Видове остеопороза според характера на рентгеновата снимка. Атрофия на костната тъкан: видове, характеристики, методи на лечение

Костната тъкан е една от най-достъпните за изследване с помощта на радиография. Но ако се подозира остеопороза, промените могат да бъдат открити в изображението само ако е загубена повече от една трета от костната маса. Това е доста късно откриване на заболяването.

За първоначално откриване на остеопороза стандартната рентгенография не е подходяща, но е задължителна при съмнение за гръбначни фрактури. Показания за изследване са:

• появата на болки в гърба след 50 години или при пациенти с други значими рискови фактори (употреба на преднизолон, менопауза);
• вдигане на тежести;
• намален растеж;

• контурен контраст;

Най-отчетливи промени се забелязват в порестото (гъбесто) вещество.Можете да зададете последователността на тяхното появяване. Първите, които се резорбират, са тези костни греди, които са спомагателни. В този случай основната посока на натоварванията (вертикална) дори придобива подсилен модел.

Всички симптоми започват да стават очевидни за визуална оценка от рентгенолог едва след дълъг асимптоматичен период, когато съществуващата остеопороза може да бъде открита само с помощта на денситометрия. За да се оцени прогресията или забавянето на разрушаването на костта, разликата между изображенията трябва да надвишава 10%.

Основните видове остеопороза са петниста и равномерна (дифузна).Общото между тях е повишената прозрачност на костния модел. С петниста формана светлосив или нормален фон се появяват още по-светли лезии, единични или множество, кръгли, многоъгълни или овални. Очертанията им са неясни, а размерът им е 2-5 мм. Кортикалната зона не се променя или придобива рехава (гъбеста) структура.

Тези два вида често са последователни стадии на остеопороза - петниста рано и еднообразна - по-късна, но могат да се проявят и като самостоятелни варианти на заболяването.

Обикновено се избират три зони за диагностициране на костни промени - ръка, бедро, гръбначен стълб. При необходимост се извършва и изследване на периартикуларни костни образувания.

При пациенти с първична остеопороза (менопаузална, сенилна и ювенилна) ръцете са последни засегнати. При някои форми на вторични (на фона на други заболявания) промени в областта на радиуса са първият признак.

• стесняване на кортикалния слой;
• подчертана структура на костните греди.

Идентифицирани са няколко варианта на лезии на метакарпалните кости:

Варианти на лезии на метакарпалните кости	Кратко описание
Трабекуларни и интракортикални	разпадане на кортикалната зона и гъбестата част с намаляване на плътността, характеризира менопаузалния процес на изтъняване на костната тъкан;
Ендостален(от костния мозък)	кортикалната област се унищожава от вътрешната страна на костта, което се случва в сенилната версия на заболяването;
Субпериостален (под периоста)	загубата на плътност отвън придружава хиперпаратироидизъм (повишена функция на паращитовидните жлези).

Нарушенията на структурата на прешлените се появяват на рентгенова снимка, както следва:

• повишена рентгенова прозрачност главно на гръдната област, напречните прегради са по-слабо изразени от вертикалните („риза на ръгбист“). Докато напредва, се вижда само очертанието;
• деформации на тялото на прешлените - клиновидни или компресионни, най-видими в долната част на гръдния кош и горната част на лумбалния отдел;
• образува се кифоза на гръдната област (кръгъл гръб), след което се увеличава деформацията в долната част на гърба.

Увреждане на колянната ставанай-често се отнася до вторични форми на заболяването - фокална остеопороза. Появява се на фона на възпалителни процеси, понякога се засилва от въвеждането на хормони (Diprospan) в ставната кухина при лечение на остеоартрит. Често се развива след нараняване.

На снимките можете да забележите намаляване на плътността на гъбестото вещество и повишен контраст на кортикалния слой. Оценяват се и промените в ставната цепка.

Намаляването на минералната плътност на тъканите е най-силно изразено в областта на главата и шийката на бедрената кост. Това е свързано с честата поява на фрактури в тази област. Първоначално плътността на трабекулите на гъбестата тъкан намалява, при по-значителни промени може да се забележи пълна липса на костна структура.

Прочетете повече в нашата статия за рентгенови лъчи за остеопороза.

Прочетете в тази статия

Показания за рентгенова диагностика

Костната тъкан е една от най-достъпните за изследване с помощта на радиография. Но ако се подозира остеопороза, неговите възможности са значително ограничени, тъй като промените могат да бъдат открити в изображението само ако е загубена повече от една трета от костната маса. Това е доста късно откриване на заболяването - на етапа на очаквана фрактура или след нейното възникване. Въпреки това, предимствата на метода включват:

• достъпност (икономическа и медицинска);
• лекота на изпълнение;
• способността да се оцени състоянието на съседните ставни повърхности;
• помага да се извърши диференциална диагноза със сходни заболявания.

За първоначално откриване на остеопороза стандартната рентгенография не е подходяща, но е задължителна при съмнение за гръбначни фрактури. Показания за изследване са:

• появата на болки в гърба след 50 години или при пациенти с други значими рискови фактори (употреба на преднизолон, захарен диабет, менопауза);
• по-рано диагностицирана остеопороза;
• падане от собствена височина;
• вдигане на тежести;
• предишно нараняване или заболяване с дълъг период на неподвижност;
• намален растеж;
• прегърбване, закръгленост на гръдния кош.

Признаци на остеопороза

Намалената костна плътност може да бъде показана от:

• изчезване на костния модел или неговото изчерпване;
• изтъняване на кортикалния слой;
• контурен контраст;
• симптом на празна, стъклена кост;
• растеж на костна тъкан по ръбовете на прешлените, деформация.

Най-отчетливи промени се забелязват в порестото (гъбесто) вещество. Можете да зададете последователността на тяхното появяване. Първите, които се резорбират, са тези костни греди, които са спомагателни. Например в гръбначния стълб има хоризонтално разположени прегради. В този случай основната посока на натоварванията (вертикална) дори придобива подсилен модел.

Остеопороза на лумбалния гръбначен стълб

Всички симптоми започват да стават очевидни за визуална оценка от рентгенолог едва след дълъг асимптоматичен период, когато съществуващата остеопороза може да бъде открита само с помощта на денситометрия. Освен това, за да се оцени прогресията или забавянето на разрушаването на костите, разликата между изображенията трябва да надвишава 10%.

Разликата между петнисто и дифузно

Основните видове остеопороза са петниста и равномерна (дифузна). Общото между тях е повишената прозрачност на костния модел. При петниста форма дори по-светли лезии се появяват на светлосив или нормален фон. Те могат да бъдат единични или многобройни, кръгли, многоъгълни или овални. Очертанията им са неясни, а размерът им е 2-5 mm. Кортикалната зона не се променя или придобива рехава (гъбеста) структура.

Дифузната остеопороза има равномерно прозрачен вид без петна. Костното вещество се състои от тънки прегради (трабекули), които не блокират много рентгеновите лъчи. Костите са като стъкло с подчертана обвивка (кортекс).

Тези два вида често са последователни стадии на остеопороза - петниста в началото и еднородна по-късно, но могат да се появят и като независими варианти на заболяването.

Остеопороза на различни локализации на снимката

Обикновено се избират три зони за диагностициране на костни промени - ръка, бедро, гръбначен стълб. Ако е необходимо, се извършва и изследване на периартикуларни костни образувания, например в близост до колянната става.

Четки

При пациенти с първична остеопороза (менопаузална, сенилна и ювенилна) крайниците се засягат последни. При някои форми на вторични (на фона на други заболявания) промени в областта на радиуса са първият признак.

Когато костната тъкан е унищожена, снимките разкриват:

• стесняване на кортикалния слой;
• разширяване на пространството за костен мозък;
• увеличаване на прозрачността на гъбестата част;
Идентифицирани са няколко варианта на лезии на метакарпалните кости, които могат да помогнат за установяване на причината за развитието на остеопороза:
• трабекуларни и интракортикални– разпадане на кортикалната зона и гъбестата част с намаляване на плътността. Характеризира менопаузалния процес на костна загуба;
• ендостален (от костния мозък)– кортикалната област се унищожава от вътрешната страна на костта, което се случва в сенилната версия на заболяването;
• субпериостален (под периоста)– загуба на плътност отвън, придружава (повишена функция на паращитовидните жлези).

Гледайте видеоклипа за важни факти за остеопорозата:

гръбначен стълб

Нарушенията на структурата на прешлените се появяват на рентгенови лъчи с доста типични симптоми:

• повишена рентгенова прозрачностпредимно гръдни, напречните прегради са по-слабо изразени от вертикалните („риза за ръгби“). С напредването му се вижда само контурът - "рамката на прозореца", а вътрешният пълнеж не се различава по интензивност от съседните меки тъкани;
• деформации на тялото на прешлените– клиновидна или компресионна. Те са най-видими в долната торакална и горната лумбална област;
• развива се гръдна кифоза(кръгъл гръб), тогава отклонението в долната част на гърба се увеличава.

Колянна става

Увреждането на колянната става най-често се отнася до вторични форми на заболяването - фокална остеопороза. Появява се на фона на възпалителни процеси, понякога се засилва от въвеждането на хормони (Diprospan) в ставната кухина при лечение на остеоартрит. Често се развива след нараняване.На снимките можете да забележите намаляване на плътността на гъбестото вещество и повишен контраст на кортикалния слой. Оценяват се и промените в ставната цепка.

Хип

Намаляването на минералната плътност на тъканите е най-силно изразено в областта на главата и шийката на бедрената кост. Това е свързано с честата поява на фрактури в тази област. Първоначално плътността на трабекулите на гъбестата тъкан намалява, при по-значителни промени може да се забележи пълна липса на костна структура.

Рентгеновото изследване за остеопороза не се предписва за първична диагноза, тъй като изображението показва загуба само на повече от една трета от костната маса. Основната индикация е съмнение за вертебрална фрактура. Промените на рентгеновата снимка могат да бъдат петнисти и дифузни. За да се определи степента на разрушаване на костите, се извършва рентгенова снимка на ръката, бедрото и гръбначния стълб.

Остеопорозата е системно заболяване на костите на скелета, което се характеризира с намаляване на броя на остеоцитите и разрушаване на костната тъкан на микроскопично ниво. Това заболяване води до намаляване на капацитета на костната структура и води до риск от фрактури.

Нормална костна структура и остеопороза

На рентгенова снимка, на първо място, е необходимо да се идентифицира първоначалната остеопороза, наричана още сенилна остеопороза. Една от разновидностите му е остеопорозата при жените, която се развива след менструалната пауза. Често се появява и идиопатична остеопороза, засягаща прешлените. Тези два вида остеопороза са първични, което означава, че възникват спонтанно.

Съществува и вторична остеопороза, която възниква след определени заболявания и поради действието на различни екзогенни фактори. Физиологичната възрастова атрофия и оток са състояния, които могат да предизвикат появата на остеопороза и в резултат на това чести фрактури на костите.

В съвременната медицина рентгеновата диагностика не се счита за основен диагностичен метод за диагностициране на остеопороза. Но като се има предвид, че компютърната томография или денситометрията не са достъпни за някои пациенти, диагнозата с помощта на рентгенови лъчи може да бъде единственият възможен и достъпен метод.

По време на рентгенови лъчи вашият лекар се надява да идентифицира отличителните белези на остеопорозата. Често е почти невъзможно да се разграничи остеопорозата от плазмоцитома и хиперпаратироидизма на обикновена рентгенова снимка. Но лекарят се надява да открие ключови признаци.

Диагностични характеристики

Развитие на остеопороза

За да се диагностицира остеопорозата, е необходимо да се разбере това патологично състояние на скелетната структура, изследването на динамичната минерализация на костната тъкан през целия живот е от голямо значение за това.

Анатомичното изследване на костите гласи, че човешкият костен скелет при мъжете и жените се формира по един и същи начин до 25-годишна възраст, но при жените плътността на костната структура е с 15% по-малка, отколкото при мъжете.

От това можем да заключим, че жените най-често страдат от костни заболявания и загуба на костна маса. Рентгеновите изследвания на остеопорозата включват няколко метода. На първо място е необходимо да се извърши рентгеново изследване на гръбначния стълб в три проекции, след което се извършва рентгеново изследване на тазовите кости, черепа и ръцете с краката. Не трябва да забравяме, че визуалното изследване на прозрачността на костната структура на рентгенова снимка е субективна оценка, тъй като човешкото око е в състояние да оцени промените на рентгенова снимка само когато костната маса намалява. Във връзка с развитието на медицинската практика бяха въведени други радиологични методи за диагностициране на това заболяване, а именно:

1. Радионуклидна радиография.
2. Рентгенови денситометрични абсорбционни методи.
3. Определяне на костната плътност с помощта на контрастно вещество.

Признаци на остеопороза на рентгенова снимка

Общите рентгенови признаци на остеопороза включват разликата между нормална и повишена прозрачност, поне според изображенията на аксиалния скелет. На рентгенография, за да се постави точна диагноза, е необходимо заболяването да причини загуба на поне 40% от костната маса.

Общи трудности при поставяне на диагноза при използване на радиография:

1. Дебелината на мастната и мускулната тъкан на пациента.
2. Качество на филма и чувствителност.
3. Експозиция на филм.
4. Променливост в диагностичната оценка.

И въпреки това този диагностичен метод е най-простият и евтин метод за изследване и има важна диагностична функция, необходима на лекаря, за да избере правилната тактика за диагностика и лечение в бъдеще.

Рентгеновите признаци никога не позволяват да се постави точна диагноза. Във филма има списък с промени, които могат да дадат основание за съмнение за остеопороза. Той включва следните елементи:

1. Намалена плътност на сенките.
2. Повишена радиографска прозрачност.
3. Некроза на костна тъкан.
4. Изтъняване на периоста.
5. Намаляване или загуба на напречна ивица на гръбначните тела.
6. Често има признаци, че аортата е започнала да калцира.

Степен на проява на остеопороза на рентгенова снимка

А - нормална кост; B - остеопороза

Като всяко друго заболяване, остеопорозата има степени на тежест, които се виждат на рентгенови снимки. Следните радиологични признаци показват степента на развитие на това заболяване:

• 0 степен - няма прояви и се счита за условна норма.
• 1-ва степен - изразява се в намаляване на костната плътност и намаляване на трабекулите.
• 2-ра степен - на рентгеновата снимка се вижда начална остеопороза, която се изразява в отчетливо изтъняване на трабекулите и подчертаване на крайните пластинки. Вижда се също ясно намаляване на костната плътност.
• Степен 3 – проявява се с по-значително намаляване на костната плътност и компресия на опорните зони на телата на прешлените. Прешлените започват да придобиват клиновидна форма.
• Степен 4 – напреднала остеопороза, изразяваща се в изключително тежка деминерализация и поява на множество клиновидни прешлени.

Ако остеопорозата на костната тъкан е диагностицирана в началните етапи и може да бъде успешно лекувана, нормата може да се види на рентгенови лъчи; правилната терапия впоследствие ще доведе до пълно възстановяване.

Например, остеопороза при хематогенен остеомиелит се появява на рентгенова снимка до края на третата седмица. След острия период. Ако засегнатата област е разположена дълбоко в костта, тогава рентгеновото изображение може да разкрие точни, малки огнища на некроза на костната тъкан. Тези прояви са ясно видими при използване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, върху тях те се проявяват като неравномерни нарушения на периоста, още на третия ден от началото на заболяването.

Пациентите с остеопороза често са загрижени за промени в стойката и появата на прегърбване.

Ако костната некроза е разположена под периоста, тогава изображението може да разкрие периостални слоеве в ръба на костта на разстояние от 1 до 3 милиметра по цялата повърхност. Визуално костта става неравна и грапава.

Използването на рентгенови лъчи е най-достъпният метод, който позволява на лекаря да определи тактиката и да предпише допълнителни диагностични мерки. Рентгеновите лъчи са неразделна част от диагностиката и лечението на остеопороза.

Костната тъкан постоянно страда поради влиянието на вътрешни и външни фактори, които могат да я укрепят и разрушат. Според последните статистики все повече и повече хора се сблъскват с негативната страна, те са диагностицирани с определени костни патологии.

Водещата позиция в този списък от заболявания се заема от остеопорозата, която е станала значително по-млада и изисква по-скрупулен подход към лечението и диагностиката.

Във връзка с

Съученици

Остеопорозата е системно заболяване, която обхваща всички кости на скелета. Поради развитието на патологията, броят на остеоцитите значително намалява, костната маса започва да се влошава и всички минерали, необходими за здравината на костите, се губят.

Всичко това води до висок риск от увреждане на костите, включително нейното счупване.

внимание!Жените са най-податливи на това заболяване. Въпреки факта, че скелетът на мъжете и жените се формира преди 25-годишна възраст, женската тъкан, дори в зрелия, формиран период, е с 10–15% по-тънка от мъжката тъкан. Рискът от остеопороза се увеличава особено след менструалната пауза.

Диагностични методи

Рентгеновото изследване на остеопорозата може да се извърши по няколко метода. За начало специалистът предписва изображение на гръбнакапациента в три проекции. След това Препоръчително е да се направи рентгенова снимка на тазовите кости, костната тъкан на черепа, ръцете и краката. Такива манипулации позволяват да се оцени степента на прозрачност на костта и следователно нейната деминерализация, както и формата на прешлените.

внимание!Повечето рентгенолози настояват за това Обикновените изображения не са достатъчни за поставяне на точна диагноза. Изследването на прозрачността на получената рентгенова снимка е субективна оценка на специалист. Може да се говори с пълна увереност за развитието на остеопороза само когато се промени формата на прешлените и има изразено намаляване на костите.

За по-добра диагностика днес Разработени са по-точни методиопределяне на степента на костна маса. Те включват: радионуклидна радиография, използване на контрасти и абсорбционни методи. Тези техники са по-инвазивни и скъпи, но същевременно дават цялостен резултат след манипулациите.

Признаци на остеопороза на снимката

За да се диагностицира заболяването с помощта на рентгенови лъчи, е необходимо костната тъкан да е загубила поне 40% от общото количество.Такива диагностични трудности са свързани с характеристиките на човешкото тяло. Скоростта на откриване на патологията се влияе от дебелината на мастния и мускулния слой на пациента, качеството на оборудването и консумативите, както и от квалификацията на рентгенолога.

Основните функции:

• Видимо намаляване на интензитета на сянката.
• Наличието на повишена прозрачност на рентгеновите лъчи.
• Костна некроза.
• Забележимо намаляване на размера на периоста.
• Намаляване или липса на напречни ивици на гръбначните пръстени.
• Калцификация на аортата.

внимание!Дори при тежка тежест на заболяването, рентгеновите лъчи са само началният етап при диагностицирането на остеопороза. За по-точна диагноза са необходими и други по-високоспециализирани изследвания.

Степента на проявление на болестта в изображението

Както всяко заболяване, патологията на костната тъкан има свои собствени степени на тежест.

Днес експертите разграничават следните степени на патология:

• 0 градуса, което се приема като условна норма, тъй като е невъзможно да се идентифицират съществуващи възможни отклонения в изображението;
• 1-ва степен, на този етап плътността на костната тъкан вече забележимо намалява и трабекуларното намаление е видимо;
• 2-ра степен, при които трабекулите вече са силно изтънени, костната тъкан е изтъняла с 40–50%;
• 3-та степен, при които костта е намаляла по обем с повече от 50%, опорните платформи на гръбначните тела са ясно вдлъбнати, прешлените стават клиновидни;
• 4-та степен, характеризиращ се с напреднала остеопороза, поради появата на голям брой клиновидни прешлени и изразена загуба на основни костни минерали.

внимание!В допълнение към признаците на изображението, пациентът в живота ще се сблъска с такива неприятни последици от остеопорозата като силна болка в гърба и съпътстващи патологии на долните и горните крайници. Вероятността от счупване на костите се увеличава значително, особено в напреднала възраст.

Полезно видео

Алтернативни методи за диагностициране на остеопороза са описани в следния видеоклип:

Заключение

Ако се открият признаци на остеопороза необходимо е незабавно да се започне лечение на болесттаза предотвратяване или намаляване на степента на разрушаване на костите. За да го предпише, най-добре е да се свържете с ревматолог, който може да оцени тежестта на състоянието на пациента и подходящата схема на лечение.

Във връзка с

През 1900 г., в зората на развитието на радиологията, хамбургският хирург Sudeck за първи път обърна внимание на факта, че при някои възпалителни заболявания на костите и ставите на рентгеновата снимка може да се открие някаква специална прозрачност на костния модел. Судек нарече този особен процес „остра трофоневротична костна атрофия“. Описаната от него рентгенова снимка впоследствие беше единодушно потвърдена от всички изследователи.

Въпросът за костната атрофия, който беше известен още в предрадиологичните времена, има огромно научно, теоретично и практическо значение в рентгеновата диагностика. Формалната морфологична страна на този въпрос е много добре проучена. Името "остра" атрофия е неправилно и трябва да бъде изоставено: остра в патологията означава процес, който внезапно започва и завършва бързо; такова е например остро инфекциозно заболяване, остра чернодробна атрофия, остро отравяне и др. Костната атрофия винаги има хроничен ход с бавно начало и постепенно избледняване. Що се отнася до термина „атрофия“, тук също трябва да се направи поправка. Под атрофия на даден орган имаме предвид преди всичко неговите количествени промени; атрофирал мускул, например, е мускул, който е изтънен, променен по форма, намален по обем и тегло. Абсолютно същото важи и за костта - само кост, която е външно намалена по размер, правилно се нарича атрофирала. Процесът, който обикновено се обозначава с този термин, е по-скоро дегенеративен или дистрофичен процес, протичащ в самата костна субстанция, без да се променя външният вид на костта. С оглед на това, най-добре е изобщо да не се използва терминът "атрофия на костите", а да се обозначи този процес с име, което разкрива неговата анатомична и физиологична същност и най-точно изразява характера на метаболитните промени, настъпващи в костното вещество. , а именно името остеопороза, или разреждане (разреждане) на костите. Първото име - "остеопороза" - показва предимно статиката на процеса, докато името "разреждане" - показва неговата динамика.

Каква е същността на остеопорозата? Количеството костно вещество при остеопороза е намалено в сравнение с нормата. Вече беше посочено по-горе, че животът на една кост се състои от непрекъснато паралелно създаване и разрушаване на костна тъкан. Какъв процес е нарушен при остеопороза? Намалява ли процесът на асимилация, има ли недостатъчно създаване на тъкан или, напротив, се увеличават явленията на дисимилация, т.е. костната субстанция се разрушава прекомерно? При остеопорозата загубата и резорбцията на костна тъкан протича с нормалното физиологично темпо. По време на микроскопско изследване никой никога не е откривал увеличен брой остеокласти с увеличаване на броя на гаушип лакуните. Тук също не се среща халистерезис. Ако претеглите пепелта, тоест неорганичният минерален остатък от изгорялата, рязко атрофирала кост, и изчислите процента на неорганичния състав на костта спрямо органичния, което беше направено отдавна от Екснер и потвърдено от А. З. Амелин, тогава неизменно се получават нормални отношения.

Същността на остеопорозата се състои именно в намаляването или дори пълното спиране на процеса на асимилация, в инхибирането на създаването на костна материя. Нарушава се балансът между печалбата и загубата в атрофиралата кост - докато продължава нормалната физиологична скорост на костна резорбция, не се получава ново образуване на костна тъкан, загубата не се изравнява и не се покрива.

Не може да се изключи възможността, че основата на остеопоротичния процес изобщо не е еднаква, че непосредствените механизми за възникване на разреждането са различни и много по-сложни, отколкото се смяташе досега. Оригиналната нова дуалистична теория за остеопорозата е представена през 1947 г. от Олбрайт. Той счита, че част от остеопорозата е следствие от недостатъчност на местния тъканен протеинов метаболизъм, който потиска активността на костните клетки и самите остеобласти, а дефицитът на калций и фосфор сам по себе си не изглежда да причинява остеопороза. Като цяло напоследък се наблюдават доста дълбоки различия в разбирането на остеопорозата от страна на морфолози, патофизиолози, биохимици и рентгенолози.

Патофизиологично хиперемията се определя при остеопороза и този процес показва повишаване на интерстициалното, или по-точно вътрекостното налягане, независимо от непосредствената причина за промени в кръвообращението и кръвоснабдяването. От всичко казано става ясно, че нарушенията на кръвообращението трябва да се разглеждат като последователен, вторичен процес, а основната причина за остеопорозата винаги са промени в нервния ред, нарушения в нервната регулация.

Хистологично остеопорозата се изразява в намалена активност на остеобластите. Трабекулите изтъняват и впоследствие могат да изчезнат напълно; пространствата или синусите между отделните трабекули и пластини в гъбестото вещество се разширяват и запълват със съединителна и главно мастна тъкан, т.е. миелоидният костен мозък става мастен и фиброзен. Компактната кост частично се превръща в пореста кост, гъби, кортикалния слой на дългата тръбна кост изтънява отвътре и диаметърът на медуларния канал се увеличава. Следователно костта неизбежно губи своите механични свойства и може да претърпи патологични фрактури.

Така, ако кажем, че атрофиралата кост е прозрачна поради „липса на вар“, че е „бедна на вар“, декалцирана, това не означава, че от костта е извлечен само минералният състав, а органичният състав остана непроменена. Всъщност има малко варовик в костта, действително се получава декалцификация, но тъй като като цяло има малко костна материя, костни трабекули и пластини, т.е. вар и органична материя, в атрофиралата кост. Следователно би било по-правилно да се говори за деосификация.

Остеопорозата, или така наречената костна атрофия, не е самостоятелна нозологична единица, тя не е „болест“, а само симптом и това винаги трябва да се помни. Остеопорозата е много разпространена, тя е почти универсален симптом на всички видове инфекциозни и неинфекциозни заболявания и травматични увреждания на скелета.

Класическата "остра костна атрофия по Зудековски" съответства на определена клинична картина. Този симптомокомплекс се състои от прояви от така наречения трофичен ред. Засегнатата област на крайника губи нормалната си форма и обичайните си очертания, ямките се изглаждат и изравняват. Кожата става по-тънка. Цветът му се променя, често става червен, има и синкав оттенък. Обикновено кожата е овлажнена, по-блестяща и лъскава от нормалното, а десквамацията на повърхностните слоеве на епитела настъпва по-бързо, отколкото при нормални условия. Важно е линията на косата да се различава от противоположната „здрава“ страна със същото име и като правило се развива хипертрихоза. При засягане на ръката или крака се наблюдава усилен растеж на ноктите, те стават чупливи, чупливи, променят цвета си, най-често потъмняват. Има отслабване на мускулната сила, ограничена е подвижността на ставите, развива се слабост, мускулите изтъняват и атрофират.

Рентгеновата диагностика на остеопорозата е от голямо практическо значение. Рентгеновото изследване е единственият директен метод, който като цяло дава възможност за обективно определяне на остеопорозата при жив човек, т.е. въз основа на рентгенови снимки първо може да се вземе решение за неговото наличие или отсъствие, така наречената установителна диагноза и след това разберете неговата локализация и степен на разпространение (количествена диагноза) и проучете естеството и формата (качествена диагноза).

На рентгенова снимка остеопорозата може да се появи в две форми: 1) шарена или петниста остеопороза и 2) еднородна остеопороза. Общ за двата вида и основен рентгенологичен признак на остеопороза е специалната повишена прозрачност на костния модел. За разлика от нормалната, еднаква костна структура, шарена или петниста, остеопорозата (фиг. 1) дава малко пъстра картина: на фона на непроменена или малко по-лека костна структурна мрежа, единична, често множествена и гъсто разположена, дори по-лека се появяват дефекти. Тези области, които са силно предаваеми на рентгеновите лъчи, са кръгли или овални или с неправилна многоъгълна форма. Техните контури са изключително размити, а светлите петна постепенно се сливат с общия фон. Следователно, отделни светлинни петна и петна се открояват по-добре, ако рентгеновото изображение се гледа от определено разстояние, като леко се отдръпва от него. Размерът на отделните огнища на разреждане варира в широки граници, обикновено огнищата имат диаметър 2-3-4 mm; въпреки това светлите области могат да бъдат по-големи или по-малки от тези средни числа. Според по-светлите поротични участъци отделните костни пластинки се изтъняват; някои от тях обаче може да са по-дебели, отколкото в съседната непроменена по-тъмна костна мрежа. Но разстоянието между отделните трабекули в атрофиралата област винаги е по-голямо от нормалното, т.е. костната мрежа става по-широка. Кортикалния слой при петниста остеопороза обикновено изобщо не е изтънен или вътрешните му слоеве са донякъде разхлабени и превърнати в тъкан от порест тип.

При равномерна остеопороза (фиг. 2) костният модел придобива правилен дифузно-прозрачен хомогенен вид. Няма отделни фокални просветления, както при петниста остеопороза. Гъбестото вещество се състои от редки, деликатни трабекули, които едва блокират рентгеновите лъчи. При тежка остеопороза костта може да стане толкова прозрачна, че дори при изследване на изображението през лупа вече не могат да се открият линейни сенки на костните пластини. Костта изглежда особено стъклена, т.е. части от нея, които обикновено се състоят от гъбесто вещество, със значителна остеопороза поради заместването на костната тъкан с мастна тъкан, се появяват на изображението като хомогенна сянка, не различна от сянката на меките тъкани около костта.

Моделът на кортикалния слой е много характерен за еднаква остеопороза. Кората е изтънена навсякъде, но нейната сянка се появява на по-прозрачен фон с по-голям контраст и следователно изглежда рязко подчертана и, в стария сполучлив израз на Кьолер, сякаш е нарисувана с молив.

Понякога сянката на костната кора губи своята хомогенност и показва ясни надлъжни ивици или наслояване, особено от вътрешната страна, т.е. от страната на медуларната кухина.

Но нека подчертаем тук, че остеопорозата в нейната неусложнена форма винаги се характеризира със запазване на нормалните размери на костите. Ето как остеопорозата се различава главно радиографски от истинската костна атрофия. При истинска атрофия, по време на процеса на преструктуриране, непременно възниква хипостоза, т.е. намаляване на външния диаметър на костта. Истинската костна атрофия бива два вида - ексцентрична и концентрична. Ако кортикалния слой изтънява отвън и отвътре и медуларната кухина се разширява, с други думи, ако външният диаметър намалява и вътрешният се увеличава, тогава такава истинска костна атрофия се нарича "ексцентрична". При „концентрична“ истинска атрофия всички размери на костите намаляват пропорционално - съотношението на дебелината на кортикалния слой към медуларния канал е същото като при нормални условия или, което е същото, главно външните субпериостални плочи на кората са резорбират, а вътрешните, от ендоста, се наслояват, т.е външният и вътрешният диаметър на костта намаляват. Концентричната атрофия се среща при продължителни заболявания, както и в по-млада възраст.

Няма фундаментална разлика между неравномерната, еднообразна остеопороза, нито от анатомо-физиологична, нито от радиологична страна (фиг. 3); и двата вида остеопороза са по същество един и същ процес. Единствената разлика е, че петниста остеопороза е израз на ранна или ниска степен на остеопороза. Ако основният патологичен фактор продължава да действа, което причинява разреждане на костите, тогава петнистият сорт обикновено се превръща в еднообразен. Не може обаче да се твърди, че това са два етапа на един и същи процес, тъй като петниста остеопороза в някои случаи е напълно независима и устойчива и не променя характера си в продължение на много месеци.

Ориз. 3. Разпространена костна фрактура на левия крак при 53-годишен мъж след операция за лигиране на подколенната вена поради гангрена на левия крак.

От друга страна, дори еднообразната остеопороза в някои случаи се проявява като такава от самото начало, т.е. не е предшествана от петниста остеопороза.

В практиката най-често срещаме униформена остеопороза. Петнистата остеопороза се появява на снимките много по-рядко, вероятно само защото периодът на поява и изчезване на рентгеновата снимка, както и периодът, през който петната продължават, е много по-кратък от дългия период на по-устойчива, равномерна остеопороза. Каква е локализацията на остеопорозата?

Нека още при първото споменаване мимоходом отбележим, че понятието локализация в остеоологията и особено в остеопатологията трябва да бъде строго изяснено и разчленено. В крайна сметка думата „кост“, особено в множествено число („кости“), има различно съдържание и различно значение на руски език. Този термин се използва, първо, за да изрази съвкупността от всички кости в тялото, т.е. в смисъл на единичен скелетен скелет, това е скелетна система. На второ място, „кости” са, както знаем, имената на отделни части на скелета, отделни кости като анатомични единици (тибия, първи гръден прешлен, зигоматична кост). Тези отделни кости имат свои собствени анатомични части - епифизи, метафизи, диафизи, израстъци, туберкули, грапавини и др. Трето, "костта" също изразява костна тъкан, подобна на хрущялна, мускулна и друга тъкан. Костната тъкан има груба анатомична структура: пореста и компактна. Четвърто, „кост“ също означава основният специфичен компонент на тази костна тъкан - само костно вещество, костно вещество. Съответно различаваме локализирането на определен процес в цялата костна система с така наречената генерализация на процеса или само в част от костната система. Определяме локализацията в определени части на скелета или в отделни кости - в черепа, гръбначния стълб, таза, дясната бедрена кост, лявата скафоидна кост на китката и др. Уточняваме локализацията в една или друга част на отделна кост - в проксималната епифиза на лявата фибула, такъв и такъв процес или туберкул на определена кост и т.н. Важно е да се отбележи, накрая, локализацията в гъбестото или кортикалното вещество на тази или онази къса или дълга тръбна кост и т.н.

Тъй като всички видове инфекциозни и травматични лезии на костите и ставите по-често засягат периферните части на скелета, техният симптом - остеопороза - по-често се открива рентгенографски на снимки на крайниците. В зависимост от местоположението и степента на лезията, остеопорозата може да бъде локална, регионална, разпространена и системна. Локалната остеопороза е ограничена само до областта, където се намира основният патологичен процес. Най-често остеопорозата се разпространява около основната лезия и заема цяла анатомична област - регионална остеопороза. Това е, например, остеопороза при туберкулозен артрит, когато главно епифизните краища, които изграждат ставата, са намалени в повече или по-малко широки анатомични граници на тази става. В по-тежки случаи остеопорозата се простира далеч проксимално и особено дистално извън зоната и обхваща целия крайник - често срещана остеопороза. Няма резки граници между тези три вида остеопороза; следователно е по-добре в заключение да се посочи локализацията във всеки отделен случай не с тези термини, а с точно определение на разпределението в анатомично отношение (например до дисталната трета на рамото, двете кости на крака). Горният крайник страда малко по-често от долния; в дисталните части порьозностите са по-добре разграничени, отколкото в проксималните, а в малките гъбести кости и епифизи са много по-изразени, отколкото в диафизите.

Отделно стои системната остеопороза, която засяга всички кости на скелета. Тя винаги се причинява, като всяка системна лезия, от обща причина, която се намира извън скелетната система. Неговият физиологичен прототип е сенилната системна остеопороза. При патологични състояния системната остеопороза е симптом на широк спектър от различни заболявания. Това са например системна остеопороза от хранителен характер (остеопатия на гладуване), с дефицит на витамини (рахит), от ендокринен произход (хиперпаратиреоидизъм, с болестта на Иценко-Кушинг), на токсична почва (с ракова кахексия), вероятно в резултат на на общи инфекции (някои форми на вроден сифилис) и др. Тежката системна остеопороза при павловски кучета, които губят жлъчка и панкреатичен сок за дълъг период от време чрез фистули, също представлява голям теоретичен интерес. Системната остеопороза може да бъде универсална, генерализирана или да засяга предимно определени части на скелета. По-специално, има цяла група остеопорози, които засягат костите на торса или дори главно гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости, но не и костите на крайниците. Това е остеопороза на така наречената аксиална част на скелета. Такава остеопороза не е генерализирана, а широко разпространена. Всички характеристики на тези видове системна остеопороза ще бъдат подробно анализирани по-долу.

За да се оцени правилно остеопорозата и нейната интензивност в различни локализации, е необходимо да се вземат предвид редица технически аспекти на рентгеновото изследване, както и да се има предвид анатомичната и физиологичната същност на процеса. Обективната рентгенова картина на една и съща кост ще бъде различна, ако качеството и броят на лъчите варират в широки граници, т.е. при различни технически условия на снимане. До голяма степен се дължи на така наречения Буки ефект. И накрая, структурната картина на костта зависи и от дебелината на цялата кост и нейния кортикален слой, от съотношението между дебелината на кортикалния и спонгиозния слой и др.

Хистологично е доказано, че остеопорозата се развива еднакво бързо в засегнатата кост както в гъбестата, така и в компактната тъкан. Тъй като количеството на костното вещество в компактната тъкан значително надвишава количеството на веществото в гъбестата тъкан, ние по-ясно откриваме рядкост точно в гъбестите части - в малките къси кости и епифизните краища на дългите тръбести кости. Естествено, загубата на, например, 50% костни елементи на единица обем на главата на метакарпалната кост, където трабекулите обикновено са разположени доста рядко, е много по-изразена от същата загуба на единица обем на 10 пъти по-плътна кора в диафизарната област, където останалите костни пластини напълно блокират рентгеновите лъчи.

Тези идеи изясняват и въпроса за така наречения латентен период при остеопороза. Патологията учи, че разреждането започва веднага след възникването на основния патологичен процес, който го причинява, например веднага след фрактура. Рентгенологично картината на разреждането се определя само след известно време, след изтичане на латентния период. Редица автори посочват много различно време на появата на порозата. Най-ранната дата за появата на симптоми на разреждане на рентгенова снимка според някои е 10-12-14-ия ден след фрактура или остър инфекциозен процес (например, гонореен артрит). Наблюдавахме очевидна остеопороза при деца дори на 7-ия ден от началото на заболяването. Като цяло остеопорозата се появява и изчезва много по-бързо при дете, отколкото при възрастен. Според други остеопорозата не може да се разпознае рентгенографски преди 20-25-ия ден. Този стар спор, на който е отделено доста място в специални трудове, всъщност е до известна степен празен и в светлината на най-новите данни ние разбираме този въпрос за продължителността на латентния период по различен начин.

Тъй като процесът на разреждане започва, както беше казано, веднага след възникването на основната причина, няма причина да го разделяме, както направи Sudeck, на остър и хроничен. На рентгенография признаците на порьозност се появяват само в момента, когато дефицитът на костни елементи количествено достигне определена степен или когато интензивността на порьозността достигне такова състояние, че вече може да се определи. В този случай важна роля играят техническите условия на радиографията. Същата степен на остеопороза, която дава ясна картина при преглед на ръката, остава видима и при засягане на тазовата кост - атрофията на тазовата кост трябва да е много значителна, за да се разпознае на снимката. Следователно и остеопорозата на калтена на снимката „започва“ по-рано от същата остеопороза на главата на бедрената кост, следователно периодът на „поява“ на остеопорозата в периферната кост на детето е различен от този в съответната кост на възрастен.

Всички тези съображения се отнасят и за „изчезването“ на остеопорозата, която възниква по време на лечебните процеси. Колкото по-честа е мрежата от трабекули, колкото по-голям е техният брой и колкото по-дебели са отделните от тях, толкова по-малко забележими са малките дефекти на костната субстанция на рентгеновата снимка.

Следователно ранната рентгенова диагностика на остеопороза зависи от редица фактори и изисква известни благоприятни условия. Трябва да се разбере, че въпреки огромното практическо значение на рентгеновата диагностика на остеопорозата, все още не е възможно да се говори за много ранно и особено точно рентгеново разпознаване на този патологичен процес в дълбините на костната субстанция. Това, което рентгенологът определя с увереност, във всеки случай винаги е значителна патологична промяна.

Това ни научи многобройни специални изследвания на границите на рентгеновия метод на изследване. Чрез прецизни експериментални методи (сравнителни химико-радиологични, фотометрични, денситографски, гравиметрични и др.) е установено, че точната количествена оценка на степента на остеопорозата не е силната страна на радиологията. Опитите да се изостави грубото дефиниране на остеопорозата на око и да се намери обективен метод за точен рентгенологичен запис на степента на костна плътност, т.е. количеството соли на единица обем (не тегло - това е рентгенологично невъзможно!), което със сигурност ни е необходимо , като цяло бяха успешни досега не бяха успешни. За обща ориентация може да се каже, въз основа на експериментални изследвания, че 10% загуба на костно тегло все още не дава ясни рентгенологични показатели; рентгеновата диагностика е възможна само при големи степени на порьозност, т.е. за определяне на остеопороза вероятно е необходима загуба на минерална материя в костната тъкан, която е около 20%. Що се отнася до динамичното отчитане, необходима е загуба или печалба, вероятно в диапазона от 7-10%, така че на поредица от радиографии да се разкрие доста отчетлива градация на модела на сянка. И това е само при най-стриктно спазване на изискването за спазване на други равни физически и технически условия. Следователно по принцип фините методи за определяне на костната плътност са подходящи само за сериен еволюционен анализ на промените при един и същ пациент, в същата засегната област. Най-подходящият обект е същата костна фаланга.

Най-драматичните промени при остеопорозата се виждат на рентгенография в спонгиозната субстанция, а тук в самата спонгиозна тъкан има известна последователност в появата на рентгенологични признаци. Тези трабекули, които имат по-малко функционално значение, изтъняват и изчезват първи. Както вече беше посочено по-горе, архитектониката на гъбестото вещество, разположението, посоката и дебелината на отделните греди и плочи се подчиняват на известните закони на механиката. Основната посока на по-дебелите греди съвпада със силовите линии или траекториите. Следователно тези пластини, които лежат в посоката, където костната тъкан издържа на максималното статично или динамично натоварване и изпитва най-голямо мускулно действие, компресия и разтягане, са най-добре видими на изображението. При костна атрофия, на първо място, тези греди, чието функционално значение е по-малко, се унищожават и колкото по-рязко главните трабекули изпъкват в разредената кост, която дори може да бъде удебелена в сравнение с нормата. Така, например, с анкилоза на ставата, гредите на ставните издатини и онези кондили, туберкули, към които са прикрепени вече нефункциониращи мускули, атрофират; Изчезват и голяма част от напречните греди, а надлъжно вървящите греди, по които минават опорните силови траектории, стават значително по-дебели. При изразено удебеляване на системата от останали греди в дълбините на изтънената или атрофирана кост, те много диалектически правилно говорят за „хипертрофична порьозност“ и „хипертрофична атрофия“ (фиг. 4).

На практика разпознаването на остеопорозата е трудно само в началото на основното заболяване и само в случаите, когато то съществува; лека степен на порьозност. За да разпознаете атрофичния процес във всеки отделен случай и да го оцените правилно, е необходим голям опит. Необходимо е да се запомнят особеностите на структурния модел на всяка отделна област при нормален човек, да се вземе предвид конституцията, възрастовият фактор, професията, хода на основното заболяване и др.

Ориз. 4. Хипертрофична атрофия на ходилото при 19-годишно момиче след туберкулозен процес, отшумял на 6-годишна възраст.

Ориз. 5. Мястото на Лудлоф. Долната епифиза на бедрената кост в странично положение.

Случва се близките опитни рентгенолози, изследващи рентгенова снимка, да имат различни оценки за степента на остеопорозата или дори да не са съгласни дали изобщо има остеопороза в даден случай. Колкото по-опитен е рентгенологът, толкова по-резервиран е в диагностицирането на остеопороза; тези с малък опит виждат атрофия, както се казва, във всеки случай и й придават твърде голямо значение. Трябва да вземем за правило, когато е възможно, да правим снимки на един и същ филм, при равни други технически условия, заедно със засегнатия крайник и същата област на втория крайник. Много опитни специалисти също се нуждаят от този критерий за сравнение.

Диференциалната диагноза обикновено е лесна задача. Петниста остеопороза, която се развива неравномерно, понякога, в някои фази на своето развитие, може да симулира деструктивни възпалителни огнища, особено в случаите, когато на фона на непроменен костен модел има единични големи порозни просвети. Възпалителният процес е по-ограничен, докато остеопорозата е по-дифузна и широко разпространена; при възпалителния процес освен това броят на огнищата е по-малък и те са по-рязко контурирани; всеки възпалителен фокус поотделно е по-голям по размер от атрофичния. Въпреки това, в някои случаи, когато ограничената локална остеопороза е причинена от възпалително огнище в същата кост или в близки съседни меки части, като например при фелон, теносиновит или флегмон, много важна разлика между поротична и гранулационна или гнойна резорбция на костната субстанция може да стане трудно или дори невъзможно.

При тези условия не е изненадващо, че някои строго ограничени локални невротрофични процеси в скелетната система са толкова изразени, че придобиват клиничен и рентгенологичен характер като самостоятелни нозологични единици, те се обособяват като отделни заболявания или синдроми. Такъв е например т. нар. остеит на срамните кости, или остеит пубис, който несъмнено е вид локална остеопороза.

Специално внимание заслужава така нареченото петно ​​на Лудлоф (фиг. 5.) На снимка на дисталната епифиза на бедрената кост в странично положение и при нормални условия се идентифицира малко по-светло място, съответстващо на интеркондиларната ямка и по-свободно поресто вещество, през което много съдови стволове. При остеопороза това място става още по-светло и може да бъде сбъркано, ако няма достатъчно познаване на тези анатомични данни, като фокус на разрушаване. Подобна картина в някои случаи се среща при снимки на атрофиралия калканеус в странично положение - и тук също може да се получи погрешно схващане за възпалителен фокус. Същото може да се каже за „фокуса“ в главата на раменната кост, в областта на основата на големия туберкул, за карпалните кости, понякога за проксималния край на лакътната кост и др.

Петнистият костен модел с порьозност има известно визуално сходство с модела на множество метастатични ракови възли; тук разликата се основава на факта, че раковите огнища причиняват пълно разрушаване на костните елементи, поради което дефектите, причинени от метастази, изглеждат по-светли в изображението от атрофичните огнища и техните по-ограничени контури се различават от неясните, едва забележими, замъглени контури на порозата фокус. В нашите две наблюдения само биопсия може да даде пълна яснота. Същото важи и за тяхното отличително разпознаване с миеломи, които имат типичен гъбест модел и малки кръгли и овални правилни дефекти. Този тумор, освен това, заема големи участъци от скелета, понякога не щади нито една кост. Локалната хипертрофична остеопороза с фиброзна остеодистрофия, особено болестта на Реклингхаузен, както и фиброзна остеодисплазия, могат да имат някои прилики поради грубата трабекуларна тъкан. Редица особености са налице при остеопорозата при болестта на Иценко-Кушинг, както и при остеомалацията и в групата на бъбречните, чревните остеодистрофии и др. С основание, по клинични и радиологични причини, през последните години определена група т.н. наречена хормонална остеопороза, е идентифицирана предимно остеопороза, свързана с менопаузата, както и с продължителна употреба на големи дози кортикостероидни лекарства за терапевтични цели. По същество диференциалната диагноза на заболявания с широко разпространена или системна остеопороза е практически изключително важна, тъй като става дума за идентифициране на отделни нозологични форми, които понякога са изключително различни по етиология, а следователно и по лечение. Следователно тактиката е ясна: след установяване на системна остеопороза на рентгенография следва подробна клинична и рентгенова интерпретация на основната и основната, т.е., причината за заболяването.

Грешки в рентгеновата диагностика на остеопорозата се допускат в практическата работа предимно от неопитни хора при изследване на онези области на тялото, които имат различна дебелина, т.е. повърхности, които не са успоредни една на друга, като стъпалото, областта на раменния пояс, голям трохантер на бедрената кост, цервико-торакален гръбначен стълб и т.н. Експозицията, правилно изчислена, да речем, за главите на метатарзалните кости по време на рентгеново изследване на стъпалото в плантарна позиция, е недостатъчна за тарзалните кости; напротив, ако направите снимка с по-голямо натоварване на тръбата, като изчислите експозицията за задната част на стъпалото, тогава метатарзалните кости ще изглеждат преекспонирани на снимката. Тук невежият ще види остеопороза, където всъщност я няма. При добра снимка на тазобедрената става структурата на големия трохантер винаги е по-прозрачна от структурата на шийката или главата на бедрената кост, без патологичен субстрат. Същата картина се определя според големия туберкул на раменната кост, долните шийни прешлени в образа на цервико-торакалния гръбначен стълб или горните лумбални прешлени в образа на тораколумбалния гръбнак. Това разбира се са елементарни, груби грешки. За съжаление при определянето на остеопорозата в редки случаи се допускат по-опасни грешки, дори и от лекари с богат опит. Известни са случаи, при които се е препоръчвала радикална хирургична интервенция поради предположение за въображаем злокачествен тумор, както и обездвижване в стационари за много месеци и дори години поради предполагаема туберкулоза, а всъщност е налице само остеопороза от друг произход.

Все още не са напълно изяснени непосредствените причини за остеопорозата и всички механизми на нейното образуване, развитие и протичане. Вече няма съмнение в едно нещо - това е нервната природа на този костен патологичен процес. Както вече беше посочено, ние разглеждаме остеопорозата като определено метаболитно, т.е. трофично разстройство, причинено от нарушение на нервната регулация. Това е невротрофичен процес.

От чисто практическа клинична и радиологична гледна точка трябва да се има предвид, че локалната остеопороза е в пряка връзка с неактивността на костта. В това отношение експериментите на Бааструп, които тествахме и потвърдихме, са много убедителни: ако нормален заешки крайник бъде имобилизиран в гипсова превръзка, тогава ще се появи същата степен на остеопороза, както в крайника на контролно животно, което е бил гипсиран след счупване на изкуствена кост. Въпреки това, ако е причинено увреждане на седалищния нерв при експериментално животно, тогава обездвижването на крайника не може да попречи на образуването на значителна остеопороза и други трофични промени в меките тъкани. Това ясно показва, че въпросът не е само в обездвижването, но главно в нервното въздействие (B.N. Tsypkin).

Загубата на функция, т.е. обездвижването на костта, както активно рефлексно, така и пасивно терапевтично, неизбежно води до атрофия. С принудително обездвижване може да се предотврати костна атрофия. Това може да стане чрез нормализиране на местното кръвообращение, локално прилагане на топлина, масаж и подобни въздействия. На практика въпросът за неактивността на костта почти изцяло се свежда до въпроса за нейната болка. Колкото по-силна е болката в засегнатия крайник, толкова повече пациентът го щади и следователно обездвижването е по-пълно. И наистина, радиологичните наблюдения показват, че степента на болката и следователно обездвижването и степента на остеопорозата са успоредни една на друга в огромното мнозинство от случаите: колкото по-остра е болката, толкова по-енергичен е процесът на разреждане. Най-висока степен на бързо развиваща се остеопороза наблюдаваме при огнестрелни увреждания на централната и периферната нервна система, при каузалгия, изгаряния, недобре лекувани травматични наранявания на крайниците и особено при остър гонореен артрит, за който е известно, че причинява изключително остра болка. При туберкулозата остеопорозата е добре изразена там, където има болка, а при безболезнените случаи няма остеопороза. От друга страна, в случаите, които са много болезнени, но когато обездвижването не може да настъпи поради анатомични условия, остеопороза също не настъпва; такъв е например нелекуваният туберкулозен спондилит, при който гръбначният стълб продължава да изпълнява функциите си и остава натоварен. Въпреки това би било предубедено да се сведе целият въпрос само до фактора болка, тъй като нервните трофични процеси не се извършват в пряка паралелна връзка с фактора болка. Не без основание от клинична гледна точка всички остеопорози се разделят на болезнена и безболезнена остеопороза. В почти всеки случай е важно, имайки снимка пред себе си, рентгенологът да има възможност, съдейки по остеопорозата, да направи определени изводи за функцията на засегнатата част от скелета и нейната болка. Това е от голямо практическо значение при медицинския преглед, например за обективно определяне на функционалната стойност на пънчето и други проблеми на увреждането.

Рентгеновото разпознаване на остеосклерозата, вторият основен симптом на заболяванията на скелетната система, както и противоположния структурен патологичен процес в костната тъкан - остеопороза, придобива все по-голямо практическо значение в съвременните клинични условия. Това се обяснява с факта, че рентгеновото изследване е единственият метод за интравитално определяне както на наличието или отсъствието на остеосклероза, така и на нейните количествени и качествени характеристики. Рентгеновото разпознаване на остеосклерозата обикновено не създава никакви затруднения. На технически безупречна рентгенография структурният модел на гъбестото вещество при остеосклероза става много по-дебел - отделните костни трабекули рязко се удебеляват, броят им се увеличава в сравнение с нормата, мрежата на гъбестото вещество става тясно закръглена, цялата кост придобива намалена прозрачност в връзка с рентгеновите лъчи. При по-изразена остеосклероза, когато костната тъкан става макроскопски хомогенна, "слонова" и се развива изгаряне, кортикалното вещество се удебелява отвътре, границите му с гъбестото вещество се губят, гъбестото вещество се превръща в компактна структура, ретикуларният модел на рентгеновата снимка изчезва напълно, костта губи своя специфичен диференциран модел и става безструктурна, хомогенна и непроницаема за рентгенови лъчи. В същото време костите също могат да бъдат леко увеличени по обем, т.е. да се развие известна хиперостоза.

Подобно на остеопорозата, остеосклерозата се наблюдава рентгенографски като проява на голям брой различни нозологични форми и е повече или по-малко характерна за отделни заболявания на костната система. По този начин рентгеновата диагностика на остеосклерозата също помага да се определи естеството на основния патологичен процес. Остеосклерозата може да бъде вродена или придобита. Подобно на остеопорозата, остеосклерозата може да се прояви рентгенографски в две форми - петниста и равномерна. Точковата остеосклероза може да бъде дребно- и едрофокална, с редки или гъсто разпръснати огнища. В зависимост от местоположението и степента на увреждане на скелета, остеосклерозата може да бъде локална, ограничена, широко разпространена и системна. Ограничената остеосклероза най-често има реактивно-възпалителен характер, обикновено заема границата между здрава костна тъкан и някакъв хроничен възпалителен фокус. Въпреки това, това може да се дължи на други фактори и по-специално на статично-механични причини с очевидно невъзпалителен характер. Често срещаната остеосклероза засяга цели анатомични области, като например цял крайник или няколко крайника. Но системната остеосклероза играе особено важна роля в съвременната клинична рентгенова диагностика, тъй като, тъй като е полиетиологична и се среща при заболявания, които са много различни във всички отношения, по този начин води до сложна, подробна диференциална диагноза.

Остеосклерозата води до загуба на механични свойства на костите и причинява тяхната патологична чупливост. В това отношение крайностите - остеопороза и остеосклероза - се събират. Често, поради появата на патологична фрактура, пациентите стават обект на рентгеново изследване, което разкрива остеосклероза.

Рентгеновата диагностика на остеосклерозата също изисква от лекаря да познава анатомо-физиологичната основа на патологичния процес в костната субстанция, както и физико-техническите условия на рентгеновото изследване. Ако, например, костта не е „проникнала“ от лъчите, т.е. изображението е направено с твърде меки лъчи или периодът на снимане е бил недостатъчен, тогава нормалната кост може да симулира остеосклероза. По същия начин костта с ясно изразена хиперостоза, т.е. увеличена в диаметър и удебелена, поглъщаща рентгенови лъчи повече, отколкото при нормални условия, сама по себе си може да предизвика повишена интензивност на костната тъкан и да стане причина за неоснователно заключение за наличието на остеосклероза. От друга страна, при противоположни условия може да се види малка степен на остеосклероза.

В диференциално-диагностичен план е необходимо да се има предвид, че не всяко интензивно потъмняване на костите със загуба на техния структурен модел означава остеосклероза. Хомогенно потъмняване се наблюдава и при рентгеново изследване в области на септична и асептична остеонекроза. Компресионна или импресионна фрактура на поресто вещество, като тяло на прешлен, също може да създаде картина, подобна на остеосклероза. И накрая, обширните костни израстъци при неврогенна остеоартропатия, с тяхната интензивна хомогенна сянка около ставите, понякога също показват, поради наслояването и сумирането на сенките, наличието на остеосклероза, докато хистологичното изследване изобщо не разкрива истинска остеосклероза.

е прогресиращ патологичен процес, който се характеризира със загуба на тъкан в челюстните кости. Характеризира се с намаляване на размера на алвеоларния гребен и челюстта като цяло и увеличаване на обема на максиларните синуси. Външно атрофията се проявява чрез намаляване на долната трета на лицето, придружено от физиологични, морфологични, функционални и естетични нарушения. Диагностицирани чрез клиничен преглед, радиография, CT, MRI на челюстите. Лечението се състои във възстановяване на костния обем чрез хирургични методи.

МКБ-10

K08.2Атрофия на обеззъбения алвеоларен ръб

Главна информация

Атрофията на челюстта е хроничен необратим процес на резорбция на костната тъкан. Патологичният процес засяга хора от всяка възраст след загуба на зъби (в 95% от случаите - след хирургично отстраняване). По-често при хора над 50 години. Скоростта на загуба на кост е чисто индивидуална и варира в различните части на челюстта. В продължение на една година след екстракцията на зъб обемът на костта намалява с 25%. При недостатъчен обем на костта е невъзможно да се възстановят изгубените зъби чрез протезиране и поставяне на импланти. Човек е изправен пред недостатъчна фиксация и стабилизация на протези и естетичен дефект.

Причини за атрофия на челюстната кост

Основната причина за костна резорбция в долната или горната челюст е загубата на зъби. В същото време инициирането на атрофични процеси и етапите на тяхното прогресиране не зависят от причината за загуба на зъби (травма, зъбно заболяване, отстраняване по медицински причини). Има редица фактори, които допринасят за прогресирането на патологичния процес:

• Хронични заболявания на зъбите. Хроничният периодонтит, периостит, пародонтоза, остеомиелит, перихиларни кисти и грануломи са придружени от възпалителни процеси в тъканите на челюстите и провокират резорбция на алвеоларния процес. Фрактури, натъртвания, механични увреждания на зъбите и алвеоларния процес нарушават процесите на остеогенеза.
• Вродени анатомични аномалии. Недоразвитието на челюстите е компонент на някои вродени малформации на лицево-челюстната област: цепнатина на устната, алвеоларен процес и небце, дизостоза, синдром на Робин. Някои хора са склонни към атрофия поради генетично предразположение.
• Онкологични заболявания. Причината за костна резорбция могат да бъдат различни тумори на челюстта: рак, одонтогенен сарком, остеома, хондрома, фиброма, хемангиома, амелобластом, одонтома, миксома, амелобластна фиброма, циментома. Отстраняването на тумори води до костен дефект, който също причинява атрофични промени.
• Заболявания на тялото. Хората над 40-50 години страдат от остеопороза - метаболитно нарушение в костната тъкан. Заболяването е придружено от прогресивна загуба на микроелементи, преобладаване на процесите на резорбция, нарушаване на структурата на костите, намаляване на тяхната плътност и маса. Основната роля в развитието на патологията играят метаболитни нарушения на калций, фосфор, витамин D, както и липса на флуор, магнезий, бром, силиций и витамини. Също така, задействащи фактори за атрофия могат да бъдат заболявания на сърдечно-съдовата, ендокринната, храносмилателната и нервната системи.

Патогенеза

С намаляване или липса на функционално натоварване на челюстта, свързано с екстракцията на зъбите, в костта започват атрофични процеси. При дъвчене на храна налягането се предава през корените на зъбите към челюстта, което спомага за поддържане на нейната функционалност и нормална структура. Костта се образува и резорбира в зависимост от натоварването. При липсата му активността на остеобластите намалява и процесът на резорбция преобладава над процеса на остеогенеза. Първите признаци на атрофия се появяват в рамките на 3 седмици след загубата на зъби, в тази област се наблюдава намаляване на плътността на трабекуларната костна мрежа. През първата година на липса на функционално натоварване настъпват необратими изменения в тъканите.

Класификация

В стоматологията се прави разлика между хоризонтална резорбция (настъпва по ширината на алвеоларния процес) и вертикална (настъпва при намаляване на височината на билото). Процесът на загуба на кост може да бъде равномерно разпределен по цялата челюст или неравномерно. Има няколко вида неравномерна атрофия на челюстите:

• 1 вид– малка степен. Алвеоларният процес на челюстта е добре изразен, атрофичните процеси са минимални. Не са показани хирургични интервенции. Протезирането е необходимо, за да се предотврати прогресията на костната резорбция.
• Тип 2– средна степен. Без подготовка на челюстта инсталирането на импланта е невъзможно. Ортопедичните протези не прилягат добре в устната кухина. Показани са предварителна остеопластика и увеличаване на костния обем.
• Тип 3- тежка атрофия. Алвеоларният процес е значително атрофиран. Ортопедичното лечение е невъзможно без увеличаване на обема на костната тъкан. За възстановяване на зъбите и функцията на устната кухина е необходима операция за остеозаместване.

Симптоми на атрофия на челюстната кост

Основният признак на атрофия е промяна във външния вид на челюстта. Алвеоларният гребен е значително намален по размер. При пълно обеззъбяване на двете челюсти се наблюдава сенилно потомство. Поради атрофия долната трета на лицето се скъсява и видът му се променя. Устните потъват в устната кухина, а около устата се образуват бръчки. Възниква неправилна захапка, съседните зъби се накланят към липсващите. Наблюдава се феноменът на Попов-Годон - противоположни зъби се преместват на мястото на изгубения антагонист. Наблюдава се нарушение на функциите на дъвкане и говор, влошаване на естетиката на лицето. Човек с атрофия на челюстта изглежда по-стар от действителната си възраст.

Усложнения

Основното и най-сериозно усложнение е невъзможността да се извърши висококачествено възстановяване на зъбите. Поради недостатъчния размер на алвеоларния процес не може да се извърши лечение с протезиране или имплантиране, тъй като няма достатъчно фиксиране и стабилизиране на ортопедичните структури. Дългосрочната прогресия на атрофията причинява болка поради компресия на умствените нерви. Резултатът от нарушената дъвкателна функция са заболявания на храносмилателния тракт. Рискът от патологични фрактури на челюстта в областите на изтъняване се увеличава.

Диагностика

За диагностициране на атрофия на челюстната кост се използват както основни, така и допълнителни методи за изследване. За да се проведе правилно лечението, е необходимо да се определи степента на атрофия и нейното точно местоположение във всяка област на челюстта с помощта на съвременни диагностични методи. Използват се следните методи за разпознаване на патологията:

• Външен и интраорален преглед.Визуално се оценява външният вид на лицето, клиничната ситуация в устната кухина и броят на липсващите зъби. Чрез инспекция и палпация се определят формата и структурата на алвеоларните процеси, установява се видът на резорбцията и се правят заключения за степента на дисфункция.
• Рентгенография.За определяне на вида и тежестта на атрофията след отстраняването на единичен зъб се използва насочена снимка. Ортопантомографията визуализира горната и долната челюст, състоянието на зъбите и корените и темпоромандибуларните стави. Има увеличаване на пневматизацията на максиларния синус - увеличаване на неговия обем. Поради резорбцията се наблюдава намаляване на разстоянието до мандибуларния канал и нерва със 7-8 mm. С помощта на цефалограма в странична проекция се проследява степента на резорбция от вестибуларната, оклузалната и лингвалната страна на алвеоларния процес.
• MRI и CT на челюстите. Те са най-точните и подробни изследвания с висока степен на информативност. Томограмите визуализират всички структури на устната кухина, което позволява на специалистите да оценят правилно тежестта на атрофията във всяка част на челюстта и правилно да извършат хирургическа интервенция и протезиране.

Лечение на атрофия на челюстната кост

Увеличаването на обема на челюстната костна тъкан е една от най-трудните задачи в денталната медицина. За да се премахне атрофията, се използват различни хирургични техники. Реконструкцията се извършва с помощта на биологичен и изкуствен костен материал. Във всяка клинична ситуация денталният хирург индивидуално избира техниката и вида на материала. Използват се следните методи на лечение:

• Разцепване на алвеоларния гребен. Операцията на интеркортикална остеотомия е показана при наличие на тънък или тесен алвеоларен гребен. Състои се от надлъжна остеотомия: специални инструменти се вкарват между кортикалните пластини на билото и разширяват алвеоларната му част. Пространството между пластините е запълнено с остеозаместващ материал. Методът е ефективен, лесен за изпълнение, бързо заздравяващ и добра естетика.
• Сандвич пластмаса. Използва се за лечение на вертикална атрофия, както в страничните, така и в предните части на челюстите. Операцията се състои в извършване на един хоризонтален или два вертикални разреза в областта между менталните отвори и имплантирането на костния материал. Предимството на интервенцията е предвидимостта на резултатите, липсата на изместване или резорбция на костния материал.
• Дистракционна остеогенеза. Методът е показан при вродени и придобити дефекти на челюстта. Целта на интервенцията е да активира процеса на образуване на костна тъкан. За да направите това, се извършва остеотомия с инсталиране на дистрактор, неговото активиране и отстраняване след костно увеличаване.
• Трансплантация на костен блок. Операцията включва увеличаване на обема на челюстта чрез костна трансплантация. Интервенцията се извършва при всички видове атрофия. Автографтите се поставят в необходимата зона, фиксират се с винтове или титаниева мрежа и се покриват със защитна мембрана.
• Повдигане на синусите. Пластиката на дъното на максиларния синус е показана при атрофия на горната челюст в латералната област. Същността на операцията е да се изгради кост с необходимия размер за инсталиране на импланти. Хирургическата интервенция е много популярна, ефективна и дава възможност за извършване на различни техники за имплантиране.

Прогноза и профилактика

При навременно лечение на костна атрофия прогнозата е благоприятна: след остеопластика в повечето случаи може да се извърши успешно протезиране. При патологични фрактури на челюстите е необходимо продължително и сложно лечение. Предотвратяването на атрофия на челюстната кост включва навременно лечение на зъбите и посещение на зъболекар два пъти годишно за преглед. Необходимо е да се възстановят дефекти чрез протезиране и имплантиране в рамките на 6 месеца след загуба на зъби. Общите превантивни мерки включват саниране на устната кухина, лечение на хронични заболявания на зъбите и тялото като цяло, укрепване на имунната система и отказ от лоши навици.