Stadiile tratamentului chirurgical primar al rănilor. Tratamentul chirurgical primar și secundar al rănilor
Conținutul articolului: classList.toggle()">expand
Tratamentul chirurgical primar al unei răni în medicină se numește o anumită intervenție chirurgicală, al cărei scop este îndepărtarea diferitelor corpuri străine, resturi, murdărie, zone de țesut mort, cheaguri de sânge și alte elemente din cavitatea plăgii, ceea ce poate duce la complicații în procesul de tratament și crește timpul de recuperare și repararea țesuturilor deteriorate.
În acest articol, veți afla soiurile și algoritmul pentru efectuarea tratamentului chirurgical primar al unei plăgi, precum și principiile PST, caracteristicile și tipurile de sutură.
Varietăți de tratament primar al rănilor
Tratamentul chirurgical primar al rănilor, dacă există indicații pentru o astfel de procedură, se efectuează în orice caz, indiferent de momentul în care victima a intrat în secție. Dacă din anumite motive nu a fost posibil să se efectueze tratamentul imediat după leziune, atunci pacientului i se administrează antibiotice, cel mai optim pe cale intravenoasă.
Tratamentul chirurgical primar al plagii, in functie deMomentul procedurii este împărțit în:
Desigur, opțiunea ideală este situația în care PST-ul plăgii este efectuat imediat după leziune și, în același timp, este un tratament exhaustiv, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil.
Tipuri și caracteristici ale cusăturilor
Suturile în timpul tratamentului rănilor pot fi aplicate în diferite moduri, fiecare tip având propriile caracteristici:
Cum se efectuează PHO
Tratamentul primar al rănilor se realizează în mai multe etape principale. Algoritmul PST pentru rană:
- Prima etapă este disecția cavității plăgii cu o incizie liniară. Lungimea unei astfel de incizii ar trebui să fie suficientă pentru ca medicul să poată efectua toate lucrările asupra rănii. Incizia se face ținând cont de caracteristicile topografice și anatomice ale structurii corpului uman, adică în direcția de-a lungul fibrelor nervoase, vaselor de sânge, precum și liniilor pielii lui Langer. Straturile de piele și țesuturi, fascia și țesutul subcutanat sunt disecate în straturi, astfel încât medicul să poată determina cu exactitate adâncimea leziunii. Disecția musculară se efectuează întotdeauna de-a lungul fibrelor.
- A doua etapă a tratamentului poate fi considerată îndepărtarea corpurilor străine din cavitatea plăgii.. În cazul rănilor prin împușcare, un astfel de obiect este un glonț, cu fragmentare - fragmente de proiectil, cu un cuțit și tăiat - un obiect tăietor. În plus, atunci când primesc orice rănire, pot intra în el diverse obiecte mici, resturi, care trebuie, de asemenea, îndepărtate. Concomitent cu eliminarea a tot felul de corpuri străine, medicii îndepărtează și țesutul mort, cheaguri de sânge formate, particule de îmbrăcăminte, fragmente osoase, dacă există. De asemenea, se îndepărtează întregul conținut al canalului de rană existent, pentru care se utilizează de obicei metoda de spălare a plăgii cu un aparat special cu un jet de soluție pulsatorie.
- La a treia etapă, țesuturile care și-au pierdut viabilitatea sunt excizate.. Acest lucru elimină întreaga zonă de necroză primară, precum și zonele de necroză de tip secundar, adică acele țesuturi a căror viabilitate este pusă la îndoială. De regulă, medicul evaluează țesuturile în funcție de anumite criterii. Țesutul viabil este caracterizat de o culoare strălucitoare, precum și de sângerare. Mușchii vii ar trebui să răspundă cu o contracție a fibrelor atunci când sunt iritați cu penseta.
Articole similare 
- A patra etapă este operația asupra țesuturilor și organelor interne deteriorate., de exemplu, pe măduva spinării și coloana vertebrală, pe creier și craniu, pe vasele principale, organele abdominale, cavitatea toracică sau pelvisul mic, pe oase și tendoane, pe nervii periferici.
- Al cincilea pas se numește drenajul plăgii., în timp ce medicul creează condiții optime maxime posibile pentru scurgerea normală a scurgerii plăgii produse. Tubul de drenaj poate fi instalat singur, dar în unele cazuri este necesar să se plaseze simultan mai multe tuburi în zona deteriorată. Dacă vătămarea este complexă și are mai multe buzunare, atunci fiecare dintre ele va fi drenată printr-un tub separat.
- A șasea etapă este închiderea plăgii, în funcție de tipul acesteia.. Tipul de sutură este selectat individual în fiecare caz individual, deoarece unele dintre răni sunt supuse unei suturi obligatorii imediat după tratament, iar cealaltă parte este închisă la doar câteva zile după PST.
Debridare secundară
VHO (tratament secundar) este necesar în cazurile în care în rană se formează un focar purulent și o inflamație gravă. În același timp, icorul secretat nu dispare de la sine, iar în rană încep să apară dungi purulente și zone de necroză.
În timpul tratamentului secundar, acumulările de exudat purulent sunt mai întâi îndepărtate din cavitatea plăgii, apoi hematoamele și cheaguri de sânge. După aceea, suprafața zonei deteriorate și tegumentele pielii din jur sunt curățate.
OMC se desfășoară în mai multe etape:
- Țesuturile care nu prezintă semne de viabilitate sunt excizate.
- Cheaguri de sânge, hematoame și alte elemente sunt îndepărtate, precum și corpurile străine, dacă există.
- Se efectuează o deschidere a buzunarelor de răni și a dungilor formate pentru a le curăța.
- Se efectuează drenajul rănilor curățate secundar.
Diferența dintre tratamentul primar și cel secundar este că tratamentul primar se efectuează atunci când se primește orice rană, precum și în timpul operațiilor.
Tratamentul secundar se efectuează numai în cazurile în care primarul nu a fost suficient și a început un proces purulent-inflamator în rană. În acest caz, tratamentul secundar al rănii este necesar pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor grave.
Tratamentul rănilor proaspete începe cu prevenirea infecției rănilor, adică. cu implementarea tuturor măsurilor de prevenire a dezvoltării infecției.
Orice rană accidentală este în primul rând infectată, deoarece. microorganismele din acesta se înmulțesc rapid și provoacă supurație.
O rană accidentală trebuie debridată. În prezent, intervenția chirurgicală este folosită pentru a trata rănile accidentale.
metoda de tratament, adică tratamentul chirurgical primar al rănilor. Orice rană trebuie să fie supusă PST al plăgii.
Prin intermediul rănilor PST, poate fi rezolvată una dintre următoarele 2 sarcini (secvența nr. 3):
1. Transformarea unei plăgi accidentale sau de luptă contaminată bacterian într-o plagă chirurgicală practic aseptică („sterilizarea plăgii cu un cuțit”).
2. Transformarea unei răni cu o zonă mai mare de deteriorare a țesuturilor înconjurătoare într-o rană cu o zonă mică de deteriorare, mai simplă ca formă și mai puțin contaminată bacterian.
Tratamentul chirurgical al rănilor - este o intervenție chirurgicală, care constă într-o disecție largă a plăgii, oprirea sângerării, excizia țesuturilor neviabile, îndepărtarea corpurilor străine, a fragmentelor osoase libere, a cheagurilor de sânge pentru a preveni infectarea plăgii și a crea condiții favorabile pentru vindecarea plăgii. Există două tipuri de tratament chirurgical al rănilor - primar și secundar.
Tratamentul chirurgical primar al plăgii - prima interventie chirurgicala pentru afectarea tesuturilor. Tratamentul chirurgical primar al plăgii trebuie să fie într-o singură etapă și exhaustiv. Produs în a 1-a zi după accidentare, se numește devreme, în a 2-a zi - întârziat, după 48 h din momentul accidentării – târziu.
Există următoarele tipuri de tratament chirurgical al rănilor (cazul nr. 4):
· Toaletă pentru răni.
Excizia completă a plăgii în țesuturile aseptice, permițând, dacă are succes, vindecarea plăgii de sub suturi prin intenție primară.
Disecția plăgii cu excizia țesuturilor neviabile, care creează condiții pentru vindecarea necomplicată a plăgii prin intenție secundară.
Toaletă pentru răni se efectuează pentru orice rană, dar ca măsură independentă, se efectuează cu plăgi incizate superficiale minore, în special pe față, pe degete, unde de obicei nu se folosesc alte metode. Sub toaleta plăgii, se înțelege curățarea, folosind o minge de tifon umezită cu alcool sau alt antiseptic, marginile plăgii și circumferința acesteia de murdărie, îndepărtarea particulelor străine aderente, lubrifierea marginilor plăgii cu iodonat și aplicarea unui pansament aseptic. Trebuie remarcat faptul că la curățarea circumferinței plăgii trebuie făcute mișcări dinspre rană spre exterior, și nu invers, pentru a evita introducerea unei infecții secundare în rană. Excizia completă a plăgii cu impunerea unei suturi primare sau primare întârziate pe rană (adică se efectuează o operație - tratamentul chirurgical primar al rănilor ). Excizia plăgii se bazează pe doctrina infecției primare a unei plăgi accidentale.
Etapa 1- excizia și disecția marginilor și fundului plăgii în țesuturile sănătoase. Trebuie remarcat faptul că nu întotdeauna tăiem rana, ci aproape întotdeauna o tăiem. Disecăm în acele cazuri când este necesară revizuirea plăgii. Dacă rana este situată în zona maselor musculare mari, de exemplu: pe coapsă, atunci toate țesuturile neviabile sunt excizate, în special mușchii din țesuturile sănătoase, împreună cu partea inferioară a plăgii, până la 2 cm lățime. Acest lucru nu este întotdeauna posibil de completat și suficient de strict. Acest lucru este prevenit uneori de cursul sinuos al plăgii sau de organele și țesuturile importante din punct de vedere funcțional situate de-a lungul canalului plăgii. Rana după excizie este spălată cu soluții antiseptice, se efectuează hemostază amănunțită și nu trebuie spălată cu antibiotice - alergizare.
Etapa 2- plaga se sutura in straturi lasand drenuri. Uneori, PXO a unei răni se transformă într-o operație destul de complicată și trebuie să fiți pregătiți pentru aceasta.
Câteva cuvinte despre caracteristicile rănilor PST localizate pe față și pe mână. Pe față și pe mână nu se efectuează un PST larg de răni, deoarece. aceste zone au puțin țesut și suntem interesați de considerente cosmetice după operație. Pe față și pe mână, este suficient să împrospătați minim marginile rănii, să o faceți toaletă și să aplicați sutura primară. Caracteristicile alimentării cu sânge în aceste zone permit acest lucru. Indicație pentru PST a rănilor: În principiu, toate rănile proaspete ar trebui să fie supuse PST. Dar mult depind și de starea generală a pacientului, dacă pacientul este foarte greu, în stare de șoc, atunci PST este întârziat. Dar dacă pacientul are sângerări abundente de la rană, atunci, în ciuda severității stării sale, se efectuează PST.
Acolo unde, din cauza dificultăților anatomice, nu este posibilă excizia completă a marginilor și a fundului plăgii, trebuie efectuată o disecție a plăgii. Disecția cu tehnica sa modernă este de obicei combinată cu excizia țesuturilor neviabile și clar contaminate. După disecția plăgii, devine posibilă revizuirea și curățarea mecanică a acesteia, asigurarea scurgerii libere, îmbunătățirea circulației sângelui și a limfei; rana devine disponibilă pentru aerare și efecte terapeutice ale agenților antibacterieni, atât introduși în cavitatea plăgii, cât și mai ales circulați în sânge. În principiu, disecția plăgii ar trebui să asigure vindecarea ei cu succes prin intenție secundară.
Dacă pacientul se află într-o stare de șoc traumatic, înainte de tratamentul chirurgical al plăgii se efectuează un complex de măsuri anti-șoc. Numai cu sângerare continuă este permisă efectuarea fără întârziere a debridarii chirurgicale în timpul terapiei anti-șoc.
Cantitatea intervenției chirurgicale depinde de natura leziunii. Rănile înjunghiate și tăiate cu leziuni tisulare minore, dar cu formarea de hematoame sau sângerare, sunt supuse doar disecției pentru a opri sângerarea și a decomprima țesuturile. Rănile mari, care pot fi prelucrate fără disecție suplimentară de țesut (de exemplu, răni tangențiale extinse), sunt supuse doar exciziei, rănilor traversante și oarbe, în special în cazul fracturilor osoase multi-comminutate, disecției și exciziei.
Cele mai semnificative greșeli care sunt făcute în cursul tratamentului chirurgical al rănilor sunt excizia excesivă a pielii intacte în zona plăgii, disecția insuficientă a plăgii, ceea ce face imposibilă efectuarea unei revizuiri fiabile a canalului plăgii și excizia completă a neviabile. țesuturi, perseverență insuficientă în căutarea sursei de sângerare, tamponarea strânsă a plăgii în scopul hemostazei, utilizarea tampoanelor de tifon pentru drenarea rănilor.
Condițiile PST ale rănilor (diapozitivul nr. 5). Cel mai optim timp pentru PST este primele 6-12 ore după accidentare. Cu cât pacientul ajunge mai devreme și cu cât se efectuează mai devreme PST-ul plăgii, cu atât rezultatul este mai favorabil. Aceasta este o rană PST timpurie. Factorul timp. În prezent, s-au îndepărtat oarecum de opiniile lui Friedrich, care a limitat perioada PST la 6 ore din momentul accidentării. PST, efectuat după 12-14 ore este de obicei forțat
prelucrare din cauza internarii tardive a pacientului. Datorită utilizării antibioticelor, putem prelungi aceste perioade, chiar și până la câteva zile. Aceasta este o rană PST tardivă. În cazurile în care PST-ul plăgii este efectuat cu întârziere sau nu toate țesuturile neviabile sunt excizate, atunci suturile primare nu pot fi aplicate pe o astfel de rană sau o astfel de rană nu poate fi suturată strâns, dar pacientul poate fi lăsat sub observație în spital timp de câteva zile, iar dacă starea permite în viitor răni, atunci luați-o bine.
Prin urmare, ei disting (sl. Nr. 7):
· Cusătură primară când sutura este aplicată imediat după leziune și răni PST.
· Primar - cusătură întârziată, când sutura se aplică la 3-5-6 zile după leziune. Se aplica sutura pe rana pretratata pana cand apar granulatii, daca plaga este buna, fara semne clinice de infectie, cu starea generala buna a pacientului.
· cusături secundare, care se aplică nu pentru a preveni infecția, ci pentru a accelera vindecarea unei răni infectate.
Printre cusăturile secundare se disting (sl. Nr. 8):
A) Cusătură secundară timpurie, suprapus la 8-15 zile de la accidentare. Această sutură este aplicată pe o rană granulată cu margini mobile, nefixate, fără cicatrici. Granulațiile nu sunt excizate, marginile plăgii nu sunt mobilizate.
B) Sutura secundară tardivă în 20-30 de zile și mai târziu după accidentare. Această sutură se aplică unei plăgi granulare cu dezvoltarea țesutului cicatricial după excizia marginilor cicatricilor, pereților și fundului plăgii și mobilizarea marginilor plăgii.
Nu se efectuează plăgi PST (
sl. #9 ):
a) cu răni penetrante (de exemplu, răni de glonț)
b) pentru răni mici, superficiale
c) în cazul rănilor de la mână, degete, față, craniu, nu se excizează plaga, ci se face toaletă și se aplică suturi
d) dacă există puroi în plagă
e) în cazul în care excizia completă nu este fezabilă, când compoziția pereților plăgii include formațiuni anatomice a căror integritate trebuie să fie cruțată (vase mari, trunchiuri nervoase etc.)
f) dacă victima este în stare de șoc.
Debridare secundară efectuate în cazurile în care tratamentul primar nu a funcționat. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical secundar al plăgii sunt dezvoltarea infecției plăgii (anaerobă, purulentă, putrefactivă), febră purulent-resorbtivă sau sepsis cauzat de scurgerea tisulară întârziată, dungi purulente, abces în apropierea plăgii sau flegmon (cazul nr. 10).
Volumul tratamentului chirurgical secundar al plăgii poate fi diferit. Tratamentul chirurgical complet al unei plăgi purulente implică excizia acesteia în țesuturile sănătoase. Adesea însă, condițiile anatomice și operaționale (pericol de deteriorare a vaselor de sânge, nervilor, tendoanelor, capsulelor articulare) permit doar tratamentul chirurgical parțial al unei astfel de plăgi. Când procesul inflamator este localizat de-a lungul canalului plăgii, acesta din urmă este deschis larg (uneori cu o disecție suplimentară a plăgii), acumularea de puroi este îndepărtată și focarele de necroză sunt excizate. În scopul reabilitării suplimentare a plăgii, aceasta este tratată cu un jet pulsat de antiseptic, fascicule laser, ultrasunete de joasă frecvență, precum și cu aspirare. Ulterior, enzimele proteolitice, absorbanții de carbon sunt utilizați în combinație cu administrarea parenterală de antibiotice. După curățarea completă a plăgii, cu bună dezvoltare a granulațiilor, se pot aplica suturi secundare. Odată cu dezvoltarea infecției anaerobe, tratamentul chirurgical secundar se efectuează cel mai radical, iar rana nu este suturată. Tratamentul plăgii se completează prin drenarea acesteia cu unul sau mai multe tuburi de drenaj din silicon și suturarea plăgii.
Sistemul de drenaj permite în perioada postoperatorie spălarea cavității plăgii cu antiseptice și drenarea activă a plăgii atunci când este conectată aspirația cu vid. Drenajul activ prin aspirare-spălare a plăgii poate reduce semnificativ timpul de vindecare a acesteia.
Astfel, tratamentul chirurgical primar și secundar al rănilor are propriile indicații pentru performanța, momentul și volumul intervenției chirurgicale (cazul nr. 11).
Tratamentul rănilor după tratamentul chirurgical primar și secundar se efectuează folosind agenți antibacterieni, imunoterapie, terapie de restaurare, enzime proteolitice, antioxidanți, ultrasunete etc. Tratamentul eficient al răniților în condiții de izolare gnotobiologică (vezi și în caz de infecție anaerobă - folosind oxigenarea hiperbară
Printre complicațiile rănilor se numărădin timp: afectarea organelor, sângerare primară, șoc (traumatic sau hemoragic) și mai tarziu: seroame, hematoame, sângerare secundară precoce și tardivă, infecție a plăgii (piogene, anaerobă, erizipel, generalizat - sepsis), dehiscență a plăgii, complicații cicatrice (cicatrici hipertrofice, cheloide) (cazul nr. 12)
Prea devreme complicațiile includ sângerare primară, leziuni ale organelor vitale, șoc traumatic sau hemoragic.
Până târziu complicațiile includ sângerări secundare precoce și târzie; seroamele sunt acumulări de exsudat plăgii în cavitățile plăgii, care sunt periculoase cu posibilitatea supurației. Odată cu formarea seromului, este necesar să se asigure evacuarea și scurgerea lichidului din rană.
Hematoame ale plăgii se formează în plăgi închise cu o sutură din cauza opririi incomplete a sângerării în timpul intervenției chirurgicale sau ca urmare a sângerării secundare precoce. Cauzele unei astfel de sângerări pot fi creșterea tensiunii arteriale sau tulburări ale sistemului de hemostază al pacientului. Hematoamele plăgii sunt, de asemenea, potențiale focare de infecție, în plus, stoarce țesuturile, ducând la ischemia acestora. Hematoamele sunt îndepărtate prin puncție sau revizuirea deschisă a plăgii.
Necroza țesuturilor înconjurătoare- se dezvoltă cu încălcarea microcirculației în zona relevantă în timpul traumatizării chirurgicale a țesuturilor, suturii necorespunzătoare etc. Necroza pielii umede trebuie îndepărtată din cauza pericolului fuziunii lor purulente. Necroza pielii uscate superficiale nu este îndepărtată, deoarece acestea joacă un rol protector.
infecții ale rănilor- dezvoltarea sa este facilitată de necroză, corpi străini în plagă, acumulare de lichid sau sânge, afectarea aportului de sânge local și factori generali care afectează cursul procesului plăgii, precum și virulența ridicată a microflorei plăgii. Distingeți infecția piogenă, care este cauzată de stafilococ, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli și alți aerobi. Infecția anaerobă, în funcție de tipul de agent patogen, se împarte în infecție anaerobă neclostridiană și infecție anaerobă clostridiană (gangrenă gazoasă și tetanos). Erizipelul este un tip de inflamație cauzată de streptococ etc. Virusul rabiei poate pătrunde în organism prin răni mușcate. Odată cu generalizarea infecției unei plăgi, se poate dezvolta sepsis.
Apar divergența marginilor rănilor dacă există factori locali sau generali care împiedică vindecarea și dacă suturile sunt îndepărtate prea devreme. Cu laparotomie, divergența plăgii poate fi completă (eventrație - ieșirea organelor interne), incompletă (se păstrează integritatea peritoneului) și ascunsă (se păstrează sutura pielii). Divergența marginilor plăgii este eliminată prin intervenție chirurgicală.
Complicații ale cicatricii rănilor poate fi sub forma formării de cicatrici hipertrofiate, care apar cu tendință la formarea excesivă a țesutului cicatricial și mai des atunci când rana este situată perpendicular pe linia Langer și cheloizi, care, în contrast
de la cicatrici hipertrofice au o structură specială și se dezvoltă dincolo de limitele plăgii. Astfel de complicații duc nu numai la defecte cosmetice, ci și la defecte funcționale. Corecția chirurgicală a cheloizilor duce adesea la deteriorarea stării locale.
Pentru a selecta o strategie de tratament adecvată atunci când se descrie starea unei plăgi, este necesară o evaluare clinică și de laborator cuprinzătoare a mai multor factori, ținând cont de:
Localizarea, dimensiunea, adâncimea plăgii, captarea structurilor subiacente precum fascia, mușchii, tendoanele, oasele etc.
Starea marginilor, pereților și fundului plăgii, prezența și tipul de țesut necrotic.
Cantitatea și calitatea exudatului (seros, hemoragic, purulent).
nivelul de contaminare microbiană (contaminare). Nivelul critic este valoarea a 105 - 106 corpuri microbiene la 1 gram de țesut, la care se prezice dezvoltarea unei infecții a plăgii.
Timpul scurs de la accidentare.
47. Principii și reguli de tratament chirurgical primar al plăgilor. Tipuri de cusături.
Tratamentul chirurgical primar (PSD) al rănilor - componenta principală a tratamentului chirurgical pentru acestea. Scopul său este de a crea condiții pentru vindecarea rapidă a rănilor și de a preveni dezvoltarea infecției rănilor.
Distinge PHO timpuriu, efectuat în primele 24 de ore după accidentare, întârziat - în timpul celei de-a doua zile și târziu - dupa 48 de ore.
Sarcina în timpul PST a unei răni este de a îndepărta țesuturile neviabile și microflora conținută în acestea din rană. PHO, în funcție de tipul și natura plăgii, constă fie în excizia completă a plăgii, fie în disecția ei cu excizie.
Excizia completă este posibilă cu condiția să nu fi trecut mai mult de 24 de ore de la momentul rănirii și dacă rana are o configurație simplă cu o zonă mică de deteriorare. În acest caz, PST a plăgii constă în excizia marginilor, pereților și fundului plăgii în țesuturi sănătoase, cu restabilirea relațiilor anatomice.
Disecția cu excizie se efectuează pentru răni de configurație complexă cu o zonă mare de deteriorare. În aceste cazuri tratamentul primar al plăgii constă în următoarele puncte;
1) disecția largă a plăgii;
2) excizia țesuturilor moi defavorizate și contaminate din plagă;
4) îndepărtarea corpurilor străine libere și a fragmentelor osoase lipsite de periost;
5) drenajul plăgii;
6) imobilizarea membrului lezat.
PST al plăgii începe cu tratamentul câmpului chirurgical și delimitarea acestuia cu lenjerie sterilă. Dacă rana este pe partea păroasă a corpului, atunci părul este bărbierit mai întâi cu 4-5 cm în circumferință. Pentru răni mici, de obicei se folosește anestezia locală.
Tratamentul începe cu faptul că într-un colț al plăgii cu pensete sau cleme Kocher, acestea captează pielea, o ridică ușor, iar de aici se face o excizie treptată a pielii în jurul întregii circumferințe a plăgii. După excizia marginilor zdrobite ale pielii și țesutului subcutanat, rana este extinsă cu cârlige, cavitatea acesteia este examinată și zonele neviabile ale aponevrozei sunt îndepărtate.Buzunarele existente în țesuturile moi sunt deschise cu incizii suplimentare. În timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii, este necesar să se schimbe periodic bisturiile, penseta și foarfecele în timpul operației. PHO se efectuează în următoarea ordine: mai întâi, marginile deteriorate ale plăgii sunt excizate, apoi pereții acesteia și, în final, fundul plăgii. Dacă există mici fragmente osoase în rană, este necesar să le îndepărtați pe cele care au pierdut contactul cu periostul. În cazul PXO a fracturilor osoase deschise, capetele ascuțite ale fragmentelor care ies în afară în rană, care pot provoca leziuni secundare ale țesuturilor moi, vaselor și nervilor, trebuie îndepărtate cu pense osoase.
Etapa finală a PST a rănilor, în funcție de timpul de la momentul rănirii și de natura plăgii, poate fi suturarea marginilor acesteia sau drenarea acesteia. Suturile restabilesc continuitatea anatomică a țesuturilor, previn infecția secundară și creează condiții de vindecare prin intenție primară.
Împreună cu distincția primară secundar chirurgical tratamentul plăgii, care se întreprinde după indicații secundare, din cauza complicațiilor și a insuficientei radicalități a tratamentului primar pentru a trata o infecție a plăgii.
Există următoarele tipuri de cusături.
Cusătură primară - aplicat pe rană în decurs de 24 de ore după leziune. Intervențiile chirurgicale se completează cu o sutură primară în timpul operațiilor aseptice, în unele cazuri după deschiderea abceselor, flegmon (răni purulente), dacă în perioada postoperatorie sunt asigurate condiții bune pentru drenajul plăgii (folosirea drenajelor tubulare). Dacă au trecut mai mult de 24 de ore după rănire, atunci după PST-ul plăgii, nu se aplică suturi, rana este drenată (cu tampoane cu soluție de clorură de sodiu 10%, unguent Levomikol etc. și după 4-7 zile). până la apariția granulațiilor, cu condiția Dacă nu a apărut supurația plăgii, se aplică suturi primare întârziate.Suturile întârziate pot fi aplicate sub formă de suturi provizorii - imediat după PST - și legate după 3-5 zile dacă nu există semne de infecții ale rănilor.
Cusătură secundară se impune unei plăgi granulare, cu condiția ca pericolul supurației plăgii să fi trecut. Există o sutură secundară timpurie, care se aplică pe PHO granulat.
Sutura secundară tardivă impun în termen de mai mult de 15 zile de la data operațiunii. Convergența marginilor, pereților și fundului rănii în astfel de cazuri nu este întotdeauna posibilă, în plus, creșterea țesutului cicatricial de-a lungul marginilor rănii împiedică vindecarea după compararea lor. Prin urmare, înainte de aplicarea suturilor secundare tardive, se efectuează excizia și mobilizarea marginilor plăgii și se îndepărtează hipergranulațiile.
Tratamentul chirurgical primar nu trebuie efectuat atunci când:
1) mici răni superficiale și abraziuni;
2) plăgi mici de înjunghiere, inclusiv cele oarbe, fără afectarea nervilor;
3) cu răni oarbe multiple, când țesuturile conțin un număr mare de mici fragmente metalice (împușcături, fragmente de grenade);
4) răni penetrante de glonț cu orificii netede de intrare și ieșire în absența unei leziuni semnificative a țesuturilor, vaselor de sânge și nervilor.
PXO este prima operație chirurgicală efectuată la un pacient cu o plagă în condiții aseptice, sub anestezie, și constă în implementarea succesivă a următoarelor etape:
1) disecție;
2) revizuire;
3) excizia marginilor plăgii în țesuturile aparent sănătoase, pereții și fundul plăgii;
4) îndepărtarea hematoamelor și a corpurilor străine;
5) refacerea structurilor deteriorate;
6) dacă este posibil, sutura.
Sunt disponibile următoarele opțiuni de închidere a plăgii:
1) sutura strânsă a plăgii strat cu strat (pentru răni mici, ușor contaminate, cu localizare pe față, gât, trunchi, cu o perioadă scurtă de la momentul accidentării);
2) sutura plăgii lăsând drenaj;
3) rana nu este suturată (acest lucru se face cu un risc ridicat de complicații infecțioase: PST tardiv, contaminare puternică, afectare masivă a țesuturilor, boli concomitente, bătrânețe, localizare pe picior sau picior).
Tipuri de PHO:
1) Precoce (până la 24 de ore de la momentul producerii plăgii) include toate etapele și se termină de obicei cu impunerea suturilor primare.
2) Întârziat (de la 24-48 ore). În această perioadă se dezvoltă inflamația, apar edem și exudat. Diferența față de PXO precoce este implementarea operației pe fondul introducerii antibioticelor și finalizarea intervenției prin lăsarea ei deschisă (nesuturată), urmată de impunerea suturilor primare întârziate.
3) Întârziere (după 48 de ore). Inflamația este aproape de maxim și începe dezvoltarea procesului infecțios. În această situație, rana este lăsată deschisă și se efectuează un curs de terapie cu antibiotice. Poate că impunerea suturilor secundare timpurii timp de 7-20 de zile.
PHO nu sunt supuse următoarelor tipuri de răni:
1) suprafață, zgârieturi;
2) plăgi mici cu divergența marginilor mai mică de 1 cm;
3) multiple răni mici fără afectarea țesuturilor mai profunde;
4) răni înjunghiate fără afectare de organ;
5) în unele cazuri prin răni de glonț ale țesuturilor moi.
Contraindicații pentru implementarea PHO:
1) semne de dezvoltare a unui proces purulent în rană;
2) starea critică a pacientului.
Tipuri de cusături:
Chirurgical primar. Aplicați pe rană înainte de dezvoltarea granulațiilor. Se impune imediat după terminarea operației sau PST a plăgii. Este nepotrivit să se folosească în PST târziu, PST în timp de război, PST a unei plăgi de armă.
Primar întârziat. Se impune înainte de dezvoltarea granulațiilor. Tehnica: plaga nu se sutura dupa operatie, procesul inflamator este controlat si, cand se diminueaza, aceasta sutura se aplica timp de 1-5 zile.
Secundar timpuriu. Se impune asupra rănilor granulare, vindecarea prin intenție secundară. Impunerea se face la 6-21 de zile. La 3 săptămâni de la operație, la marginile plăgii se formează țesut cicatricial, ceea ce împiedică atât convergența marginilor, cât și procesul de fuziune. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte de cicatrizarea marginilor), este suficient să cusezi pur și simplu marginile rănii și să le aduci împreună prin legarea firelor.
Secundar târziu. Aplicați după 21 de zile. La aplicare, este necesar să se excize marginile cicatriciale ale plăgii în condiții aseptice și numai apoi să fie suturate.
Toaletă pentru răni. Tratamentul chirurgical secundar al rănilor.
1) îndepărtarea exudatului purulent;
2) îndepărtarea cheagurilor și a hematoamelor;
3) curățarea suprafeței plăgii și a pielii.
Indicațiile pentru VMO sunt prezența unui focar purulent, lipsa fluxului adecvat din rană, formarea de zone extinse de necroză și dungi purulente.
1) excizia țesuturilor neviabile;
2) îndepărtarea celor străine și a hematoamelor;
3) deschidere buzunare și dungi;
4) drenajul plăgii.
Diferențele dintre PHO și VHO:
| semne | FO | OMM |
| Termenele limită | În primele 48-74 de ore | După 3 zile sau mai mult |
| Scopul principal al operațiunii | Avertizare de supurație | Tratamentul infecției |
| Starea plăgii | Nu granulează și nu conține puroi | Granulează și conține puroi |
| Starea țesuturilor excizate | Cu semne indirecte de necroză | Cu semne evidente de necroză |
| Cauza sângerării | Rana în sine și disecția țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale | Arrosiunea vasului în condițiile unui proces purulent și deteriorarea în timpul disecției tisulare |
| Natura cusăturii | Închidere cu cusătură primară | În viitor, este posibilă impunerea suturilor secundare |
| Drenaj | Conform indicaţiilor | Neapărat |
Clasificare în funcție de tipul agentului dăunător: mecanice, chimice, termice, radiații, împușcături, combinate.
Tipuri de leziuni mecanice:
1 - Închis (piele și mucoasele nu sunt deteriorate),
2 - Deschis (lezarea membranelor mucoase și a pielii; pericol de infecție).
3 - Complicat; Complicații imediate care apar în momentul accidentării sau în primele ore după aceasta: Sângerare, șoc traumatic, afectarea funcțiilor vitale ale organelor.
Complicațiile precoce se dezvoltă în primele zile după vătămare: Complicații infecțioase (supurație a plăgii, pleurezie, peritonită, sepsis etc.), toxicoză traumatică.
Complicațiile tardive sunt relevate în termeni îndepărtați de deteriorare: infecție purulentă cronică; încălcarea trofismului tisular (ulcere trofice, contracturi etc.); defecte anatomice și funcționale ale organelor și țesuturilor lezate.
4 - Necomplicat.
Răni. Tratamentul chirurgical primar. Drenajul plăgii.
Răni. Clasificarea rănilor.
Răni
Principalele semne ale unei răni
Sângerare;
Încălcarea funcțiilor.
Elemente ale oricărei răni sunt:
Fundul rănii.
Ranile sunt clasificate pe diverse temeiuri.
răni de înjunghiere
Rănile înjunghiate sunt periculoase deoarece, din cauza numărului mic de simptome, se pot observa leziuni ale țesuturilor și organelor profunde, prin urmare, este necesară o examinare deosebit de amănunțită a unei plăgi bolnave, și pentru că microorganismele sunt introduse în profunzimea țesuturilor cu o armă care rănește și secreția plăgii, fără a găsi o ieșire, servește ca un mediu nutritiv bun pentru ei, ceea ce creează condiții deosebit de favorabile pentru dezvoltarea complicațiilor purulente.
răni tăiate
Răni tăiate
răni scalpate mozaic.
Răni de mușcături
răni otrăvite
răni prin împușcătură -
- zona canalului plăgii
- zona de accidentare
Zona de necroză secundară;
3. Prin infecție
Cursul procesului de rană
În timpul vindecării rănilor, celulele moarte, sângele și limfa sunt resorbite și, ca urmare a reacției inflamatorii, se realizează procesul de curățare a rănilor. Pereții plăgii apropiați unul de celălalt sunt lipiți împreună (lipire primară). Odată cu aceste procese, în rană se înmulțesc și celulele țesutului conjunctiv, care suferă o serie de transformări și se transformă în țesut conjunctiv fibros - o cicatrice. Pe ambele părți ale plăgii, există procese contrare de formare nouă a vaselor care cresc într-un cheag de fibrină care lipește pereții plăgii. Concomitent cu formarea cicatricei și a vaselor de sânge, epiteliul se înmulțește, ale cărui celule cresc pe ambele părți ale rănii și acoperă treptat cicatricea cu un strat subțire de epidermă; în viitor, întregul strat al epiteliului este complet restaurat.
Semne de răni purulente corespund semnelor clasice de inflamație, ca reacție biologică a organismului la un agent străin: dolor (durere);
calori (temperatura);
tumoră (tumoare, edem);
rubor (roșeață);
functio lesae (disfuncție funcțională);
INFLAMAŢIE
Etapa este caracterizată prin prezența tuturor semnelor unui proces purulent de rană. Într-o rană purulentă există resturi de țesut neviabil și mort, obiecte străine, poluare, acumulare de puroi în cavități și pliuri. Țesuturile viabile sunt edematoase. Există o absorbție activă a tuturor acestora și a toxinelor microbiene din rană, ceea ce provoacă fenomenele de intoxicație generală: febră, slăbiciune, cefalee, lipsă de apetit etc.
Sarcini de tratament în etape: drenajul plăgii pentru îndepărtarea puroiului, țesutului necrotic și a toxinelor; combate infectia. Drenajul plăgii poate fi activ (folosind dispozitive de aspirație) și pasiv (tuburi de drenaj, benzi de cauciuc, șervețele de tifon și turunde umezite cu soluții de apă-sare de antiseptice. Terapeutice (medicamente) pentru tratament:
Soluții hipertonice:
Cea mai des folosită de chirurgi este o soluție de clorură de sodiu 10% (așa-numita soluție hipertonică). Pe lângă aceasta, există și alte soluții hipertonice: soluție de acid boric 3-5%, soluție de zahăr 20%, soluție de uree 30% etc. Soluțiile hipertonice sunt concepute pentru a asigura scurgerea scurgerii plăgii. S-a stabilit însă că activitatea lor osmotică nu durează mai mult de 4-8 ore, după care se diluează cu secreția plăgii, iar scurgerea se oprește. Prin urmare, în ultimii ani, chirurgii refuză soluția hipertonică.
În chirurgie, se folosesc diverse unguente pe bază de grăsimi și vaselină-lanolină; Unguent Vishnevsky, emulsie de sintomicină, unguente cu a / b - tetraciclină, neomicină etc. Dar astfel de unguente sunt hidrofobe, adică nu absorb umiditatea. Ca urmare, tampoanele cu aceste unguente nu asigură o scurgere a secrețiilor rănilor, ele devin doar un dop. În același timp, antibioticele conținute în unguente nu sunt eliberate din compozițiile de unguente și nu au activitate antimicrobiană suficientă.
Patogenic justificată utilizarea de noi unguente hidrofile solubile în apă - Levosin, levomikol, mafenid-acetat, oflokain. Astfel de unguente conțin antibiotice care trec ușor din compoziția unguentelor în rană. Activitatea osmotică a acestor unguente depășește efectul soluției hipertonice de 10-15 ori și durează 20-24 de ore, astfel încât un pansament pe zi este suficient pentru un efect eficient asupra rănii.
Terapie cu enzime (terapie cu enzime):
Pentru îndepărtarea rapidă a țesutului mort, se folosesc preparate necrolitice. Enzime proteolitice utilizate pe scară largă - tripsina, chimopsina, chimotripsina, terilitina. Aceste medicamente provoacă liza țesutului necrotic și accelerează vindecarea rănilor. Cu toate acestea, aceste enzime au și dezavantaje: în rană, enzimele își păstrează activitatea nu mai mult de 4-6 ore. Prin urmare, pentru tratamentul eficient al rănilor purulente, pansamentele trebuie schimbate de 4-5 ori pe zi, ceea ce este aproape imposibil. Este posibil să se elimine o astfel de lipsă de enzime prin includerea lor în unguente. Deci, unguentul "Iruksol" (Iugoslavia) conține enzima pentidază și cloramfenicolul antiseptic. Durata de acţiune a enzimelor poate fi mărită prin imobilizarea lor în pansamente. Deci, tripsina imobilizata pe servetele actioneaza in 24-48 de ore. Prin urmare, un pansament pe zi oferă pe deplin un efect terapeutic.
Utilizarea soluțiilor antiseptice.
Sunt utilizate pe scară largă soluții de furacilină, peroxid de hidrogen, acid boric etc.. S-a stabilit că aceste antiseptice nu au o activitate antibacteriană suficientă împotriva celor mai frecventi agenți patogeni ai infecției chirurgicale.
Dintre noile antiseptice, trebuie menționat: iodopirona, un preparat care conține iod, este utilizat pentru tratarea mâinilor chirurgilor (0,1%) și tratarea rănilor (0,5-1%); dioxidină 0,1-1%, soluție de hipoclorit de sodiu.
Metode fizice de tratament.
În prima fază a procesului plăgii, se utilizează cuarțul plăgii, cavitația ultrasonică a cavităților purulente, UHF, oxigenarea hiperbară.
Aplicarea laserului.
În faza de inflamare a procesului plăgii, se folosesc lasere de înaltă energie sau chirurgicale. Cu un fascicul moderat defocalizat al unui laser chirurgical, puroiul și țesuturile necrotice sunt evaporate, astfel încât este posibilă obținerea sterilității complete a rănilor, ceea ce face posibilă în unele cazuri aplicarea unei suturi primare pe rană.
GRANULARE
Etapa se caracterizează prin curățarea completă a plăgii și umplerea cavității plăgii cu granulații (țesut de culoare roz strălucitor cu o structură granulară). Ea umple mai întâi fundul rănii, apoi umple întreaga cavitate a rănii. În această etapă, creșterea sa ar trebui oprită.
Sarcini de scenă: tratament antiinflamator, protecția granulațiilor de deteriorare, stimularea regenerării
Aceste sarcini sunt:
a) unguente: metiluracil, troxevasin - pentru stimularea regenerarii; unguente pe bază de grăsime - pentru a proteja granulațiile de deteriorare; unguente solubile în apă - efect antiinflamator și protecție a rănilor de infecții secundare.
b) preparate din plante - suc de aloe, ulei de cătină și măceș, Kalanchoe.
c) utilizarea unui laser - în această fază a procesului plăgii se folosesc lasere cu energie scăzută (terapeutice), care au efect stimulator.
EPITELIZARE
Etapa începe după executarea fundului plăgii și a cavității acesteia cu țesut de granulație. Sarcinile etapei: accelerarea procesului de epitelizare și cicatrizare a rănilor. În acest scop, se utilizează ulei de cătină și măceș, aerosoli, troxevasin-jeleu, iradiere cu laser cu energie scăzută. În această etapă, nu se recomandă utilizarea unguentelor care stimulează creșterea granulațiilor. Dimpotrivă, se recomandă revenirea la antiseptice apă-sare. Este util să se realizeze uscarea pansamentului la suprafața plăgii. În viitor, nu trebuie smuls, ci doar tăiat de-a lungul marginilor, deoarece se desprinde din cauza epitelizării rănii. De sus, un astfel de bandaj este recomandat să fie umezit cu iodonat sau alt antiseptic. În acest fel, vindecarea unei mici răni de sub crustă se realizează cu un efect cosmetic foarte bun. Cicatricea nu este formată.
Cu defecte extinse ale pielii, răni nevindecătoare pe termen lung și ulcere în faza a 2-a și a 3-a a procesului de rană, de exemplu. după curățarea rănilor de puroi și apariția granulațiilor, se poate face dermoplastie:
a) imitatie de piele
b) lambou deplasat despicat
c) tulpină de mers după Filatov
d) autodermoplastie cu lambou de grosime totală
e) autodermoplastie liberă cu lambou în strat subțire după Thiersch
În toate etapele tratamentului rănilor purulente, trebuie să vă amintiți starea imunității și nevoia de a o stimula la pacienții din această categorie.
Prima și principala etapă în tratamentul rănilor într-o instituție medicală este tratamentul chirurgical primar.
Tratamentul chirurgical primar al plăgilor (PHO). Principalul lucru în tratamentul rănilor este tratamentul lor chirurgical primar. Scopul său este de a elimina țesuturile neviabile, microflora din ele și, prin urmare, de a preveni dezvoltarea unei infecții a rănilor.
Tratamentul chirurgical primar al rănilor:
Se efectuează de obicei sub anestezie locală. Etape:
1. Inspecția plăgii, toaleta marginilor pielii, tratarea lor cu un aetiseptic (tinctură de iod 5%, evitați intrarea în rană);
2. Revizuirea plăgii, excizia tuturor țesuturilor neviabile, îndepărtarea corpurilor străine, a micilor fragmente osoase, disecția plăgii, dacă este necesar, pentru eliminarea pungilor;
3. Oprirea finală a sângerării;
3. Drenajul plăgii, conform indicațiilor;
4. Sutura primară a plăgii (după indicații);
Se face distincția între tratamentul chirurgical primar precoce, efectuat în prima zi după accidentare, întârziat - în timpul celei de-a doua zile și târziu - la 48 de ore după accidentare. Cu cât se efectuează mai devreme tratamentul chirurgical primar, cu atât este mai probabil să prevină dezvoltarea complicațiilor infecțioase în rană.
În timpul Marelui Război Patriotic, 30% dintre răni nu au fost supuse tratamentului chirurgical: răni superficiale mici, răni penetrante cu orificii mici de intrare și evacuare fără semne de afectare a organelor vitale, vaselor de sânge, răni oarbe multiple.
Tratamentul chirurgical primar trebuie să fie simultană și radicală, adică trebuie efectuată într-o singură etapă și în procesul ei țesuturile neviabile trebuie să fie complet îndepărtate. În primul rând, răniții sunt operați cu garou hemostatic și plăgi extinse de schije, cu contaminarea solului rănilor, în care există un risc semnificativ de infecție anaerobă.
Tratamentul chirurgical primar al plăgii constă în excizia marginilor, pereților și fundului acestuia în țesuturi sănătoase cu restabilirea relațiilor anatomice.
Tratamentul chirurgical primar începe cu disecția plăgii. Pielea și țesutul subcutanat din jurul plăgii sunt excizate cu o incizie de franjuri de 0,5–1 cm lățime, iar incizia cutanată este extinsă de-a lungul axei membrului de-a lungul fasciculului neurovascular pe o lungime suficientă pentru a inspecta toate buzunarele oarbe ale plăgii și exciza. ţesuturi neviabile. Apoi, fascia și aponevroza sunt disecate de-a lungul inciziei pielii. Acest lucru oferă o vedere bună asupra rănii și reduce compresia musculară din cauza umflăturii, care este deosebit de importantă pentru rănile împușcate.
După disecția plăgii, resturile de îmbrăcăminte, cheagurile de sânge, corpurile străine care zac liber sunt îndepărtate și se începe excizia țesuturilor zdrobite și contaminate.
Mușchii sunt excizați în țesuturile sănătoase. Mușchii neviabili sunt roșu închis, mat, nu sângerează pe incizie și nu se contractă la atingerea cu penseta.
Vasele mari intacte, nervii, tendoanele în timpul tratamentului rănii trebuie păstrate, țesuturile contaminate sunt îndepărtate cu grijă de pe suprafața lor. (fragmentele osoase mici aflate liber în rană sunt îndepărtate, ascuțite, lipsite de periost, ieșind în afară în rană, capetele fragmentelor osoase sunt mușcate cu tăietoare de sârmă. Dacă se detectează deteriorarea vaselor de sânge, a nervilor, a tendoanelor, integritatea lor este restaurate.țesuturile neviabile și corpurile străine sunt complet îndepărtate, rana se suturează (sutură primară).
Debridare tardivă efectuată după aceleași reguli ca și cea precoce, dar cu semne de inflamație purulentă, se rezumă la îndepărtarea corpurilor străine, curățarea plăgii de murdărie, îndepărtarea țesuturilor necrotice, deschiderea dungilor, buzunarelor, hematoamelor, abceselor pentru a oferi condiții bune pentru scurgerea scurgerii plăgii.
Excizia țesuturilor, de regulă, nu se efectuează din cauza riscului de generalizare a infecției.
Etapa finală a tratamentului chirurgical primar al rănilor este sutura primară, care restabilește continuitatea anatomică a țesuturilor. Scopul său este de a preveni infecția secundară a plăgii și de a crea condiții pentru vindecarea plăgii prin intenție primară.
Sutura primară este aplicată pe rană într-o zi după leziune. Sutura primară, de regulă, se termină și cu intervenții chirurgicale în timpul operațiilor aseptice. În anumite condiții, rănile purulente se închid cu o sutură primară după deschiderea abceselor subcutanate, a flegmoanelor și excizia țesuturilor necrotice, oferind condiții bune pentru drenajul și spălarea prelungită a rănilor cu soluții de antiseptice și enzime proteolitice în perioada postoperatorie.
O sutură primară întârziată se aplică până la 5-7 zile după tratamentul chirurgical primar al rănilor până când apar granulații, cu condiția ca rana să nu fi supurat. Suturile întârziate pot fi aplicate sub formă de suturi provizorii: operația se finalizează prin suturarea marginilor plăgii și strângerea lor după câteva zile, dacă plaga nu a supurat.
În rănile suturate cu o sutură primară, procesul inflamator este slab exprimat și vindecarea are loc prin intenție primară.
În timpul Marelui Război Patriotic, tratamentul chirurgical primar al rănilor nu a fost efectuat în totalitate din cauza riscului de infecție - fără impunerea unei suturi primare; au fost folosite suturi primare întârziate, provizorii. Când inflamația acută a diminuat și au apărut granulații, a fost aplicată o sutură secundară. Utilizarea pe scară largă a suturii primare în timp de pace, chiar și atunci când se tratează rănile mai târziu (12-24 de ore), este posibilă datorită terapiei antibiotice țintite și monitorizării sistematice a pacientului. La primele semne de infecție în rană, este necesară îndepărtarea parțială sau completă a suturilor. Experiența celui de-al Doilea Război Mondial și a războaielor locale ulterioare a arătat inadecvarea utilizării unei suturi primare pentru rănile împușcate, nu numai datorită caracteristicilor acestora din urmă, ci și din cauza lipsei posibilității de monitorizare sistematică a răniților în domeniul militar. condiţiile şi în etapele evacuării medicale.
Etapa finală a tratamentului chirurgical primar al rănilor, întârziată de ceva timp, este sutura secundară. Se aplică unei plăgi granulare în condițiile în care pericolul supurației plăgii a trecut. Termenele de aplicare a suturii secundare de la câteva zile la câteva luni. Este folosit pentru a accelera vindecarea rănilor.
Se aplică o sutură secundară timpurie pe rănile granulare în decurs de 8 până la 15 zile. Marginile plăgii sunt de obicei mobile, nu sunt excizate.
O sutură secundară tardivă se aplică într-un moment ulterior (după 2 săptămâni) când au apărut modificări cicatriciale la marginile și pereții plăgii. Convergența marginilor, pereților și fundului plăgii în astfel de cazuri este imposibilă, prin urmare, marginile sunt mobilizate și țesutul cicatricial este excizat. În cazurile în care există un defect mare la nivelul pielii, se efectuează o grefă de piele.
Indicațiile pentru utilizarea unei suturi secundare sunt: normalizarea temperaturii corpului, compoziția sângelui, starea generală satisfăcătoare a pacientului, iar pe partea plăgii, dispariția edemului și hiperemia pielii din jurul acesteia, curățarea completă a puroiului și țesuturi necrotice, prezența granulațiilor sănătoase, strălucitoare, suculente.
Se folosesc diferite tipuri de suturi, dar indiferent de tipul de sutură, trebuie respectate principiile de bază: nu trebuie să existe cavități închise, buzunare în rană, adaptarea marginilor și pereților plăgii trebuie să fie maximă. Suturile trebuie să fie detașabile, iar ligaturile nu trebuie să rămână în rana suturată, nu numai din material neabsorbabil, ci și din material absorbabil, deoarece prezența corpurilor străine în viitor poate crea condiții pentru supurația plăgii. Cu suturile secundare timpurii, țesutul de granulație trebuie păstrat, ceea ce simplifică tehnica chirurgicală și păstrează funcția de barieră a țesutului de granulație, ceea ce previne răspândirea infecției la țesuturile din jur.
Vindecarea rănilor suturate cu o sutură secundară și vindecate fără supurație este de obicei numită vindecare prin tipul de intenție primară, spre deosebire de adevărata intenție primară, deoarece, deși rana se vindecă cu o cicatrice liniară, în ea au loc procese de formare a țesutului cicatricial. prin maturarea granulaţiilor.
Drenajul plăgii
Drenajul plăgii joacă un rol important în crearea condițiilor favorabile pentru cursul procesului plăgii. Nu se efectuează întotdeauna, iar indicațiile pentru această procedură sunt determinate de chirurg. Conform conceptelor moderne, drenajul plăgii, în funcție de tipul acesteia, ar trebui să ofere:
Îndepărtarea excesului de sânge din rană (conținutul plăgii) și astfel prevenirea infecției plăgii (orice fel de antrenament);
Contactul strâns al suprafețelor rănilor, ceea ce ajută la oprirea sângerării de la vasele mici (drenarea în vid a spațiilor situate sub lambouri);
Curățarea activă a plăgii (în timpul drenajului acesteia cu irigare postoperatorie constantă).
Sunt două principale tip de drenaj: activ și pasiv (fig. 1).
Tipuri de drenaj al plăgii și caracteristicile acestora
Orez. stânga. Tipuri de drenaj al plăgii și caracteristicile acestora
Drenaj pasiv
Implică îndepărtarea conținutului plăgii direct prin linia de suturi cutanate și este capabilă să asigure drenajul doar a secțiunilor superficiale ale plăgii. Aceasta prevede impunerea, în primul rând, a unei suturi cutanate întrerupte cu spații intersuturale relativ largi și neetanșe. Prin ele sunt instalate scurgeri, care pot fi folosite părți ale conductelor de drenaj și alte materiale disponibile. Prin răspândirea marginilor plăgii, drenurile îmbunătățesc scurgerea conținutului plăgii. Este destul de clar că un astfel de drenaj este cel mai eficient atunci când se instalează scurgeri, ținând cont de acțiunea gravitației.
În general, drenajul pasiv al plăgii se caracterizează prin simplitate, al cărei dezavantaj este eficiența sa scăzută. Scurgeți cu o bucată de cauciuc pentru mănuși în fotografia din stânga. Este evident că drenajele pasive nu sunt capabile să asigure drenajul rănilor cu o formă complexă și, prin urmare, pot fi utilizate, în primul rând, pentru rănile superficiale localizate în acele zone în care cerințele pentru calitatea suturii cutanate pot fi reduse.
Drenaj activ
Este principalul tip de drenaj al rănilor de formă complexă și implică, pe de o parte, sigilarea plăgii cutanate, iar pe de altă parte, prezența unor dispozitive și instrumente speciale de drenaj pentru conducerea tuburilor de drenaj (Fig. 2).
Dispozitive standard pentru drenajul activ al plăgii cu un set de conductori pentru conducerea tuburilor de drenaj prin țesuturi.
Figura 2. Dispozitive standard pentru drenajul activ al plăgii cu un set de conductori pentru trecerea tuburilor de drenaj prin țesuturi.
O diferență importantă între metoda activă de drenaj a plăgii este eficiența sa ridicată, precum și posibilitatea drenării plăgii pe podea. În acest caz, chirurgul poate folosi cea mai precisă sutură a pielii, a cărei calitate este pe deplin păstrată atunci când tuburile de drenaj sunt îndepărtate de rană. Este recomandabil să alegeți punctele de ieșire ale tuburilor de drenaj în zone „ascunse” în care cicatricile punctuale suplimentare nu afectează caracteristicile estetice (scalp, axilă, zona pubiană etc.).
Drenurile active sunt de obicei îndepărtate la 1-2 zile după intervenție chirurgicală, când volumul de descărcare zilnică a plăgii (printr-un tub separat) nu depășește 30-40 ml.
Cel mai mare efect de drenaj este asigurat de tuburile realizate dintr-un material neumezibil (ex. cauciuc siliconic). Lumenul tubului din PVC poate fi blocat rapid de coagularea sângelui. Fiabilitatea unui astfel de tub poate fi crescută prin spălarea preliminară (înainte de instalarea în rană) cu o soluție care conține heparină.
Panaritium de drenaj: a) tub de drenaj; b) introducerea tubului în plagă; c) spălare; d) scoaterea tubului.
Eșecul drenării sau lipsa eficienței sale poate duce la acumularea unei cantități semnificative de conținut de rană în rană. Evoluția ulterioară a procesului plăgii depinde de mulți factori și poate duce la dezvoltarea supurației. Cu toate acestea, chiar și fără dezvoltarea complicațiilor purulente, procesul plăgii în prezența unui hematom se modifică semnificativ: toate fazele formării cicatricilor sunt prelungite datorită unui proces mai lung de organizare a hematomului intraplagă. O circumstanță foarte nefavorabilă este o creștere pe termen lung (câteva săptămâni sau chiar luni) a volumului țesuturilor din zona hematomului. Amploarea cicatricilor tisulare crește, calitatea cicatricii pielii se poate înrăutăți.
Factori care contribuie la vindecarea rănilor:
Starea generală a corpului;
Starea de nutriție a organismului;
Vârstă;
Fondul hormonal;
Dezvoltarea unei infecții a rănilor;
Starea alimentării cu oxigen;
Deshidratare;
starea imunitară.
Tipuri de vindecare a rănilor:
Vindecarea prin tensiune primară- fuziunea marginilor plăgii fără modificări cicatriciale vizibile;
Vindecarea tensiune secundară- vindecare prin supuratie;
- vindecare sub crusta - sub crusta formată, care nu trebuie îndepărtată prematur, rănind suplimentar rana.
Etapele pansamentului:
1. Îndepărtarea bandajului vechi;
2. Inspecția plăgii și a zonei înconjurătoare;
3. Pielea de toaletă care înconjoară rana;
4. Toaletă pentru răni;
5. Manipulari in plaga si pregatirea acesteia pentru aplicarea unui nou pansament;
6. Aplicarea unui nou bandaj;
7. Fixarea bandajului (vezi secțiunea Desmurgy)
Răni. Clasificarea rănilor.
Răni(vulnus) - deteriorare mecanică a țesuturilor sau organelor, însoțită de o încălcare a integrității tegumentelor sau mucoaselor lor. Este încălcarea integrității țesuturilor tegumentare (piele, mucoasă) care distinge rănile de alte tipuri de leziuni (vânătaie, ruptură, entorsă). De exemplu, o ruptură a țesutului pulmonar care are loc cu o leziune toracică este considerată o ruptură, iar în caz de deteriorare atunci când este lovită cu un cuțit, este considerată o rană pulmonară, deoarece există o încălcare a integrității pielii.
Este necesar să se facă distincția între conceptul de „rană” și „rană”. În esență, o rană este rezultatul final al leziunilor tisulare. Conceptul de vătămare (vulneratio) este înțeles ca însemnând procesul de deteriorare în sine, întregul set complex și cu mai multe fațete de modificări patologice care apar inevitabil în timpul interacțiunii țesuturilor și a unui proiectil rănit atât în zona de deteriorare, cât și în întregul corp. . Cu toate acestea, în practica de zi cu zi, termenii rană și rănire se înlocuiesc adesea unul pe celălalt și sunt adesea folosiți ca sinonimi.
Principalele semne ale unei răni
Principalele semne clasice ale rănilor sunt:
Sângerare;
Încălcarea integrității țesuturilor;
Încălcarea funcțiilor.
Severitatea fiecărui simptom este determinată de natura leziunii, volumul țesuturilor deteriorate, caracteristicile inervației și alimentării cu sânge a zonei canalului plăgii, posibilitatea de a răni organele vitale.
Elemente ale oricărei răni sunt:
Cavitatea plăgii (canalul plăgii);
Fundul rănii.
Cavitatea plăgii (cavum vulnerale) este un spațiu delimitat de pereții și fundul plăgii. Dacă adâncimea cavității plăgii depășește semnificativ dimensiunile sale transversale, atunci se numește canalul plăgii (canalis vulneralis).
Ranile sunt clasificate pe diverse temeiuri.
1. După natura leziunilor tisulare:
răni de înjunghiere aplicat cu o armă de înjunghiere (baionetă, ac etc.). Caracteristica lor anatomică este o adâncime semnificativă cu afectare redusă a tegumentului. Cu aceste răni, există întotdeauna pericolul de deteriorare a structurilor vitale situate adânc în țesuturi, în cavități (vase, nervi, organe goale și parenchimatoase). Aspectul și scurgerea de la răni perforate Nu oferă întotdeauna dovezi suficiente pentru un diagnostic. Deci, cu o rană înjunghiată a abdomenului, este posibil să se rănească intestinul sau ficatul, dar descărcarea conținutului intestinal sau a sângelui din rană, de obicei, nu poate fi detectată. Cu o rană înjunghiată, într-o zonă cu o gamă largă de mușchi, o arteră mare poate fi deteriorată, dar sângerarea externă poate fi, de asemenea, absentă din cauza contracției musculare și a deplasării canalului plăgii. Se formează un hematom interstițial, urmat de dezvoltarea unui anevrism fals.
Rănile înjunghiate sunt periculoase deoarece, din cauza numărului mic de simptome, pot fi observate leziuni ale țesuturilor și organelor profunde, prin urmare, este necesară o examinare deosebit de amănunțită a pacientului. 
Rănile sunt, de asemenea, faptul că microorganismele sunt introduse în profunzimea țesuturilor cu o armă rănitoare, iar descărcarea plăgii, negăsind o cale de ieșire, servește ca mediu nutritiv bun pentru ele, ceea ce creează condiții deosebit de favorabile pentru dezvoltarea complicații purulente.
răni tăiate aplicat cu un obiect ascuțit. Se caracterizează printr-un număr mic de celule distruse; Pishi din jur nu sunt deteriorate. Căscarea rănii vă permite să examinați țesuturile deteriorate și creează condiții bune pentru scurgerea scurgerii. Cu o rană incizată, există condițiile cele mai favorabile pentru vindecare, prin urmare, atunci când se tratează orice răni proaspete, acestea tind să le transforme în răni incizate.
Răni tăiate
aplicat cu un obiect greu și ascuțit (dacă, topor etc.). Astfel de răni se caracterizează prin leziuni profunde ale țesuturilor, gaping larg, vânătăi și comoție cerebrală a țesuturilor înconjurătoare, ceea ce le reduce rezistența și abilitățile de regenerare.
Răni învinețite și zdrobite (zdrobite) sunt rezultatul impactului unui obiect contondent. Se caracterizează printr-un număr mare de țesuturi zdrobite, învinețite, îmbibate cu sânge, cu o încălcare a viabilității lor. Vasele de sânge învinețite sunt adesea rombice. În rănile învinețite, se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției.
răni scalpate răni tangente la suprafața corpului, cauzate de un obiect tăietor ascuțit. Dacă în același timp clapa rămâne pe picior, atunci se numește o astfel de rană mozaic.
Răni de mușcături sunt caracterizate nu atât de leziuni extinse și profunde, cât de infecția severă cu flora virulentă a gurii unei persoane sau a unui animal. Evoluția acestor răni mai des decât altele este complicată de dezvoltarea unei infecții acute. Rănile prin mușcătură pot fi infectate cu virusul rabiei.
răni otrăvite- sunt răni în care pătrunde otrava (la mușcare de șarpe, scorpion, pătrundere de substanțe toxice) etc.
răni prin împușcătură -
special printre răni. Ele diferă de toate celelalte prin natura armei care rănește (glonț, fragment); complexitatea caracteristicilor anatomice; o caracteristică a leziunii tisulare cu zone de distrugere completă, necroză și agitare moleculară; grad ridicat de infecție; o varietate de caracteristici (prin, oarbă, tangentă etc.).
Disting următoarele elemente ale unei răni prin împușcătură:
- zona canalului plăgii- zona de impact direct al proiectilului traumatic;
- zona de accidentare- zona de necroză traumatică primară;
- zona borcanului molecular- zona de necroză secundară;
O abordare specială în tratarea unor astfel de răni, de altfel, este foarte diferită în timp de pace și în timp de război, la etapele evacuării medicale.
2. Din cauza leziunii plăgiiîmpărțite în operaționale (deliberate) și accidentale.
3. Prin infecție alocă rănile aseptice, proaspăt infectate și purulente.
Rană purulentă (arsura) cu zone de necroză
4. În raport cu cavitățile corpului(cavitățile craniului, toracelui, abdomenului, articulațiilor etc.) fac distincția între rănile penetrante și cele nepenetrante. Ranile penetrante sunt de mare pericol datorita posibilitatii de deteriorare sau implicare in procesul inflamator al membranelor, cavitatii si organelor situate in ele.
5. Distinge între răni simple și complicateîn care există orice leziuni suplimentare ale țesuturilor (otrăviri, arsuri) sau o combinație de leziuni ale țesuturilor moi cu leziuni ale oaselor, organelor goale etc.
Cursul procesului de rană
Dezvoltarea modificărilor în rană este determinată de procesele care au loc în ea și de reacția generală a organismului. În orice rană există țesuturi pe moarte, hemoragii și limfagii. În plus, una sau alta cantitate de microbi intră în răni, chiar curate, operatoare.
