potrebno

zagrijati se . Učinkovitost kortikosteroida i splenektomije nije dokazana. Iskustvo primjene citotoksični lijekovi ograničen; klorbutin u niskim dozama (2-4 mg na dan) može biti od koristi. Trenutno najbolja metoda liječenje - izbjegavati hlađenje tijela.

Imunološka hemolitička anemija izazvana lijekovima

Broj prijavljenih slučajeva imunološke hemolitičke anemije izazvane lijekovima je mali. U međuvremenu, većina stručnjaka vjeruje da se ova bolest javlja mnogo češće nego što se dijagnosticira. Osobito kod starijeg pacijenta koji pati od jednog ili drugog kronične bolesti, uobičajeni znakovi hemoliza može proći nezapaženo i dijagnoza se neće postaviti. Osim toga, treba napomenuti da razjašnjenje vrste hemolize izazvane lijekovima omogućuje dublje razumijevanje mehanizama razvoja autoimunog procesa u cjelini. Vrste hemolize izazvane lijekovima navedene su u tablici 1. 26.

Kod hemolize penicilinskog tipa, lijek djeluje kao hapten i čvrsto se veže za membranu eritrocita. Proizvedena antitijela reagiraju sa samim lijekom, a ne s bilo kojom komponentom membrane eritrocita. Reakcija ovakvog tipa susreta je

je rijetka i javlja se samo kada se primjenjuje relativno

obično klase IgG, toplinski su i ne vežu komplement, iako postoje anegdotalna izvješća o aktivaciji komplementa. Takva reakcija uočena je i kod terapije cefalosporinima, ali rjeđe nego kod cefalosporina.

nenie penicilin.

Hemoliza izazvana penicilinom obično se razvija izvan krvnih žila, a većina crvenih krvnih stanica se uništi u slezeni. Izravni antiglobulinski test je izrazito pozitivan, a eluirana protutijela reagiraju s derivatima penicilina, a ne s komponentama membrane eritrocita. Liječenje

njegova formulacija treba koristiti reagense koji sadrže komplement. Reakcija može ostati pozitivna do dva mjeseca nakon prekida uzimanja lijeka.

Liječenje se sastoji u ukidanju lijeka. Korištenje steroida je besmisleno, jer je hemoliza intravaskularne prirode. Transfuzija krvi može biti potrebna, ali ubrizgane crvene krvne stanice uništavaju se jednako brzo kao i pacijentove vlastite stanice. Zatajenje bubrega stvarna je prijetnja životu bolesnika i zahtijeva intenzivno liječenje.

Tablica 27. Lijekovi koji mogu uzrokovati imunološku hemolitičku anemiju tipa stibofenon ili tipa "nevinog promatrača"

Stibofen

kinin para-aminosalicilna kiselina fenacetin sulfanilamidi urosulfan tiazidi aminazin

Isoniazid (GINK) Insekticidi Analgin Angistin Antazolin Amidopirin Ibuprofen Triamteren

α-metildopa hemolitička anemija najčešći je tip imunohemolitičke anemije izazvane lijekovima. Izravni antiglobulinski test pozitivan je u 15% bolesnika koji uzimaju ovaj lijek, ali hemolitička anemija javlja se u manje od 1y%. Poznato je da je a-metildopa potisnuta

rotkvica dovodi do poremećaja T-stanica. Pretpostavlja se da kod nekih ljudi ovo smanjenje aktivnosti T-supresora dovodi do neregulirane proizvodnje autoantitijela od strane subpopulacije B stanica. Vjerojatno je najrizičnija skupina

ali ljudi koji imaju HLA-B7. U onih bolesnika koji uzimaju - metildopu, kod kojih antiglobulinski test daje pozitivan rezultat, dolazi do smanjenja opći sadržaj T stanice.

Pozitivan rezultat antiglobulinskog testa vjerojatno nije posljedica nikakve reakcije između lijeka i membrane eritrocita. Dio nastalih protutijela usmjeren je protiv Rh antigena eritrocita. Osim toga, u bolesnika koji uzimaju a - metildopu, nalaze se i druga autoantitijela - antinuklearni faktor, reumatoidni faktor te antitijela na stanice želučane sluznice. Ovaj lijek treba primjenjivati ​​s oprezom u starijih osoba, kod kojih se često razvijaju slični autoimuni fenomeni.

Proizvedena antitijela su IgG, topla, i čini se da su identična toplim antitijelima opisanim kod autoimune hemolitičke anemije. Dapače, mnogi istraživači sugeriraju da bi ovaj lijek mogao biti prototip za veliki broj drugih tvari koje uzrokuju autoimune fenomene kao posljedicu oštećenja imunološkog sustava, ali ne sudjeluju izravno u imunološkom odgovoru. Sada je instaliran

da drugi lijekovi, naime mefenaminska kiselina i levodopa, također uzrokuju ovu vrstu hemolitičke anemije.

Kliničke manifestacije hemolitičke anemije obično se javljaju 18 tjedana do 4 godine nakon početka liječenja metildopom. Bolest je obično blage do umjerene težine i po tijeku je slična autoimunoj hemolitičkoj anemiji izazvanoj toplim antitijelima. Većini pacijenata nije potrebna nikakva druga terapija osim ukidanja lijeka. Međutim kardiopulmonalno zatajenje u nekim slučajevima predstavlja stvarnu prijetnju životu bolesnika i može zahtijevati transfuziju krvi.

Zabilježeni su slučajevi imunološke hemolitičke anemije i zatajenja bubrega u bolesnika liječenih streptomicinom. Pretpostavlja se da u tim slučajevima lijek djeluje kao hapten, vežući se za membranu eritrocita. Hemolizu uzrokuju protutijela IgG klase koja vežu komplement, specifična za

streptomicin. Intravaskularna hemoliza nastaje kao rezultat fiksacije komplementa. Zbog toga je klinička slika vrlo slična onoj opaženoj kod hemolitičke anemije stibofenskog tipa (tip "nevinog promatrača"); sličan je tretman, koji se sastoji u ukidanju pre-

paratha.

Traumatske hemolitičke anemije (sindromi fragmentacije eritrocita)

Eritrociti izloženi intenzivnom fizičkom stresu u krvotoku mogu se prijevremeno fragmentirati

1967]. U takvim slučajevima hemoliza je intravaskularna, a njen znak je pojava shistocita. Shizociti su fragmenti crvenih krvnih stanica nastali kao posljedica pucanja membrane. Retikuloendotelni sustav ih brzo eliminira iz krvotoka. Shizociti po obliku nalikuju kapama, mikrosferocitima, trokutima i polumjesecima.

kao i izravno oštećenje eritrocita kao rezultat njihovog sudara s prirodnim ili umjetnim abnormalnim vaskularne strukture.

Hemoliza se povećava s povećanjem aktivnosti bolesnika i povećanjem njegove minutni volumen srca. Nastaje začarani krug: hemoliza se pojačava, anemija se pogoršava, rad srca se pojačava, anemija napreduje.

Tablica 28. Klasifikacija sindroma fragmentacije eritrocita - traumatska hemolitička anemija

Bolesti srca i velikih krvnih žila

sintetičke proteze zaliska homografti zaliska autoplastika zaliska ruptura tetive

uklanjanje intrakardijalnih septalnih defekata valvularni defekti (neoperirani) arteriovenske fistule koarktacija aorte

Mikroangiopatska hemolitička anemija

diseminirana intravaskularna koagulacija

mikroangiopatija uzrokovana imunološkim mehanizmima -

hemangiomi diseminirani rak maligna hipertenzija plućna hipertenzija

drugi (rijetko u starijih osoba)

Ozbiljnost anemije je promjenjiva. Bris periferne krvi pokazuje fragmentaciju eritrocita i retikulocitozu. Postoje znakovi intravaskularne hemolize, pacijent

željezo i folna kiselina. Ako anemija napreduje i primijećene su kardiovaskularne komplikacije, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji.

Kroangiopatska hemolitička anemija obično je povezana s taloženjem fibrina u malim krvnim žilama [Vi11 et al., 1968; Rubenberg i sur., 1968], teška sustavna hipertenzija ili vazospazam. U

U tim uvjetima dolazi do fragmentacije eritrocita u procesu njihovog prolaska pod pritiskom kroz fibrinsku mrežu, kao i uz izravno oštećenje posude. Kod upale, poremećaja strukture i proliferacije endotela, dolazi do fragmentacije eritrocita kada snažan protok arterijske krvi prolazi pored eritrocita koji prianjaju na oštećeni endotel. U ovom slučaju dijagnoza se također postavlja na temelju otkrivanja shizocita i znakova intravaskularne hemolize. Međutim, anemija u takvih bolesnika obično nije glavni problem, a liječenje se sastoji uglavnom u utjecanju na osnovnu bolest.

U starijih se osoba mikroangiopatska hemolitička anemija vjerojatno najčešće viđa kod diseminirane intravaskularne koagulacije. Potonje stanje može se razviti sekundarno s sepsom, malignim neoplazmama

Toplinski udar, šivanje tromboziranih vaskularnih graftova

Munjevita purpura, kao i s imunološkim oštećenjem malih stanica

sudovi.

Anemija spur stanica kod bolesti jetre

Spur stanice, ili akantociti, mogu se pojaviti s teškim oštećenjem jetrenog parenhima. Ostrugasta stanica je gusti, stisnuti eritrocit s nekoliko ostrugastih nastavaka neravnomjerno raspoređenih na površini. Broj takvih procesa manji je od broja "styloidnih" stanica koje se vide u uremiji, a osim toga, procesi variraju u duljini i širini. Kod bolesti jetre, pojava stanica u obliku trna je posljedica povećanja sadržaja kolesterola i omjera kolesterola i fosfolipida u membranama eritrocita. Hemoliza, po

očito je rezultat hvatanja promijenjenih stanica od strane makrofaga.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka stečena bolest uzrokovana oštećenjem

hemoglobinurija i hemosiderinurija, fenomeni, tromboza i hipoplazija koštane srži. Ova se bolest obično prvo dijagnosticira kod osoba u dobi od 20 do 40 godina, ali se može pojaviti i kod starijih osoba.

Smatra se da je PNH rezultat proliferacije defektnog klona matičnih stanica koštane srži; takav klon daje najmanje tri populacije eritrocita koje se razlikuju po osjetljivosti na komponente aktiviranog komplementa. Preosjetljivost na komplement u najvećem stupnju

Anemija je često teška, s razinom hemoglobina od 60 g/L ili nižom. Leukopenija i trombocitopenija se često susreću. U razmazu periferne krvi u pravilu se uočava slika normocitoze, no s produljenom hemosiderinurijom javlja se nedostatak željeza, što se očituje znakovima anizocitoze i prisutnošću mikrocitnih hipokromnih eritrocita. Broj retikulocita je povećan, osim u slučajevima kada postoji zatajenje koštane srži. Koštana srž je obično hiperplastična na početku bolesti, ali kasnije se može razviti hipoplazija, pa čak i aplazija.

Antiglobulinski test je obično

negativan .

Na PNH treba posumnjati u svakog bolesnika s neobjašnjivom hemolitičkom anemijom u prisutnosti nedostatka željeza, kombiniranog nedostatka željeza i folne kiseline, pancitopenije, splenomegalije i povremene tromboze. U svrhu dijagnoze koristi se Hamov test. Ovi se testovi koriste za određivanje otpornosti crvenih krvnih stanica na male doze komplementa.

Liječenje je simptomatsko jer ne postoji specifična terapija. Ako postoji potreba za ponovnim

još su bolji smrznuti eritrociti, koji se prije davanja odmrznu i isperu od glicerola. Dodaci željeza koji se daju nakon transfuzije krvi potiskuju eritropoezu

Zabilježeno je da neki pacijenti dobar učinak davanje visokih doza kortikosteroida; primjena androgena može biti korisna. Antikoagulansi su indicirani nakon

bolest hemolitička anemija

Imune hemolitičke anemije karakterizirane su sudjelovanjem protutijela u oštećenju i prijevremenoj smrti eritrocita periferne krvi ili eritrocita koštane srži. Postoje autoimune, heteroimune, transimune, izoimune hemolitičke anemije.

I. Autoimuna anemija (AIHA) - stvaranje protutijela protiv vlastitih eritrocita s nepromijenjenom antigenskom strukturom. Imati dugo kronični tok.

Dodijeliti:

• - AIHA s antitijelima na eritrocite periferne krvi;
• - AIHA s antitijelima na eritrokariocite;
• - AIHA s protutijelima na stanice progenitore mijelopoeze.

Najčešći AIHA s nepotpunim toplim protutijelima, s hladnim protutijelima, s dvofaznim hemolizinima.

Topla antitijela koja uzrokuju AIHA pripadaju imunoglobulinima klase G, usmjerena su protiv Rh antigena i pokazuju maksimalnu aktivnost na t - 370C, ne zahtijevaju komplement za hemolizu. Hemoliza se događa ekstravaskularno, u slezeni. Ove anemije mogu biti idiopatske ili manifestacije imunokompleksnih bolesti, difuznih bolesti vezivno tkivo. Može se javiti i nakon preventivnih cijepljenja, kod virusnih infekcija (citomegalija, hepatitis, ospice, rubeola, vodene kozice itd.), nasljedne imunodeficijencije, maligni tumori, primjena penicilina, metildope.

Hladna antitijela (pokazuju maksimalni stupanj aktivnosti na temperaturi od t 0-300C) pripadaju Ig klasi M, usmjerena su protiv antigena, uništavaju eritrocite uz sudjelovanje komplementa. Hemoliza se događa intravaskularno, pretežno u jetri. Pojavljuju se s infekcijom mikoplazmom, infektivnom mononukleozom, sifilisom.

Klinički tipičan za oba tipa AIHA je akutni početak, s bljedilom, žuticom, tamnom mokraćom, bolovima u trbuhu, splenomegalijom i vrućicom.

Laboratorijska dijagnostika

U krvi se otkrivaju anemija, sferocitoza, retikulocitoza, ubrzani ESR. Postoji hipergamaglobulinemija, leukocitoza i povremeno trombocitopenija. Izravni Coombsov test je pozitivan Razina komplementa u krvi odgovara dobi. Promatranom pozitivan učinak za terapiju glukokortikoidima.

U AIHA s hladnim protutijelima tipični su svi znakovi intravaskularne hemolize: hemoglobinemija, hemoglobinurija, vrućica, hepatosplenomegalija, DIC, au krvnom razmazu - spontana aglutinacija eritrocita, stvaranje "novčića", fragmentiranih šiljastih eritrocita.

Liječenje AIHA je hormonska terapija steroidima - prednizolon u dozi od 60 mg/m2. Liječenje prednizolonom se prekida uz odgovarajuću razinu hemoglobina, minimalnu retikulocitozu. Kod rezistentnih na glukokortikoide propisuju se imunosupresivi: ciklofosfamid 4-5 mg/kg ili azatiaprin 2-4 mg/kg.

II. Heteroimuni GA - dolazi do stvaranja antitijela na vlastite eritrocite s modificiranom antigenskom strukturom, točnije protiv antigena fiksiranog na površini eritrocita. Takav antigen mogu biti virusi, ljekovite tvari (hapteni), različiti infektivni čimbenici. Nakon uklanjanja antigena iz tijela, takva hemolitička anemija, u pravilu, nestaje.

III. Izoimuni GA - protutijela ulaze u tijelo djeteta izvana. U prvoj varijanti izoimunog GA hemoliza se opaža kada hemolitička bolest novorođenčad (antitijela majke protiv fetalnih antigena eritrocita ulaze u njegov organizam kroz posteljicu). Druga varijanta izoimune hemolitičke anemije javlja se kod transfuzije eritrocita koji su nekompatibilni u sustavu AB0, Rh ili drugom sustavu protiv kojeg pacijent ima antitijela koja uzrokuju hemolitičku reakciju.

IV. Transimuni GA - antitijela proizvedena u tijelu majke koja boluje od autoimune hemolitičke anemije prodiru u krv fetusa na majčin vlastiti antigen, koji je zajednički antigenu djeteta.

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Ruska medicinska akademija
poslijediplomsko obrazovanje

Imunološka hemolitička anemija(IHA) izoimuna ili autoimuna (AIHA) geneza - klinički sindrom, očituje se nekompenziranom hemolizom, koja se razvija kao rezultat aberacije imunoloških odgovora usmjerenih protiv promijenjenih i nepromijenjenih antigena eritrocita.

Kod IHA se u tijelu pojavljuju strani antigeni za koje antitijela proizvode normalne stanice imunološkog tkiva. Kod AIHA stanice imunološkog sustava sintetiziraju protutijela na vlastite nepromijenjene antigene eritrocita. Razlog za imunizaciju mogu biti prošle infekcije (virusne, bakterijske), lijekovi, hipotermija, cijepljenje i drugi čimbenici, pod utjecajem kojih se stvaraju antitijela na krvne stanice. U prisutnosti dviju bolesti, IHA se smatra simptomatskom ili sekundarnom.

Imunološka hemolitička anemija može prethoditi drugim bolestima, ali njezina prisutnost ukazuje na generalizirani, višestruki imunološki poremećaj. Dolazi do imunološkog sukoba s antigenima koji se nalaze na površini stanica ili sa staničnim strukturama, zbog čega se crvene krvne stanice uništavaju - razvija se hemolitička anemija. Tijek bolesti, klinička slika, hematološki i laboratorijski parametri određuju vrstu protutijela i njihova funkcionalna svojstva.

Stečena hemolitička anemija nastaje kada se u krvnom serumu pojave aglutinini koji prema serološkim svojstvima predstavljaju nepotpuna i potpuna hladna i topla protutijela. Njihovo razlikovna značajka je intracelularna hemoliza i promjene u metabolizmu pigmenta. Hemolitička anemija, zbog prisutnosti hemolizina u krvi, uzrokuju razaranje eritrocita u krvotoku uz obaveznu interakciju s komplementom. Karakterizira ih prisutnost intravaskularne hemolize čiji su pokazatelji hemoglobinemija, hemoglobinurija i hemosiderinurija.

Lokalizacija lize eritrocita ovisi o serološkim svojstvima protutijela, njihovoj klasi, koncentraciji na staničnoj membrani, temperaturnom optimumu protutijela i drugim čimbenicima. Dakle, hladna antitijela, koja pripadaju IgM, reagiraju s eritrocitima kada niske temperature(ispod tjelesne temperature). U ovoj reakciji obično sudjeluju čimbenici komplementa, pa prevladava intravaskularna hemoliza, a sekvestracija eritrocita u slezeni je ograničena. Topla protutijela koja pripadaju IgG izazivaju reakciju na tjelesnoj temperaturi bez sudjelovanja komplementa. Sekvestracija eritrocita u slezeni je vodeći mehanizam razaranja stanica.

1. Posttransfuzijska anemija

   Najčešći izvaneritrocitni čimbenik koji uzrokuje hemolitičku anemiju su protutijela na eritrocitne antigene. Protutijela u krvi nastaju kada se strani antigeni unesu u tijelo. Osnova anemije koja se razvija kao rezultat transfuzije krvi je, u pravilu, intravaskularna hemoliza eritrocita. Brojni razlozi koji dovode do komplikacija transfuzije krvi su zbog nepoštivanja pravila za transfuziju krvi. Postoji najmanje šest grupa razni faktori pridonoseći razvoju posttransfuzijskih reakcija, uključujući anemiju.

   Uzroci komplikacija u transfuziji krvi

   • Nekompatibilnost krvi davatelja i primatelja prema antigenima eritrocita ABO, Rhesus i drugih sustava.
   • Loša kvaliteta transfuzirane krvi (bakterijska kontaminacija, pregrijavanje, hipotermija, hemoliza eritrocita, denaturacija proteina zbog dugotrajnog skladištenja, poremećaji temperaturni režim skladištenje itd.).
   • Pogreške u tehnici transfuzije ( zračna embolija, tromboembolija, preopterećenje cirkulacije, kardiovaskularno zatajenje itd.).
   • Masivne doze transfuzije (40-50% volumena BCC). U tom slučaju 50% transfundiranih eritrocita biva sekvestrirano u organima, što dovodi do poremećaja reologije krvi (sindrom homologne krvi).
   • Ne uzimaju se u obzir stroge kontraindikacije za transfuziju krvi.
   • Prijenos uzročnika zaraznih bolesti transfuzijom krvi.

   Krv svake osobe pripada bilo kojoj od 4 krvne grupe ABO sustava, ovisno o prisutnosti antigena A i B na eritrocitima i odgovarajućih protutijela u krvnoj plazmi - aglutinina (anti-A i anti-B).

   U tablici. Slika 8 prikazuje karakteristike glavnih krvnih grupa ABO sustava [pokazati] .

   Tablica 8. Karakteristike krvnih grupa ABO sustava
   ABO krvna grupa	crvene krvne stanice				Serum
   	prisutnost antigena	reakcija s protutijelima			prisutnost antitijela	reakcija s antigenima eritrocita
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Antigen	B antigen
   Oαβ (I)	Ne	-	-	-	anti-A i anti-B	+	+
   Ap (II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Va (III)	U	-	+	+	anti-A	+	-
   ABO (IV)	A i B	+	+	+	Ne	-	-

   Kako bi se izbjegla inkompatibilnost krvi davatelja i primatelja u pogledu eritrocita, treba uzeti u obzir njihovu grupnu i Rh pripadnost. Prednost se daje transfuziji krvi jedne grupe kompatibilne s Rh faktorom. U hitnim slučajevima moguća je transfuzija crvenih krvnih zrnaca O (I) primatelju bilo koje krvne grupe.

   Najčešći uzrok posttransfuzijskih komplikacija je transfuzija nekompatibilne krvi, što rezultira razvojem reakcije protutijela IgM (ABO inkompatibilnost) ili IgG (Rhesus inkompatibilnost) s antigenima ugrađenim u stanična membrana eritrocita primatelja, vezanje na komplement i naknadna hemoliza.

   U klinička slika posttransfuzijske komplikacije dijele se u dva razdoblja - transfuzijski šok i akutno zatajenje bubrega (ARF). Hemotransfuzijski šok se razvija u sljedećim minutama ili satima. Reakcija počinje pojavom boli u donjem dijelu leđa, prsnoj kosti, duž vena. Postoji tjeskoba, zimica, otežano disanje, hiperemija kože. U teškim slučajevima razvija se šok. Akutna hemoliza obvezni je znak transfuzije nekompatibilne krvi. Priroda hemolize određena je vrstom protutijela: u prisutnosti aglutinina dolazi pretežno do intracelularne hemolize, hemolizini uzrokuju intravaskularnu hemolizu. Uz grupnu nekompatibilnost, intravaskularna hemoliza određena je prisutnošću visokog titra imunoloških ili autoimunih anti-A ili anti-B protutijela davatelja čija se krv transfuzira u primatelja. Prvi znakovi hemolize otkrivaju se odmah nakon transfuzije nekompatibilne krvi. Ozbiljnost kliničkih i hematoloških simptoma ovisi o dozi transfuzirane krvi.

   Hematopoeza koštane srži karakterizira teška hiperplazija s pretežnom aktivacijom eritropoeze. Kod akutnog zatajenja bubrega u koštanoj srži otkriva se inhibicija eritropoeze hiporegenerativnog tipa.

   Krv . Anemija koja je posljedica pojačane razgradnje eritrocita ima hiperregenerativni karakter, o čemu se može suditi po porastu retikulocita u krvi, prisutnosti polikromatofilije, eritrokariocita. Ostali hematološki znakovi hemolize (promjene osmotske rezistencije eritrocita, njihov volumen, promjer, indeks boje) su varijabilni i atipični. Promjene u leukopoezi su također nedosljedne, češće se primjećuje leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo do mijelocita.

   U krvnom serumu povećana je koncentracija nekonjugiranog bilirubina. Tek u prvim satima nakon transfuzije nekompatibilne krvi može se otkriti hemoglobinemija, budući da slobodni hemoglobin brzo apsorbiraju RES stanice i izlučuju ga bubrezi (hemoglobinurija). Količina urina se smanjuje, postaje smeđa, zbog prisutnosti slobodnog hemoglobina (hemoglobinurija) i hemosiderina (hemosiderinurija).

   anemija - uporan simptom OPN. Karakterizira se kao makrocitna, normokromna, hiporegenerativna. Anemija se otkriva od prvih dana komplikacija transfuzije krvi i ne zaustavlja se dok se funkcija bubrega ne vrati u normalu.

2. Hemolitička bolest novorođenčadi (fetalna eritroblastoza)

   Hemolitička anemija novorođenčadi najčešće je povezana s Rh (Rh) nekompatibilnošću roditelja: kod Rh negativne žene tijekom trudnoće, Rh pozitivni fetus, koji je naslijedio Rh pozitivni faktor od oca, stvara anti-Rh antitijela . Protutijela koja nastaju u tijelu majke prodiru u krv fetusa, talože se na površini stanica i uzrokuju njihovu aglutinaciju, nakon čega slijedi hemoliza eritrocita u tijelu fetusa. Kao rezultat toga, u prvim satima života, novorođenče razvija hemolitičku anemiju s eritroblastozom, žuticom. Razvoj fetalne eritroblastoze objašnjava se aktivnom reakcijom koštane srži na razgradnju eritrocita u tijelu fetusa.

   Anti-Rh antitijela u krvi Rh-negativne žene mogu postojati godinama. Diferencijacija Rh faktora u fetalnim eritrocitima počinje od 3-4 mjeseca. intrauterini život, a stvaranje Rh-antitijela u majčinom tijelu od 4-5 mjeseca. trudnoća. Stoga, s ranim prekidom trudnoće, ne dolazi do imunizacije žene. Titar anti-Rh protutijela u majčinom tijelu nakuplja se uglavnom pri kraju trudnoće, a tijekom poroda protutijela se talože na eritrocite fetusa, uzrokujući njihovu hemolizu. Titar antitijela raste sa svakom sljedećom trudnoćom, pa se sa svakom trudnoćom povećava mogućnost Rh konflikta.

   Hemolitička bolest novorođenčadi također može ovisiti o nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema sustavu ABO grupa, kada anti-A ili anti-B aglutinini majke prolaze kroz placentu u krv fetusa. Obično se tijekom prve trudnoće uočava grupna nekompatibilnost u ABO sustavu krvi majke i fetusa. Kod hemolitičke bolesti dolazi do intracelularne hemolize.

   Klinički i laboratorijski pokazatelji . Novorođenčad ima jaku žuticu, povećanu slezenu i jetru, krvarenja na koži, anemiju sa značajnim brojem eritroblasta, koji doseže 100-150 tisuća po 1 μl i visoku retikulocitozu. Neutrofilna leukocitoza s pomakom na mijelocite, nekonjugirana hiperbilirubinemija, povišene razine sterkobilina u fecesu i urobilina u urinu.

Autoimune hemolitičke anemije javljaju se uglavnom nakon 40. godine života te u djece mlađe od 10 godina kao posljedica senzibilizacije organizma i pojave protutijela u krvi koja imaju sposobnost uništavanja krvnih stanica u RES-u ili vaskularni krevet. U patogenezi hemolize utječe niz čimbenika: klasa, podklasa i titar antieritrocitnih protutijela, temperaturni optimum njihova djelovanja, antigene značajke membrane eritrocita i orijentacija imunoglobulina na određene antigene, komplement sustav i aktivnost stanica mononuklearnog fagocitnog sustava. Autoimuna hemolitička anemija dijagnosticira se prisutnošću autoprotutijela fiksiranih na eritrocite pomoću Coombsovog testa, u kojem antiglobulinska antitijela stupaju u interakciju s eritrocitnim imunoglobulinima (izravna Coombsova reakcija) i uzrokuju aglutinaciju eritrocita. Moguće je otkriti cirkulirajuća protutijela u krvnom serumu neizravnim Coombsovim testom, miješanjem seruma s crvenim krvnim stanicama davatelja. U pravilu, težina izravne Coombsove reakcije usko je povezana s količinom IgG fiksiranih na eritrocitima. Negativan Coombsov test ne isključuje AIHA. Može se javiti kod intenzivne hemolize, masivne hormonske terapije, niskog titra antitijela.

1. Autoimuna hemolitička anemija zbog nepotpunih toplinskih aglutinina

   Ovo je najčešći oblik autoimuna anemija. Bolest može biti i idiopatska, to jest bez jasan razlog kao i simptomatski. Simptomatska ili sekundarna AIHA razvija se u pozadini limfoproliferativnih bolesti i drugih maligni tumori, bolesti vezivnog tkiva, infekcije, autoimune bolesti(tiroiditis, ulcerozni kolitis, dijabetes tip I, sarkoidoza itd.). Tijekom liječenja mogu se pojaviti toplinski aglutinini velike doze penicilina ili cefalosporina, dok su usmjereni protiv kompleksa antibiotika s antigenima membrane eritrocita. Otkazivanje antibiotika dovodi do prestanka hemolize eritrocita.

   Nepotpuni toplinski aglutinini pripadaju klasi IgG, IgA. U većini slučajeva, antitijela su usmjerena na antigene Rh sustava. Tijek bolesti može biti akutan, kroničan i subakutan. Hemoliza se obično razvija postupno, rijetko akutno. Akutni početak je češći kod djetinjstvo i uvijek u vezi s infektivnim procesom. Uništavanje crvenih krvnih stanica događa se u slezeni (intracelularna hemoliza). Stoga se u klinici javljaju znakovi karakteristični za anemiju (bljedilo, lupanje srca, vrtoglavica) i intracelularnu hemolizu (žutica različitog intenziteta, splenomegalija).

   u koštanoj srži uočava se hiperplazija eritroidne klice, nalaze se stanice s megaloblastoidnom strukturom nuklearnog kromatina. Anemija ima normo- ili hiperkromni karakter i obično je praćena umjerenom, rijetko visokom retikulocitozom. Smanjenje koncentracije hemoglobina ovisi o stupnju hemolitičke krize i doseže 50 g / l. Razmazi krvi pokazuju anizocitozu, polikromatofiliju, mogu biti prisutni mikrociti, mikrosferociti, makrociti, eritrokariociti. Automatsko brojanje stanica pokazuje visoka stopa anizocitoza (RDW) i prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu (MCH) (slika 49).

   Broj leukocita ovisi o aktivnosti koštane srži i temeljnoj bolesti koja je u pozadini hemolize: može biti normalna, u akutnom obliku - leukocitoza s pomakom ulijevo, ponekad leukopenija.

   Odlučujući dijagnostički znak ove vrste AIHA je pozitivan direktni Coombsov test. Prema nizu istraživača, ne postoji paralelizam između težine izravnog Coombsovog testa i intenziteta hemolize. Negativan Coombsov test ne isključuje dijagnozu AIHA. Njegova minimalna rezolucija je 100-500 IgG molekula po eritrocitu s nižom koncentracijom protutijela, reakcija će biti negativna. Osim toga, nedovoljno pranje eritrocita tijekom reakcije dovodi do toga da na površini eritrocita ostaju neoprani serumski imunoglobulini koji neutraliziraju antiglobulinski serum. Negativan test može biti posljedica gubitka antitijela niskog afiniteta s površine eritrocita tijekom procesa pranja.

   Jedinični hemaglutinacijski test, razvijen 1976., višestruko je povećao osjetljivost Coombsove reakcije, no zbog svoje složenosti nije u širokoj upotrebi. klinička praksa. Korištenje enzimskog imunološkog testa omogućuje kvantificiranje sadržaja imunoglobulina na površini jednog eritrocita, kao i određivanje njihove klase i tipa. Značaj ovih studija je zbog činjenice da različite klase i tipovi imunoglobulina imaju različitu fiziološku aktivnost in vivo. Prikazuje se povećanje težine hemolize uz sudjelovanje nekoliko klasa imunoglobulina u procesu istodobno. Osim toga, podrazred imunoglobulina uvelike određuje težinu hemolize i mjesto pretežnog razaranja eritrocita.

   Trenutno se koristi gel test (Diamed, Švicarska), sličan Coombsovom testu, ali osjetljiviji. Test ne zahtijeva pranje eritrocita, čime se gubi dio IG, jer gel razdvaja eritrocite i plazmu.

2. Autoimuna hemolitička anemija zbog potpunih hladnih aglutinina (bolest hladnog hemaglutinina)

   Opisani su idiopatski oblici, ali najčešće je proces sekundaran. U mlada dob bolest hladnog hemaglutinina (CHAD) obično komplicira tijek akutne mikoplazmatske infekcije i povlači se kada se potonja ublaži. U starijih bolesnika hladna hemoliza prati kronične limfoproliferativne bolesti koje se javljaju uz izlučivanje paraproteina IgM koji ima vodeću ulogu u hemolitičkom procesu. Najčešće CGAB prati Waldenströmovu makroglobulinemiju i kroničnu limfocitnu leukemiju s lučenjem IgM te sistemske bolesti vezivnog tkiva. Ovu vrstu anemije karakterizira uglavnom unutarstanična hemoliza.

   Makroglobulin, koji ima svojstva hladnih aglutinina, zbog svoje velike molekularne mase uzrokuje sindrom hiperviskoznosti. Bolest se očituje Raynaudovim sindromom, razvojem akrocijanoze, tromboflebitisa, tromboze, trofičkih promjena, sve do akrogangrene. IgM djeluje na niskim temperaturama, optimalna temperatura za djelovanje makroglobulina je +4 °C. Stoga se cijeli kompleks simptoma bolesti odvija na hladnoći, uz hipotermiju otvorenih dijelova tijela. Pri prelasku na topla soba hemoliza prestaje.

   U krvi zabilježena je normokromna anemija (Hb> 75 g/l), retikulocitoza, aglutinacija eritrocita. Aglutinacija često dovodi do povećanja prosječnog volumena eritrocita i lažno niskih vrijednosti hemoglobina u krvnim pretragama na hematološkim analizatorima. Broj leukocita i trombocita u granicama normale, ubrzani ESR. U krvnom serumu - blagi porast nekonjugiranog bilirubina.

   Prisustvo hladnih aglutinina otežava određivanje broja eritrocita, grupne pripadnosti eritrocita i ESR. Stoga se određivanje provodi ili s grijanim fiziološka otopina, ili u termostatu na temperaturi od 37°C (krv se uzima u epruvetu prethodno umočenu u vruću vodu). U krvnom serumu takvih bolesnika dijagnostički značajno povećanje titar hladnih protutijela, na površini eritrocita - IgM. Pri uporabi polivalentnog antiglobulinskog seruma izravni Coombsov test je u nekim slučajevima pozitivan. Potpuni hladni aglutinini imaju specifičnost za sustav antigena Ii (PP) na površini eritrocita.

3. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana toplinskim hemolizinom

   Ova varijanta AIHA je mnogo rjeđa. U patogenezi ovog oblika anemije glavnu ulogu imaju toplinski hemolizini, čiji se optimum očituje na 37 °C. Bolest ima kronični tijek i karakterizirana je znakovima intravaskularne hemolize. Dominantni dijagnostički kriterij je hemoglobinurija i hemosideronurija, koje boje urin, obično crno (smeđe). Intenzitet boje ovisi o stupnju hemolize. Kod teške hemolize javlja se blaga splenomegalija i blagi porast nekonjugirani bilirubin.

   u koštanoj srži izražena aktivna eritropoeza. u perifernoj krvi - anemija normo- ili hipokromnog tipa, kao rezultat postupnog gubitka željeza u tijelu, retikulocitoza. Broj leukocita može biti povećan često s pomakom na mijelocite. Ponekad se razvija trombocitoza, komplicirana trombozom perifernih vena. Mogao bi biti pozitivan Coombsov test.

4. Paroksizmalna hladna hemoglobinurija s bifazičnim hemolizinima (Donath-Landsteinerova anemija)

   U patogenezi bolesti, hipotermija tijela, prenesena virusna infekcija, posebice gripa, ospice, parotitis, sifilis ne mogu se potpuno isključiti. Dvofazni hemolizini pripadaju klasi IgO. Fiksacija hemolizina na eritrocitima događa se na temperaturi od 0-15 °C (prva faza), a intravaskularna hemoliza, koja se odvija uz sudjelovanje komplementa, na temperaturi od 37 °C (druga faza). Hemolitički učinak javlja se kada se osoba preseli u toplu prostoriju.

   Bolest se očituje napadima zimice, groznice, bolova u trbuhu, povraćanja, mučnine, vazomotornih poremećaja, pojave crnog urina nekoliko sati nakon hipotermije. Mogu se pojaviti ikterus sklere, splenomegalija.

   u koštanoj srži uočava se hiperplazija crvene klice. U perifernoj krvi, sadržaj hemoglobina izvan krize je normalan. Tijekom krize razvija se anemija, retikulocitoza, leukopenija, rijetko trombocitopenija. U krvnom serumu dolazi do povećanja razine slobodnog hemoglobina u plazmi, smanjenja koncentracije haptoglobina. Registriran pozitivan test Hema (liza proučavanih eritrocita s donorskim serumom, gdje postoje proteini sustava komplementa), direktni test saharoze. U urinu - hemoglobinurija, hemosiderinurija.

BIBLIOGRAFIJA [pokazati]

1. Bercow R. Merckov priručnik. - M.: Mir, 1997.
2. Vodič za hematologiju / Ed. A.I. Vorobjov. - M.: Medicina, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Laboratorijska dijagnostika poremećaja metabolizma željeza: Udžbenik. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Proučavanje krvnog sustava u kliničkoj praksi. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Fiziološki sustavi ljudskog tijela, glavni pokazatelji. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Citološke značajke eritrona u anemiji. - Taškent: Medicina, 1988.
7. Marshall W.J. Klinička biokemija. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika oblikovani elementi krv. - M.: Medicina, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekularno genetski aspekti eritropoeze. - M.: Medicina, 1973.
10. Nasljedna anemija i hemoglobinopatije / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicina, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatije. - M.: Izdavačka kuća Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda, 1996.
12. Schiffman F.J. Patofiziologija krvi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. medicinska biokemija. - L.: Mosby, 1999.

Izvor: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. Laboratorijska dijagnostika anemije: Vodič za liječnike. - Tver: "Pokrajinska medicina", 2001

Sadržaj članka

Etiologija i patogeneza hemolitičke anemije

Klasifikacija hemolitičke anemije

Nasljedna hemolitička anemija povezana s defektom membrane eritrocita

Nasljedna hemolitička anemija povezana s oslabljenom aktivnošću enzima eritrocita

Nasljedna hemolitička anemija povezana s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina

Stečena hemolitička anemija imunološkog podrijetla