Caracteristici de instalare și îndepărtare a unui stent ureteral. Diagnosticul instrumental al leziunii ureterale

ACCES CHIRURGICAL LA URETER

Toate abordările chirurgicale ale ureterului pot fi împărțite în trei grupe: extraperitoneală, transabdominală și combinată. Alegere acces operațional la ureter depinde de localizarea procesului patologic și de amploarea intervenției chirurgicale propuse (Fig. 12-333). Pentru intervenția chirurgicală pe secțiunile lombare și iliace ale ureterului, se folosesc de obicei incizii FedorovȘi Israel,și să expună partea inferioară a ureterului - cu incizii Pirogova, TsulukidzeȘi Keya.

Acces Fedorovîncepe sub coasta XII,

se apropie mai întâi de marginea mușchiului iliocostal (t. iliocostalis), iar apoi la nivelul liniei axilare anterioare trece la peretele anterior al abdomenului paralel cu cel inghinal. (pupart) buchet. Apoi treimea exterioară a mușchiului drept al abdomenului este disecată transversal și se face o incizie longitudinală de-a lungul acestuia până osul pubian. Această incizie oferă acces larg la părțile lombare, iliace și pelvine ale ureterului (Fig. 12-333, 1).

Incizie Pirogovîncepe de la nivelul din față

spina iliacă superioară și plumb 4 cm deasupra pliul inghinal paralel cu acesta prin muşchii oblici şi transversali spre exterior

Orez. 12-333. Incizii pentru a expune ureterele. 1 -

incizie Fedorova, 2 - sectiune Israel, 3 - sectiunea Pirogova, 4 - tăiat Tsulukidze, 5 - secțiune Keya.(Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

nici o margine a mușchiului drept. După aceasta, fascia transversală a abdomenului este disecată, peritoneul este împins în sus și în interior, iar ureterul este expus. Cu acest acces, ureterul poate fi mobilizat chiar până în punctul în care intră în vezică (Fig. 12-333, 3).

Incizie Tsulukidzeîncepe pe două transversale

degetul sub nivelul buricului dintr-un punct situat un deget transversal spre exterior de marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. În jos, incizia se apropie treptat de mușchiul drept și de-a lungul marginii laterale a acestuia din urmă ajunge la tuberculul pubian al părții corespunzătoare. Partea superioară a inciziei este convexă spre interior, iar partea inferioară este convexă spre exterior. După tăierea pielii cu țesut subcutanat, aponevroza este disecată cu mușchii oblic extern, oblic intern și transversal abdominal și pătrunsă în țesutul retroperitoneal. Marginea exterioară a tăieturii împreună cu muschi lati trase în afară cu cârlige tocite. Într-o manieră tocită, stratul parietal al peritoneului este desprins spre interior, după care pătrunde în fosa iliacă și apoi în partea subperitoneală a pelvisului mic (Fig. 12-333, 4).

Incizie Keya 10-12 cm lungime sunt efectuate de-a lungul liniei mediane deasupra simfizei. După disecția pielii, țesutului subcutanat și aponevrozei, mușchii dreptului abdominal sunt separați cu cârlige contondente și fascia transversală este disecată. Peritoneul este decojit în sus într-un mod contondent până la bifurcația arterei iliace comune, unde se găsește și se mobilizează ureterul (Fig. 12-333, 5).

Dacă în timpul operației se plănuiește efectuarea unei revizuiri a rinichiului, Derevianko recomandă utilizarea unei incizii de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului de la arcul costal până la tuberculul pubian (Fig. 12-334).

Pentru a expune ureterul pelvin

ka utilizare largă a obţinut acces Hovnatanyan, similar cu accesul prin Pfannenstiel(acces prin Hovnatanyan efectuate la 1 cm deasupra pubisului și accesul de-a lungul Pfannenstiel - de-a lungul transversalei naturale pliul pielii 3-4 cm deasupra pubisului). O incizie arcuată de 15-18 cm lungime deasupra simfizei pubisului este utilizată pentru a diseca pielea și țesutul subcutanat. Conform inciziei cutanate, aponevroza este disecată și clapa sa superioară este decojită în sus de mușchii drepti. Apoi, mușchii drept și piramidali sunt despărțiți direct. Peritoneul este decojit -

Orez. 12-334. Incizii pentru expunerea ureterelor pelvine. 1 - cu revizuire a rinichiului Derevianko, 2 - acces Hovnatanyan.(Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

se extind în sus şi spre linia mediană (Fig. 12-335). Avantajele acestei incizii sunt traumatisme reduse și capacitatea de a manipula ambele uretere. ÎN În ultima vreme Pentru a aborda părțile superioare și inferioare ale ureterului, au început să fie utilizate incizii variabile oblice mai puțin traumatice, fără încrucișarea mușchilor.

REZECȚIA ȘI SUTURA URETERULUI

Tehnică. Un cateter ureteral este mai întâi introdus în ureterul corespunzător. Una dintre accesele descrise mai sus expune

există un spațiu retroperitoneal. Folosind cateterul, ureterul este ușor de găsit și secțiunea sa îngustată este izolată de țesuturile din jur. Dacă zona îngustată este mică, se decupează longitudinal de-a lungul peretelui frontal și se sutură transversal (vezi Fig. 12-335).

În cazurile în care la locul de îngustare a ureterului există modificări de cicatrice, zona afectata este rezecata. Mai întâi verificați dacă capetele distale și proximale ale ureterului pot fi conectate fără tensiune. Se aplică o clemă moale la capătul proximal al ureterului, iar zona îngustată este excizată în țesutul sănătos. După aceasta, încep să suture ureterul. Înainte de sutură, în capătul proximal al ureterului se introduce un cateter ureteral, introdus anterior endoscopic. Ureterul este plasat pe loc, capetele sale sunt apropiate unele de altele și se suturează capăt la capăt prin adventiție și stratul muscular (Fig. 12-336, a). În zona unei astfel de suturi, cu un lumen normal al ureterului, se poate dezvolta ulterior o îngustare, prin urmare, pentru a sutura capetele ureterului capăt la capăt, ureterul poate fi disecat nu transversal, ci într-o direcție oblică. (Fig. 12-336, b).

Se poate aplica o sutură pentru a introduce capătul proximal al ureterului în cel distal. În astfel de cazuri, capătul segmentului distal al ureterului de-a lungul peretelui său anterior este disecat 1 cm în direcția longitudinală. Pereții anterior și posterior ai segmentului proximal al ureterului, plecând de la margine cu 1-1,2 cm, sunt cusuți cu suturi în formă de U. Capetele lor libere sunt trecute prin pereții laterali ai segmentului distal al ureterului (Fig. 12-337, a).

Orez. 12-335. Expansiunea secțiunii înguste a ureterului, a - disecția îngustării pe direcția longitudinală, b - suturarea zonei disecate pe direcția transversală. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații de organe sistemul genito-urinar. - M., 1972.)

Orez. 12-336. Expansiunea secțiunii înguste a ureterului, a - secțiuni de sutură ale ureterului capăt la capăt, b - pentru a crește lumenul, ureterul este excizat în direcție oblică. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Se strâng suturile, introducând capătul central al ureterului în cel periferic. Se aplică suturi suplimentare întrerupte pe anastomoză.

Pentru a coase ureterul capăt în lateral, capătul segmentului inferior al ureterului este legat, iar peretele său anterior este tăiat longitudinal. Capătul segmentului superior este suturat cu suturi în formă de U, ale căror capete libere cusează pereții segmentului distal al ureterului prin incizie (Fig. 12-337, b). Firele se strâng și se leagă, scufundând segmentul central al ureterului în cel distal. Marginile inciziei sunt suturate pe peretele segmentului invaginat.

Pentru anastomoza laterală, capetele ambelor segmente ale ureterului sunt legate, pereții lor laterali sunt tăiați longitudinal cu 1 cm. Folosind suturi întrerupte, marginile tăiate ale segmentului proximal al ureterului sunt suturate la marginile plaga distală (fig. 12-337, c).

Alegerea metodei pentru suturarea secțiunilor ureterului este legată de localizarea leziunii, amploarea acesteia, starea rinichilor și condițiile pentru efectuarea operației. Operația se finalizează prin plasarea unui tub de drenaj la locul suturii și suturarea plăgii. O serie de autori recomandă drenarea urinei prin pielonefrostomie până la vindecarea plăgii ureterale.

suporturi deasupra și dedesubtul pietrei. Două suturi provizorii sunt plasate pe părțile laterale ale inciziei dorite și peretele ureterului este tăiat longitudinal între ele. Deoarece calculii ureterali sunt aproape întotdeauna însoțiți de periureterită, incizia nu se face deasupra pietrei, ci deasupra sau dedesubtul acesteia (Fig. 12-338). După îndepărtarea pietrei, se verifică permeabilitatea ureterului. După ce ne-am asigurat că este transitabilă, pe marginile inciziei se pun suturi întrerupte. fără a capta membrana mucoasă. După suturare, ureterul este plasat pe loc. Un tub de drenaj este plasat la locul chirurgical și rana este suturată. Pentru a evita escarele și perforarea vaselor iliace, tubul de drenaj este izolat de acestea cu un orificiu de tifon.

Dacă există o permeabilitate slabă a ureterului terminal, se efectuează o ureterotomie de intubație inferioară.

Tehnică.Înainte de operație, dacă este posibil, cateterizați ureterul. După ureterolitotomie, capătul cateterului este scos în incizia de ureterotomie și un tub de polietilenă este trecut antegrad. Capătul proximal al tubului este trecut în sus prin ureter) deasupra locului inciziei sale.Capătul distal este scos prin deschiderea externă a uretrei și lăsat timp de 5-6 zile.

URETEROTOMIE

Tehnică. Folosind una dintre abordările descrise mai sus, se deschide spațiul retroperitoneal. Ei găsesc ureterul, îl izolează de țesut și aplică tifon sau cauciuc

Orez. 12-337. sutura ureterului, a - sutura ureterului cu introducerea segmentului proximal în cel distal ca o conductă de drenaj, b - anastomoză cap-lateral a ureterului; c - anastomoza laterală a ureterului. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Orez. 12-338. Ureterotomie. Ureterul se așează pe suporturi și se deschide longitudinal. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Metoda URETOROSTOMIE Matizena

Tehnică. Prin tăiere Fedorov Se deschide spațiul retroperitoneal și se izolează partea superioară a ureterului. După aceasta, peretele ureterului este tăiat și marginile plăgii sale sunt suturate la mușchii lombari și piele (Fig. 12-339). Un cateter este introdus în pelvis prin rana ureterului și rana este suturată. Când se aplică o fistulă ureterală temporară, marginile plăgii nu sunt suturate pe piele.

OPERAȚIA DE TRANSPLANT DE URETER

Transplantul ureteral (ureterocistoneostomie) poate fi efectuat în piele, vezică urinară și intestin. Atingerea diverse metode ureterocistoneostomie, este necesar să se indice că la suturarea ureterului cu membrana mucoasă Vezica urinara Adesea se formează strictiuni. Pentru a evita această complicație, este necesar ca capătul distal al ureterului să stea la 1,5-2 cm în cavitatea vezicii urinare, sau să fie tăiat oblic sau despicat ca o gură de pește.

Esența operației Matizena este să tăiați forma rectangulara o clapă de la peretele vezicii urinare, care este pliată în cavitatea vezicii urinare și ureterul este plasat în ea. Capătul central al ureterului de-a lungul peretelui său anterior este incizat și fixat cu suturi rare de lamboul format. Defectul vezicii urinare se suturează, creând un orificiu al ureterului sub formă de mamelon (Fig. 12-340). Urina este drenată prin fistula suprapubiană.

Cale Hilla

Deal a modificat echipamentul Matizena.

După traversarea ureterului, se introduce un cateter ureteral în capătul central al acestuia (Fig. 12-341. a), se excizează adventicia și musculara pe o distanță de 1-2 cm (Fig. 12-341, b). Membrana mucoasă rămasă este răsturnată, formând un mamelon (Fig. 12-341, c). Mamelonul este trecut în vezică printr-un orificiu făcut în vezică și cusut pe suprafața interioară a peretelui său (Fig. 12-341, d). Pentru drenarea urinei, se introduce un cateter permanent în vezică sau se aplică o cistostomie.

Cale Boari

Tehnică. După mobilizarea jumătății corespunzătoare a vezicii urinare și a ureterului pelvian, acesta din urmă este transectat în țesut sănătos. Capătul său distal este bandajat. În capătul central este introdus un tub de drenaj subțire, care

Orez. 12-340. Ureterocistoneostomie prin Matizen. 1 -

linie de tăiere a clapei din vezică, 2 - capătul segmentului central al ureterului este plasat în clapa vezicii și fixat, 3 - mamelonul format în cavitatea vezicii urinare. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Orez. 12-341. Ureterocistoneostmie prin Deal(explicație în text).

fixat de ureter cu suturi întrerupte chiar pe marginea acestuia (fig. 12-342, a). Apoi de-a lungul suprafeței anterolaterale a jumătății corespunzătoare a vezicii urinare pt 2,5-3 cm în direcția transversală, se decupează un lambou, al cărui pedicul se află pe peretele posterolateral al vezicii urinare. Lamboul este întors în sus, lungimea sa este reglată, iar ureterul este plasat și fixat pe marginea sa. Apoi lamboul este rulat într-un tub și cusut cu suturi catgut întrerupte (Fig. 12-342, b). Defectul vezical se suturează cu suturi catgut întrerupte pe direcția longitudinală, trecute prin toate straturile peretelui vezicii urinare. Tubul de drenaj este lăsat în ureter timp de 10-12 zile. La femei, capătul său distal este îndepărtat prin uretră, la bărbați - printr-o incizie suplimentară pe peretele anterior al vezicii urinare.

Cu chirurgie plastică Boari cu ajutorul unui lambou vezical se poate înlocui până la 6-7 vezi ureter terminal. Dezavantajele acestei operații sunt că atunci când ureterul este suturat în lamboul vezicii urinare, țesuturi diferite intră în contact între ele: membrana mucoasă a vezicii urinare și adventiția ureterului. Pe baza acestui fapt, o serie de autori (Frum-kin, Kahn etc.) se recomandă îndepărtarea mucoasei capătului liber al lamboului timp de 1-1,5 cm.Ureterul se așează pe un pat demucos și se suturează marginea acestuia la mucoasa vezicii urinare astfel încât membrana mucoasă a ureterul coincide cu membrana mucoasă a vezicii urinare.

Operațiune Demelya

Tehnică. Secțiunea pelvină a ureterului corespunzător este expusă și transectată în țesut sănătos. După aceasta, folosind una dintre metodele descrise mai jos, vezica urinară este estraperitonizată și disecată în direcția transversală (Fig. 12-343, a). Capătul segmentului central al ureterului este divizat și implantat în top parte vezica urinara. Incizia vezicii urinare este suturată longitudinal (Fig. 12-343, b). Urina este drenată din vezică printr-un orificiu suplimentar de pe peretele frontal al vezicii urinare. Defectul peretelui anterior este închis în mod obișnuit.

Operația a fost de mult timp tehnică eficientă pentru a restabili integritatea și funcționalitatea organe interne. Ureteroplastia este una dintre acele operatii in care poti restabili buna functionare a sistemului urinar. Ce metode de intervenție există, cum să vă pregătiți și cum să urmați un curs de reabilitare?

Indicatii si contraindicatii

Astăzi, chirurgia plastică are câteva indicații importante:

• chirurgia plastică se efectuează în caz de obstrucție (obstacole) la scurgerea urinei din rinichi;
• deteriorarea ureterelor în timpul intervențiilor chirurgicale;
• deteriorare după boli oncologice sistemul genito-urinar și tratamentul acestora.

Daunele sunt cel mai adesea observate la femei în timpul tulburărilor activitatea muncii, îndepărtarea fibromului uterin. Medicii consideră, de asemenea, hidronefroza și hidroureteronefroza ca fiind un indicator absolut al chirurgiei plastice. În cazul hidronefrozei, presiunea în interiorul rinichilor crește. Se efectuează chirurgie plastică a segmentului ureteropelvin. Daca se operat segmentul ureteropelvin, atunci interventia presupune examinarea intregii zone si zdrobirea pietrelor.

Hidroureteronefroza este o indicație pentru chirurgia plastică.

Hidroureteronefroza se caracterizează printr-o obstrucție a fluxului de urină în zona sistemului colector și în ureterul însuși. Patologia (strictura) apare atunci când ureterul este blocat. O altă indicație pentru chirurgia plastică sunt fistulele. Acestea apar atunci când ureterele sunt rănite în timpul intervențiilor abdominale.

Contraindicațiile oricărei intervenții sunt următoarele patologii si boli:

• tulburare de coagulare a sângelui;
• infecții netratate;
• sarcina;
• Diabet;
• boli ale sistemului cardiovascular.

Pe lângă contraindicațiile enumerate, procedura poate fi respinsă din alte motive. Prin urmare, este important să treceți la o examinare și să vă pregătiți corespunzător pentru aceasta.În această perioadă, medicul ține cont de toți factorii, ține cont de rezultatele cercetării și ia o decizie. Dacă decizia este pozitivă, atunci începe perioada de pregătire.

Intervenție chirurgicală

Procedura presupune înlocuirea unei părți a tubului de evacuare cu o autogrefă. Se efectuează numai în cazuri grave, când alte metode de tratament nu au adus rezultatele așteptate. Alegerea metodei de intervenție este selectată în conformitate cu caracteristicile individuale ale pacientului, care sunt identificate în timpul pregătirii.

Pregătire pentru chirurgie plastică

Descifrarea testului de coagulare a sângelui este necesară pentru diagnosticarea bolii și efectuarea ureteroplastiei.

Intervenția chirurgicală pe uretere necesită efectuarea medicului examinare amănunţită starea de sănătate a pacientului. Aceasta include identificarea infecțiilor sistemului genito-urinar. Dacă sunt detectate, medicul prescrie un tratament adecvat. În plus, pacientul trebuie să fie supus unui test de sânge pentru coagulare și alți indicatori. Un pas important examinarea are ca scop identificarea reacțiilor alergice la anumite medicamente care pot fi utilizate în timpul intervenției și în perioada de reabilitare. O altă etapă este un studiu bacteriologic. Dacă testele și examinările au succes, infecțiile se vindecă, medicul stabilește o dată pentru operație.

Funcționarea și metodele de implementare a acestuia

Intervenția se efectuează sub anestezie generală, astfel încât medicul anestezist examinează pacientul și selectează doza de anestezie, verifică reacția pacientului la anumite medicamente. Medicii instalează și un cateter care va facilita îndepărtarea urinei în timpul intervenției și pentru câteva zile după aceasta. Și numai după aceasta medicul începe să lucreze cu ureterul.

Astăzi, intervenția se realizează în mai multe moduri:

• ureterul este înlocuit cu țesut intestinal;
• țesutul de înlocuire este prelevat din vezică;

Este posibilă și o tehnică de cusătură tractului urinar după îndepărtarea părții afectate. Această metodă este posibilă numai prin îndepărtarea unei mici părți a tractului urinar deteriorat. Dacă deteriorarea este în partea inferioară, atunci medicul conectează țesutul sănătos al ureterului cu vezica urinară.

Chirurgia plastică intestinală (înlocuirea parțială și completă) a ureterului

Intervenția chirurgicală este indicată dacă este necesară înlocuirea completă a zonei deteriorate.

Chirurgia plastică intestinală este o frontieră de lucru privind formarea unei părți a tractului urinar dintr-un segment izolat al intestinului, în special, este utilizată intestinul subtire. În timpul lucrării, chirurgul folosește un cateter pentru a forma un ureter dintr-un segment de intestin dimensiunea potrivităși o coase cu sistemul pielo-liceal rinichii si vezica urinara. Această tehnică utilizat atunci când este necesară înlocuirea completă a zonei deteriorate.

În cazul intervențiilor chirurgicale plastice parțiale, aceeași bucată de intestin izolat este utilizată și suturată la părțile sănătoase rămase ale ureterului. În acest caz, cateterul folosit în timpul procedurii este îndepărtat. Acesta va servi ca un ureter temporar până când are loc vindecarea completă a tuturor țesuturilor. Chirurgia plastică parțială vă permite să eliminați tumorile sau aderențe în zone mici. Această intervenție este, de asemenea, utilizată pentru a elimina deteriorarea pe suprafață mare a ureterului. Operatia Boari consta in reconstruirea ureterului cu lambou vezical.

Această tehnică de intervenție este utilizată pentru a restabili integritatea ureterelor. Esența intervenției este că tubul ureteral este format din țesut din tulpina vezicii urinare. Un tub de plastic este introdus în ureter și fixat. După aceasta, o bucată de țesut cu o lățime de 2-2,5 mm este excizată de pe peretele vezicii urinare. Lungimea acestui segment ar trebui să fie mai mare decât lungimea zonei afectate a ureterului. Acest lucru este necesar pentru a evita compresia ulterioară a ureterului.

Operatia Boari sugereaza posibilitatea interventiei chirurgicale plastice a ambelor uretere cu leziuni bilaterale. Pentru a face acest lucru, tăiați 2 segmente sau unul lat deodată. Medicul formează tuburi din ele și le coase în locul zonelor afectate. Zona vezicii urinare în care a fost prelevat țesutul este suturată strâns de către chirurg. Cateterul sau tubul este trecut prin uretra spre exterior. În timpul intervenției, chirurgul plasează suplimentar un drenaj în vezică.

Tracțiunea vezicii urinare la mușchiul psoas este de preferat reconstrucției ureterale cu lambou vezical. Doar in în cazuri rare Defectul ureteral se dovedește a fi atât de mare încât strângerea vezicii urinare nu este suficientă pentru a forma o ureteroneocistoanastomoză. Intervenții alternative în astfel de cazuri sunt ureteroureteroanastomoza, reducerea rinichilor și autotransplantul de rinichi. Contraindicație relativă pentru reconstrucția ureterului cu un lambou vezical - volumul său mic, în special cu disfuncție neurogenă.

Dacă ambele uretere sunt afectate, transureteroureterostomia este combinată cu strângerea vezicii urinare și fixarea acesteia de mușchiul psoas sau cu reconstrucția ureterului cu lambou vezical. Lipsa lungimii ureterale poate fi compensată apendicele vermiform. Înlocuirea secțiunii ureterale ileonul folosit rar.

Fig.1. Un cateter uretral este instalat și conectat la un recipient care conține lichid și învelit într-un scutec steril.

A. Poziția pacientului este pe spate. Un cateter uretral este instalat și conectat la un recipient care conține lichid și învelit într-un scutec steril.

Incizia se face tinand cont de localizarea cicatricilor dupa operatii anterioare pe tractul urinar. Mai des recurg la o incizie mediană sau o incizie transversală în abdomenul inferior.

B. Peritoneul este deplasat odată cu cordonul spermatic sau ligamentul rotund al uterului medial, expunând ureterul nemodificat deasupra defectului, de obicei la nivelul bifurcației comunei. artera iliacă sau mai sus. Ureterul este plasat pe un suport de cauciuc și izolat în direcția vezicii urinare pe lungimea necesară.

În timpul intervențiilor chirurgicale repetate, când ureterul este înconjurat de țesut cicatricial și există un risc mare de deteriorare vena iliacă la retragerea peritoneului, este de preferat să se abordeze ureterul prin acces transperitoneal printr-o incizie mediană inferioară. Orb sau colon sigmoid sunt retractate medial, stratul posterior al peritoneului este deschis de-a lungul canalului lateral iar ureterul este expus deasupra vaselor iliace în direcția distală față de vezică.

La tăierea unui lambou vezical, este indicat să se recurgă la hidropreparare pentru a facilita separarea peritoneului de pereții posterolaterali ai vezicii urinare. Rămășițele uracului sunt izolate și intersectate.

Fig.2. Dacă este necesar, excizați partea afectată a ureterului

Dacă este necesar, partea afectată a ureterului este excizată, iar la capătul proximal, nemodificat, se pune o sutură de susținere. Capătul distal este bandajat.

Vezica urinară este complet mobilizată, pe partea opusă lamboului fiind tăiată, fasciculele neurovasculare superioare și, dacă este necesar, inferioare sunt ligaturate. Vezica nedeschisă sub formă de tub este mutată în sus pentru a evalua posibilitatea de a o trage în sus și de a o sutura la mușchiul psoas. Dacă nu este posibilă strângerea vezicii urinare la ureterul neschimbat, treceți la tăierea unui lambou de pe peretele vezicii urinare. Vezica urinară este umplută cu lichid și, folosind o bandă de măsurare, se determină lungimea lamboului necesară pentru a compensa defectul ureteral - distanța de la zidul din spate vezica urinară până la capătul proximal al ureterului secţionat.

Lățimea vârfului lamboului trebuie să fie de 2 cm sau de 3 ori diametrul ureterului pentru a evita comprimarea ureterului în tubul format din lambou. Lățimea clapei la bază este de cel puțin 4 cm. Raportul dintre lățimea și lungimea clapei trebuie să fie de 2:3. Clapeta este pozitionata transversal; dacă este necesară compensarea unei lungimi semnificative a ureterului, se face o incizie oblică sau în formă de S a peretelui vezicii urinare. Contururile clapei propuse sunt marcate cu un marker special.

Se așează 2 suturi de susținere la o distanță de 4 cm unul de celălalt la baza prevăzută a lamboului. Cu cât clapeta este mai lungă, cu atât baza ar trebui să fie mai largă. Clapeta nu trebuie să includă țesut cicatricial pereții vezicii urinare. La vârful dorit al lamboului, măsurat cu o bandă de măsurare, se mai pun încă 2 suturi de suspensie. Apoi contururile lamboului sunt marcate cu un cuțit electric, care permite coagularea vaselor superficiale ale peretelui vezicii urinare. Lichidul din vezică este evacuat.

Un cuțit electric este folosit pentru a tăia peretele vezicii urinare de-a lungul conturului distal al lamboului spre interior de la suturile de susținere. La colțurile lamboului se pun 2 suturi suplimentare de fixare, iar peretele vezicii urinare este tăiat la baza lamboului. Vasele mici de sângerare sunt coagulate, cele mari sunt legate cu un fir de catgut subțire. Zonele cu aport de sânge îndoielnic sunt întrerupte. Un tub subțire de clorură de vinil este introdus în ureterul contralateral. Suturile sunt plasate pe peretele vezicii urinare distal de baza lamboului cu sutură sintetică absorbabilă 3-0, trăgând vezica urinară spre tendonul psoasului.

Fig.3. Pentru a forma un tunel submucos de lungime suficientă, este necesar ca lamboul vezicii urinare și ureterul să se suprapună cu cel puțin 3 cm.

Pentru a forma un tunel submucos de lungime suficientă, este necesar ca lamboul vezical și ureterul să se suprapună cu cel puțin 3 cm.Dacă acest lucru nu se poate realiza, se mobilizează suplimentar ureterul, păstrându-și adventiția, în care trec. vase de sânge din pelvis renal. Dacă lungimea ureterului este insuficientă, tunelul nu este format și capătul ureterului este suturat la marginea lamboului vezical. Dacă lungimea ureterului nu este suficientă pentru aceasta, rinichiul este mobilizat în interiorul fasciei lui Gerota și mutat cu 4-5 cm în jos. În toate cazurile, trebuie evitată tensiunea pe ureter.

Folosind foarfecele Lahey, se formează un tunel submucos pe 3 cm, apoi membrana mucoasă este perforată cu capătul foarfecei. Infiltrarea submucoasei soluție salină facilitează formarea tunelului. Așezați capătul lat al unui tub subțire de clorură de vinil 8F pe capătul foarfecelor și treceți-l în tunel.

Fig.4. Capetele suturii de susținere plasate pe ureter sunt legate de tub, iar ureterul este trecut în tunel.

Capetele suturii de susținere plasate pe ureter sunt legate de tub și ureterul este trecut în tunel. Capătul ureterului este tăiat oblic și disecat longitudinal.

Fig.5. Capătul lamboului este fixat de mușchiul psoas minor și de tendonul acestuia cu un fir sintetic absorbabil

A. Capătul lamboului este fixat de mușchiul psoas minor și tendonul acestuia cu o sutură sintetică absorbabilă 3-0 pentru a nu capta nervii ilioinguinal și genitofemural în sutură.
B. Capătul ureterului se fixează de peretele vezicii urinare cu o sutură sintetică absorbabilă 4-0, prinzând submucoasa și stratul muscular pereții vezicii urinare. O anastomoză se formează prin plasarea a încă 3-4 suturi întrerupte pe membrana mucoasă.

Fig.6. Un tub subțire de clorură de vinil este introdus de-a lungul ureterului până la pelvisul renal

Un tub subțire de clorură de vinil este introdus de-a lungul ureterului până la pelvisul renal, care este fixat cu un fir catgut 3-0 de membrana mucoasă a lamboului distal de anastomoză. Capătul liber al tubului este scos prin contra-apertura din peretele vezicii urinare și din partea anterioară perete abdominal, fixat pe piele cu fir de mătase 2-0. Printr-o contra-apertura suplimentară în peretele abdominal și peretele vezicii urinare se trece un cateter Maleko sau Foley suprapubian, care se suturează pe piele.

Lamboul se suturează sub formă de tub cu sutură continuă folosind un fir catgut 4-0, fără implicarea mucoasei, iar defectul peretelui vezical se suturează în același mod. Al doilea rând de suturi întrerupte folosind un fir sintetic absorbabil 4-0 este folosit pentru a sutura adventiția și stratul muscular al peretelui vezicii urinare. Mai multe suturi suplimentare conectează capătul lamboului vezical de adventiția ureterului. Este necesar să se asigure că vezica urinară de la baza tubului este ferm atașată de tendonul psoasului. Un tub de drenaj este instalat în spațiul retroperitoneal printr-o contra-apertura suplimentară. Dacă s-a folosit un abord laparotomie, peritoneul este suturat, dar tuburile de drenaj sunt îndepărtate extraperitoneal. Stentul ureteral este îndepărtat în a 8-a zi după operație, iar după alte 2 zile, dacă nu există scurgere din plagă, cateterul suprapubian este îndepărtat.

COMPLICATII POSTOPERATORIE

Deteriorarea ureterului opus poate fi suspectată atunci când durere și febra mica. Pentru a clarifica diagnosticul, efectuați urografie excretorie si ultrasunete.

Infecția se poate dezvolta după îndepărtarea unui stent ureteral tractului urinar Cu temperatura ridicata. În astfel de cazuri, se prescriu antibiotice. Dacă infecția persistă, indicând obstrucția anastomozei, se efectuează ecografie și nefrostomie de puncție percutanată. Scurgerea de urină apare de obicei de la o rană a vezicii urinare cu scurgeri, mai degrabă decât de la anastomoză. În acest caz, cateterul suprapubian nu este îndepărtat până când scurgerea nu se oprește. Dacă tot continuă, se efectuează cistografie și urografie excretorie pentru a determina localizarea scurgerii și cauza. Dacă suturile de anastomoză eșuează, ureterul este intubat sub controlul unui cistoscop; Stentul ureteral este lăsat pe loc timp de 5-10 zile. În unele cazuri, poate fi necesară o nefrectomie. Datorită procesului de cicatrizare este posibilă o strictura tardivă, în care este indicată revizuirea chirurgicală, iar dacă diagnosticul este întârziat, este indicată nefrectomia.

Accesul operator la rinichi. Abordările operative ale organelor spațiului retroperitoneal (rinichi, uretere) sunt împărțite în transperitoneale și extraperitoneale.

Abordările transperitoneale includ laparotomia pe linia mediană și pararectală.

Toate abordările extraperitoneale sunt împărțite în verticale (incizie Simon), orizontală (incizie Pean) și oblice (incizie Fedorov, Bergmann-Israel etc.). Inciziile verticale și orizontale sunt rareori folosite, deoarece nu oferă acces larg (Fig. 25).

Pentru rănile împușcate și leziunile renale închise, se pot folosi incizia dorsolumbară Nagamatsu, incizia toracoabdominală și incizia Frumkin.

Orez. 25. Abordări operatorii ale rinichiului și ureterului.

1 – Secția lui Simon; 2 – Secțiunea Pean; 3 – Bergmann – secția Israel; 4 – Secția Fedorov.

tăietura lui Simon se efectuează de-a lungul marginii exterioare a mușchiului erector al coloanei vertebrale, de la coasta XII până la aripa ilionului.Se face o incizie pean în direcția transversală în față de la marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului până la marginea exterioară a mușchiul erector al coloanei vertebrale.

Secțiunea Bergmann-Israel începe ușor deasupra unghiului medial format de marginea exterioară a mușchiului erector al coloanei vertebrale și coasta XII și conduc de-a lungul bisectoarei acestui unghi oblic în jos și înainte, trecând la 3 - 4 cm deasupra coloanei iliace anterosuperioare, ajungând la mijloc sau chiar treimea medială a ligamentului inghinal. Accesul permite accesul la ureter pe toată lungimea sa și la artera iliacă comună.

Secțiune după Fedorov combină posibilitățile de acces intraperitoneal și extraperitoneal. Începe de la marginea exterioară a mușchiului erector al coloanei vertebrale, la nivelul coastei XII și este purtată în direcție oblică transversală către peretele anterior al abdomenului până la marginea exterioară a mușchiului drept, terminând la nivelul buricului. sau deasupra lui. Accesul este indicat pentru tumori renale, leziuni renale extinse și leziuni combinate ale organelor abdominale.

Accesul de-a lungul Nagamatsu Este o incizie transversală care se extinde aproape în unghi drept paravertebral până la nivelul coastei X. Cu această abordare, rezecția parțială (până la 3 cm) a coastelor X, XI, XII este efectuată mai aproape de locul atașării lor (Fig. 26). Acest lucru deschide oportunități largi de abordare a polului superior înalt al rinichiului, dar pericolul de deteriorare a pleurei este mare.

Orez. 26. Accesul la rinichi conform lui Nagamatsu.

După ce se face o incizie în piele, țesut subcutanat și fascie, cele trei straturi de mușchi sunt tăiate. Primul strat este format din doi mușchi: în partea de sus este mușchiul latissimus dorsi, în partea de jos este mușchiul abdominal oblic extern. Al doilea strat este serratus posterior inferior și mușchii abdominali oblici interni. Al treilea strat este format dintr-un mușchi - mușchiul abdominal transversal. După disecția mușchilor și a fasciei (fascia toraco-lombară, mușchiul quadratus lomborum), peritoneul parietal împreună cu țesutul adipos retroperitoneal este dezlipit în mod direct medial și anterior. După aceasta, fascia retroperitoneală strălucitoare devine vizibilă. Prin intermediul acestuia se palpează rinichiul, înconjurat de țesut adipos și capsulă. Se incizează fascia retroperitoneală. Rinichiul este izolat până la poartă și dislocat în rană.

Abordări operatorii ale ureterului. Toate abordările chirurgicale ale ureterului pot fi împărțite în trei grupe: extraperitoneală, transabdominală și combinată. Alegerea accesului chirurgical la ureter depinde de localizarea procesului patologic și de amploarea intervenției chirurgicale propuse. Pentru intervenția chirurgicală pe secțiunile lombare și iliace ale ureterului se folosesc de obicei incizii Fedorov și Israel, iar pentru expunerea părții inferioare a ureterului se folosesc incizii Pirogov, Tsulukidze și Keya (Fig. 27).

Orez. 27. Incizii pentru expunerea ureterelor.

1 – secția Fedorov; 2 – secția Israel; 3 – Secția Pirogov; 4 – Secția Tsulukidze; 5 – Secțiunea Keya.

Abordarea lui Fedorov începe sub coasta XII, se apropie mai întâi de marginea mușchiului iliocostal, iar apoi la nivelul liniei axilare anterioare trece la peretele anterior al abdomenului paralel cu ligamentul inghinal (pupart). Apoi treimea exterioară a mușchiului drept al abdomenului este tăiată transversal și se face o incizie longitudinală de-a lungul acesteia până la osul pubian. Această incizie permite acces larg la ureterele lombare, iliace și pelvine.

Incizia lui Pirogov începe de la nivelul coloanei iliace anterioare superioare și trece la 4 cm deasupra pliului inghinal paralel cu acesta prin mușchii oblici și transversali până la marginea exterioară a mușchiului drept. După aceasta, fascia transversală a abdomenului este disecată, peritoneul este împins în sus și în interior, iar ureterul este expus. Cu această abordare, ureterul poate fi mobilizat până în punctul în care intră în vezică.

Incizia Tsulukidze începe cu două degete transversale sub nivelul buricului dintr-un punct situat cu un deget transversal spre exterior de marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. În jos, incizia se apropie treptat de mușchiul drept și de-a lungul marginii laterale a acestuia din urmă ajunge la tuberculul pubian al părții corespunzătoare. Partea superioară a inciziei este convexă spre interior, iar partea inferioară este convexă spre exterior. După tăierea pielii cu țesut subcutanat, aponevroza este disecată cu mușchii oblic extern, oblic intern și transversal abdominal și pătrunsă în țesutul retroperitoneal. Marginea exterioară a inciziei, împreună cu mușchii largi, este trasă spre exterior cu cârlige tocite. Într-o manieră contonată, stratul parietal al peritoneului este desprins spre interior, după care pătrunde în fosa iliacă și apoi în partea subperitoneală a pelvisului mic.

O incizie Key de 10–12 cm lungime se face de-a lungul liniei mediane deasupra simfizei. După disecția pielii, țesutului subcutanat și aponevrozei, mușchii dreptului abdominal sunt separați cu cârlige contondente și fascia transversală este disecată. Peritoneul este decojit în sus într-o manieră contonată până la bifurcația arterei iliace comune, unde este găsit și mobilizat ureterul.

Dacă în timpul operației se plănuiește revizuirea rinichiului, Derevianko recomandă utilizarea unei incizii de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului, de la arcul costal până la tuberculul pubian.

Pentru a expune ureterul pelvin, abordul Hovnatanyan, similar cu accesul Pfannenstiel, a devenit larg răspândit (accesul Hovnatanyan se efectuează la 1 cm deasupra pubisului, iar accesul Pfannenstiel se efectuează de-a lungul unui pliu natural transvers al pielii la 3 - 4 cm deasupra. pubisul). O incizie arcuată de 15–18 cm lungime deasupra simfizei pubisului este utilizată pentru a tăia pielea și țesut subcutanat. Conform inciziei cutanate, aponevroza este disecată și clapa sa superioară este decojită în sus de mușchii drepti. Apoi, mușchii drept și piramidali sunt despărțiți direct. Peritoneul este decojit în sus și spre linia mediană. Avantajele acestei incizii sunt traumatisme reduse și capacitatea de a manipula ambele uretere. Recent, pentru a aborda părțile superioare și inferioare ale ureterului s-au folosit incizii variabile oblice mai puțin traumatice fără încrucișarea mușchilor (Fig. 28).

Orez. 28. Incizii pentru expunerea ureterului pelvin.

1 – cu revizuire a rinichiului după Derevianko; 2 – Accesul Hovtanyan.

Nefrectomie. Indicatii: rinichi zdrobit, tumori, pionefroza severa.

Poziția pacientului: pe partea sănătoasă cu o pernă așezată sub spatele, brațul este plasat în spatele capului, piciorul pe partea sănătoasă este îndoit, pe partea dureroasă este fixat în poziție îndreptată.

Ameliorarea durerii: anestezie.

Trebuie aleasă abordarea care oferă cel mai bine acces la rinichi sau ureter, cu mai puține leziuni ale mușchilor, vaselor și nervilor. În acest sens, cele mai bune accese sunt inciziile oblice după Pirogov - Bergmann - Israel. Dacă este necesară expunerea ureterului, incizia se continuă până în treimea medie sau chiar medială a ligamentului inghinal (L. Israel) sau se asigură accesul la partea inferioară a ureterului (N.I. Pirogov). În acest caz, incizia se continuă la 4 cm deasupra ligamentului inghinal și paralel cu acesta, atât prin mușchii abdominali oblici, cât și transversali până la mușchiul drept.

Recepție operațională. Elementele hilului renal (ureter, arteră și venă) se disting separat.

Ureterul este izolat cât mai jos de pelvisul renal. Două ligaturi sunt plasate sub fiecare dintre vasele renale folosind un ac Deschamps sau folosind o clemă curbată de tip Fedorov. Mai întâi se ligă artera, apoi vena. Ligaturile situate cel mai aproape de coloana vertebrală se leagă mai întâi. Apoi, la o distanta de 1 cm de primele ligaturi, se leaga cele doua ligaturi (asigurand fiabilitatea) pe ambele vase. O clemă Fedorov se aplică la o distanță de 1 cm de a doua ligatură. Vasele sunt încrucișate între clema Fedorov și hilul renal. Prin deschiderea clemei Fedorov, verificați dacă a apărut sângerare. Dacă nu există sângerare, clema este îndepărtată și începe tratamentul ureterului. Se aplică o clemă la 2-3 cm distal de orificiul ureteral. Sub clemă, ureterul este legat. Sub clema dintre acesta și ligatură, rinichiul este tăiat și îndepărtat. Bontul ureteral este tratat cu o soluție alcoolică de iod, ligatura este tăiată și este scufundată în țesut moale.

Se efectuează hemostază atentă în zona patului renal, se plasează drenaj tubular și un tampon. Rana este suturată în straturi până la drenaj.

Nefrotomie. Indicații: corpi străini, pietre.

Poziția pacientului: ca și pentru nefrectomie.

Acces la rinichi. Se folosește o incizie de tip Bergmann.

Recepție operațională. După expunerea rinichiului la 1 cm posterior de mijlocul marginii sale convexe, se face o mică incizie (zonă slab vasculară) de-a lungul axei sale lungi, concentrându-se pe poziție. corp strain. Prin incizie se introduce o pensetă îngustă și se îndepărtează corpul străin (Fig. 29). La terminarea manipulării, se aplică suturi de închidere hemostatică din fire absorbabile. Suturile sunt plasate pe capsula fascială. Produce hemostaza. Plaga de lombotomie este suturată în straturi.

Orez. 29. Nefrotomie cu îndepărtarea pietrei din cupa renală.

Operații pentru afectarea rinichilor. Indicatii: rani si rupturi de rinichi.

Acces online. În cazul unei leziuni renale izolate, accesul optim este o incizie lombară oblică conform Bergmann-Israel; în cazul leziunilor combinate ale organelor abdominale, se utilizează o laparotomie mediană.

Recepție operațională. În caz de rupturi superficiale ale rinichilor se aplică suturi întrerupte, firele sunt trecute prin parenchim pentru a nu se tăia. Când un rinichi se rupe în apropierea pelvisului, suturile sunt plasate prin punctul cel mai profund al plăgii și o parte semnificativă a parenchimului, captând zona de pe partea opusă a organului rupturii.

Dacă pelvisul și cupa sunt deteriorate, se face o nefrostomie folosind un cateter Foley. Pentru a face acest lucru, faceți o incizie separată prin cupele mijlocii și inferioare în afara zonei suturilor parenchimului și introduceți o clemă sau disector curbat în pelvis. Parenchimul este perforat, dezvăluind „nasul” instrumentului sub capsula fibroasă a rinichiului, iar capsula este disecată deasupra acestuia. Cateterul este tras și vârful său este plasat în mijlocul pelvisului renal. Cateterul este fixat de capsula renală cu două suturi de tip pungă. Incizia pelvisului este suturată ermetic.

Dacă polul rinichiului este zdrobit fără a-i deteriora hilul, se efectuează rezecția polului rinichiului. În acest caz, pe pediculul renal se aplică un garou de cauciuc sau o clemă vasculară moale. Deasupra liniei de rezecție, capsula renală este disecată și deplasată în jos (Fig. 30). Parenchimul renal este rezecat pe cale. Prin relaxarea temporară a garoului, se găsesc și se ligatură vase care sângerează abundent. Sistemul de cavitate al rinichiului este sigilat prin plasarea de suturi întrerupte pe parenchimul său lângă cupa deschisă, astfel încât firele să nu pătrundă în lumen. sistem de cavitati. Rana parenchimului renal este suturată cu suturi întrerupte în formă de U, strâns una pe alta. Capsula fibroasă deplasată este deplasată spre polul nou format al rinichiului, iar marginile sale sunt suturate cu suturi întrerupte (Fig. 30, c).

Orez. 30. Rezecția rinichilor.

Când o ruptură de rinichi se extinde până la hilul său sau când distrugere completă rinichii efectuează nefrectomie. Porțile rinichilor sunt expuse. Pe vasele renale se aplică o clemă de tip Fedorov cât mai aproape de parenchimul renal. Artera renală și vena renală sunt împărțite la 0,5 cm distal de clemă. O clemă suplimentară este aplicată distal pe artera renală și o clemă pe vena renală. Bandat separat arteră renalăși venă, îndepărtați clemele distale. Întregul pedicul renal este re-bandat și clema Fedorov este îndepărtată. Prin tragerea în sus a rinichiului, se izolează întreaga lungime a ureterului. Ureterul este legat și tăiat în punctul în care intră în vezică. Rinichiul este îndepărtat.

Finalizarea operației. Incizia lombotomiei este suturată strâns.

În timpul operațiilor de salvare a organelor, spațiul perinefric este drenat, iar cateterul de nefrostomie este îndepărtat printr-o incizie separată.

Erori și pericole:

1) pierdere masivă de sânge în timpul rezecției polului renal (pentru a o preveni, se aplică mai întâi un garou pe pediculul renal);

2) ruptura uretrei (cateterizarea în acest caz este periculoasă din cauza agravării leziunii și infecției țesutului parauretral; vezica urinară este golită prin puncție suprapubiană sau se aplică o epicistostomie).

Operații pentru paranefrită. Flegmonul retroperitoneal din zona rinichilor se numește paranefrită. Puroiul se poate acumula direct în țesutul adipos din jurul rinichiului. Poate fi localizat atât în ​​fața rinichiului, cât și în spatele acestuia. Un obstacol relativ în calea răspândirii sale poate fi straturile corespunzătoare ale fasciei perinefrice. Ulcerele în țesutul subperitoneal pot fi localizate de-a lungul lombarei și muschiul iliacși în zona colonului.

Pentru a asigura drenajul fiabil al abcesului, se efectuează o intervenție chirurgicală. Chirurgia endovideo poate fi efectuată pentru diagnostic și drenaj temporar. În cavitatea abcesului se introduce un port prin care, la rândul său, se introduce un tub pentru drenaj temporar sau permanent conform indicațiilor adecvate pentru eliminarea fenomenelor inflamatorii acute.

Intervenție chirurgicală. Poziția pacientului: pe partea sănătoasă cu o pernă mare în regiunea lombară.

Ameliorarea durerii: anestezie.

Acces: incizie Bergmann-Israel, care începe de la capătul coastei XII, la 4-5 cm de linia apofizelor spinoase.

Daca abcesele sunt localizate de-a lungul ureterului sau de-a lungul muschiului lomboiliac, incizia continua in jos, ca si la abordul conform N.I. Pirogov. În procesul de disecție și separare a mușchilor, aceștia se apropie de sursa inflamației. Abcesul este deschis (mai sigur - cu capătul contondent al unui instrument), iar puroiul este eliberat. Incizia este lărgită în jos, cavitatea este curățată și examinată pentru a nu lăsa buzunare sau scurgeri negolite. ( Atenţie! Punțile din cavitate nu sunt rupte, deoarece pot apărea sângerări severe). Cavitatea este drenată cu unul sau două tuburi groase și lejer cu tampoane de tifon. Drenurile din cauciuc sunt fixate pe rana pielii cu fire puternice. Marginile plăgii sunt îngustate în unele locuri cu mai multe cusături. Aplicați un bandaj.

Rezecția și sutura ureterului. Tehnică. Un cateter ureteral este mai întâi introdus în ureterul corespunzător. Folosind una dintre abordările descrise mai sus, spațiul retroperitoneal este expus. Folosind cateterul, ureterul este ușor de găsit și secțiunea sa îngustată este izolată de țesuturile din jur. Dacă zona îngustată este mică, se disecă de-a lungul peretelui frontal în direcția longitudinală și se suturează în direcția transversală (Fig. 31).

Orez. 31. Etapele suturii pentru îngustarea ureterului.

În cazurile în care există modificări cicatrice la locul îngustării ureterului, zona afectată este rezecata. Mai întâi verificați dacă capetele distale și proximale ale ureterului pot fi conectate fără tensiune. Se aplică o clemă moale la capătul proximal al ureterului, iar zona îngustată este excizată în țesutul sănătos. După aceasta, încep să suture ureterul. Înainte de sutură, un cateter ureteral introdus anterior endoscopic este introdus în capătul proximal al ureterului. Ureterul este asezat la loc, capetele sale sunt apropiate unele de altele si capat la capat se sutura prin adventitie si stratul muscular. În zona unei astfel de suturi, cu un lumen normal al ureterului, se poate dezvolta o îngustare în viitor, prin urmare, pentru a coase capetele ureterului capăt la capăt, ureterul poate fi disecat nu transversal, ci într-un direcție oblică.

Se poate aplica o sutură pentru a introduce capătul proximal al ureterului în cel distal. În astfel de cazuri, capătul segmentului distal al ureterului de-a lungul peretelui său anterior este disecat 1 cm în direcția longitudinală. Pereții anterior și posterior ai segmentului proximal al ureterului, plecând de la margine cu 1-1,2 cm, sunt cusuți cu suturi în formă de U. Capetele lor libere sunt trecute prin pereții laterali ai segmentului distal al ureterului (Fig. 32).

Operații pentru fimoză și parafimoză. Fimoză – imposibilitatea deplasării preput de capul penisului.

Poziția pacientului: pe spate.

Anestezie: anestezie locală prin infiltrație de-a lungul liniei mediane a suprafeței dorsale a penisului.

Tehnica de operare. O sondă canelată este introdusă sub preput de-a lungul spatelui penisului. Ambele straturi ale preputului sunt tăiate prin sondă, trecând dincolo de capul penisului. În partea superioară a inciziei, se decupează un lambou triunghiular conform lui Roser și se coase în colțul superior al plăgii cutanate (Fig. 32). Marginile ambelor frunze ale preputului disecat sunt cusute împreună cu suturi întrerupte. Aplicați un bandaj.

Orez. 32. Operatie Roser pentru fimoza.

Parafimoza– constricția glandului penisului, este adesea o complicație a fimozei, rezultată din deplasarea forțată a preputului îngustat din spatele glandului penisului.

Se încearcă reducerea capului sub anestezie și pe fondul relaxării musculare. Dacă metodele non-operatorii nu duc la succes, atunci este necesară o intervenție chirurgicală urgentă.

Inelul de prindere de pe spatele penisului este disecat (Fig. 33), iar capul acestuia este repozitionat. Pe măsură ce procesul inflamator încetează, se efectuează o circumcizie circulară a preputului.

Orez. 33. Operația Gaek-Roshal pentru parafimoză.

Operații pentru hidrocelul testiculului. Indicație: creșterea hidrocelului testicular.

Anestezie: locală sau generală.

Tehnica chirurgicală Winkelmann. Acces. De-a lungul marginii exterioare a scrotului, deasupra locului de acumulare de lichid, se face o incizie a pielii de 6-8 cm lungime. Incizia începe de la marginea scrotului. Cordonul spermatic este expus strat cu strat, iar testiculul este dislocat în rana chirurgicală prin tragerea cordonului.

Toate membranele sunt tăiate longitudinal deasupra convexității până la propria lor. În acesta din urmă se face o incizie, marginile sunt prinse cu cleme și lichidul este eliberat. Membrana este tăiată longitudinal (Fig. 34). Partea în exces a cochiliei este îndepărtată. Partea rămasă este întoarsă cu suprafața seroasă spre exterior, iar marginile opuse ale membranei sunt suturate în spatele cordonului spermatic.

Testiculul este plasat înapoi în scrot. Produceți hemostază minuțioasă. Rana este suturată strâns în straturi.

Pentru a preveni umflarea scrotului, purtarea unui suspensor este prescrisă timp de câteva zile.

Stricturile ureterului (ureterului) sunt o îngustare patologică a lumenului său, într-un grad sau altul perturbatoare scurgerea urinei din pelvis. Această îngustare poate fi congenitală sau dobândită.

Stricturile ureterale pot fi asimptomatice și pot duce la insuficiență renală severă. Cel mai adesea, îngustarea ureterului este complicată de infecția secundară (pielonefrită recurentă, pielită etc.) și formarea de pietre.

Pentru stricturi mici, este posibilă plasarea unui stent în ureter, dilatarea cu balon și endoureterotomia. Să luăm în considerare mai detaliat cauzele stricturilor ureterale și tipurile de operații utilizate pentru tratarea acestei patologii.

• Arata tot

  1. Clasificarea stricturilor

  Criteriul de clasificare	Tipuri de stricturi	Descriere
  După momentul apariției	Congenital
  	Cumparat
  Din cauza obstacolului	Extern
  	Intern
  Prin natura	Benign
  	Maligne
  După etiologie	iatrogen	Ureteroscopie. Iradierea. Transplant de rinichi.
  	Neiatrogen
  În funcție de locație	Proximal
  	In medie
  	Distal

  Tabelul 1 - Clasificarea stricturilor ureterale

  2. Epidemiologie

  Aplicație largă studii endoscopice secțiunea superioară ureterul a dus la o creștere a numărului de stricturi iatrogene.

  Posibilitate de obstrucție ureterală după tratament endoscopicîn ceea ce privește pietrele este de 3-11%. Conform ultimele cercetări, atunci când se utilizează endoscoape cu fibre cu diametru mai mic, litotripsie cu laser și instrumente mai mici în tratamentul urolitiazelor, incidența stricturilor ureterale scade și este mai mică de 1%.

  Factorii de risc pentru formarea stricturilor sunt, de asemenea, momentul în care piatra este fixată în peretele ureterului și perforarea ureterului în timpul tratamentului endoscopic.

  Factori care cresc probabilitatea de îngustare a ureterului după ureteroscopie:

  1. 1 endoscop cu fibre de diametru mare.
  2. 2 Persistența pe termen lung a pietrelor în lumenul ureterului.
  3. 3 Încasarea unei pietre.
  4. 4 Dimensiunea mare a pietrei.
  5. 5 Localizarea proximală a pietrei.
  6. 6 Perforarea ureterului în timpul ureteroscopiei.
  7. 7 Aplicarea litotripsiei intracorporale.

  Îngustarea poate fi o complicație a drenajului extern și intern al ureterului. Incidența formării stricturilor anastomozei ureterointestinale este de 3-5%.

  Deteriorarea ureterului poate apărea cu oricare intervenție chirurgicală pe organele pelvine sau spațiul retroperitoneal. Pe acțiune operatii ginecologice reprezintă 75% din leziunile ureterale iatrogene.

  3.

  Ureterul (ureterul) este un tub muscular, căptușit din interior cu epiteliu de tranziție, care leagă pelvisul renal de vezica urinară. Pe toată lungimea sa, ureterul este situat în spațiul retroperitoneal.

  Lungimea sa este de 20-30 cm și depinde adesea de înălțimea persoanei. Diametrul lumenului unui ureter normal este de 4-10 mm și variază pe tot parcursul (îngustare fiziologică).

  Cele mai importante două îngustari ale ureterului sunt ureteropelvine și ureterovezicale. Cea mai îngustă parte a ureterului este situată în punctul de trecere a acestuia către pelvisul mic (joncțiunea uretero-pelviană): în acest punct ureterul este aruncat peste bifurcația arterei iliace comune.

  La bărbați și femei, ureterul trece în spatele vaselor gonadale și în fața m. iliopsoas, traversează vasele iliace comune (artera și vena) și mai jos trece în cavitatea pelviană.

  La bărbați, canalul deferent ocolește ureterul în față, înainte de a intra în vezică. La femei, ureterul este situat în spatele vaselor uterului aproape de colul uterin, trecând mai jos în secțiunea intramurală din peretele vezicii urinare.

  

  Figura 1 - Anatomia ureterului. Sursa ilustrației -

  Alimentarea cu sânge a ureterului este asigurată din mai multe surse. În treimea superioară, ureterul este alimentat cu sânge de ramuri care provin din arterele renale și gonadale. ÎN treimea mijlocie Alimentarea cu sânge este asigurată de mici ramuri din aortă. În zona pelviană, peretele ureteral este alimentat de ramuri ale arterelor iliace, vezicale, uterine și hemoroidale.

  4. Fiziopatologia

  Procesul de formare a stricturii are loc cel mai adesea pe fondul ischemiei, care are ca rezultat proliferarea țesut conjunctivîn peretele ureterului.

  Întindere țesut fibros poate apărea ca răspuns la traume (ex. trecerea pietrelor) sau inflamație cronică(tuberculoză cronică, locală reactie inflamatorie pe material de sutură).

  Analiza patohistologică a stricturilor ureterale relevă depunerea dezordonată a fibrelor de colagen, fibroză și diferite stadii de inflamație (în funcție de factorul etiologic și de timpul de la debutul răspunsului inflamator).

  Obstrucția ureterală rezultată poate fi ușoară, cu progresie asimptomatică, dilatare ureterală proximală și hidronefroză, sau poate fi severă, determinând obstrucție completă cu pierderea funcției unuia dintre rinichi.

  5. Tabloul clinic al patologiei

  La unii pacienți, stricturile nu sunt însoțite de niciun simptom. Adesea, clinica apare numai în momentul urinarii sau când apar colici renale.

  Severitatea simptomelor nu se corelează bine cu gradul de obstrucție a lumenului ureteral. Uneori, chiar și cea mai severă obstrucție nu este însoțită de simptome clinice.

  Când stricturile sunt localizate pe ambele părți (cu fibroză retroperitoneală, limfadenopatie retroperitoneală), cronică insuficiență renală, azotemie. Posibilitatea restabilirii funcției renale depinde de timpul scurs de la obstrucție și de gradul acesteia.

  Cele mai caracteristice simptome:

  • Durere în partea inferioară a spatelui (durerea poate fi surdă, sâcâitoare, cu colici durerea este paroxistică, acută, iradiază de-a lungul ureterului până la inghinal).
  • Febră.
  • Creșterea/scăderea urinării.
  • Sânge în urină.

  6. Examinarea pacientului

  6.1. Cercetare de laborator

  1. 2 cu determinarea sensibilității agentului infecțios.
  2. 3 Test biochimic de sânge (aprecierea funcției renale pe baza nivelului de electroliți, uree, creatinine).

  6.2. Studii instrumentale

  • Ultrasonografia. Ecografia este adesea prima examen instrumental, care vă permite să identificați modificări ale lumenului ureterului, semne de hidronefroză.

  Studiul este neinvaziv, nu are contraindicații și nu necesită administrarea de substanțe de contrast. Principala limitare a ultrasonografiei este vizualizarea slabă a ureterului pe lungimea acestuia, în special la pacienții obezi.

  De asemenea, ecografia poate evalua doar starea anatomică a ureterului și nu oferă o opinie despre starea funcțională a rinichiului sau gradul de obstrucție.

  • scanare CT. CT poate fi utilizat la pacienții cu durere acutăîn regiunea lombară și este adesea utilizat la pacienții cu antecedente de urolitiază.

  Rezultatele CT au sensibilitate crescutăși specificitatea în stabilirea hidroureteronefrozei și a locului de dilatare a ureterului, apreciind grosimea peretelui ureteral.

  Conform datelor CT, se poate aprecia prezența pietrelor afectate, înțepate și se poate suspecta o extravazare a urinei.

  Utilizarea contrastului intravenos permite evaluarea gradului de obstrucție și obținerea de informații despre relația dintre structurile anatomice adiacente.

  Utilizarea contrastului trebuie cântărită în raport cu nefrotoxicitatea acestuia. Scanarea CT cu injecție de contrast este cea mai buna metoda evaluări motive externe strictura, proces oncologicși metastazele acesteia.

  • Pielografie intravenoasă. Până de curând, pielografia intravenoasă a fost metoda de elecție pentru aprecierea gradului de obstrucție. De la introducerea pe scară largă a CT cu substanță de contrast, pielografia intravenoasă a devenit rară.

  

  Figura 2 - Strictură severă a ureterului drept distal. Pielografie intravenoasă efectuată la un pacient la 4 săptămâni după histerectomie pentru endometrioză. Leziunea ureterală a fost identificată în timpul intervenției chirurgicale și reparată. Sursa ilustrației -

  

  Figura 3 – Pielografie intravenoasă la același pacient. Starea după endureterotomie combinată ante și retrogradă cu laser a stricturii urmată de dilatare cu un cateter cu balon și stenting. Pacientul a prezentat rezoluția simptomelor și dispariția semnelor de obstrucție la 3 luni după endoureterotomie și plasarea stentului. Sursa ilustrației -

  • Pielografie retrogradă. Studiul este de mare valoare, deoarece ne permite să apreciem starea ureterului fără administrarea sistemică de contrast nefrotoxic. Pielografia retrogradă vă permite să decideți asupra alegerii metodei de tratament.

  

  Figura 4 – Pielografie retrogradă. În dreapta, în partea de mijloc a ureterului, este determinată o strictură. Pacienta are antecedente de tratament chirurgical (acum 3 ani) - bypass aortobifemoral pentru ateroscleroza obliteranta. În timpul examinării, s-a constatat că pacientul avea niveluri crescute de uree la un test de sânge biochimic, iar conform ecografiei, hidronefroză bilaterală. Sursa ilustrației -

  • Ecografia intraluminală. Principalele avantaje ale metodei includ capacitatea de a evalua gradul de obstrucție ureterală și starea structurilor adiacente. Principalul dezavantaj este invazivitatea studiului, precum și imposibilitatea evaluării în cazul obstrucției complete a lumenului ureterului.
  • Scintigrafie. Metoda vă permite să evaluați starea funcțională a rinichilor, să măsurați clearance-ul radiofarmaceutic și să calculați fluxul sanguin renal.

  6.3. Caracteristici histologice

  Dacă există îndoieli cu privire la natura stricturii, înainte de tratamentul chirurgical se efectuează ureteroscopie cu o biopsie de la locul obstrucției.

  • Histologia stricturilor benigne este nespecifică: formarea unei cicatrici cu depunerea de fibre de colagen, înconjurând strictura cu un infiltrat inflamator.
  • Strictiunile formate în timpul radioterapiei diferă conținut scăzut elemente celulare la locul de îngustare, hipertrofie a vaselor de sânge cu o matrice acelulară.
  • Stricturile maligne conțin elemente celulare caracteristice tumorilor (pierderea/reducerea diferențierii celulare, atipie nucleară, invazia tumorală în straturile subiacente). Carcinomul cu celule tranziționale este cel mai adesea detectat în ureter.

  7. Tratament chirurgical

  Momentan nu exista specialisti opinie generalăîn ceea ce priveşte alegerea metodei principale de tratament la pacienţii cu stricturi ureterale. Intervențiile chirurgicale pentru strictura includ:

  1. 1 dilatare cu balon.
  2. 2 Endoureterotomie.
  3. 3 Stentarea (stent intraluminal în ureter).
  4. 4 Deschideți operațiuni.
  5. 5 Operații laparoscopice și robotizate minim invazive (înlocuirea metode deschise tratament).

  

  Figura 5 – Opțiuni pentru corectarea endoscopică a stricturilor ureterale. Sursa ilustrației - www.nature.com

  7.1. Indicații și contraindicații pentru tratamentul chirurgical

  Indicațiile de intervenție la pacienții cu stricturi pot include:

  1. 1 Sindromul durerii.
  2. 2 Pielonefrită cronică recurentă.
  3. 3 Obstrucție ureterală severă, care poate duce la daune ireversibile funcțiile rinichilor.
  4. 4 Hematurie.
  5. 5 Formarea unei pietre proximale de locul obstrucției.

  Contraindicații la tratamentul chirurgical:

  1. 1 Principala contraindicație a tratamentului chirurgical (atât deschis, cât și endoscopic) este faza activă proces infecțios.
  2. 2 Tulburări severe ale sistemului de coagulare care nu pot fi corectate.

  La planificarea tratamentului chirurgical, sunt luați în considerare mulți factori. În stadiul terminal al oncologiei, decompensare boli cronice, pacienții vârstnici prezintă un risc semnificativ de complicații în urma tratamentului chirurgical.

  În această situație, este necesar să se ia în considerare plasarea unui stent în ureter pentru o lungă perioadă de timp. Potrivit lui Chung, în 41% din cazuri după stenting, simptomele obstrucției revin în decurs de un an.

  La 30% dintre pacienți, a fost necesară o sondă externă de nefrostomie în decurs de 40 de zile de la instalarea stentului ureteral. Predictori ai rezultatelor slabe ale stentului: stricturi datorate unui proces oncologic, nivelul creatininei peste 13 mg/l.

  Când economisiți mai puțin de 25% din functionare normala este foarte probabil ca dilatarea balonului renal și endoureterotomia să nu aibă efectul terapeutic dorit.

  În acest caz, va fi necesară o intervenție chirurgicală deschisă (până la nefrectomie). Starea funcțională a rinichiului se poate îmbunătăți semnificativ după eliminarea obstrucției (cu cât a trecut mai puțin timp de la obstrucție, cu atât efectul operației este mai mare).

  Dacă rămâne mai puțin de 10% din capacitatea funcțională normală a rinichiului, se ia în considerare opțiunea nefrectomiei, deoarece recuperare totală Funcția rinichilor din partea obstrucției nu ar trebui să fie de așteptat.

  7.2. Înainte de operație

  1. 1 Evaluare caracteristici anatomice stricturi conform CT cu contrast, pielografie retrogradă.
  2. 2 Evaluarea gradului de obstrucție și a funcției renale (scintigrafia este utilizată pentru aprecierea stării funcționale a rinichilor).
  3. 3 La pacienţii cu patologie malignă istoric, este necesar să se obțină o biopsie de la locul îngustării înainte de intervenție chirurgicală.
  4. 4 Pentru a reduce riscul de infecție postoperatorie, pacientul trebuie să aibă la dispoziție probe sterile de urină înainte de operație.
  5. 5 La planificarea interpoziției intestinale, pacientul este supus unei pregătiri intestinale mecanice și antibacteriene cu o zi înainte de intervenție.
  6. 6 Profilaxia antibacteriană (administrarea de cefalosporine de generația a 2-a 1,0 - 1,5 g cu 1-2 ore înainte de operație).
  7. 7 Anestezie: în majoritatea cazurilor, alegerea se face spre anestezia endotraheală.

  8. Dilatarea balonului

  De obicei, dilatarea cu balon este primul pas pentru ameliorarea obstrucției, urmată de plasarea unui stent ureteral temporar în zona stricturii timp de 4 până la 6 săptămâni.

  Probabilitatea de succes final din această combinație este de 55%. Cele mai bune rezultate din dilatarea balonului se poate obţine pentru obstrucţia neischemică de scurtă durată.

  Prognosticul este influențat de următorii factori: durata stricturii (optim până la 3 luni), gradul mic de îngustare.

  Complicațiile dilatației balonului sunt:

  • 1 Infecție.
  • Lipsa efectului intervenției.

  9. Endoureterotomie

  Operația este de obicei efectuată pentru stricturi benigne și are rezultate mai bune ale tratamentului în comparație cu dilatarea cu balon.

  Efectul dorit al operației poate fi atins la 78-82% dintre pacienții cu stricturi ureterale. Un efect slab al operației poate apărea dacă capacitatea funcțională a rinichilor este redusă (sub 25% din normal), lungimea stricturii este mai mare de 1 cm sau există o îngustare pronunțată a lumenului ureterului (mai puțin). mai mult de 1 mm în diametru).

  Există două opțiuni pentru operație:

  1. 1 Endoureterotomie antegradă.
  2. 2 Endoureterotomie retrogradă.

  Endoureterotomia retrogradă nu necesită o incizie cutanată și este mai puțin invazivă în comparație cu endoureterotomia antegradă.

  În excizia stricturii se utilizează tehnica cuțitului rece, electrocoagularea sau laserul.

  Se face o incizie la locul îngustării la toată adâncimea peretelui, instrumentul ajunge la țesutul din jurul ureterului. Incizia trebuie să înceapă la 1-2 cm distal și să se termine proximal de locul îngustării.

  Disecția peretelui se realizează sub controlul unui endoscop introdus în ureter prin uretră și vezică urinară. După procedură, un stent temporar cu un diametru de 7F-14F este plasat timp de 4-6 săptămâni.

  Complicații posibile:

  1. 1 Infecție.
  2. 2 Deteriorarea structurilor adiacente (vase, intestine).

  10. Plasarea unui stent în ureter

  Stenturile intraluminale sunt mai des utilizate în tratamentul stricturilor maligne, la pacienții care nu sunt supuși unui tratament chirurgical deschis/minim invaziv (cu patologie concomitentă, decompensarea patologiei cronice).

  Scoaterea unui stent din ureter poate fi dificilă. Uneori apare migrarea spontană a stentului.

  Potrivit lui Liatsikos, permeabilitatea ureterală a fost restabilită în 66% din cazuri. După 1 an, permeabilitatea lumenului a fost observată la 37,8% dintre pacienți, după 4 ani – la 22,7% dintre pacienți. Stenturile pot fi înlocuite la fiecare 6-12 luni.

  11. Operațiuni deschise

  Operații deschise efectuate pentru a restabili lumenul ureterului:

  1. 1 cârlig de psoas.
  2. 2 Boari flap.
  3. 3 Ureteroneocistostomie - excizia stricturii și reimplantarea părții proximale a ureterului în vezică.
  4. 4 Ureteroureterostomie – formarea unei anastomoze între secțiunile nemodificate ale ureterului (operația este fezabilă dacă strictura este mică și ureterul este mobil).
  5. 5 Ureteropielostomie - anastomoză între porțiunea nemodificată a ureterului și pelvisul renal (operația este fezabilă pentru stricturi proximale scurte). Pentru deformările cicatrici ale pelvisului este posibilă efectuarea ureterocalicostomiei (anastomoză între ureter și cupa renală).
  6. 6 Interpunerea intestinală.

  Probabilitatea rezolvării definitive a obstrucției în timpul intervenției chirurgicale deschise este de 90%.

  Complicații posibile:

  1. 1 Obstrucție intestinală dinamică.
  2. 2 Formarea urinomului (pseudochist urinar pararenal).
  3. 3 Scurgeri de urină de la locul anastomozei.
  4. 4 Lezarea iatrogenă a peretelui intestinal.
  5. 5 Deteriorarea stării funcționale a vezicii urinare (cu agățare psoas, tehnici cu lambou Boari).

  Alegerea opțiunii chirurgicale este determinată de localizarea și întinderea stricturii. Stricturile ureterului terminal pot fi eliminate prin ureteroneocistostomie, lipirea psoasului.

  Cu localizarea proximală a stricturii, se poate folosi tehnica Boari, care permite protezarea distalului de 10-15 cm a ureterului.

  Pentru stricturile mijlocii ureterale de scurtă durată se poate efectua ureteroureterostomia. Pentru succesul acestei operații, este important să se formeze o anastomoză cu tensiune minimă, care necesită mobilizarea adecvată a ureterului pe tot parcursul.

  

  Figura 6 – Formarea ureteroureteroanastomozei. Sursa ilustrației - Medscape.com

  Stricturile proximale pot fi eliminate prin efectuarea de ureteropielostomie (dacă lungimea ureterului permite). Pentru a reduce tensiunea în zona anastomotică, operația poate fi completată prin mobilizarea rinichiului.

  Cu deformarea cicatricială a pelvisului, este posibilă formarea unei anastomoze cu bontul ureteral și caliciul renal (ureterocalicostomie). Operațiile pe stricturile ureterului proximal pot fi efectuate din diferite abordări (laparotomie, lombotomie).

  11.1. Acropiul psoasului

  Metoda este utilizată în tratamentul stricturilor ureterului distal (ultimii 3-4 cm ai ureterului).

  

  Figura 7 – Schema operațiunii de cuplare psoas. Sursa ilustrației - http://cursoenarm.net

  Etape de operare:

  1. 1 Incizie cutanată (incizie transversală Pfannenstiel sau incizie verticală inferomedială).
  2. 2 Mobilizarea vezicii urinare
  3. 3 Fixarea vezicii urinare la mușchiul psoas cu suturi neresorbabile.
  4. 4 Excizia stricturii și replantarea ureterului în cupola vezicii urinare.
  5. 6 Plasarea unei cistostomii în afara cupolei vezicii urinare (figura prezintă o cistostomie suturată).

  11.2. Boari clapă

  Indicatii:

  1. 1 Strictura extinsă a ureterului.
  2. 2 Incapacitatea de a mobiliza ureterul suficient pentru a forma o anastomoză ureterovezicală fără tensiune.

  

  Figura 8 – Schema operațiunii clapete Boari. Sursa ilustrației - www.researchgate.net

  Etape de operare:

  1. 1 Acces (laparotomie mediană).
  2. 2 Excizia secțiunii înguste a ureterului.
  3. 3 Decuparea unei clape de pe peretele vezicii urinare.
  4. 4 Lamboul tăiat este adus la bontul ureteral pentru a crea o anastomoză.
  5. 5 Această metodă vă permite să creați un lambou de 12-15 cm lungime și să aplicați o anastomoză ureterovezicală fără tensiune.
  6. 5 Plasarea unui stent temporar în timp ce anastomoza se vindecă (10-21 de zile).
  7. 7 Amplasarea drenajului în zona anastomozei.

  Contraindicații pentru efectuarea cârligului de psoas și a lamboului Boari:

  1. 1 Vezica zbârcită cu distensibilitate redusă.
  2. 2 Mobilitate limitată a vezicii urinare.
  3. 3 stricturi ureterale situate deasupra orificiului pelvin.

  11.3. Interpunerea intestinală

  Principiul operației este înlocuirea ureterului afectat cu o ansă de intestin subțire.

  Operația se efectuează atunci când:

  1. 1 Stricturi extinse ale ureterului.
  2. 2 Localizarea proximală a stricturii.
  3. 3 Incapacitatea de a mobiliza suficient ureterul și vezica urinară.

  Contraindicatii:

  1. 1 Insuficiență renală cronică (nivelul creatininei plasmatice mai mare de 20 mg/l).
  2. 2 Obstrucție în calea scurgerii urinei din vezică.
  3. 3 cronică boli inflamatorii intestine ( colită ulcerativă, Boala Crohn).
  4. 4 Enterită datorată expunerii la radiații.

  

  Figura 9 – Schema de interpunere intestinală. Sursa ilustrației - www.icurology.org

  Etape de operare:

  1. 1 Acces (laparotomie mijlocie, mijlocie inferioară).
  2. 2 Rezecția ureterului cu stricturi.
  3. 3 Mobilizarea ansei intestinale subțiri (este extrem de importantă în timpul mobilizării pentru a menține un aport adecvat de sânge a ansei) și tăierea acesteia cu două capsatoare liniare.
  4. 4 Interpunerea ansei mobilizate (ansa intestinală servește ca conductor al urinei de la bontul proximal al ureterului la vezică): formarea de anastomoze ureterointestinale și vezico-intestinale.
  5. 7 Amplasarea drenajului în zona anastomozei.

  11.4. Laparoscopie și operații robotizate

  Din ce în ce mai mult, tehnicile minim invazive sunt utilizate în tratamentul stricturilor. Operațiile deschise sunt înlocuite cu laparoscopie.

  Principalele avantaje ale laparoscopiei și operațiilor robotizate (sistemul Da Vinci):

  • Minimal invaziv.
  • Vizualizare îmbunătățită a câmpului chirurgical datorită măririi multiple.
  • Șanse mai mici de complicații postoperatorii.
  • Mobilizarea precoce a pacientului după intervenție chirurgicală.
  • Mai puțină perioadă de spitalizare și mai mult Pe termen scurt reabilitare.

  12. Perioada postoperatorie

  1. 1 Terapia antibacteriană continuă până când drenurile postoperatorii sunt îndepărtate.
  2. 2 Drenurile sunt îndepărtate atunci când există o cantitate mică de scurgere (mai puțin de 30 ml/zi), în absența excreției de urină prin drenaj (evaluarea nivelului de creatinine din scurgere; când urina este excretată, nivelul de creatinine va fi de câteva ori mai mare nivel normal creatinina din plasma sanguina).
  3. 3 La pacienții supuși endoureterotomiei, stenturile sunt lăsate pe loc timp de 4-6 săptămâni.
  4. 4 La pacienții cu anastomoze nou formate, stenturile sunt lăsate pe loc timp de 2-3 săptămâni.
  5. 5 În funcție de metoda de tratament, perioada de reabilitare poate varia. În operațiile deschise și perioadele postoperatorii necomplicate, pacientul rămâne în spital timp de 4-10 zile. Cu intervenții minim invazive (laparoscopie, endoureterotomie), durata spitalizării se reduce la câteva zile.

  Repere ale articolului