Foliculul nu se maturizează la dimensiunea necesară dintr-un motiv. De ce nu se coace? De ce foliculul nu se maturizează - motive

Amenoree:

Amenoreea poate fi primară sau secundară. Această clasificare nu spune nimic despre cauza amenoreei, deoarece ambele forme pot fi o consecință a acelorași tulburări. Amenoreea primară este definită ca absența menstruației până la vârsta de 16 ani. În 35-40% din cazuri, cauza acesteia este insuficiența ovariană primară sau disgeneza organelor genito-urinale.
Amenoreea secundară este cel puțin patru luni de absență a menstruației la femeile cu antecedente de cel puțin un ciclu menstrual spontan.

amenoree primară:

A doua cea mai frecventă cauză a amenoreei primare este disgeneza canalului Müllerian, caracterizată prin subdezvoltarea congenitală a trompelor uterine, a uterului și/sau a vaginului.
Un exemplu este sindromul Rokitansky-Küster-Hauser cu aplazie vaginală, un uter rudimentar și trompe uterine normale. Cu disgeneza canalului Müllerian, funcția ovariană nu este afectată și, prin urmare, nivelurile de gonadotropine și steroizi sexuali rămân normale. Diagnosticul se bazează pe caracteristici anatomice, studii imagistice și histeroscopie; Uneori este necesară laparoscopia diagnostică.

Amenoreea primară apare atunci când greutatea corporală rămâne semnificativ în urma înălțimii. Importanța greutății corporale pentru dezvoltarea normală a axei hipotalamo-hipofizo-ovarian este subliniată de ipoteza masei corporale critice. Conform acestei ipoteze, menstruația începe doar la un anumit raport între greutatea corporală și înălțime. Amenoreea primară se poate baza, de asemenea, pe o serie de defecte congenitale sau dobândite ale sistemului hipotalamo-hipofizar cu reglare hormonală afectată (similar cu ceea ce se întâmplă la bărbați).

amenoree secundară:

Chiar dacă există un alt motiv, trebuie amintit că sarcina poate apărea pe fondul amenoreei. Acest lucru se observă adesea în cazurile de amenoree hiperprolactinemică.

Rareori, amenoreea se dezvoltă din cauza aderențe uterine(sindromul Asherman), ducând la obliterarea cavității uterine. Cauza sindromului Asherman este de obicei un avort infectat sau chiuretaj intensiv, dar poate fi și o consecință a endometriozei nespecifice sau tuberculoase. Diagnosticul necesită o analiză atentă a istoricului medical. Sindromul Asherman trebuie suspectat dacă niveluri normale estradiol și progesteron în faza luteală sau când amenoreea persistă după stimularea hormonală.

Diagnosticul se pune pe baza rezultatelor histeroscopiei sau histerosalpingografiei.

Tratamentul presupune eliminarea aderențelor uterine urmată de inducerea pseudosarcinii cu ajutorul estrogenilor și progesteronului. Pentru a preveni formarea de noi aderențe pe măsură ce endometrul se regenerează, se folosesc dispozitive intrauterine.

În toate celelalte cazuri, cauza amenoreei secundare este fie disfuncția hipotalamusului și a glandei pituitare, fie insuficiența ovariană.

Amenoree hipotalamica:

O cauză comună a lipsei menstruației este hiperprolactinemia. Și în aceste cazuri, amenoreea este o manifestare extremă a patologiei. Mult mai des există inadecvarea fazei luteale și anovulația cu normal sângerare menstruală. În caz de hiperprolactinemie, trebuie luate în considerare adenom hipofizar sau hipotiroidism.

O cauză importantă a tulburării maturării foliculare și, prin urmare, a amenoreei este sindromul ovarului polichistic (sindromul PCOS). Acesta este primul lucru la care trebuie să vă gândiți atunci când examinați o femeie obeză cu simptome de hiperandrogenism și o imagine tipică (descrisă mai sus) cu ultrasunete. Așa-numitul sindrom PCOS, sau sindromul Stein-Leventhal, este doar etapa finală în dezvoltarea unui întreg grup de diferite procese patologice, manifestate printr-o încălcare a funcției ciclice a ovarelor, o creștere a raportului androgeni/estrogeni. și o modificare a echilibrului LH/FSH.

Pe lângă cele trei enumerate motive comune Există, de asemenea, cauze mai rare de amenoree secundară: tumori și chisturi ale hipotalamusului, precum și procese infiltrative în hipotalamus și glanda pituitară (tuberculoză, sarcoidoză sau histiocitoză X), cu toate acestea, aceste forme de patologie sunt extrem de rare chiar și în centrele specializate. .

Disfuncția axului hipotalamo-hipofizar este relativ ușor de tratat, dar insuficiența ovariană primară cu atrezie a foliculilor primordiali și pierderea absolută a ovulelor necesită utilizarea de ouă donatoare. În țările în care acest lucru este interzis de lege, asistența acordată unor astfel de pacienți se încheie de obicei cu un diagnostic. Insuficiența ovariană prematură este pierderea funcției ovariene înainte de vârsta de 35 de ani. Acest lucru se poate datora chimioterapiei sau radiațiilor, precum și din motive imunologice.

Hiperprolactinemie:

Spre deosebire de secreția altor hormoni hipofizari, secreția de prolactină este reglată de hipotalamus printr-un factor inhibitor. Principalul inhibitor este dopamina. În experimentele pe șobolani, infuzia de dopamină pe fondul blocării preliminare a sintezei sale endogene inhibă secreția de prolactină cu 70%. Al doilea factor inhibitor, deși mai slab, este γ -acid aminobutiric(GABA).

Au fost descoperite și o serie de substanțe care stimulează secreția de prolactină. Acestea includ hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH), peptida intestinală vasoactivă (VIP) și angiotensina. Precursorii serotoninei sporesc, de asemenea, secreția de prolactină, iar blocarea sintezei serotoninei inhibă secreția acesteia. Opioidele endogene cresc secreția de prolactină, inhibând sinteza și reducând secreția de dopamină. Histamina și substanța P stimulează secreția de prolactină, dar mecanismul efectelor lor reglatoare nu este cunoscut cu precizie.

Cauzele hiperprolactinemiei:

Adenoamele hipofizare se găsesc la aproximativ o treime dintre femeile cu amenoree secundară. Dacă amenoreea este însoțită de galactoree, atunci se constată anomalii ale selei turcice în 50% din cazuri. Infertilitatea la astfel de pacienți este mai strâns legată de nivelul de prolactină decât de dimensiunea tumorii, cu excepția, desigur, în cazuri extreme.

Prolactinomul este însoțit de o creștere a concentrației de dopamină în hipotalamus, care inhibă secreția de GnRH și, în consecință, de gonadotropine. Acesta din urmă este baza anovulației. În astfel de cazuri, este necesar fie eliminarea adenomului, fie reducerea concentrației de prolactină folosind inhibitori specifici.

Deoarece simptome tipice nu se dezvoltă în toate cazurile de hiperprolactinemie, determinarea concentrației de prolactină în ser este un test de diagnostic obligatoriu la determinarea factorului feminin de infertilitate.

Cel mai bine este să luați o probă de sânge în timpul condițiilor metabolice bazale, la primele ore ale dimineții. Deoarece acest lucru nu este întotdeauna posibil, atunci când se evaluează rezultatele obținute, este necesar să se țină cont ritm circadian hormon și starea femeii în momentul prelevării probei de sânge. Hiperprolactinemia detectată trebuie confirmată prin analize repetate. Nivelurile serice de prolactină prezintă fluctuații dramatice asociate cu diverși stimuli fiziologici, cum ar fi tiparele de alimentație și somn, stres și activitate fizică. De asemenea, este necesar să se ia în considerare posibilitatea de a lua medicamente care stimulează prolactina.

Pentru hiperprolactinemie ușoară sau moderată (mai puțin de 50 ng/ml), TSH trebuie determinat în aceeași probă de sânge înainte de începerea tratamentului. Nivelul său sub 3 µU/l ne permite să excludem hipotiroidismul. În caz contrar, poate fi indicat tratamentul cu hormoni tiroidieni. Dacă nivelul de prolactină este mai mare de 50 ng/ml (în absența stimulilor fiziologici pentru secreția ei), este necesară verificarea cu raze X a stării selei turcice.

Probabilitatea de a detecta un adenom hipofizar în astfel de cazuri este de aproximativ 20%. Când concentrația de prolactină este mai mare de 100 ng/ml, probabilitatea de adenom crește la 50%. Cu mai mult concentratii mari Microadenoamele de prolactină sunt întâlnite la aproape toți pacienții, iar când nivelurile sale sunt mai mari de 1000 ng/ml, prezența macroprolactinomului este foarte probabilă.

Cele mai frecvente tumori hipofizare sunt adenoamele secretoare de prolactină. Acestea includ aproximativ 50% din toate adenoamele hipofizare găsite la autopsie la bărbați și femei. Prolactinoamele sunt găsite la autopsii la 9-27% dintre persoanele decedate, cel mai adesea cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani. Cu toate acestea, nu există nicio diferență în incidența acestor tumori la bărbați și femei simptome clinice sunt mult mai frecvente la femei. Hiperprolactinemia la femei este diagnosticată de 5 ori mai des decât la bărbați.

În ultimii ani, abordările la diagnosticul radiologic Adenoamele hipofizare s-au schimbat. Radiografia sellei turcice relevă doar adenoame mai mari de 10 mm. Scanarea CT a glandei pituitare în combinație cu introducerea de medii radioopace poate detecta tumori care măsoară aproximativ 2 mm. RMN-ul dezvăluie microadenoame și mai mici, iar această metodă vă permite să excludeți o tumoare hipofizară mai fiabil decât o scanare CT. Examenul oftalmologic este necesar numai pentru adenoamele cu diametrul mai mare de 10 mm.

Sindromul sella goală:

Până de curând, se presupunea că excesul de prolactină interferează direct cu maturarea foliculilor, provocând atrezia și anovulația acestora și, de asemenea, inhibă dezvoltarea corpului galben și accelerează luteoliza. Toate acestea au fost demonstrate în experimente pe șobolani, dar posibilitatea de a transfera astfel de date la oameni rămâne neclară.

Mai târziu, punctul de vedere predominant a fost că aceste modificări au fost cauzate de modificări ale hipotalamusului. Hiperprolactinemia pare să se dezvolte secundar ca urmare a proceselor de dereglare asociate în principal cu secreția de impulsuri afectate de GnRH. Aceste tulburări afectează secreția de gonadotropine și, prin urmare, maturizarea foliculilor. La maimuțele rhesus cu leziuni hipotalamice, administrarea în impulsuri de GnRH exogen normalizează concentrațiile postvulatorii de progesteron plasmatic independent de nivelurile serice de prolactină. La femeile cu faza luteală inadecvată, precum și la femeile sănătoase, nu există o corelație între nivelurile de progesteron și prolactină.

Indiferent dacă excesul de prolactină afectează maturarea foliculului în mod direct sau indirect, hiperprolactinemia este, fără îndoială, o cauză a infertilității la femei și ar trebui eliminată.

Tratamentul chirurgical și cu radiații al hiperprolactinemiei:

Rezultatele radiațiilor sunt și mai rele, iar radioterapia trebuie utilizată numai pentru tumorile mari recurente care nu răspund la farmacoterapie.

Anterior, se credea că sarcina contribuie la reapariția adenoamelor hipofizare, dar cu microadenoame acest lucru este extrem de rar. Pacienților cu microadenoame li se poate permite chiar să alăpteze fără teama de a stimula creșterea tumorii. În cazul adenoamelor mari, riscul creșterii lor în continuare în timpul sarcinii crește. Anterior, examenul oftalmologic lunar și determinarea concentrației serice de prolactină erau recomandate pentru microadenoame. Ulterior, recomandările au devenit mai puțin stricte, iar studiile relevante sunt efectuate numai atunci când apar dureri de cap sau tulburări de vedere.

Întrucât și acum intervenția neurochirurgicală în timpul sarcinii se recurge la doar când simptome acute, recomandările mai puțin stricte par justificate. Cu toate acestea, atât medicul, cât și pacientul se pot simți mai încrezători aderând la abordarea tradițională a examinărilor.

Farmacoterapia:

Bromocriptina, un derivat al acidului lisergic, este un agonist al dopaminei. Inhibă secreția de prolactină prin interacțiunea cu receptorii săi. În funcție de concentrația de prolactină, normalizarea nivelului acesteia se realizează prin administrarea de bromocriptină seara la o doză de 1,25 până la 2,5 mg. Pentru adenoamele hipofizare, pot fi necesare doze mai mari de 10 mg pe zi. Bromocriptina este foarte eficientă, dar datorită reactii adverse nu este tolerat de toți pacienții. La începutul tratamentului, apar adesea dureri de cap și greață. Datorită perturbării mecanismelor noradrenergice, pot apărea amețeli în ortostazie.

Creșterea lent a dozei minimizează aceste simptome. Tratamentul trebuie să înceapă întotdeauna cu o jumătate de comprimat seara. La fiecare trei zile doza poate fi crescută cu 1,25 mg până la maximul tolerat. Efectele secundare ale bromocriptinei apar mult mai rar atunci când sunt utilizate transvaginal. Deoarece bromocriptina este absorbită mai repede și are un efect mai slab asupra ficatului, efectul dorit se poate realiza cu mai putin doza zilnica. Această metodă este adesea folosită în clinică.

Tratamentul cu bromocriptină restabilește ciclurile menstruale regulate la 80% dintre pacienții cu amenoree hiperprolactinemică.

La 50-75% dintre pacienții cu adenom hipofizar, tratamentul cu agonişti dopaminergici reduce semnificativ dimensiunea tumorii. Cu tratament de lungă durată, în 25-30% din cazuri tumora dispare cu totul. Având în vedere acest efect, farmacoterapia pentru adenom hipofizar ar trebui să fie metoda de elecție. Neurochirurgia transsfenoidală trebuie luată în considerare numai atunci când tratamentul cu bromocriptină nu a dus la micșorarea tumorii, chiar dacă nivelurile de prolactină au revenit la normal. În astfel de cazuri, se pare că există o tumoare nefuncțională care provoacă hiperprolactinemie pur și simplu prin comprimarea tulpinii hipofizare și împiedicând intrarea dopaminei în ea.

În timpul sarcinii, tratamentul cu bromocriptină este de obicei întrerupt. Trei studii mari au arătat că continuarea terapiei nu este asociată cu niciun fel semnificativ consecințe negative pentru fat.

În prezent, au apărut o serie de noi inhibitori ai secreției de prolactină. Lisuridă are o activitate mai mare, un timp de înjumătățire mai lung și este mai bine tolerat de unii pacienți. Prin urmare, dacă este imposibil să continuați să luați bromocriptină, aceasta poate fi înlocuită cu lisurid.

Metagolina este o substanta antiserotoninergica care nu actioneaza printr-un mecanism dominoergic. Puteți încerca să îl utilizați ca remediu alternativ.

Un nou inhibitor al secreției de prolactină, carbegolina, are efect atunci când este luat doar de 1-2 ori pe săptămână. Studiile clinice timpurii arată că este mai bine tolerată decât bromocriptina.

Pentru hiperprolactinemie din cauza disfuncției glanda tiroida utilizați medicamente tiroidiene.

Sindromul ovarului polichistic (SOP):

De asemenea, modificările tipice ale ovarelor, de la care boala își trage numele, nu sunt observate în toate cazurile. În mod obișnuit, ovarele sunt mărite de 2,8 ori și înconjurate de o capsulă netedă albă sidefată. Numărul foliculilor primordiali nu se modifică, dar numărul foliculilor maturați și atretici se dublează, astfel încât fiecare ovar conține de la 20 la 100 de foliculi chistici vizibili prin capsulă. Carcasa este cu aproximativ 50% mai groasă decât în ​​mod normal. Volumul celulelor chile este crescut de 4 ori; straturile corticale și subcorticale ale stromei sunt extinse.

Cauzele PCOS:

Boala polichistică se dezvoltă în ovare atunci când nu există ovulație pentru o lungă perioadă de timp. Astfel, PCOS nu este un diagnostic, ci numai forma caracteristica anovulația cronică hiperandrogenă. Recent s-a demonstrat că cauza sindromului este tulburările de secreție de androgeni și reglarea biosintezei acestora. Modificările morfologiei ovariene sunt complet insuficiente pentru diagnostic. În ovarele multor femei, chiar și în absența modificărilor hormonale, sub capsulă se găsesc mai mult de opt chisturi cu un diametru mai mic de 10 mm.

După cum arată studiile epidemiologice, la aproximativ 25% dintre femeile aflate în premenopauză, ultrasunetele relevă semne de PCOS. Semne similare se găsesc la ecografie chiar și la 14% dintre femeile care folosesc contraceptive orale. Anovulația pe acest fond este observată în cel mult 5-10% din cazuri.

În patogeneza PCOS, cel mai important rol îl joacă producția crescută de androgeni. Biosinteza steroizilor în ovare și cortexul suprarenal la femei urmează aceleași modele ca și la bărbați. Produsă de ovare, androstenediona servește ca precursor atât pentru testosteron, cât și pentru estrogeni.

Spre deosebire de bărbați, la femei androgenii nu inhibă secreția de LH și ACTH printr-un mecanism de feedback negativ, deoarece sunt doar produse secundare sinteza de estrogen si cortizol. Rolul principal este jucat de reglarea intraovariană a producției de androgeni. Androgenii din ovare sunt " rău necesar„Pe de o parte, fără ele sinteza estrogenilor și creșterea foliculilor mici este imposibilă, dar, pe de altă parte, excesul lor împiedică selecția. folicul dominantși îi provoacă atrezie.

Natura secreției de steroizi la pacienții cu PCOS indică o dereglare generală a producției de androgeni, în special la nivelul 17-hidroxilazei și 17,20-liazei. Dereglarea poate afecta producția de androgeni numai în ovare, numai în glandele suprarenale sau în ambele organe. Sindromul PCOS poate fi o consecință a hiperandrogenismului și a originii pur suprarenale.

Încălcarea ritmului corect de secreție de gonadotropine și steroizi sexuali provoacă o anovulație constantă. Nivelurile serice de testosteron, androstendionă, sulfat de dihidroepiandrosteron, 17-hidroxiprogesteron și estronă cresc. Nivelurile crescute de estrogen nu sunt asociate cu secreția lor directă de către ovare. Producția zilnică de estradiol la femeile cu PCOS nu diferă de cea la femeile sănătoase în faza foliculară timpurie. Creșterea concentrației serice de estrogen se datorează conversiei crescute a androstenedionei în estronă în țesutul adipos.

În boala ovarelor polichistice, raportul LH/FSH depășește de obicei 3, dar la 20-40% dintre pacienți nu există o astfel de schimbare a raportului de gonadotropine. Secreția de LH rămâne pulsatorie. Amplitudinea impulsurilor individuale (12,2 ± 2,7 mU/ml) este mai mare decât la începutul sau mijlocul fazei foliculare a ciclului normal (6,2 ± 0,8 mU/ml). Acesta pare să fie rezultatul modificărilor frecvenței impulsurilor GnRH.

O creștere a amplitudinii impulsurilor GnRH la o frecvență constantă duce la o scădere a concentrației periferice de FSH fără a afecta nivelul de LH. Acest lucru determină o schimbare tipică a raportului de gonadotropine. Astfel, modificarea raportului LH/FSH caracteristic PCOS se bazează pe o perturbare a frecvenței și amplitudinii secreției de GnRH, și nu pe o perturbare primară a secreției de LH.

Producția hipotalamică de GnRH este influențată de opiaceele endogene. În PCOS, s-au găsit modificări în metabolismul endorfinelor. (3-endorfina și hormonul adrenocorticotrop (ACTH) se formează dintr-un singur precursor, pro-opiomelanocortin (POMC). Se știe că în situațiile însoțite de creșterea producției de ACTH crește și nivelul P-endorfinei. La pacienții cu PCOS, concentrațiile de ACTH și cortizol sunt normale, ceea ce nu exclude accelerarea metabolismului lor. Întrucât nivelul de P-endorfină crește în condiții de stres, iar pacienții cu SOP suferă de stres psihologic, putem presupune existența unei singure cauze pentru încălcarea mecanismelor centrale de reglementare.

Efectul hiperprolactinemiei descris mai sus asupra mecanismelor centrale de reglare hormonală poate explica combinația frecventă a PCOS cu hiperprolactinemie.

Concentrațiile mari de testosteron reduc nivelurile de globulină care leagă hormonii sexuali (SHBG). Prin urmare, la femeile cu ovare polichistice, conținutul de SHBG este de obicei redus la jumătate din cauza hiperandrogenismului secundar. Aceasta este însoțită de o creștere a concentrației de estrogeni liberi, care din nou se corelează cu o creștere a raportului LH/FSH. Concentrația crescută de estradiol liber și conversia periferică a androstenedionei în estrogeni determină o scădere a nivelurilor de FSH, dar cantitatea reziduală de FSH este încă suficientă pentru a continua stimularea ovariană și formarea foliculilor în ele.

Cu toate acestea, maturarea foliculilor nu se termină cu ovulația. Foliculii mici se maturizează foarte lent, în decurs de câteva luni, ceea ce duce la formarea chisturilor foliculare de 2-6 mm. Teca hiperplazica, in conditii de stimulare gonadotropa continua, produce constant steroizi. Cercul vicios se închide și boala continuă. După moartea foliculilor și dezintegrarea granulozei, se păstrează stratul de tecă, ceea ce (conform teoriei cu două celule descrisă mai sus) duce la o creștere a producției de testosteron și androstendionă. Nivelurile crescute de testosteron reduc și mai mult nivelul SHBG, rezultând o creștere a concentrației de estrogeni liberi. În același timp, fracția de testosteron liber crește, afectând țesuturile androgeni-dependente.

Rezistenta la insulina:

Deși androgenii pot provoca rezistență ușoară la insulină, concentrațiile lor în PCOS sunt insuficiente pentru a induce anomalii în metabolismul insulinei. Inhibarea producției de androgeni nu normalizează sensibilitatea la insulină. În schimb, administrarea de androgeni (de exemplu, în timpul unei tranziții de gen de la femeie la bărbat) crește doar ușor gradul de rezistență la insulină.

În orice caz, cu niveluri crescute de insulină în sânge, legarea acesteia de către receptorii IGF-I de pe celulele tecă crește. Acest lucru potențează efectul stimulator al LH asupra producției de androgeni. Prin urmare, nivel crescut insulina din sânge crește producția de androgeni. În același timp, reduce producția de proteină I care leagă SHBG și IGF în ficat. Deși există indicii ale secreției crescute de insulină în hiperandrogenism, majoritatea dovezilor sugerează că hiperinsulinemia precede tulburările în metabolismul androgenului și nu invers.

Obezitate:

Diagnosticare:

Tratamentul sindromului ovarului polichistic:

Se folosesc următoarele forme de tratament:
1) antiestrogeni (de exemplu, clomifen),
2) glucocorticoizi (dexametazonă 0,25-0,5 mg/zi),
3) administrare pulsată de GnRH folosind o pompă specială,
4) stimularea MG,
5) îndepărtarea chirurgicală a unei părți a stromei ovariene,
6) agenți antidiabetici orali.

Primele trei forme de terapie sunt concepute pentru a corecta părereîn sistemul de reglare a maturării foliculilor. În schimb, MG sau hCG acționează direct la nivel ovarian și, prin urmare, utilizarea lor este asociată cu Risc ridicat hiperstimulare. LA îndepărtarea chirurgicală Stroma ovariană, care produce androgeni, trebuie utilizată numai dacă alte tipuri de tratament sunt ineficiente.

După terapia cu clomifen, ovulația apare la 63-95% dintre pacienții cu SOP. Clomifenul este un antiestrogen slab și provoacă o creștere a nivelului de gonadotropină. Medicamentul este de obicei prescris la 50 mg/zi. timp de 5 zile (de la 3 la 7 zile ale ciclului menstrual). Această doză restabilește ovulația la 27-50% dintre pacienți. Uneori, doza trebuie crescută la 150 mg/zi, ceea ce duce la ovulație la alte 26-29% dintre femei. Dacă ovulația nu este restabilită chiar și cu această doză, puteți prescrie suplimentar dexametazonă la 0,25-0,5 mg/zi. în funcţie de concentraţia de sulfat de DHEA din ser.

În cazul în care rezultatele studiilor cu ultrasunete și hormonale indică maturizarea foliculilor, iar ovulația este absentă, aceasta poate fi indusă de hCG într-o doză de 5000 până la 10 mii UI IM. Deoarece este normal sa ramai insarcinata in primele 3 luni. conviețuirea are loc în doar 50% cuplurile căsătorite, iar un an mai târziu - în 80%, în măsura în care după normalizarea fazei luteale (conform ecografiei și studii hormonale) tratamentul trebuie continuat cel puțin 6 luni. sau cicluri. Terapia cu clomifen permite succesul în 90% din cazurile de infertilitate cauzate de sindromul PCOS.

MG și FSH:

„Reglarea în jos” a receptorilor GnRH:

Administrarea pulsului de GnRH:

Rezecția în pană a ovarelor:

Agenți antidiabetici orali:

Greutate corporală mică și maturare foliculară

În astfel de cazuri, este necesar să se excludă patologia hipofizară. Reglarea hipotalamică este perturbată nu numai de o deficiență evidentă a greutății, ci și din cauza stres psihologic(de exemplu, să-ți părăsești soțul sau să-ți schimbi partenerul). În acest caz, se observă concentrații extrem de scăzute de gonadotropine. Nivelurile de prolactină și sella turcică rămân normale. Un test de progesteron modificat (G-farlutal 5 mg de două ori pe zi timp de 10 zile) nu provoacă sângerare, indicând absența stimulării estrogenice a endometrului.

Cel mai exemplu strălucitor amenoree asociată cu greutate corporală mică – anorexie nervoasă. În clinicile de infertilitate, forma pură a anorexiei este extrem de rară, dar formele sale „mai blânde” sunt observate mai des.

Spre deosebire de anorexia nervoasă, însoțită de modificări ale mecanismelor de reglare în sistemul nervos central, maturarea foliculilor poate fi perturbată chiar și cu o simplă pierdere în greutate, căreia nu i se acordă întotdeauna atenție. Schimbări hormonaleîn aceste cazuri sunt similare cu cele cu anorexie nervoasă: concentrații scăzute de FSH și LH, niveluri crescute de cortizol, niveluri normale de prolactină, TSH și tiroxină, nivelul de T3 liber - pe limita inferioara norme, continut crescut invers T3. Pierdere bruscă greutatea este însoțită de pierderea episoadelor de secreție de LH legate de somn (similar cu ceea ce se observă pe primele etape pubertate). Starea pacienților se îmbunătățește atunci când greutatea corporală diferă de cea ideală cu cel mult 15%.

Reglarea funcției ciclice a ovarelor depinde nu numai de greutatea corporală, ci și de activitate fizica. S-a demonstrat în mod repetat că sportivele de sex feminin, în special cele care stau și balerinele, au deficiențe funcția menstruală. Incidența amenoreei este proporțională cu distanța parcursă pe săptămână și invers proporțională cu greutatea corporală. O scădere a greutății corporale este însoțită de o creștere a ciclurilor anovulatorii și o deteriorare a calității fazei luteale. Perturbarea secreției de GnRH se bazează pe schimbări în metabolismul estrogenului: estradiolul este transformat în estrogeni catecolici, care aparent au proprietăți antiestrogenice.

Creșterea activității fizice (de exemplu, alergarea) este însoțită de „intoxicația alergătorului, despre care se crede că se datorează unei creșteri a nivelului de opiacee endogene. Aceste substanțe cresc concentrația hormonului de eliberare a corticotropinei, care la rândul său reduce secreția de gonadotropine. Producția de GnRH hipotalamic pare să scadă.Naltrexona (în doză de 25-125 mg/zi) a normalizat ciclul menstrual la 49 din 66 de femei cu reglarea hipotalamică afectată a maturizării foliculului.Sarcina a avut loc în aproape același procent de cazuri. ca și la femeile sănătoase din grupul de control.O alternativă poate fi terapia cu puls GnRH sau stimularea ovariană cu MG și hCG, dar trebuie luat în considerare riscul de sarcină multiplă.În primul rând, trebuie să normalizați greutatea corporală.

Insuficiență ovariană primară:

1% dintre femeile sub 35 de ani suferă de menopauză prematură asociată cu insuficiență ovariană. Motivele rămân în general necunoscute. Uneori poate fi anomalii cromozomiale; în alte cazuri - boli autoimune, infecții virale, a fost supus chimioterapiei și/sau radioterapiei.

Cel mai frecvent defect cromozomial la om este sindromul Turner, care implică pierderea unuia dintre cromozomii X. Apare la unul din 2.500 de născuți vii. În cazuri tipice, apar statură mică și gonade asemănătoare cordonului. Gradul de patologie ovariană variază brusc. Prezența ovarelor a fost detectată prin ecografie la o treime din 104 femei tinere cu sindrom Turner.

Multe dintre aceste femei au avut o deleție incompletă a cromozomului X, ceea ce explică posibilitatea sarcinii și a nașterii vii (înainte de dezvoltarea insuficienței ovariene premature).

Hipogonadismul hipergonadotrop este, de asemenea, caracteristic altor anomalii genetice. Sunt atât de rare în clinicile obișnuite de fertilitate atât de speciale cercetare genetică greu justificat.

Pe lângă patologia cromozomială, insuficiența ovariană prematură poate fi cauzată și de astfel de boli genetice precum galactozemia.

Funcția ovariană afectată poate fi o consecință a chimioterapiei care utilizează antimetaboliți, precum și a radiațiilor, care trebuie luate în considerare atunci când se studiază istoricul medical al pacientului.

Rolul toxinelor exogene în geneza insuficienței ovariene premature rămâne neclar. Prin analogie cu orhita la bărbați, se presupune că oreionul poate duce la ooforită, dar acest lucru a fost observat doar în cazuri izolate.

Boală autoimună:

În serul pacientelor cu insuficiență ovariană primară pot fi detectați autoanticorpi la stroma ovariană. Nu este clar dacă sunt de origine primară sau secundară. Același lucru se poate spune despre procesele autoimune celulare cu infiltrare limfocitară a ovarelor.

În sfârșit, despre motiv imunologic Insuficiența ovariană prematură este evidențiată de corelații semnificative statistic între această afecțiune și anumiți antigene leucocitare umane (HLA).

În cazuri rare, hipogonadismul hipergonadotrop este asociat cu un defect al receptorilor FSH sau cu formarea de gonadotropine biologic inactive. Acest lucru este extrem de rar în practica clinică de rutină.

Tratamentul insuficientei ovariene:

Terapia de substituție cu estrogeni ar trebui, de asemenea, recomandată în timpul menopauzei naturale pentru a minimiza riscul de osteoporoză și boli cardiovasculare. Cea mai mică doză este de 2 mg estradiol sau estradiol valeriat sau 0,625 mg estrogeni conjugați pe zi. Utilizarea transdermică a 0,05 mg estradiol optimizează farmacocinetica medicamentului și elimină efectul primului pasaj prin ficat.

În prezența unui uter, este necesar să se utilizeze suplimentar progestative pentru a preveni riscul de cancer endometrial. Progestinele pot fi administrate secvenţial într-o doză de 0,35 mg noretisteron, 5 mg acetat de medroxiprogesteron sau 10 mg didrogesteron pe zi timp de 10-14 zile. De asemenea, pot fi luate continuu sub formă de acetat de noretisteron la 1 mg/zi. Cu acest tratament, amenoreea se dezvoltă de obicei după 2-6 cicluri.