Неспецифичен улцерозен колит. Болест на Crohn при деца

Грануломатозен или регионален ентерит и/или колит, трансмурален илеит, терминален илеит, CD, болест на Crohn

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Болест на Crohn [регионален ентерит] (K50), язвен (ХРОНИЧЕН), язвен (ХРОНИЧЕН), язвен (ХРОНИЧЕН), язвен (ХРОНИЧЕН), язвен колит, неуточнен (K51.9)

Детска гастроентерология, Педиатрия, Детска хирургия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено от Експертна комисия

По въпросите на развитието на здравето

Министерство на здравеопазването на Република Казахстан

Язвен колит- хронична рецидивираща възпалителна лезия на дебелото черво, разпространяваща се непрекъснато в проксималната посока от ректума.

болест на Крон- неспецифично първично хронично, грануломатозно възпалително заболяване, обхващащо всички слоеве на чревната стена, характеризиращо се с интермитентно (сегментарно) увреждане на различни части стомашно-чревния тракт. Последицата от трансмуралното възпаление е образуването на фистули и абсцеси.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола: Неспецифичен улцерозен колит. Болест на Crohn при деца.

Код на протокола

МКБ код(ове) - 10:

K50.0 Болест на Crohn тънко черво

K50 Болест на Crohn (регионален ентерит)

K50.1 Болест на Crohn на дебелото черво

K50.8 Други видове заболявания

K50.9 Болест на Crohn, неуточнена болест на Crohn

K51 Улцерозен колит

K51.0 Улцерозен (хроничен) ентероколит

K51.1 Улцерозен (хроничен) илеоколит

K51.2 Улцерозен (хроничен) проктит

K51.3 Улцерозен (хроничен) ректосигмоидит

K51.9 Улцерозен колит, неуточнен

Използвани съкращения в протокола

ALT - аланин аминотрансфераза

AST - аспартат аминотрансфераза

APTT - активирано частично тромбопластиново време

CD - Болест на Crohn

HIV - човешки имунодефицитен вирус

GCS - глюкокортикостероиди

УНГ - оториноларинголог

INR - международно нормализирано съотношение

CBC - пълна кръвна картина

OAM - общ анализ на урината

PT - протромбиново време

PTI - протромбинов индекс

PCR - полумеразна верижна реакция

RFMC - разтворими фибринови мономерни комплекси

CRP – С-реактивен протеин

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

TV - тромбиново време

Ехография - ултразвуково изследване

TNF - фактор на туморната некроза

FEGDS - фиброезофагогастродуоденоскопия

ЕКГ - електрокардиография

UC - улцерозен колит

5-ASA - 5-аминосалицилова киселина

ANCA - антинеутрофилни цитоплазмени антитела

IgG - имуноглобулини от клас G

PUCAI - Индекс на активност при педиатричен улцерозен колит

РCDAI - Pediatrics Crohn's Disease Activity Index

Дата на разработване на протокола: 2014 г

Потребители на протокола- педиатри в болници и клиники, детски гастроентеролози, лекари Генерална репетиция, спешни медицински асистенти.

Класификация

Клинична класификация

Язвен колит:

По дължина възпалителен процес:

проктит,

Левостранен колит (включително проктосигмоидит, до флексурата на далака);

Тотален колит (широко разпространен колит или панколит със или без ретрограден илеит).

Според характера на потока:

Повтарящи се (често, рядко);

Непрекъснато

Според тежестта на атаката:

лесно,

Средно аритметично,

тежък)

Въз основа на отговора към стероидната терапия:

Стероидна резистентност - персистиране на активността на заболяването въпреки интравенозно приложение или перорално приложение на адекватна доза GCS за 7-14 дни

Стероидната зависимост е постигането на клинична ремисия по време на кортикостероидна терапия и възобновяването на симптомите при намаляване на дозата или в рамките на 3 месеца след пълното им спиране, както и в случаите, когато стероидната терапия не може да бъде спряна в рамките на 14-16 седмици.

Степента на активност при деца се определя от индекса на активност при педиатричен улцерозен колит (PUCAI) (Таблица 1)

маса 1Индекс на активност при педиатричен улцерозен колит (PUCAI)

Симптоми	Точки
(1) Болка в корема
Без болка	0
Умерена болка	5
Силна болка	10
(2) Ректално кървене
Отсъстващ	0
Малък обем кръв, открит в по-малко от 50% от изпражненията	10
Малко количество кръв в почти всички изпражнения	20
Значителен обем (>50% от изпражненията)	30
(3) Консистенция на изпражненията
Оформени	0
Практически оформен	5
Не е напълно оформен	10
(4) Брой изпражнения на ден
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Нощно изпражнение (всяко събитие, причиняващо събуждане)
Не	0
да	10
(6) Ниво на активност
Без ограничение на активността	0
Редки ограничения на активността	5
Остри ограничения на дейността	10
Общо PUCAI точки (0-85)

Тълкуване на резултатите:

Висока активност: 65 и повече

Умерена активност: 35-64

Лека активност: 10-34
. Ремисия (неактивно заболяване): под 10

болест на Крон

За ставка клинична активност(тежест) на CD, се използва индексът на CD активност (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI), най-добър индекс).

При изчисляването се вземат предвид само клиничните (но не и ендоскопските) критерии. Максимална суматочки - 600 (Таблица 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 точки - като активно заболяване, разделено на ниска (150-200 точки), умерена (200-450) и висока активност (повече от 450 точки).

Таблица 2.Педиатричен индекс на активност на болестта на Crohn PCDAI

Критерии		Точки
Стомашни болки	Не	0
	Ниска интензивност	5
	Силна интензивност	10
Изпражнения, честота, консистенция	0-1r/d, течност без кръвни примеси	0
	2-5р/д, с малка примес на кръв	5
	Повече от 6 пъти на ден	10
Благосъстояние, активност	Без ограничение на активността	0
	Умерено ограничение на активността	5
	Значително ограничение на активността	10
Телесна маса	Без загуба на тегло	0
	Намаляване на телесното тегло с 1-9%	5
	Загуба на телесно тегло повече от 10%	10
Височина	Под един център	0
	От 1-2 ст	5
	Под два цента	10
Болка в корема	Без болка	0
	Отбелязва се болезненост, удебеляване	5
	Силна болка	10
Параректални прояви	Не	0
	Активна фистула, болезненост, абсцес	10
Екстраинтестинални прояви	Не	0
	един	5
	Повече от две	10
Хематокрит при деца под 10 години	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Хематокрит (момичета 11-19г.)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Хематокрит (момчета 11-14 г.)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Хематокрит (момчета 15-19 г.)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
СУЕ	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Албумин (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Минималният резултат е 0, а максималният е 100; колкото по-висок е резултатът, толкова по-висока е активността на възпалението.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:

UAC (6 параметъра);

Определяне на общ протеин и протеинови фракции;

Коагулограма (плазмена толерантност към хепарин, APTT, време на рекалцификация, PT-PTI-INR, RFMC, TV, фибриноген);

копрограма;

Бактериологични изследванияизпражнения при дисбактериоза;

Ехография на коремни органи;

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:

Биохимичен кръвен тест (определяне на ALT, AST, тимолов тест, билирубин, общ холестерол, глюкоза, CRP);

Изследване на изпражненията за яйца на хелминти;

Определяне на HIV p24 антиген в кръвен серум по метода ELISA;

рентгеново изследване на стомаха с контраст (двоен контраст);

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:

UAC (6 параметъра);

Биохимичен кръвен тест (общ протеин и фракции, CRP, AST, ALT, билирубин, тимолов тест, алкална фосфатаза, електролити)

Изследване на изпражненията (копрограма);

Фиброректосигмоидоскопия с изследване на хистологичен препарат

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):

UAC (6 параметъра);

Биохимичен кръвен тест (определяне на общ протеин, протеинови фракции, серумно желязо);

Коагулограма (определяне на плазмен толеранс към хепарин, APTT, време на рекалцификация, PT-PTI-INR, RFMC, TV, фибриноген);

Определяне на електролити в кръвта;

Фекален тест за скрита кръв;

Фиброректосигмоидоскопия с изследване на хистологичен препарат;

Тотална фиброколоноскопия;

Иригоскопия/иригография (двоен контраст);

Хистологично изследване на биопсични проби

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(в случай на спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):

Определяне на антинеутрофилен цитоплазмен Ig G (ANCA combi) в кръвен серум по метода ELISA;

Тотална видеоколоноскопия;

КТ на дебелото черво (виртуална колоноскопия);

Диагностични критерии за CD и UC:

Оплаквания и анамнеза:

Болест на Крон:

Болка в дясната илиачна област

Перианални усложнения (парапроктит, анални фисури, аноректални фистули)

Треска

Екстраинтестинални прояви (болест на Бехтерев, артрит, кожни лезии)

Вътрешни фистули

Отслабване

Язвен колит:

Кървене от ректума;

Чести движения на червата;

Постоянно желание за дефекация;

Изпражнения предимно през нощта;

Болка в корема предимно в лявата илиачна област;

Тенезми.

Физическо изследване:

Поднормено тегло;

Симптоми на интоксикация;

Симптоми на полихиповитаминоза,

Болка при палпация на корема, главно в дясната и лявата илиачна област.

Индекс на активност при педиатричен улцерозен колит (PUCAI).

Лабораторни изследвания:

UAC:ускорена ESR, левкоцитоза, тромбоцитоза, анемия, ретикулоцитоза.

Кръвна химия:хипопротеинемия, хипоалбуминемия, CRP, повишени алфа-2 глобулини

ELISA:откриването на антинеутрофилен цитоплазмен Ig G (ANCA) потвърждава диагнозата на автоимунни заболявания (улцерозен колит).

Инструментални изследвания:

Колоноскопия, сигмоидоскопия:наличието на напречни язви, афти, ограничени области на хиперемия, оток под формата на „географска карта“, фистули, локализирани във всяка част на стомашно-чревния тракт.

Радиография с бариев контраст- ригидност на чревната стена и нейните ръбести очертания, стриктури, абсцеси, туморни конгломерати, фистулни пътища, неравномерно стесняване на чревния лумен до симптома на "дантелата". С UC: гранулиране (зърнистост) на лигавицата, ерозия и язви, назъбени контури, набръчкване.

Хистологично изследване- подуване и инфилтрация на лимфоидни и плазмени клетки на субмукозния слой, хиперплазия на лимфоидни фоликули и пейерови петна, грануломи. С напредването на заболяването се наблюдава нагнояване, улцерация на лимфоидни фоликули, разпространение на инфилтрация във всички слоеве на чревната стена, хиалинова дегенерация на грануломи.

Ултразвук:удебеляване на стената, намалена ехогенност, анехогенно удебеляване на чревната стена, стесняване на лумена, отслабена перисталтика, сегментно изчезване на хаустрата, абсцеси.

Показания за консултация със специалисти:

Окулист - за изключване на увреждане на органа на зрението);

Ревматолог - ако в автоимунния процес участват стави);

Хирург - при съмнение за остра токсична дилатация на дебелото черво; при липса на положителна динамика от консервативна терапия);

Онколог (ако се появят признаци на дисплазия или рак).

Фтизиатър - за решаване на въпроса за провеждане на биологична терапия

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на UC и CD

Таблица 3Диференциална диагноза на UC и CD

Индикатори	Язвен колит	болест на Крон
Възраст на поява	всякакви	до 7-10 години - много рядко
Естеството на началото на заболяването	Остра при 5-7% от пациентите, при останалите постепенно (3-6 месеца)	Остра - изключително рядко, постепенно в продължение на няколко години
кървене	В периода на обостряне - постоянно	Рядко, по-често - когато дисталните части на дебелото черво са включени в процеса
диария	Чести, редки изпражнения, често с нощни движения на червата	Изпражненията се наблюдават рядко, по-често от 4-6 пъти, кашави, предимно през деня
запек	Рядко	По-характерно
Стомашни болки	Само в периода на обостряне, интензивни преди дефекация, отшумяват след дефекация	Типични, често с ниска интензивност
Палпация на коремната област	Спазматично, болезнено дебело черво	Инфилтрати и конгломерати от чревни бримки, най-често в дясната илиачна зона
Перфорации	При токсична дилатация в свободната коремна кухина те са асимптоматични	Покритите са по-типични
Ремисия	Характерно, възможно дългосрочно отсъствие на екзацербации с обратно развитие на структурни промени в червата	Има подобрения, няма абсолютна ремисия, структурата на червата не се възстановява
Злокачествено заболяване	Ако заболяването продължава повече от 10 години	Рядко
Екзацербации	Симптомите на заболяването са изразени, но са по-малко лечими	Симптомите на заболяването постепенно се увеличават без голяма разлика от периода на благополучие
Лезии на перианалната област	При 20% от пациентите, мацерация, пукнатини	При 75% от пациентите перианалните фистули, абсцеси, язви понякога са единствените прояви на заболяването
Разпространение на процеса	Само дебело черво: дистално, ляво, тотално	Всяка част от храносмилателния тракт
Стриктури	Не е типично	Срещат се често
Хаустрация	Ниски, загладени или липсващи	Удебелени или нормални
Повърхност на лигавицата	Зърнеста	Гладка
Микроабсцеси	Яжте	Не
Язвени дефекти	Неправилна форма без ясни граници	Афтаподобни язви с ръб на хиперемия или подобни на пукнатини надлъжни дефекти
Контактно кървене	Яжте	Не
Евакуация на барий	Нормално или ускорено	Забавен
Скъсяване на дебелото черво	Често луменът е с форма на тръба	Не е типично
Увреждане на тънките черва	Най-често липсва, с ретрограден илеит - униформен като продължение на колит	Прекъснати, неравномерни, с твърдост на стената, често в значителна степен навсякъде

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Осигуряване на ремисия

Предотвратяване на усложнения

Предупреждение за операция

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение

режим:

Режим 1 - легло;

Режим 2 - полулегло;

Режим 3 - общ.

Диетична терапия- препоръчителна е варена и приготвена на пара пасирана храна с ограничени фибри, мазнини и храни с индивидуална непоносимост (най-често мляко). Диета № 4 (b, c). Мляко и млечни продукти, мазнини (средно- и късоверижни), пържени, пикантни и солени храни, храни, съдържащи груби растителни влакна (гъби, трици, сливи, сушени кайсии, киви, бяло зеле, репички и др.) са изключени от диета продукти, съдържащи глутен (пшеница, ръж, овес и др.). При пациенти с дехидратация е показано допълнително приложение на течности. В случай на пълно увреждане на червата, за да се осигури функционална почивка, е възможно да се премине към пълно парентерално хранене с преход към сонда или ентерално хранене с помощта на полимерни и елементарни диети.

Медикаментозно лечение

5-ПИТАЙТЕ

Пероралните 5-ASA препарати се препоръчват като първа линия терапия за индукция и поддържане на ремисия при деца с лек до умерено активен улцерозен колит. Комбинираната терапия с перорална 5-ASA и локална 5-ASA е по-ефективна.

Мезалазин: перорално 30-50 mg/kg/ден (макс. 4 g/ден) в 2 приема; ректално 25 mg/kg (до 1 g еднократно); (деца над 6 години) за 8-12 седмици с постепенно намаляване на дозата.

Сулфасалазин: перорално 40-60 mg/kg/ден. в 2 приема (макс. 4 g/ден) (деца над 6 години).

Пероралните кортикостероиди за UC при деца са ефективни за предизвикване на ремисия, но не и за поддържане на ремисия. Пероралните кортикостероиди се препоръчват за употреба при умерени до тежки пристъпи със системни прояви и при избрани пациенти с тежки пристъпи без системни прояви или при пациенти, които не са постигнали ремисия по време на терапия с оптималната доза 5-ASA. При тежки пристъпи се прилага интравенозна стероидна терапия.

Преднизолон в размер на 1-2 mg / kg телесно тегло на ден (4-8 седмици) с постепенен спаддоза и спиране в рамките на 3-4 месеца. .

При уговорка хормонална терапияТрябва да се вземе предвид следното:

Едновременният прием на добавки с калций и витамин D е задължителен.
. По време на лечението е необходимо редовно проследяване на нивата на кръвната захар.

Тиопурини

Препоръчва се за поддържане на ремисия при деца с непоносимост към 5-ASA или при пациенти с често рецидивиращ курс (2-3 екзацербации годишно) или развитие на хормонално зависима форма на заболяването по време на терапия с 5-ASA в максимални дози; тиопурините са неефективни за предизвикване на ремисия. Тиопурините се препоръчват за поддържаща терапия при остър тежък колит след индукция на ремисия със стероиди, тъй като при тези пациенти е по-вероятно да развият агресивно заболяване. Въпреки това, при деца с остър тежък колит, които преди това не са получавали 5-ASA, може да се обмисли поддържаща монотерапия с 5-ASA, ако има бърз отговор към стероидите. Терапевтичен ефектТиопурините се постигат в рамките на 10-14 седмици от началото на лечението.

Азатиоприн 1-2,5 mg\kg;

Меркаптопурин - 1-1,5 mg/kg в 2 приема.

Терапията с тиопурин трябва да се преустанови, ако възникне клинично значима миелосупресия или панкреатит.

Метотрексатможе да се използва само при ограничена подгрупа пациенти с UC, които не реагират или имат непоносимост към тиопурини.

Биологична терапия

При пациенти с хроничен продължителен или хормонално зависим курс на UC, неконтролиран от 5-ASA или тиопурин, фистулни форми на CD, както и при лечението на деца и юноши на възраст 6-17 години, възможността за предписване на инфликсимаб трябва да бъде преценена. да се разглеждат. Инфликсимаб трябва да се предписва при хормонално резистентни форми на заболяването (резистентни както към перорални, така и към интравенозни лекарства). Ако инфликсимаб е предписан за остър пристъп на пациент, който преди това не е получавал тиопурин, биологичната терапия може да се използва като адювант за преминаване към терапия с тиопурин. В този случай терапията с инфликсимаб може да бъде прекратена след приблизително 4-8 месеца. Инфликсимаб е биологична терапия от първа линия за деца с UC и се предписва в доза от 5 mg/kg (3 индукционни дози за 6 седмици, последвани от 5 mg/kg на всеки 8 седмици като поддържаща терапия). Може да се наложи индивидуален избор на дозата. Адалимумаб трябва да се използва само при пациенти със загуба на отговор към инфликсимаб или непоносимост към инфликсимаб. Оптималната начална доза е 160 mg, последвана от 80 mg след 2 седмици. Поддържащите инфузии подкожно (40 mg на всеки 2 седмици) при пациенти, при които първото приложение на лекарството е било ефективно, увеличават продължителността на ремисията

Инфликсимаб 5 mg/kg (3 индукционни дози за 6 седмици, последвани от 5 mg/kg на всеки 8 седмици като поддържаща терапия).

Адалимумаб 160 mg, последван от 80 mg 2 седмици по-късно, след това поддържащи подкожни инфузии (40 mg на всеки 2 седмици)

Преди започване на биологична терапия консултация с фтизиатър - скрининг за туберкулоза (рентгенография на гръден кош, квантиферонов тест, при невъзможност - тест на Манту, диаскин тест)

Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база

Мезалазин 250 mg, 500 mg, таблетка;

Sulfasalazine 500 mg, таблетка;

Преднизолон 0,05 табл.

Списък с допълнителни лекарства (по-малко от 100% шанс за приложение):

Метронидазол 250 mg, таблетки;

Тиамин бромид 5% 1,0;

Пиридоксин хидрохлорид 5% 1,0;

Ретинол палмитат капсули 100 000 IU;

Алфа токоферол ацетат капсули 100 mg;

Лактулоза 250 ml, 500 ml разтвор за перорално приложение.

Медикаментозното лечение се извършва на стационарно ниво

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):

Мезалазин 250 mg, 500 mg, табл.

Сулфасалазин 500 mg, табл.

Преднизолон 0,05 табл.

Улцерозният колит е хронично възпалително заболяване на червата, характеризиращо се с повърхностно възпаление на лигавицата, ректално кървене, диария и коремна болка. За разлика от болестта на Crohn, улцерозният колит обикновено е ограничен до дебелото черво, а самото възпаление е ограничено до лигавицата. Заболяването засяга всички възрастови групи от бебета до възрастни хора, с максимален пик на заболеваемостта на възраст между 15 и 30 години и между 50 и 70 години.

Механизмът на възникване и развитие на улцерозен колит

Въпреки че точният механизъм на възникване и развитие на заболяването (етиопатогенеза) на улцерозен колит все още не е точно установен, няколко имунологични, генетични и екологични фактори са идентифицирани, които допринасят за заболяването. През последните години основният фокус на изследванията се измести към взаимодействието между чревната микробиота и защитните механизми на чревната бариера, лигавичния слой и мукозната имунна система. Улцерозният колит може да се счита за имуномедиирано заболяване, което се развива при генетично предразположени индивиди поради нерегулирани имунни отговори срещу интралуминални антигени в червата.

Неотдавнашен мета-анализ на проучвания за асоцииране в целия геном за болестта на Crohn и улцерозен колит идентифицира повече от 160 локуса, свързани с възпалителни заболявания на червата. Много от тях са свързани както с улцерозен колит, така и с болестта на Crohn. По-ниската наследственост при монозиготни близнаци от 15% за улцерозен колит и 30% за болестта на Crohn показва, че генетичният принос при колит е много по-слаб, отколкото при болестта на Crohn, а факторите на околната среда имат изключително силно влияние върху заболяването, както увеличаването на честотата на улцерозния колит и разпространението му по света.

Интересно е, че децата, които са емигрирали с родителите си от райони с ниско разпространение на улцерозен колит в райони с висока честота на улцерозен колит, развиват улцерозен колит по-често от родителите си. Това предполага, че факторите на околната среда по време на ранна детска възраст влияят върху развиващата се имунна система и чревната микробиота и са критични за развитието на улцерозен колит. Диетите с високо съдържание на наситени мазнини, често срещани в съвременните ежедневни храни, променят състава на чревната микрофлора, което води до увеличаване на случаите на колит.

Диагностични критерии за неспецифичен улцерозен колит

Диагнозата на улцерозен колит се основава на медицинска история и клинична оценка и след това се потвърждава от лабораторни, радиологични, ендоскопски, хистологични и серологични резултати.

Най-важните диагностични критерии

1. Клинични симптоми, които трябва да присъстват поне 4 седмици:
- Диария
- Явно или окултно (скрито) ректално кървене. Окултното кървене се разпознава само чрез тест за скрита кръв в изпражненията
- Болка в корема преди, след или по време на изхождане
- Трябва да се изключат следните чревни инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Лабораторни показатели на заболяването
- Желязодефицитна анемия
- Тромбоцитоза
- Хипоалбуминемия
- Автоантитела: перинуклеарни антинеутрофилни цитоплазмени антитела ANCA, антитела към чревни чашковидни клетки GAB
- Повишен фекален калпротектин

3. Ендоскопски характеристики и хистологични критерии

Пациентите с улцерозен колит се класифицират в зависимост от разпространението и тежестта на заболяването, възрастта, характеристиките на проявите и генетичните маркери. Преди поставянето на диагнозата трябва да се изключат инфекциозни, исхемични и други причини за колит.

Въпреки това, няма общоприет каталог с добре дефинирани критерии или оценка за класифициране на улцерозен колит. Следователно 5-10% от пациентите с възпалителни заболявания на червата не могат да поставят точна диагноза улцерозен колит или болест на Crohn.

Медицинска история и клинични прояви на UC

Историята на пациента трябва да включва горното клинични симптоми, в съответствие с възпалително заболяване на червата и възможна фамилна анамнеза, тъй като роднините от първа степен на пациенти с UC имат 10-15 пъти повишен риск от развитие на заболяването. Клинично UC се характеризира с кървава диария и хронична коремна болка; неспецифично възпаление на лигавицата в терминалния илеум се среща при 10-20% от пациентите с улцерозен колит. Засягането на горния стомашно-чревен тракт е противоречиво, особено при деца.

Цялостната клинична картина зависи главно от степента на чревно увреждане, активността на заболяването, както и от неуниверсалните прояви и усложнения. Възпалителните артропатии и първичният склерозиращ холангит са най-честите и важни неуниверсални прояви на улцерозен колит и се диагностицират при приблизително 2-10% от пациентите. Други извънчревни прояви включват: кожата (еритема нодозум, пиодерма гангренозум), очите (еписклерит, увеит) и костите (остеопороза).

Ендоскопска диагностика на UC

Когато се диагностицира, пациентите трябва да бъдат подложени на ендоскопска оценка, илеоколоноскопия и гастродуоденоскопия. Въз основа на тежестта на заболяването пациентите се класифицират като проктит, левостранен колит или панколит. За разлика от възрастните, UC при деца по-често засяга цялото дебело черво (панколит) и следователно по-често се свързва с остър колит.

Лабораторни и серологични маркери

Лабораторните показатели не са специфични маркери за улцерозен колит. Те откриват самия факт на възпалителния процес или проблеми с абсорбцията: дефицит на желязо, анемия и могат да помогнат за оценка на активността на заболяването, както и възможните усложнения. Най-често изследваните серологични маркери при възпалително заболяване на червата са антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) и антитела срещу Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарен или атипичен ANCA може да се открие при 50-70% от пациентите с улцерозен колит и при по-малко от 10% от пациентите с болест на Crohn. ANCA положителността и отрицателният тест за специфични за болестта на Crohn антитела срещу Saccharomyces cerevisiae показват, че UC е по-вероятно отколкото болестта на Crohn.

При пациенти с некласифицирано възпалително заболяване на червата определянето на ANCA и ASCA може да помогне за поставяне на окончателна диагноза. Друг серологичен маркер, специфичен за улцерозен колит, е антитялото на чревните гоблетни клетки GAB, което се среща при 15–28% от пациентите с улцерозен колит. Ако мишените за автоантиген, използвани за тестване, са правилно подбрани и подготвени, GABs са силно специфични за UC.

Показатели за активност на улцерозен колит

Има няколко индекса на активност за класификацията и прогнозата на лечението на UC, въпреки че за клиничната практика е достатъчно да се опише активността на заболяването като лека - кървави изпражнения до четири пъти на ден, умерена - изпражнения четири до шест пъти на ден и тежка - изпражнения повече от шест пъти на ден температура, тахикардия. При фулминантен колит (бързо прогресиращ, остър), като най-тежка форма, кървави изпражнения повече от 10 пъти на ден, с анемия и признаци на токсичен мегаколон.

Оригинална статия: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014),

Тези препоръки са разработени от експертната комисия на Руската гастроентерологична асоциация, LLC Асоциацията на колопроктолозите на Русия и Обществото за изследване на възпалителните заболявания на червата към Асоциацията на колопроктолозите на Русия, състояща се от:

Ивашкин Владимир Трофимович
Шелигин Юрий Анатолиевич
Абдулганиева Диана Илдаровна
Абдулхаков Рустем Абасович
Алексеева Олга Поликарповна	Нижни Новгород
Барановски Андрей Юриевич	Санкт Петербург
Белоусова Елена Александровна
Головенко Олег Владимирович
Григориев Евгений Георгиевич
Костенко Николай Владимирович	Астрахан
Низов Алексей Александрович
Николаева Нона Николаевна	Красноярск
Осипенко Марина Федоровна	Новосибирск
Павленко Владимир Василиевич	Ставропол
Парфенов Асфолд Иванович
Полуектова Елена Александровна
Румянцев Виталий Григориевич
Тимербулатов Вил Мамилович
Ткачев Александър Василиевич	Ростов на Дон
Халиф Игор Лвович
Хубезов Дмитрий Анатолиевич
Чашкова Елена Юриевна
Шифрин Олег Самуилович
Щукина Оксана Борисовна	Санкт Петербург

СЪКРАЩЕНИЯ 4

1. ВЪВЕДЕНИЕ 4

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ 5

3. ДИАГНОСТИКА НА УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ 7

4. КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ 10

5. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ 13

6. ПРОГНОЗА 18

СЪКРАЩЕНИЯ

C-rP – С-реактивен протеин

5-ASA – 5-аминосалицилова киселина

6-MP – 6-меркаптопурин

АБ - антибиотици

AZA – азатиоприн

CD – Болест на Crohn

IBD – възпалително заболяване на червата

GCS - глюкокортикостероиди

CI – доверителен интервал

IARA – анастомоза на илеоаналната торбичка

IFM – инфликсимаб

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

PSC – първичен склерозиращ холангит

RCT – рандомизирано контролирано проучване

IRR – синдром на раздразнената торбичка

LE – ниво на доказателства

UC – улцерозен колит

1. 1. Въведение

Възпалителните заболявания на червата (IBD), които включват улцерозен колит (UC) и болестта на Crohn (CD), са били и остават един от най-сериозните проблеми в съвременната гастроентерология. Въпреки факта, че по отношение на заболеваемостта IBD значително отстъпва на други гастроентерологични заболявания, но по отношение на тежестта, честотата на усложненията и смъртността, в целия свят те заемат едно от водещите места в структурата на стомашно-чревните заболявания. Постоянният интерес към IBD се дължи преди всичко на факта, че въпреки дългата история на изследване, тяхната етиология остава неизвестна, а патогенезата не е добре разбрана 1 2 .

Улцерозният колит (UC) е хронично заболяване, което засяга само дебелото черво и никога не се разпространява в тънките черва. Изключение е състоянието, обозначено с термина „ретрограден илеит“, но това възпаление е временно и не е истинска проява на UC.

Разпространението на UC варира от 21 до 268 случая на 100 хиляди население. Годишното увеличение на заболеваемостта е 5-20 случая на 100 хил. население, като тази цифра продължава да нараства (приблизително 6 пъти през последните 40 години) 3 .

Социалната значимост на UC се определя от разпространението на заболяването сред хората в млада трудоспособна възраст - пикът на заболеваемостта от UC е на възраст 20-30 години, както и влошаването на качеството на живот поради хронифицирането на UC. процес и, следователно, често болнично лечение 4.

Тези препоръки за диагностика и лечение на пациенти с UC са ръководство за практикуващите лекари, които се грижат и лекуват такива пациенти. Препоръките подлежат на редовен преглед в съответствие с новите научни изследвания в тази област. Тези препоръки се основават на литературни данни и европейски консенсус, основан на доказателства относно диагностиката и лечението на улцерозен колит, който е основната насока за лечение на UC в Европейския съюз.

Тези препоръки включват следните раздели: определение и класификация на улцерозен колит, диагностика, консервативно и хирургично лечение. За отделните разпоредби на препоръките са дадени нива на доказателства съгласно общоприетата класификация на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства (Таблица 1).

Маса 1.Нива на доказателства и степени на препоръки въз основа на насоките на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства 5

Ниво	Диагностичен тест	Терапевтично изследване
	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания от ниво 1	Систематичен преглед на хомогенни RCT
	Валидиращо кохортно изследване със златен стандарт за качество	Единичен RCT (с тесен CI)
	Специфичността или чувствителността е толкова висока, че положителен или отрицателен резултат позволява да се изключи/установи диагнозата	Всичко или нищо Учене
	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания >2 нива	Систематичен преглед на (хомогенни) кохортни проучвания
	Проучвателно кохортно изследване със златен стандарт за качество	Единично кохортно проучване (включително РКИ с ниско качество; т.е.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Изследване на резултатите; проучвания на околната среда
	Систематичен преглед на хомогенни изследвания на ниво 3b и по-високо	Систематичен преглед на хомогенни проучвания случай-контрола
	Проучване с непоследователно набиране или без провеждане на златен стандарт за всички теми	Единично проучване случай-контрола
	Проучване случай-контрола или проучване с лошо качество или не-независим златен стандарт	Серии от случаи (и кохортни или контролни проучвания) Ниско качество)
	Експертно мнение без внимателна критична оценка или основано на физиология, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“	Експертно мнение без внимателна критична оценка, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“
АНиво 1 Последователни изследвания INПоследователни проучвания от ниво 2 или 3 или екстраполация от проучвания от ниво 1 СЪСПроучвания на ниво 4 или екстраполация от ниво 2 или 3 дНиво 4 доказателства или трудни за обобщаване или проучвания с лошо качество на всяко ниво

Възпалителните заболявания на червата, които включват улцерозен колит и болестта на Crohn, са били и остават един от най-сериозните проблеми в съвременната гастроентерология. Въпреки факта, че честотата на възпалителните заболявания на червата е значително по-ниска от другите гастроентерологични заболявания, по отношение на тежестта, честотата на усложненията и смъртността в целия свят те заемат едно от водещите места в структурата на заболяванията на стомашно-чревния тракт. Постоянният интерес към възпалителните заболявания на червата се дължи преди всичко на факта, че въпреки дългата история на изследване, тяхната етиология остава неизвестна и патогенезата не е добре разбрана.

Улцерозният колит е хронично заболяване, което засяга само дебелото черво и никога не се разпространява в тънките черва. Изключение е състоянието, обозначено с термина „ретрограден илеит“, но това възпаление е временно и не е истинска проява на улцерозен колит.

Разпространението на улцерозен колит варира от 21 до 268 случая на 100 хиляди.

население. Годишното увеличение на заболеваемостта е 5-20 случая на 100 хиляди население и тази цифра продължава да нараства (приблизително 6 пъти през последните 40 години).

Социалната значимост на улцерозния колит се определя от преобладаването на заболяването сред хората в млада трудоспособна възраст - пикът на заболеваемостта от улцерозен колит е на 20-30 години, както и влошаване на качеството на живот поради хронифициране на на процеса и следователно често болнично лечение.

ОБХВАТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПРЕПОРЪКИТЕ
Тези клинични препоръки са приложими при извършване на медицински дейности в рамките на Процедурата за оказване на медицинска помощ на пълнолетно население с колопроктологични заболявания на дебелото черво, аналния канал и перинеума, както и в рамките на Процедурата за оказване на медицинска помощ на населението за гастроентерологични заболявания.

Дефиниции
Язвеният колит е хронично заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с имунно възпаление на лигавицата на дебелото черво.

При улцерозен колит се засяга само дебелото черво (с изключение на ретрограден илеит), ректумът задължително участва в процеса, възпалението най-често се ограничава до лигавицата (с изключение на фулминантния колит) и има дифузен характер .

Под обостряне (рецидив, атака) на улцерозен колит се разбира появата на типични симптоми на заболяването при пациенти с улцерозен колит в стадия на клинична ремисия, спонтанна или поддържана от лекарства.

Ранен рецидив е рецидив, който настъпва по-малко от 3 месеца след медикаментозно индуцирана ремисия. На практика признаците на клинично обостряне включват увеличаване на честотата на изхожданията с кърваво течение и/или характерни промени, открити по време на ендоскопско изследване на дебелото черво. Ремисията на улцерозния колит се счита за изчезване на основните клинични симптоми на заболяването и заздравяване на лигавицата на дебелото черво.

Акцент:
- клинична ремисия - липса на кръв в изпражненията, липса на императивни/фалшиви позиви с честота на изхождане не повече от 3 пъти на ден;
- ендоскопска ремисия - липса на видими макроскопски признаци на възпаление при ендоскопско изследване на дебелото черво;
- хистологична ремисия - липса на микроскопични признаци на възпаление.

Класификация
Правилната класификация на улцерозния колит според степента на лезията, естеството на курса, тежестта на атаката и наличието на усложнения определя вида и формата на приложение на лекарството, както и честотата на скрининга за колоректален рак.

За описване на степента на лезията се използва Монреалската класификация, която оценява степента на макроскопските промени по време на ендоскопско изследване на дебелото черво.

Според характера на потока те се разграничават:
- остър (по-малко от 6 месеца от началото на заболяването):
- с фулминантно начало;
- с постепенно начало;
- продължителна хронична (липса на периоди на ремисия повече от 6 месеца на фона на адекватна терапия);
- хронично рецидивиращ (наличие на периоди на ремисия повече от 6 месеца):
- рядко повтарящи се (веднъж годишно или по-рядко);
- често повтарящи се (2 пъти или повече годишно). Тежестта на заболяването обикновено се определя от тежестта на текущата атака, наличието на извънчревни прояви и усложнения, рефрактерността на лечението, по-специално развитието на хормонална зависимост и резистентност. Въпреки това, за да се формулира диагноза и да се определи тактиката на лечение, трябва да се определи тежестта на текущото обостряне (атака), за което простите критерии на Truelove-Witts, обикновено използвани в ежедневната клинична практика, и индексът на активност на улцерозния колит), обикновено използвани в трябва да се използват клинични изпитвания. Има леки, умерени и тежки пристъпи на улцерозен колит.

Класификацията на улцерозен колит в зависимост от отговора на хормоналната терапия улеснява избора на рационална тактика на лечение, тъй като целта на консервативното лечение е да се постигне стабилна ремисия с прекратяване на терапията с глюкокортикостероиди. За тези цели се разграничават следните.
1. Хормонална резистентност
- В случай на тежък пристъп, персистиране на активността на заболяването въпреки интравенозно приложение на глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 2 mg/kg на ден преднизолон за повече от 7 дни, или
- в случай на умерена атака, поддържане на активността на заболяването при приемане на перорални глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 1 mg/kg на ден преднизолон в продължение на 4 седмици.

2. Хормонална зависимост
- Увеличаване на активността на заболяването, когато дозата на глюкокортикостероидите се намали под доза, еквивалентна на 10-15 mg преднизолон на ден в продължение на 3 месеца от началото на лечението.
- поява на рецидив на заболяването в рамките на 3 месеца след края на лечението с глюкокортикостероиди.

Формулиране на диагнозата
При формулирането на диагнозата трябва да се отрази естеството на хода на заболяването, степента на лезията, тежестта на текущата атака или наличието на ремисия, наличието на хормонална зависимост или резистентност, както и наличието на извънчревни или чревни усложнения на улцерозен колит. По-долу са дадени примери за диагностични формулировки.
- Улцерозен колит, хронично рецидивиращо протичане, проктит, умерен пристъп.
- Улцерозен колит, хроничен продължителен ход, лявостранна лезия, умерена атака. Хормонална зависимост. Екстраинтестинални прояви (периферна артропатия).
- Улцерозен колит, хронично рецидивиращ курс, пълно поражение, тежък пристъп. Хормонална резистентност. Токсичен мегаколон.

Диагностика
КЛИНИЧНИ ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Основните клинични симптоми на улцерозен колит включват диария и/или изпразване на кръвта, тенезми и неотложни позиви, както и нощни движения на червата. При тежка атака на улцерозен колит могат да се появят общи симптоми, като загуба на тегло, обща слабост, анорексия и треска. Чревните усложнения на улцерозния колит включват чревно кървене, токсична дилатация и перфорация на дебелото черво и колоректален рак.

Ако е необходима диференциална диагноза, се извършват следните допълнителни изследвания:
- магнитен резонанс;
- компютърна томография;
- трансабдоминално ултразвуково сканиране на тънки черва и дебело черво;
- трансректален ултразвук на ректума и аналния канал;
- рентгеноконтрастно изследване на тънките черва с бариева суспензия;
- фиброгастродуоденоскопия;
- капсулна ендоскопия;
- единична или двойна балонна ентероскопия.

С цел диференциална диагноза и избор на терапия за извънчревни прояви на улцерозен колит и съпътстващи заболяванияМоже да са необходими консултации:
- психотерапевт, психолог (неврози, планирана операция със стома и др.);
- ендокринолог (стероиден захарен диабет, надбъбречна недостатъчност при пациенти на продължителна хормонална терапия);
- дерматолог (диференциална диагноза на еритема нодозум, пиодермия и др.);
- ревматолог (артропатия, сакроилеит и др.);
- акушер-гинеколог (бременност).

Ендоскопското изследване на дебелото черво е основният метод за диагностициране на улцерозен колит, но няма специфични ендоскопски признаци. Най-характерните са продължително възпаление, ограничено до лигавицата, започващо от ректума и разпространяващо се проксимално, с ясна граница на възпалението. Ендоскопската активност на улцерозния колит се отразява най-добре от контактната уязвимост (кървене при контакт с ендоскопа), отсъствието на съдов модел и наличието или отсъствието на ерозии и язви. Откриването на постоянно стесняване на червата на фона на улцерозен колит изисква задължително изключване колоректален рак.

Микроскопските признаци на улцерозен колит включват деформация на криптите (разклоняване, многопосочност, поява на криптове с различни диаметри, намаляване на плътността на криптите, „скъсяване на криптите“, криптите не достигат до подлежащия слой на мускулите плоча на лигавицата), „неравна“ повърхност в биопсичния препарат на лигавицата, намаляване на броя на бокалните клетки, базална плазмоцитоза, инфилтрация на lamina propria на лигавицата, наличие на абсцеси на криптите и базалните лимфоидни натрупвания. Степента на възпалителна инфилтрация обикновено намалява с отдалечаване от ректума.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Възпалителните заболявания на червата са група от хронични възпалителни заболявания на червата с неизвестна етиология. Язвеният колит е включен в групата на тези заболявания.

При съмнение за улцерозен колит диференциалната диагноза започва с изключване на възпалителни заболявания на дебелото черво, които не принадлежат към групата на възпалителните заболявания на червата. Това са инфекциозни, съдови, медикаментозни, токсични и лъчеви увреждания, както и дивертикулити и др. На следващия етап от диференциалната диагноза се поставят клиничните диагнози на улцерозен колит и болест на Crohn, които принадлежат към групата на възпалителните заболявания на червата, са проверени.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Принципи на терапията
Възможностите за лечение на улцерозен колит включват лекарства, хирургия, психосоциална подкрепа и диетични съвети.

Изборът на вида консервативно или хирургично лечение се определя от тежестта на пристъпа, степента на увреждане на дебелото черво, наличието на екстраинтестинални прояви, продължителността на медицинската история, ефективността и безопасността на предишната терапия, както и като риск от развитие на усложнения на улцерозен колит.

Целта на терапията е постигане и поддържане на ремисия без стероиди (спиране на глюкокортикостероидите до 12 седмици след началото на терапията), предотвратяване на усложненията на улцерозния колит, предотвратяване на хирургични интервенции, а при прогресиране на процеса, както и при развитие на на животозастрашаващи усложнения, своевременно предписване на хирургично лечение. Тъй като пълно излекуване на пациенти с улцерозен колит се постига само чрез отстраняване на субстрата на заболяването (колопроктектомия), когато се постигне ремисия, неоперираният пациент трябва да остане на постоянна поддържаща (противорецидивна) терапия. Трябва да се отбележи, че глюкокортикостероидите не могат да се използват като поддържаща терапия. По-долу са дадени препоръки за избор на лекарства за индукция и поддържане на ремисия в зависимост от степента на лезията и тежестта на атаката.

Проктит
Лека и средно тежка атака
Терапията се състои в предписване на супозитории с месалазин (1-2 g/ден) или месалазин ректална пяна (1-2 g/ден). Терапевтичният отговор се оценява в рамките на 2 седмици. При повлияване терапията в посочените дози се удължава до 6-8 седмици.

Ако лечението е неефективно, е ефективно добавянето на ректални форми на clueocorticosteroids (супозитории с преднизолон 10 mg x 1-2 пъти на ден). При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия - локално приложение на месалазин (супозитории или ректална пяна) 1-2 g х 3 пъти седмично като монотерапия (поне 2 години). Ако лечението е неефективно, трябва да се добавят перорални форми на месалазин в доза от 3-4 g/ден. При липса на ефект е показано приложение на системни кортикостероиди (преднизолон 0,75 mg/kg) в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg или 6-меркаптопурин (6-MP) 1,5 mg/kg. Локалната терапия (свещички с преднизолон 10 mg х 1-2 пъти дневно) може да продължи. При постигане на ремисия, индуцирана с глюкокортикостероиди, се провежда поддържаща терапия с азатиоприн 2 mg/kg или 6-MP 1,5 mg/kg за най-малко 2 години.

Тежка атака (развива се изключително рядко)
Лечението на пристъпа се състои в предписване на системни кортикостероиди в доза, еквивалентна на 1 mg/kg преднизолон в комбинация с локална терапия с месалазин или преднизолон (супозитории, ректална пяна). При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия с локални препарати на месалазин (супозитории, ректална пяна) 1-2 g х 3 пъти седмично като монотерапия или в комбинация с перорален месалазин 1,5-2 g - за минимум 2 години. В случай на рецидив, изискващ повторно предписване на глюкокортикостероиди, допълнително се предписва азатиоприн 2 mg/kg (или 6-MP 1,5 mg/kg) и се провежда допълнителна поддържаща терапия с имуносупресори (азатиоприн или 6-MP) в продължение на най-малко 2 години.

Левостранен и тотален колит
Лека атака
Първият пристъп или рецидив изисква приложение на месалазин перорално 3 g/ден в комбинация с месалазин в клизми 2-4 g/ден (в зависимост от ендоскопската активност). Терапевтичният отговор се оценява в рамките на 2 седмици. При повлияване терапията продължава до 6-8 седмици. При липса на ефект от локални и перорални препарати на 5-аминосалицилова киселина е препоръчително да се използват ректални форми на глюкокортикостероиди (клизми със суспензия на хидрокортизон 125 mg х 1-2 пъти на ден). Липсата на отговор на пероралната терапия с 5-ASA в комбинация с локално лечение обикновено е индикация за системни глюкокортикостероиди.

При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия с перорален месалазин 1,5 g/ден. Допълнителното приложение на месалазин в клизми от 2 g 2 пъти седмично (така наречената терапия през уикенда) увеличава вероятността от дългосрочна ремисия. Приемливо е да се предписва сулфасалазин (3 g) вместо месалазин.

Средна атака
При първата атака или рецидив е необходимо да се предпише месалазин в таблетки 4-5 g / ден в комбинация с месалазин в клизми 2-4 g / ден (в зависимост от ендоскопската активност). Терапевтичният отговор се оценява в рамките на 2 седмици. При повлияване терапията се удължава до 6-8 седмици. При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия с месалазин 1,5-2 g/ден перорално + месалазин в клизми 2 g 2 пъти седмично. Приемливо е да се предписва сулфасалазин 3 g/ден вместо месалазин.

Ако няма ефект от 5-ASA, е показано прилагането на системни стероиди в доза, еквивалентна на 1 mg/kg преднизолон в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg или 6-MP 1,5 mg/kg. При постигане на ремисия се провежда допълнителна поддържаща терапия с азатиоприн 2 mg/kg на ден или 6-MP 1,5 mg/kg за най-малко 2 години. Ако няма ефект от системните стероиди в рамките на 4 седмици, е показана биологична терапия (инфликсимаб 5 mg/kg на седмици 0, 2, 6 или голимумаб 200 mg на седмица 0, 100 mg на седмица 2 и след това 50 или 100 mg при в зависимост от телесното тегло месечно) в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg или 6-MP 1,5 mg/kg. Поддържащата терапия се състои от азатиоприн (или 6-MP) в комбинация с инфликсимаб на всеки 8 седмици или голимумаб всеки месец в продължение на поне 1 година. При невъзможност за продължителна употреба на инфликсимаб/голимумаб поддържащата терапия се провежда само с тиопурини, при непоносимост към тиопурини - с инфликсимаб/голимумаб като монотерапия.

Тежка атака
В случай на тежко обостряне на заболяването, придружено от диария повече от 5 пъти на ден, тахикардия над 90 в минута, повишаване на телесната температура над 37,8 ° C, анемия под 105 g / l, пациентът с улцерозен колит трябва да бъде хоспитализиран в многопрофилна болница с последващо задължително наблюдение от специалист - гастроентеролог и колопроктолог. В случай на тежък пристъп на улцерозен колит са необходими следните мерки:
- Интравенозно приложение на глюкокортикостероиди: преднизолон 2 mg/kg на ден.
- Локална терапия с клизми с месалазин 2-4 g/ден или хидрокортизон 125 mg/ден.
- Инфузионна терапия: корекция на протеиново-електролитни нарушения, детоксикация (хипокалиемия и хипомагнезиемия повишават риска от токсична дилатация на дебелото черво).
- Корекция на анемията (кръвопреливане при анемия под 80 g/l, след това терапия с железни препарати, за предпочитане парентерално).
- Ендоскопското изследване на дебелото черво при постъпване на пациента трябва да се извършва без подготовка, тъй като извършването му повишава риска от токсична дилатация.
- Свързване на допълнително ентерално хранене при недохранени пациенти. Не се препоръчва пълно парентерално хранене и/или временно ограничаване на пероралния прием.
- При повишена температура или съмнение за чревна инфекция предписвайте антибиотици.
- 1-ви ред - метронидазол 1,5 g/ден + флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) венозно за 10-14 дни;
- 2-ри ред - интравенозни цефалоспорини за 7-10 дни.

Продължаването на хормоналната терапия повече от 7 дни, ако няма ефект, не е препоръчително. Ако има клиничен отговор след 7 дни, пациентът се прехвърля на перорални глюкокортикостероиди: преднизолон 1 mg/kg или метилпреднизолон 0,8 mg/kg, последвано от намаляване до пълно спиране на 5-10 mg пренизолон или 4-8 mg метилпреднизолон на седмица (през първите 5-7 дни, комбинирайте с допълнително интравенозно приложение на преднизолон 50 mg / ден). Трябва да се помни, че общата продължителност на курса на глюкокортикостероиди не трябва да надвишава 12 седмици. При намаляване на дозата на стероидите до 30-40 mg като поддържаща терапия трябва да се добави месалазин в доза 3 g. При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия с 1,5-2 g месалазин перорално в продължение на 2 години. Приемливо е да се предписва сулфасалазин 3 g вместо месалазин.

Ако няма ефект от стероидната терапия след 7 дни, е показана терапия от 2-ра линия, която включва следните възможности за лечение:
- биологична терапия с инфликсимаб 5 mg/kg (приложен като част от въвеждащ курс на седмици 0, 2 и 6) или голимумаб в доза от 200 mg през седмица 0, след това 100 mg през седмица 2 и след това един месец след втора инжекция (в доза от 100 mg за телесно тегло над 80 kg или 50 mg за телесно тегло под 80 kg);
- приложение на циклоспорин А интравенозно или перорално 2-4 mg/kg за 7 дни с проследяване на показателите на бъбречната функция и определяне на концентрацията на лекарството в кръвта.

Ако има отговор на индукционния курс на инфликсимаб, се провежда допълнителна поддържаща терапия с инфузии на всеки 8 седмици в продължение на поне 1 година в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg (или 6-MP 1,5 mg/kg). При отговор на индукционния курс на golimumab се провежда допълнителна поддържаща терапия, като се прилагат месечни инжекции от 100 mg за пациенти с тегло над 80 mg и 50 mg за пациенти с тегло под 80 mg. Ако лечението с циклоспорин А е ефективно след 7 дни, е необходимо да се премине към прием на азатиоприн 2 mg/kg в комбинация с перорален циклоспорин (срещу терапевтична доза стероиди) с постепенно спиране на стероидите за 12 седмици. Провежда се поддържаща терапия с перорален циклоспорин в продължение на 3 месеца до достигане на терапевтичната концентрация на азатиоприн. По-нататъшната поддържаща терапия се провежда с азатиоприн 2 mg/kg в продължение на поне 2 години. Ако няма отговор на 2-рата инфузия на инфликсимаб, 2-рата инжекция на голимумаб или 7-дневна терапия с циклоспорин А, трябва да се обмислят възможности за хирургично лечение.

Прогнозиране на ефективността на консервативната терапия при тежки пристъпи на улцерозен колит
Съвместното наблюдение на пациента от опитен гастроентеролог и колопроктолог остава ключово за безопасното лечение на тежка атака на улцерозен колит. Въпреки че медицинската терапия е ефективна в много случаи, има доказателства, че забавянето на предоставянето на необходимото хирургично лечение има вредно въздействие върху изхода на пациента, особено чрез увеличаване на риска от хирургични усложнения. Повечето проучвания на предиктори на колектомия са проведени преди широкото използване на биологична терапия и циклоспорин и прогнозират неуспех на глюкокортикостероиди, а не на инфликсимаб и имуносупресори.
- Честота на изпражненията >12 пъти на ден на ден 2 от IV хормонална терапия повишава риска от колектомия до 55%.
- Ако на 3-тия ден от хормоналната терапия честотата на изпражненията надвишава 8 пъти на ден или е от 3 до 8 пъти на ден и нивото на С-реактивния протеин надвишава 45 mg/l, вероятността за колектомия е 85% ( така наречения индекс на Оксфорд).
- На 3-ия ден можете също да определите шведския индекс по формулата: честота на изпражненията x 0,14 x ниво на С-реактивен протеин. Неговата стойност от 8 или повече увеличава вероятността от колектомия до 75%.
- Рискът от колектомия също се увеличава 5-9 пъти при наличие на хипоалбуминемия и фебрилитет при постъпване, както и при липса на повече от 40% намаление на честотата на изпражненията след 5 дни интравенозна хормонална терапия.
- Наличието на дълбоки язви на дебелото черво (на фона на които остатъчната лигавица се определя само под формата на "острови") повишава риска от колектомия до 86-93%.

Ефективността на инфликсимаб срещу хормонална резистентност, според различни източници, варира от 25 до 80%, което може да се обясни с разликите в ефективността на лекарството при отделните пациенти. Изследванията за прогнозиране на ефективността на биологичната терапия остават ограничени, но е установено, че:
- ефективността на инфликсимаб при хормонално-резистентни тежки пристъпи на улцерозен колит намалява с възрастта, при наличие на тотално увреждане на дебелото черво, както и при тежка хипоалбуминемия, ниво на хемоглобина под 95 g/l и С-реактивен ниво на протеин над 10 mg/l по време на първото приложение на инфликсимаб;
- ефективността на инфликсимаб е значително по-ниска при пациенти, при които са възникнали индикации за антицитокинова терапия още по време на първата атака на улцерозен колит;
- наличието на обширни улцеративни дефекти на лигавицата на дебелото черво по време на колоноскопия преди началото на терапията с инфликсимаб прогнозира по-нататъшната му неефективност със 78% точност.

При пациенти с висок риск от колектомия трябва да се вземе индивидуално решение относно терапия от втора линия с циклоспорин или инфликсимаб или хирургично лечение веднага след неефективен курс на IV кортикостероиди.

Предотвратяване на усложнения от терапията
При предписване на хормонална терапия трябва да се има предвид следното:
- е абсолютно необходимо постепенно намаляване на дозата на стероидите до пълно спиране;
- общата продължителност на хормоналната терапия не трябва да надвишава 12 седмици;
- задължителен е съпътстващият прием на калций, витамин D и инхибитори на протонната помпа;
- по време на лечението е необходимо редовно проследяване на нивата на кръвната захар.

При предписване на имуносупресори и биологична терапия е необходимо следното:
- преди започване на биологична терапия консултация с фтизиатър - скрининг за туберкулоза (рентгенография на гръден кош, квантиферонова проба, при невъзможност - проба Манту, диаскин проба);
- биологичната терапия изисква стриктно спазване на дозите и схемата на приложение (нередовното приложение повишава риска от инфузионни реакции и неефективност);
- по време на лечение с имуносупресори е задължително да се следи нивото на левкоцитите (пълна кръвна картина всеки месец).

Предотвратяване на опортюнистични инфекции
Рисковите фактори за развитието на опортюнистични инфекции включват:
- прием на лекарства: азатиоприн, интравенозна хормонална терапия 2 mg/kg или перорално повече от 20 mg на ден за повече от 2 седмици, биологична терапия;
- възраст над 50 години;
- придружаващи заболявания: хронични болестибели дробове, алкохолизъм, органични заболяваниямозъка, захарен диабет.В съответствие с Европейския консенсус за профилактика, диагностика и лечение на опортюнистични инфекции при възпалителни заболявания на червата такива пациенти подлежат на задължителна ваксинопрофилактика.

Необходима минимална ваксинационна профилактика:
- рекомбинантна ваксина срещу HBV;
- поливалентна инактивирана пневмококова ваксина;
- тривалентна инактивирана ваксина срещу грипен вирус. За жени под 26-годишна възраст, които нямат вируса към момента на скрининга, се препоръчва ваксинация срещу човешки папиломен вирус.

ХИРУРГИЯ
Показания за хирургично лечение
Показанията за хирургично лечение на улцерозен колит включват неефективност на консервативната терапия (хормонална резистентност, неефективност на биологичната терапия) или невъзможността за продължаване (хормонална зависимост), чревни усложнения на улцерозен колит (токсична дилатация, чревна перфорация, чревно кървене), т.к. както и рак на дебелото черво или висок риск от появата му.

Неефективността на консервативната терапия се показва от:
- хормонална резистентност;
- хормонална зависимост.

Хормоналната зависимост може да бъде ефективно преодоляна с помощта на биологични лекарстваи/или имуносупресори в 40-55% от случаите, а в случай на хормонална резистентност приложението на циклоспорин А или биологична терапия може да предизвика ремисия в 43-80% от случаите. Въпреки това, при някои пациенти с висок риск от усложнения и неефективност на консервативната терапия с развитието на хормонална резистентност или зависимост, хирургичното лечение може да се извърши без опити за използване на биологични лекарства или имуносупресори. Този въпрос е описан подробно в раздела „Прогнозиране на ефективността на консервативната терапия при тежки пристъпи на улцерозен колит“. Чревни усложнения

Чревните усложнения на улцерозния колит, изискващи хирургично лечение, включват:
- чревно кървене, наличието на което се определя, когато има загуба на повече от 100 ml кръв на ден, според обективни лабораторни методи (сцинтиграфия, определяне на хемоглобин в изпражненията по метода на хемоглобин цианид) или когато обемът на изпражненията с визуално откриваема примес на кръв са повече от 800 ml / ден. Косвено чревното кървене се доказва от прогресивно намаляване на нивата на хемоглобина на фона на адекватна терапия, но не са определени ясни прагови стойности за намаляване на нивото му, което показва чревно кървене. Ако това усложнение се развие, е показана спешна операция;
- токсична дилатация на дебелото черво (токсичен мегаколон), което представлява разширение на дебелото черво до 6 cm или повече, което не е свързано с обструкция със симптоми на интоксикация. Рисковите фактори за токсична дилатация включват хипокалиемия, хипомагнезиемия, подготовка на червата за колоноскопия с осмотични лаксативи и лекарства против диария. Косвено развитието на токсична дилатация се доказва от внезапно намаляване на честотата на изпражненията на фона на съществуваща диария, подуване на корема, както и внезапно намаляване или изчезване на болката и увеличаване на симптомите на интоксикация (увеличаване на тахикардия, намаляване на при артериално налягане):
- с развитието на токсична дилатация на фона на адекватно интензивно лечение е показана спешна операция;
- ако се открие токсична дилатация при пациент, който преди това не е получавал пълноценна лекарствена (предимно хормонална) терапия, е възможно консервативно лечение: интравенозни глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 2 mg / kg преднизолон на ден, инфузионна терапия (корекция на електролита смущения), метронидазол 1,5 g/ден i.v. При липса на положителна динамика (нормализиране на диаметъра на червата) е показана колектомия в рамките на 24 часа;
- перфорацията на дебелото черво е най-опасното усложнение на улцерозния колит с почти 50% смъртност. Ако се открият застрашаващи симптоми (перитонеални симптоми, свободен газ в коремната кухина според обикновена рентгенография), е показана спешна колектомия.

Колоректален рак и препоръки за скрининг
При пациенти с дълга анамнеза за улцерозен колит рискът от колоректален карцином е значително повишен, което налага редовно изследване за откриване на епителна дисплазия на дебелото черво. Следните фактори влияят върху вероятността от развитие на рак.
- Продължителност на анамнезата за улцерозен колит: рискът от колоректален рак е 2% при 10-годишна история, 8% при 20-годишна история и 18% при 30-годишна история.
- Начало на заболяването в детството и юношеството, въпреки че този фактор може да отразява само продължителността на медицинската история и не е независим предиктор за колоректален рак.
- Продължителност на лезията: рискът е най-висок при пациенти с тотален улцерозен колит, докато при пациенти с проктит рискът не се различава от средния за популацията.
- Наличие на първичен склерозиращ холангит.
- Фамилна анамнеза за колоректален рак.
- Анамнеза за тежки екзацербации на улцерозен колит или продължителен курс на улцерозен колит. Последствие от високата активност на улцерозния колит може да бъде възпалителна полипоза, която също е рисков фактор за развитието на колоректален рак.

По принцип скринингът за колоректален рак при пациенти с улцерозен колит трябва да започне след 6-8 години от началото на заболяването. При пациенти с първичен склерозиращ холангит редовните контролни прегледи трябва да започнат по-рано поради високия риск от рак. Пациенти с лезии, ограничени до ректума, могат да бъдат наблюдавани на същите интервали като здрави хора, при условие че минало или активно възпаление проксимално на ректума е изключено чрез ендоскопско изследване и биопсия на останалите части на червата. Честотата на рутинните ендоскопски прегледи се определя от степента на риска, оценен при колоноскопия 6-8 седмици след началото на улцерозния колит.

Използват се два подхода за скрининг на неопластични промени в лигавицата.
1. Биопсия на лигавицата, 4 фрагмента от всеки 10 cm на дебелото черво и ректума (с ендоскопия на бяла светлина). Този подход не изключва задължителната биопсия на всички подозрителни образувания.
2. При подходяща квалификация на ендоскописта и наличие на ендоскоп с висока резолюция, хромоендоскопия с прицелна биопсия на суспектни за неоплазия участъци.

Резултатите от скрининговата биопсия влияят върху тактиката на по-нататъшното лечение и наблюдение.
- Високостепенна дисплазия, открита в непокътната лигавица (т.е. неповдигнати лезии) е абсолютна индикациядо колектомия. Наличието на дисплазия трябва да бъде потвърдено от втори независим патолог.
- За дисплазия лека степенпри непокътната лигавица (не при повишени лезии) решението се взема индивидуално: трябва да се обсъди възможността за колектомия, но може да бъде приемливо продължаване на редовния ендоскопски скрининг с намаляване на интервала между изследванията до 1 година.
- Ако е в близост до засегнатата област (което се определя чрез ендоскопия/ хистологично изследване) се открие аденоматозен полип, тогава може да се извърши стандартна полипектомия, последвана от рутинно наблюдение.
- Наличието на полип с дисплазия в засегнатата от улцерозен колит област на дебелото черво не е индикация за колектомия, при условие че е хистологична структурасъответства на аденом и няма признаци на дисплазия в околната непроменена лигавица или където и да е в червата, както и в краищата на отстранения полип.Видове хирургични интервенции

При по-голямата част от пациентите с улцерозен колит съвременната консервативна терапия позволява да се контролира хода на възпалителния процес, но при 10-30% от пациентите, поради неефективността на лекарственото лечение, е необходимо да се прибегне до хирургична интервенция, насочена към при отстраняване на дебелото черво. До началото на 80-те години. Стандартът на хирургичното лечение е колопроктектомия с илеостомия, въпреки случайното използване на илеоректална анастомоза. През последните 20 години реконструктивната пластична хирургия се превърна в новия "златен стандарт" - колопроктектомия с анастомоза на илеоаналната торбичка. Ако се извърши успешно, тази операция осигурява възможност за контролирана дефекация през ануса със задоволително качество на живот: средна честотадефекацията след образуване на анастомоза на илеоанален резервоар варира от 4 до 8 пъти на ден, дневният обем на полуформирани/течни изпражнения е около 700 ml/ден (в сравнение с 200 ml/ден при здрав човек).

Избор на вид хирургично лечение
Провеждането на реконструктивна пластична хирургия с образуване на анастомоза на илеоанален резервоар, въпреки очевидната привлекателност за пациента, не е възможно във всички случаи, тъй като редица фактори влошават функционалния резултат от операцията и увеличават риска от усложнения, водещи до необходимостта от отстраняване на резервоара при 3,5-10,0% болни.

Фактори, влияещи върху възможността за образуване на анастомоза на илеоаналната торбичка
Въпреки по-високата честота на съпътстващи заболявания след 65 години, самата операция с образуването на анастомоза на илеоаналната торбичка при възрастни хора е безопасна и ефективна. Въпреки това аналната функция за задържане, която играе ключова роля за нормално функциониранеанастомозата на илеоаналната торбичка очевидно се влошава в напреднала възраст. В допълнение, по-възрастните пациенти са по-склонни да развият усложнения, като поучит и стриктури на анастомозата. В същото време не е определен конкретен възрастов праг за отказ от образуване на анастомоза на илеоанален резервоар. Образуването на анастомоза на илеоаналната торбичка увеличава риска от безплодие при жените с 30-70% детеродна възрастс улцерозен колит, вероятно поради сраствания, засягащи фалопиевите тръби. Планираната бременност и младата възраст на жената не са противопоказания за образуване на анастомоза на илеоанален резервоар, но пациентът трябва да бъде предупреден за потенциалния риск от безплодие. В някои случаи е възможно да се разглежда образуването на илеоректална анастомоза като междинен етап от хирургичното лечение.

При приблизително 10% от пациентите с колит, дори при изследване на хирургичния материал, получен по време на колектомия, не е възможно да се направи диференциална диагноза между болестта на Crohn и улцерозен колит и поради това те се диагностицират с недиференциран неспецифичен колит. Решението за формиране на анастомоза на илеоанален пауч в такива случаи се взема индивидуално и пациентът трябва да бъде предупреден за рисковете от неефективна реконструктивна пластична хирургия и други усложнения, свързани с болестта на Crohn. Очевидни противопоказания за образуване на анастомоза на илеоанален резервоар са рак на дебелото черво и тежка недостатъчност на аналния сфинктер.

Дву- и триетапно хирургично лечение с образуване на илеоанална резервоарна анастомоза
Триетапно лечение (с колектомия в първия етап) се препоръчва в случаи на тежък пристъп при пациенти, които не са се повлияли от консервативно лечение, или ако пациентът е приемал 20 mg преднизолон повече от 6 седмици. Субтоталната колектомия с илеостомия облекчава интоксикацията, причинена от колит, което подобрява общото състояние на пациента, възстановява метаболизма, а изследването на хирургичния препарат също позволява да се изясни диагнозата и да се изключи болестта на Crohn. Субтоталната колектомия е относително безопасна интервенция дори при критично болни пациенти, а минимално инвазивните или лапароскопските операции също са безопасни, ако хирургът е достатъчно квалифициран.

Илеоректална анастомоза
Образуването на илеоректална анастомоза не води до излекуване на пациента и не изключва възможността за повторна поява на възпаление в ректума и развитие на рак. Тази операцияза улцерозен колит може да се извършва само в изключителни случаи при жени, планиращи бременност. Задължително условиее съгласието на пациента за редовно изследване на ректума с биопсия на лигавицата.

Характеристики на хирургическата интервенция при образуването на анастомоза на илеоаналния резервоар
Реконструктивните пластични операции с образуване на анастомоза на илеоанален резервоар при улцерозен колит трябва да се извършват в специализирани болници, тъй като честотата на усложненията и функционалният резултат от такива операции значително зависят от квалификацията на хирурга (по-специално от броя на подобни интервенции изпълнен).

Дължината на ректума и/или сигмоидното дебело черво е запазена
Ако след колектомия по спешни показания за улцерозен колит се планира образуването на илеоанална резервоарна анастомоза, трябва да се запази целият ректум и долните мезентериални съдове. Препоръчително е да се пресече ректума на нивото на промонториума (т.е. на нивото на "ректосигмоидния възел") или допълнително да се запази дисталното сигмоидно дебело черво (решението се взема от опериращия хирург). Ако дисталната част на сигмоидното дебело черво е запазена, тя се извежда към предната коремна стенапод формата на сигмостома. Последният вариант е най-безопасният, тъй като в коремната кухина не е останал чревен пън. При пресичане на ректума на нивото на промонториума се препоръчва дренаж на пънчето през ануса в продължение на няколко дни, за да се предотврати неуспех на шевовете поради натрупване на слуз в пънчето.Ако ректума или ректума и сигмоидното дебело черво останат разединени, вторични възпалителни промени в лигавицата, като несвързан колит, могат да се развият черва. Не са провеждани контролирани изпитвания на лекарства при пациенти след колектомия; емпиричното лечение се състои от използване на локален месалазин, преднизолон и изплакване на отстранения ректум с антисептични разтвори.

Анастомоза по време на образуването на анастомоза на илеоанален резервоар
Запазването на удължен участък от ректума (повече от 2 см над линията на зъбеца) при използване на телбод за формиране на анастомоза на илеоаналната торбичка може да бъде причината хронично възпалениев него с дисфункция на резервоара, а също така допринася за запазване на риска от дисплазия и (много рядко) рак. Максималната дължина на аноректалната лигавица между зъбната линия и анастомозата не трябва да надвишава 2 см. Ако е невъзможно да се образува анастомоза с помощта на телбод, трябва да се извърши мукозектомия и да се направи ръчна анастомоза. Въпреки че при използване на телбод се запазва малък фрагмент от лигавицата, рискът от рак е нисък и съответства на този при оформяне на ръчна анастомоза). Образуването на илеоанална резервоарна анастомоза в по-голямата част от случаите се извършва под прикритието на бримкова илеостома.

Мониторинг на пациенти с анастомоза на илеоанална торбичка
Морфологичните промени в епителната обвивка на резервоара обикновено се развиват 12-18 месеца след затваряне на илеостомата и се характеризират със сплескване и намаляване на броя на вилите, което води до тяхната атрофия („коликова метаплазия“), което е потенциално свързано с риск от развитие на злокачествена трансформация на лигавицата на резервоара. Освен това, когато се прилага хардуерна илеоанална резервоарна анастомоза, се запазва малка площ от ректалната лигавица. Рискът от развитие на рак на торбичката се увеличава при пациенти, оперирани за рак или дисплазия на фона на улцерозен колит (и когато се открие дисплазия в хирургичния материал), както и при пациенти с първичен склерозиращ холангит. Научно обосноваване на честотата на контролните прегледи на пациенти с анастомоза на илеоанален резервоар не е извършено, но при пациенти с наличие на горните рискови фактори е препоръчително да се проведат контролни ендоскопски изследвания (резервоароскопия) с биопсия на лигавицата мембрана поне веднъж на 2 г. Медикаментозна терапия по време на хирургично лечение

Ефект на лекарствената терапия върху риска хирургични усложнения
Приемането на повече от 20 mg преднизолон за повече от 6 седмици увеличава риска от хирургични усложнения. Предоперативното приложение на азатиоприн не влошава резултата от хирургичното лечение, докато приложението на инфликсимаб и циклоспорин малко преди операцията може да увеличи честотата на следоперативни усложнения, въпреки че данните за инфликсимаб остават противоречиви.

Хормонална терапия преди операцията и в началото постоперативен период
Внезапното спиране на терапията с глюкокортикостероиди може да предизвика синдром на отнемане (остра надбъбречна недостатъчност, т.нар. Адисонова криза), което налага временно продължаване на хормоналната терапия след операция до пълно спиране. За малко хирургична интервенцияи в ранния следоперативен период, преди пациентът да може да приема глюкокортикостероиди перорално, се препоръчва интравенозно приложение на глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 2 mg/kg преднизолон (следователно дозата може да надвишава тази, приета преди операцията).

Понастоящем няма надеждна научна основа в подкрепа на какъвто и да е режим на прекъсване на хормоналната терапия след колектомия за улцерозен колит. Дозата на глюкокортикостероидите за по-нататъшно перорално приложение по време на периода на прекъсване на хормоналната терапия се определя от продължителността на предишната терапия и размера на използваните дози. Според препоръките на Европейското дружество за изследване на улцерозния колит и болестта на Crohn, ако хормоналната терапия е била проведена преди операцията за не повече от 1 месец, е възможно да спрете приема на глюкокортикостероиди веднага след операцията.

Ако преди операцията пациентът е получавал глюкокортикостероиди повече от 1 месец, след операцията е препоръчително да се премине от високата парентерална доза глюкокортикостероиди, описана по-горе, към перорално приложение на глюкокортикостероиди перорално в доза не по-ниска от горната граница на дневната продукция на кортизол, т.е. не по-малко от 20 mg преднизолон. По-нататъшното намаляване на дозата и спирането на глюкокортикостероидите се извършват под наблюдението на ендокринолог.

Торбички за колостома и продукти за грижа за стомата
Хирургичното лечение на улцерозен колит е неразривно свързано с необходимостта от формиране на временна или постоянна илеостома. Има широка гама от продукти за грижа за илеостома, които позволяват на пациента да се рехабилитира практически социално. Към средствата медицинска рехабилитацияпациент с илеостома (или колостома) включва адхезивни (залепващи) торбички за колостома и аксесоари за тях.

Всички торбички за колостома могат да бъдат разделени на два основни вида - еднокомпонентни и двукомпонентни. Наред с тях за грижа се използват спомагателни продукти (лечебни или адхезивни пасти, пудри, дезодоранти, абсорбери на миризми, защитни филми, О-пръстени, двуцевни пръти за стома, иригатори, абсорбенти и др.) и продукти за грижа за кожата около стомата за стомата. Пациентите със стома се нуждаят от цялостна програма за медицинска и социална рехабилитация. Неговата основа е индивидуалната рехабилитационна програма на пациента - набор от мерки, насочени към компенсиране на нарушени или загубени функции на тялото и възстановяване на способността за изпълнение определени видоведейности.

Резервоарити и други усложнения на хирургичното лечение с образуване на тънкочревен резервоар
Резервоиритът е неспецифично възпаление на тънкочревния резервоар и най-честото усложнение на анастомозата на илеоаналния резервоар. Честотата на появата му варира от широк обхватот 15 до 50% в рамките на 10 години след образуването на анастомозата на илеоаналния резервоар в големи специализирани центрове. Такива разлики може да се дължат на значително по-големия риск от поухит при улцерозен колит, който надвишава честотата на това усложнение при формирането на анастомоза на илеоаналната торбичка при други заболявания.

Диагностика на паухит
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните симптоми, както и характерните ендоскопски и хистологични промени. Рискът от поучит изглежда е по-висок при непушачи и такива, приемащи нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и при пациенти с обширен улцерозен колит и екстраинтестинални прояви (първичен склерозиращ холангит).

Симптомите на паухит включват повишено движение на червата, включително течни изпражнения, спазми в корема, инконтиненция на изпражненията (което може да бъде независим симптом) и тенезми. В редки случаи може да се появи треска и извънчревни прояви. Изтичането на кръв не е характерно и по правило се появява при възпаление на запазената лигавица на ректума.

При пациенти със симптоми, съответстващи на паухит, за потвърждаване на диагнозата е необходима паухоскопия с биопсия на лигавицата на торбичката. Пациентите с анастомоза на илеоаналната торбичка често имат стриктура на анастомозата на торбичката и ануса, така че е за предпочитане да се използва фистулоскоп, а не колоноскоп за паухоскопия. Винаги трябва да се прави опит за придвижване на устройството в аферентната верига на илеума. Трябва да се отбележи, че след постигане на клинична ремисия не е необходима рутинна паухоскопия.

Ендоскопските находки, съответстващи на поухит, включват дифузна еритема, която може да бъде фокална, за разлика от тази при улцерозен колит. Характерни ендоскопски прояви също са оток и зърнистост на лигавицата, спонтанно и контактно кървене, ерозия и улцерация. Ерозиите и/или язвите по линията на скобите не означават непременно поучит. Биопсии трябва да се вземат от лигавицата на резервоара и аферентната бримка над резервоара, но не и от линията на скобите.Хистологичните прояви на паухит също са неспецифични и включват признаци остро възпалениес полиморфонуклеарна левкоцитна инфилтрация, криптови абсцеси и язви на фона на хронична възпалителна инфилтрация.

Усложненията на паухита включват абсцеси, фистули, стеноза на торбичката-анална анастомоза и аденокарцином на торбичката. Последното усложнение е изключително рядко и почти винаги възниква, когато се открие дисплазия или рак в хирургичния препарат, получен по време на колектомия.

Диференциална диагноза при съмнение за поухит се извършва със синдром на раздразнения пауч, исхемични лезии, болест на Crohn и други редки причини за паухит дисфункция, като колагенозен, цитомегаловирус и Cl. pouchitis, свързан с difficile. Трябва да се има предвид възможността за развитие на неспецифичен илеит, причинен от приема на нестероидни противовъзпалителни средства и синдром на бактериален свръхрастеж.

Лечение на паухит и поддържане на ремисия
Антибиотиците остават основните лекарства, използвани за лечение на паухит, което прави възможно класифицирането на паухит като антибиотик-чувствителен, антибиотик-зависим и антибиотично-резистентен. Първата линия на лечение включва 14-дневен курс на перорален метронидазол (15-20 mg/kg на ден) или ципрофлоксацин (1000 mg/ден). Нежеланите реакции са значително по-чести при прием на метронидазол. Ако няма ефект или се развие зависимост от приема на тези лекарства, е възможно да се предпишат резервни лекарства - рифаксимин (2000 mg / ден), тинидазол, ректални глюкокортикостероиди, ректални лекарствамесалазин, азатиоприн. В случаите на резистентен на антибиотици паухит е възможно да се предпише перорален будезонид (9 mg) за 8 седмици Предпоставка за ефективно лечение на резистентен паухит е надеждно изключение алтернативни причинидисфункция на резервоара.

Възпаление на лигавицата на запазената област на ректума и синдром на раздразнения пауч
Друго потенциално усложнение на анастомозата на илеоаналния пауч е възпалението на ректалната лигавица, която се запазва по време на апаратната анастомоза. Лечението на възпаление на маншета се извършва с месалазин супозитории 500 mg 2 пъти дневно и / или ректални глюкокортикостероиди.

Синдромът на раздразнения пауч е функционално разстройство, чиито симптоми съвпадат с тези на поухит. Среща се при пациенти, които са приемали анксиолитици или антидепресанти преди колектомия, което индиректно показва прояви на синдром на раздразнените черва при такива пациенти преди операцията. Методите за лечение на тези две функционални разстройства са еднакви и включват психотерапевтична помощ и антидепресанти, диетични фибри, лекарства против диария, спазмолитици, както и нерезорбируеми антибиотици за коригиране на синдрома на бактериален свръхрастеж.

Прогноза
Доживотният риск от тежка екзацербация на улцерозен колит е 15%, като вероятността от тежка атака е по-висока при пациенти с пълно засягане на дебелото черво. При адекватна противорецидивна терапия в продължение на 5 години екзацербациите могат да бъдат избегнати при половината от пациентите, а в рамките на 10 години - при 20% от пациентите. В рамките на 1 година след диагностицирането вероятността от колектомия е 4-9% (с тежка атака - около 50%), след това с всяка година на заболяване рискът от колектомия се увеличава с 1%. За оценка на качеството на медицинската помощ се използват временни, процедурни и превантивни критерии. Временните характеризират навременността на предоставяне на определени етапи от медицинската помощ. Извършване на серия на пациента медицински манипулации, инструментални и лабораторни изследваниянеобходими за качествена медицинска помощ се оценяват в процедурни критерии. За да се анализират мерките, насочени към предотвратяване на развитието на усложнения, се използват превантивни критерии.

UDC 616.348-002.44-07-08

Неспецифичен улцерозен колит: съвременни подходи за диагностика и лечение

С.Р.Абдулхаков1, Р.А.Абдулхаков2

1 отделение по обща медицинска практика, 2 отделение по болнична терапия

Отидете на VPO „Казанска държава медицински университетРосздрав", Казан

Резюме. Статията разглежда класификацията, клиничната картина, подходите за диагностика и съвременните стандарти за лечение на неспецифичен улцерозен колит въз основа на международни и руски препоръки. Представени са критерии за оценка на тежестта на улцерозния колит по Truelove/Witts и скалата на Mayo, препоръчани в зависимост от тежестта на дозата на 5-ASA и глюкокортикостероидите; индикации за хирургично лечение.

Ключови думи: неспецифичен улцерозен колит, оценка на активността и тежестта, лечение.

НЕСПЕОИФИОЕН УЛОЕРАТИВЕН КОЛИТ: СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

С.Р. Абдулхаков1, Р.А.Абдулхаков2

1 Отделение по обща медицинска практика, 2 Отделение по болнична терапия,

Държавен медицински университет в Казан, Казан

Резюме. Статиятасе занимава с класификация, клиника, подходи за диагностика и съвременни стандарти за лечение на неспецифичен улцерозен колит, въз основа на международни и руски препоръки. Критерии за оценка на степента на тежест на неспецифичния улцерозен колит по оценка на Truelove/Witts и Mayo; Препоръчителни дози 5-ASA и кортикостероиди в зависимост от степента на тежест; и са показани индикации за оперативно лечение.

Ключови думи: неспецифичен улцерозен колит, оценка на активността и тежестта, лечение.

Неспецифичният улцерозен колит (UC) е хронично възпалително заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с улцерозно-деструктивни промени в неговата лигавица.

Разпространението в света е 50-230 случая на 100 хиляди население. Епидемиологията на UC в Русия като цяло е неизвестна; разпространението в региона на Москва е 22,3 случая на 100 хиляди души от населението. Годишното увеличение на пациентите с UC в света е 5-20 случая на 100 хил. население. Епидемиологичните проучвания в САЩ показват, че при бялото население UC се среща 3-5 пъти по-често, отколкото при афро-американците, а при евреите - 3,5 пъти по-често, отколкото при неевреите. Заболяването се среща във всички възрастови групи, но основният пик на заболеваемостта е между 20 и 40 години. Мъжете и жените боледуват с еднаква честота. При пушачите UC се среща 2 пъти по-рядко, отколкото при непушачите. Смъртността от възпалителни заболявания на червата, включително UC, е 6 случая на 1 милион население в света, в Русия - 17 случая на 1 милион население. В Русия в повечето случаи диагнозата се поставя няколко години след появата на първите клинични симптоми на заболяването.

Класификация

I. Според клиничното протичане:

Остра форма.

Фулминантна (фулминантна) форма.

Хронична форма.

Повтарящи се (епизодите на екзацербация с продължителност 4-12 седмици са последвани от периоди на ремисия).

Непрекъснато (клиничните симптоми продължават повече от 6 месеца).

II. По локализация:

Дистален колит (проктит, проктосигмоидит).

Левостранен колит (до нивото на средата на напречното дебело черво).

Тотален колит (в някои случаи с ретрограден илеит).

III. Според тежестта на клиничните прояви (активност на заболяването):

Лека форма.

Умерена форма.

Тежка форма.

IV. Въз основа на отговора на стероидната терапия1:

Стероидна зависимост.

Стероидна резистентност.

Тежестта на обостряне на UC се оценява съгласно критериите на Truelove и Witts (1955), допълнени от M.Kh. Левитан (Таблица 1).

Освен това може да се използва системата за оценка на тежестта на Mayo Clinic (индекс Mayo).

Индекс на Mayo = честота на изпражненията + наличие на ректално кървене + данни ендоскопско изследване+ общо лекарско мнение

Честота на изпражненията:

0 - нормална честота на изпражненията за този пациент;

1 Важно, за да решите дали да добавите

имуносупресори, биологични агенти или хирургично лечение.

Оценка на тежестта на UC

Признаци Леки Умерени Тежки

Честота на изпражненията< 4 раз в сут >4 пъти на ден > 6 пъти на ден

Ректално кървене Незначително Тежко Тежко

Температура Нормална< 37,8°С >37,8°C за 2 дни от 4

Пулс Нормален< 90 в мин >90 на минута

Хемоглобин, g/l Повече от 111 105-111 По-малко от 105

ESR, mm/h По-малко от 20 20-30 Повече от 30

1 - честотата на изпражненията е 1-2 пъти по-висока от обичайната

2 - честотата на изпражненията е 3-4 пъти по-висока от обичайната

3 - честотата на изпражненията надвишава нормалната с 5 или повече на ден.

Ректално кървене:

0 - няма видима кръв;

1 - следи от кръв при по-малко от половината движения на червата;

2 - видима кръвв изпражненията при повечето движения на червата;

3 - преференциално освобождаване на кръв.

Ендоскопска снимка:

0 - нормална лигавица (ремисия);

1 - лека степен(хиперемия, замъглено съдово изображение, грануларност на лигавицата);

2 - умерена степен (тежка хиперемия, липса на съдов модел, грануларност, ерозия на лигавицата);

3 - тежка степен (улцерация, спонтанно кървене).

Общ клинични характеристики(въз основа на заключението на лекаря по три критерия: ежедневните доклади на пациента за усещания в корема, общото благосъстояние на пациента и описание на обективния статус на пациента):

0 - нормално (ремисия);

1 - лека форма;

2 - умерена форма;

3 - тежка форма.

Тълкуване на индекса Mayo:

0-2 - ремисия/минимална активност на заболяването;

3-5 - лека форма на UC;

6-10 - умерена форма на UC;

11-12 - тежка форма на UC.

Етиология и патогенеза. Етиологията на UC не е напълно известна. В патогенезата на заболяването значението на промените в имунологичната реактивност, дисбиотичните промени, алергичните реакции, генетични фактори, невропсихични разстройства.

Съществува генетично предразположение към UC (фамилни случаи на улцерозен колит) и връзка на UC с антигени на HLA хистосъвместимия комплекс. Сред близки роднини UC се среща 15 пъти по-често, отколкото в общата популация.

Патологична анатомия. Морфологично се определя възпаление на различни части на дебелото черво. Лигавицата е хиперемирана, едематозна, разязвена; язви са кръгли по форма, с различни размери. Микроскопските промени се характеризират с инфилтрация на lamina propria от плазмени клетки, еозинофили, лимфоцити, мастоцити и неутрофили.

Клинична картина. В клиничната картина има три водещи синдрома, свързани с увреждане на червата: разстройство на изпражненията, хеморагични и болкови синдроми (Таблица 2). Началото на заболяването може да бъде остро или постепенно.

Основният симптом е многократно (в тежки случаи до 20 пъти на ден) воднисти изпражнения, примесени с кръв, гной и слуз, съчетани с тенезми и фалшиви позиви за дефекация. Често при желание за дефекация се отделя само кървава слуз. Диарията е най-силно изразена при засягане на дясната половина на дебелото черво, където се абсорбират вода и електролити. Ако възпалителният процес се разпространи проксимално в по-голямата част от дебелото черво, заболяването е придружено от значително кървене. IN начален периодзаболяване, което се проявява под формата на проктосигмоидит, може да се появи запек, главно поради спазъм на сигмоидното дебело черво. По време на ремисия диарията може напълно да спре.

Коремната болка обикновено е болезнена, по-рядко спазми. Локализацията на болката зависи от степента на патологичния процес. Най-често това е областта на сигмоида, дебелото черво и ректума, по-рядко - периумбиликалната или дясната илиачна област. Обикновено болката се засилва преди дефекация и намалява след изхождане. При много пациенти интензивността на болката се увеличава 30-90 минути след хранене. С напредването на заболяването връзката между приема на храна и коремната болка се губи (т.е. гастроколитичният рефлекс избледнява, при което повишена перисталтикачервата).

Тенезми - фалшиви позиви с отделяне на кръв, слуз и гной („ректално плюене“) практически без изпражнения; са признак на висока активност на възпалителния процес в ректума.

Запекът (обикновено комбиниран с тенезъм) се причинява от спастично свиване на чревния сегмент над лезията, характерно за ограничено дистални форми UC.

По-късно се появяват общи симптоми: анорексия, гадене и повръщане, слабост, загуба на тегло, треска, анемия.

Фулминантната форма почти винаги се характеризира с тотално увреждане на дебелото черво, развитие на усложнения (токсична дилатация на дебелото черво, перфорация) и в повечето случаи изисква спешна хирургична намеса. Заболяването започва остро, в рамките на 1-2 дни се развива изразена клинична картина с честота на кървави изпражнения повече от 10 пъти на ден, понижение на нивата на хемоглобина под 60 g / l и повишаване на ESR над 30 mm/h.

Таблица 2 Честота на чревните симптоми в началото на заболяването и една година след началото на заболяването (по M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Екстраинтестинални прояви се откриват при 10-20% от пациентите с UC, по-често с тотално увреждане на дебелото черво (табл. 3).

Еритема нодозуми pyoderma gangrenosum се причиняват от наличието на циркулиращи имунни комплекси, бактериални антигени и криопротеини.

Афтозен стоматит се наблюдава при 10% от пациентите с UC; афтозен стоматит изчезва с намаляване на активността на основното заболяване.

Увреждане на очите - еписклерит, увеит, конюнктивит, кератит, ретробулбарен неврит, хороидит - се среща в 5-8% от случаите.

Възпалителни ставни лезии (сакроилеит, артрит, анкилозиращ спондилит) могат да бъдат комбинирани с колит или да се появят преди появата на основните симптоми.

Костни прояви: остеопороза, остеомалация, исхемична и асептична некрозаса усложнения на кортикостероидната терапия.

Всички извънчревни прояви, с изключение на анкилозиращ спондилит и хепатобилиарни заболявания, изчезват след колопроктектомия.

Усложнения на UC: токсична дилатация на дебелото черво, перфорация, профузно кървене, стриктури, злокачествено заболяване, сепсис, тромбоза и тромбоемболия.

Токсичната дилатация на дебелото черво е остро разширяване на дебелото черво, предимно на низходящия и напречния участък, с повишено налягане в неговия лумен. Клинично се характеризира с рязко и прогресивно влошаване на състоянието на пациента: хипертермия, бързо нарастваща слабост, коремна болка, чести разхлабени изпражнения с обилно отделянекръв, гной, тахикардия, артериална хипотония, подуване на корема и отслабване/отсъствие чревни звуципри аускултация. По време на стероидна терапия клинични симптомимогат да бъдат изтрити. Диагнозата се потвърждава, когато

обикновена рентгенография на коремни органи. В зависимост от диаметъра на дебелото черво има

3 степени на токсична дилатация:

I степен - диаметър на червата под 8 см;

II степен - диаметър на червата 8-14 см;

III степен- диаметър на червата над 14 см.

Перфорацията обикновено се развива на фона на токсична дилатация на дебелото черво и се диагностицира от наличието на свободен газ в коремната кухина по време на рентгеново изследване. Характерни симптоми - коремна болка, подуване на корема, болезненост при палпация, симптоми на перитонеално дразнене - могат да бъдат изтрити по време на приема на стероидни лекарства.

Тромбозата и тромбоемболията са проява на висока активност на възпалителния процес и се развиват на фона на хиперкоагулация. Най-често се наблюдава тромбоза на повърхностните или дълбоки вени на крака или илиофеморална тромбоза. Наличието на рецидивираща тромбоемболия е индикация за колектомия.

Диагностика

Ендоскопското изследване (колоноскопия) с биопсия е основният метод за потвърждаване на диагнозата, оценка на степента на активност на възпалителния процес, установяване на степента на процеса и проследяване на ефективността на лечението. UC се характеризира с липса на съдов модел, грануларност, хиперемия и подуване на лигавицата, наличие на контактно кървене и/или ерозии и язви. За потвърждаване на диагнозата се извършва хистологично изследване на биопсични проби: разкриват се признаци на неспецифично имунно възпаление, които обаче не са патогномонични за UC.

Във фазата на ремисия ендоскопските промени може напълно да липсват.

В случай на тежко обостряне колоноскопията не винаги е възможна поради опасност от усложнения.

При провеждане ендоскопско изследванеОценява се активността на възпалителния процес при УК (табл. 4, фиг. 1).

Рентгеновото изследване (иригоскопия, иригография) ви позволява да определите степента на процеса по характерни признаци: гладкост или липса на хаустра (симптом на "водна тръба"), скъсяване на дебелото черво; възможно е да се идентифицират бариеви депа, съответстващи на улцеративни дефекти, псевдополипи и стриктури (фиг. 2).

Симптоми В началото на заболяването, % След 1 година, %

Чревно кървене 80 100

Диария 52 85

Коремна болка 47 35

Анални фисури 4 4

Анални фистули 0 0

Таблица 3

Честота на симптомите 5-20% Честота под 5%

Свързан с активността на възпалителния процес в червата Афтозен стоматит. Еритема нодозум. Артрит. Очни лезии. Тромбоза, тромбоемболия Гангренозна пиодермия

Сакроилеитът не е свързан с активността на възпалителния процес в червата. Псориазис Анкилозиращ спондилит. Ревматоиден артрит. Склерозиращ холангит. Холангиогенен карцином. Амилоидоза

Последици от малабсорбция, възпаление и др. Стеатохепатит. остеопороза. анемия Холелитиаза

UC активност според ендоскопско изследване

Дейност

Знак минимален (I степен) умерен (II степен) висок (III степен)

Хиперемия Дифузна Дифузна Дифузна

Зърнистост Не Да Изразена

Оток Да - -

Съдов модел Липсва Липсва Липсва

Кървене Петехиални кръвоизливи Контактно, умерено Спонтанно, тежко

Ерозии Единични Множествени Множествени с язви

Язви Няма единични множествени

Фибрин Не Да Обилно

Гной (в лумена и по стените) Не Не или в малки количества Много

Ориз. 1. Ендоскопска картина на UC (a - минимална, b - умерена, c - висока активност)

Ориз. 2. Рентгенова снимкас UC (симптом на водопроводна тръба)

Извършва се бактериологично изследване на изпражненията, за да се изключи инфекциозен колит.

Лабораторните методи на изследване са важни за установяване на тежестта на UC. Освен това, при продължителен ход на заболяването поради диария, се развиват хипонатремия, хипохлоремия, хипоалбуминемия и прогресира намаляване на телесното тегло; Често се наблюдава анемия. Тежките форми на заболяването се характеризират с повишаване на ESR, наличие на левкоцитоза.

Диференциална диагноза

Неспецифичният улцерозен колит се диференцира предимно от инфекциозни чревни лезии, исхемичен колит и болест на Crohn.

При диференциална диагноза с инфекциозна патология е от първостепенно значение микробиологично изследванеизпражнения

Исхемичен колит. Характеризира се с напреднала възраст на пациентите, типични рентгенологични признаци (симптом на "вдлъбнатини на пръстите", псевдодивертикули), откриване на макрофаги, съдържащи хемосидерин, по време на хистологично изследване на биопсии на лигавицата на дебелото черво.

Най-големи трудности могат да възникнат при разграничаването на неспецифичния улцерозен колит от болестта на Crohn (грануломатозен колит), локализиран в дебелото черво (Таблица 5).

Диференциална диагноза на улцерозен колит и болест на Crohn

Признаци на UC болест на Crohn

Клинично: кървава диария 90-100% 50%

Тумороподобни образувания в коремната кухина Много редки Често

Перианална локализация Не се случва 30-50%

Колоноскопия: Наличие на проктит 100% 50%

Хистология: Разпределение Мукоза Трансмурално

Клетъчни инфилтрати Полиморфонуклеарни Лимфоцитни

Нарушени жлези Нормално

Намаляване на гоблетните клетки Често, когато процесът е активен Липсва

Грануломи Липсват Имат диагностична стойност

Рентгенова снимка: Разпространение Изразено локализирано

Симетрия Да Липсва

Повърхностни дълбоки язви

Стриктури Много редки Чести

Фистули Никога Често

Лечение. Диета

Предписани са различни варианти на диета, които забавят чревния транзит (4, 4a, 4b), богати на протеини, с ограничени мазнини.

Целите на лечението на UC са да предизвика и поддържа клинична и ендоскопска ремисия, да подобри качеството на живот на пациента, да предотврати рецидиви и да предотврати развитието на усложнения.

Лекарствена терапия

В момента лекарите разполагат с доста голям арсенал от лекарства, които са ефективни при лечението на пациенти с хронични възпалителни заболявания на червата. Изборът на лекарства и метод на лечение зависи от следните характеристики на заболяването при конкретен пациент:

1. Разпространение (локализация) на патологичния процес в червата.

2. Тежестта на екзацербацията (лека, умерена, тежка), която не винаги корелира с разпространението на възпалителния процес. Определянето на тежестта на заболяването е необходимо на първо място, за да се реши дали пациентът трябва да бъде хоспитализиран и да предпише хормонална терапия.

3. Ефективността на използваните преди това лекарства (по време на предишно обостряне и преди началото на предписаната терапия).

4. Наличие на усложнения.

Две групи лекарства са основни при лечението на UC:

Препарати на 5-аминосалицилова киселина (сулфа-салазин, месалазин).

Глюкокортикостероиди (GCS).

Препарати от 5-аминосалицилова киселина (5-ASA)

Преди появата на месалазин, лекарството на избор при лечението на пациенти с UC беше сулфасалазин, въведен в клиничната практика в началото на 40-те години. След удара дебело червоОколо 75% от сулфасалазин се разцепва на два компонента от бактериални азоредуктази - 5-аминосалицилова киселина и сулфонамидния компонент сулфапиридин. Края на 70-те - началото

80-те години Доказано е, че сулфапиридинът няма собствена противовъзпалителна активност. Повечето от нежеланите реакции при приема на сулфасалазин са свързани именно със системния ефект на сулфапиридина и най-често се наблюдават при лица с генетично обусловено "бавно" ацетилиране на сулфапиридин в черния дроб в N-ацетилсулфапиридин. Честотата на страничните ефекти при употребата на сулфасалазин (гадене, повръщане, сърбеж, замаяност, главоболие, алергични реакции и др.) Достига според някои данни 55%, средно 20-25%. Тези ефекти често са зависими от дозата, така че се препоръчва спиране на сулфасалазин за 1-2 седмици, последвано от възобновяване на лекарството в доза от 0,125-0,25 g/ден, постепенно увеличаване на дозата с 0,125 g/седмица до поддържане се постига доза от 2 g/ден. Сериозни странични ефекти (агранулоцитоза, левкопения, импотентност) при използване на сулфасалазин се наблюдават при 12-15% от пациентите. След като беше установено, че единственият активен противовъзпалителен компонент на сулфасалазин е 5-аминосалициловата киселина (5-ASA), с него бяха свързани по-нататъшни перспективи в разработването на ефективно лекарство за лечение на хронични възпалителни заболявания на червата.

Препаратите от "чист" 5-ASA са представени от три групи фармакологични средства. Първият от тях включва месалазин (salofalk, pentasa, mesacol), в който 5-ASA е затворена в обвивки с различен химичен състав, които постепенно се разтварят в стомашно-чревния тракт.В друг 5-ASA препарат - олсалазин - две молекули от 5- ASA са свързани чрез азовръзка, чието разрушаване става под въздействието на микроорганизми на дебелото черво. Препаратите от третата група се състоят от 5-ASA и инертен неадсорбируем проводник; освобождаването на 5-ASA също се случва под въздействието на чревната микрофлора. Въпреки това, въпреки съществуването на редица 5-ASA лекарства, основата лекарствена терапия UC се състои от месалазинови препарати.

Що се отнася до механизма на действие на лекарствата 5-ASA, повечето изследвания са посветени на изучаването

ефекта на тези лекарства върху метаболизма арахидонова киселинаи инхибиране на циклооксигеназната активност. Въпреки това, като се има предвид, че нестероидните противовъзпалителни средства, чието действие се основава на инхибиране на циклооксигеназата, не повлияват хода на възпалителния процес в червата, този механизъм едва ли може да се счита за водещ. В същото време е доказано, че както сулфасалазин, така и "чистите" 5-ASA препарати повишават локалната концентрация на простагландини, за които е известно, че имат цитопротективен ефект. Други възможни механизми на действие включват влиянието на 5-ASA върху производството на имуноглобулини, интерферони, провъзпалителни цитокини, потискане на активността на свободните кислородни радикали, намаляване на повишената клетъчна пропускливост и др.

В момента препаратите с месалазин се предлагат в 3 лекарствени форми: таблетки, супозитории и микроклизми.

Локално приложение на 5-ASA лекарства

Локалното лечение е показано в случай на дистален колит (проктит, проктосигмоидит или левостранен колит) и като част от комбинираната терапия на обикновен колит (като се има предвид, че възпалителният процес при UC винаги засяга дисталните части на червата).

Плацебо-контролираните клинични проучвания показват високата ефективност на месалазин под формата на клизми в доза от 1-4 g / ден и ректални супозитории в доза от 0,5-1,5 g / ден за предизвикване на ремисия при пациенти с левостранен колит , проктосигмоидит и проктит с лека до умерена тежест на заболяването. Клиничният ефект при ректално приложение на лекарството при лечението на левостранни лезии е почти винаги по-висок, отколкото при перорално приложение; максималният ефект се постига при комбинираното използване на перорални и ректални форми на месалазин. Пяната се разпределя в ректума и сигмоидното дебело черво, супозиториите се разпределят само в ректума. Когато 5-ASA се прилага в клизма, 20-30% от общата доза се абсорбира и има системен ефект, по-голямата част от лекарството има локално действие.

Salofalk в клизми от 2 и 4 g (30 и 60 ml) се използва за лечение на левостранни форми на улцерозен колит. Клизми, съдържащи 2 g салофалк (30 ml), могат да се предписват при леки и умерени форми на улцерозен колит, особено в случаите, когато лезията е ограничена до ректума и сигмоидното дебело черво. Съдържанието на клизмата се прилага всеки ден вечер преди лягане [клизмите от 60 ml (4 g) могат да се използват в два приема: втората порция клизма се прилага след изхождане от първата или на следващия ден в сутрин].

При сравнение различни опциилечение на дистален колит се оказа, че ефективността на месалазин при ректално приложение е сравнима, а според някои данни дори по-висока в сравнение с кортикостероидите при клизми и перорално приложение на месалазин. Мета-анализ на клинични проучвания установи, че ректалният месалазин е по-ефективен при предизвикване на ремисия при левостранни лезии в сравнение с ректалните стероиди.

Интересно е, че използването на клизми с 5-ASA дава надежден терапевтичен ефект дори при лечението на пациенти, резистентни към предишно перорално приложение.

лечение със сулфасалазин, системни и локални кортикостероиди.

По отношение на поддържащата терапия с локални форми на месалазин е доказано, че по-честата употреба на лекарства (свещички 2 пъти дневно или клизми дневно) води до по-ниска честота на рецидив в сравнение с по-рядката употреба на лекарства (супозитории 1 път на ден). ден или клизми 1 път на 2 дни).3 дни) . Перорално приложение 5-ASA лекарства Плацебо-контролирани проучвания показват високата ефективност на месалазин в доза от 1,6-4,8 g/ден за предизвикване на ремисия при пациенти с лек до умерен UC. Резултатите от мета-анализите подкрепят наличието на връзка доза-отговор с пероралния месалазин. Ефективността на месалазин в доза от 0,8-4,0 g/ден и сулфасалазин в доза от 4-6 g/ден е приблизително еднаква, но при употребата на последния има значителна по-голям бройстранични ефекти. При леки и умерени форми средната доза сулфасалазин е 4-6 g/ден, месалазин - 2-4 g/ден. След постигане на ефекта се препоръчва постепенно намаляване на дозата на лекарството. Проучванията показват, че високите дози месалазин, използвани по време на острата фаза, в някои случаи са почти еквивалентни по ефективност на глюкокортикоидите. Въпреки това, високите дози от 5-ASA лекарства се препоръчват да се използват за не повече от 8-12 седмици.

Максимален ефект от терапията може да се постигне с комбинация от орални и локални форми на мезалазин.

При продължителна употреба месалазинът е за предпочитане пред сулфасалазин поради по-малко странични ефекти. Странични ефекти при приема на месалазин Страничните ефекти са доста редки. Описани случаи токсичен хепатит, панкреатит, перикардит, интерстициален нефрит. Въпреки това, наблюденията на Hanauer et al. (1997) за пациенти, приемащи месалазин в различни дози до 7,2 g / ден за период до 5,2 години, не разкрива никакви нежелани ефектипо отношение на бъбречната функция. Малък брой пациенти са описали нежелани реакции под формата на повишена диария и коремна болка, които обикновено са свързани със свръхчувствителност към 5-ASA.

Употреба на месалазин при деца По време на обостряне на заболяването, в зависимост от тежестта на заболяването и възрастта на детето, препоръчителните дози месалазин са 30-50 mg/kg телесно тегло дневно за 3 приема. При възпаление, ограничено в лявата половина на дебелото черво, е възможно използването на локални лекарствени форми (супозитории, клизми). За предотвратяване на рецидиви, в зависимост от възрастта, месалазин се предписва в доза от 15-30 mg / kg телесно тегло на ден за 2 дози. Ако детето тежи повече от 40 kg, се предписва обичайната доза месалазин за възрастни. Няма официални препоръки за лечение на кърмачета и малки деца, което се дължи на недостатъчния опит с употребата на месалазин в тази възрастова група. Възрастта под 2 години се счита за противопоказание за приемане на месалазин.

Употреба на месалазин по време на бременност и кърмене

Бременността не е противопоказание за употребата на месалазин. Освен това в много произведения

Препоръчва се терапията за UC да продължи без намаляване на дозата на месалазин по време на бременност. Използването на 5-ASA препарати по време на кърмене също се счита за безопасно, тъй като само малко количество от лекарството преминава в млякото.

Глюкокортикостероиди

Ефектът на глюкокортикостероидите (GCS) може да бъде свързан със системно (iv, перорално или ректално приложение на преднизолон, хидрокортизон) или локално (несистемно) действие (ректално или перорално приложение на будезонид). Глюкокортикоидите се използват при тежък UC или в случай на неефективност на предишна терапия с 5-ASA лекарства. Лекарствата на избор са преднизолон и неговите метилирани аналози. Най-ефективната доза преднизолон е 1 mg/kg на ден, но в тежки случаи могат да се използват по-високи (до 1,5-2 mg/kg на ден) дози преднизолон за 5-7 дни, последвани от намаляване на дозата до 1 mg/ден.kg В случай на остър пристъп на UC, ефективни са кратки курсове (7 дни) на интравенозни стероиди (преднизолон 240-360 mg/ден или хидрокортизон сукцинат 400-500 mg/ден). Намаляването на дозата на хормоналните лекарства започва, когато се постигне клинично подобрение (средно след 2-3 седмици лечение).

Системно действие на глюкокортикостероидите

Като се има предвид, че при физиологични условия нивото на кортизола в плазмата е най-високо между 6 и 8 сутринта, се препоръчва прием на голяма доза глюкокортикоиди сутрин. Сутрешна перорална доза от 40 mg е сравнима по ефективност с отделни дози от 10 mg, приемани 4 пъти на ден.В случаи на заболяване, рефрактерно на хормонална терапия, разделянето на дневната доза на по-висока сутрешна доза (2/3 от дневната доза) и по-ниска вечерна доза (1/3 от дневната доза). Пероралното приложение на преднизолон започва с дози от 40-60 mg на ден (до постигане на ремисия, обикновено от 2 седмици до 1 месец), с постепенно намаляване до 5 mg и последващо спиране по време на терапията с лекарства с месалазин.

Хидрокортизонът се използва ректално (в микроклизма) или интравенозно. При улцерозен проктит или проктосигмоидит е ефективно прилагането на хидрокортизон в микроклизма от 125 mg 1-2 пъти дневно. В тежки случаи използвайте парентерално приложениехидрокортизон в дневни дози от 300-500 мг

Показания за интравенозно приложение на GCS са тежко протичане UC и рефрактерност към перорални кортикостероиди, тъй като пациентите с улцерозен колит често имат нарушена абсорбция и метаболизъм на перорално приеманите кортикостероиди. Например, при индивиди с тежък улцерозен колит, има по-ниска пикова плазмена концентрация на кортикостероиди и по-бавен спад след еднократна доза от 40 mg преднизолон в сравнение със здрави доброволци. Интравенозното приложение води до същото ниво на кортикостероиди в плазмата, както при здрави индивиди. Интравенозно приложение GCS в рамките на 5 дни води до клинична ремисия при 55-60% от пациентите с тежка екзацербация на улцерозен колит.

Ако парентералната употреба на GCS за 7-10 дни не доведе до клинична ремисия, се препоръчва да се повдигне въпросът за целесъобразността на хирургичното лечение.

IN напоследък голямо вниманиесе дава на ново поколение глюкокортикоиди (флутиказон

пропионат, беклометазон дипропионат, будезонид), чиято локална активност е значително по-висока от тази на метилпреднизолон. Освен това, в резултат на бързия метаболизъм при първото преминаване през черния дроб, тежестта на страничните им ефекти, дължащи се на системно действие, е значително по-ниска от тази на обичайно използваните в практиката хормони. Най-изследваният сред тях е будезонид. Така афинитетът към GCS рецепторите на будезонид е 195 пъти по-висок от този на метилпреднизолон. Само 2% от приложената доза от лекарството циркулира в системното кръвообращение, повече от 95% от лекарството се свързва с тъканите. Понастоящем будезонидът се препоръчва за включване в схеми на лечение на възпалителни заболявания на червата.

Перорални глюкокортикостероиди с несистемно действие

Сравнителни изследванияупотребата на будезонид 10 mg/ден и преднизолон 40 mg/ден показва сравнима ефективност; разликата в двете групи пациенти е само в по-малко странични ефекти при прием на будезонид.

Локална терапия с глюкокортикостероиди (системен ефект)

Хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и други стероидни лекарства, приложени ректално под формата на клизми или супозитории, се абсорбират така, както лекарството, прието през устата, и съответно могат да бъдат причина за всички странични ефекти, характерни за системните кортикостероиди.

Малък брой проучвания, сравняващи ректално прилаган 5-ASA с ректален хидрокортизон 100-175 mg/ден или преднизолон 20-30 mg/ден, показват сходна клинична ефикасност на тези възможности за лечение при пациенти с активен улцерозен проктит и проктосигмоидит. Въпреки това, мета-анализ показа превъзходството на ректално прилагания месалазин спрямо ректалните стероиди при предизвикване на ремисия на UC.

Ефективността на локалната глюкокортикоидна терапия зависи от дълбочината на проникване на лекарството и продължителността на неговото присъствие в чревния лумен. Проучванията показват, че когато GCS се прилага под формата на клизми, лекарството навлиза в сигмоидното дебело черво и достига дисталните части на низходящото дебело черво, а когато благоприятни условия- далачен ъгъл. Дълбочината на проникване на лекарството също зависи от обема на клизмата. Въпреки това, когато се използват клизми с голям обем, пациентите често не могат да ги поддържат за дълги периоди от време. Прилагането на GCS под формата на ректална пяна насърчава задържането на лекарството в червата и по този начин прави възможно намаляването на дозата на приложеното лекарство.

По този начин кратките курсове на ректално прилагани кортикостероиди (преднизолон 20-40 mg/ден, хидрокортизон 100-250 mg/ден и др.) са ефективни при лечението на дистален улцерозен колит от всякаква тежест, но не се препоръчват за продължителна употреба поради за възможността от развитие на странични ефекти.

Ректални глюкокортикостероиди (локално действие)

Плацебо-контролирани проучвания показват, че ректалното (под формата на клизми) приложение на будезонид в доза от 2-8 mg/ден води до клинично подобрение при пациенти с лека до умерена

тежест и левостранно увреждане на дебелото черво. Оказа се, че клизмите, съдържащи 2 mg будезонид, имат същия ефект. положително влияниевърху клиничната и ендоскопска картина на заболяването, както и клизми, съдържащи 4 g 5-ASA.

Страничните ефекти, свързани с приема на системно прилагани кортикостероиди, включват лунно лице, акне, инфекциозни усложнения, екхимоза, хипертония, хирзутизъм и др. Дългосрочната терапия със системни кортикостероиди може да причини развитие на хипертония при 20% от индивидите, свързана със стероиди остеопороза при 50% от пациентите, неврологични усложнения- при 3-5% от пациентите. Честота на поява захарен диабет, изискващи предписване на хипогликемични лекарства, при хора, приемащи GCS за дълго време, е 2,23 пъти по-висока от средната за популацията.

В зависимост от отговора на стероидната терапия се разграничават следните състояния: стероидна резистентност и стероидна зависимост.

Стероидната резистентност е липсата на ефект от адекватна терапия, включваща преднизолон 0,75 mg/kg/ден за 4 седмици, инфузионна терапия (еритромаса, протеинови разтвори и др.) и, ако е необходимо, широкоспектърни антибиотици.

Стероидна зависимост: 1) невъзможност за намаляване на дозата на стероидите до по-малко от 10 mg / ден (по отношение на преднизолон) в рамките на 3 месеца от началото на терапията с GCS без обостряне на заболяването; 2) наличието на рецидив на заболяването в рамките на 3 месеца след прекратяване на GCS.

Имуносупресорите (азатиоприн, метатрексат, циклоспорин) са резервни лекарства при лечението на UC. Индикациите за употребата им са стероидна зависимост и стероидна резистентност.

Азатиоприн се използва за UC като монотерапия за стероид-резистентни и стероид-зависими форми на заболяването; като противорецидивно лечение при пациенти с чести екзацербации по време на поддържаща терапия с 5-ASA лекарства; в случай на активиране на възпаление при намаляване на дозата на хормоните. Препоръчваната доза азатиоприн е 2 mg/kg дневно (не повече от 150 mg). Терапевтичен ефект - след 12 седмици; Продължителност на лечението - минимум 12 месеца. При липса на странични ефекти може да се използва продължително като поддържаща терапия в минимална доза от 50 mg/ден.

Метатрексат се използва за резистентни към стероиди форми на улцерозен колит; предписани 25 mg IM веднъж седмично в продължение на 2 седмици, след което дозата може да бъде намалена до 7,5-15 mg. Време на очаквания терапевтичен ефект - 3-4 седмици, продължителност активна фаза- 12-16 седмици, продължителност на поддържащата фаза -

12-16 седмици (доза 7,5 mg на седмица). Понастоящем употребата на метатрексат при UC се препоръчва само ако няма ефект или е невъзможно да се предпише азатиоприн.

Циклоспоринът е ефективен при фулминантно протичане и тежка екзацербация на UC, прилага се интравенозно в доза 2-3 mg/kg на ден в продължение на 5-7 дни. Предизвиква ремисия при 50% от резистентните към стероиди пациенти.

Ефективността на аминосалицилатите се оценява на 14-21 дни от лечението, кортикостероидите - на 7-21 дни, азатиоприн - след 2-3 месеца.

Биологична терапия на възпалителни заболявания на червата

Инфликсимаб (Remicade) е антицитокиново лекарство от биологичен произход, което

е химерно човешко-мише моноклонално антитяло (!d G) към провъзпалителния цитокин - тумор некрозис фактор алфа (TNF-a). Инфликсимаб се състои от 75% човешки и 25% миши протеин. Благодарение на променливия "миши" фрагмент се осигурява висок афинитет на антителата към TNF-a и способността на инфликсимаб да неутрализира ефекта на цитокина. „Човешкият“ компонент на антителата осигурява ниската имуногенност на химерната молекула.

TNF-a съществува в тялото в разтворима форма и също така е частично фиксиран върху мембраните на имунокомпетентните клетки. В това отношение значително предимство на инфликсимаб е способността му да неутрализира и двете форми на TNF-a.

Клиничната ефективност на инфликсимаб се свързва с неговите противовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти върху чревната лигавица; обаче няма потискане на системния имунен отговор. След интравенозно приложение инфликсимаб циркулира в кръвта дълго време, което позволява да се прилага веднъж на всеки 4-8 седмици. Известно е, че пациентите с улцерозен колит показват повишени серумни концентрации на TNF-a, които намаляват по време на ремисия на заболяването.

Индикациите за предписване на инфликсимаб за UC (от 2006 г.) са умерени и тежки формизаболявания (индекс Mayo - от 6 до 12) с неефективност, непоносимост към стандартната терапия или наличие на противопоказания за нейното прилагане. Infliximab (Remicade) за UC се препоръчва да се прилага на всеки 8 седмици след индукционната терапия (режим на индукция - 0, 2, 6 седмици).

Поддържаща терапия и поддържане на ремисия

Честотата на рецидиви на улцерозен колит след спиране на пероралната терапия или локално лечение със сулфасалазин или "чисти" 5-ASA препарати достига 74% в рамките на една година. Честотата на рецидивите след спиране на локалното лечение при пациенти с дистален колит е още по-висока.

Надеждно е доказано, че глюкокортикоидите не предотвратяват повторната поява на улцерозен колит. Ефективността на лекарствата 5-ASA за предотвратяване на рецидиви се счита за недвусмислено доказана, като дози от 0,75 до 4 g на ден са еднакво ефективни за поддържане на ремисия. Понастоящем пациентите с UC се препоръчват да преминат дългосрочна поддържаща терапия с възможно най-ниските дози сулфасалазин (2 g/ден) или месалазин (1-1,5 g/ден). Използването на месалазин като поддържаща терапия е за предпочитане поради по-малко странични ефекти в сравнение със сулфасалазин. Клизмите и пероралните лекарства могат да бъдат еднакво успешно използвани за удължаване на ремисията; в случай на дистални лезии, можете да се ограничите до препарати от 5-ASA за локално приложение. Например, за предотвратяване на рецидиви на улцерозен колит, ограничен до ректума, обикновено е достатъчна употребата на салофалк супозитории 250 mg 3 пъти дневно.

Дългосрочна употреба(до 2 години) поддържаща доза месалазин, като правило, осигурява поддържане на стабилна ремисия; напротив, при пациенти с ремисия, която продължава една година по време на приема на лекарството, когато се прехвърлят на плацебо, се наблюдават рецидиви при 55%

случаи през следващите 6 месеца. При продължителна поддържаща терапия честотата на рецидивите за същия период е само 12%. В допълнение, редовната употреба на месалазин намалява риска от развитие на колоректален карцином, който е значително по-често срещан при улцерозния колит и болестта на Crohn. При продължителна употреба на месалазин, честотата на карциномите става сравнима със средната за популацията. Ето защо въпросът за спиране на поддържащата терапия след 1-2 години при липса на рецидив трябва да се решава във всеки случай поотделно.

Таблица 6 Дози на лекарства, препоръчани за лечение на неспецифичен улцерозен колит

* Препоръчва се намаляване на дозата на преднизолон с 10 mg/седмично до доза от 30 mg и след това седмично намаляване с 5 mg до доза от 10 mg/ден и т.н., като се препоръчва доза от 20 mg/ден за месец. След постигане на ремисия GCS трябва да се прекрати; анулиране на GCS - докато приемате месалазин.

Няма ясно становище относно целесъобразността на употребата на антидиарийни лекарства при пациенти с UC; някои автори не препоръчват използването им поради възможността от развитие на токсична дилатация на дебелото черво и незначителен терапевтичен ефект.

Като част от лечението на UC се коригират дисбиотичните нарушения. Допълнителни методи за лечение на UC също включват хипербарна оксигенация (HBO), плазмафереза ​​и хемосорбция.

Дистален UC

Лека форма - месалазин 1-2 g/ден ректално под формата на супозитории или клизма.

Средно тежка форма - месалазин ректално (2-4 g/ден под формата на клизми или супозитории) или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg/ден или хидрокортизон 125 mg/ден) под формата на клизми. При проктит е показано прилагането на стероиди в супозитории.

Ако локалната терапия е неефективна - комбинация от аминосалицилати (сулфасалазин, месалазин)

2-3 g/ден перорално с ректално приложение или кортикостероиди под формата на клизми.

Тежка форма - преднизолон перорално 0,5-1 mg/kg телесно тегло на ден в комбинация с ректално приложение на кортикостероиди (преднизолон - 20-30 mg/ден или хидрокортизон 125 mg/ден).

Левостранен UC

Лека форма - аминосалицилати (сулфасалазин 3-4 g/ден, месалазин 2-3 g/ден) перорално и месалазин

2-4 g/ден ректално.

Средно тежка форма - аминосалицилати (сулфасалазин 4-6 g/ден, месалазин - 3-4,8 g/ден) перорално и месалазин 2-4 g/ден ректално или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg/ден или хидрокортизон 125-250 mg/ден ) под формата на клизми.

При липса на клиничен ефект, преднизолон 1 mg / kg телесно тегло на ден перорално в комбинация с ректално приложение на кортикостероиди и месалазин (преднизолон - 20-30 mg / ден или хидрокортизон - 125-250 mg / ден, или месалазин - 2- 4 g/ден).

Тежка форма - преднизолон 1-1,5 mg/kg телесно тегло на ден интравенозно и месалазин 2-4 g/ден ректално или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg/ден или хидрокортизон 125-250 mg/ден) под формата на клизми.

Общо UC

Лека форма - аминосалицилати (сулфасалазин

3-4 g/ден, месалазин - 2-3 g/ден) перорално и месалазин 2-4 g ректално или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg/ден или хидрокортизон 125 mg/ден) под формата на клизми.

Средно тежка форма - преднизолон 1-1,5 mg/kg телесно тегло дневно.

Тежка форма - преднизолон IV 160 mg/ден или метипред 500 mg или хидрокортизон IM 500 mg/ден (125 mg 4 пъти) 5-7 дни, след това преднизолон 1,5-

2 mg/kg телесно тегло на ден перорално (но не повече от 100 mg на ден).

Ако консервативната терапия е неефективна, се извършва хирургично лечение.

Показания за хирургично лечение

Оправдано клинични признациподозрение за чревна перфорация;

Токсична дилатация на дебелото черво, която не се поддава на целенасочена комплексна терапия;

Редки случаи на обилно чревно кървене;

Липса на ефект от адекватно консервативно лечение:

Хормонална резистентност и хормонална зависимост;

Неефективност или тежки странични ефекти при прием на имуносупресори (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Съществува постоянна заплаха от усложнения от хормоналната терапия (остеопороза, стероиден диабет, артериална хипертония, инфекциозни усложнения);

Развитие на персистиращи стриктури със симптоми на частична чревна непроходимост;

Рак на фона на хроничен възпалителен процес.

Най-предпочитаната операция е проктоколектомия със запазване на естествения анус.

Прогнозата за UC се определя от тежестта на самото заболяване, наличието на усложнения, изискващи хирургична интервенция, както и високия риск от развитие на рак на дебелото черво.

Рискът от злокачествено заболяване при UC се определя от 4 основни фактора:

Продължителност на заболяването (повече от 8 години за тотален колит, повече от 15 години за левостранен колит);

Доза на лекарството

Екзацербация на заболяването Глюкокортикостероиди 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg*

Сулфасалазин Е-4 g/ден

5-ASA 2-4 g/ден

5-ASA в клизми 1-2 g/ден

5-ASA супозитории 500 mg 2 пъти на ден

Предотвратяване на рецидиви Сулфасалазин 2 g/ден

5-ASA 1,5 g/ден

5-ASA в клизми 1 g/ден

Разпространение на възпалителния процес (тотален колит) и тежест на заболяването;

Възраст на първото обостряне (под 30 години);

Комбинация с първичен склерозиращ холангит.

Риск от образуване на карцином при UC

Продължителност над 10 години 2%

заболяване (вероятност 20 години 9%

развитие на карцином) 30 години 19%

Разпространение на про- Проктит *1.7

процес (повишен риск от левостранен колит *2.8

в сравнение с популацията) Тотален колит *14.8

Ракът при UC може да се развие във всяка област

дебело черво; в по-голямата си част те са единични и локализирани в дисталните участъци. Въпреки това, при 10-25% от пациентите могат да бъдат открити два или повече карцинома едновременно.

При неоперирани пациенти с панколит след 20 години 12-15% от случаите развиват карцином на дебелото черво. Хистологично карциномите на фона на UC най-често са представени от аденокарциноми.

При продължителност на UC заболяване от 10 години или повече в случай на левостранен колит и 8 години или повече в случай на тотални лезии, за профилактика на рак на дебелото черво се препоръчва колоноскопия ежегодно или веднъж на всеки 2 години (приемане на 3- 4 биопсии на всеки 10-15 см от червата, както и от всички макроскопски съмнителни зони).

Наличието на признаци на тежка дисплазия е индикация за превантивна колектомия. Ако се открие лека дисплазия, се препоръчва последващо изследване след 3 месеца с хистологична проверка. Ако се потвърди нискостепенна дисплазия, се препоръчва колектомия; ако не, се препоръчва колоноскопия след една година. В случай на хистологични промени, когато наличието на дисплазия изглежда съмнително, се препоръчва повторна колоноскопия след една година, при липса на диспластични промени - след 1-2 години.

Възможността за химиопрофилактика на колоректален рак при пациенти с UC е доказана: дългосрочно (за 5-10 години) приложение на месалазин в доза най-малко

1,2 g/ден намалява риска от рак с 81% (в сравнение с пациенти, които не приемат месалазин). При по-ниски дози, както и при прием

2 g сулфасалазин на ден, ефектът беше значително по-слаб. Индивидите с UC и първичен склерозиращ холангит имат по-висок риск от развитие на колоректален рак в сравнение с пациентите с UC без холангит. Предписване на лекарства с урсодезоксихолева киселина в доза

13-15 mg/kg на ден води до значително намаляване на риска от развитие на карциноми при такива пациенти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адлер, Г. Болест на Крон и улцерозен колит / Г. Адлер; платно с него. A.A.Sheptulina.-M .: GEOTAR-MED, 2001.-500 с.

2. Белоусова, Е.А. Улцерозен колит и болест на Крон / Е. А. Белоусова.-М .: Триада, 2002.-130 с.

3. Гойгориев, П.Я. Справочно ръководство по гастроентерология / П. Я. Григориев, Е. П. Яковенко.-М .: Мед. информация агенция, 1997.-480 с.

4. Гойгориева, Г.А. Неспецифичен улцерозен колит и болест на Крон: диагностика и лечение на сложни форми / Г. А. Григориева, Н. Ю. Мешалкина, И. Б. Репина // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията - 2002. - № 5. - С. 34- 39.

5. Масевич, Ц.Г. Съвременна фармакотерапия на хронични възпалителни заболявания на червата / Ts.G. Masevich,

S.I.Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-№ 1.-S. 37-41.

6. Румянцев, В. Г. Локална терапия на дистални форми на улцерозен колит / В. Г. Румянцев, В. А. Рогозина, В. А. Осина // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, № 1.

7. Ситкин, С.И. Мезалазин при лечението на възпалителни заболявания на червата. Фармакокинетика и клинична ефективност/ S.I. Sitkin // Гастроентерология на Санкт Петербург.-2002.-№ 1.-S. 15.

8. Халиф, И.Л. Възпалителни заболявания на червата (неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn): клинична картина, диагностика и лечение / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya - M .: Miklos, 2004. - 88 с.

9. Шифрин, О.С. Съвременни подходи към лечението на пациенти с неспецифичен улцерозен колит / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, № 6.-С.24-29.

10. Ханауер, С.Б. Бъбречна безопасност на дългосрочната терапия с мезаламин при възпалително заболяване на червата (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.

11. Възпалителни заболявания на червата: от пейката до леглото / изд. от S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2-ро изд.-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 p.

12. Lamers, C. Сравнително изследване на локално действащия глюкокортикоид будезонид и терапия с клизма с 5-ASA при проктит и проктосигмоидит / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Орален будезонид срещу преднизолон в комбинация с активен екстензивен и лявостранен улцерозен колит / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-P. 1713-1718.

14. Маршал, J.K. Ректални кортикостероиди срещу алтернативни лечения при улцерозен колит: мета-анализ / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-P. 775-781.

15. Murch, S.H. Местоположение на тумор некрозис фактор алфа чрез имунохистохимия при хронично възпалително заболяване на червата / S.H. Murch // Gut.-1993.-Vol. 34 (12).-P.1705-1709.

16. Съдърланд, Л.Р. Преглед на сулфасалазин: мета-анализ на 5-аминосалицил при лечението на улцерозен колит / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Стажант. Мед.- 1993.-Кн. 118.-P.540-549.

17. Съдърланд, Л.Р. Алтернативи на сулфасалазин: мета-анализ на 5-ASA при лечението на улцерозен колит / L.R. Sutherland,

D.E.Roth, P.L.Beck // Възпаление. червата. Дис.-1997.-Кн. 3.- С.5-78.

УДК 616.36-004-06-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА НА ЧЕРНОДРОБНАТА ЦИРОЗА. ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ЕДЕМНО-АСЦИТИЧЕН СИНДРОМ

И. А. Гималетдинова

клинична болница MChM на Министерството на вътрешните работи на Република Татарстан, Казан

Резюме: Клиничната картина на чернодробната цироза до голяма степен се определя от развитието на усложнения: едематозно-асцитичен синдром, чернодробна енцефалопатия, кървене от разширени вени на хранопровода и др. Тази статия разглежда подходите за лечение на пациенти с едематозно-асцитичен синдром в цироза