Čimbenici terapeutskog učinka psihoterapije. Učinkovitost psihoterapije

Kako psihoterapija pomaže, kojim mehanizmima psihoterapeut postiže željene promjene u razmišljanju i ponašanju pacijenta? Literatura opisuje nekoliko faktora terapeutsko djelovanje različito nazivaju različiti autori. Razmotrit ćemo kombiniranu klasifikaciju temeljenu na onima koje su opisali R.Corsini i B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Neki od razmatranih čimbenika karakteristični su za individualnu i grupnu psihoterapiju, dok su drugi karakteristični samo za grupnu psihoterapiju.

1. SVESTRANOST. Druge oznake za ovaj mehanizam - "osjećaj zajedništva" i "sudjelovanje u grupi" - pokazuju da se ovaj čimbenik promatra u grupnoj psihoterapiji, a odsutan je u individualnoj.

Univerzalnost znači da su pacijentovi problemi univerzalni, u jednom ili drugom stupnju manifestiraju se kod svih ljudi, pacijent nije sam u svojoj patnji.

2. PRIHVAĆANJE (ACCEPTANCE).S.Kratochvil ovaj faktor naziva "emocionalna podrška". Ovaj zadnji pojam se ukorijenio u našoj psihoterapiji.

Uz emocionalnu podršku veliki značaj ima stvaranje klime psihološka sigurnost. Bezuvjetno prihvaćanje pacijenta, uz terapeutovu empatiju i kongruentnost, jedna je od sastavnica pozitivnog stava koji terapeut nastoji izgraditi. Ova "Rogerova trijada", koja je već spomenuta, od velike je važnosti u individualnoj terapiji, a ništa manje u grupnoj terapiji. U najjednostavnijem obliku, emocionalna potpora pojedinca očituje se u tome da ga terapeut (u individualnoj terapiji) ili članovi grupe (u grupnoj psihoterapiji) slušaju i pokušavaju razumjeti. Ono što slijedi je prihvaćanje i empatija. Ako je pacijent član grupe, tada je prihvaćen bez obzira na njegov položaj, poremećaje, karakteristike ponašanja i prošlost. Prihvaćen je takav kakav jest, sa svojim mislima i osjećajima. Grupa mu dopušta da se razlikuje od ostalih članova grupe, od normi društva, nitko ga ne osuđuje.

U određenoj mjeri, mehanizam "emocionalne podrške" odgovara faktoru "kohezije" prema I.Yalomu (1975). "Kohezija" se može promatrati kao mehanizam za grupnu psihoterapiju, identična "emocionalnoj podršci" kao mehanizmu za individualnu psihoterapiju. Doista, samo bliska grupa može pružiti članu grupe emocionalnu podršku, stvoriti mu psihološke sigurnosne uvjete.

Još jedan mehanizam blizak emocionalnoj podršci je "nadahnuće nade" (I.Yalom, 1975). Pacijent čuje od drugih pacijenata da im je bolje, vidi promjene koje im se događaju, to mu daje nadu da se i on može promijeniti.

3. ALTRUZAM. Pozitivan terapeutski učinak može imati ne samo to što pacijent dobiva podršku i drugi mu pomažu, nego i to što on sam pomaže drugima, suosjeća s njima, razgovara s njima o njihovim problemima. Pacijent koji dolazi u grupu demoraliziran, nesiguran u sebe, s osjećajem da sam nema ništa za ponuditi, odjednom počinje u procesu grupni rad osjećati se potrebnima i korisnima drugima. Ovaj čimbenik - altruizam - pomaže u prevladavanju bolne usredotočenosti na sebe, povećava osjećaj pripadnosti drugima, osjećaj samopouzdanja i odgovarajućeg samopoštovanja.

Ovaj mehanizam je specifičan za grupnu psihoterapiju. Nema ga u individualnoj psihoterapiji, jer je ondje pacijent isključivo u poziciji osobe kojoj se pomaže. U grupnoj terapiji svi pacijenti igraju psihoterapijske uloge u odnosu na ostale članove grupe.

4. ODGOVARAJUĆI (KATARZA). Jaka manifestacija afekata važan je dio psihoterapijskog procesa. No, smatra se da reagiranje samo po sebi ne dovodi do promjena, već stvara određenu osnovu ili preduvjete za promjene. Taj je mehanizam univerzalan – djeluje i u individualnoj i u grupnoj psihoterapiji. Emocionalni odgovor pacijentima donosi značajno olakšanje i snažno ga podržavaju i psihoterapeut i članovi psihoterapijske grupe.

Prema I.Yalomu, odgovaranje na tugu, traumatska iskustva i izražavanje snažnih, važnih emocija za pojedinca potiče razvoj grupne kohezije. Emocionalno reagiranje podupire se posebnim tehnikama u psihodrami u "grupama susreta" ("encounter group"). Skupine susreta često potiču ljutnju i njenu reakciju jaki udarci na jastuku koji simbolizira neprijatelja.

5. SAMOOTKRIVANJE (SAMOISTRAŽIVANJE). Ovaj mehanizam je više prisutan u grupnoj psihoterapiji. Grupna psihoterapija potiče iskrenost, očitovanje skrivenih misli, želja i iskustava. U procesu psihoterapije pacijent se otkriva.

Kako bismo bolje razumjeli dolje opisani mehanizam samoistraživanja i mehanizam konfrontacije u grupnoj psihoterapiji, okrenimo se shemi J. Lufta i H. Inghama (1970.), u literaturi poznatoj kao "Jogari prozor" (od imena autora - Joser i Harry), koja jasno dočarava odnos između svjesnog i nesvjesnog područja psihe u međuljudskim odnosima.

1. Otvoreno područje ("arena") uključuje ponašanje, osjećaje i molitve koje su poznate i samom bolesniku, tamo i svima drugima.
2. Područje slijepe pjege - ono što je poznato drugima, ali nije poznato pacijentu.
3. Skriveno područje - ono što je poznato samo pacijentu.
4. Nepoznato, ili nesvjesno – ono što nikome nije poznato.

U samoistraživanju član grupe preuzima odgovornost, jer riskira spoznaju osjećaja, motiva i ponašanja iz svog skrivenog ili tajnog područja. Neki psihoterapeuti govore o "samosvlačenju", koje smatraju primarnim mehanizmom rasta u grupi (O. Mowrer, 1964. i S. Jourard, 1964. - citirano prema S. Kratochvil, 1978.). Čovjek skida masku, počinje otvoreno govoriti o skrivenim motivima koje grupa jedva da je mogla naslutiti. Riječ je o o duboko intimnim informacijama koje pacijent ne bi povjerio svakome. Uz različita iskustva i odnose povezane s krivnjom, to uključuje i događaje i postupke kojih se bolesnik jednostavno srami. Do "samosvlačenja" može doći samo ako svi ostali članovi grupe reagiraju uz međusobno razumijevanje i podršku. Postoji, međutim, rizik da će, ako se pacijent otvori i ne dobije podršku, takvo "samosvlačenje" za njega biti bolno i izazvati psihičku traumu.

6. POVRATNA INFORMACIJA ILI SUOČAVANJE. R. Corsini taj mehanizam naziva "interakcija". Povratna informacija znači da pacijent postaje svjestan od ostalih članova grupe kako percipiraju njegovo ponašanje i kako ono utječe na njih. Ovaj mehanizam se, naravno, odvija iu individualnoj psihoterapiji, ali u grupnoj psihoterapiji njegovo značenje višestruko raste. To je možda glavni ljekoviti faktor grupne psihoterapije. Drugi ljudi mogu biti izvor onih informacija o nama samima, koje nam nisu sasvim dostupne, u slijepoj su pjegi naše svijesti.

Radi veće jasnoće, ponovno ćemo koristiti Jogari prozor. Ako tijekom samoistraživanja pacijent otkrije drugima nešto iz svog tajnog, skrivenog područja, onda mu uz povratnu informaciju drugi otkriju nešto novo o sebi iz područja njegove slijepe pjege. Djelovanjem ova dva mehanizma - samoistraživanja i suočavanja - skriveno područje i područje slijepe točke se smanjuju, zbog čega se otvoreno područje ("arena") povećava.

U svakidašnjicačesto susrećemo ljude čiji su problemi ispisani na licu. I svatko tko dođe u kontakt s takvom osobom ne želi joj isticati njegove nedostatke, jer. boji se ispasti netaktičan ili ga uvrijediti. Ali upravo te informacije koje su neugodne za osobu daju mu materijal uz pomoć kojeg bi se mogao promijeniti. Mnogo je takvih ljepljivih situacija u međuljudskim odnosima.

Na primjer, osoba koja je sklona puno pričati i ne razumije zašto ljudi izbjegavaju razgovarati s njom, u terapijskoj grupi dobiva informaciju da je na svoj način verbalna komunikacija vrlo dosadna. Osoba koja ne razumije zašto se mnogi prema njoj ponašaju neprijateljski, otkrit će da njegov nesvjesni ironični ton ljude živcira.

Međutim, nisu sve informacije o osobi primljene od drugih povratne informacije. Povratnu informaciju treba razlikovati od interpretacije. Tumačenje je tumačenje, objašnjenje, to su naša razmišljanja, rasuđivanja o onome što smo vidjeli ili čuli. Interpretaciju karakteriziraju izjave poput: "Mislim da radiš to i to" i povratna informacija: "Kada to radiš, ja osjećam ovo..." Interpretacije mogu biti pogrešne ili mogu predstavljati vlastite projekcije tumača. Povratna informacija zapravo ne može biti pogrešna: ona je izraz kako jedna osoba reagira na drugu. Povratna informacija može biti neverbalna, manifestirana gestama ili izrazima lica.

Dostupnost diferenciranih povratnih informacija također je od značajne vrijednosti za pacijente. Ne može se svako ponašanje jednoznačno ocijeniti – negativno ili pozitivno – ono na različite načine utječe na različite ljude. Na temelju diferencirane povratne informacije, pacijent može naučiti razlikovati svoje ponašanje.

Izraz konfrontacija često se koristi za negativnu povratnu informaciju. G. L. Isurina i V. A. Murzenko (1976) smatraju sučeljavanje u obliku konstruktivne kritike vrlo korisnim psihoterapijskim faktorom. Ujedno ističu da kada prevlada samo sučeljavanje, kritika se prestaje percipirati kao prijateljska i konstruktivna, što dovodi do povećanja psihološka zaštita. Suočavanje se mora kombinirati s emocionalnom podrškom, čime se stvara atmosfera obostranog interesa, razumijevanja i povjerenja.

7. UVID (SVIJEST). Uvid znači razumijevanje, svijest pacijenta o prethodno nesvjesnim vezama između karakteristika njegove osobnosti i neadaptivnih načina ponašanja. Uvid se odnosi na kognitivno učenje i, zajedno s emocionalnim korektivnim iskustvom (vidi dolje) i iskustvom novog ponašanja, I.Yalom (1970.) kombinira ga u kategoriju interpersonalnog učenja.

S.Kratochvil (1978) razlikuje tri vrste ili razine uvida:
Uvid N1: razumijevanje povezanosti emocionalnih poremećaja i intrapersonalni sukobi i probleme.
Uvid N2: svijest o vlastitom doprinosu nastanku konfliktne situacije. To je takozvana "međuljudska svijest".
Uvid N3: Svijest temeljni uzroci stvarni odnosi, stanja, osjećaji i ponašanja ukorijenjeni u dalekoj prošlosti. To je "genetska svijest".

S psihoterapijskog gledišta, uvid N1 je elementarni oblik svjesnosti, koji sam po sebi nema terapijsku vrijednost: njegovo postizanje samo je preduvjet za učinkovitu suradnju pacijenta u psihoterapiji. Najznačajniji terapijski uvidi su N2 i N3.

Predmet bespoštednog spora raznih psihoterapijskih škola je pitanje je li dovoljna sama genetska svijest ili, obrnuto, samo interpersonalna svijest. S.Kratochvil (1978), na primjer, smatra da je dovoljna samo interpersonalna svijest. Možete odmah prijeći na učenje novih načina ponašanja. Genetska svijest, s njegove točke gledišta, može biti korisna u navođenju pacijenta da napusti oblike reagiranja iz djetinjstva i zamijeni ih odgovorima i stavovima odraslih.

Genetska svijest je istraživanje vlastite životne povijesti, koje pacijenta dovodi do razumijevanja njegovih sadašnjih načina ponašanja. Drugim riječima, to je pokušaj da se shvati zašto je osoba postala takva kakva jest. I.Yalom (1975) smatra da genetska svijest ima ograničenu psihoterapijsku vrijednost, u čemu se izrazito ne slaže sa stajalištem psihoanalitičara.

S određenog gledišta, uvid se može smatrati posljedicom psihoterapije, ali se o njemu može govoriti i kao o ljekovitom faktoru ili mehanizmu, budući da je prvenstveno sredstvo za promjenu neprilagodljivih oblika ponašanja i otklanjanje neurotičnih simptoma. U postizanju tih ciljeva on se, u pravilu, uvijek pokazuje kao vrlo učinkovit, ali ne nužno i nužan faktor. U idealan slučaj na temelju duboke svijesti simptomi mogu nestati i ponašanje se može promijeniti. Međutim, odnos između svijesti, simptoma i ponašanja zapravo je mnogo složeniji i manje vidljiv.

8. ISPRAVAN EMOCIONALNI DOŽIVLJAJ. Korektivni emocionalni doživljaj je intenzivan doživljaj stvarnih odnosa ili situacija, zbog čega dolazi do ispravljanja netočne generalizacije napravljene na temelju prošlih teških iskustava.

Ovaj koncept uveo je psihoanalitičar F.Alexander 1932. godine. Alexander je vjerovao da budući da mnogi pacijenti prolaze kroz psihološku traumu u djetinjstvu zbog loš stav roditelja, terapeut treba stvoriti "korektivno emocionalno iskustvo" kako bi neutralizirao učinke primarne traume. Terapeut reagira na pacijenta drugačije nego što su roditelji reagirali na njega u djetinjstvu. Pacijent se emocionalno brine, uspoređuje odnose, ispravlja svoje pozicije. Psihoterapija se odvija kao proces emocionalne reedukacije.

Najviše svijetli primjeri može se uzeti iz fikcija: priča o Jeanu Valjeanu iz "Les Misérables" V. Hugoa i niz priča iz djela A. S. Makarenka, na primjer, epizoda kada Makarenko povjerava sav novac kolonije jednom tipu, bivšem lopovu. Neočekivano povjerenje, za razliku od ranije opravdanog neprijateljstva i nepovjerenja, snažnim emocionalnim iskustvom ispravlja postojeće odnose i mijenja ponašanje muškarca.

Tijekom emocionalne korekcije ljudi iz okoline ponašaju se drugačije nego što pacijent s neadekvatnim oblicima ponašanja može očekivati ​​na temelju svoje lažne generalizacije (generalizacije). Ova nova stvarnost omogućuje ponovnu diferencijaciju, odnosno razlikovanje situacija u kojima je dani odgovor primjeren ili ne. Time se stvaraju preduvjeti za prekidanje začaranog kruga.

Dakle, bit ovog mehanizma je da pacijent u psihoterapijskoj situaciji (bilo da je riječ o individualnoj ili grupnoj psihoterapiji) ponovno proživljava emocionalni konflikt koji do sada nije mogao riješiti, ali reakcija na njegovo ponašanje (psihoterapeuta) ili članovi grupe) drugačiji od onog koji obično izaziva kod drugih.

Na primjer, može se očekivati ​​da će pacijentica s jakim osjećajem nepovjerenja i agresivnosti prema muškarcima kao rezultat svojih iskustava i razočaranja u prošlosti donijeti to nepovjerenje i agresivnost muškim pacijentima u psihoterapijskoj grupi. Neočekivane manifestacije od strane muškaraca ovdje mogu imati učinkovit učinak: ne odmiču se od pacijenta, ne pokazuju iritaciju i nezadovoljstvo, već su, naprotiv, strpljivi, ljubazni, nježni. Pacijentica, koja se ponaša u skladu s dosadašnjim iskustvom, postupno postaje svjesna da su njezine početne generalizirane reakcije neprihvatljive u novonastaloj situaciji te će ih nastojati promijeniti.

Varijanta korektivnog iskustva u grupi je takozvano "korektivno ponavljanje primarne obitelji" koje je predložio I.Yalom (1975.) - ponavljanje obiteljskih odnosa pacijenta u grupi. Grupa je poput obitelji: njezini su članovi u Velikoj mjeri ovisi o vođi članovi grupe mogu se međusobno natjecati kako bi stekli "roditeljsku" naklonost. Terapeutska situacija može pobuditi niz drugih analogija s obiteljima pacijenata, pružiti popravljajuća iskustva i raditi na neriješenim odnosima i sukobima iz djetinjstva. Ponekad grupu svjesno vode muškarac i žena kako bi grupna situacija što više oponašala obiteljsku situaciju. Neprilagodljivim odnosima u skupini nije dopušteno da se "zamrznu" u krutim stereotipima, kao što se događa u obiteljima: uspoređuju se, preispituju, pacijenta se potiče na testiranje novog, više zreo način ponašanje.

9. PROVJERA NOVIH PONAŠANJA ("REALITY CHECK") I UČENJE NOVIH PONAŠANJA.

Sukladno osvještavanju starih neadaptivnih stereotipa ponašanja, postupno se provodi prijelaz na stjecanje starih. Psihoterapijska grupa to osigurava cijela linija prilike. Napredak ovisi o pacijentovoj spremnosti na promjenu, o stupnju njegove identifikacije s grupom, o stabilnosti njegovih prijašnjih načela i pozicija, o individualnim karakternim osobinama.

U fiksiranju novih reakcija važnu ulogu igra impuls iz grupe. Socijalno nesigurni bolesnik koji pasivnim očekivanjem nastoji dobiti priznanje počinje se aktivirati i izražavati vlastito mišljenje. Štoviše, ne samo da ne gubi simpatije svojih suboraca, nego ga oni počinju više cijeniti i priznavati. Kao rezultat ove pozitivne povratne informacije, novo ponašanje je ojačano i pacijent je uvjeren u njegovu korist.

Ako dođe do promjene, ona pokreće novi ciklus međuljudskog učenja na temelju stalnih povratnih informacija. I. Yalom (1975) govori o prvom zavoju "adaptivne spirale", koji nastaje unutar grupe, a zatim ide izvan nje. S promjenom neprimjerenog ponašanja povećava se sposobnost bolesnika da gradi odnose. Zahvaljujući tome, smanjuje se njegova tuga, potištenost, raste samopouzdanje i iskrenost. Drugi ljudi uživaju u ovakvom ponašanju puno više nego u prethodnom ponašanju i izražavaju više pozitivnih osjećaja, što zauzvrat pojačava i potiče daljnju pozitivnu promjenu. Na kraju te spirale prilagodbe, pacijent postiže neovisnost i više mu nije potrebno liječenje.

U grupnoj psihoterapiji može se koristiti i sustavno planirani trening – trening na principima učenja. Na primjer, nesigurnom pacijentu nudi se "trening asertivnog ponašanja", tijekom kojeg on mora naučiti inzistirati na svome, tvrditi svoje mišljenje i samostalno donositi odluke. Ostatak grupe mu se istovremeno odupire, on mora sve uvjeriti u ispravnost svog mišljenja i pobijediti. Uspješan završetak ove vježbe zaslužuje odobravanje i pohvalu grupe. Nakon što je doživio zadovoljstvo, pacijent će novo iskustvo ponašanja pokušati prenijeti u stvarnu životnu situaciju.

Slično tome, u grupi se može naučiti rješavati konfliktne situacije u obliku „konstruktivnog spora“, neslaganja s utvrđenim pravilima.

U podučavanju novim načinima ponašanja važnu ulogu ima modeliranje, oponašanje ponašanja ostalih članova grupe i terapeuta. I. Yalom (1975) ovaj mehanizam terapijskog djelovanja naziva "oponašanje ponašanja", a R. Corsini (1989) - "modeliranje". Ljudi se uče ponašati promatrajući ponašanje drugih. Bolesnici oponašaju svoje bližnje promatrajući koje oblike njihova ponašanja skupina odobrava, a koje odbija. Ako pacijent primijeti da se drugi članovi grupe ponašaju otvoreno, preuzimajući određeni rizik povezan sa samorazotkrivanjem, a grupa odobrava takvo ponašanje, onda mu to pomaže da se ponaša na isti način.

10. PREDSTAVLJANJE INFORMACIJA (POUČAVANJE PROMATRANJEM).
U grupi pacijent dobiva nova znanja o tome kako se ljudi ponašaju, informacije o međuljudskim odnosima, o adaptivnim i neadaptivnim interpersonalnim strategijama. Ovo ne znači Povratne informacije i interpretacije koje pacijent dobiva o vlastitom ponašanju, te informacije koje dobiva kao rezultat promatranja ponašanja drugih.

Pacijent povlači analogiju, generalizira, donosi zaključke. Uči gledajući. Tako uči neke zakone međuljudskih odnosa. Sada može gledati iste stvari s različite stranke, upoznati se s različita mišljenja po istom pitanju. Puno će naučiti, čak i ako sam ne sudjeluje aktivno.

Mnogi istraživači posebno ističu važnost promatranja za pozitivne promjene. Pacijenti koji su jednostavno promatrali ponašanje drugih članova grupe koristili su svoja zapažanja kao izvor svijesti, razumijevanja i rješavanja vlastitih problema.

R. Corsini (1989.), proučavajući čimbenike terapeutskog učinka psihoterapije, dijeli ih na tri područja - kognitivno, emocionalno i bihevioralno. Autor kognitivne čimbenike naziva "univerzalnost", "zvučnost", "modeliranje"; na emocionalne čimbenike - "prihvaćanje", "altruizam" i "transfer" (čimbenik koji se temelji na emocionalnim vezama između terapeuta i pacijenta ili između pacijenata psihoterapijske skupine); na bihevioralne - "provjera stvarnosti", "emocionalni odgovor" i "interakcija" (konfrontacija). R. Corsini smatra da je ovih devet čimbenika u osnovi terapijske promjene. Kognitivni čimbenici, piše R.Corsini, svode se na zapovijed "upoznaj samoga sebe"; emocionalni – „ljubiti bližnjega svoga“ i bihevioralni – „činiti dobro“. Ne postoji ništa novo pod suncem: filozofi su nas poučavali ovim pravilima tisućama godina.

UČINKOVITOST PSIHOTERAPIJE

Godine 1952. engleski psiholog Hans Aysenck usporedio je učinkovitost tradicionalne psihodinamičke terapije s učinkovitošću konvencionalne medicinske metode liječenje neuroza ili bez liječenja kod nekoliko tisuća pacijenata. Rezultati koje je dobio psiholog iznenadili su i prestrašili mnoge terapeute: korištenje psihodinamske terapije ne povećava šanse pacijenata za oporavak; više se neliječenih pacijenata zapravo oporavilo nego onih koji su primili psihoterapijski tretman (72% naspram oko 66%). U godinama koje su uslijedile, Aysenck je svoje zaključke pojačao dodatnim dokazima (1961., 1966.), dok su kritičari i dalje tvrdili da je bio u krivu. Optužili su ga da je iz svoje analize isključio nekoliko studija koje su podržavale učinkovitost psihoterapije. Kao protuargumente naveli su sljedeće: moguće je da pacijenti koji nisu primili terapiju boluju od manje dubokih poremećaja od onih koji su je primili; neliječeni pacijenti možda zapravo primaju terapiju od čestih psihoterapeuta; liječnici opće prakse koji ocjenjuju neliječene pacijente možda su koristili drugačije, manje stroge kriterije od psihoterapeuta koji ocjenjuju svoje pacijente. Puno se polemiziralo o tome kako interpretirati rezultate H. Aysencha, a ti su sporovi pokazali da je potrebno razviti pouzdanije metode za ocjenu učinkovitosti.

Nažalost, kvaliteta ocjenjivanja uspješnosti još uvijek se jako razlikuje. Osim toga, kako D. Bernstein, E. Roy et al. (1988), teško je točno definirati na što se misli uspješna terapija. Budući da neki terapeuti traže promjenu u području nesvjesnih sukoba ili snage ega, dok su drugi zainteresirani za promjene u otvorenom ponašanju, različiti istraživači učinkovitosti imaju različite prosudbe o tome je li terapija bila učinkovita kod određenog pacijenta. Ove se točke moraju imati na umu kada se razmatra istraživanje ukupne učinkovitosti psihoterapije.

Nedavne recenzije su optimističnije od studija H. Aysencka. Niz radova opovrgnuo je "nultu hipotezu" H. Aysencha i sada se pravi postotak spontanog oporavka kreće od 30 do 45.

Koristeći poseban matematički postupak nazvan meta-analiza ("analiza analiza"), Smith M.L., Glass G.V., Miller T.J. (1980) usporedili su rezultate 475 studija koje su izvještavale o stanju pacijenata koji su bili podvrgnuti psihoterapiji i onih koji nisu bili liječeni. Glavni zaključak bio je sljedeći: prosječni pacijent koji je bio podvrgnut psihoterapiji osjećao se bolje od 80% onih pacijenata koji nisu primali terapiju. Druge meta-analize poduprle su ovaj zaključak. Ovi pregledi su pokazali da kada se rezultati svih oblika psihološkog tretmana sagledaju zajedno, potvrđuje se gledište o učinkovitosti psihoterapije.

Međutim, kritičari meta-analize tvrde da čak i ova složena kombinacija ishoda, koja je "mješavina" dobrih i osrednjih studija učinkovitosti liječenja razne metode, može dovesti u zabludu. Prema kritičarima, ove studije ne daju više odgovora važno pitanje: koje su metode najučinkovitije u liječenju pojedinih pacijenata.

Koji je od glavnih psihoterapijskih pristupa ukupno najučinkovitiji, odnosno koji pristup se preferira u liječenju specifičnih problema bolesnika? Većina recenzija nije pronađena značajne razlike u ukupnoj učinkovitosti tri glavna područja psihoterapije. Kritičari su istaknuli da ove recenzije i meta-analize nisu dovoljno osjetljive da identificiraju razlike između pojedinačnih tretmana, ali čak ni studije koje su pažljivo uspoređivale psihodinamske, fenomenološke i bihevioralne tretmane nisu pronašle značajne razlike između ovih pristupa, iako su primijetile njihovu prednost u odnosu na nikakvo liječenje. Kada se utvrde razlike među metodama, postoji tendencija otkrivanja veće učinkovitosti bihevioralnih metoda, posebice u liječenju anksioznosti. Povoljni rezultati bihevioralne terapije i privlačnost fenomenološke terapije mnogim psihoterapeutima doveli su do toga da ova dva pristupa postaju sve popularnija, dok je primjena psihodinamske terapije kao dominantne metode liječenja sve manje popularna.

Procjeni studija o učinkovitosti psihoterapije može se pristupiti s potpuno različitih pozicija i postaviti pitanje na sljedeći način: Jesu li pokušaji mjerenja učinkovitosti psihoterapije točni?

Po pitanju učinkovitosti psihoterapije mnogi dijele mišljenje koje su još 1969. godine iznijeli H.H.Strupp, Bergin A.E. (citirano prema R. Corsini): Istraživački problem u psihoterapiji trebao bi biti formuliran kao standardno znanstveno pitanje: koje specifične terapijske intervencije proizvode specifične promjene kod specifičnih pacijenata u određenim okruženjima?

R. Corsini, sa svojim uobičajenim humorom, piše da nalazi "najbolji i najcjelovitiji" odgovor na ovo pitanje u C. Pattersonu (1987.): prije nego što se može primijeniti bilo koji model koji se istražuje, potrebni su nam: 1) taksonomski problemi ili psihološki poremećaji bolesnika, 2) taksonomija osobnosti bolesnika, 3) taksonomija terapijskih tehnika, 4) taksonomija terapeuta, 5) taksonomija okolnosti. Kad bismo stvorili takve sustave klasifikacije, praktični problemi bili bi nepremostivi. Pretpostavimo da svaka od pet navedenih klasa varijabli sadrži deset klasifikacija istraživački projekt zahtijeva 10x10x10x10x10, odnosno 100 000 elemenata. Iz toga C. Petterson zaključuje da nam nisu potrebne složene analize skupa varijabli i da trebamo odustati od pokušaja precizna studija psihoterapije, jer to jednostavno nije moguće.

Psihoterapija je umjetnost koja se temelji na znanosti i baš kao i umjetnost, ovdje ne vrijede jednostavna mjerenja tako složene djelatnosti.

Mnogi se pitaju koja je vrsta psihoterapije najučinkovitija. A čini se da je odgovor očit. Idemo na tečajeve psihoanalize i kažu nam: „Psihoanaliza je najučinkovitiji smjer, samo ona liječi uzroke, a sve ostale metode usmjerene su samo na ispravljanje simptoma“, na tečajevima bihevioralne terapije reći će nam: „Bihevioralna terapija je najučinkovitiji smjer, jer imamo strogo teorijsko i empirijsko opravdanje”, a kada dođemo do humanističkog smjera, reći će nam se: “Glavna stvar je samoostvarenje ličnosti, a ne simptom”, i oni također će biti u pravu. Kako stvari stvarno stoje. Zapravo, sve je vrlo dvosmisleno i nije tako lako provjeriti učinkovitost određene terapije, makar samo zbog sljedećih problema:

1. Različiti zdravstveni kriteriji u različitim područjima psihoterapije (prema tome, nije jasno može li se bihevioralna terapija uopće vrednovati istim mjerilom kao psihoanaliza).
2. Dugoročna i kratkoročna orijentacija - različita usmjerenja mogu biti učinkovita u različitim stupnjevima ovisno o vremenskom fokusu. Jedna metoda donosi samo privremeni učinak, ali brzo, što utječe na rezultate istraživanja, iako se tada susrećemo s recidivom, i, obrnuto, druga metoda ne može djelovati na pacijenta godinama, sve dok na kraju ne dovede do potpunog izlječenja.
3. Složenost provođenja istraživanja zbog njihove razmjere.
4. Poteškoće u usporedbi rezultata terapije zbog vanjskih čimbenika (na primjer, ne možemo tvrditi da je terapeut kojeg ocjenjujemo u Gestalt terapiji jednako kompetentan u svom smjeru kao terapeut kojeg ocjenjujemo u proučavanju učinkovitosti kognitivne terapije).

Postoje i druge poteškoće. Međutim, provedena su brojna istraživanja. Što smo dobili kao rezultat. Najranije studije proveo je G. Eysenck. Eysenck je uvijek imao negativan stav prema psihoterapiji, smatrajući da je lišena znanstvene osnove. Da bi dokazao svoju tvrdnju, pregledao je devetnaest publikacija o rezultatima primjene psihoterapije i došao do šokantnog zaključka: prema različitim izvorima, "poboljšanje" se dogodilo u 39-77% slučajeva, a tako širok raspon ne može ne pobuditi sumnja; očito nešto tu nije bilo u redu. Štoviše: kombinirajući razmatrane podatke, Eysenck je dobio prosječnu brojku od 66% - a zatim je naveo dokaze iz drugih studija, prema kojima je uočeno poboljšanje kod 66-72% neurotičara koji su bili u bolnici, ali nisu primali psihoterapiju.

Eysenckov je zaključak bio da nema dokaza da je psihoterapija odgovorna za svoj navodni učinak; radikalna posljedica toga bio je zaključak da bi od sada ubuduće trebala prestati sva obuka psihoterapeuta.

Međutim, od tada je bilo mnogo drugih studija, više diferenciranih, koje još uvijek pokazuju da je psihoterapija općenito učinkovita, barem u usporedbi s placebom.

Od tada se pojavilo mnogo stotina publikacija o rezultatima korištenja psihoterapije; te se studije uvelike razlikuju u znanstvenoj kvaliteti, veličini uzorka, korištenim kriterijima poboljšanja i prisutnosti ili odsutnosti usporednih skupina; shodno tome, raspršenost dobivenih podataka je vrlo velika.

Međutim, meta-analiza - pažljiv pregled materijala, uzimajući u obzir njihovu znanstvenu kvalitetu i metodološke razlike - ipak pokazuje da su dokazi u korist psihoterapije jači. Godine 1975. Lester Luborsky sa Sveučilišta Pennsylvania objavio je detaljnu meta-analizu gotovo stotinu kontroliranih studija; došao je do zaključka da najveći dio djela svjedoči o visok udio pacijenata koji su imali koristi od psihoterapije. Suprotno Eysenckovim tvrdnjama, dvije trećine studija pokazalo je značajno poboljšanje stanja liječenih pacijenata u odnosu na neliječene. (Ako iz razmatranja isključimo slučajeve minimalne intervencije, tada superiornost psihoterapije nad njezinim izostankom postaje još izraženija.)

Godine 1980., još opsežnija meta-analiza 475 studija koju je provela druga skupina istraživača, koristeći širok raspon mjera ishoda za usporedbu pacijenata liječenih psihoterapijom s članovima kontrolnih skupina, nedvosmisleno je zaključila da je terapija korisna u većini (iako ne u svakom slučaju.

Međutim, jedan aspekt identificiran meta-analizom je obeshrabrujući: bez obzira na oblik psihoterapije, otprilike dvije trećine pacijenata ima koristi od nje. Međutim, ako svaka vrsta psihoterapije djeluje iz specifičnih razloga — određenih teorijom na kojoj se temelji — kako sve mogu djelovati jednako dobro?

Objašnjenje ovog fenomena svodi se na to da različite vrste psihoterapije imaju zajedničke komponente, prije svega odnos pomoći između terapeuta i pacijenta. Drugi istraživači ukazuju na druge zajedničke čimbenike: sposobnost procjene stvarnosti u zaštićenom okruženju, nadu u olakšanje generiranu terapijom koja motivira pacijenta na promjenu.

U posljednjih godina Međutim, finija analiza počinje pružati dokaze da su neke vrste psihoterapije učinkovitije od drugih u liječenju određenih poremećaja.

Osim toga, utvrđena je superiornost bihevioralne i kognitivno-bihevioralne terapije u liječenju sindroma panike i drugih manifestacija tjeskobe; kognitivna terapija - privlačnost socijalnih fobija; grupna psihoterapija - u liječenju poremećaja osobnosti; kognitivno-bihevioralna i interpersonalna terapija, ili oboje, u kombinaciji s imenovanjem antidepresiva - u liječenju depresije.

Iako je provedeno mnogo stotina studija ishoda, znanstvenici su tek nedavno počeli izolirati uzročne veze unutar terapije. Ukupne brojke koje daje meta-analiza ih ne otkrivaju. Između ostalog, oni u prosjeku dobiju rezultate pojedinih psihoterapeuta. Nasuprot tome, nedavne studije počele su povezivati ​​nalaze sa samim terapeutima. Studija Luborskog i njegovih kolega o tri različita pristupa liječenju ovisnost o drogi pokazalo je da je izbor pristupa manje važan od osobnih karakteristika terapeuta.

S drugim studijama možete se upoznati slijedeći poveznice, ali pokušat ćemo prenijeti opću ideju.

1. Sasvim sigurno možemo reći da najbolje rezultate daje bihevioralna terapija, a najlošije psihoanaliza, budući da psihoanalitičari u nekim slučajevima uspijevaju pogoršati stanje bolesnika.
2. Općenito, jaz između bihevioralne terapije i drugih područja nije velik i vrlo je moguće da je povezan s proučavanjem liječenja onih problema čije je liječenje najučinkovitije uz pomoć bihevioralne terapije. Na primjer, u liječenju shizofrenije, kognitivno-bihevioralna terapija ne pokazuje veću učinkovitost od drugih smjerova.
3. Različite vrste psihoterapije na različite su načine učinkovite u radu s različitim poremećajima i vrstama klijenata (različite vrste prikladne su za različite klijente).
4. Većina studija o učinkovitosti psihoterapije već je izgubila na važnosti.
5. Na učinkovitost psihoterapije više utječu opći terapijski čimbenici nego sama metoda. To uključuje: osobnost terapeuta, osobnost pacijenta, karakteristike njihove interakcije i druge varijable.
6. Na učinkovitost psihoterapije utječu neterapijski čimbenici, a ponekad i više nego sam proces terapije. To uključuje placebo efekt, razne kognitivne distorzije.

Valja napomenuti da je suvremeni stav o učinkovitosti psihoterapije nedvosmislen – najučinkovitija je ona terapija koja je najsloženija. Primjerice, mnogi se autori slažu da je kombinacija farmakoterapije i kognitivno-bihevioralne terapije učinkovitija od njihove odvojene primjene (iako, naravno, postoje slučajevi kada je uporaba lijekova kontraindikacija za psihoterapiju). Također je učinkovitije složeno izlaganje okolini, kada je klijent smješten u određeno okruženje koje ga mijenja, a ne periodični pojedinačni susreti. Tako će smjer psihoterapije, koji je usmjeren na sustavno proučavanje osobnosti, svih njezinih sfera: emocionalne, kognitivne, bihevioralne, biti učinkovitiji.

Napomenimo još jednu stvar da sva moderna područja psihoterapije postupno dolaze do ovog koncepta, tj. uključuju različite elemente rada usmjerene na različita područja osobnosti. Na primjer, u početku je bihevioralna terapija uključivala kognitivnu komponentu. Psihoanalitičari su počeli koristiti humanističke metode interakcije s klijentom. Hipnoza se počela koristiti umjesto direktnih sugestija regresije i traženja uzroka problema.

U početku se može označiti samo jedan smjer, koji je uključivao proučavanje gotovo svih komponenti ličnosti - Gestalt terapija (odatle, zapravo, naziv smjera, Geshtalt - cjelina). Međutim, u ranoj verziji gestalt je bio bliži psihoanalizi, zbog čega je niska učinkovitost. Sada je Gestalt terapija nešto drugo, spajanje rada s razmišljanjem, emocijama, ponašanjem. Rad u Gestaltu je usmjeren kako na trenutni trenutak tako i na pronalaženje uzroka problema. U modernoj verziji uključuje i trenerski rad.

Glavni razlog slabije učinkovitosti Gestalta u usporedbi s istom kognitivno-bihevioralnom terapijom i hipnozom leži u nekoliko načina. Gestalt aktivno koristi stanje transa kako bi pronašao uzroke bolesti, no sami terapeuti to najčešće ne prepoznaju. Stoga nema ciljanog usmjeravanja dato stanje kao u hipnoterapiji, pa je, posljedično, rad u njoj manje učinkovit. U usporedbi s kognitivno bihevioralnom terapijom također postoji niz problema. To je prije svega nedostatak formalizacije terapijskih postupaka, a time i niska obučenost specijalista. Pa, drugi razlog je nedostatak jasne teorijske i empirijske baze. Geštatisti iz nekog razloga vjeruju da je najbolji izbor kao teorijska osnova Geštalt teorija i filozofski koncepti egzistencijalista. Istodobno, sama terapija je prilično racionalna i uključuje prilično jaku komponentu ponašanja. Također treba napomenuti da je iz Gestalta CBT preuzeo većinu svojih tehnika. Također, najmoderniji pravac kognitivne terapije (mindfulness – punina svijesti), isto tako, došao je do istog koncepta koji je izvorno predložila Geshtalt terapija – to je neosuđujuća svjesnost.

Najvažniji zaključak je da psihoterapija u cjelini ne pokazuje tako visoku učinkovitost u radu s mentalni poremećaji. U pravilu se uz pomoć psihoterapije rješava prilično ograničen raspon problema. Najbrže i najučinkovitije se rješavaju specifični problemi u ponašanju (primjerice, specifične fobije). Neki smjerovi su usmjereni na formiranje i promjenu karaktera, ali takav rad najčešće traje godinama i rijetko dovodi do rezultata. Kada govorimo o psihotičnim bolestima (kada su poremećaji u funkcioniranju mozga), ovdje je psihoterapija načelno neučinkovita (može biti učinkovita samo kada psihotični simptom zbog psiholoških razloga). U takvim slučajevima psihoterapija je jednostavno metoda povećanja socijalne prilagodbe pacijenta.

generički lijek, s nekoliko važnih farmakološki učinci:
- anksiolitik (umirujuće i vegetotropno)
- nootropik
- štiti od stresa

Učinkovita terapija vegetovaskularna distonija kod mladih pacijenata

E. N. Dyakonova, liječnik medicinske znanosti, Profesor
V. V. Makerova
GBOU VPO IvGMA Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Ivanovo Sažetak. Razmatraju se pristupi liječenju vegetativno-vaskularne distonije u mladih bolesnika u kombinaciji s anksioznim i depresivnim poremećajima. Istraživanjem je obuhvaćeno 50 pacijenata u dobi od 18 do 35 godina sa sindromom vegetovaskularne distonije, tijekom liječenja i nakon prekida, procijenjena je učinkovitost i sigurnost terapije.
Ključne riječi Ključne riječi: vegetovaskularna distonija, anksiozno-depresivni poremećaji, astenija.

Sažetak. Raspravljalo se o liječenju vegetativno-vaskularne distonije u mladih bolesnika u kombinaciji s anksioznim i depresivnim poremećajima. Istraživanje je obuhvatilo 50 pacijenata u dobi od 18 do 35 godina sa sindromom vegetativno-vaskularne distonije. U tijeku liječenja i nakon njegovog otkazivanja procijenjena je učinkovitost i sigurnost terapije.
ključne riječi: vegetativno-vaskularna distonija, anksiozni i depresivni poremećaji, astenija.

Pojam "vegetovaskularna distonija" (VVD) često se shvaća kao psihogeno uzrokovani polisistemski autonomni poremećaji, koji mogu biti samostalna nosologija, ali i djelovati kao sekundarne manifestacije somatskih ili neurološke bolesti. Istodobno, ozbiljnost vegetativne patologije pogoršava tijek osnovne bolesti. Sindrom vegetovaskularne distonije značajno utječe na fizičko i emocionalno stanje bolesnika, određujući smjer traženja medicinske pomoći. Poremećaji autonomnog živčanog sustava zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi općeg morbiditeta (odjeljak G90.8 prema MKB-10). Dakle, prevalencija vegetovaskularne distonije u općoj populaciji, prema različitim autorima, kreće se od 29,1% do 82,0%.

Jedan od glavne značajke VVD je polisistemska klinička manifestacija. U sklopu vegetovaskularne distonije razlikuju se tri generalizirana sindroma. Prvi je psihovegetativni sindrom (PVS), koji se očituje trajnim paroksizmalnim poremećajima uzrokovanim disfunkcijom nespecifičnih moždanih sustava (suprasegmentni autonomni sustavi). Drugi je sindrom progresivnog autonomnog zatajenja, a treći je vegetativno-vaskularno-trofički sindrom.

Poremećaji anksioznog spektra uočeni su u više od polovice bolesnika s VVD. Oni dobivaju posebno kliničko značenje u bolesnika sa somatskim profilom, uključujući funkcionalnu patologiju, jer u tim slučajevima uvijek postoje tjeskobna iskustva različite težine: od psihički razumljivih do panike ili do generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP). Kao što pokazuje svakodnevna praksa, svim pacijentima s ovom vrstom poremećaja propisana je anksiolitička ili sedativna terapija. Posebno se koriste razni trankvilizatori: benzodiazepinski, nebenzodiazepinski, antidepresivi. Anksiolitička terapija značajno poboljšava kvalitetu života ovih bolesnika, doprinosi njihovoj boljoj kompenzaciji tijekom liječenja. Međutim, ne podnose svi bolesnici dobro ove lijekove zbog brzog razvoja nuspojave u obliku letargije slabost mišića, poremećaj pažnje, koordinacije, a ponekad i simptomi ovisnosti. S obzirom na navedene probleme, posljednjih godina sve je veća potreba za lijekovima s anksiolitičkim učinkom nebenzodiazepinske strukture. To može uključivati ​​lijek Tenoten, koji sadrži antitijela na protein specifičan za mozak S-100, koji su prošli tehnološku obradu tijekom procesa proizvodnje. Kao rezultat toga, Tenoten sadrži protutijela aktivna za oslobađanje na protein S-100 specifičan za mozak (PA-AT S-100). Pokazalo se da otpuštajući aktivni lijekovi imaju niz tipičnih karakteristika koje im omogućuju integraciju u suvremenu farmakologiju (specifičnost, ne izazivaju ovisnost, sigurnost, visoka učinkovitost).

Svojstva i učinci otpuštanja aktivnih protutijela na protein S-100 specifičan za mozak proučavani su u mnogim eksperimentalnim studijama. Pripravci stvoreni na njihovoj osnovi koriste se u kliničkoj praksi kao anksiolitici, vegetostabilizatori, sredstva za zaštitu od stresa za liječenje anksioznosti i autonomni poremećaji. Molekularni cilj RA-AT S-100 je neurospecifični protein S-100 koji veže kalcij, koji je uključen u spajanje informacija i metaboličkih procesa u živčanom sustavu, prijenos signala sekundarnim glasnicima ("medijatorima"), rast, diferencijaciju, apoptozu neurona i glija stanica. U studijama na linijama stanica Jurkat i MCF-7 pokazalo se da PA-AT S-100 svoje djelovanje ostvaruje, posebice, preko sigma1 receptora i glicinskog mjesta NMDA-glutamatnog receptora. Prisutnost takve interakcije može ukazivati ​​na učinak Tenotena na različite medijatorske sustave, uključujući GABAergički i serotonergički prijenos.

Treba napomenuti da, za razliku od tradicionalnih benzodiazepinskih anksiolitika, RA-AT S-100 ne uzrokuje sedaciju i opuštanje mišića. Osim toga, RA-AT S-100 pridonosi obnovi procesa plastičnosti neurona.

S. B. Shvarkov i sur. utvrđeno je da je primjena RA-AT S-100 tijekom 4 tjedna u bolesnika s psihovegetativnim poremećajima, uključujući one uzrokovane kronična ishemija mozga, dovela je ne samo do značajnog smanjenja ozbiljnosti anksioznih poremećaja, već i izrazito smanjenje vegetativni poremećaji. To je autorima dalo priliku da razmatraju Tenoten ne samo kao korektor raspoloženja, već i kao vegetativni stabilizator.

M. L. Amosov i sur. promatrajući skupinu od 60 pacijenata s prolaznim ishemijskim napadima u različitim vaskularnim regijama i pridruženim emocionalnim poremećajima, utvrđeno je da uporaba RA-AT S-100 može smanjiti anksioznost. Istodobno, anksiolitički učinak praktički se nije razlikovao od anti-anksioznog učinka fenazepama, dok se podnošljivost lijeka koji sadrži RA-AT S-100 pokazala značajno boljom i, za razliku od uporabe derivata benzodiazepina, postoji nije bilo nuspojava.

Međutim, nema dovoljno radova koji odražavaju učinkovitost Tenotena u ispravljanju autonomnih poremećaja kod mladih ljudi.

Cilj ovog rada bio je procijeniti učinkovitost i sigurnost Tenotena u liječenju vegetovaskularne distonije u mladih bolesnika (18-35 godina).

Materijali i metode istraživanja

Ukupno je istraživanjem obuhvaćeno 50 bolesnika (8 muškaraca i 42 žene) u dobi od 18 do 35 godina (prosječna dob 25,6 ± 4,1 godina) sa sindromom vegetativne distonije, emocionalnim poremećajima, smanjenom radnom snagom.

Studija nije uključivala pacijente koji su uzimali psihotropne i vegetotropne lijekove tijekom prethodnog mjeseca; trudnice tijekom dojenja; s znakovima teških somatskih bolesti prema anamnezi, fizikalnom pregledu i/ili laboratorijskim i instrumentalnim pretragama, koje bi mogle onemogućiti sudjelovanje u programu i utjecati na rezultate.

Svi pacijenti su primali Tenoten oralno, prema uputama za medicinsku uporabu lijeka, 1 tabletu 3 puta dnevno tijekom 4 tjedna (28-30 dana) bez obzira na unos hrane, sublingvalno. U vrijeme istraživanja zabranjena je uporaba vegetotropika, hipnotika, sedativa, kao i sredstava za smirenje i antidepresiva.

Svim pacijentima dijagnosticirani su vegetativni poremećaji prema Wayneovoj tablici (više od 25 bodova ukazuje na prisutnost vegetativno-vaskularne distonije); procjena razine anksioznosti - prema ljestvici anksioznosti HADS (8-10 bodova - subklinički izražena anksioznost; 11 ili više bodova - klinički izražena anksioznost); depresija - prema HADS ljestvici depresije (8-10 bodova - subklinički izražena depresija; 11 ili više bodova - klinički izražena depresija). Tijekom razdoblja ispitivanja stanje pacijenata procijenjeno je 4 puta: 1. posjet - prije početka uzimanja lijeka, 2. posjet - nakon 7 dana terapije, 3. posjet - nakon 28-30 dana liječenja, 4. posjet - nakon 7 dana od kraj terapije (37. dan od početka terapije). U svakoj smo fazi procijenili neurološki status, varijabilnost otkucaja srca (HRV) i stanje na sljedećim ljestvicama: autonomna disfunkcija prema A. M. Veinu, HADS anksioznost / depresija, kao i upitnik SF-36 (ruska verzija, kreirana i preporučena od strane ICCG), koji vam omogućuje da odredite stupanj tjelesnog funkcioniranja (PF) i psihičkog zdravlja (MZ). Nakon 30. dana uzimanja Tenotena dodatno je utvrđena učinkovitost terapije prema CGI-I ljestvici.

Analiza HRV-a provedena je za sve ispitanike u početku u ležećem položaju i u uvjetima aktivnog ortostatskog testa (AOP) u skladu s „Preporukama radna skupina European Society of Cardiology and the North American Society of Stimulation and Electrophysiology” (1996.) na aparatu VNSspectr. Studija je provedena ne prije 1,5 sata nakon jela, uz obvezno otkazivanje fizioterapije i liječenje lijekovima uzimajući u obzir vrijeme uklanjanja lijekova iz tijela nakon 5-10 minuta odmora. Vegetativni status proučavan je analizom HRV pomoću 5-minutnih kardiointervalograma (CIG) u stanju opuštene budnosti u ležećem položaju nakon 15 minuta prilagodbe i tijekom ortostatskog testa. U obzir su uzeti samo stacionarni dijelovi ritmograma, tj. zapisi su dopušteni za analizu nakon uklanjanja svih mogućih artefakata i uz prisustvo sinusnog ritma u pacijenta. Proučavane su spektralne karakteristike otkucaja srca, koje omogućuju identificiranje periodičnih komponenti u fluktuacijama otkucaja srca i kvantificirati njihov doprinos ukupnoj dinamici ritma. Spektri varijabilnosti R-R intervala dobiveni su pomoću Fourierove transformacije. Tijekom spektralne analize procijenjene su sljedeće karakteristike:

• TP "total power" - ukupna snaga spektra neurohumoralna regulacija karakteriziranje ukupnog učinka svih spektralnih komponenti na sinusni ritam;
• HF "visoka frekvencija" - visokofrekventne oscilacije koje odražavaju aktivnost parasimpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava;
• LF "niska frekvencija" - niskofrekventne oscilacije koje odražavaju aktivnost simpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava;
• VLF "vrlo niske frekvencije" - vrlo niskofrekventne oscilacije, koje su dio spektra neurohumoralne regulacije, koji uključuje kompleks razni faktori utječući otkucaji srca(cerebralni ergotropni, humoralno-metabolički utjecaji itd.);
• LF/HF - pokazatelj koji odražava ravnotežu simpatičkih i parasimpatičkih utjecaja, mjeren u normaliziranim jedinicama;
• VLF%, LF%, HF% - relativni pokazatelji koji odražavaju doprinos svake spektralne komponente spektru neurohumoralne regulacije.

Svi gore navedeni parametri bilježeni su u mirovanju i tijekom aktivnog ortostatskog testa.

Statistička obrada rezultata istraživanja provedena je pomoću programa Statistics 6.0 uz korištenje parametarskih i neparametarskih metoda (Studentov kriterij, Mann-Whitney). Kao razina praga statistička značajnost usvojena je vrijednost p = 0,05.

Rezultati i njihova rasprava

Svi pacijenti žalili su se na smanjenu izvedbu, opću slabost, umor, oklijevanje krvni tlak(u 72% bio je smanjen i iznosio je 90–100/55–65 mm Hg; u 10% krvni tlak povremeno se povećavao na 130–140/90–95 mm Hg). Glavobolje u 72% pacijenata nisu bile trajne i bile su povezane s povećanim mentalnim ili emocionalnim stresom. U 24% slučajeva povremeno je zabilježena bol u tjemenu i pri palpaciji perikranijskih mišića. Poremećaji spavanja imali su 72% pacijenata, kardialgiju i osjećaje prekida u radu srca - 18%. Hiperhidroza dlanova, stopala, uporni crveni dermografizam, akrocijanoza zabilježila je polovica pacijenata. Kliničke manifestacije funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta (GIT) (konstipacija, nadutost, bolovi u trbuhu) zabilježeni su u 10% od ukupnog broja pregledanih bolesnika.

Analizom anamnestičkih podataka utvrđeno je da oko 80% ispitanih ima faktor stresa. U anketi je 30% pacijenata povezalo stres sa profesionalna djelatnost, 25% - sa studijama, 10% - s obitelji i djecom, 35% - s osobnim odnosima.

Analiza bolničke ljestvice anksioznosti i depresije (HADS) otkrila je subkliničku anksioznost u 26% bolesnika, a kliničku anksioznost u 46%. Polovica pacijenata (50%) često je osjećala napetost i strah; 6% pacijenata stalno je osjećalo osjećaj unutarnje napetosti i tjeskobe. Napadi panike javili su se kod 16% ispitanika. Subkliničku i klinički izraženu depresiju imalo je 10% bolesnika.

Prema upitniku SF-36, poremećaji psihološke komponente zdravlja (MZ) bili su značajni, a povezani su s povišenom razinom anksioznosti. Istodobno, tjelesno funkcioniranje (PF) nije utjecalo na dnevne aktivnosti ispitanika.

Procjena učinkovitosti i sigurnosti liječenja pokazala je jasnu prevalenciju pozitivnih rezultata pri korištenju Tenotena.

Naknadno, prema rezultatima dinamičke studije varijabilnosti srčanog ritma, svi pacijenti su retrospektivno podijeljeni u dvije skupine.

Prva skupina sastojala se od 45 osoba (90%) koje su u početku imale vegetativne poremećaje s jasnom pozitivnom dinamikom prema rezultatima HRV nakon 30. dana uzimanja Tenotena. Radilo se o pacijentima bez znakova klinički izražene depresije. Početni podaci za ovu skupinu bolesnika bili su: broj bodova na Wayneovoj ljestvici - 25–64 (prosječno 41,05 ± 12,50); na skali anksioznosti HADS - 4–16 (9,05 ± 3,43); na ljestvici depresije HADS - 1-9 (5,14 ± 2,32). Pri procjeni kvalitete života na ljestvici SF-36 razina fizičko zdravlje(PF) iznosio je 45,85 ± 7,31, a razina mentalnog zdravlja (MH) bila je 33,48 ± 12.

Nakon sedam dana uzimanja Tenotena, svi su pacijenti subjektivno primijetili poboljšanje dobrobiti, međutim, prosječne numeričke vrijednosti otkrile su značajne razlike u ovoj skupini samo na ljestvici anksioznosti HADS (p
Riža. 1. Dinamika skorova na skali anksioznosti HADS u bolesnika prve skupine (*r) Daljnjom analizom dinamike pokazatelja unutar skala prve skupine utvrđeno je da su se najveće i značajno značajne promjene stanja dogodile nakon 30 dana od početka. primjene Tenotena.Postojao je pozitivan trend u obliku smanjenja broja i težine simptoma vegetativno-vaskularne distonije: prema Wayneovoj ljestvici, broj bodova značajno se smanjio na 8-38 (prosječno 20,61 ± 9,52). ) (str
Riža. 2. Dinamika skora na skali A. M. Wayne u bolesnika prve skupine (*p)

Riža. 3. Dinamika pokazatelja tjelesnog (PF) i psihičkog (MH) zdravlja pacijenata prve skupine (*p Analiza HADS ljestvice anksioznosti pokazala je da 68% uopće nije doživjelo stanje napetosti naspram 100% onih koji su doživjeli napetost prije tretmana ; u 6% broj bodova ostao je nepromijenjen; u preostalih 26% broj bodova se smanjio (pacijenti više nisu osjećali strah. Tijekom razdoblja promatranja nije bilo razdoblja povišenog krvnog tlaka u bolesnika prve skupine. Pacijenti se nisu aktivno žalili na bolove u području perikranijalnih mišića, međutim, nakon usredotočivanja pažnje na ovo područje, primijetili su rijetke glavobolje. Dermografizam je ostao nepromijenjen. Rijetke smetnje u radu srca zabilježilo je 4% pacijenata.Kod 26 od 40 osoba san se vratio u normalu.

Studija provedena 37. dana (sedam dana nakon prestanka uzimanja lijeka) nije otkrila značajne razlike u odnosu na pokazatelje 30. dana uzimanja Tenotena, tj. Učinak dobiven od uzimanja lijeka je sačuvan.

Druga skupina uključivala je 5 osoba sa slabom pozitivnom dinamikom pokazatelja studije varijabilnosti otkucaja srca. Radilo se o pacijentima koji su u početku imali znakove klinički izražene anksioznosti i depresije.

Podaci prije početka terapije za ovu skupinu bolesnika bili su: broj bodova na Wayneovoj ljestvici 41–63 (srednja vrijednost 51,80 ± 8,70); na ljestvici anksioznosti HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); na HADS ljestvici depresije 7–16 (10,60 ± 3,78). Pri procjeni kvalitete života na ljestvici SF-36 ovi su bolesnici imali značajno smanjenu razinu tjelesnog zdravlja koja je iznosila 39,04 ± 7,88, kao i razinu mentalnog zdravlja - 24,72 ± 14,57. Analiza dinamike pokazatelja u drugoj skupini nakon 30 dana uzimanja Tenotena otkrila je trend smanjenja autonomne disfunkcije na Wayneovoj ljestvici - s 51,8 na 43,4 boda; simptomi anksioznosti i depresije na ljestvici anksioznosti/depresije HADS - od 13,4 do 10,4 boda, odnosno od 10,6 do 8,6 boda; prema SF-36, indeks mentalnog zdravlja (MH) porastao je s 24,72 na 33,16, indeks tjelesnog zdravlja (PF) - s 39,04 na 43,29. Međutim, te vrijednosti nisu postigle statistički značajne razlike, što ukazuje na potrebu individualnog odabira trajanja i režima terapije u bolesnika s klinički izraženom anksioznošću i depresijom.

Dakle, retrospektivna podjela pacijenata u dvije skupine tijekom dubinskog pregleda omogućila je identificiranje znakova klinički izražene anksioznosti i depresije u jednoj od skupina, koji se inicijalno nisu značajno razlikovali od većine ispitanika. Analiza dinamike pokazatelja na glavnim ljestvicama nakon mjesec dana uzimanja Tenoten 1 tablete 3 puta dnevno u ovoj skupini nije otkrila značajne razlike. Anksiolitički i vegetostabilizirajući učinak Tenotena u skupini klinički izražene anksioznosti i depresije u uobičajenom (1 tableta 3 puta dnevno) režimu terapije pojavio se tek dugoročno, što može poslužiti kao opravdanje za korekciju režima liječenja i propisivanje 2 tablete 3 puta dnevno. Stoga dobiveni podaci ukazuju na potrebu odabira različitih shema za korištenje Tenotena, ovisno o težini anksioznosti i depresivnih simptoma, što osigurava individualni pristup svakom pacijentu, tvoreći visoku privrženost liječenju.

Analiza varijabilnosti srčanog ritma u bolesnika prve skupine pokazala je značajno značajne promjene nakon 30 dana uzimanja Tenotena, koje su trajale 7 dana nakon povlačenja lijeka. Spektralna analiza na kraju mjesec dana terapije apsolutne vrijednosti snage LF- i HF-komponente, a zbog toga i ukupna snaga spektra (TP) bile su značajno veće nego u ispitivanju prije uzimanja lijeka (od 1112,02 ± 549,20 do 1380,18 ± 653,80 i od 689, 16 ± 485,23 do 1219,16 ± 615,75, redom, p

Riža. 4. Spektralni pokazatelji HRV u mirovanju u bolesnika prve skupine (* značajnost razlika: u usporedbi s početnom vrijednošću, p U spektralnoj analizi u procesu provođenja aktivnog ortostatskog testa nakon terapije, manja je reaktivnost simpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava). živčani sustav (ANS) zabilježen je u usporedbi s osnovnim podacima, o čemu svjedoče vrijednosti pokazatelja LF/HF i %LF, odnosno LF/HF - 5,89 (1,90–11,2) odnosno 6,2 (2,1–15,1). , %LF - 51 ,6 (27–60) i 52,5 (28–69) (p

Riža. 5. Spektralni pokazatelji HRV tijekom ortostatskog testa u bolesnika prve skupine (* značajnost razlika: u usporedbi s početnom vrijednošću, p Dakle, u prvoj skupini, pri provođenju HRV nakon 30 dana uzimanja Tenotena, postoji povećanje ukupnog snage spektra zbog povećanja utjecaja HF-komponente, kao i normalizacije simpatičko-parasimpatičkih utjecaja tijekom pozadinskog testa. U aktivnom ortostatskom testu isti trendovi postoje, ali u manjoj mjeri. dinamika koeficijenta 30/15 ukazuje na povećanu reaktivnost parasimpatičkog odjela ANS-a i, posljedično, povećanje adaptivnog potencijala kao rezultat terapije u bolesnika prve skupine (tablica 1).

stol 1
Spektralni indeksi HRV u mirovanju i tijekom ortostatskog testa u bolesnika prve skupine

Parametar	1. posjet (screening)	2. posjet (7 ± 3 dana)	3. posjet (30 ± 3 dana)	4 posjeta (36 ± 5 dana)
Snimanje u pozadini
TP, ms²	2940,82 ± 1236,48	3096,25 ± 1235,26	4103,11 ± 1901,41*	3932,59 ± 1697,19*
VLF, ms²	1139,67 ± 729,00	1147,18 ± 689,00	1503,68 ± 1064,69*	1402,43 ± 857,31*
LF, ms²	1112,02 ± 549,20	1186,14 ± 600,97	1380,18 ± 653,80*	1329,98 ± 628,81*
HF, ms²	689,16 ± 485,23	764,34 ± 477,75	1219,16 ± 615,75*	1183,57 ± 618,93*
LF/HF	2,08 ± 1,33	1,88 ± 1,12	1,28 ± 0,63*	1,27 ± 0,62*
VLF, %	36,93 ± 16,59	35,77 ± 15,45	35,27 ± 11,44	35,14 ± 11,55
LF, %	38,84 ± 11,62	38,61 ± 11,54	34,25 ± 8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24,16 ± 11,90	25,50±11,69	30,45 ± 10,63*	30,43 ± 10,49*
Ortostatski test
TP, ms²	1996.98±995.85	2118,59 ± 931,04	3238,68 ± 1222,61*	3151,52 ± 1146,54*
VLF, ms²	717,18 ± 391,58	730,91 ± 366,16	1149,43 ± 507,10*	1131,77 ± 504,30*
LF, ms²	1031,82 ± 584,41	1101,43±540,25	1738,68 ± 857,52*	1683,89 ± 812,51*
HF, ms²	248,00 ± 350,36	269,93 ± 249,64	350,59 ± 201,57*	336,05 ± 182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27 ± 2,68	5,93 ± 3,37	5,59±2,68
VLF, %	36,82 ± 10,69	34,64 ± 9,80	36,93 ± 13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64 ± 12,20	52,34 ± 11,23	52,48 ± 12,16	52,27 ± 11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69 ± 7,60	10.50 ± 4.09	10,75 ± 3,671
Do 30/15	1,26 ± 0,18	1,32±0,16	1,44 ± 0,11	1,44 ± 0,11

Bilješka. *Značajnost razlika: u usporedbi s početnom vrijednošću, str

U bolesnika druge skupine, spektralna analiza pokazatelja varijabilnosti srčane frekvencije (pozadinsko snimanje i aktivni ortostatski test) na kraju mjesec dana terapije nije otkrila značajno značajnu dinamiku u numeričkim vrijednostima pokazatelja snage LF i HF komponente, a zbog toga i ukupna snaga spektra (TP) . Svi pacijenti su imali hipersimpatikotoniju i visoku simpatičku reaktivnost prije početka terapije i blago smanjenje brojčanih vrijednosti na kraju terapije, međutim, postotni doprinos simpatičkog odjela ANS-a "prije", "tijekom terapije" i " nakon završetka" ostao nepromijenjen (sl. 6, 7).

Riža. 6. Spektralni parametri HRV u mirovanju u bolesnika druge skupine

Riža. 7. Spektralni indeksi HRV tijekom ortostatskog testa u bolesnika druge skupine

Analiza dinamike omjera 30/15 ukazuje na nisku parasimpatičku reaktivnost i smanjeni adaptivni potencijal prije početka terapije Tenotenom te povećanu reaktivnost i, posljedično, povećanje adaptivnog potencijala kao rezultat liječenja u bolesnika druge skupine. do kraja terapije (Tablica 2).

tablica 2
Spektralni indeksi HRV u mirovanju i tijekom ortostatskog testa u bolesnika druge skupine

Snimanje u pozadini	1. posjet (screening)	2. posjet (7 ± 3 dana)	3. posjet (30 ± 3 dana)	4 posjeta (36 ± 5 dana)
TP, ms²	2573,00 ± 1487,89	2612,80 ± 1453,45	2739,60 ± 1461,93	2589,80 ± 1441,07
VLF, ms²	1479,40 ± 1198,51	1467,80 ± 1153,00	1466,60 ± 1110,23	1438,00 ± 1121,11
LF, ms²	828,80 ± 359,71	862,60 ± 369,07	917,60 ± 374,35	851,60 ± 354,72
HF, ms²	264,60 ± 153,49	282,40 ± 150,67	355,40 ± 155,11	300,20 ± 132,73
LF/HF	4,06 ± 3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80 ± 15,01	50,00±14,40	48,00 ± 13,29	49,60 ± 14,42
LF, %	35,00±5,79	35,40±5,94	35,80±5,81	35,40±6,15
HF, %	14,20 ± 9,55	14,60 ± 9,50	16.20 ± 9.01	15,00±8,92
Do 30/15	1,16 ± 0,12	1,22±0,08	1,31 ± 0,08	1,35±0,04
Ortostatski test
TP, ms²	1718,80 ± 549,13	1864,00 ± 575,61	1857,00 ± 519,17	1793,40 ± 538,21
VLF, ms²	733,80 ± 360,43	769,60 ± 370,09	759,40 ± 336,32	737,40 ± 338,08
LF, ms²	799,00 ± 341,97	881,20 ± 359,51	860,60 ± 307,34	826,20 ± 326,22
HF, ms²	186,20 ± 143,25	213,20 ± 119,58	237,00 ± 117,84	229,80 ± 123,20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36 ± 3,32	4,60±2,92	4,64 ± 2,98
VLF, %	42,00 ± 11,00	40,40 ± 9,45	40,00 ± 9,38	40,20 ± 9,28
LF, %	45,60 ± 12,46	46,60 ± 12,22	46,20 ± 11,54	45,80 ± 12,24
HF, %	12.40 ± 11.33	13,20 ± 10,28	14.00 ± 9.08	14,20 ± 9,98

Dakle, lijek Tenoten je imao pozitivan utjecaj o stanju autonomnog živčanog sustava u bolesnika s VVD u kombinaciji s klinički izraženom depresijom. Međutim, trajanje liječenja od 30 dana za ovu skupinu bolesnika nije dovoljno, što služi kao osnova za nastavak liječenja ili korištenje alternativnog režima od 2 tablete 3 puta dnevno.

Zaključak

Tenoten je umirujući i vegetativno-stabilizirajući lijek s dokazanom visokom razinom sigurnosti. Čini se da je primjena Tenotena izuzetno obećavajuća kod mladih pacijenata s vegetovaskularnom distonijom.

• Tijekom studije zabilježeno je da Tenoten dovodi do normalizacije (stabilizacije) autonomne ravnoteže u bilo kojoj vrsti vegetativno-vaskularne distonije (simpatičko-toničnog, parasimpatičko-toničkog), povećanja autonomne opskrbe tijela regulacijske funkcije i povećanje adaptivnog potencijala.
• Tenoten ima izraženo anti-anksiozno i ​​vegetostabilizirajuće djelovanje.
• Tijekom terapije Tenotenom, razina mentalnog i tjelesnog zdravlja (prema upitniku SF-36) postala je značajno viša, što ukazuje na poboljšanje kvalitete života pacijenata.
• Prijem Tenotena od strane pacijenata s kliničkim izraženi znakovi tjeskoba i depresija zahtijevaju diferencirani pristup na shemu terapije i njezino trajanje.
• Studija je primijetila da Tenoten ne uzrokuje nuspojave i da ga pacijenti dobro podnose.
• Tenoten se može koristiti kao monoterapija za vegetativnu distoniju kod mladih pacijenata (18-35 godina).

Književnost

1. Amosov M. L., Saleev R. A., Zarubina E. V., Makarova T. V. Primjena tenotena u liječenju emocionalnih poremećaja u bolesnika s prolaznim cerebrovaskularnim incidentom // Russian Psychiatric Journal. 2008.; 3:86–91.
2. Neurologija. Nacionalno vodstvo/ Ed. E. I. Guseva, A. N. Konovalova, V. I. Skvortsova i dr. M.: GEOTAR-Media, 2010.
3. Wayne A. M. i dr. Autonomni poremećaji.Klinika, liječenje, dijagnoza. M.: Medicinska informacijska agencija, 1998. 752 str.
4. Vorobieva O. V. Vegetativna distonijaŠto stoji iza dijagnoze? // Težak bolesnik. 2011.; 10.
5. Mikhailov V. M. Varijabilnost otkucaja srca. Ivanovo, 2000. 200 str.
6. Shvarkov S. B., Shirshova E. V., Kuzmina V. Yu. funkcionalne bolesti CNS // Ordinirajući liječnik. 2008.; 8:18–23.
7. Epshtein OI, Beregovoi NA, Sorokina NS i dr. Utjecaj različitih razrjeđenja potenciranih protutijela na protein S-100 specifičan za mozak na dinamiku posttetanične potencije u preživjelim dijelovima hipokampusa // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1999; 127(3): 317–320.
8. Epshtein OI, Shtark MB, Dygai AM i dr. Farmakologija ultra-niskih doza protutijela na regulatore endogene funkcije: monografija. Moskva: Izdavačka kuća RAMN, 2005.
9. Epshtein O. I. Ultra-niske doze (povijest jedne studije). Eksperimentalno istraživanje ultraniskih doza protutijela na protein S-100: monografija. M.: Izdavačka kuća RAMN, 2005. S. 126–172.
10. Kheifets I. L., Dugina Yu. L., Voronina T. A. i dr. Sudjelovanje serotonergičkog sustava u mehanizmu djelovanja protutijela na protein S-100 u ultra-niskim dozama // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2007.; 143(5): 535–537.
11. Kheifets I. A., Molodavkin G. M., Voronina T. A. i dr. Sudjelovanje GABA-B sustava u mehanizmu djelovanja protutijela na protein S-100 u ultra-niskim dozama // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2008.; 145 (5): 552–554.

Ova datoteka je povezana 50 datoteka(e). Među njima: strukturirovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Teorija i praksa psihološkog treninga (Ps i još 40 datoteka).
Prikaži sve povezane datoteke

Učinkovita terapija za posttraumatski stresni poremećaj
poremećaji
Uredio
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Moskva
"Cogito centar"
2005

UDK 159.9.07 BBK88 E 94
Sva prava pridržana. Svako korištenje materijala u ovoj knjizi, u cijelosti ili djelomično
bez dopuštenja nositelja autorskih prava je zabranjeno
Uredio E
DANA
Foa. Terence M. Keane, Matthew Friedman
Prijevod s engleskog pod općom urednicom N. V. Tarabrina
Prevoditelji: V.A. Agarkov, SA. pitt- poglavlja 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 O.A. Vrana - poglavlje 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 E.S. Kalmikov- poglavlja 9, 21 EL. misco- poglavlja 6, 8, 18, 20 ML.
Padun- poglavlja 3, 4, 13, 25
E 94 Učinkovita terapija za posttraumatske stresni poremećaj/ Ed. Edna Foa,
Terence M. Keane, Matthew Friedman. - M.: "Kogito-Centar", 2005. - 467 str. (Klinička psihologija)
UDK 159.9.07 BBK88
Ovaj se vodič temelji na analizi rezultata studija o učinkovitosti psihoterapije za odrasle, adolescente i djecu s posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP). Svrha priručnika je pomoći kliničaru u liječenju takvih bolesnika.
Budući da terapiju PTSP-a provode stručnjaci s različitim stručno osposobljavanje, autori poglavlja priručnika interdisciplinarno su pristupili problemu. Knjiga u cjelini objedinjuje napore psihologa, psihijatara, socijalnih radnika, umjetničkih terapeuta, obiteljski savjetnici i dr. Poglavlja ovog vodiča namijenjena su širokom krugu stručnjaka uključenih u liječenje PTSP-a.
Knjiga se sastoji od dva dijela. Poglavlja prvog dijela posvećena su pregledu rezultata najvažnijih istraživanja. Drugi dio pruža Kratki opis primjena različitih terapijskih pristupa u liječenju PTSP-a.
© Prijevod na ruski "Cogito-Center", 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (engleski) ISBN 5-89353-155-8 (ruski)

Sadržaj i. Uvod.............................................................................................................7
2. Dijagnoza i evaluacija...........................................................................................28
Terence M. Keane, Frank W. Wethers i Edna B. Foa
I. Pristupi liječenju PTSP-a: pregled literature
3. Psihološki debrifing...................................................................51
Jonathan I. Bisson, Alexander S. McFarlane, Susanna Ros
4. ...............................................75
5. Psihofarmakoterapija......................................................................... 103
6. Liječenje djece i adolescenata................................................................ 130
7. Desenzibilizacija i obrada pokretima očiju.... 169
8. grupna terapija...................................................................................189
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S. Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
9. Psihodinamička terapija..............................................................212
10. Liječenje u bolnici.............................................................................239
I. Psihosocijalna rehabilitacija.......................................................270
12. Hipnoza.............................................................................................................298
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
13. ....................................................336
David S. Riggs
^.Art terapija..............................................................................................360
David Reid Johnson

II. Vodič za terapiju
15. Psihološki debrifing................................................................377
Jonathan I. Bisson, Alexander MacFarlane, Suzanne Ros
16. Kognitivna bihevioralna terapija............................................381
Barbara Olasow Rothbaum, Elizabeth A. Meadows, Patricia Resick, David W. Foy
17. Psihofarmakoterapija.........................................................................389
Matthew J. Friedman, Jonathan R.T. Davidson, Thomas A. Mellman, Stephen M. Southwick
18. Liječenje djece i adolescenata...............................................................394
Judith A. Cohen, Lucy Berliner, John S. March
19. Desenzibilizacija i recikliranje
pokretima očiju......................................................................398
Cloud M. Chemtob, David F. Tolin, Bessel A. van der Kolk, Roger C. Pitman
20. grupna terapija...................................................................................402
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S-Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
21. Psihodinamička terapija..............................................................405
Harold S. Cudler, Arthur S. Blank Jr., Janice L. Krapnick
22. Liječenje u bolnici.............................................................................408
Christine A. Kurti, Sandra L. Bloom
23. Psihosocijalna rehabilitacija.......................................................414
Walter Penk, Raymond B. Flannery Jr.
24. Hipnoza.............................................................................................................418
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
25. Bračna i obiteljska terapija....................................................423
David S. Riggs
26. Likovna terapija..............................................................................................426
David Reid Johnson
27. Zaključak i zaključci.............................................................................429
Arie W. Shalev, Matthew J. Friedman, Edna B. Foa, Terence M. Keane
Indeks predmeta
457

1
Uvod
Edna B. Foa, Terence M. Keane, Matthew J. Friedman
U pripremi materijala predstavljenih u ovoj knjizi neposredno su sudjelovali članovi posebnog povjerenstva osnovanog za izradu smjernica za liječenje PTSP-a. Ovu komisiju organizira Upravni odbor Međunarodnog društva za proučavanje traumatski stres(International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS) u studenom 1997.
Cilj nam je bio opisati razne načine terapija koja se temelji na pregledu opsežne kliničke i istraživačke literature koju su pripremili stručnjaci za svako specifično područje. Knjiga se sastoji od dva dijela. Poglavlja prvog dijela posvećena su pregledu rezultata najvažnijih istraživanja. Drugi dio daje kratak opis primjene različitih terapijskih pristupa u liječenju PTSP-a. Ove smjernice imaju za cilj informirati kliničare o razvoju za koji smo utvrdili da je najbolji za liječenje pacijenata s dijagnosticiranim posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP). PTSP je složeno psihičko stanje koje se razvija kao posljedica proživljenog traumatičnog događaja. Simptomi koji karakteriziraju PTSP su repetitivno ponavljanje traumatskog događaja ili njegovih epizoda; izbjegavanje misli, sjećanja, ljudi ili mjesta povezanih s događajem; emocionalna obamrlost; pojačano uzbuđenje. PTSP je često povezan s drugim psihijatrijskim poremećajima i složena je bolest koja se može povezati sa značajnim morbiditetom, invaliditetom i važne funkcije.

8
U razvoju ovog praktičnog vodiča, Radna skupina je potvrdila da traumatska iskustva mogu dovesti do razvoja razna kršenja kao što je opća depresija, specifične fobije; poremećaj uzrokovan akutnim stresom, nigdje drugdje definiran (poremećaji ekstremnog stresa koji nisu drugačije navedeni, DESNOS), poremećaji osobnosti, kao što je granični anksiozni poremećaj i panični poremećaj. Međutim, glavna tema ove knjige je liječenje PTSP-a i njegovih simptoma, koji su navedeni u četvrtom izdanju Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness. (Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, DSM-IV, 1994.)
Američka psihijatrijska udruga.
Autori smjernica priznaju da je dijagnostički opseg za PTSP ograničen i da ta ograničenja mogu biti osobito očita u slučaju pacijenata koji su u djetinjstvu doživjeli seksualno ili fizičko zlostavljanje. Često pacijenti s dijagnozom DESNOS-a imaju širok raspon problema u odnosima s drugima koji pridonose oštećenju osobnog i društvenog funkcioniranja. O uspješnosti liječenja ovih bolesnika zna se relativno malo. Konsenzus kliničara, potkrijepljen empirijskim podacima, jest da je pacijentima s ovom dijagnozom potrebno dugo i složeno liječenje.
Radna skupina također je prepoznala da je PTSP često popraćen drugim psihijatrijskim poremećajima, a ti popratne bolesti zahtijevaju od medicinskog osoblja osjetljivost, pažnju, kao i pojašnjenje dijagnoze tijekom cijelog procesa liječenja.
Poremećaji koji zahtijevaju posebnu pozornost su zlostavljanje kemikalije te opća depresija kao najčešća komorbidna stanja.
Liječnici se mogu pozvati na smjernice za ove poremećaje kako bi razvili planove liječenja za pojedince koji imaju višestruke poremećaje i na komentare u Poglavlju 27.
Ovaj se vodič temelji na slučajevima odraslih, adolescenata i djece s PTSP-om. Svrha priručnika je pomoći kliničaru u liječenju ovih osoba. Budući da liječenje PTSP-a provode kliničari različitih struka, ova su poglavlja razvijena na temelju multidisciplinarnog pristupa. U procesu razvoja aktivno su sudjelovali psiholozi, psihijatri, socijalni radnici, art terapeuti, obiteljski savjetnici i drugi stručnjaci. U skladu s tim, ova su poglavlja namijenjena širokom krugu stručnjaka uključenih u liječenje PTSP-a.
Posebno povjerenstvo isključilo je iz razmatranja one osobe koje su trenutno izložene nasilju ili vrijeđanju. Ove osobe (djeca koja žive s nasilnom osobom, muškarci

9 i žene koje su zlostavljane i zlostavljane u svom domu), kao i one koje žive u ratnim zonama, također mogu zadovoljiti kriterije za dijagnozu.
PTSP. Međutim, njihovo liječenje i povezana pravna i etička pitanja značajno se razlikuju od onih pacijenata koji su doživjeli traumatske događaje u prošlosti. Pacijenti koji su izravno u traumatičnoj situaciji zahtijevaju posebnu pozornost kliničara. Ove okolnosti zahtijevaju izradu dodatnih praktičnih smjernica.
Vrlo malo se zna o liječenju PTSP-a u industrijaliziranim regijama. Istraživanje i razvoj na ovim temama provode se uglavnom u zapadnim industrijaliziranim zemljama.
Posebno povjerenstvo očito je svjesno tih kulturnih ograničenja. Sve je veće uvjerenje da je PTSP univerzalni odgovor na traumatične događaje koji se može vidjeti u mnogim kulturama i društvima. Međutim, postoji potreba za sustavnim istraživanjem kako bi se utvrdilo hoće li tretmani, i psihoterapijski i psihofarmakološki, koji su se pokazali učinkovitima u zapadnom društvu, biti učinkoviti i u drugim kulturama.
Općenito, stručnjaci se ne bi trebali ograničiti samo na one pristupe i tehnike koji su navedeni u ovom priručniku. Kreativna integracija novih pristupa koji su se pokazali učinkovitima u liječenju drugih poremećaja i imaju dostatnu teorijsku podlogu, kako bi se poboljšali rezultati terapije.
PROCES VOĐENJA
Proces razvoja ovog vodiča bio je sljedeći. Supredsjedatelji
Posebna komisija identificirala je stručnjake u onim glavnim terapeutskim školama i metodama terapije koje se trenutno koriste u radu s pacijentima koji boluju od
PTSP. Kako su pronađene nove učinkovite metode terapije, proširio se i sastav Posebnog povjerenstva. Tako su u Posebnom povjerenstvu bili specijalisti različitih pristupa, teorijskih usmjerenja, terapijskih škola i stručnog usavršavanja. Fokus Vodiča i njegov format odredilo je Posebno povjerenstvo tijekom niza sastanaka.
Supredsjedatelji su zadužili članove Posebnog povjerenstva da pripreme članak za svako područje terapije. Svaki je članak trebao napisati priznati stručnjak uz pomoć asistenta kojeg je samostalno birao između ostalih članova povjerenstva ili kliničara.

10
Članci su trebali sadržavati pregled literature o istraživanjima u ovom području i kliničkoj praksi.
Pregledi literature za svaku temu sastavljeni su korištenjem internetskih tražilica kao što je Published International Literature on Traumatic Stress (Objavljeno
Međunarodna literatura o traumatskom stresu, PILOTS), MEDLINE i PsycLIT U konačnom nacrtu članci su standardizirani i ograničeni u duljini. Autori su citirali relevantnu literaturu, predstavili klinička dostignuća, kritički se osvrnuli na znanstvenu osnovu za određeni pristup i predstavili radove voditelju. Dovršeni članci potom su podijeljeni svim članovima Posebnog povjerenstva na komentare i aktivnu raspravu. Rezultati pregleda s izmjenama pretvoreni su u članke, a potom i poglavlja ove knjige.
Na temelju članaka i pažljivog proučavanja literature, skup kratkih praktične savjete za svaki terapijski pristup. Može se naći u dijelu II.
Svakom terapijskom pristupu ili modalitetu u smjernicama dodijeljena je ocjena prema učinkovitosti njegove terapijske intervencije. Ove su ocjene standardizirane prema sustavu kodiranja koji je prilagodila Agencija za politiku i istraživanje zdravstvene zaštite (AHCPR).
Sustav ocjenjivanja u nastavku pokušaj je formuliranja preporuka za praktičare na temelju postojećih znanstvenih dostignuća.
Smjernice su pregledali svi članovi Posebnog povjerenstva, usuglasili se i zatim predstavili Upravnom odboru ISTSS-a, predali na pregled brojnim profesionalnim udrugama, predstavili na javnom forumu godišnje konvencije ISTSS-a i objavili na web stranici.
ISTSS za komentare laika iz znanstvene zajednice. Materijali proizašli iz ovog rada također su uključeni u priručnik.
Objavljena istraživanja o PTSP-u, kao i drugim psihičkim poremećajima, imaju određena ograničenja. Konkretno, većina studija primjenjuje kriterije uključivanja i isključivanja kako bi se utvrdilo je li dijagnoza prikladna za određeni slučaj; stoga svaka studija možda neće u potpunosti predstaviti spektar pacijenata koji traže liječenje. Studije PTSP-a, na primjer, vrlo često ne uključuju pacijente s ovisnošću o supstancama, suicidalnim rizikom, neuropsihološkim poremećajima, zaostacima u razvoju ili kardio-vaskularni bolesti. Ova smjernica pokriva studije koje se ne bave ovom populacijom pacijenata.

11
KLINIČKI PROBLEMI Vrsta ozljede
Većina randomiziranih kliničkih ispitivanja provedenih na veteranima ratova (uglavnom Vijetnamskih) pokazalo je da je za ovu populaciju liječenje bilo manje učinkovito u usporedbi s ljudima koji nisu sudjelovali u borbenim operacijama, čiji je PTSP bio povezan s drugim traumatičnim iskustvima (primjerice, sa silovanjem, nesreće, incidenti, prirodne katastrofe). Stoga neki stručnjaci smatraju da ratni veterani s PTSP-om slabije reagiraju na liječenje od onih koji su doživjeli druge vrste traume. Takav je zaključak preuranjen. Razlika između veterana i drugih pacijenata s PTSP-om može biti posljedica veće težine i kronične prirode njihovog PTSP-a nego specifičnih obilježja ratne traume. Osim toga, niske stope učinkovitosti u liječenju branitelja mogu se povezati s karakteristikama uzorka, budući da se skupine ponekad formiraju od dragovoljaca – veterana, kronični bolesnici s višestrukim poremećajima. Općenito, trenutno je nemoguće izvući jednoznačan zaključak da PTSP nakon određenih ozljeda može biti otporniji na liječenje.
Samac i višestruke ozljede
Nisu provedena istraživanja među pacijentima s PTSP-om klinička istraživanja odgovoriti na pitanje može li broj prethodnih trauma utjecati na tijek liječenja PTSP-a. Budući da je većina istraživanja provedena ili na ratnim veteranima ili na seksualno zlostavljanim ženama, od kojih je većina doživjela višestruke traume, pokazalo se da se velik dio onoga što se zna o učinkovitosti liječenja odnosi na osobe koje su imale višestruka traumatična iskustva. Istraživanja pojedinaca s jednostrukom i višestrukom traumatizacijom bila bi od velikog interesa jer bi se moglo saznati koliko se od prvih očekuje bolji odgovor na liječenje. Međutim, provođenje takvih studija može biti prilično teško, jer čimbenici kao što su popratne dijagnoze, težina i kronični PTSP, a svaki od ovih čimbenika može biti jači prediktor ishoda liječenja od broja proživljenih trauma.

Godina izdanja: 2005

Žanr: Psihologija

Format: PDF

kvaliteta: OCR

Opis: U pripremi materijala predstavljenih u knjizi "Učinkovita terapija posttraumatskog stresnog poremećaja" izravno su sudjelovali članovi posebnog povjerenstva formiranog za izradu smjernica za liječenje PTSP-a. Ovaj panel je organizirao Upravni odbor Međunarodnog društva za studije traumatskog stresa (ISTSS) u studenom 1997. Naš je cilj bio opisati različite tretmane na temelju pregleda opsežne kliničke i istraživačke literature koju su pripremili stručnjaci za svako specifično područje . Knjiga "Učinkovita terapija posttraumatskog stresnog poremećaja" sastoji se od dva dijela. Poglavlja prvog dijela posvećena su pregledu rezultata najvažnijih istraživanja. Drugi dio daje kratak opis primjene različitih terapijskih pristupa u liječenju PTSP-a. Ove smjernice imaju za cilj informirati kliničare o razvoju za koji smo utvrdili da je najbolji za liječenje pacijenata s dijagnosticiranim posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP). PTSP je složeno psihičko stanje koje se razvija kao posljedica proživljenog traumatičnog događaja. Simptomi koji karakteriziraju PTSP su repetitivno ponavljanje traumatskog događaja ili njegovih epizoda; izbjegavanje misli, sjećanja, ljudi ili mjesta povezanih s događajem; emocionalna obamrlost; pojačano uzbuđenje. PTSP je često popraćen drugim psihijatrijskim poremećajima i složena je bolest koja može biti povezana sa značajnim morbiditetom, invaliditetom i oštećenjem vitalnih funkcija.

Pri izradi ovog praktičnog vodiča posebno je povjerenstvo potvrdilo da traumatska iskustva mogu dovesti do razvoja različitih poremećaja, kao što su opća depresija, specifične fobije; poremećaj uzrokovan akutnim stresom, koji nije definiran nigdje drugdje (poremećaji ekstremnog stresa koji nisu drugačije specificirani, DESNOS), poremećaji osobnosti kao što su granični anksiozni poremećaj i panični poremećaj. Međutim, glavna tema ove knjige je liječenje PTSP-a i njegovih simptoma, koji su navedeni u četvrtom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika mentalnih poremećaja (DSM-IV, 1994.) Američkog psihijatrijskog udruženja.
Autori Effective Therapy for Post-Traumatic Stress Disorder priznaju da je dijagnostički opseg za PTSP ograničen i da ta ograničenja mogu biti posebno očita kod pacijenata koji su u djetinjstvu doživjeli seksualno ili fizičko zlostavljanje. Često pacijenti s dijagnozom DESNOS-a imaju širok raspon problema u odnosima s drugima koji pridonose oštećenju osobnog i društvenog funkcioniranja. O uspješnosti liječenja ovih bolesnika zna se relativno malo. Konsenzus kliničara, potkrijepljen empirijskim podacima, jest da bolesnici s ovom dijagnozom zahtijevaju dugotrajno i složeno liječenje. Radna skupina također je prepoznala da je PTSP često popraćen drugim mentalnim poremećajima, a ti komorbiditeti zahtijevaju osjetljivost, pažnju i dijagnozu medicinskog osoblja tijekom cijelog procesa liječenja. Poremećaji koji zahtijevaju posebnu pozornost su zlouporaba sredstava ovisnosti i opća depresija kao najčešće prijavljena komorbidna stanja. Liječnici se mogu pozvati na smjernice za ove poremećaje kako bi razvili planove liječenja za pojedince koji imaju višestruke poremećaje i na komentare u Poglavlju 27.
Vodič za učinkovitu terapiju posttraumatskog stresnog poremećaja temelji se na slučajevima odraslih, adolescenata i djece s PTSP-om. Svrha priručnika je pomoći kliničaru u liječenju ovih osoba. Budući da liječenje PTSP-a provode kliničari različitih struka, ova su poglavlja razvijena na temelju multidisciplinarnog pristupa. U procesu razvoja aktivno su sudjelovali psiholozi, psihijatri, socijalni radnici, art terapeuti, obiteljski savjetnici i drugi stručnjaci. U skladu s tim, ova su poglavlja namijenjena širokom krugu stručnjaka uključenih u liječenje PTSP-a.
Posebno povjerenstvo isključilo je iz razmatranja one osobe koje su trenutno izložene nasilju ili vrijeđanju. Ove osobe (djeca koja žive s nasilnom osobom, muškarci i žene koji su zlostavljani i zlostavljani u svom domu), te oni koji žive u ratnim zonama, također se mogu kvalificirati za dijagnozu PTSP-a. Međutim, njihovo liječenje i povezana pravna i etička pitanja značajno se razlikuju od onih pacijenata koji su doživjeli traumatske događaje u prošlosti. Pacijenti koji su izravno u traumatičnoj situaciji zahtijevaju posebnu pozornost kliničara. Ove okolnosti zahtijevaju izradu dodatnih praktičnih smjernica.
Vrlo malo se zna o liječenju PTSP-a u industrijaliziranim regijama. Istraživanje i razvoj na ovim temama provode se uglavnom u zapadnim industrijaliziranim zemljama. Posebno povjerenstvo očito je svjesno tih kulturnih ograničenja. Sve je veće uvjerenje da je PTSP univerzalni odgovor na traumatične događaje koji se može vidjeti u mnogim kulturama i društvima. Međutim, postoji potreba za sustavnim istraživanjem kako bi se utvrdilo hoće li tretmani, i psihoterapijski i psihofarmakološki, koji su se pokazali učinkovitima u zapadnom društvu, biti učinkoviti i u drugim kulturama. Općenito, stručnjaci se ne bi trebali ograničiti samo na one pristupe i tehnike koji su navedeni u ovom priručniku. Kreativna integracija novih pristupa koji su se pokazali učinkovitima u liječenju drugih poremećaja i imaju dostatnu teorijsku podlogu, kako bi se poboljšali rezultati terapije.

Učinkovita terapija posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) temelji se na analizi rezultata studija o učinkovitosti psihoterapije za odrasle, adolescente i djecu koja boluju od posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). Svrha priručnika je pomoći kliničaru u liječenju takvih bolesnika. Budući da terapiju PTSP-a provode stručnjaci različitih struka, autori poglavlja priručnika problematici su pristupili interdisciplinarno. Knjiga u cjelini objedinjuje napore psihologa, psihijatara, socijalnih radnika, umjetničkih terapeuta, obiteljskih savjetnika i dr. Poglavlja vodiča upućena su širokom spektru stručnjaka uključenih u liječenje PTSP-a.
Knjiga "Učinkovita terapija posttraumatskog stresnog poremećaja" sastoji se od dva dijela. Poglavlja prvog dijela posvećena su pregledu rezultata najvažnijih istraživanja. Drugi dio daje kratak opis primjene različitih terapijskih pristupa u liječenju PTSP-a.

"Učinkovita terapija posttraumatskog stresnog poremećaja"

1. Dijagnoza i procjena

Pristupi liječenju PTSP-a: pregled literature

1. Psihološki debrifing
2. Psihofarmakoterapija
3. Liječenje djece i adolescenata
4. grupna terapija
5. Psihodinamička terapija
6. Liječenje u bolnici

Psihosocijalna rehabilitacija

1. Hipnoza
2. Likovna terapija

Vodič za terapiju

1. Psihološki debrifing
2. Kognitivna bihevioralna terapija
3. Psihofarmakoterapija
4. Liječenje djece i adolescenata
5. Desenzibilizacija i obrada pokretima očiju
6. grupna terapija
7. Psihodinamička terapija
8. Liječenje u bolnici
9. Psihosocijalna rehabilitacija
10. Hipnoza
11. Bračna i obiteljska terapija
12. Likovna terapija

Zaključak i zaključci