Indicazioni per il trattamento chirurgico. Controindicazioni al trattamento chirurgico
Gli interventi chirurgici si dividono in
▪ Chirurgia salvavita (p. es., lesioni complicate da emorragia interna o esterna; tracheostomia per ostruzione delle vie aeree superiori; puntura pericardica per tamponamento cardiaco).
▪ Interventi urgenti (di emergenza) eseguiti nel più breve tempo dal momento dell'infortunio per prevenire gravi complicazioni. Per ridurre il rischio operativo, prima dell'operazione è prescritta una preparazione intensiva. A seconda della natura della patologia, il lasso di tempo consentito dal momento del ricovero in ambulatorio all'operazione è, ad esempio: - in caso di embolia dei vasi degli arti fino a 2 ore; - con fratture aperte fino a 2 ore. ▪ pianificato
Letture assolute alla chirurgia ▪ Lesioni aperte. ▪ Fratture complicate (danni ai vasi principali e ai nervi). ▪ Rischio di complicazioni durante il riposizionamento chiuso per fratture. ▪ Inefficacia dei metodi conservativi di trattamento. ▪ Interposizione dei tessuti molli. ▪ Fratture da avulsione.
Letture relative. Interventi pianificati dopo infortuni e precedenti interventi chirurgici (è necessario un esame ambulatoriale preliminare del paziente).
Ad esempio: ▪ artroplastica dell'anca dopo una frattura dell'anca sottocapitale; ▪ rimozione delle strutture metalliche.
Nel determinare le indicazioni per gli interventi chirurgici, devono essere presi in considerazione i seguenti fattori: - diagnosi del danno; - pericolo di danneggiamento; - prognosi senza trattamento, con trattamento conservativo e chirurgico; - il rischio di un intervento chirurgico; - rischio da parte del paziente (condizioni generali, anamnesi, malattie concomitanti).
Oltre alle fratture complicate e ad altre lesioni potenzialmente letali che richiedono un intervento chirurgico, devono essere giustificate le indicazioni assolute e relative all'intervento chirurgico e l'intervento, c. caso per caso, possono essere ritardati o annullati.
Controindicazioni assolute:
- Grave condizione generale del paziente.
- Insufficienza cardiovascolare.
- Complicazioni infettive dalla pelle.
- Malattie infettive gravi recenti.
Controindicazioni relative possono insorgere principalmente a causa dei seguenti fattori di rischio:
- età avanzata;
- Bambino prematuro;
- malattie respiratorie (p. es., broncopolmonite);
- disturbi cardiovascolari (p. es., ipertensione non responsiva, deficit di BCC);
- funzionalità renale compromessa;
- disturbi metabolici (p. es., diabete mellito non compensato);
- disturbi della coagulazione del sangue;
- allergie, malattie della pelle;
- gravidanza.
Se questi fattori di rischio non vengono presi in considerazione, gli interventi chirurgici pianificati possono portare a gravi complicazioni!
Dopo che il chirurgo ha determinato le indicazioni per il trattamento chirurgico, il paziente viene esaminato da un anestesista. L'anestesista prescrive ulteriori studi per diagnosticare malattie concomitanti e determina misure per stabilizzare le funzioni compromesse. L'anestesista è interamente responsabile della scelta del metodo di anestesia e dell'attuazione dell'anestesia (previo accordo con il chirurgo).
La chirurgia è la fase più importante nel trattamento del paziente. Tuttavia, affinché l'effetto delle operazioni sia massimo, sono necessari un'adeguata preparazione preoperatoria e un trattamento qualificato nel periodo postoperatorio. Pertanto, le fasi principali del trattamento di un paziente chirurgico sono le seguenti:
Preparazione preoperatoria;
Chirurgia;
Trattamento nel periodo postoperatorio.
Preparazione preoperatoria Scopo e obiettivi
Lo scopo della preparazione preoperatoria è ridurre il rischio di complicanze intra e postoperatorie.
L'inizio del periodo preoperatorio coincide solitamente con il momento del ricovero del paziente all'ospedale chirurgico. Anche se in rari casi, la preparazione preoperatoria inizia molto prima (patologia congenita, pronto soccorso sul posto, ecc.). A volte, quando un paziente viene ricoverato in ospedale, viene pianificato un trattamento conservativo e la necessità di un intervento chirurgico sorge improvvisamente con lo sviluppo di qualsiasi complicazione.
Pertanto, è più corretto considerare che la preparazione preoperatoria inizia dal momento in cui viene formulata una diagnosi che richiede un intervento chirurgico e viene presa la decisione di eseguire un intervento chirurgico. Si conclude con la consegna del paziente in sala operatoria.
L'intero periodo preoperatorio è suddiviso condizionatamente in due fasi: diagnostico e preparatorio, durante la quale risolvono i principali compiti di preparazione preoperatoria (Fig. 9-1).
Per raggiungere gli obiettivi della preparazione preoperatoria, il chirurgo deve risolvere i seguenti compiti:
Stabilire una diagnosi accurata della malattia di base, determinare le indicazioni per la chirurgia e l'urgenza della sua attuazione.
Riso. 9-1.Fasi e compiti della preparazione preoperatoria
Valutare lo stato dei principali organi e sistemi del corpo del paziente (identificare le malattie concomitanti).
Preparare psicologicamente il paziente.
Effettuare un allenamento fisico generale.
Eseguire una formazione specifica come indicato.
Preparare direttamente il paziente per l'intervento chirurgico.
I primi due compiti vengono risolti durante la fase diagnostica. Il terzo, quarto e quinto compito sono le componenti della fase preparatoria. Tale divisione è condizionata, poiché le misure preparatorie vengono spesso eseguite sullo sfondo dell'esecuzione di tecniche diagnostiche.
La preparazione diretta viene eseguita prima dell'operazione stessa.
Fase diagnostica
I compiti della fase diagnostica sono stabilire una diagnosi accurata della malattia sottostante e valutare le condizioni dei principali organi e sistemi del corpo del paziente.
Stabilire una diagnosi accurata
Fare una diagnosi chirurgica accurata è la chiave per un esito positivo del trattamento chirurgico. È proprio una diagnosi accurata con un'indicazione dello stadio, della prevalenza del processo e delle sue caratteristiche che consente di scegliere il tipo e il volume ottimali dell'intervento chirurgico. Non ci possono essere sciocchezze qui, ogni caratteristica del decorso della malattia deve essere presa in considerazione. Nella chirurgia del 21 ° secolo, quasi tutti i problemi diagnostici devono essere risolti prima dell'inizio dell'operazione e durante l'intervento vengono confermati solo fatti noti in precedenza. Pertanto, anche prima dell'inizio dell'operazione, il chirurgo sa quali difficoltà può incontrare durante l'intervento, immagina chiaramente il tipo e le caratteristiche dell'operazione imminente.
Si possono citare molti esempi per dimostrare l'importanza di un esame preoperatorio approfondito. Eccone solo uno.
Esempio.Al paziente è stata diagnosticata un'ulcera peptica, ulcera del bulbo duodenale. La terapia conservativa per lungo tempo non dà un effetto positivo, è indicato un trattamento chirurgico. Ma una tale diagnosi non è sufficiente per l'operazione. Esistono due tipi principali di interventi chirurgici nel trattamento dell'ulcera peptica: la resezione gastrica e la vagotomia. Inoltre, esistono diverse varietà di resezione gastrica (secondo Billroth-I, secondo Billroth-II, nella modifica di Hofmeister-Finsterer, Roux, ecc.) e vagotomia (stelo, selettiva, selettiva prossimale, con vari tipi di operazioni di drenaggio dello stomaco e senza di esse). Quale intervento scegliere per questo paziente? Dipende da molti fattori aggiuntivi, devono essere identificati durante l'esame. Dovresti conoscere la natura della secrezione gastrica (basale e stimolata, secrezione notturna), l'esatta posizione dell'ulcera (parete anteriore o posteriore), la presenza o assenza di deformazione e restringimento dello sbocco gastrico, lo stato funzionale dello stomaco e duodeno (ci sono segni di duodenostasi), ecc. Se questi fattori non vengono presi in considerazione e un determinato intervento viene eseguito in modo irragionevole, l'efficacia del trattamento diminuirà significativamente. Pertanto, il paziente può sviluppare una recidiva di ulcera, sindrome da dumping, sindrome dell'ansa afferente, atonia gastrica e altre complicazioni, che a volte portano il paziente alla disabilità e successivamente richiedono complessi interventi chirurgici ricostruttivi. Solo valutando tutte le caratteristiche identificate della malattia, puoi scegliere il giusto metodo di trattamento chirurgico.
Innanzitutto, è necessaria una diagnosi accurata per risolvere il problema dell'urgenza dell'operazione e del grado di necessità del metodo chirurgico di trattamento (indicazioni per la chirurgia).
Determinazione dell'urgenza dell'operazione
Dopo aver effettuato la diagnosi, il chirurgo deve decidere se un'operazione di emergenza è indicata per il paziente. Se vengono identificate tali indicazioni, è necessario procedere immediatamente alla fase preparatoria, che, in caso di operazioni di emergenza, richiede da alcuni minuti a 1-2 ore.
Le principali indicazioni per la chirurgia d'urgenza sono l'asfissia, il sanguinamento di qualsiasi eziologia e le malattie infiammatorie acute.
Il medico deve ricordare che il ritardo dell'operazione ogni minuto peggiora il suo risultato. Con un'emorragia continua, ad esempio, prima si inizia l'intervento e si interrompe la perdita di sangue, maggiore è la possibilità di salvare la vita del paziente.
Allo stesso tempo, in alcuni casi, è necessaria una preparazione preoperatoria a breve termine. La sua natura è finalizzata a stabilizzare le funzioni dei principali sistemi del corpo, in primis il sistema cardiovascolare, tale allenamento viene svolto individualmente. Ad esempio, in presenza di un processo purulento complicato da sepsi con grave intossicazione e ipotensione arteriosa, è consigliabile eseguire l'infusione e una terapia speciale per 1-2 ore e solo allora eseguire l'operazione.
Nei casi in cui, a seconda della natura della malattia, non vi sia la necessità di un intervento chirurgico d'urgenza, si fa apposita iscrizione all'anamnesi. Quindi dovrebbero essere determinate le indicazioni per il trattamento chirurgico programmato.
Indicazioni per la chirurgia
Le indicazioni per la chirurgia sono divise in assolute e relative.
Letture assolute L'operazione considera malattie e condizioni che rappresentano una minaccia per la vita del paziente, che possono essere eliminate solo chirurgicamente.
Le indicazioni assolute per l'esecuzione di operazioni di emergenza sono altrimenti dette "vitali". Questo gruppo di indicazioni comprende asfissia, sanguinamento di qualsiasi eziologia, malattie acute degli organi addominali (appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ulcera gastrica e duodenale perforata, ostruzione intestinale acuta, ernia strangolata), acuta
malattie chirurgiche purulente (ascesso, flemmone, osteomielite, mastite, ecc.).
Nella chirurgia elettiva, le indicazioni per la chirurgia possono anche essere assolute. In questo caso, di solito vengono eseguite operazioni urgenti, non rimandandole per più di 1-2 settimane.
Le seguenti malattie sono considerate indicazioni assolute per un'operazione pianificata:
Neoplasie maligne (cancro del polmone, dello stomaco, della mammella, della tiroide, del colon, ecc.);
Stenosi dell'esofago, uscita dello stomaco;
Ittero meccanico, ecc.
Letture relative L'operazione comprende due gruppi di malattie:
Malattie che possono essere curate solo chirurgicamente, ma non minacciano direttamente la vita del paziente (vene varicose safene degli arti inferiori, ernia addominale illesa, tumori benigni, colelitiasi, ecc.).
Malattie piuttosto gravi, il cui trattamento può in linea di principio essere effettuato sia chirurgicamente che in modo conservativo (malattia coronarica, malattie obliteranti dei vasi degli arti inferiori, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, ecc.). In questo caso, la scelta viene effettuata sulla base di dati aggiuntivi, tenendo conto della possibile efficacia di un metodo chirurgico o conservativo in un determinato paziente. Secondo le relative indicazioni, le operazioni vengono eseguite in modo pianificato in condizioni ottimali.
Valutazione dello stato dei principali organi e sistemi del corpo
Trattare il paziente, non la malattia, è uno dei principi più importanti della medicina. È stato affermato con la massima precisione da M.Ya. Mudrov: "Non si dovrebbe curare una malattia solo con il suo nome, ma si dovrebbe trattare il paziente stesso: la sua composizione, il suo corpo, la sua forza". Pertanto, prima dell'operazione, non è in alcun modo possibile limitarsi allo studio del solo sistema danneggiato o di un organo malato. È importante conoscere lo stato dei principali sistemi vitali. In questo caso, le azioni del medico possono essere suddivise in quattro fasi:
Preventivo preliminare;
Esame minimo standard;
Esame aggiuntivo;
Definizione di controindicazioni alla chirurgia.
Preventivo preliminare
Una valutazione preliminare viene effettuata dal medico curante e da un anestesista sulla base di reclami, un'indagine su organi e sistemi e dati di un esame fisico del paziente. Allo stesso tempo, oltre ai metodi classici di esame (ispezione, palpazione, percussione, auscultazione, determinazione dei confini degli organi), è possibile utilizzare i test più semplici per le capacità compensative del corpo, ad esempio lo Stange e Test Genche (la durata della massima trattenuta del respiro durante l'inalazione e l'espirazione). Quando si compensano le funzioni dei sistemi cardiovascolare e respiratorio, questa durata dovrebbe essere rispettivamente di almeno 35 e 20 s.
Esame minimo standard
Dopo una valutazione preliminare prima di qualsiasi operazione, indipendentemente dalle malattie concomitanti (anche se assenti), è necessario condurre una serie minima di esami preoperatori:
analisi del sangue clinica;
Esame del sangue biochimico (proteine totali, bilirubina, attività delle transaminasi, creatinina, concentrazione di zucchero);
tempo di coagulazione del sangue;
Gruppo sanguigno e fattore Rh;
Analisi generale delle urine;
Fluorografia del torace (non più di 1 anno);
Conclusione del dentista sulla sanificazione del cavo orale;
ECG;
Esame del terapeuta;
Per le donne: esame da parte di un ginecologo.
Al ricevimento di risultati che rientrano nei limiti della norma, l'operazione è possibile. Se vengono rilevate deviazioni, è necessario scoprirne la causa e quindi decidere la possibilità di eseguire l'intervento e il grado di pericolo per il paziente.
Esame aggiuntivo
Un ulteriore esame viene effettuato se un paziente ha comorbilità o se i risultati si discostano dalla norma.
ricerca di laboratorio. Viene effettuato un ulteriore esame per stabilire una diagnosi completa delle malattie concomitanti, nonché per controllare l'effetto della preparazione preoperatoria in corso. In questo caso, possono essere utilizzati metodi di vari gradi di complessità.
Definizione di controindicazioni per la chirurgia
Come risultato degli studi condotti, possono essere identificate comorbidità che possono, in un modo o nell'altro, diventare controindicazioni all'operazione.
Esiste una classica divisione delle controindicazioni in assolute e relative.
A controindicazioni assolute includere uno stato di shock (ad eccezione dello shock emorragico con sanguinamento in corso), nonché uno stadio acuto di infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare (ictus). Va notato che al momento, se ci sono indicazioni vitali, è possibile eseguire operazioni sullo sfondo di infarto del miocardio o ictus, nonché in caso di shock dopo la stabilizzazione dell'emodinamica. Pertanto, l'allocazione delle controindicazioni assolute non è attualmente di fondamentale importanza.
Controindicazioni relative includere qualsiasi malattia concomitante. Tuttavia, il loro impatto sulla tollerabilità dell'operazione è diverso. Il pericolo maggiore è la presenza delle seguenti malattie e condizioni:
Sistema cardiovascolare: ipertensione, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, aritmie, vene varicose, trombosi.
Apparato respiratorio: fumo, asma bronchiale, bronchite cronica, enfisema polmonare, insufficienza respiratoria.
Reni: pielonefrite cronica e glomerulonefrite, insufficienza renale cronica, in particolare con una pronunciata diminuzione della filtrazione glomerulare.
Fegato: epatite acuta e cronica, cirrosi epatica, insufficienza epatica.
Sistema sanguigno: anemia, leucemia, alterazioni del sistema della coagulazione.
Obesità.
Diabete.
La presenza di controindicazioni alla chirurgia non significa che il metodo chirurgico non possa essere utilizzato. Tutto dipende dal rapporto tra indicazioni e controindicazioni. Quando si rivela vitale e assoluto
indicazioni, l'operazione va eseguita quasi sempre, con alcune precauzioni. In quelle situazioni in cui vi sono relative indicazioni e relative controindicazioni, la questione viene risolta su base individuale. Di recente, lo sviluppo della chirurgia, dell'anestesiologia e della rianimazione ha portato al fatto che il metodo chirurgico viene utilizzato sempre più spesso, anche in presenza di un intero "bouquet" di malattie concomitanti.
Fase preparatoria
Esistono tre tipi principali di preparazione preoperatoria:
Psicologico;
Somatico generale;
Speciale.
Preparazione psicologica
L'operazione è l'evento più importante nella vita del paziente. Non è facile fare un passo del genere. Qualsiasi persona ha paura dell'intervento chirurgico, poiché è più o meno consapevole della possibilità di esiti avversi. A questo proposito, l'umore psicologico del paziente prima dell'operazione gioca un ruolo importante. Il medico curante dovrebbe spiegare chiaramente al paziente la necessità di un intervento chirurgico. Dovrebbe, senza approfondire i dettagli tecnici, parlare di ciò che si prevede di fare e di come vivrà e si sentirà il paziente dopo l'operazione, delinearne le possibili conseguenze. Allo stesso tempo, in ogni cosa, ovviamente, si dovrebbe porre l'accento sulla fiducia in un esito favorevole del trattamento. Il medico deve “contagiare” il paziente con un certo ottimismo, fare del paziente il suo collega nella lotta contro la malattia e le difficoltà del periodo postoperatorio. Un ruolo enorme nella preparazione psicologica è svolto dal clima morale e psicologico nel dipartimento.
Per la preparazione psicologica possono essere utilizzati agenti farmacologici. Ciò è particolarmente vero per i pazienti emotivamente labili. Spesso usati sedativi, tranquillanti, antidepressivi.
Necessità di ottenere consenso del paziente all'intervento chirurgico. I medici possono eseguire tutte le operazioni solo con il consenso del paziente. Allo stesso tempo, il fatto del consenso viene registrato dal medico curante nella storia medica - nell'epicrisi preoperatoria. Inoltre, è ora necessario che il paziente dia il consenso scritto all'operazione.
Il modulo corrispondente, redatto secondo tutte le norme legali, viene solitamente incollato nella storia medica.
È possibile eseguire un'operazione senza il consenso del paziente se è incosciente o incapace, che dovrebbe essere la conclusione di uno psichiatra. In tali casi si intende l'operazione secondo indicazioni assolute. Se il paziente rifiuta l'operazione quando è vitale (ad esempio, con sanguinamento continuato) e muore a causa di questo rifiuto, legalmente i medici non sono colpevoli di ciò (con l'appropriata registrazione del rifiuto nella storia medica) . Tuttavia, esiste una regola non ufficiale in chirurgia: se il paziente ha rifiutato l'operazione, necessaria per motivi di salute, la colpa è del medico curante. Come mai? Sì, perché tutte le persone vogliono vivere e il rifiuto dell'operazione è dovuto al fatto che il medico non è riuscito a trovare il giusto approccio al paziente, a trovare le parole giuste per convincere il paziente della necessità di un intervento chirurgico.
Nella preparazione psicologica all'intervento chirurgico, un punto importante è la conversazione del chirurgo operativo con il paziente prima dell'operazione. Il paziente deve sapere chi lo sta operando, a chi affida la sua vita, per assicurarsi che il chirurgo sia in buone condizioni fisiche ed emotive.
Il rapporto tra il chirurgo ei parenti del paziente è di grande importanza. Dovrebbero essere di natura confidenziale, perché sono le persone vicine che possono influenzare l'umore del paziente e, inoltre, fornirgli assistenza puramente pratica.
Allo stesso tempo, non dobbiamo dimenticare che, a norma di legge, è possibile informare i parenti di informazioni sulla malattia del paziente solo con il consenso del paziente stesso.
Formazione somatica generale
La preparazione somatica generale si basa sui dati dell'esame e dipende dalle condizioni degli organi e dei sistemi del paziente. Il suo compito è quello di ottenere una compensazione per le funzioni di organi e sistemi disturbati a causa delle malattie sottostanti e concomitanti, nonché di creare una riserva nel loro funzionamento.
In preparazione all'operazione, vengono trattate le malattie corrispondenti. Quindi, in caso di anemia, è possibile effettuare trasfusioni di sangue preoperatorie, in caso di ipertensione arteriosa - terapia antipertensiva, in caso di alto rischio di complicanze tromboemboliche, viene effettuato un trattamento con agenti antipiastrinici e anticoagulanti, bilancio idrico ed elettrolitico è corretto, ecc.
Un punto importante della preparazione somatica generale è la prevenzione dell'infezione endogena. Ciò richiede un esame completo per identificare i focolai di infezione endogena e la loro igiene nel periodo preoperatorio, nonché la profilassi antibiotica (vedi Capitolo 2).
Addestramento speciale
Non viene effettuata una formazione speciale per tutti gli interventi chirurgici. La sua necessità è associata alle proprietà speciali degli organi su cui viene eseguita l'operazione o alle peculiarità dei cambiamenti nelle funzioni degli organi sullo sfondo del decorso della malattia sottostante.
Un esempio di preparazione speciale è la preparazione prima delle operazioni sul colon. In questo caso è necessaria una preparazione speciale per ridurre la contaminazione batterica dell'intestino e consiste in una dieta priva di scorie, eseguire clisteri fino a "acqua pulita" e prescrivere farmaci antibatterici.
In caso di malattia varicosa degli arti inferiori, complicata dallo sviluppo di un'ulcera trofica, nel periodo preoperatorio è necessaria una preparazione speciale, volta a distruggere i tessuti necrotici e i batteri sul fondo dell'ulcera, oltre a ridurre l'indurimento dei tessuti e l'infiammazione cambiamenti in essi. Ai pazienti viene prescritto un ciclo di medicazioni con enzimi e antisettici, fisioterapia per 7-10 giorni, quindi viene eseguito un intervento chirurgico.
Prima delle operazioni per malattie polmonari purulente (bronchiectasie), viene effettuato un trattamento per sopprimere l'infezione nell'albero bronchiale, a volte viene eseguita una broncoscopia di sanazione terapeutica.
Ci sono molti altri esempi dell'uso di una preparazione speciale dei pazienti per la chirurgia. Lo studio delle sue caratteristiche in varie patologie chirurgiche è oggetto di chirurgia privata.
Preparazione immediata del paziente all'intervento chirurgico
Arriva un momento in cui la questione dell'operazione è risolta, è programmata per un certo tempo. Cosa fare subito prima dell'intervento chirurgico per prevenire almeno alcune delle possibili complicanze? Ci sono principi di base che devono essere osservati (Fig. 9-2). Allo stesso tempo, ci sono differenze nella preparazione per le operazioni pianificate e di emergenza.
Riso. 9-2.Lo schema di preparazione diretta del paziente per la chirurgia
Preparazione preliminare del campo chirurgico
La preparazione preliminare del campo chirurgico è uno dei modi per prevenire l'infezione da contatto.
Prima di un intervento programmato, è necessario effettuare una sanificazione completa. Per fare ciò, la sera prima dell'operazione, il paziente deve fare la doccia o il bagno, indossare biancheria intima pulita; inoltre viene cambiata la biancheria da letto. La mattina dell'operazione, l'infermiera si rade l'attaccatura dei capelli nell'area dell'imminente operazione con un metodo a secco. Ciò è necessario, poiché la presenza di peli complica notevolmente il trattamento della pelle con antisettici e può contribuire allo sviluppo di complicanze infettive postoperatorie. La rasatura dovrebbe essere obbligatoria il giorno dell'intervento e non prima. Ciò è dovuto alla possibilità di sviluppare un'infezione nell'area di lievi danni alla pelle (abrasioni, graffi) formatisi durante la rasatura.
Quando si preparano per un'operazione di emergenza, di solito si limitano a radersi solo i capelli nell'area dell'operazione. Se necessario (contaminazione abbondante, presenza di coaguli di sangue), si può effettuare una sanificazione parziale.
"Stomaco vuoto"
A stomaco pieno dopo l'anestesia, il contenuto da esso può iniziare a fluire passivamente nell'esofago, nella faringe e nella cavità orale (rigurgito) e da lì con la respirazione entrare nella laringe, nella trachea e nell'albero bronchiale (aspirazione). L'aspirazione può causare asfissia - blocco delle vie aeree, che senza misure urgenti porterà alla morte del paziente o alla complicazione più grave - polmonite da aspirazione.
Per prevenire l'aspirazione prima di un'operazione programmata, al paziente, dopo aver spiegato il motivo, viene detto che la mattina del giorno dell'operazione non mangia né beve una sola goccia di liquido e il giorno prima non ha molto cena abbondante alle 5-18 di sera. Tali semplici misure sono generalmente sufficienti.
La situazione è più complicata in caso di un'operazione di emergenza. C'è poco tempo per la preparazione. Come procedere? Se il paziente afferma di aver mangiato 6 ore fa o più, in assenza di alcune malattie (ostruzione intestinale acuta, peritonite), non ci sarà cibo nello stomaco e non saranno necessarie misure speciali. Se il paziente ha preso il cibo più tardi, prima dell'operazione è necessario lavare lo stomaco con uno spesso tubo gastrico.
Movimento intestinale
Prima di un'operazione pianificata, i pazienti devono fare un clistere purificante, in modo che quando i muscoli si rilassino sul tavolo operatorio
non c'era defecazione involontaria. Inoltre, le funzioni intestinali sono spesso disturbate dopo l'intervento chirurgico, soprattutto se si tratta di un intervento sugli organi addominali (si sviluppa la paresi intestinale) e la presenza di contenuto nell'intestino crasso non fa che esacerbare questo fenomeno.
Non è necessario fare un clistere prima delle operazioni di emergenza: non c'è tempo per questo e questa procedura è difficile per i pazienti in condizioni critiche. È impossibile eseguire un clistere durante le operazioni di emergenza per malattie acute degli organi addominali, poiché un aumento della pressione all'interno dell'intestino può portare a una rottura della sua parete, la cui resistenza meccanica può essere ridotta a causa del processo infiammatorio.
Svuotamento della vescica
Svuotare la vescica prima di qualsiasi operazione. Per questo, nella stragrande maggioranza dei casi, è necessario che il paziente urini da solo prima dell'operazione. La necessità di cateterizzazione vescicale è rara, principalmente durante le operazioni di emergenza. Ciò è necessario se le condizioni del paziente sono gravi, è incosciente o quando si eseguono tipi speciali di interventi chirurgici (chirurgia agli organi pelvici).
premedicazione
premedicazione: l'introduzione di farmaci prima dell'intervento chirurgico. È necessario prevenire alcune complicazioni e creare le migliori condizioni per l'anestesia.
La premedicazione prima di un'operazione pianificata include l'introduzione di sedativi e ipnotici la notte prima dell'operazione e l'introduzione di analgesici narcotici 30-40 minuti prima dell'inizio. Prima di un'operazione di emergenza, di solito vengono somministrati solo un analgesico narcotico e atropina.
Maggiori dettagli sulla premedicazione sono riportati nel capitolo 7.
Preparazione del team operativo
Non solo il paziente si sta preparando per l'operazione, ma anche l'altro lato: il chirurgo e l'intero team chirurgico. Innanzitutto bisogna scegliere i componenti del team operativo, mentre, oltre all'elevata professionalità e alla normale condizione fisica, bisogna ricordare la coerenza nel lavoro e la compatibilità psicologica.
In alcuni casi, anche un chirurgo esperto deve prepararsi teoricamente all'operazione, ricordare alcune relazioni anatomiche, ecc. È importante predisporre i mezzi tecnici appropriati: dispositivi, strumenti, materiale di sutura. Ma tutto questo è possibile solo con un'operazione pianificata. Tutto dovrebbe essere sempre pronto per un'operazione di emergenza, il chirurgo si è preparato per tutta la vita.
Il grado di rischio dell'operazione
È obbligatorio determinare il grado di rischio dell'operazione imminente per la vita del paziente. Ciò è necessario per una reale valutazione della situazione, determinando la previsione. Il grado di rischio dell'anestesia e della chirurgia è influenzato da molti fattori: l'età del paziente, le sue condizioni fisiche, la natura della malattia di base, la presenza e il tipo di malattie concomitanti, il trauma e la durata dell'operazione, le qualifiche di il chirurgo e l'anestesista, il metodo di anestesia, il livello di fornitura dei servizi chirurgici e anestetici.
All'estero viene solitamente utilizzata la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), secondo la quale il grado di rischio è determinato come segue.
Operazione pianificata
I grado di rischio - pazienti praticamente sani.
II grado di rischio - malattie lievi senza compromissione funzionale.
III grado di rischio - malattie gravi con disfunzione.
IV grado di rischio: malattie gravi, in combinazione con un intervento chirurgico o senza di esso, che minacciano la vita del paziente.
Grado di rischio V: ci si può aspettare la morte del paziente entro 24 ore dall'intervento chirurgico o senza di esso (moribondo).
operazione di emergenza
VI grado di rischio - pazienti di 1a-2a categoria, operati in emergenza.
VII grado di rischio - pazienti di 3a-5a categoria, operati in emergenza.
La classificazione presentata di ASA è conveniente, ma si basa solo sulla gravità delle condizioni iniziali del paziente.
La classificazione del grado di rischio di chirurgia e anestesia raccomandata dalla Società di anestesisti e rianimatori di Mosca (1989) sembra essere la più completa e chiara (Tabella 9-1). Questa classificazione ha due vantaggi. In primo luogo, valuta sia le condizioni generali del paziente che il volume e la natura dell'intervento chirurgico.
Tabella 9-1.Classificazione del grado di rischio di chirurgia e anestesia
intervento, nonché il tipo di anestesia. In secondo luogo, prevede un sistema di punteggio oggettivo.
C'è un'opinione tra chirurghi e anestesisti secondo cui la corretta preparazione preoperatoria può ridurre di un grado il rischio di chirurgia e anestesia. Considerando che la probabilità
lo sviluppo di complicanze gravi (fino al decesso) aumenta progressivamente con l'aumentare del grado di rischio operatorio, questo sottolinea ancora una volta l'importanza di una preparazione preoperatoria qualificata.
Epicrisi preoperatoria
Tutte le azioni del medico nel periodo preoperatorio dovrebbero riflettersi nell'epicrisi preoperatoria, uno dei documenti più importanti della storia medica.
L'epicrisi preoperatoria deve essere redatta in modo tale che siano assolutamente chiare le indicazioni e le controindicazioni per l'operazione, la necessità della sua attuazione, l'adeguatezza della preparazione preoperatoria e la scelta ottimale sia del tipo di intervento che del metodo di anestesia. Tale documento è necessario affinché nel corso di una ripetuta revisione sintetica dei risultati di una visita clinica, per qualsiasi medico che legge l'anamnesi e per lo stesso medico curante, emergano chiaramente indicazioni e controindicazioni all'intervento chirurgico; le difficoltà che possono sorgere nella sua attuazione; caratteristiche del decorso del periodo postoperatorio e altri punti importanti. L'epicrisi preoperatoria riflette il grado di preparazione del paziente all'intervento chirurgico e la qualità della preparazione preoperatoria.
L'epicrisi preoperatoria contiene le seguenti sezioni:
diagnosi motivata;
indicazioni per la chirurgia;
Controindicazioni per la chirurgia;
Piano operativo;
Tipo di anestesia;
Il grado di rischio di chirurgia e anestesia;
Gruppo sanguigno e fattore Rh;
Consenso del paziente all'operazione;
Composizione dell'équipe chirurgica.
Per chiarezza, di seguito è riportato un estratto dalla storia medica con un'epicrisi preoperatoria.
Il paziente P., di 57 anni, è stato preparato per l'intervento chirurgico il 3 febbraio 2005, con una diagnosi di ernia inguinale obliqua riducibile acquisita sul lato sinistro. La diagnosi è stata fatta sulla base di:
Il paziente lamenta dolore nella regione inguinale sinistra e la comparsa di una sporgenza qui al minimo sforzo fisico, la sporgenza scompare a riposo;
Dati anamnesi: per la prima volta la sporgenza è apparsa 4 anni fa dopo aver sollevato pesi, da allora si sono verificati tre episodi di violazione (l'ultimo - un mese fa);
Dati dell'esame obiettivo: nella regione inguinale sinistra è presente una sporgenza di 4x5 cm, di consistenza molle-elastica, liberamente riducibile nella cavità addominale, posta lateralmente al cordone spermatico, l'anello inguinale esterno è moderatamente espanso (fino a 2 cm).
La diagnosi è un'indicazione relativa per l'intervento chirurgico. Tra le malattie concomitanti, è stata annotata l'ipertensione dell'II grado (nell'anamnesi, aumenti della pressione sanguigna fino a 220/100 mm Hg).
Dato l'alto rischio di reiterazione dell'ernia, è necessario eseguire un'operazione pianificata. La clinica ha condotto un ciclo di terapia antipertensiva (pressione stabilizzata a 150-160/100 mm Hg).
Si prevede di eseguire un'operazione radicale per un'ernia inguinale sinistra utilizzando il metodo Lichtenstein in anestesia locale con elementi di neuroleptanalgesia.
Il grado di rischio di chirurgia e anestesia - II. Gruppo sanguigno 0(I) Rh(+) positivo. È stato ottenuto il consenso del paziente.
Operato da: chirurgo...
assistente - ...
Medico curante (firma)
Chirurgia
Disposizioni generali Storia
Gli scavi archeologici indicano che le operazioni chirurgiche venivano eseguite anche prima della nostra era. Inoltre, alcuni pazienti si sono poi ripresi dopo craniotomia, rimozione di calcoli dalla vescica, amputazioni.
Come tutte le scienze, la chirurgia rivive nel Rinascimento, quando, a partire dalle opere di Andrea Vesalio, le tecniche operative cominciano a svilupparsi rapidamente. Tuttavia, l'aspetto moderno della sala operatoria, gli attributi dell'intervento chirurgico si sono formati alla fine del XIX secolo dopo la comparsa dell'asepsi con antisettici e lo sviluppo dell'anestesiologia.
Caratteristiche del metodo chirurgico di trattamento
Un intervento chirurgico è l'evento più importante sia per il paziente che per il chirurgo. In sostanza, è l'esecuzione della chirurgia che distingue le specialità chirurgiche dalle altre. Durante l'operazione, il chirurgo, dopo aver esposto l'organo malato, può verificare direttamente la presenza di alterazioni patologiche con l'aiuto della vista e del tatto e apportare abbastanza rapidamente una correzione significativa delle violazioni identificate. Si scopre che il processo di trattamento è estremamente concentrato in questo evento più importante: un'operazione chirurgica. Il paziente è malato di appendicite acuta: il chirurgo esegue una laparotomia (apre la cavità addominale) e rimuove l'appendice, curando radicalmente la malattia. In un paziente, l'emorragia è una minaccia immediata per la vita: il chirurgo fascia la nave danneggiata e nulla minaccia la vita del paziente. La chirurgia sembra magica e molto reale: l'organo malato viene rimosso, l'emorragia viene interrotta, ecc.
Allo stato attuale, è piuttosto difficile dare una definizione chiara di intervento chirurgico. Quanto segue sembra essere il più generale.
Chirurgia - impatto meccanico su organi e tessuti, solitamente accompagnato dalla loro separazione al fine di esporre l'organo malato ed eseguire su di esso manipolazioni terapeutiche o diagnostiche.
Questa definizione si riferisce principalmente alle operazioni "ordinarie", aperte. Un po' a parte ci sono interventi speciali come endovascolari, endoscopici, ecc.
I principali tipi di interventi chirurgici
C'è una grande varietà di interventi chirurgici. I loro tipi e tipi principali sono presentati di seguito in classificazioni secondo determinati criteri.
Classificazione per urgenza
In base a questa classificazione si distinguono le operazioni di emergenza, pianificate e urgenti.
operazioni di emergenza
Le operazioni di emergenza sono chiamate operazioni eseguite quasi immediatamente dopo la diagnosi, poiché sono ritardate di diverse ore o
anche minuti minacciano direttamente la vita del paziente o peggiorano bruscamente la prognosi. Di solito si ritiene necessario eseguire un'operazione di emergenza entro 2 ore dal momento in cui il paziente entra in ospedale.
Le operazioni di emergenza vengono eseguite da un'équipe chirurgica in servizio in qualsiasi momento della giornata. Il servizio chirurgico dell'ospedale dovrebbe essere sempre pronto per questo.
La particolarità delle operazioni di emergenza è che la minaccia esistente per la vita del paziente non consente un esame completo e una preparazione completa. Lo scopo di un'operazione di emergenza è principalmente quello di salvare la vita del paziente in questo momento, mentre non porta necessariamente a un completo recupero del paziente.
Le principali indicazioni per le operazioni di emergenza sono il sanguinamento di qualsiasi eziologia e l'asfissia. Qui, un minuto di ritardo può portare alla morte del paziente.
L'indicazione più comune per la chirurgia d'urgenza è un processo infiammatorio acuto nella cavità addominale (appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ulcera gastrica perforata, ernia strangolata, ostruzione intestinale acuta). Con tali malattie, non vi è alcuna minaccia immediata per la vita del paziente per diversi minuti, tuttavia, più tardi viene eseguita l'operazione, peggiori saranno i risultati del trattamento. Ciò è dovuto sia alla progressione dell'endotossicosi che alla possibilità di sviluppare in qualsiasi momento le complicanze più gravi, in primis la peritonite, che peggiora notevolmente la prognosi. In questi casi, è accettabile una preparazione preoperatoria a breve termine per eliminare i fattori avversi (correzione dell'emodinamica, equilibrio idroelettrolitico).
L'indicazione per la chirurgia d'urgenza è tutti i tipi di infezione chirurgica acuta (ascesso, flemmone, cancrena), che è anche associata alla progressione dell'intossicazione, al rischio di sviluppare sepsi e altre complicazioni in presenza di un focus purulento non igienizzato.
Operazioni pianificate
Le operazioni pianificate sono chiamate operazioni, dal momento in cui l'esito del trattamento praticamente non dipende. Prima di tali interventi, il paziente viene sottoposto a un esame completo, l'operazione viene eseguita sullo sfondo più favorevole in assenza di controindicazioni da altri organi e sistemi e in presenza di malattie concomitanti - dopo aver raggiunto lo stadio di remissione a seguito di un'appropriata preparazione preoperatoria. Queste
le operazioni vengono eseguite al mattino, il giorno e l'ora dell'operazione sono determinati in anticipo, vengono eseguiti dai chirurghi più esperti in questo campo. Gli interventi chirurgici elettivi includono interventi chirurgici radicali per ernia (non strangolata), vene varicose, colelitiasi, ulcera gastrica non complicata e molti altri.
Operazioni urgenti
Le operazioni urgenti occupano una posizione intermedia tra emergenza e programmato. In termini di attributi chirurgici, sono più vicini a quelli pianificati, poiché vengono eseguiti durante il giorno, dopo un adeguato esame e la necessaria preparazione preoperatoria, vengono eseguiti da specialisti in questo particolare campo. Cioè, gli interventi chirurgici vengono eseguiti nel cosiddetto "ordine pianificato". Tuttavia, a differenza delle operazioni elettive, tali interventi non possono essere posticipati per un periodo di tempo significativo, poiché ciò può portare gradualmente il paziente alla morte o ridurre significativamente le probabilità di guarigione.
Le operazioni urgenti vengono generalmente eseguite entro 1-7 giorni dall'arrivo del paziente o dalla diagnosi della malattia.
Quindi, un paziente con emorragia gastrica interrotta può essere operato il giorno successivo al ricovero a causa del rischio di emorragie ricorrenti.
L'intervento per l'ittero ostruttivo non può essere rimandato a lungo, poiché porta gradualmente allo sviluppo di cambiamenti irreversibili nel corpo del paziente. In questi casi, l'intervento viene solitamente eseguito entro 3-4 giorni dopo un esame completo (scoperta della causa della violazione del deflusso della bile, esclusione dell'epatite virale, ecc.).
Le operazioni urgenti comprendono le operazioni per neoplasie maligne (di solito entro 5-7 giorni dalla data di ricovero, dopo il necessario esame). Il loro rinvio prolungato può portare all'impossibilità di eseguire un'operazione a tutti gli effetti a causa della progressione del processo (comparsa di metastasi, invasione tumorale degli organi vitali, ecc.).
Classificazione per scopo
In base allo scopo della performance, tutte le operazioni sono divise in due gruppi: diagnostico e terapeutico.
Operazioni diagnostiche
Lo scopo delle operazioni diagnostiche è chiarire la diagnosi, determinare la fase del processo. Si ricorre alle operazioni diagnostiche solo nei casi in cui un esame clinico che utilizza metodi aggiuntivi non consente una diagnosi accurata e il medico non può escludere la presenza di una malattia grave nel paziente, le cui tattiche di trattamento differiscono dalla terapia in corso .
Gli interventi diagnostici comprendono vari tipi di biopsie, interventi diagnostici speciali e interventi chirurgici tradizionali a scopo diagnostico.
Biopsia.Durante una biopsia, il chirurgo preleva una parte dell'organo (neoplasia) per il successivo esame istologico al fine di effettuare la corretta diagnosi. Esistono tre tipi di biopsia:
1. Biopsia escissionale. L'intera formazione viene rimossa. È il più informativo, in alcuni casi può anche avere un effetto terapeutico. Molto spesso viene utilizzata l'escissione del linfonodo (scoprono l'eziologia del processo: infiammazione specifica o non specifica, linfogranulomatosi, metastasi tumorale, ecc.); escissione della formazione della ghiandola mammaria (per fare una diagnosi morfologica) - allo stesso tempo, se viene rilevata una crescita maligna, viene immediatamente eseguita un'operazione medica dopo una biopsia e, se viene trovato un tumore benigno, l'operazione iniziale stessa è di natura terapeutica. Ci sono altri esempi clinici.
2. Biopsia incisionale. Per l'esame istologico, viene asportata una parte della formazione (organo). Ad esempio, durante l'operazione, è stato rivelato un pancreas ingrossato e denso, che ricorda l'immagine sia della sua lesione maligna che della pancreatite cronica indurativa. Le tattiche del chirurgo in queste malattie sono diverse. Per chiarire la diagnosi, è possibile asportare una sezione della ghiandola per un esame morfologico urgente e, in base ai suoi risultati, scegliere un metodo di trattamento specifico. Il metodo della biopsia incisionale può essere utilizzato nella diagnosi differenziale di ulcere e cancro gastrico, ulcere trofiche e lesioni specifiche, e in molte altre situazioni. L'escissione più completa di un sito d'organo al confine tra tessuti patologicamente alterati e normali. Ciò è particolarmente vero per la diagnosi di neoplasie maligne.
3. Biopsia dell'ago.È più corretto attribuire questa manipolazione non alle operazioni, ma a metodi di ricerca invasivi. Viene eseguita la puntura percutanea dell'organo (formazione), dopo di che il rimanente nell'ago
una microcolonna, costituita da cellule e tessuti, viene applicata al vetro e inviata per esame istologico, è possibile anche un esame citologico del puntato. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare malattie delle ghiandole mammarie e tiroidee, nonché del fegato, dei reni, del sistema sanguigno (puntura sternale), ecc. Questo metodo di biopsia è il meno accurato, ma il più semplice e innocuo per il paziente.
Interventi diagnostici speciali. Questo gruppo di operazioni diagnostiche comprende esami endoscopici: laparo- e toracoscopia (gli esami endoscopici attraverso aperture naturali - fibroesofagogastroscopia, cistoscopia, broncoscopia - sono classificati come metodi di ricerca speciali).
Laparoscopia o toracoscopia possono essere eseguite su un paziente oncologico per chiarire lo stadio del processo (presenza o assenza di carcinomatosi delle membrane sierose, metastasi). Questi interventi speciali possono essere eseguiti in caso di emergenza se si sospetta un'emorragia interna, la presenza di un processo infiammatorio nella cavità corrispondente.
Interventi chirurgici tradizionali a scopo diagnostico. Tali operazioni vengono eseguite nei casi in cui l'esame non consente di effettuare una diagnosi accurata. La laparotomia diagnostica più comunemente eseguita, diventa l'ultimo passaggio diagnostico. Tali operazioni possono essere eseguite sia su base pianificata che di emergenza.
A volte le operazioni per neoplasie diventano diagnostiche. Ciò accade se, durante la revisione degli organi durante l'operazione, si scopre che lo stadio del processo patologico non consente di eseguire il volume richiesto dell'operazione. L'operazione medica pianificata diventa diagnostica (la fase del processo è specificata).
Esempio.Il paziente era programmato per l'estirpazione (rimozione) dello stomaco per cancro. Dopo la laparotomia, sono state trovate più metastasi epatiche. L'esecuzione dell'estirpazione dello stomaco è considerata inappropriata. L'addome è suturato. L'operazione è diventata diagnostica (è stato determinato lo stadio IV del processo maligno).
Con lo sviluppo della chirurgia, il miglioramento dei metodi per l'esame aggiuntivo dei pazienti, gli interventi chirurgici tradizionali ai fini della diagnosi vengono eseguiti sempre meno.
Operazioni mediche
Le operazioni mediche vengono eseguite al fine di migliorare le condizioni del paziente. A seconda della loro influenza sul processo patologico
assegnare operazioni mediche radicali, palliative e sintomatiche.
operazioni radicali. Le operazioni radicali sono chiamate operazioni eseguite con l'obiettivo di curare una malattia. Ci sono molte operazioni di questo tipo in chirurgia.
Esempio 1Il paziente ha un'appendicite acuta: il chirurgo esegue un'appendicectomia (rimuove l'appendice) e quindi cura il paziente (Fig. 9-3).
Esempio 2Un paziente ha un'ernia ombelicale riducibile acquisita. Il chirurgo elimina l'ernia: il contenuto del sacco erniario viene ridotto nella cavità addominale, il sacco erniario viene asportato e l'anello erniario viene riparato. Dopo tale operazione, il paziente viene curato da un'ernia (tale operazione è stata chiamata in Russia "operazione radicale di un'ernia ombelicale").
Esempio 3Il paziente ha un tumore allo stomaco, non sono presenti metastasi a distanza: nel rispetto di tutti i principi oncologici si esegue una resezione subtotale dello stomaco con asportazione degli omenti grandi e piccoli, finalizzata alla completa guarigione del paziente.
Operazioni palliative. Le operazioni palliative mirano a migliorare le condizioni del paziente, ma non a curarlo dalla malattia. Molto spesso, tali operazioni vengono eseguite su pazienti oncologici, quando è impossibile rimuovere radicalmente il tumore, ma le condizioni del paziente possono essere migliorate eliminando una serie di complicazioni.
Esempio 1Un paziente ha un tumore maligno della testa del pancreas con germinazione del legamento epatoduodenale, complicato da ittero ostruttivo (dovuto alla compressione del dotto biliare comune) e sviluppo di ostruzione duodenale
Riso. 9-3.Tipica appendicectomia: a - mobilizzazione dell'appendice; b - rimozione del processo; c - immersione del moncone
(a causa della germinazione dell'intestino da parte di un tumore). A causa della prevalenza del processo, non è possibile eseguire un'operazione radicale. Tuttavia, è possibile alleviare le condizioni del paziente eliminando le sindromi per lui più gravi: ittero ostruttivo e ostruzione intestinale. Viene eseguita un'operazione palliativa: coledocodigiunostomia e gastrodigiunostomia (si creano bypass artificiali per il passaggio della bile e del cibo). In questo caso, la malattia principale - un tumore del pancreas - non viene eliminata.
Esempio 2Un paziente ha un cancro allo stomaco con metastasi a distanza al fegato. Le grandi dimensioni del tumore sono causa di intossicazione e frequenti emorragie. Il paziente viene operato: viene eseguita una resezione palliativa dello stomaco, viene rimosso il tumore, il che migliora significativamente le condizioni del paziente, ma l'operazione non è finalizzata alla cura della malattia oncologica, poiché permangono più metastasi, quindi l'operazione è considerata palliativa .
Sono necessari interventi palliativi che non curino il paziente dalla malattia di base? - Certo che si. Ciò è dovuto alle seguenti circostanze:
Le operazioni palliative aumentano l'aspettativa di vita del paziente;
Gli interventi palliativi migliorano la qualità della vita;
Dopo la chirurgia palliativa, il trattamento conservativo può essere più efficace;
Esiste la possibilità di nuovi metodi in grado di curare la malattia sottostante irrisolta;
Esiste la possibilità di un errore nella diagnosi e il paziente dopo un intervento chirurgico palliativo può riprendersi quasi completamente.
L'ultima disposizione richiede qualche commento. Nella memoria di qualsiasi chirurgo ci sono diversi casi in cui, dopo operazioni palliative, i pazienti hanno vissuto per molti anni. Tali situazioni sono inspiegabili e incomprensibili, ma accadono. A distanza di molti anni dall'operazione, dopo aver visto un paziente vivo e in salute, il chirurgo si rende conto di aver commesso un errore nella diagnosi principale, e ringrazia Dio per aver deciso di eseguire poi un intervento palliativo, grazie al quale è riuscito a salvare un vita umana.
operazioni sintomatiche. In generale, gli interventi sintomatici assomigliano a quelli palliativi, ma, a differenza di questi ultimi, non mirano a migliorare le condizioni del paziente nel suo insieme, ma ad eliminare un sintomo specifico.
Esempio.Il paziente ha un cancro allo stomaco, sanguinamento gastrico dal tumore. È impossibile eseguire una resezione radicale o palliativa (il tumore cresce nel pancreas e nella radice del mesentere). Il chirurgo esegue un'operazione sintomatica: fasciare i vasi gastrici che forniscono sangue al tumore per fermare l'emorragia.
Operazioni monostadio, multistadio e ripetute
Gli interventi chirurgici possono essere a uno e più stadi (a due, tre stadi) e ripetuti.
Operazioni singole
Le operazioni simultanee sono chiamate operazioni in cui vengono eseguite immediatamente diverse fasi successive in un intervento, l'obiettivo è il completo recupero e riabilitazione del paziente. Tali operazioni chirurgiche vengono eseguite più spesso, esempi dei quali possono essere appendicectomia, colecistectomia, resezione gastrica, mastectomia, resezione della tiroide. In alcuni casi, gli interventi chirurgici abbastanza complessi vengono eseguiti in una fase.
Esempio.Il paziente ha il cancro dell'esofago. Il chirurgo esegue la rimozione dell'esofago (operazione di Torek), dopo di che esegue la chirurgia plastica dell'esofago con l'intestino tenue (operazione Ru-Herzen-Yudin).
Operazioni in più momenti
Le operazioni one-step sono sicuramente preferibili, ma in alcuni casi la loro esecuzione deve essere suddivisa in fasi separate. Ciò può essere dovuto a tre motivi principali:
La gravità delle condizioni del paziente;
Mancanza di condizioni oggettive necessarie;
Qualifica insufficiente del chirurgo.
La gravità delle condizioni del paziente. In alcuni casi, lo stato iniziale del paziente non gli consente di sopportare un'operazione in una fase complessa, lunga e traumatica, oppure il rischio delle sue complicanze in un tale paziente è molto più alto del solito.
Esempio.Un paziente ha un cancro dell'esofago con grave disfagia, che ha portato allo sviluppo di un forte esaurimento del corpo. Non sopporterà un'operazione complessa in un passaggio (vedere l'esempio sopra). Il paziente subisce un intervento simile, ma in tre fasi, separate nel tempo.
L'imposizione di una gastrostomia (per la nutrizione e la normalizzazione della condizione generale).
Dopo 1 mese, l'esofago con il tumore viene rimosso (operazione Torek), dopodiché il cibo viene continuato attraverso la gastrostomia.
5-6 mesi dopo la seconda fase, viene eseguita la chirurgia plastica dell'esofago con l'intestino tenue (operazione Ru-Herzen-Yudin).
Mancanza di condizioni oggettive necessarie. In alcuni casi, l'attuazione di tutte le fasi contemporaneamente è limitata dalla natura del processo principale, dalle sue complicazioni o dalle caratteristiche tecniche del metodo.
Esempio 1Un paziente ha il cancro del colon sigmoideo con lo sviluppo di ostruzione intestinale acuta e peritonite. È impossibile rimuovere immediatamente il tumore e ripristinare la pervietà intestinale, poiché i diametri dell'intestino adduttore ed efferente differiscono in modo significativo e la probabilità di sviluppare una grave complicanza è particolarmente alta: il fallimento delle suture dell'anastomosi. In questi casi è possibile eseguire la classica operazione di Schloffer in tre momenti.
L'imposizione di una cecostomia con sanificazione e drenaggio della cavità addominale per eliminare l'ostruzione intestinale e la peritonite.
Resezione del colon sigmoideo con un tumore, culminata nella creazione di una sigmo-sigmoanastomosi (2-4 settimane dopo il primo stadio).
Chiusura della cecostomia (2-4 settimane dopo la seconda fase). Esempio 2 L'esempio più eclatante dell'implementazione del multi-stadio
la chirurgia plastica della pelle può fungere da stelo "camminante" secondo V.P. Filatov (vedi capitolo 14), la sua attuazione in una fase è tecnicamente impossibile.
Qualifica insufficiente del chirurgo. In alcuni casi, la qualifica del chirurgo operativo gli consente di eseguire in modo affidabile solo la prima fase del trattamento e fasi più complesse possono essere eseguite in seguito da altri specialisti.
Esempio.Un paziente ha una grande ulcera gastrica con perforazione. Mostrata la resezione dello stomaco, ma il chirurgo non conosce la tecnica di questa operazione. Ricuce l'ulcera, salvando il paziente da una complicazione: una grave peritonite, ma non curando l'ulcera peptica. Dopo il recupero, il paziente viene regolarmente sottoposto a resezione gastrica in un istituto specializzato.
Rioperazioni
Gli interventi ripetuti sono quelli eseguiti nuovamente sullo stesso organo per la stessa patologia. Reinterventi eseguiti durante l'immediato o il primo periodo postoperatorio
sì, di solito hanno il prefisso “re” nel nome: relaparotomia, retoracotomia, ecc. Operazioni ripetute possono essere pianificate (relaparotomia pianificata per la sanificazione della cavità addominale con peritonite purulenta diffusa) e forzate - con lo sviluppo di complicanze (relaparotomia con insufficienza gastrodigiunostomica dopo resezione gastrica, con sanguinamento nel primo periodo postoperatorio).
Operazioni combinate e combinate
Lo sviluppo moderno della chirurgia consente di ampliare significativamente la portata degli interventi chirurgici. Le operazioni combinate e combinate sono diventate la norma dell'attività chirurgica.
Operazioni combinate
Combinati (simultanei) sono operazioni eseguite contemporaneamente su due o più organi per due o più malattie diverse. In questo caso le operazioni possono essere eseguite sia da uno che da diversi accessi.
Il vantaggio assoluto di tali operazioni: per un ricovero, un'operazione, un'anestesia, il paziente viene curato da più processi patologici contemporaneamente. Tuttavia, dovrebbe essere preso in considerazione un leggero aumento dell'invasività dell'intervento, che potrebbe essere inaccettabile per i pazienti con comorbidità.
Esempio 1Il paziente ha colelitiasi e ulcera gastrica. Viene eseguita un'operazione combinata: la colecistectomia e la resezione dello stomaco vengono eseguite contemporaneamente da un accesso.
Esempio 2Il paziente presenta vene varicose delle vene safene degli arti inferiori e gozzo nodulare non tossico. Viene eseguita un'operazione combinata: flebectomia Babcock-Narat e resezione della tiroide.
Operazioni combinate
Gli interventi chirurgici combinati sono chiamati interventi chirurgici in cui, allo scopo di curare una malattia, l'intervento viene eseguito su più organi.
Esempio.La paziente ha un cancro al seno. Eseguire una mastectomia radicale e la rimozione delle ovaie per modificare lo sfondo ormonale.
Classificazione delle operazioni in base al grado di infezione
La classificazione in base al grado di infezione è importante sia per determinare la prognosi delle complicanze purulente, sia per determinare il metodo per completare l'operazione e il metodo di profilassi antibiotica. Tutte le operazioni sono suddivise condizionatamente in quattro gradi di infezione.
Operazioni pulite (asettiche).
Queste operazioni includono operazioni primarie pianificate senza aprire il lume degli organi interni (ad esempio, chirurgia dell'ernia radicale, rimozione delle vene varicose, resezione della ghiandola tiroidea).
La frequenza delle complicanze infettive è dell'1-2% (di seguito, secondo Yu.M. Lopukhin e V.S. Saveliev, 1997).
Interventi con probabile infezione (condizionalmente asettici)
Questa categoria comprende operazioni con apertura del lume di organi in cui è possibile la presenza di microrganismi (colecistectomia pianificata, estirpazione dell'utero, flebectomia nell'area della precedente tromboflebite), operazioni ripetute con una possibile infezione dormiente (guarigione di ferite precedenti per seconda intenzione).
La frequenza delle complicanze infettive è del 5-10%.
Operazioni ad alto rischio di infezione (condizionalmente infette)
Tali operazioni comprendono interventi durante i quali il contatto con la microflora è più significativo (emicolonectomia programmata, appendicectomia per appendicite flemmonica, colecistectomia per colecistite flemmonica o gangrenosa).
La frequenza delle complicanze infettive è del 10-20%.
Interventi ad altissimo rischio di infezione (infetti)
Tali operazioni includono operazioni per peritonite purulenta, empiema pleurico, perforazione o danno al colon, apertura di un ascesso appendicolare o sottodiaframmatico, ecc. (vedi Fig. 9-3).
La frequenza delle complicanze infettive è superiore al 50%.
Operazioni tipiche e atipiche
In chirurgia, ci sono operazioni tipiche (standard) eseguite per alcune malattie. Ad esempio, l'amputazione di un arto nel terzo inferiore della coscia, una tipica resezione di due terzi dello stomaco nel trattamento dell'ulcera peptica, una tipica emicolonectomia. Tuttavia, in alcuni casi, il chirurgo deve applicare determinate capacità creative per modificare le tecniche standard durante l'operazione in relazione alle caratteristiche identificate del processo patologico. Ad esempio, durante la resezione dello stomaco, chiudere il moncone duodenale in modo non standard a causa della bassa posizione dell'ulcera o espandere il volume dell'emicolonectomia a causa della diffusione della crescita del tumore lungo il mesentere dell'intestino. Le operazioni atipiche vengono eseguite raramente e di solito indicano un'elevata creatività e abilità del chirurgo.
Operazioni speciali
Lo sviluppo della chirurgia ha portato all'emergere della chirurgia mininvasiva. Qui, nelle operazioni, a differenza degli interventi tradizionali, non c'è una tipica dissezione dei tessuti, un'ampia superficie della ferita o l'esposizione dell'organo danneggiato; inoltre, utilizzano un metodo tecnico speciale per eseguire l'operazione. Tali interventi chirurgici sono chiamati speciali. Questi includono operazioni microchirurgiche, endoscopiche ed endovascolari. Le tipologie elencate sono attualmente considerate le principali, sebbene esistano anche la criochirurgia, la chirurgia laser, ecc. Nel prossimo futuro, il progresso tecnologico porterà senza dubbio allo sviluppo di nuove tipologie di interventi chirurgici speciali.
Operazioni microchirurgiche
Le operazioni vengono eseguite con ingrandimento da 3 a 40 volte utilizzando lenti d'ingrandimento o un microscopio operatorio. Per la loro attuazione vengono utilizzati speciali strumenti microchirurgici e fili sottilissimi (10/0-2/0). Gli interventi durano abbastanza a lungo (fino a 10-12 ore). L'uso del metodo microchirurgico consente di ripiantare dita e mani, ripristinare la pervietà dei vasi più piccoli ed eseguire operazioni su vasi linfatici e nervi.
Operazioni endoscopiche
Gli interventi vengono eseguiti utilizzando strumenti ottici - endoscopi. Quindi, con la fibroesofagogastroduodenoscopia, puoi rimuovere un polipo dallo stomaco, sezionare il capezzolo di Vater e rimuovere il calcolo dal dotto biliare comune con ittero ostruttivo; durante la broncoscopia - meccanicamente o con un laser per rimuovere piccoli tumori della trachea e dei bronchi; durante la cistoscopia - rimuovere il tartaro dalla vescica o dall'uretere terminale, eseguire la resezione dell'adenoma prostatico.
Attualmente sono ampiamente utilizzati gli interventi eseguiti con l'ausilio della tecnologia endovideo: operazioni laparoscopiche e toracoscopiche. Non sono accompagnate da grandi ferite chirurgiche, i pazienti guariscono rapidamente dopo il trattamento e le complicanze postoperatorie, sia dalla ferita che di natura generale, sono estremamente rare. Utilizzando una videocamera e strumenti speciali, è possibile eseguire colecistectomia laparoscopica, resezione di una sezione dell'intestino, rimozione di una cisti ovarica, sutura di un'ulcera gastrica perforata e molte altre operazioni. Una caratteristica distintiva delle operazioni endoscopiche è il loro basso trauma.
Operazioni endovascolari
Si tratta di operazioni intravascolari eseguite sotto controllo radiografico. Con l'aiuto di una puntura, solitamente dell'arteria femorale, vengono introdotti nel sistema vascolare speciali cateteri e strumenti che, in presenza di una ferita chirurgica precisa, consentono l'embolizzazione di una determinata arteria, l'espansione della parte stenotica del vaso , e anche plastica valvolare. Come l'endoscopia, tali operazioni sono caratterizzate da meno traumi rispetto agli interventi chirurgici tradizionali.
Fasi dell'intervento chirurgico
L'intervento chirurgico si compone di tre fasi:
Accesso operativo.
Accoglienza operativa.
Completamento dell'operazione.
L'eccezione sono le operazioni speciali minimamente invasive (endoscopiche ed endovascolari), che non sono completamente caratterizzate dai consueti attributi chirurgici.
Accesso in linea Scopo
L'accesso online è progettato per esporre l'organo interessato e creare le condizioni necessarie per eseguire le manipolazioni pianificate.
Va ricordato che l'accesso a un determinato organo può essere notevolmente facilitato dando al paziente una posizione speciale sul tavolo operatorio (Fig. 9-4). A questo occorre prestare molta attenzione.
requisiti di accesso online
L'accesso è un punto importante dell'operazione. La sua attuazione a volte richiede molto più tempo rispetto alla ricezione operativa. I requisiti principali per l'accesso online sono i seguenti.
L'accesso deve essere sufficientemente ampio da consentire una comoda accoglienza operativa. Il chirurgo deve esporre sufficientemente l'organo per eseguire in modo affidabile le manipolazioni di base sotto controllo visivo. La riduzione dell'accesso non dovrebbe mai essere ottenuta a costo di ridurre la sicurezza dell'intervento. Questo è ben noto ai chirurghi esperti che hanno riscontrato gravi complicazioni (il principio del "grande chirurgo - grande incisione").
L'accesso deve essere delicato. Quando si esegue un accesso, il chirurgo deve ricordare che la lesione causata da questo deve essere
Riso. 9-4.Diverse posizioni del paziente sul tavolo operatorio: a - durante le operazioni sul perineo; b - durante le operazioni sugli organi del collo; c - durante le operazioni sui reni e sugli organi dello spazio retroperitoneale
Riso. 9-5.Tipi di laparotomie longitudinali, trasversali e oblique: 1 - mediana superiore; 2 - paramediale; 3 - transrettale; 4 - pararettale; 5 - lungo la linea semilunare; 6 - trasmuscolare laterale; 7 - medio-basso; 8 - paracostale (sottocostale); 9 - trasversale superiore; 10 - sezione laterale superiore a direzione variabile; 11 - trasversale inferiore; 12 - sezione laterale medio-bassa con direzione variabile; 13 - Sezione Pfannenstiel
il minimo possibile. A causa della necessità di combinare queste disposizioni, esiste una varietà abbastanza ampia di accessi per l'esecuzione di interventi chirurgici. Particolarmente impressionante è il numero di approcci proposti per eseguire operazioni sugli organi addominali. Alcuni di essi sono mostrati in Fig. 9-5.
Il risparmio di accesso è uno dei vantaggi delle operazioni di endovideochirurgia, quando l'introduzione di un laparoscopio e strumenti nella cavità addominale viene effettuata attraverso punture nella parete addominale.
Attualmente il numero di accessi possibili è ridotto al minimo. Per ogni operazione, c'è un accesso tipico e una o due opzioni nel caso venga utilizzato l'accesso tipico
è impossibile (cicatrici grossolane dopo precedenti interventi, deformazioni, ecc.).
L'accesso deve essere anatomico. Quando si esegue l'accesso, è necessario tenere conto delle relazioni anatomiche e cercare di danneggiare il minor numero possibile di formazioni, vasi e nervi. Ciò velocizza l'accesso e riduce il numero di complicanze postoperatorie. Quindi, nonostante la cistifellea sia molto più vicina quando si accede nell'ipocondrio destro, attualmente è usata raramente, poiché in questo caso è necessario attraversare tutti gli strati muscolari della parete addominale anteriore, danneggiando vasi e nervi. Quando si esegue la laparotomia mediana superiore, vengono sezionati solo la pelle, il tessuto sottocutaneo e la linea bianca dell'addome, che sono praticamente privi di nervi e vasi sanguigni, il che rende questo accesso il metodo di scelta per le operazioni su tutti gli organi della parte superiore cavità addominale, compresa la cistifellea. In alcuni casi, la posizione di accesso rispetto alle linee Langer è importante.
L'accesso deve essere fisiologico. Quando si esegue un accesso, il chirurgo deve ricordare che la cicatrice successivamente formata non deve interferire con i movimenti. Ciò è particolarmente vero per le operazioni sugli arti e sulle articolazioni.
L'accesso deve essere cosmetico. Questo requisito attualmente non è ancora generalmente accettato. Tuttavia, ceteris paribus, l'incisione dovrebbe essere praticata nei punti meno evidenti, lungo le pieghe naturali. Un esempio di questo approccio è l'uso predominante della laparotomia trasversale di Pfannenstiel nelle operazioni sugli organi pelvici.
Accoglienza operativa
La ricezione operatoria è la fase principale dell'operazione, durante la quale viene eseguito il necessario effetto diagnostico o terapeutico. Prima di procedere direttamente alla sua attuazione, il chirurgo effettua un audit della ferita al fine di confermare la diagnosi e in caso di riscontri chirurgici imprevisti.
In base al tipo di effetto terapeutico eseguito, si distinguono diversi tipi di ricezione chirurgica:
Rimozione di un organo o focus patologico;
Rimozione di una parte di un organo;
Ripristino di relazioni interrotte.
Rimozione di un organo o focus patologico
Tali operazioni sono solitamente chiamate "ectomia": appendicectomia, colecistectomia, gastrectomia, splenectomia, strumectomia (rimozione del gozzo), echinococcectomia (rimozione della cisti echinococcica), ecc.
Rimozione di parte di un organo
Tali operazioni sono chiamate "resezione": resezione dello stomaco, resezione del fegato, resezione dell'ovaio, resezione della tiroide.
Va notato che tutti gli organi rimossi e le loro aree resecate devono essere inviati per un esame istologico pianificato. Dopo la rimozione degli organi o la loro resezione, è necessario ripristinare il passaggio di cibo, sangue, bile. Questa parte dell'operazione è solitamente più lunga della rimozione stessa e richiede un'esecuzione attenta.
Ripristino di relazioni interrotte
In alcune operazioni, il chirurgo non rimuove nulla. Tali interventi sono talvolta chiamati riparativi e, se è necessario correggere strutture precedentemente create artificialmente, ricostruttive.
Questo gruppo di interventi comprende vari tipi di protesi e bypass vascolare, l'imposizione di anastomosi biliodigestive in caso di ittero ostruttivo, la plastica dell'apertura esofagea del diaframma, la plastica del canale inguinale in caso di ernia, la nefropessi in caso di nefroptosi, la plastica dell'uretere in caso di stenosi, ecc.
Completamento dell'operazione
Al completamento dell'operazione non dovrebbe essere prestata meno attenzione rispetto alle prime due fasi. Al termine dell'operazione è necessario, per quanto possibile, ripristinare l'integrità dei tessuti disturbati durante l'accesso. In questo caso, è necessario utilizzare metodi ottimali di connessione tissutale, alcuni tipi di materiale di sutura, al fine di garantire affidabilità, rapida guarigione, effetto funzionale ed estetico (Fig. 9-6).
Prima di procedere direttamente alla sutura della ferita, il chirurgo deve controllare l'emostasi, installare drenaggi di controllo secondo apposite indicazioni e, durante gli interventi addominali, controllare il numero di tovaglioli, palline e strumenti chirurgici usati (di solito questo è fatto dalla suora operatrice).
Figura 9-6.Sutura strato per strato della ferita dopo appendicectomia
A seconda della natura dell'operazione e, soprattutto, della sua tipologia in base al grado di infezione, il chirurgo deve scegliere una delle opzioni per completare l'operazione:
Sutura ermeticamente strato per strato della ferita (a volte con una speciale sutura cosmetica);
Sutura strato per strato della ferita con drenaggio;
Cuciture parziali con tamponi in uscita;
Cucitura della ferita con possibilità di ripetute revisioni programmate;
Lasciando la ferita non suturata, aperta.
Il corso del periodo postoperatorio dipende in gran parte da quanto correttamente il chirurgo sceglie il metodo per completare l'operazione.
Complicanze intraoperatorie maggiori
Le principali complicanze intraoperatorie comprendono sanguinamento e danno d'organo.
Sanguinamento
La prevenzione del sanguinamento sul tavolo operatorio è la seguente:
Buona conoscenza dell'anatomia topografica nell'area di intervento.
Accesso sufficiente per operare sotto controllo visivo.
Intervento in una "ferita secca" (asciugatura attenta durante l'intervento, arresto del sanguinamento minimo, che rende difficile distinguere le formazioni nella ferita).
L'uso di metodi adeguati di emostasi (con vasi visibili alla vista, dare la preferenza ai metodi meccanici per fermare l'emorragia - legatura e cucitura).
Danno d'organo
Per prevenire danni intraoperatori agli organi, dovrebbero essere seguiti gli stessi principi della prevenzione del sanguinamento. Inoltre, è necessario un atteggiamento attento e attento ai tessuti.
È importante rilevare i danni inflitti al tavolo della sala operatoria ed eliminarli adeguatamente. Le lesioni più pericolose non vengono riconosciute durante l'operazione.
Prevenzione intraoperatoria delle complicanze infettive
La prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie viene eseguita principalmente sul tavolo operatorio. Oltre alla più rigorosa osservanza dell'asepsi, è necessario prestare attenzione alle seguenti regole.
Emostasi affidabile
Con l'accumulo anche di una piccola quantità di sangue nella cavità della ferita, aumenta la frequenza delle complicanze postoperatorie, che è associata alla rapida riproduzione di microrganismi in un buon mezzo nutritivo.
Drenaggio adeguato
L'accumulo di qualsiasi liquido nella ferita chirurgica aumenta significativamente il rischio di complicanze infettive.
Manipolazione attenta dei tessuti
La compressione dei tessuti con strumenti, il loro allungamento eccessivo, le lacrime portano alla formazione di un gran numero di tessuti necrotici nella ferita, che fungono da substrato per lo sviluppo dell'infezione.
Cambio degli strumenti e pulizia delle mani dopo le fasi infette
Questa misura serve a prevenire il contatto e l'infezione da impianto. Viene eseguito dopo il completamento del contatto con la pelle, la sutura delle cavità, il completamento delle fasi associate all'apertura del lume degli organi interni.
Limitazione del focus patologico ed evacuazione dell'essudato
Alcune operazioni comportano il contatto con un organo infetto, un focus patologico. Limita il contatto con
lui altri tessuti. Per fare questo, ad esempio, l'appendice infiammata viene avvolta in un tovagliolo. L'ano durante l'estirpazione del retto viene suturato preliminarmente con una sutura a borsetta. Quando si formano anastomosi interintestinali, prima di aprire il lume interno, la cavità addominale libera viene accuratamente limitata con tovaglioli. L'aspirazione attiva del vuoto viene utilizzata per rimuovere l'essudato purulento o il contenuto che scorre dal lume degli organi interni.
Oltre ai focolai patologici, limitano necessariamente la pelle, poiché, nonostante le ripetute elaborazioni, può diventare una fonte di microflora.
Trattamento della ferita durante l'intervento chirurgico con soluzioni antisettiche
In alcuni casi, la mucosa viene trattata con antisettici, in presenza di essudato, la cavità addominale viene lavata con una soluzione di nitrofurale, le ferite vengono trattate con iodio povidone prima della sutura.
Profilassi antibiotica
Per ridurre il rischio di complicanze infettive postoperatorie, è necessario che durante l'operazione il plasma sanguigno del paziente contenga una concentrazione battericida dell'antibiotico. La continua somministrazione dell'antibiotico in futuro dipende dal grado di infezione.
Periodo postoperatorio Significato e scopo principale
Il valore del periodo postoperatorio è piuttosto grande. È in questo momento che il paziente ha bisogno della massima attenzione e cura. È in questo momento che tutti i difetti nella preparazione preoperatoria e nell'operazione stessa compaiono sotto forma di complicazioni.
L'obiettivo principale del periodo postoperatorio è promuovere i processi di rigenerazione e adattamento che si verificano nel corpo del paziente, nonché prevenire, identificare tempestivamente e affrontare le complicanze emergenti.
Il periodo postoperatorio inizia con la fine dell'intervento chirurgico e termina con il completo recupero del paziente o l'acquisizione di una disabilità permanente. Sfortunatamente, non tutte le operazioni portano a un recupero completo. Se una
un arto è stato amputato, una ghiandola mammaria è stata rimossa, uno stomaco è stato rimosso, ecc., una persona è in gran parte limitata nelle sue capacità, quindi è impossibile parlare del suo pieno recupero anche con un risultato favorevole dell'operazione stessa. In questi casi, la fine del periodo postoperatorio si verifica quando il processo della ferita termina e lo stato di tutti i sistemi corporei si stabilizza.
Fasi fisiologiche
Nel periodo postoperatorio si verificano cambiamenti fisiologici nel corpo del paziente, solitamente suddivisi in tre fasi: catabolico, sviluppo inverso e anabolico.
fase catabolica
La fase catabolica di solito dura 5-7 giorni. La sua gravità dipende dalla gravità della condizione preoperatoria del paziente e dalla natura traumatica dell'intervento eseguito. Il catabolismo si intensifica nel corpo - consegna rapida dell'energia necessaria e dei materiali plastici. Allo stesso tempo, si nota l'attivazione del sistema simpatico-surrenale, il flusso di catecolamine, glucocorticoidi e aldosterone nel sangue aumenta. I processi neuroumorali portano a un cambiamento nel tono vascolare, che alla fine provoca disturbi della microcircolazione e processi redox nei tessuti. Si sviluppa acidosi tissutale, a causa dell'ipossia, predomina la glicolisi anaerobica.
La fase catabolica è caratterizzata da una maggiore scomposizione proteica, che riduce non solo il contenuto proteico nei muscoli e nel tessuto connettivo, ma anche le proteine enzimatiche. La perdita di proteine è molto significativa e nelle operazioni serie arriva fino a 30-40 g al giorno.
Il decorso della fase catabolica è significativamente aggravato dall'aggiunta di complicanze postoperatorie precoci (sanguinamento, infiammazione, polmonite).
Fase di regressione
Questa fase diventa di transizione da catabolica ad anabolica. La sua durata è di 3-5 giorni. L'attività del sistema simpatico-surrenale diminuisce. Il metabolismo delle proteine è normalizzato, che si manifesta con un bilancio azotato positivo. Allo stesso tempo, continua la scomposizione delle proteine, ma si nota anche un aumento della loro sintesi. Sintesi crescente
glicogeno e grassi. A poco a poco, i processi anabolici iniziano a prevalere su quelli catabolici.
Fase anabolica
La fase anabolica è caratterizzata dal ripristino attivo delle funzioni disturbate nella fase catabolica. Il sistema nervoso parasimpatico viene attivato, l'attività dell'ormone della crescita e degli androgeni aumenta, la sintesi di proteine e grassi aumenta bruscamente e le riserve di glicogeno vengono ripristinate. A causa di questi cambiamenti, i processi riparativi, la crescita e lo sviluppo del tessuto connettivo progrediscono. Il completamento della fase anabolica corrisponde al pieno recupero del corpo dopo l'intervento chirurgico. Questo di solito accade dopo circa 3-4 settimane.
Fasi cliniche
In clinica, il periodo postoperatorio è convenzionalmente suddiviso in tre parti:
Presto - 3-5 giorni;
Tardivo - 2-3 settimane;
Remoto (riabilitazione) - di solito da 3 settimane a 2-3 mesi.
Le caratteristiche del decorso delle fasi tardive e remote del periodo postoperatorio dipendono interamente dalla natura della malattia sottostante, questo è oggetto di chirurgia privata.
Il primo periodo postoperatorio è il momento in cui il corpo del paziente è colpito principalmente dal trauma chirurgico, dagli effetti dell'anestesia e dalla posizione forzata del paziente. In sostanza, il decorso del primo periodo postoperatorio è tipico e non dipende particolarmente dal tipo di intervento e dalla natura della malattia sottostante.
In generale, il primo periodo postoperatorio corrisponde alla fase catabolica del periodo postoperatorio e quello tardivo corrisponde a quella anabolica.
Caratteristiche del primo periodo postoperatorio
Il primo periodo postoperatorio può essere semplice e complicato.
Periodo postoperatorio semplice
In un periodo postoperatorio semplice, si verificano numerosi cambiamenti nel funzionamento dei principali organi e sistemi del corpo.
stelo. Ciò è dovuto all'influenza di fattori quali stress psicologico, anestesia, dolore nell'area della ferita chirurgica, presenza di necrosi e tessuti feriti nell'area dell'operazione, posizione forzata del paziente, ipotermia , e la malnutrizione.
In un decorso normale e senza complicazioni del periodo postoperatorio, i cambiamenti reattivi che si verificano nel corpo sono generalmente espressi moderatamente e durano 2-3 giorni. Allo stesso tempo, si nota la febbre fino a 37,0-37,5 ° C. Osservare l'inibizione dei processi nel sistema nervoso centrale. La composizione del sangue periferico cambia: leucocitosi moderata, anemia e trombocitopenia, aumento della viscosità del sangue.
I compiti principali nel periodo postoperatorio semplice: correzione dei cambiamenti nel corpo, controllo dello stato funzionale dei principali organi e sistemi; adottare misure per prevenire possibili complicazioni.
La terapia intensiva nel periodo postoperatorio non complicato è la seguente:
Combattere il dolore;
Ripristino delle funzioni del sistema cardiovascolare e del microcircolo;
Prevenzione e cura dell'insufficienza respiratoria;
Correzione del bilancio idrico ed elettrolitico;
Terapia di disintossicazione;
Dieta bilanciata;
Controllo delle funzioni del sistema escretore.
Soffermiamoci in dettaglio sui modi per affrontare il dolore, poiché altre misure sono il lotto degli anestesisti-rianimatori.
Per ridurre la sindrome del dolore, vengono utilizzate procedure sia molto semplici che piuttosto complesse.
Ottenere la giusta posizione a letto
È necessario rilassare il più possibile i muscoli nell'area della ferita chirurgica. Dopo gli interventi sugli organi delle cavità addominale e toracica, per questo viene utilizzata la posizione semiseduta di Fowler: la testata del letto è sollevata di 50 cm, gli arti inferiori sono piegati alle articolazioni dell'anca e del ginocchio (l'angolo è di circa 120?).
Indossare una benda
Indossare una benda riduce significativamente il dolore nella ferita, specialmente quando ci si muove e si tossisce.
L'uso di analgesici narcotici
È necessario nei primi 2-3 giorni dopo operazioni addominali estese. Si usano trimeperidina, morfina + narcotina + papaverina + codeina + tebaina, morfina.
L'uso di analgesici non narcotici
È necessario nei primi 2-3 giorni dopo interventi minori ea partire da 3 giorni dopo interventi traumatici. Vengono utilizzate iniezioni di metamizolo sodico. È possibile utilizzare compresse.
L'uso di sedativi
Consente di aumentare la soglia di sensibilità al dolore. diazepam, ecc.
Anestesia epidurale
Un importante metodo per alleviare il dolore nel primo periodo postoperatorio durante le operazioni sugli organi addominali, poiché, oltre al metodo per alleviare il dolore, funge da potente strumento per la prevenzione e il trattamento della paresi intestinale postoperatoria.
Periodo postoperatorio complicato
Le complicanze che possono verificarsi nel primo periodo postoperatorio sono suddivise in base agli organi e ai sistemi in cui si verificano. Spesso le complicanze sono dovute alla presenza di comorbidità nel paziente. Lo schema (Fig. 9-7) mostra le complicanze più frequenti del primo periodo postoperatorio.
Tre fattori principali contribuiscono allo sviluppo delle complicanze:
La presenza di una ferita postoperatoria;
posizione forzata;
Influenza del trauma chirurgico e dell'anestesia.
Le principali complicanze del primo periodo postoperatorio
Le complicanze più frequenti e pericolose nel primo periodo postoperatorio sono le complicazioni della ferita, del sistema cardiovascolare, respiratorio, digerente e urinario, nonché lo sviluppo di piaghe da decubito.
Riso. 9-7.Complicazioni del primo periodo postoperatorio (da organi e sistemi)
Complicazioni dalla ferita
Nel primo periodo postoperatorio dal lato della ferita, sono possibili le seguenti complicazioni:
Sanguinamento;
Lo sviluppo di un'infezione;
Divergenza di cuciture.
Inoltre, la presenza di una ferita è associata alla sindrome del dolore, che si manifesta nelle prime ore e giorni dopo l'intervento chirurgico.
Sanguinamento
Il sanguinamento è la complicanza più formidabile, a volte minaccia la vita del paziente e richiede un secondo intervento. La prevenzione del sanguinamento viene eseguita principalmente durante l'intervento chirurgico. Nel periodo postoperatorio, per prevenire le emorragie, si applica sulla ferita un impacco di ghiaccio o un carico di sabbia. Per una diagnosi tempestiva, monitorare il polso, la pressione sanguigna, l'emocromo. Il sanguinamento dopo l'intervento chirurgico può essere di tre tipi:
Esterno (si verifica un'emorragia nella ferita chirurgica, che fa bagnare la medicazione);
Sanguinamento attraverso il drenaggio (il sangue inizia a fluire attraverso il drenaggio lasciato nella ferita o in qualche tipo di cavità);
Emorragia interna (il sangue scorre nelle cavità interne del corpo senza entrare nell'ambiente esterno), la diagnosi di emorragia interna è particolarmente difficile e si basa su sintomi e segni speciali.
Sviluppo dell'infezione
Le basi per la prevenzione dell'infezione della ferita sono poste sul tavolo operatorio. Dopo l'operazione, è necessario monitorare il normale funzionamento degli scarichi, poiché l'accumulo di liquido non evacuato può diventare un buon terreno fertile per i microrganismi e causare un processo di suppurazione. Inoltre, è necessario effettuare la prevenzione dell'infezione secondaria. Per questo, i pazienti devono essere bendati il giorno successivo all'operazione per rimuovere il materiale della medicazione, che è sempre bagnato con secrezioni sane della ferita, trattare i bordi della ferita con un antisettico e applicare una benda protettiva asettica. Successivamente, la benda viene cambiata ogni 3-4 giorni o, secondo le indicazioni, più spesso (la benda si è bagnata, si è staccata, ecc.).
Divergenza di cuciture
La divergenza delle cuciture è particolarmente pericolosa dopo le operazioni sulla cavità addominale. Questo stato è chiamato eventration. Può essere associato a errori tecnici nella sutura della ferita, nonché a un aumento significativo della pressione intra-addominale (con paresi intestinale, peritonite, polmonite con sindrome della tosse grave) o allo sviluppo di infezioni nella ferita. Per la prevenzione della divergenza della sutura durante operazioni ripetute e un alto rischio di sviluppo
Riso. 9-8. Cucitura della ferita della parete addominale anteriore sui tubi
Questa complicazione viene utilizzata per suturare la ferita della parete addominale anteriore con bottoni o tubi (Fig. 9-8).
Complicanze del sistema cardiovascolare
Nel periodo postoperatorio possono verificarsi infarto del miocardio, aritmie e insufficienza cardiovascolare acuta. Lo sviluppo di queste complicanze è solitamente associato a malattie concomitanti, quindi la loro prevenzione dipende in gran parte dal trattamento della patologia concomitante.
Una questione importante è la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, la più comune delle quali è l'embolia polmonare, una grave complicanza, una delle cause più comuni di morte nel primo periodo postoperatorio.
Lo sviluppo della trombosi dopo l'intervento chirurgico è dovuto a un rallentamento del flusso sanguigno (soprattutto nelle vene degli arti inferiori e nella piccola pelvi), un aumento della viscosità del sangue, una violazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, un'emodinamica instabile e l'attivazione del sistema di coagulazione a causa di danno tissutale intraoperatorio. Il rischio di embolia polmonare è particolarmente elevato nei pazienti obesi anziani con patologia concomitante del sistema cardiovascolare, presenza di vene varicose degli arti inferiori e storia di tromboflebite.
Principi di prevenzione delle complicanze tromboemboliche:
Attivazione precoce dei pazienti;
Impatto su una possibile fonte (ad esempio, trattamento della tromboflebite);
Garantire un'emodinamica stabile;
Correzione del bilancio idrico ed elettrolitico con tendenza all'emodiluizione;
L'uso di agenti antipiastrinici e altri mezzi che migliorano le proprietà reologiche del sangue;
L'uso di anticoagulanti (p. es., eparina sodica, nadroparina calcio, enoxaparina sodica) in pazienti con un aumentato rischio di complicanze tromboemboliche.
Complicanze dell'apparato respiratorio
Oltre allo sviluppo della complicanza più grave - insufficienza respiratoria acuta, associata principalmente alle conseguenze dell'anestesia, occorre prestare molta attenzione alla prevenzione della polmonite postoperatoria - una delle cause più comuni di morte dei pazienti nel periodo postoperatorio.
Principi di prevenzione:
Attivazione precoce dei pazienti;
profilassi antibiotica;
Posizione adeguata a letto;
Esercizi di respirazione, drenaggio posturale;
Liquefazione dell'espettorato e uso di espettoranti;
Sanificazione dell'albero tracheobronchiale in pazienti gravemente malati (attraverso un tubo endotracheale con ventilazione meccanica prolungata o tramite una microtracheostomia appositamente applicata con respirazione spontanea);
Intonaci di senape, banche;
Massaggio, fisioterapia.
Complicazioni dall'apparato digerente
Lo sviluppo del fallimento della sutura anastomotica e della peritonite dopo l'intervento chirurgico è solitamente associato alle caratteristiche tecniche dell'operazione e alle condizioni dello stomaco o dell'intestino dovute alla malattia sottostante, questo è oggetto di considerazione nella chirurgia privata.
Dopo le operazioni sugli organi della cavità addominale, in un modo o nell'altro, è possibile lo sviluppo dell'ostruzione paralitica (paresi intestinale). La paresi intestinale interrompe significativamente i processi di digestione. Un aumento della pressione intra-addominale porta a un'elevata posizione del diaframma, a una ridotta ventilazione dei polmoni e all'attività cardiaca. Inoltre, c'è una ridistribuzione del fluido nel corpo, l'assorbimento di sostanze tossiche dal lume intestinale.
Le basi per la prevenzione della paresi intestinale vengono poste durante l'operazione (atteggiamento attento ai tessuti, infezione minima).
cavità addominale, attenta emostasi, blocco della novocaina della radice mesenterica a fine intervento).
Principi di prevenzione e controllo della paresi intestinale dopo l'intervento chirurgico:
Attivazione precoce dei pazienti;
Dieta razionale;
Drenaggio dello stomaco;
Blocco epidurale (o blocco pararenale della novocaina);
Introduzione di un tubo di uscita del gas;
clistere ipertonico;
Somministrazione di stimolanti della motilità (p. es., soluzione salina ipertonica, neostigmina metil solfato);
Procedure fisioterapiche (terapia diadinamica).
Complicanze del sistema urinario
Nel periodo postoperatorio, è possibile sviluppare insufficienza renale acuta, funzionalità renale compromessa a causa di un'emodinamica sistemica inadeguata e l'insorgenza di malattie infiammatorie (pielonefrite, cistite, uretrite, ecc.). Dopo l'operazione, è necessario monitorare attentamente la diuresi, e non solo durante il giorno, ma anche per la diuresi oraria.
Lo sviluppo di complicanze infiammatorie e di alcune altre complicazioni è facilitato dalla ritenzione urinaria, che si osserva spesso dopo l'intervento chirurgico. La violazione della minzione, che a volte porta a ritenzione urinaria acuta, è di natura riflessa e si verifica a seguito di una reazione al dolore nella ferita, alla tensione riflessa dei muscoli addominali e all'azione dell'anestesia.
In caso di violazione della minzione, vengono prima adottate semplici misure: il paziente può alzarsi in piedi, può essere portato in bagno per ripristinare la situazione familiare all'atto della minzione, vengono somministrati analgesici e antispastici, viene utilizzato un termoforo caldo posto nella regione sovrapubica. Con l'inefficacia di queste misure, è necessario eseguire il cateterismo della vescica.
Se il paziente non riesce a urinare, è necessario rilasciare l'urina con un catetere almeno una volta ogni 12 ore Durante il cateterismo, è necessario osservare attentamente le regole asettiche. Nei casi in cui la condizione dei pazienti è grave ed è necessario un monitoraggio costante della diuresi, il catetere viene lasciato in vescica per tutto il tempo del postoperatorio precoce
periodo razionale. Allo stesso tempo, la vescica viene lavata due volte al giorno con un antisettico (nitrofurale) per prevenire l'infezione ascendente.
Prevenzione e cura delle piaghe da decubito
Piaghe da decubito - necrosi asettica della pelle e dei tessuti più profondi a causa della ridotta microcircolazione dovuta alla loro compressione prolungata.
Dopo l'intervento chirurgico, le piaghe da decubito di solito si formano in pazienti anziani gravi che sono stati a lungo in posizione forzata (sdraiati sulla schiena).
Molto spesso, le piaghe da decubito si verificano sull'osso sacro, nell'area delle scapole, sulla parte posteriore della testa, sulla parte posteriore dell'articolazione del gomito e sui talloni. È in queste aree che il tessuto osseo si trova abbastanza vicino e c'è una pronunciata compressione della pelle e del tessuto sottocutaneo.
Prevenzione
La prevenzione delle piaghe da decubito consiste nelle seguenti attività:
Attivazione precoce (se possibile, mettere, sedere i pazienti o almeno girarsi da un lato all'altro);
Biancheria asciutta pulita;
Cerchi di gomma (posizionati nella zona delle localizzazioni più frequenti delle piaghe da decubito per modificare la natura della pressione sul tessuto);
Materasso antidecubito (materasso con pressione in continuo cambiamento a sezioni separate);
Massaggio;
Trattamento della pelle con antisettici.
Fasi di sviluppo
Ci sono tre fasi nello sviluppo delle piaghe da decubito:
Stadio ischemico: i tessuti diventano pallidi, la sensibilità è disturbata.
Stadio della necrosi superficiale: compaiono gonfiore, iperemia, al centro si formano aree di necrosi di colore nero o marrone.
Stadio di fusione purulenta: un'infezione si unisce, i cambiamenti infiammatori progrediscono, appare una secrezione purulenta, il processo si diffonde in profondità, fino a danneggiare i muscoli e le ossa.
Trattamento
Nel trattamento delle piaghe da decubito, è imperativo rispettare tutte le misure relative alla prevenzione, poiché sono, in un modo o nell'altro, volte ad eliminare il fattore eziologico.
Il trattamento locale delle piaghe da decubito dipende dalla fase del processo.
Stadio dell'ischemia - la pelle viene trattata con alcol di canfora, che provoca vasodilatazione e migliora il flusso sanguigno nella pelle.
Stadio di necrosi superficiale - l'area interessata viene trattata con una soluzione al 5% di permanganato di potassio o una soluzione alcolica all'1% di verde brillante. Queste sostanze hanno un effetto abbronzante, creano una crosta che impedisce all'infezione di unirsi.
Stadio di fusione purulenta - il trattamento viene effettuato secondo il principio del trattamento di una ferita purulenta. Va notato che è molto più facile prevenire le piaghe da decubito che curarle.
Assoluto - shock (una condizione grave del corpo, vicino al terminale), ad eccezione dell'emorragia con sanguinamento continuato; stadio acuto di infarto miocardico o accidente cerebrovascolare (ictus), fatta eccezione per i metodi di correzione chirurgica di queste condizioni, e la presenza di indicazioni assolute (ulcera duodenale perforata, appendicite acuta, ernia strangolata)
Relativo - la presenza di malattie concomitanti, principalmente il sistema cardiovascolare, respiratorio, renale, fegato, sistema sanguigno, obesità, diabete mellito.
Preparazione preliminare del campo chirurgico
Un modo per prevenire le infezioni da contatto.
Prima di un intervento programmato, è necessario effettuare una sanificazione completa. Per fare ciò, la sera prima dell'operazione, il paziente deve fare la doccia o il bagno, indossare biancheria intima pulita; inoltre viene cambiata la biancheria da letto. La mattina dell'operazione, l'infermiera si rade l'attaccatura dei capelli nell'area dell'imminente operazione con un metodo a secco. Ciò è necessario, poiché la presenza di peli complica notevolmente il trattamento della pelle con antisettici e può contribuire allo sviluppo di complicanze infettive postoperatorie. La rasatura dovrebbe essere obbligatoria il giorno dell'intervento e non prima. Quando si preparano per un'operazione di emergenza, di solito si limitano a radersi solo i capelli nell'area dell'operazione.
"Stomaco vuoto"
A stomaco pieno dopo l'anestesia, il contenuto da esso può iniziare a fluire passivamente nell'esofago, nella faringe e nella cavità orale (rigurgito) e da lì con la respirazione entrare nella laringe, nella trachea e nell'albero bronchiale (aspirazione). L'aspirazione può causare asfissia - blocco delle vie aeree, che senza misure urgenti porterà alla morte del paziente o alla complicazione più grave - polmonite da aspirazione.
Movimento intestinale
Prima di un'operazione pianificata, i pazienti devono fare un clistere di pulizia in modo che quando i muscoli si rilassano sul tavolo operatorio, non si verifica una defecazione involontaria Non è necessario fare un clistere prima delle operazioni di emergenza - non c'è tempo per questo, e questo procedura è difficile per i pazienti in condizioni critiche. È impossibile eseguire un clistere durante le operazioni di emergenza per malattie acute degli organi addominali, poiché un aumento della pressione all'interno dell'intestino può portare a una rottura della sua parete, la cui resistenza meccanica può essere ridotta a causa del processo infiammatorio.
Svuotamento della vescica
Per questo, il paziente ha urinato da solo prima dell'operazione. La necessità di cateterizzazione vescicale è rara, principalmente durante le operazioni di emergenza. Ciò è necessario se le condizioni del paziente sono gravi, è incosciente o quando si eseguono tipi speciali di interventi chirurgici (chirurgia agli organi pelvici).
premedicazione- l'introduzione di farmaci prima dell'intervento chirurgico. È necessario prevenire alcune complicazioni e creare le migliori condizioni per l'anestesia. La premedicazione prima di un'operazione pianificata include l'introduzione di sedativi e ipnotici la notte prima dell'operazione e l'introduzione di analgesici narcotici 30-40 minuti prima dell'inizio. Prima di un'operazione di emergenza, di solito vengono somministrati solo un analgesico narcotico e atropina.
Il grado di rischio dell'operazione
All'estero viene solitamente utilizzata la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), secondo la quale il grado di rischio è determinato come segue.
Operazione pianificata
I grado di rischio - pazienti praticamente sani.
II grado di rischio - malattie lievi senza compromissione funzionale.
III grado di rischio - malattie gravi con disfunzione.
IV grado di rischio: malattie gravi, in combinazione con un intervento chirurgico o senza di esso, che minacciano la vita del paziente.
Grado di rischio V: ci si può aspettare la morte del paziente entro 24 ore dall'intervento chirurgico o senza di esso (moribondo).
operazione di emergenza
VI grado di rischio - pazienti di 1a-2a categoria, operati in emergenza.
VII grado di rischio - pazienti di 3a-5a categoria, operati in emergenza.
La classificazione presentata di ASA è conveniente, ma si basa solo sulla gravità delle condizioni iniziali del paziente.
La classificazione del grado di rischio di chirurgia e anestesia raccomandata dalla Società di anestesisti e rianimatori di Mosca (1989) sembra essere la più completa e chiara (Tabella 9-1). Questa classificazione ha due vantaggi. In primo luogo, valuta sia le condizioni generali del paziente che il volume, la natura dell'intervento chirurgico, nonché il tipo di anestesia. In secondo luogo, prevede un sistema di punteggio oggettivo.
C'è un'opinione tra chirurghi e anestesisti secondo cui la corretta preparazione preoperatoria può ridurre di un grado il rischio di chirurgia e anestesia. Considerando che la probabilità di sviluppare complicanze gravi (fino alla morte) aumenta progressivamente con l'aumentare del grado di rischio operatorio, ciò sottolinea ancora una volta l'importanza di una preparazione preoperatoria qualificata.
Indicazioni. Assegna indicazioni vitali (assolute) e relative. Indicando le indicazioni per l'operazione, è necessario riflettere l'ordine della sua attuazione: emergenza, urgente o programmata. Emergenza: o.appendicite, o. malattie chirurgiche degli organi addominali, lesioni traumatiche, trombosi ed embolie, dopo la rianimazione.
Controindicazioni. Esistono controindicazioni assolute e relative al trattamento chirurgico. La gamma di controindicazioni assolute è attualmente fortemente limitata, includono solo lo stato agonale del paziente. In presenza di controindicazioni assolute, l'operazione non viene eseguita anche secondo indicazioni assolute. Quindi, in un paziente con shock emorragico ed emorragia interna, l'operazione dovrebbe essere iniziata parallelamente alle misure anti-shock: con sanguinamento continuato, lo shock non può essere interrotto, solo l'emostasi consentirà al paziente di uscire dallo shock.
196. Il grado di rischio operatorio e anestetico. La scelta dell'anestesia e la preparazione per essa. Prepararsi per l'emergenza operazioni. Basi legali e legali per lo svolgimento di esami e interventi chirurgici.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ANESTESIA E CHIRURGIA Il grado di rischio di un intervento chirurgico può essere determinato in base alle condizioni del paziente, al volume e alla natura dell'intervento chirurgico, adottato dall'American Society of Anesthesiologists - ASA. Secondo la gravità della condizione somatica: io (1 punto)- pazienti in cui la malattia è localizzata e non provoca disturbi sistemici (praticamente sani); II (2 punti)- pazienti con disturbi lievi o moderati che in piccola misura interrompono l'attività vitale del corpo senza pronunciati cambiamenti nell'omeostasi; III (3 punti)- pazienti con gravi disturbi sistemici che interrompono in modo significativo l'attività vitale del corpo, ma non portano a disabilità; IV (4 punti)- pazienti con gravi disturbi sistemici che rappresentano un grave pericolo per la vita e portano alla disabilità; V (5 punti)- pazienti le cui condizioni sono così gravi da prevedere la loro morte entro 24 ore. A seconda del volume e della natura dell'intervento chirurgico: io (1 punto)- piccole operazioni sulla superficie del corpo e degli organi addominali (rimozione di tumori localizzati e localizzati superficialmente, apertura di piccoli ascessi, amputazione delle dita delle mani e dei piedi, legatura e rimozione di emorroidi, appendicectomia ed erniotomia non complicate); 2 (2 punti)- interventi di moderata gravità (asportazione di tumori maligni localizzati superficialmente che richiedono un intervento esteso; apertura di ascessi localizzati nelle cavità; amputazione di segmenti degli arti superiori e inferiori; interventi sui vasi periferici; appendicectomia complicata ed erniotomia che richiedono un intervento esteso; laparotomia e toracotomia di prova ; altri simili per complessità e volume di intervento; 3 (3 punti)- interventi chirurgici estesi: interventi radicali sugli organi addominali (tranne quelli sopra elencati); operazioni radicali sugli organi del seno; amputazioni degli arti estesi - amputazione transiliosacrale dell'arto inferiore, ecc., Chirurgia cerebrale; 4 (4 punti)- operazioni sul cuore, grandi vasi e altri interventi complessi eseguiti in condizioni speciali - circolazione artificiale, ipotermia, ecc. La graduazione delle operazioni di emergenza viene eseguita allo stesso modo di quelle pianificate. Tuttavia, sono designati con l'indice "E" (emergenza). Se segnato nella storia medica, il numeratore indica il rischio in base alla gravità della condizione e il denominatore - in base al volume e alla natura dell'intervento chirurgico. Classificazione del rischio operativo e anestetico. MNOAR-89 Nel 1989, la Società scientifica di anestesisti e rianimatori di Mosca ha adottato e raccomandato per l'uso una classificazione che prevede una valutazione quantitativa (in punti) del rischio operativo e anestetico secondo tre criteri principali: - condizioni generali del paziente; - il volume e la natura dell'intervento chirurgico; - la natura dell'anestesia. Valutazione delle condizioni generali del paziente. Soddisfacente (0,5 punti): pazienti somaticamente sani con malattia chirurgica localizzata o non associata alla malattia chirurgica sottostante. Gravità moderata (1 punto): Pazienti con disturbi sistemici lievi o moderati associati o non associati alla malattia chirurgica sottostante. Grave (2 punti): pazienti con gravi disturbi sistemici associati o non associati a malattia chirurgica. Estremamente grave (4 punti): pazienti con disturbi sistemici estremamente gravi associati o non associati a una malattia chirurgica e che rappresentano un pericolo per la vita del paziente senza intervento chirurgico o durante l'intervento chirurgico. Terminale (6 punti): pazienti in stato terminale con gravi sintomi di scompenso delle funzioni di organi e sistemi vitali, in cui è prevedibile la morte durante l'intervento chirurgico o nelle prossime ore senza di esso. Stima del volume e della natura dell'operazione. Piccoli interventi chirurgici addominali o minori sulle superfici del corpo (0,5 punti). Operazioni più complesse e lunghe sulla superficie del corpo, della colonna vertebrale, del sistema nervoso e delle operazioni sugli organi interni (1 punto). Interventi chirurgici importanti o lunghi in vari campi della chirurgia, neurochirurgia, urologia, traumatologia, oncologia (1,5 punti). Operazioni complesse e lunghe sul cuore e sui grandi vasi (senza l'uso di IR), nonché operazioni estese e ricostruttive in chirurgia di varie aree (2 punti). Operazioni complesse sul cuore e grandi vasi con l'uso di IR e trapianto di organi interni (2,5 punti). Valutazione della natura dell'anestesia. Diversi tipi Locale anestesia potenziata (0,5 punti). Anestesia regionale, epidurale, spinale, endovenosa o per inalazione con respirazione spontanea o con ventilazione assistita dei polmoni a breve termine attraverso la maschera della macchina per anestesia (1 punto). Opzioni standard usuali per l'anestesia generale combinata con intubazione tracheale mediante anestesia inalatoria, non inalatoria o non farmacologica (1,5 punti). Anestesia endotracheale combinata con l'uso di anestetici inalatori non inalati e le loro combinazioni con metodi di anestesia regionale, nonché metodi speciali di anestesia e terapia intensiva correttiva (ipotermia artificiale, terapia infusionale-trasfusionale, ipotensione controllata, supporto circolatorio, stimolazione, ecc.) (2 punti). Anestesia endotracheale combinata con l'uso di anestetici inalatori e non inalatori in condizioni di IR, HBO, ecc. Con l'uso complesso di metodi di anestesia speciali, terapia intensiva e rianimazione (2,5 punti). Grado di rischio: mi laureo(minore) - 1,5 punti; II grado(moderato) -2-3 punti; III grado(significativo) - 3,5-5 punti; IV grado(alto) - 5,5-8 punti; V grado(estremamente alto) - 8,5-11 punti. Con l'anestesia d'urgenza è accettabile un aumento del rischio di 1 punto.
Preparazione per le operazioni di emergenza
La quantità di preparazione del paziente per un'operazione di emergenza è determinata dall'urgenza dell'intervento e dalla gravità delle condizioni del paziente. La preparazione minima viene eseguita in caso di sanguinamento, shock (igienizzazione parziale, rasatura della pelle nell'area del campo chirurgico). I pazienti con peritonite richiedono una preparazione volta a correggere il metabolismo dell'acqua e degli elettroliti.Se l'operazione deve essere eseguita in anestesia, lo stomaco viene svuotato utilizzando un tubo spesso. Con la pressione sanguigna bassa, se non è causata da sanguinamento, la somministrazione endovenosa di sostituti del sangue dell'azione emodinamica, glucosio, prednisolone (90 mg) dovrebbe aumentare la pressione sanguigna a un livello di 90-100 mm Hg. Arte.
Prepararsi per un intervento chirurgico d'urgenza. In condizioni che minacciano la vita del paziente (ferita, perdita di sangue pericolosa per la vita, ecc.), non viene eseguita alcuna preparazione, il paziente viene portato urgentemente in sala operatoria senza nemmeno togliersi i vestiti. In questi casi, l'operazione inizia contemporaneamente all'anestesia e alla rianimazione (rianimazione) senza alcuna preparazione.
Prima di altre operazioni di emergenza, sono ancora in corso i preparativi, anche se in un volume notevolmente ridotto. Dopo aver deciso la necessità di un intervento chirurgico, la preparazione preoperatoria viene eseguita parallelamente alla continuazione dell'esame del paziente da parte del chirurgo e dell'anestesista. Pertanto, la preparazione del cavo orale si limita al risciacquo o allo sfregamento. La preparazione del tratto gastrointestinale può includere l'evacuazione del contenuto gastrico e persino l'abbandono di un tubo nasale gastrico (ad esempio, nell'ostruzione intestinale) per la durata dell'operazione. Raramente viene somministrato un clistere, è consentito solo un clistere a sifone quando si cerca di trattare in modo conservativo l'ostruzione intestinale. In tutte le altre malattie chirurgiche acute della cavità addominale, un clistere è controindicato.
La procedura igienica dell'acqua viene eseguita in una forma abbreviata: una doccia o il lavaggio del paziente. Tuttavia, la preparazione del campo chirurgico viene eseguita per intero. Se è necessario preparare pazienti provenienti dalla produzione o dalla strada, la cui pelle è fortemente contaminata, la preparazione della pelle del paziente inizia con la pulizia meccanica del campo chirurgico, che in questi casi dovrebbe essere almeno 2 volte più grande della incisione prevista. La pelle viene pulita con un tampone di garza sterile inumidito con uno dei seguenti liquidi: etere etilico, soluzione di ammoniaca allo 0,5%, alcol etilico puro. Dopo aver pulito la pelle, i peli vengono rasati e il campo operatorio viene ulteriormente preparato.
In tutti i casi, l'infermiera dovrebbe ricevere dal medico istruzioni chiare su quanto ed entro quale tempo deve adempiere ai suoi doveri.
197. Preparazione del paziente all'intervento chirurgico. Obiettivi formativi. Preparazione deontologica. Preparazione medica e fisica del paziente. Il ruolo dell'allenamento fisico nella prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie. Preparazione del cavo orale, preparazione del tratto gastrointestinale, pelle.
La questione del trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche causate da un'ernia del disco richiede una decisione qualificata (dopo un esame approfondito) con la partecipazione di un neurologo, neurochirurgo, terapeuta (e in alcuni casi con la partecipazione di un ortopedico e / o reumatologo ).
Sfortunatamente, la chirurgia viene spesso eseguita in assenza di indicazioni adeguate (che saranno discusse in questo articolo), che è irta della formazione di sindrome da dolore cronico post-discectomia o sindrome da chirurgia della schiena fallita (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "), che è causato da molti fattori, ad esempio , violazione della biomeccanica del movimento nel segmento operato della colonna vertebrale, aderenze, epidurite cronica, ecc.
Considerare le indicazioni per il trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche causate da un'ernia del disco, che sono pubblicate dai massimi esperti nel campo della neurologia, neurologia veterinaria e terapia manuale.
Nell'articolo del professore, d.m.s. OS Levina (Dipartimento di Neurologia dell'Accademia medica russa di istruzione post-laurea, Mosca) "Diagnosi e trattamento della radicolopatia lombosacrale vertebrogenica" in relazione al problema che stiamo considerando, è indicato quanto segue:
Recenti studi su larga scala hanno dimostrato che, sebbene il trattamento chirurgico precoce porti indubbiamente a un sollievo dal dolore più rapido, dopo sei mesi, un anno o due non presenta vantaggi nei principali indicatori della sindrome del dolore e del grado di disabilità rispetto alla terapia conservativa e non non riduce il rischio di dolore cronico.
Si è scoperto che i tempi dell'intervento chirurgico in generale non ne pregiudicano l'efficacia. A questo proposito, nei casi non complicati di radicolopatia vertebrogenica, la decisione sul trattamento chirurgico può essere ritardata di 6-8 settimane, durante le quali dovrebbe essere effettuata un'adeguata (!) terapia conservativa. La conservazione della sindrome da dolore radicolare intenso, una grave limitazione della mobilità, la resistenza alle misure conservative durante questi periodi possono essere indicazioni per l'intervento chirurgico.
Indicazioni assolute per il trattamento chirurgico sono la compressione delle radici della cauda equina con paresi del piede, anestesia della regione anogenitale, disfunzione degli organi pelvici. Un'indicazione per un intervento chirurgico può anche essere un aumento dei sintomi neurologici, come la debolezza muscolare. Come per altri casi, le domande sull'adeguatezza, il momento ottimale e il metodo di trattamento chirurgico rimangono oggetto di discussione.
Negli ultimi anni, insieme alla discectomia tradizionale, sono stati utilizzati metodi di intervento chirurgico più parsimoniosi; microdiscectomia, decompressione laser (vaporizzazione) del disco intervertebrale, ablazione del disco ad alta frequenza, ecc. Ad esempio, la vaporizzazione laser è potenzialmente efficace nella radicolopatia associata a un'ernia del disco pur mantenendo l'integrità dell'anello fibroso, il suo rigonfiamento di non più di 1/3 della dimensione sagittale del canale spinale (circa 6 mm) e in assenza di disturbi del movimento o sintomi di compressione radicolare nella coda del cavallo del paziente. L'intervento mininvasivo amplia la gamma di indicazioni per esso. Tuttavia, il principio rimane invariato: l'intervento chirurgico deve essere preceduto da una terapia conservativa ottimale per almeno 6 settimane.
Per quanto riguarda l'uso di metodi di risparmio per il trattamento di un'ernia del disco, c'è anche la seguente raccomandazione (che può essere trovata più in dettaglio nell'articolo: "Sindrome del dolore neuropatico nel mal di schiena" di A.N. Barinov, prima Università medica statale di Mosca denominata dopo I.M. Sechenov):
Se c'è un'ernia del disco laterale (foraminale) non sequestrata, inferiore a 7 mm, e l'efficacia a breve termine dei blocchi foraminali e / o scarsa tolleranza dei glucocorticoidi, una procedura minimamente invasiva di vaporizzazione laser (o sua modifica - foraminoplastica) , viene eseguita l'ablazione con plasma freddo o l'anuloplastica elettrotermica intradiscale, che è efficace nel 50-65% dei pazienti. Se questa procedura minimamente invasiva non porta alla regressione del dolore, viene eseguita una microdiscectomia.
Secondo le raccomandazioni di L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Centro scientifico di neurologia dell'Accademia russa delle scienze mediche, Mosca (pubblicato nell'articolo "Dolore lombare: eziologia, clinica, diagnosi e trattamento") le indicazioni per il trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche causate da un'ernia del disco sono suddivise in relative e assoluto:
Un'indicazione assoluta per il trattamento chirurgico è lo sviluppo della sindrome caudale, la presenza di un'ernia del disco sequestrata, una pronunciata sindrome da dolore radicolare che non diminuisce nonostante il trattamento.
Lo sviluppo della radicolomieloishemia richiede anche un intervento chirurgico d'urgenza, tuttavia, dopo le prime 12-24 ore, le indicazioni per l'intervento in questi casi diventano relative, in primo luogo, a causa della formazione di alterazioni irreversibili nelle radici e, in secondo luogo, perché nella maggior parte dei casi in nel corso degli interventi terapeutici e riabilitativi, il processo regredisce entro circa 6 mesi. Gli stessi termini di regressione si osservano nelle operazioni ritardate.
Le indicazioni relative includono l'inefficacia del trattamento conservativo, la sciatica ricorrente. La durata della terapia conservativa non deve superare i 3 mesi e durare almeno 6 settimane.
Si presume che l'approccio chirurgico in caso di sindrome radicolare acuta e il fallimento del trattamento conservativo sia giustificato durante i primi 3 mesi dopo l'insorgenza del dolore per prevenire alterazioni patologiche croniche nella radice. Le indicazioni relative sono casi di sindrome del dolore estremamente pronunciata, quando la componente del dolore cambia con un aumento del deficit neurologico.
In conclusione, per così dire, riassumendo quanto sopra, si dovrebbero elencare le indicazioni per il trattamento chirurgico di un'ernia del disco, adattate alla loro corretta percezione da parte di pazienti e medici non legati alla neurologia e alla neurochirurgia, e pubblicate nell'articolo FP Stupina(dottore della massima categoria, candidato in scienze mediche, professore associato del corso di medicina restaurativa presso il Dipartimento di riabilitazione fisica e medicina sportiva dell'Accademia medica russa di educazione post-laurea) “Ernia intervertebrale. È necessaria un'operazione? (leggi l'articolo completo ->):
“Secondo i risultati di molti anni di osservazioni e i risultati di metodi di trattamento chirurgici e conservativi, abbiamo notato che le indicazioni per la chirurgia sono:
. paresi e paralisi degli sfinteri del retto e della vescica;
. la gravità e la persistenza del dolore radicolare e l'assenza di tendenza alla loro scomparsa entro 2 settimane, soprattutto quando la dimensione della sporgenza erniaria è superiore a 7 mm, soprattutto con sequestro.
Sono indicazioni urgenti quando è necessario acconsentire a un'operazione fuori cattività, altrimenti sarà peggio.
Ma nei seguenti casi, devi sottoporti a un'operazione solo di tua spontanea volontà, soppesando attentamente la tua decisione:
. inefficacia del trattamento conservativo per 3 mesi o più;
. paralisi di arti e segmenti;
. segni di atrofia muscolare sullo sfondo dell'assenza di attività funzionale della radice.
Queste sono letture relative, cioè sulla capacità di una persona di sopportare il dolore, la necessità di andare al lavoro e la capacità di prendersi cura di sé".
