću sluznice, bljedilo tonzila. Među pacijentima S“cerviko-brahijalnu bol” R. Weissenbach i P. Pizon (1952., 1956.) primijetili su faringealne simptome u 1,6%, dok su D. Bente i sur. (1953.) - u 37%. Morrison (1955) naglašava da ovaj sindrom često daje povoda neutemeljenoj sumnji na rak. Patogeneza sindroma ostaje nejasna. Pretpostavlja se da ulogu imaju anastomoze između cervikalnog i IX-X živca.

„Ogranci spinalnih živaca SGS2 anastomoziraju s hipoglosalnim živcem u razini njegova luka. Silazna grana

Hipoglosni živac, spuštajući se duž prednje vanjske površine karotidne arterije, inervira male mišiće ispod hioidne kosti. Na različitim razinama zajedničke karotidne arterije, ova se grana spaja s granama cervikalnog pleksusa (od Q-Cr živaca) - hipoglosalna petlja. Ponekad se naziva silazna grana hipoglosalnog živca n. cervicalis descendens superior(i hioidna petlja - n. cervica/is descendens inferior)-riža. 5.18.

Promatrali smo bolesnika s hipermobilnošću gornjeg dijela vratne kralježnice, koji je povremeno razvijao paresteziju u zoni C2 na tjemenu. Prirodno su se pojavili istodobno s osjećajem boli u grlu, što je pacijent (liječnik) povezao s pogoršanjem kroničnog tonzilitisa. Unutar granica parestezije, hiperpatija je jasno definirana na pozadini blage hipoalgezije. Također postoje veze između cervikalnih živaca i grkljana i ždrijela preko simpatičkog živčanog sustava (Morrison L., 1955; Čajkovski M.N., 1967). A.D. Dinaburg i A.E. Rubasheva (1960.) primijetili su u nekim slučajevima afoniju, koju su pripisali vezama zvjezdastog ganglija s rekurentnim živcem. N. Sprung (1956) povezao je disfoniju s oštećenjem freničnog živca, Z. Kunc (1958) ističe blizinu putova treće grane trigeminalnog živca do vlakana osjetljivih na bol IX i X živca koji se spuštaju u kralježnicu. vrpcu, a ne isključuje povezanost boli u grlu s poremećajima kralježnice gornje cervikalne razine. Ovdje je prikladno podsjetiti na moguću kompresiju glosofaringealnog živca kao kod tromboze vertebralne arterije (Papa F., 1899.), i s njom aneurizma (Brichaye J. eta!., 1956.).

Jer U nekih bolesnika s disfagijom otkrivene su prednje izrasline tijela kralježaka; prihvaća se mogućnost pritiska ovih egzostoza na jednjak. (Grinevich D.A., 1941.; Borax J., 1947.; Ruderman A.M., 1957.; Popelyansky Ya.Yu., 1963.).

Koje bolesti uzrokuju disfagiju (otežano gutanje)?

Prema rezultatima rendgenskih kimografskih studija, L.E. Kevesh (1966.) smatra da nije riječ o mehaničkoj prepreci, već o sporom ili nepotpunom opuštanju krikofaringealnog sfinktera, koji je jedini antagonist (konstantno napet) u gutanju. aparat. Neotvaranje ulaza za hranu (ahalazija) kirurški se uklanja rezanjem ovog mišića (Kaplan S, 1951; Abakumov I.M. i Lavrova S., 1991). Mišić inerviraju IX, X kranijalni živci i gornji cervikalni pleksus. L.E. Kevesh (1966.) smatra da su ove promjene, kao i valovitost stražnje konture ždrijela, povezane s refleksnim segmentalnim kontrakcijama jednjaka. Disfonija, bol i bol prenapregnutih mišića, opuštanje glasnica na strani prevladavajućih manifestacija cervikalne osteohondroze primijećene su u bolesnika s hipertonusom gornje skupine mišića tiroidne hrskavice. S prevladavajućim hipertonusom donje mišićne skupine, naprotiv, opaža se napetost u glasnicama (Alimetov Kh.A., 1994)1. Neke slučajeve histerične knedle u grlu pokušavaju povezati s cervikogenom laringofaringealnom disfunkcijom (Morrison L., 1955.).

Treba priznati da u mnogim od opisanih opažanja nema uvjerljivih dokaza o patogenetskoj povezanosti faringealnih i laringealnih poremećaja s cervikalnom osteohondrozom. Nismo primijetili njihovo jačanje ili slabljenje tijekom

1 Napetost glasnica varira ovisno o stupnju nagiba tireoidne hrskavice, koju podižu tirohioidni i tirofaringealni mišići, a spuštaju sternotireoidni i tirokrikoidni mišići. Diskordinacija ovih mišića, inerviranih iz gornjih cervikalnih segmenata (anastomoze na descedentnu granu hipoglosalnog živca), očituje se promjenama i disestezijom u ovom području.

Poglavlje V. Sindromi cervikalne osteohondroze

Bertschijevo uganuće, nije bilo uvjerljivih primjera paralelizma u tijeku ovih poremećaja u odnosu na druge simptome cervikalne osteohondroze. Stoga smatramo da je visok postotak (37%) “funkcionalnih poremećaja gutanja” koji navode D. Bente i sur. (1953) i drugih autora, spada u kategoriju hobija i zahtijeva daljnju kontrolu. Zanimljivo je da W. Bartschi-Rochaix (1949), koji je proučavao kraniocerebralne poremećaje kod cervikalne osteohondroze skrupuloznije od drugih autora, nije našao poremećaje ždrijela ili grkljana ni u jednom od 33 bolesnika. Vjerovao je da je netaknutost ovog područja povezana sa specifičnošću sindroma vertebralne arterije traumatskog podrijetla. Mi (1963), kao K. M. Bernovsky i Ya. M. Sipukhin (1966.), primijetili smo ove poremećaje u prosjeku od 3% i bili smo uvjereni da su među pacijentima s cervikalnom osteohondrozom netraumatskog podrijetla laringealno-faringealni sindromi ne- karakteristična manifestacija ako bolesnik nema sklonost senestopatskim iskustvima. Tako je jedna pacijentica, uz druge manifestacije autonomne disfunkcije, doživjela neugodne osjećaje "povlačenja" korijena jezika dublje, postalo joj je neugodno gutati ("nešto je na putu"). Takvi su fenomeni ponekad bili kombinirani s tjeskobom, hipohondrijom i histeričnim raspoloženjem.

Prethodna13141516171819202122232425262728Sljedeća

VIDI VIŠE:

Kako vratiti refleks gutanja

Uzroci poremećaja refleksa gutanja mogu biti iz različitih sustava: živčani, probavni itd. Osim toga, ne možete požurivati ​​osobu koja je pretrpjela moždani udar, jer refleksu gutanja treba vremena da se oporavi. Osim toga, refleks gutanja reguliran je središnjim živčanim sustavom. Osim toga, karakterističan simptom kršenja refleksa gutanja je povećana salivacija i osjećaj gušenja.

Refleks gutanja je vrlo složen, uvijek bilateralno koordiniran čin, u kojem je uključen veliki broj mišića, kontrahirajući se strogo koordinirano iu određenom slijedu.

Disfagija je otežano gutanje povezano sa usporenošću ili poremećajem gutanja. Razne patologije vokalnih užeta, uključujući paralizu grkljana; atrofija vokalnih užeta; pareza glasnica; Kongenitalne razvojne patologije, uključujući odsutnost refleksa gutanja.

Kako vratiti faringealni refleks

Međutim, ponekad gutanje može biti poremećeno. U aktu gutanja sudjeluju različiti mišići: usta, jezik, ždrijelo i jednjak. Zahvaljujući tome, osoba može progutati kada smatra da je potrebno, odnosno može učiniti ovu radnju svojevoljno. Nakon toga dolazi do kontrakcije mišića ždrijela, a kvržica prelazi u jednjak bez ulaska u dušnik. Ipak, najčešće se poremećaji gutanja, odnosno disfagija javljaju kao posljedica poremećaja u središnjem živčanom sustavu.

Osim toga, pacijenti se guše hranom, što dovodi do bacanja u dišni trakt. To, pak, može dovesti do razvoja upale pluća. Funkcionalni - povezani s poremećenom peristaltikom i opuštanjem mišića ždrijela i jednjaka. Ponekad poremećaji gutanja mogu biti uzrokovani ne samo bolestima, već i psihičkim poremećajima. Liječenje u ovom slučaju provodi se ne samo strogim pridržavanjem prehrane i držanja pri jelu, već i psihoterapijom.

Sve o bolestima živčanog sustava, simptomima, uzrocima i metodama liječenja. Gutanje je jedan od onih procesa koje gotovo uopće ne primjećujete – dok se ne poremete. Gutanje hrane u velikim komadima također može dovesti do poteškoća s gutanjem. Otprilike 50% ljudi s problemima gutanja imalo je moždani udar. Ako se poremećaj gutanja pogoršava i simptomi se povećavaju tijekom nekoliko mjeseci, to je tipično za rak jednjaka.

Potrebno je vrlo pažljivo pristupiti cjelokupnom zdravlju. Ljudi ne obraćaju dovoljno pozornosti na simptome bolesti i ne shvaćaju da te bolesti mogu biti opasne po život. Što je pauza između gutanja i kontrakcije jednjaka duža, to je veći broj prethodnih gutanja.

Kako i zašto može biti poremećeno gutanje?

Nakon svakog gutljaja pričekajte nevoljni kašalj ili zamolite pacijenta da razgovara; kašalj ili promjene u glasu pacijenta (tj. "mokar" glas) mogu ukazivati ​​na aspiraciju.

Metabolički poremećaji, koji ponekad mogu nalikovati moždanom udaru, česti su kod bolesnika s teškim moždanim udarom. Jedno je istraživanje pokazalo da je hiponatrijemija češća kod krvarenja nego kod ishemijskog moždanog udara, ali to ostaje kontroverzno.

Međutim, 50% pacijenata s povišenim razinama šećera u krvi imalo je normalne razine HBA1c, što sugerira da je hiperglikemija bila nedavna i da bi mogla biti izravno povezana s moždanim udarom. Kontroverzno je je li hiperglikemija povezana s otpuštanjem kortikosteroida i kateholamina kao odgovor na stres.

Njihove radnje su jasno koordinirane, tako da hrana ili tekućina koju osoba konzumira može ući samo u želudac. Na najmanji znak poteškoća s gutanjem, trebate odmah potražiti pomoć. Prve manifestacije disfagije daju se pacijentu upoznati s boli koja se javlja u trenutku gutanja.

Često, pacijent može izraziti dodatne pritužbe na žgaravicu, nelagodu u solarnom pleksusu ili kvržicu u jednjaku. U tom smislu, liječenje treba provoditi u kombinaciji s osnovnom bolešću. Ako je problem u poremećajima gastrointestinalnog trakta, tada se obično propisuje liječenje lijekovima. Disfagija se ne manje često pojavljuje u bolesnika nakon moždanog udara.

Odgođeno pokretanje refleksa gutanja je najčešći mehanizam, ali većina pacijenata može imati više od jedne patologije. Refleks gutanja još je konstantniji od refleksa sisanja, a može izostati samo kod djece s vrlo teškim nedostacima u razvoju središnjeg živčanog sustava. Kršenje refleksa gutanja dovodi do brzog iscrpljivanja tijela zbog činjenice da potonji ne prima dovoljno hranjivih tvari.

Žvakanje završava gutanjem – prijelazom bolusa hrane iz usne šupljine u želudac. Gutanje nastaje kao posljedica nadražaja osjetnih živčanih završetaka trigeminusa, laringealnog i glosofaringealnog živca. Kroz aferentna vlakna ovih živaca impulsi ulaze u produženu moždinu, gdje se centar za gutanje Iz njega impulsi duž eferentnih motoričkih vlakana trigeminalnog, glosofaringealnog, hipoglosalnog i vagusnog živca dopiru do mišića koji osiguravaju gutanje. Dokaz refleksne prirode gutanja je činjenica da ako tretirate korijen jezika i ždrijelo otopinom kokaina i tako "isključite" njihove receptore, gutanje se neće dogoditi. Aktivnost bulbarnog centra za gutanje koordiniraju motorički centri srednjeg mozga i cerebralnog korteksa. Središte bulevara je usko povezano s respiratornim centrom, inhibira ga tijekom gutanja, što sprječava ulazak hrane u dišne ​​putove.

Refleks gutanja sastoji se od tri uzastopne faze: I-oralna (dobrovoljna); II-faringealno (brzo, kratko nevoljno); III - ezofagealni (sporo, dugotrajno nevoljno).

Tijekom faze I, iz sažvakane mase hrane u ustima formira se bolus hrane volumena 5-15 cm; pokretima jezika pomiče se na njegova leđa. Voljnim kontrakcijama prednjeg, a zatim srednjeg dijela jezika, bolus hrane se pritišće na tvrdo nepce i prednjim lukovima prenosi do korijena jezika.

Tijekom faze II nadražaj receptora u korijenu jezika refleksno uzrokuje kontrakciju mišića koji podižu meko nepce, čime se sprječava ulazak hrane u nosnu šupljinu. Pokretima jezika bolus hrane se potiskuje u ždrijelo. Istodobno dolazi do kontrakcije mišića koji pomiču hioidnu kost i uzrokuju podizanje grkljana, uslijed čega se zatvara ulaz u dišne ​​putove, što onemogućuje ulazak hrane u njih.

Test "PROBAVNI SUSTAV"

Prijenos bolusa hrane u ždrijelo olakšava povećanje tlaka u usnoj šupljini i smanjenje tlaka u ždrijelu. Uzdignuti korijen jezika i lukovi koji su čvrsto uz njega sprječavaju obrnuto kretanje hrane u usnu šupljinu. Nakon ulaska bolusa hrane u ždrijelo, mišići se kontrahiraju, sužavajući njegov lumen iznad bolusa hrane, zbog čega se on kreće u jednjak. To je olakšano razlikom u tlaku u šupljinama ždrijela i jednjaka.

Prije gutanja faringoezofagealni sfinkter je zatvoren, a tijekom gutanja tlak u ždrijelu raste do 45 mm Hg. Art., Sfinkter se otvara, a bolus hrane ulazi u početak hrane, gdje tlak nije veći od 30 mm Hg. Umjetnost. Prve dvije faze akta gutanja traju oko 1 s. Faza II gutanja ne može se izvesti dobrovoljno ako u usnoj šupljini nema hrane, tekućine ili sline. Ako mehanički iritirate korijen jezika, doći će do gutanja, koje se ne može samovoljno zaustaviti. U fazi II ulaz u grkljan je zatvoren, što onemogućuje povratak hrane i ulazak u dišne ​​puteve.

Faza III gutanja sastoji se od prolaska hrane kroz jednjak i njenog prijenosa u želudac kontrakcijama jednjaka. Pokreti vode u jednjaku uzrokovani su refleksno svakim činom gutanja. Trajanje faze III pri gutanju čvrste hrane je 8-9 s, tekuće 1-2 s. U trenutku gutanja jednjak se povlači prema ždrijelu i njegov početni dio se širi prihvaćajući bolus hrane. Kontrakcije jednjaka imaju valovitu prirodu, javljaju se u njegovom gornjem dijelu i šire se prema želucu. Ova vrsta kratice naziva se peristaltički. Istodobno se prstenasti mišići jednjaka kontrahiraju sukcesivno, pomičući bolus hrane suženjem. Val smanjenog tonusa jednjaka (opuštenosti) kreće se ispred njega. Brzina njegovog kretanja nešto je veća od kontrakcijskih valova, a do želuca stiže za 1-2 s.

Primarni peristaltički val izazvan aktom gutanja dopire do želuca. U razini sjecišta jednjaka s lukom aorte javlja se sekundarni val, izazvan primarnim valom. Sekundarni val također tjera bolus hrane u kardijalni dio želuca. Prosječna brzina njegovog širenja kroz jednjak 2 -5 cm/s, val pokriva dio jednjaka duljine 10-30 cm za 3-7 s. Parametri peristaltičkog vala ovise o svojstvima unesene hrane. Sekundarni peristaltički val može biti uzrokovan ostatkom bolusa hrane u donjoj trećini jednjaka, zbog čega se prenosi u želudac. Peristaltika jednjaka osigurava gutanje čak i bez pomoći gravitacijskih sila (na primjer, s vodoravnim položajem tijela ili naopako, kao iu uvjetima bestežinskog stanja među astronautima).

Gutanje tekućine uzrokuje gutanje, što pak stvara val relaksacije, a tekućina se iz jednjaka u želudac prenosi ne zbog njegove propulzivne kontrakcije, već uz pomoć gravitacijskih sila i povećanog tlaka u usnoj šupljini. Tek posljednji gutljaj tekućine završava prolaskom propulzivnog vala kroz jednjak.

Regulacija motiliteta jednjaka provodi se uglavnom eferentnim vlaknima vagusa i simpatičkih živaca; Njegov intramuralni živčani sustav igra glavnu ulogu.

Izvan gutanja, ulaz iz jednjaka u želudac zatvara donji ezofagealni sfinkter. Kada val opuštanja dosegne završni dio jednjaka, sfinkter se opušta i peristaltički val nosi bolus hrane kroz njega u želudac. Kada je želudac pun, tonus kardije se povećava, što sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak. Parasimpatička vlaknaživac vagus stimulira peristaltiku jednjaka i opušta kardiju, simpatička vlakna inhibiraju motilitet jednjaka i povećavaju tonus kardije. Jednosmjerno kretanje hrane je olakšano oštrim kutom pod kojim jednjak ulazi u želudac. Oštrina kuta se povećava kada je želudac pun. Ulogu ventila obavlja labijalni nabor sluznice na spoju jednjaka sa želucem, kontrakcija kosih mišićnih vlakana želuca i dijafragmatično-ezofagealni ligament.

U nekim patološkim stanjima, tonus kardije se smanjuje, peristaltika jednjaka je poremećena, a sadržaj želuca može biti bačen u jednjak. To uzrokuje neugodan osjećaj tzv žgaravica. Poremećaj gutanja je aerofagija- prekomjerno gutanje zraka, što pretjerano povećava intragastrični tlak, a osoba osjeća nelagodu. Zrak se izbacuje iz želuca i jednjaka, često uz karakterističan zvuk (podrigivanje).

Poremećaji gutanja: uzroci, sindrom "kome u grlu".

Proces gutanja se periodički ponavlja, ne samo dok ste budni, već i tijekom sna. Poput disanja, ovaj se proces često događa nehotično. Prosječna učestalost gutanja je 5-6 puta u minuti, no s koncentracijom ili jakim emocionalnim uzbuđenjem učestalost gutanja opada. Proces gutanja jasan je slijed mišićnih kontrakcija. Ovaj slijed osigurava područje produžene moždine koje se naziva centar za gutanje.

Poteškoće s gutanjem mogu se razviti a da osoba to ne primijeti. Poremećeno oralno hranjenje, gubitak težine, značajno povećanje vremena potrebnog za gutanje hrane - sve to može biti manifestacija kršenja funkcije gutanja. Znakovi otežanog gutanja mogu uključivati:

• zabacivanje glave unatrag ili pomicanje glave s jedne strane na drugu, pomažući pomicanje bolusa hrane;
• potreba za pranjem hrane vodom;

Unatoč izraženim poteškoćama pri gutanju, jezik i mišići koji podižu nepčani velum mogu normalno funkcionirati.

Poremećaj gutanja medicinski se naziva disfagija.

Koje bolesti uzrokuju poteškoće s gutanjem:

Poremećaji gutanja mogu dovesti do ozbiljnih posljedica:

• iscrpljenost tijela, gubitak težine;
• kašalj tijekom i nakon gutanja, stalno gušenje;
• osjećaj nedostatka zraka tijekom gutanja;
• bol i otežano disanje;
• razvoj upale pluća;

Ovisno o uzrocima poremećaja gutanja, razlikuju se:

• Mehanički (organski). Slično kršenje može se dogoditi kada se veličina komada hrane i lumen jednjaka ne podudaraju.
• Funkcionalan. Ova vrsta poteškoća s gutanjem javlja se kada su peristaltika i opuštanje oštećeni.

I mehanički i nemehanički problemi mogu se pojaviti iz raznih razloga.

18. Gutanje, njegove faze, mehanizmi i značaj

Organski (ili mehanički) poremećaj gutanja povezan je s izravnim vanjskim ili unutarnjim pritiskom na jednjak. U takvoj situaciji pacijent kaže da mu je teško progutati hranu. Može biti nekoliko razloga za mehanički utjecaj:

1. Blokada jednjaka bilo kojim stranim tijelom ili hranom;
2. Sužavanje lumena jednjaka, koje može nastati zbog:

• edem koji je posljedica upalnog procesa (stomatitis, upala grla, itd.);
• oštećenja ili ožiljci (opekline od uzimanja tableta, ožiljci od operacija ili nakon upale);
• maligne i benigne formacije;
• stenoza;

3. Vanjski pritisak može biti posljedica otoka štitnjače, pritiska krvnih žila i sl.

Funkcionalni poremećaji gutanja uključuju poremećaje povezane s poremećenom funkcijom mišića. Kršenja se također mogu podijeliti u 3 skupine:

1. Poremećaji povezani s paralizom jezika, oštećenjem moždanog debla, senzornim poremećajima itd.
2. Poremećaji povezani s oštećenjem glatke muskulature jednjaka. Takva kršenja dovode do slabosti kontrakcija i poremećenog opuštanja.
3. Poremećaji povezani s bolestima mišića ždrijela i jednjaka;

Ostali uzroci otežanog gutanja su: Parkinsonova bolest, sindrom parkinsonizma, upala sluznice jednjaka i bolesti vezivnog tkiva.

Sindrom knedle u grlu Osjećaj knedle u grlu (globus pharyngeus sindrom) jedna je od najčešćih tegoba kod posjeta otorinolaringologu. Tijekom života otprilike 45% ljudi doživi ovaj osjećaj. Ovaj se sindrom počeo proučavati kao jedna od manifestacija histerije, no tijekom istraživanja postalo je jasno da je samo dio slučajeva bio posljedica psihijatrijskih razloga.

Postoji nekoliko razloga za osjećaj knedle u grlu:

1. Stvarno je nešto u golu i taj predmet ometa gutanje. Osjećaj knedle u grlu u ovom slučaju može biti uzrokovan oticanjem uvule mekog nepca, tumorom ili cistom ili povećanjem palatine ili uvularne mendale. Gore opisani slučajevi su prilično rijetki i lako se mogu isključiti tijekom pregleda kod liječnika.
2. Postoji osjećaj "knede u grlu", ali nema predmeta izravno u grlu koji bi mogli ometati gutanje. Ovo su najčešći slučajevi. Najčešće je ovaj osjećaj uzrokovan refluksnom bolešću. Refluks je povratni tok želučanog sadržaja u jednjak i dalje u grlo. Spazam mišića u grlu, koji uzrokuje osjećaj "kome", izaziva želučani sadržaj (kiseli sadržaj želuca peče sluznicu jednjaka i grla). Također, simptom "koma u grlu" može biti popraćen kroničnim faringitisom.
3. Psihološki faktori. Često pojavu sindroma "koma u grlu" olakšavaju stresne situacije, stanje jakog uzbuđenja ili straha.

Sindrom "globus pharyngeus" do danas nije u potpunosti proučen, ali u većini slučajeva ne predstavlja prijetnju ljudskom životu, a uzroke koji su ga uzrokovali prilično je lako ukloniti. Međutim, kako bi se utvrdili točni uzroci i odredilo pravodobno liječenje, potreban je osobni pregled liječnika.

Ako imate poteškoća s gutanjem ili osjećate knedlu u grlu, potražite konzultacije ili dogovorite termin na web stranici Clinical Brain Institute.

4. Solna kiselina. Mehanizam lučenja klorovodične kiseline. Stvaranje klorovodične kiseline u želucu.
5. Uloga klorovodične kiseline u probavi. Funkcije klorovodične kiseline. Enzimi želučanog soka i njihova uloga u probavi.
6. Želučana sluz i njezino značenje. Sluz u želucu. Funkcije želučane sluzi.
7. Regulacija lučenja želučanog soka. Principi izlučivanja želučanog soka.
8. Faze želučane sekrecije. Neurohumoralna faza. Intestinalna faza.
9. Želučana sekrecija tijekom probave raznih hranjivih tvari. Izlučivanje u proteine. Izlučivanje ugljikohidrata. Izlučivanje u mlijeko.
10. Kontraktilna aktivnost trbušnih mišića. Kontrakcija želuca. Rad želuca.

Gutanje- refleksni čin kojim se hrana prenosi iz usta u želudac. Čin gutanja sadrži tri faze: oralno (voljno), faringealno (nevoljno, brzo) i ezofagealno (nevoljno, sporo).

Bolus hrane(volumen 5-15 cm 3) koordiniranim pokretima mišića obraza i jezika kreće prema svom korijenu (iza prednjih lukova ždrijelnog prstena). Time završava prva faza gutanja i započinje druga. Od tog trenutka, čin gutanja postaje nevoljan. Iritacija receptora za bolus hrane sluznice mekog nepca i ždrijela prenosi se duž glosofaringealnih živaca do centra za gutanje u produljenoj moždini.

Eferentni impulsi iz njega idu do mišića usne šupljine, ždrijela, grkljana i jednjaka duž vlakana sublingvalnog, trigeminalnog, glosofaringealnog i vagusnog živca. Ovaj centar osigurava koordinirane kontrakcije mišića jezika i mišića koji podižu meko nepce. Zahvaljujući tome, ulaz u nosnu šupljinu iz ždrijela zatvoren je mekim nepcem, a jezik pomiče bolus hrane u ždrijelo. Istodobno se kontrahiraju mišići koji podižu donju čeljust.

To dovodi do zatvaranja zuba i prestanka žvakanja, a kontrakcija milohioidnog mišića dovodi do elevacije grkljana. Zbog toga je ulaz u grkljan zatvoren epiglotisom. Time se sprječava ulazak hrane u respiratorni trakt. Istodobno se otvara gornji ezofagealni sfinkter, koji čine cirkularna vlakna u gornjoj polovici cervikalnog dijela jednjaka, te bolus hrane ulazi u jednjak. Tako počinje treća faza.

Gornji ezofagealni sfinkter se kontrahira nakon što bolus prođe u jednjak, sprječavajući ezofagofaringealni refluks (tj. povratni tok hrane u ždrijelo). Zatim hrana prolazi kroz jednjak i prelazi u želudac. Jednjak je moćna refleksogena zona. Receptorski aparat ovdje je predstavljen uglavnom mehanoreceptorima. Zbog iritacije potonjeg bolusom hrane dolazi do refleksne kontrakcije mišića jednjaka. U ovom slučaju, kružni mišići su dosljedno kontrahirani (uz istodobnu relaksaciju donjih mišića).

Varijante poremećaja gutanja (disfagija):
a Slinavost. b Osjećaj knedle u grlu.
c Aspiracija u grkljan. d Regurgitacija.
d Odinofagija. e Aspiracija nakon gutanja.

Valovi peristaltičkih kontrakcija šire se prema želucu, pomičući bolus hrane. Brzina širenja im je 2-5 cm/s. Kontrakcija mišića jednjaka povezana je s dolaskom eferentnih impulsa iz medule oblongate duž vlakana rekurentnog i vagusnog živca.

Kretanje hrane kroz jednjak zbog niza čimbenika, prvo, razlike tlaka između šupljine ždrijela i početka jednjaka - od 45 mm Hg. Umjetnost. u ždrijelnoj šupljini (na početku gutanja) do 30 mm Hg. Umjetnost. (u jednjaku); drugo, prisutnost peristaltičkih kontrakcija mišića jednjaka, treće, tonus mišića jednjaka, koji je u torakalnoj regiji gotovo tri puta niži nego u cervikalnoj regiji, i četvrto, težina bolusa hrane. Brzina prolaska hrane kroz jednjak ovisi o konzistenciji hrane: gusta hrana prolazi za 3-9 sekundi, tekuća za 1-2 sekunde.

Centar za gutanje preko retikularne formacije povezan je s ostalim središtima produljene moždine i leđne moždine. Njegovo uzbuđenje u trenutku gutanja uzrokuje inhibiciju respiratornog centra i smanjenje tonusa vagusnog živca. Potonji uzrokuje zadržavanje daha i ubrzan rad srca. Zadržavanje daha sprječava ulazak hrane u dišne ​​puteve.

U nedostatku kontrakcija pri gutanju ulaz iz jednjaka u želudac je zatvoren, budući da su mišići kardijalnog dijela želuca u stanju toničke kontrakcije. Kada peristaltički val i kvrga hrana dospijeva u završni dio jednjaka, ton mišiće kardijalnog dijela želuca refleksno se smanjuje, a bolus hrane ulazi u želudac. Kada je želudac ispunjen hranom, tonus mišića kardija želuca povećava i sprječava povratni tok želučanog sadržaja iz želuca u jednjak ( gastroezofagealni refluks).

Mehanizam gutanja složen je refleksni čin kojim hrana prelazi iz usne šupljine u jednjak i želudac. Gutanje je lanac uzastopnih međusobno povezanih faza koje se mogu podijeliti u 3 faze:

• usmeno (dobrovoljno);
• faringealni (nehotični, brzi);
• ezofagealni (nehotični, spori).

Oralna faza gutanja počinje od trenutka kada bolus hrane (volumena 5-15 cm3) usklađenim pokretima obraza i jezika krene do korijena jezika, iza prednjih lukova ždrijelnog prstena, a odatle trenutku počinje druga - faringealna faza gutanja, koje sada postaje nevoljno.

Ždrijelo je šupljina stožastog oblika koja se nalazi iza nosne šupljine, usne šupljine i grkljana. Dijeli se na 3 dijela: nazalni, oralni i laringealni. Nosni dio obavlja dišnu funkciju, stijenke su mu nepomične i ne padaju, sluznica mu je prekrivena trepljastim epitelom respiratornog tipa. Usni dio ždrijela je po funkciji mješovit, jer se u njemu križaju probavni i dišni putevi.

Iritacija bolusa hrane na receptore sluznice mekog nepca i ždrijela potiče 2. fazu gutanja. Aferentni impulsi se prenose duž glosofaringealnog živca do centra za gutanje u produženoj moždini. Od njega eferentni impulsi odlaze do mišića usne šupljine, ždrijela, grkljana i jednjaka, duž vlakana sublingvalnog, trigeminalnog, glosofaringealnog, vagusnog živca i osiguravaju nastanak koordiniranih kontrakcija mišića jezika i mišića koji podignite velum palatine (meko nepce).

Zahvaljujući kontrakciji ovih mišića mekim nepcem zatvara se ulaz u nosnu šupljinu, otvara se ulaz u ždrijelo, gdje jezik potiskuje bolus hrane. Istodobno se pomiče hioidna kost, grkljan se podiže, a epiglotis zatvara ulaz u grkljan i time sprječava ulazak hrane u dišne ​​putove. Pritom se otvara gornji sfinkter jednjaka u koji ulazi bolus hrane i počinje ezofagealna faza kretanja bolusa hrane – to je prolazak hrane kroz jednjak i njen prolaz u želudac.

Jednjak (ezofagus) je cijev relativno malog promjera s dobro razvijenim mišićnim slojem koji povezuje ždrijelo i želudac i osigurava prolaz hrane u želudac. Duljina jednjaka od prednjih zuba kroz ždrijelo je 40 - 42 cm.Ako ovoj vrijednosti dodate 3,5 cm, ta će udaljenost odgovarati duljini sonde za dobivanje želučanog soka za istraživanje.

Kretanje bolusa hrane kroz jednjak nastaje zbog:

• razlika tlaka između ždrijelne šupljine i početka jednjaka (na početku gutanja u ždrijelnoj šupljini 45 mmHg, u jednjaku - do 30 mmHg);
• peristaltičke kontrakcije mišića jednjaka;
• mišićni tonus jednjaka, koji je u torakalnoj regiji gotovo 3 puta niži nego u cervikalnoj regiji;
• gravitacija bolusa hrane.