Патології роботи нирок. Нирковий канальцевий ацидоз (ПКА)

Порушення здатності до підкислення сечі у дистальному відділі нефрону призводить до розвитку дистального (I тип) ниркового тубулярного ацидозу. Патогенез його пов'язують з нездатністю епітелію дистального відділу секретувати іони водню в просвіт канальця або зворотної дифузією іонів водню з просвіту канальця в клітину. Хворі не можуть зменшити рН сечі нижче 6,0 незалежно від ступеня системного ацидозу (і при навантаженні хлоридом амонію); реабсорбція бікарбонатів у проксимальних канальцях не знижена. Розвивається системний ацидоз із ланцюгом метаболічних порушень, що призводять до тяжкої гіпокаліємії, гіперкальціурії. Надлишок кальцію в сечі створює передумови для утворення кальцієвих каменів, розвитку нефрокальцинозу (при рН сечі близько 6,0 кальцій, що екскретується, стає нерозчинним і легко осаджується). Нефролітіаз нерідко буває першою ознакою хвороби. Результатом системного ацидозу є остеомаляція, нерідко важка, що супроводжується болями у кістках, патологічними переломами. Можливі анорексія, загальмованість, м'язова слабкість.

Дистальний тубулярний ацидоз може бути самостійною нозологічною формою (синдром Баттлер-Олбрайт). Це спадкове захворювання, яке передається аутосомно-домінантним шляхом. Перші симптоми хвороби виникають зазвичай на 2-3м році життя, але можуть вперше з'являтися і у дорослих, у зв'язку з чим виділяють тип дистального тубулярного ацидозу. Повна клінічна картина синдрому Баттлера-Ол6райта включає в себе відставання в зростанні, м'язову слабкість (у тяжких випадках аж до паралічів), поліурію, ураження кісток у вигляді остеомаляції у дорослих і рахіту у дітей, виникнення нефрокальцинозу та нефролітіазу з супутнім інфекцією шляхів.

Крім первинної, генетично обумовленої форми дистальний тубулярний ацидоз може виникати вдруге при ряді аутоімунних захворювань: хронічний активний гепатит, первинний біліарний цироз, фіброзуючий альвеоліт, системний червоний вовчак; лікарських та токсичних нефропатіях(Аналгетичної, літієвої); інших захворюваннях нирок (пієлонефрит, обструктивна уропатія та ін.). Іноді буває важко диференціювати первинний дистальний тубулярний ацидоз від вторинного, пов'язаного з сечокам'яною хворобоюабо пієлонефритом. У цих випадках деяку допомогу може надати визначення екскреції кальцію із сечею, яка буде нормальною або підвищеною у хворих з генетично обумовленим нирковим тубулярним ацидозом і, як правило, зниженою порівняно з нормальними значеннями у хворих із набутою формою дистального тубулярного ацидозу. Крім того, гіпокаліємія частіше виникає при спадковій формі захворювання.

Корекція дистального тубулярного ацидозу потребує запровадження невеликих доз бікарбонатів (1-3 ммоль/кг на добу), тобто. близько 0,2 г натрію бікарбонату на 1 кг маси тіла.

Проксимальний канальцевий ацидозхарактеризується зниженням канальцевої реабсорбції бікарбонатів при збереження здатності дистальних канальців до підкислення сечі. Визначають значну бікарбонатурію, високий рН сечі, гіперхлоремічний ацидоз. Однак здатність дистальних канальців до підкислення сечі зберігається, тому при вираженому системному ацидозі рН сечі може все ж таки знижуватися на відміну від дистального канальцевого ацидозу.

Проксимальний ацидоз, як і дистальний, супроводжується високою екскрецією калію.

Клінічний спектрхвороб, що супроводжуються проксимальним ацидозом, досить різноманітний. Це лікарські та токсичні ієфропатії, цистиноз, тирозинемія, дефіцит вітаміну Д, амілоїдів, нефротичний синдром, синдром Шегрена, медулярний кістоз та ін. Проксимальний ацидоз є одним із компонентів синдрому Фанконі (див. нижче).

Клінічні ознаки включають затримку росту, рідко спостерігаються зміни кісток, нефрокальциноз, нефролітіаз, гіпокаліємія, гіперкальціємія. Діагностичним тестом є бікарбонатурія.

Ниркова глюкозурія.Порушення транспорту глюкози у проксимальному відділі нефрону призводить до розвитку ниркової глюкозурії. Однією з найчастіших канальцевих дисфункцій. Діагноз ниркової глюкозурії ставлять на підставі наступних ознак: 1) виявлення глюкозурії при нормальному рівніцукру в крові натще; 2) наявність глюкози у всіх порціях сечі; 3) нормальна або трохи сплощена крива під час проведення тесту толерантності до глюкози.

Для підтвердження діагнозу бажана ідентифікація глюкози за допомогою ферментних та хроматографічних методів, що дозволяють відрізнити глюкозу від фруктози, пентози, галактози. Нерідко захворювання має сімейний, спадковий характер. Ниркова глюкозурія може зустрічатися як самостійне захворюванняабо поєднуватись з іншими тубулопатіями: аміноацидурією, фосфат-діабетом, входити до складу синдрому Фанконі.

Ізольована ниркова глюкозурія – доброякісне захворювання, яке не вимагає, як правило, спеціального лікування, за винятком тяжких випадків, зумовлених значними втратами цукру.

Диференціальний діагноз ізольованої ниркової глюкозурії з іншими тубулопатіями, що супроводжуються порушенням реабсорбції глюкози, та цукровим діабетом зазвичай не становить труднощів.

Фосфат-діабет (гіпофосфатемічний рахіт)― проксимальна тубулопатія, основний дефект ― різке зниженняреабсорбції фосфатів у проксимальних канальцях з подальшою гіпофосфатемією

Захворювання має спадковий характер, проявляється зазвичай у дитячому віці. клінічна картинахарактеризується розвитком рахіту чи остеомаляції, які піддаються лікуванню звичайними дозами вітаміну Д. Основні клінічні ознаки; 1) виражена деформація кістяка, особливо кісток ніг, переломи кісток; 2) затримка зростання; 3) хворобливість кісток та м'язів, нерідко м'язова гіпотонія; 4) гіпофосфатемія та гіперфосфатурія при нормальному або зниженому вмісті кальцію в крові.

Захворювання має бути запідозрене у тих випадках, коли лікування рахіту звичайними дозами вітаміну Д (2000-5000 ME на день) не дає ефекту та деформація кісток прогресує.

Синдром Фанконі(правильніше синдром де Тоні-Дебре-Фанконі) - генералізована дисфункція проксимальних канальців, яку становлять такі порушення (у тому числі і вищеописані): 1) проксимальний канальцевий ацидоз з бікарбонатурією; 2) ниркова глюкозурія; 3) фосфатурія; гіпофосфатемія; гіпофосфатемічний рахіт; 4) гіпостенурія (поліурія); 5) аміноацидурія; 6) протеїнурія тубулярного типу (легкі ланцюги імуноглобулінів, низькомолекулярні білки - B2-мікроглобулін). Крім того, спостерігаються втрата натрію, калію, кальцію, підвищення кліренсу сечової кислотизі зниженням її вмісту у сироватці.

Синдром Фанконі може бути первинним захворюванням (спадковим або набутим), частіше є вторинним, розвиваючись при ряді загальних захворювань. Причиною синдрому Фанконі можуть бути спадкові порушенняметаболізму (цистиноз, галактоземія, хвороба Вільсона-Коновалова); отруєння токсичними речовинами(наприклад, саліцилатами, тетрацикліном з терміном дії, що минув) і важкими металами (свинець, кадмій, вісмут, ртуть); злоякісні новоутворення (мієлома, хвороба легких ланцюгів, рак яєчників, печінки, легень, підшлункової залози); лімфогранулематоз. Синдром Фанконі може розвинутись також при деяких захворюваннях нирок, при гіперпаратиреозі, пароксизмальній нічній гемоглобінурії, тяжких опіках.

Клінічні ознаки включають поразку кісток (деформація скелета, болі в кістках, переломи, дифузна остеомаляція), у дітей розвивається рахіт, затримка росту. Може бути поліурія, спрага, рідко м'язова слабкість (аж до паралічів), пов'язана з гіпокаліємією, гіпокальціємічні судоми. У дітей знижено опірність до інфекцій. Клінічні ознаки можуть бути відсутніми, діагноз у таких випадках ставлять на підставі лабораторних даних, що виявляють комплексне порушення канальцевих функцій.

Незважаючи на те, що при спадкових формахперші ознаки з'являються у дитячому віці, захворювання іноді розпізнається у старшому віці. Будь-яких клінічних або лабораторних ознак, що відрізняють первинний синдром Фанконі від вторинного немає, тому в кожному випадку слід проводити ретельний етіологічний пошук.

Нирковий не цукровий діабет ― синдром, що включає поліурію з нездатністю концентрувати сечу і полідипсію, що розвивається за відсутності реакції клітин епітелію дистальних канальців і збиральних трубочок на АДГ. Незважаючи на нормальну концентрацію біологічно повноцінного вазопресину (АДГ) у крові та нормальну осмолярність плазми, екскретується велика кількість гіпотонічної сечі. У важких випадках може розвиватися важка дегідратація (судоми, пропасниця, блювання).

Для підтвердження діагнозу вазопресинрезистентного нецукрового діабету використовують пробу з вазопресином.

У лікуванні основне місце приділяється введенню адекватної кількості рідини. Застосовують також гіпотіазид, який, інгібуючи реабсорбцію хлориду натрію у висхідному відділі петлі нефрону, зменшує продукцію осмотично вільної води. При прийомі гіпотіазиду слід обмежувати прийом натрію та додавати калій.

Буферні та фізіологічні механізми у нормі забезпечують підтримку постійного значення рН крові. Дисбаланс між утворенням та (або) видаленням іонів водню, коли вищезазначені механізми стабілізації його концентрації не повною мірою справляються із ситуаційним навантаженням, призводить до зниження або підвищення рН. У першому випадку (при зниженні рН) стан називається ацидозом. У другому - (у разі підвищення рН) стан називається алкалозом. І ацидоз, і алкалоз можуть мати метаболічну чи респіраторну природу (рис. 20.11).

Метаболічний ацидоз

Метаболічний ацидоз характеризується порушеннями обміну речовин, що призводять до нескомпенсованого або частково компенсованого зниження рН крові.

Метаболічний ацидоз настає внаслідок:

1. Надмірне введення або утворення стійких кислот (масивні трансфузії крові, утворення великої кількості кетокислот при голодуванні та діабеті, підвищене утворення молочної кислоти при шоці, підвищене утворення сірчаної кислоти при посиленому катаболізмі, інтоксикаціях та ін.).
2. Надмірна втрата гідрокарбонату (діарея, виразковий коліт, фістули тонкого кишечника, дванадцятипалої кишки, ураження проксимального відділу ниркових канальців при гострих та хронічних запальних захворюванняхнирок).
3. Недостатнє видалення стійких кислот (зменшення гломерулярної фільтрації при хронічній нирковій недостатності, при ураженні ниркового епітелію та ін.).
4. Надмірна концентрація позаклітинного калію, який активно поглинається внутрішньоклітинним простором в обмін на іони водню.

Ряд варіантів метаболічного ацидозу супроводжується порушеннями нормального співвідношення між основними позаклітинними іонами – натрієм, хлором та бікарбонатом, що позначається на величині показника електронейтральності крові – аніонного проміжку.

Аніонний проміжок, зміна його значень за різних видів метаболічного ацидозу

Натрій, хлор та бікарбонат є основними неорганічними електролітами позаклітинної рідини. При збалансованому метаболізмі концентрація натрію перевищує суму концентрацій хлоридів та бікарбонату на 9-13 ммоль/л. При значенні рН 7,4 білки плазми крові мають переважно негативний заряд, що забезпечує розрив між катіонними і аніонними зарядами - натрієм і сумою хлориду і бікарбонатів, відповідно, на 9-13 ммоль/л. Цей розрив називають аніонним проміжком. Причини метаболічного ацидозу, перераховані вище, можуть бути поділені на збільшують і не збільшують аніонний проміжок (табл. 20.2 [показати] ).

Таблиця 20.2. Характер зміни значення аніонного проміжку при різних варіантах метаболічного ацидозу
Причина	Аніонний проміжок
I. Надмірне введення та (або) утворення стійких кислот:
1. Кетоацидоз
2. Лактатний ацидоз
3. Інтоксикації:
саліцилатами
етиленгліколем
метанолом
паральдегідом
хлористим амонієм	N
ІІ. Надмірна втрата НСО 3 -
1. Гастроінтестинальна:
діарея та фістули	N
холестирамін	N
уретеросигмоїдостомія	N
2. Ниркова:
ниркова недостатність	N
нирковий тубулярний ацидоз (проксимальний)	N
ІІІ. Недостатнє виведення ендогенного Н+
1. Зменшена освіта NH3: ниркова недостатність	або N
2. Знижена секреція Н+:
нирковий канальцевий ацидоз (дистальний)	N
гіпоальдостеронізм	N
- аніонний проміжок зростає; N – аніонний проміжок не змінюється.

Визначення значення аніонного проміжку може бути проведено як перший етап диференціального діагнозу метаболічного ацидозу.

Втрати бікарбонату натрію через шлунково-кишковий трактабо нирки призводять до заміщення позаклітинних бікарбонатів хлоридами (еквівалент на еквівалент), що затримується нирками поряд з натрієм або з внутрішньоклітинного простору. Цей тип ацидозу, що призводить до підвищення концентрації хлоридів у плазмі, називається гіперхлоремічним ацидозом. Навпаки, якщо Н + накопичуються з будь-яким іоном, крім хлоридів, позаклітинні бікарбонати будуть заміщатися на невимірювані аніони (А -):

НА + NаНСО 3 --> Naа + Н 2 СО 3 --> CO 2 + H 2 O + NaA

В результаті відбудеться зменшення сумарної концентрації хлоридів та бікарбонатних іонів завдяки наростанню аніонного проміжку за рахунок накопичення аніонів, що не вимірюються.

При ацидозі зі збільшеним аніонним проміжком специфічний патологічний процесчасто виявляється при визначенні концентрації у сироватці азоту сечовини, креатиніну, глюкози, лактату та пірувату та дослідженні сироватки на наявність кетонів до токсичних сполук (саліцилатів, іноді метанолу або етиленгліколю). Аналогічно зміни значення аніонного проміжку відзначається збільшення величини осмотичного проміжку, про що докладніше сказано в розділі, присвяченому осмометрії.

Збільшення аніонного проміжку іноді спостерігається при респіраторному алкалозі, коли підвищено утворення молочної кислоти. Нижче буде проаналізовано патобіохімічні механізми зміни значень аніонного проміжку у поєднанні з варіацією інших показників при різних варіантах порушень кислотно-основного стану.

Надмірне введення та (або) утворення стійких кислот

Збільшення концентрації іонів водню може бути зумовлене широким спектромпричин, серед яких найчастіше зустрічаються порушення балансу між продукцією та утилізацією кетонових тіл, молочної кислоти, при отруєнні різними технічними рідинами, фармпрепаратами, алкоголем. Патобіохімічні закономірності розвитку ацидозу в кожному конкретному випадку мають ряд важливих особливостей, які розглянуті далі.

• Кетоацидоз [показати]

  Кетоацидоз розвивається при цукровому діабеті та голодуванні, які призводять до підвищеного утворення кетонових тіл – β-оксимасляної та ацетооцтової кислот та ацетону.

  Утворення кетокислот здійснюється у клітинах печінки та залежить від:

  

  Рис.20.12. Освіта, утилізація та виведення кетонових тіл. Головний шляхпоказаний безперервними стрілками

  1. прискореного ліполізу, що збільшує надходження в кров вільних жирних кислот;
  2. переважного перетворення вільних жирних кислот на кетокислоти внаслідок дефіциту інсуліну.

  В нормальних умовах інсулін є потужним інгібітором кетоноутворення, знижуючи як активність ліполізу, так і активність ацилкарнітинтрансферази (АКТФ) - ферменту, який полегшує надходження вільних жирних кислот в мітохондрії гепатоцитів, що в результаті через комплекс ферментативних реакцій2 забезпечує. .

  При діабеті або голодуванні ліполіз та активність АКТФ зростають, що призводить до накопичення кетокислот у позаклітинній рідині та метаболічному ацидозу. Глюкагон здатний безпосередньо посилювати синтез кетонів, прискорюючи ліполіз та підвищуючи активність АКТФ. У поєднанні з недостатністю інсуліну ендогенна гіперсекреція глюкагону та катехоламінів може сприяти розвитку гіперглікемії та кетоацидозу при неконтрольованому цукровому діабеті. Цукровий діабет є найчастішою причиною кетоацидозу.

  Голодування може також викликати незначний кетоз, що зникає без лікування, так як при цьому знижуються вміст цукру в крові і секреція інсуліну. При голодуванні, що триває, кетони замінюють глюкозу в якості основного метаболічного джерела енергії. Рідше кетоацидоз розвивається при отруєнні алкоголем та неправильному харчуванні.

  Щоб виник такий клінічний стан, необхідно знижене надходження вуглеводів та інгібування глюконеогенезу алкоголем. Алкоголь також стимулює ліполіз.

  Діагноз кетоацидозу потребує виявлення кетонів у крові, які в даний час рекомендується виявляти в експрес-реакції з нітропрусидом. Однак нітропрусид реагує з ацетооцтовою кислотою та ацетоном, але не з β-оксимасляною кислотою. Оскільки на β-оксимасляну кислоту припадає 75% кетонів, що циркулюють, при діабетичному кетоацидозі і 90% кетонів при супутньому лактатному ацидозі або алкогольному кетоацидозі, нітропрусидний тест є нечутливим і не визначає тяжкість кетоацидозу.

• Лактатний ацидоз [показати]

  Молочна кислота утворюється у нормальних клітинах при анаеробному розкладанні глюкози у реакціях гліколізу (рис. 20.13). У трансформованих клітинах швидкість гліколізу висока та в аеробних умовах.

  
  

  Обмін глюкози і меншою мірою амінокислот по гліколітичному шляху призводить до утворення піровиноградної кислоти. У нормі вона метаболізується у циклі Кребса. Рівновага між піровиноградною та молочною кислотами регулюється відношенням NADN:NAD, що збільшується в анаеробних умовах, що сприяє утворенню молочної кислоти під дією лактатдегідрогенази. При виході з клітин молочна кислота відразу ж дисоціює та нейтралізується буферним впливом бікарбонатів позаклітинної рідини. Лактат поглинається печінкою і утилізується на тих же етапах у зворотному напрямку, 80% його перетворюється на СO 2 і воду і 20% - в глюкозу.

  Однак, якщо утворення молочної кислоти збільшується, перекриваючи можливість печінки щодо її утилізації, то розвивається лактатний ацидоз. У плазмі (сироватці) крові концентрація лактату в нормі становить 0,44-1,8 ммоль/л, пірувата – 70-114 мкмоль/л. Будь-який стан, що збільшує інтенсивність гліколізу, підвищує утворення пірувату та лактату. Співвідношення лактат/піруват у цьому випадку залишається нормальним (10:1). Такий ацидоз не становить значної проблеми, оскільки більша частина пірувату перетворюється на С 2 і воду.

  При порушеннях, що супроводжуються лактатним ацидозом, гіперпродукція лактату призводить до збільшення співвідношення лактат/піруват, що відрізняє лактатний ацидоз від нормального стану.

  Найчастішою причиною розвитку лактатного ацидозу є шок. Шок може викликатись сепсисом, кровотечею, набряком легень або серцевою недостатністю. Загальним у цих станах є зниження надходження кисню до тканин, що сприяє анаеробному утворенню лактату з пірувату.

  Гострий панкреатит, цукровий діабет, лейкемія та інші порушення також можуть поєднуватися з підвищеною освітоюмолочної кислоти. Іноді буває неможливо встановити основну причину лактатного ацидозу і тоді лактатний ацидоз називають ідіопатичним. При цьому спостерігається різке збільшення утворення лактату та, незважаючи на лікування масивними дозами гідрокарбонату, смертність залишається досить високою. Первинним дефект цього порушення невідомий.

  Легка форма лактатпого ацидозу спостерігається при хронічному алкоголізмі. Утворення лактату може бути нормальним, проте утилізація його знижена. В результаті не відбувається відновлення бікарбонатів, витрачених на первинне забуферіванпе молочної кислоти.

  Діагноз лактатного ацидозу може бути впевнено поставлений тільки при виявленні підвищеного вмісту лактату в плазмі крові та співвідношення лактат/піруват, що перевищує 10/1. У хворих з тяжким метаболічним ацидозом, великим аніонним проміжком та шоком або з іншими порушеннями, що призводять до розвитку лактатного ацидозу, цей діагноз може бути запідозрений.

• Ацидоз при отруєннях саліцилатами [показати]

  Аспірин ( ацетилсаліцилова кислота) - широко використовуваний аналгетичний засіб. В організмі він розпадається з освітою саліцилової кислоти. Вплив саліцилової кислоти на кислотно-основний стан складається з:

  • безпосередньої дії саліцилової кислоти на концентрацію Н+;
  • стимуляції накопичення органічних кислот, що утворюються у реакціях вуглеводного обміну;
  • стимуляції дихального центру, що призводить до збільшення вентиляції та зниження Р СO 2

  Стимуляція дихального центру і гіпервентиляція, що супроводжує її, призводять до респіраторного алкалозу, проте можуть виникнути і метаболічний ацидоз, і/або поєднання метаболічного ацидозу з респіраторним алкалозом. Часто респіраторний алкалоз передує розвитку тяжкого метаболічного ацидозу при вживанні великих кількостей препарату. Точний діагнозможе бути поставлений після визначення концентрації саліцилатів у плазмі. Наявність тяжкого метаболічного ацидозу з великим аніонним проміжком та анамнестичні дані про вживання препарату підтверджують діагноз.

  Токсична дія саліцилатів спостерігається при прийомі внутрішньо 10-30 г дорослими і лише 3 г дітьми. Абсолютної кореляції між рівнем саліцилатів у плазмі та вираженістю інтоксикації немає. Однак у більшості хворих ознаки інтоксикації спостерігаються при вмісті саліцилатів у плазмі понад 40-50 мг/дл. Терапевтичний діапазон вмісту саліцилатів у плазмі за таких станів, як артрит, становить 20-35 мг/дл.

  Ознаки ранньої інтоксикації саліцилатами включають шум у вухах, запаморочення, нудоту, блювання та пронос. Пізніше з'являються психічні порушення, що прогресують до галюцинацій, і настає смерть.

• Ацидоз при отруєннях етиленгліколем, метанолом та іншими хімічними сполуками [показати]

  Речовиною, яка також викликає метаболічний ацидоз, є етнленгліколь, який відносять до групи технічних рідин. Його можуть приймати з метою самогубства або з необережності. Етилсгліколь може бути доданий у дешеві вина з метою їх фальсифікації під дорогі вина великої витримки. Летальна дозаетиленгліколю становить 50 мл. В організмі він перетворюється на щавлеву кислоту, яка випадає у вигляді кристалів у ниркових канальцях, порушуючи серед інших та функціональну активність нирок щодо регуляції КОС.

  Метаболічний ацидоз викликає і метанол, що метаболізується в організмі до формальдегіду та мурашиної кислоти. Летальна доза становить 70-100 мл. Надходження всередину невеликих кількостей небезпечне не так формуванням метаболічного ацидозу, як ураженням зорового нерва і наступною постійною сліпотою.

  Досить рідкісними причинамиметаболічного ацидозу є прийом внутрішньо паральдегіду та хлориду амонію.

Надмірна втрата бікарбонату НСО 3 – через шлунково-кишковий тракт

Секрети кишечника, включаючи панкреатичний та біліарний, мають лужне середовище. Лужну реакцію секретів кишечника забезпечує бікарбонат (НСО 3 -), що утворюється внаслідок реакції між водою та вуглекислим газом у клітинах кишкового епітелію (рис.20.14).

Видалення панкреатичного, біліарного або кишкового секретів через фістулу кишечника або при діареї призводить до втрати бікарбонату, компенсаторного його напрацювання в клітинах кишкового епітелію, що, відповідно, супроводжується секрецією в кров іонів водню і може призвести до метаболічного ацидозу.

Одним із методів лікування хворих із втратою функції сечового міхурає імплантація сечоводу в сигмоподібну або здухвинну кишку. У цій ситуації може спостерігатись гіперхлоремічний ацидоз, якщо час контакту між сечею та кишечником достатньо для всмоктування хлоридів сечі в обмін на іони бікарбонату. Додатковими факторами при метаболічному ацидозі в цих умовах є всмоктування NН 4 + слизової оболонки кишечника і бактеріальний метаболізм сечовини в ободової кишкиз утворенням абсорбованого Н + . Імплантація сечоводів у коротку петлю клубової кишкиробить розвиток метаболічного ацидозу менш частим за рахунок зменшення часу контакту між слизовою оболонкою кишечника та сечею.

Недостатнє виведення ендогенного Н+нирками

Недостатнє виведення ендогенного Н + нирками має місце при захворюваннях (ураженнях) нирок, що супроводжуються або зменшенням кількості функціонально активних нефронів при хронічній нирковій недостатності (ХНН), або ураженням канальцевого апарату нефрону. З урахуванням особливостей захворювання нирок розглянемо механізми розвитку метаболічного ацидозу при хронічній нирковій недостатності та ураженні канальцевого апарату.

Метаболічний ацидоз при хронічній нирковій недостатності

Метаболічний ацидоз часто діагностується у хворих на пізніх стадіях хронічної ниркової недостатності. У таких хворих можна виділити три клінічно різних типи метаболічного ацидозу:

• ацидоз із збільшеним аніонним проміжком [показати]

  Ацидоз із збільшеним аніонним проміжком

  Зниження сумарної екскреції іону водню (Н+) при хронічній нирковій недостатності відбувається в основному через зменшення виділення амонію (NН4+), що розвивається внаслідок порушення процесу амоніогенезу. Екскреція титрованих кислот та реабсорбція бікарбонату є більш збереженими функціями при хронічній нирковій недостатності, ніж екскреція NН4+.

  Зниження кількості функціонуючих ниркових клубочків призводить до збільшення інтенсивності утворення аміаку функціонально активними нирковими клубочками. Так, при хронічній нирковій недостатності відзначається збільшення кількості аміаку, що екскретується, проте воно нижче рівня, необхідного для виведення добової ендогенної продукції Н + . Про ступінь недостатності продукції аміаку нирками можна судити за значенням амонійного коефіцієнта, що характеризує інтенсивність амоніогенезу. Він обчислюється як відношення Е NН 4 + /Е H + або Е NН 4 + /Е ТК (Е NН 4 + - добова екскреція іонів амонію, Е Н + та Е ТК - добова сумарна екскреція іонів водню та титрованих кислот, відповідно). При збалансованому метаболізмі у здорових осіб у середньому Е NН 4 + / Е H + = 0,645, Е NН 4 + / Е ТК = 1,0-2,5. У міру прогресування ниркових захворюваньзниження інтенсивності утворення аміаку у клітинах епітелію канальців випереджає швидкість падіння екскреції іонів водню, що призводить до зменшення величини амонійного коефіцієнта. Збільшення відношення Е NН 4 + /Е H + > 0,645 спостерігається на тлі кортикостероїдної терапії та супроводжується зниженням екскреції титрованих кислот.

  Внаслідок нездатності клітин канальцевого епітелію патологічно змінених нирок адекватно збільшувати утворення NН 3 певна кількість органічних кислот, що утворюються щодня, повинна піддаватися буферній дії іншим способом, зокрема, за рахунок кислот, що екскретуються в нейтральній формі ("титровані" кислоти).

  Титрована кислотність при хронічній нирковій недостатності підтримується на величинах, близьких до нормальних, доки не обмежується надходження фосфатів з їжею. В умовах зниження кількості фосфатів, що фільтруються в канальцеву рідину, екскреція титрованих кислот зменшується. У нормі зниження екскреції титрованих кислот має відшкодовуватися підвищенням синтезу NН 4 + і тому сумарна екскреція іону водню не змінюється. При хронічній нирковій недостатності біосинтез NН 4 + підвищений незначно, і зниження екскреції титрованих кислот призводить до зменшення сумарного виділення іону водню.

  При хронічній нирковій недостатності відзначається зниження здатності ураженого нефрону як секретувати іони водню, а й реабсорбувати бікарбонат. Так, при нормальному рівні бікарбонату в плазмі у хворих з хронічною нирковою недостатністю реакція сечі лужна, що вказує на неповну рсабсорбцію НСО 3 - . Рівень бікарбонату плазми, що спостерігається при ацидозі (зазвичай 12-20 ммоль/л), відповідає реабсорбційній здатності нефрону. Про практично повну реабсорбцію НСО 3 з канальцевої рідини в цих умовах свідчить кисла реакція сечі.

  Ацидоз при хронічній нирковій недостатності розвивається зазвичай на пізніх стадіях хвороби (швидкість клубочкової фільтраціїдорівнює 25 мл/хв).

  У цих умовах затримка аніонів неорганічних кислот, таких як фосфати та сульфати сприяє збільшенню аніонного проміжку. Ацидоз при хронічній нирковій недостатності чаші має підвищений аніонний проміжок.

• гіперхлоремічний ацидоз з нормокаліємією [показати]

  Гіперхлоремічний ацидоз із нормокаліємією

  При хронічній нирковій недостатності внаслідок хвороб, що вражають нирковий інтерстицій, таких як гіперкальціємія, медулярна кістозна хвороба або інтерстиціальний нефрит, ацидоз розвивається переважно за рахунок зниження утворення NН 3 більш ранній стадіїзахворювання (при вищій швидкості клубочкової фільтрації), ніж за інших форм ХНН. Це, мабуть, відбувається внаслідок переважного порушення канальцевих функцій, тоді як швидкість клубочкової фільтрації більш збережена. У такій ситуації швидкість клубочкової фільтрації досить велика для того, щоб перешкодити значному нагромадженню аніонів. різних кислот. Секреція калію ниркою страждає незначно внаслідок активності механізму ацидогенезу, що зберігається. У разі розвивається гиперхлоремический ацидоз з нормокалиемией.

• гіперхлоремічний ацидоз із гіперкаліємією [показати]

  Гіперхлоремічний ацидоз із гіперкаліємією

  Гіперхлоремічний метаболічний ацидоз при хронічній нирковій недостатності може розвиватися на тлі гіперкаліємії, якщо її причина полягає у зниженні секреції калію ураженою ниркою. У цієї групи хворих часто спостерігається гіпоренінемія, гіпоальдостеронізм та (або) зниження спорідненості клітин епітелію канальців до альдостерону. Порушення метаболізму альдостерону та (або) реакції на нього призводять до зниження секреції калію нирками та гіперкаліємії. Гіперкаліємія ще більше порушує екскрецію кислот внаслідок пригнічення утворення амонію з глутаміну. Гіпоальдостеронізм може також знизити секрецію Н+ та сприяти розвитку метаболічного ацидозу. Який фактор є переважним у патогенезі метаболічного ацидозу у цих хворих, гіпоальдостеронізм чи зниження утворення NН 3 внаслідок ураження епітелію канальців, не зрозуміло. Проте рН сечі вони зазвичай зменшується до 5,5 чи нижче, вказуючи те що, що патогенез ацидозу у разі характеризується зниженням здатності секретувати Н + , але збереженням здатності підкислювати сечу.

  Необхідність лікування ацидозу при хронічній нирковій недостатності виникає тоді, коли він стає важким (рН< 7,2, [НСО 3 - ] < 15 ммоль/л).

Метаболічний ацидоз при ураженні ниркових канальців

Функціональна спеціалізація клітин у різних відділах ниркових канальців забезпечує розвиток реакцій амоніогенезу в проксимальній частині канальців, ацидогенезу та обміну калію в дисталій їх частини, визначає особливості патогенезу порушень кислотно-основного стану при різних ушкодженнях(захворювання) канальцевого апарату. За характером зміни значення показників кислотно-основного стану та концентрації калію в плазмі розрізняють наступні варіанти ниркового канальцевого ацидозу (ПКА):

• нирковий канальцевий ацидоз унаслідок порушення всмоктування бікарбонату з канальцевої рідини (проксимальний ПКА) [показати]

  Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз (проксимальний ПКА)

  Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз розвивається внаслідок недостатньої реабсорбції з канальцевої рідини бікарбонату, що фільтрується, без порушення механізму ацидифікації сечі. Подібний станрозвивається при переважному ураженні (захворюванні) проксимального відділу канальцевого апарату, де при нормальній функції нирок з канальцевої рідини реабсорбується близько 85% кількості бікарбонату, що фільтрується, якщо його концентрація в клубочковому фільтраті не перевищує 26 ммоль/л (з цієї кількості канальцевий апарат в цілому більше 99% НСО 3-). Якщо вміст бікарбонату у плазмі перевищує цей рівень, він починає з'являтися у сечі.

  У хворих з проксимальним ПКА є зниження реабсорбції бікарбонату в проксимальному відділі ниркових канальців, що призводить до його підвищеного надходження в дистальну частину канальців, де реабсорбція НСО 3 дуже незначна. Внаслідок цього нереабсорбований бікарбонат виводиться із сечею. Недостатня реабсорбція бікарбонату, відповідно його зменшене повернення в кров, призводить до зниження співвідношення бікарбонат/вугільна кислота (НСО3-/Н2СО3) у плазмі крові. При нормальному значенні рН крові співвідношення НСО 3 - /Н 2 3 становить 20:1. Збільшення частки кислотної компоненти в бікарбонатній буферній системі крові призводить до того, що НСО 3 - /Н 2 3 стає менше 20:1, що характерно для нижчого значення рН. Щодо кислотно-основного стану це означає прояв метаболічного ацидозу.

  Падіння реабсорбційних можливостей щодо бікарбонату в проксималіум відділі ниркових канальців призводить до того, що максимальна реабсорбціопна здатність знижується від нормального значення 26 ммоль/л до нового, більш низького рівня. Якщо зниження концентрації бікарбонату в плазмі крові не позначається на співвідношенні НСО 3 - /Н 2 СО 3 завдяки компенсаторним реакціям з боку дихальної системиі внутрішньоклітинного простору, то наслідком зниження кількості бікарбонату, що реабсорбується, буде зниження буферної ємності бікарбонатної буферної системи крові.

  Наступні умовні розрахунки дозволяють проілюструвати новий рівень рівноваги, що встановлюється в бікарбонатній буферній системі. Припустимо, що поріг канальцевої реабсорбції бікарбонату знизився з 26 до 13 ммоль/л клубочкового фільтрату. У цих умовах бікарбонат губиться з сечею доти, поки концентрація його в плазмі не знизиться до 13 ммоль/л, що призведе до нового стійкого стану, коли весь бікарбонат, що профільтрувався, буде реабсорбований з канальцевої рідини. Якщо співвідношення НСО 3 - /Н 2 3 в бікарбонатної буферної системи крові встановиться 20:1, то бікарбонатна буферна система стабілізуватиме рН на значенні 7,4, однак її буферні можливості будуть знижені в 2 рази.

  Таким чином, проксимальний ПКА є патологією, при якій концентрація бікарбонату плазми крові встановлюється на значеннях нижче норми. При новому рівні бікарбонату в плазмі його реабсорбція буде повною. Іншими словами, ниркові механізми здатні відновлювати бікарбонат, витрачений на титрування органічних кислот, що щодня утворюються, і реакція сечі буде кислою.

  Якщо хворим з проксимальним ПКА вводити бікарбонат, створюючи концентрацію в плазмі крові вище встановленого порога реабсорбції в нирках, реакція сечі стане лужною. Корекція метаболічного ацидозу у хворих з проксимальним ПКА має ту особливість, що потребує великих порівняно з іншими видами метаболічного ацидозу кількостей бікарбонату, необхідних для формування його достатньої концентрації з плазми крові.

  Крім дефекту реабсорбції бікарбонату, у хворих із проксимальним ПКА часто спостерігаються інші порушення функцій проксимальних канальців. Так, у хворих з проксимальним ПКА часто поєднуються дефекти реабсорбції фосфатів, сечової кислоти, амінокислот та глюкози. Як зазначено нижче, проксимальний ПКА може викликатися цілим рядом порушень. При багатьох станах, особливо токсичного або обмінного генезу, капальцевий дефект може отримати зворотний розвитокпід час лікування основного захворювання. Причину канальцевої дисфункції у випадках не встановлено.

  Причини проксималії ПКА:

  1. Первинний - спадковий чи спорадичний
  2. Цістіноз
  3. Хвороба Вільсона
  4. Гіперпаратиреоз
  5. Порушення білкового метаболізмувнаслідок нефротичного синдрому, множинної мієломи, синдрому Шегрена, амілоїдозу
  6. Медулярна кістозна хвороба
  7. Трансплантація нирок
  8. Прийом діакарбу
• дистальний нирковий канальцевий ацидоз (дистальний ПКА) [показати]

  Дистальний нирковий канальцевий ацидоз (дистальний ПКА)

  Розвиток дистального ниркового канальцевого ацидозу пов'язане з переважним зниженням секреції Н+ у дистальному відділі канальцевого апарату нирок. Реабсорбція бікарбонату при дистальному ПКА знаходиться у межах норми.

  Зниження секреції Н + у дистальному нефроні може бути обумовлено низкою причин, серед яких найчастіше виявляються:

  • низька секреція Н+ у дистальному нефроні;
  • підвищення проникності клітин епітелію дистального нефрону для Н+ і, як наслідок, його активне зворотне надходження по градієнту концентрації з просвіту канальця в клітини або позаклітинний простір (існування концентраційного градієнта обумовлено секрецією Н+ в канальцеву рідину, що забезпечує в ній надлишок іонів водню до рідини клітинного та позаклітинного просторів).

  Зниження концентрації іонів водню в канальцевій рідині призводить до падіння ефективності процесу відновлення НСО 3 - і зменшення кількості бікарбонату, що реабсорбується, і збільшення його кількості, що виділяється з сечею. Нормальна фільтрація бікарбонату та його знижене надходження з канальцевої рідини у дистальній частині нефрону проявляється нездатністю канальцевого апарату зменшувати рН сечі менше 5,3 (мінімальні значення рН нормальної сечі 4,5-5,0).

  Надмірне виділення бікарбонату із сечею і, навпаки, недостатня ацидифікація сечі, знижують внесок ниркових механізмів стабілізації рН крові у компенсаторні реакції організму щоразу, коли у плазмі збільшується вміст нелетких кислот.

  Надлишок іонів водню в крові може бути нейтралізовано введенням бікарбонату натрію (NаНСО 3). Доза необхідного для цього бікарбонату еквівалентна неекскретованому за добу навантаженню нелетючими кислотами. Ця кількість НСО 3 - зазвичай менше того, яке потрібно для корекції метаболічного ацидозу при ураженні (захворюванні) проксимального відділу канальців.

  Дистальний ПКЛ часто призводить до розвитку нефролітіазу, ієфрокальцинозу, ниркової недостатності через преципітацію солей фосфату кальцію в медулярному відділі нирок. Патогенез розвитку нефрокальцинозу подвійний. По-перше, внаслідок високого стійкого рН сечі (5,5 і більше) ниркова екскреція цитратів знижена. Цитрат є основним інгібітором преципітації кальцію у сечі, оскільки він хелатує іони кальцію при молярному співвідношенні 4:1. По-друге, внаслідок щоденного загального позитивного балансу Н+ у хворих з дисталюючою формою ПКЛ карбонати кістки використовуються як основний буфер для нейтралізації добового навантаження органічними кислотами, що призводить до гіперкальціурії та ще більшого посилення нефрокальцинозу.

  Дистальний ПКЛ слід припускати у будь-якого хворого з метаболічним ацидозом та стійким рН сечі вище 5,5. У диференційно-діагностичному плані слід виключити поразку сечовивідних шляхівмікроорганізмами, що розщеплюють сечовину на продукти, що залужують сечу, і проксимальний ПКЛ, при якому фільтрована кількість бікарбонату з плазми перевищує здатність канальців до його реабсорбції.

• нирковий канальцевий ацидоз унаслідок порушення ацидифікації сечі у поєднанні з гіпокаліємією.

Проксимальний і дистальний ПКЛ можуть бути диференційовані характером зміни рН сечі на навантаження бікарбонатом. У хворого з проксимальним ПКА при введенні бікарбонату рН сечі збільшується, а у хворого з дистальним ПКА цього не відбувається.

У разі ацидозу легкого ступеняможе бути проведений тест із хлоридом амонію (NН 4 Сl), який застосовується з розрахунку 0,1 г/кг. Протягом 4-6 годин концентрація бікарбонату в плазмі знижується на 4-5 ммоль/л. рН сечі у хворих з дистальним ПКЛ залишиться вищим за 5,5, незважаючи на зниження вмісту бікарбонату плазми. Однак при проксимальному ПКА (і у здорових людей) рН сечі знижується до значень менше 5,5, а зазвичай - нижче 5,0.

Дефект ацидифікації при дистальному ПКА не завжди призводить до метаболічного ацидозу. У хворих з дефектом ацидифікації сечі внаслідок порушення функції дистального канальця, але з нормальною концентрацією бікарбонату плазми є так званий неповний дистальний ПКА. Вони рН сечі постійно підвищений, але метаболічного ацидозу немає. Подібний стан підтримується збільшенням утворення аміаку в клітинах канальцевого епітелію, що призводить до збільшення зв'язування та видалення іонів водню у складі іону амонію, незважаючи на підвищений рН сечі. Чому в таких хворих може збільшуватись утворення NН 3 на протилежність хворим з повною формою дистального ПКЛ, не цілком зрозуміло.

Супутня патологія у хворих з неповною формою дистaльного ПКЛ аналогічна такою при дистальному ПКЛ – гіперкальціурія, нефрокальциноз, нефролітіаз та низька зкскреція цитратів із сечею.

Натрійурія, калійурія та часто гіпокаліємія виявляються як при дистальному, так і проксимальному ПКА. Однак механізми цих порушень мають свої особливості при кожному виді ПКА. Так, аналіз змін у виділенні натрію, калію та альдостерону при лужній корекції рН у хворих з дистальним ПКА дозволив виявити зниження їх ниркової екскреції. Ці результати дозволили припустити, що ниркове натрієве та калієве виснаження у хворих з дистальним ПКА розвивається внаслідок зниження загальної швидкості обміну Nа+Н+ у дистальній частині канальців, що обмежує досягнення градієнта концентрацій Н+ між просвітом канальця та перитубулярним простором. Зниження швидкості обміну N + Н + призводить до компенсаторного збільшення швидкості обміну N + К + . Однак компенсаторні можливості натрію/калієвого насоса обмежені, і відбувається втрата як натрію, так і калію. Падіння вмісту натрію в плазмі крові призводить до викиду альдостерону, який у свою чергу підвищує інтенсивність обміну Nа+К+ між канальцевою рідиною та клітинами епітелію канальців. Альдостерон, збільшуючи реабсорбцію натрію через систему калієвого транспортера, проте не відновлює її до рівня, який можна порівняти з функціонально повноцінним механізмом Nа + Н + обміну. Запропоновані механізми пояснюють причину натріюрії, каліюрії, гіпокаліємії та гіперальдостеронізму при дистальному ПКА.

Лужна корекція рН при дистальному ПКА збільшує кількість бікарбонату, що фільтрується, що, можливо, збільшує сумарний негативний заряд в канальцевій рідині. При підвищеній проникності клітин епітелію дистального нефрону для Н + , надлишковий негативний заряд, створюваний фільтрованим бікарбонатом, перешкоджає активному зворотному надходженню іонів водню за градієнтом концентрації з просвіту канальця в клітини або позаклітинний простір, що знімає обмеження обміну Nа + і, відповідно, кількість натрію, що екскретується з сечею, знижується.

Зниження втрати натрію із сечею знімає стимули секреції альдостерону, стимульованого ним обміну Nа+K+ та, як наслідок, ниркової екскреції калію. Однак нормалізація вмісту калію та альдостерону в плазмі крові, кількості екскретованих натрію та калію з сечею носить тимчасовий характер і повертається до значень, які мали місце до корекції ацидозу.

Лужна корекція рН при проксимальному ПКA посилює виснаження калієвого. Це можна пояснити надлишковим надходженням бікарбонату натрію в дистальний відділ канальців та його індукувальним впливом на механізм реабсорбції натрію, тобто обмін Nа + К + . Не виключено, що натрійурез та калійурез при проксимальному ПКА пов'язані зі зниженням здатності секретувати Н+ при нормальній проникності клітин епітелію для іонів водню.

• нирковий канальцевий ацидоз з порушеннями всмоктування бікарбонату з канальцевої рідини та ацидифікації сечі у поєднанні з гіперкаліємією. [показати]

  Нирковий канальцевий ацидоз, що супроводжується гіперкаліємією.

  Нирковий канальцевий ацидоз (ПКА), що супроводжується гіперкаліємією, може розвиватися при хронічній нирковій недостатності у поєднанні з недостатньою секрецією альдостерону (гіпоальдостеронізм) та (або) зниженням до нього чутливості клітин епітелію дистального відділу ниркових канальців. Розвиток метаболічного ацидозу у поєднанні з гіперкаліємією при гіпоальдостеронізмі можливий і за відсутності хронічної ниркової недостатності. Дія альдостерону на клітини мішені канальцевого епітелію в дистальній частині нефрону збільшує секрецію К+ та Н+ в канальцеву рідину в обмін на Nа+. При збалансованому метаболізмі за добу секретується 100-200 мкг альдостерону. Дефіцит альдостерону призводить до зниження секреції Н+ у дистальному нефроні та порушення ацидифікації сечі.

  У ситуації, коли гіпоальдостеронізм поєднується з нормальним обсягом клубочкової фільтрації, у хворих виявляються підвищений рН сечі та порушена реакція на амонію хлорид, як і при дистальному ПКA. При поєднанні хронічної ниркової недостатності із гіпоальдостеронізмом у більшості хворих визначається кисла (рН 5,0) реакція сечі. У патогенезі розвитку вони метаболічного ацидозу ключову роль відіграє недостатнє видалення калію з сечею і, як наслідок, поглинання надлишку калію внутрішньоклітинним простором за іони водню, що у кров.

  Хворі з ПКА та гіперкаліємією реагують на відшкодування мінералокортикоїдів спочатку корекцією гіперкаліємії (найбільше важливий фактор) і повільніше усуненням метаболічного ацидозу.

Динаміка зміни значень параметрів кислотно-основного стану при метаболічному ацидозі ниркового та ниркового походження представлена ​​в табл. 20.3 [показати] .

Таблиця 20.3 Лабораторні дані при різних етіологічних формах метаболічного ацидозу (Mengele, 1969)
Етіологічні форми	Плазма крові									Сеча
	рН	Загальний зміст СО 2	Р СО 2	Бікарбонати	Буферні основи	Аніони	K	Сl	P	рН	K
З нормальною функцією нирок
Діабетичний ацидоз						(Кетонові тіла)	~		N
Ацидоз при голодуванні, лихоманці, тиреотоксикозі, клітинній гіпоксії						(Кетонові тіла)	N~	~	N		N
Ацидоз при введенні хлористого амонію, хлориду кальцію, аргінін- та лізин-хлориду						N	~		N		N~
Ацидоз при отруєнні метиловим спиртом						(мурашина кислота)	~		N		N~
Ацидоз при втраті лужної рідини						N	~	N~	N		N~
З порушенням функції нирок
Нирковий канальцевий ацидоз						N			N
При лікуванні інгібіторами карбоангідрази						N			N
Захворювання нирок без великого обмеження клубочкової фільтрації						N	N~		N
Ацидоз при гострій нирковій недостатності								~	~	Олігоурія
Гіперхлоремічний ацидоз						N	N~		N		N~
Ацидоз із затримкою азотистих шлаків при хронічній нирковій недостатності						N~	N~				N~
Позначення: N – норма; - Зменшення; - Збільшення; ~ - тенденція до збільшення чи зменшення.

Компенсаторні реакції організму при метаболічному ацидозі

Комплекс компенсаторних змін в організмі при метаболічному ацидозі, спрямований на відновлення фізіологічного оптимуму рН, складається з:

• дії позаклітинних та внутрішньоклітинних буферів [показати]

  Дія позаклітинних та внутрішньоклітинних буферів

  Взаємодія надлишку іонів водню з основними компонентами буферних систем є найшвидшою компенсаторною реакцією при метаболічному ацидозі. Результати вимірювань рН та визначення рівня компонентів у буферних системах свідчать про провідну роль бікарбонатного буфера, в якому кожне зниження НСО 3 - на 1 ммоль/л призводить до зменшення Р СО 2 на 1.2 мм рт. ст.. Вище ми розглядали приклад буферної компенсації бікарбонатом при одномоментному введенні на кожний літр крові 12 ммоль Н+. При вихідному значенні РСО 2 40 мм рт. ст. рН крові становитиме 7,1. Наступна нормалізація рН обумовлена ​​тим, що надлишок іонів водню поглинається внутрішньоклітинним простором, де вони зв'язуються з білками та різними молекулярними формамифосфатів (дігbдрофосфат, пірофосфат та ін).

  У кісткової тканининейтралізація іонів водню здійснюється солями вугільної кислоти.

  Здатність Н+ проникати в клітину має важливий вплив на концентрацію калію (К+) у плазмі. Видалення внутрішньоклітинним простором іонів водню супроводжується протилежною зміною концентрації К+ у плазмі приблизно на 0,6 ммоль/л на кожні 0,1 рН. В аналізованому варіанті метаболічного ацидозу, де рН знижується з 7,4 до 7,1, слід очікувати збільшення концентрації К+ у плазмі на 1,8 ммоль/л.

  Гіперкаліємп має місце навіть при дефіциті загального К + організму. Якщо ж у хворого з метаболічним ацидозом виявляється нормокаліємія або гіпокаліємія, це свідчить про виражений дефіцит калію.

  Терапія метаболічного ацидозу у хворих на гіпокаліємію повинна передбачати обов'язкове заповнення дефіциту калію. При стійкому надлишковому метаболічному навантаженні іонами водню компенсаторні можливості буферних систем потенціюються компенсаторною реакцією дихальної системи.

• реакції дихальної системи [показати]

  Компенсаторна реакція дихальної системи

  При значеннях рН нижче фізіологічного оптимуму має місце пряма стимуляція іонами водню хеморецепторів дихального центру та збільшення альвеолярної вентиляції. При падінні рН крові з 7,4 до 7,1 об'єм альвеолярної вентиляції може зрости з 5 л/мні в нормі до 30 л/хв і більше. Підвищення альвеолярної вентиляції здійснюється з допомогою збільшення дихального обсягу, а чи не частоти дихання. Тяжкий ступінь гіпервентиляції називають диханням Куссмауля. Якщо дихання Куссмауля виявляється під час огляду хворого, це вказує на наявність метаболічного ацидозу.

  В результаті гпервентпляції в крові знижується Р СO 2 співвідношення [НСО 3 - / H 2 CO 3 ] повертається до величини 20:1, що відповідає нормальному значенню рН. Наслідком нового рівня рівноваги НСО 3 - та H 2 CO 3 є зниження кислотонейтралізуючої ємності бікарбонатного буфера = Р СO 2 · 0,03 (0,03 - коефіцієнт розчинності Р СО 2 - ммоль/мм рт. ст.)]. Результати клінічних спостережень за співвідношенням НСО 3 - та Р СO 2 свідчать, що у разі самостійного варіанта розладів КОС у формі метаболічного ацидозу:

  Р СО 2 = 40 - 1,2 · [НСО 3 - ],

  
  де [НСО 3 - ] - значення, що відповідає кількості недостатнього до нормальної величини бікарбонату, яке розраховується за формулою;
  24 - певна величина [НСО 3 - ],
  1,2 - коефіцієнт перерахунку кількості Р СО 2

  У аналізованому прикладі при самостійному варіанті метаболічного ацидозу виміряне значення Р СО 2 має дорівнювати 26 мм рт. ст. або близько до цього значення.

  Якщо Р СО 2< 40-1,2 · [НСО 3 -], то можливий варіант змішаного порушення КОС. Наприклад, при отруєнні саліцилатами Р СО 2< 40 - 1,2 · [НСО 3 -]. У аналізованому прикладі падіння НСО 3 - становило 12 ммоль/л, а виміряне значення Р СО 2 становило 10 мм рт. ст., що у 16 ​​мм рт. ст. нижче за розрахункове значення, характерного для варіанта порушення КОС у формі метаболічного ацидозу.

  Подібна невідповідність розрахункового та виміряного показників вказує на поєднання метаболічного ацидозу з респіраторним алкалозом.

  Якщо Р СО 2 > 40 - 1,2 · [НСО 3 - ], це також свідчить про змішане порушення. У аналізованому прикладі падіння НСО 3 - становило 12 ммоль/л, а виміряне значення Р СО 2 - 46 мм рт. ст., що на 20 мм рт. ст. більше значення, характерного варіанта порушення КОС у вигляді метаболічного ацидозу. Подібна невідповідність розрахункового та виміряного показників вказує на поєднання метаболічного та респіраторного ацидозів.

  Компенсаторну реакцію дихальної системи щодо нормалізації значення рН доповнюють ниркові механізми стабілізації фізіологічно оптимальної концентрації іонів водню.

• ниркових процесів екскреції надлишку водневих іонів та синтезу бікарбонату, витраченого на нейтралізацію Н+ [показати]

  Ниркові компенсаторні реакції

  При метаболічному ацидозі спрямовані на:

  • видалення надлишкових кількостей іонів водню;
  • максимальну реабсорбцію фільтрованого в клубочках бікарбонату;
  • створення резерву бікарбонату за допомогою синтезу НСО 3 - у реакціях ацидо- та амоніогенезу.

  У відповідь на підвищене навантаження іонами водню в ниркових клітинах зростає активність глутамінази і збільшується утворення NН 3 , який надходить у канальцеву рідину разом з надлишком, що секретується Н + . У канальцевій рідині відбувається зв'язування іонів водню з NН 3 та утворення NН 4 . Паралельно відбувається нейтралізації Н + буферами канальцевої рідини та подальша екскреція всіх цих форм із сечею. Кожен екскретований іон амонію забезпечує надходження в лужний резерв крові одного іона бікарбонату.

• Одиниці СІ у медицині: Пер. з англ. / Відп. ред. Меньшиков У. У.- М.: Медицина, 1979.- 85 з.
• Зеленін К. Н. Хімія. - СПб: Спец. література, 1997. - С. 152-179.
• Основи фізіології людини: Підручник/За ред. Б.І.Ткаченко - СПб., 1994. - Т. 1. - С. 493-528.
• Нирки та гомеостаз у нормі та при патології. / За ред. С.Клара - М: Медицина, 1987,- 448 з.
• Рут Г. Кислотно-лужний стан та електролітний баланс. - М.: Медицина 1978. - 170 с.
• Рябов З. І., Наточин Ю. У. Функціональна нефрологія.- СПб.: Лань, 1997.- 304 з.
• Хартіг Г. Сучасна інфузійна терапія. Парентеральне харчування. - М.: Медицина, 1982. - С. 38-140.
• Шанін В.Ю. Типові патологічні процеси. - СПб.: Спец. література, 1996 – 278 с.
• Шейман Д. А. Патофізіологія нирки: Пров. з англ. - М.: Східна Книжкова Компанія, 1997. - 224 с.
• Kaplan A. Clinical chemistry. - London, 1995. - 568 p.
• Siggard-Andersen 0. Асоційний стан земної кулі. Copengagen, 1974. - 287 p.
• Siggard-Andersen O. Hidrogen ions and. blood gases - In: Chemical diagnosis of disease. Amsterdam, 1979. - 40 p.

Джерело: Медична Лабораторна діагностика, програми та алгоритми. За ред. проф. Карпіщенко А.І., СПб, Інтермедика, 2001

Диференціальний діагноз даного типу ниркового ацидозу проводиться з хворобою Аддісона, дефіцитом 21-гідроксилази, гіпоальдостеронізмом, хронічною нирковою недостатністю, псевдоальдостеронізмом.

Нирковий канальцевий ацидоз 5-го типу(нирковокальцевий ацидоз із глухотою). Передбачається, що цей варіант патології має аутосомно-рецесивний тип успадкування.

Клінічна картина захворювання характеризується вираженою затримкою зростання дітей, темпів психомоторного розвитку та глухотою.

У крові визначаються метаболічний ацидоз різного ступеня виразності, нормальний рівень калію. Реакція сечі має лужний характер. Нефрокальциноз, зазвичай, не виявляється.

Серед виділених симптомів ниркового канальцевого ацидозу кардинальним є метаболічний ацидоз. Оскільки синдром канальцевого ацидозу зустрічається при багатьох захворюваннях та патологічних станах, як вторинний синдром канальцевої недостатності, ці захворювання становлять диференційно-діагностичний ряд.

На основі діагностичних алгоритмів виділяється нирковий канальцевий ацидоз як окрема нозологічна одиниця або як вторинний супутній синдром.

Основні засади терапії.Лікування ниркового канальцевого ацидозу повинно проводитися за трьома основними напрямками:

1) корекція метаболічного ацидозу;

2) лікування остеопорозу;

3) профілактика ускладнень.

Корекція метаболічного ацидозу здійснюється шляхом введення основ лужних мінеральних вод та солей гідрокарбонату.

Добова лікувальна доза гідрокарбонату натрію орієнтовно розраховується за формулою: НСО-3 ммоль = BE (дефіцит основ крові) х 1/3 маси тіла в кг. Дефіцит підстав виявляється щодо крові на апараті Аструпа.

Розчини гідрокарбонату натрію не можна стерилізувати кип'ятінням (утворюється токсичний карбонат натрію), вони готуються аптекою у стерильних умовах. При цьому слід мати на увазі, що 100 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію міститься близько 60 ммоль НСО-3. Якщо є значний дефіцит основ, швидка внутрішньовенна корекція ацидозу пов'язана з ризиком дихального алкалозу. Спочатку рекомендується усунути дефіцит підстав лише частково (приблизно на одну третину), а в подальшому поступово усунути дефіцит, що залишився.

Мінеральні води (типу боржомі) призначаються у теплому вигляді по 200-500 мл у 4 прийоми на добу.

Для корекції ацидозу можуть використовуватися таблетки калінору (Німеччина), що містять цитрат калію, карбонат калію, лимонну кислоту. Одна таблетка розчиняється у 100-200 мл води та застосовується під час їжі.

У процесі проведення заходів, що коригують, необхідно стежити, щоб рівень калію сироватки крові знаходився в межах А-5 ммоль/л. При гіпокаліємії слід вводити препарати калію (панангін або його аналоги у віковому дозуванні). За відсутності вираженої гіперхлоремії для лікування гіпокаліємії може використовуватися розчин Хартмана (Нідерланди), який містить лактат калію, хлорид калію та кальцію, а також калій-нормін (фірми ICN), в 1 г якого міститься 1000 мг калію хлориду (зазвичай 1-3 таблетки на добу).

Для корекції метаболічного ацидозу використовується димефосфон у вигляді 15% розчину, який призначається внугр із розрахунку 30 мг/кг/добу або 1 мл 15% розчину на 5 кг маси тіла.

При явищах остеопорозу та остеомаляції показано призначення препаратів вітаміну D та його метаболітів (оксидевіт та ін.). Початкові дози вітаміну D 10000-20000 ME на добу, максимальні - 30000-60 000 ME на добу.

Добові дози оксидевіту 0,5-2 мкг. При гіпокальціємії рекомендується використовувати препарати кальцію (глюконат кальцію 1,5-2 г на добу) до нормалізації рівня кальцію у крові.

З метою запобігання нефрокальцинозу доцільно виключити з раціону продукти, багаті на оксалати (щавель, шпинат, томатний сік, шоколад та ін.).

Контроль за лікуванням.Під впливом комплексного медикаментозного лікування у хворих покращуються загальний стан, показники фссфорно-кальцієвого обміну, активності лужної фосфатази крові, спостерігається позитивна динаміка рентгенологічної картини структурних змін кісткової тканини. Особливий контроль повинен проводитися за показниками рівноваги кислот та основ (РКО) крові (дефіцит BE, pH сечі) та за вмістом кальцію та неорганічних фосфатів у сироватці крові, визначення яких повинно проводитись 1 раз на 7-10 днів.

Хірургічне лікування.Ортопедо-хірургічна корекція може бути рекомендована лише дітям з вираженими кістковими деформаціями кінцівок, які ускладнюють пересування хворих. При цьому необхідна дворічна стабілізація клініко-біохімічних показників.

Прогнозниркового канальцевого ацидозу несприятливий при приєднанні пієлонефриту, нефрокальцинозу, уролітіазу та розвитку хронічної ниркової недостатності.

ХВОРОБА ДЕ ТОНІ - ДЕБРЕ - ФАНКОНІ

Серед спадкових рахітоподібних захворювань хвороба де Тоні-Дебре-Фанконн або глюко-аміно-фосфат-діабет відрізняється особливою тяжкістю клінічних проявів.

Хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі виділяється як нозологічна форма і як синдром де Тоні-Дебре-Фанконі, який може зустрічатися при багатьох вроджених та набутих захворюваннях у дітей.

Для цього стану характерна тріада симптомів: глюкозурія, генералізована ниркова аміноацидурія та гіперфосфатурія.

Хвороба де Тоні - Дебре-Фанконі успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Трапляються спорадичні випадки, зумовлені мутацією denovo (новою мутацією).

В даний час з'явилися докази, що дозволяють віднести хворобу та синдром де Тоні-Дебре - Фанконі до мітохондріальних хвороб. У хворих виявлені делеції та мутації мітохондральних генів, зокрема дефіцит комплексу III дихального ланцюга. Так як процеси реабсорбції в проксимальних ниркових канальцях вимагають значних витрат енергії, порушення процесів окисного фосфорилювання в епітелії проксимальних ниркових канальців при мітохондріальній недостатності веде до порушень реабсорбції глюкози, амінокислот і неорганічних фосфатів.

Вторинний синдром де Тоні-Дебре-Фанконі (або Фанконі синдром) обумовлений мутаціями мітохондріальних генів під впливом екопатогенних впливів (напр., солями важких металів). Про синдром де Тоні-Дебре-Фанконі можна говорити в тих випадках, коли у дитини є клінічні та метаболічні прояви. Як синдром Фанконі позначається стан, за якого виявляється глюко-аміно-фосфат-діабет за відсутності типових клінічних ознак.

Розвитку хвороби та синдрому де Тоні-Дебре-Фанконі можуть сприяти вроджені анатомічні аномалії будови проксимальних канальців, їх стоншення у вигляді «лебединої шийки», що виявляються у ряду хворих.

Не виключається також генетична гетерогенність захворювання.

Клінічні прояви хворобиз'являються на першому році життя: до них відносяться спрага (полідіпсія), поліурія, іноді тривалий субфебрилітет, блювання, що повторюється. На другому році життя виявляються різке відставання у фізичному розвитку дитини та кісткові деформації, переважно нижніх кінцівок (вальгусного або варусного типу), проте остеопороз виявляється практично у всіх кістках. Зрідка спостерігається пізня маніфестація хвороби – у 6-7-річному віці.

При рентгенографії кісток скелета виявляються виражені зміни структури кісткової тканини: системний остеопороз, стоншення кортикального шару трубчастих кісток, розпушення зон препараторного зростання; відставання темпів зростання кісткової тканини від календарного віку дитини

Характерні особливості метаболічних порушень:

Зниження рівня загального кальцію у сироватці крові (нижче 2,0 ммоль/л);

зниження рівня неорганічних фосфатів (менше 0,9 ммоль/л); - Підвищення активності лужної фосфатази крові;

Декомпенсований метаболічний ацидое (BE = -10-12 ммоль/л);

глюкозурія (до 2 і більше г/100 мл);

Гіпераміноацидурія (до 2 і більше г аміноазоту на добу);

Гіперфосфатурія – кліренс фосфатів понад 18 мл/хв;

Органічна ацидурія та цитратурія;

Майже нейтральна реакція сечі (рН 60 і вище).

Добовий діурез підвищено до 2 і більше літрів сечі. При цьому питома густина сечі може бути високою (1025-1035), що пов'язано з глюкозурією. Екскреція кальцію із сечею зазвичай залишається в межах нормальних значень (1,0-3,5 ммоль/добу).

При екскреторній урографії можуть виявлятися зміни контурів нирок, підвищення їх рухливості, наявність аномалії ниркових судин.

1-й варіант хворобихарактеризується грубою затримкою фізичного розвитку (дефіцит довжини тіла більше 20%), тяжким перебігом захворювання з вираженими кістковими деформаціями та нерідко переломами кісток, вираженою гіпокальціємією (1,6-1,8 ммоль/л), зниженням засвоєння кальцію в кишечнику (менше 20%). );

2-й варіант захворюванняхарактеризується помірною затримкою фізичного розвитку (дефіцит довжини тіла менше 13%), легким перебігом, помірними кістковими деформаціями, нормокальціємією, нормальним засвоєнням кальцію у кишечнику.

Розрізняють ці варіанти ступінь порушеного кишкового всмоктування кальцію.

Подібні порушення функцій проксимальних та дистальних канальців нирок можуть спостерігатися при інших патологічних станах у дітей, що визначає необхідність їх включення до диференційно-діагностичного ряду. Нерідко відрізнити первинну хворобу де Тоні-Дебре-Фанконі від вторинного синдрому неможливо.

Лікування.Лікування хвороби до Тоні-Дебре-Фанконі повинно проводитися за такими напрямками:

1) корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну;

2) корекція електролітних порушень (передусім – дефіциту калію);

3) компенсація зрушень у рівновазі кислот та основ крові;

4) підтримка водного балансуорганізму.

Для корекції порушень фосфорно-кальцмевого обміну застосовуються вітамін D та його метаболіти. Початкові дози вітаміну D становлять 25000-30000 ME на добу, максимальні – 75000-100000 ME на добу. Підвищення початкових доз проводиться кожні два тижні до нормалізації показників кальцію та фосфору крові та сечі. З метаболітів вітаміну D рекомендується використовувати вітчизняний активний метаболіт – оксидевіт – у дозі 0,5-1,5 мкг на добу. До комплексу лікування включаються також препарати кальцію (глюконат кальцію 1,5-2,0 г на добу) та фосфору (фітин 0,5-1,0 г на добу). Лікування вітаміном D повинно проводитись повторними курсами, оскільки при відміні препаратів часто настають рецидиви (метаболічні кризи, прогресування остеопорозу, рахітичні зміни скелета та ін.).

Терапію із застосуванням активних метаболітів вітаміну D слід проводити на тлі дієти з обмеженням кухонної солі, включенням харчових продуктів, що надають лужну дію (молоко та молочні продукти, фруктові соки), багатих калієм (чорнослив, курага, родзинки та ін.). При значному дефіциті калію застосовуються лікувальні препарати калію (панангін або аспаркам у вікових дозах). До комплексу лікування обов'язково включаються вітаміни групи В, А, С, Е у вікових дозах. При нормалізації показників фосфорно-кальцієвого обміну, рівноваги кислот та основ, при зменшенні активності процесу в кістковій тканині показані масаж та соляно-хвойні ванни (20-30 процедур).

У період терапії вітаміном D та його метаболітами повинен проводитися постійний контроль (1 раз на 10-14 днів) за рівнями кальцію, фосфору та калію крові, показниками рівноваги кислот та основ, ниркової екскреції фосфатів, а також за функцією ацидоаммоніогенезу. При вираженій гіпокаліємії протипоказано парентеральне введення концентрованих розчинів (понад 10%) глюкози, що знижують рівень калію сироватки крові, особливо в умовах ацидозу.

Хірургічна корекція.За наявності виражених кісткових деформацій нижніх кінцівок, що ускладнюють пересування хворих, може проводитися хірургічна корекція наявних кісткових порушень. Умовою її проведення є стійка клініко-лабораторна ремісія захворювання протягом 1,5-2 років.

Прогноз захворюваннявизначається тяжкістю основного патологічного процесу та тяжкістю ускладнень (хронічна ниркова недостатність, пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит та ін.). При прогресуванні ниркової недостатності показаний гемодіаліз із подальшою трансплантацією нирки.

Основою профілактики хвороби де Тоні-Дебре-Фанконі досі залишається медико-генетичне консультування. Генетичний ризик для сибсів (братів та сестер) хворих становить 25%.

Анатомія міхурово-сечовідного сегмента

Уретеро-везикальне співустя (УВС) складається з юкставезикальної частини, інтрамурального відділу і підслизової частини, що закінчується гирлом сечоводів. Довжина інтрамурального відділу збільшується від 05 до 15 см в залежності від віку.

Анатомічна характеристика нормального механізму УВС включає косе входження сечоводу в трикутник Льєто і достатню довжину його внутрішньоміхурового відділу. Співвідношення довжини підслизового тунелю до діаметру сечоводу (5:1) є найважливішим фактором, що визначає ефективність клапанного механізму. Клапан переважно пасивний, хоча має місце і активний компонент, що забезпечується уретеротригональними м'язами та уретральними оболонками, які в момент скорочення детрузора закривають гирло та підслизовий тунель сечоводу. Активна перистальтика останнього також перешкоджає рефлюксу.

Особливістю міхурово-сечовідного сегмента у дітей раннього віку є короткий внутрішній відділ сечоводу, відсутність фасції Валь-Дейєра та третього шару м'язів нижньої третинисечоводу, різний кут нахилу внутрішньоміхурової частини сечоводу до внутрішньостінкового його відділу (прямий кут у новонароджених і косою у старших дітей), слабкість м'язових елементів тазового дна, внутрішньостінкового відділу сечоводу, фіброзно-м'язового піхви, сечопузирного.

У новонароджених трикутник Льєто розташований вертикально, будучи ніби продовженням задньої сечоводної стінки. На першому році він малий, погано виражений і складається з дуже тонких, щільно прилеглих один до одного гладко-м'язових пучків, розділених фіброзною тканиною.

Виникненню та прогресуванню ПМР у ранньому віці сприяють недорозвинення нервово-м'язового апарату та еластичного каркасу стінки сечоводу, низька скорочувальна здатність, порушення взаємодії між перистальтикою сечоводу та скороченнями сечового міхура.

Етіологія та патогенез ПМР

ПМР з однаковою частотою зустрічається у хлопчиків і дівчаток. Однак у віці до року захворювання діагностується переважно у хлопчиків у співвідношенні 6:1, тоді як після 3 років із найбільшою частотою діагностується у дівчаток.

Розглядаються такі варіанти розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу:

- Поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення ЗМС без інфекції сечової системи;

- Поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення ЗМС при розвитку інфекції сечової системи;

- Поява рефлюксу внаслідок генетично обумовлених дефектів будови ЗМС.

В основі розвитку ПМР лежить порушення процесів сполуки метанефрогенної тканини з метанефрогенною бластемою та метанефрогенного дивертикулу зі стінкою сечового міхура. Було виявлено пряму кореляцію між ступенем ПМР та ектопією усть сечоводу. Існує велика кількість теорій, що пояснюють неспроможність антирефлюксного механізму. Однак основною причиною міхурово-сечовідного рефлюксу в даний час вважається дисплазія уретеро-везикального сегмента.

Вродженими порушеннями структури УВС є, в основному, гіпоплазія м'язів із заміною їх грубими колагеновими волокнами в стінці дисталь-ного відділу сечоводу, різного ступеня вираженості та поширеності. Недорозвинення нервово-м'язового апарату та еластичного каркасу стінки сечоводу, низька скорочувальна здатність, порушення взаємодії між перистальтикою сечоводу та скороченнями сечового міхура може сприяти виникненню та прогресуванню ПМР.

У літературі описані сім'ї, у яких рефлкжс різних ступенів тяжкості зустрічався у кількох поколіннях. Існує гіпотеза про існування аутосомно-домінантного типу успадкування з неповною пенентрантністю гена або мультифакторіального типу успадкування.

Первинним вважається міхурово-сечовідний рефлюкс, що виник через вроджену недостатність або незрілість міхурово-сечовідного сегмента. Це підтверджується великою частотою народження ПМР у дітей порівняно з дорослими хворими. Чим молодша дитина, тим частіше у неї зустрічається ПМР. З віком відзначаються тенденція до зменшення частоти ПМР. У цьому частота регресії перебуває у зворотній залежність від ступеня ПМР. При 1-2 ступенях ПМР регресія відзначається в 80% випадках, а при 3-4 ступенях всього в 40%. вторинний.

У дівчаток однією з найчастіших причин вторинного ПМР є хронічний цистит. Оборотні зміни уретеро-везикального сегмента запального походження зазвичай зумовлюють перехідний характер рефлюксу. Проте зі збільшенням тривалості захворювання підвищується вираженість запального процесу. Він поширюється на більшому протязі та захоплює глибші структури сечового міхура, що призводить до порушення антирефлюксного механізму. Подальше прогресування хронічного запального процесу призводить до склеротичних змін інтрамурального відділу сечоводу та атрофії м'язової оболонки, що зумовлює ригідність, а в ряді випадків втягування запірної епітеліальної пластинки усть сечоводу. В результаті цього гирла сечоводів починають зяяти, а краї їх перестають стулятися.

Запори сприяють здавленню нижньої третини сечоводу і сечового міхура, порушенню васкуляризації, застою в області малого тазу, лімфогенному інфікуванню сечового міхура, виникненню циститу, крім того, часті помилкові позиви на дефекацію призводять до підйому тиску. міхурі, до провокації та загострення пієлонефриту.

Особливості патогенезу міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей раннього віку.

Актуальність проблеми ПМР у дітей раннього віку визначається його найбільшою частотою саме в цій групі хворих за рахунок відносної морфо-функціональної незрілості або пороку розвитку міхурово-сечовідного сегмента (С.Я. Долецький). Виникнувши в ранньому віці, рефлюкс сприяє розвитку уретерогідронефрозу, рубцевих змін і відставанню нирок у зростанні, виникненню рефлюкс-нефропатії, хронічного пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, що призводить до інвалідизації хворих як у дитячому, так і в більш зрілому віці.

Найчастіше причини, що призводять до розвитку ПМР, є уродженими. Саме тому рефлюкс найчастіше зустрічається у ранньому віці.

Вік і функція клапанів, - найважливіші фактори в патогенезі рефлюксу. Це знаходить підтвердження в існуванні "рефлюкс-сюрпризу" у новонароджених та немовлят. В даний час рефлюкс вважається патологією у будь-якому віці. Однак іноді в ранньому віці при ПМР 1 та 2 ступеня може бути спонтанне його зникнення. Тим не менш, дані останніх досліджень вказують на те, що і при малих ступенях рефлюксу навіть без його інфікування може розвинутись нефросклероз. Тому до проблеми ПМР потрібно ставитися дуже серйозно, і дітям показано тривале катамне-не спостереження.

Класифікація ПМР

В даний час рекомендована до застосування класифікація, запропонована Міжнародним комітетом з вивчення ПМР у дітей. Відповідно до даної класифікації виділяють первинний та вторинний ПМР. Під первинним ПМР розуміють ізольовану аномалію розвитку, що характеризується наявністю різних типів дисплазій міхурово-сечовідної співустя. При поєднанні ПМР з іншими аномаліями розвитку сечових шляхів, що спричиняють розвиток дисфункції міхурово-сечовідного співустя, прийнято говорити про вторинний ПМР.

Класифікація ПМР (Р.Е. Берман, 1993)

Тип	Причина
Первинний	Природжена неспроможність клапанного механізму сечоводо-міхурового зчленування
Первинний, пов'язаний з іншими аномаліями сечоводо-міхурового зчленування	Подвоєння сечоводу. Уретероцеле із подвоєнням. Ектопія сечоводу Періуретральні дивертикули
Вторинний, пов'язаний із підвищенням тиску у сечовому міхурі	Нейрогенний сечовий міхур Обструкція вихідного тракту сечового міхура
Вторинний внаслідок запальних змін	Клінічно виражений цистит. Тяжкий бактеріальний цистит. Сторонні тіла. Камені у сечовому міхурі.
Вторинний внаслідок хірургічних маніпуляцій в області сечоводо-міхурового зчленування

Виділяють градацію ПМР залежно від ступеня закидання рентгено-контрастної речовини та дилатації порожнинної системи під час проведення мікційної цистографії:

1 ступінь- Зворотний закид сечі з сечового міхура тільки в дистальний відділ сечоводу без його розширення;

2 ступінь- закидання в сечоводу, балію і чашки, без дилатації та змін з боку форніксів;

3 ступінь- незначна або помірна дилатація сечоводу та балії за відсутності або схильності до утворення прямого кута форніксами;

4 ступінь- Виражена дилатація сечоводу, його звивистість, дилатація балії і чашок, огрубленість гострого кута форніксів при збереженні сосочковості у більшості чашок;

5 ступінь- дилатація та звивистість сечоводу, виражена дилатація балії та чашок, у більшості чашок сосочковість не простежується. При цьому 4 та 5 ступеня ПМР є гідронефротичною трансформацією.

Клінічна картина ПМР

Клініка ПМР може бути стерта, і цей стан виявляється при обстеженні дітей з ускладненнями ПМР (наприклад, пієлонефритом). Тим не менш існують загальні симптоми, характерні для дітей з ПМР: відставання у фізичному розвитку, дефіцит маси при народженні, велика кількість стигм дизембріогенезу, нейрогенна дисфункція сечового міхура, повторювані "безпричинні" підйоми температури, болі в животі, особливо пов'язані з актом. Однак ці симптоми характерні для багатьох захворювань.

Найбільш патогомонічним для міхурово-сечовідного рефлюксу є порушення акту сечовипускання, особливо рецидивуючого характеру з наявністю змін в аналізах сечі. При цьому відзначаються симптоми, характерні для незагальмованого сечового міхура: часто сечовипускання малими порціями з імперативними позивами, нетримання, неутримання сечі, а ближче до трирічного віку досить часто спостерігається рідкісне, двоетапне, утруднене сечовипускання. Підвищений артеріальний тиск частіше зустрічається при грубих рубцевих змінах з боку нирок, що несприятливо в прогностичному відношенні.

Клініка рефлюксу також залежить від характеру його ускладнень та супутньої патології: пієлонефрит, цистит, нейрогенна дисфункція сечового міхура. Однак, протікаючи на тлі міхурово-сечовідного рефлюксу, ці захворювання набувають деякої своєрідності. Так, пієлонефрит, протікаючи на тлі даної патології, набагато частіше супроводжується вираженим больовим синдромом, причому болі можуть мати як нелокалізований характер, так і локалізуватися по ходу сечоводів, в області проекції сечового міхура, в ділянці нирок, в навколопупковій ділянці. У клініці створюється враження, що розлади акту сечовипускання хіба що випереджають клініку запалення нирок. Такі порушення, як денне нетримання та неутримання сечі, енурез, інші дизуричні явища можуть бути пов'язані з проявом різних форм нейрогенного сечового міхура, які часто поєднуються з ПМР. Так, при гіпермоторних формах нейрогенного міхура відзначаються імперативні позиви на сечовипускання, нетримання, неутримання сечі, часте сечовипускання малими порціями. Рідше трапляються діти з гіпомоторними порушеннями функцій при ослабленому позиві на сечовипускання, утрудненому сечовипусканні, великих порціях сечі, що характерно для "дорослих хворих". Порушення акту сечовипускання часто поєднуються із запорами, що проявляється ослабленням позову на дефекацію або його відсутністю, утрудненим актом дефекації або його нерегулярністю, імперативними позивами на дефекацію при переповненій товстій кишці з можливим енкопрезом.

Лабораторна та інструментальна діагностикаПМР

Запальні зміни нирок та сечовивідних шляхів можуть супроводжуватися ізольованим сечовим синдромом, переважно лейкоцитурією. Протеїнурія частіше зустрічається у старших дітей, а її поява у дітей раннього віку свідчить про грубі ниркові зміни на тлі ПМР.

1. компенсованого типу (якщо рН 7,35, коли спостерігається посилення серцебиття, дихання та АТ).
2. субкомпенсованого типу (кислотність – 7,34–7,25, що супроводжується серцевими аритміями, утрудненим диханням, блюванням та проносом).
3. декомпенсований ацидоз типу (рН нижче 7,24, коли відбувається порушення функцій ЦНС, серця, шлунково-кишкового тракту та ін.).

Крім того, види ацидозу визначають за етіологічною ознакою. Розрізняють:

• газовий ацидоз (синоніми – респіраторний, дихальний), причини якого – це зниження легеневої вентиляції або вдихання вуглекислого газу.

• Не газовий, що характеризується надмірною кількістю нелетких кислот, зниженим вмістом у крові бікарбонату, а також – відсутністю гіперкапнії. Чи не газовий ацидоз поділяють на:
  • метаболічний, що супроводжується накопиченням кислих продуктів у тканинах.
  • Видільний ацидоз - характеризується утрудненням виведення нирковим апаратом кислот, що утворилися.
  • екзогенний розвивається у тому випадку, якщо в організм надходить зайва кількість кислот або він сам продукує їх у процесі метаболізму.
  • змішаний.

Ацидоз називається такий стан організму, коли кислотно-лужна рівновага превалює в кислу сторону. Оскільки в нормі кислотність не повинна знижуватися або підвищувати показник 7,35-7,45, то ацидоз - це зниження кислотності нижче 7,35. При цьому відбувається утворення абсолютної або відносної надлишкової кількості кислот, які більше віддають протонів, ніж приєднують підстав. Причина виникнення ацидозу крові лежить в окисленні органічних кислот і недостатньому їх виведенні організмом. Якщо ацидоз супроводжує гарячковий стан, голодування або порушення кишечника, ці кислоти затримуються в організмі. Внаслідок чого, аналізи сечі покажуть наявність ацетону та ацетооцтової кислоти, тобто ацетонурію, що надалі може призвести до розвитку коматозного стану.

Метаболічний ацидоз

У процесі порушення рівноваги кислотно-лужного балансуспостерігаються низькі показникирН та низький вміст бікарбонатів у крові – цей стан і називають метаболічним ацидозом. До того ж, дана формавважається найпоширенішою серед інших видів ацидозу. Причина його розвитку - ниркова недостатність, через яку продукти обміну кислого генезу не виводяться з організму.

Види метаболічного ацидозу

• діабетичний, причиною якого є неконтрольований перебіг діабету, накопичення в організмі кетонових тіл.
• Гіперхлоремічний - і натомість значних втрат бікарбонату натрію, наприклад, у результаті діареї.
• лактоацидоз, що супроводжується накопиченням молочної кислоти, що може бути пов'язане зі зловживанням алкоголем, злоякісними новоутвореннями, Інтенсивними фізичними навантаженнями.

Симптоматика метаболічного ацидозу

Відносно раннім симптомом метаболічного ацидозу є зниження ефективності терапевтичних заходів, що проводяться (підвищення стійкості до серцевих глікозидів, антиаритмічним препаратам, діуретикам та ін). Характерними ознаками є: розлади свідомості, зниження активності — загальмованість, сонливість і апатія до коматозного стану. Кетоацидоз часто проявляється зниженням тонусу скелетних м'язів, пригніченням сухожильних рефлексів, м'язовими фібриляціями, судомами. Поряд із пригніченням свідомості, у пацієнтів спостерігаються глибокі дихальні рухиз видимою участю дихальних м'язів. Далі тривалість дихальної паузи коротшає, пізніше - зникає, потоки повітря в дихальних шляхах прискорюються, і дихання стає галасливим. Його ще називають кусмаулівським. Хворі видихають повітря з характерним запахом, що нагадує аромат прелих яблук або аміаку. Дефіцит натрію, зневоднення, крововтрата можуть призвести до колапсу. У пацієнта спостерігається тахікардія, серцеві аритмії. Діурез спочатку може бути підвищеним, але чим вираженішим стає ацидоз, чим сильніше падає АТ, тим сильніше явища олігурії, аж до анурії.

Внаслідок патології нирок може розвиватись нирковий ацидоз, що веде до виникнення метаболічного ацидозу.

Симптоми метаболічного ацидозу обумовлені основним захворюванням, що призвело до розвитку цієї патології.

Наприклад, при легкій формі метаболічного ацидозу ознаками є: втома, нудота та блювання. У разі тяжкого ацидозу симптоми серйозніші – це гіперпное (прискорене глибоке дихання), падіння АТ, інсулінова резистентність, підвищений розпад білків, циркуляторний шок, що виникає внаслідок відсутності реакції судин на катехоламіни, порушення скорочень серця, що призводить до аритмії, оглушений стан. У цій ситуації страждає головний мозок, проявляється підвищена сонливість, кома.

Діагностика метаболічного ацидозу

Як визначити ацидоз? Для цього необхідно провести аналіз крові для визначення її газового та електролітного складу, а також аналіз сечі на pH.

Газовий ацидоз

Газовий ацидоз - називається патологічний стан, що виникає при нескомпенсованому або частково компенсованому зниженні рН через гіповентиляцію легень.

Причини

Причини респіраторного ацидозу крові:

Крім того, причини виникнення ацидозу сприяли поділу газового ацидозу на дві форми – гостру та хронічну. Перша розвивається при вираженій гіперкапнії (нестачі кисню), наприклад, внаслідок отруєння чадним газом. Хронічний респіраторний ацидоз спостерігають при хронічних обструктивних хворобах легень – бронхіті, бронхіальній астмі, емфіземі. Іноді гіперкапнія може виникати у людей із значними жировими відкладеннями в зоні грудної клітки у надмірно опасистих пацієнтів. Подібна локалізація жиру сприяє підвищенню навантаження на легені під час дихання. Тому основним методом лікування ацидозу та гіперкапнії у цих хворих є нормалізація ваги.

Симптомокомплекс при газовому ацидозі

Що таке симптоми респіраторного ацидозу та від чого залежить клініка цього стану? Чим швидше підвищуватиметься концентрація вуглекислого газу, тим більше вираженими згодом стануть ознаки газового ацидозу.

При гострому (або гостро прогресуючому хронічному) респіраторному ацидозі розвивається головний біль, порушується свідомість, з'являється неспокій, сонливість, ступор. Якщо ацидоз розвивається повільно, пацієнт може скаржитися на: втрату пам'яті, порушення сну, надмірну сонливість денний час, Зміна особистості. До симптомів також необхідно віднести: порушену ходу, тремор (тремтіння кінцівок), зниження глибоких сухожильних рефлексів, поява міоклонічних судом, зниження зору внаслідок набряку зорового нерва.

Діагностичні критерії

Аналізи на ацидоз дають змогу визначити газовий склад артеріальної кровіта рівень електролітів у плазмі. Причина ацидозу може бути з'ясована у процесі збирання анамнезу. Завдяки розрахунку альвеолоартеріального градієнта можна диференціювати патологію легень від позалегеневого захворювання.

Нирковий ацидоз

Не можна не згадати і про те, що таке нирковий ацидоз. Ця патологія визначається як рахітоподібне захворювання, в основі якого лежить постійний метаболічний ацидоз, низький вміст бікарбонатів і збільшена концентрація хлору в сироватці крові.

Види ниркового ацидозу

Прийнято розрізняти 2 типи ниркового ацидозу:

I – дистальний або синдром Баттлера-Олбрайта.

II – проксимальний.

Причини ниркових ацидозів

Причини ацидозу, які визначають розвиток того чи іншого типу патології:

Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз спостерігається внаслідок зниження зворотного всмоктування бікарбонатів епітеліоцитами нирок, що має генетичний характер (частіше зустрічається у хлопчиків).

Дистальний тип ниркового канальцевого ацидозу розвивається у тому випадку, якщо епітеліоцити не секретують іони водню у просвіт дистального канальця нефрону. Крім того, синдром Олбрайта-Батлера передається у спадок. Але найчастіше ацидоз буває викликаний такими причинами:

• гіпергаммаглобулінемія;
• кріоглобулінемія;
• синдромом Шегрена;
• тиреоїдитами;
• ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом;
• первинним біліарним цирозом;
• системним червоним вовчаком;
• хронічний активний гепатит;
• первинним гіперпаратиреозом;
• інтоксикацією вітаміну D;
• хворобою Вільсона-Коновалова;
• хворобою Фабрі;
• ідіопатичною гіперкальціурією;

• гіпертиреоз;
• прийомом ліків;
• тубулоінтерстиціальними нефропатиями;
• нефропатією ниркового трансплантату;
• кістозними хворобаминирок;
• спадковими захворюваннями (серповидно-клітинною анемією).

Симптоми, що характеризують наявність ниркового ацидозу

Симптоми проксимального ниркового ацидозу можуть виявлятись з 3-18 місяців життя. Помітні ознаки відставання у зростанні, часте блювання, безпричинні лихоманки, рахітоподібні зміни кісток, явища поліурії, полідипсії, нефрокальцінозу. При ацидозі аналізи крові показують гіпохлоремію, сечі – кислу реакцію, високу екскрецію калію. Рентгенографічно видно явища остеопорозу, викривлення великих гомілкових та стегнових кісток, кальцифікація мозкового шару нирок.

Симптоми дистального ниркового ацидозу виявляються до дворічного віку. Патлогія характеризується відставанням у зростанні, рахітоподібними змінами кісток, кризами зневоднення та поліурією, нефрокальцинозом, сечокам'яною хворобою, інтерстиціальним нефритом, пієлонефритом, ураженням слухового нерва(глухістю), рідше - гетерохромією райдужної оболонки. У крові спостерігають гіпокаліємію, ацидоз. У сечі – лужна реакція, гіперкальціурія (вище 4 мгкгсут). На рентгенограмі – осередки остеопорозу, кальцифікати у нирках.

Діагностика патології

Діагностичні показники сечі при проксимальному типі ниркового ацидозу свідчать про бікарбонатурію, гіперхлоремічний ацидоз, збільшення рН сечі.

Аналізи при дистальній формі ниркового ацидозу, крім системного підвищення кислотності, свідчать і про значне збільшення рН сечі, гіпокаліємії, гіперкальціурії.

Діагностика дистального ниркового ацидозу полягає у застосуванні тесту з хлоридом амонію або хлоридом кальцію, який є позитивним при рН сечі вище 6,0. При рН

Лікування

Метаболічний ацидоз, лікування якого обов'язково має бути комплексним та включати усунення етіологічних факторів, корекцію дихання, розладів електролітного складу, нормалізацію порушень кровообігу та ін.

Для лікування метаболічного ацидозу потрібне проведення інфузійної лужної терапії за допомогою розчину гідрокарбонату натрію. Разом з олужуючими медикаментозними препаратамизастосовують діуретичні засоби, наприклад, трисамін. Цей препарат має сильну алкалізуючу дію та знижує рівень вуглекислоти в крові.

Для лікування газового ацидозу необхідно усунути причину виникнення, провести інтубацію трахеї, корекцію вмісту електролітів у крові. Призначають Бікарбонат натрію внутрішньовенно або розчин гідрокарбонату натрію всередину.

Лікування ацидозу у дітей

Лікування ацидозу у дітей полягає у призначенні великих доз натрію гідрокарбонату. Найчастіше використовують цитратні суміші. Поєднання тіазидоподібних діуретиків з гідрокарбонатом натрію та препаратами калію доречне під час лікування ацидозу проксимального типу.

Лікування дистальної формиполягає у вживанні бікарбонатів. При гіперкаліємії рекомендується приймати мінералокортикоїди та петлеві діуретики.

Дієта та правильне харчування при ацидозі

Крім того, як лікувати ацидоз медикаментозними препаратами, необхідно дотримуватися харчування при ацидозі. У меню входять картопляно-капустяні страви, обмеження вживання тваринних білків, лужне пиття. Кількість рідини, що споживається, повинна бути не більше 2,5 л за день.

Гіперхлоремічний метаболічний ацидоз, обумовлений порушенням екскреції бікарбонату та кислот нирковими канальцями. СКФ, як правило, в межах норми або дещо знижена.

А.Проксимально-канальцевий ацидоз(II тип)

1. Етіологія.У проксимальних канальцях знижено реабсорбцію бікарбонату.

2. Обстеження та діагностика

а.Найбільш часті клінічні прояви- затримка розвитку, блювання та тяжка поразка кісток.

б.Дослідження газів артеріальної крові та електролітів сироватки виявляє гіперхлоремічний ацидоз із гіпокаліємією.

в. pH сечі залежить від ступеня ацидозу. Для визначення pH використовують свіжовипущену сечу, вміщену в пробірку під шар олії. При помірному ацидозі (рівень HCO 3 – у сироватці 18-22 мекв/л) рН сечі залишається високим. При вираженому метаболічному ацидозі (рівень HCO 3 – сироватки менше 16-18 мекв/л) рН сечі буває нижче 5,5.

м.Проба із бікарбонатом.На тлі повільної (1-2 мекв/кг протягом 1 години) інфузії NaHCO 3 вимірюють рівень HCO 3 - у сироватці, pH і кислотність сечі, що титрується, екскрецію аміаку. У разі проксимально-канальцевого ацидозу поріг реабсорбції HCO 3 – знижений.

буд.Якщо проксимально-канальцевий ацидоз супроводжується глюкозурією та аміноацидурією, необхідно виключити синдром Фанконі.

3. Лікування

а.Для підтримки нормальних значень pH сироватки потрібні великі дозибікарбонату (10-25 мекв/кг/добу). Іноді показана комбінація бікарбонату натрію та калію. При первинному проксимально-канальцевому ацидозі після 6 місяців лікування дозу бікарбонату знижують, щоб з'ясувати, чи відновився поріг реабсорбції. Якщо вона все ще знижена, після припинення терапії знову розвивається ацидоз.

б.Періодично повторюють пробу з бікарбонатом, тому що через 2-3 роки від початку захворювання можливе покращення.

в.Додатково використовують діуретики та дієту з обмеженням кухонної солі.

Б.Дистальноканальцевий ацидоз(I тип)

1. Етіологія.Порушена здатність дистальних ниркових канальців підтримувати градієнт іонів водню між кров'ю та сечею.

2. Обстеження

а.Основні клінічні прояви - затримка розвитку, поліурія та полідипсія.

б.При дослідженні газів артеріальної крові та електролітів сироватки виявляють гіперхлоремічний ацидоз, іноді з гіпокаліємією.

в. pH сечі зазвичай вище 6,5 навіть при тяжкому ацидозі.

м.Часто порушено концентраційну здатність нирок.

буд.Можливий нефрокальциноз унаслідок посиленої екскреції кальцію та зниження рівня цитрату у сечі.

е.Навантажувальна проба з хлоридом амоніювикористовується для диференціальної діагностикипроксимальноканальцевого та дистальноканальцевого ацидозу. Після прийому хлориду амонію всередину (75 мекв/м 2 ) проводять серійні вимірювання pH сечі, кислотності сечі, що титрується, і екскреції аміаку. Одночасно визначають pH та рівень CO 2 у крові щогодини протягом 5 год. Рівень HCO 3 – у сироватці має впасти до 17 мекв/л або нижче. Інакше наступного дня з обережністю дають підвищену дозу хлориду амонію (150 мекв/м 2 ).

3. Діагнозставиться на підставі наступних ознак: на тлі метаболічного ацидозу рН сечі не опускається нижче 6,5; титрована кислотність сечі та екскреція іонів амонію знижена.

4. Лікування

а.Бікарбонат або цитрат ( добова доза- 5-10 мекв/кг) усуває ацидоз, зменшує ризик нефрокальцинозу, нормалізує ШКФ. При цьому нормалізується та розвиток дитини.

б.Спонтанне одужання при дистально-канальцевому ацидозі у дітей неможливе, тому лікування продовжують довічно.

в.Дозу бікарбонату або цитрату підбирають відповідно до pH крові. Добова екскреція кальцію має бути нижчою за 2 мг/кг. Необхідно стежити за рівнем калію у плазмі. Іноді бікарбонат доводиться призначати лише як бікарбонату калію.

Ст.Нирковий канальцевий ацидоз IV типу

1. Етіологія.У дистальних ниркових канальцях порушено опосередковане альдостероном закислення сечі.

2. Обстеження та діагностика

а.В анамнезі – виражені аномалії чи часті інфекції сечових шляхів.

б.При дослідженні газів артеріальної крові та електролітів сироватки виявляють гіперхлоремічний ацидоз з гіперкаліємією та гіпонатріємією.

в.Відзначається тяжкий ацидоз; pH сечі зазвичай нижче 5,5.

м.Рівень альдостерону у сироватці часто підвищений.

буд.Показано урологічне обстеження.

3. Лікування

а.Вводять хлорид натрію, фуросемід; обмежують споживання калію.

б.Іноді ефективний флудрокортизон.

в.Нирковий канальцевий ацидоз IV типу, спричинений аномаліями чи інфекціями сечових шляхів, зазвичай необоротний навіть після усунення причини.

Дж. Греф (ред.) "Педіатрія", Москва, "Практика", 1997