Complicazioni dopo lesioni non riconosciute del sistema urinario nella pratica ostetrica e ginecologica. Colporrafia anteriore o plastica anteriore

Cos'è un restringimento dell'uretere? Cosa causa la stenosi ureterale? Cos'è l'ureteroplastica? Esistere tipi diversi operazioni sull'uretere: trapianto dell'uretere, plastica intestinale dell'uretere, anche plastica dell'uretere della mucosa buccale. Cosa deve sapere un paziente su questi trattamenti ureterali? Quali sono i vantaggi dell'Oncourologia NCG nel trattamento della stenosi ureterale?

Cos'è il restringimento ureterale e come si manifesta?

Restringimento dell'uretere o sua stenosi ... Da un lato, tutto è semplice: per un motivo o per l'altro, il lume dell'uretere si restringe o si chiude del tutto e l'urina del rene non può entrare nella vescica. Per il paziente, questo è un incubo. La minaccia di morte renale, spesso - dolore e infiammazione, quasi sempre - una nefrostomia - un tubo rimosso dal rene e costantemente collegato a una sacca - un orinatoio ... Per un medico, questa è la scelta più difficile: rimuovere il rene a causa dei continui attacchi pielonefrite purulenta o provare a eseguire un intervento rischioso per ripristinare la pervietà dell'uretere.

Quali sono le cause della stenosi ureterale?

Purtroppo ce ne sono molti. Da malattie benigne- la causa più comune è malattia da urolitiasi. Il passaggio di una pietra attraverso l'uretere porta a lesioni e cicatrici della mucosa. Esiste malattia indipendente- cosiddetto. La malattia di Ormond, che porta a un restringimento totale dell'uretere. Fondamentalmente, qualsiasi lesione all'uretere può portare a una stenosi o restringimento dell'uretere. Tali lesioni possono verificarsi durante operazioni oncologiche, ad esempio, quando un chirurgo scopre che il cancro al colon o all'utero è cresciuto nell'uretere ed è costretto a rimuovere parte dell'uretere.

Bene, immaginiamo una situazione in cui un paziente ha un restringimento dell'uretere. Fondamentalmente, l'uretere è un tubo sottile che si contrae periodicamente per spingere l'urina fuori dal rene e nella vescica. Un'analogia può essere fatta con un tubo di gomma convenzionale. Finché è intatto, va tutto bene. Ma prova a scaldare questo tubo sul fuoco - e questo è tutto, per favore, la stenosi è pronta. Nelle situazioni quotidiane, è sempre più facile per noi sostituire completamente quasi tutti i tubi: è costoso e inaffidabile ripararlo. L'ureteroplastica è senso ampio- ripristino della pervietà dell'uretere a causa di qualche altro tessuto. L'opzione più comune, l'operazione Boari, viene eseguita quando la vescica è sana e l'uretere è stato danneggiato Il terzo più basso(a volte nel mezzo). Prendiamo un lembo da Vescia e modellare l'uretere (Fig. 1). Per ripristinare l'uretere destro, puoi prendere l'appendice - appendice. (figura 2). Peggio ancora quando è interessato l'intero uretere, ad es. C'è una stenosi totale dell'uretere. Quindi siamo costretti a prendere un sito isolato ileo(Fig. 3) e sostituire l'uretere con questo sito. IN Ultimamente la plastica dell'uretere della mucosa buccale sta guadagnando popolarità nel mondo. L'uretere nel sito di restringimento viene sezionato longitudinalmente e un lembo dalla mucosa buccale viene suturato lì come materiale sostitutivo. Pertanto, la chirurgia plastica dell'uretere è la sua sostituzione parziale o completa o il ripristino della sua pervietà a causa di vari tessuti.

Cosa dovrebbe sapere il paziente sul trattamento del restringimento ureterale?

È necessario sapere e capire una cosa. La chirurgia dell'uretere, come tutta la chirurgia plastica ricostruttiva, è forse la più importante parte difficile il nostro lavoro. È sempre molto più facile rimuovere qualsiasi organo che ripristinare qualsiasi cosa. Una caratteristica importante: non più del 4% degli urologi è coinvolto in urologia plastica ricostruttiva, di norma, in centri specializzati. Di per sé, la scelta di un metodo per ripristinare l'uretere è un momento estremamente cruciale - è necessario tenere conto di molti fattori - traumi o radiazioni, necessità di ulteriore chemioradioterapia.

— Quali sono i vantaggi di Urology Oncology GCG nel trattamento della stenosi ureterale?

Forse non sbaglierò se dico che abbiamo organizzato un centro specializzato con un team interdisciplinare di chirurghi esperti. Questo ci consente di fornire alle persone un'assistenza di alta qualità le situazioni più difficili. Se la causa della malattia dell'uretere è oncologica, organizzeremo sicuramente una consultazione per risolvere il problema ulteriore trattamento in modo che la nostra operazione non influisca negativamente sulla qualità della vita del paziente. Con tutto ciò, considero il nostro atteggiamento nei confronti del paziente un risultato molto più importante. Sappiamo solo come essere in giro.

Sugli ureteri prodotti con calcoli, restringimenti cicatriziali, lesioni traumatiche.

La posizione del paziente per esporre i due terzi superiori dell'uretere, come nelle operazioni sul rene; se sono esposti il ​​tratto inferiore e, in particolare, quello intrapelvico, la posizione è supina.

L'esposizione delle sezioni superiore e media per la chirurgia sull'uretere viene eseguita da un'incisione lombare extraperitoneale obliqua secondo Fedorov o Bergman-Israel, portandola a livello della colonna vertebrale ilio. Dopo la dissezione degli strati muscolo-fasciali e della fascia trasversa dell'addome, il peritoneo parietale risulta ampiamente esfoliato sul lato mediale e sulla sua superficie posteriore, a livello del bordo interno psoas trova l'uretere

Per le operazioni sull'uretere nel terzo inferiore e nella sua parte intrapelvica, viene utilizzata un'incisione della parete addominale secondo Pirogov. L'incisione inizia a livello della spina iliaca e conduce quattro centimetri sopra il legamento inguinale, parallelamente ad esso, attraverso i muscoli obliqui e il muscolo trasverso fino al muscolo retto. Dopo la dissezione della fascia trasversale dell'addome nella sezione mediale dell'incisione, i vasi epigastrici inferiori vengono trovati e incrociati tra le legature. Il peritoneo è ampiamente esfoliato e spinto verso l'alto e verso l'interno. A livello del terzo posteriore della linea anonima del bacino si trova l'uretere, che di solito parte con il peritoneo, se l'operazione viene eseguita sulla sezione intrapelvica negli uomini, il peritoneo viene staccato dalle pareti del piccolo bacino alla base della vescica e nelle donne, insieme al peritoneo, l'ampio legamento con appendici viene spinto indietro. L'uretere è esposto al punto in cui scorre nella vescica.

Per le operazioni sull'uretere nella regione pelvica, viene utilizzato anche l'approccio Kay. La vescica è svuotata. L'incisione viene eseguita come con una sezione alta. Sul lato malato, la superficie laterale della vescica è esposta dalla fibra e spinta indietro nella direzione opposta; il peritoneo su questo lato viene esfoliato all'indietro fino a trovare il punto dell'inflessione dell'uretere attraverso la linea terminalis e viene isolato nel punto in cui sfocia nella vescica.

Rimozione di una pietra dall'uretere

Per un'operazione sull'uretere per rimuovere un calcolo localizzato nell'area iuxtavescicale (paravescicale), l'uretere viene esposto utilizzando l'approccio Pirogov sopra descritto e sotto di esso viene posizionato un flagello di gomma, che funge da supporto. Una sezione longitudinale viene tagliata attraverso il muro sopra la posizione della pietra e rimossa. Le suture interrotte vengono applicate ai bordi dell'incisione dal catgut più sottile su un ago traumatico. Le suture catturano solo gli adcentia e la membrana muscolare, senza penetrare attraverso la mucosa. Dopo aver suturato l'organo, viene portato un drenaggio di gomma nel sito dell'operazione. La parete addominale viene suturata a strati, portandola extraperitonealmente attraverso l'angolo posteriore della ferita.

Dopo aver rimosso il calcolo, l'incisione longitudinale della parete ureterale può essere lasciata non suturata, vi viene inserito un catetere e il drenaggio viene portato nel sito dell'operazione. In futuro, si verifica il ripristino rigenerativo dell'integrità del muro.

Resezione e sutura dell'uretere

La resezione dell'uretere con successiva sutura delle estremità è indicata per il restringimento cicatriziale. Viene applicata una sutura per le sue ferite, comprese quelle accidentali durante le operazioni (estirpazione dell'utero). Dopo l'escissione dell'area cicatriziale dell'uretere, viene suturata da un capo all'altro. Per facilitare questa operazione, un catetere ureterale viene prima inserito nell'uretere.

Le estremità dell'organo sezionato vengono riunite e suturate sopra il catetere con rare suture sottili interrotte di catgut attraverso l'avventizia, la membrana muscolare. Quando si cuciono i bordi, vengono messi in contatto solo per non ottenere un restringimento dell'asta.

In alcuni casi, la dissezione dell'uretere è vantaggiosa da produrre non strettamente trasversalmente, ma obliquamente. L'operazione sull'uretere è completata, come con la rimozione di una pietra.

Quando le estirpazioni della vescica, gli ureteri vengono impiantati nel colon sigmoideo secondo il metodo di S. R. Mirotvortsev o Coffey.

Ureteroplastica

Uno dei problemi importanti e finora irrisolti chirurgia plastica sono operazioni sugli ureteri per ripristinare i suoi difetti.

Il primo intervento di chirurgia plastica sull'uretere - sostituendolo con un segmento dell'intestino tenue - fu eseguito nel 1900 da Urso e de Fabi. In futuro, per sostituire il segmento mancante, iniziarono a utilizzare segmenti di vasi sanguigni, tube di Falloppio, un lembo dalla parete della vescica, suturato sotto forma di tubo (Boari), e, infine, recentemente - materiali plastici (teflon, plexiglass, dacron). Tuttavia, tutti questi metodi, così come gli esperimenti sul trapianto omoplastico di innesti liofilizzati, non danno risultati soddisfacenti. Le difficoltà sono che le fistole si formano spesso nel sito delle suture, l'idronefrosi si verifica a causa della stenosi nell'area delle suture, la pielonefrite a seguito di un'infezione ascendente. Di recente, sviluppato sperimentalmente fondamentalmente nuovo metodo- trasferimento del rene stesso al bacino (fossa iliaca); l'intera area rimanente viene impiantata nella vescica e i vasi renali sono collegati da un apparato vasocostrittore alle autostrade più vicine: i vasi iliaci esterni. I risultati ottenuti lasciano ben sperare nella possibilità di applicazione del metodo in

La complicazione degli interventi chirurgici sulla cavità addominale e sugli organi pelvici per trauma all'uretere è un fenomeno piuttosto spiacevole.

I ginecologi ostetrici più esperti in pratica hanno riscontrato danni all'uretere di vario grado e nella maggior parte dei casi quest'ultimo è stato diagnosticato in periodo postoperatorio. Rischio più grande disponibile in operazioni radicali ed estese per malattie maligne della cervice. Secondo vari autori, lesione iatrogena dell'uretere durante operazioni di asportazione dell'utero per neoplasie e/o per malattie infiammatorie varia rispettivamente dallo 0,5 al 46% e dallo 0,1 al 17% dei casi.

Oltre alle grandi operazioni oncoginecologiche, esiste il rischio di danni nei seguenti casi:

• L'imposizione di pinze ostetriche.
• Craniotomia.
• Taglio cesareo con dissezione della cervice nel segmento inferiore in direzione trasversale e con estirpazione dell'utero a causa di abbondante sanguinamento dopo taglio cesareo.
• Durante un aborto.
• Operazioni sulla vagina e sull'utero, specialmente quando operazioni radicali sul cancro cervicale.
• Rimozione di tumori intralegamentosi.
• Con isterectomia per accesso vaginale.
• Vengono descritti casi di necrosi spontanea dell'uretere distale a causa di un adattamento molto stretto della testa fetale alle ossa pelviche.

Contribuire alla violazione del danno delle relazioni topografiche e anatomiche degli organi urinari e genitali durante il loro prolasso, cambiamenti nelle relazioni topografiche dovute a tumore e processi infiammatori, in cui gli ampi legamenti dell'utero sono infiltrati, accorciati e gli ureteri sono coinvolti nel processo. Pertanto, il chirurgo operativo deve conoscere a fondo non solo l'anatomia, ma anche i cambiamenti tratto urinario in vari processi patologici, senza i quali è impossibile contare su una diminuzione del numero delle complicanze di cui sopra.
La comunanza dell'embriogenesi causa strette connessioni anatomiche tra gli organi genitali urinari e femminili, che porta a alta probabilità lesioni della vescica e degli ureteri durante operazioni ostetriche e ginecologiche. Gli ureteri attraversano i vasi iliaci comuni vicino alla loro biforcazione e poi viaggiano lungo la parete pelvica fino alla vescica. In questi luoghi, gli ureteri si trovano alla base degli ampi legamenti dell'utero, dietro le ovaie e tube di Falloppio, quindi passano sotto i vasi dell'utero e sono separati dalla cervice di 1,5-2 cm, inizialmente sono paralleli alle arterie uterine, quindi le incrociano e vanno anteriormente e verso l'alto tra le foglie dei legamenti larghi. Per un breve tratto, gli ureteri giacciono sulla parete anteriore della vagina. L'intera lunghezza dell'uretere pelvico è circondata da una guaina fasciale e da una fibra.

Gli ureteri sono relativamente più fissi nella cavità pelvica, specialmente distalmente all'interno arteria iliaca. Nella pelvi, gli ureteri possono spostarsi lateralmente (fibromioma uterino) o medialmente. Nella pratica ostetrica, principalmente le parti iuxtavescicali e intramurali sono danneggiate, nella pratica ginecologica, la parte pelvica dell'uretere è danneggiata. E se il danno alla vescica, di regola, viene riconosciuto intraoperatoriamente, è relativamente facile da correggere e non richiede ripetuti operazioni ricostruttive, quindi il danno agli ureteri non viene sempre diagnosticato tempestivamente, e quindi il ripristino della salute di una donna viene ritardato per a lungo, richiede ripetuti interventi chirurgici e in alcuni casi può portare alla perdita dei reni. Questi pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare urosepsi. Ogni ginecologo conosce questo pericolo, ma non sempre prima di un ostetrico o operazione ginecologica il medico valuta la condizione sistema urinario.

Circa il 30% delle lesioni ureterali viene diagnosticato intraoperatoriamente, il che consente un trattamento immediato correzione chirurgica. In questo caso, il periodo postoperatorio è in qualche modo allungato, a causa della necessità per un urologo di controllare il ripristino della pervietà ureterale, ma operazioni ripetute di solito non è richiesto.

I segni intraoperatori di danno sono:

1. Riempire la ferita con l'urina. In casi dubbi, viene eseguito un test indaco carminio (introduzione di 5 ml di una soluzione al 4% di indaco carminio). L'aspetto della tintura blu nella ferita conferma il fatto del danno e aiuta a stabilirne la localizzazione.
2. Espansione intraoperatoria dell'uretere sopra il sito dell'intervento. In questo caso, è necessaria la revisione e la visualizzazione dell'uretere alla vescica per determinare la causa dell'ostruzione.

Il compito principale del medico in caso di lesione acuta dell'uretere è preservare il rene. Il rilevamento del danno durante l'operazione impone la necessità delle seguenti opzioni per la ricostruzione intraoperatoria: In caso di intersezione completa dell'uretere, l'imposizione di uretero-uretero o ureteroneocystoanastomosis. L'operazione è indicata quando l'uretere è ferito nella regione pelvica superiore: nella parte superiore dell'ampio legamento dell'utero, nel punto di intersezione con i vasi iliaci. Questa è un'operazione semplice e nella maggior parte dei casi fornisce funzione normale uretere. I punti principali di questa operazione sono i seguenti: le estremità degli ureteri vengono tagliate obliquamente, il che garantisce vasta area anastomosi e riduce la possibilità di una successiva formazione di stenosi. La loro convergenza è effettuata senza tensione. L'anastomosi viene eseguita al meglio su un catetere sottile, che viene lasciato per 7-8 giorni. Il catetere favorisce la formazione di un'anastomosi e assicura il deflusso dell'urina dal rene. Le normali contrazioni dell'uretere vengono ripristinate 2-3 settimane dopo la chirurgia plastica. Quando si collegano le estremità degli ureteri, dovrebbero essere preferiti aghi atraumatici con catgut cromato n. 3/0 o n. 4/0 e suture che non catturano la mucosa. L'intervento di scelta per il trauma dell'uretere intramurale o iuxtavescicale è l'ureterocistoanastomosi. Ureterocistoanastomosi anatomicamente e fisiologicamente abbastanza giustificato, poiché la copertura epiteliale dell'uretere e della vescica è simile nella struttura. Questa operazione viene eseguita principalmente mediante accesso transaddominale, raramente transvaginale.

Indipendentemente dall'accesso utilizzato per eseguire l'operazione, la condizione principale è la creazione di un'anastomosi forte e ben funzionante tra l'uretere e vescia. A tale scopo, l'estremità libera dell'uretere deve mantenere un buon afflusso di sangue ed essere impiantata alla base della vescica. Questa possibilità compare dopo parziale extraperitonizzazione della vescica. Due legature provvisorie vengono applicate alla parete anteriore della vescica e la parete viene tagliata meglio tra di loro in direzione trasversale. Quindi, con l'aiuto di uno strumento sottile, viene creato un tunnel sottomucoso direttamente sopra il triangolo di Lieutau, dove viene tirata l'estremità renale dell'uretere. Ne sono state proposte decine vari metodi connessione dell'uretere con la vescica. Maggior parte buoni modi suggerito da Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) e altri risultati efficaci ottenuto quando gli ureteri passano nella vescica attraverso il tunnel sottomucoso. L'ureterocistoanastomosi presenta vantaggi significativi rispetto ad altri interventi di chirurgia plastica. Ripristina l'integrità dell'uretere danneggiato e crea una nuova fistola funzionante con la vescica.

Operazione Boari (Demel, Gregoire). Con lesioni dell'uretere pelvico, quando è impossibile eseguire il reimpianto diretto nella vescica, così come l'uretero-ureteroanastomosi, viene utilizzata l'operazione Boari. Fu proposto alla fine dell'Ottocento da Van Hook (1893) e Boari (1894). Tuttavia lunghi anni non ha trovato applicazione clinica. Ci sono solo poche segnalazioni in letteratura sull'uso di questa operazione nel trauma ureterale acuto, ma è usata abbastanza spesso nella chirurgia elettiva.

Ureterocutaneostomia. Gli indizi per esso sorgono in casi lesione acuta uretere quando le condizioni del paziente sono gravi o l'équipe chirurgica non è pronta per eseguire un'operazione ricostruttiva. Questa operazione è tecnicamente molto semplice e non richiede molto tempo per essere completata. Il segmento renale dell'uretere viene suturato nella pelle della regione ileo-inguinale e la sua estremità libera deve trovarsi a 2-2,5 cm sopra la superficie della pelle. Questo dettaglio tecnico facilita la cura dei pazienti operati in futuro. Certo, prove per operazioni palliative lo scarico urinario è ora significativamente ridotto. Tuttavia, hanno un indubbio vantaggio rispetto alla nefrectomia, in quanto consentono di eseguire nel tempo interventi di chirurgia plastica sull'uretere e di preservare un rene funzionante. Quando l'uretere viene perforato con un ago, un tubo di gomma morbida viene portato nella sezione danneggiata. La sua estremità opposta viene fatta uscire attraverso la controapertura della pelle. Viene rimosso 3-4 giorni dopo la cessazione dell'escrezione di urina attraverso di esso.

In caso di dissezione incompleta della parete dell'uretere, vengono applicati diversi sottili fili di catgut e viene introdotto un tubo di gomma, che non deve entrare in contatto con le suture. Viene fatto uscire attraverso la controapertura cutanea e rimosso dopo il ripristino del passaggio dell'urina. naturalmente. Abbandono ferita operatoria senza drenaggio, può portare allo sviluppo di edema urinario, seguito dalla formazione di una fistola ureterale o peritonite urinaria. Pertanto, una puntura o una ferita parietale dell'uretere non richiede un intervento di chirurgia ricostruttiva. È sufficiente suturare il difetto dell'uretere con un sottile catgut, ma è necessario drenare lo spazio retroperitoneale per prevenire lo sviluppo di peritonite urinaria o flemmone.

Se viene rilevata la legatura dell'uretere o la compressione da parte del morsetto, la legatura viene rimossa e, se necessario, il cateterismo. Con un sanguinamento massiccio, l'uretere è spesso legato insieme alle arterie uterine. La legatura deve essere rimossa con molta attenzione per evitare risanguinamenti. Di norma, dopo la legatura a breve termine degli ureteri complicanze gravi non si verifica, sebbene le strutture possano successivamente svilupparsi. Per evitare tali complicazioni, i cateteri vengono inseriti negli ureteri, che vengono lasciati in media per 4-5 giorni. Se l'uretere è stato schiacciato con un morsetto morbido per non più di 10 minuti, dovrebbe essere inserito nel lume del suo catetere usando un cistoscopio per cateterizzazione e lasciato per 4-5 giorni. Con più compressione prolungata uretere, l'area lesa è soggetta a resezione con successiva connessione delle estremità disconnesse.

Puoi decidere su una nefrectomia quando è stata causata una lesione irreparabile all'uretere e stato somatico pazienti o qualche altro motivo non consente la successiva chirurgia plastica. Tuttavia, in tali casi, il chirurgo deve essere sicuro che il rene rimanente svolgerà la funzione assegnatagli. Per risolvere questo problema, subito dopo il danno all'uretere, è possibile eseguire un test indaco carminio la seguente metodologia: un catetere viene installato nella vescica e viene applicato un morsetto all'estremità centrale dell'uretere danneggiato e vengono iniettati per via endovenosa 5 ml di una soluzione allo 0,4% di indaco carminio. Il rilascio di vernice attraverso il catetere dalla vescica dopo 3-6 minuti indica la presenza e la conservazione della funzione del rene controlaterale. Informazioni più affidabili su quest'ultimo sono fornite dall'urografia escretoria, se è possibile eseguirla tavolo operativo. Questi studi consentono anche di escludere un rene congenitamente singolo o solo funzionante, quando non si può parlare di un'operazione di rimozione dell'organo.

Le manifestazioni cliniche delle lesioni ureterali non riconosciute durante l'intervento dipendono dalla natura della lesione (legata o sezionata) e possono comparire già il primo giorno dopo l'intervento. Sfortunatamente, ma capita spesso che ci siano segni di danno, ma il medico all'inizio non attribuisce loro importanza o non può interpretarli correttamente. Ci sono casi in cui una lesione all'uretere è stata riconosciuta un mese o più dopo l'inizio. A questo proposito, in un certo numero di pazienti, vengono alla ribalta le complicanze associate all'ostruzione e all'infezione ureterale ( pielonefrite acuta) o con striature urinarie. In entrambi i casi, la questione della ricostruzione passa in secondo piano.

Quando si lega gli ureteri, di più segni frequenti sono anuria, colica renale, lombalgia, lombalgia in combinazione con ipertermia. Aspetto febbre alta, dolore nell'addome inferiore, parte bassa della schiena, debole sintomi gravi l'irritazione del peritoneo dovrebbe allertare il medico.

Quando si attraversano gli ureteri manifestazioni cliniche, di regola, quanto segue: formazione di infiltrati urinari con successivo drenaggio attraverso la vagina, formazione di una fistola ureterovaginale, insorgenza di peritonite, comparsa di anuria in combinazione con peritonite, comparsa di ematuria.

L'aspetto dei suddetti segni richiede un chiarimento della diagnosi utilizzando ecografia reni e retroperitoneo, urografia escretoria, ureteropielografia retrograda. Con l'ecografia dei reni, di norma, vengono determinati i cambiamenti di ritenzione vari gradi gravità, a seconda della natura della lesione. Quando si lega l'uretere, sono evidenti, quando vengono sezionati sono minimi e quindi non sempre vengono valutati correttamente dal medico.

Sull'urogramma escretore, i cambiamenti di ritenzione nella pelvi sono determinati in combinazione con stravaso di urina o senza quest'ultimo, su ureteropielografia ascendente - stravaso di urina o ostruzione. In letteratura ci sono diversi punti di vista sulla questione delle tattiche di trattamento di questo contingente di pazienti. Ci sono sostenitori di una doppia fase trattamento chirurgico con nefrostomia preliminare, ma nella maggior parte dei casi di lesioni ureterali intraoperatorie rilevate nell'immediato periodo postoperatorio, monostadio o primario, operazioni di recupero. Ciò consente di ridurre significativamente la durata del trattamento e periodo di riabilitazione. Purtroppo, nel nostro Paese, il trattamento viene più spesso effettuato in due fasi, il che è associato non solo al riconoscimento tardivo della lesione, ma anche in alcuni casi a qualifiche insufficienti dell'urologo che fornisce assistenza.

Se viene rilevata una lesione dopo più di 5 giorni, quando si attacca un'infezione, il flusso di urina nel cavità addominale e spazio retroperitoneale. Ciò si ottiene imponendo una nefrostomia (aperta) o una puntura, se vi è la certezza che non sia necessario il drenaggio dello spazio retroperitoneale, poiché con l'occlusione dell'uretere, l'urina attraverso il reflusso può penetrare nel tessuto perirenale attraverso la porta del rene , portando allo sviluppo di ascessi e sepsi. Con una semplice legatura dell'uretere, questo è sufficiente, poiché il riassorbimento dei fili di catgut in alcuni casi ripristina il passaggio dell'urina. Allo stesso tempo, il tessuto pelvico è ampiamente drenato. Dopo che le condizioni del paziente sono migliorate, vengono create le condizioni per chirurgia plastica sulle vie urinarie.

Quando l'uretere viene sezionato, la perdita urinaria si estende nello spazio paravescicale, parauterino e persino pararenale o giù verso la vagina. Più tempo l'urina non ha sbocco, più estesi sono gli infiltrati urinari. La diagnosi di infiltrazione urinaria non causa difficoltà, ma più passa il tempo prima del momento della fuoriuscita dell'urina attraverso la ferita addominale o la vagina, o fino al drenaggio delle striature, il Grande possibilità il verificarsi di processi infiammatori distrofici e purulenti nel sistema urinario e nei tessuti circostanti e condizioni peggiori per il successivo intervento di chirurgia plastica.

Nell'area dell'infiltrato, è necessario sezionare i tessuti e drenare il tessuto pelvico attraverso il forame dell'otturatore secondo Buyalsky-McWorter. Per fare ciò, dal lato della piccola pelvi, la membrana dell'otturatore viene perforata più vicino al ramo discendente. osso pubico. Allo stesso tempo, il becco del cortsang sporge verso l'esterno superficie interna fianchi. Viene praticata un'incisione cutanea sopra di essa e un tubo viene tirato attraverso di essa nella cavità pelvica. Il drenaggio è efficace anche attraverso la fossa ischiorettale. Se l'uretere è danneggiato, l'urina può fuoriuscire nello spazio periureterale e incapsularsi per formare un urinoma. Clinicamente, l'urinoma si manifesta con malessere, ematuria macroscopica, dolore addominale. Radiografia allo stesso tempo, sono visibili i cambiamenti di ritenzione nel rene, con un esame ecografico è visibile un urinoma. L'urinoma deve essere svuotato durante la lombotomia.

Se gli ureteri sono danneggiati, può verificarsi una peritonite urinaria. primi sintomi la peritonite è tachicardia, Calore corpo, tensione della parete addominale. Sullo sfondo della peritonite, acuta insufficienza renale. Con un esame ecografico, verranno determinati i cambiamenti di ritenzione, con una radiografia - segni di stravaso di urina.

Il successo fornisce diagnosi precoce e tempestivo funzionamento. L'operazione consiste nel chiudere il difetto degli organi urinari. Il difetto parietale può essere suturato su una stecca che viene portata nella vescica. Se l'uretere è completamente sezionato o asportato, può essere eseguita una ureterocutaneostomia. Se la peritonite non è espressa, può essere applicata una uretero-ureteroanastomosi. parete addominale drenaggi in uscita suturati. Dopo l'eliminazione della minaccia per la vita del paziente, possono essere successivamente eseguite le seguenti operazioni ricostruttive:

• uretero-ureteroanastomosi;
• ureterocistoanastomosi;
• operazione di Boari, Demel, Gregoire;
• plastica intestinale dell'uretere;
• trapianto dell'uretere nell'intestino;
• reintervento e rimozione delle legature.

Per prevenire danni all'uretere durante l'intervento chirurgico, sono necessarie le seguenti misure:

1. cateterismo ureterale prima dell'intervento chirurgico;
2. ampio accesso chirurgico, che offre la possibilità di manipolazioni libere nella ferita;
3. separazione della vescica dalla cervice e dalla vagina mediante una dissezione longitudinale del peritoneo lungo il legamento rotondo;
4. valutazione dell'uretere dalla giunzione con arteria uterina prima di entrare nella vescica durante il recupero fornice posteriore vagina dopo l'isterectomia;
5. identificazione degli ureteri pelvici durante l'intervento chirurgico con orientamento ai vasi iliaci;
6. separazione dell'uretere dalla foglia posteriore dell'ampio legamento uterino durante l'isterectomia;
7. taglio accurato dei legamenti sacro-uterini durante l'estirpazione dell'utero;
8. legatura dei vasi dell'utero dopo un'ampia apertura dello spazio vescicouterino e perivescicale e separazione del peritoneo posteriore;
9. l'esame degli ureteri dovrebbe essere preso di regola nei casi in cui durante l'operazione c'era un motivo per il loro infortunio. Ciò consente il riconoscimento tempestivo della lesione e la chirurgia correttiva, che può salvare molti pazienti da gravi conseguenze.

Per ripristinare la piena funzionalità e conduttività delle vie urinarie, viene prescritta l'ureteroplastica. Ci sono diverse opzioni per Intervento chirurgico, che viene prescritto tenendo conto della localizzazione della patologia, del grado di danno all'uretere e anche in base a caratteristiche individuali il corpo del paziente.

L'ureteroplastica è tecniche moderne eliminazione dei difetti e ripristino della normale pervietà dei canali.

Indicazioni

La chirurgia plastica del segmento ureteropelvico è prescritta per patologie delle vie urinarie, quando trattamento conservativo non può ripristinare l'attività funzionale degli ureteri. La regione pelvico-ureterale viene operata con un esame locale della zona interessata. Più spesso, la procedura è prescritta per l'idronefrosi (aumento della pressione nel rene). Altri motivi per la rinoplastica includono:

• danno alle vie urinarie durante l'intervento chirurgico;
• ostruzione (ostruzione del deflusso) dell'uretere;
• ostruzione dopo complicazioni durante il parto;
• procedure precedentemente eseguite per la rimozione di fibromi o altre neoplasie nel sistema genito-urinario;
• idroureteronefrosi causata da stenosi.

Controindicazioni

Per determinare possibili complicazioni durante il trattamento, così come il tipo di operazione chirurgica, dovresti chiedere il parere del tuo medico. Procedure e sintomi diagnostici aiuteranno a escludere un numero di cause possibili per i quali tale procedura non può essere assegnata. Oltre al fatto che l'intervento non è prescritto per la gravidanza e il diabete, non può essere eseguito anche se il paziente ha:

• disturbi della coagulazione del sangue;
• malattie croniche e forme taglienti malattie infettive;
• patologia del sistema cardiovascolare.

Prima della chirurgia plastica dell'uretere, il paziente viene sottoposto a esame e test.

Prima dell'operazione, un completo esame diagnostico. Questo rivelerà non solo la natura e il livello, ma valuterà anche intolleranza individuale paziente di una serie di farmaci utilizzati e per escludere la presenza di concomitanti processi patologici. L'assenza di fattori che impediscono l'intervento chirurgico consente al medico curante di fissare una data per la chirurgia plastica.

Tipi di operazione

L'intervento viene eseguito in anestesia generale dopo aver determinato la dose di anestesia (durante il procedure diagnostiche). Viene installato un catetere per facilitare il deflusso dell'urina durante la chirurgia plastica durante il periodo di riabilitazione. Il trattamento viene effettuato attraverso:

• sostituzione segmentale dell'uretere con tessuti della vescica o dell'intestino (plastica intestinale);
• cucendo il tratto urinario con la rimozione del segmento interessato (possibilmente quando si opera su un piccolo segmento) - ureteroureteroanastomosi;

Plastica intestinale

La sostituzione parziale e completa degli ureteri comporta la sostituzione dei tessuti degli organi con tessuti intestinali. Una porzione dell'intestino (isolata) viene formata con un catetere e suturata al calice renale per formare una nuova porzione dell'uretere. Con la plastica segmentale, la sutura avviene con un segmento sano del tratto urinario con l'estrazione del catetere. Questo fungerà da uretere fino a quando le funzioni del segmento restaurato non saranno completamente ripristinate. La plastica parziale viene utilizzata per eliminare tumori e lesioni di grandi dimensioni.

Operazione Boari

La procedura è caratterizzata dalla formazione di un tubo dell'uretere dal tessuto della vescica. Un'area più grande dell'area interessata viene asportata dalle pareti della vescica (per evitare la compressione nell'uretere), con un tubo di plastica inserito. L'operazione Boari è prescritta quando vi sono violazioni degli ureteri su entrambi i lati. Allo stesso tempo, i tubi si formano dai tessuti dell'urea, la cui area operata viene suturata durante la procedura. Il drenaggio è installato nell'urea nel sito dell'area asportata.

Endoplastica della bocca dell'uretere

La procedura può essere prescritta se un paziente ha reflusso vescico-ureterale. Durante l'operazione, c'è meno danno d'organo con un rischio ridotto di sviluppare patologie e complicanze dopo la procedura. La chirurgia plastica viene eseguita introducendo un gel volumizzante sotto la mucosa attraverso un ago. Questo dilata l'orifizio dell'uretere, dopo di che viene inserito un catetere per 12 ore durante il periodo postoperatorio.

La chirurgia è stata a lungo metodologia efficace per ripristinare l'integrità e la funzionalità organi interni. L'ureteroplastica è una di quelle operazioni in cui è possibile restituire il corretto funzionamento del sistema urinario. Quali modalità di intervento sono disponibili, come prepararsi e come sottoporsi a un percorso riabilitativo?

Indicazioni e controindicazioni

Ad oggi, la chirurgia plastica ha diverse indicazioni importanti:

• la plastica viene eseguita in caso di ostruzione (ostacoli) per il deflusso di urina dal rene;
• danno agli ureteri durante interventi chirurgici;
• danni dopo malattie oncologiche sistema genito-urinario e il loro trattamento.

Il danno è più comunemente osservato nelle donne durante i disturbi attività lavorativa, rimozione dei fibromi uterini. I medici considerano anche l'idronefrosi e l'idroureteronefrosi un indicatore assoluto per la chirurgia plastica. Con l'idronefrosi, la pressione all'interno del rene aumenta. Viene eseguita la chirurgia plastica del segmento ureteropelvico. Se viene operato il segmento ureteropelvico, l'intervento prevede l'esame dell'intera area e la frantumazione dei calcoli.

L'idroureteronefrosi è un'indicazione per la chirurgia plastica.

L'idroureteronefrosi è caratterizzata da un'ostruzione al deflusso dell'urina nel sistema pelvico-licea e nell'uretere stesso. La patologia (stenosi) si verifica quando l'uretere è bloccato. Le fistole sono un'altra indicazione per la chirurgia plastica. Si verificano quando gli ureteri vengono feriti durante gli interventi addominali.

Le controindicazioni per qualsiasi intervento sono le seguenti patologie e malattie:

• disturbo della coagulazione del sangue;
• infezioni non trattate;
• gravidanza;
• diabete;
• malattie del sistema cardiovascolare.

Oltre alle controindicazioni elencate, la procedura può essere respinta per altri indicatori. Pertanto, è importante sottoporsi a un esame e prepararsi adeguatamente. Durante questo periodo, il medico tiene conto di tutti i fattori, tiene conto dei risultati della ricerca e prende una decisione. Se la decisione è positiva, inizia il periodo di preparazione.

Intervento chirurgico

La procedura consiste nella sostituzione di parte del tubo escretore con un autoinnesto. Viene eseguito solo in caso di grave, quando altri metodi di trattamento non hanno portato i risultati attesi. La scelta del metodo di intervento viene selezionata in base ai singoli indicatori del paziente, che vengono identificati durante la preparazione.

Preparazione per la chirurgia plastica

La decifrazione dell'analisi per la coagulazione del sangue è necessaria per diagnosticare la malattia ed eseguire l'ureteroplastica.

L'operazione sugli ureteri richiede l'esecuzione da parte del medico esame approfondito lo stato di salute del paziente. Vengono rilevate anche le infezioni del sistema genito-urinario. Quando vengono rilevati, il medico prescrive il trattamento appropriato. Inoltre, il paziente deve sottoporsi a un esame del sangue per la coagulazione e altri indicatori. Un traguardo importante sondaggio è quello di identificare reazioni allergiche per alcuni farmaci che possono essere utilizzati durante l'intervento e durante il periodo di riabilitazione. Un altro stadio è esame batteriologico. Se i test e gli esami hanno esito positivo, le infezioni sono curate, il medico fissa la data per l'intervento chirurgico.

Funzionamento e modalità della sua attuazione

L'intervento viene eseguito in anestesia generale, quindi l'anestesista esamina il paziente e seleziona la dose di anestesia, controlla la risposta del paziente a determinati farmaci. I medici installano anche un catetere che aiuterà a rimuovere l'urina durante l'intervento e per diversi giorni dopo. E solo dopo il dottore inizia a lavorare con l'uretere.

Oggi l'intervento viene svolto in diversi modi:

• l'uretere è sostituito dai tessuti intestinali;
• i tessuti per la sostituzione vengono prelevati dalla vescica;

È anche possibile una tecnica di cucitura tratto urinario dopo la rimozione della parte interessata. Questo metodo è possibile solo rimuovendo una piccola parte del tratto urinario danneggiato. Se il danno è nella parte inferiore, il medico collega il tessuto sano dell'uretere alla vescica.

Plastica intestinale (sostituzione parziale e completa) dell'uretere

Intervento chirurgico indicato quando è necessaria una sostituzione completa della zona danneggiata.

La plastica intestinale è una prima linea di lavoro sulla formazione di una parte del tratto urinario da un segmento isolato dell'intestino, in particolare, viene utilizzata intestino tenue. Nel corso del lavoro, il chirurgo, usando un catetere, forma l'uretere dal segmento dell'intestino. misura giusta e lo cuce con sistema pelvico-calicea reni e vescica. Questa tecnica utilizzato quando è necessario sostituire completamente l'area danneggiata.

Con la plastica parziale, lo stesso segmento dell'intestino isolato viene utilizzato e suturato alle restanti parti sane dell'uretere. In questo caso, viene estratto il catetere utilizzato durante la procedura. Servirà come uretere temporaneo finché tutti i tessuti non saranno completamente guariti. La plastica parziale può eliminare tumori o processi adesivi in piccole aree. Inoltre, questo intervento viene utilizzato per eliminare ampie aree di danno all'uretere. L'intervento di Boari consiste nella ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale.

Questa tecnica di intervento viene utilizzata per ripristinare l'integrità degli ureteri. L'essenza dell'intervento è che il tubo ureterale è formato dal tessuto del gambo della vescica. Un tubo di plastica viene inserito nell'uretere e fissato. Successivamente, un pezzo di tessuto con una larghezza di 2-2,5 mm viene asportato dalla parete della vescica. La lunghezza di questo segmento dovrebbe essere maggiore della lunghezza dell'area interessata dell'uretere. Ciò è necessario per evitare la successiva compressione dell'uretere.

L'operazione Boari suggerisce la possibilità di plastica di entrambi gli ureteri in caso di lesioni bilaterali. Per fare ciò, ritaglia immediatamente 2 segmenti o 1 largo. Di questi, il medico forma tubi e cuce invece delle aree interessate. L'area della vescica, dove sono stati prelevati i tessuti, viene suturata strettamente dal chirurgo. Il catetere o il tubo è svenuto uretra fuori. Durante l'intervento, il chirurgo inserisce inoltre uno scarico nella vescica.