Tratamentul tulburărilor cronice de permeabilitate duodenală. Cauze, simptome, diagnostic de obstrucție duodenală cronică

Obstrucția duodenală cronică (CDN, duodenostaza, megaduodenul, tulburarea cronică a obstrucției duodenale) este o boală, al cărei semn clinic principal este o încetinire a funcției de evacuare motorie a duodenului, din cauze congenitale sau dobândite.

Referință istorică. Primul raport de obstrucție duodenală cronică a fost făcut de Boernus (1752). Glenard (1889) și Albrecht (1899) au descris manifestările clinice ale compresiei duodenale, legând dezvoltarea acesteia cu compresia parțială a intestinului de către vasele mezenterice. Ei au propus, de asemenea, utilizarea duodenoenterostomiei în intervenția chirurgicală a obstrucției duodenale cronice. a fost realizat cu succes la Stavely în 1908. Din 1942, Bergeret, pentru tratamentul obstrucției duodenale cronice, a folosit metoda transectării duodenului cu vase mezenterice, urmată de aplicarea duodenoenteroanastomozei terminolaterale. Sloan (1923) și Strong (1958) au descris tehnica tăierii ligamentului lui Treitz și reducerea unghiului duodenojejunal.

Prevalența. Permeabilitatea afectată a duodenului apare la 15-50% dintre pacienții cu ulcer peptic, la 10-35% - cu patologia tractului biliar, pancreasului, în 2-15% - după vagotomie. În 0,1-0,3% din toate cazurile examinare cu raze X compresia arteriomezenterică a duodenului este diagnosticată în tractul gastrointestinal superior.

Cauzele obstrucției duodenale cronice sunt polietiologice. La 3-10% dintre pacienți, încălcarea permeabilității duodenale este cauzată de factori de natură mecanică: congenitali și dobândiți. Acestea includ:

eu. Comprimarea ramurii orizontale inferioare a intestinului de catre artera mezenterica superioara datorita: a) originii arterelor din aorta intr-un unghi mai acut decat normal (30-50% din cazuri); b) anomalii în dezvoltarea arterelor și prezența unor vase suplimentare; c) lipirea strânsă a vârfului artera mezenterica cu peretele anterior al duodenului; d) lordoza la nivelul toracic inferior si regiunile lombare coloana vertebrală; e) tensiunea rădăcinii mezenterului intestinului subțire cu visceroptoză; e) epuizarea pacienţilor, care este însoţită de relaxare aparatul ligamentar organele abdominale și o scădere a țesutului adipos al mezenterului, care protejează duodenul de compresia de către artera mezenterică superioară; g) slăbiciune a muşchilor peretelui abdominal anterior.

II. Perturbarea stării anatomice obișnuite a locului de tranziție a duodenului în bucla inițială a jejunului, adică unghiul duodenojejunal. Deseori în această zonă se găsesc: a) poziţia înaltă congenitală a zonei duodenojejunale; b) proces cicatrici-adeziv dobândit, care duce la îndoire, torsiune și îngustare a joncțiunii duodenal-jejunale. Dezvoltarea sa este asociată cu periduodenită, perijeunită, ulcer peptic, inflamație a țesutului retroperitoneal, procese tumorale și operații la nivelul organelor abdominale.

III. Compresia duodenului de către pancreasul inelar, filme congenitale în zona joncțiunii duodenojejunale, cordoane anormale între peritoneul parietal al canalului lateral și ficat, vezica biliară, colonul transvers, flexia sa hepatică (corduri Ladd), mezentere ale colonului transvers și colonului sigmoid (cordul Mauo), tumori și chisturi ale pancreasului, mărite noduli limfatici rădăcină mezenterică etc.

V. Erori la efectuarea rezecției gastrice conform Billroth-2, vagotomie și operații de drenaj stomacal (stază în ciotul duodenal după gastrectomie, gastroenteroanastomoză etc.).

În 90-97% din cazuri, obstrucția duodenală cronică este asociată cu modificări ale stării aparatului nervos intramural al duodenului. Cel mai adesea este funcțional în natură și apare sub influența impulsurilor patologice care provin din focarele de inflamație în stomac și duoden (ulcer peptic, gastrită), pancreas (), tract biliar (colelitiază), ca urmare a leziunilor la duoden. , tulburări metabolice în organism cu diabet zaharat, hipotiroidism, hipovitaminoză, boli ale sistemului nervos central, producție insuficientă de hormoni sexuali, influențe toxice. Mai rar, duodenostaza este cauzată de aganglionoza congenitală.

Patogeneza. Ca urmare a scăderii ratei de golire a duodenului, masele alimentare rămân în el pentru o lungă perioadă de timp, ducând treptat la o creștere a dimensiunii sale. În același timp, golirea gastrică și scurgerea bilei și a sucului pancreatic încetinesc. Datorită creșterii presiunii intraduodenale, conținutul duodenului este aruncat în stomac, adică are loc refluxul duodenogastric și apoi, adesea, refluxul gastroesofagian. Aceasta este însoțită de o modificare a structurii mucoasei gastrice: enterolizarea acesteia, ulcerație, metaplazie. Rezultatul proceselor în curs este dezvoltarea gastritei de reflux alcalin, a ulcerului peptic și, uneori, a cancerului. Formarea ulcerului este, de asemenea, facilitată de producția crescută de gastrină de către celulele O ale antrului stomacului din cauza stazei duodenale și antrale.

Intrarea conținutului duodenal infectat în căile biliare și ductul pancreatic determină procese acute și cronice în aceste organe. Se dezvoltă intoxicația cronică a organismului. Din cauza vărsăturilor constante și a restricției pacientului în ceea ce privește aportul alimentar, metabolismul apă-sare și proteine ​​sunt perturbate.

Anatomie patologică. Duodenul este dilatat cu duodenostază. Diametrul său este de 2-4 ori mai mare decât diametrul obișnuit, care în mod normal este de 3-4 cm.Intestinul este atonic, peretele său este subțire, dar uneori îngroșat. Partea orizontală inferioară a intestinului este cea mai mărită. Sfincterul piloric se deschide. Vezica biliară este tensionată, golește slab de conținut (simptomul lui Schmieden) sau, dimpotrivă, se eliberează ușor, dar se umple rapid (simptomul lui Spasokukotsky). Cu duodenostaza secundară, tabloul macroscopic existent este completat de semne ale bolii care a provocat-o, un proces cicatricial în zona duodenojejunală, o localizare anormală a arterei mezenterice superioare etc. Histologic se găsesc modificări atroficeîn membranele mucoase și musculare ale intestinului, modificări reactive și degenerative ale fibrelor și neuronilor.

Clasificarea obstrucției duodenale cronice. Pe baza originii lor, ei fac distincția între duodenostaza primară și secundară, cauzată de modificări organice în alte organe. ÎN curs clinic Fiecare dintre ele se distinge prin trei faze (etape) de dezvoltare - compensare, subcompensare și decompensare, precum și perioade de calm și exacerbare. Faza de compensare se caracterizează prin prezența hipertensiunii duodenale. În faza de subcompensare se observă hipomotilitatea duodenului și refluxul duodenogastric. Pentru faza de decompensare, pe lângă hipomotilitate și atonie, este tipică o expansiune pronunțată a intestinului.

După formă, se distinge obstrucția duodenală cronică psihopatologică funcțională, dezvoltându-se la pacienții cu patologia psihică; somatogen funcțional, observat ca urmare a unei boli somatice pe termen lung în organele etajului superior al cavității abdominale; congenital mecanic, cauzat de o anomalie în dezvoltarea duodenului și a vaselor mezenterice; mecanic dobândit - cu compresie a duodenului din cauza unui curs complicat boli somatice organele adiacente acestuia (Yu. A. Nesterenko et al., 1990).

Simptome de obstrucție duodenală cronică. CDN se caracterizează prin absența simptomelor patognomonice. Perioadă lungă de timp Atât duodenostaza congenitală, cât și cea dobândită sunt asimptomatice. Ulterior, apar semne care sunt împărțite în mod convențional în gastric și intoxicație. Simptomele gastrice includ o senzație de greutate, balonare în regiunea epigastrică sau în dreapta buricului, arsuri la stomac, eructații ale aerului, vărsături de bilă sau alimente consumate cu o zi înainte, scaun instabil și scăderea apetitului. Semnele de intoxicație sunt cauzate de stagnarea conținutului în duoden. Pacienții au oboseală crescută, scăderea performanței, .

În timp, în funcție de stadiul de dezvoltare a bolii, intensitatea simptomelor duodenostazei crește, atingând cea mai mare severitate în perioada de exacerbare și netezindu-se în perioada de calm. Pentru a ameliora starea, pacienții induc eructații sau vărsături. Luați o poziție forțată: îndoiți trunchiul înainte și aplicați presiune cu mâinile pe peretele abdominal anterior în zona de proiecție a durerii; culcați-vă pe partea dreaptă și aduceți membrele inferioare la stomac; ia poziția genunchi-cot. Treptat, sunt din ce în ce mai puține spații luminoase. Obstrucția duodenală cronică progresează lent. Consumul de alimente aspre și bogate, supraalimentarea și munca grea provoacă o exacerbare a duodenostazei. Apar simptome care indică implicarea organelor adiacente ale tractului gastrointestinal în proces. Manifestărilor clinice existente ale duodenostazei li se alătură semnele caracteristice pancreatitei acute sau cronice, colecistitei, gastritei de reflux, esofagitei de reflux, ulcerelor gastrice și duodenale.

Diagnosticul obstrucției duodenale cronice. La persoanele cu duodenostază severă, se atrage atenția asupra greutății corporale scăzute, paloarea și uscarea pielii și scăderea turgenței acesteia. În timpul examinării abdomenului, se constată balonare în regiunea epigastrică, uneori peristaltism vizibil pentru ochi, iar la palpare - durere, zgomot de stropire. Simptomele Koenig, Gayes și Kellogg sunt adesea identificate. Esența simptomului Koenig este reducerea durerii după zgomot în intestine la stânga și deasupra buricului (asociat cu conținutul duodenului depășirea unui obstacol). Simptomul lui Gayes este îmbunătățirea stării de bine a pacientului după presiunea mâinii asupra zonei rădăcinii mezenterului. Semnul Kellogg înseamnă prezența durerii într-un punct din dreapta buricului la marginea exterioară a mușchiului drept (punctul corespunde cu localizarea părții orizontale a duodenului).

Pentru diagnostic instrumental obstrucție duodenală cronică, examinarea cu contrast cu raze X a stomacului și duodenului cu duodenografie de relaxare, screening ecografic al organelor abdominale, fibrogastroduodenoscopie, artera mezenterică superioară selectivă, manometrie etaj cu etaj a tractului gastro-intestinal, duodenochinezigrafie, determinarea componentelor bilei în conținutul gastric (acizi biliari totali, bilirubină, lisolecitină, enzime pancreatice, fosfatază alcalină și fracțiunile acesteia). La principal simptome radiografice obstrucția duodenală cronică include reținerea suspensiei de bariu în duoden în stadiul compensat al bolii până la 1-1,5 minute, subcompensată - până la 1,5-8 minute, decompensată - mai mult de 8 minute; extinderea lumenului intestinului și stomacului, atonia pereților lor, prezența unei cantități mari de lichid în ei pe stomacul gol. Sunt adesea determinate simptome de două niveluri, în care nivelurile de contrast sunt detectate simultan în stomacul dilatat și duoden.

În cazul compresiei arteriomezenterice, compresia părții orizontale inferioare a duodenului se găsește pe radiografie. Zona supusă compresiunii corespunde proiecției arterei mezenterice superioare. Este scurt (1,5-2,5 cm), cu un contur bucal neted, clar sau linie de pauză de evacuare. În zona de compresie, pliurile membranei mucoase sunt rearanjate longitudinal.

În cazul obstrucției duodenale cronice cauzate de modificări inflamatorii-cicatrice în zona rădăcinii mezenterului intestinului subțire, lungimea zonei comprimate ajunge la 3-5 cm sau mai mult. Conturul sau bucal sau linia de evacuare este neclară și festonată.

Pentru a îmbunătăți golirea duodenului, se folosesc soluții slabe de sulfat de magneziu și clisme de curățare. Pacienților li se recomandă să ia periodic o poziție pe partea dreaptă, pe burtă cu capătul piciorului ridicat al patului și o poziție genunchi-cot. Este prescrisă o dietă bogată în calorii, ușor digerabilă, care conține o cantitate mică de fibre. Hrănirea pacienților malnutriți se realizează printr-un tub introdus în jejun. Este indicată terapia cu vitamine (în special vitamina care mărește tonusul intestinal), hormoni anabolizanți etc. Datorită perfuzie intravenoasă Diverse medicamente elimină tulburările în echilibrul hidro-electrolitic al organismului și deficiența metabolismului proteinelor. FTL este, de asemenea, potrivit. Se efectuează tratament medicamentos boli concomitente stomac și duoden, căi biliare, pancreas etc.

Printre numeroasele metode de corectare chirurgicală a obstrucției duodenale cronice, se disting două grupe de operații: drenarea duodenului și excluderea acestuia de la trecerea alimentelor.

Dintre operațiile din primul grup, cea mai simplă și cea mai comună este operația lui Strong, a cărei esență este disecția ligamentului Treitz, eliberarea și coborârea unghiului duodenojejunal cu 4-6 cm.Duodenoenterostomia este adesea folosită. Printre modificările sale, cele mai bune rezultate ar trebui să fie așteptate după operația Gregory-Smirnov (duodenoenterostomie pe o ansă a jejunului intensificată de Roux). Rezultate încurajatoare au fost obținute prin operația Vitebsky (duodenoenterostomie antiperistaltică transversală).

Dintre operațiile din cel de-al doilea grup, se preferă antrumectomie cu gastroenteroanastomoză pe o ansă intensificată de Roux, care, dacă este prezentă, ulcer duodenal completată de vagotomie trunchială sau vagotomie selectivă. În cazul unei expansiuni puternice a duodenului, atoniei sale severe, se efectuează o antrumectomie conform tipului de gastrectomie Hoffmeister-Finsterer cu formarea unei duodenoenteroanastomoze pe ansa eferentă și suturarea ansei aferente pentru a preveni gastrita de reflux. . La persoanele cu obstrucție arteriomezenterică și starea peretelui duodenal este satisfăcătoare, se efectuează o operație Robertson - rezecția joncțiunii duoden-intestin subțire cu restabilirea continuității tractului gastrointestinal într-o manieră „end-to-end”.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Tulburare cronică de permeabilitate duodenală(CNDP) este un complex de simptome clinice de natură organică (mecanică) sau funcțională, caracterizat printr-o creștere a presiunii în duoden și dificultăți în mișcarea (trecerea) chimului alimentar prin duoden, întârziind evacuarea acestuia către părțile subiacente ale intestinul subtire. Un sinonim pentru CNDP este obstrucția duodenală cronică (CNDP).

Pentru a trata corect CNDP, este necesar să se afle mai întâi motivele care duc la dezvoltarea acestui complex de simptome.

Toți factorii etiologici ai CNDP sunt împărțiți în două grupe mari: organici (mecanici) și funcționali, care la rândul lor sunt împărțiți în primari și secundari (asociați cu alte boli ale zonei duodenocoledocopancreatice).

Forma funcțională primară a CNDP se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a controlului miogen, neurogen sau hormonal al motilității duodenale.

Forma funcțională secundară a CNDP se dezvoltă ca o complicație a bolilor pe termen lung și nefavorabile ale zonei duodenocolangio-pancreatice: ulcer duodenal, colecistită cronică, sindrom post-solecistoecgomic, pancreatită cronică.

Clasificarea de lucru a CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): A. După etiologie și patogeneză.

I. Forma mecanică (organică) a CNDP.

1. Anomalii (malformații) congenitale ale duodenului
intestine, ligamente ale lui Treitz și pancreas:

megaduoden;

Duodenul mobil (mobil);

Atrezia părții distale a duodenului (defect de dezvoltare embrionară);

Volvulul intermitent al jejunului proximal;

Scurtarea și alte anomalii ale ligamentului lui Treitz;

Pancreas în formă de inel (anular), comprimând duodenul.

2. Procese extraduodenale care comprimă duodenul din exterior
duoden:

compresia argeriomesengerială a duodenului
intestine (forme intermitente și constante);

Anevrism aorta abdominala;

Tumori și chisturi benigne și maligne ale pancreasului;

Tumori retroperitoneal spaţiu;

Chisturi mari ale ovarelor, rinichilor, mezenterului;

chist hidatic mare;

Înalt mezengerială limfadenită;

periduodenita progenoasă adezivăși proximală peri-unitate cu formarea unei „pușcă cu două țevi”;

Constricții externe ale duodenului (adeziv masiv periproces) combinat cu o fixare ridicată duodenojejunal tranziție.

3. Intramuralprocese patologiceîn duoden:

Tumori benigne și maligne (cancer circular, cancer al mamelonului duodenal mare);

limfosarcom sau limfom malign;

plasmocitom obstructiv(cu multiplu recurent mielom);

Mare diverticul intraluminal;

posgbulbar cicatricial-ulcerativ stenoză;

boala Crohn a duodenului.

4. Obturație lumenul duodenal:

Litiază biliară mare;

bezoar;

Corp strain;

O minge de viermi rotunzi.

5. Consecinţele rezecţiei gastrice şi gastrojejunostomie:

Sindromul ansei adductorilor;

gastrojejunal ulcer, aderențe și formarea unui „cerc vicios” (o consecință a unei operații nereușite).

II. Forma funcțională KhNDP.

1. Funcțional primar:

Familial (ereditar) visceral miopatie;

Leziune primară intramural sistemul nervos al duodenului;

Leziuni primare ale anumitor structuri ale creierului (tumori, encefalită, hemoragie);

vegetadistonie cu predominanța influențelor simpatice;

Diverse tipuri de vagogomie;

vaplomie „farmacologică” ( utilizare pe termen lung M-anticolinergice periferice);

Activitate crescută a mecanismului inhibitor al nervului pegas;

Hiperplazia celulelor producătoare de somatosgatan în combinație cu activitatea excesivă a altor neuropeptide (VIP, neurotensină, peptide opioide encefaline);

Depresie psihică somatizată.

2. Funcțional secundar:

Pentru ulcer duodenal;

duodenită priatrofică;

Pentru colecistita cronică (în special calizoloză);

Cu sindrom post-solecisgoecgomic;

Pentru pancreatita cronică;

Primixedema.

B. Pe etape.

1. Compensat (latent).

2. Subcomtensiv.

1. Ușoare.

2. Severitate moderată.

3. Grele.

Pentru identificarea CNDP se efectuează următoarele:

Analiza istoricului și plângerilor pacientului (senzație de plenitudine în regiunea epigastrică, eructație a alimentelor consumate, adesea putrezite, vărsături, durere surdă constantă în epigastru, arsuri la stomac, pierderea poftei de mâncare, constipație);

Duodenografie de relaxare fără sondă și cu sondă cu dublu contrast (în pozițiile verticale și orizontale ale pacientului cu o ușoară întoarcere spre stânga se fac cel puțin două sondaje și 4-6 fotografii țintite în poziții diferite). Această tehnică face posibilă stabilirea naturii obstrucției mecanice în duoden, localizarea acesteia, perturbarea funcției de închidere a pilorului, prezența și severitatea refluxului duodenogastric; în stadiul compensat al CNDP, evacuarea contrastului din duoden este încetinită la 1-1,5 minute (în mod normal - 10-20 secunde), lumenul său este extins la 4 cm (în mod normal - mai puțin de 3,5 cm), petaltice viguroase de se observă duodenul, unde antipetaltice cu reflux duodenogastric; în stadiul compensat al CNDP, contrastul este reținut în duoden mai mult de 1,5 minute, lumenul său se extinde la 6 cm, pilorul este deschis, apar reflux duodenogastric persistent, dilatație gastrică și reflux gastroesofagian; în faza decomlensată a CNDP, se observă atonie și dilatare semnificativă a duodenului (mai mult de 6 cm), contrastul se deplasează pasiv de la duoden la stomacul și spatele dilatat și cu petale lente. Folosind metoda cu raze X, este posibilă diagnosticarea obstrucției arterio-mezenterice, fixarea ridicată a joncțiunii duodenojejunale din cauza scurtării ligamentului Treitz ca urmare a aderențelor, tumorilor, diverticulilor duodenali și a altor cauze ale CNDP;

Fibrogastroduodenoscopia - relevă următoarele criterii endoscopice pentru CNDP: trecerea bilei în stomac pe stomacul gol; refluxul bilei din duoden în stomac; diametrul larg al duodenului; Disponibilitate gastrită antrală; esofagită de reflux;

Duodenokinezografie - înregistrarea contracțiilor peretelui duodenal prin metoda butlonochimografică;

Ecografia I - vă permite să evaluați starea organelor adiacente duodenului: vezica biliară, canalul biliar comun, pancreasul și țesutul retroperitoneal. În plus, ultrasunetele poate diagnostica compresia arteriomezenterică prin determinarea distanței dintre artera mezenterică superioară și aortă și unghiul dintre acestea. La compresia arteriomezenterică, unghiul aortomezenteric este de 20-15°, iar distanța este mai mică de 0,5-1 cm;

Forme mecanice necesită tratament chirurgical - adică Operația presupune îndepărtarea obstacolelor mecanice care interferează cu trecerea chimului alimentar, a bilei și a secrețiilor pancreatice prin duoden. Operația trebuie efectuată cât mai devreme posibil - înainte de dezvoltarea modificări ireversibileîn organele învecinate (sistemul hepatobiliar, pancreas, stomac) și în membrana mucoasă a duodenului (atrofic duodenită, modificări degenerative ale intramural plexuri nervoase). Cu CNDP se desfășoară operațiuni,

1. Dietoterapia2. Kinetoterapie3. Kinetoterapie

Scopul acestei direcții în tratament este de a stimula funcția motor-evacuare a duodenului. Pentru a face acest lucru, utilizați următoarele mijloace.

Metoclopramidă (trucal,

încrederea persistă în duoden mai mult de 1,5 minute, lumenul său se extinde la 6 cm, pilorul este deschis, apar reflux duodenogastric persistent, dilatație gastrică și reflux gastroesofagian; în faza decompensată a CNDP, se observă atonie și expansiune semnificativă a duodenului (mai mult de 6 cm), contrastul se deplasează pasiv de la duoden la stomacul și spatele dilatat și cu petale lene. Folosind metoda cu raze X, este posibilă diagnosticarea obstrucției arterio-mezenterice, fixarea ridicată a joncțiunii duodenojejunale din cauza scurtării ligamentului Treitz ca urmare a aderențelor, tumorilor, diverticulilor duodenali și a altor cauze ale CNDP;

Fibrogastroduodenoscopia - relevă următoarele criterii endoscopice pentru CNDP: trecerea bilei în stomac pe stomacul gol; refluxul bilei din duoden în stomac; diametrul larg al duodenului; prezența gastritei antrale; reflux-esofagită;

Manometrie secvenţială etaj cu etaj (măsurarea presiunii cavităţii cu ajutorul unui aparat Waldmann în duoden şi părţi asociate ale tractului gastrointestinal) - se măsoară mai întâi presiunea în jejun (în mod normal 40-60 mm coloană de apă), apoi în duoden ( în coloană de apă în mod normal 80-130 mm), în stomac (în mod normal coloană de apă 60-80 mm), în esofag (în mod normal coloană de apă 0-40 mm). Odată cu dezvoltarea CNDP, presiunea în duoden și în alte părți ale tractului gastrointestinal crește;

Duodenokinezografie - înregistrarea contracțiilor peretelui duodenal prin metoda balon-chimografică;

Metode cu radionuclizi pentru diagnosticarea funcției de evacuare gastrică;

Ecografia I - vă permite să evaluați starea organelor adiacente duodenului: vezica biliară, canalul biliar comun, pancreasul și țesutul retroperitoneal. În plus, cu ajutorul ultrasunetelor pot diagnostica compresia arteriomezenterică determinând distanța dintre artera mezenterică superioară și aortă și unghiul dintre acestea. La compresia arteriomezenterică, unghiul aortomezenteric este de 20-15°, iar distanța este mai mică de 0,5-1 cm;

Detectarea acizilor biliari (la o concentrație mai mare de 1-2 mg/ml) și a fosfatului alcalin termolabil în conținutul extras prin canalul de aspirație al sondei de pH în secțiunea de evacuare a stomacului, ceea ce este o dovadă a refluxului duodenogastric.

Tratamentul CNDP se efectuează luând în considerare factorii etiologici.

Forme mecanice necesită tratament chirurgical - adică Operația presupune îndepărtarea obstacolelor mecanice care interferează cu trecerea chimului alimentar, a bilei și a secrețiilor pancreatice prin duoden. Operația trebuie efectuată cât mai devreme posibil - înainte de dezvoltarea modificărilor ireversibile în organele învecinate (sistemul hepatobiliar, pancreas, stomac) și în membrana mucoasă a duodenului (duodenită atrofică, modificări degenerative ale plexurilor nervoase intramurale). Cu CNDP se desfășoară operațiuni,

drenarea duodenului sau oprirea acestuia de la trecerea chimului alimentar. Printre operațiunile de drenaj cea mai mare distributie a primit duodenojejunostomie antipetaltică conform lui Ya. D. Vitebsky (1976).

Formele funcționale ale CNDP, precum și toate formele CNDP, sunt tratate cu următoarele metode conservatoare până la stabilirea etiologiei.

1. Dietoterapia

Se recomandă consumul de mese împărțite (de până la 5-6 ori pe zi), cu excepția substanțelor extractive, prăjite, sărate, murate, băuturi alcoolice și condimente picante. Este necesar să se limiteze fibrele vegetale grosiere și să se îmbogățească alimentele cu vitamine.

În forma funcțională secundară, dieta este determinată de bolile de bază (ulcer duodenal, colecistită, pancreatită etc.), tabelul nr. 5, nr. 5p (pancreatic), nr. 1 este de obicei prescris.

2. Kinetoterapie

Hipertensiunea în duoden scade în poziția genunchi-cot, genunchi-palmă, genunchi-piept, precum și în poziția orizontală pe spate. Prin urmare, majoritatea exerciții de kinetoterapie se desfășoară în aceste ipostaze, completându-le cu exerciții care vizează întărirea mușchilor respiratori și îmbunătățirea respirației diafragmatice, întărirea mușchilor abdominali și creșterea tonusului acestora. Terapia cu exerciții fizice se efectuează de 2 ori pe zi, la 1,5 ore după masă. Sub influența terapiei cu exerciții fizice, permeabilitatea și golirea duodenului se îmbunătățesc.

3. Kinetoterapie

Se recomandă stimularea transcutanată cu puls electric a motilității duodenale cu curenți modulați sinusoidali (SMC) de joasă frecvență. Se utilizează dispozitivul „Amplipulse-4”, aplicând un curent bipolar cu o frecvență de 50 Hz cu o durată a impulsului de 2 ms, o putere a curentului de 1 mA și o tensiune de 50-100 V, cursul tratamentului este de 10 proceduri timp de 5-10 minute.

În loc de SMT, pot fi utilizați curenți diadinamici.

4. Corecția farmacologică

Scopul acestei direcții în tratament este de a stimula funcția motor-evacuare a duodenului. Pentru a face acest lucru, utilizați următoarele mijloace.

Metoclopramidă (Cerucius, raglan) - are următoarele proprietăți:

blochează predominant receptorii dopaminergici periferici; Se știe că dopamina provoacă relaxare musculatura neteda stomac, duoden, jejun; Astfel, metoclopramida stimuleaza functia motor-evacuanta a duodenului;

Influențează centrii dopaminergici din zona centrală de declanșare sistem nervos, eliminând greața și vărsăturile;

Are un efect colinergic slab datorită eliberării de acetilcolină, crescând astfel activitatea motorie a stomacului, duodenului și jejunului, iar contracțiile ritmice ale duodenului se extind numai în direcția caudală;

Crește tonusul sfincterului piloric și esofagian inferior, prevenind refluxul duodenogastric și gastroesofagian.

Metoclopramida se prescrie intramuscular la 2 ml (10 mg) de 3 ori pe zi timp de 7-10 zile, urmată de trecerea la administrarea orală la 10-20 mg (1-2 comprimate) de 3 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni. Domperidonă(Motilium):

Blochează receptorii dopaminergici periferici și, ca și metoclopramida, stimulează motilitatea și golirea duodenului;

Spre deosebire de markoclopramidă, nu pătrunde în bariera hematoencefalică și, prin urmare, nu provoacă somnolență sau letargie.

Se prescrie 1 comprimat (10 mg) de 3-4 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni.

Cisapridă:

eliberează acetilcolina din structurile colinergice ale zonei gastroduodenale, datorită activării receptorilor serotoninei (receptorii 5-HT 4) în plexurile neuronale ale membranei musculare, stimulând astfel motilitatea stomacului și duodenului și funcția de evacuare, asigură o grad ridicat de coordonare a motilității antroduodenale;

Crește tonusul sfincterului piloric și esofagian inferior și previne refluxul duodenogastric.

Cisaprida este prescrisă 1 comprimat (10 mg) de 4 ori pe zi timp de 4-6 săptămâni.

Prozerin este un inhibitor de acetilcolinesterază și are un efect similar ca mecanism cu cisapridei: stimulează motilitatea gastrointestinală. Are un efect predominant periferic, deoarece nu pătrunde în bariera hemato-encefalică.

Prozerin se prescrie oral la 0,01-0,015 g de 2-3 ori pe zi sau subcutanat la 1 ml soluție 0,05% de 1-2 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni.

Izobya/shk (guanetidină, ismelin) - previne acumularea de noradrenalina în țesuturile zonei gastroduodenale, previne dezvoltarea distrofiei neurogene a membranei mucoase a stomacului și duodenului, stimulează motilitatea regiunii pilorice a stomacului și duodenului cu hipokinezie inițială, stază antrală și duodenală.

Efectul de stimulare al izobarinei asupra funcției motor-evacuative a stomacului și duodenului începe să apară la numai 3-4 zile de la începerea administrării sale, dar efectul izobarinei persistă timp de 5-14 zile după întreruperea acesteia.

Isobarina este prescrisă inițial la 12,5 mg (Chg comprimate) sublingual de 2 ori pe zi timp de 7 zile, apoi 1 dată la 2 zile. La doze atât de mici, efectul hipotensiv este de obicei aproape absent, dar efectul procinetic asupra stomacului și duodenului rămâne. Totuși, după administrarea izobarinei, pentru a evita hipotensiunea arterială ortostatică, se recomandă să stai întins timp de 1,5-2 ore.

Agenții procinetici de mai sus sunt eficienți în principal în formele funcționale ale CNDP cauzate de hipotensiune arterială și hipokinezie a duodenului. Dacă nu există niciun efect de la administrarea lor timp de 5-7 zile, dacă apar vărsături sau crește durerea, ele trebuie întrerupte. Probabil în acest caz despre care vorbim despre forma mecanică a CNDP, în care medicamentele prokinetice nu pot depăși obstacolul mecanic și doar cresc hipertensiunea duodenală.

În aceste cazuri se arată antispastice miotrope(papaverină, no-spa, fenilcaberane) sau M-anticolinergice perifericeîn doze mici (gastrocepină 50 mg de 2 ori pe zi sau clorosil 2 mg de 3 ori pe zi). Aceste medicamente provoacă o îmbunătățire temporară a stării pacienților, deoarece reduc presiunea în duoden. Cu toate acestea, tratamentul pe termen lung cu aceste medicamente nu este recomandat, deoarece atunci când sunt utilizate, staza duodenală crește din cauza inhibării funcției motorii. Prescrierea de antispastice și M-colinolitice pentru CNDP este o măsură temporară înainte de tratamentul radical.

5. Psihotrope

Medicamentele psihotrope sunt prescrise pentru forma funcțională primară a CNDP, care s-a dezvoltat ca o manifestare a depresiei somatizate (mascate sau deschise). Sunt prescrise antidepresive, neuroleptice, tranchilizante, nootrope.

Dacă predomină componenta de anxietate a depresiei, se prescrie un antidepresiv amitriptshshnv combinatii cu eglonchom, care, pe lângă faptul că este un antidepresiv, are și efect procinetic (stimulează și normalizează motilitatea stomacului și a duodenului). În prezența melancoliei, ca manifestare a depresiei, este eficientă pirosidod sau combinație omitripție cu sydnocarb și piracetam.

Cursul tratamentului cu aceste medicamente durează de la 2 la 8 luni în doze selectate individual.

Pentru nevroze, tulburări vegetasomatice și anxietate crescută, se prescriu tranchilizante care reduc disfuncții autonome, labilitate emoțională, activitatea motorie a tractului gastrointestinal.

6. Lavaj gastric si duodenal

Lavajul gastric și duodenal se efectuează pentru formele sub și decompensate de CNDP cu reflux duodenogastric frecvent și vărsături repetate ale bilei. Se face lavaj gastric soluție slabă de acid clorhidric, și spălarea duodenului cu o soluție slabă de sodă sau cu ape minerale cu hidrocarburi slab mineralizate: „Smirnovskaya”, „Slavyanovskaya”, „Borjomi”.

7. Sondarea duodenală terapeutică

Intubația duodenală terapeutică este recomandată pentru tratamentul CNDP (3-4 per curs, la două zile), cu sulfat de magneziu (30-50 ml soluție 25%), xilitol sau sorbitol (25 g la 100 ml apă) utilizat ca colinetică. Scopul sondei este de a descărca tractul biliar și vezica biliară. Cu toate acestea, trebuie amintit că intubația duodenală și colekinetica pot crește presiunea în duoden și pot crește refluxul duodenogastric cu afectarea mucoasei gastrice de către acizii biliari. Utilizarea colekineticei este contraindicată în caz de colelitiază.

Cu forme funcţionale secundare ale CNDP cea mai importantă sarcină este tratamentul bolii de bază care a determinat dezvoltarea CNDP.

Tratamentul obstrucției duodenale cronice

Tratamentul conservator este eficient doar în stadiile inițiale ale bolii. Include o dietă (fracționată, fortificată și alimente bogate in calorii fără alimente care irită mucoasa duodenală), introducerea de substanțe care stimulează motilitatea duodenală. Sunt indicate mesele fracționate (de 5-6 ori pe zi) - tabelul nr. 1 sau 5.

Se folosesc și metode de fizioterapie. Spre complex fizioterapie include exerciții pentru îmbunătățirea respirației diafragmatice și întărirea mușchilor abdominali. Se folosesc curenti diadinamici.

Terapia medicamentosă are ca scop creșterea tonusului mușchilor pilorici și a sfincterului cardiac al esofagului.

Dacă tratamentul conservator este ineficient, se efectuează o intervenție chirurgicală.

Medicii clasifică obstrucția duodenală cronică ca K31.5în Clasificarea Internațională a Bolilor ICD-10.

Publicații medicale profesionale privind obstrucția duodenală cronică

Denisov M.Yu. Aspecte pediatrice ale gastroenterologiei valvulare // Internet prescurtat - versiunea unui capitol selectat din carte: Gastroenterologie practică pentru pediatri. Ghid pentru medici. – ediția a IV-a. - M.: Editura Mokeev. – 2001.

Shabalov N.P. Gastroduodenită cronică, gastrită cronică (CG, CGD). Din cartea: Bolile copilăriei. Capitolul 10. Boli ale aparatului digestiv la copiii mai mari.

Obstrucția duodenală cronică (sau duodenostaza) este o afecțiune în care există o tulburare cronică în mișcarea conținutului stomacului (chim) prin duoden și evacuarea acestuia în intestinul subțire subiacent. Această patologie este cauzată de factori organici sau funcționali.

În articol veți primi informații despre motivele dezvoltării acestui complex de simptome, soiurile sale, etapele, simptomele, metodele de diagnostic și tratament.

Conform diverselor date statistice, un astfel de complex de simptome este detectat la aproximativ 15-50% dintre pacienții cu, 10-35% dintre pacienții cu patologii ale pancreasului și sistemului biliar și 2-15% dintre persoanele care au suferit vagotomie și gastrectomie. . După ulcerul peptic, obstrucția duodenală cronică și cronică ocupă locul patru printre patologiile acestei părți a tractului digestiv. Conform observațiilor specialiștilor, această boală este mai des depistată la femei de diferite vârste.

Cauze și patogeneză

Gastrita cronică și alte boli gastrointestinale pot provoca dezvoltarea duodenostazei.

Motivele care provoacă dezvoltarea duodenostazei sunt de natură diferită.

În marea majoritate a cazurilor (90-97%), această patologie este provocată de o tulburare a sistemului nervos al duodenului. De obicei, obstrucția duodenală cronică apare din motive funcționale - din cauza focarelor de inflamație în tractul digestiv, care încep să trimită impulsuri patologice. În astfel de cazuri, duodenostaza cronică poate fi provocată de următoarele boli și afecțiuni:

• ulcer peptic;
• leziuni duodenale;
• boli ale sistemului nervos central (creier);
• efecte toxice;
• producție insuficientă de hormoni sexuali;
• tulburări metabolice cu sau;
• hipovitaminoza;
• aganglionoză congenitală (în cazuri rare).

La aproximativ 3-10% dintre pacienți, această afecțiune devine o consecință a unor factori de natură mecanică, congenitali sau dobândiți:

• compresia ramurii orizontale inferioare a intestinului de catre artera mezenterica superioara: cu o ramura vasele arteriale din aortă într-un unghi mai ascuțit, cu o structură anormală a vaselor, cu fuziunea arterei mezenterice superioare cu peretele intestinal, cu tensiune în rădăcina mezenterului intestinului subțire, cu visceroptoză (prolaps de organe interne) , cu lordoză a coloanei lombare și toracice inferioare, cu slăbiciune a mușchilor peretelui abdominal, cu epuizarea pacientului care duce la relaxarea ligamentelor;
• o modificare a stării anatomice obișnuite a joncțiunii duodenului și a buclei inițiale a jejunului;
• compresia duodenului de către vezica biliară, pancreas, tumorile acestuia etc.;
• îngustarea lumenului duodenului din cauza proceselor patologice din acesta (inflamație, infestări helmintice, corpi străini etc.);
• erori în timpul intervențiilor chirurgicale (vagotomie, gastrectomie, gastroenteroanastomoză etc.).

Odată cu dezvoltarea duodenostazei, rata de golire a duodenului scade și masele alimentare sunt reținute în el pentru o lungă perioadă de timp. Din această cauză, intestinul se întinde și crește treptat în dimensiune. În același timp, există o întârziere în evacuarea chimului din stomac, scurgerea bilei și a sucului pancreatic. Creșterea presiunii în cavitatea duodenului provoacă refluxul conținutului său în stomac; ulterior, refluxul duodenogastric frecvent provoacă refluxul gastroesofagian al maselor alimentare.

Tulburările descrise mai sus duc la modificări ale mucoasei gastrice. Devine inflamat și ulcerat. Ulterior, pacientul poate dezvolta ulcer alcalin, peptic și chiar. Adesea, intrarea conținutului duodenal infectat în tractul biliar și ductul pancreatic duce la reacții inflamatorii acute. În plus, pacientul dezvoltă intoxicație cronică generală a organismului. Vărsăturile care apar în mod constant și încercările de a limita aportul alimentar duc la dezvoltarea tulburărilor în metabolismul proteinelor și apă-sare.

Cum se schimbă duodenul?

Cu obstrucția duodenală cronică, intestinul devine dilatat și crește în dimensiune dimensiune transversală de 2-4 ori (în mod normal diametrul său este de 3-4 cm). Peretele intestinal devine atonic și se subțiază din cauza întinderii (uneori se îngroașă). Este partea inferioară orizontală a duodenului care suferă cea mai mare creștere în dimensiune.

Cu duodenostaza secundară, peretele intestinal din zona duodenojejunală suferă modificări cicatriciale. In plus, artera mezenterica superioara este situata anormal, modificari atrofice in muschi si stratul mucos intestine, tulburări degenerative și reactive ale neuronilor și fibrelor.

Soiuri

Apare obstrucția duodenală cronică:

• primar – provocat de patologii ale duodenului;
• secundar – apare din cauza modificări organiceîn alte organe.

În cursul clinic al acestei afecțiuni, se disting următoarele etape:

1. Compensat. În acest stadiu, peristaltismul crește și presiunea în duoden crește. Funcția de închidere a pilorului este păstrată. Perioada de trecere a bolusului alimentar crește.
2. Subcompensat. Intestinul se dilată, modificările duc la reflux duodenogastric. De asemenea, stomacul se extinde, iar membrana mucoasă este deteriorată de bilă și lisolecitină. Datorită acestui efect, pacientul dezvoltă gastrită de reflux.
3. Decompensare. În acest stadiu, peristaltismul crescut și hipertensiunea în duoden sunt înlocuite cu hipotensiune arterială, atonie și expansiune semnificativă a organului. Masele alimentare intră liber în stomac prin pilorul căscat și înapoi în lumenul intestinal. Datorită stagnării prelungite a alimentelor, pacientul dezvoltă duodenită cu atrofie progresivă a mucoasei (pe ea sunt prezente ulcerații și eroziuni). Dacă sfincterul lui Oddi se contractă insuficient, conținutul intestinal este aruncat în canalele pancreatice și canalele biliare. Din această cauză, se dezvoltă pancreatita cronică și colecistita, agravând cursul bolii de bază. În unele cazuri, pacientul începe să sângereze, cauzat de prezența ulcerelor și eroziunilor sau stagnarea sângelui în venele pilorice.

Simptome

Atât formele congenitale, cât și cele dobândite de obstrucție duodenală cronică sunt asimptomatice de câțiva ani. Apoi pacientul dezvoltă o serie de simptome, pe care experții le împart în mod condiționat în gastric și intoxicație.

Simptomele gastrice ale duodenostazei se manifestă prin următoarele semne:

• senzație de disconfort și greutate în stomac;
• plictisitoare, constantă și în creștere periodică;
• umflarea în partea dreaptă a buricului sau în regiunea epigastrică;
• aer eructat;
• vărsături alimente consumate cu o zi înainte sau bilă;
• pierderea poftei de mâncare;
• scaun instabil.

Simptomele intoxicației generale ale organismului sunt provocate de stagnarea prelungită a alimentelor în duoden. Din această cauză, pacientul are plângeri despre slăbiciune constantă, toleranță scăzută la efort, dureri de cap și nervozitate crescută.

Pe măsură ce obstrucția duodenală cronică progresează, simptomele devin mai pronunțate. Boala apare cu perioade de calm și exacerbare. Adesea, pentru a ameliora starea, pacientul induce singur vărsături sau eructații.

O poziție forțată a corpului poate îmbunătăți starea de bine: trunchiul se aplecă înainte, iar mâinile exercită presiune pe zona de proiecție durere. Alte opțiuni pentru o poziție forțată sunt ca pacientul să se întindă pe partea dreaptă și să-și aducă picioarele la burtă sau să ia o poziție genunchi-cot.

Pe măsură ce patologia se agravează, perioadele de remisiune devin din ce în ce mai scurte. Consumul de alimente aspre sau supraalimentarea cauzează o exacerbare a bolii. În plus, pacientul are plângeri care indică implicarea altor organe în procesul patologic și dezvoltarea pancreatitei, gastritei de reflux, colecistitei, ulcerului peptic etc.

Diagnosticare

Prin palparea abdomenului, medicul va detecta simptome care confirmă prezența duodenostazei la pacient.

Un medic poate suspecta dezvoltarea obstrucției duodenale cronice pe baza următoarelor semne: scădere în greutate, uscăciune și paloare a pielii, scăderea turgenței și dureri frecventeîn zona stomacului. La examinarea pacientului, specialistul identifică balonare și peristaltism detectabil vizual. La palpare, se detectează un zgomot de stropire. Uneori apar simptome:

• Gayesa - îmbunătățirea stării de bine după apăsarea cu mâna pe proiecția rădăcinii mezenterice;
• Koenig - scăderea intensității durerii după zgomot deasupra și în stânga buricului;
• Kellogg - prezența durerii în zona din dreapta buricului la marginea exterioară a mușchiului drept.

Pentru a confirma diagnosticul și a oferi detalii tablou clinic Cu obstrucția duodenală cronică, unui pacient i se pot prescrie următoarele: metode instrumentale diagnosticare:

• Examinarea cu contrast cu raze X a duodenului și stomacului cu duodenografie de relaxare;
• screening ecografic al organelor abdominale;
• manometria etaj cu etaj a tractului gastrointestinal;
• duodenochinezigrafie;
• angiografia selectivă a arterei mezenterice superioare;
• determinarea componentelor biliare în conținutul gastric: bilirubină, acizi biliari totali, fosfatază alcalină și fracțiunile acesteia, enzime pancreatice, lisolecitină.

În stadiul compensat, întârzierea trecerii suspensiei de bariu în duoden în timpul radiografiei este de la 1 la 1,5 minute. În stadiul subcompensat, suspensia este întârziată de la 1,5 la 8 minute, iar la decompensare - mai mult de 8 minute.

Tratament

Metode conservatoare sau chirurgicale pot fi folosite pentru a trata obstrucția duodenală cronică. Planul de combatere a unei astfel de boli este întocmit individual pentru fiecare pacient și depinde de stadiul acestuia.

Terapia conservatoare presupune un set de măsuri: eliminarea exacerbarii și consecințele perturbării permeabilității intestinale normale, crearea condițiilor favorabile pentru trecerea alimentelor și restabilirea puterii pacientului. Pacienții cu această boală sunt sfătuiți să se aplece mai rar, să doarmă cu capul patului ridicat și să evite munca fizică grea (în special acele locuri de muncă care implică aplecarea corpului).

Pacienții cu obstrucție duodenală cronică trebuie să evite factorii care cresc presiunea duodenală. Acestea includ: apariția flatulenței, constipația, purtarea de haine strânse, corsete sau curele.

Toți pacienții ar trebui să evite supraalimentarea. După ce ați mâncat, nu trebuie să vă întindeți și asigurați-vă că mergeți timp de 40 de minute. Nu se recomandă consumul de lichide între mese. Cina trebuie să aibă loc cu cel puțin 2-3 ore înainte de a merge la culcare noaptea.

În plus, pacienții nu trebuie să ia medicamente care relaxează sfincterul esofagian inferior. Acestea includ: nitrați, teofilina, tranchilizante și beta-blocante, inhibitori canale de calciu, prostaglandine. Toate cele de mai sus măsuri conservatoareîntr-un număr cazuri clinice vă permit să obțineți o reducere a intensității manifestărilor duodenostazei sau să preveniți dezvoltarea refluxului alimentelor din duoden în stomac.

Alimentația tuturor pacienților cu obstrucție duodenală cronică trebuie să fie bogată în calorii, variată și echilibrată. Dieta ar trebui să includă feluri de mâncare care asigură economisirea chimică, mecanică și termică a mucoasei gastrice și a receptorilor tractului digestiv. În timpul zilei, pacientul trebuie să mănânce de cel puțin 6 ori (adică în mese fracționate).

Alimentele trebuie să intre în organism sub formă lichidă sau moale și să aibă o valoare energetică ridicată.

• Dieta poate include bulion, unt, jeleu, terci, jeleuri, mousse, sufleuri de carne, ouă, brânză de vaci, smântână și lapte, sucuri de fructe etc. Unii pacienți nu tolerează produsele lactate proaspete (lapte, smântână, unt și brânză de vaci) și provoacă reflux în ele. În astfel de cazuri, poți încerca să le introduci în alimentație în combinație cu acele alimente cu care se absorb mai ușor și nu provoacă simptome nedorite.
• Pentru a preveni dezvoltarea refluxului, alimentele grase, băuturile alcoolice, sosurile, sosurile, ciocolata, citricele, roșiile și cafeaua trebuie excluse din dieta pacienților cu obstrucție duodenală cronică. Nu trebuie să includeți alimente care sunt bogate în fibre grosiere sau fibre vegetale. Acestea includ unele legume și fructe, pâine de secara, leguminoase, piele de pasăre, paste și carne aprinsă.

Pacienții slăbiți sunt hrăniți printr-un tub introdus în jejun.

În caz de obstrucție duodenală cronică, duodenul este spălat printr-o sondă introdusă în el. Astfel de proceduri pot fi efectuate atât în ​​timpul exacerbărilor, cât și în timpul remisiunii. Soluții calde de antibiotice sau dezinfectante. În plus, pacienților cu această patologie li se recomandă să stea periodic în poziție genunchi-cot sau să se întindă pe partea dreaptă sau pe burtă, cu picioarele ridicate. Tuturor pacienților cu duodenostază li se prescriu exerciții terapeutice care vizează întărirea mușchilor abdominali și creșterea tonul general corp.

• Pentru a reduce agresivitatea suc gastric pacienților li se prescriu medicamente antiacide: Maalox, Megalac, Magalfil etc. De obicei, astfel de medicamente pe bază de hidroxid de magneziu sau bicarbonat, hidroxid de aluminiu se iau de trei ori pe zi, un pachet la 40 de minute după masă și 1 pachet înainte de culcare.
• Pentru a elimina procesele inflamatorii, pacienților cu duodenostază li se prescriu produse pe bază de acid alginic (de exemplu, Topaal sau Topalkan). Acest medicament formează o suspensie antiacidă, care rămâne pe suprafața conținutului gastric și, atunci când intră în esofag, formează o peliculă protectoare care are efect terapeutic.
• În caz de obstrucție duodenală cronică, medicamente precum ranitidina (sau Raniberl) și famotidina (sau Kvamatel) sunt prescrise pentru a reduce secreția. Astfel de medicamente sunt prescrise numai în prezența refluxului gastroesofagian, aciditate ridicată suc gastric și dezvoltarea esofagitei cronice, în special peptice.
• Pentru a stabiliza funcția de evacuare motorie a stomacului, pacienților li se recomandă să ia un blocant central al receptorilor dopaminergici (de exemplu, Metoclopramidă, Reglan, Eglonil, Cerucal). Astfel de medicamente cresc tonusul sfincterului esofagian inferior, reduc presiunea intragastrică și accelerează evacuarea masei alimentare din stomac.
• Acum, planul de terapie medicamentoasă pentru obstrucția duodenală cronică a început să includă un medicament precum Motilium (ingredientul activ este domperidona), care este un antagonist al receptorilor dopaminergici periferici. Este mai eficient decât metoclopramida și aproape că nu are efecte secundare.
• Dacă sunt detectate tulburări ale echilibrului apă-sare, proteine ​​și minerale, care se dezvoltă din cauza vărsăturilor și a absorbției afectate a alimentelor, pacienților li se prescrie administrarea intravenoasă de preparate proteice, soluții saline și vitamine.
• Pentru a îmbunătăți tonusul pereților intestinali, este necesar să se prescrie introducere suplimentară vitamina B1. Această terapie ajută la restabilirea forței și elimină simptomele de intoxicație.
• Pacienților slăbiți li se prescriu steroizi anabolizanți (Nerobol, Retabolil) și amestecuri de aminoacizi timp de 3 săptămâni.

Dacă metodele conservatoare de tratare a duodenostazei sunt ineficiente, pacientul este sfătuit operatie chirurgicala. Pentru corectarea patologiilor se pot efectua două grupe de intervenții: drenarea duodenului sau excluderea acestuia din trecerea masei alimentare.

Definiție
Obstrucția duodenală cronică este un sindrom funcțional sau organic de diverse etiologii și patogeneză, caracterizat prin deplasarea (tranzitul) dificilă a conținutului prin duoden, evacuarea lentă a acestuia către părțile subiacente ale intestinului subțire cu dezvoltarea stazei duodenale cronice.

Alți termeni sunt folosiți și pentru a se referi la sindromul de obstrucție duodenală cronică: tulburări cronice de obstrucție duodenală; stază duodenală cronică; obstrucție duodenală cronică; dischinezia duodenală cronică, iar în publicațiile germane - ZwolffingerdarmverschluP.

Termenul de „ileus duodenal cronic” a fost propus de D.P.D. Wilkie. Sindromul de obstrucție duodenală cronică este larg răspândit și este unul dintre cele mai frecvente 4 procese patologice din duoden.

Cu toate acestea, dificultățile în diagnosticarea sindromului de obstrucție duodenală cronică și lipsa semnelor clinice patognomonice împiedică obținerea de informații exacte despre prevalența acestuia. Medicii generalişti sunt bine familiarizaţi cu diagnosticul radiologic: „staza duodeno(bulbo)”, dar esenţa acestuia, caracteristicile clinice, cursul şi consecinte posibile sunt de obicei necunoscute. Nu întâmplător monografiile privind problema obstrucției duodenale cronice sunt scrise în principal de chirurgi.

În general, importanța problemei obstrucției duodenale cronice este subestimată de medici și, prin urmare, specială. terapie medicamentoasă pentru că corectarea sa nu este prescrisă cel mai adesea pacienților, ceea ce duce în timp la complicatii grave, reducând semnificativ calitatea vieții și necesitând într-o proporție semnificativă de cazuri intervenție chirurgicală. Lungimea totală a duodenului nu depășește 28-30 cm.

Acesta acoperă capul pancreasului pe trei laturi în formă de potcoavă, care este strâns fixat de duoden prin cordoane fibroase pe aproape toată lungimea sa. Din punct de vedere anatomic, duodenul este împărțit în 4 părți: orizontală superioară (la nivelul LI), descendentă (la nivelul L), orizontală inferioară, traversând coloana vertebrală la nivelul L și ascendentă, care face o ușoară întoarcere în sus înaintea joncțiunii duodenojejunale. Locul joncțiunii duodenojejunale este fixat de diafragmă prin ligamentul lui Treitz; în acest loc se formează o îndoire (unghi) de severitate variabilă.

Duodenul este situat la nivelul peretelui abdominal posterior, preponderent retroperitoneal. Superior, duodenul este adiacent suprafata de jos ficat, traversând artera hepatică comună și ductul hepatic comun; partea descendentă este în contact cu colul vezicii biliare și cu capul pancreasului.

Ligamentul hepatoduodenal conține canalul biliar comun, artera hepatică comună și vena.

Canalul biliar comun este situat între partea descendentă a duodenului și capul pancreasului, prin care trece secțiunea sa distală, îndreptându-se în duoden. În peretele duodenului, bila comună și canalele pancreatice principale se îmbină, formând un canal comun și o ampulă, care se deschide în zona papilei duodenale majore. Aici se află sfincterul lui Oddi, reglând fluxul de bilă și suc pancreatic în duoden. Papila duodenală mare este localizată în partea descendentă a duodenului pe peretele său posterior.

În duoden există 4 membrane: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă. Membrana mucoasă a duodenului este căptușită cu epiteliu prismatic cu un singur strat și conține cantitate semnificativă celule calciforme. Pe suprafața membranei mucoase a duodenului există multe macrovilli, care sunt acoperite cu epiteliu marginal. Pe suprafața sa apicală există o cantitate mare(până la 3000) microvilozități formând o „chenar cu pensulă”. Între macrovilozități se află criptele intestinale (glandele Lieberkühn), care produc enzime intestinale, inclusiv enterokinaza („enzimă enzimatică”), care activează tripsinogenul și alte enzime proteolitice ale pancreasului. Enzimele intestinale„încorporat” în microvilozități; Aici are loc digestia parietală și absorbția produșilor de hidroliză. La baza criptelor din stratul submucos sunt localizate glandele Brunner producătoare de mucoizi, iar la fundul lor sunt celule granulare apicale (Paneth). ÎN straturi de suprafață membrana mucoasă a duodenului (în cripte și pe vilozități) există celule intestinale sistemul hormonal, unde are loc sinteza peptidelor active hormonal. Cele mai importante dintre ele sunt: ​​secretina, colecistochinina-pancreozimina, somatostatina, motilina, peptida intestinal vasoactiva, peptida inhibitoare gastrica, peptida pancreatica, neurotensina, encefalina etc. Unii hormoni se formeaza si in plexurile nervoase ale duodenului, in zona centrala. sistem nervos și sunt secretate cu sucul pancreasului (somatostatina), oferind nu numai un efect hormonal, ci și un efect local (paracrin) asupra organelor și țesuturilor.

Hormonii motilină și somatostatina sunt direct implicați în reglarea motilității duodenale: motilina stimulează activitatea motorie a duodenului, iar somatostatina o inhibă. În plus, somatostatina inhibă formarea anumitor hormoni intestinali.

Inervația duodenului este asigurată de ramuri nerv vag, predominant nervul frenic drept, drept, precum și fibre simpatice din plexurile nervoase celiace, mezenteric superior și hepatic. Stimularea nervului vag mărește tonusul și activitatea motrică a duodenului, iar nervul simpatic, dimpotrivă, determină relaxarea elementelor sale musculare netede. Nervul vag asigură inervația externă a duodenului și conține în principal fibre aferente, fibre eferente provin din nucleul dorsal al nervului vag din sistemul nervos central.

În peretele duodenului pe diverse niveluri Există 3 plexuri nervoase: submucoase (Meissneri), intermusculare (Auerbachi) și subseroase, care conțin fibre care le conectează între ele și cu elementele musculare netede ale duodenului, precum și cu fasciculele lor din membrana mucoasă a acestuia.

Motilitatea duodenului este, de asemenea, reglată de peptidergism. mecanism nervos, care este localizat în plexul nervos intermuscular și, fiind parte a sistemului nervos extern, nu aparține nici departamentului său parasimpatic, nici simpatic. PNM are un efect reglator (în principal inhibitor) asupra activității motorii a duodenului cu ajutorul neuropeptidelor reglatoare. În anumite condiții, PNM poate provoca relaxarea duodenului, hipertrofia și segmentarea mușchilor netezi ai acestuia și obstrucția duodenală cronică. Stratul muscular al duodenului este format din 2 straturi: intern (circular) si extern (longitudinal); între ele se află plexul nervos Auerbach. Stratul circular asigura deplasarea continutului prin duoden datorita contractiilor peristaltice propulsive, care se bazeaza pe fenomene electrice care apar la o frecventa de 10-12/min. Stratul longitudinal determină contracții segmentare care amestecă conținutul duodenului și îl presează pe membrana mucoasă, creând conditii favorabile pentru hidroliza peretelui nutrienților și absorbția acestora. Stimulator electric este situat în apropierea becului duodenal.

În timpul fazei interdigestive, motilitatea duodenală este reglată de un complex mioelectric migrator, stimulând activitatea motorie ciclică care se repetă la fiecare 1-3 ore, răspândindu-se de la duoden la ileonul. Complexul mioelectric joacă rolul unui „curator” (menajer), eliberând intestinul subțire de reziduurile chimului alimentar și prevenind contaminarea acestuia cu microflora bacteriană. Mâncatul determină o activitate contractilă constantă a duodenului timp de 3-4 ore, atâta timp cât chimul alimentar continuă să curgă din stomac în duoden. Neurotransmițătorii și mediatorii formațiunilor nervoase superioare, precum și sistemul de semnalizare a serotoninei, participă la reglarea motilității duodenale. În partea de jos a criptelor din duoden se află celule enterocromafine care produc serotonina; ele interacționează cu plexurile nervoase intramurale și receptorii acestora, modificând activitatea peristaltică a duodenului și presiunea intraduodenală.

La persoanele sănătoase, lumenul duodenului
În stratul submucos al duodenului se concentrează acumulări de țesut limfatic (plasturi Peyer). Sistemul limfatic al duodenului face parte din sistemul limfatic al organelor din jurul acestuia. Duodenul interacționează strâns cu stomacul, ficatul, vezica biliară, tractul biliar și pancreasul, formând un singur sistem gastroduodenocolangio-pancreatic.

Având în vedere rolul cheie jucat de duoden în reglarea activității organelor digestive, A.M. Ugolev l-a numit în mod figurat „sistemul hipotalamo-hipofizar al cavității abdominale”. Clasificarea sindromului de obstrucție duodenală cronică. Există forme organice și funcționale de obstrucție duodenală cronică, iar obstrucția duodenală cronică funcțională - primară și secundară - este mai frecventă. Până de curând, nu a existat o clasificare cuprinzătoare a formelor organice și funcționale ale sindromului de obstrucție duodenală cronică. Cea mai completă clasificare a obstrucției duodenale cronice organice a fost propusă de H.L. Bockus; enumeră și sistematizează cauzele obstrucției duodenale cronice organice, inclusiv rare, care sunt rezumate de autor în 5 grupe.

Malformații congenitale ale duodenului, fixarea și rotația acestuia, precum și anomalii ale ligamentului Treitz și ale pancreasului.
- Megaduoden (defect congenital).
- Duodenul mobil.
- Atrezie a părții distale a duodenului (defect de dezvoltare embrionară).
- Chist congenital si stenoza congenitala a duodenului.
- Volvulul intermitent al părții proximale a jejunului - Scurtarea ligamentului Treitz și alte anomalii ale dezvoltării acestuia.
- Prezența membranelor congenitale (punți) în lumenul duodenului.
- Pancreasul inelar și pancreasul aberant situat în duoden.
- Enteroptoza cu grad extrem de prolaps duodenal.

Procese patologice extraduodenale care comprimă duodenul din exterior.
- compresia arteriomezenterică a duodenului - intermitentă și constantă.
- anevrism de aortă abdominală.
- Tumori benigne si maligne ale stomacului, pancreasului si retroperitoneului.
- Chisturi mari si pseudochisturi ale pancreasului, ductului biliar comun, mezenterului, rinichilor, ovarelor; chist hidatic.
- Limfadenita mezenterica mare.
- constricții externe ale duodenului (datorită unui proces adeziv masiv în combinație cu fixarea ridicată a joncțiunii duodenojejunale).

Procese patologice intramurale în duoden.
- Procese tumorale benigne și maligne în duoden.
- Limfom malign și limfosarcom al duodenului.
- plasmocitom obstructiv al duodenului.
- Diverticul intraluminal mare al duodenului.
- Stenoza ulcerativă cicatricială postbulbară a duodenului.
- boala Crohn a duodenului, complicată de stenoza acestuia.

Consecințele rezecției gastrice (pentru ulcere sau cancer).
- Sindromul „bucului adductor”.
- Ulcer gastro-jejunal, complicat de aderențe, cu formarea unui „cerc vicios” (consecințele unei operații nereușite).

Majoritatea formelor de obstrucție duodenală cronică organică sunt rare și, prin urmare, necesită cel puțin o scurtă descriere a acestora.

Megaduodenul este o anomalie de dezvoltare și se caracterizează printr-o creștere bruscă a dimensiunii duodenului, alungirea și prolapsul acestuia, ceea ce face dificilă evacuarea conținutului duodenal în jejun; uneori megaduodenul este combinat cu megacolon. Mobilitatea patologică a duodenului (în mod normal, duodenul este strâns fixat și nemișcat) creează condiții pentru rotația sa anormală spre dreapta cu îngustarea lumenului duodenului și reținerea conținutului său. Au fost descrise cazuri de volvulus intermitent al părții proximale a jejunului, precum și atrezie congenitală a părții distale a duodenului, care împiedică golirea acestuia. Cazuri foarte rare de stenoză congenitală și chist congenital duodenului, ducând la obstrucție duodenală cronică. Un defect de dezvoltare embrionară este prezența în lumenul duodenului a punților înguste (membrane), blocând parțial lumenul acestuia pentru 1-5 mm. Mai frecventă este scurtarea congenitală a ligamentului Treitz, care determină formarea unui „unghi acut” în zona joncțiunii duodenojejunale, împiedicând trecerea liberă a conținutului de la duoden la jejun.

Printre anomaliile pancreasului care duc la dezvoltarea obstrucției duodenale cronice, ar trebui să se numească pancreasul în formă de inel (pancreas anularis), care comprimă duodenul aproape de-a lungul întregii circumferințe în partea superioară și treimea mijlocie ramura sa descendentă pe 2-3 cm, precum și pancreasul aberant, localizat în duoden și blocându-i parțial lumenul. Descris cazuri izolate rinichi de potcoavă (o anomalie congenitală care leagă ambii rinichi împreună), comprimând duodenul din exterior și îngreunând golirea.

Printre cauzele sindromului organic al insuficienței duodenale cronice, cauzate de procese patologice în organele și țesuturile din jurul duodenului, trebuie menționată în primul rând compresia arteriomezenterică cronică a duodenului. Mai precis, vorbim despre compresia părții orizontale inferioare a duodenului de către întreaga rădăcină a mezenterului. Pe măsură ce duodenul trece prin triunghiul format de aorta abdominală, artera mezenterică superioară și rădăcina mezenterului, în anumite poziții apare compresia duodenului și ocluzia lumenului său.

Compresia arteriomesentral a duodenului apare predominant la femei. Factorii predispozanți sunt: ​​fizicul astenic cu pronunțat lordoza lombară; abdomen flasc si visceropoza; poziția orizontală forțată prelungită a corpului din cauza bolilor organice severe; epuizare (la femeile obeze, compresia arterio-mesentrală și sindromul de obstrucție duodenală cronică, de regulă, nu apar); trunchiul scurt al arterei mezenterice superioare și prezența unor ramuri suplimentare; plecarea sa din aortă la un unghi ascuțit; mezenter scurt.

În clinică se întâlnesc atât forme intermitente, cât și constante de obstrucție arteriomesentrală a duodenului. În unele cazuri, cauza sindromului de obstrucție duodenală cronică poate fi un anevrism mare al aortei abdominale, comprimând duodenul din exterior, precum și tumori maligne și benigne ale duodenului sau pancreasului, care afectează capul acestuia, direct adiacent duodenului. .

Dezvoltarea sindromului de obstrucție duodenală cronică este posibilă și cu procese tumorale în spațiul retroperitoneal; cu un chist mare al ovarelor, rinichiului drept, mezenterului; pentru pseudochisturile pancreatice mari la pacienții cu pancreatită cronică; la chist hidatic. Este descris un caz de obstrucție duodenală cronică cauzată de obstrucția duodenală prin plasmocitom, care a devenit prima manifestare a mielomului multiplu.

Sindromul de obstrucție duodenală cronică apare uneori cu limfadenita mezenterică ridicată din cauza comprimării duodenului din exterior de către ganglionii limfatici măriți; cu dezvoltarea constricțiilor externe ale duodenului ca urmare a procesului adeziv (periduodenită stenotică adezivă cronică; perijejunită proximală, care apare cu fuziunea parțială a duodenului și jejunului și formarea unui „pistol cu ​​două țevi”, împiedicând evacuarea conținutul duodenal în părțile subiacente ale intestinului subțire). Strângerea peretelui anterior al duodenului în zona joncțiunii duodenale duce la o rotație în spirală a părții ascendente a duodenului cu deformarea și îngustarea acesteia.

Ocazional, apar procese patologice intramurale care îngustează lumenul duodenului: cancer circular al duodenului și cancer al papilei duodenale majore, precum și limfom malign și limfosarcom al duodenului. Cauza sindromului de obstrucție duodenală cronică poate fi un diverticul duodenal mare; stenoza cicatriciala postbulbară a duodenului, care s-a dezvoltat la pacienții cu ulcer duodenal extrabulbos, precum și boala Crohn cu localizare rară în duoden, complicată de stenoza acestuia.Cazuri de obstrucție a duodenului cu un calcul biliar mare care a pătruns. în ea de-a lungul colecistozei sunt extrem de rare.fistula duodenală; bezoar ( corp strain care conțin resturi alimentare nehidrolizate) sau o minge de viermi rotunzi.

Au fost descrise cazuri de sindrom de obstrucție duodenală cronică după gastrectomie subtotală sau totală la pacienți cu ulcer peptic sau cancer gastric cu gastrojejunostomie, ca urmare a unei operații nereușite. În acest caz, pacienții dezvoltă sindromul ansei aferente, care perturbă tranzitul conținutului din ansa intestinală aferentă către ansa eferentă cu reținerea acesteia în duoden. Uneori, perioada postoperatorie este complicată de un ulcer gastrojejunal și aderențe cu formarea unui „cerc vicios” care împiedică golirea duodenului.

Sunt posibile combinații de două sau mai multe cauze ale dezvoltării obstrucției duodenale cronice organice. Astfel, este descris un caz de pancreas anular combinat cu cancer al papilei duodenale majore. În formele funcționale ale sindromului de obstrucție duodenală cronică (pseudo-obstrucție a duodenului), staza duodenală este cauzată nu de obstacole mecanice în calea tranzitului conținutului prin duoden, ci de tulburări ale controlului miogen, neurogen și/sau hormonal asupra motorului. funcția de evacuare a duodenului.

Patogenia formelor funcționale ale sindromului de obstrucție duodenală cronică este încă un subiect de dezbatere. În 1988-1992. Am propus propria noastră versiune a clasificării formelor funcționale ale sindromului de obstrucție duodenală cronică.

Se propune distingerea:
Forma funcțională primară a sindromului de obstrucție duodenală cronică, care include:
- miopatie viscerală familială (ereditară);
- leziune primară aparatul nervos intramural al duodenului;
- afectarea primară a anumitor structuri ale sistemului nervos central responsabile cu reglarea funcției motorii a intestinelor superioare, inclusiv a duodenului;
- distonie autonomă cu predominanță a influențelor simpatice - „blocare farmacologică” a sistemului nervos extern;
- activitate excesivă a mecanismului inhibitor peptidergic al duodenului;
- disfuncția sistemului hormonal intestinal cu predominanța efectelor inhibitoare (hiperplazia celulelor D producătoare de somatostatină) în combinație cu activitatea afectată a altor hormoni intestinali;
- depresie somatizată cu inhibarea funcției motorii a duodenului.

Forme funcționale secundare ale sindromului de obstrucție duodenală cronică.
- Pentru ulcerul duodenal, mai ales cu localizarea postbulbară a ulcerului.
- Consecințele diferitelor intervenții chirurgicale pentru boala ulceroasă peptică (rezecție, diferite tipuri de vagotomii).
- Pentru duodenita cronică atrofică.
- Pentru colecistita cronica (calculoasa si acalculoasa) si sindromul postcolecistectomie.
- Pentru pancreatita cronica.
- Pentru hipotiroidism.
- Pentru alte boli (sclerodermie sistemica, amiloidoza etc.) localizate in duoden.

Miopatia viscerală autonomă familială este o patologie neuromusculară congenitală caracterizată prin vacuolizarea și atrofia mușchilor netezi, slăbirea funcției motor-evacuatoare a duodenului, staza conținutului duodenal și o întârziere a evacuării acestuia în jejun. Pacienții experimentează: disritmie duodenală, scăderea frecvenței, vitezei și regularității răspândirii contracțiilor musculaturii netede peristaltice ale duodenului, precum și modificări ale altor organe (atonia esofagului și a sfincterului esofagian inferior; hipotensiune arterială și dilatare a stomacului). , etc.).

Unul dintre motive comune Obstrucția duodenală cronică funcțională primară este afectarea plexului nervos intermuscular al duodenului. În aceste cazuri, examenul histologic al biopsiilor duodenale relevă modificări degenerative în neuronii săi și în zonele de recepție ale nervilor M1 3-colinergici. Schimbări reactiveîn neuronii plexului nervos Auerbach, se crede că se dezvoltă ca urmare a efectelor reflexe patologice prelungite.

Formele funcționale de obstrucție duodenală cronică apar și cu sindromul distonie vegetativă cu predominanța influențelor inhibitoare simpatice; după tipuri variate vagotomie, în special vagotomie cu tulpini; cu utilizarea prelungită necontrolată a anticolinergicelor M1 și blocantelor ganglionare („vagotomie farmacologică”). Dezvoltarea formelor funcționale primare de obstrucție duodenală cronică este posibilă cu o activitate crescută a mecanismului inhibitor peptidergic cu formarea excesivă de neuropeptide care inhibă elementele musculare netede ale duodenului.

În cazuri rare, obstrucția duodenală cronică funcțională este observată din cauza educație avansată unii hormoni intestinali, în primul rând somatostatina, care inhibă activitatea motorie a duodenului, stomacului și vezicii biliare. W.J. Rossowski și colab. au găsit modificări ale receptorilor de somatostatina în obstrucția duodenală cronică. În plus, au fost identificate tulburări în raportul dintre celulele hormonale de gastrină și somatostatina (în favoarea celulelor somatostatinei), care este în mod normal 8:1. Formarea excesivă a somatostatinei duce la pseudo-obstrucția duodenului. Alți hormoni intestinali și peptide opioide (encefalina) au, de asemenea, un efect inhibitor asupra funcției de evacuare motorie a duodenului.

În unele cazuri, se dezvoltă forme funcționale de obstrucție duodenală cronică leziuni organice structurile centrale ale sistemului nervos extern și ale creierului (procese tumorale, parkinsonism, scleroză multiplă, accident vascular cerebral etc.), responsabil pentru activitatea motrică a părților superioare ale intestinului subțire. În patogeneza obstrucției duodenale cronice funcționale, influențele inhibitorii nervoase și hormonale acționează adesea în mod cooperant ca sinergiști. Cercetarea bazată pe dovezi a confirmat posibilitatea dezvoltării sindrom functional obstrucție duodenală cronică cu depresie somatizată, adesea mascata (fără semne clinice evidente ale unei stări depresive). Depresia somatizată se poate baza atât pe influențe psihogene, cât și pe cele endogene. Depresia endogenă se caracterizează prin fluctuații zilnice ale stării de bine și nu depinde de influențele mediului extern, în timp ce depresia psihogenă se dezvoltă și crește odată cu stresul psiho-emoțional în situații complexe. situatii de viata. Sindromul funcțional secundar de obstrucție duodenală cronică se dezvoltă ca urmare a reflexelor patologice viscero-viscerale, ca o complicație a altor boli, precum și cu diabetul zaharat, hipotiroidism etc. Dacă este imposibil de stabilit cauza obstrucției duodenale cronice funcționale, se diagnostichează pseudo-obstrucția idiopatică a duodenului.

Tabloul clinic
Tabloul clinic al sindromului de obstrucție duodenală cronică este nespecific și variază în funcție de stadiul acestuia. Ei disting între: stadiile compensate, subcompensate și decompensate ale impedimentului duodenal cronic.

În stadiul compensat, se observă hipertensiunea intraduodenală (presiunea bazală crește la 130-150 mm coloană de apă), o creștere a diametrului duodenului (până la 3,5-4 cm); hipertrofia compensatorie a peretelui duodenal. În același timp, amplitudinea undelor peristaltice crește și se dezvoltă spasmul piloric reflex. Pacienții sunt deranjați de o senzație de greutate, de plenitudine în epigastruul din dreapta după masă; durere moderată, aproape constantă și greață.

În stadiul de subcompensare, hipertensiunea în lumenul duodenului crește (până la 160-220 mm coloană de apă), iar diametrul acesteia crește (până la 4-5 cm); Periodic apar episoade de antiperistaltism și reflux duodenogastric, apoi reflux gastroesofagian. Intensitatea sindromului dureros creste, durerea devine crampe in natura; apar eructații cu gust amar și vărsături amestecate cu bilă, care aduc alinare; arsuri la stomac și sitofobie. Hipertensiunea arterială persistentă în duoden și duodenostaza duc la stagnarea bilei în căile biliare extrahepatice și a sucului pancreatic în canalele pancreasului; debordarea și distensia vezicii biliare, contribuie la pătrunderea infecției bacteriene în duoden și vezica biliară, dezvoltarea colecistitei cronice și pancreatitei. În stadiul decompensat, există o epuizare a capacităților de rezervă ale aparatului neuromuscular al duodenului, ca urmare a hipotensiunii arteriale (o scădere a presiunii la 50-70 mm coloană de apă) și dilatație (până la 5-6 cm) a duodenului, „gaping” al pilorului și mișcarea liberă dezvoltă conținutul duodenal în stomac și înapoi în duoden. Staza duodenală crește brusc. Pacienții sunt deranjați de o senzație de greutate și de plenitudine în epigastru; huruit și stropire; anorexie; modificarea constipației și diareei, pierderea progresivă în greutate. În același timp, se observă expansiunea, prolapsul și atonia stomacului, insuficiența sfincterului esofagian inferior, hipotensiunea sfincterului Oddi cu dezvoltarea refluxului duodenobiliar și duodenopancreatic. În unele cazuri, obstrucția duodenală cronică este complicată de colecistita bacteriană cronică și colecistita cronică (împreună cu sucul duodenal, enzima enterokinaza pătrunde în canalele pancreatice, activând tripsinogenul și alte enzime proteolitice în pancreas însuși, provocând necroza pancreatică).

În cazul obstrucției duodenale cronice, se descrie „sindromul migrenei duodenale”: apariția unor atacuri de cefalee pulsantă, combinată cu greață dureroasă și vărsături abundente (300-400 ml) cu eliberarea de bilă închisă (galben-verde) stagnantă, care aduce ușurare; Se observă tulburări vasomotorii.

Datele obiective pentru sindromul de obstrucție duodenală cronică sunt rare și lipsite de informații. Palparea in epigastru releva: letargie, slabiciune a muschilor abdominali; visceroptoza; durere moderată difuză pe partea dreaptă, zgomot și stropire. Uneori se observă peristaltism viguros vizibil prin tegumentul abdominal. Semnele intoxicației endogene (slăbiciune generală, oboseală, iritabilitate, depresie) și deshidratare (scădere în greutate, piele uscată și scăderea turgenței) apar și cresc treptat. La inocularea conținutului duodenului se detectează contaminarea microbiană; flatulența crește. Atunci când sindromul de obstrucție duodenală cronică este complicat de colecistită cronică și pancreatită cronică, se determină semnele acestor boli. Cu compresia aretriomesentral a duodenului, simptomele clinice ale obstrucției duodenale cronice cresc în poziția verticală a pacientului și sunt atenuate în poziția genunchi-cot.

Metode instrumentale și de diagnostic de laborator
În diagnosticul obstrucției duodenale cronice, metoda cu raze X rămâne importantă. În stadiile compensate și subcompensate ale obstrucției duodenale cronice, există o întârziere în contrast în duoden (1-1,5 min.

Și mai mult), extinderea lumenului său (până la 4-6 cm), peristaltism viguros cu episoade de antiperistalism și reflux duodenal-gastric. În stadiul decompensat, se detectează atonia și dilatarea duodenului (>6 cm) cu un nivel orizontal de bule de lichid și gaz deasupra acestuia; „gaping” a pilorului și mișcarea pasivă a contrastului de la duoden la stomac și spate. În timpul duodenografiei de relaxare a sondei cu dublu contrast (în pozițiile verticale și orizontale ale pacientului cu o ușoară întoarcere spre partea stângă), sunt luate mai multe imagini de sondaj și țintite în poziții diferite. Această metodă face posibilă stabilirea cauzei, locației și naturii obstrucției mecanice a duodenului. Diagnosticul de compresie arteriomezenterică a duodenului este mai ușor de determinat în timpul următorului episod de obstrucție duodenală cronică: o „ruptură” de contrast în ramura orizontală inferioară a duodenului de-a lungul liniei coloanei vertebrale și dilatația sa pronunțată deasupra șanțului de compresie, precum și ca peristaltism crescut cu unde antiperistaltice, sunt detectate. În poziția genunchi-cot a pacientului, se restabilește permeabilitatea duodenului. Diagnosticul de compresie arteriomezenterică a duodenului poate fi confirmat prin aortomesentricografie, care se realizează în proiecție laterală; sunt posibile complicații (sângerare, hematom, tromboză).

Cu un pancreas inelar, se determină o îngustare (2-3 cm) în partea descendentă a duodenului cu contururi netede. Cancerul capului pancreasului și pseudotumora („cap”) pankeratita cronică provoacă stenoza duodenului de-a lungul conturului său intern; în caz de cancer, zona de îngustare are un contur neuniform și un relief alterat (malign) al membranei mucoase din cauza germinării peretelui duodenal de către tumoră. Cancerul papilei duodenale majore îngustează moderat lumenul duodenului în partea sa descendentă. Diverticulul duodenal este de obicei oval sau în formă de con, cu contururi clare și un canal de intrare îngust (istm). Determină îngustarea parțială a duodenului într-o măsură semnificativă. Când ligamentul lui Treitz este scurtat, se determină fixarea ridicată a joncțiunii duodenojejunale și îndoirea ei ascuțită, împiedicând avansarea contrastului în jejun.

Metodele endoscopice (vizuale) pentru diagnosticarea sindromului de obstrucție duodenală cronică în combinație cu biopsia țintită și examinarea histologică a materialului de biopsie fac posibilă diagnosticarea stazei duodenale; detectați și stabiliți natura obstacolelor mecanice din lumenul duodenului (calcul biliar mare, bezoar etc.); luați în considerare și confirmați histologic prezența cancerului circular al duodenului, cancer al papilei duodenale majore; identifica punți (membrane) care îi blochează lumenul; Boala Crohn a duodenului, complicată de stenoza sa, precum și comprimarea lumenului duodenului din exterior.

Se înregistrează presiunea intraduodenală diverse metode. Metoda manometriei podelei, care se realizează cu ajutorul unui aparat Waldmann, este simplă și accesibilă. În plus, se recomandă efectuarea duodenodebitometriei, care determină cantitatea de lichid care trece prin cateter în duoden pe unitatea de timp (1 min): cu cât presiunea intraduodenală este mai mare, cu atât este mai mic volumul de lichid care intră în duoden. A fost dezvoltat un manometru miniatural (diametru 2 mm), plasat la capătul distal al unui cateter flexibil de 1,5 m lungime, sub forma unui vârf de măsurare, care funcționează ca element sensibil al unui conductor de siliciu piezoresistiv (cip). Capătul proximal al cateterului are forma unui manșon adaptor și este conectat la un biomonitor cu o unitate electronică retractabilă. Aparatul înregistrează continuu presiunea și motilitatea în duoden, stomac și jejun.

Electrogastroduodenografia este utilizată pentru a evalua funcția motorie a stomacului și a duodenului. Metoda balonografică cu extensometre din siliciu și înregistrarea grafică a contracțiilor duodenale este mai puțin precisă și greoaie. Pentru a înregistra motilitatea duodenală, se folosesc, de asemenea, extensometre și electropotențiometre. pH-metria zilnică a treimii inferioare a esofagului, stomacului și duodenului vă permite să determinați modificările nivelului pH-ului în secțiunile superioare tract gastrointestinal. Există o metodă radiotelemetrică cunoscută pentru măsurarea nivelului pH-ului intracavitar și a presiunii în diverse departamente tractul gastrointestinal folosind capsule care se mișcă liber, precum și metoda ionomanometriei, care determină simultan nivelul pH-ului și presiunea în stomac și duoden.

Ultrasonografia și tomografia computerizată pot identifica procese patologice în organele și țesuturile din jurul duodenului. La diagnostic de laborator determinați contaminarea duodenului cu microfloră bacteriană; prezența acizilor biliari (>1-2 mg/ml) și a fosfatazei alcaline termolabile în stomac. Pentru evaluarea stării vegetative și mentale a pacienților cu sindrom de obstrucție duodenală cronică se folosesc metode speciale. Calitatea vieții este determinată cu ajutorul unui chestionar original.

Principii de tratament
De mare importanță în tratamentul obstrucției duodenale cronice este dieta și respectarea unei diete stricte, selectate individual. Aveți nevoie de mese fracționate (de 5-6 ori pe zi) în porții mici, în principal alimente ușor digerabile și mâncăruri îmbogățite cu fibre alimentare și vitamine, precum și o cantitate suficientă de lichid (1-1,5 litri pe zi).

Este important să se evite consumul de alimente grosiere, murături, marinate și afumate, prăjeli și grăsimi, condimente fierbinți (oțet, hrean, ridichi, muștar, piper etc.). Pentru formele funcționale secundare de obstrucție duodenală cronică, care complică cursul colecistitei cronice etc., dieta este prescrisă în tabelul de tratament nr. 5 sau 5-p (pancreatic), iar pentru ulcerul duodenal - dieta nr. 1 și variantele sale. Cu siguranță este necesar să renunți la obiceiurile proaste (fumat, abuz de alcool). Farmacoterapia este eficientă în principal numai pentru formele funcționale de obstrucție duodenală cronică.

Patogenic justificată este prescrierea de prokinetice care stimulează și normalizează funcția de evacuare motorie a esofagului, stomacului, duodenului și jejunului. Recomandate: metoclopramidă și domperidonă, care sunt blocante ale receptorilor dopaminergici. Dintre acestea, motilium este de preferat, deoarece pătrunde slab prin bariera hemato-encefalică și, prin urmare, are un efect redus asupra structurilor dopaminergice centrale. Doza de cerucal și motilium este de 10 mg de 3-4 ori pe zi, 4-6 săptămâni. ÎN În ultima vreme a fost sintetizat un nou agent procinetic - clorhidrat de itopridă - un medicament combinat care are nu numai activitate antidopaminergică, ci și anticolinesterazică. Doza: 50-100 mg de 3 ori pe zi; 8 saptamani

În stadiile compensate și subcompensate ale obstrucției duodenale cronice, când se observă hipertensiune arterială intraduodenală severă, este recomandabil, înainte de a începe tratamentul cu procinetice, să se efectueze un curs scurt (3-5 zile) de administrare a antispastice miotrope sau a blocantelor M1 3-colinergice. reduce presiunea intraluminală în duoden cu trecerea ulterioară la tratamentul cu procinetice. În această privință atentie speciala merită debridat - un antagonist al receptorilor opiacei, care acționează asupra sistemului de reglare encefalinergic, exercitând un efect modulator asupra funcției motorii a duodenului și jejunului în toate formele de tulburări motorii. Doza: 100-200 mg de 3 ori pe zi; 3-4 saptamani

Ca terapie simptomatică, se pot prescrie antiacide moderne, care nu numai că neutralizează conținutul acid al stomacului, dar stimulează și funcția de evacuare a acestuia, ca și cum ar fi „măturat”. Mai puțin justificată, în opinia noastră, este utilizarea blocanților receptorilor H2 ( ranitidină, famotidină) și inhibitori pompa de protoni(omeprazol și analogii săi). Unii autori sugerează tratamentul obstrucției duodenale cronice cu dalargin, un peptid opioid sintetic din grupa encefalinei, intravenos sau intramuscular: 2 mg de 2 ori pe zi, 10-14 zile.

Dezvoltarea obstrucției duodenale cronice în depresia somatizată justifică prescrierea Eglonil în astfel de cazuri - antipsihotic atipic cu activitate prokinetică: 50 mg de 2-3 ori pe zi, 3-4 săptămâni, precum și antidepresive echilibrate moderne.

Pentru contaminarea microbiană a duodenului, se prescrie un curs scurt de tratament (3-5 zile) antiseptice intestinale(Intetrix - 2 capsule de 2 ori pe zi) sau rifaximină (200 mg de 3 ori pe zi; 5-7 zile) urmată de administrarea de probiotice. În caz de obstrucție duodenală cronică, care a complicat evoluția pancreatitei cronice, se recomandă medicamente multienzimatice. În stadiul decompensat al obstrucției duodenale cronice, a fost observat efectul clătirii intraduodenale printr-o sondă duodenală specială cu apă minerală alcalină slab mineralizată, cum ar fi Slavyanovskaya (Zheleznovodsk), dar nu mai mult de 4 ori pe lună.

Stimuleaza functia motor-evacuanta a duodenului in stadiul decompensat al obstructiei duodenale cronice, dar cu ajutorul undelor sonore care se propage bine in tesuturi. Stimularea sonoră a motilității duodenale se realizează cu ajutorul aparatului Fonokor-1 cu un design original, care generează oscilații electrice bipolare dreptunghiulare, care sunt amplificate și convertite în unde sonore(frecvența 2-3 kHz; intensitatea fluxului sonor 0,57-0,73 W/cm2; amplitudine 60-100 decibeli). Prin emițătorul instalat în proiecția duodenului, undele sonore sunt transmise corpului pacientului. Sesiunile se desfășoară de 2 ori pe zi; 8-10 zile. În afara exacerbării, complexele speciale de kinetoterapie sunt utilizate în tratamentul obstrucției duodenale cronice; fizioterapie hardware, precum și balneoterapie.

În formele funcționale secundare de obstrucție duodenală cronică (ulcer peptic, colecistită cronică și pancreatită etc.), agenții farmacologici sunt prescriși pentru a trata boala de bază, completând-o. terapie simptomatică sindrom de obstrucție duodenală cronică.

Formele organice ale sindromului de obstrucție duodenală cronică necesită, în cele mai multe cazuri, tratament chirurgical pentru eliminarea obstrucției mecanice din duoden și restabilirea permeabilității tractului gastrointestinal.

În etapa de subcompensare se recomandă operații de drenaj: duodenojejunostomia Roux-en-Y în combinație cu mobilizarea joncțiunii duodenojejunale și disecția aderențelor cicatrici, ligamentul Treitz și reducerea joncțiunii duodenojejunale (operația lui Strong). În stadiul decompensat, cel mai adesea se efectuează operații care vizează oprirea trecerii chimului alimentar prin duoden, în unele cazuri în combinație cu antrumectomia Roux-en-Y, mobilizarea joncțiunii duodenojejunale și aplicarea unei anastomoze duodenojejunale.

Sindromul de obstrucție duodenală cronică este una dintre problemele stringente ale gastroenterologiei, a cărei soluție necesită studii de colaborare multicentrice bine planificate ale fiziopatologilor, terapeuților și chirurgilor. Numai atunci se vor putea justifica și dezvolta metode eficiente de tratament conservator și chirurgical al sindromului de obstrucție duodenală cronică. Starea actuală a problemei obstrucției duodenale cronice nu ne poate satisface, dovadă, în special, de lista bibliografică prezentată: conține puține publicații serioase din ultimii ani care ar putea contribui la rezolvarea acesteia.