महामारी विज्ञान

पीएनजी- अल्ट्रा दुर्लभ बीमारी. घटना प्रति वर्ष प्रति 1 मिलियन लोगों पर 1.3 मामले हैं, और व्यापकता प्रति 1 मिलियन लोगों पर 15.9 मामले हैं (प्रीस और लोरी, 2014)।

पार्श्वभूमि

पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिन्यूरिया (पीएनएच) को पहली बार 1882 में एक स्वतंत्र जीवन-धमकाने वाली स्थिति के रूप में वर्णित किया गया था। पीएनएच की नैदानिक अभिव्यक्ति - नॉक्टर्नल हेमोग्लोबिन्यूरिया - ने चिकित्सकों की कई पीढ़ियों के हित को जगाया और अंततः सक्रियण के लिए एक वैकल्पिक मार्ग की खोज का नेतृत्व किया। पूरक प्रणाली, प्रोटीन की पहचान जो पूरक प्रणाली को विनियमित करती है और रोग के आनुवंशिक आधार को स्थापित करने के लिए (पार्कर, 2008)। पीएनएच को पारंपरिक रूप से एक खराब निदान के साथ एक गंभीर रोगविज्ञान माना जाता है, लेकिन 2007 में बीमारी के इलाज के लिए सी 5 घटक के एंटीबॉडी, एकुलिज़ुमाब की मंजूरी ने पीएनएच के प्राकृतिक पाठ्यक्रम को गंभीरता से बदल दिया।

pathophysiology

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच) हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल (एचएससी) पर जीपीआई-एपी की कमी या अनुपस्थिति के कारण हेमेटोपोएटिक प्रणाली का एक गैर-ट्यूमर रोग है, जिसके साथ हेमोलिटिक एनीमिया, अस्थि मज्जा की विफलता, घनास्त्रता और जीवन की खराब गुणवत्ता होती है। रोगी का (स्केरजेनमीयर एट अल।, 2014)। रोग के एटियलजि में पीआईजी-ए जीन में अधिग्रहीत दुष्परिणाम उत्परिवर्तन और बाद में कोशिका की सतह पर जीपीआई-एपी का लगाव शामिल है।

आंशिक या के साथ रक्त कोशिकाओं कुल अनुपस्थिति GPI-APs पूरक-मध्यस्थता सेल विश्लेषण के अधीन हैं। मुख्य नैदानिक अभिव्यक्तियों में शामिल हैं पेट में दर्द, रक्ताल्पता, अस्थि मज्जा विफलता, में दर्द छाती, सीकेडी, डिस्पैगिया, एपिसोडिक हीमोग्लोबिनुरिया (हेमोसिडेनुरिया), स्तंभन दोष, थकान, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और घनास्त्रता। PNH PIG-A जीन में अधिग्रहीत उत्परिवर्तन के कारण होता है।

पीएनएच वाले रोगियों में, हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल (एचएससी) को ग्लाइकोसिफलोस्फेटिडिलिनोसिटोल-जुड़े प्रोटीन (जीपीआई-एपी) की कमी की विशेषता है, जैसे कि सीडी55 और सीडी59, जो तंत्र के कार्यान्वयन के दौरान पूरक कैस्केड के नियमन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। सहज मुक्ति(हिल एट अल।, 2007)। GPI-AP-कमी वाले HSCs के क्लोनल विस्तार के परिणामस्वरूप रक्त कोशिकाओं (एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स) का निर्माण होता है जो GPI-AG की कमी वाले होते हैं और इसलिए पूरक-मध्यस्थ हेमोलिसिस के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं।

पूरक कैस्केड सहज प्रतिरक्षा का एक अनिवार्य हिस्सा है। माइक्रोबियल आक्रमण के खिलाफ सुरक्षा के साथ-साथ उन्मूलन के लिए यह आवश्यक है प्रतिरक्षा परिसरोंऔर क्षतिग्रस्त कोशिकाएं। पूरक कैस्केड में क्रमिक प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला होती है जो अंततः ऑप्सोनाइजेशन और फागोसाइटोसिस के माध्यम से या एक झिल्ली हमले परिसर (मैक) (रॉस एट अल।, 2004) के गठन के माध्यम से कोशिका विनाश की ओर ले जाती है।

मैक छिद्र बनाता है कोशिका झिल्ली, लिपिड बाईलेयर को नष्ट करना, जो अंततः सेल लसीका की ओर जाता है। आज तक, पूरक कैस्केड के लगभग 30 विभिन्न पूरक घटक और नियामक ज्ञात हैं। वे साइटोकिन्स और हार्मोन सहित विभिन्न अंतःस्रावी और भड़काऊ संकेतों के जवाब में कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित और स्रावित होते हैं। शास्त्रीय, लेक्टिन और वैकल्पिक मार्ग सक्रियण (नोरिस और रेमुज़ी, 2013) के माध्यम से चुनिंदा विदेशी रोगजनकों और क्षतिग्रस्त कोशिकाओं को लक्षित करता है। सामान्य शारीरिक स्थितियों के तहत, पूरक कैस्केड की सक्रियता को सीरम और झिल्ली प्रोटीन की एक श्रृंखला द्वारा कसकर नियंत्रित किया जाता है जो मेजबान ऊतकों (नॉरिस और रेमुज़ी, 2013) को नुकसान से बचाता है। इन विनियामक तंत्रों में CD55 (दरार बढ़ाने वाला कारक), CD59 (प्रतिक्रियाशील लसीका की झिल्ली अवरोधक), कोफ़ेक्टर-मध्यस्थता दरार, C1 जटिल निष्क्रियता और MAC डाउनरेगुलेशन शामिल हैं। CD55 C3 कन्वर्टेज़ को अस्थिर करके और C3bBb और C4bC2a कॉम्प्लेक्स के टूटने को तेज करके पूरक कैस्केड के प्रारंभिक चरण को नियंत्रित करता है; मेम्ब्रेन कोफ़ेक्टर प्रोटीन (MCP) C3b से जुड़ता है और पूरक कारक I (CFI) के लिए एक सहकारक के रूप में कार्य करता है, जो C3b (या C4b) को काटता और निष्क्रिय करता है; C1 इनहिबिटर (C1I) C1r और C1s को C1 एंजाइम कॉम्प्लेक्स को निष्क्रिय करने के लिए बांधता है; CD59 C9 को C5b, C6, C7, और C8 (रिचर्ड एट अल।, 2010; नॉरिस और रेमुज़ी, 2013) से बंधने से रोककर MAC गठन को रोकता है।

पीएनजी क्लोन

पीएनएच क्लोन का आकार जीपीआई-एपी की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति के साथ पीएनएच ग्रैन्यूलोसाइट्स की संख्या से निर्धारित होता है, जिसे में मापा जाता है। परिधीय रक्तअत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करना। यह महत्वपूर्ण है कि पीएनएच वाले रोगियों का परिधीय रक्त सामान्य और दोषपूर्ण कोशिकाओं का एक संयोजन है, और जीपीआई-एपी की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति के साथ पीएनएच क्लोन का आकार बहुत भिन्न होता है। विभिन्न रोगी(पार्कर, 2011)।

एपीजी वर्गीकरण

पीएनएच को तीन गतिशील और अतिव्यापी श्रेणियों में बांटा गया है: क्लासिक पीएनएच, पीएनएच अन्य अस्थि मज्जा विफलता सिंड्रोम से जुड़ा हुआ है, और उपनैदानिक पीएनएच। शास्त्रीय पीएनएच को पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स के क्रोनिक हेमोलिसिस की विशेषता है आवधिक तीव्रतापूरक अतिसंवेदनशीलता के कारण (Weitz, 2010)। ऐसे में ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स भी प्रभावित होते हैं। अन्य हेमेटोपोएटिक प्रणालियों से जुड़े पीएनएच सहवर्ती या पिछले अस्थि मज्जा विकृति के साथ इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस की उपस्थिति का सुझाव देते हैं, जिसमें एप्लास्टिक एनीमिया (एए), मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम (एमडीएस), या अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस (पार्कर एट अल।, 2005) के अन्य विकार शामिल हैं। सबक्लिनिकल पीएन वाले मरीजों में हेमोलिसिस के प्रयोगशाला संकेत नहीं होते हैं, लेकिन जीपीआई-एपी की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति वाली रक्त कोशिकाओं की एक छोटी संख्या को अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री (रिचर्ड एट अल।, 2010) द्वारा पता लगाया जा सकता है। कुछ रोगियों में, पीएनएच क्लोन में परिधीय रक्त कोशिकाओं का 90% तक शामिल हो सकता है, जबकि अन्य में, 10% से कम रक्त कोशिकाओं को जीपीआई-एपी की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति की विशेषता होती है। क्लोन आकार में यह अंतर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है क्योंकि छोटे क्लोन आकार वाले रोगियों में घनास्त्रता भी विकसित हो सकती है और पीएनएच क्लोन आकार और घनास्त्रता (ली, 2013) की संभावना के बीच संबंध का कोई सबूत नहीं है।

निदान

शीघ्र निदानऔर समूह में रोगियों की पहचान भारी जोखिमरोग के परिणाम को सकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है (रिचर्ड्स एट. अल., 2007; बोरोविट्ज़ एट. अल., 2010)। उच्च जोखिम वाले रोगियों में साइटोपेनिया वाले लोग शामिल हैं अज्ञात मूल का, अप्लास्टिक एनीमिया, मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम, अज्ञात उत्पत्ति का घनास्त्रता, एक नकारात्मक Coombs परीक्षण के साथ हेमोलिटिक एनीमिया, साथ ही साथ हीमोग्लोबिनुरिया के रोगी (पार्कर एट अल।, 2005; बोरोविट्ज़ एट अल।, 2010; मोहंती एट अल।, 2012; हिल) एट अल।, 2013; एनसीसीएन, 2014; ली एट अल।, 2013)।

फ़्लो साइटॉमेट्री

पीएनएच के निदान के लिए फ्लो साइटोमेट्री आवश्यक है, क्योंकि यह विधि जीपीआई से संबंधित प्रोटीन में कमी वाले कोशिकाओं की सटीक पहचान की अनुमति देती है। संकेतकों की न्यूनतम सूची, जिसका मूल्यांकन पीएनएच का निदान करने और मौजूदा वर्गीकरण के भीतर रोग के रूप का निर्धारण करने के लिए आवश्यक है: शास्त्रीय पीएनएच, पीएन अन्य अस्थि मज्जा सिंड्रोम, उपनैदानिक पीएनएच के साथ संयोजन में।

पीएनजी रूपों का वर्गीकरण

क्लासिक पीएनजी: रोगियों के रक्त के विश्लेषण में हेमोलिसिस के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेत (रेटिकुलोसाइटोसिस, बढ़ी हुई दरेंसीरम लैक्टेट हाइड्रोजनेज़ और बिलीरुबिन, कम स्तरसीरम हैप्टोग्लोबिन)। इस श्रेणी के रोगियों में कोई अन्य अस्थि मज्जा रोग नहीं हैं (पार्कर एट अल।, 2005)।

PNH अस्थि मज्जा क्षति के अन्य लक्षणों के साथ संयोजन में:रोगियों के रक्त के विश्लेषण में, हेमोलिसिस के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों का पता लगाया जाता है। इसके अलावा, ऐसे रोगियों में पहले से ही एक निश्चित अस्थि मज्जा विसंगति होती है या इतिहास में इसका उल्लेख किया जाता है।

पीएनएच का उपनैदानिक रूप: पीएनएच रोगी हेमोलिसिस के न तो नैदानिक और न ही प्रयोगशाला साक्ष्य दिखाते हैं, हालांकि जीपीआई से संबंधित प्रोटीन की कमी वाली कोशिकाओं की छोटी आबादी को अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करके पता लगाया जा सकता है। सबक्लिनिकल पीएनएच अक्सर अप्लास्टिक एनीमिया और एमडीएस-रिफ्रेक्ट्री एनीमिया (पार्कर एट अल।, 2005) से जुड़ा होता है।

पीएनएच की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ

पीएनएच की मुख्य नैदानिक अभिव्यक्तियों में पेट में दर्द, रक्ताल्पता, अस्थि मज्जा की विफलता, क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी), डिस्पैगिया, थकान, इंट्रावास्कुलर हेमोलाइसिस, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और घनास्त्रता शामिल हैं। इसके अलावा, पीएनएच वाले रोगी अतिसंवेदनशील हो सकते हैं विभिन्न संक्रमण. यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है कि पीएनएच एक पुरानी बीमारी है और हीमोग्लोबिन्यूरिया किसी भी समय हो सकता है, लेकिन जरूरी नहीं कि सभी रोगियों में हो।

नैदानिक परिणाम

पीएनएच का प्राकृतिक पाठ्यक्रम आबादी में बीमारी के कम प्रसार और नैदानिक अभिव्यक्तियों की परिवर्तनशीलता के कारण अप्रत्याशित है। जहां पीएनएच के कुछ रोगियों की जीवन प्रत्याशा कई दशकों की होती है, वहीं अन्य की गंभीर, जीवन के लिए खतराजटिलताओं। पर हाल के समय मेंमोनोक्लोनल एंटीबॉडी थेरेपी एकुलिज़ुमाब नाटकीय रूप से बदल गया है प्राकृतिक प्रवाहपीएनएच, रोग के लक्षणों की गंभीरता को कम करने, जटिलताओं के विकास को रोकने और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार करने की अनुमति देता है। मोनोक्लोनल एंटीबॉडी एकुलिज़ुमाब के साथ चिकित्सा के परिणामस्वरूप, पीएनएच के साथ रोगियों की जीवन प्रत्याशा समग्र रूप से जनसंख्या के संकेतकों तक पहुंच गई है।

सहरुग्णता और उसके परिणाम

पीएनएच के रोगियों में कोमॉर्बिड स्थितियों में एनीमिया, अस्थि मज्जा विफलता, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह और घनास्त्रता शामिल हैं। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि PNH क्लोन के आकार की परवाह किए बिना, PNH रोगी के जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है। पीएनएच क्लोन के एक छोटे आकार के साथ भी, कुछ रोगियों को पेट में दर्द, डिस्पैगिया, थकान, स्तंभन दोष और स्थिति बिगड़ने का अनुभव होता है। शारीरिक हालत(रचिदी एट अल।, 2010)।

रक्ताल्पता

पीएनएच वाले सभी रोगियों में कुछ हद तक एनीमिया होता है। कुछ मामलों में, एनीमिया गंभीर हो सकता है और प्रतिस्थापन रक्त आधान की आवश्यकता होती है, लेकिन यह क्षतिपूर्ति के रूप में भी हो सकता है (रिसिटानो, 2013)। पीएनएच के रोगियों में एनीमिया के मुख्य कारण इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस और अपर्याप्त एरिथ्रोपोइज़िस हैं। वे नैदानिक अभिव्यक्तियों और रोग की प्रगति को प्रभावित करते हैं (लुज़ातो और गियानफाल्डोनी, 2006)। पीएनएच रोगियों में एनीमिया के विकास में योगदान देने वाले अन्य कारक आयरन की कमी और हैं फोलिक एसिड(लुजत्तो और जियानफाल्डोनी, 2006)।

हीमोलिटिक अरक्तता

क्रोनिक इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस से लाल रक्त कोशिकाओं का अत्यधिक विनाश होता है, अर्थात हेमोलिटिक एनीमिया का विकास होता है। हेमोलिसिस की गंभीरता पीएनएच कोशिकाओं के प्रतिशत पर निर्भर करती है जो पूरक की कार्रवाई के लिए अतिसंवेदनशील होती हैं। तीन प्रकार के एरिथ्रोसाइट्स का वर्णन किया गया है: पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स तृतीय प्रकार GPI से जुड़े प्रोटीन की पूर्ण अनुपस्थिति और 17-60 दिनों के जीवनकाल के साथ, GPI से जुड़े प्रोटीन की आंशिक कमी और 45 दिनों के जीवनकाल के साथ टाइप II PNH एरिथ्रोसाइट्स, GPI से जुड़े प्रोटीन की कमी के बिना I PNH एरिथ्रोसाइट्स टाइप करें और 45 दिनों का एक सामान्य जीवनकाल, जो कि 120 दिन है (रिचर्ड एट अल।, 2010)।

अविकासी खून की कमी

अप्लास्टिक एनीमिया (एए) अस्थि मज्जा को नुकसान पर आधारित है, जो परिधीय रक्त कोशिकाओं का उत्पादन करने में असमर्थता से प्रकट होता है। एए और पीएनजी निकट से संबंधित हैं। अक्सर, पीएनएच एए की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है, और एए के साथ 50% से अधिक के रक्त में, छोटे पीएनजी क्लोन(पु एट अल।, 2011)। एए आमतौर पर हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल (एचएससी) और पूर्वज कोशिकाओं के खिलाफ निर्देशित शरीर के ऑटोइम्यून आक्रामकता का परिणाम होता है।

अस्थि मज्जा विफलता

अस्थि मज्जा विफलता हेमेटोपोइज़िस की प्रक्रिया के उल्लंघन का परिणाम है। पीएनएच के रोगियों में, अस्थि मज्जा शिथिलता की डिग्री मध्यम से गंभीर तक हो सकती है। रोगजनक तंत्रपीएनएच में अस्थि मज्जा विफलता का विकास एचएससी को प्रतिरक्षा-मध्यस्थ क्षति का सुझाव देता है और अंततः, पैन्टीटोपेनिया (यंग और मैकिएजेवस्की, 2000; यंग एट अल।, 2006)।

नपुंसकता

विकास के लिए नपुंसकतापीएनएच में, वे इससे प्रभावित होते हैं: नाइट्रिक ऑक्साइड की सांद्रता में कमी, हेमोलिसिस के पैरॉक्सिज्म और पीजी क्लोन का आकार। यह हेमोलिसिस के पैरॉक्सिस्म के बाहर भी बना रह सकता है, और कई मामलों में एक पुराना कारण बन जाता है (रोदर एट अल।, 2005)।

फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप

फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप - बार-बार होने वाली जटिलताहीमोलिटिक अरक्तता। नष्ट लाल रक्त कोशिकाओं से अधिक मात्रा में हीमोग्लोबिन की रिहाई से प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता में वृद्धि होती है और बाद में नाइट्रिक ऑक्साइड (एनओ) के भंडार में कमी आती है। इसका परिणाम एंडोथेलियल डिसफंक्शन, ऐंठन है मांसल पेशीऔर परिधीय वाहिकाओं का बढ़ा हुआ स्वर। ये सभी कारक हेमोलिसिस से जुड़े विकास की ओर ले जाते हैं फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप(हिल एट अल।, 2012)।

बिगड़ा हुआ गुर्दा समारोह

पीएनएच में गुर्दे की हानि की गंभीरता तीव्र और प्रतिवर्ती से पुरानी (नायर एट अल।, 2008) तक हो सकती है। क्रोनिक इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस में, हाप्टोग्लोबिन सभी मुक्त हीमोग्लोबिन को बांधने में असमर्थ है और इसे निपटान के लिए मैक्रोफेज में ले जाता है। जब गंभीर हेमोलिसिस होता है (अक्सर गैस्ट्रोएंटेराइटिस के संयोजन में), यकृत नलिकाओं में हीमोग्लोबिन की मात्रा इतनी अधिक हो जाती है कि बिगड़ा गुर्दे समारोह और तीव्र विकास हो जाता है किडनी खराब(रिचिडी एट अल।, 2010)। पीएनएच में गुर्दे के कार्य को प्रभावित करने वाले अन्य कारकों में माइक्रोइनफर्क्ट्स और इंटरस्टिशियल फाइब्रोसिस (क्लार्क एट अल।, 1981; नायर एट अल।, 2008) शामिल हैं।

घनास्त्रता

घनास्त्रता पीएनएच की सबसे आम अभिव्यक्ति है और रोगियों में मृत्यु का प्रमुख कारण है। पीएनएच के रोगियों में, घनास्त्रता अक्सर इंट्रा-पेट और सेरेब्रल नसों, अंगों की नसों, त्वचा, फेफड़ों और धमनियों (हिल एट.एएल, 2013) में होती है। घनास्त्रता की घटना में कई अप्रत्यक्ष कारक योगदान करते हैं: अनियंत्रित पूरक सक्रियण, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स का विश्लेषण, प्लेटलेट सक्रियण, बिगड़ा हुआ फाइब्रिनोलिसिस, संवहनी दीवार की सूजन और एंडोथेलियल फ़ंक्शन (रिसिटानो, 2013)। न्यूट्रोफिल C5a रिसेप्टर्स के माध्यम से एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी और अनुक्रमिक संकेतन से प्रेरित पूरक सक्रियण, जो ऊतक कारक की रिहाई की ओर जाता है, आगे घनास्त्रता में योगदान कर सकता है (Ritis et al।, 2006; Dragoni et al।, 2010)।

पीएनएच के लिए किसे स्क्रीनिंग की आवश्यकता है?

1. हीमोग्लोबिनुरिया के रोगी

2. कॉम्ब्स-नकारात्मक हेमोलिटिक एनीमिया वाले रोगी (पर आधारित अग्रवर्ती स्तरएलडीएच), विशेष रूप से साथ सहवर्ती कमीग्रंथि

3. एटिपिकल थ्रोम्बोसिस वाले रोगी

4. बड-चियारी सिंड्रोम

5. अन्य इंट्रा-एब्डॉमिनल साइट्स (उदाहरण के लिए: मेसेन्टेरिक या पोर्टल)

6. सेरेब्रल नसें

7. त्वचा की नसें

8. अप्लास्टिक एनीमिया के मरीज

9. एमडीएस रोगी, दुर्दम्य रक्ताल्पता

10. डिस्पैगिया या पेट दर्द के एपिसोड और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण वाले रोगी

पीएनएच का उपचार

पीएनएच के लिए एकमात्र निश्चित उपचार विकल्प अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण है, लेकिन इसे एकुलिज़ुमाब (ब्रोडस्की, 2014) के उप-इष्टतम प्रतिक्रिया वाले रोगियों में बैकअप थेरेपी माना जाना चाहिए। पीएनएच के लिए रखरखाव चिकित्सा का उद्देश्य सुधार करना है सहवर्ती रोगऔर जटिलताएँ। इसमें एंटीकोआगुलंट्स, आयरन सप्लीमेंट्स, फियोलिक एसिड, इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स और ब्लड ट्रांसफ्यूजन (हिल एट अल।, 2012) का उपयोग शामिल है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड हेमोलिसिस को कम कर सकते हैं और पीएनएच के साथ कुछ रोगियों में हीमोग्लोबिन में वृद्धि कर सकते हैं, लेकिन दीर्घकालिक विषाक्तता और सीमित प्रभावकारिता इन दवाओं को उपचार की मुख्य विधि के रूप में नहीं मानती है (ब्रोडस्की, 2014)। पीएनएच का निदान करते समय, एकुलिज़ुमाब चिकित्सा की संभावित शुरुआत पर विचार किया जाना चाहिए। प्राथमिकता चिकित्सा रणनीति के रूप में एकुलिज़ुमाब के उपयोग ने नाटकीय रूप से पीएनएच के प्राकृतिक इतिहास को बदल दिया है। इस प्रकार, हाल के शोध के आंकड़े बताते हैं कि की पृष्ठभूमि के खिलाफ दीर्घकालिक चिकित्साएकुलिज़ुमाब, रोगियों की 3 साल की जीवित रहने की दर 97.6% है, जबकि उपचार के दौरान यह काफी कम हो जाती है एलडीएच स्तर और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की घटना, किडनी के कार्य में सुधार होता है, आधान पर निर्भरता कम हो जाती है (हिलमेन एट अल।, 2013)। PMID-16051736। ^ ए बी सी डी ब्रोडस्की, आर.ए. (2009)। "कैसे मैं कंपकंपी रात में हीमोग्लोबिनुरिया का इलाज करता हूं"। ब्लड 113(26): 6522-7. डोई:10.1182/रक्त-2009-03-195966। पीएमसी 2710914. पीएमआईडी 19372253 . ↑ यहां जायें: ए बी "ब्रिटिश प्रहरी चाहता है कि यू.एस. दवा की कीमत को सही ठहराने के लिए बायोटेक एलेक्सियन"। रायटर। 3 मार्च 2014। 6 जून 2014 को लिया गया। आनंद, वी; कार्डोना, ए.एफ.; सोला, मैं (30 अक्टूबर 2014)। "एकुलिज़ुमाब पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के रोगियों के इलाज के लिए।"। व्यवस्थित समीक्षाओं का कोक्रेन डेटाबेस 10: CD010340। डीओआई: 10.1002/14651858.सीडी010340.pub2। पीएमआईडी 25356860 . ऊपर जायें ↑ हैम टी.एच. (1937)। "क्रॉनिक हेमोलिटिक एनीमिया विथ पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया: एसिड-बेस संतुलन के संबंध में हेमोलिसिस के तंत्र का अध्ययन"। एन इंग्लैंड जे मेड 217 (23): 915-918। डीओई:10.1056/एनईजेएम193712022172307. ऊपर जायें ↑ रॉदर आरपी, बेल एल, हिलमेन पी, ग्लैडविन एमटी (अप्रैल 2005)। "इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस और एक्स्ट्रासेलुलर प्लाज्मा हीमोग्लोबिन का क्लिनिकल सीक्वेल: मानव रोग का एक नया तंत्र"। जामा 293(13): 1653-62। डीओआई:10.1001/जामा.293.13.1653. पीएमआईडी 15811985 . ऊपर जायें ↑ पार्कर, मुख्य न्यायाधीश (अप्रैल 2002)। "कंपकंपी रात हीमोग्लोबिनुरिया के ऐतिहासिक पहलू:" रोग को परिभाषित करना "। हेमेटोलॉजी का ब्रिटिश जर्नल 117(1): 3-22. डीओआई:10.1046/जे.1365-2141.2002.03374.एक्स। पीएमआईडी 11918528 . ऊपर जायें ↑ हिल ए, केली आरजे, हिलमेन पी (2013)। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया में घनास्त्रता। ब्लड 121(25): 4985-4996. डीओआई:10.1182/ब्लड-2012-09-311381. पीएमआईडी 23610373 . ऊपर जायें ↑ हॉल सी, रिचर्ड्स एस, हिलमेन पी (नवंबर 2003)। "वार्फरिन के साथ प्राथमिक प्रोफिलैक्सिस पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच) में घनास्त्रता को रोकता है"। ब्लड 102(10): 3587-91. डीओआई:10.1182/ब्लड-2003-01-0009. पीएमआईडी 12893760 . ऊपर जायें ↑ पु, जे जे; ब्रोडस्की, आरए (जून 2011)। "बेंच से बेडसाइड तक पारॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया"। क्लिनिकल एंड ट्रांसलेशनल साइंस 4(3): 219-24. डीओआई:10.1111/जे.1752-8062.2011.00262.एक्स। पीएमसी 3128433. पीएमआईडी 21707954 . ऊपर जायें ↑ स्ट्रबिंग पी (1882)। "पैरॉक्सिस्मेल हेमोग्लोबिन्यूरी"। Dtsch Med Wochenschr (जर्मन में) 8:1-3 और 17-21। डीओआई:10.1055/एस-0029-1196307। ऊपर जायें ↑ मार्चियाफवा ई, नज़री ए (1911)। स्टूडियो ने इटेटरी क्रॉनिक इमोलिटिसी को स्टूडियो में योगदान दिया। पोलिकलिनिको (इतालवी में) 18: 241-254। ऊपर जायें ↑ मार्चियाफवा ई (1928)। "एनीमिया एमोलिटिका कॉन एमोसाइडरिनुरिया पर्पेटुआ"। पोलिक्लिनिको (इतालवी में) 35: 105-117। ऊपर जायें ↑ माइकली एफ (1931)। "अनो कैसो डी एनीमिया एमोलिटिका कॉन एमोसाइडरिनुरिया पर्पेटुआ"। जी एकेड मेड टोरिनो (इतालवी में) 13:148 ऊपर जायें ऊपर जायें ↑ एननेकिंग जे (1928)। "इनी न्यू फॉर्म इंटरमिटीयरेंडर हीमोग्लोबिन्यूरी (हीमोग्लोबिन्यूरिया पैरॉक्सिस्मेलिस नोक्टुरिया)"। क्लिन वोकेंस्चर (जर्मन में) 7 (43): 2045-2047। डीओआई:10.1007/बीएफ01846778.

लिंक

अप्लास्टिक एनीमिया और एमडीएस इंटरनेशनल फाउंडेशन इंटरनेशनल पीएनएच इंटरेस्ट ग्रुप पीएनएच रिसर्च एंड सपोर्ट फाउंडेशन पीएनएच एलायंस (यूके)

RCHD (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन केंद्र)
संस्करण: क्लिनिकल प्रोटोकॉलएमएच आरके - 2015

आवर्तक रात में रक्तकणरंजकद्रव्यमेह [मार्चियाफवा मिचेली] (D59.5)

ओंकोहेमेटोलॉजी

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

अनुशंसित
विशेषज्ञ परिषद
REM पर RSE "रिपब्लिकन सेंटर
स्वास्थ्य विकास"
स्वास्थ्य मंत्रालय
और सामाजिक विकास
कजाकिस्तान गणराज्य
दिनांक 9 जुलाई, 2015
प्रोटोकॉल #6

परिभाषा:
विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच)एक दुर्लभ, अधिग्रहीत, जीवन-धमकाने वाला, प्रगतिशील प्रणालीगत रक्त रोग है जो क्रोनिक इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, अस्थि मज्जा विफलता की विशेषता है। बढ़ा हुआ खतराथ्रोम्बोटिक जटिलताओं, गुर्दे की विफलता और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप का विकास। .

प्रोटोकॉल का नाम:वयस्कों में विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया

प्रोटोकॉल कोड:

आईसीडी कोड -10:
D59.5 - विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया।

प्रोटोकॉल विकास तिथि: 2015

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संकेताक्षर:
* - एकल आयात के हिस्से के रूप में खरीदी गई दवाएं;
एए - अप्लास्टिक एनीमिया;
एजी - धमनी उच्च रक्तचाप;
बीपी - रक्तचाप;
ALAT - अलैनिन एमिनोट्रांस्फरेज़;
ASAT - aspartate aminotransferase;
एचआईवी - मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस;
जीजीटीपी - गैमाग्लूटामाइलट्रांसपेप्टिडेज़;
एलिसा - एंजाइम इम्यूनोएसे;
सीटी - कंप्यूटेड टोमोग्राफी;
एलडीएच-लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज;

एमडीएस - मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम;
एमपीओ - मायलोपरोक्सीडेज;
एनई - नेफ्थाइलेस्टरेज़;
यूएसी - सामान्य विश्लेषणरक्त;
पीएनएच - कंपकंपी रात हीमोग्लोबिनुरिया;
एसपीएनएच - सबक्लिनिकल पैरॉक्सिस्मल हीमोग्लोबिनुरिया;
टीसीएम - अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण;
UZDG - अल्ट्रासोनिक डॉप्लरोग्राफी;
UZDG - अल्ट्रासोनिक डॉप्लरोग्राफी;
अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड परीक्षा;
ईएफ - इजेक्शन अंश;
एफजीडीएस - फाइब्रोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी;
बीएच - श्वसन दर;
एचआर - हृदय गति;
ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी;
इकोसीजी - इकोकार्डियोग्राफी;
NMRI - परमाणु चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग;
सीडी - भेदभाव का समूह;
एचएलए - मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन सिस्टम;
एचबी - हीमोग्लोबिन;
एचटी - हेमेटोक्रिट;
ट्र - प्लेटलेट्स।

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता:चिकित्सक, सामान्य चिकित्सक, ऑन्कोलॉजिस्ट, हेमेटोलॉजिस्ट।

साक्ष्य स्तर का पैमाना।

सरल शब्दों में पीएनजी रोग। एनीमिया, हेमोस्टेसिस की विकृति, ऑन्कोहेमेटोलॉजी

कंपकंपी रात का हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनजी), या मार्चियाफ़वा-मिकेली रोग (स्ट्रबिंग-मार्चियाफ़वा रोग), अधिग्रहीत हेमोलिटिक एनीमिया के समूह से संबंधित है, जो एरिथ्रोसाइट झिल्ली की संरचना में परिवर्तन के कारण होता है, जो उनके इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के साथ होता है।

महामारी विज्ञान
पैरोक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया हेमोलिटिक एनीमिया के दुर्लभ रूपों में से एक है। प्रति 500,000 स्वस्थ व्यक्तियों में इस रोग का 1 मामला है।

एटियलजि और रोगजनन
सबसे स्पष्ट के दिल में क्लिनिकल सिंड्रोमपैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया उनकी झिल्ली की दोषपूर्ण संरचना में निहित है, जो सीरम पूरक के लिए एरिथ्रोसाइट्स की संवेदनशीलता में वृद्धि का कारण बनता है। पूरक द्वारा आरबीसी आसानी से नष्ट हो जाते हैं इष्टतम स्थितिइसकी क्रियाएं (अम्लीय वातावरण, एरिथ्रोसाइट्स, आदि के आसपास एकाग्रता का पूरक)। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया में, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स, साथ ही एरिथ्रोसाइट्स भी उनकी झिल्लियों में संरचनात्मक दोषों की विशेषता है। इन कोशिकाओं की सतह पर इम्युनोग्लोबुलिन की अनुपस्थिति इस तथ्य के पक्ष में बोलती है कि पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया ऑटोएग्रेसिव रोगों से संबंधित नहीं है। संचित डेटा एरिथ्रोसाइट्स की दो स्वतंत्र आबादी की उपस्थिति का संकेत देते हैं - पैथोलॉजिकल (परिपक्वता तक जीवित नहीं) और स्वस्थ। एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की झिल्ली को नुकसान की एकरूपता इस तथ्य के पक्ष में एक तर्क है कि सबसे अधिक संभावनापैथोलॉजिकल जानकारी मायलोपोइज़िस के सामान्य अग्रदूत सेल द्वारा प्राप्त की जाती है। थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उत्पत्ति में अग्रणी भूमिका एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश और उनके क्षय के दौरान जारी कारकों द्वारा जमावट प्रक्रिया की उत्तेजना से संबंधित है।

वर्गीकरण
कई बीमारियों के साथ होने वाले सिंड्रोम के रूप में पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के एक इडियोपैथिक रूप को आवंटित करें। शायद ही कभी, मुहावरेदार रात में हीमोग्लोबिनुरिया का एक अजीबोगरीब संस्करण भी सामने आया है, जिसका विकास हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया के एक चरण से पहले होता है।

निदान का अनुमानित शब्द:
इंट्रावास्कुलर हाइपरहेमोलिसिस, हेमोसिडरिनुरिया के साथ पारॉक्सिस्मल रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया, लोहे की कमी से एनीमिया, अस्थि मज्जा में एरिथ्रोपोइज़िस में वृद्धि हुई।

क्लिनिक
हेमोलिटिक संकट की शुरुआत के साथ रोग अक्सर धीरे-धीरे, कभी-कभी तीव्र रूप से विकसित होता है। यह संक्रमण, नशा, विषाक्त पदार्थों के संपर्क से पहले हो सकता है।
मरीजों में कमजोरी, सांस लेने में तकलीफ, धड़कन, चक्कर आना, श्वेतपटल का पीलापन और त्वचा, गहरा मूत्र, सिरदर्द, कभी-कभी पेट में दर्द, विभिन्न स्थानीयकरण के थ्रोम्बोफ्लिबिटिस।

एनीमिया, रेटिकुलोसाइटोसिस, ल्यूको- और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया - विशेषताएँहेमोग्राम। चूँकि पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिन्यूरिया में मुख्य रूप से इंट्रावास्कुलर हाइपरहेमोलिसिस होता है, रक्त प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन का स्तर बढ़ जाता है। हेमोलिटिक संकट के दौरान, जब हैप्टोग्लोबिन प्रणाली लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने के दौरान जारी सभी हीमोग्लोबिन को बांध नहीं पाती है, तो हीमोग्लोबिन रीनल फिल्टर से गुजरता है और हीमोग्लोबिन्यूरिया होता है। यह एक विशेषता है, लेकिन रोग का अनिवार्य लक्षण नहीं है। हेमोसिडरिनुरिया का लगातार पता लगाया जाता है। मूत्र में लोहे के व्यवस्थित नुकसान के परिणामस्वरूप, लोहे की कमी अक्सर विकसित होती है, जो एनीमिया की उत्पत्ति में भूमिका निभाती है।

मायलोग्राम आमतौर पर बढ़े हुए एरिथ्रोपोइज़िस के लक्षण दिखाता है। बायोप्सी में अस्थि मज्जाएरिथ्रो- और नॉरमोबलास्ट्स की संख्या में वृद्धि के कारण हेमेटोपोएटिक ऊतक के हाइपरप्लासिया, फैली हुई साइनस के लुमेन में हेमोलाइज्ड एरिथ्रोसाइट्स का संचय, हेमोरेज के क्षेत्र। प्लाज्मा की संख्या में संभावित वृद्धि और मस्तूल कोशिकाएं. ग्रैन्यूलोसाइट्स और मेगाकारियोसाइट्स की संख्या आमतौर पर कम हो जाती है। कुछ रोगियों में, विनाशकारी क्षेत्रों का पता लगाया जा सकता है, जो एडेमेटस स्ट्रोमा, वसा कोशिकाओं द्वारा दर्शाया जाता है। अस्थि मज्जा में वसा ऊतक में उल्लेखनीय वृद्धि तब पाई जाती है जब रोग हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लेसिया के विकास के साथ होता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के साथ, घनास्त्रता और दिल के दौरे के विकास के साथ अक्सर यकृत और प्लीहा में वृद्धि होती है। अनैच्छिक हेमो-सिडेरोसिस है आंतरिक अंगकिडनी को छोड़कर। अक्सर संक्रमण और थ्रोम्बोटिक जटिलताएं होती हैं, जो मृत्यु का कारण होती हैं।

निदान का सत्यापन
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया और पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया में निहित विभेदक नैदानिक विशेषताएं तालिका में प्रस्तुत की गई हैं।

अधिग्रहित हेमोलिटिक एनीमिया का विभेदक निदान

लक्षण	ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया	कंपकंपी रात का हीमोग्लोबिनुरिया

मुक्त अंश का स्तर बढ़ाना सीरम बिलीरुबिन
बुखार
कॉम्ब्स परीक्षण

रक्त प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि
हेमोसाइडरिनुरिया
हाम परीक्षण (एसिड)
हार्टमैन टेस्ट (सुक्रोज)
तिल्ली का बढ़ना
जिगर का बढ़ना
घनास्त्रता

हैम टेस्ट (एसिड टेस्ट) और हार्टमैन टेस्ट (सुक्रोज टेस्ट) पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लिए विशिष्ट हैं, क्योंकि वे इस बीमारी के सबसे विशिष्ट लक्षण पर आधारित हैं - अतिसंवेदनशीलतापूरक करने के लिए पीएनएच-दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स।

विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया पिछले हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया से शुरू हो सकता है, कभी-कभी यह बाद के चरणों में होता है। इसी समय, सकारात्मक एसिड और चीनी परीक्षणों के साथ, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संकेतों के रोग के विभिन्न चरणों में उपस्थिति के मामले हैं। ऐसे मामलों में, कोई पीएनएच सिंड्रोम या हाइपोप्लास्टिक एनीमिया की बात करता है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया और एरिथ्रोमेलोसिस विकसित करने वाले रोगियों, तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया, ऑस्टियोमायलोस्क्लेरोसिस, और अस्थि मज्जा में कैंसर मेटास्टेस में पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के क्षणिक सिंड्रोम का वर्णन किया गया था। मल्टीनेक्लाइड नॉरमोबलास्ट्स के साथ वंशानुगत डाइसेरीथ्रोपोएटिक एनीमिया में, सकारात्मक परीक्षणहेमा।

कुछ मामलों में, करना आवश्यक है क्रमानुसार रोग का निदानपैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और ऑटोइम्यून के बीच हीमोलिटिक अरक्तताथर्मल हेमोलिसिन के साथ, जब सुक्रोज परीक्षण दे सकता है झूठा सकारात्मक परिणाम. सही निदानरोगी के रक्त सीरम और दाता एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग करके एक क्रॉस-सुक्रोज परीक्षण मदद करता है, जिससे हेमोलिसिन की उपस्थिति का पता चलता है।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया का उपचार

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों के लिए चिकित्सा की मुख्य विधि धोए गए (कम से कम 5 बार) या पिघले हुए एरिथ्रोसाइट्स के संक्रमण हैं, जो एक नियम के रूप में, लंबे समय तक रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं और आइसोसेंसिटाइजेशन का कारण नहीं बनते हैं। 7 दिनों से कम के शैल्फ जीवन के साथ ताजा तैयार पूरे रक्त या लाल रक्त कोशिकाओं के आधान में वृद्धि हुई हेमोलिसिस की संभावना के कारण contraindicated हैं, इन आधान मीडिया में ल्यूकोसाइट्स की उपस्थिति के कारण हीमोग्लोबिनुरिया का विकास होता है, जो गठन की ओर जाता है एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी और पूरक सक्रियण।

आधान की मात्रा और आवृत्ति रोगी की स्थिति, एनीमिया की गंभीरता और चल रहे रक्त आधान चिकित्सा की प्रतिक्रिया पर निर्भर करती है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के रोगी बार-बार आधानएंटी-एरिथ्रोसाइट और एंटी-ल्यूकोसाइट एंटीबॉडी का उत्पादन किया जा सकता है।

इन मामलों में, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के अनुसार चुना जाता है अप्रत्यक्ष परीक्षणकॉम्ब्स, इसे बार-बार खारे पानी से धोया जाता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के उपचार में, नेरोबोल का उपयोग किया जाता है प्रतिदिन की खुराककम से कम 2-3 महीने के लिए 30-50 मिलीग्राम। हालांकि, कई रोगियों में, दवा बंद करने या उपचार के दौरान हेमोलिसिस में तेजी से वृद्धि देखी गई है। कभी-कभी दवाओं के इस समूह को लेने से लीवर फंक्शन टेस्ट में बदलाव होता है, जो आमतौर पर प्रतिवर्ती होता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के रोगियों में, आयरन की लगातार हानि के कारण, शरीर में इसकी कमी अक्सर विकसित हो जाती है। चूंकि लोहे की तैयारी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिसिस में वृद्धि अक्सर देखी जाती है, इसलिए उन्हें प्रति ओएस और छोटी खुराक में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। हेपरिन या थक्कारोधी अप्रत्यक्ष क्रियाथ्रोम्बोटिक जटिलताओं के लिए उपयोग किया जाता है। एक स्पष्ट हाइपरस्प्लेनिज्म सिंड्रोम के विकास के साथ स्प्लेनोमेगाली के दुर्लभ मामलों में, स्प्लेनेक्टोमी को वारंट किया जा सकता है।

साक्ष्य का स्तर	अध्ययन के लक्षण जो सिफारिशों के आधार बने
लेकिन	उच्च गुणवत्ता मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक की व्यवस्थित समीक्षा नैदानिक अनुसंधान(आरसीटी) या बहुत कम संभावना वाला बड़ा आरसीटी (++) सिस्टम में त्रुटि, जिसके परिणामों को उपयुक्त जनसंख्या तक बढ़ाया जा सकता है।
पर	उच्च-गुणवत्ता (++) कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययनों की व्यवस्थित समीक्षा या उच्च-गुणवत्ता (++) कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययनों में पक्षपात का बहुत कम जोखिम या पूर्वाग्रह के कम (+) जोखिम वाले आरसीटी, जिसके परिणाम उपयुक्त जनसंख्या तक बढ़ाए जा सकते हैं।
से	पूर्वाग्रह (+) के कम जोखिम के साथ कोहोर्ट या केस-कंट्रोल या नियंत्रित परीक्षण यादृच्छिकरण के बिना, जिसके परिणाम उपयुक्त आबादी या आरसीटी के लिए पूर्वाग्रह के बहुत कम या कम जोखिम (++ या +) के साथ सामान्यीकृत किए जा सकते हैं, जिसके परिणाम सीधे संबंधित आबादी को वितरित नहीं किए जा सकते हैं।
डी	मामलों की एक श्रृंखला का विवरण या
	अनियंत्रित अध्ययन या
	विशेषज्ञ की राय

वर्गीकरण

नैदानिक वर्गीकरण:

पीएनएच के 3 मुख्य रूप हैं।
1. क्लासिक आकारअस्थि मज्जा विफलता (एप्लास्टिक एनीमिया (एए), मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम (एमडीएस), इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस) से जुड़े अन्य रोगों के संकेतों के बिना इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों की विशेषता है।
2. पीएनएच ने एए के रोगियों में निदान किया (एए/पीएनजी),एमडीएस (एमडीएस/पीएनजी)और अत्यंत दुर्लभ रूप से मायलोफिब्रोसिस के साथ (इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस / पीएनएच),जब इन रोगों में इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक और / या प्रयोगशाला संकेत होते हैं, और परिधीय रक्त में पीएनएच फेनोटाइप वाले कोशिकाओं के क्लोन का पता लगाया जाता है।
3. उपनैदानिक रूपबीमारी ( एए/एसपीएनएच, एमडीएस/एसपीएनएच, इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस/एसपीएनएच)नैदानिक और के बिना रोगियों में निदान प्रयोगशाला संकेतहेमोलिसिस, लेकिन पीएनएच फेनोटाइप (आमतौर पर) के साथ कोशिकाओं के एक मामूली क्लोन की उपस्थिति में<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

पीएनएच के उपनैदानिक रूप के अलगाव का कोई स्वतंत्र नैदानिक महत्व नहीं है, लेकिन क्लोन आकार में वृद्धि और हेमोलिसिस की प्रगति की संभावना के कारण ऐसे रोगियों की निगरानी सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है, जो नैदानिक अभिव्यक्तियों में हावी हो सकते हैं और उपयुक्त चिकित्सा की आवश्यकता होती है।
इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि एए और/या एमडीएस में पीएनएच के उपनैदानिक रूप का कोई स्वतंत्र नैदानिक महत्व नहीं है।

पीएनजी का क्लासिक रूप।
क्लासिक पीएनएच वाले मरीजों में आमतौर पर उन्नत सीरम लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच), रेटिकुलोसाइटोसिस के साथ गंभीर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस होता है, और हैप्टोग्लोबिन के स्तर में कमी आती है। पीएनएच के इस प्रकार में, अन्य अस्थि मज्जा विकृति (एए, एमडीएस, मायलोफिब्रोसिस) के कोई निश्चित रूपात्मक संकेत नहीं हैं और कैरियोटाइप असामान्यताएं विशेषता नहीं हैं

अस्थि मज्जा विफलता सिंड्रोम (एए / पीएनएच, एमडीएस / पीएनएच) की पृष्ठभूमि के खिलाफ पीएनएच।
एए / पीएनएच और एमडीएस / पीएनएच वाले रोगियों में, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों का निदान किया जाता है। रोग के विकास के विभिन्न चरणों में, अस्थि मज्जा विफलता या इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण प्रबल हो सकते हैं, और कुछ मामलों में उनका एक संयोजन होता है। हालांकि छोटे पीएनएच क्लोन वाले रोगियों में आमतौर पर न्यूनतम लक्षण होते हैं और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के केवल प्रयोगशाला संकेत होते हैं, निगरानी (वर्ष में दो बार) आवश्यक है। यह इस तथ्य के कारण है कि समय के साथ, गंभीर हेमोलिसिस के विकास और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ क्लोन का विस्तार संभव है।

पीएनएच का उपनैदानिक रूप (एए/एसपीएनएच, एमडीएस/एसपीएनएच)।
सबक्लिनिकल पीएनएच वाले मरीजों में हेमोलाइसिस का कोई नैदानिक या प्रयोगशाला साक्ष्य नहीं होता है। GPIAP की कमी वाली कोशिकाओं की छोटी आबादी को केवल अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करके पता लगाया जा सकता है। पीएनएच के उपनैदानिक रूप का निदान उन रोगों की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जा सकता है जो अस्थि मज्जा समारोह, मुख्य रूप से एए और एमडीएस द्वारा विशेषता हैं। समय के साथ, एए/पीएनएच का हेमोलिटिक रूप विकसित होता है।

निदान

बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक उपायों की सूची:
आउट पेशेंट स्तर पर की जाने वाली मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक परीक्षाएँ:
पूर्ण रक्त गणना (स्मियर में रेटिकुलोसाइट्स की गिनती);
प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा एरिथ्रोसाइट प्रकार I, II और III के पीएनएच का प्रतिशत निर्धारित करने के लिए परिधीय रक्त का इम्यूनोफेनोटाइपिंग;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, एलडीएच);
कॉम्ब्स परीक्षण;
माइलोग्राम।

आउट पेशेंट स्तर पर किए गए अतिरिक्त नैदानिक परीक्षण:

फोलिक एसिड और विटामिन बी 12 की एकाग्रता का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम;
अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण
वायरल हेपेटाइटिस के मार्करों के लिए एलिसा ;
एचआईवी मार्करों के लिए एलिसा;
दाद समूह वायरस के मार्करों के लिए एलिसा ;
· एचएलए - टाइपिंग;
ईसीजी;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड (यकृत, प्लीहा, अग्न्याशय, पित्ताशय की थैली, लिम्फ नोड्स, गुर्दे, महिलाओं में - छोटी श्रोणि);

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने का जिक्र करते समय परीक्षाओं की न्यूनतम सूची:
सामान्य रक्त परीक्षण (स्मियर में ल्यूकोफॉर्मुला, प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की गणना);
माइलोग्राम;
रक्त प्रकार और आरएच कारक
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, क्रिएटिनिन, यूरिया, ALaT, ASAT, GGTP, ग्लूकोज, LDH, C-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन, क्षारीय फॉस्फेट);
कॉम्ब्स परीक्षण;
उदर गुहा और प्लीहा का अल्ट्रासाउंड;
· श्रोणि अंगों का अल्ट्रासाउंड - महिलाओं के लिए।

अस्पताल स्तर पर की जाने वाली मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक परीक्षाएँ:

सामान्य रक्त परीक्षण (स्मीयर में ल्यूकोफॉर्मुला, प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की गणना);
- प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा एरिथ्रोसाइट प्रकार I, II और III के पीएनएच का प्रतिशत निर्धारित करने के लिए परिधीय रक्त का इम्यूनोफेनोटाइपिंग;
- जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, एलडीएच);
- कॉम्ब्स परीक्षण
- माइलोग्राम।
- अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;
- वायरल हेपेटाइटिस के मार्करों के लिए एलिसा;
- एचआईवी मार्करों के लिए एलिसा;
- दाद-समूह वायरस के मार्करों के लिए एलिसा;
छाती के अंगों का एक्स-रे।
अस्पताल स्तर पर किए गए अतिरिक्त नैदानिक परीक्षण:
हाप्टोग्लोबिन के स्तर का निर्धारण।
रक्त प्रकार और आरएच कारक;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, क्रिएटिनिन, यूरिया, ALaT, ASAT, ग्लूकोज, LDH, GGTP, C-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन, क्षारीय फॉस्फेट);
लौह चयापचय (सीरम लोहे के स्तर का निर्धारण, सीरम की कुल लौह बाध्यकारी क्षमता और फेरिटिन का स्तर);
फोलिक एसिड और विटामिन बी 12 की एकाग्रता का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम;
· एचएलए - टाइपिंग;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण;
मूत्र में हीमोसाइडरिन के स्तर का निर्धारण;
Reberg-Tareev परीक्षण (ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर निर्धारण);
ईसीजी;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड (यकृत, प्लीहा, अग्न्याशय, पित्ताशय की थैली, लिम्फ नोड्स, गुर्दे, महिलाओं में - छोटी श्रोणि);
छाती का एक्स-रे;
· धमनियों और नसों का अल्ट्रासाउंड;
इकोकार्डियोग्राफी;
FGDS (ग्रासनली की नसों का विस्तार);
रक्तचाप की दैनिक निगरानी;
24 घंटे ईसीजी निगरानी।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के चरण में किए गए नैदानिक उपाय:
शिकायतों का संग्रह और रोग के इतिहास;
शारीरिक जाँच।

निदान करने के लिए नैदानिक मानदंड:

शिकायतें और एनामनेसिस:
- कमज़ोरी;
- तेजी से थकावट;

- रक्तस्त्राव का बढ़ना।

अनामनेसिस: ध्यान देना चाहिए:
- लंबे समय तक चलने वाली कमजोरी;
- तेज थकान;
- लगातार संक्रामक रोग;
- काठ क्षेत्र में दर्द के तीव्र हमले;
- मूत्र का काला पड़ना, मुख्य रूप से रात में और सुबह में;
- बड-चियारी सिंड्रोम (यकृत नसों का घनास्त्रता);
- विभिन्न स्थानीयकरणों का घनास्त्रता;
- रक्तस्राव में वृद्धि;
- त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर रक्तस्रावी चकत्ते की उपस्थिति;
- एए या एमडीएस के लिए डिस्पेंसरी पंजीकरण।

शारीरिक जाँच[ 8 ]:
- त्वचा का पीलापन और पीलापन का संयोजन;
- रक्तस्रावी चकत्ते - पेटेचिया, विभिन्न स्थानीयकरणों के परिसंचारी;
- सांस लेने में कठिनाई;
- तचीकार्डिया;
- यकृत का इज़ाफ़ा;
- तिल्ली का बढ़ना।

प्रयोगशाला अनुसंधान:
यदि पीएनएच पर संदेह है, तो फ्लो साइटोमेट्री एक सटीक निदान प्रदान कर सकती है। फ्लो साइटोमेट्री सबसे संवेदनशील और सूचनात्मक विधि है।
· सामान्य रक्त विश्लेषण:रेटिकुलोसाइट्स की संख्या आमतौर पर बढ़ जाती है, और एरिथ्रोसाइट्स रूपात्मक रूप से परिधीय रक्त के स्मीयरों पर आदर्श से भिन्न नहीं होते हैं। हेमोलिसिस के कारण, रक्त में नॉर्मोबलास्ट अक्सर मौजूद होते हैं, पॉलीक्रोमैटोफिलिया नोट किया जाता है। मूत्र में लोहे के महत्वपूर्ण नुकसान के परिणामस्वरूप, पीएनएच वाले रोगियों में लोहे की कमी विकसित होने की अत्यधिक संभावना होती है, और फिर एरिथ्रोसाइट्स आईडीए की उपस्थिति की विशेषता लेते हैं - हाइपोक्रोमिक माइक्रोसाइटोसिस की प्रवृत्ति के साथ। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या अक्सर होती है कम किया हुआ। अलग-अलग गंभीरता का पैन्टीटोपेनिया भी देखा जा सकता है। हालांकि, अप्लास्टिक एनीमिया के विपरीत, रेटिकुलोसाइटोसिस आमतौर पर साइटोपेनिया के साथ होता है।
· रक्त रसायन:रक्त सीरम में बिलीरुबिन, मुक्त हीमोग्लोबिन और मेथेमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ जाती है। इंट्रावास्कुलर हेमोलाइसिस के संकेत हैं, यानी हैप्टोग्लोबिन की कमी या अनुपस्थिति, एलडीएच में वृद्धि, और मूत्र में मुक्त हीमोग्लोबिन और लोहे का एक बढ़ा हुआ स्तर। हाप्टोग्लोबिन के निम्न स्तर लगातार इंट्रावस्कुलर हेमोलिसिस में देखे जाते हैं, लेकिन एक्स्ट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के मामलों में भी, विशेष रूप से क्रोनिक। चूँकि हैप्टोग्लोबिन भी एक तीव्र चरण अभिकर्मक है, इसकी तीव्र कमी या अनुपस्थिति सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है।
· पेशाब में :रक्तमेह और प्रोटीनमेह देखा जा सकता है। डायग्नोस्टिक मूल्य के लगातार संकेत हेमोसिडरिनुरिया और मूत्र में रक्त के कणों का पता लगाना है।
· रूपात्मक अध्ययन:अस्थि मज्जा एरिथ्रोइड हाइपरप्लासिया दिखाता है। अक्सर अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया द्वारा निर्धारित किया जाता है, साइडरोसाइट्स और साइडरोबलास्ट्स की कम सामग्री।
· इम्यूनोफेनोटाइपिंग: PNH फेनोटाइप का एक प्रारंभिक और विश्वसनीय संकेत GPI से जुड़े प्रोटीन की अभिव्यक्ति है: CD14 और CD48 की अभिव्यक्ति मोनोसाइट्स, CD16 और CD66b पर ग्रैन्यूलोसाइट्स, CD48 और CD52 पर लिम्फोसाइटों, CD55 और CD59 पर एरिथ्रोसाइट्स, CD55, CD58 पर निर्धारित होती है। .

वाद्य अनुसंधान:
· पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड:जिगर, प्लीहा का बढ़ना।
· धमनियों और नसों का अल्ट्रासाउंड:धमनियों और नसों का घनास्त्रता
· ईसीजी:हृदय की मांसपेशी में आवेगों के प्रवाहकत्त्व का उल्लंघन।
· इकोसीजी:दिल की विफलता के लक्षण (ईएफ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· पूरे शरीर का सीटी/एमआरआई:घनास्त्रता का पता लगाने (मस्तिष्क, पोर्टल, आदि)
· वक्ष खंड का सीटी स्कैन:फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ परिवर्तन, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के लक्षण।
· एफजीडीएस: घेघा की वैरिकाज़ नसें।
· स्पाइरोग्राफी: फेफड़े के कार्य परीक्षण।

संकीर्ण विशेषज्ञों के परामर्श के लिए संकेत:
एक्स-रे एंडोवास्कुलर डायग्नोस्टिक्स और उपचार के लिए डॉक्टर - परिधीय पहुंच (पीआईसीसी) से केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना;
हेपेटोलॉजिस्ट - वायरल हेपेटाइटिस के निदान और उपचार के लिए;
· स्त्री रोग विशेषज्ञ - गर्भावस्था, मेट्रोरहागिया, मेनोरेजिया, संयुक्त मौखिक गर्भ निरोधकों को निर्धारित करते समय परामर्श;
त्वचा विशेषज्ञ - त्वचा सिंड्रोम नं।
संक्रामक रोग विशेषज्ञ - वायरल संक्रमण का संदेह;
कार्डियोलॉजिस्ट - अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, पुरानी दिल की विफलता, कार्डियक अतालता और चालन की गड़बड़ी;
· न्यूरोपैथोलॉजिस्ट तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, मैनिंजाइटिस, एन्सेफलाइटिस, न्यूरोल्यूकेमिया;
न्यूरोसर्जन - तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, अव्यवस्था सिंड्रोम;
नेफ्रोलॉजिस्ट (इफेरेंटोलॉजिस्ट) - गुर्दे की विफलता;
ऑन्कोलॉजिस्ट - ठोस ट्यूमर का संदेह;
otorhinolaryngologist - परानासल साइनस और मध्य कान की सूजन संबंधी बीमारियों के निदान और उपचार के लिए;
नेत्र रोग विशेषज्ञ - दृश्य हानि, आंख और उपांगों की सूजन संबंधी बीमारियां;
प्रोक्टोलॉजिस्ट - गुदा विदर, पैराप्रोक्टाइटिस;
मनोचिकित्सक - मनोविकार;
मनोवैज्ञानिक - अवसाद, एनोरेक्सिया, आदि;
· पुनर्जीवन - गंभीर सेप्सिस का उपचार, सेप्टिक शॉक, विभेदन सिंड्रोम और टर्मिनल राज्यों में तीव्र फेफड़े की चोट सिंड्रोम, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना।
रुमेटोलॉजिस्ट - स्वीट्स सिंड्रोम;
थोरैसिक सर्जन - एक्सयूडेटिव प्लीसीरी, न्यूमोथोरैक्स, पल्मोनरी ज़ायगोमाइकोसिस;
· ट्रांसफ़्यूसियोलॉजिस्ट - एक सकारात्मक अप्रत्यक्ष मैन्टिग्लोबुलिन परीक्षण, आधान विफलता, तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त हानि के मामले में आधान मीडिया के चयन के लिए;
यूरोलॉजिस्ट - मूत्र प्रणाली के संक्रामक और सूजन संबंधी रोग;
Phthisiatrician - तपेदिक का संदेह;
सर्जन - सर्जिकल जटिलताओं (संक्रामक, रक्तस्रावी);
· मैक्सिलोफेशियल सर्जन - डेंटो-जबड़ा प्रणाली के संक्रामक और सूजन संबंधी रोग।

क्रमानुसार रोग का निदान

क्रमानुसार रोग का निदान।
विभेदक निदान अन्य प्रकार के हेमोलिटिक एनीमिया के साथ किया जाता है, और पीएनएच के साइटोपेनिक संस्करण के साथ - अप्लास्टिक एनीमिया के साथ।

बी -12 की कमी से एनीमिया।अक्सर पीएनएच के विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, जो पैन्टीटोपेनिया और हेमोलिसिस के साथ होता है, बी 12 की कमी वाले एनीमिया से हेमोलिटिक सिंड्रोम के साथ होता है। इन दोनों बीमारियों में हेमोलाइसिस काफी स्पष्ट है। इन रोगों के बीच अंतर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं:

मेज। बी12 की कमी वाले एनीमिया और पीएनएच के बीच विभेदक नैदानिक अंतर।

लक्षण	हेमोलिटिक सिंड्रोम के साथ बी 12 की कमी से एनीमिया	पैन्टीटोपेनिया के साथ पीएनएच
नोसोलॉजिकल इकाई	एनीमिया विटामिन बी -12 की कमी के कारण लाल रक्त कोशिकाओं और हीमोग्लोबिन के गठन के उल्लंघन के कारण होता है	एक्वायर्ड हेमोलिटिक एनीमिया वैरिएंट - इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, पीएनएच
काला मूत्र	-	+
मूत्र में हीमोसाइडरिन और हीमोग्लोबिन की उपस्थिति	-	+
रक्त में मुक्त हीमोबिन की मात्रा में वृद्धि	-	+
रक्त का रंग सूचक	ऊंचा (हाइपरक्रोमिक एनीमिया)	कमी (हाइपोक्रोमिक एनीमिया)
रक्त में लोहे की सामग्री	सामान्य या थोड़ा ऊंचा	कम किया हुआ
मेगालोब्लास्टिक प्रकार का हेमटोपोइजिस (मायलोग्राम के अनुसार)	विशेषता	विशेषता नहीं
परिधीय रक्त में हाइपरसेग्मेंटेड न्यूट्रोफिल	विशेषता	विशेषता नहीं

अविकासी खून की कमी।जब एप्लास्टिक एनीमिया हेमोलिटिक सिंड्रोम के विकास के साथ होता है तो एए को पीएनएच से अलग करना आवश्यक होता है। यह ज्ञात है कि पैरॉक्सिस्मल रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया एनीमिया, ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की प्रवृत्ति से प्रकट होता है। इस प्रकार, दोनों रोगों के लक्षणों की स्पष्ट समानता के साथ नैदानिक स्थिति काफी जटिल हो सकती है। यहां इस बात पर भी जोर दिया जाना चाहिए कि पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के प्रमुख लक्षण हीमोसाइडरिनुरिया और हीमोग्लोबिनुरिया हैं, साथ ही प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन का उच्च स्तर है। ये लक्षण अप्लास्टिक एनीमिया में अनुपस्थित हैं। इन दोनों रोगों का विभेदक निदान तालिका में प्रस्तुत किया गया है।

मेज। हेमोलिसिस और पीएनएच के साथ एए के बीच विभेदक निदान अंतर।

लक्षण	हेमोलिसिस के साथ ए.ए	पीएनजी
गहरा (काला) पेशाब आना, ज्यादातर रात में	-	+
पेट और काठ क्षेत्र में दर्द	-	+
अंगों, गुर्दे और अन्य स्थानीयकरण के परिधीय जहाजों का घनास्त्रता	-	+
तिल्ली का बढ़ना	-	+
रेटिकुलोसाइटोसिस	-	+
रक्त में मुक्त हीमोग्लोबिन का उच्च स्तर	-	+
अस्थि मज्जा अप्लासिया	विशेषता	यह शायद ही कभी होता है, अधिक बार लाल हेमटोपोइएटिक रोगाणु का हाइपरप्लासिया होता है
ट्रेफिन बायोप्सी में हेमटोपोइएटिक ऊतक का हाइपरप्लासिया	-	+
हेमोसिडरिनुरिया और हीमोग्लोबिनुरिया	-	+

ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया. रोगियों में हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसिडरिनुरिया की उपस्थिति के कारण, पीएनएच को अलग करना आवश्यक है ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के साथ. मुख्य विभेदक निदान अंतर:
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के मामले में, सुक्रोज और हेमा परीक्षण नकारात्मक हैं, मार्चियाफवा-मिकेली रोग में वे सकारात्मक हैं;
थर्मल हेमोलिसिन के साथ ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया में, रोगी का सीरम दाता के एरिथ्रोसाइट्स के हेमोलिसिस का कारण बनता है।

चिकित्सा पर्यटन

कोरिया, इज़राइल, जर्मनी, अमेरिका में इलाज कराएं

चिकित्सा पर्यटन

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इलाज

उपचार के लक्ष्य:
छूट प्राप्त करना और बनाए रखना (पैराग्राफ 15 देखें - उपचार की प्रभावशीलता के संकेतक)।

उपचार की रणनीति:
गैर-दवा उपचार:
मोड द्वितीय:सामान्य सुरक्षा।
खुराक:न्यूट्रोपेनिक रोगियों को सलाह दी जाती है कि वे एक विशिष्ट आहार का पालन न करें ( सबूत का स्तर बी).

चिकित्सा उपचार।
पीएनएच के रोगियों के इलाज के लिए सामान्य एल्गोरिथ्म, रोग के रूप और हेमोलिसिस की गंभीरता के आधार पर, चित्र में दिखाया गया है।

पीएनएच के रोगियों के उपचार के लिए एल्गोरिथम।

एक्लिज़ुमाब के साथ थेरेपी।
Eculizumab एक मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो पूरक के C5 घटक से जुड़ता है। यह C5 को C5a और C5b में विभाजित होने से रोकता है, जिससे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स (C5a के माध्यम से) और MAC (C5b के माध्यम से) के गठन को रोकता है।
तिथि करने के लिए, एक मल्टीसेंटर, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित TRIUMPH अध्ययन ने हेमोग्लोबिन के स्तर को स्थिर करने और 6 महीने की चिकित्सा के दौरान PNH वाले 87 ट्रांसफ्यूजन-निर्भर रोगियों में ट्रांसफ्यूजन निर्भरता को कम करने में एकुलिज़ुमाब की प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया है।
अध्ययन में 18 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों को शामिल किया गया था, जो पिछले वर्ष एरिथ्रोसाइट युक्त मीडिया के कम से कम 4 संक्रमणों से गुजरे थे, जिसमें कम से कम 10% एरिथ्रोसाइट पीएनएच टाइप III क्लोन, कम से कम 100 हजार / एमसीएल का प्लेटलेट स्तर, और एलडीएच ³1.5 सामान्य में वृद्धि। चिकित्सा शुरू करने से पहले सभी रोगियों को एक एंटीमेनिंगोकोकल वैक्सीन प्राप्त हुआ।
अध्ययन का मुख्य परिणाम एक्युलिज़ुमाब (r) से उपचारित 49% रोगियों में हीमोग्लोबिन के स्तर का स्थिरीकरण था।<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
इस अध्ययन के परिणामों ने हेमोलिसिस के साथ आधान-निर्भर पीएनएच के लिए एकुलिज़ुमाब के उपयोग के एफडीए के अनुमोदन का आधार बनाया।
आर हिलमेन एट अल द्वारा अनुसंधान। और बाद के संभावित अध्ययनों की कुछ सीमाएँ हैं जो पीएनएच के साथ सभी रोगियों के लिए उसके परिणामों को एक्सट्रपलेशन करना मुश्किल बनाती हैं, जो कि एफडीए रिपोर्ट और आर्टुरो जे मार्टी-कार्वाजल की कोक्रेन समीक्षा में विस्तृत हैं:
केवल 18 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में प्रभावकारिता का अध्ययन किया गया है;
· बुजुर्ग रोगियों पर डेटा भी सीमित है (अध्ययन में केवल 15 रोगियों की आयु 65 वर्ष से अधिक थी);
· अध्ययन में हेमोलिसिस वाले केवल आधान-निर्भर रोगियों को शामिल किया गया;
· थ्रोम्बोटिक एपिसोड वाले रोगियों की एक छोटी संख्या, एंटीकोआगुलेंट प्रोफिलैक्सिस निर्धारित करने की एक उच्च आवृत्ति हमें थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के जोखिम पर एकुलिज़ुमाब के प्रभाव का मूल्यांकन करने की अनुमति नहीं देती है और यह सिफारिश करने के लिए कि एंटीकोगुलेंट का उपयोग एक्युलिज़ुमैब प्राप्त करने वाले रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए। थक्कारोधी प्रोफिलैक्सिस और एकुलिज़ुमाब थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ थ्रोम्बोटिक एपिसोड की आवृत्ति में सापेक्ष कमी 81% है;
· पीएनएच के रोगियों के लिए उपयोग की गई जीवन की गुणवत्ता प्रश्नावली को मान्य नहीं किया गया था और जीवन की गुणवत्ता में सुधार केवल हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि के साथ जुड़ा हो सकता है;
· लघु अनुवर्ती अवधि;
अध्ययन दवा के निर्माता द्वारा प्रायोजित किया गया था;
· समग्र उत्तरजीविता पर एकुलिज़ुमाब बनाम प्लेसेबो के प्रभाव, एएमएल और एमडीएस में परिवर्तन के जोखिम पर कोई डेटा नहीं है। समग्र अस्तित्व में वृद्धि केवल एक ऐतिहासिक रूप से नियंत्रित अध्ययन (1997 से 2004) में दिखाई गई थी। 2013 में, पीएनएच और हेमोलिसिस के साथ 195 रोगियों के तीन संभावित अध्ययनों से डेटा प्रकाशित किया गया था और 36 महीनों में 97.6% जीवित रहने की दर दिखाई गई थी, लेकिन प्लेसीबो समूह के साथ कोई तुलना नहीं थी।
गर्भवती महिलाओं में एकुलिज़ुमाब के उपयोग पर सीमित डेटा। गर्भावस्था पीएनएच की गंभीर जीवन-धमकाने वाली जटिलताओं की घटनाओं को बढ़ाती है। इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि एकुलिज़ुमाब हेमेटोप्लेसेंटल बाधा और स्तन के दूध को पार कर जाता है। रोग की दुर्लभता के कारण, वर्तमान में गर्भवती महिलाओं में एकुलिज़ुमाब का कोई नियंत्रित परीक्षण नहीं है। गर्भवती महिलाओं को 4 और 5 सप्ताह के गर्भ से बाद में गर्भधारण और स्वस्थ बच्चों के जन्म के लिए एक्युलिज़ुमैब निर्धारित करने के दो मामलों का वर्णन किया गया है।
· लगभग 30 महीनों तक चलने वाले दीर्घकालिक उपचार के बावजूद, लगभग 18% रोगी आधान पर निर्भर रहते हैं। इस घटना के लिए एक संभावित व्याख्या C3 पूरक खंड के इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस की प्रक्रियाओं में भागीदारी है, जो कि एकुलिज़ुमाब द्वारा बाधित नहीं है।

18 वर्ष से अधिक आयु के क्लासिक पीएनएच वाले रोगियों की निम्नलिखित श्रेणियों के लिए उपचार कार्यक्रम में शामिल करने के लिए एकुलिज़ुमाब की सिफारिश की जा सकती है:
क्रोनिक हेमोलिसिस के कारण आधान निर्भरता ( सबूत का स्तर ए);
थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उपस्थिति साक्ष्य का स्तरडी);
पीएनएच के रोगियों में गर्भावस्था ( साक्ष्य का स्तरडी).

Eculizumab थेरेपी के लिए संकेत निर्धारित करते समय, किसी को केवल LDH के स्तर पर विचार नहीं करना चाहिए।

एकुलिज़ुमाब देने की विधि और खुराक
वयस्कों के लिए - दवा को अंतःशिरा, ड्रिप, 25-45 मिनट के लिए प्रशासित किया जाता है।
उपचार के पाठ्यक्रम में 4 सप्ताह का प्रारंभिक चक्र शामिल है जिसके बाद रखरखाव चिकित्सा का एक चक्र होता है। प्रारंभिक चक्र 4 सप्ताह के लिए सप्ताह में एक बार 600 मिलीग्राम दवा है। रखरखाव चिकित्सा - 5 वें सप्ताह के लिए 900 मिलीग्राम, उसके बाद हर (14±2) दिनों में 900 मिलीग्राम दवा की शुरूआत।

"निर्णायक" हेमोलिसिस।
पूरक-मध्यस्थ हेमोलिसिस के पूर्ण और स्थिर नाकाबंदी के लिए एकुलिज़ुमाब थेरेपी का मानक आहार पर्याप्त है। कुछ रोगियों में, के कारण
दवा या संक्रमण के चयापचय की विशेषताएं "सफलता" हेमोलिसिस विकसित कर सकती हैं। इस स्थिति में हेमोलिसिस के लक्षण 2-3 दिनों में सामने आते हैं।
एकुलिज़ुमाब के अगले इंजेक्शन से पहले। मरीजों में हीमोग्लोबिन्यूरिया विकसित हो सकता है, मूल लक्षण (सांस की तकलीफ, कमजोरी, चिकनी मांसपेशियों की ऐंठन, आदि), आधान की आवश्यकता, एलडीएच, रेटिकुलोसाइट्स के स्तर में वृद्धि और हैप्टोग्लोबिन के स्तर को कम कर सकते हैं। "ब्रेकथ्रू" हेमोलिसिस के उपचार में एक्युलिज़ुमैब के इंजेक्शन के बीच के अंतराल को 12 दिनों तक कम करना या 1-2 इंजेक्शन के लिए खुराक को 1200 मिलीग्राम तक बढ़ाना शामिल है।

मेनिंगोकोकल संक्रमण की रोकथाम और उपचार।
Eculizumab के साथ उपचार के दौरान, एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करने के लिए समय-समय पर संक्रमण और जीवाणु संक्रमण के लक्षणों की उपस्थिति को नियंत्रित करना आवश्यक है। मेनिंगोकोकल संक्रमण का निदान करते समय, दवा का अगला प्रशासन रद्द कर दिया जाता है।
एकुलिज़ुमाब की कार्रवाई का तंत्र मेनिंगोकोकल रोग के बढ़ते जोखिम का सुझाव देता है ( नाइस्सेरिया मेनिंजाइटिस) इसके उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ (साक्ष्य बी का स्तर)।
सभी रोगियों को दवा की शुरुआत से 2 सप्ताह पहले मेनिंगोकोकस के खिलाफ टीका लगाया जाना चाहिए, साथ ही उपचार के 2.5-3 वर्षों के बीच पुन: टीकाकरण किया जाना चाहिए। सीरोटाइप A, C, Y और W135 के विरुद्ध टेट्रावेलेंट कॉन्जुगेट वैक्सीन सबसे पसंदीदा है। यदि किसी गैर-टीकाकृत रोगी में एकुलिज़ुमाब के साथ तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है, तो उपयुक्त एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिकित्सा शुरू करना संभव है, जो कि मेनिंगोकोकल संक्रमण के खिलाफ टीकाकरण के बाद 2 सप्ताह तक जारी रहना चाहिए।

रोगसूचक चिकित्सा।
Eculizumab के उपचार में, रोगसूचक चिकित्सा में थ्रोम्बोटिक के लिए फोलिक एसिड (5 मिलीग्राम / दिन), विटामिन बी 12 (कमी के मामले में), लोहे की तैयारी (कमी के मामले में), एंटीकोआगुलंट्स (वारफारिन, कम आणविक भार हेपरिन) की नियुक्ति शामिल है। जटिलताओं, नैदानिक लक्षणों के आधार पर रक्त उत्पादों का आधान, हेमोलिटिक संकट के विकास के दौरान जलयोजन। हेमोलिसिस बढ़ने की संभावना के कारण लोहे की तैयारी सावधानी से की जानी चाहिए।

थक्कारोधी चिकित्सा।
एक थ्रोम्बोटिक घटना के बाद, दीर्घकालिक (आजीवन) थक्कारोधी चिकित्सा (कूमरिन डेरिवेटिव या हेपरिन) की सिफारिश की जा सकती है। बड-चियारी सिंड्रोम के उपचार के लिए रोगी को स्थानीय और प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस के लिए एक विशेष शल्य चिकित्सा विभाग में रहने की आवश्यकता होती है। घनास्त्रता की प्राथमिक रोकथाम के लिए थक्कारोधी चिकित्सा चयनित मामलों में इंगित की जा सकती है यदि PNH क्लोन का पता ≥ 50% ग्रैन्यूलोसाइट्स में लगाया जाता है और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के अतिरिक्त जोखिम होते हैं, अस्थि मज्जा अप्लासिया वाले रोगियों को छोड़कर।

आधान समर्थन।
रक्त घटकों के आधान के लिए संकेत:

एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान।
एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान के संबंध में, रक्त समूह और आरएच कारक द्वारा चयन आवश्यक है;
· इतिहास में एकाधिक रक्ताधान वाले रोगियों के संबंध में, निम्नलिखित प्रतिजनों के लिए चयन करने की सलाह दी जाती है: केल, डफी, किड, एमएनएस;
एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान के आधान से तुरंत पहले, मानक सेरा के साथ संगतता परीक्षण करना आवश्यक है;
दहलीज जिस पर एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान के आधान की आवश्यकता पर विचार किया जाता है: एचबी<80 г/мл, Ht <25%;
· एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान की अधिकतम मात्रा की गणना निम्न सूत्र द्वारा निर्धारित की जाती है: एचबी (जी/डीएल) x4 x प्राप्तकर्ता वजन (किग्रा)।

प्लेटलेट ध्यान।
रक्त प्रकार और आरएच कारक के अनुसार प्लेटलेट ध्यान का चयन किया जाना चाहिए;
रक्तस्राव को रोकने के लिए प्लेटलेट का आधान, ट्र के स्तर पर किया जाता है<10 тыс кл/мкл;
ज्वर के रोगी, श्लेष्मा झिल्ली से खून बहना, Tr के स्तर पर प्लेटलेट ध्यान केंद्रित करने की सिफारिश की जाती है<20 тыс кл/мкл;
एक रोगी के लिए एक आक्रामक हस्तक्षेप की योजना बनाते समय, Tr के स्तर पर प्लेटलेट ध्यान केंद्रित करने की सिफारिश की जाती है<50 тыс кл/мкл;
वयस्कों के लिए अनुशंसित प्लेटलेट्स की चिकित्सीय खुराक: 200-300 मिलीलीटर की मात्रा में 3 x 10 11 कोशिकाएं / एल।

आधान की प्रभावशीलता का मूल्यांकन:
रक्तस्राव रोकें;
अगले दिन प्लेटलेट्स का स्तर निर्धारित करना - लगातार स्तर Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के सभी कारणों को छोड़कर, एंटी-ल्यूकोसाइट एंटीबॉडी की उपस्थिति के लिए परीक्षण करना आवश्यक है;
यदि एंटीबॉडी का पता चला है, तो एचएलए-संगत दाता से प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन किया जाना चाहिए।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा।
चूंकि एफएफपी में एक पूरक होता है, आधान पीएनएच के रोगियों में हेमोलिसिस के विकास को भड़का सकता है। पीएनएच में एफएफपी के आधान से अधिमानतः बचा जाना चाहिए।

एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया जाने वाला चिकित्सा उपचार:
- रिलीज के रूप के संकेत के साथ आवश्यक दवाओं की एक सूची (उपयोग की 100% संभावना होने पर):

एंटीनोप्लास्टिक और इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं
. eculizumab * 300 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करें, 10 मिलीग्राम / मिली।

· फिल्ग्रास्टिम, इंजेक्शन के लिए समाधान 0.3 मिलीग्राम/एमएल, 1 मिली;
ओंडान्सेट्रॉन, इंजेक्शन 8 मिलीग्राम/4 मिली।

जीवाणुरोधी एजेंट
एज़िथ्रोमाइसिन, टैबलेट / कैप्सूल, 500 मिलीग्राम;
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलानिक एसिड, फिल्म-लेपित टैबलेट, 1000 मिलीग्राम;
मोक्सीफ्लोक्सासिन, टैबलेट, 400 मिलीग्राम;
ओफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट, 400 मिलीग्राम;
सिप्रोफ्लोक्सासिन टैबलेट, 500 मिलीग्राम;
मेट्रोनिडाजोल, टैबलेट, 250 मिलीग्राम, डेंटल जेल 20 ग्राम;
एरिथ्रोमाइसिन, 250 मिलीग्राम टैबलेट।

इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए एनाडुलफंगिन, लियोफिलाइज्ड पाउडर, 100 मिलीग्राम / शीशी;

क्लोट्रिमेज़ोल, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1% 15 मि.ली.;

फ्लुकोनाज़ोल, कैप्सूल / टैबलेट 150 मिलीग्राम।

एसाइक्लोविर, टैबलेट, 400 मिलीग्राम, एक ट्यूब में जेल 100,000 यूनिट 50 ग्राम;

फैम्सिक्लोविर टैबलेट 500 मिग्रा

समाधान पानी, इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस बैलेंस के उल्लंघन को ठीक करने के लिए उपयोग किया जाता है

· डेक्सट्रोज, 5% 250 मि.ली.;
सोडियम क्लोराइड, आसव के लिए समाधान 0.9% 500 मिली।

हेपरिन, इंजेक्शन 5000 IU/ml, 5 मिली; (कैथेटर फ्लश करने के लिए)

रिवरोक्साबैन टैबलेट
· ट्रानेक्सैमिक एसिड, कैप्सूल/टैबलेट 250 मिलीग्राम;

एम्ब्रोक्सोल, मौखिक और साँस लेना समाधान, 15mg/2ml, 100ml;

एटेनोलोल, टैबलेट 25 मिलीग्राम;

ड्रोटावेरिन, टैबलेट 40 मिलीग्राम;

लेवोफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट, 500 मिलीग्राम;

लिसिनोप्रिल 5 मिलीग्राम टैबलेट
मिथाइलप्रेडनिसोलोन, टैबलेट, 16 मिलीग्राम;

ओमेप्राज़ोल 20 मिलीग्राम कैप्सूल;

प्रेडनिसोलोन, टैबलेट, 5 मिलीग्राम;
डियोक्टाहेड्रल स्मेक्टाइट, ओरल सस्पेंशन के लिए पाउडर 3.0 ग्राम;

टॉरसेमाइड, 10mg टैबलेट;
फेंटेनाइल, ट्रांसडर्मल थेराप्यूटिक सिस्टम 75 एमसीजी/एच; (कैंसर रोगियों में पुराने दर्द के इलाज के लिए)

अस्पताल स्तर पर प्रदान किया गया चिकित्सा उपचार:
- रिलीज के रूप के संकेत के साथ आवश्यक दवाओं की एक सूची (उपयोग की 100% संभावना होने पर):

Eculizumab * 300 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करें, 10 मिलीग्राम / मिली।

- रिलीज के रूप के संकेत के साथ अतिरिक्त दवाओं की सूची (उपयोग की 100% से कम संभावना):

दवाएं जो एंटीकैंसर दवाओं के विषाक्त प्रभाव को कम करती हैं
. फिल्ग्रास्टिम, इंजेक्शन 0.3 मिलीग्राम / एमएल, 1 मिली;
. ondansetron, इंजेक्शन 8 मिलीग्राम / 4 मिली।

जीवाणुरोधी एजेंट
एज़िथ्रोमाइसिन, टैबलेट / कैप्सूल, 500 मिलीग्राम, अंतःशिरा जलसेक के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 500 मिलीग्राम;
एमिकैसीन, इंजेक्शन के लिए पाउडर, इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए 500 मिलीग्राम / 2 मिली या पाउडर, 0.5 ग्राम;
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनीक एसिड, फिल्म-लेपित टैबलेट, 1000 मिलीग्राम, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के समाधान के लिए पाउडर 1000 मिलीग्राम + 500 मिलीग्राम;
इन्फ्यूजन 1000 मिलीग्राम के समाधान के लिए वैनकोमाइसिन, पाउडर / लियोफिलिसेट;
· जेंटामाइसिन, इंजेक्शन के लिए समाधान 80mg/2ml 2ml;
इन्फ्यूजन के समाधान के लिए इमिपिनेम, सिलैस्टैटिन पाउडर, 500 मिलीग्राम/500 मिलीग्राम;
सोडियम कोलिस्टीमेट*, इन्फ्यूजन के घोल के लिए लियोफिलिसेट 1 मिलियन यू/वायल;
मेट्रोनिडाजोल टैबलेट, 250 मिलीग्राम, जलसेक के लिए समाधान 0.5% 100 मिलीलीटर, दंत जेल 20 ग्राम;
लिवोफ़्लॉक्सासिन, जलसेक के लिए समाधान 500 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर, टैबलेट 500 मिलीग्राम;
लिनेज़ोलिड, जलसेक के लिए समाधान 2 मिलीग्राम / एमएल;
इंजेक्शन 1.0 ग्राम के समाधान के लिए मेरोपेनेम, लियोफिलिसेट / पाउडर;
मोक्सीफ्लोक्सासिन, टैबलेट 400 मिलीग्राम, जलसेक के लिए समाधान 400 मिलीग्राम / 250 मिली
ओफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट 400 मिलीग्राम, जलसेक के लिए समाधान 200 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर;
पाइपरसिलिन, टाज़ोबैक्टम पाउडर इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए 4.5 ग्राम;
· टिगीसाइक्लिन*, इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 50 मिलीग्राम/वायल;
इन्फ्यूजन 3000mg/200mg के घोल के लिए टिकारसिलिन/क्लैवुलानिक एसिड, लियोफिलाइज्ड पाउडर;
cefepime, इंजेक्शन के लिए पाउडर 500 मिलीग्राम, 1000 मिलीग्राम;
इंजेक्शन 2 जी के समाधान के लिए सेफोपेराज़ोन, सल्बैक्टम पाउडर;
· सिप्रोफ्लोक्सासिन, आसव के लिए समाधान 200 मिलीग्राम/100 मिलीलीटर, 100 मिलीलीटर, टैबलेट 500 मिलीग्राम;
एरिथ्रोमाइसिन, 250 मिलीग्राम टैबलेट;
Ertapenem lyophilizate, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के समाधान के लिए 1 ग्राम।

एंटिफंगल दवाएं
एम्फ़ोटेरिसिन बी*, इंजेक्शन के लिए घोल के लिए लियोफ़िलाइज़्ड पाउडर, 50 मिलीग्राम/वायल;
इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए एनाडुलोफंगिन, लियोफिलाइज्ड पाउडर, 100 मिलीग्राम / शीशी;
आसव 200 मिलीग्राम / शीशी के समाधान के लिए वोरिकोनाज़ोल पाउडर;
वोरिकोनाज़ोल टैबलेट, 50 मिलीग्राम;
· इट्राकोनाजोल, मौखिक समाधान 10 मिलीग्राम / एमएल 150.0;
जलसेक 50 मिलीग्राम के समाधान के लिए कैसोफुंगिन, लियोफिलिसेट;
क्लोट्रिमेज़ोल, बाहरी उपयोग के लिए क्रीम 1% 30 ग्राम, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1% 15 मिली;
· 50 मिलीग्राम, 100 मिलीग्राम इंजेक्शन के लिए माइकाफुंगिन, लियोफिलाइज्ड पाउडर;
फ्लुकोनाज़ोल, कैप्सूल/टैबलेट 150 मिलीग्राम, आसव के लिए समाधान 200 मिलीग्राम/100 मिली, 100 मिली।

एंटीवायरल ड्रग्स
एसाइक्लोविर, बाहरी उपयोग के लिए क्रीम, 5% - 5.0, टैबलेट - 400 मिलीग्राम, आसव समाधान के लिए पाउडर, 250 मिलीग्राम;
वैलेसीक्लोविर, टैबलेट, 500mg;
वेलगेंक्लोविर, टैबलेट, 450 मिलीग्राम;
· गैन्सीक्लोविर*, इन्फ्यूजन के घोल के लिए लियोफिलिसेट 500 मिलीग्राम;
फैम्सिक्लोविर, गोलियाँ, 500 मिलीग्राम №14।

न्यूमोसिस्टोसिस के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं
सल्फामेथोक्साज़ोल/ट्रिमेथोप्रिम, आसव के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करें (80mg+16mg)/ml, 5ml;
सल्फामेथोक्साज़ोल / ट्राइमेथोप्रिम 480 मिलीग्राम टैबलेट।

अतिरिक्त प्रतिरक्षादमनकारी दवाएं:
डेक्सामेथासोन, इंजेक्शन 4 मिलीग्राम / एमएल 1 मिली;
मिथाइलप्रेडनिसोलोन, 16 मिलीग्राम टैबलेट, 250 मिलीग्राम इंजेक्शन;
प्रेडनिसोलोन, इंजेक्शन 30 मिलीग्राम / एमएल 1 मिली, टैबलेट 5 मिलीग्राम।

पानी, इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस बैलेंस, पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के उल्लंघन को ठीक करने के लिए उपयोग किए जाने वाले समाधान
एल्बुमिन, जलसेक के लिए समाधान 10%, 100 मिलीलीटर;
एल्बुमिन, जलसेक के लिए समाधान 20% 100 मिलीलीटर;
· इंजेक्शन के लिए पानी, इंजेक्शन के लिए समाधान 5 मिली;
· डेक्सट्रोज, 5% - 250 मि.ली., 5% - 500 मि.ली.; 40% - 10 मिली, 40% - 20 मिली;
· पोटेशियम क्लोराइड, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान 40 मिलीग्राम/मिली, 10 मिली;
· कैल्शियम ग्लूकोनेट, इंजेक्शन के लिए समाधान 10%, 5 मिली;
· कैल्शियम क्लोराइड, इंजेक्शन के लिए समाधान 10% 5 मिली;
मैग्नीशियम सल्फेट, इंजेक्शन 25% 5 मिली;
मैनिटोल, इंजेक्शन 15% -200.0;
· सोडियम क्लोराइड, अर्क के लिए समाधान 0.9% 500 मि.ली.;
· सोडियम क्लोराइड, अर्क के लिए समाधान 0.9% 250 मि.ली.;
200 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर शीशी में जलसेक के लिए सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, सोडियम एसीटेट समाधान;
· सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, 200 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर जलसेक के लिए सोडियम एसीटेट समाधान;
इन्फ्यूजन के लिए सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, सोडियम बाइकार्बोनेट घोल 400 मि.ली.;
एल-एलानिन, एल-आर्जिनिन, ग्लाइसीन, एल-हिस्टिडाइन, एल-आइसोल्यूसीन, एल-ल्यूसीन, एल-लाइसिन हाइड्रोक्लोराइड, एल-मेथियोनीन, एल-फेनिलालाइनाइन, एल-प्रोलाइन, एल-सेरीन, एल-थ्रेओनाइन, एल-ट्रिप्टोफैन , एल-टायरोसिन, एल-वेलिन, सोडियम एसीटेट ट्राइहाइड्रेट, सोडियम ग्लिसरॉस्फेट पेंटीहाइड्रेट, पोटेशियम क्लोराइड, मैग्नीशियम क्लोराइड हेक्साहाइड्रेट, ग्लूकोज, कैल्शियम क्लोराइड डाइहाइड्रेट, जैतून और सोयाबीन तेल मिश्रण इंफेक्शन के लिए: तीन-कक्ष कंटेनर 2 एल
हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च (पेंटा स्टार्च), जलसेक के लिए समाधान 6% 500 मिली;
अमीनो एसिड कॉम्प्लेक्स, जलसेक इमल्शन जिसमें 80:20 के अनुपात में जैतून और सोयाबीन के तेल का मिश्रण होता है, इलेक्ट्रोलाइट्स के साथ एक एमिनो एसिड समाधान, एक डेक्सट्रोज़ समाधान, 1800 किलो कैलोरी 1 500 मिलीलीटर तीन-टुकड़ा कंटेनर की कुल कैलोरी सामग्री के साथ।

गहन चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं (सेप्टिक शॉक, मांसपेशियों को आराम देने वाले, वैसोप्रेसर्स और एनेस्थेटिक्स के उपचार के लिए कार्डियोटोनिक दवाएं):
एमिनोफिललाइन, इंजेक्शन 2.4%, 5 मिली;
ऐमियोडेरोन, इंजेक्शन, 150 मिलीग्राम/3 मिली;
एटेनोलोल, टैबलेट 25 मिलीग्राम;
Atracurium besylate, इंजेक्शन के लिए समाधान, 25 mg/2.5 ml;
एट्रोपिन, इंजेक्शन के लिए समाधान, 1 मिलीग्राम / एमएल;
डायजेपाम, इंट्रामस्क्यूलर और अंतःशिरा उपयोग के लिए समाधान 5 मिलीग्राम / एमएल 2 मिलीलीटर;
डोबुटामाइन *, इंजेक्शन 250 मिलीग्राम / 50.0 मिली;
· डोपामिन, समाधान/इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए ध्यान केंद्रित 4%, 5 मिलीलीटर;
नियमित इंसुलिन;
· केटामाइन, इंजेक्शन के लिए समाधान 500 मिलीग्राम/10 मिली;
· मॉर्फिन, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 1 मि.ली.;
नोरेपीनेफ्राइन *, इंजेक्शन 20 मिलीग्राम / एमएल 4.0;
· पाइपक्यूरोनियम ब्रोमाइड, इंजेक्शन के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 4 मिलीग्राम;
प्रोपोफोल, अंतःशिरा प्रशासन के लिए पायस 10 मिलीग्राम / एमएल 20 मिली, 10 मिलीग्राम / मिली 50 मिली;
रोकुरोनियम ब्रोमाइड, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान 10 मिलीग्राम / एमएल, 5 मिलीलीटर;
सोडियम थियोपेंटल, अंतःशिरा प्रशासन 500 मिलीग्राम के समाधान के लिए पाउडर;
· फिनाइलफ्राइन, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 1 मि.ली.;
फेनोबार्बिटल, टैबलेट 100 मिलीग्राम;
मानव सामान्य इम्युनोग्लोबुलिन, आसव के लिए समाधान;
एपिनेफ्रीन, इंजेक्शन 0.18% 1 मिली।

दवाएं जो रक्त जमावट प्रणाली को प्रभावित करती हैं
अमीनोकैप्रोइक एसिड, समाधान 5% -100 मिली;
इंजेक्शन समाधान के लिए एंटी-अवरोधक कौयगुलांट कॉम्प्लेक्स, लियोफिलाइज्ड पाउडर, 500 आईयू;
हेपरिन, इंजेक्शन 5000 IU/ml, 5 मिली, ट्यूब 100000 IU 50g में जेल;
हेमोस्टैटिक स्पंज, आकार 7*5*1, 8*3;
नाद्रोपेरिन, पहले से भरी सीरिंज में इंजेक्शन, 2850 IU एंटी-Xa/0.3 मिली, 5700 IU एंटी-Xa/0.6 मिली;
Enoxaparin, सीरिंज में इंजेक्शन समाधान 4000 एंटी-Xa IU/0.4 मिली, 8000 एंटी-Xa IU/0.8 मिली।

अन्य दवाएं
बुपिवाकाइन, इंजेक्शन 5 मिलीग्राम / एमएल, 4 मिलीलीटर;
लिडोकेन, इंजेक्शन के लिए समाधान, 2%, 2 मिली;
प्रोकेन, इंजेक्शन 0.5%, 10 मिली;
अंतःशिरा प्रशासन के लिए मानव इम्यूनोग्लोबुलिन सामान्य समाधान 50 मिलीग्राम / एमएल - 50 मिलीलीटर;
· ओमेपेराज़ोल, कैप्सूल 20 मिलीग्राम, इंजेक्शन के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 40 मिलीग्राम;
इंजेक्शन 20 मिलीग्राम के समाधान के लिए फैमोटिडाइन, लाइफिलिज्ड पाउडर;
एम्ब्रोक्सोल, इंजेक्शन, 15 मिलीग्राम / 2 मिली, मौखिक और साँस लेना समाधान, 15 मिलीग्राम / 2 मिली, 100 मिली;
अम्लोदीपिन 5 मिलीग्राम टैबलेट / कैप्सूल;
एसिटाइलसिस्टीन, मौखिक समाधान के लिए पाउडर, 3 ग्राम;
डेक्सामेथासोन, आई ड्रॉप 0.1% 8 मिली;
डीफेनहाइड्रामाइन, इंजेक्शन 1% 1 मिली;
ड्रोटावेरिन, इंजेक्शन 2%, 2 मिली;
कैप्टोप्रिल, टैबलेट 50 मिलीग्राम;
· केटोप्रोफेन, इंजेक्शन के लिए समाधान 100 मिलीग्राम/2 मिली;
· लैक्टुलोज, सिरप 667 ग्राम/ली, 500 मिली;
बाहरी उपयोग के लिए लेवोमाइसेटिन, सल्फाडीमेथॉक्सिन, मेथिल्यूरसिल, ट्राइमेकेन मलम 40 ग्राम;
लिसिनोप्रिल 5 मिलीग्राम टैबलेट
· मेथिलुरैसिल, एक ट्यूब में स्थानीय उपयोग के लिए मलहम 10% 25 ग्राम;
नेफ़ाज़ोलिन, नाक की बूंदें 0.1% 10 मि.ली.;
एक इंजेक्शन समाधान 4 मिलीग्राम की तैयारी के लिए निकरगोलिन, लियोफिलिसेट;
पोविडोन-आयोडीन, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1 एल;
सल्बुटामोल, नेब्युलाइज़र 5mg/ml-20ml के लिए समाधान;
Smectitedioctahedral, मौखिक प्रशासन के लिए निलंबन के लिए पाउडर 3.0 ग्राम;
स्पिरोनोलैक्टोन, 100 मिलीग्राम कैप्सूल;
टोब्रामाइसिन, आई ड्रॉप 0.3% 5 मिली;
टॉरसेमाइड, 10mg टैबलेट;
· ट्रामाडोल, इंजेक्शन के लिए समाधान 100 मिलीग्राम/2 मिली;
ट्रामाडोल, मौखिक समाधान (बूँदें) 100 मिलीग्राम / 1 मिली 10 मिली;
फेंटेनाइल, ट्रांसडर्मल थेराप्यूटिक सिस्टम 75 एमसीजी/एच (कैंसर रोगियों में पुराने दर्द के उपचार के लिए);
फोलिक एसिड, टैबलेट, 5 मिलीग्राम;
फ़्यूरोसेमाइड, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 2 मिली;
बाहरी उपयोग के लिए क्लोरैम्फेनिकॉल, सल्फाडीमेथॉक्सिन, मिथाइलुरैसिल, ट्राइमेकेन मरहम 40 ग्राम;
क्लोरोक्साइडिन, समाधान 0.05% 100 मिलीलीटर;
क्लोरोपाइरामाइन, इंजेक्शन 20 मिलीग्राम / एमएल 1 मिली।

आपातकालीन आपातकालीन देखभाल के चरण में प्रदान किया गया दवा उपचार:नहीं किया गया।

अन्य प्रकार के उपचार:
आउट पेशेंट स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:लागू न करें।

स्थिर स्तर पर उपलब्ध कराए गए अन्य प्रकार:

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (साक्ष्य बी का स्तर)
पीएनएच में टीसीएम के संकेत गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया के समान हैं।
जबकि एकुलिज़ुमाब इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस और पीएनएच की संबंधित जटिलताओं को नियंत्रित कर सकता है, मुख्य रूप से ट्रांसफ्यूजन निर्भरता, एलोजेनिक बोन मैरो ट्रांसप्लांटेशन (बीएमटी) इस बीमारी के लिए एकमात्र निश्चित उपचार है। हालांकि, टीसीएम उच्च मृत्यु दर से जुड़ा है। इस प्रकार, बीएमटी प्राप्त करने वाले इटली के पीएनएच वाले 26 रोगियों पर पूर्वव्यापी अध्ययन में, 10 साल की जीवित रहने की दर 42% थी, और एचएलए-समान सहोदर से बीएमटी प्राप्त करने वाले 48 रोगियों में 2 साल के जीवित रहने की संभावना थी। अंतर्राष्ट्रीय अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण रजिस्ट्री, 56% थी। बीएमटी के संकेत के बावजूद, जटिलता दर बहुत अधिक बनी हुई है। पीएनएच के रोगियों में ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग की आवृत्ति 42-54% है, आधे रोगियों में वेनो-ओक्लूसिव लिवर रोग, गैर-संलग्नता या अस्वीकृति विकसित होती है, और, इसके अलावा, पीएनएच क्लोन के विस्तार का जोखिम बना रहता है . टीसीएम और संबंधित जटिलताएं रोगियों के जीवन की गुणवत्ता पर प्रतिकूल प्रभाव डालती हैं।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:लागू न करें।

गर्भवती रोगियों के प्रबंधन की विशेषताएं।
पीएनएच के साथ गर्भावस्था उच्च स्तर की मातृ और शिशु मृत्यु दर (क्रमशः 11.6% और 7.2%) से जुड़ी है।
वर्तमान में, मां और भ्रूण के लिए अनुकूल परिणाम के साथ गर्भावस्था के दौरान एकुलिज़ुमाब थेरेपी के केवल पृथक मामलों का वर्णन किया गया है। दवा का कोई टेराटोजेनिक प्रभाव नहीं है। गर्भावस्था के दौरान, एकुलिज़ुमाब के साथ उपचार बंद नहीं किया जाना चाहिए। यदि रोगी को पहले एकुलिज़ुमाब नहीं मिला है, तो गर्भावस्था के दौरान दवा निर्धारित की जा सकती है। इस मामले में प्रसव के बाद 3 महीने तक एकुलिज़ुमाब के साथ थेरेपी जारी रखी जानी चाहिए। गर्भावस्था के दौरान "सफलता" हेमोलिसिस के मामलों में, दवा के खुराक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, प्रति सप्ताह 900 मिलीग्राम की रखरखाव चिकित्सा)।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान:
एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप:नहीं किया गया।

अस्पताल में प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप:
संक्रामक जटिलताओं और जीवन-धमकाने वाले रक्तस्राव के विकास के साथ, रोगी आपातकालीन संकेतों के अनुसार सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरते हैं।

आगे की व्यवस्था:
एकुलिज़ुमाब के साथ चिकित्सा के दौरान, निम्नलिखित प्रयोगशाला परीक्षणों की सिफारिश की जाती है: रेटिकुलोसाइट्स, एलडीएच, रक्त क्रिएटिनिन, मस्तिष्क नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड बी (यदि संभव हो), डी-डिमर, सीरम आयरन, फेरिटिन, प्रत्यक्ष एंटीग्लोबुलिन परीक्षण के निर्धारण के साथ एक नैदानिक रक्त परीक्षण। पीएनएच क्लोन के आकार का नियंत्रण अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री के परिणामों के आधार पर किया जाता है।
Eculizumab प्राप्त करने वाले रोगियों में, PNH क्लोन के आकार में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि हुई है। TRIUMPH अध्ययन में, 26 सप्ताह से अधिक, टाइप III एरिथ्रोसाइट PNH क्लोन 28.1% से बढ़कर 56.9% हो गया, जबकि प्लेसीबो समूह में कोई बदलाव नहीं हुआ। एकुलिज़ुमाब को बंद करने के मामले में, हेमोलिसिस का समय पर पता लगाने और संभावित जटिलताओं की रोकथाम के लिए पीएनएच क्लोन के आकार, रेटिकुलोसाइट्स, हैप्टोग्लोबिन, एलडीएच, बिलीरुबिन, डी-डिमर के स्तर की निगरानी करना आवश्यक है।

उपचार प्रभावशीलता संकेतक:
पीएनएच में चिकित्सा की प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए एक विशिष्ट प्रणाली अभी तक विकसित नहीं हुई है। उपचार के प्रभाव का मूल्यांकन करते समय, ध्यान में रखें:
· नैदानिक अभिव्यक्तियाँ - कमजोरी;
हीमोग्लोबिन का स्तर;
रक्त घटकों के आधान की आवश्यकता;
थ्रोम्बोटिक एपिसोड;
हेमोलिसिस गतिविधि (रेटिकुलोसाइट्स का स्तर, एलडीएच, हैप्टोग्लोबिन)।

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Paroxysmal रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया - समूह से एक बहुत ही दुर्लभ बीमारी, विरासत में नहीं माना जाता है। यह जीवन के दौरान अधिग्रहित किया जाता है, हालांकि इसका आनुवंशिक आधार होता है। पैथोलॉजी का सार रक्त कोशिकाओं (अधिकांश एरिथ्रोसाइट्स) की संरचना में परिवर्तन है, जिससे उनकी झिल्ली और इंट्रावास्कुलर क्षय (हेमोलिसिस) का प्रारंभिक विनाश होता है।

प्रचलन प्रति मिलियन जनसंख्या पर लगभग 16 मामले हैं, और वार्षिक घटना 1.3 प्रति मिलियन है। 20 से 40 वर्ष की आयु के लोगों के बीमार होने की संभावना अधिक होती है, किसी लिंग पर निर्भरता की पहचान नहीं की गई है।

नाम में इतालवी शोधकर्ताओं और डॉक्टरों के नाम शामिल हैं जिन्होंने अध्ययन में वर्षों बिताए हैं: मार्चियाफ़वा-मिशेल रोग, स्ट्रबिंग-मार्चियाफ़वा।

"हीमोग्लोबिन्यूरिया" क्या है, इसका क्या कारण है?

हीमोग्लोबिनुरिया विभिन्न रोगों का एक लक्षण है जो झिल्ली पर अपनी क्रिया द्वारा लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने का कारण बनता है, जबकि हीमोग्लोबिन कोशिकाओं को छोड़ देता है और प्लाज्मा में प्रवेश करता है।

एक स्वस्थ व्यक्ति में, यह रक्त प्लाज्मा की कुल मात्रा का 5% से अधिक नहीं हो सकता है। जन्मजात विकारों या हीमोग्लोबिनोपैथी (β-थैलेसीमिया, सिकल सेल एनीमिया में लाल कोशिकाओं का विनाश) में 20-25% का ऊंचा हीमोग्लोबिन स्तर देखा गया है।

गंभीर हीमोग्लोबिनुरिया स्थितियों के कारण होता है जब हीमोग्लोबिन के अनुमेय मानदंड काफी हद तक पार हो जाते हैं। मैक्रोफेज सिस्टम इतनी बड़ी मात्रा में वर्णक को संसाधित करने में सक्षम नहीं है, और हीमोग्लोबिन मूत्र में प्रवेश करता है।

हीमोग्लोबिनुरिया के कारण हो सकते हैं:

तीव्र संक्रामक रोग (फ्लू);
निमोनिया;
सदमा;
एनिलिन रंजक, कार्बोलिक एसिड, बर्थोलेट नमक के साथ विषाक्तता के मामले में नशा;
तेज हाइपोथर्मिया;
मजबूत और लंबे समय तक शारीरिक तनाव;
विभिन्न रक्त समूहों का आधान;
व्यापक जलन;
पीआईजी-ए जीन के अधिग्रहीत उत्परिवर्तन की भूमिका स्थापित की गई है।

कपड़ा उद्योग, बाटिक सजावट, ड्राई क्लीनिंग और रंगाई में अनिलिन रंगों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, उन्हें संभालने के लिए देखभाल की आवश्यकता होती है।

रक्त में हीमोग्लोबिन के उच्च स्तर (हीमोग्लोबिनेमिया) के बिना हीमोग्लोबिनुरिया नहीं होता है। प्री-मॉर्निंग पैरॉक्सिस्म रात में ठीक एसिडोसिस की ओर एसिड-बेस बैलेंस में शारीरिक बदलाव से जुड़े होते हैं। क्षय उत्पादों की बढ़ी हुई सामग्री शरीर के अम्लीकरण में और योगदान देती है, जिससे रक्त कोशिकाओं का टूटना बढ़ जाता है।

विकारों का रोगजनन

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया में मुख्य परिवर्तन पूरक स्तर पर होते हैं। यह जैव रासायनिक प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला है जो सहज प्रतिरक्षा प्रदान करती है।

सक्रिय पदार्थ गठित झिल्ली हमला परिसर है। इसमें लगभग 30 नियामक घटक होते हैं। पूरक घटकों का संश्लेषण तंत्रिका और अंतःस्रावी तंत्र से प्राप्त संकेतों पर निर्भर करता है। आम तौर पर, यह विशेष प्रोटीन द्वारा नियंत्रित होता है जो मेजबान (मानव) कोशिकाओं के विनाश की अनुमति नहीं देता है।

निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया के साथ, यह प्रक्रिया खो जाती है। एरिथ्रोसाइट्स की कोशिका झिल्ली की लिपिड परत नष्ट हो जाती है, जिससे उनकी मृत्यु हो जाती है। घटकों के पूरक के लिए एरिथ्रोसाइट झिल्ली की बढ़ी हुई संवेदनशीलता सिद्ध हुई है।

कोशिकाओं को संक्रामक एजेंटों से बचाने और सूक्ष्मजीवों और उनके स्वयं के क्षतिग्रस्त कोशिकाओं के क्षय उत्पादों का उपयोग करने के लिए पूरक आवश्यक है।

अन्य रक्त कोशिकाएं (ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स) भी झिल्ली में दोषों की उपस्थिति के साथ प्रतिक्रिया करती हैं। उन पर इम्युनोग्लोबुलिन का कोई संचय नहीं पाया गया, जो ऑटोएलर्जी के तंत्र की अनुपस्थिति को साबित करता है और सामान्य पूर्वज कोशिका को नुकसान के पक्ष में बोलता है। वह वह है जो विनाशकारी कार्रवाई के बारे में अनुवांशिक जानकारी (आदेश) प्राप्त करती है।

स्टेम सेल के लापता अनुवांशिक क्षेत्र को GPI-AP कहा जाता है। एरिथ्रोसाइट क्लोन में इसकी कमी पूरक के प्रभाव में हेमोलिसिस की संवेदनशीलता में योगदान करती है। इसी समय, शरीर में लाल रक्त कोशिकाओं का एक सामान्य क्लोन मौजूद हो सकता है।

Paroxysmal रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया केवल तभी प्रकट होता है जब पैथोलॉजिकल क्लोन सामान्य पर प्रबल होता है। जीपीआई-एपी की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति वाले क्लोन से एरिथ्रोसाइट्स प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा रोगियों में पाए जाते हैं। यह महत्वपूर्ण है कि रोगियों में पैथोलॉजिकल कोशिकाओं की संख्या समान नहीं है।

मार्चियाफ़वा-मिशेली रोग में थ्रोम्बस का बढ़ना एरिथ्रोसाइट्स के विनाश के दौरान जारी कारकों द्वारा रक्त जमावट की उत्तेजना से जुड़ा हुआ है।

रोग के रूप

नैदानिक रूपों का वर्गीकरण प्रयोगशाला डेटा और रक्त परिवर्तन के कारण संबंध को ध्यान में रखता है। निम्नलिखित किस्मों को अलग करने की प्रथा है:

उपनैदानिक - हेमोलाइसिस के कोई प्रयोगशाला संकेत नहीं हैं, केवल अत्यधिक संवेदनशील तरीके जीपीआई-एपी की कमी वाली कोशिकाओं की एक छोटी संख्या का पता लगा सकते हैं। बीमारी का कोई क्लीनिक नहीं है। के साथ अक्सर जोड़ा जाता है।
क्लासिक - सभी नैदानिक लक्षण हैं, आवधिक उत्तेजना के साथ आय, एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स को छोड़कर प्रभावित होते हैं, हेमोलाइसिस के लक्षण प्रयोगशाला में निर्धारित होते हैं (रेटिकुलोसाइट्स की वृद्धि, सीरम लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज एंजाइम, बिलीरुबिन, हैप्टोग्लोबिन के कम स्तर के साथ) . अस्थि मज्जा में हेमटोपोइजिस की विसंगतियाँ नहीं देखी जाती हैं।
विभिन्न रोगों में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की अपर्याप्तता के कारण- बिगड़ा हुआ हेमटोपोइजिस के साथ अस्थि मज्जा के सहवर्ती या स्थानांतरित विकृति को ग्रहण किया जाता है (एप्लास्टिक एनीमिया, मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम के साथ)। विश्लेषण और क्लिनिक के अनुसार, अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की विसंगतियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिसिस की सभी अभिव्यक्तियाँ सामने आती हैं।

एक अन्य वर्गीकरण के अनुसार, इसे आवंटित करने का प्रस्ताव है:

इडियोपैथिक रूप या वास्तव में विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया;
विभिन्न रोगों में एक सिंड्रोम के रूप में पैथोलॉजी;
एक दुर्लभ प्रजाति जो अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया के बाद होती है।

कोई भी वर्गीकरण रक्त में असामान्य क्लोन की व्यापकता के मात्रात्मक संकेतक पर आधारित नहीं है। यह दिखाया गया है कि सामान्य कोशिकाओं के 90% प्रतिस्थापन के साथ एक उपनैदानिक पाठ्यक्रम संभव है। और अन्य रोगियों में, केवल 10% परिवर्तित लाल रक्त कोशिकाओं की उपस्थिति में गंभीर घनास्त्रता होती है।

लक्षण और नैदानिक पाठ्यक्रम

रोग अचानक (तीव्र) दोनों तरह से शुरू हो सकता है और धीरे-धीरे पुराना हो सकता है। एक्ससेर्बेशन की अवधि को हेमोलिटिक संकट कहा जाता है। अक्सर वे एक ठंड से पहले होते हैं, एक संक्रमण के साथ संबंध, विषाक्त पदार्थों के संपर्क में।

कंपकंपी रात में हीमोग्लोबिनुरिया के मुख्य लक्षणों में शामिल हैं:

पेटदर्द;
विभिन्न तीव्रता और स्थानीयकरण की छाती में दर्द - विभिन्न स्थानीयकरण का दर्द धमनी बिस्तर की छोटी शाखाओं के घनास्त्रता और आंतरिक अंगों में इस्केमिक फॉसी के गठन से जुड़ा हुआ है;
एनीमिया के लक्षण (कमजोरी, चक्कर आना, सिरदर्द) - लाल रक्त कोशिकाओं के बढ़ते विनाश और अपर्याप्त उत्पादन के कारण, इसके अलावा, अध्ययन रोगियों के रक्त में लोहे और फोलिक एसिड की कमी का संकेत देते हैं;
त्वचा और श्वेतपटल का पीलापन - रक्त में प्रत्यक्ष बिलीरुबिन की रिहाई का एक संकेतक, यकृत द्वारा अतिरिक्त हीमोग्लोबिन से संसाधित;
निगलने में विकार;
पुरुषों में स्तंभन दोष - न केवल संकटों की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रकट होता है, बल्कि जीर्ण हो जाता है, जो प्लाज्मा में नाइट्रिक ऑक्साइड की कम सांद्रता, बिगड़ा हुआ मांसपेशियों और संवहनी स्वर के कारण होता है।
थकान में वृद्धि;
सांस की तकलीफ, धड़कन;
थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के स्थानीय लक्षण (नस के ऊपर त्वचा के क्षेत्र की लालिमा, सूजन, तालु पर दर्द, बुखार);
रोगी की जांच करते समय, एक डॉक्टर एक बढ़े हुए यकृत और प्लीहा को नोट कर सकता है, यह संकेत घनास्त्रता और उनमें दिल के दौरे के विकास के निदान के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

रोग का पुराना कोर्स इसके विकास में योगदान देता है:

फुफ्फुसीय वाहिकाओं की शाखाओं में घनास्त्रता के साथ फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप;
गुर्दे की नलिकाओं में हीमोग्लोबिन ब्रेकडाउन उत्पाद (हेमोसाइडरिन) के जमाव के कारण क्रोनिक रीनल फेल्योर, माइक्रोइन्फार्क्ट्स के गठन के साथ संवहनी घनास्त्रता;
जुड़ने वाले संक्रमण के प्रति उच्च संवेदनशीलता।

ये सिंड्रोम मृत्यु के सबसे संभावित कारण हैं।

प्रयोगशाला निदान

मार्चियाफ़वा-मिशेल रोग का निदान हेमेटोलॉजिकल केंद्रों में पूरी तरह से जांच के बाद किया जाता है, जिसमें विशिष्ट परीक्षण और विश्लेषण करने की क्षमता होती है।

परिधीय रक्त में पाए जाते हैं:

एरिथ्रोपेनिया, ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (रक्त कोशिकाओं के सामान्य रोगाणु के निषेध की स्थिति को पैन्टीटोपेनिया कहा जाता है);
रेटिकुलोसाइटोसिस;
प्लाज्मा हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि;
आयरन और फोलेट के स्तर में कमी।

अस्थि मज्जा परीक्षा से पता चलता है:

पूर्वज कोशिकाओं (नॉर्मोबलास्ट्स, प्लाज्मा और मस्तूल कोशिकाओं) के संचय के कारण एरिथ्रोपोएसिस (एरिथ्रोसाइट उत्पादन) की सक्रियता के संकेत;
ग्रैन्यूलोसाइट्स और मेगाकारियोसाइट्स की संख्या कम हो जाती है;
रक्तस्राव के क्षेत्र, साइनस में हेमोलाइज्ड एरिथ्रोसाइट्स का संचय;
हेमटोपोइजिस के दमन के स्तर पर, वसायुक्त अध: पतन और तबाही के क्षेत्र दिखाई दे रहे हैं।

दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स की बढ़ी हुई संवेदनशीलता के आधार पर विशिष्ट परीक्षण उन स्थितियों के तहत पूरक हैं जो माध्यम की संरचना के संदर्भ में सबसे अनुकूल हैं, हेम (एसिड) और हार्टमैन (सुक्रोज) परीक्षण हैं।

दोनों परीक्षण एक कमजोर समाधान में रखे रक्त के नमूने में लाल रक्त कोशिकाओं के "जीवित रहने" का परीक्षण करते हैं। हेम का परीक्षण 5% या उससे अधिक के विनाश के साथ सकारात्मक है, और हार्टमैन का - 4% या अधिक।

Coombs परीक्षण सेल विनाश के ऑटोइम्यून तंत्र के साथ संबंध को रद्द करने के लिए किया जाता है, यह रात में हीमोग्लोबिनुरिया के लिए नकारात्मक है।

मूत्र का धुंधला होना उसमें ऑक्सीहीमोग्लोबिन की महत्वपूर्ण मात्रा को इंगित करता है।

मूत्र के अध्ययन से पता चला है कि रात में हीमोग्लोबिनुरिया के शुरुआती लक्षणों में से एक मूत्र के सुबह और रात के हिस्से हैं, जो गहरे लाल रंग में रंगे हुए हैं। समय के साथ, एकत्रित मूत्र परतों में अलग हो जाता है:

शीर्ष पर, तरल पारदर्शी है, लेकिन रंग बरकरार रखता है;
कार्बनिक मूल के मृत कोशिकाओं के कण नीचे से निर्धारित होते हैं।

निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया से किन बीमारियों को अलग किया जाना चाहिए?

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया का विभेदक निदान नैदानिक पाठ्यक्रम में समान अन्य एनीमिया के साथ किया जाता है, मुख्य रूप से ऑटोइम्यून प्रकार के हेमोलिटिक एनीमिया और अप्लास्टिक के साथ।

सामान्य संकेत हैं:

लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में तेज कमी;
रेटिकुलोसाइटोसिस;
पीलिया की उपस्थिति;
बुखार;
मुक्त बिलीरुबिन की एकाग्रता में वृद्धि;
घनास्त्रता की प्रवृत्ति;
यकृत और प्लीहा का मध्यम वृद्धि।

एनीमिया के साथ, रक्त प्लाज्मा में हीमोग्लोबिन, मूत्र में यूरोबिलिन की उच्च संख्या नहीं होती है। हेम, हार्टमैन के प्रयोगशाला परीक्षण नकारात्मक हैं, लेकिन कॉम्ब्स का परीक्षण सकारात्मक है।

घातक ट्यूमर में माइलॉयड ल्यूकेमिया, एरिथ्रोमाइलोसिस, ऑस्टियोमायलोस्क्लेरोसिस, अस्थि मज्जा मेटास्टेसिस के तीव्र रूप की पृष्ठभूमि के खिलाफ अस्थायी संकट के रूप में होने पर निदान काफी मुश्किल होता है।

एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को विशेष पैकेजों में ठंड में संग्रहित किया जाता है।

इलाज

आज तक, लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने को रोकने का कोई प्रभावी तरीका नहीं है। यह केवल प्रतिस्थापन अवसर का उपयोग करने और रोगी को दाताओं के धोए गए एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को स्थानांतरित करने के लिए बनी हुई है।

एक महत्वपूर्ण विशेषता पेश की गई विदेशी कोशिकाओं के लिए रोगी के शरीर का अच्छा "रवैया" है, व्यावहारिक रूप से कोई अस्वीकृति प्रतिक्रिया नहीं है। झिल्लियों में स्वस्थ जीपीआई-एपी कोशिकाओं की उपस्थिति और उनमें आनुवंशिक परिवर्तन की अनुपस्थिति को देखते हुए, रोगी के हेमटोपोइजिस का समर्थन करना संभव है।

ट्रांसफ्यूजन के लिए इस्तेमाल किए गए रक्त को ल्यूकोसाइट्स को पूरी तरह से नष्ट करने के लिए कम से कम एक सप्ताह के लिए जमे हुए संग्रहित किया जाना चाहिए। एक बार रोगी में, वे संवेदीकरण और पूरक सक्रियण के कारण हेमोलाइसिस की उत्तेजना पैदा कर सकते हैं।

लगातार आधान के साथ, एंटी-एरिथ्रोसाइट एंटीबॉडी का गठन अभी भी संभव है। ऐसे रोगियों में, खारा के साथ एरिथ्रोसाइट्स को धोने और Coombs प्रतिक्रिया का उपयोग करके दाता रक्त की जांच करने के लिए कई प्रक्रियाओं के बाद बाद में आधान किया जाता है।

आधान की संख्या आमतौर पर कम से कम पांच दी जाती है, लेकिन यह रोगी की स्थिति की गंभीरता और उपचार के प्रति प्रतिक्रिया पर निर्भर करता है।

उचित हेमटोपोइजिस को प्रोत्साहित करने के लिए, नेरोबोल (एक उपचय हार्मोनल दवा) का उपयोग तीन महीने तक के पाठ्यक्रमों में किया जाता है। इस मामले में, यकृत की कार्यात्मक अवस्था में परिवर्तन संभव है।

घनास्त्रता के उपचार और रोकथाम के उद्देश्य के लिए, हेपरिन का उपयोग किया जाता है, इसके बाद अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के रखरखाव की खुराक में संक्रमण होता है।

लोहे के नुकसान की भरपाई के लिए, गोलियों में दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

प्लीहा को हटाने का संकेत तेज वृद्धि हो सकता है, दिल का दौरा पड़ने के संकेत। स्प्लेनेक्टोमी शायद ही कभी किया जाता है।

लीवर की सुरक्षा के लिए हेपेटोप्रोटेक्टिव दवाएं निर्धारित की जाती हैं। कभी-कभी स्टेरॉयड थेरेपी मदद करती है।

दवा को केवल अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है

हाल के वर्षों में, मोनोक्लोनल एंटीबॉडी से बनी दवा Eculizumab (Soliris) के उपयोग पर जानकारी सामने आई है। उपलब्ध रिपोर्टों को देखते हुए, यह हेमोलिसिस को रोकता है, रक्त पूरक का विरोध करने में सक्षम है। इस दवा को दुनिया की सबसे महंगी दवा माना जाता है। इसकी कार्रवाई और नकारात्मक प्रभाव अच्छी तरह से नहीं समझे गए हैं।

निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया का अभी तक कोई विशिष्ट उपचार नहीं है। पर्याप्त रखरखाव चिकित्सा के साथ भी, रोगी रोग की शुरुआत के लगभग पांच साल बाद तक जीवित रहते हैं। कोई रोकथाम नहीं है। काम करते समय और जहरीले यौगिकों के साथ जबरन संपर्क में आने पर सभी को सही व्यवहार का पालन करना चाहिए।

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli Disease) क्या है

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया (मार्चियाफवा-मिशेल रोग, स्ट्रबिंग-मार्चियाफवा रोग)- दोषपूर्ण लाल रक्त कोशिकाओं के इंट्रावास्कुलर विनाश से जुड़े हेमोलिटिक एनीमिया का अधिग्रहण।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिन्यूरिया एरिथ्रोसाइट झिल्ली के विघटन के कारण होने वाली एक दुर्लभ अधिग्रहीत बीमारी है और क्रोनिक हेमोलिटिक एनीमिया, आंतरायिक या लगातार हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसिडरिनुरिया, घटनाओं, घनास्त्रता और अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया की विशेषता है। पैरोक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया हेमोलिटिक एनीमिया के दुर्लभ रूपों में से एक है। प्रति 500,000 स्वस्थ व्यक्तियों में इस रोग का 1 मामला है। इस बीमारी का आमतौर पर सबसे पहले 20-40 आयु वर्ग के लोगों में निदान किया जाता है, लेकिन यह बुजुर्गों में भी हो सकता है।

कंपकंपी रात में हीमोग्लोबिनुरिया (Marquiafava-Micheli रोग) को क्या उत्तेजित करता है

विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया एक अधिग्रहीत बीमारी है, जाहिरा तौर पर स्टेम कोशिकाओं में से एक में एक निष्क्रिय दैहिक उत्परिवर्तन के कारण। उत्परिवर्ती जीन (PIGA) X गुणसूत्र पर स्थित है; उत्परिवर्तन ग्लाइकोसिलोफॉस्फेटिडिलिनोसिटोल के संश्लेषण को बाधित करता है। यह ग्लाइकोलिपिड कोशिका झिल्ली पर कई प्रोटीनों के निर्धारण के लिए आवश्यक है, जिसमें CD55 (पूरक निष्क्रियता को गति देने वाला कारक) और प्रोटेक्टिन शामिल हैं।

आज तक, पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के रोगियों में, रक्त कोशिकाओं पर लगभग 20 प्रोटीनों की अनुपस्थिति का पता चला है। पैथोलॉजिकल क्लोन के साथ, रोगियों में सामान्य स्टेम सेल और रक्त कोशिकाएं भी होती हैं। पैथोलॉजिकल कोशिकाओं की हिस्सेदारी अलग-अलग रोगियों में और यहां तक कि एक ही रोगी में अलग-अलग समय पर भिन्न होती है।

यह भी सुझाव दिया गया है कि दोषपूर्ण अस्थि मज्जा स्टेम सेल क्लोन के प्रसार से पारॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का परिणाम होता है; ऐसा क्लोन एरिथ्रोसाइट्स की कम से कम तीन आबादी को जन्म देता है जो सक्रिय पूरक घटकों की संवेदनशीलता में भिन्न होता है।बढ़ी हुई पूरक संवेदनशीलता युवा परिसंचारी एरिथ्रोसाइट्स की सबसे विशेषता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया में, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स, साथ ही एरिथ्रोसाइट्स भी उनकी झिल्लियों में संरचनात्मक दोषों की विशेषता है। इन कोशिकाओं की सतह पर इम्युनोग्लोबुलिन की अनुपस्थिति इस तथ्य के पक्ष में बोलती है कि पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया ऑटोएग्रेसिव रोगों से संबंधित नहीं है। संचित डेटा एरिथ्रोसाइट्स की दो स्वतंत्र आबादी की उपस्थिति का संकेत देते हैं - पैथोलॉजिकल (परिपक्वता तक जीवित नहीं) और स्वस्थ। एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की झिल्ली को नुकसान की एकरूपता इस तथ्य के पक्ष में एक तर्क है कि मायलोपोइज़िस के सामान्य अग्रदूत कोशिका को पैथोलॉजिकल जानकारी प्राप्त होने की सबसे अधिक संभावना है। थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उत्पत्ति में अग्रणी भूमिका एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश और उनके क्षय के दौरान जारी कारकों द्वारा जमावट प्रक्रिया की उत्तेजना से संबंधित है।

रोगजनन (क्या होता है?) विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया (मार्चियाफवा-मिशेल रोग) के दौरान

दो प्रोटीनों की अनुपस्थिति के कारण - क्षय त्वरक कारक (CD55) और प्रोटेक्टिन (CD59, झिल्ली हमले परिसर का एक अवरोधक), पूरक की लिटिक क्रिया के लिए एरिथ्रोसाइट्स की संवेदनशीलता बढ़ जाती है। क्षय त्वरक कारक क्लासिकल और वैकल्पिक मार्गों के C3-कन्वर्टेज और C5-कन्वर्टेस को नष्ट कर देता है, और प्रोटेक्टिन C5b-8 कॉम्प्लेक्स द्वारा उत्प्रेरित C9 घटक के पोलीमराइजेशन को रोकता है और इसलिए, मेम्ब्रेन अटैक कॉम्प्लेक्स के गठन को बाधित करता है।
प्लेटलेट्स में भी इन प्रोटीनों की कमी होती है, लेकिन उनका जीवनकाल छोटा नहीं होता है। दूसरी ओर, पूरक सक्रियण अप्रत्यक्ष रूप से प्लेटलेट एकत्रीकरण को उत्तेजित करता है और रक्त के थक्के को बढ़ाता है। यह संभवतः घनास्त्रता की प्रवृत्ति की व्याख्या करता है।

विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षण (मार्चियाफवा-मिशेल रोग)

कई बीमारियों के साथ होने वाले सिंड्रोम के रूप में पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के एक इडियोपैथिक रूप को आवंटित करें। शायद ही कभी, मुहावरेदार रात में हीमोग्लोबिनुरिया का एक अजीबोगरीब संस्करण भी सामने आया है, जिसका विकास हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया के एक चरण से पहले होता है।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षणबहुत परिवर्तनशील - हल्के सौम्य से लेकर गंभीर आक्रामक तक। क्लासिक रूप में, हेमोलिसिस तब होता है जब रोगी सो रहा होता है (रात में हीमोग्लोबिनुरिया), जो रात में रक्त पीएच में मामूली कमी के कारण हो सकता है। हालांकि, हीमोग्लोबिनुरिया केवल लगभग 25% रोगियों में देखा जाता है, और कई में रात में नहीं। ज्यादातर मामलों में, रोग एनीमिया के लक्षणों से प्रकट होता है। हेमोलिटिक फ्लेयर्स संक्रमण, ज़ोरदार व्यायाम, सर्जरी, मासिक धर्म, रक्त आधान और चिकित्सीय लोहे की खुराक के बाद हो सकते हैं। हेमोलिसिस अक्सर हड्डी और मांसपेशियों में दर्द, अस्वस्थता और बुखार के साथ होता है। पैलोर, इक्टेरस, त्वचा का कांस्य रंग और मध्यम स्प्लेनोमेगाली जैसे संकेतों द्वारा विशेषता। कई रोगियों को निगलने में कठिनाई या दर्द की शिकायत होती है, और सहज इंट्रावास्कुलर हेमोलाइसिस और संक्रमण अक्सर होते हैं।

पैरोक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया अक्सर अप्लास्टिक एनीमिया, प्रील्यूकेमिया, मायलोप्रोलिफेरेटिव विकारों और तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के साथ होता है। अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगी में स्प्लेनोमेगाली का पता लगाना पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया का पता लगाने के लिए परीक्षा के आधार के रूप में काम करना चाहिए।
एनीमिया अक्सर गंभीर होता है, जिसमें हीमोग्लोबिन का स्तर 60 g/L या उससे कम होता है। ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया आम हैं। एक परिधीय रक्त स्मीयर में, एक नियम के रूप में, नॉरमोसाइटोसिस की एक तस्वीर देखी जाती है, हालांकि, लंबे समय तक हेमोसिडरिनुरिया के साथ, लोहे की कमी होती है, जो एनिसोसाइटोसिस के संकेतों और माइक्रोसाइटिक हाइपोक्रोमिक एरिथ्रोसाइट्स की उपस्थिति से प्रकट होती है। अस्थि मज्जा विफलता वाले मामलों को छोड़कर, रेटिकुलोसाइट्स की संख्या बढ़ जाती है। रोग की शुरुआत में अस्थि मज्जा आमतौर पर हाइपरप्लास्टिक होता है, लेकिन बाद में हाइपोप्लेसिया और अप्लासिया भी विकसित हो सकता है।

न्यूट्रोफिल में क्षारीय फॉस्फेट का स्तर कम हो जाता है, कभी-कभी इसकी पूर्ण अनुपस्थिति तक। इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के सभी लक्षण मौजूद हो सकते हैं, लेकिन गंभीर हेमोसिडरिनुरिया आमतौर पर मनाया जाता है, जिससे लोहे की कमी हो जाती है। इसके अलावा, क्रोनिक हेमोसिडरिनुरिया गुर्दे की नलिकाओं में लोहे के जमाव और उनके समीपस्थ भागों की शिथिलता का कारण बनता है। एंटीग्लोबुलिन परीक्षण आमतौर पर नकारात्मक होता है।

शिरापरक घनास्त्रता लगभग 40% रोगियों में होती है और मृत्यु का मुख्य कारण है। उदर गुहा की नसें (यकृत, पोर्टल, मेसेंटेरिक और अन्य) आमतौर पर प्रभावित होती हैं, जो बड-चियारी सिंड्रोम, कंजेस्टिव स्प्लेनोमेगाली और पेट दर्द से प्रकट होती हैं। ड्यूरा मेटर के साइनस का घनास्त्रता कम आम है।

विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया का निदान (Marquiafava-Micheli रोग)

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया का निदानहेमोलिटिक एनीमिया वाले मरीजों में काले मूत्र, ल्यूको- और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के साथ संदिग्ध होना चाहिए। हेमोसाइडरिनुरिया का पता लगाने के लिए लोहे के लिए दागे गए मूत्र तलछट की माइक्रोस्कोपी महत्वपूर्ण है, सकारात्मक ग्रेगर्सन बेंजिडाइन मूत्र परीक्षण।

रक्त में नॉर्मोक्रोमिक एनीमिया पाया जाता है, जो बाद में हाइपोक्रोमिक बन सकता है। रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में थोड़ी वृद्धि हुई। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या कम हो जाती है। प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ जाती है। कुछ मामलों में, सीरम आयरन की मात्रा में कमी और बिलीरुबिन के स्तर में वृद्धि होती है। मूत्र में प्रोटीनुरिया और हीमोग्लोबिन की संख्या का पता लगाया जा सकता है।

मायलोग्राम आमतौर पर बढ़े हुए एरिथ्रोपोइज़िस के लक्षण दिखाता है। अस्थि मज्जा बायोप्सी में, एरिथ्रो- और नॉरमोबलास्ट्स की संख्या में वृद्धि के कारण हेमेटोपोएटिक ऊतक के हाइपरप्लासिया, फैली हुई साइनस के लुमेन में हेमोलाइज्ड एरिथ्रोसाइट्स का संचय, हेमोरेज के क्षेत्र। प्लाज्मा और मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में वृद्धि संभव है। ग्रैन्यूलोसाइट्स और मेगाकारियोसाइट्स की संख्या आमतौर पर कम हो जाती है। कुछ रोगियों में, विनाशकारी क्षेत्रों का पता लगाया जा सकता है, जो एडेमेटस स्ट्रोमा, वसा कोशिकाओं द्वारा दर्शाया जाता है। अस्थि मज्जा में वसा ऊतक में उल्लेखनीय वृद्धि तब पाई जाती है जब रोग हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लेसिया के विकास के साथ होता है।

हैम टेस्ट (एसिड टेस्ट) और हार्टमैन टेस्ट (सुक्रोज टेस्ट) पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लिए विशिष्ट हैं, क्योंकि वे इस बीमारी के लिए सबसे विशिष्ट संकेत पर आधारित हैं - पूरक के लिए पीएनएच-दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स की संवेदनशीलता में वृद्धि।

विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया पिछले हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया से शुरू हो सकता है, कभी-कभी यह बाद के चरणों में होता है। इसी समय, सकारात्मक एसिड और चीनी परीक्षणों के साथ, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संकेतों के रोग के विभिन्न चरणों में उपस्थिति के मामले हैं। ऐसे मामलों में, कोई पीएनएच सिंड्रोम या हाइपोप्लास्टिक एनीमिया की बात करता है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया और एरिथ्रोमेलोसिस विकसित करने वाले रोगियों, तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया, ऑस्टियोमायलोस्क्लेरोसिस, और अस्थि मज्जा में कैंसर मेटास्टेस में पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के क्षणिक सिंड्रोम का वर्णन किया गया था। मल्टीनेक्लाइड नॉर्मोबलास्ट्स के साथ वंशानुगत डाइसेरीथ्रोपोएटिक एनीमिया में, एक सकारात्मक हेम परीक्षण का पता लगाया जा सकता है।

कुछ मामलों में, ऊष्मीय हेमोलिसिन के साथ पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के बीच एक अंतर निदान करना आवश्यक है, जब एक सुक्रोज परीक्षण एक गलत सकारात्मक परिणाम दे सकता है। रोगी के रक्त सीरम और दाता एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग करके एक क्रॉस-सुक्रोज परीक्षण द्वारा एक सही निदान में मदद की जाती है, जिससे हेमोलिसिन की उपस्थिति का पता चलता है। सुक्रोज नमूने में, ऊष्मायन समाधान की कम आयनिक शक्ति द्वारा पूरक सक्रियण प्रदान किया जाता है। यह परीक्षण अधिक संवेदनशील है लेकिन हैम परीक्षण से कम विशिष्ट है।

सबसे संवेदनशील और विशिष्ट विधि फ्लो साइटोमेट्री है, जो आपको प्रोटेक्टिन की अनुपस्थिति और एक कारक को स्थापित करने की अनुमति देता है जो एरिथ्रोसाइट्स और न्यूट्रोफिल पर निष्क्रियता को बढ़ाता है।

क्रमानुसार रोग का निदानऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के कुछ रूपों के साथ किया जाता है, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, गुर्दे की बीमारी (गंभीर प्रोटीनुरिया के साथ), अप्लास्टिक एनीमिया, सीसा नशा के साथ होता है। गंभीर रक्ताल्पता के साथ, आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान से धोए गए एरिथ्रोसाइट्स के आधान का संकेत दिया जाता है; घनास्त्रता की रोकथाम और उपचार के लिए - थक्कारोधी चिकित्सा। आयरन की कमी का इलाज आयरन सप्लीमेंट से किया जाता है। टोकोफेरोल की तैयारी उपयोगी है, साथ ही उपचय हार्मोन (नेरोबोल, रेटाबोलिल)।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया का उपचार (मार्चियाफवा-मिशेल रोग)

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया का उपचाररोगसूचक, क्योंकि कोई विशिष्ट चिकित्सा नहीं है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों के लिए चिकित्सा की मुख्य विधि धोए गए (कम से कम 5 बार) या पिघले हुए एरिथ्रोसाइट्स के संक्रमण हैं, जो एक नियम के रूप में, लंबे समय तक रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं और आइसोसेंसिटाइजेशन का कारण नहीं बनते हैं। 7 दिनों से कम के शैल्फ जीवन के साथ ताजा तैयार पूरे रक्त या लाल रक्त कोशिकाओं के आधान में वृद्धि हुई हेमोलिसिस की संभावना के कारण contraindicated हैं, इन आधान मीडिया में ल्यूकोसाइट्स की उपस्थिति के कारण हीमोग्लोबिनुरिया का विकास होता है, जो गठन की ओर जाता है एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी और पूरक सक्रियण।

आधान की मात्रा और आवृत्ति रोगी की स्थिति, एनीमिया की गंभीरता और चल रहे रक्त आधान चिकित्सा की प्रतिक्रिया पर निर्भर करती है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों में, बार-बार आधान के साथ, एंटी-एरिथ्रोसाइट और एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी का उत्पादन किया जा सकता है।
इन मामलों में, अप्रत्यक्ष Coombs परीक्षण के अनुसार एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का चयन किया जाता है, इसे कई बार खारा से धोया जाता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के उपचार में, नेरोबोल का उपयोग कम से कम 2-3 महीनों के लिए 30-50 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में किया जाता है। हालांकि, कई रोगियों में, दवा बंद करने या उपचार के दौरान हेमोलिसिस में तेजी से वृद्धि देखी गई है। कभी-कभी दवाओं के इस समूह को लेने से लीवर फंक्शन टेस्ट में बदलाव होता है, जो आमतौर पर प्रतिवर्ती होता है।

अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया का मुकाबला करने के लिए, एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, जैसा कि अप्लास्टिक एनीमिया में होता है। 150 मिलीग्राम / किग्रा की कुल खुराक को 4-10 दिनों के लिए अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के रोगियों में, आयरन की लगातार हानि के कारण, शरीर में इसकी कमी अक्सर विकसित हो जाती है। चूंकि लोहे की तैयारी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिसिस में वृद्धि अक्सर देखी जाती है, इसलिए उन्हें प्रति ओएस और छोटी खुराक में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। शल्य चिकित्सा के बाद एंटीकोआगुलंट्स का संकेत दिया जाता है, लेकिन उन्हें लंबे समय तक प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। हेपरिन की शुरुआत के बाद हेमोलिसिस के अचानक विकास की कई रिपोर्टें हैं।

उच्च-खुराक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को कुछ रोगियों में अच्छी तरह से काम करने की सूचना मिली है; एण्ड्रोजन सहायक हो सकते हैं।

अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया और घनास्त्रता, विशेष रूप से युवा रोगियों में, रोग के प्रारंभिक चरण में एक भाई (यदि कोई हो) से एचएलए-संगत अस्थि मज्जा के प्रत्यारोपण के संकेत हैं। कोशिकाओं के पैथोलॉजिकल क्लोन को नष्ट करने के लिए, पारंपरिक प्रारंभिक कीमोथेरेपी पर्याप्त है।

स्प्लेनेक्टोमी की प्रभावशीलता स्थापित नहीं की गई है, और ऑपरेशन स्वयं रोगियों द्वारा खराब रूप से सहन किया जाता है।

यदि आपको पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्कियाफावा-मिचेली रोग) है तो आपको किन डॉक्टरों से संपर्क करना चाहिए

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