Períodos de cólera. Causas del cólera

Es una infección intestinal aguda que ocurre cuando una persona se infecta con Vibrio cholerae. El cólera se manifiesta por diarrea intensa y frecuente, vómitos abundantes y repetidos, que provocan una pérdida significativa de líquidos y deshidratación del cuerpo. Los signos de deshidratación incluyen sequedad. piel y membranas mucosas, disminución de la turgencia de los tejidos y arrugas de la piel, agudización de los rasgos faciales, oligoanuria. El diagnóstico de cólera se confirma mediante los resultados del cultivo bacteriológico de heces y vómitos y métodos serológicos. El tratamiento incluye aislamiento del paciente con cólera, rehidratación parenteral y tratamiento con antibióticos de tetraciclina.

El cólera se transmite por vía doméstica ( manos sucias, objetos, utensilios), alimentos y por agua por el mecanismo fecal-oral. Actualmente, las moscas desempeñan un papel especial en la transmisión del cólera. Una vía fluvial (una fuente de agua contaminada) es la más común. El cólera es una infección con alta susceptibilidad; la infección ocurre más fácilmente en personas con hipoacidosis, cierta anemia, infectadas con helmintos y alcohólicos.

Síntomas del cólera

El período de incubación de la infección por Vibrio cholerae dura desde varias horas hasta 5 días. El inicio de la enfermedad es agudo, generalmente por la noche o por la mañana. El primer síntoma es intenso. impulso indoloro a la defecación, acompañada de una sensación incómoda en el abdomen. Inicialmente, las heces tienen una consistencia líquida, pero conservan su carácter fecal. Con bastante rapidez, la frecuencia de las deposiciones aumenta, llegando a 10 o más veces por día, mientras que las heces se vuelven incoloras y acuosas. En el caso del cólera, las heces no suelen tener mal olor, a diferencia de otras enfermedades infecciosas intestinos. El aumento de la secreción de agua hacia la luz intestinal contribuye a un aumento notable en la cantidad de excreción. heces. En el 20-40% de los casos, las heces adquieren la consistencia del agua de arroz. Por lo general, las heces aparecen como un líquido verdoso con copos blancos y sueltos similares al arroz.

A menudo hay ruidos, hervor en el estómago, malestar y transfusión de líquido en los intestinos. La pérdida progresiva de líquido en el cuerpo provoca síntomas de deshidratación: sequedad de boca, sed, luego sensación de frío en las extremidades, zumbidos en los oídos, mareos. Estos síntomas indican una deshidratación significativa y requieren medidas de emergencia para restaurar la homeostasis agua-sal en el cuerpo.

Diagnóstico del cólera

El cólera grave se diagnostica basándose en el cuadro clínico y el examen físico. El diagnóstico final se establece sobre la base del cultivo bacteriológico de heces o vómito, contenido intestinal (análisis seccional). El material de siembra debe entregarse al laboratorio a más tardar 3 horas desde el momento de su recepción, el resultado estará listo en 3-4 días.

Existen métodos serológicos para detectar la infección por Vibrio cholerae (RA, RNGA, prueba vibrocida, ELISA, RCA), pero no son suficientes para el diagnóstico final, considerándose métodos de identificación tentativa acelerada del patógeno. Los métodos acelerados para confirmar un diagnóstico preliminar pueden considerarse análisis serológicos de luminiscencia, microscopía de campo oscuro de vibrios inmovilizados con suero O.

Tratamiento del cólera

Dado que el principal peligro del cólera es la pérdida progresiva de líquido, su reposición en el organismo es el principal objetivo del tratamiento de esta infección. El tratamiento del cólera se lleva a cabo en un departamento especializado en enfermedades infecciosas con una sala aislada (caja) equipada con una cama especial (cama Philips) con báscula y utensilios para recoger las heces. Para definición precisa grado de deshidratación, se registra su volumen, se determina periódicamente el hematocrito, el nivel de iones en el suero y el indicador ácido-base.

Las medidas de rehidratación primaria incluyen reponer la deficiencia existente de líquidos y electrolitos. En casos severos se hace administracion intravenosa soluciones poliiónicas. Posteriormente se realiza una rehidratación compensatoria. La introducción de líquido se produce de acuerdo con sus pérdidas. La aparición de vómitos no es una contraindicación para continuar con la rehidratación. Después de restablecer el equilibrio agua-sal y detener los vómitos, se inicia la terapia con antibióticos. Para el cólera, se prescribe un tratamiento con tetraciclina y, en caso de aislamiento repetido de bacterias, cloranfenicol.

No existe una dieta específica para el cólera, en los primeros días se puede recomendar la tabla nº 4, y una vez remitido síntomas severos y restauración de la actividad intestinal (3-5ª pereza del tratamiento): nutrición sin características especiales. A quienes han padecido cólera se les recomienda aumentar en su dieta los alimentos que contienen potasio (orejones, tomates y zumo de naranja, plátanos).

Pronóstico y prevención del cólera.

Con un tratamiento completo y oportuno, la recuperación se produce después de la supresión de la infección. Actualmente drogas modernas actúan eficazmente sobre Vibrio cholerae y la terapia de rehidratación ayuda a prevenir complicaciones.

La prevención específica del cólera consiste en una única vacunación con la toxina del cólera antes de visitar regiones con nivel alto propagación de esta enfermedad. Si es necesario, la revacunación se realiza a los 3 meses. Medidas no específicas La prevención del cólera implica el cumplimiento de las normas sanitarias e higiénicas en las zonas pobladas, en los establecimientos de alimentos y en las zonas donde se recolecta agua para las necesidades de la población. Prevención individual Consiste en mantener la higiene, hervir agua, lavar los alimentos y prepararlos adecuadamente. Cuando se detecta un caso de cólera enfoque epidemiológico sujeto a desinfección, los pacientes son aislados, todas las personas de contacto son observadas durante 5 días para identificar una posible infección.

Cólera(del griego antiguo χολή “bilis” y ῥέω “flujo”): una infección saprozoonótica intestinal aguda causada por bacterias de la especie Vibrio cholerae. Se caracteriza por un mecanismo de infección fecal-oral, daño al intestino delgado, diarrea acuosa, vómitos, pérdida rápida de líquidos y electrolitos por parte del cuerpo con el desarrollo. grados variables deshidratación hasta shock hipovolémico y muerte.

3.2 Etiología

El agente causal Vibrio cholerae tiene más de cien serogrupos. Fue descubierto por Koch en el siglo XIX y tiene forma de coma. Vibrio cholerae puede sobrevivir en las superficies productos alimenticios y en alimentos cocidos hasta por 5 días, se puede almacenar en agua, mantener en agua hirviendo por 1 minuto.

La infección es de naturaleza antroponótica y epidémica. De particular importancia en la epidemiología de la enfermedad son los portadores sanos, es decir, las personas infectadas con Vibrio cholerae sin síntomas clínicos de la enfermedad y capaces de infectar a otras personas. El mayor peligro en términos de infección por cólera es beber agua no desinfectada y comer alimentos contaminados, incluidos aquellos que no han sido sometidos a un tratamiento térmico. También es posible la transmisión por contacto entre el hogar. Un peligro epidémico lo representan los cuerpos de agua caliente estancados a los que desembocan las aguas residuales, ya que crean condiciones favorables para la proliferación de patógenos del cólera.

3.3 Epidemiología

La Organización Mundial de la Salud estima que en 2010 hubo entre 3 y 5 millones de casos de cólera en todo el mundo y entre 100.000 y 130.000 muertes. Estas enfermedades se produjeron principalmente en los países en desarrollo. A principios de la década de 1980, se estimaba que la tasa de mortalidad superaba los 3 millones por año. Es difícil estimar el número exacto de casos porque muchos no se denuncian por temor a que los brotes de cólera puedan tener un impacto. efecto negativo sobre la afluencia de turistas a estos países. Actualmente, el cólera sigue siendo epidémico y endémico en muchas regiones del mundo.

Todos los modos de transmisión del cólera son variantes del mecanismo fecal-oral. La fuente de infección es una persona con cólera y un portador sano (transitorio) de vibrio, que libera Vibrio cholerae al medio ambiente con las heces y el vómito.

Los portadores sanos de vibrio son de gran importancia para la propagación de la enfermedad. La proporción portador/paciente puede alcanzar 4:1 con la variante Vibrio cholerae O1 y 10:1 con Vibrio cholerae no O1 (vibrios NAG).

La infección se produce principalmente al beber agua no desinfectada, al ingerir agua al nadar en cuerpos de agua contaminados, al lavarse y también al lavar platos con agua contaminada. La infección puede ocurrir por el consumo de alimentos contaminados durante la cocción, almacenamiento, lavado o servicio, especialmente alimentos no cocidos (mariscos, camarones, pescado seco y ligeramente salado). Posible vía de transmisión contacto-hogar (a través de manos contaminadas). Además, las moscas pueden transportar Vibrio cholerae.

Las malas condiciones sanitarias e higiénicas, el hacinamiento y la gran migración de la población desempeñan un papel importante en la propagación de la enfermedad. Aquí es necesario señalar los focos de cólera endémicos e importados. En zonas endémicas (Sudeste de Asia, África, América Latina), el cólera se registra durante todo el año. Las epidemias importadas están asociadas con una migración intensiva de la población. En zonas endémicas, los niños tienen más probabilidades de enfermarse porque población adulta ya tiene inmunidad adquirida naturalmente. En la mayoría de los casos, se observa un aumento de la incidencia durante la estación cálida.

En aproximadamente el 4-5% de los pacientes recuperados, se desarrolla un transporte crónico de vibrio en la vesícula biliar. Esto es especialmente cierto para las personas mayores. Después de una enfermedad, el cuerpo de quienes se han recuperado de la enfermedad desarrolla inmunidad, lo que no excluye la infección por otros serotipos de Vibrio cholerae.

Cuadro clínico (síntomas y signos). El período de incubación varía de varias horas a 5 días, más a menudo de 2 a 3 días. Existen varias formas clínicas de cólera: entérica, gastroentérica, álgida. También existe una forma gástrica de cólera, cuando va precedida de diarrea. El inicio de la enfermedad es agudo, con una necesidad repentina e incontrolable de bajar con abundante secreción de los intestinos. Al principio, la secreción es líquida, fecal, luego acuosa e inodoro. El color de la secreción también cambia: al principio se parece a frijoles, guisantes, luego sopa de leche, luego agua de arroz. A veces, las heces pueden contener moco, restos de comida no digerida y sangre. Esta primera fase (cólera, cólera o diarrea) dura desde varias horas hasta 1 o 2 días. A veces la enfermedad puede limitarse únicamente a estos fenómenos.

Posteriormente, se desarrolla la gastroenteritis por cólera, la segunda fase. Se producen vómitos repetidos y profusos sin náuseas. La diarrea continúa. Las enormes pérdidas de líquidos (hasta el 10% o más del peso corporal del paciente) provocan deshidratación, pérdida de sales de sodio, etc. El estado del paciente es extremadamente grave, está agotado por continuos vómitos y diarrea. La lengua está cubierta de una capa blanca y seca. Sed insoportable. Los fenómenos de intoxicación están aumentando. sordo, presión arterial disminuye bruscamente. Se observa acrocianosis. La producción de orina disminuye o se detiene por completo. El estómago está hundido. A veces hay un dolor moderado en el abdomen, más a menudo una sensación de pesadez. Cuando se detecta una gran cantidad de líquido en los intestinos. Durante este período aparecen síntomas clónicos, tónicos o mixtos dolorosos y dolorosos.

La tercera fase es fría. El paciente se encuentra en postración, sed insoportable, voz ronca (exicosis), llegando incluso a la afonía. Se conserva la conciencia. La acrocianosis progresa. Los rasgos faciales se vuelven más nítidos, los pómulos sobresalen, los ojos se hunden, las escleróticas se vuelven opacas e inyectadas. La piel se vuelve más delgada: se pliega fácilmente, se arruga, se enfría al tacto y se cubre de sudor pegajoso. La temperatura disminuye bruscamente (hasta 35-34° y menos). continuar. Aparece un hipo doloroso. El pulso es filiforme y frecuente. Los ruidos cardíacos están amortiguados y no se puede determinar la presión arterial. El flujo de orina puede detenerse por completo (anuria por cólera). Debido al espesamiento de la sangre, la cantidad aumenta a 6-8 millones o más por 1 mm3. Leucocitosis hasta 10.000-15.000 y más. La fase álgica pasa a la fase de asfixia (cuarta fase), durante la cual se produce dificultad para respirar. La conciencia se oscurece y las convulsiones se intensifican. Con los fenómenos de creciente dificultad para respirar y colapso, el paciente muere.

Las fases (formas) descritas del cólera no se observan en todos los pacientes. Las formas más leves (entéricas, gastroentéricas) son más comunes, especialmente en el cólera causado por el biotipo El Tor. Se describe una muerte ultrarrápida y "seca", cuando la muerte se produce por intoxicación repentina incluso antes del desarrollo de diarrea y vómitos.

Cuadro clínico y curso.
La duración del período de incubación varía de varias horas a 6 días (generalmente de 2 a 3 días), con menos frecuencia un poco más. El inicio de la enfermedad es agudo, con una repentina necesidad de bajar, que suele aparecer al principio de la noche. El impulso es incontrolable, con abundante secreción. La defecación suele ocurrir sin dolor ni tenesmo. La secreción es inicialmente líquida, fecal y luego de varias deposiciones adquiere una consistencia fina y acuosa y pierde su olor. El color de las masas liberadas también cambia; Al principio parecen sopa de frijoles, luego sopa de leche y más tarde agua de arroz. A veces, las heces contienen masas mucosas, restos de comida no digeridos y, muy raramente, sangre.

El estado general del paciente en esta primera fase (enteritis por cólera, diarrea por cólera o diarrea) está ligeramente alterado, la enfermedad se transmite en las piernas, lo que en términos epidemiológicos representa una gran amenaza para los demás. Los pacientes notan debilidad general, sed y falta de apetito. La temperatura no está elevada o hay febrícula. La duración del primer período es de 1 a 2 días (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). A veces la enfermedad puede limitarse únicamente a estos fenómenos.

A medida que avanza la enfermedad, se desarrolla la segunda fase: la gastroenteritis por cólera. Aparecen vómitos, repetidos y en grandes cantidades, sin náuseas preliminares, la diarrea continúa. Los vibrios del cólera se detectan fácilmente en las heces y el vómito (Z. V. Ermolyeva, N. N. Zhukov-Verezhnikov, L. M. Yakobson). El paciente es como una “fuente de infección”, muy peligrosa desde el punto de vista epidemiológico (G.P. Rudnev). Debido a la diarrea profusa y los vómitos repetidos, se produce una deshidratación progresiva.

Con una duración relativamente corta de este período (36-48 horas), algunos pacientes pierden hasta 7 litros de líquido con el vómito y hasta 30 litros con las deposiciones (N.K. Rosenberg). El líquido se elimina del cuerpo. gran cantidad proteínas y varias sales (especialmente cloruro de sodio).

El estado del paciente se vuelve grave, está agotado por continuos vómitos y diarrea. El vómito, que inicialmente contiene impurezas alimentarias, luego se vuelve acuoso. La lengua está cubierta de una capa blanca y seca. Me preocupa la sed. Los fenómenos de intoxicación están aumentando. Los ruidos cardíacos están amortiguados. presion arterial Disminuye, aparece acrocianosis y disminuye la cantidad de orina. El abdomen es blando y hundido. La temperatura es normal o disminuye significativamente. Durante este período de la enfermedad aparecen convulsiones dolorosas e insoportables de naturaleza clónica, tónica o mixta.

Diarrea, vómitos, deshidratación (pérdida de sales), convulsiones son los principales síntomas en la clínica de la gastroenteritis por cólera. Sin embargo, los síntomas gástricos (náuseas, vómitos) del cólera a veces pueden preceder a la aparición de diarrea (I. D. Ionin). Esto también se observa en relación con uso extendido antibióticos y para el cólera causado por la variante El Tor de Vibrio.

La tercera fase es fría con las consecuencias clínicas dominantes del segundo período (G. P. Rudnev). El paciente está postrado, tiene una sed insoportable, la voz está ronca (exicosis) hasta el punto de una afonía completa. Se conserva la conciencia.

La acrocianosis progresa. Los rasgos faciales se vuelven más nítidos, los pómulos sobresalen, los ojos se hunden, las escleróticas se vuelven opacas e inyectadas. La piel se pierde turgencia, se pliega fácilmente, se arruga, se vuelve fría al tacto y se cubre de sudor pegajoso. La temperatura disminuye bruscamente (a 36-35-34° y menos). Los calambres se vuelven más generalizados y afectan los músculos de los brazos, el abdomen, el pecho, la masticación y especialmente los músculos de las pantorrillas. La diarrea cesa, pero aún es posible que se produzcan vómitos. Aparece un hipo doloroso ( convulsiones clónicas diafragma).

El pulso es filiforme y frecuente. Los ruidos cardíacos se amortiguan, se producen arritmias y la presión arterial se reduce drásticamente. A la auscultación se percibe un ruido de fricción de la pleura y el pericardio (exicosis). El flujo de orina disminuye y puede detenerse por completo (anuria por cólera). Debido al espesamiento de la sangre, la cantidad de glóbulos rojos aumenta a 6-7-8 millones y más por 1 mm 3. Leucocitosis moderada (hasta 10.000-15.000, a veces más).

La duración del período álgico es de varias horas a 3-4 días.

La fase álgica pasa a la fase asfíxica, durante la cual aparece dificultad para respirar (hasta 40-45 respiraciones por minuto) y se desarrollan condiciones urémicas y azotémicas. La conciencia se oscurece, la cianosis y las convulsiones se intensifican. Con los fenómenos de creciente dificultad para respirar y colapso, el paciente muere. La muerte también puede ocurrir en el período álgico durante convulsión. La tasa de mortalidad de la forma álgida ha alcanzado el 90% en los últimos años, aunque la tasa de mortalidad promedio del cólera no supera el 50% y la del cólera de El Tor es mucho menor.

Las fases descritas no se observan en todos los pacientes; Con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, la enfermedad puede pasar de las tres primeras fases a la llamada fase reactiva.

La división en fases sirvió de base para que G. P. Rudnev desarrollara la siguiente clasificación de las formas clínicas del cólera típico.

Clasificación de formas clínicas de cólera.
1. Enteritis por cólera
2. Gastroenteritis por cólera
3. Período frío
Fase reactiva Fase asfixial
Recuperación del coma del cólera
Muerte

Los más ligeros son posibles formas atípicas cólera, así como cólera fulminante y “seco”. La muerte en estas formas de la enfermedad se produce por intoxicación grave incluso antes del desarrollo de diarrea y vómitos.

Entre las complicaciones que se desarrollan con especial frecuencia en pacientes gravemente enfermos, cabe destacar neumonía, erisipela, flemón, abscesos, sepsis, etc.

A complicaciones específicas Las enfermedades incluyen el cólera tifoideo, en cuya patogénesis Escherichia coli juega un papel determinado. Los pacientes tienen temperatura alta, la conciencia se oscurece (estado tifoso) y aparecen erupciones de roséola en la piel. Se caracteriza por náuseas, vómitos y diarrea maloliente, como en la colitis con heces icorosas. es dificil y complicación peligrosa cólera, cuya tasa de mortalidad en el pasado alcanzó el 80-90%.

El cólera es una enfermedad infecciosa aguda cuya propagación epidémica se observa en el período verano-otoño. Las características son perdida rapida Líquidos como resultado de diarrea acuosa profusa y vómitos, alteraciones del equilibrio hídrico y electrolítico. Se refiere a infecciones particularmente peligrosas.

Etiología. El agente causal es Vibrio cholerae. Se trata de un bastoncillo curvo gramnegativo con un flagelo ubicado polarmente, que proporciona una alta movilidad del patógeno. No forma esporas ni cápsulas. Sobrevive mucho tiempo en aguas abiertas, es resistente a temperaturas bajas, puede pasar el invierno en fuentes de agua congelada. Se desactiva rápidamente cuando se expone a desinfectantes y al hervir. Bajo la influencia de la exotoxina de Vibrio cholerae en el epitelio de la mucosa. intestino delgado La pérdida de líquido se produce en el cuerpo. Cambios morfológicos no se observan en las células epiteliales ni en los tejidos intestinales subyacentes.

Patogénesis, clínica. El período de incubación varía de varias horas a 5 días. La enfermedad comienza de forma aguda, con aparición de diarrea y vómitos posteriores. Las deposiciones se vuelven más frecuentes, las heces pierden su carácter y olor fecal y se vuelven acuosas. La necesidad de defecar es imperativa; los pacientes no pueden controlar el acto de defecar. La secreción de los intestinos parece agua de arroz o es un líquido de color amarillo o amarillo con bilis. color verde. A menudo, la secreción contiene una mezcla de moco y sangre. El vómito es similar en composición química con secreciones intestinales. es un liquido coloreado amarillo, sin olor agrio. La pérdida de líquido durante los vómitos y la diarrea conduce rápidamente a la deshidratación del cuerpo, la apariencia del paciente cambia, los rasgos faciales se vuelven más nítidos, las membranas mucosas se secan, la voz pierde sonoridad, la turgencia normal de la piel disminuye, se acumula fácilmente en pliegues y se desarrolla cianosis. Se produce taquicardia, dificultad para respirar, los ruidos cardíacos se amortiguan, la presión arterial disminuye y la micción disminuye. A menudo aparecen espasmos tónicos, así como espasmos musculares de las extremidades. La palpación del abdomen revela transfusión de líquido, aumento de ruidos y en algunos casos se detecta sonido de salpicaduras de líquido. La palpación es indolora. La temperatura corporal es normal. La progresión de la enfermedad en el paciente se caracteriza por una afección grave, que se acompaña de una disminución de la temperatura corporal a 34-35,5 ° C, deshidratación extrema (los pacientes pierden entre el 8 y el 12% del peso corporal), alteraciones hemodinámicas y dificultad para respirar. de aliento. El color de la piel de estos pacientes tiene un tinte ceniciento, no hay voz, los ojos están hundidos, la esclerótica opaca y la mirada inactiva. El abdomen está retraído, no hay heces ni producción de orina. En la sangre, debido al espesamiento de los elementos, se observa leucocitosis alta, un aumento en el contenido de hemoglobina y glóbulos rojos, el índice de hematocrito y un aumento en la densidad relativa del plasma.

El diagnóstico de la enfermedad en un brote en presencia de signos característicos de la enfermedad no es difícil. Los primeros casos de cólera en una zona donde no se había observado anteriormente suelen ser difíciles y requieren una confirmación bacteriológica obligatoria.

El tratamiento se realiza en un hospital, pero en determinados casos indicaciones urgentes se puede empezar en casa. Pacientes con extremo deshidratación y síntomas de shock hipovolémico (caída de la presión arterial, taquicardia severa o ausencia de pulso palpable, dificultad para respirar, cianosis, falta de orina) para reponer el volumen de líquido y electrolitos perdidos, inyectar inmediatamente tibia (38-40 ° C ) líquido estéril por vía intravenosa solución salina tipo "Trisol" (1000 ml de agua esterilizada apirógena, 5 g de cloruro de sodio, 4 g de bicarbonato de sodio, 1 g de cloruro de potasio). En algunos casos, si la venopunción resulta difícil, se realiza una venesección. Durante la primera hora de tratamiento, a los pacientes con síntomas de shock hipovolémico se les administra una solución salina en una cantidad igual al 10% del peso corporal (para un paciente que pesa 75 kg - 7,5 litros de solución), y luego se transfiere al paciente a un goteo. administración de la solución a razón de 80-100 gotas por 1 min. El volumen total de solución salina repuesta está determinado por la cantidad de líquido liberado durante la diarrea y el vómito (por ejemplo, si 2 horas después del final de la administración del chorro de la solución el paciente ha perdido 3 litros de líquido, es necesario administrado una cantidad igual de solución salina al mismo tiempo). En caso de una reacción pirogénica a la solución salina inyectada (con escalofríos, aumento de la temperatura corporal), el líquido se administra más lentamente y se prescribe a través de un sistema de infusión intravenosa, 1-2 ml de una solución de Promedol al 2% y una solución al 2,5%. de pipolfen o 1% - solución de difenhidramina. Para reacciones más graves, se administran por vía intravenosa entre 30 y 60 mg de prednisolona. Cuando cesan los vómitos, a los pacientes se les prescribe tetraciclina 0,3 g por vía oral 4 veces al día durante 5 días. Material para análisis bacteriológico tomado antes de prescribir un antibiótico. Los glucósidos cardíacos, las aminas presoras, el plasma, los componentes sanguíneos y las soluciones coloides no se utilizan para aliviar a los pacientes del shock hipovolémico en el cólera.

El pronóstico para el tratamiento oportuno de los pacientes con cólera, incluidos aquellos con un curso extremadamente grave, es favorable.

Prevención. Si se sospecha cólera, los pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente. Si estos pacientes son identificados en casa, en hoteles y en otras circunstancias, el médico, antes de su hospitalización, debe tomar medidas para aislar a los enfermos de los demás e informar urgentemente de la enfermedad al médico jefe de su institución. Madico principal notifica a la estación sanitario-epidemiológica y al departamento (ciudad, distrito) de atención de salud sobre el caso de la enfermedad. Al mismo tiempo, se elabora una lista de las personas que han estado en contacto con el paciente, que después de la hospitalización del paciente deben ser ubicadas en un departamento de contactos. Tras la hospitalización, se realiza la desinfección final en la habitación en la que se encontraba el paciente de cólera.

2. Enfermedades tifoparatifoides

Las enfermedades tifoparatifoides (fiebre tifoidea, paratifoidea A y B) son un grupo de enfermedades infecciosas agudas de transmisión fecal-oral, causadas por Salmonella y de cuadro clínico similar. Se manifiestan por fiebre, intoxicación general, bacteriemia, agrandamiento del hígado y del bazo, enteritis y una lesión peculiar del sistema linfático intestinal. Se clasifican como antroponosis intestinales. Recientemente se ha considerado que la principal fuente de infección son las bacterias portadoras crónicas de salmonella.

Etiología. Los agentes causantes de la enfermedad son varios tipos de Salmonella. Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Los patógenos son sensibles al cloranfenicol y la ampicilina. La dosis infecciosa oscila entre 10.000.000 y 1.000.000.000 de células microbianas.

Patogénesis. El patógeno ingresa al intestino delgado, donde provoca un cuadro de enteritis específica. El proceso involucra las formaciones linfáticas del intestino delgado y mesentérico. Los ganglios linfáticos. Desde los primeros días de la enfermedad, se pueden aislar patógenos de la sangre. Cuando la salmonella se descompone, se libera endotoxina, que provoca síntomas de intoxicación general y desempeña un papel en papel importante en la génesis de úlceras del intestino delgado, leucopenia y puede provocar el desarrollo de shock infeccioso-tóxico.

Clínica. El período de incubación dura de 1 a 3 semanas. La enfermedad se desarrolla gradualmente con un curso típico. Los síntomas aparecen y aumentan: debilidad, dolor de cabeza, signos de intoxicación, la temperatura corporal aumenta constantemente y alcanza sus niveles más altos entre el día 7 y 9 de la enfermedad. La retención de heces y las flatulencias son más comunes. Con la fiebre paratifoidea, los síntomas de gastroenteritis aguda pueden aparecer en el período inicial. La paratifoidea A puede causar síntomas de catarro tracto respiratorio. Durante el apogeo de la enfermedad, los pacientes experimentan letargo, dolor de cabeza, pérdida de apetito, tos leve. En el examen se revela un exantema tifoideo típico. Se expresa en una roséola única con un diámetro de hasta 3-6 mm, además el tejido tiene límites claros. Después de 3-5 días, el exantema desaparece sin dejar rastro. Periódicamente pueden aparecer nuevas lesiones. Se notan bradicardia relativa y dicrotia del pulso, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos amortiguados. A la auscultación se escuchan estertores secos dispersos. La lengua está seca y tiene una capa espesa de color marrón. Los bordes y la punta de la lengua están limpios, con marcas de dientes. El abdomen está hinchado, hay un ruido sordo en la zona del ciego y dolor en la región ilíaca derecha. El hígado y el bazo están agrandados. En el punto álgido de la enfermedad, el número de leucocitos en el Sangre periférica, especialmente neutrófilos y eosinófilos. La VSG está moderadamente elevada (hasta 20 mm/h). El análisis de orina muestra rastros de proteínas. Complicaciones: perforación de úlceras intestinales y hemorragia intestinal. Son posibles neumonía, psicosis infecciosa, colecistitis aguda y, con menos frecuencia, otras complicaciones. La perforación intestinal puede ocurrir en 0,5-8% de los pacientes durante el período comprendido entre el día 11 y 25 de la enfermedad. En los últimos años se han producido daños intestinales debido a temperatura normal y el bienestar del paciente, a menudo con dilatación actividad del motor. El inicio de la perforación es agudo: dolor abdominal, tensión muscular, síntomas de irritación peritoneal, gas libre en la cavidad abdominal, reducción de tamaño. embotamiento del hígado. Estos manifestaciones iniciales las perforaciones pueden variar. Como resultado, surgen dificultades de diagnóstico. Etapa temprana. Si la cirugía no se realiza dentro de las primeras 6 horas, el desarrollo de peritonitis difusa. Sus signos: vómitos frecuentes, aumento de la flatulencia, aumento de la temperatura corporal, pulso rápido, aumento de los síntomas de irritación peritoneal, aparición de líquido libre en la cavidad abdominal, leucocitosis. El sangrado intestinal puede coincidir con la perforación úlcera intestinal y se diagnostica cuando aparece una mezcla de sangre alterada en las heces o según el cuadro clínico de un desarrollo agudo hemorragia interna. En algunos casos, la recurrencia es posible 1-2 semanas después de la normalización de la temperatura corporal. El porte bacteriano crónico permanece en el 3-5% de los pacientes recuperados. Diagnóstico periodo inicial El diagnóstico de enfermedades tifoideas paratifoides es difícil, especialmente en casos leves y atípicos. Durante este período, es importante identificar la presencia de patógenos en la sangre (detección mediante cultivo en caldo de bilis, método de inmunofluorescencia). Con un cuadro clínico típico, el diagnóstico no es difícil. En períodos posteriores, se pueden utilizar cultivos de heces y métodos serológicos(Reacción de Vidal, RNGA).

Tratamiento. Se prescribe terapia antibacteriana (cloranfenicol 0,5-0,75 g 4 veces al día hasta el día 10-12 de temperatura normal). En las formas graves, la terapia con antibióticos se combina con un ciclo corto (5-7 días) de glucocorticoides (prednisolona 30-40 mg/día). Se utiliza terapia patogenética (vitaminas, oxigenoterapia, administración de vacunas). Se debe observar reposo en cama hasta el día 7-10 de la normalización de la temperatura. En caso de hemorragia intestinal, al paciente se le prescribe reposo estricto en cama, frío en el estómago, Vicasol (1 ml de una solución al 1%), ácido aminocaproico (200 ml de una solución al 5%). En caso de perforación intestinal - emergencia cirugía para prevenir sangrado intestinal y complicaciones relacionadas. No se ha desarrollado un tratamiento para el transporte bacteriano crónico.

El pronóstico es favorable si el tratamiento se inicia a tiempo. En las formas graves y en presencia de complicaciones (especialmente perforación intestinal), el pronóstico es peor. La capacidad de trabajo se restablece después de 1,5 a 2 meses desde el inicio de la enfermedad.

Prevención. Supervisión sanitaria del suministro de alimentos y agua. Los convalecientes son dados de alta tras un examen bacteriológico triple negativo de heces y orina y un único examen de bilis (porciones B y C).

Quienes se han recuperado de la enfermedad quedan registrados en la estación sanitario-epidemiológica durante 2 años (trabajadores de empresas alimentarias - 6 años). El aislamiento de los pacientes cesa a partir del día 21 de temperatura corporal normal. Según indicaciones se realiza inmunización específica. La chimenea está sujeta a desinfección final.

Cólera (cólera) - antroponótico agudo enfermedad infecciosa con un mecanismo de transmisión fecal-oral del patógeno, que se caracteriza por diarrea masiva con rápido desarrollo de deshidratación. Debido a la posibilidad de propagación masiva, se clasifica como una enfermedad de cuarentena que es peligrosa para los humanos.

Códigos ICD -10 A00. Cólera.

A00.0. Cólera causada por Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Cólera causada por Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Cólera no especificado.

Etiología (causas) del cólera.

El agente causante del cólera. Vibrio cholerae pertenece al género Vibrio de la familia Vibrionaceae.

Vibrio cholerae está representado por dos biovares, similares en propiedades morfológicas y tintóreas (el biovar cholera en sí y el biovar El Tor).

Los agentes causantes del cólera son bacilos gramnegativos cortos y curvos (de 1,5 a 3 µm de largo y de 0,2 a 0,6 µm de ancho), muy móviles debido a la presencia de un flagelo ubicado polarmente. No forman esporas ni cápsulas, se ubican paralelas, en un frotis se asemejan a un banco de peces, se cultivan en medios nutritivos alcalinos. Vibrios del cólera El Tor, a diferencia de los clásicos variantes biológicas, son capaces de hemolizar los glóbulos rojos de oveja.

Los vibrios contienen antígenos O termoestables (somáticos) y antígenos H termolábiles (flagelares). Estos últimos son de grupo, y según los antígenos O, los vibrios del cólera se dividen en tres tipos serológicos: Ogawa (contiene la fracción antigénica B), Inaba (contiene la fracción C) y tipo intermedio Gikoshima (contiene ambas fracciones: B y C). En relación con los fagos del cólera, se dividen en cinco tipos principales de fagos.

Factores de patogenicidad:
· movilidad;
quimiotaxis, con la ayuda de la cual el vibrio supera capa de limo e interactúa con las células epiteliales del intestino delgado;
· factores de adhesión y colonización, con la ayuda de los cuales vibrio se adhiere a las microvellosidades y coloniza la membrana mucosa del intestino delgado;
· enzimas (mucinasa, proteasa, neuraminidasa, lecitinasa), que favorecen la adhesión y la colonización, ya que destruyen las sustancias que componen la mucosidad;
· colerógenos exotoxinas - factor principal, que determina la patogénesis de la enfermedad, es decir, reconoce el receptor de enterocitos y se une a él, forma un canal hidrofóbico intramembrana para el paso de la subunidad A, que interactúa con el dinucleótido de nicotinamida y adenina, provoca la hidrólisis del trifosfato de adenosina con la posterior formación de acampar;
· factores que aumentan la permeabilidad capilar;
· la endotoxina es un LPS termoestable que no juega un papel importante en el desarrollo de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Anticuerpos formados contra endotoxinas y que tienen un efecto vibriocida pronunciado. componente importante inmunidad posinfecciosa y posvacunación.

Vibrios cholerae sobrevive bien a bajas temperaturas; almacenado en hielo por hasta 1 mes, en agua de mar- hasta 47 días, en agua de rio- de 3 a 5 días a varias semanas, en el suelo - de 8 días a 3 meses, en las heces - hasta 3 días, en verduras crudas- 2–4 días, en frutos – 1–2 días. Los vibrios del cólera mueren a 80 °C en 5 minutos, a 100 °C, instantáneamente; Altamente sensible a los ácidos, secantes y directos. rayos de sol, bajo la influencia de la cloramina y otros desinfectantes mueren en 5 a 15 minutos, se conservan bien y durante mucho tiempo e incluso se reproducen en aguas abiertas y Aguas residuales Ah, rico en materia orgánica.

Epidemiología del cólera

Fuente del agente infeccioso- humano (enfermo y portador de vibriones).

Especialmente peligrosos son aquellos que salvan actividad social pacientes con formas borradas y leves de la enfermedad.

Mecanismo de transmisión de la infección.- fecal-oral. Vías de transmisión: hídrica, nutricional, de contacto y domiciliaria. La vía fluvial tiene crucial de la rápida propagación epidémica y pandémica del cólera. Al mismo tiempo, no solo beber agua, sino también utilizarla para las necesidades del hogar (lavar verduras, frutas, etc.), nadar en un depósito infectado, así como comer pescado, cangrejos, camarones, ostras capturadas allí y no transmitidas. tratamiento térmico, puede provocar una infección de cólera.

La susceptibilidad al cólera es universal. Las personas con acidez reducida del jugo gástrico son las más susceptibles a la enfermedad (gastritis crónica, anemia perniciosa, infestaciones helmínticas, alcoholismo).

Después de una enfermedad se desarrolla una inmunidad antimicrobiana y antitóxica que dura de 1 a 3 años.

El proceso epidémico se caracteriza por brotes explosivos agudos, enfermedades grupales y casos importados individuales. Gracias a las amplias conexiones de transporte, el cólera se introduce sistemáticamente en el territorio de países libres de él. Se han descrito seis pandemias de cólera. Actualmente se encuentra en curso la séptima pandemia provocada por Vibrio El Tor.

El cólera clásico es común en India, Bangladesh, Pakistán, el cólera de El Tor es común en Indonesia, Tailandia y otros países del sudeste asiático. En Rusia se registran principalmente casos importados. En los últimos 20 años se han registrado más de 100 casos de importación en siete regiones del país. La principal razón es el turismo (85%). Ha habido casos de cólera entre ciudadanos extranjeros.

La epidemia de cólera más grave se produjo en Daguestán en 1994, donde se registraron 2.359 casos. La infección fue traída por peregrinos que realizaban el Hajj a Arabia Saudita.

En cuanto a todos infecciones intestinales, el cólera en países con climas templados se caracteriza por la estacionalidad verano-otoño.

Medidas de prevención del cólera

Prevención inespecífica

Dirigido a dotar a la población de agua potable de buena calidad, desinfección de aguas residuales, limpieza y mejoramiento sanitario de zonas pobladas e información a la población. Personal del sistema de vigilancia epidemiológica realizan labores para prevenir la introducción del patógeno y su propagación por el país de acuerdo con las normas de protección sanitaria del territorio, así como un estudio planificado del agua en embalses abiertos para detectar la presencia de Vibrio. cholerae en zonas de protección sanitaria de tomas de agua, zonas de baño públicas, aguas portuarias, etc. d.

Se realiza un análisis de datos sobre la incidencia del cólera, exámenes y exámenes bacteriológicos (según se indica) de los ciudadanos que llegan del exterior.

Según las normas epidemiológicas internacionales, las personas que llegan de países afectados por el cólera están sujetas a observación durante cinco días con un único examen bacteriológico.

Durante el brote se está llevando a cabo un plan integral de medidas antiepidémicas, que incluye la hospitalización de personas enfermas y portadoras de vibrio, el aislamiento de contactos y Supervisión médica Los siguieron durante 5 días con un examen bacteriológico triple. Realizar la desinfección actual y final.

La prevención de emergencias incluye el uso medicamentos antibacterianos(Tabla 17-9).

Tabla 17-9. Esquemas para el uso de medicamentos antibacterianos para prevención de emergencia cólera

Una droga	Dosis única por vía oral, g	Frecuencia de aplicación por día.	Dosis diaria, g	Dosis del curso, g	Duración del curso, días
ciprofloxacina	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
doxiciclina	0,2 el primer día, luego 0,1	1	0,2 el primer día, luego 0,1	0,5	4
tetraciclina	0,3	4	1,2	4,8	4
ofloxacina	0,2	2	0,4	1,6	4
pefloxacina	0,4	2	0,8	3,2	4
norfloxacina	0,4	2	0,8	3,2	4
Cloranfenicol (cloranfenicol)	0,5	4	2,0	8,0	4
Sulfametoxazol/biseptol	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Furazolidona + kanamicina	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Nota. Cuando se aíslan vibrios cholerae que son sensibles al sulfametoxazol + trimetoprima y furazolidona, a las mujeres embarazadas se les prescribe furazolidona, a los niños, sulfametoxazol + trimetoprima (Biseptol).

Prevención específica

Para una prevención específica se utilizan la vacuna contra el cólera y la toxina del cólera. La vacunación se realiza según indicaciones epidémicas. Se inyecta debajo de la piel una vacuna que contiene de 8 a 10 vibrios por 1 ml, la primera vez 1 ml y la segunda vez (después de 7 a 10 días) 1,5 ml. A los niños de 2 a 5 años se les administran 0,3 y 0,5 ml, a los de 5 a 10 años: 0,5 y 0,7 ml, a los de 10 a 15 años: 0,7 a 1 ml, respectivamente. El toxoide colerógeno se administra una vez al año estrictamente debajo de la piel debajo del ángulo de la escápula. La revacunación se lleva a cabo según indicaciones epidémicas no antes de 3 meses después de la inmunización primaria.

Los adultos necesitan 0,5 ml del medicamento (para la revacunación también 0,5 ml), los niños de 7 a 10 años: 0,1 y 0,2 ml, respectivamente, de 11 a 14 años: 0,2 y 0,4 ml, de 15 a 17 años: 0,3 y 0,5 ml. El certificado internacional de vacunación contra el cólera tiene una validez de 6 meses después de la vacunación o revacunación.

Patogenia del cólera

El punto de entrada de la infección es tubo digestivo. La enfermedad se desarrolla solo cuando los patógenos superan la barrera gástrica (esto generalmente se observa durante la secreción basal, cuando el pH del contenido gástrico es cercano a 7), llegan al intestino delgado, donde comienzan a multiplicarse intensamente y a secretar exotoxina. Las enterotoxinas o colerógenos determinan la aparición de las principales manifestaciones del cólera. El síndrome del cólera se asocia con la presencia de dos sustancias en este vibrio: una proteína enterotoxina: colerágeno (exotoxina) y neuraminidasa. El colerógeno se une a un receptor de enterocitos específico: el gangliósido. Bajo la acción de la neuraminidasa, se forma un receptor específico a partir de gangliósidos. El complejo receptor específico de cólera activa la adenilato ciclasa, que inicia la síntesis de AMPc.

El trifosfato de adenosina regula la secreción de agua y electrolitos desde la célula hacia la luz intestinal a través de una bomba de iones. Como resultado, la membrana mucosa del intestino delgado comienza a secretar una gran cantidad de líquido isotónico, que no tiene tiempo de ser absorbido en el intestino grueso: se desarrolla diarrea isotónica. Con 1 litro de heces, el cuerpo pierde 5 g de cloruro de sodio, 4 g de bicarbonato de sodio y 1 g de cloruro de potasio. La adición de vómitos aumenta el volumen de líquido perdido.

Como resultado, el volumen de plasma disminuye, el volumen de sangre circulante disminuye y se espesa. El líquido se redistribuye desde el espacio intersticial al intravascular. Se producen trastornos hemodinámicos y trastornos de la microcirculación, que provocan shock por deshidratación e insuficiencia renal aguda. Se desarrolla acidosis metabólica, que se acompaña de convulsiones. La hipopotasemia provoca arritmia, hipotensión, cambios en el miocardio y atonía intestinal.

Cuadro clínico (síntomas) del cólera.

Período de incubación desde varias horas hasta 5 días, más a menudo 2 a 3 días.

Clasificación del cólera

Según la gravedad de las manifestaciones clínicas, se distinguen entre borradas, leves, moderadas, graves y muy forma severa cólera, determinado por el grado de deshidratación.

Y EN. Pokrovsky identifica los siguientes grados de deshidratación:
· I grado, cuando los pacientes pierden un volumen de líquido equivalente al 1-3% del peso corporal (formas borradas y leves);
· II grado: las pérdidas alcanzan el 4-6% (forma moderada);
· III grado - 7–9% (grave);
· El grado IV de deshidratación con una pérdida superior al 9% corresponde a un curso muy severo del cólera.

Actualmente, el grado I de deshidratación ocurre en 50 a 60% de los pacientes, II en 20 a 25%, III en 8 a 10%, IV en 8 a 10% (cuadro 17-10).

Tabla 17-10. Evaluación de la gravedad de la deshidratación en adultos y niños.

Firmar	Grado de deshidratación, % de pérdida de peso corporal.
	desgastado y ligero	gravedad moderada	pesado	muy pesado
	1–3	4–6	7–9	10 o más
Silla	Hasta 10 veces	Hasta 20 veces	Más de 20 veces	Sin factura
Vomitar	Hasta 5 veces	Hasta 10 veces	Hasta 20 veces	Repetido (indomable)
Sed	Débil	Moderadamente expresado	bruscamente expresado	Insaciable (o incapaz de beber)
Diuresis	Norma	Reducido	Oliguria	anuria
Convulsiones	No	Músculos de la pantorrilla, a corto plazo.	Duradero y doloroso	clónico generalizado
Estado	Satisfactorio	Moderado	Pesado	Muy pesado
globos oculares	Norma	Norma	Hundido	Muy hundido
Membranas mucosas de la boca, lengua.	Húmedo	seco	Seco	Seco, marcadamente hiperémico
Aliento	Norma	Norma	taquipnea moderada	Taquipnea
Cianosis	No	Triángulo nasolabial	acrocianosis	Muy expresado, difuso
Turgencia de la piel	Norma	Norma	Disminuido (el pliegue cutáneo se endereza >1 s)	Muy reducido (el pliegue cutáneo se endereza >2 s)
Legumbres	Norma	Hasta 100 por minuto	Hasta 120 rpm	Más de 120 por minuto, como un hilo
PA sist., mm Hg.	Norma	Hasta 100	60–100	menos de 60
pH de la sangre	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Menos de 7,3
Sonido de voz	Salvado	Salvado	Ronquera de voz	Afonía
Densidad plasmática relativa	Norma (hasta 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 o más
Hematocrito, %	Normal (40-46%)	46–50	50–55	Más de 55

Principales síntomas y dinámica de su desarrollo.

La enfermedad comienza de forma aguda, sin fiebre ni fenómenos prodrómicos.

Primero signos clínicos son una necesidad repentina de defecar y la evacuación de heces blandas o acuosas desde el primer momento.

Posteriormente, estos impulsos imperativos se repiten. Las heces pierden su carácter fecal y a menudo tienen el aspecto del agua de arroz: translúcidas, de color blanco turbio, a veces con escamas flotantes. gris, inodoro o con olor agua dulce. El paciente nota ruidos sordos y malestar en la región umbilical.

En pacientes con forma leve cólera la defecación se repite no más de 3 a 5 veces al día, salud general sigue siendo satisfactorio, ligera sensación de debilidad, sed, sequedad de boca. La duración de la enfermedad se limita a 1 o 2 días.

Para gravedad moderada(deshidratación de segundo grado) la enfermedad progresa, la diarrea se acompaña de vómitos, que aumentan en frecuencia. El vómito tiene la misma apariencia de agua de arroz que las heces. Es típico que el vómito no vaya acompañado de tensión ni náuseas. Con la adición de vómitos, la exicosis progresa rápidamente. La sed se vuelve dolorosa, la lengua está seca, con una “capa calcárea”, la piel, las membranas mucosas de los ojos y la orofaringe se vuelven pálidas y la turgencia de la piel disminuye. Las deposiciones son hasta 10 veces al día, abundantes y el volumen no disminuye, sino que aumenta. surgir convulsiones individuales músculos de la pantorrilla, manos, pies, músculos masticatorios, cianosis inestable de labios y dedos, ronquera de la voz.

Se desarrollan taquicardia moderada, hipotensión, oliguria e hipopotasemia.

La enfermedad en esta forma dura de 4 a 5 días.

Forma grave de cólera(III grado de deshidratación) se caracteriza por signos pronunciados de exicosis debido a heces copiosas (hasta 1 a 1,5 litros por evacuación intestinal), que se vuelven así desde las primeras horas de la enfermedad, y los mismos vómitos copiosos y repetidos. A los pacientes les molestan los espasmos dolorosos de los músculos de las extremidades y el abdomen que, a medida que avanza la enfermedad, pasan de espasmos clónicos raros a frecuentes e incluso dan paso a espasmos tónicos. La voz es débil, fina y, a menudo, apenas audible. La turgencia de la piel disminuye, la piel doblada no se endereza durante mucho tiempo. La piel de las manos y los pies se arruga (“mano de lavandera”). El rostro adquiere el aspecto característico del cólera: rasgos afilados, ojos hundidos, cianosis de los labios, orejas, lóbulos de las orejas, nariz.

Al palpar el abdomen se determina la transfusión de líquido a través de los intestinos y el sonido del líquido que salpica. La palpación es indolora. Aparece taquipnea, la taquicardia aumenta a 110-120 por minuto. El pulso se llena débilmente (“como un hilo”), los ruidos cardíacos se amortiguan, la presión arterial desciende progresivamente por debajo de 90 mm Hg, primero el máximo, luego el mínimo y el pulso. La temperatura corporal es normal, la micción disminuye y pronto cesa. El espesamiento de la sangre es moderado. Indicadores de densidad plasmática relativa, índice de hematocrito y viscosidad de la sangre en limite superior normal o moderadamente aumentado. Hipopotasemia pronunciada de plasma y eritrocitos, hipocloremia, hipernatremia compensatoria moderada de plasma y eritrocitos.

Forma muy grave de cólera.(anteriormente llamada fría) se distingue por su carácter tormentoso desarrollo repentino una enfermedad que comienza con deposiciones masivas y continuas y vómitos profusos. Después de 3 a 12 horas, el paciente desarrolla una afección severa de álgido, que se caracteriza por una disminución de la temperatura corporal a 34-35,5 ° C, deshidratación extrema (los pacientes pierden hasta el 12% de su peso corporal - deshidratación de grado IV), sensación de dificultad de aliento, anuria y trastornos hemodinámicos del tipo shock hipovolémico. Cuando los pacientes ingresan en el hospital, desarrollan paresia de los músculos del estómago y los intestinos, como resultado de lo cual los pacientes dejan de vomitar (reemplazados por hipo convulsivo) y diarrea (ano abierto, flujo libre de "agua intestinal" desde el ano con una ligera presión sobre la pared abdominal anterior). La diarrea y los vómitos vuelven a aparecer durante o después de la rehidratación. Los pacientes se encuentran en estado de postración. La respiración es frecuente, superficial y, en algunos casos, se observa respiración de Kussmaul.

El color de la piel en estos pacientes adquiere un tinte ceniciento (cianosis total), aparecen "anteojos oscuros alrededor de los ojos", los ojos están hundidos, la esclerótica está apagada, la mirada no parpadea y no hay voz. La piel está fría y pegajosa al tacto, se arruga fácilmente y largo tiempo(a veces en una hora) no se endereza (“pliegue del cólera”).

Las formas graves se observan con mayor frecuencia al principio y en el momento álgido de la epidemia. Al final del brote y en el período interepidémico, los pulmones y formas borradas, indistinguible de formas de diarrea de otras etiologías. En los niños menores de 3 años, el cólera es más grave: toleran menos la deshidratación. Además, los niños experimentan daños secundarios en el sistema nervioso central: se observa adinamia, convulsiones clónicas, alteración de la conciencia e incluso el desarrollo de coma. Es difícil determinar el grado inicial de deshidratación en los niños. En tales casos, no se puede confiar en la densidad relativa del plasma debido al gran volumen extracelular de líquido. Por tanto, es aconsejable pesar a los pacientes en el momento del ingreso para determinar de la forma más fiable su grado de deshidratación. El cuadro clínico del cólera en los niños tiene algunas características: la temperatura corporal a menudo aumenta, la apatía, la adinamia y la tendencia a sufrir convulsiones epileptiformes son más pronunciadas debido al rápido desarrollo de hipopotasemia.

La duración de la enfermedad oscila entre 3 y 10 días, sus manifestaciones posteriores dependen de la adecuación del tratamiento sustitutivo con electrolitos.

Complicaciones del cólera

Debido a trastornos de la hemostasia y la microcirculación en pacientes mayores. grupos de edad Se observa infarto de miocardio, trombosis mesentérica, fracaso agudo circulación cerebral. La flebitis es posible (durante el cateterismo venoso) y la neumonía suele ocurrir en pacientes gravemente enfermos.

Diagnóstico del cólera

Diagnostico clinico

Diagnóstico clínico en presencia de datos epidemiológicos y un cuadro clínico característico (inicio de la enfermedad con diarrea seguida de vómitos, ausencia síndrome de dolor y fiebre, la naturaleza del vómito) no es complicado, sin embargo, las formas leves y borradas de la enfermedad, especialmente casos aislados, se ven a menudo. En estas situaciones, el diagnóstico de laboratorio es fundamental.

Diagnóstico de laboratorio específico y no específico.

principal y método decisivo El diagnóstico de laboratorio del cólera es examen bacteriológico. Se utilizan heces y vómitos como material, se examinan las heces para detectar la presencia de vibriones; De las personas que murieron a causa del cólera, se toma una sección ligada del intestino delgado y la vesícula biliar.

Al realizar un estudio bacteriológico se deben observar tres condiciones: · material de cultivo del paciente lo más rápidamente posible (Vibrio cholerae persiste en las heces durante un corto período de tiempo); · los recipientes en los que se lleve el material no deben desinfectarse con productos químicos ni contener trazas de ellos, ya que Vibrio cholerae es muy sensible a ellos; · excluir la posibilidad de contaminación e infección de otros.

El material deberá ser entregado al laboratorio dentro de las primeras 3 horas; si esto no es posible, utilice medios conservantes (agua peptonada alcalina, etc.).

El material se recoge en recipientes individuales, se lava con soluciones desinfectantes, en cuyo fondo se coloca un recipiente más pequeño o láminas de papel pergamino, desinfectado mediante ebullición. Durante el envío, el material se coloca en un contenedor metálico y se transporta en un vehículo especial con un acompañante.

Cada muestra va provista de una etiqueta que indica el nombre y apellido del paciente, el nombre de la muestra, el lugar y hora de recogida, el diagnóstico previsto y el nombre de la persona que tomó el material. En el laboratorio, el material se inocula en medios nutritivos líquidos y sólidos para aislar e identificar un cultivo puro.

Los resultados del análisis rápido se obtienen después de 2 a 6 horas (respuesta indicativa), el análisis acelerado, después de 8 a 22 horas (respuesta preliminar), el análisis completo, después de 36 horas (respuesta final).

Los métodos serológicos tienen valor auxiliar y pueden utilizarse principalmente para el diagnóstico retrospectivo. Para ello, se puede utilizar la microaglutinación en contraste de fases, RNGA, pero es mejor determinar el título de anticuerpos vibriocidas o antitoxinas (los anticuerpos colerógenos se determinan mediante ELISA o método inmunofluorescente).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con otras infecciones que provocan diarrea. Características diferenciales se dan en la tabla. 17-11.

Tabla 17-11. Diagnóstico diferencial cólera

Signos epidemiológicos y clínicos.	Forma nosológica
	cólera	PTI	disentería	diarrea viral	diarrea del viajero
Contingente	Residentes de regiones endémicas y visitantes de ellas.	Sin detalles	Sin detalles	Sin detalles	Turistas a países en desarrollo con climas cálidos.
Datos epidemiológicos	Beber agua no desinfectada, lavar verduras y frutas en ella, nadar en aguas contaminadas, contacto con una persona enferma.	Consumo de productos alimenticios preparados y almacenados en violación de las normas de higiene.	Contacto con una persona enferma, consumo de productos principalmente de ácido láctico, violación de la higiene personal.	Contacto con el paciente	Consumo de agua, alimentos comprados a vendedores ambulantes.
Focialidad	A menudo se basa en características epidemiológicas generales.	A menudo entre quienes usaron el mismo producto sospechoso.	Posible entre las personas de contacto que consumieron el producto sospechoso.	A menudo entre personas de contacto	Posible según las características epidemiológicas generales.
Primeros síntomas	Heces sueltas	Dolor epigástrico, vómitos.	Dolor abdominal, heces blandas.	Dolor epigástrico, vómitos.	Dolor epigástrico, vómitos.
Síntomas posteriores	Vomitar	Heces sueltas	Tenesmo, falsos impulsos.	Heces sueltas	Heces sueltas
Fiebre, intoxicación	Ninguno	A menudo, simultáneamente con el síndrome dispéptico o antes.	A menudo, simultáneamente o antes del síndrome dispéptico.	A menudo, moderadamente expresado.	Característica, simultáneamente con el síndrome dispéptico.
Carácter de la silla	Sin cálculos, acuosa, sin olor característico.	Fecal, líquida, maloliente.	Fecal o no fecal (“saliva rectal”) con moco y sangre.	Fecal, líquida, espumosa, de olor agrio.	Heces líquidas, a menudo con moco.
Estómago	Hinchado, indoloro	Hinchazón, dolorosa en epi y mesogastrio.	Retraído, doloroso en la región ilíaca izquierda.	Hinchazón, ligeramente dolorosa.	Moderadamente doloroso
Deshidración	Grados II-IV	grados I-III	Posiblemente grados I-II	grados I-III	grados I-II

Un ejemplo de formulación de diagnóstico.

Un 00.1. Cólera (coprocultivo de Vibrio eltor), curso severo, deshidratación de tercer grado.

Indicaciones de hospitalización.

Todos los pacientes con cólera o sospechosos de tenerlo están sujetos a hospitalización obligatoria.

Tratamiento del cólera

Modo. Dieta para el cólera

No se requiere una dieta especial para los pacientes con cólera.

Terapia de drogas

Principios básicos de la terapia: · reposición de la pérdida de líquidos y restauración de la composición electrolítica del cuerpo; · impacto sobre el patógeno.

El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras horas desde el inicio de la enfermedad.

Agentes patogenéticos

La terapia incluye rehidratación primaria (reposición de las pérdidas de agua y sal antes del tratamiento) y rehidratación compensatoria correctiva (corrección de las pérdidas continuas de agua y electrolitos). La rehidratación se considera evento de reanimación. En la sala de emergencias, durante los primeros 5 minutos, el paciente debe medir el pulso, la presión arterial, el peso corporal, extraer sangre para determinar el hematocrito o la densidad relativa del plasma sanguíneo, el contenido de electrolitos, el estado ácido-base, el coagulograma y luego comenzar inyección a chorro soluciones salinas.

El volumen de soluciones administradas a adultos se calcula mediante las siguientes fórmulas.

La fórmula de Cohen: V = 4 (o 5) × P × (Ht 6 – Htн), donde V es el déficit de líquido determinado (ml); P - peso corporal del paciente (kg); Ht 6 - hematocrito del paciente; Htн - hematocrito normal; 4 es el coeficiente para una diferencia de hematocrito de hasta 15 y 5 para una diferencia de más de 15.

Fórmula de Phillips: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), donde V es el déficit de líquido determinado (ml); P - peso corporal del paciente (kg); X es la densidad relativa del plasma del paciente; 4 es el coeficiente para la densidad plasmática de un paciente hasta 1,040 y 8 para una densidad superior a 1,041.

En la práctica, el grado de deshidratación y, en consecuencia, el porcentaje de pérdida de peso corporal suelen determinarse según los criterios presentados anteriormente. La cifra resultante se multiplica por el peso corporal para obtener el volumen de pérdida de líquido. Por ejemplo, peso corporal 70 kg, deshidratación grado III (8%). Por tanto, el volumen de pérdidas es 70.000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Las soluciones poliiónicas, precalentadas a 38-40 °C, se administran por vía intravenosa a una velocidad de 80-120 ml/min en el grado de deshidratación II-IV. Para el tratamiento se utilizan varias soluciones poliiónicas. Los más fisiológicos son Trisol® (5 g de cloruro de sodio, 4 g de bicarbonato de sodio y 1 g de cloruro de potasio); acesol® (5 g de cloruro de sodio, 2 g de acetato de sodio, 1 g de cloruro de potasio por 1 litro de agua libre de pirógenos); Chlosol® (4,75 g de cloruro de sodio, 3,6 g de acetato de sodio y 1,5 g de cloruro de potasio por 1 litro de agua libre de pirógenos) y solución de Laktasol® (6,1 g de cloruro de sodio, 3,4 g de lactato de sodio, 0,3 g de bicarbonato de sodio, 0,3 g cloruro de potasio, 0,16 g de cloruro de calcio y 0,1 g de cloruro de magnesio por 1 litro de agua libre de pirógenos).

La rehidratación primaria en chorro se lleva a cabo mediante cateterismo de venas centrales o periféricas. Después de reponer las pérdidas, aumentar la presión arterial a normas fisiológicas, restaurar la diuresis y detener las convulsiones, la velocidad de infusión se reduce al nivel requerido para compensar las pérdidas continuas. La administración de soluciones es crucial en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos. Como regla general, entre 15 y 25 minutos después del inicio de la administración, comienzan a determinarse el pulso y la presión arterial y, después de 30 a 45 minutos, desaparece la dificultad para respirar, disminuye la cianosis, los labios se calientan y aparece la voz. Después de 4 a 6 horas, el estado del paciente mejora significativamente y comienza a beber solo. Cada 2 horas es necesario controlar el hematocrito en sangre del paciente (o densidad relativa del plasma sanguíneo), así como el contenido de electrolitos en sangre para corregir la terapia de infusión.

Error al ingresar grandes cantidades Solución de glucosa® al 5%: esto no sólo no elimina la deficiencia de electrolitos, sino que, por el contrario, reduce su concentración en el plasma. Tampoco están indicadas las transfusiones de sangre ni los sustitutos de la sangre. Es inaceptable utilizar soluciones coloidales para la terapia de rehidratación, ya que contribuyen al desarrollo de deshidratación intracelular, insuficiencia renal aguda y síndrome de shock pulmonar.

La rehidratación oral es necesaria para los pacientes con cólera que no vomitan.

El Comité de Expertos de la OMS recomienda la siguiente composición: 3,5 g de cloruro de sodio, 2,5 g de bicarbonato de sodio, 1,5 g de cloruro de potasio, 20 g de glucosa, 1 l agua hervida(la solución es oral). La adición de glucosa® favorece la absorción de sodio y agua en el intestino. Los expertos de la OMS también han propuesto otra solución de rehidratación, en la que el bicarbonato se sustituye por un citrato de sodio más estable (Rehidron®).

En Rusia se ha desarrollado el fármaco glucosolan®, que es idéntico a la solución salina de glucosa de la OMS.

La terapia agua-sal se interrumpe tras la aparición de heces en ausencia de vómitos y predominio de la cantidad de orina sobre la cantidad de heces en las últimas 6-12 horas.

Terapia etiotrópica

Antibióticos - remedio adicional Con la terapia, no afectan la supervivencia de los pacientes, pero acortan la duración de las manifestaciones clínicas del cólera y aceleran la limpieza del cuerpo del patógeno. Los medicamentos recomendados y los regímenes para su uso se presentan en la tabla. 17-12, 17-13. Utilice uno de los medicamentos enumerados.

Tabla 17-12. Esquemas de un ciclo de cinco días de medicamentos antibacterianos para el tratamiento de pacientes con cólera (grado I-II de deshidratación, sin vómitos) en forma de tabletas

Una droga	Dosis única, g		Promedio dosis diaria, GRAMO	Dosis del curso, g
doxiciclina	0,2	1	0,2	1
Cloranfenicol (cloranfenicol®)	0,5	4	2	10
lomefloxacina	0,4	1	0,4	2
norfloxacina	0,4	2	0,8	4
ofloxacina	0,2	2	0,4	2
pefloxacina	0,4	2	0,8	4
Rifampicina + trimetoprima	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
tetraciclina	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
ciprofloxacina	0,25	2	0,5	2,5

Tabla 17-13. Esquemas para un ciclo de 5 días de medicamentos antibacterianos para el tratamiento de pacientes con cólera (presencia de vómitos, grado de deshidratación III-IV), administración intravenosa

Una droga	Dosis única, g	Frecuencia de aplicación, por día.	Dosis diaria promedio, g	Dosis del curso, g
amikacina	0,5	2	1,0	5
gentamicina	0,08	2	0,16	0,8
doxiciclina	0,2	1	0,2	1
Kanamicina	0,5	2	1	5
Cloranfenicol (cloranfenicol®)	1	2	2	10
ofloxacina	0,4	1	0,4	2
sizomicina	0,1	2	0,2	1
tobramicina	0,1	2	0,2	1
Trimetoprim + sulfametoxazol	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
ciprofloxacina	0,2	2	0,4	2

Exámen clinico

Los pacientes con cólera (portadores de vibrio) son dados de alta después de su recuperación, finalización de la rehidratación y terapia etiotrópica y recepción. tres negativos resultados del examen bacteriológico.

Después de ser dados de alta de los hospitales, quienes han padecido cólera o portación de vibrio pueden trabajar (estudiar), independientemente de su profesión, están registrados en los departamentos territoriales de vigilancia epidemiológica y clínicas clínicas de salud de su lugar de residencia. La observación del dispensario se realiza durante 3 meses.

Quienes han tenido cólera están sujetos a un examen bacteriológico para detectar el cólera: en el primer mes, el examen bacteriológico de las heces se realiza una vez cada 10 días y luego una vez al mes.

Si se detecta que los convalecientes son portadores de vibrio, son hospitalizados para recibir tratamiento en hospital de enfermedades infecciosas, después de lo cual se reanuda la observación del dispensario.

Aquellos que han tenido cólera o son portadores de vibrios son eliminados del registro del dispensario si los vibrios del cólera no se aíslan durante la observación del dispensario.