Sindrom respiratornog distresa novorođenčadi. Sindrom respiratornog distresa u djece

URL

I. ZNAČAJKE PATOGENEZE

Sindrom respiratornog distresa najčešće je patološko stanje novorođenčadi u ranom neonatalnom razdoblju. Njegova pojavnost je veća što je gestacijska dob niža i što se češće javljaju patološka stanja povezana s patologijom dišnog, krvožilnog i središnjeg živčanog sustava. Bolest je polietiološka.

Patogeneza RDS-a temelji se na nedostatku ili nezrelosti surfaktanta, što dovodi do difuzne atelektaze. To zauzvrat pridonosi smanjenju plućne popustljivosti, povećanju rada disanja i povećanju plućne hipertenzije, što rezultira hipoksijom, što povećava plućnu hipertenziju, što rezultira smanjenjem sinteze surfaktanta, tj. nastaje začarani krug.

Nedostatak i nezrelost surfaktanta prisutni su u fetusu u gestacijskoj dobi kraćoj od 35 tjedana. Kronična intrauterina hipoksija pojačava i produljuje taj proces. Prerano rođene bebe (osobito vrlo prerano rođene bebe) predstavljaju prvu varijantu tijeka RDS-a. Čak i nakon prolaska kroz proces rođenja bez ikakvih odstupanja, oni mogu razviti kliniku za RDS u budućnosti, jer njihovi pneumociti tipa II sintetiziraju nezreli surfaktant i vrlo su osjetljivi na bilo kakvu hipoksiju.

Druga, mnogo češća varijanta RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je smanjena sposobnost pneumocita da "lavino" sintetiziraju surfaktant odmah nakon rođenja. Etiotropni čimbenici ovdje su oni koji remete fiziološki tijek poroda. Tijekom normalnog porođaja kroz prirodni porođajni kanal dolazi do dozirane stimulacije simpato-adrenalnog sustava. Širenje pluća s učinkovitim prvim udahom pomaže smanjiti tlak u plućnoj cirkulaciji, poboljšati perfuziju pneumocita i poboljšati njihove sintetske funkcije. Svako odstupanje od normalnog tijeka poroda, čak i planirani kirurški porod, može uzrokovati proces nedovoljne sinteze surfaktanta s naknadnim razvojem RDS-a.

Najčešći uzrok razvoja ove varijante RDS-a je akutna asfiksija novorođenčadi. RDS prati ovu patologiju, vjerojatno u svim slučajevima. RDS se također javlja kod sindroma aspiracije, teške traume rođenja, dijafragmalne kile, često tijekom poroda carskim rezom.

Treća mogućnost razvoja RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je kombinacija prethodnih tipova RDS-a, koja se često javlja kod nedonoščadi.

Može se razmišljati o sindromu akutnog respiratornog distresa (ARDS) u slučajevima kada je dijete prošlo porođaj bez abnormalnosti, a nakon toga razvilo sliku neke bolesti koja je pridonijela razvoju hipoksije bilo kojeg podrijetla, centralizacije cirkulacije krvi i endotoksikoze.

Također treba uzeti u obzir da se razdoblje akutne prilagodbe kod prerano rođene ili bolesne novorođenčadi povećava. Smatra se da je razdoblje najvećeg rizika od manifestacija poremećaja disanja kod takve djece: za one rođene od zdravih majki - 24 sata, a za one rođene od bolesnih majki traje u prosjeku do kraja 2 dana. Uz perzistentnu visoku plućnu hipertenziju u novorođenčadi, dugotrajno traju fatalni shuntovi, koji pridonose razvoju akutnog zatajenja srca i plućne hipertenzije, koji su važna komponenta u formiranju RDS-a u novorođenčadi.

Dakle, u prvoj varijanti razvoja RDS-a, okidač je nedostatak i nezrelost surfaktanta, u drugom - trajna visoka plućna hipertenzija i rezultirajući nerealizirani proces sinteze surfaktanta. U trećoj opciji ("mješovito") ove dvije točke se kombiniraju. Varijanta formiranja ARDS-a je posljedica razvoja "šok" pluća.

Sve ove varijante RDS-a pogoršane su u ranom neonatalnom razdoblju ograničenim hemodinamskim sposobnostima novorođenčeta.

To doprinosi postojanju pojma "kardiorespiratorni distres sindrom" (CRDS).

Za učinkovitije i racionalnije liječenje kritičnih stanja u novorođenčadi potrebno je razlikovati mogućnosti za formiranje RDS-a.

Trenutačno je glavna metoda intenzivne terapije za RDS respiratorna potpora. Najčešće, mehanička ventilacija za ovu patologiju mora započeti s "tvrdim" parametrima, pod kojima je, osim opasnosti od barotraume, značajno inhibirana i hemodinamika. Kako bi se izbjegli “tvrdi” parametri mehaničke ventilacije s visokim prosječnim tlakom u respiratornom traktu, preporuča se mehanička ventilacija započeti preventivno, ne čekajući razvoj intersticijalnog plućnog edema i teške hipoksije, odnosno stanja u kojima se razvija ARDS.

U slučaju očekivanog razvoja RDS-a, odmah nakon rođenja, treba ili “simulirati” učinkovit “prvi udah”, ili produžiti učinkovito disanje (u nedonoščadi) nadomjesnom terapijom surfaktantima. U tim slučajevima mehanička ventilacija neće biti tako “tvrda” i dugotrajna. Određeni broj djece će imati priliku, nakon kratkotrajne mehaničke ventilacije, provesti SDPPDV kroz binazalne kanile sve dok pneumociti ne budu u stanju „proizvesti“ dovoljnu količinu zrelog surfaktanta.

Preventivno započinjanje mehaničke ventilacije s otklanjanjem hipoksije bez primjene “tvrde” mehaničke ventilacije omogućit će učinkovitiju primjenu lijekova koji smanjuju tlak u plućnoj cirkulaciji.

Ovom opcijom pokretanja mehaničke ventilacije stvaraju se uvjeti za ranije zatvaranje fetalnih šantova, što će pomoći poboljšanju središnje i intrapulmonalne hemodinamike.

II. DIJAGNOSTIKA.

A. Klinički znakovi

1. Simptomi zatajenja disanja, tahipneja, oticanje prsnog koša, širenje nosa, otežano disanje i cijanoza.
2. Ostali simptomi, na primjer, hipotenzija, oligurija, hipotonija mišića, temperaturna nestabilnost, intestinalna pareza, periferni edem.
3. Prematuritet pri procjeni gestacijske dobi.

Tijekom prvih sati života dijete se podvrgava kliničkoj procjeni svakih sat vremena pomoću modificirane Downesove ljestvice, na temelju koje se donosi zaključak o prisutnosti i dinamici tijeka RDS-a i potrebnoj količini respiratorne pomoći.

Procjena ozbiljnosti RDS-a (modificirana Downesova ljestvica)

Bodovi Učestalost Cijanoza disanja po 1 min.	Povlačenje	Ekspiratorno hroptanje	Uzorak disanja tijekom auskultacije
0 < 60 нет при 21%	Ne	Ne	djetinjast
1 60-80 da, nestaje na 40% O2	umjereno	sluša- stetoskop	promijenjeno oslabljena
2 > 80 nestaje ili apneja sa	značajan	zvučni udaljenost	Loše održanog

Rezultat od 2-3 boda odgovara blagom RDS-u

Rezultat od 4-6 bodova odgovara umjerenom RDS-u

Rezultat veći od 6 bodova odgovara ozbiljnom RDS-u

B. RTG SNIMKA PRSNOG KOŠA. Karakteristična nodularna ili okrugla zamućenja i zračni bronhogram ukazuju na difuznu atelektazu.

B. LABORATORIJSKI ZNAKOVI.

1. Omjer lecitin/sfiringomijelin u amnionskoj tekućini manji od 2,0 i negativni rezultati testa mućkanja u amnionskoj tekućini i želučanom aspiratu. U novorođenčadi majki s dijabetes melitusom, RDS se može razviti kada je L/S veći od 2,0.
2. Nedostatak fosfatildiglicerola u amnionskoj tekućini.

Osim toga, kada se pojave prvi znakovi RDS-a, potrebno je ispitati Hb/Ht, razinu glukoze i leukocita te, ako je moguće, CBS i plinove u krvi.

III. TIJEK BOLESTI.

A. RESPIRACIONO ZAUSTAVLJANJE, koje se povećava tijekom 24-48 sati, a zatim se stabilizira.

B. RAZVOJU često prethodi povećanje stope izlučivanja urina između 60. i 90. sata života.

IV. PREVENCIJA

U slučaju prijevremenog poroda u 28-34 tjednu treba pokušati usporiti porođaj primjenom beta-mimetika, antispazmodika ili magnezijevog sulfata, nakon čega slijedi terapija glukokortikoidima prema jednom od sljedećih režima:

• - betametazon 12 mg IM - nakon 12 sati - dva puta;
• - deksametazon 5 mg IM - svakih 12 sati - 4 injekcije;
• - hidrokortizon 500 mg IM - svakih 6 sati - 4 injekcije. Učinak nastupa unutar 24 sata i traje 7 dana.

U slučaju produljene trudnoće, beta ili deksametazon treba primijeniti 12 mg intramuskularno tjedno. Kontraindikacija za korištenje glukokortikoida je prisutnost virusne ili bakterijske infekcije u trudnice, kao i peptički ulkus.

Kod primjene glukokortikoida potrebno je pratiti šećer u krvi.

Ako se očekuje porođaj carskim rezom, ako postoje uvjeti, porođaj treba započeti amniotomijom koja se izvodi 5-6 sati prije operacije kako bi se stimulirao fetalni simpato-adrenalni sustav koji stimulira njegov surfaktantni sustav. U slučaju kritičnog stanja majke i ploda amniotomija se ne radi!

Prevencija je olakšana pažljivim vađenjem glavice ploda tijekom carskog reza, a kod vrlo nedonoščadi i vađenjem glavice ploda u amnionskoj vrećici.

V. LIJEČENJE.

Cilj RDS terapije je potpora novorođenčetu do povlačenja bolesti. Potrošnja kisika i proizvodnja ugljičnog dioksida mogu se smanjiti održavanjem optimalnih temperaturnih uvjeta. Budući da u tom razdoblju može doći do oštećenja funkcije bubrega i povećanja gubitka znojenjem, vrlo je važno pažljivo održavati ravnotežu tekućine i elektrolita.

A. Održavanje prohodnosti dišnih putova

1. Položite novorođenče s blago ispruženom glavom. Okrenite bebu. Time se poboljšava drenaža traheobronhalnog stabla.
2. Sukcija iz dušnika je potrebna za dezinfekciju traheobronhalnog stabla od gustog ispljuvka koji se pojavljuje tijekom eksudativne faze, koja počinje otprilike nakon 48 sati života.

B. Terapija kisikom.

1. Zagrijana, navlažena i oksigenirana smjesa daje se novorođenčetu u šatoru ili kroz endotrahealni tubus.
2. Oksigenaciju treba održavati između 50 i 80 mmHg, a saturaciju između 85% i 95%.

B. Vaskularni pristup

1. Umbilikalni venski kateter, čiji se vrh nalazi iznad dijafragme, može biti koristan za osiguravanje venskog pristupa i mjerenje središnjeg venskog tlaka.

D. Korekcija hipovolemije i anemije

1. Pratite središnji hematokrit i krvni tlak počevši od rođenja.
2. Tijekom akutne faze održavajte hematokrit između 45-50% transfuzijama. U fazi razrješenja dovoljno je održavati hematokrit veći od 35%.

D. Acidoza

1. Metabolička acidoza (ME)<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Manjak baza manji od -8 mEq/L obično zahtijeva korekciju kako bi se održao pH veći od 7,25.
3. Ako pH padne ispod 7,25 zbog respiratorne acidoze, tada je indicirana umjetna ili potpomognuta ventilacija.

E. Hranjenje

1. Ako je hemodinamika novorođenčeta stabilna i uspijete ublažiti respiratorno zatajenje, hranjenje treba započeti u 48-72 sata života.
2. Izbjegavajte hranjenje dudom ako otežano disanje prelazi 70 udisaja u minuti jer... visok rizik od aspiracije.
3. Ako enteralna prehrana nije moguća, razmislite o parenteralnoj prehrani.
4. Vitamin A parenteralno, 2000 jedinica svaki drugi dan, do početka enteralne prehrane, smanjuje učestalost kroničnih plućnih bolesti.

G. RTG prsnog koša

1. Za postavljanje dijagnoze i procjenu tijeka bolesti.
2. Za potvrdu postavljanja endotrahealnog tubusa, prsnog tubusa i umbilikalnog katetera.
3. Za dijagnostiku komplikacija kao što su pneumotoraks, pneumoperikard i nekrotizirajući enterokolitis.

H. Uzbuđenje

1. Odstupanja PaO2 i PaCO2 mogu biti i uzrokovana ekscitacijom. S takvom djecom treba postupati vrlo pažljivo i dirati ih samo kada je indicirano.
2. Ako novorođenče nije sinkronizirano s respiratorom, može biti potrebna sedacija ili opuštanje mišića kako bi se sinkroniziralo s uređajem i spriječile komplikacije.

I. Infekcija

1. U većine novorođenčadi s respiratornim zatajenjem treba isključiti sepsu i upalu pluća, pa je preporučljivo propisati empirijsku antibiotsku terapiju baktericidnim antibioticima širokog spektra do potvrde rezultata kulture.
2. Infekcija hemolitičkim streptokokom skupine B može klinički i radiološki nalikovati RDS-u.

K. Terapija akutnog respiratornog zatajenja

1. Odluka o korištenju tehnika respiratorne potpore trebala bi se temeljiti na povijesti bolesti.
2. U novorođenčadi težine manje od 1500 g, korištenje CPAP tehnika može dovesti do nepotrebnog trošenja energije.
3. U početku biste trebali pokušati prilagoditi parametre ventilacije kako biste smanjili FiO2 na 0,6-0,8. Obično to zahtijeva održavanje prosječnog tlaka unutar 12-14 cmH2O.

• A. Kada PaO2 prijeđe 100 mmHg ili nema znakova hipoksije, FiO2 treba postupno smanjivati ​​za najviše 5% do 60%-65%.
• b. Učinak smanjenja parametara ventilacije procjenjuje se nakon 15-20 minuta plinskom analizom krvi ili pulsnim oksimetrom.
• V. Pri niskim koncentracijama kisika (manje od 40%) dovoljno je smanjenje FiO2 od 2%-3%.

5. U akutnoj fazi RDS-a može doći do zadržavanja ugljičnog dioksida.

• A. Održavajte pCO2 manjim od 60 mmHg mijenjanjem brzina ventilacije ili vršnih tlakova.
• b. Ako vaši pokušaji da zaustavite hiperkapniju dovedu do poremećaja oksigenacije, posavjetujte se s iskusnijim kolegama.

L. Razlozi pogoršanja stanja bolesnika

1. Ruptura alveola i razvoj intersticijalnog plućnog emfizema, pneumotoraksa ili pneumoperikarda.
2. Kršenje nepropusnosti disajnog kruga.

• A. Provjerite spojne točke opreme na izvor kisika i komprimirani zrak.
• b. Isključite opstrukciju endotrahealne cijevi, ekstubaciju ili napredovanje cijevi u desni glavni bronh.
• V. Ako se otkrije opstrukcija endotrahealnog tubusa ili samoekstubacija, uklonite stari endotrahealni tubus i ventilirajte dijete pomoću vrećice i maske. Reintubaciju je najbolje učiniti nakon što se stanje bolesnika stabilizira.

3. Kod vrlo teškog RDS-a može doći do ranžiranja krvi s desna na lijevo kroz ductus arteriosus.

4. Kada se poboljša funkcija vanjskog disanja, otpor plućnih žila može se naglo smanjiti, uzrokujući ranžiranje kroz ductus arteriosus s lijeva na desno.

5. Mnogo rjeđe, pogoršanje stanja novorođenčadi uzrokovano je intrakranijalnim krvarenjem, septičkim šokom, hipoglikemijom, kernikterusom, prolaznom hiperamonijemijom ili urođenim poremećajima metabolizma.

Skala za odabir nekih parametara mehaničke ventilacije u novorođenčadi s RDS-om

Tjelesna težina, g		< 1500	> 1500
	PEEP, vidi H2O	PIP, vidi H2O	PIP, vidi H2O

Napomena: Ovaj dijagram je samo vodič. Parametri ventilatora mogu se mijenjati na temelju kliničke slike bolesti, plinova u krvi i podataka CBS-a i pulsne oksimetrije.

Kriteriji za primjenu mjera respiratorne terapije

	FiO2 potreban za održavanje pO2 > 50 mmHg.
<24 часов	0,65	Neinvazivne metode (O2 terapija, SDPPDV) Trahealna intubacija (IVL, VIVL)
>24 sata	0,80	Neinvazivne metode Trahealna intubacija

M. Terapija surfaktantima

• A. Trenutno se testiraju ljudski, sintetski i životinjski tenzidi. U Rusiji je surfaktant EXOSURF NEONATAL, tvrtke Glaxo Wellcome, odobren za kliničku upotrebu.
• b. Propisuje se profilaktički u rađaonici ili kasnije, u razdoblju od 2 do 24 sata. Profilaktička primjena surfaktanta indicirana je za: nedonoščad s porođajnom težinom manjom od 1350 g s visokim rizikom od razvoja RDS-a; novorođenčad tjelesne težine veće od 1350 g s nezrelošću pluća potvrđenom objektivnim metodama. U terapijske svrhe surfaktant se koristi kod novorođenčadi s klinički i radiološki potvrđenom dijagnozom RDS-a koja su na mehaničkoj ventilaciji kroz endotrahealni tubus.
• V. Primjenjuje se u dišni sustav u obliku suspenzije u otopini fiere. U preventivne svrhe, Exosurf se primjenjuje 1 do 3 puta, u terapeutske svrhe - 2 puta. Jedna doza Exosurfa u svim slučajevima je 5 ml/kg. a daje se bolusno u dvije polovične doze u vremenskom razdoblju od 5 do 30 minuta, ovisno o reakciji djeteta. Sigurnije je primijeniti mikromlaz otopine brzinom od 15-16 ml/sat. Ponovljena doza Exosurfa primjenjuje se 12 sati nakon početne doze.
• d. Smanjuje ozbiljnost RDS-a, ali potreba za mehaničkom ventilacijom ostaje, a učestalost kroničnih plućnih bolesti se ne smanjuje.

VI. TAKTIČKI DOGAĐAJI

Tim specijalista za liječenje RDS-a vodi neonatolog. obučen za reanimaciju i intenzivnu njegu ili kvalificirani reanimatograf.

Iz LU s URNP 1 - 3 obavezan je kontakt RCCN i konzultacija licem u lice 1. dan. Rehospitalizacija u specijalizirani centar za reanimaciju i intenzivno liječenje novorođenčadi nakon stabilizacije stanja bolesnika nakon 24-48 sati od strane RCBN.

Napori za poboljšanje fetalne održivosti u prijevremenom porodu uključuju antenatalnu profilaksu RDS-a s kortikosteroidnim lijekovima. Antenatalna kortikosteroidna terapija (ACT) koristi se za poticanje fetalnog sazrijevanja pluća od 1972. godine. ACT je vrlo učinkovit u smanjenju rizika od RDS-a, IVH-a i neonatalne smrti u nedonoščadi između 24. i 34. navršena tjedna gestacije (34 tjedna 0 dana) (A-1a). Tečajna doza ACT-a je 24 mg.

Sheme primjene:

2 doze betametazona IM od 12 mg u razmaku od 24 sata (najčešće korišteni režim u RCT-ovima uključenim u sustavni pregled);

4 doze deksametazona IM, 6 mg svaka, u razmaku od 12 sati;

3 doze deksametazona IM 8 mg svakih 8 sati.

N. B. Učinkovitost navedenih lijekova je ista, međutim treba imati na umu da je kod propisivanja deksametazona veća incidencija hospitalizacije na JIL-u, ali manja incidencija IVH nego kod primjene betametazona (A-1b).

Indikacije za prevenciju RDS-a:

prerano pucanje membrana;

klinički znakovi prijevremenog poroda (vidi gore) u 24–34 navršena (34 tjedna 0 dana) tjedna (svaku sumnju u pravu gestacijsku dob treba protumačiti u smjeru manje i poduzeti preventivne mjere);

trudnice kojima je potreban prijevremeni porod zbog komplikacija trudnoće ili dekompenzacije EHZ (hipertenzivna stanja, FGR, placenta previa, diabetes mellitus, glomerulonefritis i dr.).

N. B. Ponovljeni ciklusi glukokortikoida u usporedbi s jednim ciklusom ne smanjuju neonatalni morbiditet i ne preporučuju se (A-1a).

N. B. Učinkovitost ACT-a za razdoblja duža od 34 tjedna ostaje kontroverzno pitanje. Možda bi danas najbolja preporuka mogla biti sljedeća: propisivanje ACT-a u trudnoći duljoj od 34 tjedna ako postoje znakovi nezrelosti pluća fetusa (osobito kod trudnica s dijabetesom tipa 1 ili tipa 2).

Produženje trudnoće. Tokoliza

Tokoliza vam omogućuje da dobijete vrijeme za prevenciju RDS-a u fetusu i prijenos trudnice u perinatalni centar, čime neizravno pomažete u pripremi prijevremenog fetusa za rođenje.

Opće kontraindikacije za tokolizu:

Opstetričke kontraindikacije:

korioamnionitis;

abrupcija normalne ili nisko postavljene posteljice (opasnost od razvoja Cuvelerove maternice);

stanja kada je produljenje trudnoće neprikladno (eklampsija, preeklampsija, teška ekstragenitalna patologija majke).

Kontraindikacije od fetusa:

nedostatke u razvoju nespojive sa životom;

antenatalna fetalna smrt.

Izbor tokolitika

β2-agonisti

Danas su najčešći i najbolje proučeni u pogledu maternalnog i perinatalnog učinka selektivni β2-adrenergički agonisti, čiji su predstavnici u našoj zemlji heksoprenalin sulfat i fenoterol.

Kontraindikacije za primjenu β-agonista:

kardiovaskularne bolesti majke (aortalna stenoza, miokarditis, tahiaritmije, urođene i stečene srčane mane, srčane aritmije);

hipertireoza;

oblik glaukoma zatvorenog kuta;

dijabetes melitus ovisan o inzulinu;

fetalni distres koji nije povezan s hipertonusom maternice.

Nuspojave:

s majčina strana: mučnina, povraćanje, glavobolje, hipokalijemija, povišene razine glukoze u krvi, nervoza/nemir, tremor, tahikardija, nedostatak zraka, bol u prsima, plućni edem;

od fetusa: tahikardija, hiperbilirubinemija, hipokalcijemija.

N.B. Učestalost nuspojava ovisi o dozi β-adrenergičkih agonista. Ako se pojavi tahikardija ili hipotenzija, treba smanjiti brzinu primjene lijeka; ako se pojavi bol u prsima, treba prekinuti primjenu lijeka.

tokolizu treba započeti bolusnom injekcijom od 10 mcg (1 ampula od 2 ml) lijeka razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine tijekom 5-10 minuta (akutna tokoliza), nakon čega slijedi infuzija brzinom od 0,3 mcg/min (masivna tokoliza). Izračun doze:.

Javlja se u 6,7% novorođenčadi.

Respiratorni distres karakterizira nekoliko glavnih kliničkih znakova:

• cijanoza;
• tahipneja;
• povlačenje savitljivih područja prsa;
• bučan izdisaj;
• širenje krila nosa.

Za procjenu težine respiratornog distresa ponekad se koristi Silvermanova i Andersonova ljestvica kojom se procjenjuje usklađenost pokreta prsnog koša i trbušne stijenke, retrakcija međurebarnih prostora, retrakcija xiphoidnog nastavka sternuma, ekspiratorno "krktanje", i širenje krila nosa.

Širok spektar uzroka respiratornog distresa u neonatalnom razdoblju predstavljen je stečenim bolestima, nezrelošću, genetskim mutacijama, kromosomskim abnormalnostima i porođajnim ozljedama.

Respiratorni distres nakon rođenja javlja se u 30% nedonoščadi, 21% novorođenčadi nakon poroda i samo 4% rođene novorođenčadi.

CHD se javlja u 0,5-0,8% živorođene djece. Učestalost je veća u mrtvorođene djece (3-4%), spontanih pobačaja (10-25%) i nedonoščadi (oko 2%), isključujući PDA.

Epidemiologija: Primarni (idiopatski) RDS se javlja:

• Otprilike 60% prijevremeno rođene djece< 30 недель гестации.
• Otprilike 50-80% nedonoščadi< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Gotovo nikada u nedonoščadi >35 tjedana trudnoće.

Uzroci sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

• Nedostatak surfaktanta.
• Primarni (I RDS): idiopatski RDS nedonoščadi.
• Sekundarno (ARDS): potrošnja surfaktanta (ARDS). Mogući razlozi:
  • Perinatalna asfiksija, hipovolemijski šok, acidoza
  • Infekcije kao što su sepsa, upala pluća (npr. streptokoki skupine B).
  • Sindrom aspiracije mekonija (MAS).
  • Pneumotoraks, plućno krvarenje, plućni edem, atelektaza.

Patogeneza: bolest morfološki i funkcionalno nezrelih pluća uzrokovana nedostatkom surfaktanta. Nedostatak surfaktanta dovodi do kolapsa alveola i, time, do smanjenja popustljivosti i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća (FRC).

Čimbenici rizika za sindrom respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

Povećan rizik kod prijevremenog poroda, kod dječaka, obiteljske predispozicije, primarnog carskog reza, asfiksije, korioamnionitisa, hidropsa, dijabetesa majke.

Smanjeni rizik kod intrauterinog "stresa", prijevremenog prsnuća ovoja bez korioamnionitisa, majčine hipertenzije, upotrebe droga, male težine za gestacijsku dob, upotrebe kortikosteroida, tokolize, lijekova za štitnjaču.

Simptomi i znakovi sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

Početak - odmah nakon rođenja ili (sekundarni) sati kasnije:

• Zatajenje disanja s retrakcijama (interkostalni prostor, hipohondrij, jugularne zone, xiphoid proces).
• Dispneja, tahipneja > 60/min, jecaj pri izdisaju, povlačenje krila nosa.
• Hipoksemija. hiperkapnija, povećana potreba za kisikom.

Kako biste odredili uzrok respiratornog distresa u novorođenčeta, potražite:

• Bljedoća kože. Uzroci: anemija, krvarenje, hipoksija, porođajna asfiksija, metabolička acidoza, hipoglikemija, sepsa, šok, adrenalna insuficijencija. Blijeda koža u djece s niskim minutnim volumenom javlja se zbog usmjeravanja krvi s površine prema vitalnim organima.
• Arterijska hipotenzija. Uzroci: hipovolemijski šok (krvarenje, dehidracija), sepsa, intrauterina infekcija, disfunkcija kardiovaskularnog sustava (CHD, miokarditis, ishemija miokarda), sindromi curenja zraka (ALS), izljev u pleuralnu šupljinu, hipoglikemija, adrenalna insuficijencija.
• grčevi. Uzroci: HIE, cerebralni edem, intrakranijalno krvarenje, abnormalnosti središnjeg živčanog sustava, meningitis, hipokalcemija, hipoglikemija, benigni obiteljski napadaji, hipo- i hipernatrijemija, urođene greške metabolizma, sindrom ustezanja, u rijetkim slučajevima, ovisnost o piridoksinu.
• Tahikardija. Uzroci: aritmija, hipertermija, bol, hipertireoza, davanje kateholamina, šok, sepsa, zatajenje srca. Uglavnom, svaki stres.
• Šum srca. Šum koji traje nakon 24-48 sati ili u prisutnosti drugih simptoma bolesti srca zahtijeva utvrđivanje uzroka.
• Letargija (stupor). Uzroci: infekcija, DIE, hipoglikemija, hipoksemija, sedacija/anestezija/analgezija, urođene greške metabolizma, kongenitalna patologija središnjeg živčanog sustava.
• Sindrom ekscitacije CNS-a. Uzroci: bol, patologija središnjeg živčanog sustava, sindrom ustezanja, kongenitalni glaukom, infekcije. Uglavnom, svaki osjećaj nelagode. Hiperaktivnost u nedonoščadi može biti znak hipoksije, pneumotoraksa, hipoglikemije, hipokalcemije, neonatalne tireotoksikoze, bronhospazma.
• Hipertermija. Razlozi: visoka temperatura okoline, dehidracija, infekcije, patologija središnjeg živčanog sustava.
• Hipotermija. Uzroci: infekcija, šok, sepsa, patologija središnjeg živčanog sustava.
• Apneja. Uzroci: nedonoščad, infekcije, DIE, intrakranijalno krvarenje, metabolički poremećaji, depresija središnjeg živčanog sustava izazvana lijekovima.
• Žutica u prva 24 sata života. Uzroci: hemoliza, sepsa, intrauterine infekcije.
• Povraćanje u prva 24 sata života. Uzroci: gastrointestinalna (GIT) opstrukcija, visoki intrakranijalni tlak (ICP), sepsa, stenoza pilorusa, alergija na mlijeko, stresni ulkusi, duodenalni ulkus, adrenalna insuficijencija. Povraćanje tamne krvi obično je znak ozbiljne bolesti, a ako je stanje zadovoljavajuće, može se pretpostaviti gutanje krvi majke.
• nadutost. Uzroci: opstrukcija ili perforacija gastrointestinalnog trakta, enteritis, intraabdominalni tumori, nekrotizirajući enterokolitis (NEC), sepsa, peritonitis, ascites, hipokalijemija.
• Mišićna hipotonija. Uzroci: nezrelost, sepsa, HIE, metabolički poremećaji, sindrom ustezanja.
• Sklerema. Uzroci: hipotermija, sepsa, šok.
• Stridor. To je simptom opstrukcije dišnih putova i može biti tri vrste: inspiratorna, ekspiratorna i bifazna. Najčešći uzrok inspiratornog stridora je laringomalacija, ekspiratornog stridora je traheo- ili bronhomalacija, a bifazičnog stridora je paraliza glasnica i subglotična stenoza.

Cijanoza

Prisutnost cijanoze ukazuje na visoku koncentraciju kisikom nezasićenog hemoglobina zbog pogoršanja ventilacijsko-perfuzijskog omjera, desna-lijevog ranžiranja, hipoventilacije ili poremećene difuzije kisika (strukturna nezrelost pluća, itd.) na razini alveole. Vjeruje se da se cijanoza kože javlja pri zasićenju, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocijanoza zdravog novorođenčeta u prvih 48 sati života nije znak bolesti, već ukazuje na vazomotornu nestabilnost, krvavu talog (osobito kod neke hipotermije) i ne zahtijeva pregled i liječenje djeteta. Mjerenje i praćenje zasićenja kisikom u rađaonici korisno je u prepoznavanju hipoksemije prije pojave klinički očite cijanoze.

Uz izražene anatomske promjene, kardiopulmonalni distres može biti uzrokovan koarktacijom aorte, hipoplazijom desnog srca, Fallot tetralogijom i velikim septalnim defektima. Budući da je cijanoza jedan od vodećih simptoma prirođene srčane bolesti, predlaže se probir pulsne oksimetrije za svu novorođenčad prije otpusta iz rodilišta.

Tahipneja

Tahipneja u novorođenčadi definirana je kao RR veći od 60 u minuti. Tahipneja može biti simptom širokog spektra bolesti plućne i neplućne etiologije. Glavni razlozi koji dovode do tahipneje: hipoksemija, hiperkapnija, acidoza ili pokušaj smanjenja rada disanja kod restriktivnih plućnih bolesti (kod opstruktivnih bolesti "pogodan" je suprotan obrazac - rijetko i duboko disanje). Pri visokom RR, vrijeme izdisaja se smanjuje, rezidualni volumen u plućima se povećava, a oksigenacija se povećava. MOB također raste, što smanjuje PaCO 2 i povećava pH kao kompenzacijski odgovor na respiratornu i/ili metaboličku acidozu i hipoksemiju. Najčešći respiratorni problemi koji dovode do tahipneje su RDS i TTN, ali, u načelu, to je tipično za svaku bolest pluća s niskom suradljivošću; neplućne bolesti - PPH, kongenitalne srčane bolesti, infekcije novorođenčadi, metabolički poremećaji, patologija središnjeg živčanog sustava itd. Neka novorođenčad s tahipnejom mogu biti zdrava („sretna tahipneična dojenčad“). U zdrave djece moguća su razdoblja tahipneje tijekom spavanja.

U djece s oštećenjem plućnog parenhima tahipneja je obično popraćena cijanozom pri udisanju zraka i poremećajima u "mehanici" disanja; u nedostatku parenhimske bolesti pluća, novorođenčad često ima samo tahipneju i cijanozu (na primjer, s prirođenim srcem). bolest).

Retrakcija savitljivih područja prsa

Recesija savitljivih dijelova prsnog koša čest je simptom plućnih bolesti. Što je plućna popustljivost niža, to je ovaj simptom izraženiji. Smanjenje uvlačenja tijekom vremena, pod svim ostalim uvjetima, ukazuje na povećanje plućne popustljivosti. Postoje dvije vrste povlačenja. Opstrukcija gornjeg respiratornog trakta karakterizirana je retrakcijom suprasternalne jame, u supraklavikularnim regijama iu submandibularnoj regiji. U bolestima sa smanjenom popustljivošću pluća uočava se retrakcija interkostalnih prostora i retrakcija prsne kosti.

Bučan izdisaj

Produljenje izdisaja služi za povećanje plućnog FOB-a, stabilizaciju alveolarnog volumena i poboljšanje oksigenacije. Djelomično zatvoren glotis proizvodi karakterističan zvuk. Ovisno o ozbiljnosti stanja, bučan izdisaj može se pojaviti povremeno ili biti konstantan i glasan. Endotrahealna intubacija bez CPAP/PEEP eliminira učinak zatvorenog glotisa i može dovesti do pada FRC-a i smanjenja PaO 2 . Ekvivalentno ovom mehanizmu, PEEP/CPAP treba održavati na 2-3 cmH2O. Bučan izdisaj češći je kod plućnih uzroka distresa i obično se ne viđa kod djece sa srčanim bolestima sve dok se stanje ne pogorša.

Širenje nosa

Fiziološka osnova simptoma je smanjenje aerodinamičkog otpora.

Komplikacije sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

• Otvoreni ductus arteriosus, PFC sindrom = perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta.
• Nekrotizirajući enterokolitis.
• Intrakranijalno krvarenje, periventrikularna leukomalacija.
• Bez liječenja - bradikardija, zastoj srca i disanja.

Dijagnostika sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

Pregled

U početnoj fazi treba pretpostaviti najčešće uzroke tegoba (nezrelost pluća i kongenitalne infekcije), nakon njihovog isključivanja razmišljati o rjeđim uzrocima (KBS, kirurške bolesti i dr.).

Povijest majke. Sljedeće informacije pomoći će u postavljanju dijagnoze:

• gestacijska dob;
• dob;
• kronična bolest;
• nekompatibilnost krvnih grupa;
• zarazne bolesti;
• ultrazvučni podaci fetusa;
• vrućica;
• polihidramnij/oligohidramnion;
• preeklampsija/eklampsija;
• uzimanje lijekova/lijekova;
• dijabetes;
• višestruka trudnoća;
• korištenje antenatalnih glukokortikoida (AGC);
• Kako je završila vaša prethodna trudnoća i porod?

Tijek poroda:

• trajanje;
• bezvodni interval;
• krvarenje;
• carski rez;
• broj otkucaja srca fetusa (HR);
• karlična prezentacija;
• priroda amnionske tekućine;
• porođajna analgezija/anestezija;
• majčina groznica.

Novorođenče:

• procijeniti stupanj nedonoščadi i zrelosti u gestacijskoj dobi;
• procijeniti razinu spontane aktivnosti;
• boja kože;
• cijanoza (periferna ili središnja);
• mišićni tonus, simetrija;
• karakteristike velikog fontanela;
• izmjerite tjelesnu temperaturu u pazuhu;
• RR (normalne vrijednosti su 30-60 u minuti), obrazac disanja;
• Otkucaji srca u mirovanju (normalne vrijednosti za donošene bebe su 90-160 u minuti, za nedonoščad - 140-170 u minuti);
• veličina i simetrija ekskurzija prsnog koša;
• prilikom sanitacije dušnika procijeniti količinu i kvalitetu sekreta;
• umetnite cijev u želudac i procijenite njegov sadržaj;
• Auskultacija pluća: prisutnost i priroda zviždanja, njihova simetrija. Neposredno nakon rođenja može doći do piskanja zbog nepotpune apsorpcije fetalne plućne tekućine;
• Auskultacija srca: šum na srcu;
• simptom "bijele mrlje":
• krvni tlak (KT): ako se sumnja na prirođenu srčanu bolest, krvni tlak treba izmjeriti u sva 4 uda. Normalno je krvni tlak u donjim ekstremitetima nešto viši od krvnog tlaka u gornjim ekstremitetima;
• procijeniti pulsiranje perifernih arterija;
• izmjeriti pulsni tlak;
• palpacija i auskultacija abdomena.

Acidobazno stanje

Preporuča se određivanje acidobaznog statusa (ABS) kod svakog novorođenčeta kojem je potreban kisik dulje od 20-30 minuta nakon rođenja. Apsolutni standard je određivanje CBS-a u arterijskoj krvi. Kateterizacija arterije pupkovine ostaje popularna tehnika u novorođenčadi: tehnika umetanja je relativno jednostavna, kateter se lako učvrsti, uz pravilno praćenje malo je komplikacija, a moguće je i invazivno određivanje krvnog tlaka.

Respiratorni distres može biti popraćen respiratornim zatajenjem (RF) ili se može razviti bez njega. DN se može definirati kao poremećaj u sposobnosti dišnog sustava da održava odgovarajuću homeostazu kisika i ugljičnog dioksida.

Rtg organa prsnog koša

Neophodan je dio procjene svih pacijenata s respiratornim distresom.

Obratite pažnju na:

• mjesto želuca, jetre, srca;
• veličina i oblik srca;
• plućni vaskularni uzorak;
• prozirnost plućnih polja;
• razina dijafragme;
• simetrija hemidijafragme;
• PEF, pleuralni izljev;
• mjesto endotrahealnog tubusa (ETT), središnji kateteri, drenaže;
• prijelomi rebara, ključne kosti.

Hiperoksični test

Hiperoksični test može pomoći u razlikovanju srčanog od plućnog uzroka cijanoze. Za njegovu provedbu potrebno je odrediti plinove arterijske krvi u umbilikalnoj i desnoj radijalnoj arteriji ili provesti transkutano praćenje kisika u području desne potključne jame te na abdomenu ili prsnom košu. Pulsna oksimetrija je mnogo manje korisna. Arterijski kisik i ugljični dioksid određuju se pri udisanju zraka i nakon 10-15 minuta udisanja 100% kisikom da se alveolarni zrak potpuno zamijeni kisikom. Vjeruje se da s "plavim" tipom kongenitalne bolesti srca neće doći do značajnog povećanja oksigenacije, s PPH bez snažnog desno-lijevog šanta će se povećati, a s plućnim bolestima značajno će se povećati.

Ako je vrijednost PaO 2 u arteriji preduktal (desna radijalna arterija) 10-15 mm Hg. više nego u postduktalnoj arteriji (umbilikalna arterija), to ukazuje na shunt zdesna nalijevo kroz AN. Značajna razlika u PaO 2 može se pojaviti kod PPH ili opstrukcije lijevog srca s premosnicom kroz AP. Odgovor na udisanje 100% kisika treba tumačiti ovisno o ukupnoj kliničkoj slici, posebno o stupnju plućne patologije na radiografiji.

Kako bi se razlikovala teška PLH od plave KBS, ponekad se provodi test hiperventilacije kako bi se pH povećao na razinu veću od 7,5. Mehanička ventilacija počinje brzinom od oko 100 udisaja u minuti tijekom 5-10 minuta. Pri visokom pH, tlak u plućnoj arteriji se smanjuje, plućni protok krvi i oksigenacija se povećavaju s PLH i gotovo se ne povećavaju s plavim tipom kongenitalne bolesti srca. Oba testa (hiperoksični i hiperventilacijski) imaju relativno nisku osjetljivost i specifičnost.

Klinički test krvi

Morate obratiti pozornost na promjene:

• Anemija.
• Neutropenija. Leukopenija/leukocitoza.
• Trombocitopenija.
• Omjer nezrelih oblika neutrofila i njihov ukupni broj.
• Policitemija. Može uzrokovati cijanozu, respiratorni distres, hipoglikemiju, neurološke poremećaje, kardiomegaliju, zatajenje srca, PLH. Dijagnozu treba potvrditi središnjim venskim hematokritom.

C-reaktivni protein, prokalcitonin

Razina C-reaktivnog proteina (CRP) obično raste u prvih 4-9 sati nakon pojave infekcije ili ozljede, njegova koncentracija može porasti tijekom sljedeća 2-3 dana i ostaje povišena sve dok traje upalni odgovor. Gornju granicu normalnih vrijednosti u novorođenčadi većina istraživača prihvaća kao 10 mg/l. Koncentracija CRP-a ne raste u svih, već samo u 50-90% novorođenčadi s ranim sustavnim bakterijskim infekcijama. Međutim, druga stanja - asfiksija, RDS, majčina vrućica, korioamnionitis, produljeno bezvodno razdoblje, intraventrikularno krvarenje (IVH), aspiracija mekonija, NEC, nekroza tkiva, cijepljenje, kirurški zahvat, intrakranijalno krvarenje, reanimacija s kompresijom prsnog koša - mogu uzrokovati slične promjene.

Koncentracije prokalcitonina mogu se povećati unutar nekoliko sati nakon što infekcija postane sustavna, bez obzira na gestacijsku dob. Osjetljivost metode kao markera ranih infekcija smanjena je dinamikom ovog pokazatelja u zdrave novorođenčadi nakon rođenja. U njih koncentracija prokalcitonina raste do maksimuma krajem prvog - početkom drugog dana života i zatim se smanjuje na manje od 2 ng/ml do kraja drugog dana života. Sličan obrazac je nađen i kod nedonoščadi; razina prokalcitonina se smanjuje na normalnu razinu tek nakon 4 dana. život.

Kultura krvi i cerebrospinalne tekućine

Ako se sumnja na sepsu ili meningitis, potrebno je uzeti kulturu krvi i cerebrospinalne tekućine (likvora), po mogućnosti prije propisivanja antibiotika.

Koncentracija glukoze i elektrolita (Na, K, Ca, Md) u krvnom serumu

Potrebno je odrediti razinu glukoze i elektrolita (Na, K, Ca, Mg) u krvnom serumu.

Elektrokardiografija

Ehokardiografija

Ehokardiografija (EchoCG) je standardna metoda pregleda kod sumnje na prirođenu srčanu bolest i plućnu hipertenziju. Važan uvjet za dobivanje vrijednih informacija bit će provođenje studije od strane liječnika s iskustvom u izvođenju ultrazvuka srca u novorođenčadi.

Liječenje sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

Kod djeteta u izuzetno teškom stanju svakako se trebaju pridržavati osnovnih pravila oživljavanja:

• A - osigurati prohodnost dišnih putova;
• B - osigurati disanje;
• C - osigurati cirkulaciju.

Uzroke respiratornog distresa potrebno je brzo prepoznati i započeti odgovarajuće liječenje. Trebao bi:

• Provoditi stalno praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca, brzine disanja, temperature, kontinuirano ili povremeno praćenje kisika i ugljičnog dioksida.
• Odredite razinu respiratorne potpore (terapija kisikom, CPAP, mehanička ventilacija). Hipoksemija je mnogo opasnija od hiperkapnije i zahtijeva hitnu korekciju.
• Ovisno o težini DN, preporučuje se:
  • Spontano disanje s dodatnim kisikom (kisikov šator, kanile, maska) obično se koristi za blagu DN, bez apneje, s gotovo normalnim pH i PaCO 2, ali niskom oksigenacijom (SaO 2 pri udisanju zraka manji od 85-90%). Ako niska oksigenacija ostane tijekom terapije kisikom, s FiO 2 >0,4-0,5, pacijent se prebacuje na CPAP kroz nosne katetere (nCPAP).
  • nCPAP - koristi se za umjereno tešku DN, bez teških ili čestih epizoda apneje, s pH i PaCO 2 ispod normale, ali unutar razumnih granica. Stanje: stabilna hemodinamika.
  • Surfaktant?
• Minimalni broj manipulacija.
• Umetnite nazo- ili orogastričnu sondu.
• Omogućite aksilarnu temperaturu od 36,5-36,8°C. Hipotermija može uzrokovati perifernu vazokonstrikciju i metaboličku acidozu.
• Intravenozno primijeniti tekućinu ako je nemoguće apsorbirati enteralnu prehranu. Održavanje normoglikemije.
• U slučaju niskog minutnog volumena, arterijske hipotenzije, pojačane acidoze, slabe periferne perfuzije, niske diureze, treba razmisliti o intravenskoj primjeni otopine NaCl tijekom 20-30 minuta. Moguće je davati dopamin, dobutamin, adrenalin i glukokortikosteroide (GCS).
• Za kongestivno zatajenje srca: smanjenje predopterećenja, inotropi, digoksin, diuretici.
• Ako se sumnja na bakterijsku infekciju, potrebno je propisati antibiotike.
• Ako nije moguće napraviti ehokardiografiju, a postoji sumnja na duktus-ovisnu kongenitalnu srčanu bolest, prostaglandin E 1 treba propisati s početnom brzinom ubrizgavanja od 0,025-0,01 mcg/kg/min i titrirati do najniže radne doze. Prostaglandin E 1 održava otvorenim AP i povećava plućni ili sustavni protok krvi ovisno o razlici tlaka u aorti i plućnoj arteriji. Razlozi neučinkovitosti prostaglandina E 1 mogu biti pogrešna dijagnoza, velika gestacijska dob novorođenčeta ili odsutnost AP. Kod nekih srčanih mana može izostati učinak ili čak doći do pogoršanja stanja.
• Nakon početne stabilizacije potrebno je identificirati i liječiti uzrok respiratornog distresa.

Terapija surfaktantima

Indikacije:

• FiO 2 > 0,4 ​​i/ili
• PIP > 20 cm H20 (u nedonoščadi< 1500 г >15 cm H20) i/ili
• PEEP > 4 i/ili
• Ti > 0,4 ​​sek.
• Kod nedonoščadi< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktičan pristup:

• Prilikom primjene surfaktanta uvijek trebaju biti prisutne 2 osobe.
• Dobro je dijete dezinficirati i što je više moguće stabilizirati (BP). Držite glavu ravno.
• Unaprijed instalirajte pO 2 / pCO 2 senzore kako biste osigurali stabilna mjerenja.
• Ako je moguće, pričvrstite senzor SpO 2 na desnu ručku (preductal).
• Bolus surfaktanta primjenjuje se kroz sterilnu želučanu sondu skraćenu na duljinu endotrahealne cijevi ili dodatnu sondu u razdoblju od približno 1 minute.
• Doziranje: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Učinci korištenja surfaktanta:

Povećani dišni volumen i FRC:

• PaCO 2 pad
• Povećanje paO 2 .

Radnje nakon primjene: povećati PIP za 2 cm H 2 O. Sada počinje napeta (i opasna) faza. Dijete treba promatrati izuzetno pažljivo najmanje jedan sat. Brza i kontinuirana optimizacija postavki respiratora.

Prioriteti:

• Smanjite PIP dok povećavate dišni volumen zbog poboljšane komplijanse.
• Smanjite FiO 2 ako se SpO 2 poveća.
• Zatim smanjite PEEP.
• Na kraju smanjite Ti.
• Često se ventilacija dramatično poboljša samo da bi se ponovno pogoršala 1-2 sata kasnije.
• Dopuštena je sanacija endotrahealnog tubusa bez ispiranja! Ima smisla koristiti TrachCare jer se tijekom rehabilitacije PEEP i MAP čuvaju.
• Ponovljena doza: 2. doza (izračunata kao prva) može se primijeniti nakon 8-12 sati ako se parametri ventilacije ponovno pogoršaju.

Pažnja: 3. ili čak 4. doza u većini slučajeva ne donosi daljnji uspjeh, a može čak doći do pogoršanja ventilacije zbog opstrukcije dišnih putova velikim količinama surfaktanta (obično više štete nego koristi).

Pažnja: Presporo smanjenje PIP-a i PEEP-a povećava rizik od barotraume!

Nedostatak odgovora na terapiju surfaktantima može ukazivati ​​na:

• ARDS (inhibicija surfaktanata proteinima plazme).
• Teške infekcije (npr. uzrokovane streptokokom skupine B).
• Aspiracija mekonija ili hipoplazija pluća.
• Hipoksija, ishemija ili acidoza.
• Hipotermija, periferna hipotenzija. D Oprez: Nuspojave."
• Pad krvnog tlaka.
• Povećan rizik od IVH i PVL.
• Povećan rizik od plućnog krvarenja.
• Raspravljano: povećana učestalost PDA.

Prevencija sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

Profilaktička intratrahealna terapija surfaktantima koja se koristi u novorođenčadi.

Indukcija sazrijevanja pluća davanjem betametazona trudnici u zadnjih 48 sati prije poroda prijevremene trudnoće do kraja 32. tjedna (eventualno do kraja 34. tjedna gestacije).

Prevencija neonatalne infekcije peripartalnom antibakterijskom profilaksom u trudnica sa sumnjom na korioamnionitis.

Optimalna korekcija dijabetes melitusa u trudnica.

Vrlo pažljivo vođenje poroda.

Nježna, ali ustrajna reanimacija nedonoščadi i donošene djece.

Prognoza sindroma respiratornog distresa (RDS) u novorođenčadi

Vrlo promjenjivo, ovisno o početnim uvjetima.

Opasnost, na primjer, pneumotoraks, BPD, retinopatija, sekundarna infekcija tijekom mehaničke ventilacije.

Rezultati dugotrajnih studija:

• Nedostatak učinka od korištenja surfaktanta; o učestalosti retinopatije nedonoščadi, NEC, BPD ili PDA.
• Povoljan učinak primjene surfaktana-1 na razvoj pneumotoraksa, intersticijalnog emfizema i smrtnost.
• Skraćivanje trajanja ventilacije (na trahealnom tubusu, CPAP) i smanjenje mortaliteta.

U novorođenčadi se razvija zbog nedostatka surfaktanta u nezrelim plućima. Prevencija RDS-a provodi se propisivanjem terapije trudnoće, pod čijim utjecajem dolazi do bržeg sazrijevanja pluća i ubrzava se sinteza surfaktanta.

Indikacije za prevenciju RDS-a:

— prijeteći prijevremeni porod s rizikom razvoja trudova (3 tečaja od 28. tjedna trudnoće);
— Prijevremeno pucanje ovoja tijekom prijevremene trudnoće (do 35 tjedana) u odsutnosti poroda;
- Od početka prve faze porođaja, kada je porođaj zaustavljen;
— Placenta previa ili nisko pričvršćivanje s rizikom ponovnog krvarenja (3 ciklusa od 28. tjedna trudnoće);
— Trudnoća je komplicirana Rh-senzibilizacijom, što zahtijeva ranu isporuku (3 tečaja od 28. tjedna trudnoće).

Tijekom aktivnog porođaja prevencija RDS-a provodi se skupom mjera intrapartalne zaštite fetusa.

Ubrzanje sazrijevanja fetalnog plućnog tkiva pospješuje se davanjem kortikosteroida.

Deksametazon se propisuje intramuskularno na 8-12 mg (4 mg 2-3 puta dnevno 2-3 dana). U tabletama (0,5 mg) 2 mg prvi dan, 2 mg 3 puta drugi dan, 2 mg 3 puta treći dan. Propisivanje deksametazona za ubrzavanje sazrijevanja pluća fetusa preporučljivo je u slučajevima kada konzervatorska terapija nema dovoljno učinka i postoji visok rizik od prijevremenog poroda. Budući da nije uvijek moguće predvidjeti uspjeh konzervativne terapije kada prijeti prijevremeni porod, kortikosteroide treba propisati svim trudnicama koje su podvrgnute tokolizi. Osim deksametazona, za prevenciju distres sindroma mogu se koristiti: prednizolon u dozi od 60 mg dnevno tijekom 2 dana, deksazon u dozi od 4 mg intramuskularno 2 puta dnevno tijekom 2 dana.

Osim kortikosteroida, mogu se koristiti i drugi lijekovi za poticanje sazrijevanja surfaktanta. Ako trudnica ima hipertenzivni sindrom, u tu svrhu propisuje se 2,4% -tna otopina aminofilina u dozi od 10 ml u 10 ml 20% -tne otopine glukoze tijekom 3 dana. Unatoč činjenici da je učinkovitost ove metode niska, s kombinacijom hipertenzije i prijetnje preranog rođenja, ovaj lijek je gotovo jedini.

Ubrzanje fetalnog sazrijevanja pluća događa se pod utjecajem primjene malih doza (2,5-5 tisuća OD) folikulina dnevno tijekom 5-7 dana, metionina (1 tableta 3 puta dnevno), esencijalnog (2 kapsule 3 puta dnevno) davanje otopine etanola, partijaner. Lazolvan (ambraxol) nije inferioran u učinkovitosti kortekosteroidima na fetalnim plućima i gotovo da nema kontraindikacija. Primjenjuje se intravenozno u dozi od 800-1000 mg dnevno tijekom 5 dana.

Laktin (mehanizam djelovanja lijeka temelji se na stimulaciji prolaktina, koji potiče proizvodnju plućnog surfaktanta) primjenjuje se 100 jedinica intramuskularno 2 puta dnevno tijekom 3 dana.
Nikotinska kiselina se propisuje u dozi od 0,1 g tijekom 10 dana, ne više od mjesec dana prije mogućeg prijevremenog poroda. Ne postoje poznate kontraindikacije za ovu metodu prevencije fetalne SDD. Moguće je kombinirati nikotinsku kiselinu s kortikosteroidima, što potiče međusobno pojačavanje učinaka lijekova.

Prevencija fetalnog RDS-a ima smisla u gestacijskoj dobi od 28-34 tjedna. Tretman se ponavlja nakon 7 dana 2-3 puta. U slučajevima kada je moguće produljenje trudnoće, alveofact se koristi kao nadomjesna terapija nakon rođenja djeteta. Alveofact je pročišćeni prirodni surfaktant iz pluća stoke. Lijek poboljšava izmjenu plinova i motoričku aktivnost pluća, skraćuje trajanje intenzivne terapije mehaničkom ventilacijom i smanjuje učestalost bronhopulmonalne displazije. Tretman alveofakta provodi se odmah nakon rođenja intratrahealnim rezom. Tijekom prvog sata nakon rođenja, lijek se primjenjuje brzinom od 1,2 ml po 1 kg tjelesne težine. Ukupna količina primijenjenog lijeka ne smije biti veća od 4 doze tijekom 5 dana. Ne postoje kontraindikacije za korištenje Alfeofakta.

Za vodu do 35 tjedana, konzervativno očekivano liječenje dopušteno je samo u odsutnosti infekcije, kasne toksikoze, polihidramnija, hipoksije fetusa, sumnje na malformacije fetusa ili teških somatskih bolesti majke. U ovom slučaju koriste se antibiotici, sredstva za sprječavanje SDR i hipoksije fetusa i smanjenje kontraktilne aktivnosti maternice. Pelene za žene moraju biti sterilne. Svaki dan potrebno je napraviti analizu krvi i vaginalni iscjedak žene kako bi se na vrijeme otkrila moguća infekcija amnionske tekućine, kao i pratio otkucaje srca i stanje fetusa. Kako bismo spriječili intrauterinu infekciju fetusa, razvili smo metodu intraamnijske kapajne primjene ampicilina (0,5 g u 400 ml fiziološke otopine), što je pomoglo smanjenju infektivnih komplikacija u ranom neonatalnom razdoblju. Ako postoji povijest kroničnih bolesti genitalija, povećana leukocitoza u krvi ili vaginalnom brisu, pogoršanje stanja fetusa ili majke, prelazi se na aktivnu taktiku (indukcija poroda).

Ako amnionska tekućina pukne tijekom trudnoće više od 35 tjedana nakon što je stvorena pozadina estrogen-vitamin-glukoza-kalcij, indukcija poroda je indicirana intravenskom kapaljkom davanjem enzaprosta 5 mg na 500 ml 5% otopine glukoze. Ponekad je moguće istodobno intravenski primijeniti enzaprost 2,5 mg i oksitocin 0,5 ml u 5%-400 ml otopine glukoze.
Prijevremeni porod provodi se pažljivo, prateći dinamiku širenja grlića maternice, trudove, napredovanje predočnog dijela ploda te stanje majke i ploda. Ako je porođaj slab, pažljivo se intravenski daje mješavina enzaprosta 2,5 mg i oksitocina 0,5 ml te 5%-500 ml otopine glukoze koja stimulira rađanje, brzinom od 8-10-15 kapi u minuti, uz praćenje kontraktilne aktivnosti maternice. . U slučaju brzog ili brzog prijevremenog rođenja, trebaju se propisati lijekovi koji inhibiraju kontraktilnu aktivnost maternice - b-adrenergički agonisti, magnezijev sulfat.

Obavezno u prvoj fazi prijevremenog rođenja je prevencija ili liječenje fetalne hipoksije: otopina glukoze 40% 20 ml sa 5 ml 5% otopine askorbinske kiseline, otopina cigetina 1% - 2-4 ml svakih 4-5 sati, primjena 10-20 mg kumare u 200 ml 10% otopine glukoze ili 200 ml reopoliglukin.

Prijevremeni porod u drugom razdoblju provodi se bez zaštite perineuma i bez "uzde", uz pudendalnu anesteziju od 120-160 ml 0,5% otopine novokaina. U žena koje prvi put rađaju i imaju rigidnu međicu radi se epiziotomija ili perineotomija (disekcija međice prema ischial tuberosity ili anus). Neonatolog mora biti prisutan na porodu. Novorođenče se prima u toplim povojima. Na nedonošče djeteta ukazuju: tjelesna težina manja od 2500 g, visina ne veća od 45 cm, nedovoljna razvijenost potkožnog tkiva, mekana ušna i nosna hrskavica, testisi dječaka nisu spušteni u skrotum, velike stidne usne djevojčica ne pokrivaju male , široki šavovi i testisi, velika količina lubrikanta poput sira, itd.

Sinonimi

Bolest hijalinih membrana.

DEFINICIJA

RDS je teški respiratorni poremećaj u nedonoščadi uzrokovan nezrelim plućima i primarnim nedostatkom surfaktanta.

EPIDEMIOLOGIJA

RDS je najčešći uzrok zatajenja disanja u ranom neonatalnom razdoblju. Njegova pojavnost je veća što je gestacijska dob i tjelesna težina djeteta pri rođenju manja. Provođenje prenatalne prevencije kada postoji opasnost od prijevremenog poroda također utječe na učestalost RDS-a.

U djece rođene prije 3 tjedna trudnoće i koja nisu primila prenatalnu profilaksu betametazonom ili deksametazonom, njegova je učestalost oko 65%, s profilaksom - 35%; u djece rođene u razdoblju trudnoće od 30-34 tjedna: bez profilakse - 25%, s profilaksom - 10%.

U djece rođene s gestacijom duljom od 34 tjedna, učestalost RDS-a ne ovisi o prenatalnoj prevenciji i manja je od 5%.

ETIOLOGIJA

Razlozi za razvoj RDS-a uključuju poremećenu sintezu i izlučivanje surfaktanta. povezan s nezrelošću pluća. Najznačajniji čimbenici koji utječu na učestalost RDS-a. prikazani su u tablici. 23-5 (prikaz, ostalo).

Tablica 23-5. Čimbenici koji utječu na razvoj RDS-a

RAZVOJNI MEHANIZAM

Ključna karika u patogenezi RDS-a je nedostatak surfaktanta, koji nastaje kao posljedica strukturne i funkcionalne nezrelosti pluća.

Surfaktant je skupina površinski aktivnih tvari lipoproteinske prirode koje smanjuju sile površinske napetosti u alveolama i održavaju njihovu stabilnost. Osim toga, surfaktant poboljšava mukocilijarni transport, ima baktericidno djelovanje i potiče reakciju makrofaga u plućima. Sastoji se od fosfolipida (fosfatidilkolin, fosfatidilglicerol), neutralnih lipida i proteina (proteini A, B, C, D).

Alveolociti tipa II počinju proizvoditi surfaktant u fetusu od 20-24. tjedna intrauterinog razvoja. Posebno intenzivno oslobađanje surfaktanta na površinu alveola događa se u vrijeme rođenja, što pridonosi primarnom širenju pluća.

Postoje dva puta sinteze glavne fosfolipidne komponente surfaktanta - fosfatidilkolina (lecitina).

Prvi (uz sudjelovanje metiltransferaze) aktivno se javlja u razdoblju od 20-24 tjedna do 33-35 tjedna intrauterinog razvoja. Lako se iscrpljuje pod utjecajem hipoksemije, acidoze i hipotermije. Rezerve surfaktanta do 35. tjedna gestacije osiguravaju početak disanja i formiranje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća.

Drugi put (uz sudjelovanje fosfokolinske transferaze) počinje djelovati tek od 35-36 tjedna intrauterinog razvoja, otporniji je na hipoksemiju i acidozu.

S nedostatkom (ili smanjenom aktivnošću) surfaktanta, povećava se propusnost alveolarne i kapilarne membrane, razvija se stagnacija krvi u kapilarama, difuzni intersticijski edem i prekomjerno rastezanje limfnih žila; kolaps alveola i formiranje atelektaze. Zbog toga se smanjuje funkcionalni rezidualni kapacitet, dišni volumen i vitalni kapacitet pluća. Kao rezultat toga, rad disanja se povećava, dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja krvi i hipoventilacije pluća. Ovaj proces dovodi do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.

U pozadini progresivnog respiratornog zatajenja javlja se disfunkcija kardiovaskularnog sustava: sekundarna plućna hipertenzija s desna-lijevim šantom krvi kroz funkcionalne fetalne komunikacije; prolazna disfunkcija miokarda desne i/ili lijeve klijetke, sustavna hipotenzija.

Obdukcija je pokazala da su pluća bez zraka i da su potonula u vodu. Mikroskopija otkriva difuznu atelektazu i nekrozu alveolarnih epitelnih stanica. Mnogi prošireni terminalni bronhioli i alveolarni kanali sadrže fibrinozne eozinofilne membrane. Treba napomenuti da se hijaline membrane rijetko nalaze u novorođenčadi koja umiru od RDS-a u prvim satima života.

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

Rani znakovi RDS-a uključuju:

Kratkoća daha (više od 60/min), koja se javlja u prvim minutama ili satima života;

Ekspiratorne buke ("groktanje izdisaja") kao rezultat razvoja kompenzacijskog spazma glotisa tijekom izdisaja, sprječavajući kolaps alveola;

Recesija prsnog koša tijekom udisaja (retrakcije xiphoidnog procesa prsne kosti, epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularne jame) uz istodobnu inflaciju krila nosa i obraza ("trubačko" disanje).

Respiratorno zatajenje u većini slučajeva napreduje tijekom prvih 24-48 sati života. 3-4 dana, u pravilu, bilježi se stabilizacija stanja. U većini slučajeva RDS nestaje do 5-7 dana života. Moguće je organizirati prenatalnu dijagnostiku (predviđanje rizika) RDS-a na temelju proučavanja lipidnog spektra amnionske tekućine, ali preporučljivo je samo u velikim specijaliziranim bolnicama i regionalnim perinatalnim centrima.

Sljedeće metode su najinformativnije.

Omjer lecitina i sfingomijelina (normalno >2). Ako je koeficijent manji od 1, tada je vjerojatnost razvoja RDS-a oko 75%. U novorođenčadi majki s dijabetes melitusom, RDS se može razviti kada je omjer lecitina i sfingomijelina veći od 2,0.

Razina zasićenog fosfatidilkolina (normalno >5 µmol/L) ili fosfatidilglicerola (normalno >3 µmol/L). Odsutnost ili oštro smanjenje koncentracije zasićenog fosfatidilkolina i fosfatildiglicerola u amnionskoj tekućini ukazuje na visoku vjerojatnost razvoja RDS-a.

DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIČKE MJERE

Dijagnoza bolesti temelji se uglavnom na anamnezi (čimbenici rizika), kliničkoj slici i nalazima RTG-a.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sepsom, upalom pluća, prolaznom tahipnejom novorođenčadi, SAM.

Sistematski pregled

Za diferencijalnu dijagnozu, isključivanje popratne patologije i procjenu učinkovitosti terapije koriste se instrumentalne i laboratorijske metode.

Laboratorijska istraživanja

Prema CBS-u, zabilježena je hipoksemija i miješana acidoza.

Instrumentalne studije

Rentgenska slika ovisi o težini bolesti - od blagog smanjenja pneumatizacije do "bijelih pluća". Karakteristični znakovi: difuzno smanjenje prozirnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge čistine u korijenu pluća (zračni bronhogram).

Kada se rodi dijete s visokim rizikom za razvoj RDS-a, u rađaonicu se poziva najstručnije osoblje koje poznaje sve potrebne manipulacije. Posebnu pozornost treba obratiti na spremnost opreme za održavanje optimalnih temperaturnih uvjeta. U tu se svrhu u rađaonici mogu koristiti izvori topline zračenja ili otvoreni sustavi za oživljavanje. U slučaju rođenja djeteta čija je gestacijska dob kraća od 28 tjedana, preporučljivo je dodatno koristiti sterilnu plastičnu vrećicu s prorezom za glavu, koja će spriječiti prekomjerni gubitak topline tijekom reanimacije u rađaonici.

U svrhu prevencije i liječenja RDS-a, sva djeca s gestacijskom dobi
Cilj terapije u jedinici intenzivne njege je održati plućnu plinsku izmjenu, vratiti alveolarni volumen i stvoriti uvjete za ekstrauterino sazrijevanje djeteta.

Respiratorna terapija

Ciljevi respiratorne terapije u novorođenčadi s RDS-om: održavanje arterijskog pa02 na razini od 50-70 mm Hg. (s02 - 88-95%), paS02 - 45-60 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Indikacije za potporu spontanog disanja s CPAP-om u novorođenčadi s RDS-om.

Kod prvih simptoma zatajenja disanja u nedonoščadi s gestacijskom dobi
Kada je f i02 >0,5 u djece starije od 32 tjedna. Kontraindikacije uključuju:

Respiratorna acidoza (paCO2 >60 mm Hg i pH
teško kardiovaskularno zatajenje (šok);

pneumotoraks;

Česti napadi apneje praćeni bradikardijom.

Ne preporučuje se primjena CPAP-a u nedonoščadi kroz endotrahealni tubus ili nazofaringealni kateter zbog značajnog povećanja aerodinamičkog otpora i rada disanja. Poželjna je uporaba binazalnih kanila i uređaja s promjenjivim protokom.

Algoritam za korištenje CPAP-a u nedonoščadi težine veće od 1000 g:

Početni tlak - 4 cm vodenog stupca, f i02 - 0,21-0,25: |SpO2,
davanje surfaktanta nakon čega slijedi brza ekstubacija i nastavak CPAP-a; ^sve veće zatajenje disanja;

Trahealna intubacija, početak mehaničke ventilacije.

CPAP se zaustavlja u fazama: prvo se fi02 smanji na 0,21, zatim se tlak smanji za 1 cm vodenog stupca. svaka 2-4 sata.CPAP se poništava ako pri tlaku od 2 cm vodenog stupca. i f.02 0,21, zadovoljavajući plinski sastav krvi održava se 2 sata.

CPAP algoritam za nedonoščad težine manje od 1000 g prikazan je u odjeljku „Obilježja dojenja djece s izrazito niskom tjelesnom težinom“. Indikacije za prijelaz s CPAP-a na tradicionalnu mehaničku ventilaciju:

Respiratorna acidoza: pH 60 mmHg;

Ra02
česti (više od 4 na sat) ili duboki (potreba za ventilacijom maskom) 2 ili više puta na sat napadaji apneje;

F02 -0,4 u djeteta na CPAP-u nakon primjene surfaktanta. Početni parametri:

Fi02 - 0,3-0,4 (obično 10% više nego kod CPAP-a);

Kositar - 0,3-0,35 s;

PEEP - +4-5 cm vodenog stupca;

Brzina disanja - 60 u minuti;

PIP - minimum, osigurava VT=4-6 ml/kg (obično 16-30 cm vodenog stupca); protok - 6-8 l / min (2-3 l / min po kg).

U slučaju dezadaptacije na respirator propisuju se lijekovi protiv bolova i sedativi (promedol - zasićena doza 0,5 mg/kg, održavanje - 20-80 mcg/kg na sat; midazolam - zasićena doza 150 mcg/kg, održavanje - 50-200 mcg/ kg na sat sat; diazepam - doza zasićenja 0,5 mg/kg).

Naknadna korekcija parametara (vidi dio o mehaničkoj ventilaciji) u skladu s pokazateljima praćenja, CBS-om i plinovima u krvi.

Početak i metode odvikavanja od mehaničke ventilacije ovise o mnogim čimbenicima: težini RDS-a, gestacijskoj dobi i tjelesnoj težini djeteta, učinkovitosti terapije surfaktantima, razvijenim komplikacijama itd. Tipičan algoritam respiratorne terapije u novorođenčadi s teškim RDS-om. : kontrolirana mehanička ventilacija - potpomognuta mehanička ventilacija - ekstubacija - CPAP - spontano disanje. Do prekida veze s uređajem obično dolazi nakon što se PIP smanji na 16-18 cm vodenog stupca, f na 1015 u minuti, f02 na 0,3.

Postoji niz razloga koji otežavaju odvikavanje od mehaničke ventilacije:

Plućni edem;

Intersticijski emfizem, preumotoraks;

Intraventrikularna krvarenja;

PDA; BPD.

Za uspješnu ekstubaciju u bolesnika niske porođajne težine preporuča se primjena metilksantina za poticanje pravilnog disanja i sprječavanje apneje. Najveći učinak primjene metilksantina opažen je kod djece
Kofein-natrij benzoat u količini od 20 mg/kg je udarna doza, a 5 mg/kg je doza održavanja.

Eufillin 6-8 mg/kg - udarna doza i 1,5-3 mg/kg - doza održavanja, nakon 8-12 sati.

Indikacija za visokofrekventnu oscilatornu ventilaciju je neučinkovitost tradicionalne ventilacije. Za održavanje prihvatljivog plinskog sastava krvi potrebno je:

Srednji tlak u dišnim putovima (MAP) >13 cmH2O. u djece tjelesne težine >2500 g;

KARTA >10 cm vodenog stupca u djece tjelesne težine 1000-2500 g;

KARTA >8 cm vodenog stupca kod djece s tjelesnom težinom
Klinika koristi sljedeće početne parametre za visokofrekventnu oscilatornu ventilaciju za RDS.

KARTA - 2-4 cm vodenog stupca. razlikuje se od tradicionalne mehaničke ventilacije.

Delta P je amplituda oscilatornih oscilacija; obično se odabire na takav način da je vibracija prsnog koša pacijenta vidljiva oku.

FhF - frekvencija oscilatornih oscilacija (Hz). Postavite na 15 Hz za djecu manju od 750 g i 10 Hz za djecu veću od 750 g.

Tin% (postotak vremena udisaja). Na uređajima gdje se ovaj parametar može podešavati, uvijek je postavljen na 33% i ne mijenja se tijekom cijelog trajanja respiratorne potpore. Povećanje ovog parametra dovodi do pojave plinskih zamki.

Postavite f i02 isto kao kod tradicionalne ventilacije.

Protok (konstantan protok). Na uređajima s podesivim protokom, postavite unutar 15 l/min ± 10% i nakon toga nemojte mijenjati.

Parametri se prilagođavaju kako bi se optimizirao volumen pluća i normalizirali parametri plinova u krvi. Kod normalno proširenih pluća, kupola dijafragme trebala bi se nalaziti na razini 8.-9. rebra. Znakovi hiperinflacije (prenapuhana pluća):

Povećana transparentnost plućnih polja;

Spljoštenost dijafragme (plućna polja se protežu ispod razine 9. rebra).

Znakovi hipoinflacije (nedovoljno napuhana pluća):

Raspršena atelektaza;

Dijafragma je iznad razine 8. rebra.

Korekcija parametara visokofrekventne oscilatorne ventilacije na temelju vrijednosti plina u krvi:

S hipoksemijom (pa02
za hiperoksemiju (pa02 >90 mm Hg), smanjiti f.02 na 0,3;

Uz hipokapniju (paCO2
u slučaju hiperkapnije (paCO2 > 60 mmHg) povećati DR za 10-20% i smanjiti frekvenciju osciliranja (za 1-2 Hz).

Prestanak visokofrekventne oscilatorne mehaničke ventilacije provodi se kada se stanje bolesnika poboljša, postupno (u koracima od 0,05-0,1) smanjujući f i02, dovodeći ga na 0,3. MAP se također smanjuje postupno (u koracima od 1-2 cm vodenog stupca) do razine od 9-7 cm vodenog stupca. Nakon toga dijete se prebacuje ili na jedan od pomoćnih načina konvencionalne ventilacije ili na nazalni CPAP.

Terapija surfaktantima

Preventivna primjena surfaktanta opisana je u odjeljku “Značajke dojenja djece s ELBW”.

Primjena surfaktanta u terapijske svrhe indicirana je za nedonoščad s RDS-om ako je, unatoč CPAP-u ili mehaničkoj ventilaciji, nemoguće održati sljedeće parametre:

F i02 >0,35 u prva 24 sata života;

F i02 0,4-0,6 u 24-48 sati života.

Primjena surfaktanta za terapijsku terapiju kontraindicirana je u slučajevima plućnog krvarenja, plućnog edema, hipotermije, dekompenzirane acidoze, arterijske hipotenzije i šoka. Stanje bolesnika mora se stabilizirati prije primjene surfaktanta.

Prije umetanja, provjerava se pravilan položaj endotrahealnog tubusa i sanira se traheobronhijalno stablo. Nakon primjene, aspiracija bronhijalnog sadržaja se ne provodi 1-2 sata.

Od surfaktanata registriranih u našoj zemlji, lijek izbora je Kurosurf. Ovo je suspenzija spremna za upotrebu, prije upotrebe mora se zagrijati na temperaturu od 37 °C. Lijek se primjenjuje endotrahealno u mlazu u dozi od 2,5 ml/kg (200 mg/kg fosfolipida) kroz endobronhalni kateter u ležećem položaju djeteta i srednjem položaju glave. Ponovljene doze (1,5 ml/kg) lijeka daju se nakon 6-12 sati ako dijete i dalje treba mehaničku ventilaciju s fp2 >0,35.

Curosurf je prirodni surfaktant svinjskog podrijetla za liječenje i prevenciju RDS-a u nedonoščadi s dokazanom visokom učinkovitošću i sigurnošću.

Klinička učinkovitost i sigurnost Kurosurfa dokazana je u randomiziranim multicentričnim međunarodnim studijama provedenim na više od 3800 nedonoščadi.

Kurosurf brzo stvara stabilan sloj surfaktanta, poboljšava kliničku sliku u prvih nekoliko minuta nakon primjene.

Kurosurf je dostupan u bočicama kao gotova suspenzija za endotrahealnu primjenu, jednostavan je i lagan za primjenu.

Curosurf smanjuje težinu RDS-a, značajno smanjuje ranu neonatalnu smrtnost i učestalost komplikacija.

Korištenje Kurosurfa skraćuje duljinu boravka na mehaničkoj ventilaciji i JIL-u. Kurosurf je uključen u standarde skrbi. U Ruskoj Federaciji Kurosurf predstavlja tvrtka "Nycomed", Rusija-CIS.

Indikacije za upotrebu

Liječenje sindroma respiratornog distresa u nedonoščadi. Prevencija RDS-a u nedonoščadi sa sumnjom na mogući razvoj sindroma.

Početna doza je 200 mg/kg (2,5 ml/kg), po potrebi se primjenjuju jedna ili dvije dodatne poludoze od 100 mg/kg u razmaku od 12 sati.

Prevencija

Lijek u jednokratnoj dozi od 100-200 mg/kg (1,25-2,5 ml/kg) mora se primijeniti unutar prvih 15 minuta nakon rođenja djeteta sa sumnjom na mogući razvoj RDS-a. Druga doza lijeka od 100 mg/kg primjenjuje se nakon 6-12 sati.

U prvim satima nakon primjene potrebno je stalno pratiti plinski sastav krvi, ventilaciju i plućnu mehaniku kako bi se brzo smanjio PIP i f.02.

Prilikom provođenja nerespiratorne terapije za RDS, dijete treba staviti u "gnijezdo" i staviti u inkubator ili otvoreni sustav za oživljavanje. Položaj na boku ili na trbuhu bolji je od ležanja na leđima.

Obavezno odmah uspostavite monitorsku kontrolu osnovnih funkcija (krvnog tlaka, otkucaja srca, brzine disanja, tjelesne temperature, sp02).

U početnom razdoblju stabilizacije bolje je slijediti taktiku "minimalnih dodira". Važno je održavati neutralni temperaturni režim i smanjiti gubitak tekućine kroz kožu.

Antibakterijska terapija propisana je svoj djeci s RDS-om. Prije propisivanja antibiotika rade se hemokulture. Lijekovi prve linije mogu uključivati ​​ampicilin i gentamicin. Daljnje taktike ovise o dobivenim rezultatima. Ako se dobije negativna hemokultura, antibiotici se mogu prekinuti čim djetetu više nije potrebna mehanička ventilacija.

Djeca s RDS-om obično imaju retenciju tekućine u prvih 24-48 sati života, što zahtijeva ograničavanje količine tekućinske terapije, ali je također važno spriječiti hipoglikemiju. U početnoj fazi propisana je 5-10% otopina glukoze brzinom od 60-80 ml / kg dnevno. Praćenje diureze i izračunavanje ravnoteže vode pomaže u izbjegavanju preopterećenja tekućinom.

U slučaju teškog RDS-a i visoke ovisnosti o kisiku (f.02 >0,4), indicirana je HS. Kako se stanje stabilizira (2-3. dan) nakon probnog davanja vode na sondu, treba postupno dodavati majčino mlijeko ili adaptirano mlijeko u EN, čime se smanjuje rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa.

Kako bi se spriječila bolest u novorođenčadi, svim trudnicama s gestacijskim razdobljem od 24-34 tjedna s prijetnjom prijevremenog poroda preporučuje se propisivanje jednog tečaja kortikosteroida tijekom 7 dana. Ponovljeni tečajevi deksametazona povećavaju rizik od razvoja periventrikularne leukomalacije (PVL) i teških neuropsihijatrijskih poremećaja.

Kao alternativa mogu se koristiti 2 sheme za prenatalnu prevenciju RDS-a:

Betametazon - 12 mg intramuskularno, svaka 24 sata, samo 2 doze po tečaju;

Deksametazon - 6 mg, intramuskularno, nakon 12 sati, ukupno 4 doze po kuri.

Ako postoji opasnost od prijevremenog poroda, poželjno je antenatalno davanje betametazona. Ona, kako su pokazala istraživanja, potiče brže "sazrijevanje" pluća. Uz to, antenatalna primjena betametazona pomaže smanjiti incidenciju IVH i PVL u nedonoščadi s gestacijskom dobi većom od 28 tjedana, što dovodi do značajnog smanjenja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Ako se prijevremeni porođaj dogodi u 24-34 tjednu trudnoće, potrebno je pokušati spriječiti porođaj primjenom β-adrenergičkih agonista, antispazmodika ili magnezijevog sulfata. U ovom slučaju, prijevremeno pucanje amnionske tekućine neće biti kontraindikacija za inhibiciju rada i profilaktičku primjenu kortikosteroida.

Djeca koja su pretrpjela teški RDS imaju visok rizik od razvoja kronične plućne patologije. Neurološki poremećaji se otkrivaju u 10-70% slučajeva u nedonoščadi.