Ruptura de perineu în timpul tratamentului la naștere. Rupturi ale uterului și perineului în timpul nașterii - este înfricoșător? Cum să tratezi lacrimile în timpul nașterii și cum pot fi periculoase

Se spune că bărbaților le place să spună cum au luptat, iar femeilor - cum au născut. Asemănarea dintre teatrul de operații și maternitate nu se limitează la tendința de exagerare, care se remarcă în poveștile veteranilor. Mai poate fi observată o analogie: după vizitarea maternității, ca după un câmp de luptă, tinerele mame iau adesea cicatrici proaspete. Ce fel de cicatrici sunt, când și unde apar, ce sunt și cum să facem aceste leziuni mai puțin dureroase și mai estetice - vom vorbi despre asta.

Cusături după naștere

Cusături pe colul uterin suprapuse cu rupturi ale colului uterin în timpul examinării canalului de naștere, care se efectuează imediat după naștere. Pauzele apar cel mai adesea în locuri tipice: la 3 și 9 „ore” (dacă colul uterin, așa cum se obișnuiește la obstetricieni și ginecologi, este prezentat ca un cadran de ceas). Suturarea unor astfel de goluri nu necesită anestezie - după naștere, colul uterin este insensibil la durere. Cel mai adesea, se utilizează material de sutură absorbabil - materialul biologic catgut (fabricat din intestinul subtire bovine sau ovine) sau fire semisintetice: vicryl, PGA, caproag. Cusăturile pot fi simple (o serie de fire scurte, fiecare dintre ele fixate cu un nod) sau continue, unde nodul este legat doar la începutul și la sfârșitul unei ruperi liniare. îngrijire specială în perioada postoperatorie aceste cusături nu necesită și nu provoacă îngrijorare.

Cusături în vagin suprapuse cu rupturi ale peretelui vaginal. Materialele absorbabile sunt, de asemenea, utilizate pentru suturi simple sau suturi continue. Aceasta este o operație mai dureroasă care necesită anestezie - locală (novocaină, lidocaină) sau generală (anestezie intravenoasă de scurtă durată). Cusăturile nu necesită îngrijire specială. Lacrimile vaginale suturate pot fi moderat dureroase pentru câteva zile după aplicare.

Cusături la nivelul picioarelor suprapus în cazul rupturilor perineale în timpul nașterii sau disecției artificiale a acestuia.

Distingeți rupturi ale picioarelor de trei grade: I - o ruptură numai a pielii comisurii din spate a vaginului; II - ruptura pielii și a mușchilor podeaua pelvianăși III - ruptura pielii, mușchilor și pereților rectului.

Perineotomia este o disecție a perineului de-a lungul liniei mediane de la comisura posterioară a vaginului spre anus. Epiziotomie - aceeași disecție, cu originea din comisura posterioară, dar la un unghi de aproximativ 45 ° C spre dreapta sau stânga (de obicei spre dreapta).

Incizia perineală poate fi efectuată sub Anestezie locala Novocaină sau Lidocaina, sau poate fara anestezie, avand in vedere ca sunt numeroase mecanisme fiziologice protejând perineul de durerea nașterii. În sens chirurgical, incizia are numeroase avantaje față de ruptura perineală: incizia are margini netede (iar cicatricea, ca urmare, este mai estetică), incizia se face la adâncimea dorită și relativ rar se extinde spontan la organele din apropiere.

Rupturile perineale sunt suturate în straturi: mai întâi, peretele rectului este suturat cu un rând special de suturi (cu excepția cazului în care, desigur, acest lucru este necesar). Apoi, folosind material de sutură absorbabil ( catgut, vicryl, PGA) conectează mușchii perineului și numai apoi - pielea. Pielea este de obicei suturată cu material neabsorbabil - mătase, nailon sau nikant (nylon impregnat cu un antibiotic Gentamicină sau Tetraciclină). Același principiu se respectă la restabilirea integrității perineului după perineotomie sau epiziotomie.

Tehnici de sutură. Dacă marginile inciziei sunt suficient de uniforme, este posibilă aplicarea unei suturi cosmetice intradermice. Această cusătură a venit la chirurgie din cosmetologie. Esența tehnicii de aplicare a acesteia este că firul trece prin grosimea pielii în zig-zag, ieșind doar la începutul și sfârșitul inciziei. Drept urmare, cicatricea se dovedește a fi mai subțire și lipsită de un astfel de accesoriu specific. sutura chirurgicala, ca semne de la injecții și înțepături ale acului, însoțind cusătura „normală” pe ambele părți.

Se folosește și o tehnică în care un fir coase atât mușchii, cât și pielea deodată. Această tehnică vă permite să comparați bine țesuturile, procesul de vindecare este cel mai puțin dureros. O astfel de sutură este aplicată cu material absorbabil.

Perioada de vindecare. Vindecarea unei suturi perineale este ceva mai problematică decât suturile din colul uterin și vagin. Pentru buna vindecare a oricărei răni sunt necesare mai multe condiții, printre care importante se numără odihna și asepsia (de ex. protectie maxima de la agenți patogeni). Cu câteva decenii în urmă, după o ruptură sau o incizie a perineului, pacienții observau odihna la pat câteva zile, ceea ce a ajutat foarte mult buna vindecare răni. În prezent, din cauza ubicuității șederii comune a mamelor și bebelușilor în secția postpartum, asigurarea repausului complet al perineului este problematică.

De asemenea, este dificil să se asigure condiții aseptice necesare vindecării. Contactul constant cu secrețiile postpartum (), precum și incapacitatea de a fixa un bandaj steril pe rană, sunt factori care creează unele dificultăți în tratamentul rănilor perineale.

Pentru a vă ajuta corpul să depășească aceste dificultăți, trebuie în primul rând să monitorizați cu strictețe curățenia zonei în cauză. Tampoanele sanitare trebuie schimbate la fiecare 2 ore. Într-un spital, procesare cusături soluții antiseptice efectuate de obicei de către personal pe scaunul ginecologic sau pe pat o dată pe zi. După fiecare urinare și defecare, este necesar să se spele apa calda sau soluție slabă mangan, apoi uscați zona cusăturii cu un prosop curat cu mișcări de șters. Acest lucru se recomandă să se facă atât în ​​maternitate, cât și acasă în termen de 1,5-2 luni de la naștere.

Dacă există cusături pe perineu, este necesară scutirea mecanică (odihna) pentru mușchii și pielea zonei corespunzătoare. Deși imobilizarea completă a puerperului nu este de obicei posibilă, mișcarea ar trebui să fie minimă și atentă. O femeie postpartum cu suturi nu trebuie să stea jos timp de 10 zile după naștere; nerespectarea acestei recomandări poate duce la divergența cusăturilor. Pentru comoditatea mamelor tinere departamentul postpartum dotate cu mese „bufet” pentru a manca in picioare, puteti manca culcat in pat, tot pe o noptiera speciala. În termen de 2-3 zile de la naștere, nu se recomandă consumul de pâine și alte produse din făină și cereale pentru a întârzia cât mai mult apariția scaunului (deși după o clismă în maternitate nu va exista scaun timp de 2 sau 3 zile).

Suturile din material neabsorbabil sunt de obicei îndepărtate în a 6-a-7 zi după aplicare. Dacă puerperalul a fost deja externat din spital, suturile sunt îndepărtate în condiții clinica prenatala. Aceasta este o procedură simplă și nedureroasă. Dar chiar și după aceasta, trebuie să continuați să respectați cu strictețe regulile de igienă. Numai că nu mai devreme de 10 zile după naștere, o femeie în travaliu poate sta, la început pe un scaun tare și abia apoi pe canapele și fotolii moi.

Călătoria acasă de la spital va fi asociată cu anumite dificultăți. Pentru a evita probleme, ar trebui să luați o poziție înclinată pe bancheta din spate a mașinii. Avertizați rudele că, pe lângă părinții tineri și un bebeluș, în mașină poate merge o singură persoană, deoarece doar scaunul din față va fi liber.

Cusături după cezariană

Operație cezariană - extinsă operatie abdominala, în timpul căruia sunt disecate multe țesuturi moi diferite, care sunt conectate secvenţial cu suturi.

Cusă-te pe uter. sutura uterină - piatră de hotar operațiuni Cezariana. În prezent, cea mai frecventă operație cezariană în segmentul inferior al uterului este o incizie transversală. Lungimea tăieturii este de 11-12 cm.O astfel de tăietură creează conditii optime pentru vindecarea rănilor pe uter și minimizează pierderea de sânge chirurgicală, dar dacă din anumite motive această direcție specială a inciziei este dificilă, se efectuează o operație cezariană „clasică” sau „corporală” cu o incizie longitudinală a corpului uterin de aceeași lungime. .

De-a lungul anilor de dezvoltare a științei obstetrice, s-au exprimat o mulțime de opinii despre cum și cu ce să suture uterul pentru a crea condiții optime pentru purtarea sarcinilor ulterioare. Acum, uterul este cel mai adesea suturat cu o sutură continuă pe un rând sau cu două rânduri folosind materiale absorbabile cu perioada lunga absorbție completă (adică resorbție efectivă) - 70-120 de zile ( Vicryl, Monocryl, Dexon, Caproag). Uneori se folosește și impunerea unor suturi individuale speciale. Cu toate acestea, oricare dintre aceste tehnici, atunci când este efectuată cu atenție, dă rezultate excelente, iar în practică, de regulă, se acordă preferință tehnicii care este cel mai dezvoltată într-o anumită instituție obstetrică.

LA anul trecutîn clinicile interne, disecția uterului este din ce în ce mai utilizată cu ajutorul aparatului american al companiei " Auto Suce„(„Auto Suture”). Cu ajutorul acestui dispozitiv se face o incizie pe uter cu aplicarea simultană a capselor din material absorbabil pe marginile plăgii, ceea ce poate reduce semnificativ cantitatea de sânge.

După suturarea plăgii pe uter și revizuirea organelor abdominale, a capacului peritoneal, a mușchilor anterioare. perete abdominal, tendoanele și grăsimea subcutanată. Pentru aceasta se folosesc fire semisintetice absorbabile sau catgut obișnuit.

Cusături în piele. Alegerea metodei de suturare a plăgii cutanate după operație cezariană depinde de direcția inciziei cutanate. Există destul de multe accese chirurgicale pentru operația cezariană, dar în obstetrica modernă, trei tipuri de incizii cutanate sunt cele mai frecvente:

• Laparotomie mediană inferioară (disecția peretelui abdominal anterior).
  Incizia se face vertical, de-a lungul liniei mediane dintre uter si buric, lungime de 12-15 cm.Principalul său avantaj este rapiditatea și comoditatea, astfel încât acest tip de incizie cutanată este aproape întotdeauna folosit în situații de urgență, când pot dura câteva minute. crucial(de exemplu, cu sângerare masivă).
• Laparotomie Joel-Cohen.
  O incizie transversală, care se face la 2-3 cm sub mijlocul distanței dintre uter și buric. Este convenabil și suficient de rapid. acces online cu operatie cezariana.
• Laparotomie Pfannenstiel.
  De-a lungul pliului cutanat suprapubian se face o incizie transversală de formă arcuită (Fig. 36). Această împrejurare este cea mai bună efect cosmetic- determină utilizare largă acest tip de intervenție. Fiind în pliul pielii, o cicatrice subțire a pielii se îmbină cu ea și uneori devine în general dificil de distins. În plus, ambele tăieturi transversale creează conditii favorabile pentru impunerea unei suturi intradermice, despre care am discutat mai sus. Incizia longitudinala se sutura intotdeauna cu suturi separate de matase (sau alt material neabsorbabil), deoarece in acest caz suturile sunt in conditii de solicitare mecanica mai mare; în consecință, se impun cerințe mai mari asupra rezistenței mecanice a suturii pielii.

Perioada de vindecare. Prima una sau două zile după operație, zona de sutură este destul de dureroasă și necesită anestezie medicală. Sursa durerii este, desigur, nu numai rana pielii — durere cauza totul tesuturi moi intersectate în timpul operațiunii. În ciuda acestui fapt, este foarte util să te trezești devreme (la o zi după operație). Uneori, mai ales la avansat țesut subcutanat a abdomenului, purtarea unui bandaj postpartum aduce ușurare, limitând mobilitatea țesuturilor moi ale abdomenului și astfel oferind o odihnă mai completă plăgii pielii.

Cusăturile de pe piele sunt tratate cu soluții antiseptice la două zile sau în fiecare zi cu impunerea unui sigilat. pansament steril. Pansamentele autoadezive vândute în farmacii sunt foarte convenabile. Dacă suturile sunt de mătase, se scot în a 7-a zi, înainte de externare.

După externare, auto-îngrijirea suturilor pielii, de regulă, nu este necesară - măsurile generale de igienă sunt suficiente. Cusătura poate fi spălată cu apă și săpun, abținându-se de la presiune puternică asupra lui şi greu bureți și cârpe de spălat.

Materialele absorbabile au mecanism diferit resorbție, își pierd puterea în moduri diferite, se rezolvă după o perioadă diferită de timp. Acest lucru poate duce la caracteristici perioada postpartum.

Deci, firele de origine naturală se dizolvă sub acțiunea enzimelor produse în ficat, care este însoțită de o reacție pronunțată a țesuturilor din jur - poate apărea roșeață, scurgeri transparente din locurile de injectare. Deoarece catgut este un material biologic natural, poate provoca reactii alergice. Această circumstanță complică vindecarea, este posibilă divergența cusăturilor.

fire sintetice ( Vicryl, PDS) sunt absorbite ca urmare a hidrolizei, adică. se dizolvă sub acţiunea fluidelor corporale când apa pătrunde în fibrele firului. În comparație cu mecanismul de resorbție a firelor naturale, hidroliza provoacă o reacție mai puțin pronunțată a organismului. Timpul de resorbție a materialului de sutură în medie este:

• Catgut se rezolvă complet în 30 de zile, dar își pierde puterea după 7 zile, adică dacă există suturi catgut pe perineu, „șinurile” sunt separate în a 7-a zi.
• Vicryl resorbit complet în 60-90 de zile. Acest material este utilizat pe scară largă în operația cezariană.
• PDS (maxon) absorbit complet până în a 210-a zi. PDS este folosit pentru a conecta tendoanele după o operație cezariană.

În concluzie, trebuie spus câteva cuvinte despre consecințe psihologice leziune la naștereși operație cezariană. S-ar părea dificil să găsești o tânără care să fie complet indiferentă la apariția cicatricilor pe corpul ei. Cu toate acestea, niciunul dintre cercetătorii serioși implicați în probleme psihologice puerperas, nu numește prezența unei cicatrici pe piele printre motive semnificative pentru emoții negativeîn perioada postpartum. De exemplu, tinerele mame după o operație cezariană sunt mult mai preocupate de faptul că soțul a văzut copilul mai devreme decât ea, decât de prezența unui fel de cicatrice pe piele. Lasă cusăturile și cicatricile să rămână un episod nesemnificativ din istoria nașterii tale. Și doctori și moderni tehnologie medicală te va ajuta cu asta.

Canalul de naștere (perineul) viitoarei mame, din cauza presiunii puternice asupra mușchilor planșeului pelvin în timpul nașterii, suferă o întindere semnificativă, în urma cărora pot apărea leziuni.

Rupturile perineale în timpul nașterii apar la 7-15% dintre femei, în timp ce la primipare apar de două până la trei ori mai des decât la cele care devin mamă pentru a doua oară, a treia oară. Rezultatul nașterii depinde de elasticitatea mușchilor perineului.

Elasticitatea musculară poate fi redusă semnificativ sub influența diverși factori, ceea ce poate duce la pauze:

• vârsta femeii este de peste 30 de ani, mai ales dacă mama este primipară;
• protecţia necorespunzătoare a gambasului la tragerea umerilor şi capul bebelusului ;
• fructe mari;
• mușchii dezvoltați în perineu (de exemplu, la sportivi);
• cicatrici pe perineu de la leziuni în timpul nașterilor anterioare;
• crotch înalt (când distanța dintre anus iar intrarea în vagin este mai mare de 7-8 centimetri);
• naștere rapidă și rapidă;
• incorect sau intempestiv îngrijiri obstetricale, precum și nerespectarea de către femeia în travaliu a indicațiilor medicului obstetrician și medicului;
• proces inflamator care are loc în vagin (afte, candidoză);
• umflarea perineului, care apare cu încercări prelungite și slăbiciune a travaliului;
• livrare folosind intervenție chirurgicală(extracția în vid, forcepsul obstetric, extracția fătului de capătul pelvin);
• unele încălcări în structura osoasa pelvis, în care ieșirea din pelvisul mic este îngustată semnificativ.

Rupturile se clasifică în spontane (care apar ca urmare a presiunii din umerii sau capului copilului) și violente (ca urmare a manipulării obstetricale).

Există 3 grade de pauză:

• ruptura comisurii posterioare, a pielii perineale și a părții posterioare a peretelui vaginal;
• ruptură musculară circulară anus, uneori părți ale peretelui rectului;
• ruptura mușchilor planșeului pelvin.

Este extrem de rar să apară o ruptură perineală centrală, care afectează zidul din spate vagin, piele perineală și mușchii planșeului pelvin . În același timp, mușchii circulari ai anusului și comisurii posterioare rămân intacte. În mod firesc, fiecare grad de ruptură poate fi însoțit de consecințe grave care necesită o perioadă lungă de recuperare.

Datorită presiunii capului fetal în timpul nașterii, perineul se „bombă” înainte, în timp ce perineul încearcă să „reziste”. incarcatura greaîncepe să experimenteze coloana cervicală copilul, prin urmare, poate apărea rănirea lui, ceea ce duce adesea la extrem consecințe nedorite(dureri de cap, tulburări ale mușchilor picioarelor și brațelor). Într-un astfel de caz, incizia este cea care poate ajuta la reducerea rezistenței perineului, asigurând astfel coloana vertebrală a bebelușului de o posibilă rănire.

Adesea există situații în care se poate lua în considerare incizia perineului singura cale de ieșire, permițându-vă să accelerați travaliu prelungit, ceea ce înseamnă a preveni posibilitatea lipsa de oxigen copil.

Dacă există o amenințare clară de ruptură perineală, pentru a preveni medicul decide asupra perineotomiei - disecția perineului spre anus - sau vedere laterală(epiziotomie). Perineotomia este adesea prescrisă în cazul unui perineu ridicat.

Primul tip de incizie este considerat cel mai eficient, cu toate acestea, în acest caz, unele complicatii . Poate fi dificultăți la urinare, neplăcute și durereîn zona cusăturii timp de șase luni, precum și o senzație de disconfort după mersul la toaletă, arsuri în zona rănii.

A doua varianta posibilă incizie nu este atât de periculos, este adesea folosit în practică, cu toate acestea, într-un astfel de caz, pot apărea dificultăți la vindecarea rănilor.

Cum să evitați ruperea în timpul nașterii

Este necesar să aveți grijă de îmbunătățirea elasticității musculare în prealabil. Trebuie vizitat clase speciale si cursuri pentru gravide, unde setul de exercitii obligatorii va include antrenarea muschilor planseului pelvin.

Ruptura perineală în timpul nașterii / shutterstock.com

Dar inca prevenirea principală rupturile cade asupra obstetricianului și medicului și constă în depistarea în timp util a semnelor de amenințare a rupturii perineale, gestionarea competentă a nașterii și disecția în timp util, dacă este necesar.

Protecția perineului împotriva rănilor de către obstetrician și medic începe chiar din momentul în care polul inferior apare din tractul genital capul bebelusului . În momentul descris, capul este extins, timp în care presiunea asupra mușchilor planșeului pelvin crește.

Sarcina medicului obstetrician este de a preveni extinderea rapidă și prematură a capului în timpul unei încercări. Desigur, specialistul care preia naștere știe să protejeze perineul în timpul nașterii. Prin urmare, nu este necesar să le descriem în detaliu.

Diferențele dintre disecția perineală și lacerații

Rupturile sunt destul de adânci, acoperă suprafata mare si are margini zimțate, motiv pentru care se vindecă mult timp și prost, spre deosebire de chiar și inciziile care se fac cu un instrument chirurgical.

În plus, lacrimile perineale pot duce la se întoarce: perturbarea integrității țesuturilor face lacrimile vulnerabile la infecție, ceea ce poate duce la inflamarea infecțioasă a colului uterin, a vaginului etc.

Dacă apare o pauză...

De regulă, sângerarea este întotdeauna observată atunci când perineul este rupt. La pauza importanţă definește amploarea leziunii. Imediat după ce placenta (placenta și membranele fetale) iese și fătul este îndepărtat, se suturează golul. Dacă sângerarea este deosebit de abundentă, o clemă poate fi aplicată pe perineu înainte de ieșirea placentei.

Suprapunerea perineului cusături efectuat sub anestezie locala, cu exceptia unei rupturi de perineu de gradul III, in acest caz suturile se pun sub anestezie generala . Cel mai adesea, suturile sunt aplicate pe perineu cu suturi absorbabile (90-96 zile).

Îngrijirea cusăturilor

cusături trebuie să fie uscate periodic.

Întinderea excesivă și ruperea mușchilor planșeului pelvin și a ramurilor nervoase pudendale poate duce la întârzierea prolapsului utero-vaginal și la incontinența urinară și fecală asociată. Astfel, măsurile de reducere a frecvenței traumatismelor la nivelul tractului genital inferior, cunoașterea anatomiei podelei pelvine și a perineului și tehnicile de tratare a traumatismelor sunt componente integrante ale îngrijirii obstetricale.

Anatomie

Centrul tendinos al perineului este format din țesut conjunctiv dens, de care este atașat mușchiul bulbocavernos în față, lateral - mușchii transversali superficiali ai perineului, iar în spate - complexul muscular sfincterului anal. Septul rectovaginal și fascia sunt, de asemenea, atașate de centrul tendonului. Componenta puborectală a mușchiului ridicător al anului formează o buclă în jurul întregului complex muscular al sfincterului anal. Sfincterul intern al anusului este o continuare directă a stratului muscular al rectului.

Principiile recuperării chirurgicale

1. Țesuturile tractului genital inferior sunt bine vascularizate și se vindecă rapid. Principiile recuperării sunt asigurarea hemostazei și juxtapunerea țesuturilor strâns și fără tensiune, în caz contrar edemul ulterior poate provoca sever
   presiune asupra lor cu dezvoltarea sindrom de durere si necroza.
2. Răspunsul țesuturilor depinde de grosimea și tipul de sutură, precum și de dimensiunea nodurilor. Trei noduri sunt suficiente. Tehnica de sutură continuă trebuie utilizată acolo unde este posibil și numărul de cusături trebuie limitat pentru a reduce numărul de noduri pentru a reduce reacția țesuturilor la corpul străin.
3. Utilizarea materialelor de sutură sintetice absorbabile - acid poliglicolic (dexon) și poliglactin 910 (vicryl) - asigură mai puțină durere în perineu și un procent mai mic de divergență a suturii în comparație cu catgut. Singurul dezavantaj al acestor materiale este absorbția lor lentă și necesitatea de a îndepărta suturile rămase. Acest neajuns a fost complet eliminat odată cu începerea utilizării poliglactinei 910 (vicrylrapid) absorbabilă rapid. Din 2002, catgut nu a mai fost folosit ca material de sutură în Europa și Marea Britanie.
4. În general, îmbinarea secțiunilor mari de material cu o juxtapunere strânsă, dar îngrijită este mai acceptabilă decât suprapunerea cusăturilor simple.
5. Dacă există zone locale de sângerare, acestea trebuie prinse și ligate separat. Sângerarea generală a țesuturilor poate fi gestionată cu succes prin sutură continuă. Apăsarea strânsă a acestei zone cu un tampon timp de 1-2 minute înainte de sutură reduce adesea în mod semnificativ sângerarea și vă permite să suturați cu mai multă grijă și precizie.
6. Pentru a asigura un câmp curat pentru lucru, puteți pune un tampon partea de sus vagin (acest lucru trebuie menționat în protocol). După închiderea unei epiziotomii sau a unei alte leziuni la nivelul tractului genital inferior, toate șervețelele și acele trebuie numărate pentru a exclude potențiale complicații clinice și procese.

Perineotomie și epiziotomie

Noțiunea tradițională că perineo/epiziotomia previne mai mult pauze serioase perineu, neconfirmat. În acest fel, exploatare liberă Perineo/epiziotomia „profilactică” nu mai este recomandată. Cu toate acestea, există indicații clare pentru acest beneficiu:

• scurtarea celei de-a doua etape a travaliului în caz de suferință fetală;
• acoperire forcepsul obstetric sau, mai rar, un extractor cu vid (în unele cazuri);
• distocie a umerilor, prezentare de culcare sau nașterea unui al doilea făt din gemeni (pentru a oferi mai mult spațiu pentru manipulări obstetricale).

„Se întâmplă uneori... ca capul bebelușului... să nu poată fi livrat din cauza constrângerii excesive a orificiului vaginal... așa că trebuie dilatat cu degetele, dacă este posibil... dacă nu, trebuie făcută o incizie. făcută spre anus cu foarfece curbate. trecând o lamă între cap și peretele vaginului atât cât este necesar în acest caz și faceți această tăietură într-o singură mișcare, în urma căreia întregul corp al copilului va fi livrat cu ușurință.

Există două tipuri de incizie perineală.

Perineotomie (epiziotomie mediană). Două degete sunt introduse în vagin între capul fetal și țesuturile perineului și, cu ajutorul foarfecelor drepte, se face o incizie din comisura labiilor prin țesuturile perineului spre sfincterul extern al anusului, dar fără a-l afecta. Avantajele perineotomiei sunt că abdomenul mușchiului nu este tăiat, marginile zonei incizate corespund anatomic între ele, ceea ce facilitează sutura inciziei, iar pierderea de sânge este mai mică decât în ​​cazul epiziotomiei. Acasă caracteristică negativă- tendința de a continua incizia în zona sfincterului anal extern și a rectului. Din aceste motive, mulți practicieni evită utilizarea perineotomiei.

Epiziotomie media-laterală. Incizia incepe de la mijlocul comisurii posterioare a labiilor si duce catre tuberozitatea ischiala pentru a evita afectarea sfincterului anal. Lungimea inciziei este de obicei de aproximativ 4 cm.Pe lângă piele și grăsimea subcutanată, incizia captează mușchiul spongios bulbos, mușchii transversali ai perineului și mușchiul puborectal. Direcția inciziei spre dreapta sau stânga depinde de preferința chirurgului.

Perineorafie și epiziorafie

Principiile reparației perineale sunt similare atunci când se utilizează o incizie mediană și laterală. Primul pas este să evaluezi amploarea prejudiciului. Dacă o astfel de evaluare nu este efectuată cu atenție, parțială sau pauze complete sfincterul anal. Examinarea trebuie să includă o examinare rectală.

Țesuturile vaginale și fascia subiacentă sunt suturate cu o singură sutură continuă folosind poliglactină rapid absorbabilă 910 (vicrylrapid) 2/0 sau 3/0, la 1 cm de marginea superioară a inciziei pentru a asigura hemostaza corespunzătoare. Dacă țesuturile sângerează puternic, se aplică o sutură dublă croșetată. Se continuă sutura până la comisura posterioară a labiilor mari. Sub capătul inferior al acestei suturi, se poate aplica o „sutură a coroanei” separată pentru a alinia mușchiul bulbospongios. Mușchiul profund al perineului și mușchiul pubian-rectal sunt conectați prin suturi independente. Este necesar să introduceți un deget în incizie pentru a simți adâncimea leziunii prin atingere, în special în cazul unei epiziotomii laterale medii. De asemenea, este important să vă asigurați că straturile musculare profunde sunt aliniate cu grijă. Uneori poate fi necesar să se aplice două straturi de suturi separate pentru a juxtapune acești mușchi, dar în cele mai multe cazuri este suficientă o sutură continuă.

Capătul suturii vaginale continue este apoi ghidat prin peretele vaginal spre țesuturi profundeși, de asemenea, continuă continuu la o distanță de aproximativ 1 cm de la marginile pielii perineului până la vârful inciziei. Același ac este folosit pentru a continua sutura într-o sutură subcutanată continuă înapoi la comisura posterioara labia mare, unde este legat. În unele cazuri, adâncimea inciziei tisulare este mică (mai des cu perineotomie) și este suficient să aplicați o singură sutură subcutanată de la comisura labiilor până la vârful inciziei. Este necesar să se folosească tehnica aplicării suturilor subcutanate, deoarece. prin suturi cutanate mai dureroasă și trebuie îndepărtată.

Suturarea divergenței marginilor inciziei după epiziorafie

Divergența marginilor inciziei după episiorafie apare ca urmare a aplicării necorespunzătoare a tehnicii de sutură sau a infecției. Zonele mici de dehiscență, cu condiția să se asigure un drenaj adecvat, pot fi tratate cu antibiotice și băi de șezut. Aceste mici discrepanțe sunt apoi umplute cu țesut de granulație și se vindecă bine în câteva zile sau săptămâni. Rupturile mai lungi pot fi tratate inițial cu antibiotice și băi de șezut și pot fi restabilite când semnele de infecție activă dispar. Acest lucru va necesita anestezie regională și debridarea chirurgicală atentă a zonei de incizie. Dacă sfincterul anal este deteriorat, intestinele trebuie curățate înainte de re-suturare. Trebuie urmat principiul celui mai mic număr de cusături și noduri. Nu sunt recomandate suturile cutanate subcutanate sau externe. La juxtapunerea țesuturilor subiacente, marginile inciziei trebuie să fie ușor deschise pentru a permite drenajul adecvat.

lacrimi perineale

Din punct de vedere anatomic, perineul este spațiul dintre vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene. Regiunea perineală anterioară include clitorisul, uretra, labiile și peretele anterior al vaginului. Regiunea perineală posterioară include peretele posterior al vaginului, mușchii perineali transversali, mușchiul ridicător al anului și complexul sfincterului anal. Pentru dezvoltare definiții standard lacerații perineale care pot fi asociate cu boala ulterioară a podelei pelvine, a fost propusă următoarea clasificare:

• gradul I - vagin și piele perineală;
• gradul doi - pielea și mușchii perineului;
• gradul trei - complexul sfincterului anal:
• pe -< 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% din sfincterul anal extern;
• 3c - sfincterele anali externe și interne;
• gradul al patrulea - sfincterele externe și interne ale anusului și membrana mucoasă a rectului.

lacrimi perineale

„Dar uneori, cu o dezvoltare nereușită și deplorabilă a evenimentelor, apar rupturi ale perineului și atât organele genitale externe, cât și anusul ... Ele trebuie să fie ferm cusute împreună cu trei, patru ochiuri sau mai multe pe toată lungimea decalaj, captând o bucată suficientă de țesut pe fiecare parte, astfel încât cusătura să nu se rupă...”

Frecvența apariției celui de-al treilea și al patrulea grad de rupturi variază de obicei între 0,5-5,0%. Ecografia de urmărire cu o sondă rectală arată că mai mult de 30% dintre femei după prima naștere vaginală canal de nastere se poate intampla daune ascunse sfincter. Astfel, afectarea sfincterului anal în timpul nașterii poate rămâne nerecunoscută până când medic experimentat nu va efectua o examinare amănunțită cu ultrasunete cu lacrimi evidente de gradul doi.

Principiile suturii și reparării rupțiilor de gradul I și II sunt similare cu cele ale epiziorafiei. Repararea primară adecvată a lacrimilor de gradul trei și al patrulea oferă pacientului cea mai buna sansa pentru bine rezultate pe termen lungși restabilirea funcției sfincterului anal. Trebuie respectate următoarele principii.

1. Recuperarea trebuie efectuată în sala de naștere sau sala de operație cu asistență, iluminare, echipament și echipament adecvat pozitia corecta pacientii de sex feminin.
2. Anestezia regională, rahidiană sau epidurală, este optimă deoarece asigură relaxarea sfincterului și o mai bună identificare și potrivire a capetelor despicate ale mușchiului.
3. Ruptura stratului epitelial anorectal este suturată cu o sutură continuă Dexon/Vicryl 3/0.
4. Sfincterul intern tinde să se retragă într-o asemenea măsură încât este necesar să se găsească marginea stratului epitelial al suturii din partea laterală. Ar trebui să fie închis cu suturi separate de polidioxanonă 3/0 (PDS/Maxon). Această sutură are mai mult o perioadă lungă Pierdere de rezistență de 50% și rezistență la tracțiune mai mare decât Dexon și Vicryl.
5. Clemele Allis fixează capetele sfincterului extern. Este mai probabil ca sfincterul să se rupă lateral decât în ​​mijloc, astfel încât un capăt al mușchiului sfincterului poate fi tras în depresiune pe o parte. După ce a apucat fiecare capăt al mușchiului rupt cu o clemă Allis, este necesar să se mobilizeze capetele mușchiului prin separarea cu grijă. țesut conjunctiv foarfece Metzembaum.
6. Există două tehnici recunoscute pentru repararea unui mușchi sfincter extern rupt:

• tehnica de cusut end-to-end - conectarea capetelor mușchiului cu două sau trei cusături în formă de 8;
• tehnica suprapunerii - se mobilizeaza capetele muschiului astfel incat sa se suprapuna cu 1-1,5 cm.Se aplica doua sau, daca este posibil, trei ochiuri folosind tehnica PDS/Maxon 3/0. Apoi capătul distal al marginii superioare a mușchiului este sut la cel inferior, subiect, cu două suturi. Când se folosește tehnica de suprapunere, fiecare sutură după aplicare este ținută cu pense vasculare până când suturile rămase sunt plasate, apoi toate suturile sunt trase împreună și legate în același timp. Acest lucru asigură că toate suturile sunt plasate corect.

După folosirea oricăreia dintre tehnicile descrise de reparare a sfincterului extern, ruptura rămasă se suturează conform principiilor epiziorafiei folosind materialele de sutură menționate.

Trebuie să prescrie antibiotice o gamă largă acțiune timp de 5-7 zile, precum și laxative timp de 2 săptămâni. perioada postpartum. Nu există dovezi că una dintre aceste tehnici este preferabilă celeilalte. Identificarea atentă a rupturii de gradul 3 și 4 și aderarea atentă la principiile oricărei tehnici de sutura alese sunt cheia rezultatelor bune.

Alte tipuri de pauze

Pe lângă lacrimile perineale, sunt frecvente leziunile vulvei și vaginului.

Leziuni ale uretrei și clitorisului

Leziunile mici ale uretrei și clitorisului sunt destul de frecvente, de obicei la prima naștere, când nu se efectuează o epiziotomie și presiunea capului în curs de naștere este transmisă intactă. regiunea posterioară crotch în față. Cu toate acestea, astfel de leziuni sunt de obicei mici, iar marginile sunt comparate atunci când, după nașterea fătului, picioarele femeii revin în poziția lor normală. Dacă ruptura sângerează, apăsarea cu un tampon timp de 1-2 minute asigură de obicei hemostază. Cu sângerare semnificativă, aceste rupturi trebuie suturate cu o sutură subțire continuă. De asemenea, poate fi necesară instalarea cateter urinar pentru controlul suturii.

Lacrimi în pereții vaginului

Leziunile vaginale sunt frecvente, afectând de obicei 2/3 inferioare ale secțiunii posterolaterale și pot fi o continuare a inciziei epiziotomiei. Leziunile peretelui anterior al vaginului sunt mai puțin frecvente, dar pot fi asociate cu un arc subpubian îngust și ridicarea forcepsului obstetric înainte ca capul să coboare complet în spatele simfizei pubiene. Leziunile treimii superioare a vaginului sunt rare și se datorează, de obicei, răsucirii pensei obstetricale în timpul travaliului, ceea ce poate duce la leziuni ascendente de fornix care sunt apoi dificil de detectat.

Principiile pentru repararea rupturilor vaginale sunt aceleași ca și pentru rupturile perineale. Principala dificultate constă în identificarea acestor leziuni și disponibilitatea lor pentru sutură. Poate fi necesară anestezia regională sau generală. Ajutorul asistenților, prezența retractoarelor și iluminare buna. Dacă marginea superioară a rupturii nu poate fi văzută, sutura este plasată cât mai sus posibil și folosită pentru a trage țesutul în jos pentru a aduce la vedere marginea superioară a rupturii. Se aplică o sutură continuă sau (în caz de sângerare) dublă cu croșetat. Cu rupturi extinse și înalte, poate fi necesar să împachetați strâns vaginul de-a lungul suturii pentru a asigura hemostaza și pentru a evita formarea hematomului. În acest caz, în vezică este plasat un cateter Foley, care poate fi îndepărtat după 12-24 de ore împreună cu un tampon. În astfel de situații, se recomandă antibiotice cu spectru larg.

Rupturi cervicale

Rupturile cervicale sunt destul de rare, în majoritatea cazurilor nu sângerează și nu necesită tratament. Cervixul este de obicei examinat cu cleme fenestrate, care sunt aplicate succesiv pe buza anterioară și posterioară. Dacă buza posterioară a colului uterin nu este disponibilă pentru inspecție, o clemă trebuie aplicată pe buza anterioară, iar a doua în lateral, în zona de la ora 2 a cadranului condiționat. Clema anterioară este apoi îndepărtată și plasată, „sărind” peste cea de-a doua clemă, peste zona orei 4. În acest fel, puteți examina cu atenție întregul gât. Ruptura are loc de obicei de-a lungul peretelui lateral. Dacă dimensiunea sa este mai mică de 2 cm și rana nu sângerează, nu este nevoie de sutura. Dacă golul sângerează sau deteriorarea este extinsă, se aplică cleme fenestrate pe ambele părți ale spațiului și se sutează cu o sutură continuă cu croșetat dublu. Colul uterin este bine vascularizat și, chiar și după o astfel de sutură, sângerarea poate persista, cu suturi suplimentare doar crescând numărul de zone de sângerare. În astfel de cazuri, pe această zonă se aplică cleme fenestrate și se lasă timp de 4 ore, după care pot fi îndepărtate. În mod surprinzător, o astfel de sutură poate fi efectuată cu un disconfort minim pentru o femeie în perioada postpartum timpurie.

Avulsia unui fragment circular al colului uterin

Avulsia unui fragment circular al colului uterin este o situație extrem de rară asociată cu distocia cervicală cu rigiditatea sau modificările cicatriciale, ceea ce duce la separarea fragmentului inelar al colului uterin și nașterea acestuia împreună cu capul fetal. Într-o ediție timpurie a acestui ghid, Chasser Moir a descris în mod viu un caz similar:

"Amintesc medic de familie care a alergat la ușa din față să se întâlnească cu moașa. În mâinile întinse, ținea un fragment de col uterin detașat și explică cu o voce înspăimântată: „Numai că am vrut să aplic forceps, așa cum s-a dovedit în mâinile mele”. Interesant, acest pacient a venit mai târziu la mine pentru observație înainte în urma nașterilor. I-am examinat cu atenție gâtul, dar nu am găsit niciunul deteriorare vizibilă ».

În obstetrica modernă, avulsia fragmentului circular al colului uterin practic nu se găsește, dar lacrimile „cum ar fi tulpinile” și zone mici de avulsiune a buzei anterioare pot apărea cu o primă sau a doua etapă lungă a travaliului. Dacă nu există sângerare, astfel de leziuni nu necesită tratament și, așa cum este descris de Chasser Moir, colul uterin rămâne normal după naștere.

Hematoame

Hematoamele postpartum sunt împărțite în hematoame ale vulvei, vaginului, ligamentului larg al uterului și hematoame retroperitoneale. Factorii predispozanți includ o a doua etapă lungă a travaliului, sprijinul obstetric instrumental, blocarea pudendei și varice venele vulvei. Hematoamele se pot datora închiderii incomplete a lacrimilor vaginale sau epiziotomiei. Adesea nu există nicio traumă evidentă, nașterea are loc spontan, iar epiteliul vaginal care acoperă vasul deteriorat rămâne intact.

Simptome și semne

1. Hematoamele regiunii vulvare sunt pronunțate clinic durere acută, hipersensibilitate, formarea de edem violet în regiunea labiilor mari și se poate extinde până la secțiunea inferioară vagin si fosa ischiorectala.
2. Hematoamele paravaginale nu sunt vizibile la examenul extern și apar de obicei în combinație cu unii sau cu toți următorii factori: durere, anxietate a pacientului, incapacitatea de a urina, tenesmus. O examinare vaginală atentă cu un deget dezvăluie o proeminență dureroasă în vagin.
3. Hematoamele ligamentului larg al uterului și hematoamele retroperitoneale se formează atunci când se rupe un vas situat deasupra diafragmei urogenitale. Sângele pătrunde în spațiul supravaginal dintre foile ligamentului larg al uterului și se poate acumula retroperitoneal chiar și la nivelul rinichilor. Astfel de hematoame apar adesea pe fondul unor leziuni profunde care ajung la segmentul uterin inferior sau rupturi laterale nerecunoscute ale segmentului uterin inferior. Hematoamele ligamentului larg al uterului pot fi detectate în timpul unei examinări bimanuale atunci când uterul este deplasat în lateral. Formarea de hematoame extinse ale ligamentului larg al uterului și hematoame retroperitoneale în majoritatea cazurilor duce la dezvoltarea șocului hipovolemic profund și la trecerea lor în cavitate abdominală. O ecografie sau RMN va ajuta la stabilirea diagnosticului.

Tratament

Hematoame mici ale vulvei (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или anestezie generala. Incizia se face pe zona de cea mai mare tensiune, cheagul de sânge este îndepărtat. Este necesar să găsiți și să legați vasele de sângerare, dar acest lucru nu reușește adesea. Zonele de sângerare pot fi suturate peste margine cu suturi în formă de 8. Apăsarea cu un tampon timp de 2-3 minute ajută la găsirea zonelor de sângerare sau a zonelor de sângerare în curs care necesită sutură. Apoi, tamponarea densă a vaginului se efectuează cu un tampon de tifon umezit cu un lubrifiant sau cremă antiseptică. Un cateter Foley este plasat în vezică și îndepărtat după 12-24 de ore împreună cu un tampon.

Hematoamele ligamentului larg al uterului și hematoamele retroperitoneale se pot autolimita și se pot absorbi în câteva săptămâni. Când pacientul este stabil, managementul inițial poate fi conservator cu administrare intravenoasă cristaloizi, transfuzii de produse din sânge, managementul durerii și monitorizarea. Dacă este posibil, se recomandă pregătirea echipamentelor și a personalului pentru embolizarea ramurilor interne artera iliacă. Embolizarea trebuie efectuată dacă există semne de sângerare continuă. În acest caz, procedura poate fi foarte eficientă. Cu absenta echipamentul necesar embolizarea necesită o laparotomie: hematomul este îndepărtat și vasele hemoragice sunt ligaturate. Trebuie efectuată o examinare atentă pentru a se asigura că există sau nu există ruptură uterină ca sursă de sângerare. Prezența unei astfel de leziuni necesită suturarea golului sau histerectomie ulterioară.

IM 33 de ani. Ea a născut acum 1,5 ani. Nașterea a decurs bine, fără pauze (prima naștere).

După ceva timp (4 luni) a început să sufere de dureri în timpul contactului sexual, și anume, fisuri pe comisura posterioară a vulvei în perineu. Toate acestea au continuat și s-au intensificat. Unsat cu Bepanthen. Dar după 2-3 zile s-a vindecat, apoi s-a rupt din nou în timpul contactului sexual. Până în anul hrănirii, aceasta a crescut la dureri severe, Am fost la doctor. Analize: frotiu pentru flora, citologie, ecografie - totul este normal. Nu există mâncărime. Medicul a spus că există o suspiciune de lichen scleros – pentru că. există o culoare albicioasă. Trebuie urgent să terminăm de hrănire și vom vedea ce se întâmplă în continuare. Am terminat de hrănit (ca urmare, am hrănit 1 an 2 luni). A venit lunar. Am avut deja 4 cicluri. La 1,5 luni după anularea hrănirii, a început să se îmbunătățească, ea s-a uns cu unguent de gălbenele și a devenit mai bine, într-adevăr a devenit mai puțin ruptă în acest loc.

Dar la o lună după îmbunătățire, a devenit din nou la fel. Am fost să văd diferiți medici. Unul a spus că este nevoie urgentă de a face o biopsie, pentru că. Fără aceasta, nu va fi prescris niciun tratament. Mi-e frică să fac o biopsie, pentru că. și așa totul se vindecă acolo cu greu acum. Al doilea a spus - totul este în regulă, nu văd deloc o problemă, beau vitamine și unt Bepanthen, ci mai degrabă bea tranchilizante și calmează-te. Al treilea a spus că totul a fost din cauza utilizare pe termen lung COC înainte de sarcină (10 ani), fondul hormonal a fost perturbat și nu există suficient estrogen. Ea a diagnosticat krauroza vulvară (pe baza examenului) și i-a prescris tratament cu Ovestin (supozitoare și unguent) și a spus că asta se întâmplă atunci când apare menopauza, dar apare și la tineri. Diagnosticul m-a suparat foarte tare si anume ca nu este deosebit de tratat si cel mai probabil unguentele vor ajuta subiectiv. Prognosticul nu este deosebit de reconfortant, vom vedea cum va avea loc vindecarea ulterioară pe fondul lui Ovestin. Ceea ce mă îngrijorează este că cauza încă nu este clară și tratăm doar efectul.