Oštećenje bubrega izazvano lijekovima (nefropatija izazvana lijekovima).

Razna oštećenja organa izazvana lijekovima najčešće ovise o velika količinačimbenici. Među takvim popratnim okolnostima patologije mogu se razlikovati:

• Dob pacijenta;
• Žene i muškarci imaju različitu toleranciju na određene lijekove;
• Značajke trofoličkog statusa;
• Tijekom trudnoće žena različito podnosi lijekove;
• Doziranje i trajanje terapijskog tijeka lijekova mogu igrati kobnu ulogu;
• Kako lijekovi međusobno djeluju ako vam je prepisano nekoliko njih?
• Razne indukcije enzimi ili njihov polimorfizam;
• Ako osoba ima patologiju jetre, tada se lijekovi trebaju uzimati vrlo pažljivo;
• Ako pacijent ima sustavne ili kronične bolesti;
• U slučaju oslabljene funkcije bubrega.

Pažnja! Svima je poznata činjenica da bubrezi i jetra igraju važna uloga u tijelu, budući da su oni ti koji biotransformiraju lijekove. To jest, prvi utjecaj tableta pada na ove organe.

Etiologija

Pod bubrežnim patologijama liječnici podrazumijevaju urođene ili stečene promjene u tkivu i strukturi, a pojam "zatajenje" znači nemogućnost normalnog funkcioniranja. Kada su najvažniji organi mokraćnog sustava oštećeni, dolazi do poremećaja prirodnog odljeva mokraće, povećanja krvnog tlaka i poremećaja regulacije hematopoeze.

Iz tih razloga, kod prvih znakova bubrežne bolesti potrebno je konzultirati liječnika radi postavljanja dijagnoze i započinjanja odgovarajuće terapije.

Klinička klasifikacija bolesti bubrega

Uz gore navedeno, postoje bolesti uzrokovane ne samo infekcijama. To uključuje nefroptozu. Ova bolest razvija se iz fizioloških razloga. To može biti:

• ozljede;
• prekomjerna opterećenja;
• posljedice porođaja;
• brzo povećanje ili gubitak težine.

Bolest se javlja u tri faze pri čemu se bubreg postupno spušta nekoliko kralježaka prema dolje. U početnoj fazi, sindrom boli se ne manifestira, a zatim se pojačava kada pacijent leži. Na posljednja faza bubreg se spušta tri kralješka, što dovodi do stalna bol. U uznapredovalim oblicima ove vrste bolesti bubrega provodi se liječenje kirurška metoda podizanjem bubrega.

U nefrologiji ne postoji jedinstveni pristup diferencijaciji patologija mokraćnog sustava. Trenutno se nosološka klasifikacija, temeljena na identifikaciji etiologije i patogeneze, smatra vodećom. Razvijeni popis kombinira patološke procese u bubrezima koji se pojavljuju iz različitih razloga.

pijelonefritis

Rani znakovi patologija

Simptomi bolesti bubrega ovise o stupnju njegove progresije i prisutnosti popratnih dijagnoza. U prvoj fazi pacijenti osjećaju laganu zimicu i povećani umor.

Kako upalni proces napreduje, sastav i gustoća urina se mijenjaju, diureza je poremećena i pojavljuju se znakovi neurogenih sindroma. U isto vrijeme, potrebno je zapamtiti: kada bubreg počinje boljeti, ne govorimo uvijek o prisutnosti patologije.

Samo nefrolog može postaviti pouzdanu dijagnozu.

Funkcija mokraćnog sustava

Simptomi bolesti bubrega

Bolest počinje jutarnjim edemom, koji se nadopunjuje povremenim skokovima krvnog tlaka. Pacijent se žali da se ne osjeća dobro, ali onda shvaća da se ne može sam nositi sa sindromom boli.

U početnoj fazi napadaj ima nejasan, neizražen karakter, pojavljuje se spontano i uspješno se uklanja lijekovima. U nedostatku pravodobnog liječenja, simptomi bolesti bubrega samo se povećavaju, uskraćuju vam san i postaju razlog za hitnu hospitalizaciju.

Opći znakovi karakteristične bolesti su:

• učestalo mokrenje;
• bol u donjem dijelu leđa;
• metabolička bolest;
• povećan krvni tlak;
• zamućen urin;
• povećana tjelesna temperatura;
• krv u mokraći;
• jutarnja mučnina, povraćanje;
• umor;
• zračenje boli od leđa prema dolje.

Znakovi bolesti bubrega kod žena

Ova vrsta bolesti mokraćnog sustava češće napreduje kod nježnijeg spola - uglavnom starije generacije. Prije nego uzmete antibakterijska sredstva potrebna dijagnostika.

Liječnik ispituje pacijentove pritužbe, postavlja preliminarnu dijagnozu i šalje je na pregled. Kako ne bi odgađali početak intenzivno liječenje, važno je znati simptome bolesti bubrega i njihove simptome kod žena:

• glavobolja;
• osjećaj povlačenja u želucu;
• zimica;
• vrućica;
• gubitak apetita;
• suha usta i žeđ;
• bubrežne kolike;
• giht;
• promjena boje urina.

Simptomi bolesti bubrega kod muškaraca

Tipičnije za predstavnike jačeg spola bolest urolitijaze, što postaje glavni uzrok nepodnošljive boli. Bolest se manifestira akutni napadi, koje karakteriziraju bolovi u genitalijama s čestim mokrenjem.

Za muškarce ovo je ozbiljan test, a liječenje kod kuće nije uvijek ugodno. Liječnici ne isključuju hospitalizaciju radi daljnjeg smanjenja koncentracije pomoću konzervativnih metoda. mokraćne kiseline, produktivno valjenje mokraćni kamenci.

Glavni znakovi bolesti bubrega kod muškaraca, koji izazivaju alarmantne misli, su sljedeći:

• sindrom akutne boli;
• bolno mokrenje;
• oštećenje funkcionalnog tkiva;
• povećana razina krvnog tlaka;
• mučnina, povraćanje;
• nadutost kod muškaraca;
• bol u području koncentriranja kamenja;
• jaka nelagoda za oticanje;
• napadi grčeva.

Najupečatljiviji simptom koji ukazuje na razvoj patološki proces u bubregu, su bolovi u donjem dijelu leđa. Mogu ukazivati ​​na sljedeće:

• toplina tijelo (38-400C);
• mučnina s povraćanjem;
• pojava edema;
• problemi s mokrenjem;
• promjena boje urina;
• skokovi tlaka;
• promjena boje kože.

Ovi simptomi mogu biti uzrokovani različiti razlozi, među kojima:

• infekcije mokraćnog sustava (uretritis, cistitis);
• popratne bolesti genitourinarni sustav(gonoreja, klamidija);
• nasljedni faktor;
• hipotermija tijela;
• metabolička bolest.

Liječenje bolesti bubrega

U fazi relapsa, liječenje pacijenta započinje ažuriranom prehranom, obveznim unosom različitih lijekova. farmakološke skupine. Bolesniku je potrebno smanjiti opterećenje zahvaćenog organa, a važno je otkriti što uzrokuje karakterističnu bol i kako se dijagnoza naziva.

Nakon dijagnosticiranja bubrežnih bolesti započinje konzervativno liječenje koje uključuje Kompleksan pristup na zdravstveni problem:

• dijetalna prehrana;
• lijekovi;
• nježni režim;
• fitoterapija.

Ako saznate specifično ime bubrežne bolesti, to je već značajan korak prema brzom oporavku. Kada patogena infekcija postane glavni patogeni čimbenik, očito je nemoguće bez uzimanja antibiotika za istrebljenje patogene flore.

To može biti intravenozne injekcije ili oralna primjena antibiotska sredstva. Ovako liječnici postupaju s pijelonefritisom, u drugim kliničkim situacijama preporuke su sljedeće:

• diuretici: Canephron, Nephrosten, Veroshpiron, Furosemide, Aldactone;
• antispazmodici: No-spa, Drotaverin, Skopolamin, Mebeverin, Atropin sulfat, Metacin klorozil, Papaverin, Halidor;
• biljni lijekovi: Cyston, Fitolysin, Cystenal, Rovatinex, Canephron;
• antihipertenzivi: Clonidine, Pentamin, Clonidine, Reserpine, Gemiton;
• uroseptici: Furadonin, Nolitsin, Nitroxoline i Furagin.

Kako liječiti bubrege kod kuće

Taktika liječenja određena je vrstom patologije i uzrocima, te će se razmotriti u odnosu na specifične bolesti na relevantnim stranicama. Navodimo glavna područja terapije:

• Konzervativna terapija:
  • antibakterijski,
  • protuupalno,
  • analgetik,
  • antispazmodik,
  • hormonska.
• Hemodijaliza.
• Kirurgija.

Simptomi oštećenja bubrega uzrokovanog lijekovima

Posebnost patologija zbog oštećenja bubrega izazvanih lijekovima je da se bolest smatra promjenom morfološkog oblika jetre. Deformacija se javlja zbog dugotrajne uporabe lijekova. Bolest je prilično uobičajena pojava, jer danas postoji ogroman broj lijekova koji mogu uzrokovati poremećaje u radu bubrežnih organa.

Važno! Prema studijama, može se reći da su među glavnim nuspojavama nakon lijekova žutica u 2,5%, hepatitis u 40% i akutno zatajenje bubrega u 25% bolničkih pacijenata.

Ako uzmemo u obzir subkliničku prirodu oštećenja bubrežnog organa izazvanog lijekovima, valja napomenuti da se učestalost može odrediti u u rijetkim slučajevima. Komplikacije nakon uzimanja lijekova u praksi su sve češće.

Na ovu činjenicu utječe činjenica da većinu lijekova i lijekova ljekarnici izdaju bez recepta. Pacijent ne može dobiti opsežne informacije o značajkama lijeka, pa se povećava rizik od nuspojava.

Dakle, ako uzmete 5 različitih vrsta tableta u isto vrijeme, tada se vjerojatnost negativnih posljedica povećava za 4%, ako 10 - onda za 10%, a ako uzmete oko 30-60 lijekova, tada se rizik povećava za 60 %.

Pažnja! Treba napomenuti da je polovica svih negativnih posljedica nakon uzimanja antibiotika posljedica nestručnosti ili grubih pogrešaka liječnika. Prema statistikama, smrt zbog takvih situacija zauzima 5. mjesto na ljestvici. Iz tog razloga lijekove uzimajte vrlo pažljivo.

Gromyko V.N., Pilotovich V.S.

Bjeloruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje, Minsk

Nefropatija izazvana lijekovima

Sažetak. Lezije lijeka bubrezi jedan su od čestih uzroka razvoja akutnih i kroničnih nefropatija koje predstavljaju prijetnju životu bolesnika. Moderni nefrološki pacijenti su starije osobe dobna skupina, čiji udio doseže 66%, ima popratne patologije u obliku dijabetes melitusa i bolesti kardiovaskularnog sustava. Uzimaju različite lijekove i često se podvrgavaju dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji su potencijalno opasni za bubrege. Svrha ovog istraživanja bila je ispitati učestalost medikamentoznih ozljeda bubrega koje su zahtijevale hospitalizaciju bolesnika u specijaliziranoj nefrološkoj bolnici radi prilagodbe liječenja i rješavanja pitanja potrebe za nadomjesnom bubrežnom terapijom metodama dijalize. Analizirali smo medicinsku dokumentaciju 672 bolesnika s dijagnozom toksična nefropatija(N14), akutni tubulointersticijski nefritis (N10), koji su liječeni kao pacijenti u nefrološkim odjelima 1. gradske kliničke bolnice u Minsku i 4. kliničke bolnice nazvane po. NE. Savchenko" u Minsku za 2010-2012. i 6 mjeseci 2015. U njih 72 (10,7%) te su ozljede bile povezane s uzimanjem lijekova koji se uzimaju uglavnom za liječenje zaraznih bolesti praćenih visokom hipertermijom. Najčešća komponenta takvih lijekova bili su nesteroidni protuupalni lijekovi, čiji je udio bio 88%.

Ključne riječi: medikamentozna nefropatija, akutna ozljeda bubrega, proteinurija.

Medicinske vijesti. - 2016. - br. 6. - SA . 49-52 (prikaz, ostalo).

Sažetak. Nefropatija izazvana lijekovima jedan je od najčešćih uzroka akutne i kronične nefropatije, ugrožavajući živote bolesnika. Up-to-date nefrološki pacijenti - osoba starije dobne skupine, postotak doseže 66%, s popratnim bolestima poput dijabetesa, bolesti kardiovaskularnog sustava. Dobivaju puno lijekova i često su podvrgnuti dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji su potencijalno opasni za bubrege. Svrha ovog istraživanja bila je ispitati učestalost nefropatije izazvane lijekovima, koja je zahtijevala hospitalizaciju na specijaliziranom nefrološkom odjelu radi korekcije liječenja i nadomjesne bubrežne terapije. Analizirali smo povijest bolesti 672 bolesnika s toksičnom nefropatijom (N14), akutnim tubulointersticijskim nefritisom (N10), koji su bili hospitalizirani na nefrološkom odjelu 1. gradske bolnice u Minsku i 4. gradske bolnice u Minsku u razdoblju 2010.-2012. i 6 mjeseci. iz 2015. U 72 od njih (10,7%) bubrežni poremećaji bili su povezani s nekim lijekovima. Nefropatija izazvana lijekovima u naših bolesnika bila je povezana s djelovanjem ograničene skupine lijekova koji su uzimani prvenstveno za liječenje zaraznih bolesti, praćenih visokom hipertermijom. Najčešća komponenta takvih lijekova bili su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), čija je stopa bila 88%.

Ključne riječi: nefropatija izazvana lijekovima, akutna ozljeda bubrega, proteinurija

Medicinske vijesti. - 2016. - N6. - Str. 49-52.

Oštećenje bubrega izazvano lijekovima jedan je od čestih uzroka razvoja akutnih i kroničnih nefropatija koje predstavljaju prijetnju životu bolesnika. Oko 20% svih slučajeva akutne ozljede bubrega koji dođu do nefrologa su nefropatije izazvane lijekovima. Moderni nefrološki pacijenti su ljudi starije dobne skupine, čiji udio doseže 66%, s popratnim patologijama u obliku dijabetes melitusa i kardiovaskularnih poremećaja. Uzimaju različite lijekove i često se podvrgavaju dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji su potencijalno opasni za bubrege.

Čimbenici rizika za razvoj medikamentozna nefropatija: starija dob, novorođenčad, ženski spol, prisutnost akutne ili kronične bubrežne patologije, dehidracija i čimbenici koji dovode do toga (uzimanje diuretika, povraćanje, proljev), zatajenje srca, zatajenje jetre s hiperbilirubinemijom i hipoalbuminemijom, polifarmacija uz istovremenu primjenu nekoliko nefrotoksičnih lijekova. Nekoliko je studija pokazalo vezu između doza nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) i nefrotoksičnosti. Na primjer, u analizi 386.916 pacijenata u dobi od 50-84 godine u Velikoj Britaniji utvrđeni su sljedeći čimbenici rizika za razvoj zatajenja bubrega tijekom uzimanja NSAID-a: trajanje uporabe, povijest arterijske hipertenzije, zatajenje srca, dijabetes melitus. Osim toga, nije bilo veze između razvoja zatajenja bubrega i vrste NSAID-a, ali postoji jasna povezanost s dozama lijeka: u bolesnika koji su uzimali srednje/niske doze NSAID-a, relativni rizik od razvoja oštećenja bubrega bio je 2,51, a u bolesnika koji uzimaju visoke doze - 3,38 .

Starija dob i ženski spol općenito su povezani s manjom mišićnom masom i manjim volumenom cirkulirajuće krvi (CBV). Prvo, smanjenje mišićna masa prati niža razina kreatinina u plazmi, pogrešno povišena brzina glomerularne filtracije i, kao posljedica toga, primjena viših doza lijekovi. Bolesnici s dehidracijom i hipovolemijom također imaju više visokog rizika razvoj medikamentozno izazvanog oštećenja bubrega prerenalnog tipa. Hipoalbuminemija Privo dovodi do povećanja razine nevezane frakcije lijeka u krvnoj plazmi i, kao rezultat toga, povećanja toksičnosti lijek. Hiperbilirubinemija je najviše važan faktor rizik od razvoja oštećenja bubrega u bolesnika s zatajenje jetre zbog štetnog djelovanja žučnih soli na bubrežne tubule. U novorođenčadi, osobito nedonoščadi, ozljeda bubrega izazvana lijekovima čini 16% svih akutnih ozljeda bubrega. To je zbog predispozicije nezrelog bubrežnog tkiva, kao i istodobne primjene nekoliko potencijalno nefrotoksičnih lijekova u novorođenčadi.

I akutno i kronično oštećenje bubrega temelji se na nekoliko mehanizama, od kojih su glavni: izravna nefrotoksičnost mnogih lijekova, poremećaji intrarenalne hemodinamike, alergijske reakcije i druge vrste imunoloških upala, defekti u metabolizmu minerala s poremećenom urodinamikom na tubularnoj razini.

Prevencija i liječenje medikamentoznih nefropatija ostaje ozbiljan problem suvremene nefrologije, čija važnost raste zbog nekontroliranog samoinicijativnog uzimanja lijekova bez sudjelovanja medicinskog osoblja.

Svrha ovog istraživanjaje istraživanje učestalosti medikamentoznih ozljeda bubrega koje su zahtijevale hospitalizaciju bolesnika u specijaliziranoj nefrološkoj bolnici radi prilagodbe liječenja i rješavanja pitanja potrebe za nadomjesnom bubrežnom terapijom metodama dijalize.

Materijali i metode

Analizirali smo medicinsku dokumentaciju 672 bolesnika s dijagnozom toksične nefropatije (N14), akutnog tubulointersticijalnog nefritisa (N10), koji su bili hospitalizirani u nefrološkim odjelima 1. Gradske kliničke bolnice u Minsku i 4. Kliničke bolnice. NE. Savchenko" u Minsku za razdoblje 2010.-2012. i 6 mjeseci 2015. U njih 72 (10,7%) uzroci oštećenja bubrega bili su uzimanje određenih lijekova. Podaci o kvantitativnom sastavu skupina dani su u tablici.

Tablica Podaci o pacijentima s nefropatijama izazvanim lijekovima

Prikazani podaci pokazuju, s jedne strane, da akutne medikamentozne nefropatije u cjelokupnom kontingentu nefroloških bolnica čine oko 1%, odnosno relativno malo, ali, s druge strane, preko 10% tubulointersticijskih akutne bolesti bubreg je povezan s jatrogenim čimbenicima. Uz to, treba uzeti u obzir da se najteži slučajevi medikamentoznog oštećenja bubrega primaju u specijaliziranu nefrološku bolnicu, od kojih neki zahtijevaju primjenu dijalizne terapije. Većina pacijenata su osobe s minimalnim i brzo popravljivim poremećajima funkcije bubrega, koji se uspješno liječe ambulantno ili u drugim bolnicama. Posljedično, prevalencija nefropatija izazvanih lijekovima mnogo je šira nego kada se uzmu u obzir statistike samo nefroloških odjela.

Akutno medikamentozno oštećenje bubrega u naših bolesnika bilo je povezano s djelovanjem ograničene skupine lijekova koji se uzimaju uglavnom za liječenje zaraznih bolesti praćenih vrućicom. Među tim lijekovima 49 pacijenata uzimalo je kombinaciju ibuprofena i analgina, 14 - ibuprofen i nimesulid, 5 - ceftriakson i arpetol, 3 - analgin, paracetamol i amoksiklav, a 1 - kombinaciju gentamicina i ketarolaka. Tako su najčešća komponenta takvih kombinacija bili nesteroidni protuupalni lijekovi, čiji je udio bio 88%.

Među bolesnicima koje smo promatrali prevladavale su osobe srednje dobne skupine (43,2±3,3 godine). Klinički znakovi oštećenja bubrega su se pogoršavali opće blagostanje ukupno u većini bolovi u lumbalnoj regiji, povišeni krvni tlak u 18, smanjena diureza u 3, poliurija u 4. U laboratorijskoj studiji proteinurija do 1 g/dan zabilježena je u 62 bolesnika, više od 1 g/dan u 4, mikrohematurija u 69, makrohematurija u 1. Poremećaj ukupne ekskretorne funkcije bubrega, na što ukazuje povećanje u razinama kreatinina u krvi, zabilježeno je u 48 (66%) bolesnika, ali samo je jedan od njih zahtijevao dvije sesije hemodijalize s naknadnom obnovom bubrežne funkcije.

Svi bolesnici sa znakovima nefropatija izazvanih lijekovima primili su konzervativno liječenje usmjereno na održavanje oštećene funkcije bubrega, uključujući niskoproteinsku dijetu, ukidanje svih potencijalno nefrotoksičnih lijekova i propisivanje lijekova koji poboljšavaju bubrežni protok krvi (pentoksifilin) ​​i pojačavaju glomerularnu filtraciju ( chophytol, fitohol). Jezgra Korekcija metaboličke acidoze i vodeno-elektrolitskih pomaka provedena je intravenskim infuzijama natrijevog bikarbonata i kristaloida.

Takva nježna taktika liječenja brzo je povoljno djelovala na tijek nefropatije. Tijekom kratkog razdoblja promatranja (prosječni krevet-dan 16,3±1,2), bubrežna funkcija se značajno poboljšala, urinarni sindrom je nestao ili postao minimalan. Pri otpustu iz bolnice razine kreatinina bile su normalne u 70 (97%) bolesnika, dok je urinarni sindrom perzistirao u 18 (25%) bolesnika u obliku izolirane mikrohematurije ili njezine kombinacije s proteinurijom u tragovima.

Rezultati i rasprava

Oštećenje bubrega lijekovima povezano je s izravnim toksičnim učinkom, koji se ostvaruje pomoću nekoliko uobičajenih patogenetskih mehanizama. Ti mehanizmi uključuju: poremećaj intraglomerularne hemodinamike, oštećenje tubularnog epitela, upalu, stvaranje kristala, rabdomiolizu, trombotičnu mikroangiopatiju. S tim u vezi, potrebno je uzeti u obzir karakteristike svakog od ovih mehanizama i provoditi individualnu prevenciju i liječenje.

Bubrezi osigurati normalna brzina glomerularna filtracija održava intraglomerularni tlak promjenom tonusa aferentnih i eferentnih arteriola. U nekim situacijama, kada cirkulira volumen krvi smanjuje za održavanje potrebna brzina glomerularna filtracija pod utjecajem prostaglandina uzrokuje širenje aferentne arteriole, a s druge strane suženje eferentne arteriole zbog aktivacije renin-angiotenzinskog sustava. Lijekovi s antiprostaglandinskim djelovanjem (NSAID), kao i lijekovi koji blokiraju renin-angiotenzinski sustav (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), blokatori angiotenzin II receptora) mogu ometati autoregulaciju bubrežnog krvotoka. Treba napomenuti da akutna ozljeda bolest bubrega može se razviti kada se uzimaju i neselektivni NSAID i COX2 selektivni NSAID. Dolje su navedene glavne komplikacije bubrega uzrokovane uzimanjem NSAID-a.

Prerenalna azotemija.

Akutna tubularna nekroza.

Akutna papilarna nekroza

Akutni intersticijski nefritis.

Kronični tubulointersticijski nefritis (analgetska nefropatija).

Bolest minimalnih promjena.

Membranozna nefropatija.

Hiperkalijemija i metabolička acidoza.

Hiponatrijemija.

Hipertenzija.

Inhibitori kalceneurina (ciklosporin, takrolimus), koji se koriste u reumatologiji, transplantaciji i nefrologiji, uzrokuju o dozi ovisnu vazokonstrikciju aferentne arteriole, a također mogu izazvati oštećenje bubrežne funkcije u bolesnika s čimbenicima rizika.

Stanice bubrežnog epitela, osobito proksimalnog tubula, vrlo su osjetljive na izravni toksični učinak određenih lijekova koji glomerularnom filtracijom ulaze u lumen tubula i ovdje se koncentriraju zbog reapsorpcije tekućine. Takva oštećenja tubularnog aparata uzrokuju aminoglikozidi, amfotericin B, antivirusni lijekovi(adefovir, cidofovir, tenofovir), cisplatin, kontrastna sredstva za X-zrake itd.

Neki lijekovi mogu izazvati upalne promjene u glomerulima, tubulima i intersticiju, što dovodi do fibroze i smanjenja bubrega. Glomerulonefritis je upala prvenstveno uzrokovana imunološkim mehanizmima izmi i često se javlja s proteinurijom na nefrotskoj razini. Lijekovi kao što su preparati zlata, hidralazin, interferon-alfa, NSAID, propiltiouracil, pamidronat (visoke doze ili dugotrajno liječenje) mogu biti uzroci ovog stanja.

Akutni glomerulonefritis, kao alergijska reakcija na lijekove, razvija se u obliku idiosinkrazije i stanje je neovisno o dozi. Lijekovi koji cirkuliraju u krvi vežu se na antitijela i stvaraju imuni kompleksi, taloženi u kapilarama glomerula, uzrokuju imunološki odgovor. Opisani su mnogi lijekovi koji uzrokuju takva oštećenja - alopurinol, antibiotici (osobito beta-laktami, rifampicin, sulfonamidi, vankomicin), antivirusni (aciklovir, indinavir), diuretici (petlja, tiazidi), nesteroidni protuupalni lijekovi, fenitoin, inhibitori protonska pumpa(omeprazol, pantoprazol, lansoprazol), ranitidin. Akutni intersticijski nefritis izazvan lijekovima dijagnosticira se u 2-3% bolesnika koji su podvrgnuti biopsiji bubrega. Prema trojici glavne studije, lijekovi su najčešći uzrok akutnog intersticijalnog nefritisa (AIN) - 71,8%, ostali uzroci uključuju autoimune bolesti i infekcije. Među lijekovima koji uzrokuju razvoj AIN-a vodeću ulogu imaju antibiotici - od 30 do 49%, inhibitori protonske pumpe - 14% i NSAIL - 11%.

Klinička slika AIN-a dosta je raznolika i bez prisutnosti klasični trozvuk(groznica, osip, eozinofilija) na pozadini promjena u testovima urina (proteinurija) i krvi (povećan kreatinin, hiperkalijemija, metabolička acidoza) postaviti dijagnozu akutne medicinski nefritis Dovoljno je teško. Mora se uzeti u obzir da između uzimanja lijeka i pojave kliničkih znakova bolesti prođe između 1 i 6 tjedana. Dijagnoza AIN-a potvrđuje se na temelju rezultata biopsije bubrega. U biografiji Ovdje nalazimo pojave intersticijske upale i tubulitisa. Kod AIN-a izazvanog lijekovima, intersticijski infiltrat sastoji se uglavnom od limfocita, monocita, zatim eozinofila, plazma stanica i neutrofila. Prema histokemijskoj studiji, u bolesnika s AIN-om nakon uzimanja antibiotika i NSAID-a, oko 71,7% staničnog infiltrata sastoji se od mononuklearnih stanica ( CD 4+ i C D 8+), 15,2% - monociti i 7,4% - B-limfiti.

Kronični intersticijski nefritis izazvan lijekovima je rjeđi, ali s njim nema znakova reakcije preosjetljivosti, tj. glomerularna patologija nije tipična. Ovu kroničnu nefropatiju uzrokuju inhibitori kalceneurina (ciklosporin, takrolimus), neki kemoterapijski lijekovi, litij, kinesko bilje koji sadrži aristolohičnu kiselinu. Kronični intersticijski nefritis opisan je kod dugotrajne primjene analgetika - paracetamola, aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova, osobito u visokim dozama ili kod bolesnika s postojećim bubrežna patologija.

Oštećenje bubrega može biti posljedica stvaranja kristala u tubulima, koje potiču određeni lijekovi koji ometaju metabolizam minerala. Kristali se formiraju, obično u distalnom tubulu, uzrokujući opstrukciju i intersticijsku reakciju. Lijekovi koji uzrokuju stvaranje kristala uključuju antibiotike (ampicilin, ciprofloksacin, sulfonamidi), antivirusne (aciklovir, foskarnet, ganciklovir, indinavir), metotreksat i triamteren. Stvaranje kristala ovisi o koncentraciji lijeka u urinu i pH urina. Bolesnici sa smanjenim volumenom cirkulirajuće krvi ili zatajenjem bubrega imaju visok rizik od stvaranja kristala. Provođenje kemoterapije limfoproliferativnih bolesti koje dovode do razvoja sindroma lize tumora s oslobađanjem više stvaranje mokraćne kiseline, fosfata i kristala također može uzrokovati oštećenje bubrega.

Rabdomioliza je sindrom oštećenja I skeletnih mišića, što dovodi do lize miocita i otpuštanja intracelularnog sadržaja u plazmu, uključujući mioglobin i kreatinin kinazu. Mioglobin izravno uzrokuje oštećenje bubrega toksični učinak i tubularna opstrukcija, što dovodi do smanjenja brzine glomerularne filtracije. Statini su najviše opasne droge uzrokuju rabdomiolizu, no opisano je više od 150 lijekova koji mogu uzrokovati ovo stanje.

Budući da je nefropatija izazvana lijekovima jedan od vodećih uzroka oštećenja bubrega u cijelom svijetu, pitanje prevencije oštećenja bubrega izazvanog lijekovima najvažniji je zadatak svakog liječnika. Danas postoje sljedeći pristupi i preporuke:

Prilagodba doza lijekova koji se izlučuju putem bubrega, ovisno o klirensu kreatinina;

Izbjegavajte istovremenu primjenu nekoliko nefrotoksičnih lijekova;

Kod propisivanja više lijekova potrebno je poznavati i voditi računa o mogućnosti njihove interakcije s lijekovima;

Ako je moguće, koristite najmanje nefrotoksične lijekove, osobito u bolesnika s bubrežnom patologijom;

Adekvatna rehidracija u hipovolemičnih bolesnika;

Kako bi se smanjio rizik od oštećenja bubrega tijekom uzimanja NSAID-a, također se preporučuje korištenje najniže učinkovite doze tijekom najkraćeg ciklusa dostatnog za kontrolu simptoma boli i upale.

Zaključak

Naš materijal predstavljen u ovom članku ograničen je na analizu akutnih nefropatija izazvanih lijekovima koje su zahtijevale specijaliziranu nefrološku skrb. Iz pregleda literature razvidno je da je popis lijekova koji uzrokuju bubrežne poremećaje različitih mehanizama i posljedica prilično opsežan. S tim u vezi, propisivanje liječenja potencijalno nefrotoksičnim lijekovima, posebice nesteroidnim protuupalnim lijekovima, odgovorna je zadaća, a liječnik bilo koje specijalnosti treba voditi računa o mogućim negativnim posljedicama takve terapije te paziti na podnošljivost i nuspojave liječenja. Osobe s već postojećim srčanim i krvožilnim bolestima, dijabetes melitusom, primarnim nefropatijama i dehidrirani pacijenti s niskim krvnim tlakom posebno su izloženi riziku od oštećenja bubrega uzrokovanog lijekovima.

LITERATURA

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R.//Am. J. Kidney Dis. - 1991. - Vol.17, N2. - Str.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S.//Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - Str.930-936.

3. Bellomo R.//Curr. Opin. krit. Briga. - 2006. - Vol.12, N6. - Str.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T., et al. // Nephrol. Biraj. Presaditi. - 2000. - Vol.15, N2. - Str.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.//Curr. Opin. krit. Briga. - 2005. - Vol.11, N6. - Str.555-565.

6. Zager R.A.//Semin. Nefrol. - 1997. - Vol.17, N1. - Str.3-14.

7. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Patofiziologija nefrotoksičnog akutnog zatajenja bubrega. U: Berl T., Bonventre J.V., ur. Akutno zatajenje bubrega. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ur. Atlas bolesti bubrega, sv. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Pristupljeno 8. studenog 2007.

8. Palmer B.F. // N.Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - Str.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // Drug Saf. - 1999. - Vol.21, N6. - Str.471-488.

10. Perazella M.A.// Stručno mišljenje. Drug Saf. - 2005. - Vol.4, N4. - Str.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A.// Clin. Chim. Acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - Str.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I., et al. // Kidney Int. - 2003. - Vol.64, N1. - Str.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L., et al.// J. Am. Soc. Nefrol. - 2001. - Vol.12, N6. - Str.1164-1172.

14. Rossert J.// Kidney Int. - 2001. - Vol.60, N2. - Str.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D.// Clin. Gastroentero. Hepatol. - 2006. - Vol.4, N5. - Str.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H., et al. // Nefrologija (Carlton). - 2006. - Vol.11, N5. - Str.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.//Am. Fam. Liječnik. - 2003. - Vol.67, N12. - Str.2527-2534.

18. Appel G.B. Tubulointersticijske bolesti: kronični intersticijski nefritis izazvan lijekovima. ACP medicina online. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Pristupljeno 8. studenog 2007. (potrebna lozinka).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.//Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - Str.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P., et al. //N.Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - Str.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331, N25. - Str.1675-1679.

22. Perazella M.A.//Am. J. Med. - 1999. - Vol.106, N4. - Str.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K., et al. //Am. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - Str.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E.//Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Vol.16, N2. - Str.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E.// Crit. Briga. - 2005. - Vol.9, N2. - Str.158-169.

26. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D., et al.// JAMA. - 2004. - Vol.292, N21. - Str.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S.//Am. Udruga Srce. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - Str.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - Str.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T., et al. //Curr. Opin. krit. Briga. - 2005. - Vol.11, N6. - Str.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W.// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - Str.159-169.

31. Anushree C. Shirali et al. // Int. J. Nephrol. Renovasc. Bolest. - 2014. - N7. - Str.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R., et al. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - Str.189-196.

33. Patzer L.// Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - Str.2159-2173.

34. Schneider V., Lévesque L.E., Zhang B., et al. //Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - Str.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S.//Nat. vlč. Nefrol. - 2010. - N6. - Str.461-470. Objavljeno online 1. lipnja 2010.; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J. et al. // Nephrol. Biraj. Presaditi. - 2004. - N19. - Str.8-11.

37. Muriithi A. et al. //Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014, 11. lipnja.

38. McCarberg B., Gibofsky A.// Clin. Ther. - 2012. - Vol.34, N9. - Str.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.//Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - Str.531-539.

Medicinske vijesti. - 2016. - br. 6. - Str. 49-52.

Pažnja!Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima. Ponovno ispisivanje ovog članka ili njegovih fragmenata na internetu bez hiperveze na izvor smatra se kršenjem autorskih prava.

U U zadnje vrijeme Liječnici se sve češće susreću s komplikacijama medikamentozne terapije, posebice s medikamentoznim oštećenjem bubrega. Klinički značaj ovog problema povezan je s učestalošću ozljeda bubrega izazvanih lijekovima u praksi liječnika bilo koje specijalnosti, kao i s težinom kliničke manifestacije. Tijekom posljednjih 10 godina značajno je porasla učestalost akutnog zatajenja bubrega (ARF) uzrokovanog lijekovima: 6 - 8% svih slučajeva ARF uzrokovano je uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID).

Mehanizmi štetnog djelovanja lijekova na bubrege svode se na sljedeće glavne opcije:

● izravni nefrotoksični učinak lijeka (blokada intracelularnih metaboličkih i transportnih procesa);

● razvoj imunološke reakcije stanični i humoralni tip, uključujući alergijski;

● smetnje u bubrežnoj hemodinamici i hormonskoj regulatorni sustav bubreg

S praktičnog stajališta, oštećenje bubrega izazvano lijekovima može se podijeliti na akutno i kronično.

Akutne ozljede bubrega izazvane lijekovima uključuju:

Akutni intersticijski nefritis (AIN) - neoligurijski AKI;

Akutna tubularna nekroza - oligurno akutno zatajenje bubrega;

Akutni glomerulonefritis izazvan lijekovima;

Bilateralna kortikalna nekroza - akutno zatajenje bubrega koje se ne rješava;

Intrarenalna (tubularna) blokada (uratni kristali, sulfonamidi);

Elektrolitsko-hemodinamski poremećaji.

Kronično oštećenje bubrega izazvano lijekovima uključuje:

Kronični intersticijski nefritis;

Kalipenični bubreg;

Fanconijev sindrom;

Sindrom renalnog dijabetes insipidusa;

Nefrotski sindrom;

Nefrolitijaza;

Retroperitonealna fibroza.

Isti lijek može izazvati različita oštećenja bubrega.

Oštećenje bubrega izazvano lijekovima najčešće je uzrokovano dugotrajnim i široko korištenim lijekovima: antibiotici, NSAIL, nenarkotički analgetici (NNA), radiokontrastna sredstva (RCS). Lijekovi koji su nedavno uvedeni u kliničku praksu također mogu uzrokovati oštećenje bubrega. Moguće je prolazno oštećenje bubrežne funkcije uz uzimanje inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitora), omeprazola, ranitidina, aciklovira, ciprofloksacina, novih sulfonamida, sulfadiazina i mesalazina, koji se koriste za liječenje mikrobnih komplikacija u bolesnika s AIDS-om i ulceroznim kolitisom, uz uvođenje interleukin-2, otopljen u imunoglobulinima dekstroze, streptokinaza. Lijekovi koji se često koriste kao što su tiazidi, furosemid, alopurinol također mogu uzrokovati oštećenje bubrega (obično AIN), što je malo poznato liječnicima.

ja Antibiotici zauzimaju prvo mjesto među lijekovima nanošenje štete bubrega (oko 40% slučajeva akutnog zatajenja bubrega izazvanog lijekovima). Najčešće nastaje akutna tubularna nekroza aminoglikozidi, čija je primjena u 5-20% slučajeva komplicirana umjerenim, au 1-2% teškim akutnim zatajenjem bubrega. Toksičnost aminoglikozida ovisi o broju slobodnih amino skupina: neomicin ih ima 6, pri parenteralnoj primjeni potreban je izniman oprez, ostali najpopularniji lijekovi u klinici gentamicin, tobramicin, amikacin, kanamicin imaju po 5. Nefrotoksičnost aminoglikozida uglavnom je uzrokovano tubulotoksičnim oštećenjem stanica (razaranje lizosoma, oštećenje mitohondrijskih membrana). Rizik od toksičnosti aminoglikozida povećan je u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću (osobito onih sa smanjenom funkcijom), visokom temperaturom, hipovolemijom, acidozom, nedostatkom kalija i magnezija, kao i u starijih osoba. Nefrotoksičnost aminoglikozida povećava se u kombinaciji s diureticima petlje, cefalosporinima, vankomicinom, amfotericinom B, antagonistima kalcija i radiokontrastnim tvarima. Naprotiv, kalcij, sprječavajući vezanje aminoglikozida na četkastu granicu proksimalnih tubula, smanjuje nefrotoksičnost aminoglikozidnih antibiotika.

Oštećenje bubrega uzrokovano aminoglikozidima lišeno je jasnih kliničkih manifestacija. Postoji umjerena oligurija, hipostenurija s gubitkom natrija urinom. Urinarni sindrom predstavljen je proteinurijom u tragovima, mikrohematurijom i često se kombinira s gubitkom sluha. Zatajenje bubrega raste relativno sporo i obično je reverzibilno nakon prekida uzimanja lijeka.

Antibiotici su također najčešći uzrok akutnog intersticijalnog nefritisa. AIN se klinički očituje blagom lumbodinijom, poliurijom, umjereno izraženom proteinurijom tubularnog ili miješanog tipa, abakterijskom leukociturijom, a rjeđe mikrohematurijom. Karakteristično rani poremećaj koncentracijska sposobnost bubrega i povećanje azotemije bez oligurije (neoligurijsko akutno zatajenje bubrega).

U posljednjih godina najčešći uzročnici AIN-a bili su penicilini, tetraciklini i sulfonamidi. Trajanje liječenja do pojave znakova oštećenja bubrega kretalo se od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

II. NSAIL(indometacin, ibuprofen, piroksikam, pirazolon, aspirin) i NNA(analgin, fenacetin, piracetam) je druga najčešća skupina lijekova koji uzrokuju akutne nefropatije. U multicentričnoj studiji provedenoj u Francuskoj i ispitivanju incidencije AKI izazvane lijekovima, od 398 pacijenata s AKI, 147 (36,9%) uzimalo je NSAIL ili analgetike; trećina bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega izazvanim NSAID-om zahtijevala je liječenje hemodijalizom; U 28% se funkcija bubrega nije oporavila. Akutna bubrežna disfunkcija s primjenom NSAIL i analgetika povezana je i s učinkom na bubrežnu hemodinamiku i s razvojem AIN-a.

NSAIL i NHA neizravno inhibiraju sintezu prostaglandina (PG) iz arahidonske kiseline. U bubrezima, PG su odgovorni za perfuziju: uzrokuju vazodilataciju, održavaju bubrežni protok krvi i brzinu glomerularne filtracije, povećavaju otpuštanje renina, izlučivanje natrija i vode te sudjeluju u homeostazi kalija. U nekim stanjima s početno smanjenom bubrežnom perfuzijom, uloga PG je kritična za očuvanje bubrežne funkcije. Ta stanja uključuju bolest jetre (osobito cirozu), alkoholizam, bolest bubrega, transplantaciju bubrega, zatajenje srca, hipertenziju, sistemski eritematozni lupus, hiponatrijemiju i hipovolemiju, uključujući dugotrajno liječenje diuretici, stanje nakon operacije, starija dob.

Kada je sinteza lokalnih bubrežnih PG-a potisnuta lijekovima, dolazi do neravnoteže vode i elektrolita i smanjenja bubrežne funkcije do akutnog zatajenja bubrega. Najčešći bubrežni učinak NSAIL i NNA je neravnoteža tekućine i elektrolita. Klinički se zadržavanje natrija i vode očituje razvojem edema, povišenim krvnim tlakom i smanjenom učinkovitošću diuretika i antihipertenziva. Hiperkalemija se rjeđe razvija. Takve su komplikacije češće kod terapije indometacinom, a kod uzimanja indometacina češće se uočavaju i hemodinamski poremećaji u obliku umjerenog smanjenja bubrežne prokrvljenosti i glomerularne filtracije. . U nekim slučajevima hemodinamski poremećaji su značajni i dovode do akutne tubularne nekroze s akutnim zatajenjem bubrega: češće kod uzimanja NSAIL, rjeđe kod analgina i aspirina. AKI se može razviti u različite termine tretman od nekoliko sati do nekoliko mjeseci. Najsigurniji predstavnik ove skupine lijekova je paracetamol. . Nisu opisani slučajevi akutnog zatajenja bubrega nakon terapijskih doza.

Rijetkije uzrok akutnog zatajenja bubrega kod propisivanja NSAIL i analgetika je akutni intersticijski nefritis. Nakon povlačenja lijeka obično dolazi do oporavka; slučajevi kroničnosti su rijetki, iako razdoblje obrnutog razvoja može biti vrlo dugo.

Većina slučajeva nefropatije izazvane lijekovima opisana je s visokim dozama NSAIL i NHA. Međutim, terapijske doze ovih lijekova također mogu uzrokovati akutni poremećaj bubrežne funkcije.

III. Radiokontrastna sredstva (RCS)- prema frekvenciji tzv
OPN-ovi se približavaju NSAID-ima. Oni su na trećem mjestu među razlozima
bolničko akutno zatajenje bubrega sa smrtnošću od 29%. AKI s primjenom RCS-a javlja se u 5% pacijenata koji su podvrgnuti ovoj studiji. U slučaju prethodne bubrežne disfunkcije, učestalost akutnog zatajenja bubrega povećava se na 76%, au bolesnika s dijabetesom - na 83-100%. Među dijabetičarima s neoštećenom bubrežnom funkcijom rizik od razvoja akutnog zatajenja bubrega također je veći nego u zdrave populacije.

Poznato je da oštećenje bubrežne funkcije češće uzrokuje RKS s visokim osmolaritetom. Istodobno, uz dovoljnu hidraciju bolesnika i u odsutnosti čimbenika rizika, rendgenske kontrastne studije, bez obzira na osmolarnost korištenih tvari, postaju sigurne.

RKS uz sudjelovanje reninangioteizinskog sustava uzrokuje spazam aferentnih arteriola; Povećanjem viskoznosti krvi remete mikrocirkulaciju i izravno toksično djeluju na tubularni epitel. Primjena antagonista kalcija tijekom rendgenske kontrastne studije sprječava bubrežnu disfunkciju.

IV. ACE inhibitori su relativno sigurna grupa lijekovi. Glavni mehanizam hipotenzivni učinak ACE inhibitor povezan je s korekcijom intraglomerularne hemodinamike, koja se temelji na ekspanziji eferentne bubrežne arteriole - glavnom mjestu primjene lokalnog bubrežnog angiotenzina II. Isti mehanizam određuje nuspojava lijekovi ove skupine: smanjenje glomerularne filtracije i povećanje razine kreatinina. Smanjenje glomerularne filtracije ili porast razine kreatinina za više od 20% od početne razine na kraju prvog tjedna od početka terapije u bolesnika s ishemijskom nefropatijom i mjesec dana kasnije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CKN) zahtijeva prekid uzimanja ACE inhibitora. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega dugotrajna primjena ACE inhibitora s postupnim porastom kreatinina i smanjenjem glomerularne filtracije nije indikacija za njihov prekid. U nekim slučajevima, tijekom liječenja ACE inhibitori Može se razviti oštro smanjenje glomerularne filtracije, što dovodi do akutnog zatajenja bubrega. Čimbenici rizika za razvoj akutnog zatajenja bubrega su bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza arterije jednog bubrega, teško zatajenje srca, dugotrajna terapija diuretici, nefroangioskleroza i policistična bolest bubrega. Učestalost prerenalne AKI uzrokovane ACE inhibitorima je oko 2% svih slučajeva AKI izazvane lijekovima; u starijih osoba učestalost je veća - od 6 do 23%.

V. Tijekom liječenja citostatici Limfo- i mijeloproliferativne bolesti, tumori mogu razviti akutnu nefropatiju mokraćne kiseline (sindrom dezintegracije, "liza" tumora). Kao posljedica kristalizacije mokraćne kiseline u distalnim bubrežnim tubulima, sabirnim kanalićima, bubrežnoj zdjelici i ureterima, nastaje začepljenje mokraćnih kanala. Često je ova varijanta oštećenja bubrega popraćena razvojem akutnog zatajenja bubrega.

Među kroničnim ozljedama bubrega izazvanim lijekovima, glavno mjesto zauzima kronični intersticijski nefritis.

Kronični intersticijski nefritis izazvan lijekovima može se razviti uz zlouporabu analgetika, tijekom liječenja cisplatinom (u onkološkoj praksi), litijem, sandimunom.

Analgetska nefropatija(AN) karakterizira progresivni tijek Sčesti dodatak papilarne nekroze i postupni razvoj kroničnog zatajenja bubrega. Najnefrotoksičnije mješavine analgetika, osobito one koje uključuju fenacetin. AN se češće javlja kod žena starijih od 40 godina koje pate od migrene ili lumbodinije. Za ispoljavanje nefrotoksičnosti neophodna je dugotrajna, višegodišnja primjena analgetika, što objašnjava razvoj AN u starijih bolesnika. AN se klinički očituje žeđu, poliurijom, umjerenom urinarni sindrom, rani pad specifična težina urina. Ponekad se uočavaju znakovi bubrežne tubularne acidoze: slabost mišića, grčevi, kalcifikacija bubrežne srži, bubrežni kamenci, osteodistrofija. Često se razvija arterijska hipertenzija, koja ponekad postaje maligna. Pojava masivne proteinurije (više od 3 g dnevno) ukazuje na ozbiljno oštećenje glomerula i loš je prognostički znak, ukazujući na moguću skori dolazak završni stadij zatajenja bubrega.

Posjeduje izraženu netoksičnost ciklosporin A (sandimun),što dovodi do razvoja neke vrste kroničnog TIN-a. Sandimuna nefropatija se najčešće očituje nakon 2-4 godine liječenja, a karakterizirana je progresivnom intersticijskom fibrozom, arterijskom hipertenzijom i polagano progresivnim zatajenjem bubrega.

Kako bi se spriječila sandimuna nefrotoksičnost, preporučuju se male i srednje doze lijeka uz obvezno praćenje njegove koncentracije u krvi. Učinkoviti su i antagonisti kalcija. Oni ispravljaju sandimunu hipertenziju i bubrežnu vazokonstrikciju. Primjena verapamila, diltiazema, amlodipina može smanjiti dnevna doza sandimune.

Dakle, većina lijekova može oštetiti bubrege, a svaki lijek je potencijalno nefrotoksičan. Negativan ljekovito djelovanje učinci na bubrege su različiti, isti lijekovi mogu oštetiti bubrege na razne načine i dovesti do raznih strukturnih i funkcionalnih oštećenja. Ipak, svaki od njih ima najviše čest put oštećenja, čije poznavanje liječniku omogućuje precizniju prevenciju oštećenja bubrega lijekovima. Mehanizam djelovanja glavnih nefrotoksičnih lijekova na bubrege prikazan je u tablici 1.

Prevencija oštećenja bubrega izazvanog lijekovima uključuje jasno razumijevanje čimbenika rizika za razvoj akutnog zatajenja bubrega. To uključuje: starost, metaboličke bolesti (giht, dijabetes, generalizirana ateroskleroza), kronično zatajenje srca, ciroza jetre, alkoholizam i ovisnost o drogama, kronična bubrežna bolest (osobito sa smanjenom funkcijom), transplantirani bubreg.

1) izbjegavati polifarmaciju kao jedan od glavnih uzroka fatalnog oštećenja bubrega izazvanog lijekovima;

2) ne prekoračiti dozu i trajanje terapije nefrotoksičnim lijekovima. Većina smrtni slučajevi akutno zatajenje bubrega izazvano lijekovima opaža se s dugotrajnom primjenom i primjenom velikih doza nefrotoksičnih lijekova;

3) uzeti u obzir patogenezu medikamentoznog oštećenja bubrega i primijeniti odgovarajuće nefroprotektore (hidratacija, antagonisti kalcija);

4) u starijih osoba antagonisti kalcija su lijekovi izbora za liječenje arterijske hipertenzije. Nemaju negativan učinak na bubrežnu hemodinamiku i imaju antisklerotična i antiagregacijska svojstva;

5) primjena ACE inhibitora u bolesnika s cirkulacijskom insuficijencijom tijekom liječenja diureticima može biti komplicirana smanjenjem glomerularne filtracije do razvoja akutnog zatajenja bubrega;

6) za liječenje bubrežne hipertenzije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega nedavno se prednost daje antagonistima kalcija, budući da nemaju negativan učinak na bubrežnu hemodinamiku i blago povećavaju glomerularnu filtraciju smanjujući otpor preglomerularnih žila.

stol 1

Mehanizam djelovanja lijekova na bubrege

Lijekovi	Učinak na bubrege
1. Nesteroidni protuupalni lijekovi (aspirin, paracetamol, indometacin)	- Smanjena glomerularna filtracija zbog inhibicije sinteze lokalnih bubrežnih prostaglandina; - Ponekad akutna tubularna nekroza zbog oštrog smanjenja brzine glomerularne filtracije; - Kršenje ravnoteže vode i elektrolita s zadržavanjem natrija i vode i povišenim krvnim tlakom zbog inhibicije sinteze prostaglandina; -
2. Nenarkotički analgetici(analgin, fenacetin)	Kronični tubulointersticijski nefritis
3. Antibakterijski lijekovi Aminoglikozidi Penicilini. Cefalosporini Fluorokinoloni	- Akutna tubularna nekroza, oligurno akutno zatajenje bubrega; - Akutna tubularna nekroza, akutni tubulointersticijski nefritis; - Akutni tubulointersticijski nefritis.
4. AIF inhibitori	Smanjena glomerularna filtracija zbog dilatacije eferentne bubrežne arteriole.
5. Radiokontrastna sredstva	Oligurno akutno zatajenje bubrega zbog izražene vazokonstrikcije aferentne arteriole bubrežnog glomerula (posljedica povećanja sadržaja kalcijevih iona i smanjenja sinteze dušikovog oksida).
6. Citostatici	Intratubularna opstrukcija s kristalima urata, urolitijaza s opstrukcijom mokraćnog sustava.
7. Sulfonamidi	Intratubularna opstrukcija kristalima sulfonamida.
8. Ciklosporin A	Sužavanje aferentne arteriole, izravan štetni učinak na vaskularni endotel i trombocite.

Nefropatija izazvana lijekovima je oštećenje bubrega uzrokovano uzimanjem lijekova. Nefropatija se može kombinirati s drugim manifestacijama bolesti izazvane lijekovima ili biti njezina jedina manifestacija.

Najviše uobičajeni razlog nefropatija lijekova - uzimanje antibiotika bez obzira na njegovo trajanje. Nefropatija izazvana lijekovima može se razviti s dugotrajnom primjenom salicilata i lijekova koji sadrže soli teških metala. Razvoj bolesti doprinosi povećana osjetljivost tijelo, prethodna bubrežna bolest, urodinamski poremećaji, genetska predispozicija, mlada ili starija dob. Mnogi lijekovi utječu na glomerule i imaju izravan učinak na tubule.

Nefropatije su podijeljene u skupine ovisno o etiološkom čimbeniku i patogenezi: glomerulonefritis (žarišni, akutni i kronični difuzni, subakutni); intersticijski nefritis; nefrotski sindrom; tubulopatije; izolirana hematurija; urinarna dijateza, urolitijaza. Lijekovi također mogu uzrokovati akutno zatajenje bubrega.

Glomerulonefritis se često razvija uz upotrebu azatioprina, kodeina, novokaina, lijekova iz skupine penicilina, rifampicina, natrijevog salicilata, soli teških metala, sulfonamida, fenilina. Nefrotski sindrom se može razviti nakon primjene barbiturata, vankomicina, kanamicina, neomicin sulfata, lijekova iz skupine penicilina, polimiksina, salicilata, soli teških metala, streptomicina, sulfonamida, tetraciklina. Uzrok razvoja intersticijalnog nefritisa može biti acetilsalicilna kiselina, diuretici, nitrofurani, amidopirin, polimiksin, rifampicin, sulfonamidi, izoniazid, fenacetin. Tubulopatije se mogu javiti pod utjecajem azatioprina, tetraciklina i soli teških metala. Izolirana hematurija nastaje zbog primjene antikoagulansa, izoniazida, para-aminosalicilata, sulfonamida, soli teških metala, kinina, diuretika i citostatici. Urinarna dijateza i bubrežna kolika razvijaju se primjenom antikoagulansa, sulfonamidnih lijekova, tiroksina i diakarba. Nefrokalcinoza se može razviti kada se propisuju amfotericin, tiroksin i etambutol.

Simptomi nefropatije izazvane lijekovima

Tijek bolesti određen je nosološkim oblikom. Značajke nefritisa izazvanog lijekovima uključuju relativno rijedak razvoj hipertenzije i hematurije.

Najčešća je analgetska nefropatija. Karakterizira ga žeđ, poliurija, nokturija, bubrežna kolika, hipertenzija, leukociturija, hiperuratemija, hematurija uzrokovana papilarnom nekrozom. X-ray otkriva znakove pijelonefritisa. Osnova za dijagnosticiranje medikamentozne nefropatije je otkriće povezanosti bolesti i uzimanja lijekova. Laboratorijske, rendgenske i radionuklidne metode istraživanja nemaju dijagnostička vrijednost. Karakterističan, ali promjenjiv znak je nestanak ili smanjenje promjena nakon prestanka uzimanja lijeka.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s glomerulonefritisom, pijelonefritisom i rjeđe amiloidozom.

Liječenje nefropatije izazvane lijekovima

Prekid lijeka koji je izazvao razvoj bolesti, propisivanje dijete i simptomatskih lijekova. S obzirom na imunološku patogenezu većine nefropatije izazvane lijekovima, preporučuje se primjena glukokortikoida. U svrhu prevencije lezije izazvane lijekovima bubrega, potrebna je motivirana, adekvatna primjena različitih lijekova, osobito u slučaju alergijskih reakcija i bolesti u anamnezi, sustavno proučavanje stanja bubrega pri primjeni nefrotoksičnih lijekova.

Ishod bolesti ovisi o nosološkom obliku, pravodobnosti dijagnoze i liječenja. Općenito, prognoza je povoljna kada akutni oblici i ograničeno oštećenje bubrega.

Toksične nefropatije. Oštećenje bubrega izazvano lijekovima. Dugotrajna primjena lijekova dovodi do izoliranog ili kombiniranog s drugim oštećenjem organa bubrega. Prema mehanizmu djelovanja na bubrežno tkivo razlikuju se medikamentozni nefritis, toksični bubreg (nefrotoksični nefritis) i medikamentozna nefropatija.

Patogeneza nefritisa izazvanog lijekovima povezana je s neposrednim reakcijama tipa I (IRT-I) i imunološkim oštećenjem bubrežnog tkiva. Njegov razvoj može se povezati s uzimanjem bilo kojeg lijeka, kao i s davanjem cjepiva i seruma. Toksične i medikamentozne nefropatije temelje se na morfofunkcionalnim poremećajima bubrega uzrokovanim izravnim djelovanjem kemijskih spojeva, kao i lijekova ili njihovih metabolita na bubrežno tkivo. Visoki intenzitet bubrežnog krvotoka, višestruka cirkulacija cjelokupne krvi, a time i lijekova, kroz bubrege stvaraju najpovoljnije uvjete za oštećenje filtracijske barijere glomerula, intersticijskih stanica medule i epitela nefron tubularni sustav. Antibiotici skupine aminoglikozida, osobito neomicin, monomicin, kanamicin, streptomicin, imaju izravan i izražen nefrotoksični učinak; umjerena oštećenja uzrokuju amfotericin B, polimiksin i gentamicin. Nefrotoksični učinak tetraciklina javlja se ako se nakuplja u tijelu zbog smanjenja funkcije izlučivanja bubrega. Oštećenje bubrega nastaje dugotrajnom primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova (acetilsalicilna kiselina, butadion), koji doprinose poremećaju oksidativne fosforilacije u epitelu tubularnog aparata nefrona. Teške posljedice u obliku mikrovaskularnog spazma, tromboze bubrežnih kapilara i razvoja akutnog zatajenja bubrega javljaju se tijekom angiografskih studija s uvođenjem radiokontrastnih sredstava. Dugotrajnom primjenom diuretika i laksativa koncentracijska sposobnost bubrega može biti narušena zbog distrofije tubularnog epitela.

Glavni znakovi nefropatija izazvanih lijekovima su hematurija (eritrociturija), proteinurija, nefrotski sindrom. Oligurija se može razviti u pozadini akutnog zatajenja bubrega. Neke nefropatije (fenacetin) mogu dugo biti asimptomatske. Kada se bolest manifestira, javljaju se simptomi kroničnog zatajenja bubrega (poliurija, izohipostenurija, smanjena glomerularna filtracija, povišena razina kreatinina, anemija i arterijska hipertenzija). Nefropatije izazvane lijekovima opažaju se tijekom liječenja benzilpenicilinom, sulfonamidima, lijekovima protiv tuberkuloze (tubazid), lijekovima zlata i nitrofurana, solima žive, spojevima željeza s dekstranima, novokainom.

Razvoj toksičnih nefropatija moguć je kod egzogene intoksikacije teškim metalima (Cd, Pb), koji izravno uzrokuju nekrozu bubrežnog parenhima. Postoje kadmijeve i olovne nefropatije. Detaljna klinička slika toksičnih nefropatija uzrokovanih teškim metalima povezana je sa smanjenjem brzine glomerularne filtracije, razvojem oligurije ili anurije, proteinurije, arterijske hipertenzije, aminoacidurije i glikozurije.

DiAbetična nefropatija (AN)- Ovo opći koncept, koji kombinira različite vrste oštećenja bubrega kod dijabetes melitusa, uključujući glomerulosklerozu, infekciju mokraćni put i papilarna nekroza. Dijabetička glomeruloskleroza (dijabetička nefropatija) je bolest koju karakterizira pojava specifičnih degenerativnih promjena u glomerularnim žilama koje dovode do razvoja proteinurije, edema i arterijske hipertenzije. Dijabetička nefropatija je najčešći uzrok smrti u većini razvijenih zemalja. Oko 25% bolesnika s dijabetesom tipa 1 oboli od DN 7-10 godina nakon dijagnoze osnovne bolesti. Glavni čimbenici rizika za dijabetičku nefropatiju su nekontrolirana razina hiperglikemije i arterijske hipertenzije te nasljedna predispozicija. Utvrđeno je da se DN razvija zbog mutacija u genima enzima povezanih s viškom homocisteina u krvi. Uz DN dolazi do zadebljanja filtracijske barijere, hialinoze aferentnih i eferentnih arteriola, skleroze bubrežnih glomerula s naknadnim širenjem atrofičnih procesa na tubule nefrona. Pojava glomerularne hiperfiltracije ukazuje na razvoj zatajenja bubrega. Nefrotski sindrom prognostički je nepovoljan znak tijeka nefropatije u bolesnika s dijabetes melitusom.

Kongenitalni nefrotski sindrom(kongenitalna nefroza, obiteljska nefroza) je autosomno recesivna bolest koja se manifestira u prva tri mjeseca života i završava smrtonosno. Kongenitalna nefroza javlja se u različitim etničkim skupinama, a najčešće kod Finaca. Vodeći mehanizam patogeneze obiteljske nefroze je gubitak transmembranskog proteina nefrina kao rezultat genskih mutacija i neselektivnog propuštanja proteina kroz glomerularnu membranu. Masivna proteinurija razvija se već do 35-38 tjedna trudnoće. Masivni gubitak proteina dovodi do intrauterinog zastoja u rastu. Novorođenčad razvija edem, čak i ascites, a također oštro povećava osjetljivost na respiratornu bakterijsku infekciju. U teškim kongenitalnim nefrozama s nedostatkom bjelančevina dolazi do neravnoteže hemostatskih čimbenika i razvoja trombofilije te usporavanja sinteze hormona štitnjače (hipotireoza). U bubrezima dolazi do skleroze glomerula, intersticijske fibroze, tubularne atrofije i gubitka morfoloških razlika između kortikalnog i medulalnog sloja bubrežnog tkiva. U dobi od 3 do 8 godina, razina kreatinina i uree u krvi djece postupno raste s razvojem završnih stadija kroničnog zatajenja bubrega.

Nefropatije tijekom trudnoće. Kako se fetus razvija u tijelu trudnice, stalno raste funkcionalno opterećenje kardiovaskularnog i endokrinog sustava, kao i metabolizma vode i elektrolita. Promjene u homeostazi na razini organizma dovode do prirodnog morfofunkcionalnog restrukturiranja organa i tkiva. Povećava se protok krvi u bubrezima, povećava se funkcionalno opterećenje nefrona, što dovodi do hipertrofije bubrežnih glomerula, pojačanog intenziteta glomerularne filtracije i drugih promjena. Fiziološka proteinurija odraz je posebnog funkcionalnog stanja bubrega tijekom trudnoće. Izlučivanje proteina u urinu dnevno tijekom trudnoće povećava se gotovo 2 puta. S kompliciranim tijekom trudnoće, u drugoj polovici (preeklampsija), u bubrezima dolazi do oteklina i distrofičnih promjena u endotelu glomerularnih kapilara, a lumen krvnih žila naglo se smanjuje. Ove patološke promjene u bubrezima trudnica poznate su kao "glomerularna endotelioza". Uz glomerularnu endoteliozu, gubitak proteina iz tijela u urinu može doseći 10 g dnevno. Razvija se nefrotski sindrom (otok i drugi simptomi), javlja se arterijska hipertenzija. U rijetkim slučajevima opaža se ozbiljno oštećenje bubrežnog korteksa ili tubularna nekroza s razvojem akutnog zatajenja bubrega u trudnica.

Kongenitalne anomalije bubrega. Suvremene tehnologije radijacijske dijagnostike omogućuju otkrivanje abnormalnosti u razvoju bubrega kod fetusa već u 20. tjednu trudnoće. Kongenitalne anomalije ostaju vodeći uzrok završnog stadija bubrežne bolesti u djece. Znak nepravilnog formiranja mokraćnog sustava je hidronefroza. Hidronefroza – postojano širenje šupljina bubrežne zdjelice i čašica s patološkim promjenama u intersticijskom tkivu i atrofijom bubrežnog parenhima, uzrokovano poremećenim odljevom urina. Dijeli se na dvostrani i jednostrani. Uzroci bilateralne hidronefroze mogu uključivati ​​povećani refluks mokraće iz mokraćnog mjehura u uretere (refluks), atonični mokraćni mjehur i prevelik ureter te abnormalno suženje mokraćovoda (atrezija). Unilateralna hidronefroza nastaje kod suženja spoja zdjelice i uretera, kao i kod dupleksni bubreg ili potkovičasti bubreg. Poznato je da je ova anomalija najčešća bubrežna anomalija u dojenčadi i povezana je s hidronefrozom.