Važnost patologije za formiranje kliničkog mišljenja. Napredak moderne prirodne znanosti

1. Indukcija, dedukcija. Različite razine generalizacije u dijagnozi

Sve kliničke i instrumentalne studije koje se provode u klinici usmjerene su na postavljanje ispravne dijagnoze. To je vrlo težak i odgovoran zadatak, budući da o dijagnozi ovisi priroda propisanog liječenja i, u konačnici, njegov rezultat.

Indukcija- metoda obrade informacija kada se kreću od općeg prema specifičnom. To znači da liječnik, ispitujući pacijenta, identificira neke simptome. Neki od njih su zajednički velikoj skupini bolesti, drugi su specifičniji. Na temelju posljednje skupine simptoma postavlja se pretpostavljena dijagnoza. Poznavajući klasičnu sliku bolesti, liječnik očekuje da će otkriti druge simptome ove bolesti kod bolesnika potvrditi svoju hipotezu, čime će potvrditi svoju hipotezu i postaviti konačnu dijagnozu.

Na primjer, prilikom pregleda pacijentovog trbuha, liječnik je primijetio prisutnost proširenih vena na prednjem trbušnom zidu jer se trbuh povećao.

Simptom proširenih vena prednjeg trbušnog zida tipičan je za cirozu jetre, a povećanje trbuha ukazuje na ascites.

Ascites nije specifičan znak i javlja se kod raznih bolesti, ali budući da postoji sumnja na cirozu jetre, ascites se također može uzeti u obzir u korist pretpostavljene dijagnoze. Nakon toga, kliničke i instrumentalne metode istraživanja koriste se za potvrdu ove dijagnoze.

Ova metoda ima veliki nedostatak: takav grubi pristup dijagnozi ne dopušta potpunu procjenu stanja pacijenta uzimajući u obzir sve značajke procesa, utvrđivanje uzroka bolesti i prepoznavanje popratnih bolesti.

Odbitak– ovo je logična metoda koja vam omogućuje prijelaz sa specifičnih, identificiranih detalja na općenito, kako biste izvukli glavni zaključak. Da bi to učinio, liječnik nakon kompletnog kliničkog i instrumentalnog pregleda procjenjuje rezultate i na temelju procjene svih (čak i manjih simptoma) postavlja pretpostavljenu dijagnozu.

Ide ovako. Identificiraju se svi mogući simptomi i na temelju njih identificiraju sindromi. Na temelju ukupnosti identificiranih sindroma pretpostavljaju se različite bolesti.

Ponekad skup sindroma ne dovodi u pitanje dijagnozu, u drugim slučajevima glavni sindrom može se pojaviti u različitim bolestima.

Tada postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom. Na primjer, identificirani su glavni sindromi pacijenta: žutica, hemoragični, dispeptički sindrom, sindrom laboratorijske kolestaze, opći upalni sindromi. Na temelju ovih sindroma pretpostavlja se da je jetra uključena u patološki, vjerojatno upalni proces.

Međutim, ti se sindromi mogu javiti kao manifestacija drugih bolesti hepatobilijarnog trakta ili drugih organskih sustava. Osim toga, ti se sindromi mogu djelomično pojaviti kao dio konkurentske bolesti. U okviru glavnog sindroma - žutice - isključene su hemolitičke i mehaničke varijante. Nakon toga dijagnoza hepatitisa postaje vjerojatnija. Nakon utvrđivanja njegove prirode, može se napraviti konačna dijagnoza.

2. Kliničko obrazloženje, definicija, specifičnost. Stil kliničkog mišljenja i njegove promjene u različitim fazama razvoja medicine

Kliničko obrazloženje predstavlja jednu od kognitivnih funkcija koju obavlja liječnik kako bi postigao određeni rezultat.

Ovaj rezultat može biti ispravna dijagnoza i kompetentan izbor potrebnog liječenja.

Liječnik nakon diplome nastavlja studirati i studira cijeli život. Svaki bi liječnik trebao težiti ovladavanju načelima kliničkog mišljenja kao najviše razine razvoja svojih sposobnosti. Nužne komponente kliničkog mišljenja su analiza i sinteza pristiglih informacija, a ne jednostavna usporedba podataka dobivenih usporedbom sa standardom.

Kliničko razmišljanje karakterizira sposobnost donošenja adekvatne odluke u svakoj pojedinoj situaciji kako bi se postigao najpovoljniji rezultat. Liječnik mora biti sposoban ne samo donijeti odluku, već i preuzeti odgovornost za njezino donošenje, a to će postati moguće tek uz punu teoretsku izobrazbu liječnika, kada će donošenje odluka biti određeno njegovim znanjem, promišljeno i svjesno, a bit će usmjereno na postizanje vrlo specifičnog cilja.

Liječnik sa sposobnošću kliničkog razmišljanja uvijek je kompetentan, kvalificiran specijalist. Ali, nažalost, liječnik s velikim iskustvom ne može se uvijek pohvaliti sposobnošću razmišljanja na ovaj način. Neki ovo svojstvo nazivaju medicinskom intuicijom, no poznato je da je intuicija stalni rad mozga usmjeren na rješavanje određenog problema.

Čak i kada je liječnik zaokupljen drugim problemima, neki dio mozga prolazi kroz moguća rješenja problema, a kada se pronađe jedina ispravna opcija, to se smatra intuitivnim rješenjem. Kliničko razmišljanje omogućuje procjenu stanja pacijenta kao cijelog organizma, uzimajući u obzir sve njegove karakteristike; razmatra bolest kao proces, razjašnjavajući čimbenike koji dovode do njezina razvoja, daljnje evolucije s dodatnim komplikacijama i popratnim bolestima.

Ovaj pristup vam omogućuje da odaberete pravi režim liječenja. Uzimajući u obzir načela dijalektike, razjašnjavajući uzročno-posljedične veze između procesa koji se odvijaju u tijelu i korištenje načela logike pri rješavanju problema omogućuju razmišljanju da dosegne kvalitativno novu razinu razvoja.

Samo stručnjak s kliničkim mišljenjem može adekvatno i učinkovito izvršiti svoju glavnu zadaću - liječiti ljude, osloboditi ih patnje i poboljšati kvalitetu njihova života.

3. Metodologija kliničke dijagnostike. Dijagnostička hipoteza, definicija, njezina svojstva, testiranje hipoteze

Nakon obavljenog pregleda i cjelovitog kliničkog i instrumentalnog pregleda, liječnik razmišlja o tome kako obraditi dobivene informacije za postizanje glavnog cilja – postavljanja kliničke dijagnoze. Za postizanje ovog cilja koriste se različite tehnike. Jedna od metoda je lakša za korištenje, ali je i njezina učinkovitost niska. U ovom slučaju, prilikom pregleda pacijenta, identificiraju se različiti simptomi, dijagnoza se postavlja usporedbom dobivene slike pacijentove bolesti s klasičnom slikom sumnjive bolesti. Na taj se način rade uzastopne usporedbe sve dok dijagnoza ne bude jasna; Simptomi otkriveni kod bolesnika moraju oblikovati sliku bolesti.

Velike poteškoće u postavljanju dijagnoze uzrokovane su patomorfoza bolesti, tj. pojava varijanti tijeka bolesti koje se razlikuju od klasičnih. Osim toga, ova metoda ne dopušta sveobuhvatnu procjenu stanja pacijenta, uzimajući u obzir popratne, pozadinske bolesti, komplikacije ili razmatranje bolesti ne kao stacionarnog fenomena, već kao procesa u razvoju.

Druga mogućnost obrade informacija je napravljena korištenjem principa indukcije. Istodobno, na temelju svijetlih, specifičnih, tipičnih simptoma za određenu bolest, postavlja se pretpostavka o dijagnozi. Na temelju klasične slike bolesti i simptoma koji se u njoj nalaze, počinju tražiti slične simptome u slici bolesti bolesnika koji se pregledava. Pretpostavka koja se javlja tijekom dijagnostičkog procesa naziva se hipoteza. Prilikom postavljanja određene hipoteze liječnik traži njezinu potvrdu, a ako nema dovoljno dokaza da se hipoteza pretvori u tvrdnju, ta se hipoteza odbacuje. Nakon toga postavlja se nova hipoteza i ponovno se provodi pretraga. Mora se imati na umu da je hipoteza, iako se temelji na objektivnim podacima dobivenim kliničkim ispitivanjem, još uvijek pretpostavka i ne treba joj pridavati istu težinu kao dokazanim činjenicama. Osim toga, formuliranju hipoteze mora prethoditi klinički pregled i dobivanje pouzdanih činjenica. Nakon ove faze, hipoteza se mora testirati analizom poznatih činjenica.

Na primjer, mora se potvrditi pretpostavka o cirozi jetre, koja je nastala na temelju proširenih vena prednjeg trbušnog zida i povećanja volumena trbuha.

Da biste to učinili, potrebno je utvrditi činjenicu i prirodu oštećenja jetre. Koriste se podaci iz anamneze, palpacije, perkusije i laboratorijskih metoda istraživanja. Ako su ti podaci dovoljni i smatra se utvrđenom prisutnost ciroze jetre, utvrđuje se prisutnost mogućih komplikacija, stupanj zatajenja organa itd. Na temelju glavnog simptoma žutice, svrbeža kože i dispeptičkih tegoba, prisutnost hepatitisa može se pretpostaviti. Prisutnost virusnog hepatitisa uključuje identifikaciju njegovih markera, određivanje pozitivnih uzoraka sedimenta, identifikaciju jetrenih transaminaza i drugih karakterističnih promjena. Izostanak tipičnih promjena odbacuje pretpostavku o virusnom hepatitisu. Postavlja se nova hipoteza, istražuju se dok se hipoteza ne potvrdi.

1

Kliničko mišljenje je sadržajno specifičan proces dijalektičkog mišljenja koji medicinskom znanju daje cjelovitost i cjelovitost.

U ovoj definiciji kliničkog mišljenja sasvim se ispravno pretpostavlja da se ne radi o nekom posebnom, isključivom tipu ljudskog mišljenja, da je ljudsko mišljenje općenito jednoobrazno u bilo kojem obliku intelektualne djelatnosti, u bilo kojoj profesiji, u bilo kojem području znanja. Ujedno se u definiciji ističu i odredbe o specifičnostima kliničkog mišljenja čije se značenje mora uzeti u obzir pri razmatranju problematike njegova formiranja i razvoja. Specifičnost kliničkog mišljenja, koja ga razlikuje od ostalih, je sljedeća:

1. Predmet istraživanja u medicini je izuzetno složen, uključuje sve vrste procesa od mehaničkih do molekularnih, sve sfere ljudskog života, uključujući i one koje još nisu dostupne znanstvenom razumijevanju, iako su očite, na primjer, izvanosjetilna percepcija, bioenergetika. Individualnost osobe još ne može naći konkretan izraz u kliničkoj dijagnozi, iako su svi kliničari i mislioci od pamtivijeka govorili o značaju ove komponente dijagnoze.

2. Tijekom dijagnostičkog procesa u medicini se govori o nespecifičnim simptomima i sindromima. To znači da u kliničkoj medicini ne postoje simptomi koji su znak samo jedne bolesti. Bilo koji simptom može, ali i ne mora biti prisutan kod bolesnika s određenom bolešću. U konačnici, to objašnjava zašto je klinička dijagnoza uvijek više-manje hipoteza. Svojedobno je na to ukazao S.P. Botkin. Da ne bismo uplašili čitatelja činjenicom da su sve medicinske dijagnoze suština hipoteza, objasnimo. Medicinska dijagnoza može biti točna samo u odnosu na one kriterije koje trenutno prihvaća znanstvena zajednica.

3. U kliničkoj praksi nemoguće je koristiti sve metode istraživanja iz njihovog ogromnog arsenala iz različitih razloga. To može biti alergija na dijagnostičke postupke; dijagnostički postupci ne bi trebali štetiti pacijentu. Zdravstvene ustanove nemaju neke dijagnostičke metode, neki dijagnostički kriteriji nisu dovoljno razvijeni itd.

4. Nije sve u medicini podložno teoretskom razumijevanju. Na primjer, mehanizam mnogih simptoma ostaje nepoznat. Opća patologija je sve više u kriznom stanju. Bilo koja patološka stanja povezana su sa štetnim učincima slobodnih radikala. Mehanizmi koji su se prije smatrali klasičnim kompenzacijskim sada se smatraju pretežno patološkim. Mogu se navesti mnogi primjeri.

5. Klinička medicina počela se nazivati ​​klinička iz Burgawa. Odlika mu je da se kliničko mišljenje njeguje u procesu komunikacije između studenta, liječnika-nastavnika i pacijenta uz njegovu postelju (uz bolesnikov krevet). To objašnjava zašto je bilo kakav dopisni studij medicine neprihvatljiv. Pacijenta ne mogu zamijeniti obučeni umjetnik, fantom, poslovne igre ili teoretsko ovladavanje temom. Ovo stajalište treba opravdanje s druge strane.

Unatoč činjenici da je ljudsko razmišljanje jedinstveno, što je već spomenuto, za svaku osobu ono se formira isključivo pojedinačno. Studirajući medicinu izvan komunikacije s pacijentom i nastavnikom, student će na svoj način isticati značaj predmeta koji proučava. To znači da učenikovo razmišljanje neće biti kliničko.

6. Nemoguće je razmatrati specifičnosti kliničkog mišljenja odvojeno od uzimanja u obzir stila kliničkog mišljenja i njegovog razvoja i promjena u bliskoj budućnosti. Stil je epoha specifična značajka metode. Na primjer, u antičkoj medicini glavna stvar u dijagnozi bila je određivanje prognoze. Do kraja 19. stoljeća razvio se stil rada liječnika koji se sastojao od promatranja pacijenata i pregleda prema tradicionalnoj shemi: prvo anketa, zatim fizikalni pregled i potom paraklinička studija.

Slijeđenje zahtjeva ovog stila bilo je zaštititi liječnika od dijagnostičkih pogrešaka, pretjeranih pregleda i pretjerane terapije. U drugoj polovici dvadesetog stoljeća dolazi do značajnih promjena u kliničkoj medicini. Pojavile su se nove metode istraživanja, dijagnoza bolesti sve je više postajala morfološka tijekom života (biopsija, radiološke, ultrazvučne metode pregleda). Funkcionalna dijagnostika omogućila je pristup pretkliničkoj dijagnostici bolesti.

Zasićenost dijagnostičkim alatima i zahtjevi za učinkovitošću u pružanju medicinske skrbi zahtijevali su odgovarajuću veću učinkovitost kliničkog razmišljanja. Stil kliničkog razmišljanja sastoji se od promatranja pacijenta, dok je temeljno zadržan, ali potreba za brzom dijagnozom i terapijskom intervencijom uvelike otežava rad kliničara.

7. Suvremena klinička medicina postavlja pred liječnika zadatak što bržeg stjecanja kliničkog iskustva, jer svaki bolesnik ima pravo na liječenje kod iskusnog liječnika. Kliničko iskustvo liječnika ostaje jedini kriterij za razvoj njegova kliničkog mišljenja. Liječnik iskustvo u pravilu stječe u zrelim godinama.

Navedenih 7 odredaba, koje u određenoj mjeri otkrivaju specifičnosti kliničkog mišljenja, dokazuju relevantnost problematike formiranja i razvoja kliničkog mišljenja.

Znanost još uvijek ne poznaje mehanizme razvoja ljudskog mišljenja općenito, a posebno u određenoj profesiji. Ipak, postoje sasvim razumljive, jednostavne, dobro poznate odredbe, čija je refleksija vrlo korisna za procjenu stanja problema formiranja kliničkog mišljenja u prošlosti, sadašnjosti i budućnosti.

1. Čovjekovo se mišljenje najintenzivnije i najučinkovitije formira i razvija u mladosti, točnije u mladosti.

2. Također je poznato da su ljudi u mladosti vrlo osjetljivi na visoke duhovne i građanske vrijednosti, koje određuju privlačnost mladih za medicinu. U odrasloj dobi, kao što je danas općeprihvaćeno kod onih od 21 godine i više, javlja se i raste umor od potrage za visokim idealima, interes mlade osobe svjesno se ograničava na čisto profesionalna i svakodnevna pitanja, mladenački entuzijazam prolazi i zamjenjuje ga pragmatizam. U ovom dobnom razdoblju teško je krenuti u formiranje kliničkog mišljenja, a da budemo iskreni, kasno je. Dobro je poznato da se osoba može razvijati u bilo kojoj dobi, međutim, učinkovitost takvog razvoja je manja i najvjerojatnije je poznata kao iznimka od pravila.

3. U svakom specifičnom području ljudskog djelovanja profesionalno mišljenje se razvija kroz izravnu komunikaciju između studenta i predmeta studija te s nastavnikom.

3 razmatrane odredbe pomažu u složenim problemima specifičnosti kliničkog mišljenja da se izaberu jasni prioriteti u planiranju obrazovanja kliničara. Prvo, profesionalno usmjeravanje treba provoditi u školskoj dobi. Školska dob ne smije prelaziti 17 godina. Drugo, bolje je primati dobro profesionalno orijentiranu djecu u dobi od 15-16 godina na sveučilišne medicinske fakultete. Plan osposobljavanja liječnika na sveučilištu, koji su stvorili utemeljitelji domaće kliničke medicine M.Ya. Mudrov i P.A. Charukovsky je idealan. Pokazuje fundamentalnost i dosljednost. Na 1. i 2. godini student se priprema za rad s oboljelom osobom, a na 3. godini proučava se propedeutika internističkih bolesti sa širokim obuhvatom problematike opće i specifične patologije, na 4. godini kolegij detaljno se proučava fakultetska terapijska klinika, odnosno bolesnik u svim detaljima, a zatim se na odjelu bolničke terapijske klinike ponovno proučavaju varijacije u manifestaciji bolesti u životu uz široku generalizaciju problematike opće i specifične patologije. Tek nakon dobivanja odgovarajućeg kliničkog obrazovanja, uključujući proučavanje mnogih kliničkih disciplina, trebao bi se otvoriti put specijalizaciji u različitim područjima kliničke i teorijske medicine.

Dinamiku u formiranju kliničkog mišljenja treba osigurati neformalnim proučavanjem dijagnostičke teorije, počevši od 3. godine. Nastava s iskusnim kliničarom-nastavnikom u maloj grupi od 5-6 polaznika uz obavezan rad polaznika i nastavnika uz bolesnikovu postelju najbolji je uvjet za formiranje kliničkog mišljenja. Nažalost, suvremeni društveni uvjeti dramatično su zakomplicirali glavnu kariku u nastavi kliničkih disciplina. Mogućnosti za rad studenata s pacijentima naglo su smanjene. Osim toga, propaganda je počela širiti ideju zaštite pacijenta od liječnika.

Povratak besplatnoj medicini i obnova regulatora odnosa liječnik-pacijent, utemeljenog na visokim duhovnim načelima, može povećati autoritet liječnika i studenata medicine u očima pacijenata. U takvim uvjetima moguće je riješiti problem učinkovitog ubrzanja formiranja znanstvenog kliničkog mišljenja.

Tržišni odnosi liječnika pretvaraju u prodavača usluga, a pacijenta u klijenta koji kupuje usluge. U tržišnim uvjetima nastava na medicinskom fakultetu bit će prisiljena oslanjati se na korištenje fantoma. Dakle, umjesto ranog formiranja kliničkog mišljenja, Hipokratovi učenici će se dugo “igrati s lutkama” i malo je vjerojatno da će moći razviti visokokvalitetno kliničko mišljenje.

BIBLIOGRAFIJA:

1. Botkin S.P. Tečaj interne klinike. /S.P. Botkin. - M., 1950. - T. 1 - 364 str.
2. Dijagnoza. Dijagnostika //BME. - 3. izd. - M., 1977. - T. 7
3. Tetenev F.F. Kako naučiti stručni komentar kliničke slike. / Tomsk, 2005. - 175 str.
4. Tetenev F.F. Fizikalne metode istraživanja u klinici za interne bolesti (klinička predavanja): 2. izd., revidirano. i dodatni /F.F. Tetenjev. - Tomsk, 2001. - 392 str.
5. Tsaregorodtsev G.I. Dijalektički materijalizam i teorijske osnove medicine. /G.I. Tsaregorodtsev, V.G. Erokhin. - M., 1986. - 288 str.

Bibliografska poveznica

Tetenev F.F., Bodrova T.N., Kalinina O.V. FORMIRANJE I RAZVOJ KLINIČKOG MIŠLJENJA NAJVAŽNIJA JE ZADAĆA MEDICINSKE EDUKACIJE // Advances in modern natural science. – 2008. – br. 4. – str. 63-65;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (datum pristupa: 13.12.2019.). Predstavljamo vam časopise izdavačke kuće "Akademija prirodnih znanosti"

Kliničko mišljenje jedinstvena je djelatnost liječnika koja uključuje posebne oblike analize i sinteze povezane s potrebom povezivanja ukupne slike bolesti s identificiranim kompleksom simptoma bolesti, te brzim i pravodobnim donošenjem odluka o prirodi bolesti. bolesti na temelju jedinstva svjesnog i nesvjesnog, logičke i intuitivne komponente iskustva. (BME. T. 16).

Koncept "kliničkog razmišljanja" često se koristi u medicinskoj praksi, u pravilu, za označavanje specifičnog profesionalnog razmišljanja liječnika, usmjerenog na dijagnosticiranje i liječenje pacijenta. Pritom treba napomenuti da razumijevanje biti kliničkog mišljenja uvelike ovisi o ishodišnim podacima ideoloških i epistemoloških pozicija.

Kliničko mišljenje je složen, kontradiktoran proces, čije je ovladavanje jedan od najtežih i najvažnijih zadataka medicinske edukacije. Stupanj vladanja kliničkim mišljenjem prvenstveno određuje kvalifikacije liječnika.

Općenito, razmišljanje liječnika podliježe općim zakonima mišljenja. Međutim, mentalna aktivnost liječnika, kao i učitelja, psihologa i pravnika, razlikuje se od mentalnih procesa drugih stručnjaka zbog njihovog posebnog posla - rada s ljudima. Postavljanje dijagnoze, kao i percepcijska strana djelovanja učitelja, psihologa i pravnika, bitno se razlikuje od znanstveno-teorijskih spoznaja.

Za razliku od znanstvenih i teorijskih spoznaja, dijagnostika u pravilu ne otkriva nove zakonitosti, nove načine objašnjenja pojava, nego kod pojedinog bolesnika prepoznaje već utvrđene bolesti poznate znanosti.

Na ispravnost dijagnoze, u pravilu, utječu psihološke karakteristike pacijentove osobnosti i razina njegovog intelektualnog razvoja.

Zato je pažljivo proučavanje pacijentove svjesne aktivnosti, psihološke strane njegove osobnosti, vrlo važno kako u dijagnostičkom tako iu terapijskom procesu. Danas se mišljenje pacijenta sve više koristi u psihološkom savjetovanju, psihoterapiji, hipnozi i autotreningu, gdje se riječima utječe na rad pojedinih organa i cijelog organizma.

Značajka liječničke djelatnosti koja ostavlja pečat na prirodu i sadržaj kliničkog mišljenja je individualan pristup bolesniku, uvažavajući njegove osobne, konstitucijske, genetske, dobne, profesionalne i druge karakteristike, koje često određuju ne samo kliničku, osobine bolesnika, ali i bit bolesti. Također treba napomenuti da kvaliteta kliničkog mišljenja svakog pojedinog liječnika ovisi o njegovom dosljednom razvoju dijagnostičkih i terapijskih vještina i tehnika, o prirodi logičkih tehnika i intuicije. Etička strana liječničkog rada, njegova osobnost i opća kultura važni su za karakterizaciju kliničkog mišljenja liječnika.

Razina moderne medicine, razna tehnička sredstva pregleda bolesnika (kompjutorizirana tomografija, elektroencefalografija, elektrokardiografija i mnoge druge parakliničke metode) omogućuju postavljanje točne dijagnoze gotovo bez greške, ali niti jedno računalo ne može zamijeniti individualni pristup pacijenta, uzimajući u obzir njegove psihičke i konstitucijske karakteristike, a najvažnije je nadomjestiti kliničko razmišljanje liječnika.

Navedimo samo jedan primjer mogućnosti kliničkog mišljenja u profesionalnom djelovanju liječnika. Parakliničkim metodama pregleda bolesnici je dijagnosticiran tumor na mozgu.

Liječnik se odmah suočava s desecima pitanja (razlog njegovog nastanka, tema njegovog položaja, struktura i priroda tumora - postoji više od stotinu vrsta, je li tumor primarni ili metastatski, koji su dijelovi mozga zahvaćene, koje su funkcije poremećene, podliježe li tumor operativnom uklanjanju ili je potrebno konzervativno liječenje, koju popratnu patologiju ima bolesnik, koji način liječenja je najprikladniji, koji način ublažavanja boli, anesteziju koristiti tijekom operacije, što na koje lijekove pacijent može biti alergičan, kakav je psihološki profil pacijenta i mnoga druga pitanja). Pri rješavanju svih ovih pitanja odvijaju se tisuće mentalnih operacija u moždanoj kori, a samo zahvaljujući svojevrsnoj analizi i sintezi, odnosno kliničkom promišljanju liječnika, dolazi do jedinog ispravnog rješenja.

Dakle, formiranje kliničkog mišljenja je dugotrajan proces samospoznaje i samousavršavanja, koji se temelji na želji za profesionalizmom, podizanju razine liječničkih aspiracija, ovladavanju deontološkim i psihološkim pristupima u komunikaciji s pacijentom.

28.01.2015

Izvor: Search, Natalya Savitskaya

Proučavanje povijesti medicine trebalo bi se temeljiti na pitanjima evolucije znanstvene metode

U Rusiji je pokrenuto objavljivanje djela poznatog rimskog liječnika i filozofa Galena (II–III. st.) u novim prijevodima. Objavljen je prvi svezak. Kolumnistica NG-a Natalya SAVITSKAYA o počecima filozofskog mišljenja liječnika razgovara s urednikom, autorom opsežnog uvodnog članka i komentara na prvi tom, doktorom medicinskih znanosti, doktorom povijesnih znanosti, profesorom, pročelnikom Katedre za povijest medicine , Povijest domovine i kulturološki studiji Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po I.M. Sechenov Dmitry BALALYKIN.

– Dmitrije Aleksandroviču, pozabavimo se prvo samom temom. Koliko sam shvatio, katedra za povijest medicine danas ne radi u svim medicinskim institutima?

– Predmet “Povijest medicine” postoji u svim institutima. Pitanje je samo kako je ustrojen unutar pojedinog odjela. Mi, strogo govoreći, nismo katedra za povijest medicine, nego katedra za povijest medicine, domovinsku povijest i kulturalne studije. Odnosno, radi se o sveobuhvatnom humanističkom odjelu. Povijest medicine zauzima polovicu vremena katedre, ali je to specijalizirani predmet i nudi se na svim medicinskim sveučilištima. Štoviše, to je obavezan predmet za studente diplomskog studija povijesti filozofije znanosti, u našem slučaju povijesti filozofije medicine.

– Danas postoji mišljenje da se povijest medicine još nije razvila kao znanost. Je li tako?

– Rekao bih ovako: i da i ne. Ona se, naravno, razvila kao znanost sa stajališta stranica znanstvenog istraživanja. Imamo i kandidata i doktora koji rade i brane nove. Mnogo je značajnih, kontroverznih i vrlo raspravljanih pitanja. Stoga se razvila kao tradicija znanstvenog istraživanja. Ako govorimo o znanosti koja rješava sve probleme, onda, naravno, ne. Pa, kliničke discipline se također stalno razvijaju.

– Mislite li da bi ovaj predmet trebao biti obavezan?

- Ja mislim da. Ali to mora biti obavezno s gledišta apsolutno jasnih metodoloških pristupa. Koji je zadatak s kojim se suočava povijest znanosti fizike, kemije i bilo koje druge prirodne znanstvene discipline? Neovisnost razmišljanja. Složite se da znanstvenik i svaki liječnik danas, zbog tehničkih poteškoća, zbog zadataka specijalnosti, mora imati vještine znanstvenog mišljenja, inače kako će moći pravilno liječiti koristeći tehničke i farmaceutske mogućnosti koje danas postoje.

Vještine kritičkog mišljenja, općenito vještine znanstvene kritike testa, prosudbe, polemike - to nije obrazovanje koje se stječe na kliničkom odjelu. Ove temeljne vještine moraju se usaditi u školu. Ali uzimajući u obzir ono što srednjoškolci danas rade (pripremaju se za Jedinstveni državni ispit), vidimo da sustav testiranja "zombificira" učenika.

Govorim o činjenici, bez procjene je li jedinstveni državni ispit dobar ili loš. Stvar je u tome da testni sustav postavlja mozak na rad u obliku traženja gotovog odgovora. Dobar liječnik mora imati kritičko mišljenje (tumačiti simptome, prepoznavati bolesti i sl.). Kliničko razmišljanje temelji se na kritičkoj analizi dobivenih podataka i simptoma.

U tom smislu, specijalnost "Povijest filozofije znanosti", koja se temelji na postavljanju ciljeva, obvezna je. Kome ne treba kritički um? Želimo li ovakve liječnike?

– Povijest medicine govori o ljudima, njihovom doprinosu medicini? Ili su to događaji i njihov značaj?

– Prvo, to je sovjetska tradicija. Dobro ili loše - ne sudim. Ali mene osobno zanima nešto drugo: kako, zašto i u kojoj fazi je razvijeno ovo ili ono rješenje, ova ili ona tehnika? Je li točna? Kako i zašto se mijenja paradigma u kliničkom razmišljanju? Na primjer, kako i kada su klinike došle na ideju o metodama liječenja koje čuvaju organe?

Čini mi se da bi temelj interesa za povijest medicine trebala biti pitanja evolucije znanstvene metode. A u postsovjetsko doba povijest medicine pretvorila se u jednu kontinuiranu zdravicu: u zdravlje našeg cijenjenog imena, čestitke za godišnjicu našeg cijenjenog akademika... Imamo institut koji ispisuje cijeli popis tko će što imati obljetnice. Ne umanjujem značaj ovog rada. Ali u isto vrijeme ovo mi je potpuno nezanimljivo. Što se dogodilo prije heroja dana? Što poslije? Ne postoji bezuvjetno znanje.

– Koje vam je razdoblje u povijesti medicine najzanimljivije?

– Najžešće i najzanimljivije dvije su različite stvari, jer po intenzitetu događanja druga polovica 20. stoljeća nema premca. To jest, svaka povijest kliničke specijalnosti (moj prvi doktorat bio je o povijesti želučane kirurgije) je povijest ekstremnog intenziteta događaja koji su se dogodili u posljednjih 50-60 godina.

Ali sa stajališta značaja nastanka temeljnih temelja suvremenih specijalnosti, riječ je o 19. stoljeću (Pirogovljeva anatomija, anesteziologija, aseptika i antiseptika itd.). U tom razdoblju nastala je stijena na kojoj stoji moderna medicina, izravno tehnološka.

Ali osobno Galenovo razdoblje medicine smatram mnogo zanimljivijim. Zanimljivo je što se tamo dogodilo upravo zato što nije bilo takvih tehničkih mogućnosti. A kad pročitate opis kliničke slike, protumačen na isti način kao i danas, začudite se njegovoj providnosti. No njemu je sve to bilo puno teže smisliti. Ne treba zanemariti činjenicu da je Galen svoje teorije razvio u trenutku rađanja racionalne znanosti, u trenutku prekida s magijom. A s jedne strane vidimo iznenađujuće prijateljske odnose s kršćanstvom, au određenoj fazi i s islamom (IX-XIII. stoljeće). S druge strane, privlači znanje o prirodnom u vezi s nadnaravnim.

– Smatrate li problematiku pravoslavlja i medicine u kontekstu vašeg predmeta zasebnim kolegijem?

– Pitanje pravoslavlja i medicine postoji u kontekstu bioetike, odnosno društvene prakse. Ali razumijem što govoriš. Ovdje je potrebno odvojiti vjersko pitanje od znanstvenog pitanja. Govorimo o drugom. Riječ je o odnosu između prirodnih znanosti i monoteističkog modela svijeta, koji predstavlja, primjerice, religijski i filozofski sustav.

– Jesu li vaši učenici zainteresirani za ovu temu?

- Začudo, da. Studentima diplomskih studija još je zanimljivije.

– Možete li dati prognozu razvoja medicinske industrije kao znanosti?

– Teško je prognozirati. U području bioetike, primjerice, u prvi plan dolaze pitanja poput pobačaja, eutanazije, prava pacijenata, odnosa prava liječnika i pacijenta...

- Pa samo Hipokratova zakletva u najčišćem obliku! Zašto je osporavan?

– Iz istog razloga zbog kojeg se osporava institucija braka, tradicionalne vrijednosti, seksualne orijentacije itd. Danas je u biti sav društveni diskurs osporavanje apsolutne procjene. Govoreći o strukturi civilizacijskog mišljenja, govorimo o relevantnosti i nebitnosti vrijednosti. Bit tradicionalnih vrijednosti sastoji se u činjenici da postoji apsolutna vrijednost, apsolutna kategorija dobra i zla. Zato danas imamo tradicionalnu i neoliberalnu bioetiku.

U američkoj stručnoj zajednici vodi se ozbiljna rasprava o ovom pitanju. Ne zato što je tamo tako labavo društvo. Ne. Tamo se vodi ozbiljna znanstvena rasprava. Izlaz su vrlo važni rezultati. Tek počinjemo imati sustav etičkih povjerenstava koja se bave ovim temama (takvo povjerenstvo nedavno je osnovano u Ministarstvu zdravstva, ali još uvijek ne postoji u svim ustanovama). U SAD-u su takvi odbori postali javna institucija koja se bavi ovim pitanjima.

- Treba li nam ovo?

– Zapravo me jako nervira američki legalizam. Ali oni su tako navikli, to je njihov način života. Ipak, i nama je to potrebno. Imate li prava pacijenata? Jesti. Trebaju li ih zaštititi? Moram. Trebamo li razvijati medicinu? Neophodno. Trebamo li raditi pokuse? Neophodno. I treba stvarati nove lijekove. To znači da je potreban nekakav kompromis.

– Vaš primjer samo još jednom potvrđuje da je moderna znanost na sjecištu znanosti...

– Pogodili ste čavao u glavu, danas su interdisciplinarna istraživanja zanimljiva. Kirurgija i imunologija. Transplantologija i imunologija. Kirurgija i mikrobiologija... A sve to zahtijeva adekvatnu izobrazbu liječnika.

Medicinsko mišljenje, utemeljeno na zdravom razumu i dobrobiti, koje se u svom razvoju ne oslanja na opće zakonitosti, razvoj čovjeka i čovječanstva, na prirodne povijesne, društvene i biološke temelje zdravlja i bolesti, prestaje biti mišljenje koje oplođuje praksu.

Stolar, kao profesionalac, kao tehničar i stručnjak u svom poslu, naravno, ne treba poznavanje zakona fizike i fiziologije, koji su u osnovi njegovih pokreta, kretanja sjekire, blanje, dlijeta i dlijeto. Profesionalno razmišljanje vatrogasnog djelatnika također ne zahtijeva poznavanje Lavoisierovih otkrića, odnosno kemijskog zakona izgaranja. Tome je blizu liječnik s čisto profesionalnim razmišljanjem i vještinama.

Moglo bi se to opravdati tvrdnjom da živimo u vremenu u kojem se tehnologijom može riješiti sve veći broj problema, pa tako iu medicini. Štoviše, na pragu smo otkrivanja fizikalno-kemijskih i kibernetičkih sustava unutar stanica, kao iu aktivnosti mozga.

Ako je jedan od glavnih ciljeva kibernetike proučavanje načina i načina reprodukcije u tehnologiji principa funkcioniranja živih sustava, prirodnih principa, i to očito najekonomičnijih i najučinkovitijih, onda je očito da medicina nije mogla ostati podalje od ovih trendova moderne znanosti i tehnologije. Pa ipak, iz ovoga ne slijedi da su tehnologija i tehnicizam ispred, a još manje zamjenjuju mišljenje, koje samo po sebi može voditi iskustvo, pa čak ga ponekad i nadmašiti.

Osim toga, nije tehnologija, već samo ispravno razmišljanje ono što može nadvladati “otpore materijala i tradicije” (A. M. Gorky), osobito potonje, jer one usporavaju cjelokupni razvoj medicine.

Samo prirodno znanstveno, biološko mišljenje i filozofska analiza pojava jamče istinski napredak pojedinih posebnih znanja u području medicine. Možda središnje mjesto u teoriji medicine zauzima ideja kompenzacije za prilagodbu. Razmotrimo neke ljudske bolesti s ovih pozicija.

“Problem uzročnosti u medicini”, I.V. Davydovsky

Pacijentovi subjektivni osjećaji njegove patnje, kao i subjektivni doživljaji liječnika koji promatra "abnormalno", ne mogu biti temelj biološke procjene fenomena. Potonji objektivno i suštinski ostaju adaptivni. Kao izraz insuficijencije adaptivnih procesa možemo ocijeniti edem, ascites, aritmiju itd. No, iz toga ne proizlazi da su ti procesi objektivno nestali ili da su se “transformirali”...

Hipertrofirane arterije s akutno rastućim hipertonusom (tj. tijekom krize) postaju zasićene plazmom, trombozom i često pucaju i pucaju. Sve to daje jasan klinički učinak u obliku apopleksije, bubrežnog, koronarnog zatajenja itd. Ostaje nejasno zašto ovaj učinak ima tako standardne lokalizacije i tako blizu aterosklerozi. Može se samo pretpostaviti da se to događa jer...

Nema potrebe pribjegavati hipotezi o "transformaciji" fiziologije u patologiju, koja djeluje kvantitetno i kvalitetno. Biološki aspekt čini rađanje i smrt, bolest i zdravlje fiziološkim. Proces poroda prati nesnosna bol uzrokovana adaptacijom porođajnog kanala. U procesu te prilagodbe porodilja doživljava određene poderotine, novorođenče razvija “tumor glave”, ponekad kefalohematom, a nerijetko i rupture dure...

Struktura vaskularnih stijenki, ogroman broj živčanih aparata ugrađenih duž krvnih žila, raširena disperzija refleksogenih zona u krvnim žilama koje reguliraju stanje krvožilnog korita - sve to, s jedne strane, naglašava ogromnu važnost neurovaskularnog aparata kao adaptivnog sustava, s druge strane, a priori određuje mogućnost odstupanja u djelovanju ovih uređaja, s obzirom na visoke stupnjeve labilnosti krvožilnog sustava općenito. Ove prilike...

Ovaj problem je dugo bio podijeljen između biologa koji proučavaju "fiziološku" regeneraciju i patologa koji proučavaju "patološku" ili takozvanu reparativnu regeneraciju. Krajnja artificijelnost takve podjele očituje se već iz nepromjenjive činjenice da sve vrste reparativne regeneracije (cijeljenje ispod kraste, primarna intencija, sekundarna intencija) predstavljaju elementarne uvjete života, budući da ih prate traumatski učinci i drugi poremećaji integriteta tkiva. .