Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego. Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego

Rok wydania: 2005

Gatunek muzyczny: Psychologia

Format: PDF

Jakość: OCR

Opis: W przygotowaniu materiałów przedstawionych w książce „Skuteczna terapia pourazowa zaburzenie stresowe”, byli bezpośrednio zaangażowani członkowie specjalnej komisji utworzonej w celu opracowania wytycznych dotyczących leczenia PTSD. Panel ten został zorganizowany przez Radę Dyrektorów Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym (ISTSS) w listopadzie 1997 roku. Naszym celem było opisanie różnych metod leczenia w oparciu o przegląd obszernej literatury klinicznej i badawczej, przygotowanej przez ekspertów z każdej konkretnej dziedziny . Książka „Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego” składa się z dwóch części. Rozdziały pierwszej części poświęcone są przeglądowi wyników najważniejszych badań. Druga część przewiduje krótki opis zastosowanie różnych podejść terapeutycznych w leczeniu PTSD. Niniejsze wytyczne mają na celu poinformowanie klinicystów o zmianach, które uznaliśmy za najlepsze w leczeniu pacjentów, u których zdiagnozowano zespół stresu pourazowego (PTSD). PTSD to złożony stan psychiczny, który rozwija się w wyniku przeżycia traumatycznego wydarzenia. Objawy charakteryzujące PTSD to powtarzające się odtwarzanie traumatycznego wydarzenia lub jego epizodów; unikanie myśli, wspomnień, osób lub miejsc związanych z wydarzeniem; odrętwienie emocjonalne; zwiększone pobudzenie. Zespół stresu pourazowego jest często powiązany z innymi zaburzeniami psychicznymi i jest złożoną chorobą, która może wiązać się ze znaczną chorobowością, niepełnosprawnością i ważne funkcje.

Opracowując ten poradnik, specjalna komisja potwierdziła, że ​​traumatyczne doświadczenia mogą prowadzić do rozwoju różnych zaburzeń, takich jak ogólna depresja, specyficzne fobie; zaburzenie spowodowane ostrym stresem, nigdzie indziej nie określone (zaburzenia związane z ekstremalnym stresem, gdzie indziej nie określone, DESNOS), Zaburzenia osobowości, takie jak granica zaburzenia lękowe i zespół lęku napadowego. Jednak głównym tematem tej książki jest leczenie PTSD i jego objawów, które zostały wymienione w czwartym wydaniu Podręcznika diagnostyczno-statystycznego choroba umysłowa(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 1994) Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne.
Autorzy Skutecznej terapii zespołu stresu pourazowego przyznają, że zakres diagnostyczny PTSD jest ograniczony i że ograniczenia te mogą być szczególnie widoczne u pacjentów, którzy w dzieciństwie doświadczyli wykorzystywania seksualnego lub fizycznego. Często pacjenci, u których zdiagnozowano DESNOS, mają szeroki wachlarz problemów w relacjach z innymi, które przyczyniają się do upośledzenia funkcjonowania osobistego i społecznego. O pomyślne leczenie znanych jest stosunkowo niewielu takich pacjentów. Konsensus klinicystów, poparty danymi empirycznymi, jest taki, że pacjenci z tym rozpoznaniem wymagają długotrwałego i kompleksowego leczenia. Grupa zadaniowa uznała również, że PTSD często towarzyszą inne zaburzenia psychiczne, a te choroby współistniejące wymagają wrażliwości, uwagi i diagnozy ze strony personelu medycznego w całym procesie leczenia. Zaburzenia wymagające szczególnej uwagi to nadużywanie substancji psychoaktywnych i ogólna depresja jako najczęściej zgłaszane choroby współistniejące. Lekarze mogą odnieść się do wytycznych dotyczących tych zaburzeń, aby opracować plany leczenia dla osób z wieloma zaburzeniami oraz do komentarzy w rozdziale 27.
Przewodnik Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego opiera się na przypadkach dorosłych, młodzieży i dzieci z zespołem stresu pourazowego. Celem podręcznika jest pomoc klinicyście w postępowaniu z tymi osobami. Ponieważ leczenie PTSD jest prowadzone przez klinicystów o różnym doświadczeniu zawodowym, rozdziały te zostały opracowane w oparciu o podejście multidyscyplinarne. Psychologowie, psychiatrzy, pracownicy socjalni, arteterapeuci, doradcy rodzinni i innych specjalistów. W związku z tym rozdziały te są skierowane do szeroki zasięg specjalistów zajmujących się leczeniem PTSD.
Komisja Nadzwyczajna wykluczyła z rozpatrzenia osoby, które są obecnie narażone na przemoc lub zniewagi. Osoby te (dzieci mieszkające z osobą stosującą przemoc, mężczyźni i kobiety, którzy są maltretowani i maltretowani w swoim domu) oraz osoby mieszkające w strefach działań wojennych również mogą kwalifikować się do diagnozy PTSD. Jednak ich traktowanie, a także związane z tym prawne i Zagadnienia etyczne istotnie różni się od leczenia i problemów pacjentów, którzy w przeszłości doświadczyli zdarzeń traumatycznych. Pacjenci znajdujący się bezpośrednio w sytuacji traumatycznej wymagają szczególnej uwagi ze strony klinicystów. Okoliczności te wymagają opracowania dodatkowych praktyczne poradniki.
Niewiele wiadomo na temat leczenia zespołu stresu pourazowego w regionach uprzemysłowionych. Prace badawczo-rozwojowe na te tematy prowadzone są głównie w uprzemysłowionych krajach zachodnich. Komisja Specjalna jest wyraźnie świadoma tych ograniczeń kulturowych. Rośnie przekonanie, że zespół stresu pourazowego jest uniwersalną reakcją na traumatyczne wydarzenia, która występuje w wielu kulturach i społeczeństwach. Istnieje jednak potrzeba systematycznych badań w celu ustalenia, czy terapie, zarówno psychoterapeutyczne, jak i psychofarmakologiczne, które okazały się skuteczne w społeczeństwie zachodnim, będą skuteczne w innych kulturach. Ogólnie rzecz biorąc, profesjonaliści nie powinni ograniczać się tylko do tych podejść i technik, które są opisane w tym podręczniku. Twórcza integracja nowych podejść, które okazały się skuteczne w leczeniu innych zaburzeń i są wystarczające podstawy teoretyczne w celu poprawy efektów terapii.

Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego (PTSD) opiera się na analizie wyników badań nad skutecznością psychoterapii dorosłych, młodzieży i dzieci cierpiących na zespół stresu pourazowego (PTSD). Celem podręcznika jest pomoc klinicyście w postępowaniu z takimi pacjentami. Ponieważ terapię PTSD prowadzą specjaliści o różnym doświadczeniu zawodowym, autorzy rozdziałów podręcznika przyjęli interdyscyplinarne podejście do problemu. Książka jako całość skupia wysiłki psychologów, psychiatrów, pracowników socjalnych, arteterapeutów, doradców rodzinnych itp. Rozdziały przewodnika skierowane są do szerokiego grona profesjonalistów zajmujących się leczeniem PTSD.
Książka „Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego” składa się z dwóch części. Rozdziały pierwszej części poświęcone są przeglądowi wyników najważniejszych badań. Druga część zawiera krótki opis zastosowania różnych podejść terapeutycznych w leczeniu PTSD.

„Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego”

1. Diagnoza i ocena

Podejścia do leczenia PTSD: przegląd literatury

1. Odprawa psychologiczna
2. Psychofarmakoterapia
3. Leczenie dzieci i młodzieży
4. terapia grupowa
5. Terapia psychodynamiczna
6. Leczenie w szpitalu

Rehabilitacja psychospołeczna

1. Hipnoza
2. Terapia sztuką

Przewodnik po terapii

1. Odprawa psychologiczna
2. Terapia poznawczo-behawioralna
3. Psychofarmakoterapia
4. Leczenie dzieci i młodzieży
5. Odczulanie i przetwarzanie poprzez ruchy gałek ocznych
6. terapia grupowa
7. Terapia psychodynamiczna
8. Leczenie w szpitalu
9. Rehabilitacja psychospołeczna
10. Hipnoza
11. Terapia małżeńska i rodzinna
12. Terapia sztuką

Wnioski i wnioski

Czy psychoterapia online przez skype jest tak samo skuteczna jak tradycyjna pomoc psychologiczna?

Do tej pory sam temat psychoterapii online wywołuje sprzeczne wypowiedzi, sceptycyzm, a nawet jawne zaprzeczenie, zarówno w kręgach akademickich, jak i wśród praktykujących psychologów. Jednocześnie szybki rozwój praktyki pomoc psychologiczna w Internecie nie pozwala pozostać na uboczu.
Być może najważniejsze pytanie, które interesuje potencjalni klienci i wielu psychologów z psychoterapeutami - tak skuteczna jest psychoterapia online tradycyjne metody(twarzą w twarz) pomoc psychologiczna?

Patrząc w przyszłość, większość opublikowanych badań na temat skuteczności poradnictwa online podaje porównywalne wskaźniki sukcesu, jak gdyby klienci pracowali twarzą w twarz ze swoimi terapeutami. Dlatego można stwierdzić, że terapia oparta na internecie średnio też skuteczny lub prawie tak skuteczne jak terapia twarzą w twarz.

Do tej pory przeprowadzono kilkaset badań, w których wzięło udział kilkadziesiąt tysięcy osób. I nie ma powodu, aby nie ufać otrzymanym danym. Wniosek ten opiera się na wielu kompleksowych przeglądach skuteczności psychoterapii, takich jak badania Consumer Reporting (zob. Seligman, 1995) oraz metabadania Smitha i Glassa (1977), Wampolda i współpracowników (1997) oraz (1999).
W tym artykule podsumowałem wyniki badań.

Zagadnienia skuteczności pomocy psychologicznej online.

Główne pytania, na które autorzy badań konsekwentnie starali się odpowiedzieć, to:
czy terapia online może być w ogóle skuteczna;
czy terapia mogłaby być skutecznie prowadzona (tj. osiągać swoje cele terapeutyczne) przez Internet;
– czy była równie skuteczna jak tradycyjna terapia;
- I jak różne metody i zmienne związane z terapią online wpłynęły na skuteczność?

W jakim wieku psychoterapia online jest skuteczna?

Wśród czterech kategorii grupy wiekowe wskaźniki powodzenia terapii on-line w grupie osób dorosłych w średnim wieku (19-39 lat) były wyższe niż wśród starszych czy młodszych klientów. Ale ten czynnik może wynikać również z niższego poziomu wykorzystania umiejętności związanych z Internetem. Istnieją zatem dowody na skuteczną pomoc psychologiczną dzieciom i osobom starszym.

Co jest skuteczniejsze: indywidualna terapia online czy terapia grupowa?

Jak na razie dane przemawiają na korzyść. I choć ta przewaga jest nieznaczna, to najprawdopodobniej wynika z konieczności jednoczesnego skupienia się osoby na kilku źródłach informacji (kilka okienek monitora), co skutkuje mniejszą koncentracją, a także napięciem emocjonalnym podczas sesji, ze względu na sytuację niepewności psychicznej.
W każdym razie można bezpiecznie polecić terapię grupową online jako sposób na rozwiązanie różnych problemów.

Przy jakich problemach skuteczna jest psychoterapia online?

W badaniach pacjenci byli leczeni z powodu różnych problemów i dystresu psychicznego (czasami problemy zdrowotne takie jak ból dolnej części pleców lub bóle głowy). Byli w stanie sklasyfikować i połączyć je w osiem konkretnych problemów. Ponieważ zespół stresu pourazowego (PTSD) miał największy wpływ na terapię online, utrata masy ciała była najmniej skuteczną terapią.

Wnioski: pomoc online lepiej nadaje się do leczenia problemów o charakterze bardziej psychologicznym, to znaczy radzenia sobie z emocjami, myślami i zachowaniem, a mniej nadaje się do problemów, które są przede wszystkim fizjologiczne lub cielesne (chociaż oczywiście mają one również komponenty psychologiczne). .

Krótka lista badań nad skutecznością psychoterapii online.

problemy małżeńskie (Jedlicka i Jennings, 2001), seksualne (Zahl, 2004), zachowania nałogowe (Stofle, 2002), lęki i fobie społeczne (Przeworski i Newman, 2004) oraz zaburzenia odżywiania (Grunwald i Busse, 2003); oraz terapię grupową w leczeniu różnych problemów (np. Barak i Wander-Schwartz, 2000; Colo`n, 1996; Przeworski i Newman, 2004; Sander, 1999).

B. Klein, K. Shendley, D. Austin, S. Nordin badanie pilotażowe Panika online jako samodzielna terapia zespołu lęku napadowego
SJ Linton, L. Von Knorring, L.G. Ost Komputerowa poznawczo-behawioralna terapia lęku i depresji

Czy warto szukać pomocy psychologicznej online?

Jak widać, praktycznie nie ma poważnych argumentów przeciwko terapii online. Czy sięgniesz po tradycyjne formy pracy z psychologiem twarzą w twarz, czy też zależy to od Ciebie. Jeśli masz możliwość regularnych spotkań w gabinecie psychologa, powinieneś preferować tę opcję. Jeśli nie jest to możliwe lub opcja pomoc online pozwala zaoszczędzić dużo pieniędzy i czasu, oczywiście należy skorzystać z pomocy Internetu.

Jak każde nowe zjawisko w życiu, rozpoznanie nowych form i metod pracy wymaga czasu. Kiedyś środowisko zawodowe nie chciało uznać powstającej terapii grupowej, nazywając ją „psychoanalizą dla ubogich”, jednak z czasem okazało się, że terapia grupowa to zupełnie inna forma psychoterapii.

lek generyczny, z kilkoma ważnymi efektami farmakologicznymi:
- przeciwlękowe (uspokajające i wegetatywne)
- nootropowe
- antystresowe

Skuteczna terapia dystonii wegetatywno-naczyniowej u pacjentów młody wiek

E. N. Dyakonova, lekarz Nauki medyczne, Profesorze
VV Makerova
GBOU VPO IvGMA Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Iwanowo Streszczenie. Rozważono sposoby leczenia dystonii wegetatywno-naczyniowej u młodych pacjentów w połączeniu z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. W badaniu wzięło udział 50 pacjentów w wieku od 18 do 35 lat z zespołem dystonii naczyniowo-naczyniowej, w trakcie leczenia i po jego odstawieniu oceniano skuteczność i bezpieczeństwo terapii.
Słowa kluczowe Słowa kluczowe: dystonia naczyniowo-naczyniowa, zaburzenia lękowo-depresyjne, astenia.

Abstrakcyjny. Omówiono leczenie dystonii wegetatywno-naczyniowej u młodych pacjentów w połączeniu z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. Badaniem objęto 50 pacjentów w wieku od 18 do 35 lat z zespołem dystonii wegetatywno-naczyniowej. W trakcie leczenia oraz po jego przerwaniu oceniano skuteczność i bezpieczeństwo terapii.
słowa kluczowe: dystonia wegetatywno-naczyniowa, zaburzenia lękowe i depresyjne, astenia.

Termin „dystonia naczyniowo-naczyniowa” (VVD) jest często rozumiany jako wieloukładowe zaburzenia autonomiczne o podłożu psychogennym, które mogą być samodzielną nozologią, jak również działać jako wtórna manifestacja chorób somatycznych lub neurologicznych. Jednocześnie surowość patologia wegetatywna pogarsza przebieg choroby podstawowej. Zespół dystonii wegetatywno-naczyniowej znacząco wpływa na fizyczne i fizyczne stan emocjonalny pacjentów, określając kierunek ich apelacji opieka medyczna. W strukturze ogólnej zachorowalności na zaburzenia wegetatywne system nerwowy zajmują jedno z czołowych miejsc (pozycja G90.8 wg ICD-10). Tak więc częstość występowania dystonii wegetatywno-naczyniowej w populacji ogólnej, zgodnie z różnych autorów waha się od 29,1% do 82,0%.

Jeden z kluczowe cechy VVD to wieloukładowe objawy kliniczne. W ramach dystonii wegetatywno-naczyniowej wyróżnia się trzy uogólnione zespoły. Pierwszym z nich jest zespół psychowegetatywny (PVS), który objawia się trwałymi zaburzeniami napadowymi spowodowanymi dysfunkcją niespecyficznych układów mózgowych (suprasegmentalnych układów autonomicznych). Drugi to zespół postępującej niewydolności autonomicznej, a trzeci to zespół wegetatywno-naczyniowo-troficzny.

Zaburzenia ze spektrum lękowego obserwuje się u ponad połowy pacjentów z VVD. specjalny znaczenie kliniczne nabywają u pacjentów o profilu somatycznym, w tym patologii czynnościowej, ponieważ w tych przypadkach zawsze występują doświadczenia lękowe różne stopnie nasilenie: od psychologicznie zrozumiałego do paniki lub uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD). Jak pokazuje codzienna praktyka, wszystkim pacjentom z tego rodzaju zaburzeniami przepisuje się terapię przeciwlękową lub uspokajającą. W szczególności stosuje się różne środki uspokajające: benzodiazepiny, niebenzodiazepiny, leki przeciwdepresyjne. Terapia przeciwlękowa znacząco poprawia jakość życia tych pacjentów, przyczynia się do ich lepszej kompensacji w trakcie leczenia. Jednak nie wszyscy pacjenci dobrze tolerują te leki ze względu na szybki rozwój skutki uboczne w postaci letargu, osłabienia mięśni, zaburzeń uwagi, koordynacji, a czasem objawów uzależnienia. Biorąc pod uwagę problemy, o których mowa w ust ostatnie lata Wzrasta zapotrzebowanie na leki o działaniu przeciwlękowym o strukturze niebenzodiazepinowej. Może to być lek Tenoten, który zawiera przeciwciała przeciwko specyficznemu dla mózgu białku S-100, które w procesie produkcji zostało poddane obróbce technologicznej. W rezultacie Tenoten zawiera uwalniające się przeciwciała przeciwko specyficznemu dla mózgu białku S-100 (PA-AT S-100). Wykazano, że leki o aktywnym uwalnianiu mają szereg typowych cech, które pozwalają na włączenie ich do współczesnej farmakologii (swoistość, brak uzależnień, bezpieczeństwo, wysoka wydajność) .

Właściwości i skutki uwalniania aktywnych przeciwciał przeciwko specyficznemu dla mózgu białku S-100 badano w wielu badaniach eksperymentalnych. Powstałe na ich bazie preparaty stosowane są w praktyce klinicznej jako środki przeciwlękowe, wegetatywne, chroniące przed stresem w leczeniu stanów lękowych i zaburzenia autonomiczne. Cel molekularny RA-AT S-100 to wiążące wapń neurospecyficzne białko S-100, które bierze udział w parowaniu informacji i procesy metaboliczne w układzie nerwowym, przekazywanie sygnału przez wtórnych przekaźników („mediatorów”), procesy wzrostu, różnicowania, apoptozy neuronów i komórek glejowych. W badaniach na liniach komórkowych Jurkat i MCF-7 wykazano, że PA-AT S-100 realizuje swoje działanie w szczególności poprzez receptor sigma1 oraz miejsce glicynowe receptora glutaminianu NMDA. Obecność takiej interakcji może wskazywać na wpływ Tenotenu na różne układy mediatorów, w tym transmisję GABAergiczną i serotonergiczną.

Należy zaznaczyć, że w przeciwieństwie do tradycyjnych anksjolityków benzodiazepinowych, RA-AT S-100 nie powoduje sedacji i zwiotczenia mięśni. Ponadto RA-AT S-100 przyczynia się do odbudowy procesów plastyczności neuronów.

SB Shvarkov i in. stwierdzili, że stosowanie RA-AT S-100 przez 4 tygodnie u pacjentów z zaburzeniami psychowegetatywnymi, w tym wywołanymi przez przewlekłe niedokrwienie mózgu, doprowadziły nie tylko do znacznego zmniejszenia nasilenia zaburzeń lękowych, ale także do zauważalnego zmniejszenia zaburzeń autonomicznych. Dało to autorom możliwość rozważenia Tenoten nie tylko jako środka poprawiającego nastrój, ale także jako stabilizatora wegetatywnego.

ML Amosov i in. obserwując grupę 60 pacjentów z przemijającymi napadami niedokrwiennymi w różnych regionach naczyniowych i towarzyszącymi im zaburzeniami emocjonalnymi stwierdzono, że stosowanie RA-AT S-100 może zmniejszać lęk. Jednocześnie działanie przeciwlękowe praktycznie nie różniło się od działania przeciwlękowego fenazepamu, natomiast tolerancja leku zawierającego RA-AT S-100 okazała się istotnie lepsza i w przeciwieństwie do stosowania pochodnych benzodiazepiny nie było skutków ubocznych.

Nie ma jednak wystarczającej liczby prac odzwierciedlających skuteczność Tenoten w korekcji zaburzeń autonomicznych u młodych ludzi.

Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa Tenotenu w leczeniu dystonii wegetatywno-naczyniowej u młodych pacjentów (18–35 lat).

Materiały i metody badań

Łącznie badaniem objęto 50 pacjentów (8 mężczyzn i 42 kobiety) w wieku od 18 do 35 lat (średnia wieku 25,6 ± 4,1 roku) z zespołem dystonii wegetatywnej, zaburzeniami emocjonalnymi, obniżoną sprawnością.

Badanie nie obejmowało pacjentów przyjmujących w ciągu poprzedniego miesiąca leki psychotropowe i wegetotropowe; kobiety w ciąży w okresie laktacji; z objawami ciężkich chorób somatycznych w wywiadzie, badaniu przedmiotowym i/lub badaniach laboratoryjnych i instrumentalnych, które mogłyby uniemożliwić udział w programie i wpłynąć na wyniki.

Wszyscy pacjenci otrzymywali Tenoten doustnie, zgodnie z instrukcją medycznego stosowania leku, 1 tabletka 3 razy dziennie przez 4 tygodnie (28–30 dni) bez względu na przyjmowanie pokarmu, podjęzykowo. W czasie badania stosowanie środków wegetatywnych, nasennych, środki uspokajające a także uspokajające i przeciwdepresyjne.

U wszystkich pacjentów rozpoznano zaburzenia wegetatywne zgodnie z tabelą Wayne'a (powyżej 25 punktów wskazuje na obecność dystonii wegetatywno-naczyniowej); ocena poziomu lęku – według skali lęku HADS (8–10 punktów – lęk wyrażany subklinicznie; 11 i więcej punktów – lęk wyrażany klinicznie); depresja – według skali depresji HADS (8–10 punktów – depresja wyrażona subklinicznie; 11 i więcej punktów – depresja wyrażona klinicznie). W okresie badania stan pacjentów oceniano 4-krotnie: I wizyta – przed rozpoczęciem leczenia, II wizyta – po 7 dniach terapii, III wizyta – po 28–30 dniach leczenia, IV wizyta – po 7 dniach od koniec terapii (37 dzień od rozpoczęcia terapii). Na każdym etapie oceniano stan neurologiczny, zmienność rytmu serca (HRV) i kondycję w następujących skalach: dysfunkcja autonomiczna A. M. Veyna, HADS lęk/depresja, a także kwestionariusz SF-36 (wersja rosyjska, stworzona i rekomendowana przez CICG), który pozwala określić poziom funkcjonowania fizycznego (PF) i zdrowia psychicznego (MH). Po 30 dniu przyjmowania Tenotenu dodatkowo określono skuteczność terapii według skali CGI-I.

Analizę HRV przeprowadzono u wszystkich osób początkowo w pozycji leżącej oraz w warunkach aktywnego testu ortostatycznego (AOP) zgodnie z „Zaleceniami Grupa robocza Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Północnoamerykańskie Towarzystwo Stymulacji i Elektrofizjologii” (1996) na aparacie VNSspectr. Badanie przeprowadzono nie wcześniej niż 1,5 godziny po jedzeniu, z obowiązkowym odwołaniem fizjoterapii i farmakoterapia biorąc pod uwagę czas usuwania leków z organizmu po 5-10-minutowym odpoczynku. Stan wegetatywny badano analizując HRV za pomocą 5-minutowych zapisów kardiointerwalogramu (CIG) w stanie czuwania zrelaksowanego w pozycji leżącej po 15 minutach adaptacji oraz podczas testu ortostatycznego. Brano pod uwagę tylko stacjonarne odcinki rytmogramów, tj. zapisy dopuszczono do analizy po wyeliminowaniu wszystkich możliwych artefaktów i jeśli pacjent miał rytm zatokowy. Zbadano widmowe charakterystyki częstości rytmu serca, które pozwalają zidentyfikować składowe okresowe w wahaniach tętna i określić ilościowo ich udział w ogólnej dynamice rytmu. Widma zmienności przedziałów R-R uzyskano stosując transformatę Fouriera. Podczas analizy spektralnej oceniono następujące cechy:

• TP „całkowita moc” - całkowita moc widma regulacji neurohumoralnej, charakteryzująca całkowity wpływ wszystkich składowych widmowych na rytm zatokowy;
• HF „wysoka częstotliwość” - oscylacje o wysokiej częstotliwości odzwierciedlające aktywność pary sympatyczny dział autonomiczny układ nerwowy;
• LF „niska częstotliwość” - oscylacje o niskiej częstotliwości odzwierciedlające aktywność współczulnego podziału autonomicznego układu nerwowego;
• VLF „bardzo niska częstotliwość” - oscylacje o bardzo niskiej częstotliwości, które są częścią spektrum regulacji neurohumoralnej, która obejmuje zespół różnych czynników wpływających na bicie serca(mózgowy wpływ ergotropowy, humoralno-metaboliczny itp.);
• LF/HF - wskaźnik odzwierciedlający równowagę wpływów współczulnych i przywspółczulnych, mierzony w jednostkach znormalizowanych;
• VLF%, LF%, HF% - względne wskaźniki odzwierciedlające udział każdej składowej widmowej w widmie regulacji neurohumoralnej.

Wszystkie powyższe parametry rejestrowano zarówno w spoczynku, jak iw stanie aktywnym próba ortostatyczna.

Analiza statystyczna wyników badań została przeprowadzona przy użyciu programu Statistics 6.0 z wykorzystaniem metod parametrycznych i nieparametrycznych (Kryteria Studenta, Mann-Whitney). Jako poziom progowy znaczenie statystyczne przyjęto wartość p = 0,05.

Wyniki i ich dyskusja

Wszyscy chorzy skarżyli się na spadek wydolności do pracy, ogólne osłabienie, zmęczenie, wahania ciśnienia tętniczego (u 72% obniżyło się ono i wynosiło 90–100/55–65 mm Hg; u 10% okresowo wzrastało do 130–130–65 mm Hg). 140/90 –95 mm Hg). Bóle głowy u 72% pacjentów nie były trwałe i wiązały się ze zwiększonym wysiłkiem umysłowym lub psychicznym stres emocjonalny. U 24% okresowo występowały bóle owłosionej skóry głowy oraz przy badaniu palpacyjnym mięśni okołoczaszkowych. Zaburzenia snu dotyczyły 72% pacjentów, bóle serca i odczucia przerw w pracy serca – 18%. Nadmierną potliwość dłoni, stóp, uporczywy czerwony dermografizm, akrocyjanozę stwierdzała połowa pacjentów. Objawy kliniczne Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego (GIT) (zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha) odnotowano u 10% ogółu badanych pacjentów.

Analiza danych anamnestycznych wykazała, że ​​około 80% badanych miało czynnik stresowy. W ankiecie 30% pacjentów kojarzy stres z działalność zawodowa, 25% - ze studiami, 10% - z rodziną i dziećmi, 35% - z relacjami osobistymi.

Analiza Szpitalnej Skali Lęku i Depresji (HADS) wykazała lęk subkliniczny u 26% pacjentów, a lęk kliniczny u 46%. Połowa pacjentów (50%) często odczuwała napięcie i lęk; 6% pacjentów stale odczuwało poczucie wewnętrznego napięcia i niepokoju. Napady paniki wystąpiły u 16% badanych. U 10% pacjentów występowała subkliniczna i wyrażona klinicznie depresja.

Według kwestionariusza SF-36 naruszenia psychologicznego komponentu zdrowia (MH) były znaczące i wiązały się z podwyższony poziom lęk. Jednocześnie funkcjonowanie fizyczne (PF) nie wpływało na codzienną aktywność badanych.

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia wykazała wyraźną częstość występowania pozytywne rezultaty podczas stosowania leku Tenoten.

Następnie, zgodnie z wynikami dynamicznego badania zmienności rytmu serca, wszystkich pacjentów retrospektywnie podzielono na dwie grupy.

Pierwszą grupę stanowiło 45 osób (90%), u których początkowo występowały zaburzenia wegetatywne z wyraźną dodatnią dynamiką według wyników HRV po 30 dniu przyjmowania Tenotenu. Byli to pacjenci bez cech klinicznie wyraźnej depresji. Dane wyjściowe dla tej grupy pacjentów to: liczba punktów w skali Wayne'a - 25–64 (średnia 41,05 ± 12,50); na skali lęku HADS – 4–16 (9,05 ± 3,43); w skali depresji HADS – 1–9 (5,14 ± 2,32). Oceniając jakość życia w skali SF-36, poziom zdrowie fizyczne(PF) wyniósł 45,85 ± 7,31 i poziom zdrowie psychiczne(MH) 33,48 ± 12.

Po siedmiu dniach przyjmowania Tenoten wszyscy pacjenci subiektywnie odnotowali poprawę samopoczucia, jednak średnie wartości liczbowe ujawniły istotne różnice w tej grupie jedynie w skali lęku HADS (p
Ryż. jeden. Dynamika wyników na skali lęku HADS u pacjentów z grupy pierwszej (*р) Dalsza analiza dynamiki wskaźników w ramach skal z grupy pierwszej wykazała, że ​​największe i istotnie istotne zmiany stanu wystąpiły po 30 dniach od rozpoczęcia Zaobserwowano pozytywny trend w postaci zmniejszenia liczby i nasilenia objawów dystonii wegetatywno-naczyniowej: według skali Wayne’a liczba punktów istotnie spadła do 8–38 (średnia 20,61 ± 9,52 ) (p
Ryż. 2. Dynamika wyników w skali A. M. Wayne'a u pacjentów z grupy pierwszej (*p)

Ryż. 3. Dynamika wskaźników zdrowia fizycznego (PF) i psychicznego (MH) u pacjentów z pierwszej grupy (*p Analiza skali lęku HADS wykazała, że ​​68% w ogóle nie odczuwało napięcia w porównaniu do 100%, które odczuwały napięcie przed leczeniem; w 6 % liczba punktów pozostała niezmieniona, u pozostałych 26% liczba punktów zmniejszyła się (pacjenci nie odczuwali już strachu. W okresie obserwacji u pacjentów z pierwszej grupy nie występowały okresy podwyższonego ciśnienia tętniczego. Pacjenci nie odczuwali obecne czynne dolegliwości bólowe w okolicy mięśni okołoczaszkowych, jednak po skupieniu się na tym obszarze odnotowali rzadkie bóle głowy. Dermografizm pozostał bez zmian. Rzadkie przerwy w pracy serca odnotowało 4% pacjentów. W 26 z 40 osób sen wrócił do normy.

Badanie przeprowadzone w 37. dniu (siedem dni po odstawieniu leku) nie wykazało istotnych różnic w stosunku do wskaźników w 30. dniu przyjmowania Tenoten, tj. efekt uzyskany po przyjęciu leku został zachowany.

Druga grupa obejmowała 5 osób ze słabą dodatnią dynamiką wskaźników badania zmienności rytmu serca. Byli to pacjenci, u których początkowo występowały objawy klinicznie wyraźnego lęku i depresji.

Dane przed rozpoczęciem terapii dla tej grupy pacjentów były następujące: liczba punktów w skali Wayne'a 41–63 (średnia 51,80 ± 8,70); na skali lęku HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); na skali depresji HADS 7–16 (10,60 ± 3,78). Oceniając jakość życia w skali SF-36, chorzy ci charakteryzowali się istotnie obniżonym poziomem zdrowia fizycznego, który wyniósł 39,04 ± 7,88, a także poziomem zdrowia psychicznego – 24,72 ± 14,57. Analiza dynamiki wskaźników w drugiej grupie po 30 dniach przyjmowania Tenoten wykazała tendencję do zmniejszania się dysfunkcji autonomicznej w skali Wayne'a - od 51,8 do 43,4 pkt; objawy lękowe i depresyjne w skali HADS lęk/depresja – odpowiednio od 13,4 do 10,4 pkt i od 10,6 do 8,6 pkt; według SF-36 wskaźnik zdrowia psychicznego (MH) wzrósł z 24,72 do 33,16, wskaźnik zdrowia fizycznego (PF) - z 39,04 do 43,29. Wartości te nie osiągnęły jednak różnic istotnych statystycznie, co wskazuje na konieczność indywidualnego doboru czasu trwania i schematu terapii u pacjentów z klinicznie wyrażonym lękiem i depresją.

Tak więc retrospektywny podział pacjentów na dwie grupy podczas badania pogłębionego pozwolił zidentyfikować objawy klinicznie wyraźnego lęku i depresji w jednej z grup, która początkowo nie różniła się istotnie od większości respondentów. Analiza dynamiki wskaźników na głównych skalach po miesiącu przyjmowania Tenoten 1 tabletka 3 razy dziennie w tej grupie nie wykazała istotnych różnic. Działanie anksjolityczne i stabilizujące wegetatywnie Tenoten w grupie klinicznie wyraźnego lęku i depresji przy zwykłym schemacie leczenia (1 tabletka 3 razy dziennie) pojawiło się dopiero w dłuższej perspektywie, co może uzasadniać korektę schematu leczenia i przepisanie 2 tabletki 3 razy dziennie. Uzyskane dane wskazują zatem na konieczność doboru różnych schematów stosowania Tenotenu w zależności od nasilenia objawów lękowych i depresyjnych, co zapewnia indywidualne podejście do każdego pacjenta, kształtujące wysoki stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Analiza zmienności rytmu serca u pacjentów z pierwszej grupy wykazała istotnie istotne zmiany po 30 dniach przyjmowania Tenotenu, które utrzymywały się przez 7 dni po odstawieniu leku. W analizie spektralnej pod koniec miesiąca terapii bezwzględne wartości mocy składowych LF i HF, a przez to całkowita moc widma (TP) były istotnie wyższe niż w badaniu przed przyjęciem leku (odpowiednio od 1112,02 ± 549,20 do 1380, 18 ± 653,80 i od 689,16 ± 485,23 do 1219,16 ± 615,75, p

Ryż. cztery. Widmowe wskaźniki HRV w spoczynku u pacjentów z pierwszej grupy (*istotność różnic: w porównaniu z wyjściową, p W analizie spektralnej w procesie przeprowadzania aktywnego testu ortostatycznego po terapii stwierdzono mniejszą reaktywność części współczulnej układu autonomicznego układu nerwowego (ANS) odnotowano w porównaniu z danymi wyjściowymi, o czym świadczą wartości wskaźników LF/HF i %LF, czyli LF/HF – odpowiednio 5,89 (1,90–11,2) i 6,2 (2,1–15,1) , %LF – 51,6 (27–60) i 52,5 (28–69) (p

Ryż. 5. Widmowe wskaźniki HRV podczas testu ortostatycznego u pacjentów z pierwszej grupy (*istotność różnic: w porównaniu z wartością wyjściową, p Tak więc w pierwszej grupie przy przeprowadzaniu HRV po 30 dniach przyjmowania Tenoten następuje wzrost całkowitej moc widma ze względu na wzrost wpływu składowej HF, jak również normalizację wpływów współczulno-przywspółczulnych podczas testu tła. W aktywnym teście ortostatycznym utrzymują się te same tendencje, ale w mniejszym stopniu. Analiza dynamiki współczynnika 30/15 sugeruje zwiększoną reaktywność oddział przywspółczulny VNS, a co za tym idzie wzrost potencjału adaptacyjnego w wyniku terapii u pacjentów z pierwszej grupy (tab. 1).

Tabela 1
Widmowe wskaźniki HRV w spoczynku i podczas testu ortostatycznego u pacjentów z pierwszej grupy

Parametr	Pierwsza wizyta (badanie)	II wizyta (7 ± 3 dni)	III wizyta (30 ± 3 dni)	4-wizyta (36 ± 5 dni)
Nagrywanie w tle
TP, ms²	2940,82 ± 1236,48	3096,25 ± 1235,26	4103.11 ± 1901.41*	3932,59 ± 1697,19*
VLF, ms²	1139,67 ± 729,00	1147,18 ± 689,00	1503,68 ± 1064,69*	1402,43 ± 857,31*
LF, ms²	1112,02 ± 549,20	1186,14 ± 600,97	1380,18 ± 653,80*	1329,98 ± 628,81*
HF, ms²	689,16 ± 485,23	764,34 ± 477,75	1219,16 ± 615,75*	1183,57 ± 618,93*
LF/HF	2,08 ± 1,33	1,88 ± 1,12	1,28 ± 0,63*	1,27 ± 0,62*
VLF, %	36,93 ± 16,59	35,77 ± 15,45	35,27 ± 11,44	35,14 ± 11,55
LF, %	38,84 ± 11,62	38,61 ± 11,54	34,25 ± 8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24.16 ± 11.90	25,50±11,69	30,45 ± 10,63*	30,43 ± 10,49*
Test ortostatyczny
TP, ms²	1996,98 ± 995,85	2118,59 ± 931,04	3238,68 ± 1222,61*	3151,52 ± 1146,54*
VLF, ms²	717,18 ± 391,58	730,91 ± 366,16	1149,43 ± 507,10*	1131,77 ± 504,30*
LF, ms²	1031,82 ± 584,41	1101,43 ± 540,25	1738,68 ± 857,52*	1683,89 ± 812,51*
HF, ms²	248,00 ± 350,36	269,93 ± 249,64	350,59 ± 201,57*	336,05 ± 182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27 ± 2,68	5,93 ± 3,37	5,59±2,68
VLF, %	36,82 ± 10,69	34,64 ± 9,80	36,93 ± 13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64 ± 12,20	52,34 ± 11,23	52,48 ± 12,16	52,27 ± 11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69 ± 7,60	10,50 ± 4,09	10,75 ± 3,671
Do 30/15	1,26 ± 0,18	1,32±0,16	1,44 ± 0,11	1,44 ± 0,11

Notatka. *Istotność różnic: w porównaniu ze stanem wyjściowym, p

U pacjentów z drugiej grupy analiza spektralna wskaźników zmienności rytmu serca (rejestracja tła i aktywny test ortostatyczny) na koniec miesiąca terapii nie wykazała istotnie istotnej dynamiki wartości liczbowych wskaźników mocy LF i Składowe HF, a co za tym idzie, całkowita moc widma (TP). Wszyscy pacjenci mieli hipersympatykotonię i wysoką reaktywność współczulną przed rozpoczęciem terapii i nieznaczny spadek wartości liczbowych pod koniec terapii, jednak procentowy udział części współczulnej AUN „przed”, „w trakcie terapii” i „ po jej zakończeniu” pozostał niezmieniony (ryc. 6, 7 ).

Ryż. 6. Widmowe parametry HRV w spoczynku u pacjentów z drugiej grupy

Ryż. 7. Widmowe wskaźniki HRV podczas testu ortostatycznego u pacjentów z drugiej grupy

Analiza dynamiki stosunku 30/15 sugeruje niską reaktywność przywspółczulną i obniżony potencjał adaptacyjny przed rozpoczęciem terapii Tenotenem oraz zwiększoną reaktywność, a w konsekwencji wzrost potencjału adaptacyjnego w wyniku leczenia u pacjentów z drugiej grupy do końca terapii (Tabela 2).

Tabela 2
Widmowe wskaźniki HRV w spoczynku i podczas testu ortostatycznego u pacjentów z drugiej grupy

Nagrywanie w tle	Pierwsza wizyta (badanie)	II wizyta (7 ± 3 dni)	III wizyta (30 ± 3 dni)	4-wizyta (36 ± 5 dni)
TP, ms²	2573,00 ± 1487,89	2612,80 ± 1453,45	2739,60 ± 1461,93	2589,80 ± 1441,07
VLF, ms²	1479,40 ± 1198,51	1467,80 ± 1153,00	1466,60 ± 1110,23	1438,00 ± 1121,11
LF, ms²	828,80 ± 359,71	862,60 ± 369,07	917,60 ± 374,35	851,60 ± 354,72
HF, ms²	264,60 ± 153,49	282,40 ± 150,67	355,40 ± 155,11	300,20 ± 132,73
LF/HF	4,06 ± 3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80 ± 15,01	50.00±14.40	48.00 ± 13.29	49,60 ± 14,42
LF, %	35,00±5,79	35,40±5,94	35,80±5,81	35,40±6,15
HF, %	14.20 ± 9.55	14,60 ± 9,50	16.20 ± 9.01	15.00±8.92
Do 30/15	1,16 ± 0,12	1,22±0,08	1,31 ± 0,08	1,35±0,04
Test ortostatyczny
TP, ms²	1718,80 ± 549,13	1864,00 ± 575,61	1857,00 ± 519,17	1793,40 ± 538,21
VLF, ms²	733,80 ± 360,43	769,60 ± 370,09	759,40 ± 336,32	737,40 ± 338,08
LF, ms²	799,00 ± 341,97	881,20 ± 359,51	860,60 ± 307,34	826,20 ± 326,22
HF, ms²	186,20 ± 143,25	213,20 ± 119,58	237,00 ± 117,84	229,80 ± 123,20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36 ± 3,32	4,60±2,92	4,64 ± 2,98
VLF, %	42.00 ± 11.00	40,40 ± 9,45	40,00 ± 9,38	40,20 ± 9,28
LF, %	45,60 ± 12,46	46,60 ± 12,22	46,20 ± 11,54	45,80 ± 12,24
HF, %	12.40 ± 11.33	13.20 ± 10.28	14.00 ± 9.08	14,20 ± 9,98

Tak więc lek Tenoten miał pozytywny wpływ na stan autonomicznego układu nerwowego u pacjentów z VVD w połączeniu z klinicznie ciężka depresja. Jednak czas trwania leczenia 30 dni dla tej grupy pacjentów jest niewystarczający, co stanowi podstawę do kontynuacji leczenia lub zastosowania alternatywnego schematu 2 tabletki 3 razy dziennie.

Wniosek

Tenoten to środek łagodzący i stabilizujący wegetatywnie o udowodnionym wysokim poziomie bezpieczeństwa. Zastosowanie Tenotenu wydaje się być niezwykle obiecujące u młodych pacjentów z dystonią wegetatywno-naczyniową.

• W trakcie badań odnotowano, że Tenoten prowadzi do normalizacji (stabilizacji) równowagi autonomicznej w każdym typie dystonii wegetatywno-naczyniowej (sympatyczno-tonicznej, przywspółczulno-tonicznej), zwiększenia wegetatywnego zaopatrzenia organizmu w funkcje regulacyjne i wzrost potencjału adaptacyjnego.
• Tenoten ma wyraźne działanie przeciwlękowe i stabilizujące wegetatywnie.
• Podczas terapii Tenotenem poziom zdrowia psychicznego i fizycznego (według kwestionariusza SF-36) uległ znacznemu podwyższeniu, co wskazuje na poprawę jakości życia pacjentów.
• Odbiór Tenoten przez pacjentów z klinicznie wyraźne znaki lęk i depresja wymagają zróżnicowane podejście do schematu terapii i czasu jej trwania.
• W badaniu zauważono, że Tenoten nie powoduje skutków ubocznych i jest dobrze tolerowany przez pacjentów.
• Tenoten może być stosowany w monoterapii dystonii wegetatywnej u młodych pacjentów (18–35 lat).

Literatura

1. Amosov M. L., Saleev R. A., Zarubina E. V., Makarova T. V. Zastosowanie tenotenu w leczeniu zaburzeń emocjonalnych u pacjentów z zaburzenia przejściowe krążenie mózgowe// Rosyjskie czasopismo psychiatryczne. 2008; 3:86–91.
2. Neurologia. Przywództwo narodowe / wyd. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova i wsp. M .: GEOTAR-Media, 2010.
3. Wayne A. M. i wsp. Zaburzenia autonomiczne Klinika, leczenie, diagnostyka. M.: Agencja Informacji Medycznej, 1998. 752 s.
4. Vorobieva O. V. Dystonia wegetatywna Co kryje się za diagnozą? // Trudny pacjent. 2011; dziesięć.
5. Michajłow VM Zmienność rytmu serca. Iwanowo, 2000. 200 s.
6. Shvarkov S.B., Shirshova E.V., Kuzmina V. Yu. choroby funkcjonalne OUN // Lekarz prowadzący. 2008; 8:18–23.
7. Epshtein OI, Beregovoi NA, Sorokina NS i wsp. Wpływ różnych rozcieńczeń wzmocnionych przeciwciał przeciwko specyficznemu dla mózgu białku S-100 na dynamikę wzmocnienia po tężcowego w przeżywających odcinkach hipokampu // Biuletyn Biologii Doświadczalnej i Medycyny. 1999; 127(3): 317-320.
8. Epshtein OI, Shtark MB, Dygai AM i wsp. Farmakologia ultra-niskich dawek przeciwciał do endogennych regulatorów funkcji: monografia. Moskwa: Wydawnictwo RAMN, 2005.
9. Epshtein O. I. Ultra-niskie dawki (historia jednego badania). Badania eksperymentalne ultraniskie dawki przeciwciał przeciwko białku S-100: monografia. M.: Wydawnictwo RAMN, 2005. S. 126–172.
10. Kheifets I. L., Dugina Yu. L., Voronina T. A. i wsp. Udział układu serotoninergicznego w mechanizmie działania przeciwciał przeciwko białku S-100 w ultra-niskich dawkach // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2007; 143(5): 535-537.
11. Kheifets I. A., Molodavkin GM, Voronina TA i wsp. Zaangażowanie systemu GABA-B w mechanizm działania przeciwciał przeciwko białku S-100 w ultra-niskich dawkach // Biuletyn Biologii Doświadczalnej i Medycyny. 2008; 145(5): 552-554.

Ten plik jest powiązany 50 akta). Wśród nich: strukturirovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Teoria i praktyka treningu psychologicznego (Ps i 40 innych plików).
Pokaż wszystkie powiązane pliki

Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego
zaburzenia
Edytowany przez
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Moskwa
„Centrum Cogito”
2005

UDC 159.9.07 BBK88 E 94
Wszelkie prawa zastrzeżone. Jakiekolwiek wykorzystanie materiałów zawartych w tej książce, w całości lub w części
bez zgody właściciela praw autorskich jest zabronione
Edytowany przez mi
DNI
Foa. Terence M. Keane, Matthew Friedman
Tłumaczenie z języka angielskiego pod redakcją ogólną NV Tarabrina
Tłumacze: VA Agarkow SA. pitt- rozdziały 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 OA Wrona - rozdział 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 E.S. Kałmykow- rozdziały 9, 21 EL. źle- rozdziały 6, 8, 18, 20 ML.
Padun- rozdziały 3, 4, 13, 25
E 94 Skuteczna terapia zespołu stresu pourazowego / wyd. Edna Foa,
Terence M. Keane, Matthew Friedman. - M.: "Kogito-Center", 2005. - 467 s. (Psychologia kliniczna)
UDC 159.9.07 BBK88
Niniejszy poradnik powstał na podstawie analizy wyników badań nad skutecznością psychoterapii osób dorosłych, młodzieży i dzieci z zespołem stresu pourazowego (PTSD). Celem podręcznika jest pomoc klinicyście w postępowaniu z takimi pacjentami.
Ponieważ terapię PTSD prowadzą specjaliści o różnym doświadczeniu zawodowym, autorzy rozdziałów podręcznika przyjęli interdyscyplinarne podejście do problemu. Książka jako całość skupia wysiłki psychologów, psychiatrów, pracowników socjalnych, arteterapeutów, doradców rodzinnych itp. Rozdziały przewodnika skierowane są do szerokiego grona profesjonalistów zajmujących się leczeniem PTSD.
Książka składa się z dwóch części. Rozdziały pierwszej części poświęcone są przeglądowi wyników najważniejszych badań. Druga część zawiera krótki opis zastosowania różnych podejść terapeutycznych w leczeniu PTSD.
© Tłumaczenie na rosyjski „Cogito-Center”, 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (angielski) ISBN 5-89353-155-8 (rosyjski)

Treść Wstęp.............................................................................................................7
2. Diagnoza i ocena...........................................................................................28
Terence M. Keane, Frank W. Wethers i Edna B. Foa
I. Metody leczenia PTSD: przegląd literatury
3. Odprawa psychologiczna...................................................................51
Jonathan I. Bisson, Alexander S. McFarlane, Susanna Ros
4. ...............................................75
5. Psychofarmakoterapia......................................................................... 103
6. Leczenie dzieci i młodzieży................................................................ 130
7. Odczulanie i przetwarzanie poprzez ruchy gałek ocznych.... 169
8. terapia grupowa...................................................................................189
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S. Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
9. Terapia psychodynamiczna..............................................................212
10. Leczenie w szpitalu.............................................................................239
ORAZ. Rehabilitacja psychospołeczna.......................................................270
12. Hipnoza.............................................................................................................298
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
13. ....................................................336
Davida S. Riggsa
^.Arteterapia..............................................................................................360
Davida Reeda Johnsona

II. Przewodnik po terapii
15. Odprawa psychologiczna................................................................377
Jonathan I. Bisson, Alexander MacFarlane, Suzanne Ros
16. Terapia poznawczo-behawioralna............................................381
Barbara Olasow Rothbaum, Elizabeth A. Meadows, Patricia Resick, David W. Foy
17. Psychofarmakoterapia.........................................................................389
Matthew J. Friedman, Jonathan R.T. Davidson, Thomas A. Mellman, Stephen M. Southwick
18. Leczenie dzieci i młodzieży...............................................................394
Judith A. Cohen, Lucy Berliner, John S. March
19. Odczulanie i recykling
z ruchami oczu......................................................................398
Cloud M. Chemtob, David F. Tolin, Bessel A. van der Kolk, Roger C. Pitman
20. terapia grupowa...................................................................................402
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S-Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
21. Terapia psychodynamiczna..............................................................405
Harold S. Cudler, Arthur S. Blank Jr., Janice L. Krapnick
22. Leczenie w szpitalu.............................................................................408
Christine A. Kurti, Sandra L. Bloom
23. Rehabilitacja psychospołeczna.......................................................414
Walter Penk, Raymond B. Flannery Jr.
24. Hipnoza.............................................................................................................418
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
25. Terapia małżeńska i rodzinna....................................................423
Davida S. Riggsa
26. Terapia sztuką..............................................................................................426
Davida Reeda Johnsona
27. Wnioski i wnioski.............................................................................429
Arie W. Shalev, Matthew J. Friedman, Edna B. Foa, Terence M. Keane
Indeks tematyczny
457

1
Wstęp
Edna B. Foa, Terence M. Keane, Matthew J. Friedman
Członkowie specjalnej komisji powołanej do opracowania wytycznych postępowania w przypadku PTSD brali bezpośredni udział w przygotowaniu materiałów przedstawionych w tej książce. Komisja ta została zorganizowana przez Radę Dyrektorów Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym (ISTSS) w listopadzie 1997 r.
Naszym celem było opisanie różnych terapii w oparciu o przegląd obszernej literatury klinicznej i badawczej, przygotowanej przez ekspertów w każdej konkretnej dziedzinie. Książka składa się z dwóch części. Rozdziały pierwszej części poświęcone są przeglądowi wyników najważniejszych badań. Druga część zawiera krótki opis zastosowania różnych podejść terapeutycznych w leczeniu PTSD. Niniejsze wytyczne mają na celu poinformowanie klinicystów o zmianach, które uznaliśmy za najlepsze w leczeniu pacjentów, u których zdiagnozowano zespół stresu pourazowego (PTSD). PTSD to złożony stan psychiczny, który rozwija się w wyniku przeżycia traumatycznego wydarzenia. Objawy charakteryzujące PTSD to powtarzające się odtwarzanie traumatycznego wydarzenia lub jego epizodów; unikanie myśli, wspomnień, osób lub miejsc związanych z wydarzeniem; odrętwienie emocjonalne; zwiększone pobudzenie. Zespół stresu pourazowego często towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym i jest złożonym schorzeniem, które może wiązać się ze znaczną chorobowością, niepełnosprawnością i upośledzeniem funkcji życiowych.

8
Opracowując ten przewodnik, grupa zadaniowa potwierdziła, że ​​traumatyczne doświadczenia mogą prowadzić do rozwoju różnych zaburzeń, takich jak ogólna depresja, specyficzne fobie; zaburzenie wywołane ostrym stresem, nigdzie indziej nie zdefiniowane (zaburzenia skrajnego stresu nieokreślone inaczej, DESNOS), zaburzenia osobowości, takie jak zaburzenie lękowe typu borderline i zespół lęku napadowego. Jednak głównym tematem tej książki jest leczenie PTSD i jego objawów, które zostały wymienione w czwartym wydaniu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness. (Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych, DSM IV, 1994)
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne.
Autorzy wytycznych przyznają, że zakres diagnostyczny PTSD jest ograniczony i że ograniczenia te mogą być szczególnie widoczne w przypadku pacjentów, którzy w dzieciństwie doświadczyli wykorzystywania seksualnego lub fizycznego. Często pacjenci, u których zdiagnozowano DESNOS, mają szeroki wachlarz problemów w relacjach z innymi, które przyczyniają się do upośledzenia funkcjonowania osobistego i społecznego. Stosunkowo niewiele wiadomo na temat skutecznego leczenia tych pacjentów. Konsensus klinicystów, poparty danymi empirycznymi, jest taki, że pacjenci z tym rozpoznaniem wymagają długotrwałego i kompleksowego leczenia.
Grupa zadaniowa uznała również, że PTSD często towarzyszą inne zaburzenia psychiczne, a te choroby współistniejące wymagają wrażliwości, uwagi i diagnozy ze strony personelu medycznego w całym procesie leczenia.
Zaburzenia wymagające szczególnej uwagi to nadużywanie substancji psychoaktywnych i ogólna depresja jako najczęściej zgłaszane choroby współistniejące.
Lekarze mogą odnieść się do wytycznych dotyczących tych zaburzeń, aby opracować plany leczenia dla osób z wieloma zaburzeniami oraz do komentarzy w rozdziale 27.
Ten przewodnik jest oparty na przypadkach dorosłych, młodzieży i dzieci z zespołem stresu pourazowego. Celem podręcznika jest pomoc klinicyście w postępowaniu z tymi osobami. Ponieważ leczenie PTSD jest prowadzone przez klinicystów o różnym doświadczeniu zawodowym, rozdziały te zostały opracowane w oparciu o podejście multidyscyplinarne. W procesie rozwoju aktywnie uczestniczyli psychologowie, psychiatrzy, pracownicy socjalni, arteterapeuci, doradcy rodzinni i inni specjaliści. W związku z tym rozdziały te są adresowane do szerokiego grona profesjonalistów zajmujących się leczeniem PTSD.
Komisja Nadzwyczajna wykluczyła z rozpatrzenia osoby, które są obecnie narażone na przemoc lub zniewagi. Osoby te (dzieci mieszkające z osobą stosującą przemoc, mężczyźni

9 i kobiety, które są maltretowane i maltretowane w swoim domu), a także te, które mieszkają w strefach działań wojennych, mogą również spełniać kryteria diagnozy.
zespół stresu pourazowego Jednak ich leczenie i związane z tym kwestie prawne i etyczne znacznie różnią się od leczenia pacjentów, którzy w przeszłości doświadczyli traumatycznych wydarzeń. Pacjenci znajdujący się bezpośrednio w sytuacji traumatycznej wymagają szczególnej uwagi ze strony klinicystów. Okoliczności te wymagają opracowania dodatkowych praktycznych wskazówek.
Niewiele wiadomo na temat leczenia zespołu stresu pourazowego w regionach uprzemysłowionych. Prace badawczo-rozwojowe na te tematy prowadzone są głównie w uprzemysłowionych krajach zachodnich.
Komisja Specjalna jest wyraźnie świadoma tych ograniczeń kulturowych. Rośnie przekonanie, że zespół stresu pourazowego jest uniwersalną reakcją na traumatyczne wydarzenia, która występuje w wielu kulturach i społeczeństwach. Istnieje jednak potrzeba systematycznych badań w celu ustalenia, czy terapie, zarówno psychoterapeutyczne, jak i psychofarmakologiczne, które okazały się skuteczne w społeczeństwie zachodnim, będą skuteczne w innych kulturach.
Ogólnie rzecz biorąc, profesjonaliści nie powinni ograniczać się tylko do tych podejść i technik, które są opisane w tym podręczniku. Twórcza integracja nowych podejść, które okazały się skuteczne w leczeniu innych zaburzeń i mają wystarczające podstawy teoretyczne, w celu poprawy wyników terapii.
PROCES PORADNICTWA
Proces opracowywania tego przewodnika przebiegał następująco. Współprzewodniczący
Specjalna komisja zidentyfikowała specjalistów z tych głównych szkół terapeutycznych i metod terapii, które są obecnie stosowane w pracy z pacjentami cierpiącymi na tę chorobę
zespół stresu pourazowego W miarę znajdowania nowych skutecznych metod terapii skład Komisji Specjalnej rozszerzał się. W skład Komisji Specjalnej weszli więc specjaliści reprezentujący różne podejścia, orientacje teoretyczne, szkoły terapeutyczne, a także szkolenie zawodowe. Tematyka Przewodnika i jego format zostały określone przez Komisję Specjalną podczas serii spotkań.
Współprzewodniczący zlecili członkom Komisji Specjalnej przygotowanie artykułu dla każdego obszaru terapii. Każdy artykuł miał być napisany przez uznanego eksperta przy wsparciu asystenta, którego samodzielnie wybierał spośród innych członków komisji lub klinicystów.

10
Artykuły miały zawierać przegląd piśmiennictwa dotyczącego badań w tej dziedzinie i praktyki klinicznej.
Przeglądy literatury na każdy temat zostały opracowane przy użyciu wyszukiwarek internetowych, takich jak Published International Literature on traumatyczny stres» (Opublikowano
International Literature on Traumatic Stress, PILOTS), MEDLINE i PsycLIT W ostatecznej wersji artykuły były ustandaryzowane i miały ograniczoną długość. Autorzy cytowali odpowiednią literaturę, przedstawiali postępy kliniczne, krytycznie oceniali podstawy naukowe dla określonego podejścia i przedstawiali artykuły przewodniczącemu. Ukończone artykuły zostały następnie rozesłane do wszystkich członków Komisji Specjalnej w celu uzyskania komentarzy i aktywnej dyskusji. Wyniki recenzji z modyfikacjami zamieniły się w artykuły, a następnie w rozdziały tej książki.
Na podstawie artykułów i dokładnej analizy piśmiennictwa opracowano zestaw zwięzłych praktycznych zaleceń dla każdego podejścia terapeutycznego. Można go znaleźć w części II.
Każdemu podejściu lub metodzie terapeutycznej w wytycznych przypisano ocenę zgodnie ze skutecznością interwencji terapeutycznej. Rankingi te zostały ustandaryzowane zgodnie z systemem kodowania dostosowanym przez Agencję ds. Polityki i Badań w Opiece Zdrowotnej (AHCPR).
Poniższy system ocen jest próbą sformułowania zaleceń dla praktyków w oparciu o istniejący postęp naukowy.
Wytyczne zostały przejrzane przez wszystkich członków grupy zadaniowej, uzgodnione, a następnie przedstawione Radzie Dyrektorów ISTSS, przedłożone wielu stowarzyszeniom zawodowym do przeglądu, zaprezentowane na publicznym forum dorocznej konwencji ISTSS i opublikowane na stronie internetowej.
ISTSS w celu uzyskania komentarzy laików ze społeczności naukowej. Materiały powstałe w wyniku tej pracy zostały również zawarte w podręczniku.
Opublikował badania dotyczące PTSD, a także innych zaburzenia psychiczne, zawierają pewne ograniczenia. W szczególności większość badań stosuje kryteria włączenia i wyłączenia w celu ustalenia, czy diagnoza jest odpowiednia dla konkretnego przypadku; w związku z tym każde badanie może nie w pełni odzwierciedlać spektrum pacjentów zgłaszających się na leczenie. Na przykład badania PTSD bardzo często nie obejmują pacjentów uzależnionych od narkotyków. substancje chemiczne, ryzyko samobójstwa, zaburzenia neuropsychologiczne, opóźnienia rozwojowe lub sercowo-naczyniowy choroby. Niniejsze wytyczne obejmują badania, które nie dotyczą tych populacji pacjentów.

11
PROBLEMY KLINICZNE Rodzaj urazu
Większość randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych na weteranach wojen (głównie wietnamskich) wykazała, że ​​w tej populacji leczenie było mniej skuteczne w porównaniu z osobami nieuczestniczącymi w działaniach bojowych, u których zespół stresu pourazowego był związany z innymi doświadczeniami traumatycznymi (np. wypadki, zdarzenia losowe, klęski żywiołowe). Dlatego niektórzy eksperci uważają, że weterani wojenni z zespołem stresu pourazowego gorzej reagują na leczenie niż ci, którzy doświadczyli innego rodzaju urazów. Taki wniosek jest przedwczesny. Różnica między weteranami a innymi pacjentami z PTSD może wynikać z większego nasilenia i przewlekłego charakteru ich PTSD niż ze specyficznych cech traumy wojennej. Ponadto niskie wskaźniki skuteczności w leczeniu weteranów można wiązać z charakterystyką próby, gdyż grupy tworzą się niekiedy z ochotników – weteranów, przewlekli pacjenci z wieloma zaburzeniami. Ogólnie na ten moment nie można jednoznacznie stwierdzić, że zespół stresu pourazowego po pewnych urazach może być bardziej oporny na leczenie.
Pojedyncze i liczne obrażenia
Nie przeprowadzono badań wśród pacjentów z PTSD badania kliniczne odpowiedzieć na pytanie, czy liczba przebytych urazów może mieć wpływ na przebieg leczenia zespołu stresu pourazowego. Ponieważ większość badań przeprowadzono na weteranach wojennych lub kobietach wykorzystywanych seksualnie, z których większość doświadczyła wielu urazów, stwierdzono, że wiele z tego, co wiadomo na temat skuteczności leczenia, odnosi się do osób, które miały wiele traumatycznych doświadczeń. Badania osób z pojedynczą i mnogą traumatyzacją mogłyby być bardzo interesujące, ponieważ można by się dowiedzieć, o ile lepiej reagują na leczenie. Jednak przeprowadzenie takich badań może być dość trudne, ponieważ należałoby kontrolować takie czynniki, jak współistniejące diagnozy, nasilenie i ciężkość. chroniczny PTSD, a każdy z tych czynników może być silniejszym predyktorem wyniku leczenia niż liczba doznanych urazów.

Jak powiedział Avicenna, lekarz ma trzy główne narzędzia: słowo, lekarstwo i nóż. Na pierwszym miejscu jest oczywiście słowo – najpotężniejszy sposób wpływania na pacjenta. Ten lekarz jest zły, po rozmowie z którą pacjent nie poczuł się lepiej. Duchowa fraza, wsparcie i akceptacja osoby ze wszystkimi jej wadami i wadami - oto, co czyni psychiatrę prawdziwym uzdrowicielem duszy.

Powyższe dotyczy wszystkich specjalności, ale przede wszystkim psychoterapeutów.

Psychoterapia jest technika medyczna wpływ werbalny, który jest stosowany w psychiatrii i narkologii.

Psychoterapię można stosować samodzielnie lub w połączeniu z lekami. Największy efekt psychoterapia dotyczy pacjentów ze spektrum zaburzeń nerwicowych (zaburzenia lękowo-fobiczne i obsesyjno-kompulsyjne, atak paniki, depresja itp.) oraz choroby psychogenne.

Klasyfikacja psychoterapii

Obecnie istnieją trzy główne obszary psychoterapii:

• Dynamiczny
• Behawioralny (lub behawioralny)
• Egzystencjalno-humanistyczny

Wszystkie mają różne mechanizmy oddziaływania na pacjenta, ale ich istota jest taka sama - nacisk kładziony jest nie na objaw, ale na całą osobę.

W zależności od pożądanego celu psychoterapia praktyczna może:

• Wspierający. Jego istotą jest wzmacnianie i wspieranie mechanizmów obronnych pacjenta, a także wypracowanie wzorców zachowań, które pomogą ustabilizować równowagę emocjonalną i poznawczą.
• Przekwalifikowanie. Pełna lub częściowa odbudowa negatywnych umiejętności, które pogarszają jakość życia i adaptację w społeczeństwie. Praca polega na wspieraniu i aprobowaniu pozytywnych form zachowania pacjenta.

W zależności od liczby uczestników psychoterapia jest indywidualne i grupowe. Każda opcja ma swoje wady i zalety. Psychoterapia indywidualna to odskocznia dla pacjentów, którzy nie są do niej przygotowani lekcje grupowe lub odmówić udziału w nich ze względu na swoje cechy charakteru. Z kolei opcja grupowa jest dużo skuteczniejsza pod względem wzajemnej komunikacji i wymiany doświadczeń. Specjalną odmianą jest psychoterapia rodzinna, co implikuje wspólna praca z dwoma małżonkami.

Sfery oddziaływania terapeutycznego w psychoterapii

Psychoterapia jest dobra metoda leczenia poprzez trzy obszary oddziaływania:

Emocjonalny. Pacjent otrzymuje wsparcie moralne, akceptację, empatię, możliwość wykazania się własne uczucia i nie być za to sądzonym.

Kognitywny. Istnieje świadomość, „intelektualizacja” własnych działań i aspiracji. Jednocześnie psychoterapeuta jest lustrem, w którym odbija się sam pacjent.

behawioralne. Podczas sesji psychoterapeutycznych wyrabiane są nawyki i zachowania, które pomogą pacjentowi zaadaptować się w rodzinie i społeczeństwie.

Praktykowane jest dobre połączenie wszystkich powyższych obszarów kognitywny- psychoterapia behawioralna(KPT).

Rodzaje i metody psychoterapii: charakterystyka

Jednym z pionierów psychoterapii i psychoanalizy był słynny austriacki psychiatra i neurolog Zygmunt Freud. Stworzył psychodynamiczną koncepcję powstawania nerwic opartą na ucisku potrzeb i wymagań jednostki. Zadaniem psychoterapeuty było przekazanie przez klienta nieświadomych bodźców i ich uświadomienie, dzięki czemu osiągnięto adaptację. W przyszłości uczniowie Freuda i wielu jego zwolenników założyło własne szkoły psychoanalizy, których zasady różniły się od pierwotnej doktryny. Tak powstały główne typy psychoterapii, które znamy dzisiaj.

Psychoterapia dynamiczna

Powstanie psychoterapii dynamicznej jako skutecznej metody radzenia sobie z nerwicami zawdzięczamy pracom K. Junga, A. Adlera, E. Fromma. Najczęstszą wersją tego kierunku jest psychoterapia skoncentrowana na osobie.

Proces uzdrawiania rozpoczyna się od długiej i skrupulatnej psychoanalizy, podczas której wyjaśniane są wewnętrzne konflikty pacjenta, po czym przechodzą one z nieświadomości do świadomości. Ważne jest, aby pacjenta do tego doprowadzić, a nie tylko wyartykułować problem. Do skuteczne leczenie Klient potrzebuje długoterminowej współpracy z lekarzem.

Psychoterapia behawioralna

W przeciwieństwie do zwolenników teorii psychodynamicznej, psychoterapeuci behawioralni upatrują przyczyny nerwicy w nieprawidłowo ukształtowanych nawykach zachowań, a nie ukrytych bodźcach. Ich koncepcja mówi, że wzorce zachowań danej osoby mogą ulec zmianie, w zależności od tego, w jakim stanie można ją przekształcić.

Metody psychoterapii behawioralnej są skuteczne w leczeniu różnych zaburzeń (fobie, napady paniki, obsesje itp.). Działał dobrze w praktyce technika konfrontacji i desensytyzacji. Jej istota polega na tym, że lekarz ustala przyczynę lęku klienta, jego nasilenie oraz związek z okolicznościami zewnętrznymi. Następnie psychoterapeuta przeprowadza oddziaływania werbalne (werbalne) i emocjonalne za pomocą implozji lub zalewania. W tym przypadku pacjent mentalnie reprezentuje swój strach, starając się namalować swój obraz tak jasno, jak to możliwe. Lekarz wzmacnia lęk pacjenta, aby wyczuł przyczynę i oswoił się z nią. Sesja psychoterapeutyczna trwa około 40 minut. Stopniowo człowiek przyzwyczaja się do przyczyny fobii i przestaje go to ekscytować, to znaczy następuje odczulanie.

Innym rodzajem techniki behawioralnej jest psychoterapia racjonalno-emocjonalna. Tutaj praca odbywa się w kilku etapach. Pierwszy określa sytuację i więź emocjonalna osoba z nią. Lekarz ustala irracjonalne motywy klienta i sposoby jego wyjścia z trudnej sytuacji. Następnie ocenia Kluczowe punkty, po czym je wyjaśnia (precyzuje, wyjaśnia), analizuje każde zdarzenie wspólnie z pacjentem. W ten sposób irracjonalne działania są realizowane i racjonalizowane przez samą osobę.

Psychoterapia egzystencjalno-humanistyczna

Terapia humanistyczna to najnowsza metoda werbalnego oddziaływania na pacjenta. Tutaj nie dokonuje się analizy głębokich motywów, ale kształtowania się osoby jako osoby. Nacisk kładziony jest na najwyższe wartości(samodoskonalenie, rozwój, osiągnięcie sensu życia). Główną rolę w egzystencjalizmie odegrał Viktor Frankl, który jest głównym powodem ludzkie problemy Widziałem brak realizacji osobowości.

Istnieje wiele podgatunków psychoterapii humanitarnej, z których najczęstsze to:

Logoterapia- metoda derefleksji i intencji paradoksalnej, założona przez W. Frankla, która pozwala skutecznie radzić sobie z fobiami, w tym społecznymi.

Terapia skoncentrowana na kliencie – specjalna technika w którym główną rolę w leczeniu odgrywa nie lekarz, ale sam pacjent.

Medytacja transcendentalna- praktyka duchowa, która pozwala poszerzyć granice umysłu i odnaleźć spokój.

Terapia empiryczna- uwaga pacjenta jest skupiona na najgłębszych emocjach, jakich doświadczył wcześniej.

Cechą charakterystyczną wszystkich powyższych praktyk jest zacieranie się granicy w relacji lekarz-pacjent. Terapeuta staje się mentorem na równi z klientem.

Inne rodzaje psychoterapii

Oprócz werbalnej metody komunikacji z lekarzem, pacjenci mogą uczestniczyć w zajęciach z muzyki, piasku, arteterapii, które pomagają odreagować stres, pokazać Umiejętności twórcze i otwórz się.

Psychoterapia kliniczna: wnioski

Psychoterapia ma nieoceniony wpływ na pacjenta w trakcie leczenia i rehabilitacji. Zaburzenia ze spektrum nerwicowego są skuteczniej podatne na korektę lekową, jeśli jest połączona z pracą psychoterapeuty lub psychologa, a czasem nawet bez leków, psychoterapia może doprowadzić do całkowitego zaniku bolesnych objawów. W przyszłości pacjenci przechodzą od przyjmowania narkotyków do korzystania z umiejętności nabytych podczas sesji psychoterapeutycznych. W tym przypadku stanowi odskocznię od farmakoterapii do samokontroli nad bolesnymi objawami (fobie, napady paniki, obsesje) i stanem psychicznym pacjenta. Dlatego praca z psychoterapeutą musi być koniecznie prowadzona z pacjentami i ich bliskimi.