Vagotomie. Etapele și tehnica vagotomiei proximale selective

VAGOTOMIE(latină, vagus + greacă, tome incizie, disecție) - operația de încrucișare a trunchiurilor vag sau a ramurilor acestora. Este una dintre metodele de tratament chirurgical al ulcerului peptic; De obicei este utilizat în combinație cu chirurgia gastrică.

Premisele teoretice pentru V. au fost lucrarea experimentală a școlii lui I. P. Pavlov (1889) și lucrarea lui Cannon (N. B. Cannon, 1906), care au demonstrat rolul nervilor vagi în reglarea funcțiilor secretoare și motorii ale stomac.

V. suprimă secreția gastrică ca răspuns la hrănirea imaginară, iar golirea acesteia în prima perioadă după intervenție chirurgicală este mult mai lentă. S-a remarcat, de asemenea, că intersecția trunchiurilor vagi la nivelul diafragmei nu duce la tulburări grave ale respirației și ale activității cardiace.

Prima încercare de utilizare a V. pentru tratamentul ulcerului de stomac în clinică a fost făcută de Exner și Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

În anii 20-30 ai secolului XX. V. nu a fost popular în rândul chirurgilor, totuși, problemele tehnicii chirurgicale și rezultatele acesteia au fost discutate periodic în literatură, dar pe un număr relativ mic de observații. Interesul pentru această operație a crescut semnificativ după lucrările lui Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) și colab., care au prezentat justificări fiziopatologice destul de convingătoare pentru V. și un material clinic vast. Studiile experimentale au arătat că intersecția trunchiurilor vag duce la o scădere semnificativă a producției de acid clorhidric de către stomac și, de asemenea, previne formarea de ulcer peptic experimental la animale. Cercetări clinice a evidențiat o scădere bruscă după V. 12 ore de secreție nocturnă de sare (așa-numita secreție bazală) la pacienții cu ulcer. Creștere graduală producția de acid, observată uneori după această operație, este direct legată de evacuarea afectată din stomacul vagotomizat, având ca rezultat stimularea secundară a fazei de secreție hormonală. Ca urmare, se observă simptome dispeptice severe, lipsa vindecării sau chiar recidiva ulcerului. Din acest motiv, majoritatea autorilor consideră că V. singur, fără a însoți intervențiile de drenaj (facilitarea evacuării) la stomac, este o operație care nu oferă un efect de încredere și, prin urmare, este inacceptabilă pentru tratamentul ulcerului peptic.

V. în combinație cu operațiile de drenaj gastric (piloroplastie, gastroduodeno-, gastrojejunostomie) a fost destul de răspândită încă din anii 60 ca o operație care reduce semnificativ secreția gastrică și creează condiții pentru vindecarea ulcerelor cu risc operațional minim.

V. iar gastrectomia economică (hemigastrectomia, antrumectomia) este utilizată ca una dintre metodele de tratament chirurgical al ulcerelor complicate duoden. Cu această operație, în cele mai multe cazuri, nu numai focalizarea patologică este eliminată, ci și condițiile sunt create pentru suprimarea fiabilă a secreției gastrice atât în ​​prima fază (nervoreflex), cât și în a doua (umorală).

În practica tratamentului chirurgical al ulcerului peptic, fiecare operație menționată are propriile indicații; metoda corectă poate oferi efect maximîn legătură cu vindecarea ulcerelor cu consecințe nedorite minime ale intervenție chirurgicală.

Exista fundamental variante diferite de V. in functie de detaliile anatomice ale operatiei si de gradul de denervare a organelor atins. cavitate abdominală. Cu trunchiul (truncular) V., trunchiurile vagi sunt de obicei încrucișate la nivelul diafragmei, înainte de a se ramifica, ceea ce duce la denervarea vagală nu numai a stomacului, ci și a altor organe. sistem digestiv. V. selectivă (selectivă) constă în traversarea tuturor ramurilor gastrice ale trunchiurilor vag, în timp ce ramurile importante din punct de vedere funcțional merg către ficat și plexul solar.

Conservare ramuri viscerale nervul vag care merge la intestine, pancreas și tractul biliar, ar trebui, teoretic, să prevină dezvoltarea unui astfel de consecințe nedorite V. completă, cum ar fi diareea, disfuncția pancreasului, a vezicii biliare și a căilor biliare. În sfârșit, cu așa-zisa V gastric proximal. ramurile nervilor vagi sunt intersectate selectiv doar cu părțile superioare ale stomacului. Această operație realizează denervarea parțială a stomacului numai în zona de distribuție a celulelor producătoare de acid (parietale) ale membranei mucoase și, prin urmare, unii autori o numesc „vagotomie selectivă a masei celulare parietale” [Amdrup și Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Conservarea inervației vagale a antrului stomacului este asigurată, după Holle și Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) și colab. (1971), nu numai funcția motorie normală a acestuia din urmă, ci și unul dintre mecanismele inhibitoare importante ale secreției gastrice.

Indicatii

Indicațiile de utilizare a lui V., conform majorității chirurgilor, sunt ulcerele duodenale complicate sau rezistente cu încăpățânare la tratamentul conservator, precum și postoperatorie. ulcere peptice. După cum sa subliniat deja, V., de regulă, ar trebui să fie combinat cu intervenția chirurgicală la nivelul stomacului însuși (operații de drenaj sau rezecție economică). În același timp, în cazurile de ulcer duodenal complicat (stenoză, penetrare), trebuie efectuată o rezecție economică; în cazurile de ulcer necomplicat, tipuri variate piloroplastie.

Pentru ulcerul gastric, V., de regulă, nu este indicat; în aceste cazuri, rezecția gastrică este utilizată în diferite modificări (vezi operațiile Billroth).

Chirurgii interni și străini studiază posibilitățile de utilizare a V. în intervenții chirurgicale de urgență – pentru ulcerele duodenale perforate și sângerânde. Excizia unui ulcer perforat sau sângerând urmată de piloroplastie și V. sunt intervenții chirurgicale bazate pe patogenetic, care sunt însoțite de un risc operațional semnificativ mai mic decât rezecția gastrică. Ultima circumstanță este cea mai importantă, mai ales la pacienții vârstnici și în prezența unor boli concomitente.

Tehnica de operare

Pregătirea pentru operație nu diferă în nicio particularitate și constă din elemente care asigură implementarea intervenției chirurgicale pe tractul gastrointestinal. tract. Calmarea durerii - general.

Vagotomie transperitoneală. Cel mai convenabil acces la spațiul subfrenic este asigurat de incizia superioară a liniei mediane. Hiatul esofagian al diafragmei este deschis pentru vizualizare după retragerea lobului stâng al ficatului cu un retractor lung, care este facilitat de mobilizarea lobului prin tăierea ligamentului triunghiular al ficatului.

Vagotomie trunchială. Pentru a efectua tulpina V., este necesar să izolați trunchiurile nervoase chiar deasupra diafragmei, chiar înainte de a se împărți în ramuri. După disecarea foii de peritoneu care acoperă diafragma de la marginea deschiderii esofagiene, chirurgul izolează răspicat trunchiurile anterioare și posterioare ale nervilor vagi de țesutul periesofagian. Întinderea stomacului facilitează găsirea trunchiurilor nervoase, care pot fi adesea multiple.

Mai întâi se încrucișează trunchiul vag anterior și apoi cel posterior (Fig. 1), în timp ce pentru a preveni regenerarea se excizează secțiuni ale nervului de 1,5-2 cm lungime și se leagă ambele capete cu ligaturi. Chirurgul trebuie să se asigure că toate ramurile nervilor vagi care rulează la acest nivel sunt încrucișate, deoarece eficacitatea operației depinde de completitatea V.

După hemostază atentă, incizia peritoneului diafragmatic se suturează cu mai multe suturi întrerupte.

Printre erorile și pericolele care însoțesc funcționarea trunchiului V., trebuie menționate intersecția incompletă a trunchiurilor nervoase suplimentare sau a trunchiului vag posterior principal, afectarea membranei musculare și mucoase a esofagului sau a pleurei mediastinale în timpul manipulărilor în mediastin. la momentul mobilizării esofagului sau la izolarea trunchiului vag posterior.

Vagotomie selectivă, care asigură denervarea izolată a stomacului, este din punct de vedere tehnic o intervenție mai complexă. Această împrejurare, precum și argumentarea clinică insuficientă a avantajelor acestei metode față de tulpina V., încă îi împiedică pe chirurgi de la utilizarea sa pe scară largă.

Pentru a efectua V. selectiv, este necesar să aveți o bună cunoaștere a detaliilor anatomice ale ramificării trunchiurilor vagale și a relației lor cu vasele curburii mici a stomacului; numai în această condiție este posibilă traversarea completă a tuturor ramurile gastrice și păstrează ramurile hepatice ale trunchiului vag anterior (stânga), situat în epiploonul mic, și ramura principală a posterioare (dreapta), mergând spre plexul solar.

Spre deosebire de trunchiul V., toate manipulările în scopul traversării ramurilor gastrice ale trunchiului vag sunt efectuate sub deschiderea esofagiană. În primul rând, ramurile gastrice ale trunchiului vag anterior (stânga) sunt încrucișate. La curbura mai mică a stomacului, ramura descendentă a arterei gastrice stângi este ligată și disecată. De-a lungul liniei intenţionate, de la curbura mai mică până la marginea stângă a cardiei, secţiunile stratului seros sunt disecate între clemele aplicate, prin care trec mici ramuri vasculare şi nervoase către curbura mai mică a stomacului (Fig. 2). Toate ramurile prinse de cleme sunt bandajate cu grijă.

Trunchiul vag posterior (dreapta) este situat în spatele esofagului, intrând în plexul solar cu ramura sa principală.

Intersecția ramurilor gastrice ale trunchiului posterior devine posibilă dacă se asigură o bună vizibilitate a acestei zone (fig. 2). După terminarea V. gastrică selectivă, partea proximală a curburii mici a stomacului, lipsită de elemente ale epiploului mic, este peritonizată cu suturi gri-seroase.

Proximal vagotomie selectivă. În timpul acestei operații, trunchiurile nervoase care merg de-a lungul curburii mici până la colțul stomacului sunt păstrate împreună cu ramurile descendente ale vaselor (așa-numiții nervi ai curburii mici ai Latarget). Marginea distală de scheletizare a curburii mici a stomacului este marcată la o distanță de 4-6 cm de pilor, care corespunde de obicei graniței dintre zonele producătoare de acid și cele antrale. Este, de asemenea, posibil să se determine această limită cu absolut exactitate folosind metode speciale(pH-metrie intraoperatorie, colorație supravitală).

În primul rând, traversează și bandajează totul cu grijă vase mici iar ramurile nervoase care se extind de la trunchiul anterior până la curbura mai mică (Fig. 3). Această disecție a țesuturilor epiploonului mic la curbura mai mică continuă în sus până la cardia și mai departe până la fundusul stomacului la joncțiunea sa cu esofagul (unghiul lui His).

După tensionarea epiploonului mic, toate ramurile nervoase care se extind până la curbura mai mică de la trunchiul posterior sunt încrucișate în același mod. Se realizează peritonizarea curburii mici.

Efectuarea V. gastrică selectivă în diverse modificări necesită ca chirurgul să aibă o bună cunoaștere a anatomiei acestei zone și aderența la cele mai mici detalii ale tehnicii. Toate acestea asigură completitatea cavității gastrice și elimină complicațiile nedorite.

Perioada postoperatorie la pacienții după intervenția chirurgicală gastrică folosind V. nu diferă semnificativ de perioada postoperatorie după gastrectomia convențională.

Complicațiile vagotomiei

Imediat complicații ale vagotomiei: evacuare intarziata din stomac, mai ales la cei operati de ulcer complicat de stenoza tractului de evacuare. Drenajul pe termen scurt al stomacului folosind o sondă nazogastrică sau printr-o sondă de gastrostomie plasată temporar previne sau elimină rapid această complicație.

Complicațiile tardive sau tulburările cauzate de V. sunt reduse la un complex de simptome, care se numește „sindrom post-vagotomie” în literatură. Aceasta include o gamă destul de largă de plângeri, cel mai adesea o senzație de plenitudine în epigastru, disfagie (vezi), sindrom de dumping (vezi Sindrom postgastrorezecție), diaree. Potrivit unui număr de cercetători [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], care au studiat în mod specific această problemă, incidența sindromului post-vagotomie după V. în combinație cu operațiile de drenaj este de 10%. Nu există date clinice convingătoare în literatură cu privire la dependența frecvenței diferitelor tulburări de tipul de B.

Rezultatele utilizării V. pentru tratament chirurgical ulcerul peptic trebuie considerat satisfăcător. Așa-numitele operații de economisire pe stomac în combinație cu V. dau o mortalitate mai mică decât rezecțiile subtotale. Mortalitatea după operațiile de drenaj în combinație cu V., conform chirurgilor autohtoni și străini, este de 0,5-1,0%. Partea negativă Aceste operații lasă un procent relativ ridicat de recidivă a ulcerului (4-8%), conform lui J. A. Williams și Cox.

Vagotomie în experiment

Vagotomie în experiment- operație principală sau auxiliară pentru studierea participării nervului vag la reglarea funcțiilor organelor interne.

Disecția nervului vag din gâtul animalelor cu sânge cald (câine, pisică, iepure) se efectuează sub anestezie superficială. Abordarea nervului se face printr-o incizie (lungime de 5 cm) a pielii si a tesutului subcutanat intre muschii sternomastoidian si sternohioidian, in directia caudala de la nivel. osul hioid. După răspândirea acestor mușchi la fundul plăgii, lateral de trahee și 1 cm caudal de laringe, se simte artera carotidă comună care, împreună cu fasciculul neurovascular, este separată fără rost de țesutul din jur și ridicată cu o ligatură. . Trunchiul vago-simpatic sudat de acesta este disecat din vase și luat pentru ligatură. Membrana densă a țesutului conjunctiv a trunchiului vagosimpatic la câini este deschisă cu o incizie longitudinală folosind un bisturiu ascuțit și îndepărtată din aceasta. nervul vag, având o culoare albă cu o tentă sidefată. Fibrele nervului simpatic cervical rămân în grosimea membranei țesutului conjunctiv. La pisici și iepuri, acești nervi sunt ușor divizați prin forță contondentă.

Pentru experimente acute, de ex. pentru stimularea electrică a capătului central sau periferic regiunea cervicală nerv vag partea de mijloc zona selectată a nervului este încrucișată între două ligaturi.

În experimentele semi-cronice, nervul este tăiat la 1-2 zile după operație, când animalul și-a revenit complet după anestezie și rănire. Pentru a face acest lucru, nervul vag este disecat pe cât posibil, după mai întâi tăierea mușchiului sternohioid. O ligatură este plasată sub nerv, nervul și ligatura sunt plasate sub piele. Rană de piele cusut. În ziua experimentului, mai mulți suturi cutanateși trageți nervul de ligatură pentru a-l tăia rapid la momentul potrivit al experimentului. Mai multe „secții fiziologice” repetate ale nervului vag expus sunt efectuate folosind un bloc rece.

Pentru experimentele cronice cu V. „fiziologic” repetat, nervul vag pregătit este plasat pe gât în ​​interiorul tulpinii cutanate Filatov. În acest caz, folosesc o modificare a operațiunii Van Leersum, care este de obicei folosită pentru a elimina generalul artera carotida.

V. „fiziologic” temporar la astfel de câini este cauzat fie de injectarea unei soluții de novocaină (2% - 1 ml) în grosimea tubului cutanat, fie de răcirea acesteia împreună cu nervul vag. Pe tubul izolat de piele se pune o manșetă de cauciuc cu pereți subțiri, cusută într-o husă de nailon, prin care trece apa sub o presiune de 200 mm Hg. Art., racit la G 3-7e sau incalzit la 25-30e pt recuperare rapida conducerea nervoasă (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disecția nervului vag pentru experimente cronice trebuie făcută cu extremă atenție, deoarece iritația severă duce adesea la edem pulmonar sau pneumonie și moartea animalului (A.V. Tonkikh, 1949). Din același motiv, animalele nu pot tolera transecția simultană a ambilor nervi vagi la nivelul gâtului.

Dacă pentru experimente cronice pe câini bilateral V. este necesar, de exemplu, pentru a studia funcțiile organelor tractului digestiv, rinichi etc., se produce în două etape.

În prima operație, nervul vag drept este tăiat la un loc situat distal de originea ramurilor pulmonare și cardiace și a nervului recurent. Se efectuează o incizie de 8-10 cm lungime de-a lungul părții inferioare a marginii laterale a mușchiului sternomastoidian și continuă în direcția caudală până la mușchiul pectoral mare, dar pentru a nu leza partea externă localizată subcutanat. vena jugulară. Mușchii gâtului și ai pieptului sunt disecați din țesuturile din jur și trași în direcția medială. În partea inferioară a plăgii se găsește un fascicul neurovascular, format din artera carotidă comună și trunchiul vagosimpatic. Nervul este luat într-o ligatură și, împingând mușchiul pectoral mare în sus și în lateral, intrarea în cavitatea toracică. Folosind cârlige lungi în lumină bună, lărgiți rana și disecați nervul până când artera subclavie. Aici, ramurile cardiopulmonare pleacă din trunchiul vago-simpatic, formând o ansă subclavie, și începe nervul laringian inferior (recurent). Folosind un ac Deschamps, se pune o ligatură sub trunchiul nervului vag, situat caudal față de originea ansei subclaviei. Continuând disectia contondente a trunchiului nervului vag, se izoleaza la cea mai mare distanta posibila, se decupeaza cu foarfeca o bucata de lungime aprox. 1 cm si rana este suturata in straturi. După 2-3 săptămâni, după ce animalul și-a revenit, nervul vag cervical stâng din gât este secționat transversal.

Pentru supraviețuirea pe termen lung a câinilor cu doi nervi vagi tăiați, este necesar să se transecteze esofagul pentru hrănire simulată, să se aplice o fistulă gastrică și să se monitorizeze cu atenție starea animalului.

Transecția ambilor nervi vagi din esofagul toracic inferior. După izolarea secțiunii suprafrenice a esofagului, toate ramurile nervului vag care trec de-a lungul esofagului sunt tăiate; in plus, inelul trebuie scos Membrana seroasă acoperind această zonă a esofagului, încercând să nu răniți stratul muscular.

Bibliografie: Imperati L., Natale S. și Marinaccio F. Vagotomia zonei producătoare de acid a stomacului în tratamentul ulcerului duodenal, Chirurgie, nr. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. și Grinberg A. A. Despre indicațiile și alegerea metodei de tratament chirurgical al ulcerului gastric și duodenal, în cartea: Khir. Tratamentul ulcerelor gastrice și duodenale, ed. V. S. Mayata și Yu. M. Pan-tsyreva, p. 117, M., 1968; Norknas P.I. și H o r k u s E.P. Experiența a 1255 de hemigastrectomii cu vagotomie, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. şi colab. Piloroplastia în combinaţie cu vagotomia în tratamentul perforaţiei ulcer duodenal, ibid., t. 109, nr.7, p. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Vagotomia selectivă a masei celulare parietale care păstrează inervația antrului nedrenat, Gastroenterologie, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Secțiune supradiafragmatică a nervilor vagi în tratamentul ulcerului duodenal, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Interrelația dintre fazele cefalice și gastrice ale secreției gastrice, Amer. J. Fiziol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomie și piloroplastie, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Rezultatele de cinci până la opt ani ale studiului controlat de la Leeds/York privind chirurgia electivă pentru ulcerul duodenal, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomie-vagotomie pentru ulcer duodenal, N.Y. Sf. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomie și piloroplastie pentru ulcer duodenal perforat, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), or. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotomie limitată la masa de celule parietale. Arc. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomia și piloroplastia în tratamentul ulcerului duodenal, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch S. E. Chirurgia stomacului și duodenului, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. După vagotomie, L., 1969.

V. în experiment- Bryakin M.I. Vagotomie în experiment și clinică, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Metodologia operativă pentru studiul glandelor digestive, Complet. Colectie soch., vol. 2, p. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. Despre asimetria influențelor tonice ale nervilor vagi asupra inimii, Physiol, jurnal. URSS, vol. 50, nr.12, p. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Ghid tehnica operatorieîntr-un experiment fiziologic, D., 1948.

Yu. M. Pantsyrev; N.K. Saradzhev (V. în experiment).

Vagotomie. Mortalitatea postoperatorie mare, un procent mare de rezultate nesatisfăcătoare după gastrectomie, mai ales după metoda Billroth-II, au fost motivul căutării unor operații mai puțin traumatice și cu rezultate funcționale mai bune.

În special, vagotomia este utilizată pentru a reduce producția de acid de către glandele gastrice. Nervii vagi sunt nervii secretori și motori ai stomacului. Ramurile secretoare inervează zona producătoare de acid a CO a corpului și fundul stomacului, ramurile motorii inervează regiunea antral-pilorică a stomacului. În acest sens, în ultimii ani, alături de rezecția gastrică, medicamentele conservatoare de organe au început să fie din ce în ce mai utilizate în tratamentul ulcerului. metode chirurgicale tratamentul ulcerului stomacal și duodenului, operații pe tractul gastrointestinal, în care este posibilă vindecarea ulcerului, păstrând în același timp integritatea stomacului.

Scopul operațiilor pe BN este de a conserva stomacul, de a preveni reapariția ulcerului, de a reduce secreția excesivă de SC și de a salva o parte din aceasta pentru digestie, de a reduce riscul de rezecție gastrică care pune viața în pericol și frecvența complicațiilor sale. Vagotomia, ca intervenție chirurgicală justificată fiziopatologic și sigură, îndeplinește cel mai cu succes principalele prevederi ale tacticii terapeutice și oferă un efect terapeutic pentru ulcerele cronice chiar înainte de dezvoltarea lor. complicatii severe BU și păstrează complet organul. Vagotomia cu antrumectomie conform metodei Billroth-I sau Billroth-II are indicatii pentru un numar mare pacienţii cu secreţie gastrică mare, la pacienţii cu antecedente de complicaţii, în absenţa unor afecţiuni grave concomitente care fac riscul chirurgical extrem de mare.

Vagotomia - antrumectomia cu anastomoză Roux-en-Y este indicată atunci când un ulcer duodenal este combinat cu tulburări severe de permeabilitate duodenală. În acest caz, se realizează un drenaj sigur al duodenului, cu excepția observațiilor rare când ectazia și decompensarea sa severă. functia motorie necesită un drenaj suplimentar. Alte interventii chirurgicale efectuate atunci cand tratamentul conservator este ineficient (gastrectomia inalta, vagotomia cu operatii de drenaj stomacal) nu prezinta avantaje fata de cele mentionate mai sus.

Vagotomia ca metodă de tratare a ulcerului a devenit larg răspândită din 1943 după munca lui Dragstedt. În 1943, Dragstedt a propus vagotomia, adică. traversarea BN ca metodă de modificare a secreției și motilității gastrice, ducând la vindecarea ulcerului. Prima experiență de utilizare a SV a dat rezultate negative.

Pacienții operați au prezentat atonie gastrică, diaree, ulcere etc. În acest sens, Dragstedt (1946) a propus combinarea vagotomiei cu o operație de drenaj a GEA. Wineberg (1947) a propus combinarea vagotomiei cu piloroplastia, Smithwick et al. (1946) - cu rezecția jumătate a stomacului, Edwards și colab. (1947) - cu antrumectomie, Lagrot et al. (1959) - cu GDA, Hendry (1961) - cu piloroplastie după Finney, Kirk (1972) - cu îndepărtarea mucusului din antrul stomacului.

Pentru eliminare consecințe adverse SV a fost propus de SJV, i.e. vagotomie cu conservarea ramurilor hepatice ale ramurilor stângi și celiace ale BN drept (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). ÎN În ultima vreme SPV este utilizat pe scară largă. Vagotomia s-a răspândit în curând, iar rezultatele ei imediate au fost bune. Cu toate acestea, când se studiază rezultatele pe termen lung, s-a dovedit că traversarea BN duce la spasm piloric. În plus, din cauza întârzierii alimentației, a doua fază s-a intensificat digestia gastrica, care în unele cazuri a dus la recidivă. În acest sens, interesul pentru această operațiune a scăzut considerabil.

Cu toate acestea, în anii 50. interesul pentru vagotomie a reapărut, dar într-o versiune diferită. S-a dovedit că combinația de vagotomie cu operații de drenaj dă în mod semnificativ scoruri de top. Esența acestei operații este de a denerva corpul și fundul stomacului, care produce SC, și de a păstra inervația antrului stomacului. PWS reduce sensibilitatea celulelor principale și parietale la gastrină fără a afecta semnificativ producția acesteia. Această operație nu perturbă inervația antrului stomacului și permite menținerea evacuării porționate din stomac.

În acest caz, mecanismul de autoreglare a secreției SC de către antrul stomacului nu se modifică și trecerea naturală prin duoden nu este perturbată. În plus, păstrarea inervației antrului stomacului face ca piloroplastia să fie mai eficientă dacă este necesar. Spre deosebire de SV, SPV nu perturbă inervația organelor abdominale. Din această cauză, funcția ficatului, vezicii biliare, pancreasului și eliberarea hormonilor digestivi se modifică puțin (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV este utilizat pe scară largă pentru ulcerul duodenal, ulcerul piloroduodenal, stenoza piloroduodenală în combinație cu intervenția chirurgicală de drenaj.

Există trei tipuri principale de vagotomie:
1) SV bilateral;
2) SJV bilateral;
3) SPV.

Tipuri de vagotomie:
a - tulpină; b - gastric selectiv; c - proximal selectiv

Vagotomie trunchială.
Există trei tipuri de SV:
1) transtoracic (Dragstedt, 1943);
2) supradiafragmatic transabdominal (Preri, 1927);
3) subfrenic transabdominal (Etner, 1911).

Vagotomia subdiafragmatică este de obicei utilizată pe cale abdominală. SV se produce prin incrucisarea trunchiurilor BN dar intreaga circumferinta a esofagului deasupra originii ramurilor hepatice si celiaca. SV dă adesea nedorite consecințe negative(afectarea funcției motorii a vezicii biliare și a căilor biliare, disfuncție a pancreasului, diaree). În cazul SGV se încrucișează toate ramurile gastrice ale trunchiurilor anterioare și posterioare ale BN, păstrând ramurile care merg către ficat și plexul celiac.

După traversarea mai întâi a BN-ului stâng și apoi a dreptului, esofagul este examinat cu atenție pentru a detecta și traversa ramuri suplimentare, care se observă în 15-20% din cazuri. Cel mai adesea, ramuri suplimentare sunt situate în apropierea semicercului stâng al esofagului. În cele din urmă, se traversează stratul longitudinal al mușchilor esofagieni cu ramurile itramurale ale BN care trec prin acesta.

Vagotomie gastrică selectivă. Există trei variante de SJV:
1) trunchi anterior, selectiv posterior (Jackson, 1946);
2) selectiv anterior, trunchiul posterior (Burge, 1964);
3) selectivă bilaterală (Franksson, 1948).

Cheia implementării cu succes a tractului gastrointestinal este intersecția completă a tuturor ramurilor gastrice ale tractului gastrointestinal.

Vagotomie gastrica selectiva:
a — mobilizarea lobului stâng al ficatului; b - disecția peritoneului care acoperă esofagul; c — intersecția ramurilor gastrice ale BN stâng; d — intersecția ramurilor gastrice ale BN drept

Metoda SPV. Recent, a devenit larg răspândită ca metodă de tratare a ulcerului duodenal. Există cantitate semnificativă opțiuni pentru efectuarea acestei operațiuni. Aceasta este denervarea parțială a stomacului (corp și fund), adică. secţiuni în care sunt localizate celulele parietale producătoare de acid. Cu o astfel de vagotomie se păstrează inervația antrului, ceea ce îi asigură funcția motorie normală. Cu SV și SGV, împreună cu o scădere a funcției secretoare a stomacului, funcția sa motorie este afectată. În acest sens, pentru a preveni stagnarea gastrică, acestea sunt completate cu operații de drenaj: piloroplastie, gastroduodenostomie, gastrojejunostomie. Există piloroplastii după Heineke-Mikulich și Finney.

Opțiuni SPV (nu la A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modificarea A.A. Shalimova; b - după Hill și Barker; c - după Inberg; d - conform lui Petropoulos; d - după Taylor; e - conform lui Horng-Shi-Chen

Cu tehnica SPV general acceptată, zonele de curbură mare a membranei mucoase care secretă SC sunt păstrate. În acest sens, unii autori au propus să se efectueze denervarea parțială a curburii mari a stomacului, în principal în zona sinusurilor, iar alți autori (M.I. Kuzin și P.M. Postolov, 1978) au propus, pe lângă denervarea stomacului de-a lungul curburii mici. a fundului de ochi, pentru a efectua denervarea stomacului de-a lungul curburii mari, traversând artera gastroepiploică dreaptă și stângă la o distanță de 4-5 cm la stânga pilorului.

SPV este produs după cum urmează. Pentru a examina partea cardiacă a stomacului și partea abdominală a esofagului, ligamentul triunghiular stâng este încrucișat, iar lobul stâng al ficatului este mutat spre dreapta folosind un speculum hepatic. Tragând în jos peretele anterior al stomacului, traversați peritoneul (ligamentul diafragmatic-esofagian) pe peretele anterior al esofagului deasupra ramurilor hepatice, izolați trunchiul BN stâng (se palpează sub formă de cordon când se trage de stomacul) și luați-l pe un suport. După ce a deschis VJ și trăgând în jos de peretele posterior al stomacului, trunchiul BN drept este găsit și luat pe un suport (se poate simți sub forma unui cordon între esofag, piciorul drept al diafragmei și aorta).

Pentru a determina punctul de intersecție al ramurilor nervoase, care coincide cu granița antrului și a corpului stomacului, se folosesc repere anatomice și unele teste. Tragând stomacul în jos, se găsește nervul Latarget anterior sub forma unui cordon alb subțire sub stratul anterior al peritoneului micului epiploon și intrarea acestuia în peretele stomacului (de obicei la 6-7 cm de pilor) în sub formă de picior de gâscă, ramura sa proximală corespunde marginii antrului și corpului stomacului de-a lungul curburii mici.

În plus, metoda pH-metriei intragastrice este utilizată pentru a stabili granița antrului și a corpului stomacului, clarificând simultan pH-ul în întreaga zonă producătoare de acid a stomacului pentru o comparație ulterioară de control cu ​​pH-ul după denervarea acestuia. zona. Prin fereastra realizată în tractul gastrointestinal se examinează suprafața posterioară a epiploonului mic, se găsește capătul nervului posterior Latarget și se determină punctul în care ramurile gastrice ale acestui nerv încep să se intersecteze.

După stabilirea locului de începere a vagotomiei, mai multe fascicule neurovasculare sunt prinse, încrucișate și apoi ligate împreună cu secțiuni ale straturilor anterioare și posterioare ale peritoneului micului epiploon chiar la marginea curburii mici a stomacului. Două suporturi sunt trecute printr-o gaură comună și cleme sunt aplicate între peretele stomacului de-a lungul curburii sale mai mici și epiploonul mai mic. Tragerea ușoară a suporturilor stomacului în jos și în stânga și a epiploului mic în sus și în dreapta, facilitează separarea în continuare a epiploului mic de stomac. Când vă apropiați de partea cardiacă a stomacului, nu trebuie să pierdeți din vedere nervul Latarget pentru a evita deteriorarea acestuia.

După ce au ajuns în partea cardiacă a stomacului, ramurile nervoase esofagian-cardiace care emană din BN stânga sunt tăiate cu atenție. Un suport este plasat în spatele esofagului la nivelul deschiderii cardiace. Ridicând trunchiul principal al BN dreptului și esofagul cu suporturile, aceștia traversează mai multe trunchiuri nervoase mergând spre partea cardală a stomacului, esofag, scheletând esofagul la o distanță de cel puțin 5-6 cm deasupra deschiderii cardului.

Examinând cu atenție marginea stângă a părții cardiace a stomacului și esofagului, toate ramurile nervoase directe sunt încrucișate. În scopul unei denervari mai complete, stratul muscular longitudinal al esofagului este tăiat circular la 1,5-2 cm deasupra deschiderii cardului.

Pentru o denervare mai completă a corpului stomacului și păstrarea inervației părții sale antrale, se propune (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) să nu extindă denervarea prin traversarea ramurilor gastrice ale nervului Latarget distal, ci transversal. traversează toate straturile peretelui stomacului până la mica curbură SB peste " picior de corb» cu trecere la pereții anterior și posterior ai stomacului cu 1,5-2 cm; după aceasta, marginile inciziei sunt suturate longitudinal, iar pe curbura mai mică se pun suturi peritonice separate. Pentru prevenirea refluxului se efectuează esofagofundoplicarea Nissen.

Pentru monitorizarea intraoperatorie a completității vagotomiei au fost propuse multe metode: I) testul albastru de metilen (Lee, 1969); 2) pH-metria intragastrică (Grassi, 1970); 3) test cu roșu Congo (Saik și colab., 1976); 4) test cu roșu neutru (Cole, 1972); 5) test cu deoxi-D-glucoză (Frank, 1968); 6) test de stimulare electrică (Burge et al., 1958); 7) metoda electrogastromiografică (A.A. Shalimov et al., 1979) etc.

Vagotomie cu operație de drenaj.În prezent, PPV este suplimentată cu intervenții chirurgicale de drenaj pentru stenoza piloroduodenală. Operația de drenaj efectuată corect elimină staza în stomac, stimularea excesivă a celulelor producătoare de gastrină, secreție crescută gastrină și astfel favorizează vindecarea ulcerului și previne reapariția acestuia. GEA, piloroplastia și GDA sunt folosite ca operații de drenaj după vagotomie.

GEA ca operație de drenaj se efectuează pentru deformări severe și infiltrații inflamatorii ale duodenului, când piloroplastia este imposibilă.

Piloroplastia se efectuează de obicei în absența unor infiltrate inflamatorii mari în duoden. Toate metodele de piloroplastie, în funcție de caracteristicile de localizare a ulcerului și de tehnica de execuție, sunt împărțite în două grupe: 1) cu excizia ulcerului și 2) cu părăsirea ulcerului.
În prezent, diferite metode sunt utilizate pe scară largă ca operații de drenaj.

Cu piloroplastie după Finney stomacul de-a lungul curburii mari și duodenul sunt suturate pe o lungime de 4-6 cm, astfel încât pilorul să fie situat în partea superioară. Apoi lumenul ambelor organe este deschis cu o incizie care trece de la curbura mare a stomacului prin pilor până la partea descendentă a duodenului. Forma tăieturii seamănă cu o litera „i” inversată. După aceasta, se aplică o sutură catgut continuă suprapusă pe buza posterioară a anastomozei și pe buza anterioară a anastomozei se aplică o sutură de cojoc cu înșurubare sau o sutură Connel, iar apoi suturi în formă de U gri-seroase.

GDA pentru Zhabule(Jaboulay). După mobilizarea duodenului după Kocher, acesta este adus pe peretele anterior al stomacului prepiloric. Primul rând de suturi sero-musculare se aplică pe o lungime de 4-5 cm.Lumenele intestinului și stomacului se deschid la o distanță de 0,5 cm de suturile sero-seroase și se suturează buza posterioară a anastomozei. o sutură catgut continuă. Pe buza anterioară a anastomozei se aplică și o sutură catgut continuă, o sutură cu blană scufundată sau o sutură Connel. Apoi se aplică suturi gri-seroase. Astfel, se obține o anastomoză laterală între antrul stomacului și partea descendentă a duodenului în afara zonei de infiltrare ulceroasă a peretelui intestinal.

Vagotomie cu antrumectomie indicat pentru ulcerele piloroduodenale cu secreție brusc crescută de SA și pentru duodenostază. În timpul acestei operații, este foarte important să se determine întinderea antrului stomacului. În acest scop, se folosesc diverse metode indicatoare și se utilizează antrumectomia chimiotopografică transiluminată, precum și pH-metria intragastrică, EI și gastrocromoscopia intra-arterială selectivă cu roșu neutru. Dacă este imposibil să determinați limitele antrului, selectați linia de intersecție a stomacului: de-a lungul curburii mai mici - nu mai jos decât a doua venă de-a lungul peretelui anterior al stomacului și de-a lungul curburii mari - la nivelul curburii. joncțiunea arterei gastroepiploice.

Unii chirurgi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) combină vagotomia cu îndepărtarea completă CO din antrul stomacului - o sursă de gastrină, eliminând ambele mecanisme de stimulare a secreției; alții (Holle, 1968) consideră suficientă eliminarea parțială a CO, păstrând în același timp inervația părții rămase, considerând că aceste măsuri în combinație cu drenaj adecvat al stomacului sunt suficiente pentru a reduce secretia gastrica.

Variante de piloroplastie (după A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - după Heineke-Mikulich; 2 — după Finney; 3 - după Judd-Horsley; 4 - conform lui Weber-Braitsev; 5 - după Strauss; 6 - după Rout; 7 - după Deaver-Burden; 8 - după Weinberg; 9 - după Mochel; 10 - conform Aust; 11 - de Judd Tanaka; 12 — după Ballinger — Solanke; 13 - conform Imparto-Hauson; 14 - conform lui Burry. Deal; 15— fără Ovist

Sunt utilizate pe scară largă piloroplastia după Finney și GDA după Jaboulet, care creează condiții pentru drenarea zonelor cele mai de jos situate ale stomacului și mențin continuitatea tractului digestiv.

Piloroplastia conform Heineke-Mikulich constă în disecția longitudinală a pereților stomacului și duodenului proximal și distal de pilor cu 2 cm și suturarea marginilor inciziei în sens transversal.

Gastrojejunostomie. Ca operație de drenaj stomacal, se efectuează în principal pentru infiltrații inflamatorii, modificări cicatriciale grosolane ale duodenului și pentru ulcerele joase, când piloroplastia nu poate fi efectuată. Acest lucru se datorează faptului că GEA în sine provoacă adesea o serie de complicații (stagnare în bucla aferentă, obstrucția anastomozei, vărsături bilioase etc.).

După vagotomie cu piloroplastie, mortalitatea este de 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Potrivit autorilor, adăugarea de vagotomie cu o operație de drenaj gastric duce în unele cazuri la dezvoltarea sindromului de dumping din cauza deversării necontrolate a conținutului gastric în stomac, iar distrugerea pilorului sau aplicarea GDA creează condiții pentru dezvoltarea. de reflux duodenogastric.

La ulcer duodenal operaţiunea de selecţie este considerată a fi SPV. Dacă nu există stenoză, această operație se efectuează fără intervenție chirurgicală de drenaj gastric. După PPV, refluxul duodenogastric și dezvoltarea sindromului de dumping sunt rar observate; mortalitatea este de 0,3% (V.I. Oskretkov și colab., 1998; V.P. Petrov și colab., 1998). Rezultate clinice după aceasta (după 5 ani): excelente și bune la 79%, satisfăcătoare la 18%, nesatisfăcătoare la 2,6% dintre pacienți (M.I. Kuzin, 1987). La tratarea ulcerului duodenal la pacienții cu obstrucție cronică Vagotomia se efectuează în combinație cu gastrectomia economică și aplicarea Roux-en-Y GEA (anastomoză în formă de U).

După gastrectomie economică (piloroantrumectomie, hemigastrectomie), sindroamele postgastrorezecție se dezvoltă relativ mai puțin frecvent decât după gastrectomia distală extinsă. Rata mortalității după astfel de operații este de 1,6%.

Vagotomie proximală selectivă- chirurgia, una dintre variantele pentru operatii vagotomie, care constă în intersecția nervului vag (vag) sau a ramurilor sale individuale, stimulând secreția de acid clorhidric în stomac. Vagotomia proximală selectivă, ca și alte opțiuni de vagotomie, este utilizată pentru a trata ulcerele gastrice și duodenale, esofagita de reflux și alte boli legate de acid. Cod vagotomie proximală selectivă (fără drenaj) A16.16.018.002.

Vagotomia proximală selectivă, în comparație cu alte opțiuni de vagotomie, produce un număr minim de complicații. ÎN conditii moderne des efectuat în combinație cu alte operații la nivelul tractului gastrointestinal, inclusiv accesul minim invaziv, laparoscopic, precum și metode medico-termale.

Diferența dintre vagotomia proximală selectivă și alte tipuri de vagotomii

Un dezavantaj important varianta clasica Vagotomia este că nervii vagali tăiați inervează nu numai câmpurile producătoare de acid ale stomacului, ci și celelalte zone ale acestuia și alte organe ale sistemului digestiv. Prin urmare, după denervarea lor, apare adesea așa-numitul sindrom post-vagotomie, care constă în motilitatea afectată a stomacului și a altor organe, adesea manifestată sub formă de diaree severă, precum și alte complicații grave.

Pentru a reduce efectul denervarii zonelor stomacului care nu conțin celule parietale secretoare de acid, a fost dezvoltată operația de vagotomie proximală selectivă, în care denervarea parasimpatică se efectuează numai în zonele producătoare de acid - fundul de ochi. stomacul și corpul stomacului. Este important să se păstreze inervația antrului stomacului, astfel încât mecanismul de reglare a neutralizării acidului să nu fie perturbat.

Limitele vagotomiei proximale selective

Vagotomia proximală selectivă are o utilizare limitată în tratamentul chirurgical al ulcerelor „complexe” ale bulbului duodenal, deoarece la astfel de pacienți este destul de rar să existe o combinație a tuturor condițiilor necesare: absența unei activități hipersecretorii pronunțate a stomacului (până la 30 mmol/l); prezența membranei mucoase neschimbate a antrului și fundului stomacului; absența formelor sub și decompensate de duodenostază. Vagotomia proximală selectivă trebuie completată cu îndepărtarea ulcerului și duodenoplastia, dacă nu există insuficiență organică a sfincterului piloric, sau piloroplastie, dacă există o insuficiență organică sau funcțională a sfincterului piloric (V.V. Saharov).

Vagotomia proximală selectivă laparoscopică prin metoda scheletizării este o intervenție chirurgicală îndelungată, complexă din punct de vedere tehnic, costisitoare și poate fi efectuată cu succes în medii specializate. institutii medicale(O.V. Oorzhak).

Controlul completității vagotomiei

Deoarece scopul operației de vagotomie proximală selectivă este de a suprima fibrele vagale care merg către câmpurile producătoare de acid ale stomacului și nu de a traversa restul, controlul completității vagotomiei este cea mai importantă componentă a operației. Echipe de medici și ingineri sub conducerea membrului corespunzător. RAMS Yu.M. Pantsyreva și acad. RAS A.N. Devyatkov a dezvoltat echipament și o metodă de monitorizare a completității vagotomiei folosind pH-metria intragastrică intraoperatorie. Pentru pH-metria intraoperatorie, se utilizează o sondă specială de pH cu un canal pentru aspirarea conținutului gastric și un acidogastrometru intraoperator. Medicamentele care afectează secreția gastrică sunt excluse din pregătirea preoperatorie. După laparotomie și revizuirea cavității abdominale, pentagastrina se administrează intravenos în doză de 0,006 mg per kg greutate pacient sau histamina la o doză de 0,024 mg/kg. Pe fondul stimulării secreției, se măsoară valorile inițiale ale pH-ului în stomac. La determinarea hipo- și anacidității, testul este considerat neinformativ și nu este efectuat. La 3-45 de minute după administrarea de pentagastrina (histamină), stimularea secreției continuă pe toată durata operației. În timpul vagotomiei și după finalizarea acesteia, se efectuează aspirarea atentă a conținutului gastric printr-o sondă. După efectuarea vagotomiei proximale selective, măsurarea acidității membranei mucoase este realizată de către chirurg prin apăsarea unui electrod de antimoniu pe peretele stomacului fără presiune excesivă de-a lungul a patru linii principale - curbura mai mică și mai mare, anterioară și zidul din spate. În prezența câmpurilor secretoare, se efectuează intersecția suplimentară a fibrelor nervoase intacte și controlul repetat al vagotomiei. Vagotomia este considerată completă atunci când pH-ul pe întreaga suprafață a mucoasei gastrice crește la 5 sau mai mult (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Sondă de pH intraoperatorie cu calomel de obraz electrod și canal de referință pentru aspirarea continutului gastric

Publicații medicale profesionale care abordează problemele vagotomiei proximale selective

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. O nouă metodă de vagotomie proximală selectivă în tratamentul ulcerului duodenal // Asistență medicală și tehnologie medicală. – 2004. – Nr 4. – str. 22–23.

Vagotomia gastrică este o intervenție utilizată pentru afecțiuni ale sistemului digestiv cauzate de producția excesivă de acid clorhidric, care face parte din sucul gastric.

Sinteza acidului clorhidric are loc în celulele mucoasei gastrice și depinde în mare măsură de inervația oferită de nervul vag. Este responsabil nu numai de reglarea secreției sucului gastric, ci și de motilitatea organului.

Intersecția trunchiului nervos sau a ramurilor individuale normalizează eliberarea de acid clorhidric, care provoacă leziune ulceroasă membranele mucoase ale tractului gastrointestinal. Efectul agresiv al sucului gastric este redus, ceea ce favorizează vindecarea suprafeței erozive și ulcerative.

Mai des, metoda este folosită ca element al intervenției chirurgicale. Se efectuează în combinație cu rezecția minimă de organ. În ultimii ani, experții au considerat că este mai eficient să combine intersecția fibrelor nervului vag cu îndepărtarea zonei mucoasei afectate de ulcer.

Operația este puțin traumatică și produce doar 1% din decese, prin urmare este utilizată pe scară largă la persoanele în vârstă cu o mulțime de boli concomitente.

Astfel, obiectivele operațiunii sunt următoarele:

• scăderea producției de acid clorhidric;
• regenerarea mucoaselor afectate de acid;
• reducând probabilitatea recidivei ulcerului peptic.

Acest tip de intervenție chirurgicală are dezavantaje. Din cauza denervației, motilitatea încetinește, astfel încât alimentele se deplasează mai încet în duoden. Pentru a-i accelera digestia, are loc o eliberare secundară de acid clorhidric. Ca urmare, ulcerul se vindecă lent și recidivează la 10% dintre pacienții operați.

Indicatii si contraindicatii

Operația de intersectare a elementelor nervului vag are propriile indicații. Acestea includ următoarele circumstanțe:

• nevindecare pe fondul terapiei conservatoare;
• recidive frecvente ale ulcerului peptic;
• ulcere complicate ale stomacului și duodenului (stenoză, perforație, sângerare gastrică sau intestinală);
• ulcere postoperatorii ale tractului gastrointestinal;
• hernie hiatală, complicată de dezvoltare.

În intervenția chirurgicală de urgență, se folosește metoda chirurgicală cu stem. Se realizează mai rapid, deoarece este mai ușor în raport cu tehnica chirurgicala. Cu o abordare planificată, se acordă preferință metodei proximale selective.

Acest tip de intervenție este contraindicat în următoarele cazuri:

• boli cronice ale diferitelor organe și sisteme în stare de decompensare;
• boli oncologice;
• patologie infecțioasă acută;
• obezitatea;
• atonie intestinală;
• patologia coagularii sângelui.

Pregătirea

Etapa pregătitoare pentru operație nu are caracteristici speciale. Se efectuează după aceleași canoane medicale ca și pentru alte intervenții asupra organelor tractului gastrointestinal, efectuate sub anestezie generală.

Pacientul trebuie să fie supus unei examinări complete de laborator, inclusiv următoarele:

• analize generale de sânge și urină;
• biochimia sângelui;
• test de sânge pentru coagulare.

Se efectuează manipulări instrumentale: ECG, examinarea cu raze X a plămânilor.

De asemenea, se efectuează examinări specializate ale sistemului digestiv. Acestea includ fibrogastroduodenoscopia, prin care se evaluează funcțiile secretoare și motorii și starea membranelor mucoase ale organelor. În plus, se recomandă o examinare cu raze X cu introducerea unui agent de contrast în stomac, care ajută la determinarea dimensiunii și profunzimii defectelor ulcerative.

PH-metria arată gradul de aciditate al sucului gastric. Monitorizarea sa dinamică înainte și după intervenție chirurgicală va deveni un indicator al eficacității intervenției.

Tipuri și etape de implementare

Au fost dezvoltate mai multe tipuri de intervenții chirurgicale, fiecare având propriile indicații. Care să aleagă este decis de către specialist, ținând cont de vârsta pacientului, durata și severitatea bolii, stare generală sănătate.

Principalele tipuri de vagotomie:

• tulpina;
• selectiv;
• proximal selectiv.

Vagotomia trunchială este intersecția trunchiurilor vagale deasupra diafragmei până când acestea se ramifică în ramuri mici. Această intervenție rezolvă radical problema inflamației în mai multe organe ale sistemului digestiv. Dar, în același timp, operația îi privează de inervație, ceea ce contribuie la desincronizarea și instabilitatea funcțiilor organelor, acest lucru se referă în primul rând.

În primul rând, ramurile anterioare și posterioare ale nervului vag sunt izolate și divizate. Chirurgii încep cu ramurile trunchiului anterior, care inervează stomacul și ficatul. Apoi se deplasează spre trunchiul posterior, care trece în spatele esofagului și este implicat și în inervația pancreasului și a intestinelor.

Excizia selectivă a ramurilor nervoase care merg spre stomac se efectuează sub nivelul diafragmei. Se păstrează inervația altor organe digestive.

Dar cel mai des folosit este vagotomia proximală selectivă - o operație de tăiere a fibrelor nervoase care merg spre părțile superioare ale stomacului. Avantajul său este păstrarea funcției de evacuare a organului.

Aceasta este o operație extrem de selectivă, deoarece numai fibrele vagale care inervează celulele producătoare de acid sunt secționate transversal. Poate fi utilizat în prezența ulcerului peptic recurent constant al organelor digestive.

Chirurgii folosesc următoarele abordări: deschis (laparotomie) - metoda cea mai traumatizantă, opțiunea endoscopică.

Fibre nervoase se intersectează în moduri diferite:

• mecanic (bisturiu);
• termic (coagulare);
• combinate (inclusiv folosind soluții de substanțe chimice).

In timpul interventiei se monitorizeaza aciditatea sucului gastric cu ajutorul unor aparate speciale. Acest lucru este necesar pentru a verifica completitatea denervarii anumitor zone ale membranelor mucoase.

Reabilitare

Perioada de recuperare include următoarele activități:

• Alimentație adecvată. Caracteristici - fracționat (la fiecare 2-3 ore), în porții mici, cu excepția alimentelor calde, reci, prăjite și condimentate. Sunt acceptate numai alimente fierte, fierte și fierte la abur. Se folosesc alimente învăluitoare, ușor digerabile și hrănitoare. Dieta se extinde foarte treptat.
• Activități generale de sănătate - plimbări în aer curat, duș rece și fierbinte, somn suficient.
• Proceduri fizioterapeutice - masaj tonic, aplicații cu noroi pe zona abdominala, magnetoterapie, electroterapie.
• Eliminarea suprasolicitarii fizice si nervoase.

Complicații

Consecințele negative sunt cauzate de tulburări ale inervației parasimpatice a tractului digestiv. Există complicații precoce și tardive.

Complicațiile precoce includ:

• deteriorarea esofagului, a straturilor pleurale în timpul intervenției chirurgicale (în timpul modificării tulpinii);
• stenoza deschiderii care leagă stomacul și duodenul;
• stagnarea alimentelor în stomac din cauza denervației.

Pentru îmbunătățire functia de drenaj se face piloroplastie.

În literatura medicală există un astfel de termen ca „sindrom post-vagotomie”. Se referă la complicații tardive care apar la câțiva ani după operație.

Această stare patologică se caracterizează prin următoarele manifestări:

• scaun instabil cu o predominanță de diaree;
• dificultate la inghitire;
• sufocare când mănâncă;
• senzație de disconfort și plinătate în stomac;
• eructarea aerului sau a alimentelor consumate.

Acest sindrom este cauzat de tulburări de motilitate și digestie, metabolismul acidului biliar, modificări flora intestinala. În acest caz, alimentele stagnează în stomac și duoden. Este posibilă dezvoltarea proceselor de fermentație și putrefacție în organele digestive, ceea ce poate duce la moarte.

Sindromul de dumping este, de asemenea, frecvent - eliberarea rapidă a alimentelor din stomac cu perturbarea digestiei sale.

La câțiva ani după operația de tulpină, colelitiaza este uneori diagnosticată, necesitând tratament chirurgical. Acest lucru se datorează stagnării bilei. Sunt probabile recidive ale bolii ulcerului peptic și dezvoltarea.

Preț

Prețurile pentru intervenții chirurgicale sunt determinate de mulți factori:

• regiunea Rusiei;
• reputația clinicii;
• echipament modern;
• calificările chirurgilor;
• modificarea operațiunii;
• confortul șederii, calitatea pregătirii pacientului și îngrijirea postoperatorie;
• tip de anestezie.

În plus, pacienții vârstnici necesită o atenție mai atentă și utilizarea diferitelor medicamente in conexiune cu boli concomitente. Prin urmare, pentru ei, șederea într-o clinică bună poate fi mai scumpă.

Costul intervenției variază de la 20 la 130 de mii de ruble.

Operația de tăiere a fibrelor nervului vag este puțin traumatică și economisește organe. De obicei, ameliorează pacientul de un ulcer de stomac și de simptomele sale neplăcute caracteristice. Persoana revine la o viață activă. Dar contactul în timp util cu specialiștii și tratamentul terapeutic competent vor elimina intervenția unui chirurg.

Video util despre vagotomie

Vagotomia este un proces chirurgical, intervenție în cavitatea stomacului pentru ulcere, tulburări ale esofagului și duodenului. Operația reduce excesul de secreție de acid clorhidric. Rezervorul gastric este conservat integral sau parțial, precum și o cantitate suficientă de acid pentru o digestie normală.

Vagotomia presupune tăierea ramurilor nervului vag (vag) responsabile cu stimularea secreției de suc gastric. Datorită operației, producția de suc acid în stomac este redusă, efectul asupra mucoasei intestinale este redus și ulcerul se vindecă.

Tratamentul ulcerului se efectuează după mai multe scheme. Există vagotomie tulpină, selectivă și selectivă proximală.

Chirurgia trunchiului este un proces în care trunchiul vagal este intersectat deasupra zonei diafragmei până la locul divizării trunchiurilor. Conduce la o defalcare a inervației, la perturbarea integrității conexiunilor dintre organe, țesuturi și sistemul nervos. Imposibil fără manipulări ulterioare de drenaj.

Metoda selectivă constă în tăierea ramurilor gastrice și păstrarea părții lor îndreptate către regiunea hepatică și plexul solar. Se face o incizie sub hiatusul esofagian al diafragmei.

Metoda selectivă proximală vă permite să traversați părțile vagului îndreptate către partea superioară a rezervorului gastric, păstrând astfel tractul gastric și alimentar inițial în cea mai mare măsură. Vagotomia proximală afectează zonele care conțin celule producătoare de acid. Cu acest tip, nu este nevoie să recurgeți la intervenția chirurgicală de drenaj.

Alegerea unei metode de operare

Morfologia inflamației ulcerative, localizarea și parametrii tractului gastrointestinal și secreția influențează alegerea procedurii chirurgicale:

• dacă ulcerul afectează direct stomacul, se efectuează rezecția a două treimi sau trei sferturi din stomac;
• în caz de boală duodenală se efectuează vagotomie pentru a exclude secreția crescută a fazei neuro-reflex;
• în cazul complicațiilor acute ale unui ulcer, este de preferat intervenția chirurgicală pe stem;
• operațiile elective presupun o metodă selectivă de procedură cu cea mai mică denervare.

În fiecare caz specific, alegerea tulpinii sau a metodei selective este foarte controversată. Circuitul tulpinii este mai ușor de realizat, dar mai puțin fiziologic decât operația selectivă. Când vine vorba de intervenția chirurgicală urgentă pentru un ulcer acut, se preferă vagotomia trunchială ca metodă mai urgentă. Boala ulcerului peptic postbulbar, operată și complexă legată de vârstă boli însoțitoare sunt considerate motivul pentru operația de drenaj obligatorie.

Un ulcer gastric de jos va fi o indicație pentru rezecția antrală. Operația se realizează prin tăierea chirurgicală a vagului și medicinal-termic, distrugerea ramurii nervului gastric vag cu o combinație de soluție hiperionică alcool-vocaină și reacții de electrocoagulare electrotermală.

Dezavantajele schemelor de vagotomie

Toate cele trei opțiuni pentru tratarea ulcerelor au deficiențe; medicina modernă se îndepărtează de tratamentul schematic al ulcerului, preferând o abordare individuală în funcție de indicațiile rezonabile ale pacientului.

Practica arată că în timpul operației tulpinilor, ramurile hepatice și celiace ale vagului se intersectează, consecințele sunt manifestarea sindromului post-vagotomie, absența conexiunilor de înaltă calitate între ficat și pancreas și sistemul nervos central. A evita consecințe negative operațiuni, pe lângă cele obișnuite metoda deschisa se foloseşte vagotomia laparoscopică.

Tehnica de efectuare a vagotomiei pentru ulcere

Metodele chirurgicale minim invazive devin din ce în ce mai populare și le înlocuiesc tipuri clasice de operare. Realizare efect terapeutic cu traumatisme minime și afectarea organelor și țesuturilor învecinate este sarcina principală tratament modern ulcere Instrumentele de înaltă precizie și dispozitivele chirurgicale au făcut ca laparoscopia să fie răspândită.

Intervenția chirurgicală prin laparoscopie se efectuează cu pacientul întins pe spate, picioarele depărtate și capătul mesei ridicat din cap. Chirurgul stă între picioarele celui care este operat, asistentul acestuia stă în dreapta pacientului.

Laparoscopia utilizeaza:

• foarfece chirurgicale;
• disector;
• cleme traumatice;
• cârlige electrochirurgicale;
• aplicator cu clips;
• retractoare ale picioarelor diafragmei.

Trocarele medicale sunt amplasate în funcție de puncte anatomice. Un trocar de zece milimetri optic 30 este instalat la cinci centimetri deasupra stângi a cavităţii ombilicale. Trocarele pentru manipulare sunt introduse sub procesul xifoid, la cinci până la șase centimetri spre dreapta și deasupra cavității ombilicale sub arcul stâng al coastei pe banda claviculei mijlocii.

După ce a terminat verificarea poziție anatomică, se efectuează prima parte a intervenției chirurgicale pe tulpină - vagotomie posterioară.

Vagotomie trunchială posterioară

Partea stângă a ficatului este retrasă din trocarul subxifoid folosind un retractor. O clemă este introdusă pe partea stângă a hipocondrului, deviind sub partea abdominală a esofagului. Tracțiunea compartimentului cardiac se realizează de-a lungul axei esofagului pentru a evita deteriorarea vaselor curburii mici a stomacului. Peritoneul se îndreaptă împreună cu fibra din partea superioară a epiploonului.

Piciorul drept diafragmatic al epiploonului mic este deschis și întins perpendicular, iar Partea dreapta bursele omentale în apropierea terminațiilor nervoase hepatogastrice.

Țintele procedurii de transecție a tulpinii posterioare sunt crura dreaptă a diafragmei și lobul Spigelian al ficatului. În acest proces, peritoneul din jurul esofagului este întins, ca urmare, este posibil să se ajungă la țesuturile tractului gastrointestinal.

În acest stadiu al operației, apare clar o linie albicioasă strălucitoare - nervul vag, care este capturat cu o clemă și separat de vase cu un cârlig chirurgical de coagulare cu un disector.

Aproximativ un centimetru de vag este decupat între cleme, apoi trimis pentru examinare histologică de laborator.

Disecția selectivă a ramurilor gastrice ale vagului anterior

A doua etapă este tăierea selectivă a ramurilor stomacului vagului anterior. O clemă anti-traumatică este utilizată pentru a examina epiploonul inferior în colțul stomacului până la locația „piciorului cioarului” - ramura terminală a nervilor anteriori ai stomacului.

Dezvăluit în în cea mai mare măsură partea craniană a piciorului cioara, partea gastrică a nervului este traversată în sus, lângă stomac. Fiecare nerv furnizat antrului și pilorului rămâne intact.

Peritoneul este avansat mai sus și peritoneul este tăiat, după care este expusă partea musculară a curburii mici.

La locația cardiei, disecția se abate spre stânga în jos de la linia anterioară și se face o incizie în partea abdominală a esofagului. punct extrem tăiere - vârful unghiului. Sarcina principală este să tăiați toate fibrele care se ramifică în partea stângă a vagului.

În unele cazuri, se efectuează peritonizarea curburii mici sau se efectuează o versiune mai simplă a intervenției chirurgicale selective - seromiotomie liniară, folosind o sutură mecanică. În acest caz, disecția minuțioasă este exclusă. La 6-7 cm de locația pilorului, peretele anterior al stomacului este fixat cu un dispozitiv liniar de cusătură de esofag. Cusătura se desfășoară 2-3 cm paralel cu curbura mai mică.

Vagotomia laparoscopică pentru boala ulcerului peptic nu este numai eficientă, dar permite și cel mai mic rău organismului datorită absenței inciziilor mari și rapide. perioada de recuperare, în care preț mare instrumentele de cusut și casetele îl fac destul de scump.

Eficacitatea vagotomiei

După operație, boala ulcerului peptic poate recidiva. Secretia de acizi si enzima mucoasei gastrice (pepsina) tinde sa se reia in acelasi volum in timp. 4% dintre cei operați se plâng de greață, balonare și diaree asociate cu afectarea funcției motorii a tractului gastrointestinal. Arsuri la stomac frecvente, vărsături, eructații și senzația de sațietate prematură sunt semne că poate fi necesară o reoperație.

Unii dintre pacienții care au suferit vagotomie trunchială, a contactat instituții medicale cu pietre care au apărut în vezica biliara 2-3 ani după operație. Recidiva ulcerativă apare cel mai adesea după intervenția chirurgicală pe tulpină. O intervenție chirurgicală insuficientă completă sau eșecul suturilor poate duce la hernii postoperatorii.

Verificarea completității vagotomiei

Recidivele și complicațiile pot fi asociate cu eficacitatea și completitatea insuficientă a procedurii. Una dintre principalele etape ale intervenției chirurgicale pentru boala ulcerului peptic este verificarea completității vagotomiei efectuate. Acest control este efectuat în mai multe moduri. Cea mai eficientă este pH-metria, care este o măsurare a nivelului de aciditate al stomacului. Sarcina principală a unui astfel de test este de a afla dacă toate fibrele vagale sunt suprimate și dacă există celule producătoare de acid.

Monitorizarea acidității și a completității vagotomiei se efectuează la sfârșitul operației cu un electrod de măsurare presat pe peretele stomacului de-a lungul liniilor:

• curbură mare;
• curbură mică;
• peretele frontal;
• perete mic.

Dacă se detectează o zonă cu producție de acid, fibrele vagale sunt tăiate suplimentar și se verifică din nou completitatea vagotomiei. Operația este considerată reușită dacă pH-ul întregii mucoase gastrice este de cel puțin 5.

Camerele de urgență moderne folosesc adesea o procedură laparoscopică stem și o intervenție chirurgicală de drenaj în combinație pentru a obține eliminarea maximă a complicațiilor ulterioare.