Αναιμία Addison Biermer. Πύλη ιατρικής πληροφόρησης "vivmed"

Αιτιολογία και παθογένεια. Η ανάπτυξη της αναιμίας Addison-Birmer σχετίζεται με ανεπάρκεια γαστροβλεννοπρωτεΐνης και παραβίαση ως αποτέλεσμα αυτής της απορρόφησης της βιταμίνης Β 12, που χορηγείται με τροφή. Σε σχέση με την ανεπάρκεια κυανοκοβαλαμίνης, ο μετασχηματισμός φολικό οξύσε φολινικό οξύ, το οποίο εμποδίζει τη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται μεγαλοβλαστική αιμοποίηση και η λειτουργία του κεντρικού και περιφερικού νευρικό σύστημα (εκφυλιστικές αλλαγέςνωτιαίος μυελός - τελεφερίκ μυέλωση, απομυελίνωση νευρικών ινών κ.λπ.). Αυτές οι διαταραχές βασίζονται σε σοβαρές ατροφικές αλλαγές στο αδενικό επιθήλιοστομάχι, η αιτία του οποίου είναι ακόμα ασαφής. Υπάρχει μια άποψη για το νόημα ανοσοποιητικούς μηχανισμούς, όπως αποδεικνύεται από την παρουσία στον ορό του αίματος ασθενών με αναιμία Addison - αντισώματα Birmer κατά των γαστρικών βρεγματικών κυττάρων, και στο γαστρικό υγρό - αντισώματα κατά της γαστροβλεννοπρωτεΐνης.

Έχει διαπιστωθεί ότι γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη ορισμένων μορφών μεγαλοβλαστικής αναιμίας. Περιγράφεται ως αυτοσωμικό υπολειπόμενο κληρονομική μορφήΑναιμία ανεπάρκειας Β12 σε παιδιά, λόγω απουσίας γαστρομυκοπρωτεΐνης στο γαστρικό υγρό με φυσιολογική έκκριση του υδροχλωρικού οξέοςκαι πεψίνη.

Κλινική. Αναιμία Addison - Το Birmer επηρεάζει συχνότερα γυναίκες ηλικίας 50-60 ετών. Η ασθένεια ξεκινά ύπουλα. Οι ασθενείς παραπονούνται για αδυναμία, κόπωση, ζάλη, πονοκέφαλο, αίσθημα παλμών και δύσπνοια κατά την κίνηση. Σε ορισμένους ασθενείς, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από δυσπεπτικά συμπτώματα (ρεψίματα, ναυτία, κάψιμο στην άκρη της γλώσσας, διάρροια), λιγότερο συχνά - παραβίαση των λειτουργιών του νευρικού συστήματος (παραισθησία, κρύα άκρα, ασταθές βάδισμα).

Αντικειμενικά - χλωμό δέρμα (με λεμονοκίτρινη απόχρωση), κιτρίνισμα του σκληρού χιτώνα, πρήξιμο του προσώπου, μερικές φορές πρήξιμο των ποδιών και των ποδιών και, που είναι σχεδόν φυσικό, πόνος στο στέρνο όταν χτυπιέται. Η διατροφή των ασθενών διατηρείται λόγω της μείωσης του μεταβολισμού του λίπους. Η θερμοκρασία του σώματος κατά την υποτροπή αυξάνεται στους 38--39 °C.

Χαρακτηρίζεται από αλλαγές στο πεπτικό σύστημα. Οι άκρες και η άκρη της γλώσσας είναι συνήθως έντονο κόκκινο με ρωγμές και αφθώδεις αλλαγές (γλωσσίτιδα). Αργότερα, τα θηλώματα της γλώσσας ατροφούν, γίνεται λεία («βερνίκι»). Τα δυσπεπτικά φαινόμενα οφείλονται στην ανάπτυξη αχιλίας λόγω ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου. Στους μισούς ασθενείς, το ήπαρ είναι διευρυμένο, στο πέμπτο μέρος - ο σπλήνας.

Οι αλλαγές στη λειτουργία των κυκλοφορικών οργάνων εκδηλώνονται με ταχυκαρδία, υπόταση, μεγέθυνση της καρδιάς, κώφωση τόνων, συστολικό φύσημα στην κορυφή και τον πνευμονικό κορμό, «κορυφαίο θόρυβο» στις σφαγιτιδικές φλέβες και σε σοβαρές περιπτώσεις κυκλοφορική ανεπάρκεια. Ως αποτέλεσμα δυστροφικών αλλαγών στο μυοκάρδιο, το ΗΚΓ καθορίζει τη χαμηλή τάση των δοντιών και την επιμήκυνση του κοιλιακού συμπλέγματος. δόντια ? μείωση όλων των απαγωγών.

Αλλαγές στο νευρικό σύστημα συμβαίνουν στο 50% περίπου των περιπτώσεων. Χαρακτηριστική είναι η βλάβη στις οπίσθιες και πλάγιες στήλες του νωτιαίου μυελού (funcular myelosis), που εκδηλώνεται με παραισθησία, υποαντανακλαστική, μειωμένη εν τω βάθει ευαισθησία και ευαισθησία στον πόνο και σε σοβαρές περιπτώσεις, παραπληγία και δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων.

Κατά την εξέταση του αίματος, προσδιορίζεται υψηλός χρωματικός δείκτης (1,2-1,5), έντονη μακρο- και ανισοκυττάρωση με την παρουσία μεγαλοκυττάρων και ακόμη και μεμονωμένων μεγαλοβλαστών, καθώς και απότομη ποικιλοκυττάρωση. Αρκετά συχνά υπάρχουν ερυθροκύτταρα με υπολείμματα πυρήνων με τη μορφή δακτυλίων Cabot και σωμάτων Jolly. Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων στις περισσότερες περιπτώσεις μειώνεται. Υπάρχει λευκοπενία, ουδετεροπενία με υπερτμηματοποίηση των πυρήνων των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων (6-8 τμήματα αντί για 8), σχετική λεμφοκυττάρωση. Μόνιμη πινακίδαΗ αναιμία του Addison -- Το Birmer είναι επίσης θρομβοπενία. Η ποσότητα της χολερυθρίνης στο αίμα συνήθως αυξάνεται λόγω του έμμεσου κλάσματός της λόγω της αυξημένης αιμόλυσης μεγαλοβλαστών και μεγαλοκυττάρων, η ωσμωτική αντίσταση των οποίων μειώνεται.

Στο σημείο του μυελού των οστών, ανιχνεύεται μια απότομη υπερπλασία των στοιχείων της ερυθροποίησης, η εμφάνιση μεγαλοβλαστών, ο αριθμός των οποίων σε σοβαρές περιπτώσεις φτάνει το 60-80% σε σχέση με όλα τα ερυθροβλαστικά κύτταρα (βλ. χρώμα συμπεριλαμβανομένου Σχ. II, σελ. . 480). Μαζί με αυτό, υπάρχει καθυστέρηση στην ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων και ανεπαρκές δέσιμο των αιμοπεταλίων.

Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από κυκλικότητα. Με σοβαρή αναιμία, είναι δυνατό ένα κώμα. Ωστόσο, με την εισαγωγή του νοσοκομειακή πρακτικήτα ηπατικά σκευάσματα και ιδιαίτερα η κυανοκοβαλαμίνη, η πορεία της νόσου έγινε ευνοϊκότερη, εκτός από περιπτώσεις με συμπτώματα μυελώδους μυέλωσης, που προκαλεί πρώιμη αναπηρία των ασθενών. Με τη βοήθεια σύγχρονων μεθόδων θεραπείας, είναι δυνατό να αποτραπούν οι υποτροπές της νόσου και να παρέχουμε στον ασθενή πρακτική ανάρρωση για πολλά χρόνια. Από αυτή την άποψη, ο όρος «κακοήθης αναιμία» δεν έχει νόημα.

Η διάγνωση της αναιμίας του Addison - Birmer δεν προκαλεί ιδιαίτερες δυσκολίες. Η υπερχρωμική φύση της αναιμίας, η μεγαλοκυττάρωση, η αυξημένη αιμόλυση, οι αλλαγές στον πεπτικό σωλήνα και το νευρικό σύστημα, η στέρνγια, τα σημεία της μελέτης του μυελού των οστών είναι τα πιο σημαντικά δεδομένα διαγνωστικά χαρακτηριστικάαναιμία του Addison-Birmer.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με συμπτωματικές μορφές μεγαλοβλαστικής αναιμίας. Τα τελευταία χαρακτηρίζονται από την παρουσία του παθολογική διαδικασία (ελμινθική εισβολή, παρατεταμένη εντερίτιδα, αγαστρία κ.λπ.) και την απουσία ενός συμπλέγματος κλινικών συμπτωμάτων βλαβών τριών συστημάτων τυπικών για την αναιμία του Addison - Birmer: πεπτικό, νευρικό και αιμοποιητικό.

Μπορεί να προκύψουν σοβαρές δυσκολίες στη διαφοροποίηση της αναιμίας Addison-Birmer με συμπτωματική μεγαλοβλαστική αναιμία που εμφανίζεται με καρκίνο του στομάχου, καθώς και με οξεία λευχαιμία- ερυθρομυέλωση, που συνοδεύεται από την εμφάνιση στο περιφερικό αίμα μεγαλοβλαστοειδών στοιχείων, τα οποία είναι, στην πραγματικότητα, κακοήθη λευχαιμικά κύτταρα, μορφολογικά πολύ παρόμοια με τους μεγαλοβλάστες. Τα διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια αναφοράς σε τέτοιες περιπτώσεις είναι τα αποτελέσματα της ακτινοσκόπησης του στομάχου, της γαστροσκόπησης και της μελέτης του μυελού των οστών (στην οξεία ερυθρομυέλωση, τα βλαστικά κύτταρα προσδιορίζονται στο μυελόγραμμα).

Θεραπευτική αγωγή. Μια αποτελεσματική θεραπείαθεραπεία για την αναιμία του Addison - Το Birmer είναι κυανοκοβαλαμίνη, η δράση της οποίας στοχεύει στη μετατροπή των προμεγαλοβλαστών σε ερυθροβλάστες, δηλαδή στη μετατροπή της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης σε νορμοβλαστική. Η κυανοκοβαλαμίνη χορηγείται καθημερινά σε 200-400 mcg υποδορίως ή ενδομυϊκά 1 φορά την ημέρα (σε σοβαρές περιπτώσεις 2 φορές) μέχρι την έναρξη μιας δικτυοερυθροκυτταρικής κρίσης, η οποία συνήθως εμφανίζεται την 4η-6η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Στη συνέχεια η δόση μειώνεται (200 mcg κάθε δεύτερη μέρα) μέχρι να επέλθει αιματολογική ύφεση. Η πορεία της θεραπείας είναι κατά μέσο όρο 3-4 εβδομάδες. Η εισαγωγή φυλλικού οξέος σε απομονωμένη ανεπάρκεια κυανοκοβαλαμίνης δεν ενδείκνυται. Με τελεφερίκ μυέλωση εφάπαξ δόσειςΗ κυανοκοβαλαμίνη αυξάνεται σε 1000 mcg ημερησίως για 10 ημέρες σε συνδυασμό με διάλυμα υδροχλωρικής πυριδοξίνης και χλωριούχου θειαμίνης 5% (1 ml το καθένα), παντοθενικό ασβέστιο (0,05 g) και νικοτινικό οξύ(0,025 g) καθημερινά. Στην τελετουργική μυέλωση, η κοβαμαμίδη είναι αποτελεσματική, η οποία θα πρέπει να χορηγείται στα 500–1000 mcg κάθε δεύτερη μέρα μαζί με τη χορήγηση κυανοκοβαλαμίνης.

Με την ανάπτυξη κώματος, εμφανίζεται επανειλημμένα άμεση μετάγγιση ερυθροκυτταρικής μάζας 150–300 ml ή ολικού αίματος (250–500 ml) (μέχρι να απομακρυνθεί ο ασθενής από κώμα) σε συνδυασμό με δόσεις φόρτωσης κυανοκοβαλαμίνης (500 mcg 2 φορές μια μέρα).

Οι ασθενείς με αναιμία Addison - Birmer κατά την περίοδο της ύφεσης θα πρέπει να εγγράφονται στο ιατρείο. Προκειμένου να αποφευχθεί η υποτροπή, είναι απαραίτητη η συστηματική χορήγηση κυανοκοβαλαμίνης (200-400 mcg 1-2 φορές το μήνα). Με παροδική λοίμωξη, ψυχικό τραύμα, χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και την άνοιξη και το φθινόπωρο (όταν οι υποτροπές της νόσου γίνονται πιο συχνές), η κυανοκοβαλαμίνη χορηγείται μία φορά την εβδομάδα. Οι ασθενείς παρακολουθούνται με συστηματικές εξετάσεις αίματος. Η περιοδική ακτινοσκόπηση του στομάχου είναι απαραίτητη: μερικές φορές η πορεία της αναιμίας περιπλέκεται από τον καρκίνο του στομάχου.

Η ασθένεια, που περιγράφεται από τον Addison το 1855 και τον Biermer το 1868, έγινε γνωστή στους γιατρούς ως κακοήθης αναιμία, δηλαδή μια θανατηφόρα, κακοήθης νόσος. Μόλις το 1926, σε σχέση με την ανακάλυψη της ηπατικής θεραπείας για την κακοήθη αναιμία, διαψεύστηκε η ιδέα που επικρατούσε επί έναν αιώνα για την απόλυτη ανίατη νόσο αυτής της ασθένειας.

Κλινική. Επηρεάζει συνήθως άτομα άνω των 40 ετών. Η κλινική εικόνα της νόσου αποτελείται από την εξής τριάδα: 1) διαταραχές από πεπτικό σύστημα; 2) παραβιάσεις του αιμοποιητικού συστήματος. 3) διαταραχές του νευρικού συστήματος.

Τα συμπτώματα της νόσου αναπτύσσονται ανεπαίσθητα. Ήδη πολλά χρόνια πριν από μια έντονη εικόνα κακοήθους αναιμίας, ανιχνεύεται γαστρική αχυλία και σε σπάνιες περιπτώσεις σημειώνονται αλλαγές στο νευρικό σύστημα.

Στην αρχή της νόσου παρατηρείται αυξανόμενη σωματική και ψυχική αδυναμία. Οι ασθενείς κουράζονται γρήγορα, παραπονιούνται για ζαλάδες, πονοκεφάλους, εμβοές, «ιπτάμενες μύγες» στα μάτια, καθώς και δύσπνοια, αίσθημα παλμών με την παραμικρή σωματική καταπόνηση, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας και νυχτερινή αϋπνία. Στη συνέχεια, τα δυσπεπτικά συμπτώματα (ανορεξία, διάρροια) ενώνονται και οι ασθενείς πηγαίνουν στο γιατρό ήδη σε κατάσταση σημαντικής αναιμίας.

Άλλοι ασθενείς αρχικά αισθάνονται πόνο και κάψιμο στη γλώσσα και απευθύνονται σε ειδικούς σε παθήσεις της στοματικής κοιλότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια εξέταση της γλώσσας, που αποκαλύπτει σημάδια τυπικής γλωσσίτιδας, αρκεί για να γίνει η σωστή διάγνωση. το τελευταίο υποστηρίζεται από την αναιμική εμφάνιση του ασθενούς και τη χαρακτηριστική εικόνα του αίματος. Το σύμπτωμα της γλωσσίτιδας είναι εξαιρετικά παθογνωμονικό, αν και δεν είναι αυστηρά ειδικό για τη νόσο Addison-Birmer.

Σχετικά σπάνια, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς στο 1-2% των περιπτώσεων, η κακοήθης αναιμία ξεκινά με στηθάγχη, που προκαλείται από μυοκαρδιακή ανοξεία. Μερικές φορές η ασθένεια ξεκινά ως νευρική ασθένεια. Οι ασθενείς ανησυχούν για την παραισθησία - ένα αίσθημα σέρνεται, μούδιασμα στα άπω άκρα ή πόνος ριζικής φύσης.

Η εμφάνιση του ασθενούς κατά την περίοδο έξαρσης της νόσου χαρακτηρίζεται από μια απότομη ωχρότητα του δέρματος με μια λεμονοκίτρινη απόχρωση. Οι σκληροί χιτώνες είναι υποικτερικοί. Συχνά το περίβλημα και οι βλεννογόνοι είναι περισσότερο ικτερικοί παρά ωχροί. Καστανή μελάγχρωση με τη μορφή "πεταλούδας" παρατηρείται μερικές φορές στο πρόσωπο - στα φτερά της μύτης και πάνω από τα ζυγωματικά οστά. Το πρόσωπο είναι πρησμένο, αρκετά συχνά παρατηρείται πρήξιμο στην περιοχή των αστραγάλων και των ποδιών. Οι ασθενείς συνήθως δεν είναι αδυνατισμένοι. Αντίθετα, τρέφονται καλά και είναι επιρρεπείς στην παχυσαρκία. Το συκώτι είναι σχεδόν πάντα διευρυμένο, μερικές φορές φθάνει σε σημαντικό μέγεθος, μη ευαίσθητη, απαλή σύσταση. Ο σπλήνας είναι πιο πυκνός, συνήθως δύσκολο να ψηλαφηθεί. σπληνομεγαλία παρατηρείται σπάνια.

Το κλασικό σύμπτωμα - η γλωσσίτιδα του Hunter - εκφράζεται με την εμφάνιση φωτεινών κόκκινων περιοχών φλεγμονής στη γλώσσα, οι οποίες είναι πολύ ευαίσθητες σε τροφές και φάρμακα, ιδιαίτερα σε όξινα, προκαλώντας στον ασθενή αίσθημα καύσου και πόνο. Οι περιοχές της φλεγμονής εντοπίζονται συχνότερα κατά μήκος των άκρων και στην άκρη της γλώσσας, αλλά μερικές φορές πιάνουν ολόκληρη τη γλώσσα («ζεματισμένη γλώσσα»). Συχνά υπάρχουν αφθώδη εξανθήματα στη γλώσσα, μερικές φορές ρωγμές. Τέτοιες αλλαγές μπορούν να εξαπλωθούν στα ούλα, τον στοματικό βλεννογόνο, την μαλακή υπερώα και σε σπάνιες περιπτώσεις στον βλεννογόνο του φάρυγγα και του οισοφάγου. Περαιτέρω φλεγμονώδη φαινόμεναυποχωρούν και τα θηλώματα της γλώσσας ατροφούν. Η γλώσσα γίνεται λεία και γυαλιστερή («λουστραρισμένη γλώσσα»).

Η όρεξη των ασθενών είναι ιδιότροπη. Μερικές φορές υπάρχει μια αποστροφή για το φαγητό, ειδικά το κρέας. Οι ασθενείς παραπονιούνται για αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή, συνήθως μετά το φαγητό.

Η ακτινογραφία συχνά καθορίζει την ομαλότητα των πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου και την επιτάχυνση της εκκένωσης.

Η γαστροσκόπηση αποκαλύπτει ένθετη, λιγότερο συχνά ολική ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η παρουσία των λεγόμενων πλακών από μαργαριτάρι - γυαλιστερές καθρέφτες περιοχές ατροφίας του βλεννογόνου, που εντοπίζονται κυρίως στις πτυχές του γαστρικού βλεννογόνου.

Η ανάλυση του γαστρικού περιεχομένου, κατά κανόνα, αποκαλύπτει αχιλλία και αυξημένο περιεχόμενοφλέγμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, περιέχονται σε σε μεγάλους αριθμούςελεύθερο υδροχλωρικό οξύ και πεψίνη. Από την εισαγωγή του τεστ ισταμίνης στην κλινική πράξη, οι περιπτώσεις κακοήθους αναιμίας με διατηρημένο ελεύθερο υδροχλωρικό οξύ στο γαστρικό υγρό έχουν γίνει πιο συχνές.

Δοκιμή Singer - η αντίδραση αρουραίου-δικτυοερυθροκυττάρου, κατά κανόνα, δίνει αρνητικό αποτέλεσμα: το γαστρικό υγρό ενός ασθενούς με κακοήθη αναιμία, όταν χορηγείται υποδόρια σε αρουραίο, δεν προκαλεί αύξηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων, γεγονός που υποδηλώνει την απουσία εσωτερικού παράγοντα (γαστροβλεννοπρωτεΐνη). Η σιδηρούχο βλεννοπρωτεΐνη δεν βρίσκεται επίσης σε ειδικές μεθόδους έρευνας.

Η ιστολογική δομή του γαστρικού βλεννογόνου, που λαμβάνεται με βιοψία, χαρακτηρίζεται από λέπτυνση του αδενικού στρώματος και μείωση των ίδιων των αδένων. Τα κύρια και τα βρεγματικά κύτταρα είναι ατροφικά και αντικαθίστανται από βλεννώδη κύτταρα.

Αναφερόμενες αλλαγέςπιο έντονο στον βυθό, αλλά μπορεί να συλλάβει ολόκληρο το στομάχι. Συμβατικά, διακρίνονται τρεις βαθμοί ατροφίας του βλεννογόνου: στον πρώτο βαθμό, σημειώνεται απλή χλωρυδρία, στον δεύτερο - η εξαφάνιση της πεψίνης, στον τρίτο - πλήρης αχυλία, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας έκκρισης γαστρομυκοπρωτεΐνης. Με την κακοήθη αναιμία, συνήθως παρατηρείται ο τρίτος βαθμός ατροφίας, αλλά υπάρχουν και εξαιρέσεις.

Η γαστρική αχυλία, κατά κανόνα, επιμένει κατά τη διάρκεια της ύφεσης, αποκτώντας έτσι μια γνωστή διαγνωστική αξίαΣε αυτήν την περίοδο. Η γλωσσίτιδα μπορεί να εξαφανιστεί κατά τη διάρκεια της ύφεσης. Η εμφάνισή του προμηνύει έξαρση της νόσου.

Η ενζυματική δραστηριότητα των εντερικών αδένων, καθώς και του παγκρέατος, μειώνεται.

Σε περιόδους έξαρσης της νόσου, μερικές φορές παρατηρείται εντερίτιδα με άφθονα, έντονα χρωματιστά κόπρανα, γεγονός που οφείλεται σε αυξημένη περιεκτικότητα σε στερκοβιλίνη - έως 1500 mg την ημέρα.

Σε σχέση με την αναιμία, αναπτύσσεται μια ανοξική κατάσταση του σώματος, η οποία επηρεάζει κυρίως το σύστημα των κυκλοφορικών και αναπνευστικών οργάνων. Η λειτουργική ανεπάρκεια του μυοκαρδίου στην κακοήθη αναιμία προκαλείται από την εξασθενημένη θρέψη του καρδιακού μυός και τον λιπώδη εκφυλισμό του.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, μπορούν να σημειωθούν συμπτώματα ισχαιμίας του μυοκαρδίου - αρνητικό κύμα Τ σε όλες τις απαγωγές, χαμηλή τάση, διεύρυνση του κοιλιακού συμπλέγματος. Κατά τη διάρκεια της ύφεσης, το ηλεκτροκαρδιογράφημα γίνεται φυσιολογικό.

Η θερμοκρασία κατά την περίοδο της υποτροπής συχνά ανεβαίνει στους 38 ° και υψηλότερα νούμερα, αλλά πιο συχνά είναι υποπυρετική. Η αύξηση της θερμοκρασίας οφείλεται κυρίως στη διαδικασία ενισχυμένης διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα είναι πολύ σημαντικές από διαγνωστική και προγνωστική άποψη. Η παθολογική βάση του νευρικού συνδρόμου είναι η εκφύλιση και η σκλήρυνση των οπίσθιων και πλάγιων στηλών του νωτιαίου μυελού ή η λεγόμενη μυελώδης μυέλωση. Η κλινική εικόνα αυτού του συνδρόμου αποτελείται από συνδυασμούς σπαστικής σπονδυλικής παράλυσης και ταμπητικών συμπτωμάτων. Οι πρώτες περιλαμβάνουν: σπαστική παραπάρεση με αυξημένα αντανακλαστικά, κλώνο και παθολογικά αντανακλαστικά Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Τα συμπτώματα που μιμούνται τη ραχιαία λωρίδα ("ψευδοτάμπες") περιλαμβάνουν: παραισθησία (αίσθημα έρπωσης, μούδιασμα των άπω άκρων), πόνος στη ζώνη, υπόταση και μείωση των αντανακλαστικών μέχρι την αρρεφλεξία, μειωμένη δονητική και βαθιά ευαισθησία, αισθητική αταξία και διαταραχή στη λειτουργία των πυελικών οργάνων .

Μερικές φορές κυριαρχούν συμπτώματα βλάβης στις πυραμιδικές οδούς ή στις οπίσθιες στήλες του νωτιαίου μυελού. Στην τελευταία περίπτωση, δημιουργείται μια εικόνα που μοιάζει με καρτέλες. Στις πιο σοβαρές, σπάνιες μορφές της νόσου, η καχεξία αναπτύσσεται με παράλυση, πλήρη απώλεια βαθιάς ευαισθησίας, αρεφλεξία, τροφικές διαταραχές και δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων (παρατήρησή μας). Συχνότερα είναι απαραίτητο να δούμε ασθενείς με τα αρχικά συμπτώματα της μυελώδους μυέλωσης, που εκφράζονται σε παραισθησία, ριζικό πόνο, ήπιες παραβιάσεις της βαθιάς ευαισθησίας, ασταθές βάδισμα και ελαφρά αύξηση των τενοντιακών αντανακλαστικών.

Οι βλάβες στα κρανιακά νεύρα, κυρίως οπτικά, ακουστικά και οσφρητικά, είναι λιγότερο συχνές και επομένως υπάρχουν αντίστοιχα συμπτώματα από τις αισθήσεις (απώλεια όσφρησης, μειωμένη ακοή και όραση). Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ένα κεντρικό σκότωμα, που συνοδεύεται από απώλεια όρασης και εξαφανίζεται γρήγορα υπό την επίδραση της θεραπείας με βιταμίνη Β12 (S. M. Ryse). Σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία εμφανίζεται και βλάβη στον περιφερικό νευρώνα. Αυτή η μορφή, που αναφέρεται ως πολυνευρική, οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλαγές σε διάφορα νεύρα - το ισχιακό, το διάμεσο, το ωλένιο κ.λπ., ή τους μεμονωμένους νευρικούς κλάδους.

Παρατηρούνται επίσης ψυχικές διαταραχές: παραληρητικές ιδέες, παραισθήσεις, μερικές φορές ψυχωτικά φαινόμενα με καταθλιπτικές ή μανιακές διαθέσεις. η άνοια είναι πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

Κατά τη διάρκεια μιας περιόδου σοβαρής υποτροπής της νόσου, μπορεί να εμφανιστεί κώμα (coma perniciosum) - απώλεια συνείδησης, πτώση της θερμοκρασίας και της αρτηριακής πίεσης, δύσπνοια, έμετος, αρεφλεξία, ακούσια ούρηση. Δεν υπάρχει αυστηρή σχέση μεταξύ της εμφάνισης συμπτωμάτων κώματος και της πτώσης των ποσοτικών δεικτών του ερυθρού αίματος. Μερικές φορές οι ασθενείς με 10 μονάδες αιμοσφαιρίνης στο αίμα δεν πέφτουν σε κώμα, μερικές φορές αναπτύσσεται κώμα με 20 μονάδες ή περισσότερες αιμοσφαιρίνης. Στην παθογένεση του κακοήθους κώματος, τον κύριο ρόλο παίζει ο γρήγορος ρυθμός αναιμίας, που οδηγεί σε σοβαρή ισχαιμία και υποξία των κέντρων του εγκεφάλου, ιδιαίτερα της περιοχής της τρίτης κοιλίας (AF Korovnikov).

Εικόνα αίματος. Στο κέντρο της κλινικής εικόνας της νόσου βρίσκονται αλλαγές στο αιμοποιητικό σύστημα, που οδηγούν στην ανάπτυξη σοβαρής αναιμίας (Εικ. 42).

Το αποτέλεσμα της εξασθενημένης αιμοποίησης του μυελού των οστών είναι ένα είδος αναιμίας, η οποία κατά την περίοδο υποτροπής της νόσου φτάνει σε εξαιρετικά υψηλό βαθμό: υπάρχουν παρατηρήσεις όταν (με ευνοϊκό αποτέλεσμα!) η αιμοσφαιρίνη μειώθηκε σε 8 μονάδες (1,3 g%), και ο αριθμός των ερυθροκυττάρων - έως 140.000.

Όσο και αν μειώνεται η χαμηλή αιμοσφαιρίνη, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων πέφτει ακόμη χαμηλότερα, με αποτέλεσμα ο χρωματικός δείκτης να ξεπερνά πάντα το ένα, σε σοβαρές περιπτώσεις φτάνοντας το 1,4-1,8.

Το μορφολογικό υπόστρωμα της υπερχρωμίας είναι τα μεγάλα, πλούσια σε αιμοσφαιρίνη ερυθροκύτταρα - μακροκύτταρα και μεγαλοκύτταρα. Τα τελευταία, που φτάνουν σε διάμετρο 12-14 microns ή περισσότερο, είναι το τελικό προϊόν της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης. Η κορυφή της ερυθροκυτταρομετρικής καμπύλης μετατοπίζεται προς τα δεξιά από την κανονική.

Ο όγκος ενός μεγαλοκυττάρου είναι 165 μm3 ή περισσότερο, δηλ. 2 φορές ο όγκος ενός νορμοκυττάρου. Συνεπώς, η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη σε κάθε μεμονωμένο μεγαλοκύτταρο είναι σημαντικά υψηλότερη από την κανονική. Τα μεγαλοκύτταρα έχουν κάπως ωοειδές ή ελλειπτικό σχήμα. είναι έντονα χρωματισμένα, δεν παρουσιάζουν κεντρικό καθαρισμό (Πίνακες 19, 20).

Κατά την περίοδο της υποτροπής, παρατηρούνται εκφυλιστικές μορφές ερυθροκυττάρων - βασεόφιλα τρυπημένα ερυθροκύτταρα, σχιζοκύτταρα, ποικιλοκύτταρα και μικροκύτταρα, ερυθροκύτταρα με διατηρημένα υπολείμματα του πυρήνα με τη μορφή σωμάτων Jolly, δακτυλίους Cabot κ.λπ., καθώς και πυρηνική μορφή. (μεγαλοβλάστες). Συχνότερα πρόκειται για ορθόχρωμες μορφές με μικρό πυρήνα πυρήνα (που λανθασμένα χαρακτηρίζεται ως "νορμοβλάστες"), λιγότερο συχνά - πολυχρωματοφιλικοί και βασεόφιλοι μεγαλοβλάστες με πυρήνα τυπικής δομής.

Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων κατά την περίοδο της έξαρσης μειώνεται απότομα.

Η εμφάνιση δικτυοερυθροκυττάρων στο αίμα σε μεγάλους αριθμούς προμηνύει μια στενή ύφεση.

Οι αλλαγές στο λευκό αίμα δεν είναι λιγότερο χαρακτηριστικές της κακοήθους αναιμίας. Κατά την υποτροπή της κακοήθους αναιμίας, παρατηρείται λευκοπενία (μέχρι 1500 ή λιγότερο), ουδετεροπενία, ηωσινοπενία ή ανιοζινοφιλία, αβασοφιλία και μονοπενία. Μεταξύ των κυττάρων της ουδετερόφιλης σειράς, σημειώνεται μια "μετατόπιση προς τα δεξιά" με την εμφάνιση ιδιόμορφων γιγάντων πολυτμημάτων πυρηνικών μορφών που περιέχουν έως και 8-10 πυρηνικά τμήματα. Μαζί με τη μετατόπιση των ουδετερόφιλων προς τα δεξιά, υπάρχει και μια μετατόπιση προς τα αριστερά με την εμφάνιση μεταμυελοκυττάρων και μυελοκυττάρων. Μεταξύ των μονοκυττάρων υπάρχουν νεαρές μορφές - μονοβλάστες. Τα λεμφοκύτταρα στην κακοήθη αναιμία δεν αλλάζουν, αλλά ποσοστόείναι αυξημένες (σχετική λεμφοκυττάρωση).

Ο αριθμός των αιμοπεταλίων κατά την περίοδο της έξαρσης είναι κάπως μειωμένος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σημειώνεται θρομβοπενία - έως και 30.000 ή λιγότερο. Τα αιμοπετάλια μπορεί να είναι άτυπα σε μέγεθος. Η διάμετρός τους φτάνει τα 6 μικρά ή περισσότερο (τα λεγόμενα μεγααιμοπετάλια). υπάρχουν και εκφυλιστικές μορφές. Η θρομβοπενία στην κακοήθη αναιμία, κατά κανόνα, δεν συνοδεύεται από αιμορραγικό σύνδρομο. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρούνται αιμορραγικά φαινόμενα.

Αιμοποίηση μυελού των οστών. Η εικόνα της αιμοποίησης του μυελού των οστών στην κακοήθη αναιμία είναι πολύ δυναμική (Εικ. 43, α, β, Πίνακας 21, 22).

Στην περίοδο της έξαρσης της νόσου, η ακίδα του μυελού των οστών μακροσκοπικά φαίνεται να είναι άφθονη, έντονο κόκκινο, που έρχεται σε αντίθεση με την ωχρή, υδαρή εμφάνιση του περιφερικού αίματος. Ο συνολικός αριθμός των εμπύρηνων στοιχείων του μυελού των οστών (μυελοκαρυοκύτταρα) είναι αυξημένος. Η αναλογία μεταξύ λευκοκυττάρων και ερυθροβλαστών λευκο/ερυθρό αντί για 3:1-4:1 γίνεται συνήθως ίση με 1:2 και ακόμη και 1:3. επομένως, υπάρχει απόλυτη υπεροχή των ερυθροβλαστών.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, σε ασθενείς χωρίς θεραπεία, με κακοήθη κώμα, η ερυθροποίηση πραγματοποιείται πλήρως σύμφωνα με τον μεγαλοβλαστικό τύπο. Υπάρχουν επίσης οι λεγόμενοι δικτυομεγαλοβλάστες - κύτταρα του δικτυωτού τύπου ακανόνιστου σχήματος, με ένα ευρύ ανοιχτό μπλε πρωτόπλασμα και έναν πυρήνα λεπτής κυτταρικής δομής, που βρίσκεται κάπως έκκεντρα. Προφανώς, οι μεγαλοβλάστες στην κακοήθη αναιμία μπορούν να προέρχονται τόσο από αιμοκυτταροβλάστες (μέσω του σταδίου των ερυθροβλαστών) όσο και από δικτυωτά κύτταρα (επιστροφή στην εμβρυϊκή αγγειοβλαστική ερυθροποίηση).

Οι ποσοτικές αναλογίες μεταξύ μεγαλοβλαστών διαφορετικών βαθμών ωριμότητας (ή διαφορετικών «ηλικιών») είναι πολύ μεταβλητές. Η επικράτηση των προμεγαλοβλαστών και των βασεόφιλων μεγαλοβλαστών στη στίξη του στέρνου δημιουργεί μια εικόνα «μπλε» μυελού των οστών. Αντίθετα, η επικράτηση των πλήρως αιμοσφαιρινών, οξυφιλικών μεγαλοβλαστών δίνει την εντύπωση «κόκκινου» μυελού των οστών.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα των κυττάρων της μεγαλοβλαστικής σειράς είναι η πρώιμη αιμοσφαιρίνη του κυτταροπλάσματός τους με τη λεπτή δομή του πυρήνα να διατηρείται ακόμη. Το βιολογικό χαρακτηριστικό των μεγαλοβλαστών είναι η αναπλασία, δηλ. απώλεια από το κύτταρο της εγγενούς του ικανότητας για φυσιολογική, διαφοροποιητική ανάπτυξη και τελική μετατροπή σε ερυθροκύτταρο. Μόνο ένα ασήμαντο μέρος των μεγαλοβλαστών ωριμάζει στο τελικό στάδιο της ανάπτυξής τους και μετατρέπεται σε μεγαλοκύτταρα χωρίς πυρηνικά.

Η κυτταρική αναπλασία στην κακοήθη αναιμία έχει κοινά χαρακτηριστικά με την κυτταρική αναπλασία σε κακοήθη νεοπλάσματα και λευχαιμία. Η μορφολογική ομοιότητα με τα κύτταρα βλαστώματος είναι ιδιαίτερα εμφανής στους πολυμορφοπύρηνες, «τερατώδεις» μεγαλοβλάστες. Συγκριτική μελέτη μορφολογικών και βιολογικά χαρακτηριστικάμεγαλοβλάστες στην κακοήθη αναιμία, αιμοκυτταροβλάστες στη λευχαιμία και καρκινικά κύτταραστα κακοήθη νεοπλάσματα μας οδήγησε στην ιδέα μιας πιθανής κοινότητας των παθογενετικών μηχανισμών σε αυτές τις ασθένειες. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι τόσο οι λευχαιμίες όσο και τα κακοήθη νεοπλάσματα, όπως η κακοήθης αναιμία, εμφανίζονται υπό συνθήκες ανεπάρκειας συγκεκριμένων παραγόντων που είναι απαραίτητοι για τη φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων που δημιουργούνται στο σώμα.

Οι μεγαλοβλάστες είναι μια μορφολογική έκφραση ενός είδους «δυστροφίας» του ερυθρού πυρηνικού κυττάρου, που «στερείται» συγκεκριμένου παράγοντα ωρίμανσης - βιταμίνης Β 12. Δεν είναι όλα τα κύτταρα της κόκκινης σειράς εξίσου αναπλαστικά· ορισμένα από τα κύτταρα εμφανίζονται σαν να τη μορφή μεταβατικών κυττάρων μεταξύ νορμο- και μεγαλοβλαστών. αυτοί είναι οι λεγόμενοι μακρονορμοβλάστες. Τα κύτταρα αυτά, που παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες διαφοροποίησης, βρίσκονται συνήθως στο αρχικό στάδιο της ύφεσης. Καθώς η ύφεση εξελίσσεται, οι νορμοβλάστες έρχονται στο προσκήνιο και τα κύτταρα της μεγαλοβλαστικής σειράς υποχωρούν στο παρασκήνιο και εξαφανίζονται εντελώς.

Η λευκοποίηση κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης χαρακτηρίζεται από καθυστέρηση στην ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων και την παρουσία γιγάντων μεταμυελοκυττάρων και πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων, το μέγεθος των οποίων είναι 2 φορές μεγαλύτερο από αυτό των κανονικών ουδετερόφιλων.

Παρόμοιες αλλαγές - παραβίαση της γήρανσης και έντονο πολυμορφισμό των πυρήνων - σημειώνονται επίσης στα γιγαντιαία κύτταρα του μυελού των οστών. Τόσο σε ανώριμα μεγακαρυοκύτταρα όσο και σε «υπερώριμες», πολυμορφικές μορφές, οι διαδικασίες σχηματισμού και αποκόλλησης των αιμοπεταλίων διαταράσσονται. Η μεγαλοβλάστωση, τα πολυτμηματοπυρηνικά ουδετερόφιλα και οι αλλαγές στα μεγακαρυοκύτταρα εξαρτώνται από την ίδια αιτία. Αυτός ο λόγος είναι η ανεπάρκεια ενός συγκεκριμένου αιμοποιητικού παράγοντα - της βιταμίνης Β12.

Η αιμοποίηση του μυελού των οστών στο στάδιο της αιματολογικής ύφεσης, απουσία αναιμικού συνδρόμου, εμφανίζεται σύμφωνα με τον φυσιολογικό (νορμοβλαστικό) τύπο.

Μια αυξημένη διάσπαση των ερυθροκυττάρων ή ερυθρόρροια λαμβάνει χώρα σε όλο το δικτυοϊστοκυτταρικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του ίδιου του μυελού των οστών, όπου μέρος των ερυθρομεγαλοβλαστών που περιέχουν αιμοσφαιρίνη υφίσταται τη διαδικασία της καρυο- και κυτταρόρηξης, η οποία έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό θραυσμάτων ερυθροκυττάρων - σχιζοκύτταρα. Τα τελευταία εν μέρει εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, εν μέρει συλλαμβάνονται από φαγοκυτταρικά δικτυωτά κύτταρα - μακροφάγα. Μαζί με τα φαινόμενα της ερυθροφαγίας, εντοπίζονται στα όργανα σημαντικές συσσωρεύσεις μιας χρωστικής ουσίας που περιέχει σίδηρο, της αιμοσιδερίνης, που προέρχεται από την αιμοσφαιρίνη των κατεστραμμένων ερυθροκυττάρων.

Η αυξημένη διάσπαση των ερυθροκυττάρων δεν δίνει λόγους να αποδοθεί η κακοήθης αναιμία στην κατηγορία των αιμολυτικών αναιμιών (όπως επέτρεπαν οι παλιοί συγγραφείς), αφού η ερυθρόρροια, που εμφανίζεται στον ίδιο τον μυελό των οστών, οφείλεται σε ελαττωματική αιμοποίηση και είναι δευτερογενής.

Τα κύρια σημάδια της αυξημένης διάσπασης των ερυθροκυττάρων στην κακοήθη αναιμία είναι ο ικτερικός χρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων, το διευρυμένο ήπαρ και ο σπλήνας, ο έντονα χρωματισμένος χρυσός ορός αίματος με αυξημένη περιεκτικότητα σε «έμμεση» χολερυθρίνη, η συνεχής παρουσία ουροβιλίνης στα ούρα και πλειοχρωμία της χολής και των κοπράνων με σημαντική αύξηση της περιεκτικότητας σε στερκοβιλίνη στα κόπρανα.

Παθολογική ανατομία. Χάρη στην επιτυχία σύγχρονη θεραπείαΗ κακοήθης αναιμία στο τμήμα είναι πλέον πολύ σπάνια. Στην αυτοψία, η αναιμία όλων των οργάνων είναι εντυπωσιακή, ενώ διατηρείται ο λιπώδης ιστός. διάσημος λιπώδης διήθησημυοκάρδιο ("καρδιά τίγρης"), νεφρά, ήπαρ, το τελευταίο περιέχει επίσης κεντρική νέκρωση λίπουςγαρίφαλο.

Συκώτι, σπλήνα, μυελός των οστών, λεμφαδένες, ειδικά οπισθοπεριτοναϊκή, προσδιορίζεται μια σημαντική εναπόθεση μιας λεπτόκοκκης κιτρινο-καφέ χρωστικής - αιμοσιδερίνης, η οποία δίνει θετική αντίδραση στο σίδηρο. Η αιμοσιδήρωση είναι πιο έντονη στα κύτταρα Kupffer κατά μήκος της περιφέρειας των ηπατικών λοβών, ενώ στον σπλήνα και τον μυελό των οστών, η αιμοσιδήρωση είναι πολύ λιγότερο έντονη και μερικές φορές δεν εμφανίζεται (σε ​​αντίθεση με ό,τι παρατηρείται με την αληθινή αιμολυτική αναιμία). Πολύς σίδηρος εναποτίθεται στα σπειροειδή σωληνάρια των νεφρών.

Οι αλλαγές στα πεπτικά όργανα είναι πολύ χαρακτηριστικές. Τα θηλώματα της γλώσσας είναι ατροφικά. Παρόμοιες αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν από την πλευρά του βλεννογόνου του φάρυγγα και του οισοφάγου. Στο στομάχι, εντοπίζεται ατροφία του βλεννογόνου και των αδένων του - αναδενία. Μια παρόμοια ατροφική διαδικασία υπάρχει στα έντερα.

Στο κεντρικό νευρικό σύστημα, κυρίως στις οπίσθιες και πλάγιες στήλες του νωτιαίου μυελού, σημειώνονται εκφυλιστικές μεταβολές, που αναφέρονται ως συνδυασμένη σκλήρυνση ή κυλινδρική μυέλωση. Λιγότερο συχνά, ισχαιμικές εστίες με νεκρωτική μαλάκυνση εντοπίζονται στο νωτιαίο μυελό. νευρικού ιστού. Περιγράφονται νέκρωση και εστίες γλοιακής ανάπτυξης στον εγκεφαλικό φλοιό.

Ένα τυπικό σημάδι κακοήθους αναιμίας είναι ο βυσσινί-κόκκινος ζουμερός μυελός των οστών, ο οποίος έρχεται σε έντονη αντίθεση με τη γενική ωχρότητα του δέρματος και την αναιμία όλων των οργάνων. Ο κόκκινος μυελός των οστών βρίσκεται όχι μόνο στα επίπεδα οστά και τις επιφύσεις των σωληνοειδών οστών, αλλά και στη διάφυση των τελευταίων. Μαζί με την υπερπλασία του μυελού των οστών, σημειώνονται εξωμυελικές εστίες αιμοποίησης (συσσώρευση ερυθροβλαστών και μεγαλοβλαστών) στον πολφό του σπλήνα, στο ήπαρ και στους λεμφαδένες. Τα δικτυοϊστοκυτταρικά στοιχεία στα αιμοποιητικά όργανα και οι εξωμυελικές εστίες της αιμοποίησης αποκαλύπτουν τα φαινόμενα της ερυθροφαγοκυττάρωσης.

Η πιθανότητα μετάβασης της κακοήθους αναιμίας σε απλαστική κατάσταση, που αναγνωρίζεται από προηγούμενους συγγραφείς, προς το παρόν αρνείται. Τα ευρήματα του κόκκινου μυελού των οστών δείχνουν ότι η αιμοποίηση διατηρείται μέχρι την τελευταία στιγμή της ζωής του ασθενούς. Το θανατηφόρο αποτέλεσμα δεν συμβαίνει λόγω ανατομικής απλασίας του αιμοποιητικού οργάνου, αλλά λόγω του γεγονότος ότι η λειτουργικά ελαττωματική μεγαλοβλαστική αιμοποίηση δεν είναι σε θέση να παρέχει ζωτικές διαδικασίες για το σώμα αναπνοή οξυγόνουαπαραίτητο ελάχιστο ερυθροκυττάρων.

Αιτιολογία και παθογένεια. Δεδομένου ότι ο Biermer ξεχώρισε την «ολέθρια» αναιμία ως ανεξάρτητη ασθένεια, η προσοχή των κλινικών ιατρών και των παθολόγων έχει προσελκύσει το γεγονός ότι η γαστρική αχυλία (η οποία, σύμφωνα με τα τελευταία χρόνια, έχει αποδειχθεί ότι είναι ανθεκτική στην ισταμίνη) παρατηρείται συνεχώς σε αυτό. ασθένεια και ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου βρίσκεται στο τμήμα ( anadenia ventriculi). Φυσικά, υπήρχε η επιθυμία να δημιουργηθεί μια σύνδεση μεταξύ της κατάστασης του πεπτικού σωλήνα και της ανάπτυξης αναιμίας.

Σύμφωνα με σύγχρονες ιδέες, το κακοήθη αναιμικό σύνδρομο θα πρέπει να θεωρείται ως εκδήλωση ενδογενούς ανεπάρκειας βιταμίνης Β12.

Ο άμεσος μηχανισμός της αναιμίας στη νόσο Addison-Birmer είναι ότι, λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β12, ο μεταβολισμός των νουκλεοπρωτεϊνών διαταράσσεται, γεγονός που οδηγεί σε διακοπή των μιτωτικών διεργασιών στα αιμοποιητικά κύτταρα, ιδιαίτερα στους ερυθροβλάστες του μυελού των οστών. Ο αργός ρυθμός της μεγαλοβλαστικής ερυθροποίησης οφείλεται τόσο στην επιβράδυνση των μιτωτικών διεργασιών όσο και στη μείωση του αριθμού των ίδιων των μιτώσεων: αντί για τρεις μιτώσεις που είναι χαρακτηριστικές της νορμοβλαστικής ερυθροποίησης, η μεγαλοβλαστική ερυθροποίηση προχωρά με μία μίτωση. Αυτό σημαίνει ότι ενώ ένας προνορμοβλάστες παράγει 8 ερυθροκύτταρα, ένας προμεγαλοβλάστης παράγει μόνο 2 ερυθροκύτταρα.

Η κατάρρευση πολλών αιμοσφαιρινών μεγαλοβλαστών που δεν πρόλαβαν να «αποπυρηνωθούν» και να μετατραπούν σε ερυθροκύτταρα, μαζί με την καθυστερημένη διαφοροποίησή τους («αποβολή ερυθροποίησης»), είναι ο κύριος λόγος που οι αιμοποιητικές διεργασίες δεν αντισταθμίζουν τις διεργασίες αιμορραγίας και αναιμίας. αναπτύσσεται, συνοδευόμενη από αυξημένη συσσώρευση αχρησιμοποίητων προϊόντων διάσπαση της αιμοσφαιρίνης.

Το τελευταίο επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα προσδιορισμού της κυκλοφορίας σιδήρου (χρησιμοποιώντας ραδιομετάδοση), καθώς και αυξημένη απέκκριση χρωστικών στο αίμα - urobilin κ.λπ.

Σε σχέση με την αναμφισβήτητα καθιερωμένη «ελλιπή» ενδογενή-βιταμινώδη φύση της κακοήθους αναιμίας, οι προηγουμένως κυρίαρχες απόψεις για τη σημασία της αυξημένης διάσπασης των ερυθροκυττάρων σε αυτή τη νόσο έχουν υποστεί ριζική αναθεώρηση.

Όπως είναι γνωστό, η κακοήθης αναιμία ταξινομήθηκε ως αιμολυτική αναιμία και η μεγαλοβλαστική ερυθροποίηση θεωρήθηκε ως απάντηση του μυελού των οστών σε αυξημένη διάσπαση των ερυθροκυττάρων. Ωστόσο, η αιμολυτική θεωρία δεν έχει επιβεβαιωθεί ούτε στο πείραμα, ούτε στην κλινική, ούτε σε ιατρική πρακτική. Κανένας πειραματιστής δεν μπόρεσε να λάβει εικόνες κακοήθης αναιμίας όταν τα ζώα δηλητηριάστηκαν με αιμολυτικό πυρήνα. Η αναιμία αιμολυτικού τύπου ούτε στο πείραμα ούτε στην κλινική συνοδεύεται από μεγαλοβλαστική αντίδραση του μυελού των οστών. Τέλος, οι προσπάθειες αντιμετώπισης της κακοήθους αναιμίας με σπληνεκτομή για τη μείωση της διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων απέτυχαν επίσης.

Η αυξημένη απέκκριση χρωστικών στην κακοήθη αναιμία εξηγείται όχι τόσο από την καταστροφή των νεοσχηματισμένων ερυθροκυττάρων στο κυκλοφορούν αίμα, αλλά από τη διάσπαση μεγαλοβλαστών και μεγαλοκυττάρων που περιέχουν αιμοσφαιρίνη ακόμη και πριν εισέλθουν στο περιφερικό αίμα, δηλ. στον μυελό των οστών και εστίες εξωμυελικής αιμοποίησης. Αυτή η υπόθεση επιβεβαιώνεται από το γεγονός της αυξημένης ερυθροφαγοκυττάρωσης που βρέθηκε από εμάς στο μυελό των οστών ασθενών με κακοήθη αναιμία. Η αυξημένη περιεκτικότητα σε σίδηρο στον ορό του αίματος που παρατηρείται κατά την περίοδο υποτροπής της κακοήθους αναιμίας εξηγείται κυρίως από τη μειωμένη χρήση του σιδήρου, καθώς κατά την περίοδο της ύφεσης η περιεκτικότητα σε σίδηρο στο αίμα επανέρχεται σε φυσιολογικές τιμές.

Εκτός από την αυξημένη εναπόθεση στους ιστούς της χρωστικής ουσίας που περιέχει σίδηρο - αιμοσιδερίνη και την αυξημένη περιεκτικότητα σε χρωστικές ουσίες χωρίς σίδηρο (χολερυθρίνη, ουροβιλίνη) στο αίμα, στο χυμό του δωδεκαδακτύλου, στα ούρα και στα κόπρανα, σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία σε τον ορό αίματος, τα ούρα και τον μυελό των οστών αυξημένο ποσόπορφυρίνη και μικρές ποσότητες αιματίνης. Η πορφυριναιμία και η αιματιναιμία οφείλονται σε ανεπαρκή χρήση των χρωστικών του αίματος. αιμοποιητικά όργανα, με αποτέλεσμα οι χρωστικές αυτές να κυκλοφορούν στο αίμα και να αποβάλλονται από το σώμα με τα ούρα.

Οι μεγαλοβλάστες (μεγαλοκύτταρα) στην κακοήθη αναιμία, καθώς και οι εμβρυϊκοί μεγαλοβλάστες (μεγαλοκύτταρα), είναι εξαιρετικά πλούσιοι σε πορφυρίνη και δεν μπορούν να είναι πλήρεις φορείς οξυγόνου στον ίδιο βαθμό με τα φυσιολογικά ερυθροκύτταρα. Αυτό το συμπέρασμα είναι συνεπές με το διαπιστωμένο γεγονός της αυξημένης κατανάλωσης οξυγόνου από τον μεγαλοβλαστικό μυελό των οστών.

Η Β12-βιταμινώδης θεωρία της γένεσης της κακοήθους αναιμίας, γενικά αναγνωρισμένη από τη σύγχρονη αιματολογία και κλινικές, δεν αποκλείει τον ρόλο πρόσθετων παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της αναιμίας, ειδικότερα, την ποιοτική κατωτερότητα των μακρομεγαλοκυττάρων και των «θραυσμάτων» τους - τα ποικιλοκύτταρα , τα σχιζοκύτταρα και η «ευθραυστότητα» της παραμονής τους στο περιφερικό αίμα. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις ορισμένων συγγραφέων, το 50% των ερυθροκυττάρων που μεταγγίζονται από ασθενή με κακοήθη αναιμία σε υγιή λήπτη παραμένουν στο αίμα του τελευταίου από 10-12 έως 18-30 ημέρες. Η μέγιστη διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης κακοήθους αναιμίας είναι από 27 έως 75 ημέρες, επομένως, 2-4 φορές μικρότερη από το κανονικό. Τέλος, ορισμένες είναι και οι ελαφρώς έντονες αιμολυτικές ιδιότητες του πλάσματος ασθενών με κακοήθη αναιμία, οι οποίες αποδεικνύονται από παρατηρήσεις ερυθροκυττάρων από υγιείς δότες που μεταγγίζονται σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία και υφίστανται επιταχυνόμενη αποσύνθεση στο αίμα των ληπτών (σε καμία περίπτωση ύψιστης) σημασίας (Hamilton et al., Yu. M. Bala).

Η παθογένεση της μυελώδους μυέλωσης, καθώς και του κακοήθους αναιμικού συνδρόμου, σχετίζεται με ατροφικές αλλαγές στον γαστρικό βλεννογόνο, που οδηγούν σε ανεπάρκεια του συμπλέγματος βιταμινών Β.

Κλινικές Παρατηρήσεις, που καθιέρωσαν την ευεργετική επίδραση της χρήσης της βιταμίνης Β12 στη θεραπεία της μυελώδους μυέλωσης, μας επιτρέπουν να αναγνωρίσουμε το νευρικό σύνδρομο στη νόσο του Birmer (μαζί με το αναιμικό σύνδρομο) ως εκδήλωση ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 του σώματος.

Το ζήτημα της αιτιολογίας της νόσου του Addison-Birmer θα πρέπει να θεωρείται ακόμη άλυτο.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις, η νόσος του Addison-Birmer είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από συγγενή κατωτερότητα του αδενικού συστήματος του βυθού του στομάχου, η οποία αποκαλύπτεται με την πάροδο της ηλικίας με τη μορφή πρόωρης περιέλιξης των αδένων που παράγουν γαστρομυκοπρωτεΐνη απαραίτητη για την αφομοίωση της βιταμίνης Β12. .

Δεν πρόκειται για ατροφική γαστρίτιδα (gastritis atrophicans), αλλά για γαστρική ατροφία (atrophia gastrica). Το μορφολογικό υπόστρωμα αυτής της ιδιόμορφης δυστροφικής διεργασίας είναι ένθετο, σπάνια διάχυτη ατροφία, που επηρεάζει κυρίως τους πυθμένους αδένες του βυθού του στομάχου (anadenia ventriculi). Αυτές οι αλλαγές, που δημιουργούν «κηλίδες από μητέρα του μαργαριταριού» γνωστές στους παθολόγους του περασμένου αιώνα, ανιχνεύονται in vivo κατά τη γαστροσκοπική εξέταση (βλ. παραπάνω) ή με βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου.

Αξιοσημείωτη είναι η ιδέα που προτάθηκε από αρκετούς συγγραφείς (Taylor, 1959· Roitt και συνεργάτες, 1964) σχετικά με την αυτοάνοση γένεση της γαστρικής ατροφίας στην κακοήθη αναιμία. Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται από την ανίχνευση στον ορό του αίματος των περισσότερων ασθενών με κακοήθη αναιμία συγκεκριμένων αντισωμάτων που εξαφανίζονται προσωρινά υπό την επίδραση κορτικοστεροειδών έναντι των βρεγματικών και κυρίων κυττάρων των γαστρικών αδένων, καθώς και από δεδομένα ανοσοφθορισμού που δείχνουν την παρουσία αντισωμάτων σταθεροποιημένων σε το κυτταρόπλασμα των βρεγματικών κυττάρων.

Πιστεύεται ότι τα αυτοαντισώματα κατά των γαστρικών κυττάρων παίζουν παθογενετικό ρόλο στην ανάπτυξη της ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου και των επακόλουθων διαταραχών της εκκριτικής λειτουργίας του.

Με μικροσκοπική εξέταση του γαστρικού βλεννογόνου που υποβλήθηκε σε βιοψία, βρέθηκε σημαντική λεμφική διήθηση στον τελευταίο, η οποία θεωρείται απόδειξη της συμμετοχής ανοσοεπαρκών κυττάρων στην απελευθέρωση μιας ειδικής για όργανο αυτοάνοσης φλεγμονώδους διαδικασίας με επακόλουθη ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου.

Από αυτή την άποψη, αξίζει προσοχής η συχνότητα των συνδυασμών που χαρακτηρίζουν την κακοήθη αναιμία του Birmer. ιστολογική εικόναατροφία και λεμφική διήθηση του γαστρικού βλεννογόνου με λεμφική θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επιπλέον, σε νεκρούς ασθενείς με αναιμία Birmer, εντοπίζονται συχνά σημεία θυρεοειδίτιδας (στην αυτοψία).

Υπέρ της ανοσολογικής κοινότητας της αναιμίας Birmer και της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, το γεγονός της ανίχνευσης αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στο αίμα ασθενών με αναιμία Birmer, από την άλλη πλευρά, αντισωμάτων κατά των βρεγματικών κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου σε ασθενείς με βλάβες του θυρεοειδούς, μιλά στο υπέρ της ανοσολογικής κοινότητας. Σύμφωνα με τους Irvine et al (1965), αντισώματα κατά των γαστρικών βρεγματικών κυττάρων βρίσκονται στο 25% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto (αντιθυρεοειδικά αντισώματα βρίσκονται στους ίδιους ασθενείς στο 70% των περιπτώσεων).

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα αποτελέσματα των μελετών συγγενών ασθενών με αναιμία Birmer: σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αντισώματα κατά των βρεγματικών κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου και κατά των κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα, καθώς και παραβίαση της εκκρίσεως και της προσρόφησης (σε σχέση με βιταμίνη Β 12) λειτουργίες του στομάχου, παρατηρούνται σε τουλάχιστον 20 % των συγγενών ασθενών με κακοήθη αναιμία Birmer.

Σύμφωνα με τις τελευταίες μελέτες που διεξήχθησαν με τη μέθοδο της ραδιοδιάχυσης σε 19 ασθενείς με κακοήθη αναιμία, μια ομάδα Αμερικανών ερευνητών βρήκε την ύπαρξη αντισωμάτων στον ορό αίματος όλων των ασθενών, είτε «μπλοκάροντας» τον εγγενή παράγοντα ή δεσμεύοντας και τους δύο εγγενείς παράγοντες (IF ) και το σύμπλεγμα HF+ AT 12.

Αντισώματα κατά του HF έχουν επίσης βρεθεί στο γαστρικό υγρό και στο σάλιο ασθενών με αναιμία Birmer.

Αντισώματα βρίσκονται επίσης στο αίμα βρεφών (ηλικίας έως 3 εβδομάδων) που γεννήθηκαν από μητέρες με κακοήθη αναιμία που περιείχαν αντισώματα κατά της HF στο αίμα.

Σε παιδικές μορφές αναιμίας ανεπάρκειας Β12, που εμφανίζεται με ανέπαφο γαστρικό βλεννογόνο, αλλά με μειωμένη παραγωγή ενδογενούς παράγοντα (βλ. παρακάτω), αντισώματα κατά του τελευταίου (αντισώματα κατά της HF) ανιχνεύονται σε περίπου 40% των περιπτώσεων.

Τα αντισώματα δεν ανιχνεύονται στην παιδική κακοήθη αναιμία, η οποία εμφανίζεται λόγω της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης Β 12 σε εντερικό επίπεδο.

Υπό το φως των παραπάνω δεδομένων, η εν τω βάθει παθογένεση της αναιμίας ανεπάρκειας Β12 του Birmer εμφανίζεται ως αυτοάνοση σύγκρουση.

Σχηματικά, η εμφάνιση νευροαναιμικού συνδρόμου (ανεπάρκειας Β12) στη νόσο Addison-Birmer μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής.

Το ζήτημα της σχέσης μεταξύ κακοήθους αναιμίας και καρκίνου του στομάχου απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Αυτή η ερώτηση έχει προσελκύσει από καιρό την προσοχή των ερευνητών. Από τις πρώτες περιγραφές της κακοήθους αναιμίας, είναι γνωστό ότι αυτή η ασθένεια συχνά συνδυάζεται με κακοήθη νεοπλάσματα του στομάχου.

Σύμφωνα με στατιστικές των ΗΠΑ (cit. Wintrobe), ο καρκίνος του στομάχου εμφανίζεται στο 12,3% (σε 36 περιπτώσεις από τις 293) όσων πέθαναν από κακοήθη αναιμία άνω των 45 ετών. Σύμφωνα με τα συνοπτικά δεδομένα που συλλέχθηκαν από τους A. V. Melnikov και N. S. Timofeev, η συχνότητα του γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία, που καθορίζεται με βάση κλινικά, ακτινολογικά και τμηματικά υλικά, είναι 2,5%, δηλ. περίπου 8 φορές περισσότερο από ό,τι στον γενικό πληθυσμό (0,3%). Η συχνότητα του γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία, σύμφωνα με τους ίδιους συγγραφείς, είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη από αυτή του γαστρικού καρκίνου σε άτομα της ίδιας ηλικίας που δεν πάσχουν από αναιμία.

Αξιοσημείωτη είναι η αύξηση των περιπτώσεων γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία τα τελευταία χρόνια, γεγονός που πρέπει να εξηγείται από την παράταση της ζωής των ασθενών (λόγω της αποτελεσματικής Bia-therapy) και την προοδευτική αναδιάρθρωση του γαστρικού βλεννογόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, πρόκειται για ασθενείς με κακοήθη αναιμία που αναπτύσσουν καρκίνο του στομάχου. Ωστόσο, δεν πρέπει να παραβλέπεται η πιθανότητα ότι ο ίδιος ο καρκίνος του στομάχου μερικές φορές δίνει μια εικόνα κακοήθους αναιμίας. Ταυτόχρονα, δεν είναι απαραίτητο, όπως υπαινίσσονται ορισμένοι συγγραφείς, ο καρκίνος να επηρεάζει το βυθό του στομάχου, αν και η εντόπιση του όγκου σε αυτό το τμήμα έχει σίγουρα «επιβαρυντική» σημασία. Σύμφωνα με τον S. A. Reinberg, από τους 20 ασθενείς με συνδυασμό γαστρικού καρκίνου και κακοήθους αναιμίας, μόνο 4 είχαν όγκο εντοπισμένο στην καρδιακή και υποκαρδιακή περιοχή. 5 είχαν όγκο στο άντρο, 11 - στο σώμα του στομάχου. Μια κακοήθης-αναιμική εικόνα αίματος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε εντοπισμό γαστρικού καρκίνου, συνοδευόμενη από διάχυτη ατροφία του βλεννογόνου με συμμετοχή των αδένων του βυθού του στομάχου στη διαδικασία. Υπάρχουν περιπτώσεις που η ανεπτυγμένη κακοήθης αναιμική εικόνα αίματος ήταν το μόνο σύμπτωμα του καρκίνου του στομάχου (ανάλογη περίπτωση περιγράψαμε και εμείς)1.

Σημάδια ύποπτα όσον αφορά την ανάπτυξη καρκινικός όγκοςτου στομάχου σε έναν ασθενή με κακοήθη αναιμία, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, πρώτον, η αλλαγή του τύπου της αναιμίας από υπερχρωμική σε νορμουποχρωμική, δεύτερον, η ανθεκτικότητα που αναπτύσσεται στον ασθενή στη θεραπεία με βιταμίνη Β12 και τρίτον, η εμφάνιση νέων συμπτωμάτων που δεν είναι χαρακτηριστικά της κακοήθους αναιμίας καθαυτές: η εξαφάνιση της όρεξης, η απώλεια βάρους. Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων υποχρεώνει τον γιατρό να εξετάσει άμεσα τον ασθενή προς την κατεύθυνση ενός πιθανού γαστρικού βλαστώματος.

Πρέπει να τονιστεί ότι ακόμη και αρνητικό αποτέλεσμα εξέταση με ακτίνες Χτο στομάχι δεν μπορεί να εγγυηθεί την απουσία όγκου.

Επομένως, με την παρουσία ακόμη και κάποιων κλινικών και αιματολογικών συμπτωμάτων που εμπνέουν εύλογες υποψίες για την ανάπτυξη βλαστώματος, είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης - δοκιμαστικής λαπαροτομίας - όπως ενδείκνυται.

Πρόβλεψη. Η ηπατική θεραπεία, που προτάθηκε το 1926, και η σύγχρονη θεραπεία με βιταμίνη Β i2 άλλαξαν ριζικά την πορεία της νόσου, η οποία είχε χάσει την «κακοήθη» της. Πλέον η θανατηφόρα έκβαση της κακοήθους αναιμίας, η οποία εμφανίζεται με τα φαινόμενα οξυγονοπαιξίας του οργανισμού (ανοξία) σε κατάσταση κώματος, είναι σπάνια. Αν και δεν εξαφανίζονται όλα τα συμπτώματα της νόσου κατά τη διάρκεια της ύφεσης, εντούτοις, η επίμονη ύφεση του αίματος, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της συστηματικής χρήσης αντιαναιμικών φαρμάκων, στην πραγματικότητα ισοδυναμεί με πρακτική ανάκαμψη. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις πλήρους και τελικής ανάρρωσης, ειδικά όσοι ασθενείς δεν έχουν προλάβει ακόμη να αναπτύξουν νευρικό σύνδρομο.

Θεραπευτική αγωγή. Για πρώτη φορά οι Minot και Murphy (1926) ανέφεραν τη θεραπεία 45 ασθενών με κακοήθη αναιμία χρησιμοποιώντας μια ειδική διατροφή πλούσια σε ωμό συκώτι μόσχου. Το πιο δραστικό ήταν το μοσχαρίσιο συκώτι χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, περάστηκε δύο φορές από μηχανή κοπής κρέατος και χορηγήθηκε στον ασθενή με 200 g την ημέρα 2 ώρες πριν από τα γεύματα.

Ένα μεγάλο επίτευγμα στη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας ήταν η παρασκευή αποτελεσματικών εκχυλισμάτων ήπατος. Από τα παρεντερικά χορηγούμενα εκχυλίσματα ήπατος, το πιο διάσημο ήταν το σοβιετικό καμπολόνι, που εξάγεται από το ήπαρ. βοοειδήκαι παράγεται σε αμπούλες των 2 ml. Σε σχέση με αναφορές για τον αντιαναιμικό ρόλο του κοβαλτίου, έχουν δημιουργηθεί συμπυκνώματα ήπατος εμπλουτισμένα με κοβάλτιο. Ένα παρόμοιο σοβιετικό φάρμακο - η αντιανεμίνη - χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία σε εγχώριες κλινικές για τη θεραπεία ασθενών με κακοήθη αναιμία. Δοσολογία αντιανεμίνης - από 2 έως 4 ml ανά μυ ημερησίως μέχρι να επιτευχθεί αιματολογική ύφεση. Η πρακτική έχει δείξει ότι μια εφάπαξ χορήγηση μιας τεράστιας δόσης Campolone σε 12-20 ml (το λεγόμενο "Campolon Impact") είναι ισοδύναμη σε αποτελεσματικότητα πλήρης πορείαενέσεις του ίδιου φαρμάκου, 2 ml ημερησίως.

Σύμφωνα με σύγχρονες μελέτες, η ειδικότητα της δράσης των ηπατικών φαρμάκων στην κακοήθη αναιμία οφείλεται στην περιεκτικότητα σε αυτά σε αιμοποιητική βιταμίνη (Β12). Επομένως, η βάση για την τυποποίηση των αντιαναιμικών φαρμάκων είναι η ποσοτική περιεκτικότητα σε βιταμίνη Β12 σε μικρογραμμάρια ή γάμα ανά 1 ml. Το Campolon διαφόρων σειρών περιέχει από 1,3 έως 6 μg/ml, αντιανεμίνη - 0,6 μg/ml βιταμίνης Β12.

Σε σχέση με την παραγωγή συνθετικού φολικού οξέος, το τελευταίο χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας. Το φολικό οξύ χορηγείται per os ή παρεντερικά σε δόση 30-60 mg ή περισσότερο (έως 120-150 mg κατ' ανώτατο όριο), προκαλεί κακοήθη αναιμία σε έναν ασθενή γρήγορη προώθησηυφέσεις. Ωστόσο αρνητική ιδιότηταΤο φολικό οξύ είναι ότι οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση βιταμίνης Β12 των ιστών. Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, το φολικό οξύ δεν εμποδίζει την ανάπτυξη της μυελώδους μυέλωσης και μάλιστα συμβάλλει σε αυτήν με παρατεταμένη χρήση. Επομένως, το φολικό οξύ στην αναιμία Addison-Birmer δεν έχει χρησιμοποιηθεί.

Επί του παρόντος, λόγω της εισαγωγής της βιταμίνης Β12 στην ευρεία πρακτική, τα παραπάνω φάρμακα για τη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν για 25 χρόνια (1925-1950), έχουν χάσει τη σημασία τους.

Καλύτερος παθογενετική επίδρασηστη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας, επιτυγχάνεται από παρεντερική (ενδομυϊκή, υποδόρια) χρήση της βιταμίνης Β12. Θα πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ της θεραπείας κορεσμού, ή της «θεραπείας σοκ», που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, και της «θεραπείας συντήρησης», που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια μιας περιόδου ύφεσης.

θεραπεία κορεσμού. Αρχικά, με βάση την ημερήσια ανάγκη του ανθρώπου σε βιταμίνη Β12, που προσδιορίστηκε στα 2-3 μg, προτάθηκε η χορήγηση σχετικά μικρών δόσεων βιταμίνης Β12 - 15; καθημερινά ή 30; μετά από 1-2 ημέρες. Ταυτόχρονα, πιστεύεται ότι η εισαγωγή μεγάλων δόσεων είναι ακατάλληλη λόγω του γεγονότος ότι οι περισσότερες από τις λαμβανόμενες άνω των 30; Η βιταμίνη Β12 απεκκρίνεται από το σώμα με τα ούρα. Μεταγενέστερες μελέτες, ωστόσο, έδειξαν ότι η ικανότητα δέσμευσης Β12 του πλάσματος (εξαρτάται κυρίως από την περιεκτικότητα σε αβ-σφαιρίνη) και ο βαθμός χρήσης της βιταμίνης Β12 ποικίλλουν ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού σε βιταμίνη Β12, με άλλα λόγια, με το βαθμό ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 στους ιστούς. Η κανονική περιεκτικότητα σε βιταμίνη Β12 στην τελευταία, σύμφωνα με τον Ungley, είναι 1000-2000; (0,1-0,2 g), από τα οποία τα μισά βρίσκονται στο ήπαρ.

Σύμφωνα με τους Mollin και Ross, με σοβαρή ανεπάρκεια Β12 του σώματος, που εκδηλώνεται κλινικά με την εικόνα της μυελώδους μυέλωσης, μετά από ένεση 1000; Η βιταμίνη Β12 διατηρείται στον οργανισμό 200-300 ?.

Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι αν και μικρές δόσεις βιταμίνης Β12 πρακτικά οδηγούν σε κλινική βελτίωση και αποκατάσταση των φυσιολογικών (ή κοντά στο φυσιολογικό) μετρήσεις αίματος, εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς για την αποκατάσταση των αποθεμάτων της βιταμίνης Β12 στους ιστούς. Ο υποκορεσμός του σώματος με βιταμίνη Β12 εκδηλώνεται ως γνωστή κατωτερότητα κλινικής και αιματολογικής ύφεσης (διατήρηση υπολειμματικές επιδράσειςγλωσσίτιδα και ιδιαίτερα νευρολογικά φαινόμενα, μακροκυττάρωση ερυθροκυττάρων), και σε τάση για πρώιμες υποτροπές της νόσου. Για τους παραπάνω λόγους, η χρήση μικρών δόσεων βιταμίνης Β12 θεωρείται ακατάλληλη. Προκειμένου να εξαλειφθεί η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 κατά την περίοδο έξαρσης της κακοήθους αναιμίας, προτείνεται επί του παρόντος η χρήση μεσαίου-100-200; και μεγάλο - 500-1000; - δόσεις βιταμίνης Β12.

Πρακτικά, ως σχήμα έξαρσης της κακοήθους αναιμίας, είναι δυνατόν να προτείνουμε ενέσεις βιταμίνης Β12 στα 100-200; καθημερινά κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας (μέχρι την εμφάνιση δικτυοερυθροκυτταρικής κρίσης) και στη συνέχεια κάθε δεύτερη μέρα μέχρι την έναρξη της αιματολογικής ύφεσης. Κατά μέσο όρο, με μια πορεία θεραπείας 3-4 εβδομάδων, η δόση πορείας της βιταμίνης Β12 είναι 1500-3000?.

Με τελεφερίκ μυέλωση, ενδείκνυνται πιο μαζικές (σοκ) δόσεις βιταμίνης Β12 - 500-1000 ? καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα για 10 ημέρες και στη συνέχεια 1-2 φορές την εβδομάδα μέχρι να επιτευχθεί ένα σταθερό θεραπευτικό αποτέλεσμα - η εξαφάνιση όλων των νευρολογικών συμπτωμάτων.

Θετικά αποτελέσματα - έντονη βελτίωση σε 11 στους 12 ασθενείς με μυελίτιδα (επιπλέον, σε 8 ασθενείς με αποκατάσταση) - λήφθηκαν από τον L. I. Yavorkovsky με την ενδολοβική χορήγηση βιταμίνης Β12 σε δόση 15-200 mcg σε διαστήματα 4- 10 ημέρες, συνολικά για την πορεία θεραπείας έως 840 mcg. Δεδομένης της πιθανότητας επιπλοκών, έως και σοβαρού μηνιγγικού συνδρόμου (κεφαλαλγία, ναυτία, δυσκαμψία του αυχένα, πυρετός), η ένδειξη για ενδοαυλική χορήγηση βιταμίνης Β12 θα πρέπει να περιορίζεται σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις μυελώδους μυέλωσης. Άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν στο πρόσφατο παρελθόν για τη θεραπεία της μυελώδους μυέλωσης: διαθερμία της σπονδυλικής στήλης, ωμό χοιρινό στομάχι σε μεγάλες δόσεις (300-400 g την ημέρα), βιταμίνη Β1 σε 50-100 mg την ημέρα - έχουν χάσει πλέον την αξία τους, με εξαίρεση τη βιταμίνη Β1 που συνιστάται για νευρολογικές διαταραχές, ιδιαίτερα στη λεγόμενη πολυνευρική μορφή.

Η διάρκεια της θεραπείας με βιταμίνη Β12 για τη μυελίτιδα είναι συνήθως 2 μήνες. Δόση τίτλου βιταμίνης Β12 - από 10.000 έως 25.000;.

Ο Chevallier συνέστησε ότι προκειμένου να επιτευχθεί σταθερή ύφεση, μακροχρόνια θεραπείαβιταμίνη Β12 σε τεράστιες δόσεις (500-1000 ? ανά ημέρα) μέχρι να ληφθούν τα υψηλότερα επίπεδα κόκκινου αίματος (αιμοσφαιρίνη - 100 μονάδες, ερυθροκύτταρα - πάνω από 5.000.000).

Σε σχέση με τη μακροχρόνια χρήση τεράστιων δόσεων βιταμίνης Β12, τίθεται το ερώτημα για την πιθανότητα υπερβιταμίνωσης Β12. Αυτό το ζήτημα επιλύεται αρνητικά λόγω της ταχείας απομάκρυνσης της βιταμίνης Β12 από τον οργανισμό. συσσώρευσε πλούσιος κλινική εμπειρίαεπιβεβαιώνει την πρακτική απουσία σημαδιών υπερκορεσμού του σώματος με βιταμίνη Β12, ακόμη και με παρατεταμένη χρήση.

Η από του στόματος βιταμίνη Β12 είναι αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με ταυτόχρονη λήψηγαστρικός αντιαναιμικός παράγοντας - γαστροβλεννοπρωτεΐνη. Επιτεύχθηκαν ευνοϊκά αποτελέσματα στη θεραπεία ασθενών με κακοήθη αναιμία με από του στόματος χορήγηση σκευασμάτων δισκίων που περιέχουν βιταμίνη Β12 σε συνδυασμό με γαστροβλεννοπρωτεΐνη.

Ειδικότερα, σημειώθηκαν θετικά αποτελέσματα κατά τη χρήση εγχώριο φάρμακο mucovit (το φάρμακο παρήχθη σε δισκία που περιείχαν 0,2 g γαστροβλεννοπρωτεΐνης από τη βλεννογόνο μεμβράνη του πυλωρικού τμήματος του στομάχου και 200 ​​ή 500 mcg βιταμίνης Β12).

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί θετικά αποτελέσματα στη θεραπεία ασθενών με κακοήθη αναιμία με βιταμίνη Β12 που χορηγείται από το στόμα σε δόση τουλάχιστον 300; ανά ημέρα χωρίς ενδογενή παράγοντα. Ταυτόχρονα, μπορεί κανείς να βασιστεί στο γεγονός ότι η απορρόφηση ακόμη και του 10% της χορηγούμενης βιταμίνης Β12, δηλαδή περίπου 30?, είναι αρκετά αρκετή για να εξασφαλίσει την έναρξη της αιματολογικής ύφεσης.

Προτείνεται επίσης η χορήγηση βιταμίνης Β12 με άλλους τρόπους: υπογλώσσια και ενδορινικά - με τη μορφή σταγόνων ή με ψεκασμό - σε δόση 100-200 mcg ημερησίως μέχρι την έναρξη της αιματολογικής ύφεσης, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης 1-3 φορές την εβδομάδα.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, ο μετασχηματισμός της αιμοποίησης συμβαίνει μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά την ένεση της βιταμίνης Β12 και η τελική ομαλοποίηση της αιμοποίησης του μυελού των οστών ολοκληρώνεται 48-72 ώρες μετά τη χορήγηση της βιταμίνης Β12.

Η δυνατότητα μετατροπής ενός μεγαλοβλαστικού τύπου αιμοποίησης σε κανονικοβλαστικό αποφασίζεται υπό το πρίσμα της ενιαίας θεωρίας από την άποψη της γένεσης ερυθροβλαστών και των δύο τύπων από ένα μονογονικό κύτταρο. Ως αποτέλεσμα του επικείμενου κορεσμού του μυελού των οστών με τον «παράγοντα ωρίμανσης ερυθροκυττάρων» (βιταμίνη Β12, φυλλινικό οξύ), αλλάζει η κατεύθυνση ανάπτυξης των βασεόφιλων ερυθροβλαστών. Τα τελευταία, στη διαδικασία της διαφοροποίησης της διαίρεσης, μετατρέπονται σε κύτταρα της νορμοβλαστικής σειράς.

Ήδη 24 ώρες μετά την έγχυση της βιταμίνης Β12, συμβαίνουν ριζικές αλλαγές στην αιμοποίηση, που εκφράζονται στη μαζική διαίρεση των βασεόφιλων ερυθροβλαστών και των μεγαλοβλαστών με τη διαφοροποίηση των τελευταίων σε νέες μορφές ερυθροβλαστών - κυρίως μεσο- και μικρογενεές. Το μόνο σημάδι που δείχνει το «μεγαλοβλαστικό παρελθόν» αυτών των κυττάρων είναι η δυσαναλογία μεταξύ του υψηλού βαθμού αιμοσφαιρινοποίησης του κυτταροπλάσματος και του πυρήνα που εξακολουθεί να διατηρεί τη χαλαρή δομή του. Καθώς το κύτταρο ωριμάζει, η διάσταση στην ανάπτυξη του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος εξομαλύνεται. Όσο πιο κοντά βρίσκεται το κύτταρο στην τελική ωρίμανση, τόσο περισσότερο πλησιάζει τον νορμοβλαστή. Περαιτέρω ανάπτυξητων κυττάρων αυτών - η αποπυρήνωση, η τελική αιμοσφαιρίνη και η μετατροπή τους σε ερυθροκύτταρα - γίνεται σύμφωνα με τον νορμοβλαστικό τύπο, με επιταχυνόμενο ρυθμό.

Από την πλευρά της κοκκιοποίησης, παρατηρείται ενισχυμένη αναγέννηση των κοκκιοκυττάρων, ιδιαίτερα των ηωσινόφιλων, μεταξύ των οποίων υπάρχει μια απότομη μετατόπιση προς τα αριστερά με την εμφάνιση σημαντικό ποσόηωσινόφιλα προμυελοκύτταρα και μυελοκύτταρα. Αντίθετα, μεταξύ των ουδετερόφιλων παρατηρείται στροφή προς τα δεξιά με απόλυτη επικράτηση των ώριμων μορφών. Το πιο σημαντικό είναι η εξαφάνιση των πολυτμηματοπυρηνικών ουδετερόφιλων χαρακτηριστικών της κακοήθους αναιμίας. Την ίδια περίοδο, γίνεται αποκατάσταση της φυσιολογικής μορφοφυσιολογίας των γιγαντιαίων κυττάρων του μυελού των οστών και η φυσιολογική διαδικασία σχηματισμού αιμοπεταλίων.

Η δικτυοερυθροκυτταρική κρίση εμφανίζεται την 5-6η ημέρα.

Καθορίζεται αιματολογική ύφεση τους παρακάτω δείκτες: 1) η έναρξη μιας δικτυοερυθροκυτταρικής αντίδρασης. 2) ομαλοποίηση της αιμοποίησης του μυελού των οστών. 3) ομαλοποίηση του περιφερικού αίματος. 4) αποκατάσταση της φυσιολογικής περιεκτικότητας σε βιταμίνη Β12 στο αίμα.

Η απόκριση των δικτυοερυθροκυττάρων, που εκφράζεται γραφικά ως καμπύλη, εξαρτάται με τη σειρά της από τον βαθμό αναιμίας (είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον αρχικό αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων) και την ταχύτητα της απόκρισης του μυελού των οστών. Όσο πιο γρήγορα αυξάνεται η καμπύλη, τόσο πιο αργή η πτώση της, που μερικές φορές διακόπτεται από μια δεύτερη άνοδο (ειδικά με ακανόνιστη θεραπεία).

Οι Isaacs και Friedeman πρότειναν έναν τύπο με τον οποίο σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση είναι δυνατός ο υπολογισμός του μέγιστου ποσοστού δικτυοερυθροκυττάρων που αναμένεται υπό την επίδραση της θεραπείας:

Όπου R είναι το αναμενόμενο μέγιστο ποσοστό δικτυοερυθροκυττάρων. Το En είναι ο αρχικός αριθμός ερυθροκυττάρων σε εκατομμύρια.

Παράδειγμα. Ο αριθμός των ερυθροκυττάρων την ημέρα έναρξης της θεραπείας ήταν 2.500.000.

Το άμεσο αποτέλεσμα της θεραπείας με βιταμίνη Β12 ως προς την αναπλήρωση του περιφερικού αίματος με νεοσχηματισμένα ερυθροκύτταρα αρχίζει να επηρεάζει μόνο από την 5η-6η ημέρα μετά τη χορήγηση. αντιαναιμικό φάρμακο. Το ποσοστό της αιμοσφαιρίνης αυξάνεται πιο αργά από τον αριθμό των ερυθροκυττάρων, επομένως ο χρωματικός δείκτης σε ύφεση συνήθως μειώνεται και γίνεται μικρότερος από ένα (Εικ. 44). Παράλληλα με τη διακοπή της μεγαλοβλαστικής ερυθροποίησης και την αποκατάσταση της φυσιολογικής εικόνας του αίματος, μειώνονται επίσης τα συμπτώματα της αυξημένης διάσπασης των ερυθροκυττάρων: εξαφανίζεται το κιτρίνισμα του περιβλήματος, το ήπαρ και ο σπλήνας συρρικνώνονται σε κανονικά μεγέθη, η ποσότητα των χρωστικών στο αίμα ο ορός, η χολή, τα ούρα και τα κόπρανα μειώνονται.

Η κλινική ύφεση εκφράζεται στην εξαφάνιση όλων παθολογικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων των αναιμικών, δυσπεπτικών, νευρολογικών και οφθαλμικών. Εξαίρεση αποτελεί η ανθεκτική στην ισταμίνη αχιλλία, η οποία συνήθως επιμένει κατά την ύφεση.

Βελτίωση γενική κατάσταση: αύξηση της δύναμης, εξαφάνιση της διάρροιας, πτώση της θερμοκρασίας - συνήθως συμβαίνει πριν από την εξαφάνιση των αναιμικών συμπτωμάτων. Η γλωσσίτιδα εξαλείφεται κάπως πιο αργά. Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει επίσης αποκατάσταση της γαστρικής έκκρισης. Σε κάποιο βαθμό, τα νευρικά φαινόμενα μειώνονται: η παραισθησία και ακόμη και η αταξία εξαφανίζονται, η βαθιά ευαισθησία αποκαθίσταται και η κατάσταση της ψυχής βελτιώνεται. Στο σοβαρές μορφέςΤα νευρικά φαινόμενα είναι ελάχιστα αναστρέψιμα, γεγονός που σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλαγές στον νευρικό ιστό. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με βιταμίνη Β12 έχει ένα γνωστό όριο, μετά την επίτευξη του οποίου σταματά η ανάπτυξη των μετρήσεων αίματος. Χάρη σε περισσότερα ταχεία ανάπτυξηο αριθμός των ερυθροκυττάρων, σε σύγκριση με την αύξηση της αιμοσφαιρίνης, ο δείκτης χρώματος μειώνεται σε 0,9-0,8, και μερικές φορές ακόμη χαμηλότερος, η αναιμία αποκτά υποχρωμικό χαρακτήρα. Φαίνεται ότι η θεραπεία με βιταμίνη Β12, διευκολύνοντας τη μέγιστη χρήση του σιδήρου για την κατασκευή της αιμοσφαιρίνης των ερυθροκυττάρων, οδηγεί στην εξάντληση των αποθεμάτων του στον οργανισμό. Η ανάπτυξη υποχρωμικής αναιμίας την περίοδο αυτή ευνοείται και από τη μειωμένη απορρόφηση του διατροφικού σιδήρου λόγω αχιλίας. Επομένως, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου της νόσου, συνιστάται να μεταβείτε στη θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g την ημέρα (είναι απαραίτητο να πίνετε υδροχλωρικό οξύ) ή αιμοδιεγερίνη. Μια ένδειξη για τη χορήγηση σιδήρου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία μπορεί να είναι η μείωση του σιδήρου του πλάσματος από αυξημένο (έως 200-300?%) κατά την περίοδο της έξαρσης σε υποφυσιολογικούς αριθμούς κατά τη διάρκεια της ύφεσης. δείκτης χρήσιμη δράσησίδηρος κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι η αύξηση της χρήσης του ραδιενεργού σιδήρου (Fe59) από 20-40% (πριν από τη θεραπεία) σε κανονική (μετά από θεραπεία με βιταμίνη Β12).

Το ζήτημα της χρήσης μεταγγίσεων αίματος σε κακοήθη αναιμία σε κάθε περίπτωση αποφασίζεται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Μια άνευ όρων ένδειξη είναι ένα ολέθριο κώμα, το οποίο αποτελεί απειλή για τη ζωή του ασθενούς λόγω της αυξανόμενης υποξαιμίας.

Παρά τα λαμπρά επιτεύγματα στη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας, το πρόβλημα της τελικής ίασής της παραμένει ακόμη άλυτο. Ακόμα και σε ύφεση κανονικόςαίμα, χαρακτηριστικές αλλαγές στα ερυθροκύτταρα (ανισο-ποικιλοκυττάρωση, μεμονωμένα μακροκύτταρα) και μετατόπιση ουδετερόφιλων προς τα δεξιά μπορούν να ανιχνευθούν. Η μελέτη του γαστρικού υγρού αποκαλύπτει στις περισσότερες περιπτώσεις μόνιμη αχιλλία. Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα μπορεί να προχωρήσουν ακόμη και αν δεν υπάρχει αναιμία.

Με τη διακοπή της εισαγωγής της βιταμίνης Β12 (με τη μία ή την άλλη μορφή), υπάρχει κίνδυνος υποτροπής της νόσου. Οι κλινικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι οι υποτροπές της νόσου εμφανίζονται συνήθως μέσα σε 3 έως 8 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, υποτροπές της νόσου εμφανίζονται μετά από μερικά χρόνια. Έτσι, σε έναν ασθενή 60 ετών που παρατηρήσαμε, υποτροπή σημειώθηκε μόλις 7 (!) χρόνια μετά την πλήρη διακοπή της πρόσληψης βιταμίνης Β12.

Η θεραπεία συντήρησης συνίσταται στη συνταγογράφηση μιας προφυλακτικής (κατά της υποτροπής) πρόσληψης βιταμίνης Β12. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προχωρήσουμε από το γεγονός ότι η καθημερινή ανάγκη για αυτό σε ένα άτομο είναι, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις διαφόρων συγγραφέων, από 3 έως 5;. Με βάση αυτά τα δεδομένα, μπορεί να προταθεί η χορήγηση στον ασθενή 2-3 φορές το μήνα, 100 ? ή εβδομαδιαία 50 ??βιταμίνη Β12 με τη μορφή ενέσεων.

Ως θεραπεία συντήρησης σε κατάσταση πλήρους κλινικής και αιματολογικής ύφεσης και για την πρόληψη των υποτροπών, μπορούν επίσης να συστηθούν φάρμακα. προφορική δράση- Mucovit με ή χωρίς ενδογενή παράγοντα (βλ. παραπάνω).

Πρόληψη. Η πρόληψη των παροξύνσεων της κακοήθους αναιμίας περιορίζεται στη συστηματική χορήγηση βιταμίνης Β12. Οι όροι και οι δόσεις καθορίζονται ξεχωριστά (βλ. παραπάνω).

ΑΝΑΙΜΙΑ-Β12-ΕΛΛΕΙΨΗ (ANEMIA ADDison - BIRMER)- σχηματισμός μεγαλοβλαστών στο μυελό των οστών, καταστροφή ερυθροκυττάρων εντός του μυελού των οστών. αλλαγές στο νευρικό σύστημα με τη μορφή μυελώδους μυέλωσης.

Αιτιολογία και παθογένεια

Ενας από καλύτερες στιγμές βιολογική δράσηΗ βιταμίνη Β12 είναι η ενεργοποίηση του φολικού οξέος, η βιταμίνη Β12 προάγει τον σχηματισμό φολικών παραγώγων του φολικού οξέος, τα οποία είναι άμεσα απαραίτητα για την αιμοποίηση του μυελού των οστών. Με ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος, η σύνθεση του DNA διαταράσσεται, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί σε παραβίαση της κυτταρικής διαίρεσης, αύξηση του μεγέθους τους και ποιοτική κατωτερότητα. Τα κύτταρα του ερυθροβλαστικού μικροβίου επηρεάζονται πιο σημαντικά: αντί για ερυθροβλάστες, μεγάλα κύτταρα εμβρυϊκής αιμοποίησης, μεγαλοβλάστες, βρίσκονται στο μυελό των οστών, δεν μπορούν να «ωριμάσουν» σε ένα πλήρες ερυθροκύτταρο, δηλαδή δεν μπορούν μεταφέρουν αιμοσφαιρίνη και οξυγόνο. Η μέση διάρκεια ζωής των μεγαλοκυττάρων είναι περίπου 3 φορές μικρότερη από αυτή των «φυσιολογικών» ερυθροκυττάρων. Με την έλλειψη του δεύτερου συνενζύμου της βιταμίνης Β12 - ενός εσωτερικού παράγοντα - υπάρχει ένας άλλος μηχανισμός για την ανάπτυξη αναιμίας - υπάρχει παραβίαση του μεταβολισμού του λίπους με τη συσσώρευση μεθυλομαλονικού οξέος, το οποίο είναι τοξικό για το νευρικό σύστημα. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται τελεφερίκ μυέλωση - παραβίαση της αιμοποίησης στον μυελό των οστών και ανάπτυξη αναιμίας. Η αναιμία λόγω ανεπάρκειας Β12 αναπτύσσεται επίσης ως αποτέλεσμα της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης στο γαστρεντερικό σωλήνα λόγω ατροφικής γαστρίτιδας ή ως αποτέλεσμα συγγενούς ανεπάρκειας του αδενικού συστήματος του στομάχου, ενώ δεν υπάρχει γαστρομυκοπρωτεΐνη στο γαστρικό υγρό. εμπλέκονται άμεσα στη διάσπαση και την απορρόφηση της Β12 και των συνενζύμων της.

Κλινική

Η ασθένεια ξεκινά ανεπαίσθητα, η αδυναμία σταδιακά εξελίσσεται, εμφανίζονται αίσθημα παλμών, ζάλη και δύσπνοια, ειδικά κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, ξαφνικές κινήσεις, μειώνεται η ικανότητα εργασίας, επιδεινώνεται η όρεξη, είναι δυνατή η ναυτία. Συχνά το πρώτο παράπονο με το οποίο οι ασθενείς πηγαίνουν στον γιατρό είναι ένα αίσθημα καύσου στη γλώσσα, η αιτία του είναι χαρακτηριστική αυτή η ασθένειαατροφική γλωσσίτιδα. Ως αποτέλεσμα δυστροφικών αλλαγών στο νευρικό σύστημα, εμφανίζεται δερματική αναισθησία και παραισθησία, σε σοβαρές περιπτώσεις, συχνά παρατηρείται διαταραχή στη βάδιση (σπαστική παραπάρεση) και μπορεί να εμφανιστούν λειτουργικές διαταραχές. Κύστηκαι το ορθό, ο ύπνος διαταράσσεται, εμφανίζεται συναισθηματική αστάθεια, κατάθλιψη. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, δίνεται προσοχή στην ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων (συνήθως με κιτρινωπή απόχρωση λόγω της αυξημένης αποσύνθεσης των μεγαλοκυττάρων και του σχηματισμού χολερυθρίνης από την απελευθερωμένη αιμοσφαιρίνη), το πρήξιμο του προσώπου. μια λαμπερή κόκκινη, γυαλιστερή, λεία γλώσσα (λόγω σοβαρής ατροφίας των θηλών) είναι πολύ χαρακτηριστική - μια "γυαλισμένη" γλώσσα. Η ατροφική γαστρίτιδα είναι πολύ χαρακτηριστική. Συχνά, όταν χτυπάτε σε επίπεδα και μερικά σωληνοειδή οστά, παρατηρείται πόνος - σημάδι υπερπλασίας του μυελού των οστών. Ένα κοινό σύμπτωμα της αναιμίας ανεπάρκειας Β12 είναι υποπυρετική θερμοκρασία.

Διαγνωστικά

Στο περιφερικό αίμα, προσδιορίζεται μια απότομη μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων (έως 0,8 X 1012), ο δείκτης χρώματος παραμένει υψηλός - 1,2-1,5. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν έχουν το ίδιο μέγεθος (ανισοκυττάρωση), κυριαρχούν μεγάλα ερυθροκύτταρα - μακροκύτταρα, πολλά ερυθροκύτταρα έχουν σχήμα ωοειδούς, ρακέτας, ημισελήνου και άλλα (ποικιλοκυττάρωση).

Στη στίξη του μυελού των οστών, ο αριθμός των κυττάρων του ερυθρού μικροβίου αυξάνεται απότομα, 3-4 φορές περισσότερο από τα κύτταρα του φύτρου λευκοκυττάρων (φυσιολογική - η αντίθετη αναλογία). Στο πλάσμα του αίματος, παρατηρείται αύξηση της περιεκτικότητας σε ελεύθερη χολερυθρίνη και σίδηρο (έως 30-45 mmol / l).

Θεραπευτική αγωγή

Συνταγογραφείται βιταμίνη Β12. Η θεραπεία ξεκινά με την εισαγωγή 100-300 μικρογραμμαρίων βιταμίνης υποδόρια ή ενδομυϊκά 1 φορά την ημέρα. Την 2η-3η ημέρα της θεραπείας, η ερυθροποίηση ομαλοποιείται πλήρως και την 5η-6η ημέρα, τα νεοσχηματισμένα πλήρως ερυθροκύτταρα αρχίζουν να εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος στην απαιτούμενη ποσότητα και οι ασθενείς αισθάνονται σταδιακά φυσιολογικοί. Μετά την αποκατάσταση της εικόνας του αίματος, μεταπηδούν σε θεραπεία συντήρησης - την εισαγωγή βιταμίνης Β12 σε δόση 50-100 μg, η οποία πραγματοποιείται καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς. Σε περίπτωση διαταραχών του νευρικού συστήματος, χρησιμοποιούνται νευροτροπικά φάρμακα στο πρώτο στάδιο.

Πρόβλεψη

Ευνοϊκό με επαρκή θεραπεία. Χωρίς θεραπεία, η ασθένεια εξελίσσεται και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς.

Δεύτερον, οι ασθενείς έχουν κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα: στο 90% - στα βρεγματικά κύτταρα του στομάχου, στο 60% - στον εγγενή παράγοντα του Castle. Αντισώματα στα βρεγματικά κύτταρα ανιχνεύονται επίσης σε κάθε δεύτερο ασθενή με ατροφική γαστρίτιδα χωρίς μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Β12 και στο 10-15% των τυχαία επιλεγμένων ασθενών, αλλά συνήθως δεν έχουν αντισώματα κατά εσωτερικός παράγονταςΚάστρο.

Τρίτον, οι συγγενείς των ατόμων με νόσο του Addison-Birmer είναι πιο πιθανό να πάσχουν από αυτή την ασθένεια και ακόμη και όσοι από αυτούς δεν έχουν αναιμία μπορούν να ανιχνεύσουν αντισώματα στον εσωτερικό παράγοντα του Κάστρου.

Η κλινική εικόνα αποτελείται κυρίως από σημεία ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 (βλ. «Έλλειψη βιταμίνης Β12: επισκόπηση»). Η ασθένεια αρχίζει σταδιακά και εξελίσσεται αργά. Η εργαστηριακή εξέταση αποκαλύπτει υπεργαστριναιμία και απόλυτη αχλωρυδρία (το υδροχλωρικό οξύ δεν παράγεται ακόμη και μετά την εισαγωγή της πενταγαστρίνης), καθώς και αλλαγές στην εικόνα του αίματος και σε άλλες εργαστηριακές παραμέτρους (βλ. «Μεγαλοβλαστική αναιμία: διάγνωση»).

Θεραπεία υποκατάστασηςεξαλείφει πλήρως και οριστικά σε αυτούς τους ασθενείς τις διαταραχές που προκαλούνται από ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, εκτός από εκείνες τις περιπτώσεις που εμφανίστηκαν μη αναστρέψιμες αλλαγές στον νευρικό ιστό πριν από τη θεραπεία. Ωστόσο, οι ασθενείς έχουν εξαιρετικά προδιάθεση για αδενωματώδεις γαστρικούς πολύποδες και έχουν περίπου διπλάσιες πιθανότητες να αναπτύξουν γαστρικό καρκίνο. Τους παρουσιάζεται παρατήρηση, συμπεριλαμβανομένων τακτικών δειγμάτων γκουαϊακ, και, εάν είναι απαραίτητο, πρόσθετες μελέτες.

ΕΚΘΕΣΗ ΙΔΕΩΝ

ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΘΕΜΑ: Αναιμία Addison-Birmer. Αναιμία στον καρκίνο του στομάχου. υποπλαστική αναιμία

Αναιμία Addison-Birmer

Αιτιολογία και παθογένεια. Η ανάπτυξη της αναιμίας Addison-Birmer σχετίζεται με ανεπάρκεια γαστροβλεννοπρωτεΐνης και παραβίαση ως αποτέλεσμα αυτής της απορρόφησης της βιταμίνης Β 12, που χορηγείται με τροφή. Σε σχέση με την ανεπάρκεια κυανοκοβαλαμίνης, διαταράσσεται η μετατροπή του φολικού οξέος σε φυλλινικό οξύ, γεγονός που εμποδίζει τη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται μεγαλοβλαστική αιμοποίηση και διαταράσσεται η λειτουργία του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος (εκφυλιστικές αλλαγές στο νωτιαίο μυελό - τελεφερίκ μυέλωση, απομυελίνωση νευρικών ινών κ.λπ.). Αυτές οι διαταραχές βασίζονται σε σοβαρές ατροφικές αλλαγές στο αδενικό επιθήλιο του στομάχου, η αιτία των οποίων είναι ακόμα ασαφής. Υπάρχει μια άποψη σχετικά με τη σημασία των μηχανισμών του ανοσοποιητικού, όπως αποδεικνύεται από την παρουσία αντισωμάτων κατά των γαστρικών βρεγματικών κυττάρων στον ορό αίματος ασθενών με αναιμία Addison-Birmer και αντισωμάτων κατά της γαστρομυκοπρωτεΐνης στο γαστρικό υγρό.

Έχει διαπιστωθεί ότι γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη ορισμένων μορφών μεγαλοβλαστικής αναιμίας. Περιγράφεται μια αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική μορφή αναιμίας ανεπάρκειας Β12 σε παιδιά, λόγω της απουσίας γαστρομυκοπρωτεΐνης στο γαστρικό υγρό με φυσιολογική έκκριση υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης.

Κλινική. Η αναιμία Addison-Birmer προσβάλλει συχνότερα γυναίκες ηλικίας 50-60 ετών. Η ασθένεια ξεκινά ύπουλα. Οι ασθενείς παραπονούνται για αδυναμία, κόπωση, ζάλη, πονοκέφαλο, αίσθημα παλμών και δύσπνοια κατά την κίνηση. Σε ορισμένους ασθενείς, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από δυσπεπτικά συμπτώματα (ρεψίματα, ναυτία, κάψιμο στην άκρη της γλώσσας, διάρροια), λιγότερο συχνά - παραβίαση των λειτουργιών του νευρικού συστήματος (παραισθησία, κρύα άκρα, ασταθές βάδισμα).

Αντικειμενικά - ωχρότητα του δέρματος (με λεμονοκίτρινη απόχρωση), κιτρίνισμα του σκληρού χιτώνα, πρήξιμο του προσώπου, μερικές φορές πρήξιμο των ποδιών και των ποδιών και, που είναι σχεδόν φυσικό, πόνος στο στέρνο όταν χτυπιέται. Η διατροφή των ασθενών διατηρείται λόγω της μείωσης του μεταβολισμού του λίπους. Η θερμοκρασία του σώματος κατά την υποτροπή αυξάνεται στους 38-39 °C.

Χαρακτηρίζεται από αλλαγές στο πεπτικό σύστημα. Οι άκρες και η άκρη της γλώσσας είναι συνήθως έντονο κόκκινο με ρωγμές και αφθώδεις αλλαγές (γλωσσίτιδα). Αργότερα, τα θηλώματα της γλώσσας ατροφούν, γίνεται λεία («βερνίκι»). Τα δυσπεπτικά φαινόμενα οφείλονται στην ανάπτυξη αχιλίας λόγω ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου. Στους μισούς ασθενείς, το ήπαρ είναι διευρυμένο, στο πέμπτο μέρος - ο σπλήνας.

Οι αλλαγές στη λειτουργία των κυκλοφορικών οργάνων εκδηλώνονται με ταχυκαρδία, υπόταση, μεγέθυνση της καρδιάς, κώφωση των τόνων, συστολικό φύσημα στην κορυφή και τον πνευμονικό κορμό, "κορυφαίο θόρυβο" στις σφαγιτιδικές φλέβες και σε σοβαρές περιπτώσεις - κυκλοφορική ανεπάρκεια. Ως αποτέλεσμα δυστροφικών αλλαγών στο μυοκάρδιο, το ΗΚΓ καθορίζει τη χαμηλή τάση των δοντιών και την επιμήκυνση του κοιλιακού συμπλέγματος. δόντια Τ μείωση όλων των απαγωγών.

Αλλαγές στο νευρικό σύστημα συμβαίνουν στο 50% περίπου των περιπτώσεων. Χαρακτηριστική είναι η βλάβη στις οπίσθιες και πλάγιες στήλες του νωτιαίου μυελού (funcular myelosis), που εκδηλώνεται με παραισθησία, υποαντανακλαστική, μειωμένη εν τω βάθει ευαισθησία και ευαισθησία στον πόνο και σε σοβαρές περιπτώσεις, παραπληγία και δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων.

Κατά την εξέταση του αίματος, προσδιορίζεται υψηλός χρωματικός δείκτης (1,2-1,5), έντονη μακρο- και ανισοκυττάρωση με την παρουσία μεγαλοκυττάρων και ακόμη και μεμονωμένων μεγαλοβλαστών, καθώς και απότομη ποικιλοκυττάρωση. Αρκετά συχνά υπάρχουν ερυθροκύτταρα με υπολείμματα πυρήνων με τη μορφή δακτυλίων Cabot και σωμάτων Jolly. Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων στις περισσότερες περιπτώσεις μειώνεται. Υπάρχει λευκοπενία, ουδετεροπενία με υπερτμηματοποίηση των πυρήνων των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων (6-8 τμήματα αντί για 8), σχετική λεμφοκυττάρωση. Η θρομβοπενία είναι επίσης ένα σταθερό σύμπτωμα της αναιμίας Addison-Birmer. Η ποσότητα της χολερυθρίνης στο αίμα συνήθως αυξάνεται λόγω του έμμεσου κλάσματός της λόγω της αυξημένης αιμόλυσης μεγαλοβλαστών και μεγαλοκυττάρων, η ωσμωτική αντίσταση των οποίων μειώνεται.

Στο σημείο του μυελού των οστών, ανιχνεύεται μια απότομη υπερπλασία των στοιχείων της ερυθροποίησης, η εμφάνιση μεγαλοβλαστών, ο αριθμός των οποίων σε σοβαρές περιπτώσεις φτάνει το 60-80% σε σχέση με όλα τα ερυθροβλαστικά κύτταρα (βλ. 480). Μαζί με αυτό, υπάρχει καθυστέρηση στην ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων και ανεπαρκές δέσιμο των αιμοπεταλίων.

Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από κυκλικότητα. Με σοβαρή αναιμία, είναι δυνατό ένα κώμα. Ωστόσο, με την εισαγωγή των ηπατικών σκευασμάτων και ιδιαίτερα της κυανοκοβαλαμίνης στην κλινική πράξη, η πορεία της νόσου έγινε ευνοϊκότερη, εκτός από τις περιπτώσεις με κυλινδρική μυέλωση, που προκαλεί πρώιμη αναπηρία στους ασθενείς. Με τη βοήθεια σύγχρονων μεθόδων θεραπείας, είναι δυνατό να αποτραπούν οι υποτροπές της νόσου και να παρέχουμε στον ασθενή πρακτική ανάρρωση για πολλά χρόνια. Από αυτή την άποψη, ο όρος «κακοήθης αναιμία» δεν έχει νόημα.

Η διάγνωση της αναιμίας Addison - Birmer δεν προκαλεί ιδιαίτερες δυσκολίες. Η υπερχρωμική φύση της αναιμίας, η μεγαλοκυττάρωση, η αυξημένη αιμόλυση, οι αλλαγές στο πεπτικό κανάλι και το νευρικό σύστημα, η στερνγία, τα δεδομένα μελέτης του μυελού των οστών είναι τα πιο σημαντικά διαγνωστικά σημεία της αναιμίας Addison-Birmer.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με συμπτωματικές μορφές μεγαλοβλαστικής αναιμίας. Τα τελευταία χαρακτηρίζονται από την παρουσία της κύριας παθολογικής διαδικασίας (ελμινθική εισβολή, παρατεταμένη εντερίτιδα, αγαστρία κ.λπ.) και την απουσία ενός συμπλέγματος κλινικών συμπτωμάτων βλαβών τριών συστημάτων τυπικών της αναιμίας Addison-Birmer: πεπτικού, νευρικού και αιμοποιητικού.

Σοβαρές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν στη διαφοροποίηση της αναιμίας Addison-Birmer με συμπτωματική μεγαλοβλαστική αναιμία που εμφανίζεται με καρκίνο του στομάχου, καθώς και με οξεία λευχαιμία - ερυθρομυέλωση, που συνοδεύεται από την εμφάνιση στο περιφερικό αίμα μεγαλοβλαστοειδών στοιχείων, τα οποία στην πραγματικότητα είναι , κακοήθη λευχαιμικά κύτταρα, μορφολογικά παρόμοια με τους μεγαλοβλάστες. Τα διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια αναφοράς σε τέτοιες περιπτώσεις είναι τα αποτελέσματα της ακτινοσκόπησης του στομάχου, της γαστροσκόπησης και της μελέτης του μυελού των οστών (στην οξεία ερυθρομυέλωση, τα βλαστικά κύτταρα προσδιορίζονται στο μυελόγραμμα).

Θεραπευτική αγωγή. Μια αποτελεσματική θεραπεία για την αναιμία Addison-Birmer είναι η κυανοκοβαλαμίνη, η δράση της οποίας στοχεύει στη μετατροπή των προμεγαλοβλαστών σε ερυθροβλάστες, δηλαδή στη μετατροπή της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης σε νορμοβλαστική. Η κυανοκοβαλαμίνη χορηγείται καθημερινά σε 200-400 mcg υποδορίως ή ενδομυϊκά 1 φορά την ημέρα (σε σοβαρές περιπτώσεις 2 φορές) μέχρι την έναρξη μιας δικτυοερυθροκυτταρικής κρίσης, η οποία συνήθως εμφανίζεται την 4η-6η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Στη συνέχεια η δόση μειώνεται (200 mcg κάθε δεύτερη μέρα) μέχρι να επέλθει αιματολογική ύφεση. Η πορεία της θεραπείας είναι κατά μέσο όρο 3-4 εβδομάδες. Η εισαγωγή φυλλικού οξέος σε απομονωμένη ανεπάρκεια κυανοκοβαλαμίνης δεν ενδείκνυται. Με τη μυελώδη μυέλωση, οι εφάπαξ δόσεις κυανοκοβαλαμίνης αυξάνονται σε 1000 mcg ημερησίως για 10 ημέρες σε συνδυασμό με διάλυμα υδροχλωρικής πυριδοξίνης και χλωριούχου θειαμίνης 5% (1 ml το καθένα), παντοθενικό ασβέστιο (0,05 g) και νικοτινικό οξύ (0,025 g ημερησίως) . Στη μυελώδη μυέλωση, η κοβαμαμίδη είναι αποτελεσματική, η οποία θα πρέπει να χορηγείται σε δόση 500–1000 mcg κάθε δεύτερη μέρα μαζί με τη χορήγηση κυανοκοβαλαμίνης.

Με την ανάπτυξη κώματος, εμφανίζεται επανειλημμένα άμεση μετάγγιση ερυθροκυτταρικής μάζας 150-300 ml ή ολικού αίματος (250-500 ml) (μέχρι να απομακρυνθεί ο ασθενής από κώμα) σε συνδυασμό με δόσεις φόρτωσης κυανοκοβαλαμίνης (500 mcg 2 φορές μια μέρα).

Ασθενείς με αναιμία Addison - Η μέτρηση της μπύρας κατά την περίοδο της ύφεσης θα πρέπει να είναι στα αρχεία του ιατρείου. Προκειμένου να αποφευχθούν οι υποτροπές, είναι απαραίτητη η συστηματική χορήγηση κυανοκοβαλαμίνης (200-400 mcg 1-2 φορές το μήνα). Με παροδική λοίμωξη, ψυχικό τραύμα, χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και την άνοιξη και το φθινόπωρο (όταν οι υποτροπές της νόσου γίνονται πιο συχνές), η κυανοκοβαλαμίνη χορηγείται μία φορά την εβδομάδα. Οι ασθενείς παρακολουθούνται με συστηματικές εξετάσεις αίματος. Η περιοδική ακτινοσκόπηση του στομάχου είναι απαραίτητη: μερικές φορές η πορεία της αναιμίας περιπλέκεται από τον καρκίνο του στομάχου.

Αναιμία στον καρκίνο του στομάχου

Η μεγαλοβλαστική αναιμία στον καρκίνο του στομάχου αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της βλάβης του όγκου στους αδένες του γαστρικού βυθού που παράγουν γαστροβλεννοπρωτεΐνη και συχνά συνοδεύεται από μεταστάσεις όγκου στο μυελό των οστών. Η μεγαλοβλαστική αναιμία στον καρκίνο του στομάχου διαφέρει από την κλασική αναιμία Addison-Birmer στα ακόλουθα χαρακτηριστικά: προοδευτική απώλεια βάρους, ανεπάρκεια κυανοκοβαλαμίνης, ήπια βαρύτητα υπερχρωμικού-μεγαλοκυτταρικού χρώματος αίματος, συνήθως υπεροχή των ερυθροβλαστών (νορμοκυττάρων) έναντι των μεγαλοκυττάρων, συχνή νεοκυττάρων, μεγαλοκυττάρων. με λευχαιμική μετατόπιση και σε ορισμένες περιπτώσεις - υπερθρομβοκυττάρωση και, κατά κανόνα, απουσία σημείων υπεραιμόλυσης. Το καθοριστικό διαγνωστικό κριτήριο είναι τα δεδομένα της ακτινοσκόπησης του στομάχου και της μελέτης των σημείων του μυελού των οστών, στα οποία συχνά εντοπίζονται καρκινικά κύτταρα.

Υποπλαστική (απλαστική) αναιμία

Η υπο- και απλαστική αναιμία είναι μια αναιμία με συνεχή προοδευτική πορεία, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα βαθιάς καταστολής της αιμοποίησης.

Αιτιολογία. Η υποπλαστική αναιμία εμφανίζεται υπό την επίδραση διαφόρων εξωτερικοί παράγοντεςπου περιλαμβάνουν φάρμακα: αμιδοπυρίνη, κυτταροστατικά φάρμακα (μυελοσάνη, χλωροβουτίνη, κυτοσάρ, ντόπανο, θειοφωσφαμίδη, βενζοτέφ, μερκαπτοπουρίνη κ.λπ.), αντιβιοτικά (λεβομυκετίνη, στρεπτομυκίνη κ.λπ.). ΧΗΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ: βενζίνη, βενζίνη, αρσενικό, βαριά μέταλλα(υδράργυρος, ζισμούθιο); ενέργεια ακτινοβολίας (ακτίνες Χ, ράδιο, ραδιοϊσότοπα). μολυσματικές διεργασίες (σήψη, γρίπη, ιογενής ηπατίτιδα, ορισμένες μορφές φυματίωσης). Διακρίνεται επίσης η γνήσια υποπλαστική αναιμία.

Η παθογένεση της υποπλαστικής αναιμίας σχετίζεται με την τοξική επίδραση παθογόνων παραγόντων στην αιμοποίηση του μυελού των οστών, συγκεκριμένα βλαστοκύτταρο, η ανεπάρκεια του οποίου οδηγεί σε διαταραχή των διαδικασιών πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης όλων των φύτρων του μυελού των οστών. Δεν αποκλείεται η πιθανότητα αλλαγών στο επίπεδο των στρωματικών στοιχείων που συνθέτουν το μικροπεριβάλλον των βλαστοκυττάρων, καθώς και καταστολή της αιμοποίησης από τα λεμφοκύτταρα του ανοσοποιητικού.

Με τη βοήθεια κυτταροχημικών και αυτοραδιογραφικών μελετών, αποκαλύφθηκαν διάφορες διαταραχές του μεταβολισμού των αιμοποιητικών αιμοσφαιρίων και κυρίως του μεταβολισμού των νουκλεοπρωτεϊνών. Προφανώς, λόγω αυτών των διαταραχών, τα αιμοποιητικά κύτταρα δεν μπορούν να απορροφήσουν διάφορες αιμοποιητικές ουσίες (κυανοκοβαλαμίνη, σίδηρος, αιμοποιητίνες), που είναι τόσο απαραίτητες για τη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό τους. Το επίπεδο αυτών των ουσιών στον ορό του αίματος σε υπο- και απλαστική αναιμία είναι αυξημένο. Υπάρχει επίσης εναπόθεση χρωστικής ουσίας που περιέχει σίδηρο σε διάφορα όργανα και ιστούς (ήπαρ, σπλήνα, μυελό των οστών, δέρμα κ.λπ.). Τα αίτια της αιμοσιδήρωσης είναι η παραβίαση του σχηματισμού αιμοσφαιρίνης, η αναστολή της ερυθροποίησης και η αυξημένη καταστροφή των ποιοτικά ελαττωματικών ερυθροκυττάρων. Η πιθανότητα πιο εντατικής πρόσληψης σιδήρου στα κυτταρικά στοιχεία των οργάνων και των ιστών θεωρείται επίσης λόγω παραβίασης των μεταβολικών διεργασιών σε αυτά. Οι συχνές μεταγγίσεις αίματος παίζουν επίσης ρόλο.

Στην ανάπτυξη της νόσου, ο καθοριστικός ρόλος, προφανώς, ανήκει στις ανοσολογικές και ενδοκρινο-μεταβολικές μετατοπίσεις. Υπάρχουν δεδομένα που επιβεβαιώνουν τον παθογενετικό ρόλο της παραβίασης της λειτουργικής κατάστασης του συστήματος της υπόφυσης-επινεφριδίων και της σπλήνας, η οποία έχει μια διεστραμμένη, ανασταλτική επίδραση στην αιμοποίηση.

Κλινική. Η υποπλαστική (απλαστική) αναιμία εμφανίζεται κυρίως σε νεαρή και μέση ηλικία. Η ασθένεια ξεκινά με γενική αδυναμία, ζάλη, πονοκέφαλος, εμβοές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει οξεία έναρξη, που χαρακτηρίζεται από γενική αδυναμία, πόνο στα οστά, αιμορραγικές εκδηλώσεις (ρινική, ουλική, μητριαία, νεφρική, γαστρεντερική και άλλες αιμορραγίες). Στην παθογένεση της αιμορραγίας, οι διαταραχές στο σύστημα πήξης του αίματος παίζουν ρόλο, κυρίως στην πρώτη του φάση, στην υποπηκτικότητα λόγω θρομβοπενίας, καθώς και στην αύξηση της διαπερατότητας και στη μείωση της αντίστασης του αγγειακού τοιχώματος.

Υπάρχει μια απότομη ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων με αιμορραγίες, παρουσία αιμολυτικού συστατικού - ίκτερου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχουν αλλαγές στα κυκλοφορικά όργανα: ταχυκαρδία, επέκταση των ορίων της καρδιάς, κώφωση των τόνων, συστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή και τη βάση της καρδιάς, μείωση της αρτηριακής πίεσης. Οι περιφερικοί λεμφαδένες, το συκώτι και ο σπλήνας δεν είναι διευρυμένοι. Η θερμοκρασία του σώματος στις περισσότερες περιπτώσεις είναι φυσιολογική, η αύξησή της συνήθως συνδέεται με την προσθήκη δευτερογενούς λοίμωξης.

Η εικόνα αίματος χαρακτηρίζεται από πανκυτταροπενία. Χαρακτηριστική είναι η σοβαρή αναιμία (νορμοχρωμική, αναγεννητική), η λευκοπενία λόγω ουδετεροπενίας και η σοβαρή θρομβοπενία με την εμφάνιση πολλών θετικών τεστ (παράταση του χρόνου αιμορραγίας, θετικό σύμπτωμα τουρνικέ, εξασθένηση ή απουσία ανάσυρσης θρόμβου αίματος). Στη μερική υποπλαστική αναιμία, ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός.

Κατά την εξέταση του μυελού των οστών σε υποπλαστική αναιμία, παρατηρείται μείωση του συνολικού αριθμού των πυρηνικών στοιχείων του σημείου με παραβίαση της ωρίμανσης τους σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης. Με απλαστική αναιμία, αναπτύσσεται προοδευτική καταστροφή του μυελού των οστών - πανμυελόφθιση. Μικροσκοπικά, σε αυτή την περίπτωση, εντοπίζονται μόνο μεμονωμένα στοιχεία του μυελού των οστών, μεταξύ των οποίων επικρατούν τα λεμφοειδή, το πλάσμα, τα λιποκύτταρα και τα μακροφάγα. Στα σκευάσματα που λαμβάνονται με τρεπανόβιοψία, υπάρχει αντικατάσταση του μυελοειδούς ιστού με λιπώδη ιστό.

Η διαφορική διάγνωση γίνεται με την αλευχαιμική λευχαιμία. Τα αποτελέσματα της παρακέντησης του στέρνου και της τριπανοβιοψίας έχουν καθοριστική διαγνωστική αξία. άνω μέρος του ισχυακού οστού. Με τη λευχαιμία, σημειώνεται λευχαιμική μεταπλασία του μυελού των οστών, με υποπλαστική αναιμία - η καταστροφή της.

Η υποπλαστική αναιμία, η οποία εμφανίζεται με αιμορραγικά φαινόμενα, προσομοιώνει συχνά τη νόσο του Werlhof. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ τους πραγματοποιείται κυρίως με βάση τη φύση της αναιμίας και την εικόνα της αιμοποίησης του μυελού των οστών. Εάν στη νόσο του Werlhof ο βαθμός της αναιμίας είναι επαρκής με την ένταση της απώλειας αίματος, τότε στην υποπλαστική αναιμία δεν υπάρχει τέτοια επάρκεια. Μαζί με αυτό, η νόσος του Werlhof χαρακτηρίζεται από αυξημένη περιεκτικότητα σε μεγακαρυοκύτταρα στο σημείο του μυελού των οστών, ενώ στην υποπλαστική αναιμία είτε απουσιάζουν είτε η περιεκτικότητά τους μειώνεται απότομα και αναστέλλονται άλλοι βλαστοί μυελού των οστών. Η μελέτη του μυελού των οστών παίζει επίσης πρωταγωνιστικό ρόλο στη διαφορική διάγνωση της υποπλαστικής αναιμίας, που εμφανίζεται με αιμολυτικό συστατικό, με τη νόσο Marchiafava-Micheli.

Ροή. Σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας, διακρίνονται οι ακόλουθες παραλλαγές υπο- και απλαστικής αναιμίας: οξεία και υποξεία απλαστική αναιμία, υποξεία και χρόνια υποπλαστική, χρόνια υποπλαστική αναιμία με αιμολυτικό συστατικό και μερική υποπλαστική αναιμία με διατηρημένη θρομβοποίηση.

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με υποπλαστική αναιμία κυμαίνεται από 2 έως 10 χρόνια ή περισσότερο. Η απλαστική αναιμία έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Η αιτία θανάτου συνήθως συνδέεται φλεγμονώδεις διεργασίεςή καρδιακή ανεπάρκεια λόγω σοβαρής αναιμίας. Υπάρχουν επίσης αιμορραγίες σε ζωτικά όργανα (ιδιαίτερα στον εγκέφαλο).

Ένα από τα κριτήρια για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της νόσου μπορεί να είναι η δοκιμή σχηματισμού αποικίας μυελού των οστών. Όταν οι τιμές της CFU (μονάδα σχηματισμού αποικίας του μυελού των οστών) πάνω από 20-10 5 πυρηνικά κύτταρα, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή, οι χαμηλότερες τιμές υποδεικνύουν δυσμενή πρόγνωση (απλασία μυελού των οστών). Ένα δυσμενές σημάδι είναι επίσης η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων κάτω από 10 17 l και των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων κάτω από 0,2 g / l.

Θεραπευτική αγωγή. Στη σύνθετη θεραπεία της υποπλαστικής αναιμίας, οι μεταγγίσεις αίματος παίζουν κυρίαρχο ρόλο. Με σοβαρό αιμορραγικό σύνδρομο, προτιμώνται επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις φρεσκοτριμμένου αίματος ή αίματος μικρής διάρκειας ζωής (έως 5 ημέρες), το οποίο διατηρεί αιμοστατικές ιδιότητες, σε εφάπαξ δόση 250-500 ml. Με μέτρια αιμορραγία, για να επιτευχθεί κυρίως αντιαναιμικό αποτέλεσμα, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε μάζα ερυθροκυττάρων 150-300 ml. Σε ασθενείς με αιμολυτικό συστατικό παρουσιάζονται μεταγγίσεις πλυμένων ερυθροκυττάρων.

Οι μεταγγίσεις αίματος πραγματοποιούνται 1-2 φορές την εβδομάδα και, εάν είναι απαραίτητο, συχνότερα. Η μάζα λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων συνταγογραφείται με απότομη μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων, την εμφάνιση πυωδών-σηπτικών διεργασιών και σοβαρή αιμορραγία.

Ταυτόχρονα θα πρέπει να γνωρίζει κανείς την πιθανή ευαισθητοποίηση του δέκτη από τα αντιγόνα των εγχυόμενων λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων, ιδιαίτερα με επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις. Επομένως, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να επιλέγουμε μέσα μετάγγισης λαμβάνοντας υπόψη τη συμβατότητα σύμφωνα με το σύστημα HLA.

Η αιμοθεραπεία πρέπει να συνδυάζεται με την εισαγωγή ενός συμπλέγματος βιταμινών Β ως ρυθμιστών και διεγερτικών της ερυθροποίησης.

Χρησιμοποιούνται ευρέως, ειδικά με σοβαρή αιμορραγία και αιμολυτικό σύνδρομο, τα κορτικοστεροειδή, τα οποία χορηγούνται για 2-3 εβδομάδες σε μεγάλες δόσεις (πρεδνιζολόνη-1 -1,5 mg/kg), ακολουθούμενα από μετάβαση σε δόσεις συντήρησης (15-20 mg). Η διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή είναι αυστηρά ατομική (από 3-4 εβδομάδες έως 2-3 μήνες) και εξαρτάται από την πορεία της νόσου. Χρησιμοποιούνται επίσης αναβολικά στεροειδή (μεθανδροστενολόνη - nerobol, retabolil κ.λπ.) για 4-6-8 εβδομάδες? ανδρογόνα (5% διάλυμα λαδιούπροπιονική τεστοστερόνη 1 ml 1 φορά την ημέρα) για αρκετούς μήνες. Με αιμοστατικό σκοπό, συνταγογραφούνται αιμοστατικοί και αγγειοσυσταλτικοί παράγοντες (ασκορβικό, αμινοκαπροϊκό οξύ, ασκορουτίνη, δικυνόνη, σκευάσματα ασβεστίου κ.λπ.). Σε σχέση με την παρουσία αιμοσιδήρωσης, το Desferal συνταγογραφείται 500 mg 1-2 φορές την ημέρα ενδομυϊκά.

Σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας συντηρητική θεραπείαΔείχνονται μεταμόσχευση μυελού των οστών (αλλογενική) και σπληνεκτομή, τα οποία είναι πιο αποτελεσματικά σε συνδυασμό μεταξύ τους. Η αφαίρεση του σπλήνα ως ανοσοποιητικού οργάνου συμβάλλει στην καλύτερη εμφύτευση του μυελού των οστών. Μετά την επέμβαση αφαιρείται η παθολογική επίδραση της σπλήνας στην αιμοποίηση, κάτι που εξηγεί θετικό αποτέλεσμασπληνεκτομή.

Χάρη στη σύνθετη θεραπεία για την υποπλαστική αναιμία, είναι σήμερα δυνατό να επιτευχθούν μακροχρόνιες υφέσεις και να μειωθεί η θνησιμότητα. Ωστόσο, στην απλαστική αναιμία η χρήση των παραπάνω θεραπευτικών μέτρων είναι αναποτελεσματική.

Η πρόληψη της υπο- και απλαστικής αναιμίας συνίσταται στην αυστηρή τήρηση των προφυλάξεων ασφαλείας στην εργασία, που σχετίζονται με την έκθεση στο σώμα επιβλαβείς παράγοντες (ακτινογραφίες, βενζόλιο, κ.λπ.). Εργαζόμενοι σε βιομηχανικές επιχειρήσεις όπου υπάρχουν ορισμένες εργασιακοί κινδύνοιπου επηρεάζουν την αιμοποίηση (χρώματα, ατμοί υδραργύρου, βενζίνη, βενζόλιο κ.λπ.) απαιτούν συστηματική αιματολογική παρακολούθηση τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο. Είναι επίσης απαραίτητο να περιοριστεί η ανεξέλεγκτη χρήση φάρμακαμε κυτταροπενική δράση. Κατά τη διαδικασία του φαρμάκου, της ακτινοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας, θα πρέπει να πραγματοποιείται συστηματική παρακολούθηση της σύνθεσης του αίματος (τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα). Οι ασθενείς με υποπλαστική αναιμία υπόκεινται σε συνεχή ιατροφαρμακευτική παρακολούθηση.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Εσωτερικές ασθένειες / Υπό. εκδ. καθ. G. I. Burchinsky. - 4η έκδ., αναθεωρημένη. και επιπλέον - Κ .: Σχολείο Vishcha. Head Publishing House, 2000. - 656 p.