Ricerca batteriologica a dissenteria. Diagnostica di laboratorio di dissenteria, amebiasi e balantidiasi

Dissenteria.

dissenteria - infezione, caratterizzato da intossicazione generale del corpo, feci molli e una peculiare lesione della mucosa dell'intestino crasso. È una delle malattie intestinali acute più frequenti al mondo. La malattia è nota fin dall'antichità con il nome di "diarrea sanguinolenta", ma la sua natura si è rivelata diversa. Nel 1875 Lo scienziato russo Lesh ha isolato un'ameba da un paziente con diarrea sanguinolenta Entamoeba histolytica, nei successivi 15 anni fu stabilita l'indipendenza di questa malattia, che mantenne il nome di amebiasi. Gli agenti causali della dissenteria vera e propria sono un grande gruppo di batteri biologicamente simili uniti nel genere Shigelta. L'agente patogeno fu scoperto per la prima volta nel 1888. A. Chantemes e Vidal; nel 1891 fu descritto da AV Grigoriev e nel 1898. K. Shiga, utilizzando il siero ottenuto dal paziente, ha identificato il patogeno in 34 pazienti affetti da dissenteria, dimostrando infine il ruolo eziologico di questo batterio. Tuttavia, negli anni successivi, furono scoperti altri patogeni della dissenteria: nel 1900. - S. Flexner, nel 1915. - K. Sonne, nel 1917. - K. Stutzer e K. Schmitz, nel 1932. - J. Boyd, nel 1934 - D. Large, nel 1943 - A. Saks.

Attualmente il genere Shigella comprende più di 40 sierotipi. Sono tutti brevi bastoncini gram-negativi immobili che non formano spore e capsule, che (crescono bene su normali mezzi nutritivi, non crescere su un terreno con citrato come unica fonte di carbonio; non formano H2S, non hanno ureasi; la reazione Voges-Proskauer è negativa; il glucosio e alcuni altri carboidrati vengono fermentati per formare acido senza gas (ad eccezione di alcuni biotipi Shigella flexneri: S.manchester e ewcastle); di norma, non fermentano il lattosio (ad eccezione di Shigella Sonne), adonite, inositolo, non liquefano la gelatina, di solito formano catalasi, non hanno lisina decarbossilasi e fenilalanina deaminasi. Il contenuto di G+C nel DNA è 49-53 mol%. Le Shigella sono anaerobi facoltativi, la temperatura ottimale per la crescita è 37 ° C, non crescono oltre i 45 ° C, il pH ottimale del mezzo è 6,7-7,2. Le colonie su terreno denso sono rotonde, convesse, traslucide; in caso di associazione si formano colonie ruvide a forma di R. Crescita sul BCH sotto forma di torbidità uniforme, le forme ruvide formano un precipitato. Colture appena isolate di Shigella Sonne J4HO formano colonie di due tipi: piccole rotonde convesse (fase I), grandi piatte (fase 2). La natura della colonia dipende dalla presenza (I fase) o dall'assenza (II fase) del plasmide con mm 120 MD, che determina anche la virulenza di Shigella Sonne.

In Shigella sono stati trovati antigeni O di diversa specificità: comuni per la famiglia enterobatteriacee, generico, specie, gruppo e tipo-specifico, nonché antigeni K; Non hanno antigeni H.

La classificazione prende in considerazione solo gli antigeni O specifici del gruppo e del tipo. In base a queste caratteristiche, il Shigella suddivisa in 4 sottogruppi, o 4 specie, e comprende 44 sierotipi. Nel sottogruppo A (specie Shigella dysenteriae) Shigella non fermentante mannitolo sono inclusi. La specie comprende 12 sierotipi (1-12). Ogni stereotipo ha il suo tipo specifico di antigene; le relazioni antigeniche tra i sierotipi, così come con altri tipi di shigella, sono debolmente espresse. Al sottogruppo B (digitare Shigella flessibile) includono shigella, di solito mannitolo in fermentazione. Shigella di questa specie sono sierologicamente correlati tra loro: contengono antigeni tipo-specifici (I-VI), in base ai quali sono suddivisi in sierotipi (1-6) e antigeni di gruppo, che si trovano in diverse composizioni in ciascun sierotipo e in base al quale i sierotipi sono suddivisi in sottosierotipi. Inoltre, questa specie include due varianti antigeniche: X e Y, che non hanno antigeni tipici, differiscono per insiemi di antigeni di gruppo. sierotipo S.flexneri 6 non ha sottosierotipi, ma si divide in 3 tipologie biochimiche in base alle caratteristiche della fermentazione del glucosio, del mannitolo e della dulcite.

Al sottogruppo C (tipo Shlgella boydll) includono shigella, di solito mannitolo in fermentazione. I membri del gruppo sono sierologicamente distinti l'uno dall'altro. Le relazioni antigeniche all'interno della specie sono debolmente espresse. La specie comprende 18 sierotipi (1-18), ognuno dei quali ha il proprio antigene di tipo principale.

Nel sottogruppo D (specie Shlgella sonnel includeva Shigella, solitamente mannitolo in fermentazione e capace di fermentare lentamente (dopo 24 ore di incubazione e successive) lattosio e saccarosio. Visualizzazione S.sonnei include un sierotipo, tuttavia, le colonie di fase I e II hanno i propri antigeni specifici del tipo. Sono stati proposti due metodi per la classificazione intraspecifica della Shigella di Sonne:

1) suddividendoli in 14 tipi e sottotipi biochimici in base alla loro capacità di fermentare maltosio, ramnosio e xilosio;

2) divisione in tipi di fagi in base alla sensibilità a un insieme di fagi corrispondenti.

Questi metodi di tipizzazione sono principalmente di importanza epidemiologica. Inoltre, la shigella di Sonne e la shigella di Flexner sono sottoposte a tipizzazione per lo stesso scopo dalla capacità di sintetizzare colicine specifiche (colicinogenotipizzazione) e dalla sensibilità a colicine note (colicinotipizzazione). Per determinare il tipo di colicine prodotte da Shigella, J. Abbott e R. Shannon hanno proposto serie di ceppi tipici e indicatori di Shigella e per determinare la sensibilità di Shigella a tipi conosciuti colicine utilizzano una serie di ceppi colicinogeni di riferimento P. Frederick.

resistenza. Shigella ha una resistenza abbastanza elevata ai fattori ambientali. Sopravvivono su tessuto di cotone e carta fino a 30-36 giorni, nelle feci essiccate - fino a 4-5 mesi, nel terreno - fino a 3-4 mesi, in acqua - da 0,5 a 3 mesi, su frutta e verdura - fino a 2 unità, nel latte e nei prodotti lattiero-caseari - fino a diverse settimane; a 60 °C muoiono in 15-20 minuti.

Sensibile a soluzioni di cloramina, cloro attivo e altri disinfettanti.

fattori di patogenicità. Il più importante proprietà biologica Shigella, che determina la loro patogenicità: la capacità di invadere le cellule epiteliali, moltiplicarsi in esse e causarne la morte. Questo effetto può essere rilevato utilizzando un test cheratocongiuntivale (l'introduzione di un'ansa di una coltura di Shigella (2-3 miliardi di batteri) sotto la palpebra inferiore di una cavia provoca lo sviluppo di cheratocongiuntivite sierosa-purulenta), nonché dall'infezione delle cellule colture (effetto citotossico), o embrioni di pollo (la loro morte) o topi bianchi per via nasale (sviluppo di polmonite). I principali fattori di patogenicità della shigella possono essere suddivisi in tre gruppi:

1) fattori che determinano l'interazione con l'epitelio della mucosa;

2) fattori che forniscono resistenza ai meccanismi di difesa umorale e cellulare del macroorganismo e alla capacità di Shigella di moltiplicarsi nelle sue cellule;

3) la capacità di produrre tossine e prodotti tossici che determinano lo sviluppo del processo patologico vero e proprio.

Il primo gruppo comprende fattori di adesione e colonizzazione: il loro ruolo è svolto da pili, proteine della membrana esterna e LPS. L'adesione e la colonizzazione sono facilitate da enzimi che distruggono il muco: neuraminidasi, ialuronidasi, mucinasi. Il secondo gruppo comprende fattori di invasione che promuovono la penetrazione di Shigella negli enterociti e la loro riproduzione in essi e nei macrofagi con la manifestazione simultanea di un effetto citotossico e (o) enterotossico. Queste proprietà sono controllate dai geni del plasmide con m.m. 140 MD (codifica la sintesi delle proteine della membrana esterna che causano l'invasione) e geni cromosomici Shigella: ksr A (causa cheratocongiuntivite), cyt (responsabile della distruzione cellulare), così come altri geni che non sono stati ancora identificati. La protezione di Shigella dalla fagocitosi è fornita dall'antigene K di superficie, dagli antigeni 3, 4 e dal lipopolisaccaride. Inoltre, l'endotossina Shigella lipide A ha un effetto immunosoppressivo: sopprime l'attività delle cellule della memoria immunitaria.

Il terzo gruppo di fattori di patogenicità comprende l'endotossina e due tipi di esotossine presenti in Shigella: le esotossine Shiga e le esotossine simili a Shiga (SLT-I e SLT-II), le cui proprietà citotossiche sono più pronunciate in S.dysenteriae 1. Tossine simili a Shiga e Shiga si trovano anche in altri sierotipi S.dysenteriae, sono anche formati S.flexneri, S.sonnei, S.boydii, ETEC e un po' di salmonella. La sintesi di queste tossine è controllata dai geni tossici dei fagi di conversione. Le enterotossine di tipo LT sono state trovate in Flexner, Sonne e Boyd Shigella. La sintesi di LT in essi è controllata da geni plasmidici. L'enterotossina stimola l'attività dell'adenilato ciclasi ed è responsabile dello sviluppo della diarrea. La tossina Shiga, o neurotossina, non reagisce con il sistema dell'adenilato ciclasi, ma ha un effetto citotossico diretto. Shiga e tossine simili a Shiga (SLT-I e SLT-II) hanno m.m. -70 kD e sono costituiti dalle subunità A e B (l'ultima di 5 piccole subunità identiche). Il recettore per le tossine è il glicolipide della membrana cellulare.

La virulenza di Shigella Sonne dipende anche dal plasmide con m.m. 120 MD. Controlla la sintesi di circa 40 polipeptidi della membrana esterna, sette dei quali sono associati alla virulenza. Shigella Sonne con questo plasmide forma colonie di fase I e sono virulente. Le colture che hanno perso il plasmide formano colonie di fase II e mancano di virulenza. Plasmidi con mm. 120-140 MD sono stati trovati in Flexner e Boyd Shigella. Shigella lipopolisaccaride è una potente endotossina.

Caratteristiche dell'epidemiologia. L'unica fonte di infezione sono gli esseri umani. Nessun animale in natura soffre di dissenteria. In condizioni sperimentali, la dissenteria può essere riprodotta solo nelle scimmie. Il metodo di infezione è oro-fecale. Vie di trasmissione - acqua (prevalente per Shigella Flexner), cibo, ruolo particolarmente importante appartiene al latte e prodotti lattiero-caseari (la via di infezione predominante per Shigella Sonne) e contatto domestico, in particolare per la specie S. dysenteriae.

Una caratteristica dell'epidemiologia della dissenteria è il cambiamento nella composizione delle specie dei patogeni, così come i biotipi Sonne e i sierotipi Flexner in alcune regioni. Ad esempio, fino alla fine degli anni '30 del XX secolo, la quota S.dysenteriae 1 rappresentava fino al 30-40% di tutti i casi di dissenteria, quindi questo sierotipo iniziò a manifestarsi sempre meno e quasi scomparve. Tuttavia, negli anni '60 e '80 S.dysenteriae riapparve sull'arena storica e causò una serie di epidemie che portarono alla formazione di tre focolai iperendemici - in America Centrale, Africa Centrale e Asia meridionale (India, Pakistan, Bangladesh e altri paesi). Le ragioni del cambiamento nella composizione delle specie dei patogeni della dissenteria sono probabilmente associate a un cambiamento immunità di gregge e con un cambiamento nelle proprietà dei batteri della dissenteria. In particolare il ritorno S.dysenteriae 1 e la sua ampia distribuzione, che ha causato la formazione di focolai iperendemici di dissenteria, è associata all'acquisizione di plasmidi da parte sua, che ha causato resistenza multifarmaco e aumento della virulenza.

Caratteristiche della patogenesi e della clinica. Il periodo di incubazione per la dissenteria è di 2-5 giorni, a volte meno di un giorno. Formazione focus infettivo nella membrana mucosa della parte discendente dell'intestino crasso (sigmoide e retto), dove penetra l'agente eziologico della dissenteria, è ciclico: adesione, colonizzazione, introduzione di shigella nel citoplasma degli enterociti, loro riproduzione intracellulare, distruzione e rigetto delle cellule epiteliali, il rilascio di agenti patogeni nel lume intestinale; dopodiché, inizia il ciclo successivo: adesione, colonizzazione, ecc. L'intensità dei cicli dipende dalla concentrazione di agenti patogeni nello strato parietale della mucosa. Come risultato di cicli ripetuti, il focus infiammatorio cresce, le ulcere risultanti, il collegamento, aumentano l'esposizione parete intestinale, a seguito del quale nelle feci compaiono sangue, grumi mucopurulenti, leucociti polimorfonucleati. Le citotossine (SLT-I e SLT-II) causano distruzione cellulare, enterotossine - diarrea, endotossine - intossicazione generale. La clinica della dissenteria è in gran parte determinata dal tipo di esotossine prodotta in misura maggiore dall'agente patogeno, dal grado del suo effetto allergenico e stato immunitario organismo. Tuttavia, molte domande sulla patogenesi della dissenteria rimangono inspiegabili, in particolare: le caratteristiche del decorso della dissenteria nei bambini dei primi due anni di vita, le ragioni del passaggio dalla dissenteria acuta alla cronica, il significato della sensibilizzazione, il meccanismo dell'immunità locale della mucosa intestinale, ecc. Il più tipico manifestazioni cliniche la dissenteria funge da diarrea, pulsioni frequenti- nei casi più gravi, fino a 50 o più volte al giorno, tenesmo (spasmi dolorosi del retto) e intossicazione generale. La natura delle feci è determinata dal grado di danno all'intestino crasso. La dissenteria più grave è causata da S.dysenteriae 1, più facilmente - la dissenteria di Sonne.

Immunità post-infettiva. Come hanno dimostrato le osservazioni sulle scimmie, dopo aver sofferto di dissenteria, rimane un'immunità forte e abbastanza a lungo termine. È causato da anticorpi antimicrobici, antitossine, aumento dell'attività dei macrofagi e linfociti T. Svolge un ruolo significativo immunità locale mucosa intestinale mediata da IgAs. Tuttavia, l'immunità è di natura specifica del tipo, non si verifica una forte immunità crociata.

Diagnostica di laboratorio . Il metodo principale è batteriologico. Il materiale per lo studio sono le feci. Schema di isolamento del patogeno: inoculazione sui mezzi diagnostici differenziali Endo e Ploskirev (in parallelo sul mezzo di arricchimento, seguito da inoculazione sui mezzi Endo e Ploskirev) per isolare colonie isolate, ottenendo pura cultura, lo studio delle sue proprietà biochimiche e, tenendo conto di queste ultime, l'identificazione mediante sieri agglutinanti diagnostici polivalenti e monovalenti. Vengono prodotti i seguenti sieri commerciali:

1. A Shigella che non fermenta il mannitolo: a S.dysenteriae da 1 a 2 S.dysenteriae 3-7(polivalente e monovalente), a S.dysenteriae 8-12(polivalente e monovalente).

2. Al mannitolo in fermentazione shigella:

agli antigeni tipici S. flexneri I, II, III, IV, V, VI,

per raggruppare gli antigeni S.flexneri 3, 4, 6,7,8- polivalente,

agli antigeni S.boydii 1-18(polivalente e monovalente),

agli antigeni S.sonnei I fase, II fase,

agli antigeni S.flexneri I-VI+ S.sonnei- polivalente.

Per rilevare gli antigeni nel sangue (anche come parte del CEC), è possibile utilizzare l'urina e le feci seguenti metodi: RPHA, RSK, reazione di coagulazione (nelle urine e nelle feci), IFM, RPHA (nel siero del sangue). Questi metodi sono altamente efficaci, specifici e adatti alla diagnosi precoce.

Per la diagnosi sierologica possono essere utilizzati: RPHA con apposito diagnostica eritrocitaria, metodo immunofluorescente (in modifica indiretta), metodo Coombs (determinazione del titolo di anticorpi incompleti). Valore diagnostico ha anche un test allergico con dissenteria (una soluzione di frazioni proteiche di Shigella Flexner e Sonne). La reazione viene presa in considerazione dopo 24 ore È considerata positiva in presenza di iperemia e infiltrazione con un diametro di 10-20 mm.

Trattamento. L'obiettivo è ripristinare la normalità metabolismo del sale marino, alimentazione razionale, disintossicazione, terapia antibiotica razionale (tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno agli antibiotici). buon effetto fornisce un uso precoce di un batteriofago dissenterico polivalente, in particolare compresse con rivestimento di pectina, che protegge il fago dall'azione dell'HCl gastrico; in intestino tenue la pectina si dissolve, i fagi vengono rilasciati e mostrano la loro azione. A scopo profilattico, il fago dovrebbe essere somministrato almeno una volta ogni tre giorni (il periodo della sua sopravvivenza nell'intestino).

Il problema della prevenzione specifica. Per creare immunità artificiale contro la dissenteria sono stati usati vari vaccini: da batteri uccisi, chimici, alcolici, ma tutti si sono rivelati inefficaci e sono stati sospesi. I vaccini contro la dissenteria di Flexner sono stati creati da Shigella Flexner vivo (mutante, streptomicina-dipendente); vaccini ribosomiali, ma non sono stati trovati ampia applicazione. Rimane quindi irrisolto il problema della prevenzione specifica della dissenteria. Il modo principale per combattere la dissenteria è migliorare il sistema di approvvigionamento idrico e fognario, garantire rigorosi regimi sanitari e igienici nelle imprese alimentari, in particolare nell'industria lattiero-casearia, nelle strutture per l'infanzia, nei luoghi pubblici e nell'igiene personale.

Microbiologia del colera

L'OMS definisce il colera come una malattia caratterizzata da diarrea acuta, grave e disidratante dovuta all'acqua di riso, causata da un'infezione da Vibrio cholerae. A causa del fatto che è caratterizzato da una pronunciata capacità di un'ampia diffusione epidemica, corso severo e alta mortalità, il colera è una delle infezioni più pericolose.

La patria storica del colera è l'India, più precisamente il delta dei fiumi Gange e Brahmaputra (ora India orientale e Bangladesh), dove esiste da tempo immemorabile (in quest'area si osservano epidemie di colera sin da 500 anni aC). La lunga esistenza del focolaio endemico del colera qui è spiegata da molte ragioni. Vibrio cholerae non solo può rimanere a lungo nell'acqua, ma anche moltiplicarsi in condizioni favorevoli - temperature superiori a +12 ° C, presenza di sostanze organiche. Tutte queste condizioni sono presenti in India - un clima tropicale (temperatura media annuale da +25 fino a +29 °С), abbondanza di precipitazioni e palude, alta densità popolazione, soprattutto nel delta del Gange, un gran numero di sostanza organica nell'acqua, inquinamento idrico continuo tutto l'anno liquame e feci, basso tenore di vita materiale e riti religiosi e religiosi peculiari della popolazione.

L'agente eziologico del colera Vibrio colera fu aperto nel 1883. durante la quinta pandemia di R. Koch, invece, per la prima volta, nel 1854 fu scoperto il vibrione nelle feci di pazienti con diarrea. F. Patsini.

V. colera appartiene alla famiglia vibrionaceae, che comprende diversi generi (Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Photobacterium). Genere Vibrio dal 1985 più di 25 specie, di cui valore più alto per una persona V.cholerae, V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, dnificus e V.fluviale.

Caratteristiche principali del genere Vibrio : corti, non formanti spore e capsule, bastoncini gram-negativi ricurvi o diritti, 0,5 µm di diametro, 1,5-3,0 µm di lunghezza, mobili ( V. colera- monotrico, in alcune specie due o più flagelli polari); crescono bene e rapidamente su terreni ordinari, chemioorganotrofi, fermentano carboidrati con formazione di acido senza gas (il glucosio viene fermentato lungo la via Embden-Meyerhof). Ossidasi-positivo, forma indolo, riduce i nitrati a nitriti (V.colerae dà una reazione nitroso-indolo positiva), scompone la gelatina, spesso dà una reazione di Voges-Proskauer positiva (cioè, forma acetilmetilcarbinolo), non hanno ureasi, non formano H S. hanno lisina e ornitina decarbossilasi, ma non hanno arginina diidrolasi.

Vibrio cholerae è molto senza pretese per i mezzi nutritivi. Si moltiplica bene e rapidamente sull'1% di acqua peptonata (PV) alcalina (pH 8,6-9,0) contenente lo 0,5-1,0% di NaCl, superando la crescita di altri batteri. Per sopprimere la crescita di Proteus, si consiglia di aggiungere tellurito di potassio dal 4 all'1% (PV) (diluizione finale 1:100.000). 1% PV è il miglior mezzo di arricchimento per V. cholerae. Durante la crescita, dopo 6-8 ore, forma sulla superficie degli HP una delicata pellicola grigiastra, lassa, che, scossa, si distrugge facilmente e cade sul fondo sotto forma di scaglie, gli HP diventano moderatamente torbidi. Per isolare Vibrio cholerae sono stati proposti vari terreni selettivi: agar alcalino, agar tuorlo-sale, albuminato alcalino, agar alcalino con sangue, lattosio-saccarosio e altri terreni. Il mezzo migliore è il TCBS (agar tiosolfato citrato-bromotimolo saccarosio) e le sue modificazioni. Tuttavia, viene spesso utilizzato l'MPA alcalino, su cui Vibrio cholerae forma colonie lisce, vitreo-trasparenti con una sfumatura bluastra, colonie a forma di disco di consistenza viscosa.

Quando si semina con un'iniezione in una colonna di gelatina, dopo 2 giorni a 22-23 ° C, il vibrione provoca liquefazione dalla superficie sotto forma di bolla, quindi a forma di imbuto e, infine, strato per strato.

Nel latte, il vibrione si moltiplica rapidamente, provocando la coagulazione dopo 24-48 ore, quindi si verifica la peptonizzazione del latte e dopo 3-4 giorni il vibrione muore a causa dello spostamento del pH del latte verso il lato acido.

B. Heiberg, in base alla capacità di fermentare mannosio, saccarosio e arabinosio, ha distribuito tutti i vibrioni (colera e simili al colera) in un numero di gruppi, il cui numero è ora 8. Vibrio cholerae appartiene al primo gruppo di Heiberg.

I vibrioni, simili per caratteristiche morfologiche, culturali e biochimiche al colera, sono stati chiamati e sono chiamati diversamente: paracholera, cholera-like, vibrioni NAG (vibrioni non agglutinanti); vibrioni che non appartengono al gruppo 01. Quest'ultimo nome sottolinea in modo più accurato la loro relazione con il colera vibrio. Come stabilito da A. Gardner e K. Venkatraman, il colera e i vibrioni simili al colera hanno un antigene H comune, ma differiscono per gli antigeni O. Secondo l'antigene O, il colera e i vibrioni simili al colera sono attualmente divisi in 139 sierogruppi O, ma il loro numero viene costantemente reintegrato. Vibrio cholerae appartiene al gruppo 01. Ha un antigene A comune e due antigeni specifici del tipo - B e C, secondo i quali si distinguono tre sierotipi V. colera- Sierotipo Ogawa (AB), Sierotipo Inaba (AC) e Sierotipo Gikoshima (ABC). Vibrio cholerae nella fase di dissociazione ha un antigene OR. Per questo motivo, al fine di identificare V. colera Vengono utilizzati il siero O, il siero OR e i sieri Inaba e Ogawa specifici per il tipo.

fattori di patogenicità V. colera :

1. Mobilità.

2. Chemiotassi. Con l'aiuto di queste proprietà, il vibrione supera lo strato mucoso e interagisce con le cellule epiteliali. Nei mutanti Che" (avendo perso la capacità di chemiotassi), la virulenza diminuisce drasticamente. La virulenza nei mutanti Mot" (avendo perso la mobilità) scompare completamente o diminuisce di 100-1000 volte.

3. Fattori di adesione e colonizzazione, con l'aiuto dei quali il vibrione aderisce ai microvilli e colonizza la mucosa dell'intestino tenue.

4. Enzimi: mucinasi, proteasi, neuraminidasi, lecitinasi, ecc.

Favoriscono l'adesione e la colonizzazione, poiché distruggono le sostanze che compongono il muco. La neuroaminidasi, separando l'acido sialico dalle glicoproteine epiteliali, crea una piattaforma di "atterraggio" per i vibrioni. Inoltre, aumenta il numero dei recettori del colerogeno modificando i tri- e disialogangliosidi in monosialoganglioside Gm b che funge da recettore del colerogeno.

5. Il principale fattore di patogenicità V. coleraè un'esotossina-colerogeno, che determina la patogenesi del colera. La molecola di colerogeno ha m.m. 84 kD ed è costituito da due frammenti - A e B. Il frammento A è costituito da due peptidi - A1 e A2 - e ha la proprietà specifica della tossina del colera. Il frammento B è costituito da 5 subunità identiche e svolge due funzioni: 1) riconosce il recettore (monosialoganglioside) dell'enterocita e si lega ad esso;

2) forma un canale idrofobico intramembrana per il passaggio della subunità A. Il peptide A 2 Sl serve a collegare i frammenti A e B. Il peptide A t svolge la propria funzione tossica. Interagisce con il NAD, ne provoca l'idrolisi, l'ADP-ribosio risultante si lega alla subunità regolatrice dell'adenilato ciclasi. Ciò porta all'inibizione dell'idrolisi del GTP. Il complesso risultante GTP + adenilato ciclasi provoca l'idrolisi dell'ATP con formazione di cAMP. (Un altro modo di accumulare cAMP è la soppressione da parte del colerogeno dell'enzima che idrolizza il cAMP a 5-AMP).

6. Oltre al colerogeno, Vibrio cholerae sintetizza e secerne un fattore che aumenta la permeabilità capillare.

7. Altre esotossine sono state trovate anche in V. cholerae, in particolare i tipi LT, ST e SLT.

8. Endotossina. lipopolisaccaride V. colera ha una forte proprietà endotossica. È responsabile dell'intossicazione generale del corpo e del vomito. Gli anticorpi formati contro l'endotossina hanno un pronunciato effetto vibriocida (sciolgono i vibrioni in presenza di complemento) e sono una componente importante dell'immunità post-infezione e post-vaccinazione.

La capacità dei vibrioni non appartenenti al gruppo 01 di provocare malattie diarroiche sporadiche o di gruppo nell'uomo è associata alla presenza di enterotossine di tipo LT o ST, che stimolano rispettivamente i sistemi adenilato- o guanilato ciclasi.

Sintesi del colesterolo - la proprietà più importante V. colera. I geni che controllano la sintesi dei frammenti A e B del colerogeno sono combinati nell'operone vctAB o ctxB e si trovano sul cromosoma vibrione. Alcuni ceppi di Vibrio cholerae hanno due di questi operoni non tandem. La funzione dell'operone è controllata da due geni regolatori. Il gene toxR fornisce un controllo positivo; le mutazioni in questo gene portano a una diminuzione di 1000 volte nella produzione di tossine. Il gene htx è un controllo negativo; le mutazioni in questo gene aumentano la produzione di tossine di 3-7 volte.

I seguenti metodi possono essere utilizzati per rilevare il colesterolo:

1. Test biologici sui conigli. Con la somministrazione intra-intestinale di colera vibrios a conigli lattanti (di età non superiore a 2 settimane), si sviluppa una tipica sindrome colerogenica: diarrea, disidratazione e morte del coniglio. All'autopsia - una forte iniezione dei vasi dello stomaco e sottile
nell'intestino, a volte vi si accumula un liquido limpido. Ma i cambiamenti nell'intestino crasso sono particolarmente caratteristici: è ingrossato e pieno di un liquido completamente trasparente color paglierino con fiocchi e bolle di gas. Quando V. cholerae viene iniettato nell'area legata dell'intestino tenue nei conigli adulti, si notano gli stessi cambiamenti nell'intestino crasso come nel caso dell'infezione dei conigli lattanti.

2. Rilevazione diretta del colerogeno mediante metodi immunofluorescenti o immunoenzimatici o reazione di emolisi immunitaria passiva (il colesterolo si lega al Gm1 degli eritrociti e vengono lisati quando vengono aggiunti anticorpi antitossici e complemento).

3. Stimolazione dell'adenilato ciclasi cellulare in colture cellulari.

4. Utilizzo di un frammento cromosomico come sonda di DNA V. colera, operoncolerogeno vettore.

Durante la settima pandemia, i ceppi sono stati isolati V. colera Insieme a gradi diversi virulenza: cholerogenica (virulenta), leggermente cholerogenic (bassa virulenza) e non cholerogenic (non virulenta). Non colerogenico V. colera, di norma hanno attività emolitica, non vengono lisati dal fago diagnostico 5 del colera (HDF-5) e non causano malattie nell'uomo.

Per la tipizzazione dei fagi V. colera(Compreso Veltor) S. Mukherjee ha proposto corrispondenti insiemi di fagi, che sono stati poi integrati in Russia con altri fagi. L'insieme di tali fagi (1-7) permette di distinguere tra V. colera 16 tipi di fagi. HDF-3 lisa selettivamente Vibrio cholerae tipo classico, HDF-4 - El Tor vibrios e HDF-5 lisano solo vibrioni colerogenici (virulenti) di entrambi i tipi e non lisano vibrioni non colerogenici.

I vibrioni colerogeni, di regola, non hanno attività emolitica, vengono lisati dall'HDF-5 e causano il colera nell'uomo.

resistenza dei patogeni del colera. Il Vibrio cholerae sopravvive bene alle basse temperature: rimangono vitali in ghiaccio fino a 1 mese; in acqua di mare - fino a 47 giorni, in acqua di fiume - da 3-5 giorni a diverse settimane, in bollito acqua minerale persistono per più di 1 anno, nel terreno - da 8 giorni a 3 mesi, nelle feci fresche - fino a 3 giorni, sui cibi bolliti (riso, tagliatelle, carne, cereali, ecc.) sopravvivono 2-5 giorni, a crudo verdure - 2- 4 giorni, frutta - 1-2 giorni, latte e latticini - 5 giorni; se conservato al freddo, il periodo di sopravvivenza aumenta di 1-3 giorni: su lino contaminato da feci, durano fino a 2 giorni e su materiale bagnato - una settimana. Vibrio cholerae a 80°C muore dopo 5 minuti, a 100°C - istantaneamente; altamente sensibile agli acidi; sotto l'influenza della cloramina e di altri disinfettanti muoiono in 5-15 minuti. Sono sensibili all'essiccazione e all'azione diretta. i raggi del sole, ma si conservano bene e a lungo e si moltiplicano anche in serbatoi aperti e acque reflue ricche di sostanze organiche, aventi pH alcalino e temperatura superiore a 10-12°C. Altamente sensibile al cloro: una dose di cloro attivo 0,3-0,4 mg / l di acqua in 30 minuti provoca una disinfezione affidabile dal colera vibrio.

Caratteristiche dell'epidemiologia. La principale fonte di infezione è solo una persona: un malato di colera o un portatore di vibrione, nonché l'acqua contaminata da loro. Nessun animale in natura si ammala di colera. Il metodo di infezione è oro-fecale. Vie di infezione: a) principale - attraverso l'acqua utilizzata per bere, fare il bagno e bisogni domestici; b) contatto-famiglia ec) attraverso il cibo. Tutte le principali epidemie e pandemie di colera erano di natura acquatica. Vibrio cholerae ha tali meccanismi adattativi che garantiscono l'esistenza delle loro popolazioni sia nel corpo umano che in alcuni ecosistemi di corpi idrici aperti. La profusa diarrea causata dal Vibrio cholerae porta alla pulizia intestinale dei batteri concorrenti e contribuisce all'ampia diffusione del patogeno nell'ambiente, principalmente nelle acque reflue e in acque libere, dove vengono scaricati. Una persona con il colera diffonde l'agente patogeno numero enorme- da 100 milioni a 1 miliardo per 1 ml di feci, il portatore di vibrione rilascia 100-100.000 vibrioni per 1 ml, la dose infettante è di circa 1 milione di vibrioni. La durata dell'isolamento del vibrio cholerae nei portatori sani va da 7 a 42 giorni e da 7 a 10 giorni in quelli che sono stati malati. Una versione più lunga è estremamente rara.

Una caratteristica del colera è che dopo di esso, di regola, non c'è trasporto a lungo termine e non si formano focolai endemici persistenti. Tuttavia, come già accennato in precedenza, a causa dell'inquinamento dei corpi idrici aperti con acque reflue contenenti grandi quantità di materia organica, detersivi e sale da tavola, in estate, il colera vibrio in essi non solo sopravvive a lungo, ma si moltiplica.

Di grande rilevanza epidemiologica è il fatto che il vibrio cholerae del gruppo 01, sia non tossigeno che tossigeno, può persistere a lungo in vari ecosistemi acquatici sotto forma di forme incolte. Con l'aiuto di una reazione a catena della polimerasi con studi batteriologici negativi in numerosi territori endemici della CSI in vari corpi idrici, sono stati trovati geni veterinari di forme incolte. V. colera.

In caso di malattie del colera viene attuato un complesso di misure antiepidemiche, tra le quali è attiva la principale e determinante rilevamento tempestivo e isolamento (ospedalizzazione, trattamento) dei pazienti in acuto e forma atipica e portatori di vibrazioni sani; si stanno adottando misure per prevenire possibili modalità di diffusione dell'infezione; particolare attenzione è riservata all'approvvigionamento idrico (clorazione bevendo acqua), rispetto del regime igienico-sanitario nelle imprese alimentari, negli istituti per l'infanzia, nei luoghi pubblici; un controllo rigoroso, compreso il controllo batteriologico, viene effettuato su corpi idrici aperti, viene effettuata l'immunizzazione della popolazione, ecc.

Caratteristiche della patogenesi e della clinica. Il periodo di incubazione per il colera varia da ore antiscivolo a 6 giorni, il più delle volte 2-3 giorni. Una volta nel lume dell'intestino tenue, il Vibrio cholerae dovuto alla mobilità e alla chemiotassi della mucosa viene inviato al muco. Per penetrarlo, i vibrioni producono una serie di enzimi: neuraminidasi, mucinasi, proteasi, lecitinasi, alcuni distruggono le sostanze contenute nel muco e facilitano il movimento dei vibrioni verso le cellule epiteliali. Per adesione, i vibrioni si attaccano al glicocalice dell'epitelio e, perdendo mobilità, iniziano a moltiplicarsi intensamente, colonizzando i microvilli dell'intestino tenue e allo stesso tempo producono una grande quantità di esotossina-colerogeno. Le molecole di colerogeno si legano al monosialoganglioside Gm1 e penetrano nella membrana cellulare, attivano il sistema dell'adenilato ciclasi e l'accumulo di cAMP provoca l'ipersecrezione di liquido, cationi e anioni Na + , HCO 3 ~, K + , SG dagli enterociti, che porta alla diarrea da colera, organismo di disidratazione e dissalazione. Esistono tre tipi di decorso della malattia:

1. malattia diarroica disidratante violenta, grave, che porta alla morte del paziente in poche ore;

2. meno grave, o diarrea senza disidratazione;

3. decorso asintomatico della malattia (portatore del vibrione).

Nel colera grave, i pazienti sviluppano diarrea, le feci diventano più frequenti, le feci diventano sempre più abbondanti, assumono un carattere acquoso, perdono il loro odore fecale e assomigliano all'acqua di riso (liquido torbido con residui di muco che galleggiano e cellule epiteliali). Quindi il vomito debilitante si unisce, prima al contenuto dell'intestino, e poi il vomito assume la forma di acqua di riso. La temperatura del paziente scende al di sotto del normale, la pelle diventa cianotica, rugosa e fredda - algida del colera. Come risultato della disidratazione, il sangue si ispessisce, si sviluppa la cianosi, fame di ossigeno, la funzione renale soffre bruscamente, compaiono convulsioni, il paziente perde conoscenza e si verifica la morte. La mortalità per colera durante la settima pandemia variava dall'1,5% nei paesi sviluppati al 50% nei paesi in via di sviluppo.

Immunità post-infettiva malattie durevoli, a lungo termine e ripetute sono rare. L'immunità è antitossica e antimicrobica, a causa degli anticorpi (le antitossine persistono più a lungo degli anticorpi antimicrobici), delle cellule della memoria immunitaria e dei fagociti.

Diagnostica di laboratorio. Principale e metodo decisivo La diagnosi di colera è batteriologica. Il materiale per la ricerca del paziente sono feci e vomito; le feci vengono esaminate per il trasporto del vibrione; nelle persone morte di colera, viene prelevato per la ricerca un segmento legato dell'intestino tenue e della cistifellea; Tra gli oggetti dell'ambiente esterno, vengono spesso esaminate l'acqua proveniente da serbatoi aperti e acque reflue.

Quando si conduce uno studio batteriologico, devono essere osservate le seguenti tre condizioni:

1) inoculare al più presto il materiale del paziente (il colera vibrio persiste nelle feci breve termine);

2) i piatti in cui viene prelevato il materiale non devono essere disinfettati con prodotti chimici e non devono contenerne tracce, poiché Vibrio cholerae è ad essi molto sensibile;

3) eliminare la possibilità di contaminazione e infezione altrui.

Nei casi in cui ci sono V. colera non dei gruppi 01, devono essere tipizzati utilizzando gli appropriati sieri agglutinanti di altri sierogruppi. Dimissione da un paziente con diarrea (incluso simile al colera) V. colera il gruppo non-01 richiede le stesse misure antiepidemiche del caso di isolamento V. colera 01-gruppi. Se necessario, uno dei metodi determina la capacità di sintetizzare il colerogeno o la presenza di geni del colerogeno in vibrioni colera isolati utilizzando una sonda di DNA.

La diagnosi sierologica del colera è di natura ausiliaria. A tale scopo può essere utilizzata una reazione di agglutinazione, ma è meglio determinare il titolo di anticorpi vibrocidi o antitossine (gli anticorpi contro il colerogeno sono determinati mediante test immunoenzimatico o metodi di immunofluorescenza).

Trattamento i pazienti con colera dovrebbero consistere principalmente nella reidratazione e nel ripristino del normale metabolismo del sale marino. A tale scopo, si consiglia di utilizzare soluzioni saline, ad esempio, della seguente composizione: NaCl - 3,5; NaHCO 3 - 2,5; KS1 - 1,5 e glucosio - 20,0 g per 1 litro di acqua. Tale trattamento patogeneticamente comprovato in combinazione con una terapia antibiotica razionale può ridurre la mortalità nel colera fino all'1% o meno.

profilassi specifica. Per creare l'immunità artificiale, sono stati proposti vari vaccini, compresi quelli dei ceppi uccisi di Inaba e Ogawa; tossoide colerogeno per uso sottocutaneo e vaccino chimico bivalente enterale, sos

DIAGNOSI DI LABORATORIO DI DISENTERIA, AMEBIASI E BALANTIDIASI

Nelle condizioni moderne, in alcuni casi o con piccoli focolai focali di malattie intestinali, che spesso si verificano con sintomi poco chiari, i metodi di ricerca di laboratorio sono di grande importanza pratica.

La ricerca condotta a fini diagnostici dovrebbe essere condotta nel rigoroso rispetto delle raccomandazioni stabilite e il prima possibile.

Collezione sgabello per la ricerca vengono messi in stoviglie pulite (vasi da notte, padelle) che non contengano residui di disinfettanti; il materiale per la ricerca viene prelevato dalla mucosa rettale con tamponi durante la sigmoidoscopia.

Per la conferma batteriologica della diagnosi, è meglio prelevare le feci da pazienti con dissenteria prima del trattamento con antibiotici e sulfamidici e determinare il batterioportatore - dopo il trattamento con questi farmaci.

La semina su piastre Petri deve essere effettuata immediatamente dopo aver prelevato il materiale.

Innanzitutto viene effettuato un esame macroscopico delle feci, mentre esse possono rilevare: residui di cibo - pezzi di carne, residui di grasso, cibo vegetale e impurità patologiche - muco di consistenza viscosa sotto forma di grumi (non trasparente nella dissenteria e trasparente nell'amebiasi); sangue inalterato nella dissenteria e lesione ulcerosa la parte inferiore del colon di diversa eziologia e di colore cambiato ("gelatina di lamponi") con amebiasi, balantidiasi; il pus viene rilevato nelle forme gravi di dissenteria prolungata.

L'esame microscopico delle feci viene utilizzato per rilevare elementi cellulari di sangue, amebe, balantidi e le loro cisti. La preparazione nativa viene preparata come segue: un pezzo di feci viene applicato su un vetrino e accanto una goccia di soluzione isotonica di cloruro di sodio, mescolata e coperta con un vetrino coprioggetto. Per la colorazione dei protozoi viene utilizzata la soluzione di Lugol.

Per differenziare gli elementi cellulari del sangue, i preparati vengono trattati con colorante Romanovsky-Giemsa o azzurro-eosina. Nella dissenteria, un preparato preparato dal muco contiene molti granulociti neutrofili (oltre il 90% di tutti gli elementi cellulari), singoli granulociti eosinofili (eosinofili) e quantità diversa eritrociti; con l'amebiasi, ci sono pochi elementi cellulari, la cui massa principale è costituita da cellule alterate con un nucleo picnotico e uno stretto bordo di protoplasma. Trova granulociti eosinofili e cristalli di Charcot-Leiden.

Le forme tissutali dell'ameba (Entamoeba histolytica) in una preparazione non colorata sono incolori, mobili (con l'aiuto di pseudopodi), raggiungono i 50-60 micron allo stato allungato, si trovano spesso nell'endoplasma con eritrociti e alla periferia - il nucleo. La presenza di eritrociti nella cellula permette di distinguere Entamoeba histolutica da forme non patogene (E. hartmani, E. coli.).

La forma traslucida dell'ameba è più piccola (fino a 20 micron), inattiva e non contiene eritrociti. Cisti ancora più piccole (10-12 micron), forma rotonda, immobile; nelle prime fasi di sviluppo contengono 2 nuclei e quelli maturi - 4. Nelle preparazioni colorate con la soluzione di Lugol, i nuclei di ameba e le loro cisti sono di colore marrone chiaro (Fig. 6).

Balantidia(Balantidium coli) - grandi ciliati, che a volte raggiungono una lunghezza di 200 micron e 50-70 micron di diametro, mobili, per la presenza di ciglia, hanno una bocca (peristoma) e un'apertura dell'ano (citopigo). Nell'endoplasma sono visibili nuclei grandi (macronuclei) e piccoli (micronuclei), vacuoli, eritrociti catturati. Le cisti di balantidia sono immobili, arrotondate, di 50-60 μm di diametro, hanno una membrana a due contorni, all'interno contengono macronuclei e vacuoli (Fig. 7).

L'esame batteriologico delle feci nella dissenteria bacillare è meglio farlo subito dopo la defecazione, mentre è necessario prelevare materiale (muco e pus) dalle ultime porzioni di feci. Il materiale di prova viene inoculato con un'ansa su piastre Petri con mezzi elettivi (Ploskirev, Ploskirev + levomicetina, Levin) e posto in un termostato per 18-24 ore a una temperatura di +37 ° C. Il giorno successivo, sospetto (incolore) le colonie vengono sottocoltivate su terreno di Ressel e poste le provette in un termostato per un giorno a una temperatura di +370 C. Il terzo giorno, dopo aver ricevuto una coltura pura, vengono preparati gli strisci per la microscopia e lo studio della mobilità (gli shigella sono immobili) . Mettono la reazione di agglutinazione sul bicchiere con sieri tipo-specifici, prima con sieri contro i tipi prevalenti nella zona, e poi schierati e seminati su una fila "variegata" per determinare proprietà biochimiche cultura selezionata.

Gli agenti causali della dissenteria non fermentano il lattosio e il saccarosio (tranne Sonne), decompongono il glucosio (in acido), non formano acido solfidrico.

La risposta definitiva all'esame batteriologico viene data il 5° giorno. A volte vengono isolati ceppi atipici del patogeno, colture che hanno perso l'agglutinabilità e con altre caratteristiche. In questi casi, gli studi continuano per periodi più lunghi.

Esistono anche metodi batteriologici accelerati - risemina di colonie sospette dalle piastre Petri dopo 18-20 ore dall'inizio dello studio in 2 provette con terreno Ressel (agar slant con 1% di lattosio e 0,1% di glucosio - in uno e 1% di saccarosio e 0,1 % mannitolo - in un altro). Dopo 4 ore può già comparire la crescita delle colonie, dalle quali vengono preparati gli strisci, colorati secondo Gram, si studia la mobilità e si imposta una reazione approssimativa di agglutinazione con i sieri contro i patogeni più comuni nell'area. Quindi, già il secondo giorno puoi dare una risposta preliminare. La risposta finale viene data il terzo giorno dopo aver tenuto conto dei risultati della semina sulla fila "variegata" e di una reazione di agglutinazione dettagliata.

L'inoculazione dei patogeni della dissenteria non è sempre la stessa, dipende da molti fattori: il metodo di assunzione del materiale per la ricerca, la qualità dei media e altri motivi, uno dei quali è il numero di agenti patogeni per unità di volume di feci. È stato dimostrato che gli agenti causali della dissenteria vengono seminati in quei casi in cui ci sono almeno centinaia di milioni di corpi microbici in un grammo di feci. A casi rariè possibile isolare l'agente eziologico della dissenteria dal sangue.

In presenza di un microscopio luminescente, sieri specifici con fluorocromi, agli studenti viene mostrato il metodo della fluorescenza diretta degli anticorpi.

È anche possibile produrre una reazione di agglutinazione con il siero ematico del paziente e i diagnosticum, tuttavia i titoli anticorpali nei pazienti con dissenteria sono bassi e, inoltre, si verificano spesso fenomeni di paraagglutinazione, che rendono difficile l'ottenimento risultati affidabili. Più sensibile è la reazione di emoagglutinazione indiretta (IHA) con la diagnostica eritrocitaria standard. metodo di aiuto la ricerca è un test allergico intradermico con dissenteria secondo D. A. Tsuverkalov, che viene preso in considerazione dopo 24 ore in base alle dimensioni della papula formata.

Istruzioni metodologiche per gli studenti per la lezione pratica n. 28.

Argomento della lezione:

Obbiettivo: Studio di metodiche di diagnostica microbiologica, terapia etiotropica e prevenzione della shigellosi.

Modulo 2 . Microbiologia speciale, clinica ed ecologica.

Argomento 5: Metodi di diagnosi microbiologica della dissenteria.

Rilevanza del tema:La shigellosi è onnipresente e rappresenta un serio problema nei paesi con un basso livello culturale sanitario e un'elevata incidenza di malnutrizione e cattiva alimentazione. Nei paesi in via di sviluppo, la diffusione dell'infezione è favorita dalla scarsa igiene, dalla scarsa igiene personale, dal sovraffollamento e da un'ampia percentuale di bambini nella popolazione. In Ucraina, i focolai di shigellosi sono più comuni nei gruppi chiusi sullo sfondo di basso livello servizi igienico-sanitari, ad esempio, negli asili nido e negli asili nido, sui battelli turistici, negli ambulatori psichiatrici o nei centri di accoglienza per disabili. Shigella è stata la causa della diarrea di viaggiatori e turisti.

La causa delle malattie di gruppo può essere considerata l'uso di prodotti alimentari contaminati dalla negligenza dei lavoratori del settore che sono portatori di shigella. Ci sono focolai associati all'uso dell'acqua potabile e anche nuotare in bacini inquinati ha portato all'infezione. Tuttavia, le vie di trasmissione del cibo e dell'acqua sembrano svolgere un ruolo minore nella diffusione della shigellosi rispetto al colera e alla febbre tifoide, che di solito richiedono grandi dosi agenti patogeni. Nei paesi in via di sviluppo, dove la diffusione della malattia è prevalentemente da persona a persona, i portatori possono essere un importante serbatoio dell'agente infettivo. Nei pazienti che non hanno assunto farmaci antibatterici, l'eliminazione della shigella nelle feci di solito dura 14 settimane, ma in una piccola percentuale di casi dura molto più a lungo.

La shigellosi è un'infezione batterica acuta dell'intestino causata da uno dei quattro tipi di Shigella. Lo spettro delle forme cliniche di infezione varia da diarrea lieve e acquosa a grave dissenteria caratterizzata da crampi addominali, tenesmo, febbre e segni di intossicazione generale.

Eziologia.

Il genere Shigella (dal nome di K. Shiga, che nel 1898 studiò in dettaglio e descrisse l'agente eziologico isolato della dissenteria batterica di A.V. Grigoriev) della famiglia delle Enterobacteriaceae è costituito da un gruppo di specie batteriche strettamente imparentate che hanno seguenti proprietà:

IO. Morfologico: shigella - bastoncini con estremità arrotondate. Differiscono dagli altri rappresentanti della famiglia delle Enterobacteriaceae per l'assenza di flagelli (non mobili), non hanno spore e capsule e sono gram-negativi.

II. Culturale: gli shigella sono aerobi o anaerobi facoltativi; condizioni di coltivazione ottimali temperatura 37°C, pH 7,2-7,4. Crescono su semplici mezzi nutritivi (MPA, MPB) sotto forma di colonie piccole, lucide, traslucide, grigiastre, rotonde, di 1,52 mm. S modulo. L'eccezione è la Shigella di Sonne, che spesso si dissocia, formando colonie grandi, piatte, torbide e dai bordi frastagliati. R forme (le colonie sembrano una "foglia d'uva"). In mezzi nutritivi liquidi, Shigella conferisce una torbidità uniforme, R le forme formano un precipitato. Il mezzo liquido di arricchimento è brodo di selenite.

III. Enzimatico: le principali caratteristiche biochimiche necessarie per l'identificazione di shigella nell'isolamento di una coltura pura sono le seguenti:

mancanza di formazione di gas durante la fermentazione del glucosio;
nessuna produzione di idrogeno solforato;
nessuna fermentazione del lattosio entro 48 ore.

Complessivamente, le quattro specie sono ulteriormente suddivise in circa 40 sierotipi. In base alle caratteristiche dei principali antigeni somatici (O) e alle proprietà biochimiche, si distinguono le seguenti quattro specie o gruppi: S. dysenteriae (gruppo A, comprende: Grigoriev-Shigi, Stutzer-Schmitz, Large-Sachs), S. flexneri (gruppo B), S. boydii (gruppo C) e S. sonnei (gruppo D).

In relazione al mannitolo, tutti gli shigella sono suddivisi in mannitolo scindibile (Flexner, Boyd, Sonne shigella) e non scindibile (Grigoriev-Shiga, Stutzer-Schmitz, Large-Sachs shigella).

IV. Fattori patogeni:

Invasione di plasmidifornisce la capacità della shigella di causare invasione con successiva diffusione e riproduzione intercellulare nell'epitelio della mucosa del colon;
formazione di tossine: Shigella ha endotossina lipopolisaccaride, che è chimicamente e biochimicamente simile alle endotossine di altri membri della famiglia delle Enterobacteriaceae. Inoltre, S. dysenteriae tipo I (bacillo di Shiga) produce un'esotossina. Dalla scoperta di quest'ultimo, è stato accertato che possiede attività di enterotossina e può provocare la secrezione intestinale, oltre ad avere un effetto citotossico nei confronti delle cellule epiteliali intestinali; rende effetto neurotossico osservato nei bambini con shigellosi. La tossina Shiga, che entra nel sangue, insieme al danno dell'endotelio sottomucoso, colpisce anche i glomeruli del rene, a seguito della quale, oltre alla diarrea sanguinolenta, si sviluppa la sindrome emolitico uremica con lo sviluppo dell'insufficienza renale.

V. Struttura antigenica:Tutte le Shigella hanno un antigene O somatico, a seconda della struttura di cui sono divise in sierotipi.

VI. Resistenza: Temperatura 100 0 C uccide shigella all'istante. Shigella sono resistenti alle basse temperature acqua di fiume vengono conservati fino a 3 mesi, su frutta e verdura - fino a 15 mesi.In condizioni favorevoli, le shigella sono in grado di riprodursi nei prodotti alimentari (insalate, vinaigrette, carne bollita, carne macinata, pesce bollito, latte e latticini, composte e gelatine), in particolare sonne shigella.

Epidemiologia.

1. Fonte di infezione:Una persona che soffre di forme acute e croniche di shigellosi; portatore di batteri.

2. Modalità di trasmissione:

Cibo (principalmente per S. sonnei)
Acquatico (principalmente per S. flexneri)
Famiglia di contatto (principalmente per S. dysenteriae)

3. Cancello d'ingressol'infezione serve tratto gastrointestinale.

Patogenesi e alterazioni patologiche.

Una volta ingerita, la Shigella colonizza divisioni superiori intestino tenue e lì si moltiplicano, causando forse un aumento della secrezione fase iniziale infezioni. Shigella quindi penetra attraverso le cellule M nella sottomucosa, dove vengono inghiottite dai macrofagi. Ciò porta alla morte di alcuni degli shigella, con conseguente rilascio di mediatori infiammatori, che avviano l'infiammazione nella sottomucosa. L'apoptosi dei fagociti consente a un'altra parte della Shigella di sopravvivere e penetrare nelle cellule epiteliali della mucosa attraverso membrana basale. All'interno degli enterociti, la shigella si riproduce e si diffonde intercellulare, determinando lo sviluppo di erosioni. Quando la shigella muore, vengono rilasciate tossine simili a shiga e shiga, la cui azione porta all'intossicazione. La sconfitta della mucosa è accompagnata da gonfiore, necrosi ed emorragia, che provocano la comparsa di sangue nelle feci. Inoltre, la tossina colpisce il sistema nervoso centrale, che porta a disturbi trofici.

Manifestazioni cliniche.

Lo spettro delle manifestazioni cliniche della shigellosi è molto ampio, da lieve diarrea a grave dissenteria con crampi addominali, tenesmo, febbre e intossicazione generale.

Periodo di incubazionevaria da alcune ore a 7 giorni, il più delle volte sono 2-3 giorni.Inizialmente, i pazienti hanno feci acquose, febbre (fino a 41 ° C), dolore diffuso all'addome, nausea e vomito. Insieme a questo, i pazienti lamentano mialgia, brividi, mal di schiena e male alla testa. Nei prossimi giorni dall'inizio della malattia compaiono segni di dissenteria: tenesmo, feci frequenti, scarse, sanguinolente. La temperatura corporea diminuisce gradualmente, il dolore può essere localizzato nei quadranti inferiori dell'addome. L'intensità della diarrea raggiunge il massimo verso la fine della prima settimana di malattia. La dissenteria con feci sanguinolente è più comune e compare prima nella malattia causata da S. dysenteriae tipo I rispetto ad altre forme di shigellosi.

Per la Shigellosi Sonne è caratteristico un decorso più lieve della malattia (variante gastroenterica o gastroenterocolitica). Il periodo febbrile è più breve, gli effetti dell'intossicazione sono di breve durata e i cambiamenti distruttivi nella mucosa intestinale non sono tipici.

Shigellosi FlexnerFondamentalmente, sono caratteristiche due varianti del decorso clinico: gastroenterocolitica e colite.

Complicanze extraintestinali nella shigellosiraro:

Una complicazione della shigellosi può essere lo sviluppo della dysbacteriosis intestinale.
Insieme al mal di testa, possono esserci segni di meningite e convulsioni convulsive.
Casi di neuropatia periferica sono stati descritti nell'infezione da S. dysenteriae di tipo I e casi di sindrome di Guillain-Barré (polineurite) sono stati segnalati durante un focolaio di gastroenterite da S. boydii.
Ad eccezione dei bambini affetti da distrofia, la diffusione ematogena del patogeno è relativamente rara e sono stati descritti anche casi di ascessi da shigellosi e meningite.
Con la shigellosi è possibile lo sviluppo della sindrome di Reiter con artrite, congiuntivite sterile e uretrite, che di solito si verifica dopo 1-4 settimane dall'inizio della diarrea nei pazienti.
Nei bambini, la shigellosi è accompagnata da una sindrome emolitico-uremica, spesso associata a reazioni simil-leucemiche, colite grave ed endotossina circolante, ma la batteriemia di solito non viene rilevata.
Molto raramente, la cheratocongiuntivite purulenta è causata dalla shigella che è entrata negli occhi a causa dell'autoinfezione con le dita contaminate.
Shock ipovolemico e DIC.
Peritonite, cancrena intestinale, sanguinamento intestinale.

Immunità: Gli esseri umani hanno una resistenza naturale alla shigellosi. Dopo malattia passata l'immunità non è stabile e dopo la shigellosi Sonne è praticamente assente. Con una malattia causata da Shigella Grigoriev Shigi, si sviluppa un'immunità antitossica più stabile. Il ruolo principale nella protezione contro le infezioni appartiene al secretorio IgA , prevenendo l'adesione e l'attività citotossica anticorpo-dipendente dei linfociti intraepiteliali, che, insieme alla secrezione IgA uccidi Shigella.

Diagnostica e ricerche di laboratorio.

Scopo dello studio: rilevamento e identificazione di shigella per la diagnosi; rilevamento di portatori di batteri; rilevamento della shigella negli alimenti.

Materiale di ricerca: escrementi, materiale componibile, derrate alimentari.

Metodi diagnostici:microbiologico (batteriologico, microscopico (luminescente); sierologico; biologico; test allergico.

Progressi della ricerca:

1 giorno di studio:Le colture devono essere eseguite da feci appena escrete o utilizzando tamponi rettali (tubo rettale); in assenza di condizioni idonee, il materiale deve essere collocato in un ambiente di trasporto. A tal fine, utilizzare agar enterico (terreno MacConkey o Shigella-Salmonella), agar xilosio-lisina-desossicolato moderatamente selettivo, KLD) e brodo nutriente (brodo di selenite). Se il tempo tra la raccolta e l'inoculazione supera le 2 ore, è necessario utilizzare soluzioni di conservanti: brodo biliare al 20%, terreno Kauffmann combinato.

Gli escrementi nella miscela di glicerina vengono emulsionati, una goccia dell'emulsione viene applicata al mezzo e strofinata con una spatola. I terreni differenziali per Shigella sono i terreni Ploskirev, Endo ed EMS (agar blu eosinmetilene). Il mezzo di Ploskirev (la composizione del mezzo comprende: MPA, lattosio, sali acidi biliari e indicatore verde brillante) è anche un mezzo elettivo per Shigella, perché inibisce la crescita di Escherichia coli.
Parallela alla semina diretta materiale raccolto seminato sul mezzo di arricchimento - brodo di selenite.
Tutti i raccolti sono posti in un termostato.

Giorno 2 di studio:

Le coppe vengono rimosse dal termostato, le colonie sospette vengono vagliate su terreno di Ressel (terreno nutritivo che include: agar-agar, indicatore Andrede, 1% lattosio, 0,1% glucosio) e mannitolo. La semina avviene a colpi su una superficie inclinata e un'iniezione in una colonna di agar. Il mezzo Ressel inoculato viene posto in un termostato per 18-24 ore (in parallelo, viene eseguita la risemina dal mezzo selenite al mezzo diagnostico differenziale).
Fare sbavature (colorazione di Gram), microscopio.
Preparare preparazioni "appese" o "schiacciate" a goccia.
Dichiarazione di AR indicativo con sieri diagnostici polivalenti di shigellosi.
Semina colonie sospette su inclinazione di agar.

Giorno 3 di studio:

Microscopia di materiale inclinato di agar.
Le colture che non hanno fermentato il lattosio sul terreno di Ressel sono sottoposte a ulteriori studi: vengono fatti degli strisci (colorazione di Gram), viene controllata la purezza della coltura. In presenza di bastoncini Gram-negativi, l'inoculazione viene effettuata su terreno Hiss, brodo con carte indicatrici (per rilevare indolo e acido solfidrico) e latte di tornasole.
I mezzi inoculati vengono posti in un termostato per 18-24 ore.

Giorno 4 di studio:

Contabilità di una breve "serie variegata".
Le culture sospette per le loro proprietà enzimatiche e culturali contro Shigella vengono sottoposte a identificazione sierologica. Dichiarazione di RA su vetro (sieri diagnostici tipici e di gruppo). Configurazione della RA distribuita.

Come metodi accelerati usato per la shigellosimicroscopia a fluorescenza e campione biologico(introduzione di ceppi virulenti di Shigella nel sacco congiuntivale (sotto la palpebra inferiore) delle cavie, la congiuntivite si sviluppa entro la fine del 1° giorno).

Test allergico Zuverkalovtest allergico intradermico con dissenteria (introduzione di 0,1 ml di dissenteria nell'avambraccio reazione positiva in caso di infiltrazione e iperemia). La diagnostica allergologica attualmente non è praticamente utilizzata. Il test di Tsurvekalov non differisce nella specificità, le reazioni positive sono registrate non solo nella shigellosi, ma anche nella salmonellosi, escherichiosi, yersiniosi e altre infezioni intestinali acute e talvolta in individui sani.

Trattamento e prevenzione.Il batteriofago è usato per il trattamento e la prevenzione secondo indicazioni epidemiologiche. somministrazione orale, antibiotici dopo aver determinato l'antibiogramma; in caso di disbatteriosi preparazioni di probiotici per la correzione della microflora. Per ricostituire la perdita di liquidi ed elettroliti - l'introduzione di una soluzione di glucosio-elettrolita all'interno.

Obiettivi specifici:

Interpretare le proprietà biologiche dei patogeni della shigellosi.

Familiarizzare con la classificazione di Shigella.

Impara a interpretare i modelli patogenetici del processo infettivo causato dalla shigella.

Determinare i metodi di diagnostica microbiologica, terapia etiotropica e prevenzione della shigellosi.

Essere in grado di:

Inoculare il materiale di prova su un mezzo nutritivo.
- Preparare gli strisci e la colorazione di Gram.
- Condurre la microscopia dei preparati utilizzando un microscopio a immersione.
- Analizzare le caratteristiche morfologiche, culturali ed enzimatiche di Shigella.

Domande teoriche:

1. Caratteristiche dei patogeni della shigellosi. proprietà biologiche.

2. Classificazione della shigella. I principi di fondo.

3. Epidemiologia, patogenesi e caratteristiche cliniche shigellosi.

4. Diagnostica di laboratorio.

5. Principi di trattamento e prevenzione della shigellosi.

Compiti pratici che si svolgono in classe:

1. Microscopia di preparati dimostrativi da colture pure di patogeni della shigellosi.

2. Lavoro sulla diagnosi batteriologica della shigellosi: lo studio delle colture fecali sul mezzo di Ploskirev.

3. Sottocoltura di colonie sospette su terreno di Ressel e su BCH per determinare la formazione di indolo e H 2S.

4. Schizzo delle preparazioni dimostrative e dello schema di diagnostica microbiologica della shigellosi nel protocollo di lezione.

5. Registrazione del protocollo.

Letteratura:

1. Korotyaev AI, Babichev S.A., Microbiologia medica, immunologia e virologia / Libro di testo per le università mediche, San Pietroburgo "Letteratura speciale", 1998. - 592p.

2. Timakov V.D., Levashev V.S., Borisov L.B. Microbiologia / Libro di testo.-2a ed., Rivisto. E aggiuntivo - M .: Medicine, 1983, -512s.

3. Pyatkin KD Krivoshein Yu.S. Microbiologia con virologia e immunologia.- Kyiv: In and shcha school, 1992. - 431s.

4. Microbiologia medica / A cura di V.I. Pokrovskij.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-768s.

5. Guida a formazione pratica in microbiologia, immunologia e virologia. ed. MP Zykov. M. "Medicina". 1977. 288 pag.

6. Cherkes F.K., Bogoyavlenskaya LB., Belskan N.A. Microbiologia. / Ed. FK Circasso. M.: Medicina, 1986. 512 p.

7. Appunti delle lezioni.

Letteratura aggiuntiva:

1. Makiyarov K.A. Microbiologia, virologia e immunologia. Alma-Ata, "Kazakistan", 1974. 372 p.

2. Titov MV Malattie infettive. - K., 1995. 321s.

3. Shuvalova E.P. malattie infettive. - M.: Medicina, 1990. - 559 p.

4. BME, Vol. 1, 2, 7.

5. Pavlovich SA Microbiologia medica nei grafici: Proc. indennità per cure mediche compagno. Mn.: Vysh. scuola, 1986. 255 p.

Breve linee guida lavorare nella sessione pratica.

All'inizio della lezione viene verificato il livello di preparazione degli studenti alla lezione.

Il lavoro indipendente consiste nello studio della classificazione della shigella, nell'analisi dello schema patogeno e Segni clinici shigellosi. Studio di metodiche di diagnostica di laboratorio della shigellosi. Gli studenti effettuano la semina di biomateriale su mezzi nutritivi. Quindi vengono preparate le micropreparazioni, vengono colorate secondo Gram, viene eseguita la microscopia, vengono abbozzate le micropreparazioni e vengono fornite le spiegazioni necessarie. La composizione del lavoro indipendente include anche la microscopia dei preparativi dimostrativi e il loro abbozzo nel protocollo della lezione.

Al termine della lezione viene effettuato un test di controllo e analisi dei risultati finali del lavoro autonomo di ciascuno studente.

Mappa tecnologica della lezione pratica.

p/n	Fasi	Tempo in minuti	Modi di apprendimento	Attrezzatura	Posizione
	Verifica e correzione del livello iniziale di preparazione per la lezione		Compiti di prova linea di base	Tabelle, atlante	sala studio
	Lavoro indipendente		Grafico della struttura logica	Microscopio ad immersione, coloranti, vetrini, anse batteriologiche, mezzi nutritivi, mezzo di Ploskirev, mezzo di Ressel, "serie di Hiss variegata"
	Autocontrollo e correzione della padronanza del materiale		Compiti di apprendimento mirati
	Controllo di prova		Prove
	Analisi dei risultati del lavoro

Compiti di apprendimento mirati:

Le feci sono state ottenute da un bambino con infezioni intestinali acute (la raccolta delle feci è stata effettuata con un tubo rettale) contenenti muco e pus. Quale metodo diagnostico rapido dovrebbe essere utilizzato?

UN. ELISA.

b. REF.

C. RA.

D. RSK.

e. RIA.

L'agente eziologico della dissenteria è stato isolato da un bambino malato con infezione intestinale acuta. Che tipo caratteristiche morfologiche caratteristica del patogeno?

UN . Bastoncino Gram-negativo non mobile.

B . Bastoncino mobile Gram-positivo.

C . Forma una capsula su un mezzo nutriente.

D . Forma spore nell'ambiente esterno.

e . Streptobacilli Gram-positivi.

3. Un paziente che si è ammalato tre giorni fa e lamenta una temperatura di 38°C, dolori addominali, frequenti feci liquide, la presenza di sangue nelle feci, diagnosticata clinicamente dal medico dissenteria bacillare. Quale metodo di diagnostica microbiologica dovrebbe essere utilizzato in questo caso e quale materiale dovrebbe essere prelevato dal paziente per confermare la diagnosi?

A. Batterioscopico cal.

B. Batteriologico cal.

C. Sangue batterioscopico.

D. Urina batteriologica.

E. Sangue sierologico.

4. Shigella Sonne è stata isolata dalle feci del paziente. Cosa bisogna fare ricerca aggiuntiva per determinare la fonte dell'infezione?

UN . Effettuare la tipizzazione dei fagi della coltura pura isolata.

B . Determina l'antibiogramma.

C . Impostare la reazione di precipitazione.

D . Impostare la reazione di fissazione del complemento.

e . Impostare una reazione di neutralizzazione.

5. Nel gruppo di turisti (27 persone) che bevevano l'acqua del lago, dopo due giorni, 7 persone hanno manifestato sintomi diarrea acuta. Quale materiale per stabilire l'eziologia questa malattia deve essere inviato al laboratorio?

A. Acqua, feci di pazienti.

B. L'acqua, il sangue dei malati.

C. Prodotti alimentari.

D. Urina.

E. Flemma.

6. Uno svantaggio significativo del metodo diagnostico microscopico per le infezioni intestinali acute è il suo contenuto informativo insufficiente a causa dell'identità morfologica dei batteri della famiglia Enterobatteriacee . Cosa rende questo metodo più informativo?

UN . Saggio radioimmunologico.

B . Reazione di Coomb.

C . Saggio di immunoassorbimento collegato.

D . reazione di opsonizzazione.

e . Reazione di immunofluorescenza.

7. Un paziente di 29 anni è stato ricoverato in ospedale con attacchi di vomito, diarrea e tenesmo. Feci con pezzi di muco e una miscela di sangue. L'esame batteriologico dei batteri dalle colonie sul terreno di Ploskirev ha rivelato bastoncini gram-negativi immobili che non fermentano il lattosio. Nomina l'agente eziologico del processo infettivo.

UN. Shigella flexneri.

b. Vibrio Eltore.

C.E. Coli.

D. Proteus mirabilis.

e. Salmonella enteritidis.

8. Una lattuga è stata consegnata al laboratorio microbiologico, sospettata di essere la causa di un acuto infezione intestinale. Quale mezzo nutritivo viene utilizzato per l'inoculazione primaria?

UN . Agar sale tuorlo, MPB.

b. MPA, MPB.

C . Brodo di selenite, Endo, Ploskireva.

D . Brodo di fegato, Roux medio.

e . Agar sangue, agar alcalino.

9. Nello studio microbiologico della carne macinata sono stati isolati batteri appartenenti al genere Shigella. Lo studio di quali proprietà dei microbi ha portato a tale conclusione?

UN . Culturale, tintoriale.

B . Antigenico, culturale.

C . Saccarolitico, proteolitico.

D . Antigenico, immunogeno.

e . Morfologico, antigenico.

10. Quando esame microscopico vomito prelevato da un paziente con sintomi di infezione intestinale acuta, sono stati trovati bastoncini immobili. In quale striscio o preparazione si potrebbe studiare la motilità batterica?

UN . In uno striscio macchiato di Gram.

B . In una macchia colorata secondo Tsil - Nelsen.

C . Nella preparazione "goccia spessa".

D . In una macchia macchiata di Neisser.

e . Nella preparazione "goccia schiacciata".

Algoritmo lavoro di laboratorio:

1. Studio delle proprietà biologiche della Shigella.

2. Conoscenza della classificazione di shigella.

3. Analisi dello schema delle manifestazioni patogenetiche e cliniche della shigellosi.

4. Studio dei metodi di diagnostica di laboratorio della shigellosi.

5. Studio dei principi di base della terapia e prevenzione della shigellosi.

Preparazione di preparati fissi da coltura batterica.
Colorazione micropreparati di Gram.
Microscopia di micropreparati Insieme a utilizzando un microscopio ad immersione, la loro analisi e abbozzo nel protocollo della lezione.
Mi cromoscopia e analisi di preparati dimostrativi da colture pure di Shigella.
Schizzi di preparazioni dimostrative e schema di diagnostica di laboratorio della shigellosi nel protocollo.
Formulazione del protocollo.

Dissenteria - questa è un'infezione dolorosa, accompagnata da diarrea con rilascio di sangue, pus e muco, dolore addominale e sintomi di intossicazione generale, che si verifica con una lesione predominante del colon, è causata da tipi diversi tipo Shigella(batteri della dissenteria).

agenti causali della dissenteria appartengono al dipartimento Gracilicute, famiglia Enterobatteriacee, tipo Shigella.
Dissenteria , chiamato Shigella dysenteriae, è più grave delle malattie causate da altre Shigella, perché oltre all'endotossina che provoca l'infiammazione intestinale, questo tipo di batteri produce una forte esotossina che funge da neurotossina

Dissenteria batterica , o shigellosi, è una malattia infettiva causata da batteri del genere Shigella,

Dissenteria.Morfologia e proprietà tintoriali.
Shigella - bastoncini gram-negativi con estremità arrotondate, lunghi 2-3 micron, spessi 0,5-7 micron, non formano spore, non hanno flagelli, sono immobili. In molti ceppi si trovano villi di tipo generale e pili genitali. Alcuni Shigella hanno una microcapsula.

Dissenteria. Coltivazione.
I bastoncini di dissenteria sono anaerobi facoltativi. Non sono impegnativi per i mezzi nutritivi, crescono bene a una temperatura di 37 ° C e un pH di 7,2-7,4. Su mezzi densi formano piccole colonie trasparenti, in mezzi liquidi - torbidità diffusa. Il brodo di selenite viene spesso utilizzato come mezzo di arricchimento per la coltivazione di Shigella.

Dissenteria.attività enzimatica.
Shigella ha un'attività enzimatica minore rispetto ad altri enterobatteri. Fermentano i carboidrati con la formazione di acido. Una caratteristica importante che consente di differenziare Shigella è la loro relazione con il mannitolo: S. dysenteriae non fermenta il mannitolo, i rappresentanti dei gruppi B, C, D sono mannitolo-positivi. I più biochimicamente attivi sono S. sonnei, che lentamente (entro 2 giorni) può fermentare il lattosio. Sulla base della relazione di S. sonnei con ramnosio, xilosio e maltosio, se ne distinguono 7 varianti biochimiche.

Dissenteria.Struttura antigenica.
Shigella ha l'antigene O, la sua eterogeneità consente di distinguere i sierotipi e i sottoserotipi all'interno dei gruppi; in alcuni membri del genere si trova l'antigene K.

Dissenteria.fattori di patogenicità.
Tutti i bacilli dissenterici formano endotossina, che ha un effetto enterotropico, neurotropico e pirogeno. Inoltre, S. dysenteriae - Shigella Grigoriev-Shiga - secerne un'esotossina che ha un effetto enterotossico, neurotossico, citotossico e nefrotossico sul corpo, che di conseguenza interrompe il metabolismo del sale idrico e l'attività del sistema nervoso centrale, porta alla morte delle cellule epiteliali dell'intestino del colon, danno ai tubuli renali.

Con la formazione di esotossina, è associato un decorso più grave di dissenteria causato da questo patogeno. L'esotossina può essere secreta anche da altri tipi di Shigella. È stato scoperto il fattore di permeabilità RF, a causa del quale i vasi sanguigni sono interessati. I fattori patogeni includono anche proteina invasiva, facilitando la loro penetrazione nelle cellule epiteliali, nonché nelle proteine pili e della membrana esterna responsabili dell'adesione e in una microcapsula.

Dissenteria.resistenza.
Shigella ha una bassa resistenza all'azione vari fattori. S. sonnei hanno maggiore resistenza, che in acqua di rubinetto persiste fino a 2,5 mesi, nell'acqua di bacini aperti sopravvive fino a 1,5 mesi. S. sonnei può non solo sopravvivere a lungo, ma anche moltiplicarsi nei prodotti, in particolare nei latticini.

Dissenteria.Epidemiologia.
La dissenteria è un'infezione antroponotica: la fonte sono malati e portatori. Il meccanismo di trasmissione delle infezioni è oro-fecale. Le vie di trasmissione possono essere diverse - con la dissenteria di Sonne predomina la via alimentare, con la dissenteria di Flexner - acqua, per la dissenteria di Grigoriev-Shiga è caratteristica la via contatto-famiglia.

Dissenteria trovato in molti paesi del mondo. A l'anno scorso c'è stato un forte aumento dell'incidenza di questa infezione. Le persone di tutte le età si ammalano, ma i bambini da 1 a 3 anni sono più suscettibili alla dissenteria. Il numero di pazienti aumenta in luglio-settembre. Diversi tipi di Shigella sono distribuiti in modo non uniforme in alcune regioni.

Dissenteria.Patogenesi.
Shigella entra nel tratto gastrointestinale attraverso la bocca e raggiunge l'intestino crasso. Possedendo il tropismo per il suo epitelio, i patogeni si attaccano alle cellule con l'aiuto dei pili e delle proteine della membrana esterna. Grazie al fattore invasivo, penetrano all'interno delle cellule, si moltiplicano lì, a seguito delle quali le cellule muoiono.

Le ulcere si formano nella parete intestinale, al posto delle quali si formano poi le cicatrici. L'endotossina, rilasciata durante la distruzione dei batteri, provoca intossicazione generale, aumento della motilità intestinale e diarrea. Il sangue dalle ulcere formate entra nelle feci. Come risultato dell'azione dell'esotossina, si osserva una violazione più pronunciata del metabolismo del sale idrico, dell'attività del sistema nervoso centrale e del danno renale.

Dissenteria.quadro clinico.
Il periodo di incubazione dura da 1 a 5 giorni. La malattia inizia in modo acuto con un aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C, compaiono dolore addominale, diarrea. Nelle feci si trova una miscela di sangue, muco. La dissenteria di Grigoriev-Shiga è la più grave.

Dissenteria.Immunità.
Dopo una malattia, l'immunità è specie-specifica e variante-specifica. È di breve durata e instabile. Spesso la malattia diventa cronica. Malattie ripetute sono state annotate anche entro una stagione.

Dissenteria.laboratorio diagnostica.
Le feci del paziente vengono prese come materiale di prova. La base della diagnosi è il metodo batteriologico, che consente di identificare l'agente patogeno, determinarne la sensibilità agli antibiotici, condurre l'identificazione intraspecifica (determinare la variante biochimica, il sierotipo o il colicinogenovar). Con un decorso prolungato di dissenteria, può essere usato come ausiliario metodo sierologico, consistente nella formulazione di RA, RNHA (aumentando il titolo anticorpale con formulazione ripetuta della reazione, la diagnosi può essere confermata).

Dissenteria.Trattamento.
I pazienti con forme gravi di dissenteria di Grigorieva-Shish e Flexner vengono trattati con antibiotici un'ampia gamma azioni con la considerazione obbligatoria dell'antibiogramma, poiché tra le shigella spesso ci sono non solo forme antibiotico-resistenti, ma anche antibiotico-dipendenti. Nelle forme lievi di dissenteria, gli antibiotici non vengono utilizzati, poiché il loro uso porta alla disbatteriosi, che aggrava processo patologico e interruzione dei processi di recupero nella mucosa del colon.

Dissenteria.Prevenzione.
L'unico farmaco che può essere utilizzato nei focolai di infezione a scopo profilattico è il batteriofago dissenterico. Il ruolo principale è svolto dalla profilassi aspecifica.

La prevenzione non specifica prevede un'adeguata sistemazione igienico-sanitaria della vita delle persone, fornendo loro acqua e cibo di alta qualità.

Nell'ambiente del paziente, devono essere adottate misure per prevenire la diffusione dell'agente patogeno.

Microbiologia della dissenteria

La dissenteria è una malattia infettiva caratterizzata da intossicazione generale del corpo, diarrea e una particolare lesione della mucosa dell'intestino crasso. È una delle malattie intestinali acute più frequenti al mondo. La malattia è nota fin dall'antichità con il nome di "diarrea sanguinolenta", ma la sua natura si è rivelata diversa. Nel 1875, lo scienziato russo F. A. Lesh isolò un'ameba da un paziente con diarrea sanguinolenta Entamoeba histolytica, nei successivi 15 anni si stabilì l'indipendenza di questa malattia, per la quale fu conservato il nome amebiasi.

Gli agenti causali della dissenteria vera e propria sono un grande gruppo di batteri biologicamente simili uniti nel genere Shigella. L'agente patogeno fu scoperto per la prima volta nel 1888 da A. Chantemes e F. Vidal; nel 1891 fu descritto da A. V. Grigoriev e nel 1898 K. Shiga, usando il siero ricevuto da un paziente, identificò l'agente patogeno in 34 pazienti con dissenteria, dimostrando finalmente il ruolo eziologico di questo batterio. Tuttavia, negli anni successivi, furono scoperti anche altri agenti causali della dissenteria: nel 1900 - da S. Flexner, nel 1915 - da K. Sonne, nel 1917 - da K. Stutzer e K. Schmitz, nel 1932 - da J. Boyd , nel 1934 - da D. Large, nel 1943 - da A. Sachs. Attualmente il genere Shigella comprende più di 40 sierotipi. Sono tutti brevi bastoncini gram-negativi immobili che non formano spore e capsule, che crescono bene su normali mezzi nutritivi, non crescono su un terreno di fame con citrato o malonato come unica fonte di carbonio; non formano H 2 S, non hanno ureasi; la reazione Voges-Proskauer è negativa; il glucosio e alcuni altri carboidrati vengono fermentati per formare acido senza gas (ad eccezione di alcuni biotipi Shigella flexneri: S.Manchester e S. Newcastle); di norma non fermentano il lattosio (ad eccezione di Shigella Sonne), adonite, salicina e inositolo, non liquefanno la gelatina, di solito formano catalasi, non hanno lisina decarbossilasi e fenilalanina deaminasi. Il contenuto di G + C nel DNA è 49 - 53 mol%. Le Shigella sono anaerobi facoltativi, la temperatura ottimale per la crescita è di 37 °C, non crescono a temperature superiori a 45 °C, il pH ottimale del mezzo è 6,7 - 7,2. Le colonie su terreno denso sono rotonde, convesse, traslucide; in caso di dissociazione si formano colonie ruvide a forma di R. Crescita sul BCH sotto forma di torbidità uniforme, le forme ruvide formano un precipitato. Le colture appena isolate di Sonne Shigella formano solitamente colonie di due tipi: piccole rotonde convesse (fase I), grandi piatte (fase II). La natura della colonia dipende dalla presenza (fase I) o assenza (fase II) di un plasmide con m.m. 120 MD, che determina anche la virulenza di Shigella Sonne.

La classificazione internazionale di Shigella è costruita tenendo conto delle loro caratteristiche biochimiche (mannitolo-non fermentante, mannitolo-fermentante, lenta fermentazione del lattosio Shigella) e delle caratteristiche della struttura antigenica (Tabella 37).

In Shigella sono stati trovati antigeni O di diversa specificità: comuni per la famiglia Enterobatteriacee, generico, specie, gruppo e tipo-specifico, nonché antigeni K; Non hanno antigeni H.

Tabella 37

Classificazione dei batteri del genere Shigella

La classificazione prende in considerazione solo gli antigeni O specifici del gruppo e del tipo. In base a queste caratteristiche, il Shigella suddivisa in 4 sottogruppi, o 4 specie, e comprende 44 sierotipi. Nel sottogruppo A (specie Shigella dysenteriae) include shigella che non fermentano il mannitolo. La specie comprende 12 sierotipi (1 - 12). Ogni sierotipo ha il proprio antigene di tipo specifico; le relazioni antigeniche tra i sierotipi, così come con altri tipi di shigella, sono debolmente espresse. Al sottogruppo B (digitare Shigella flexneri) includono Shigella, di solito mannitolo in fermentazione. Shigella di questa specie sono sierologicamente correlati tra loro: contengono antigeni tipo-specifici (I - VI), in base ai quali sono suddivisi in sierotipi (1 - 6) e antigeni di gruppo, che si trovano in diverse composizioni in ciascun sierotipo e in base al quale i sierotipi sono suddivisi in sottosierotipi. Inoltre, questa specie include due varianti antigeniche, X e Y, che non hanno antigeni tipici; differiscono per insiemi di antigeni di gruppo. sierotipo S. flexneri 6 non ha sottosierotipi, ma è suddiviso in 3 tipi biochimici in base alle caratteristiche della fermentazione del glucosio, del mannitolo e della dulcite (Tabella 38).

Tabella 38

Biotipi S. flexneri 6

Nota. K - fermentazione con formazione di solo acido; KG - fermentazione con formazione di acido e gas; (-) - nessuna fermentazione.

L'antigene lipopolisaccaride O in tutti gli Shigella Flexner contiene l'antigene del gruppo 3, 4 come struttura primaria principale, la sua sintesi è controllata da un gene cromosomico localizzato vicino al suo locus. Gli antigeni tipo-specifici I, II, IV, V e gli antigeni di gruppo 6, 7, 8 sono il risultato della modifica degli antigeni 3, 4 (glicosilazione o acetilazione) e sono determinati dai geni dei corrispondenti profagi di conversione, il sito di integrazione di che si trova nella regione lac-pro del cromosoma Shigella.

Apparso sul territorio del paese negli anni '80. 20 ° secolo e un nuovo sottosierotipo ampiamente utilizzato S. flexneri 4(IV:7, 8) differisce dal sottosierotipo 4a (IV:3, 4) e 4b (IV:3, 4, 6), derivato dalla variante S. flexneri Y(IV:3, 4) a causa della lisogenizzazione da parte dei suoi profagi convertitori IV e 7, 8.

Al sottogruppo C (tipo Shigella Boydii) includono Shigella, di solito mannitolo in fermentazione. I membri del gruppo sono sierologicamente distinti l'uno dall'altro. Le relazioni antigeniche all'interno della specie sono debolmente espresse. La specie comprende 18 sierotipi (1 - 18), ognuno dei quali ha il proprio antigene di tipo principale.

Nel sottogruppo D (specie Shigella sonnei) include Shigella, che di solito fermenta il mannitolo e sono in grado di fermentare lentamente (dopo 24 h di incubazione e successivamente) lattosio e saccarosio. Visualizzazione S.sonnei include un sierotipo, tuttavia, le colonie di fase I e II hanno i propri antigeni specifici del tipo. Sono stati proposti due metodi per la classificazione intraspecifica della Shigella di Sonne:

1) suddividendoli in 14 tipi e sottotipi biochimici in base alla loro capacità di fermentare maltosio, ramnosio e xilosio; 2) divisione in tipi di fagi in base alla sensibilità a un insieme di fagi corrispondenti.

Questi metodi di tipizzazione sono principalmente di importanza epidemiologica. Inoltre, la shigella di Sonne e la shigella di Flexner sono sottoposte a tipizzazione per lo stesso scopo per la capacità di sintetizzare colicine specifiche (colicinogenotipizzazione) e per la sensibilità a colicine note (colicinotipizzazione). Per determinare il tipo di colicine prodotte da shigella, J. Abbott e R. Shannon hanno proposto set di ceppi tipici e indicatori di shigella e per determinare la sensibilità di shigella a tipi noti di colicine, un set di ceppi colicinogenici di riferimento di P. Frederick viene usato.

resistenza. Shigella ha una resistenza abbastanza elevata ai fattori ambientali. Sopravvivono su tessuto di cotone e su carta fino a 30-36 giorni, nelle feci essiccate - fino a 4-5 mesi, nel terreno - fino a 3-4 mesi, in acqua - da 0,5 a 3 mesi, su frutta e verdura - fino a 2 settimane, nel latte e nei latticini - fino a diverse settimane; a una temperatura di 60 ° C muoiono in 15 - 20 minuti. Sensibile a soluzioni di cloramina, cloro attivo e altri disinfettanti.

fattori di patogenicità. La proprietà biologica più importante della Shigella, che ne determina la patogenicità, è la capacità di invadere le cellule epiteliali, moltiplicarsi in esse e provocarne la morte. Questo effetto può essere rilevato utilizzando un test cheratocongiuntivale (l'introduzione di un'ansa di una coltura di Shigella (2-3 miliardi di batteri) sotto la palpebra inferiore di una cavia provoca lo sviluppo di cheratocongiuntivite purulenta sierosa), nonché dall'infezione delle cellule colture (effetto citotossico) o embrioni di pollo (loro morte) o per via intranasale in topi bianchi (sviluppo di polmonite). I principali fattori di patogenicità della shigella possono essere suddivisi in tre gruppi:

1) fattori che determinano l'interazione con l'epitelio della mucosa;

2) fattori che forniscono resistenza ai meccanismi di difesa umorale e cellulare del macroorganismo e alla capacità di Shigella di moltiplicarsi nelle sue cellule;

3) la capacità di produrre tossine e prodotti tossici che determinano lo sviluppo del processo patologico vero e proprio.

Il primo gruppo comprende fattori di adesione e colonizzazione: il loro ruolo è svolto da pili, proteine della membrana esterna e LPS. Gli enzimi che distruggono il muco come la neuraminidasi, la ialuronidasi e la mucinasi promuovono l'adesione e la colonizzazione. Il secondo gruppo comprende fattori di invasione che promuovono la penetrazione di Shigella negli enterociti e la loro riproduzione in essi e nei macrofagi con la manifestazione simultanea di un effetto citotossico e (o) enterotossico. Queste proprietà sono controllate dai geni del plasmide con m.m. 140 MD (codifica la sintesi delle proteine della membrana esterna che causano l'invasione) e dai geni cromosomici Shigella: kcp A (causa cheratocongiuntivite), cyt (responsabile della distruzione cellulare), così come altri geni, non ancora identificati. La protezione di Shigella dalla fagocitosi è fornita dall'antigene K di superficie, dagli antigeni 3, 4 e dal lipopolisaccaride. Inoltre, l'endotossina Shigella lipide A ha un effetto immunosoppressivo: sopprime l'attività delle cellule della memoria immunitaria.

Il terzo gruppo di fattori di patogenicità comprende l'endotossina e due tipi di esotossine presenti in Shigella: le esotossine Shiga e le esotossine simili a Shiga (SLT-I e SLT-II), le cui proprietà citotossiche sono più pronunciate in S. dysenteriae 1. Tossine simili a Shiga e Shiga si trovano anche in altri sierotipi S. dysenteriae, sono anche formati S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, EHEC e un po' di salmonella. La sintesi di queste tossine è controllata dai geni tossici dei fagi di conversione. Le enterotossine di tipo LT sono state trovate in Flexner, Sonne e Boyd Shigella. La sintesi di LT in essi è controllata da geni plasmidici. L'enterotossina stimola l'attività dell'adenilato ciclasi ed è responsabile dello sviluppo della diarrea. La tossina Shiga, o neurotossina, non reagisce con il sistema dell'adenilato ciclasi, ma ha un effetto citotossico diretto. Le tossine simili a Shiga e Shiga (SLT-I e SLT-II) hanno un MW di 70 kD e sono costituite da subunità A e B (l'ultima di 5 piccole subunità identiche). Il recettore per le tossine è il glicolipide della membrana cellulare.

La virulenza di Shigella Sonne dipende anche dal plasmide con m. m. 120 MD. Controlla la sintesi di circa 40 polipeptidi della membrana esterna, sette dei quali sono associati alla virulenza. Shigella Sonne con questo plasmide forma colonie di fase I e sono virulente. Le colture che hanno perso il plasmide formano colonie di fase II e mancano di virulenza. Plasmidi con mm 120 - 140 MD sono stati trovati in Shigella Flexner e Boyd. Shigella lipopolisaccaride è una potente endotossina.

Una caratteristica dell'epidemiologia della dissenteria è il cambiamento nella composizione delle specie dei patogeni, così come i biotipi Sonne e i sierotipi Flexner in alcune regioni. Ad esempio, fino alla fine degli anni '30 20 ° secolo condividere S. dysenteriae 1 rappresentava fino al 30 - 40% di tutti i casi di dissenteria, quindi questo sierotipo iniziò a manifestarsi sempre meno e quasi scomparve. Tuttavia, negli anni '60 - '80. S. dysenteriae riapparve sull'arena storica e causò una serie di epidemie che portarono alla formazione di tre focolai iperendemici - in America Centrale, Africa Centrale e Asia meridionale (India, Pakistan, Bangladesh e altri paesi). Le ragioni del cambiamento nella composizione delle specie dei patogeni della dissenteria sono probabilmente associate a un cambiamento nell'immunità collettiva e con un cambiamento nelle proprietà dei batteri della dissenteria. In particolare il ritorno S. dysenteriae 1 e la sua ampia distribuzione, che ha causato la formazione di focolai iperendemici di dissenteria, è associata all'acquisizione di plasmidi da parte sua, che ha causato resistenza multifarmaco e aumento della virulenza.

Caratteristiche della patogenesi e della clinica. Il periodo di incubazione per la dissenteria è di 2-5 giorni, a volte meno di un giorno. La formazione di un focolaio infettivo nella membrana mucosa della parte discendente dell'intestino crasso (sigmoide e retto), dove penetra l'agente eziologico della dissenteria, è ciclica: adesione, colonizzazione, introduzione di Shigella nel citoplasma degli enterociti, loro riproduzione intracellulare, distruzione e rigetto delle cellule epiteliali, rilascio di agenti patogeni nell'intestino del lume; dopodiché, inizia il ciclo successivo: adesione, colonizzazione, ecc. L'intensità dei cicli dipende dalla concentrazione di agenti patogeni nello strato parietale della mucosa. Come risultato di cicli ripetuti, il fuoco infiammatorio cresce, le ulcere risultanti, che si connettono, aumentano l'esposizione della parete intestinale, a seguito della quale nelle feci compaiono sangue, grumi mucopurulenti e leucociti polimorfonucleati. Le citotossine (SLT-I e SLT-II) causano distruzione cellulare, enterotossine - diarrea, endotossine - intossicazione generale. La clinica della dissenteria è in gran parte determinata dal tipo di esotossine prodotte in misura maggiore dall'agente patogeno, dal grado del suo effetto allergenico e dallo stato immunitario del corpo. Tuttavia, molte questioni sulla patogenesi della dissenteria rimangono inspiegabili, in particolare: il decorso della dissenteria nei bambini dei primi due anni di vita, le ragioni del passaggio dalla dissenteria acuta alla cronica, il significato della sensibilizzazione, il meccanismo dell'immunità locale della mucosa intestinale, ecc. Le manifestazioni cliniche più tipiche della dissenteria sono diarrea, impulsi frequenti: nei casi gravi fino a 50 o più volte al giorno, tenesmo (spasmi dolorosi del retto) e intossicazione generale. La natura delle feci è determinata dal grado di danno all'intestino crasso. La dissenteria più grave è causata da S. dysenteriae 1, più facilmente - la dissenteria di Sonne.

Immunità postinfettiva. Come hanno dimostrato le osservazioni sulle scimmie, dopo aver sofferto di dissenteria, rimane un'immunità forte e abbastanza a lungo termine. È causato da anticorpi antimicrobici, antitossine, aumento dell'attività dei macrofagi e linfociti T. Un ruolo significativo è svolto dall'immunità locale della mucosa intestinale, mediata dalle IgAs. Tuttavia, l'immunità è di natura specifica del tipo, non si verifica una forte immunità crociata.

Diagnostica di laboratorio. Il metodo principale è batteriologico. Il materiale per lo studio sono le feci. Schema di isolamento dei patogeni: inoculazione sui terreni diagnostici differenziali Endo e Ploskirev (in parallelo sul terreno di arricchimento, seguito da inoculazione sui terreni Endo e Ploskirev) per isolare le colonie isolate, ottenendo una coltura pura, studiandone le proprietà biochimiche e, tenendo conto quest'ultimo, identificazione mediante sieri agglutinanti diagnostici polivalenti e monovalenti. Vengono prodotti i seguenti sieri commerciali.

1. Shigella che non fermenta il mannitolo:

a S. dysenteriae 1 e 2

a S. dysenteriae 3–7(polivalente e monovalente),

a S. dysenteriae 8 – 12(polivalente e monovalente).

2. Al mannitolo in fermentazione shigella:

agli antigeni tipici S. flexneri I, II, III, IV, V, VI,

per raggruppare gli antigeni S. flexneri 3, 4, 6, 7, 8- polivalente,

agli antigeni S.boydii 1–18(polivalenti e monovalenti), agli antigeni S.sonnei I fase, II fase,

agli antigeni S. flexneri I–VI+ S.sonnei- polivalente.

Per una rapida identificazione di Shigella, si raccomanda il seguente metodo: una colonia sospetta (lattosonenegativa su terreno Endo) viene messa in subcoltura su terreno TSI (eng. triplo ferro da zucchero) - agar a tre zuccheri (glucosio, lattosio, saccarosio) con ferro per determinare la produzione di H 2 S; o su un terreno contenente glucosio, lattosio, saccarosio, ferro e urea. È molto probabile che qualsiasi microrganismo che scomponga l'urea dopo 4-6 ore di incubazione appartenga al genere Proteo e può essere escluso. Può essere escluso un microrganismo che produca H 2 S o che abbia ureasi o che produca acido all'articolazione (fermenta lattosio o saccarosio), sebbene i ceppi che producano H 2 S dovrebbero essere studiati come possibili membri del genere Salmonella. In tutti gli altri casi, la coltura coltivata su questi terreni deve essere esaminata e, se fermenta glucosio (viraggio di colore della colonna), isolata in forma pura. Allo stesso tempo può essere indagata nel test di agglutinazione su vetro con gli opportuni antisieri al genere Shigella. Se necessario, vengono eseguiti altri test biochimici per verificare l'appartenenza al genere Shigella e mobilità per studio.

I seguenti metodi possono essere utilizzati per rilevare gli antigeni nel sangue (anche come parte del CEC), nelle urine e nelle feci: RPHA, RSK, reazione di coagulazione (nelle urine e nelle feci), IFM, RAGA (nel siero del sangue). Questi metodi sono altamente efficaci, specifici e adatti alla diagnosi precoce.

Per la diagnosi sierologica possono essere utilizzati: RPGA con il corrispondente diagnosticum eritrocitario, metodo immunofluorescente (in modifica indiretta), metodo Coombs (determinazione del titolo di anticorpi incompleti). Di valore diagnostico è anche un test allergico con dissenteria (una soluzione di frazioni proteiche di Shigella Flexner e Sonne). La reazione viene presa in considerazione dopo 24 ore È considerata positiva in presenza di iperemia e infiltrazione con un diametro di 10-20 mm.

Trattamento. L'attenzione principale è rivolta al ripristino del normale metabolismo del sale marino, alla nutrizione razionale, alla disintossicazione, alla terapia antibiotica razionale (tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno agli antibiotici). Un buon effetto si ottiene con l'uso precoce di un batteriofago dissenterico polivalente, in particolare compresse con rivestimento di pectina, che protegge il fago dall'azione dell'HCl del succo gastrico; nell'intestino tenue, la pectina si dissolve, i fagi vengono rilasciati e mostrano la loro azione. A scopo profilattico, il fago dovrebbe essere somministrato almeno una volta ogni tre giorni (il periodo della sua sopravvivenza nell'intestino).

Il problema della prevenzione specifica. Per creare un'immunità artificiale contro la dissenteria, sono stati utilizzati vari vaccini: da batteri uccisi, prodotti chimici, alcol, ma tutti si sono rivelati inefficaci e sono stati interrotti. I vaccini contro la dissenteria di Flexner sono stati creati da Shigella Flexner vivo (mutante, streptomicina-dipendente); vaccini ribosomiali, ma non sono stati ampiamente utilizzati. Rimane quindi irrisolto il problema della prevenzione specifica della dissenteria. Il modo principale per combattere la dissenteria è migliorare il sistema di approvvigionamento idrico e fognario, garantire rigorosi regimi sanitari e igienici nelle imprese alimentari, in particolare nell'industria lattiero-casearia, nelle strutture per l'infanzia, nei luoghi pubblici e nell'igiene personale.

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