SD 1-es típusú cerebrális bénulás kockázata. A cukorbetegség kialakulásának kockázati tényezői
7.1. A DIABÉTES MELLITUS OSZTÁLYOZÁSA
Cukorbetegség(DM) - az anyagcsere-betegségek csoportja, amelyet hiperglikémia jellemez az inzulin szekréciója és/vagy hatékonysága miatt. A cukorbetegségben kialakuló krónikus hiperglikémia számos szervből és rendszerből, elsősorban a szívből származó szövődmények kialakulásával jár együtt, véredény, szemek, vesék és idegek. A DM összességében a lakosság 5-6%-át érinti. A világ gazdaságilag fejlett országaiban 10-15 évente kétszeresére nő a cukorbetegek száma. DM-ben a várható élettartam 10-15%-kal csökken.
A DM okai nagyon változatosak. Az esetek túlnyomó többségében a cukorbetegség vagy abszolút inzulinhiány következtében alakul ki. (1-es típusú cukorbetegség) CD-1), vagy a perifériás szövetek inzulinérzékenységének csökkenése, a hasnyálmirigy β-sejtek szekréciós diszfunkciójával kombinálva. (2-es típusú diabetes mellitus SD-2). Egyes esetekben nehéz a beteget DM-1-hez vagy DM-2-höz rendelni, azonban a gyakorlatban a DM kompenzációja jelentősebb, mint a típusának pontos meghatározása. Az etiológiai osztályozás a cukorbetegség négy fő klinikai osztályát különbözteti meg (7.1. táblázat).
A leggyakoribb DM-1-et (7.5. fejezet), DM-2-t (7.6. fejezet) és a terhességi DM-et (7.9. fejezet) külön fejezetekben tárgyaljuk. A más speciális típusok csak a DM esetek körülbelül 1%-át teszi ki. Úgy tűnik, hogy az ilyen típusú DM-ek etiológiája és patogenezise jobban tanulmányozott, mint a DM-1 és különösen a DM-2. A DM számos változata monogénen öröklődött genetikai rendellenességek a működésbenβ -sejtek. Ez magában foglalja az autoszomálisan dominánsan öröklött MODY-szindróma különféle változatait (Eng. fiatalkori cukorbetegség kialakulása- fiatalkori felnőtt típusú cukorbetegség), amelyeket az inzulinszekréció megsértése, de nem az inzulinszekréció hiánya jellemez, és a perifériás szövetek normális érzékenységgel rendelkeznek.
Tab. 7.1. A cukorbetegség osztályozása
Mellesleg ritka az inzulin hatásának genetikai hibái, az inzulinreceptor mutációjával (leprechaunizmus, Rabson-Mandehall szindróma) társul. A DM természetesen együtt alakul ki az exokrin hasnyálmirigy betegségei,β-sejtek pusztulásához vezet (hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-eltávolítás, cisztás fibrózis, hemokromatózis), valamint számos olyan endokrin betegségben, amelyekben túlzott kontra-insuláris hormonok termelődnek (akromegália, Cushing-szindróma). Gyógyszerekés vegyszerek(Vacor, pentamidin, nikotinsav, diazoxid stb.) ritkán okozzák a DM-t, de inzulinrezisztenciában szenvedőknél hozzájárulhatnak a betegség megnyilvánulásához és dekompenzációjához. Sor fertőző betegségek(rubeola, cytomegalia, coxsackie- és adenovírus fertőzés) a β-sejtek pusztulásával járhat, míg a legtöbb betegben a CD-1 immunogenetikai markereit határozzák meg. Nak nek az immunmediált cukorbetegség ritka formái ide tartozik a cukorbetegség, amely "merev-rnan" szindrómában (egy autoimmun neurológiai betegség) szenvedő betegeknél alakul ki, valamint az inzulinreceptorok elleni autoantitesteknek való kitettség következtében kialakuló cukorbetegség. Különféle lehetőségek A DM fokozott gyakorisággal fordul elő
sok genetikai szindróma, különösen a Down-szindróma, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi és számos más.
7.2. A SZÉNHIDRÁT-ANYAGCSERE ÉLETTANI KLINIKAI VONATKOZÁSAI
Inzulin a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteinek (PZhZh) β-sejtjei szintetizálják és választják ki. Ezenkívül a Langerhans-szigetek glukagont (α-sejtek), szomatosztatint (δ-sejtek) és hasnyálmirigy-polipeptidet (PP-sejtek) választanak ki. A szigetsejtek hormonjai kölcsönhatásba lépnek egymással: a glukagon általában serkenti az inzulin szekrécióját, a szomatosztatin pedig elnyomja az inzulin és a glukagon szekrécióját. Az inzulinmolekula két polipeptidláncból áll (A-lánc - 21 aminosav; B-lánc - 30 aminosav) (7.1. ábra). Az inzulinszintézis a preproinzulin képződésével kezdődik, amelyet egy proteáz hasít és képződik proinzulin. A Golgi apparátus szekréciós szemcséiben a proinzulin inzulinra bomlik és C-peptid, amelyek exocitózis során kerülnek a vérbe (7.2. ábra).
Az inzulinszekréció fő stimulátora a glükóz. Az inzulin a vércukorszint növekedésére reagálva szabadul fel kétfázisú(7.3. ábra). Az első vagy akut fázis néhány percig tart, és a felhalmozódott felszabaduláshoz kapcsolódik
Rizs. 7.1. Az inzulinmolekula elsődleges szerkezetének vázlata
Rizs. 7.2. Az inzulin bioszintézisének sémája
β-sejtes inzulin az étkezések közötti időszakban. A második fázis addig folytatódik, amíg a glikémia szintje el nem éri a normál éhgyomri szintet (3,3-5,5 mmol / l). A β-sejtre hasonlóan hatnak a szulfonil-karbamid gyógyszerek.
A portálrendszeren keresztül az inzulin eléri máj- fő célszerve. A máj receptorai megkötik a kiválasztott hormon felét. A másik fele, bejutás szisztémás keringés eléri az izmokat és a zsírszövetet. Az inzulin nagy része (80%) proteolitikus lebomláson megy keresztül a májban, a többi - a vesében, és csak egy kis mennyiséget metabolizálnak közvetlenül az izom- és zsírsejtek. Normál PZhZh
Rizs. 7.3. Az inzulin kétfázisú felszabadulása glükóz hatására
egy felnőtt ember 35-50 egység inzulint választ ki naponta, ami 0,6-1,2 egység 1 testtömegkilogrammonként. Ez a váladék ételre és bazálisra oszlik. táplálékkiválasztás az inzulin az étkezés utáni glükózszint-emelkedésnek felel meg, azaz. ennek köszönhetően biztosított a táplálék hiperglikémiás hatásának semlegesítése. Az étrendi inzulin mennyisége megközelítőleg megfelel a bevitt szénhidrátok mennyiségének - körülbelül 1-2,5 egység
10-12 g szénhidrátra (1 kenyéregység - XE). Bázis inzulin szekréció optimális szintű glikémiát és anabolizmust biztosít az étkezések közötti intervallumokban és alvás közben. A bazális inzulin körülbelül 1 U / h sebességgel választódik ki, hosszan tartó fizikai erőfeszítéssel vagy hosszan tartó koplalás esetén jelentősen csökken. Az élelmiszer-inzulin a napi inzulintermelés legalább 50-70%-át teszi ki (7.4. ábra).
Az inzulin szekréciója nemcsak az étrendtől függ, hanem az is napi-
Rizs. 7 .4.
A napi inzulintermelés diagramja normális
ingadozások: az inzulinszükséglet a kora reggeli órákban emelkedik, majd napközben fokozatosan csökken. Tehát reggelire 2,0-2,5 U inzulin választódik ki 1 XE-re, ebédre - 1,0-1,5 U, vacsorára - 1,0 U. Az inzulinérzékenység változásának egyik oka a számos kontrainsuláris hormon (elsősorban a kortizol) magas szintje reggelente, amely az éjszaka elején fokozatosan a minimumra csökken.
Fő élettani hatások inzulin az inzulinfüggő szövetek sejtmembránjain keresztül történő glükóztranszfer stimulálása. Az inzulin fő célszervei a máj, a zsírszövet és az izmok. Az inzulinfüggetlen szövetek, amelyek glükózellátása nem függ az inzulin hatásaitól, elsősorban a központi és a perifériás szöveteket foglalja magában. idegrendszer, vaszkuláris endotélium, vérsejtek stb. Az inzulin serkenti a glikogén szintézisét a májban és az izmokban, a zsírok szintézisét a májban és a zsírszövetben, a fehérjék szintézisét a májban, az izmokban és más szervekben. Mindezek a változások a glükóz hasznosítását célozzák, ami a vérszintjének csökkenéséhez vezet. Az inzulin fiziológiai antagonistája az glukagon, amely serkenti a glikogén és zsírok mobilizálását a raktárból; Normális esetben a glukagon szintje az inzulintermeléssel kölcsönösen változik.
Az inzulin biológiai hatásait közvetíti annak receptorok célsejteken találhatók. Az inzulinreceptor egy glikoprotein, amely négy alegységből áll. A vér magas inzulinszintjével receptorainak száma a leszabályozás elve szerint csökken, ami a sejt inzulinérzékenységének csökkenésével jár. Miután az inzulin a sejtreceptorhoz kötődik, a keletkező komplex bejut a sejtbe. Az izom- és zsírsejtek belsejében az inzulin az intracelluláris vezikulák mobilizálását okozza, amelyek tartalmazzák glükóz transzporter GLUT-4. Ennek eredményeként a hólyagok a sejtfelszín, ahol a GLUT-4 a glükóz bemeneteként működik. Hasonló akció A GLUT-4-et befolyásolja az edzés.
7.3. LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA ÉS A DIABETES MELLITUS KOMPENZÁCIÓS KRITÉRIUMAI
A cukorbetegség laboratóriumi diagnózisa a vércukorszint meghatározásán alapul, míg a diagnosztikai kritériumok mindenkinél azonosak.
SD típusai és változatai (7.2. táblázat). Egyéb laboratóriumi vizsgálatok adatai (glükózuria szint, szint meghatározása glikált hemoglobin) nem használható a DM diagnózisának igazolására. A DM diagnózisa az egyik két kimutatása alapján állapítható meg három kritérium:
1. Nál nél nyilvánvaló tünetek DM (polyuria, polydipsia) és glükózszint a teljes kapilláris vérben több mint 11,1 mmol/l, függetlenül a napszaktól és az előző étkezéstől.
2. Ha a glükóz szintje a teljes kapilláris vérben üres gyomorban több mint 6,1 mmol / l.
3. Ha a glükózszint a kapilláris teljes vérben 2 órával 75 gramm glükóz bevétele után (orális glükóz tolerancia teszt) több mint 11,1 mmol / l.
Tab. 7.2. A cukorbetegség diagnosztizálásának kritériumai
A cukorbetegség diagnosztizálásának legfontosabb és legjelentősebb tesztje az éhomi glikémia szintjének meghatározása (minimum 8 óra éhezés). Az Orosz Föderációban a glikémia szintjét általában teljes vérben becsülik. A glükóztesztet számos országban széles körben alkalmazzák
vérplazmában. Orális glükóz tolerancia teszt(OGTT; a glükózszint meghatározása 75 gramm vízben oldott glükóz elfogyasztása után 2 órával) e tekintetben kisebb jelentőséget kap. Az OGTT alapján azonban diagnosztizálják károsodott glükóz tolerancia(NTG). NTG-t akkor diagnosztizálnak, ha az éhomi kapilláris teljes vér glikémia szintje nem haladja meg a 6,1 mmol/l-t, és 2 órával a glükózterhelés után 7,8 mmol/l feletti, de 11,1 mmol/l alatt van. A szénhidrát-anyagcsere zavar másik változata az zavart éhomi glikémia(NGNT). Ez utóbbit akkor állítjuk be, ha a teljes kapilláris vér glikémiája éhgyomorra 5,6-6,0 mmol/l tartományba esik, és 2 órával a glükózterhelés után 7,8 mmol/l alatt van. Az NTG-t és az NGNT-t jelenleg a kifejezés egyesíti prediabetes, mivel mindkét betegcsoportnál magas a cukorbetegség manifesztációjának és a diabéteszes macroangiopathia kialakulásának kockázata.
A cukorbetegség diagnosztizálásához a glikémia szintjét szabványos laboratóriumi módszerekkel kell meghatározni. A glikémiás értékek értelmezésekor figyelembe kell venni, hogy éhgyomorra a teljes vénás vér glükózszintje megfelel a teljes kapilláris vér szintjének. Étkezés vagy OGTT után szintje a vénás vérben körülbelül 1,1 mmol/l-rel alacsonyabb, mint a kapilláris vérben. A plazma glükóz körülbelül 0,84 mmol/l-rel magasabb, mint a teljes vérben. A kompenzáció és a cukorbetegség terápia megfelelőségének felmérése érdekében a kapilláris vérben a glikémia szintjét hordozható készülékkel mérik. glükométerek maguk a betegek, hozzátartozóik vagy egészségügyi személyzet.
Bármilyen típusú DM-vel, valamint jelentős glükózterheléssel, glükózuria, ami az elsődleges vizeletből történő glükóz-visszaszívódás küszöbértékének túllépésének a következménye. A glükóz reabszorpciós küszöbértéke egyénenként jelentősen változik (≈ 9-10 mmol/l). Egyetlen indikátorként a glikozuria nem használható a DM diagnózisára. Normális esetben, kivéve a jelentős finomított szénhidráttartalmú étrendi terhelést, a glucosuria nem fordul elő.
Termékek keton testek(aceton, acetoacetát, β-hidroxi-butirát) abszolút inzulinhiány esetén jelentősen felerősödik. Az SD-1 dekompenzációjával egy kifejezett ketonuria(a vizeletbe eső tesztcsíkokkal vizsgálják). Enyhe (nyomnyi) ketonuria egészséges embereknél éhezés és szénhidrátmentes diéta során állapítható meg.
A szintje C-peptid. A vérben lévő C-peptid szintje közvetve megítélheti a hasnyálmirigy β-sejtek inzulin-kiválasztó képességét. Ez utóbbiak proinzulint termelnek, amelyből a C-peptid a szekréció előtt lehasad, amely az inzulinnal egyenlő mennyiségben kerül a vérbe. Az inzulin 50%-ban a májban kötődik, felezési ideje pedig kb perifériás vér kb 4 perc. A C-peptidet a máj nem távolítja el a véráramból, és a vér felezési ideje körülbelül 30 perc. Ráadásul nem csatlakozik. sejtreceptorok a periférián. Ezért a C-peptid szint meghatározása megbízhatóbb teszt az insuláris apparátus működésének felmérésére. A C-peptid szintjének vizsgálata a leginformatívabb a stimulációs tesztek hátterében (étkezés vagy glukagon beadása után). A teszt nem tájékoztató jellegű, ha azt a cukorbetegség súlyos dekompenzációjának hátterében végzik, mivel a súlyos hiperglikémia toxikus hatással van a β-sejtekre (glükóz toxicitás). Az előző napok inzulinkezelése semmilyen módon nem befolyásolja a vizsgálati eredményeket.
Alapvető kezelés célja Bármilyen típusú DM esetében a késői szövődmények megelőzését jelenti, amely számos paraméter stabil kompenzációja mellett elérhető (7.3. táblázat). A DM-ben a szénhidrát-anyagcsere-kompenzáció minőségének fő kritériuma a szint glikált (glikozilált) hemoglobin (HbA1c). Ez utóbbi a glükózhoz nem kovalensen kötődő hemoglobin. A glükóz az inzulintól függetlenül jut be a vörösvértestekbe, a hemoglobin glikozilációja pedig visszafordíthatatlan folyamat, mértéke egyenesen arányos azzal a glükózkoncentrációval, amellyel fennállása óta 120 napig érintkezett. A hemoglobin kis része glikozilált és normális; DM-mel jelentősen növelhető. A HbA1c szintje, ellentétben a folyamatosan változó glükózszinttel, szervesen tükrözi az elmúlt 3-4 hónap glikémiáját. Ebben az intervallumban javasolt a HbA1c szint meghatározása a cukorbetegség kompenzációjának felmérése érdekében.
A krónikus hiperglikémia messze nem az egyetlen kockázati tényező a DM késői szövődményeinek kialakulásában és progressziójában. Vonatkozó DM kompenzáció értékelése a komplexum alapján
laboratórium és instrumentális módszerek kutatás (7.3. táblázat). A szénhidrát-anyagcsere állapotát jellemző mutatók mellett a vérnyomásés a vér lipidprofilja.
Tab. 7.3. A diabetes mellitus kompenzációs kritériumai
A fenti kompenzációs kritériumokon túlmenően a cukorbetegség kezelési céljainak tervezésekor szükséges egyéni megközelítés. A DM késői szövődményei (különösen a mikroangiopátia) kialakulásának és progressziójának valószínűsége a betegség időtartamával nő. Ha tehát azoknál a gyermekeknél és fiatal betegeknél, akiknél a diabéteszes tapasztalat a jövőben akár több évtizedet is elérhet, optimális glikémiás indexek elérése szükséges, akkor azoknál a betegeknél, akiknél a DM időskorban és szenilis korban manifesztálódott, merev euglikémiás kompenzáció, amely jelentősen növeli a hipoglikémia kockázata, nem mindig megfelelő.
7.4. INzulin és inzulinterápia
Az inzulinkészítmények létfontosságúak az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára; ráadásul a 2-es típusú cukorbetegek akár 40%-a is kapja ezeket. Általánosnak indikációk az inzulinterápia kijelölésére cukorbetegségben, amelyek közül sok valójában átfedésben van egymással:
1. 1-es típusú cukorbetegség
2. Pancreatectomia
3. Ketoacidotikus és hiperozmoláris kóma
4. 2-es típusú cukorbetegség esetén:
Az inzulinhiány nyilvánvaló jelei, mint például a progresszív fogyás és ketózis, súlyos hiperglikémia;
Főbb sebészeti beavatkozások;
Akut makrovaszkuláris szövődmények (stroke, miokardiális infarktus, gangréna stb.) és súlyos fertőző betegségek, amelyeket a szénhidrát-anyagcsere dekompenzációja kísér;
A glikémia szintje üres gyomorban több mint 15-18 mmol / l;
A stabil kompenzáció hiánya, annak ellenére, hogy a különböző tablettázott hipoglikémiás gyógyszerek maximális napi adagját kijelölték;
A cukorbetegség késői szövődményeinek késői szakaszai (súlyos polyneuropathia és retinopátia, krónikus veseelégtelenség).
5. Képtelenség elérni a terhességi cukorbetegség kompenzációját diétás terápia segítségével.
Eredet Az inzulinkészítmények három csoportba sorolhatók:
Állati eredetű inzulinok (sertéshús);
Humán inzulinok (félszintetikus, génmanipulált);
Inzulinanalógok (lispro, aszpart, glargin, detemir).
A humán inzulin előállítására szolgáló technológia fejlődése oda vezetett, hogy az sertés inzulin(egy aminosavval különbözik az emberitől) az utóbbi időben jelentősen csökkent. A sertés inzulin felhasználható emberi inzulin előállítására félszintetikus módszer, amely magában foglalja egy különböző aminosav helyettesítését a molekulájában. A legmagasabb minőségűek génmanipuláció humán inzulinok. Megszerzésükhöz az emberi genomnak az inzulin szintéziséért felelős régióját társítják a genommal E. coli vagy élesztőkultúra, melynek hatására az utóbbiak termelni kezdenek humán inzulin. Teremtés inzulin analógok különböző aminosavak permutációi segítségével adott és legkedvezőbb farmakokinetikájú gyógyszerek előállítása volt a cél. Tehát a lispro inzulin (Humalog) egy analóg
inzulin ultra rövid akció, míg hipoglikémiás hatása már az injekció beadása után 15 perccel kialakul. Ezzel szemben a glargin inzulinanalógra (Lantus) egész nap tartó, hosszú távú hatás, míg a gyógyszer kinetikáját a plazmakoncentráció kifejezett csúcsainak hiánya jellemzi. A jelenleg használatos inzulinkészítmények és analógjaik többségét az országban állítják elő koncentráció 100 E/ml. Által a hatás időtartama Az inzulinok 4 fő csoportra oszthatók (7.4. táblázat):
Tab. 7.4. A gyógyszerek és inzulinanalógok farmakokinetikája
1.
Ultrarövid hatású (lispro, aszpart).
2. Rövid hatású (egyszerű humán inzulin).
3. Átlagos hatásidő (inzulinok semleges Hagedorn protaminon).
4. Hosszú hatású (glargin, detemir).
5. Különböző hatástartamú inzulinok keverékei (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Előkészületek ultra rövid akció A [lispro (Humalog), az aszpart (Novorapid)] inzulinanalógok. Előnyük a hipoglikémiás hatás gyors kifejlődése az injekció beadása után (15 perc elteltével), amely lehetővé teszi az injekció beadását közvetlenül étkezés előtt vagy akár közvetlenül étkezés után, valamint a rövid hatástartam (kevesebb, mint 3 óra), ami csökkenti a hipoglikémia kockázatát. . Előkészületek rövid akció(egyszerű inzulin, normál inzulin) 100 U / ml koncentrációjú inzulint tartalmazó oldat. Egy egyszerű inzulin injekciót adnak be 30 perccel étkezés előtt; a hatás időtartama körülbelül 4-6 óra. Az ultrarövid és rövid hatású készítmények subcutan, intramuszkulárisan és intravénásan is beadhatók.
A drogok között átlagos hatástartam a leggyakrabban használt készítmények a semleges Hagedorn protaminon (NPH). Az NPH egy fehérje, amely nem kovalensen adszorbeálja az inzulint, lelassítva annak felszívódását a szubkután depóból. Az NPH inzulinok hatásos időtartama általában körülbelül 12 óra; csak szubkután adják be. Az NPH inzulin szuszpenzió, ezért a normál inzulinnal ellentétben az injekciós üvegben zavaros, és hosszan tartó állás közben szuszpenzió képződik, amelyet az injekció beadása előtt alaposan össze kell keverni. Az NPH inzulinok, ellentétben más hosszú hatású gyógyszerekkel, bármilyen arányban keverhetők rövid hatású inzulinnal (egyszerű inzulin), miközben a keverék összetevőinek farmakokinetikája nem változik, mivel az NPH nem köt meg további mennyiségű egyszerű inzulint ( 7.5. ábra). Ezenkívül a protamint az inzulinanalógok (Novomix-30, Humalog-Mix-25) standard keverékeinek előállítására használják.
A drogok között hosszú hatású Az inzulinanalógokat ma már széles körben használják glargin(Lantus) és detemir(Levemir). Ezen gyógyszerek farmakokinetikájának kedvező tulajdonsága, hogy az NPH-inzulinokkal ellentétben egységesebb és hosszabb ideig tartó gyógyszerbevitelt biztosítanak a szubkután depóból. Ebben a tekintetben a glargin csak naponta egyszer adható be, és szinte a napszaktól függetlenül.
Rizs. 7.5. Farmakokinetika különféle gyógyszerek inzulin:
a) egykomponensű; b) standard inzulinkeverékek
Az egykomponensű inzulin készítmények mellett in klinikai gyakorlat széleskörben használt standard keverékek.Általában rövid ill. keverékekről beszélünk ultrarövid inzulin közepes hatástartamú inzulinnal. Például a "Humulin-MZ" gyógyszer egy injekciós üvegben 30% egyszerű inzulint és 70% NPH inzulint tartalmaz; A Novomix-30 30% aszpart inzulint és 70% aszpart inzulin kristályos protamin szuszpenziót tartalmaz; A Humalog-Mix-25 25% lispro inzulint és 75% lispro inzulin protamin szuszpenziót tartalmaz. előny
az inzulinok standard keverékei két injekció helyettesítése egy, és a keverék összetevőinek valamivel nagyobb pontossága; hátrány - az egyéni adagolás lehetetlensége egyedi komponensek keverékek. Ez határozza meg a standard inzulinkeverékek alkalmazásának preferenciáját a DM-2 kezelésére vagy az ún hagyományos inzulinterápia(fix dózisú inzulin felírása), míg a intenzív inzulinterápia(rugalmas dózisválasztás a glikémiás indikátoroktól és az élelmiszerben lévő szénhidrát mennyiségtől függően), előnyös az egykomponensű készítmények alkalmazása.
A sikeres inzulinterápia kulcsa a szigorú betartás injekciós technikák. Az inzulin adagolásának többféle módja van. A legegyszerűbb és egyben megbízható módszer az inzulin injekciók fecskendő. Az inzulin beadásának kényelmesebb módja az injekciók alkalmazása. fecskendő tollak, amely inzulintartályt (patront), adagolórendszert és injekciós tűt tartalmazó kombinált eszköz.
Fenntartó terápiára (amikor nem a DM súlyos dekompenzációjáról, ill kritikus állapotok) Az inzulint szubkután injekciózzák. A rövid hatású inzulint a has bőr alatti zsírszövetébe, a hosszú hatású inzulint - a comb vagy a váll szövetébe javasolt beadni (7.6 a. ábra). Az injekciókat mélyen a bőr alatti szövetbe, szélesen összenyomott bőrön keresztül, 45°-os szögben adják be (7.6. b ábra). A betegnek tanácsot kell adni, hogy ugyanazon a területen változtassa meg a napi inzulin injekció beadásának helyét a lipodystrophia kialakulásának megelőzése érdekében.
Nak nek az inzulin felszívódását befolyásoló tényezők a szubkután depóból hozzá kell rendelni az inzulin adagját (a dózis növelése növeli a felszívódás időtartamát), az injekció beadásának helyét (hasi szövetből gyorsabb a felszívódás), a környezeti hőmérsékletet (az injekció helyének felmelegítése és masszírozása felgyorsítja a felszívódást).
Bonyolultabb beadási mód, amely azonban sok beteg számára lehetővé teszi jó eredmények kezelés a használat inzulin adagoló, vagy az inzulin folyamatos szubkután adagolására szolgáló rendszerek. Az adagoló egy hordozható eszköz, amely egy számítógépből áll, amely beállítja az inzulinadagolás módját, valamint egy inzulinadagoló rendszert egy katéteren és egy miniatűr injekciós tűn keresztül.
Rizs. 7.6. Inzulin injekciók: a) tipikus helyek injekciók; b) az inzulinfecskendő tűjének helyzete az injekció beadása közben
zsírszövet. Az adagoló segítségével a rövid vagy ultrarövid hatású inzulin folyamatos alapbeadása történik (0,5-1 U / óra sebességgel), és étkezés előtt, a benne lévő szénhidráttartalomtól függően és a glikémia szintje, a beteg beadja a szükséges bolus adagot ugyanabból a rövid hatású inzulinból. Az adagolós inzulinterápia előnye, hogy csak rövid hatású (vagy akár ultrarövid) inzulint vezetnek be, ami önmagában valamivel fiziológiásabb, mivel az elhúzódó inzulinkészítmények felszívódása nagy ingadozásoknak van kitéve; ebből a szempontból a rövid hatású inzulin folyamatos adagolása jobban kezelhető. Az adagolót használó inzulinterápia hátránya az eszköz folyamatos viselésének szükségessége, valamint az injekciós tű hosszú ideig tartó tartózkodása a bőr alatti szövetben, ami az inzulinellátás folyamatának időszakos ellenőrzését igényli. Az adagolót használó inzulinterápia elsősorban 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára javasolt, akik készek elsajátítani az adagolás technikáját. Különösen ebben a tekintetben kell figyelmet fordítani a kifejezett „hajnali” jelenségben szenvedő betegekre, valamint a DM-1-es terhes és terhességet tervező betegekre, valamint a betegekre.
Zavartalan életmóddal rendelkezők (rugalmasabb étrend lehetősége).
7.5. 1. TÍPUSÚ CUKRÉBÉSZ
CD-1 - szervspecifikus autoimmun a hasnyálmirigy szigeteinek inzulintermelő β-sejtjeinek pusztulásához vezető betegség, amely abszolút inzulinhiányban nyilvánul meg. Egyes esetekben a nyilvánvaló DM-1-ben szenvedő betegek nem rendelkeznek a β-sejtek autoimmun károsodásának markereivel. (idiopátiás CD-1).
Etiológia
A CD-1 örökletes hajlamú betegség, de a betegség kialakulásához csekély mértékben járul hozzá (kb. 1/3-ban határozza meg a kialakulását). Az egypetéjű ikreknél a CD-1 konkordancia csak 36%. A DM-1 kialakulásának valószínűsége egy beteg anya gyermekénél 1-2%, apa - 3-6%, testvére - 6%. Az autoimmun β-sejt-károsodás egy vagy több humorális markere, köztük a hasnyálmirigy-szigetek elleni antitestek, a glutamát-dekarboxiláz (GAD65) és a tirozin-foszfatáz (IA-2 és ΙΑ-2β) elleni antitestek a betegek 85-90%-ában találhatók meg. betegek . Mindazonáltal a sejtes immunitás tényezői elsődleges fontosságúak a β-sejtek pusztulásában. A CD-1 olyan HLA haplotípusokhoz kapcsolódik, mint pl DQAés DQB, míg néhány allél HLA-DR/DQ hajlamosíthat a betegség kialakulására, míg mások védő hatásúak. A CD-1 fokozott gyakorisággal kombinálódik más autoimmun endokrin (autoimmun pajzsmirigygyulladás, Addison-kór) és nem endokrin betegségekkel, mint pl. alopecia, vitiligo, Crohn-betegség, reumás betegségek(7.5. táblázat).
Patogenezis
A CD-1 akkor nyilvánul meg, amikor a β-sejtek 80-90%-a elpusztul az autoimmun folyamat során. Ennek a folyamatnak a sebessége és intenzitása jelentősen változhat. Leggyakrabban amikor tipikus tanfolyam gyermekek és fiatalok betegségei miatt ez a folyamat meglehetősen gyorsan lezajlik, majd a betegség gyors manifesztációja következik, amelyben az első klinikai tünetek megjelenésétől a ketoacidózis kialakulásáig (akár ketoacidotikus kómáig) csak néhány hét telik el.
Tab. 7.5. 1-es típusú cukorbetegség
A táblázat folytatása. 7.5
Másoknál sokkal több ritka esetekáltalában 40 év feletti felnőtteknél a betegség rejtett lehet (rejtett autoimmun cukorbetegség felnőttek - LADA), ugyanakkor a betegség kezdetén az ilyen betegeknél gyakran diagnosztizálnak DM-2-t, és több éven keresztül a DM kompenzációja szulfonilurea gyógyszerek felírásával érhető el. De a jövőben, általában 3 év elteltével, abszolút inzulinhiány jelei vannak (fogyás, ketonuria, súlyos hiperglikémia, a hipoglikémiás tabletták szedése ellenére).
A DM-1 patogenezisének középpontjában, mint említettük, az inzulin abszolút hiánya áll. A glükóz inzulinfüggő szövetekbe (zsír- és izomszövetekbe) való bejutásának ellehetetlenülése energiaelégtelenséghez vezet, aminek következtében felerősödik a lipolízis és a proteolízis, amelyek súlycsökkenéssel járnak. A glikémia szintjének emelkedése hiperozmolaritást okoz, amelyet ozmotikus diurézis és súlyos kiszáradás kísér. Inzulinhiány és energiahiány esetén a kontrainsuláris hormonok (glükagon, kortizol, növekedési hormon) termelődése gátolt, ami a növekvő glikémia ellenére a glükoneogenezis stimulálását idézi elő. A zsírszövetben a fokozott lipolízis a szabad zsírsavak koncentrációjának jelentős növekedéséhez vezet. Inzulinhiány esetén a máj liposzintetikus képessége elnyomott, és szabad
nye zsírsavak kezdenek részt venni a ketogenezisben. A ketontestek felhalmozódása diabéteszes ketózis, majd később ketoacidózis kialakulásához vezet. A kiszáradás és az acidózis fokozatos növekedésével kóma alakul ki (lásd a 7.7.1. pontot), amely inzulinterápia és rehidráció hiányában elkerülhetetlenül halállal végződik.
Járványtan
A DM-1 az összes cukorbetegség körülbelül 1,5-2%-át teszi ki, és ez a relatív szám tovább fog csökkenni a DM-2 előfordulásának gyors növekedése miatt. A CD-1 kialakulásának kockázata fehér rasszban körülbelül 0,4%. A DM-1 incidenciája évente 3%-kal növekszik: az új esetek miatt 1,5%-kal, a betegek várható élettartamának növekedése miatt további 1,5%-kal. A CD-1 prevalenciája a lakosság etnikai összetételétől függően változik. 2000-ben Afrikában 0,02%, Dél-Ázsiában és Dél- és Közép-Amerikában 0,1%, Európában és Észak-Amerikában 0,2% volt. A DM-1 incidenciája a legmagasabb Finnországban és Svédországban (30-35 eset/100 ezer lakos évente), a legalacsonyabb Japánban, Kínában és Koreában (0,5-2,0 eset). A CD-1 megnyilvánulásának életkori csúcsa körülbelül 10-13 év. Az esetek túlnyomó többségében a CD-1 40 éves kor előtt jelentkezik.
Klinikai megnyilvánulások
NÁL NÉL tipikus esetek különösen gyermekeknél és fiataloknál a CD-1 élénk klinikai képpel debütál, amely több hónap vagy akár hét alatt alakul ki. A CD-1 megnyilvánulását fertőző és egyéb kísérő betegségek provokálhatják. Jellegzetes minden típusú cukorbetegségre jellemző tünetek, hiperglikémiához társulnak: polydipsia, polyuria, pruritus, de SD-1 esetén ezek nagyon hangsúlyosak. Így a nap folyamán a betegek akár 5-10 liter folyadékot is ihatnak és üríthetnek ki. különleges a DM-1 esetében az abszolút inzulinhiány okozta tünet a fogyás, amely 1-2 hónap alatt eléri a 10-15 kg-ot. Jellemző a kifejezett általános és izomgyengeség, a munkaképesség csökkenése, álmosság. A betegség kezdetén egyes betegeknél megnövekszik az étvágy, amit a ketoacidózis kialakulásával anorexia vált fel. Ez utóbbira jellemző az acetonszag (vagy gyümölcsszag) megjelenése a szájból,
megjegyzés, hányás, gyakran hasi fájdalom (pszeudoperitonitis), súlyos kiszáradás és a kifejlődéssel végződik kóma(lásd a 7.7.1. pontot). Egyes esetekben a CD-1 első megnyilvánulása gyermekeknél a tudatosság progresszív károsodása egészen kómáig, az egyidejű betegségek, általában fertőző vagy akut sebészeti patológiák hátterében.
Viszonylag ritka esetekben a CD-1 kialakulása 35-40 évnél idősebbeknél (látens autoimmun cukorbetegség felnőtteknél) a betegség nem nyilvánul meg ilyen egyértelműen (mérsékelt polidipsia és polyuria, nincs fogyás), sőt a vércukorszint rutin meghatározása során véletlenül is kimutatható. Ezekben az esetekben a betegnél gyakran már az elején diagnosztizálják a DM-2-t, és orális hipoglikémiás gyógyszereket (TSP) írnak fel, amelyek egy ideig elfogadható kompenzációt nyújtanak a DM-nek. Ennek ellenére több éven át (gyakran egy éven belül) a betegnél a növekvő abszolút inzulinhiány miatt jelentkeznek tünetek: fogyás, képtelenség fenntartani a normális glikémiát a HFT hátterében, ketózis, ketoacidózis.
Diagnosztika
Tekintettel arra, hogy a DM-1 élénk klinikai képpel rendelkezik, és viszonylag ritka betegség, a DM-1 diagnosztizálása céljából a glikémia szintjének szűrése nem javasolt. A betegek legközelebbi hozzátartozóinál a betegség kialakulásának valószínűsége alacsony, ami a DM-1 primer prevenciójának hatékony módszereinek hiányával együtt meghatározza az immunrendszerük vizsgálatának nem megfelelőségét. genetikai markerek betegségek. A DM-1 diagnózisa az esetek túlnyomó többségében a jelentős hiperglikémia kimutatásán alapul az abszolút inzulinhiány súlyos klinikai megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél. A DM-1 diagnosztizálására szolgáló OGTT-t nagyon ritkán kell elvégezni.
Kétes esetekben (közepes fokú hiperglikémia kimutatása nyilvánvaló klinikai megnyilvánulások hiányában, viszonylag középkorban való megnyilvánulás), valamint más típusú DM differenciáldiagnózisa céljából a szint meghatározása. C-peptid(alap és étkezés után 2 órával). közvetett diagnosztikai érték kétes esetekben lehet definíciója immunológiai markerek CD-1 - antitestek a szigetekre
PZhZh, glutamát-dekarboxilázhoz (GAD65) és tirozin-foszfatázhoz (IA-2 és IA-2β). A CD-1 és CD-2 differenciáldiagnózisát a táblázat mutatja be. 7.6.
Tab. 7.6. Differenciáldiagnózis és különbségek a CD-1 és a CD-2 között
Kezelés
A DM bármely típusának kezelése három fő elven alapul: hipoglikémiás terápia (DM-1-ben - inzulinterápia), diéta és betegoktatás. inzulinterápia SD-1 kopásokkal helyettesítés célja pedig a hormon élettani termelésének maximális utánzása az elfogadott kompenzációs kritériumok elérése érdekében (7.3. táblázat). A fiziológiás inzulinszekrécióhoz a legközelebb áll intenzív inzulinterápia. Az annak megfelelő inzulinszükséglet bazális szekréció, két közepes hatástartamú inzulin injekcióval (reggel és este) vagy egy hosszú hatástartamú inzulin (glargin) injekcióval. A bazális inzulin teljes dózisa
sor nem haladhatja meg a gyógyszer teljes napi szükségletének felét. Az inzulin étkezés vagy bólus szekréciója minden étkezés előtt rövid vagy ultragyors inzulin injekciókkal helyettesítik, míg az adagot a következő étkezés során várható szénhidrátmennyiség és a páciens által glükométer segítségével meghatározott vércukorszint alapján számítják ki. minden inzulin injekció előtt (7.7. ábra).
Becsült intenzív inzulinkezelés, amely szinte minden nap változik, a következőképpen ábrázolható. Az alapján, hogy napi szükséglet inzulinban körülbelül 0,5-0,7 E/1 testtömeg-kg (70 kg-os betegnél kb. 35-50 E). Ennek az adagnak körülbelül 1/s-1/2-a lesz hosszú hatású inzulin (20-25 E), 1/2-2/s rövid vagy ultrarövid hatású inzulin. Az NPH inzulin adagja 2 injekcióra oszlik: reggel 2 / s az adagjából (12 E), este - 1 / s (8-10 U).
cél első fázis Az inzulinterápia kiválasztása az éhomi glükózszint normalizálása. Az NPH inzulin esti adagját általában 10-23 órakor adják be, majd reggeli előtt egy rövid hatástartamú inzulint. Az NPH inzulin esti adagjának kiválasztásakor szem előtt kell tartani annak lehetőségét, hogy számos
Rizs. 7.7. Az intenzív inzulinterápia sémája
egészen tipikus jelenségek. A reggeli hiperglikémia oka lehet a hosszú hatástartamú inzulin elégtelen adagja, mivel reggelre jelentősen megnő az inzulinszükséglet (a "hajnal" jelenség). Az adag elégtelensége mellett annak feleslege reggeli hiperglikémiához vezethet - Somoji jelenség(Somogyi), poszthipoglikémiás hiperglikémia. Ez a jelenség azzal magyarázható, hogy a szövetek maximális érzékenysége az inzulinra hajnali 2 és 4 óra között következik be. Általában ekkor a legalacsonyabb a fő kontra-insuláris hormonok (kortizol, növekedési hormon stb.) szintje. Ha a hosszú hatástartamú inzulin esti adagja túlzott, akkor ebben az időben alakul ki hipoglikémia. Klinikailag rossz alvásként, rémálmokkal, eszméletlen alvási tevékenységekkel, reggeli fejfájással és fáradtsággal nyilvánulhat meg. A hipoglikémia kialakulása ebben az időben jelentős glukagon és más kontrainzuláris hormonok kompenzációs felszabadulását okozza, amit hiperglikémia reggel. Ha ebben a helyzetben az esti, hosszú hatástartamú inzulin adagját nem csökkentik, hanem növelik, az éjszakai hipoglikémia és a reggeli hiperglikémia súlyosbodhat, ami végül krónikus inzulin-túladagolási szindrómához (Somogyi-szindrómához) vezethet, amely az elhízás kombinációja. a cukorbetegség krónikus dekompenzációjával, gyakori hipoglikémiával és progresszív késői szövődményekkel. A Somogyi-jelenség diagnosztizálásához hajnali 3 óra körüli vércukorszint vizsgálata szükséges, ami az inzulinterápia kiválasztásának szerves része. Ha az NPH esti adagjának biztonságos éjszakai hipoglikémiára való csökkentése reggeli hiperglikémiával (hajnali jelenség) kíséri, a betegnek figyelmeztetni kell, hogy korábban ébredjen fel (6-7 óra között), miközben az éjszaka beadott inzulin továbbra is fenntartani a normál glikémiás szintet.
Az NPH inzulin második injekcióját rendszerint reggeli előtt adják be, a reggeli rövid hatású (ultrarövid hatású) inzulin injekcióval együtt. Ebben az esetben az adagot elsősorban a glikémia szintjének mutatói alapján választják ki a fő napi étkezések (ebéd, vacsora) előtt; emellett korlátozhatja az étkezések közötti hipoglikémia kialakulása, például délben, reggeli és ebéd között.
teljes adag inzulint elhúzódó cselekvés(glargine) naponta egyszer adják be, nem mindegy, hogy mikor. Kinetika
a glargin és a detemir inzulinok kedvezőbbek a hipoglikémia kialakulásának kockázata szempontjából, beleértve az éjszakaiakat is.
A rövid vagy ultrarövid hatású inzulin adagja még az inzulin beadásának első napján is függ az elfogyasztott szénhidrát mennyiségétől ( kenyér egységek) és az injekció beadása előtti glikémiás szintek. Feltételesen alapul cirkadián ritmus Az inzulin szekréció normális, körülbelül 1/4 adag rövid hatású inzulin (6-8 NE) kerül vacsorára, a fennmaradó adag körülbelül egyenlő arányban oszlik el reggelire és ebédre (10-12 NE). Minél magasabb a glikémia kezdeti szintje, annál kevésbé fog csökkenni a beadott inzulin egységenként. A rövid hatású inzulint étkezés előtt 30 perccel, az ultrarövid hatású inzulint közvetlenül étkezés előtt, vagy akár közvetlenül étkezés után adják be. A rövid hatástartamú inzulin adagjának megfelelőségét a glikémiás mutatók értékelik étkezés után 2 órával és a következő étkezés előtt.
Az inzulin dózisának kiszámításához intenzív inzulinterápia során elegendő az XE számának kiszámítása, csak a szénhidrát komponens alapján. Ugyanakkor nem minden szénhidrát tartalmú terméket vesznek figyelembe, hanem csak az úgynevezett megszámlálhatóakat. Ez utóbbiak közé tartozik a burgonya, a gabonatermékek, a gyümölcsök, a folyékony tejtermékek és a cukros ételek. A nem emészthető szénhidrátokat (a legtöbb zöldséget) tartalmazó termékeket nem vesszük figyelembe. Speciális cseretáblákat fejlesztettek ki, amelyek segítségével a szénhidrát mennyiségét XE-ben kifejezve ki lehet számítani a szükséges inzulinadagot. Egy XE 10-12 g szénhidrátnak felel meg (10.7. táblázat).
1 XE-t tartalmazó étkezés után a glikémia szintje 1,6-2,2 mmol / l-rel emelkedik, i.e. körülbelül annyival, amennyivel a glükóz szintje csökken 1 egység inzulin bevezetésével. Más szóval, minden egyes XU-hoz, amely az elfogyasztani tervezett ételben található, előzetesen (napszaktól függően) körülbelül 1 egység inzulint kell beadni. Ezenkívül figyelembe kell venni a glikémia szintjének önellenőrzésének eredményeit, amelyet minden injekció előtt végeznek, és a napszakot (körülbelül 2 NE inzulin 1 XE-re reggel és ebédre, 1 NE 1 XE-ként vacsorára). Tehát, ha hiperglikémiát észlelnek, növelni kell az inzulin adagját, amelyet a következő étkezésnek megfelelően számítanak ki (az XE számának megfelelően), és fordítva, ha hipoglikémiát észlelnek, kevesebb inzulint kell beadni.
Tab. 7.7. Az 1 XE-t alkotó termékek egyenértékű helyettesítése
Például, ha egy páciens glikémiája 7 mmol/l a tervezett 5 XE-t tartalmazó vacsora előtt 30 perccel, akkor 1 egység inzulint kell beadnia, hogy a glikémia normális szintre csökkenjen: 7 mmol/l-ről. körülbelül 5 mmol/l-ig. Ezenkívül 5 egység inzulint kell beadni az 5 XE fedezésére. Így a beteg ebben az esetben 6 egység rövid hatású vagy ultragyors inzulint fecskendez be.
A CD-1 megnyilvánulása és az inzulinterápia kellően hosszú ideig tartó megkezdése után az inzulinszükséglet kicsi lehet, és kevesebb, mint 0,3-0,4 U / kg. Ezt az időszakot remissziós szakasznak nevezzük, ill "Nászút". A hiperglikémia és ketoacidózis időszaka után, amelyek a fennmaradó β-sejtek 10-15%-ával elnyomják az inzulin szekrécióját, a hormonális és anyagcserezavarok inzulin adagolásával történő kompenzálása helyreállítja ezeknek a sejteknek a működését, amelyek aztán átveszik a sejtek működését. minimális szinten inzulinnal. Ez az időszak több héttől több évig is eltarthat, de végül a megmaradt β-sejtek autoimmun pusztulása miatt véget ér a „nászút”.
Diéta DM-1-gyel olyan képzett betegeknél, akik rendelkeznek az önkontroll és az inzulin adagjának megválasztásának készségével, liberalizálható, pl. közeledik szabadon. Ha a beteg nem túlsúlyos vagy alulsúlyos, akkor a diéta legyen
izokalorikus. A DM-1 táplálékának fő összetevője a szénhidrátok, amelyek a napi kalóriák körülbelül 65%-át teszik ki. Előnyben kell részesíteni az összetett, lassan felszívódó szénhidrátokat tartalmazó ételeket, valamint az élelmi rostokban gazdag ételeket. Kerülni kell a könnyen emészthető szénhidrátot tartalmazó ételeket (liszt, édes). A fehérjék arányát 10-35%-ra kell csökkenteni, ami segít csökkenteni a mikroangiopátia kialakulásának kockázatát, a zsírok arányát pedig 25-35%-ra, míg a zsírok limitálása a kalória legfeljebb 7%-át teszi ki, ami csökkenti a érelmeszesedés kialakulásának kockázata. Ezenkívül kerülni kell a szedését alkoholos italok különösen erősek.
A DM-1-es beteggel végzett munka szerves része és a hatékony kompenzáció kulcsa az betegoktatás. Egész életében a betegnek önállóan kell változtatnia az inzulin napi adagját, számos tényezőtől függően. Nyilván ehhez bizonyos készségek birtoklása szükséges, amelyeket a betegnek meg kell tanítani. Az "SD-1-es beteg iskolája" endokrinológiai kórházakban vagy járóbetegekben szerveződik, és 5-7 strukturált foglalkozásból áll, ahol egy orvos vagy egy speciálisan képzett nővér interaktív módban, különféle vizuális segédeszközök segítségével tanítja a betegeket a elveket önuralom.
Előrejelzés
Inzulinterápia hiányában a DM-1-ben szenvedő beteg elkerülhetetlenül meghal ketoacidotikus kómában. Nem megfelelő inzulinterápia esetén, amellyel szemben a cukorbetegség kompenzációjának kritériumai nem teljesülnek, és a beteg krónikus hiperglikémiás állapotban van (7.3. táblázat), késői szövődmények kezdenek kialakulni és előrehaladni (7.8. pont). A DM-1-ben a diabéteszes mikroangiopátia (nefropátia és retinopátia) és a neuropátia (diabéteszes láb szindróma) megnyilvánulásainak van a legnagyobb klinikai jelentősége ebből a szempontból. A DM-1-ben a makroangiopátia viszonylag ritkán kerül előtérbe.
7.6. 2. TÍPUSÚ DIABETES MELLITUS
2-es típusú diabétesz- krónikus betegség, amely a szénhidrát-anyagcsere megsértésében nyilvánul meg, hiperglikémia kialakulásával az inzulinrezisztencia és a β-sejtek szekréciós diszfunkciója miatt,
valamint a lipidanyagcsere az érelmeszesedés kialakulásával. Mivel a betegek halálának és rokkantságának fő oka a szisztémás atherosclerosis szövődményei, a CD-2-t néha szív- és érrendszeri betegségnek is nevezik.
Tab. 7.8. 2-es típusú diabétesz
Etiológia
A CD-2 egy örökletes hajlamú multifaktoriális betegség. A CD-2 konkordanciája egypetéjű ikreknél eléri a 80%-ot vagy még többet. A legtöbb CD-2-ben szenvedő beteg a CD-2 jelenlétét jelzi a legközelebbi rokonságban; CD-2 jelenlétében az egyik szülőben 40% a valószínűsége annak, hogy az utódokban az élet során kialakul. Egyetlen gént sem találtak, amelynek polimorfizmusa meghatározná a CD-2-re való hajlamot. A CD-2-re való örökletes hajlam megvalósításában nagy jelentőséggel bírnak a környezeti tényezők, elsősorban az életmód jellemzői. A CD-2 kialakulásának kockázati tényezői a következők:
Elhízás, különösen zsigeri (lásd 11.2 pont);
Etnicitás (különösen, ha a hagyományos életmódot nyugatira cseréljük);
Mozgásszegény életmód;
Étrend sajátosságai (magas finomított szénhidrát bevitel és alacsony tartalom rost);
Artériás magas vérnyomás.
Patogenezis
Patogenetikailag a CD-2 az anyagcserezavarok heterogén csoportja, és éppen ez határozza meg jelentős klinikai heterogenitását. Patogenezise az inzulinrezisztencián (a szövetek inzulin által közvetített glükózfelhasználásának csökkenésén) alapul, amely a β-sejtek szekréciós diszfunkciójának hátterében valósul meg. Így az inzulinérzékenység és az inzulinszekréció között egyensúlyhiány áll fenn. Szekréciós diszfunkcióβ -sejtek Ez abban áll, hogy lelassítja az inzulin "korai" szekréciós felszabadulását válaszul a vércukorszint emelkedésére. Ugyanakkor a szekréció 1. (gyors) fázisa, amely a vezikulák felhalmozódott inzulinnal való kiürítéséből áll, gyakorlatilag hiányzik; A szekréció 2. (lassú) fázisa a folyamatosan stabilizáló hiperglikémia hatására, tónusos üzemmódban történik, és a túlzott inzulinszekréció ellenére a glikémia szintje az inzulinrezisztencia hátterében nem normalizálódik (7.8. ábra).
A hiperinzulinémia következménye az inzulinreceptorok érzékenységének és számának csökkenése, valamint szuppresszió.
az inzulin hatását közvetítő posztreceptor mechanizmusok (inzulinrezisztencia). Az izom- és zsírsejtekben a fő glükóz transzporter (GLUT-4) tartalma 40%-kal csökken azokban az egyénekben, zsigeri elhízottés 80%-a CD-2-vel rendelkező személyeknél. A hepatociták inzulinrezisztenciája és a portális hiperinzulinémia miatt, glükóz túltermelés a májban,és éhgyomri hiperglikémia alakul ki, amelyet a legtöbb DM-2-ben szenvedő betegnél észlelnek, beleértve a betegség korai szakaszát is.
A hiperglikémia önmagában hátrányosan befolyásolja a β-sejtek szekréciós aktivitásának jellegét és szintjét (glükóz toxicitás). A hosszú távú, sok éven és évtizeden keresztül fennálló hiperglikémia végül a β-sejtek inzulintermelésének kimerüléséhez vezet, és a betegnél bizonyos tünetek jelentkezhetnek. inzulinhiány- fogyás, ketózis egyidejűleg fertőző betegségek. Azonban a maradék inzulintermelés, amely elegendő a ketoacidózis megelőzéséhez, szinte mindig megmarad a DM-2-ben.
Járványtan
A CD-2 általánosságban meghatározza a cukorbetegség epidemiológiáját, mivel az esetek 98%-át ez teszi ki. A CD-2 prevalenciája országonként eltérő és etnikai csoportok. Európai nyelven
Rizs. 7.8. A β-sejtek szekréciós diszfunkciója 2-es típusú diabetes mellitusban (az 1 gyors fázis inzulin szekréció)
országok, USA és Orosz Föderáció a lakosság mintegy 5-6%-át teszi ki. Az életkor előrehaladtával a DM-2 előfordulása növekszik: a felnőttek körében a DM-2 prevalenciája 10%, a 65 év felettieknél eléri a 20%-ot. A CD-2 incidenciája 2,5-szer magasabb Amerika és a Hawaii-szigetek őslakosai körében; a Pima törzs indiánjainál (Arizona) eléri az 50%-ot. India, Kína, Chile és afrikai országok hagyományos életmódot folytató vidéki lakossága körében a CD-2 prevalenciája nagyon alacsony (kevesebb, mint 1%). A nyugati ipari országokba vándorlók körében viszont jelentős szintet ér el. Tehát az USA-ban és Nagy-Britanniában élő indiai és kínai bevándorlók körében a CD-2 prevalenciája eléri a 12-15%-ot.
A WHO előrejelzése szerint az elkövetkező 20 évben 122%-kal nő a cukorbetegek száma a világon (135-ről 300 millióra). Ez egyrészt a népesség progresszív öregedésének, másrészt az urbanizált életmód terjedésének és súlyosbodásának köszönhető. Az elmúlt években a CD-2 jelentős "fiatalodása" ment végbe, és megnőtt az előfordulása a gyermekek körében.
Klinikai megnyilvánulások
A legtöbb esetben, nincsenek kifejezett klinikai megnyilvánulások,és a diagnózist rutin glikémiás vizsgálattal állapítják meg. A betegség általában 40 éves kor felett manifesztálódik, míg a betegek túlnyomó többsége elhízással és egyéb összetevőkkel rendelkezik. metabolikus szindróma(lásd a 11.2. pontot). A betegek nem panaszkodnak teljesítménycsökkenésre, ha ennek nincs más oka. A szomjúság és a polyuria panaszai ritkán érnek el jelentős mértékű súlyosságot. A betegek gyakran aggódnak a bőr- és hüvelyi viszketés miatt, ezért bőrgyógyászhoz és nőgyógyászhoz fordulnak. Mivel a CD-2 tényleges megnyilvánulásától a diagnózisig gyakran sok év telik el (átlagosan kb. 7 év), sok betegnél a betegség kimutatásakor a klinikai kép dominál. a cukorbetegség késői szövődményeinek tünetei és megnyilvánulásai. Sőt, a CD-2-vel rendelkező beteg első orvosi látogatása nagyon gyakran késői szövődmények miatt következik be. Tehát a betegeket sebészeti kórházakban lehet kórházba helyezni fekélyes elváltozás lábak (diabetikus láb szindróma) a látás progresszív romlása miatt forduljon szemészhez (diabetikus retinopátia), szívrohamokkal, agyvérzésekkel kórházba kell kerülni
a lábak ereinek elpusztító elváltozásával olyan intézményekben, ahol először észlelik a hiperglikémiát.
Diagnosztika
A 7.3. bekezdésben a cukorbetegség minden típusára jellemző diagnosztikai kritériumokat mutatjuk be. A DM-2 diagnózisa az esetek túlnyomó többségében a hiperglikémia kimutatásán alapul azoknál az egyéneknél, akiknél tipikus klinikai tünetek CD-2 (elhízás, 40-45 év feletti életkor, pozitív családi anamnézisben CD-2, a metabolikus szindróma egyéb összetevői), abszolút inzulinhiány klinikai és laboratóriumi jeleinek hiányában (kifejezett fogyás, ketózis). A 2-es típusú cukorbetegség magas prevalenciájának, eredendően hosszú tünetmentes lefolyásának és megelőzésének kombinációja súlyos szövődmények korai diagnózis alapján előre meghatározza annak szükségességét szűrés, azok. felmérés lebonyolítása a CD-2 kizárására a betegség tünetét nem mutató emberek körében. A fő teszt, mint említettük, az elszántság éhomi glikémiás szint. A következő helyzetekben jelenik meg:
1. Minden 45 év feletti embernél, különösen testtömeg-többletnél (25 kg/m 2 feletti BMI) 3 évente egyszer.
2. Fiatalabb korban túlsúly (BMI 25 kg / m 2 felett) és további kockázati tényezők jelenléte, beleértve:
Mozgásszegény életmód;
CD-2 a legközelebbi hozzátartozóban;
A CD-2 kialakulásának magas kockázatának kitett nemzetiségűek (afro-amerikaiak, spanyolajkúak, indiánok stb.);
Nők, akik 4 kg-nál nagyobb súlyú gyermeket szültek és/vagy terhességi cukorbetegségben szenvedtek;
artériás magas vérnyomás (≥ 140/90 Hgmm);
HDL > 0,9 mmol/l és/vagy trigliceridek > 2,8 mmol/l;
policisztás petefészek szindróma;
NTG és NGNT;
Szív-és érrendszeri betegségek.
A DM-2 incidenciájának jelentős növekedése a gyermekek körében szükségessé teszi a vércukorszint meghatározását. gyerekek és tinédzserek körében(10 éves kortól kezdődően 2 éves időközönként vagy a kezdetektől
pubertás, ha több mint fiatalon) csoportokhoz tartozó megnövekedett kockázat amelyekbe gyerekek tartoznak túlsúly(BMI és/vagy testtömeg > 85 percentilis az életkor szerint, vagy a testtömeg meghaladja az ideális testsúly 120%-át) és a következő további kockázati tényezők bármelyike:
CD-2 az első vagy második rokonsági vonalhoz tartozó rokonok körében;
Magas kockázatú nemzetiséghez tartozik;
Inzulinrezisztenciával kapcsolatos klinikai tünetek (acanthosis nigricans, artériás magas vérnyomás, diszlipidémia);
Cukorbetegség, beleértve a terhességi időszakot is, az anyában.
Megkülönböztető diagnózis
A legnagyobb klinikai jelentősége a CD-2 és CD-1 differenciáldiagnózisának van, melynek alapelveit a 7.5. bekezdés ismerteti (7.6. táblázat). Mint említettük, a legtöbb esetben adatokon alapul klinikai kép. Azokban az esetekben, amikor a DM típusának megállapítása nehéz, vagy a DM valamely ritka változatának gyanúja merül fel, ideértve az örökletes szindrómák keretében is, a legfontosabb gyakorlati kérdés A megválaszolandó kérdés az, hogy a betegnek szüksége van-e inzulinkezelésre.
Kezelés
A DM-2 kezelésének fő összetevői: diétaterápia, fokozott fizikai aktivitás, hipoglikémiás terápia, a DM késői szövődményeinek megelőzése és kezelése. Mivel a DM-2-ben szenvedő betegek többsége elhízott, az étrendnek a fogyás (hipokaloriás) és a késői szövődmények, elsősorban a makroangiopátia (atherosclerosis) megelőzésére kell irányulnia. hipokalória diéta minden túlsúlyos (BMI 25-29 kg/m2) vagy elhízott (BMI>30 kg/m2) betegnél szükséges. A legtöbb esetben a napi kalóriabevitelt nőknek 1000-1200 kcal-ra, férfiaknak 1200-1600 kcal-ra kell csökkenteni. A fő ajánlott aránya élelmiszer-összetevők DM-2-vel, hasonlóan a DM-1-hez (szénhidrátok - 65%, fehérjék 10-35%, zsírok legfeljebb 25-35%). Használat alkohol korlátozni kell, mivel ez jelentős plusz kalóriaforrás, emellett az alkoholfogyasztás a terápia hátterében
A szulfonilurea gyógyszerekkel és inzulinnal együtt adott PII hipoglikémia kialakulását idézheti elő (lásd 7.7.3 pont).
Ajánlások a fokozott fizikai aktivitás egyénre kell szabni. Kezdetben közepes intenzitású aerob testmozgás (séta, úszás) javasolt napi 3-5 alkalommal 30-45 perc (hetente kb. 150 perc). A jövőben fokozatos növekedés a fizikai aktivitás, mely jelentősen hozzájárul a testtömeg csökkenéséhez és normalizálásához. Ezenkívül a fizikai aktivitás segít csökkenteni az inzulinrezisztenciát, és hipoglikémiás hatással rendelkezik. A diétaterápia és a fokozott fizikai aktivitás kombinációja hipoglikémiás gyógyszerek felírása nélkül lehetővé teszi a DM-kompenzáció fenntartását a kitűzött céloknak megfelelően (7.3. táblázat) a DM-2-ben szenvedő betegek körülbelül 5%-ánál.
Előkészületek a hipoglikémiás terápia a CD-2-vel négy fő csoportra osztható.
I. Az inzulinrezisztenciát csökkentő gyógyszerek (szenzibilizátorok). Ebbe a csoportba tartoznak a metformin és a tiazolidindionok. Metformin az egyetlen jelenleg használt gyógyszer a csoportból biguanidok. Hatásmechanizmusának fő összetevői a következők:
1. A máj glükoneogenezisének elnyomása (a máj glükóztermelésének csökkenése), ami az éhomi glikémia csökkenéséhez vezet.
2. Csökkent inzulinrezisztencia (fokozott glükózfelhasználás perifériás szövetek, különösen az izmok).
3. Az anaerob glikolízis aktiválása és a glükóz felszívódásának csökkentése a vékonybélben.
Metformin a hipoglikémiás kezelés első számú gyógyszere 2-es típusú cukorbetegségben, elhízással és éhomi hiperglikémiában szenvedő betegeknél. A kezdő adag 500 mg este vagy vacsora közben. A jövőben az adag fokozatosan 2-3 grammra emelkedik 2-3 adagra. A mellékhatások közül viszonylag gyakoriak a dyspeptikus tünetek (hasmenés), amelyek általában átmenetiek, és a gyógyszer szedését követően 1-2 héttel maguktól megszűnnek. Mivel a metforminnak nincs stimuláló hatása az inzulintermelésre, hipoglikémia nem fordul elő a gyógyszer monoterápia során.
kifejlődik (hatása antihiperglikémiás, és nem hipoglikémiás). A metformin kinevezésének ellenjavallata a terhesség, a súlyos szív-, máj-, vese- és egyéb szervek elégtelensége, valamint más eredetű hipoxiás állapotok. Rendkívül ritka szövődmény, amely akkor fordul elő, ha a metformint a fenti ellenjavallatok figyelembevétele nélkül írják fel, a tejsavas acidózis, amely az anaerob glikolízis hiperaktivációjának következménye.
Tiazolidindionok(pioglitazon, roziglitazon) peroxiszóma proliferátor-aktivált receptor agonisták (PPAR-γ). A tiazolidindionok aktiválják a glükóz és a lipidek metabolizmusát az izom- és zsírszövetekben, ami az endogén inzulin aktivitásának növekedéséhez vezet, azaz. Az inzulinrezisztencia (inzulinérzékenyítők) megszüntetésére. A pioglitazon napi adagja 15-30 mg / nap, a roziglitazon - 4-8 mg (1-2 adagra). A tiazolidindionok és a metformin kombinációja nagyon hatékony. A tiazolidindionok kinevezésének ellenjavallata a máj transzaminázok szintjének emelkedése (2,5-szeres vagy nagyobb). A hepatotoxicitás mellett a tiazolidindionok mellékhatásai közé tartozik a folyadékretenció és az ödéma, amelyek inzulinnal kombinálva gyakrabban fordulnak elő.
II. Gyógyszerek, amelyek hatnakβ sejteket és fokozza az inzulin szekréciót. Ebbe a csoportba tartoznak a szulfonil-karbamid gyógyszerek és a glinidek (étkezési glikémiás szabályozók), amelyeket elsősorban az étkezés utáni glikémiás szint normalizálására használnak. fő célpont szulfonilurea gyógyszerek(PSM) a hasnyálmirigy-szigetek β-sejtjei. A PSM-ek a β-sejtmembrán specifikus receptoraihoz kötődnek. Ez az ATP-függő káliumcsatornák bezárásához és depolarizációjához vezet sejt membrán, ami viszont hozzájárul a felfedezéshez kalcium csatornák. A kalcium bejutása a β-sejtekbe azok degranulációjához és inzulin felszabadulásához vezet a vérbe. A klinikai gyakorlatban sok PSM-et használnak, amelyek a hipoglikémiás hatás időtartamában és súlyosságában különböznek (7.9. táblázat).
Tab. 7.9. Szulfonilureák
A PSM fő és meglehetősen gyakori mellékhatása a hipoglikémia (lásd 7.7.3 pont). Előfordulhat a gyógyszer túladagolásával, kumulációjával (veseelégtelenség),
az étrend be nem tartása (étkezés kihagyása, alkoholfogyasztás) vagy étrend (jelentős fizikai aktivitás, amely előtt nem csökkentik a PSM adagját vagy nem fogyasztanak szénhidrátot).
A csoporthoz glinides(étkezési glikémiás szabályozók) vannak repaglinid(benzoesav származék; napi adag 0,5-16 mg/nap) ill nateglinid(D-fenilalanin származék; napi adag 180-540 mg/nap). Beadás után a gyógyszerek gyorsan és reverzibilisen kölcsönhatásba lépnek a β-sejt szulfonilurea-receptorával, ami az inzulinszint rövid idejű emelkedését eredményezi, ami normálisan utánozza a szekréció első fázisát. A gyógyszereket 10-20 perccel a főétkezések előtt kell bevenni, általában napi 3 alkalommal.
III. Olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik a glükóz felszívódását a bélben.
Ebbe a csoportba tartozik az akarbóz és a guargumi. Az akarbóz hatásmechanizmusa a vékonybél α-glikozidázainak reverzibilis blokádja, amely lelassítja a szénhidrátok szekvenciális fermentációját és felszívódását, csökkenti a glükóz felszívódásának és bejutásának sebességét a májba, valamint csökkenti a étkezés utáni glikémia. Az akarbóz kezdeti adagja 50 mg naponta háromszor, a jövőben az adag napi háromszor 100 mg-ra emelhető; a gyógyszert közvetlenül étkezés előtt vagy étkezés közben kell bevenni. Az akarbóz fő mellékhatása a bélrendszeri dyspepsia (hasmenés, puffadás), amely a fel nem szívódott szénhidrátok vastagbélbe jutásával jár. Az akarbóz hipoglikémiás hatása nagyon mérsékelt (7.10. táblázat).
A klinikai gyakorlatban a hipoglikémiás tablettákat hatékonyan kombinálják egymással és inzulinkészítményekkel, mivel a legtöbb betegnek egyszerre van éhomi és étkezés utáni hiperglikémiája. Számos rögzített kombinációk gyógyszerek egy tablettában. Leggyakrabban a metformint különféle PSM-ekkel kombinálják egy tablettában, valamint a metformint tiazolidindionokkal.
Tab. 7.10. A tablettázott antidiabetikumok hatásmechanizmusa és potenciális hatékonysága
IV. Inzulinok és inzulinanalógok
Egy bizonyos szakaszban a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 30-40% -a kezd inzulinkészítményeket kapni. A DM-2 inzulinterápia indikációi a 7.4. bekezdés elején találhatók. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek inzulinkezelésre való átállításának legáltalánosabb módja a hosszú hatástartamú inzulin (NPH inzulin, glargin vagy detemir) felírása a bevett hipoglikémiás tablettákkal együtt. Abban az esetben, ha az éhgyomri glikémia szintje nem szabályozható metformin kijelölésével, vagy ez utóbbi ellenjavallt, a beteg esti (éjszakai) inzulin injekciót ír elő. Ha az éhgyomri és az étkezés utáni vércukorszintet sem lehet tablettakészítményekkel szabályozni, a beteget monoinzulin terápiára helyezik át. Általában a DM-2-vel az inzulinterápia az ún "hagyományos" séma amely magában foglalja a hosszú és rövid hatású inzulin fix dózisainak kijelölését. Ebben a tervben
kényelmes standard inzulinkeverékek, amelyek rövid hatású (ultrarövid) és elnyújtott hatású inzulint tartalmaznak egy injekciós üvegben. A hagyományos inzulinterápia megválasztását az a tény határozza meg, hogy a DM-2-vel gyakran olyan idős betegeknek írják fel, akiknek az inzulin adagjának önálló megváltoztatására való képzése nehéz. Ezenkívül az intenzív inzulinterápia, amelynek célja a szénhidrát-anyagcsere kompenzációjának fenntartása a normoglikémiát megközelítő szinten, megnöveli a hipoglikémia kockázatát. Míg az enyhe hipoglikémia nem jelent komoly kockázatot fiatal betegeknél, az idősebb betegeknél, akiknél alacsonyabb a hipoglikémia küszöb, nagyon káros hatással lehetnek a szív- és érrendszerre. Fiatal 2-es típusú cukorbetegek, valamint a lehetőség szempontjából ígéretes betegek hatékony tanulás, az inzulinterápia intenzív változata írható elő.
Előrejelzés
A DM-2-ben szenvedő betegek rokkantságának és halálának fő oka a késői szövődmények (lásd 7.8 pont), leggyakrabban a diabéteszes macroangiopathia. Az egyes késői szövődmények kialakulásának kockázatát olyan tényezők együttese határozza meg, amelyeket a vonatkozó fejezetekben tárgyalunk. Kifejlődésük egyetemes kockázati tényezője a krónikus hiperglikémia. Így a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek HbA1c-szintjének 1%-os csökkenése a teljes mortalitás körülbelül 20%-kal, 2%-kal és 3%-kal - körülbelül 40%-kal - csökkenéséhez vezet.
7.7. A DIABÉTESZ MELLITUS AKUT SZÖVŐDÉSE
7.7.1. cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
Diabéteszes ketoacidózis (DKA)- a DM-1 dekompenzációja, amelyet abszolút inzulinhiány okoz, időben történő kezelés hiányában, amely ketoacidotikus kómával (CK) és halállal végződik.
Etiológia
A DKA oka az inzulin abszolút hiánya. A DKA ilyen vagy olyan súlyosságát a legtöbb betegnél a DM-1 megnyilvánulása idején határozzák meg (az összes DKA eset 10-20%-a).
Az 1-es típusú cukorbetegségben diagnosztizált betegben DKA alakulhat ki az inzulin adagolásának leállításával, gyakran maga a beteg (a DKA-esetek 13%-a), kísérő betegségek, elsősorban fertőző betegségek hátterében, inzulin hiányában. az inzulin adagjának növelése
Tab. 7.11. cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiatal betegek DKA eseteinek akár 20%-a pszichés problémákkal és/vagy rendellenességekkel jár. étkezési viselkedés(félelem a súlygyarapodástól, félelem a hipoglikémiától, serdülőkori problémák). A DKA meglehetősen gyakori oka számos országban az
az inzulin elhagyása a beteg által a népesség egyes szegmenseinek magas gyógyszerköltsége miatt (7.11. táblázat).
Patogenezis
A DKA patogenezise az inzulin abszolút hiányán alapul, és a kontrainsuláris hormonok, például a glukagon, a katekolaminok és a kortizol termelésének növekedésével kombinálva. Ennek eredményeként jelentősen megnő a máj glükóztermelése, és megsérti a perifériás szövetek felhasználását, megnő a hiperglikémia és megsérti az extracelluláris tér ozmolaritását. Az inzulinhiány a kontrainsuláris hormonok relatív feleslegével kombinálva a DKA-ban szabad zsírsavak felszabadulásához (lipolízis) és a májban ketontestekké (β-hidroxi-butirát, acetoacetát, aceton) történő oxidációjához vezet, ami hyperketonémiát okoz. és további metabolikus acidózis. Súlyos glucosuria következtében ozmotikus diurézis, kiszáradás, nátrium-, kálium- és egyéb elektrolitvesztés alakul ki (7.9. ábra).
Járványtan
Az új DKA esetek gyakorisága 5-8 1000 DM-1-es betegre jutva évente, és közvetlenül függ a DM-ben szenvedő betegek orvosi ellátásának megszervezésétől. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 100 000 kórházi kezelés történik DKA miatt, és a betegenkénti kórházi kezelés költsége 13 000 dollár, így évente több mint 1 milliárd dollárt költenek a DKA fekvőbeteg-kezelésére. Az Orosz Föderációban 2005-ben a DKA-t a gyermekek 4,31%-ánál, a serdülők 4,75%-ánál és a felnőtt betegek 0,33%-ánál regisztrálták DM-1-ben.
Klinikai megnyilvánulások
A DKA kialakulása az azt okozó októl függően több héttől napokig is eltarthat. A legtöbb esetben a DKA-t a dekompenzált cukorbetegség tünetei előzik meg, de előfordulhat, hogy nincs idejük kifejlődni. A DKA klinikai tünetei közé tartozik a poliuria, polidipsia, fogyás, általános hasi fájdalom ("diabetikus pszeudoperitonitis"), kiszáradás, súlyos gyengeség, acetonos lehelet (vagy gyümölcsszag) és a tudat fokozatos elhomályosodása. A DKA-ban a valódi kóma az utóbbi időben viszonylag ritkán alakult ki a korai diagnózis miatt. A fizikális vizsgálat a kiszáradás jeleit tárja fel: csökkent
Rizs. 7.9. A ketoacidotikus kóma patogenezise
a bőr turgora és a szemgolyó sűrűsége, tachycardia, hipotenzió. Előrehaladott esetekben Kussmaul légzés alakul ki. A DKA-ban szenvedő betegek több mint 25%-ánál hányás alakul ki, amely a kávézaccra hasonlíthat.
Diagnosztika
Klinikai képadatok, DM-1 jelenlétére utaló jelek a betegben, valamint adatok laboratóriumi kutatás. A DKA-t hiperglikémia (egyes esetekben jelentéktelen), ketonuria, metabolikus acidózis, hiperozmolaritás jellemzi (7.12. táblázat).
Tab. 7.12. A diabetes mellitus akut szövődményeinek laboratóriumi diagnosztikája
A cukorbetegség akut dekompenzációjában szenvedő betegek vizsgálatakor meg kell határozni a glikémia, a kreatinin és a karbamid, az elektrolit szintjét, amely alapján kiszámítják az effektív ozmolaritást. Ezenkívül a sav-bázis állapot felmérése szükséges. Hatékony ozmolaritás(EO) kiszámítása a következő képlettel történik: 2 *. A normál EO 285-295 mOsm / l.
A legtöbb DKA-s betegnek van leukocitózis, melynek súlyossága arányos a vér ketontesteinek szintjével. Szint nátrium,általában csökken a folyadék ozmotikus kiáramlása miatt az intracelluláris terekből az extracellulárisokba a hiperglikémia hatására. Ritkán a nátriumszint álpozitív lehet súlyos hyperthyreosis következtében.
trigliceridémia. Szint kálium A szérum kezdetben megemelkedhet az extracelluláris terekből való elmozdulása miatt.
Megkülönböztető diagnózis
A cukorbetegek eszméletvesztésének egyéb okai. A hiperozmoláris kómával végzett differenciáldiagnózis általában nem okoz nehézséget (2-es típusú cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél alakul ki), és nincs nagy klinikai jelentősége, mert Mindkét állapot kezelésének elvei hasonlóak. Ha lehetetlen gyorsan kideríteni az eszméletvesztés okát egy cukorbetegnél, akkor a glükóz bevezetését mutatják be, mert. a hipoglikémiás állapotok sokkal gyakoribbak, és a gyors pozitív dinamika a glükóz adagolásának hátterében önmagában lehetővé teszi az eszméletvesztés okának feltárását.
Kezelés
A DKA kezelése magában foglalja a rehidratációt, a hiperglikémia korrekcióját, az elektrolitzavarokat, valamint a cukorbetegség dekompenzációját okozó betegségek kezelését. A kezelést legoptimálisabban egy speciális egészségügyi intézmény intenzív osztályán végzik. Súlyos egyidejű szívpatológiával nem rendelkező felnőtt betegeknél, már a prehospitális stádiumban, elsődleges intézkedésként folyadékpótlás izotóniás oldat (0,9% NaCl) adagolása körülbelül egy liter/óra (kb. 15-20 ml/testtömeg-kilogramm/óra) mennyiségben javasolt. A folyadékhiány teljes pótlását, amely DKA-ban 100-200 ml/ttkg, a kezelés első napján el kell érni. Egyidejű szív- ill veseelégtelenség ezt az időszakot meg kell hosszabbítani. Gyermekek számára az izotóniás oldat ajánlott térfogata rehidratációs terápiához 10-20 ml/ttkg/óra, míg az első 4 órában nem haladhatja meg az 50 ml/ttkg-ot. A teljes rehidratációt körülbelül 48 órán belül javasolt elérni. Miután a glikémia szintje körülbelül 14 mmol / l-re csökken a párhuzamos inzulinterápia hátterében, 10% -os glükózoldat transzfúziójára váltanak, amely folytatja a rehidratációt.
A „kis adagok” fogalmát mára elfogadták inzulin a DKA kezelésében. Csak rövid hatású inzulint használnak. A legoptimálisabb felhasználás intravénás beadás insu-
vonal. Az intramuszkuláris inzulin beadása, amely kevésbé hatékony, csak közepes súlyosságú DKA esetén lehetséges, stabil hemodinamika mellett, és amikor az intravénás terápia nem lehetséges. Utóbbi esetben az injekciókat a hasizom egyenesbe adják, míg az inzulinfecskendőre tűt helyeznek. intramuszkuláris injekciók(a megbízható intramuszkuláris injekcióhoz), és az inzulint ezen a tűn keresztül szívják fel az injekciós üvegből a fecskendőbe.
Az intravénás inzulin beadásának többféle lehetősége lehetséges. Először is, az inzulin befecskendezhető az infúziós rendszer „gumijába”, míg szükséges mennyiség Az inzulint egy inzulinfecskendőbe szívják fel, majd 1 ml izotóniás oldatot szívnak bele. Amíg a glikémia szintje el nem éri a 14 mmol / l-t, a betegnek óránként 6-10 egység rövid hatású inzulint kell beadni; további (párhuzamosan a rehidratáló oldat módosításával izotóniásról 10%-os glükózra) a glikémia óránként meghatározott mutatóitól függően az inzulin adagja óránként 4-8 egységre csökken. A glikémiás csökkenés javasolt mértéke nem haladhatja meg az 5 mmol/l-t óránként. Az intravénás inzulinterápia másik lehetősége a perfuzor használata. A perfuzor oldatának elkészítéséhez a következő arányt alkalmazzuk: 2 ml 20% -os humán albumin oldatot adunk 50 egység rövid hatású inzulinhoz, majd 50 mg 0,9% izotóniás oldatot. Ha az inzulin intramuszkuláris adagolási módját választják, kezdetben 20 egység rövid hatású inzulint adnak be, majd óránként 6 egységet, majd a 14 mmol / l glikémiás szint elérése után az adagot óránként 4 egységre csökkentik. A hemodinamika teljes stabilizálása és a sav-bázis rendellenességek kompenzációja után a beteget szubkután inzulin injekciókra helyezik.
Mint említettük, annak ellenére, hogy jelentős káliumhiány a szervezetben (teljes veszteség 3-6 mmol / kg), DKA esetén az inzulinterápia megkezdése előtti szintje kissé megemelkedhet. Azonban a kálium-klorid oldatos transzfúzió megkezdése javasolt az inzulinterápia megkezdésével egyidejűleg, ha a plazma káliumszintje 5,5 mmol/l alatt van. A káliumhiány sikeres korrekciója csak a pH normalizálása mellett következik be. Alacsony pH-n a sejt káliumbevitele jelentősen csökken, ezzel összefüggésben lehetőség szerint célszerű a transzfundált kálium-klorid adagját egy adott pH indikátorhoz igazítani (7.13. táblázat).
Tab. 7.13. A káliumhiány korrekciós sémája
* A számításhoz a következő adatokat használjuk:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g KC1 4%-os oldatában: 100 ml-ben - 4 g KC1, 25 ml-ben - 1 g KC1, 10 ml-ben 0,4 g KC1.
A cukorbetegség dekompenzációjának oka gyakran fertőző betegségek(pyelonephritis, fertőzött fekély diabéteszes láb szindrómával, tüdőgyulladással, arcüreggyulladással stb.). Létezik egy szabály, amely szerint a DKA-ban szinte minden alacsony lázban vagy lázban szenvedő betegnek antibiotikum-terápiát írnak elő, még akkor is, ha nincs látható fertőzési fókusz, mivel a testhőmérséklet emelkedése nem jellemző magára a DKA-ra. .
Előrejelzés
A halálozás a DKA-ban 0,5-5%, a legtöbb esetben a késői és szakképzetlen orvosi ellátás miatt. A halálozás a legmagasabb (akár 50%) az idős betegek körében.
7.7.2. Hiperozmoláris kóma
Hiperozmoláris kóma(GOK) a DM-2 ritka akut szövődménye, amely súlyos dehidráció és hiperglikémia következtében alakul ki abszolút inzulinhiány hiányában, magas mortalitás mellett (7.14. táblázat).
Etiológia
A GOK rendszerint 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél alakul ki. Az ilyen betegek leggyakrabban magányosak, ellátás nélkül élnek, elhanyagolják állapotukat és önuralomukat, nem isznak elegendő folyadékot. A fertőzések gyakran dekompenzációhoz (diabéteszes láb szindróma, tüdőgyulladás, akut pyelonephritis), agyi rendellenességekhez vezetnek.
keringési és egyéb állapotok, amelyek következtében a betegek rosszul mozognak, nem szednek hipoglikémiás szereket és folyadékot.
Tab. 7.14. Hiperozmoláris kóma (GOC)
Patogenezis
A fokozódó hiperglikémia és az ozmotikus diurézis súlyos kiszáradást okoz, amely a fenti okok miatt kívülről nem pótolódik. A hiperglikémia és a kiszáradás eredménye a plazma hiperozmolaritása. A GOC patogenezisének szerves összetevője az inzulin relatív hiánya és a kontra-insuláris hormonok feleslege, azonban a DM-2-ben maradó inzulin maradék szekréciója elegendő a lipolízis és ketogenezis elnyomására, aminek következtében a fejlődés ketoacidózis nem fordul elő.
Egyes esetekben mérsékelt acidózis határozható meg a hiperlaktatémia következtében a szöveti hipoperfúzió hátterében. Súlyos hiperglikémia esetén az agy-gerincvelői folyadék ozmotikus egyensúlyának fenntartása érdekében az agysejtek nátriumtartalma nő, ahol a kálium belép a cserébe. Az idegsejtek transzmembrán potenciálja megzavarodik. A tudat progresszív elkábulása együtt fejlődik ki görcsös szindróma(7.10. ábra).
Járványtan
A GOC a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt és idős betegek akut hiperglikémiás állapotainak 10-30%-át teszi ki. A GOK eseteinek körülbelül 2/3-a korábban nem diagnosztizált cukorbetegségben szenvedő egyéneknél alakul ki.
Klinikai megnyilvánulások
A hiperozmoláris kóma klinikai képének jellemzői a következők:
A kiszáradás és a hipoperfúzió jeleinek és szövődményeinek komplexuma: szomjúság, száraz nyálkahártyák, tachycardia, artériás hipotenzió, hányinger, gyengeség, sokk;
Fokális és generalizált rohamok;
Láz, hányinger és hányás (az esetek 40-65%-ában);
A kísérő betegségek és szövődmények közül gyakori a mélyvénás trombózis, a tüdőgyulladás, az agyi érkatasztrófák és a gastroparesis.
Diagnosztika
A klinikai kép adatain, a beteg életkorán és a CD-2 anamnézisén, a súlyos hyperglykaemia ketonuria hiányában és a ketoacidosison alapul. A GOK tipikus laboratóriumi jeleit a táblázat tartalmazza. 7.12.
Rizs. 7 .10.
A hiperozmoláris kóma patogenezise
Megkülönböztető diagnózis
Egyéb akut állapotok, amelyek cukorbetegeknél alakulnak ki, leggyakrabban társbetegségek, ami a DM súlyos dekompenzációjához vezetett.
Kezelés
A GOC kezelése és monitorozása, néhány jellemző kivételével, nem különbözik a ketoacidotikus diabéteszes kómánál leírtaktól (7.7.1. szakasz):
Nagyobb térfogatú kezdeti rehidratálás 1,5-2 liter 1 óránként; 1 l - a 2. és 3. órában, majd 500 ml / óra izotóniás nátrium-klorid oldat;
A káliumtartalmú oldatok bevezetésének szükségessége általában nagyobb, mint ketoacidotikus kóma esetén;
Az inzulinterápia hasonló a QC kezeléséhez, de az inzulin szükségessége kisebb, és a glikémia szintjét óránként legfeljebb 5 mmol / l-rel kell csökkenteni, hogy elkerüljük az agyödéma kialakulását;
Bevezetések hipotóniás oldat(NaCl 0,45%) legjobb elkerülni (csak súlyos hypernatraemia esetén: > 155 mmol/l és/vagy effektív ozmolaritás > 320 mOsm/l);
Nincs szükség bikarbonát adagolására (csak speciális intenzív osztályokon pH-értékű acidózis esetén< 7,1).
Előrejelzés
A mortalitás KK-ban magas, és eléri a 15-60%-ot. A legrosszabb prognózis a súlyos komorbiditásban szenvedő idős betegeknél van, amelyek gyakran a DM dekompenzációjának és a GOC kialakulásának okai.
7.7.3. hipoglikémia
hipoglikémia- Csökkent vércukorszint<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiológia
Az inzulinkészítmények és analógjai, valamint a szulfonilurea-készítmények túladagolása;
elégtelen táplálékfelvétel a változatlan hipoglikémiás terápia hátterében;
Szeszes italok fogadása;
Fizikai aktivitás a változatlan hipoglikémiás terápia hátterében és / vagy további szénhidrátbevitel nélkül;
A cukorbetegség késői szövődményeinek kialakulása (autonóm neuropátia gastroparesissel, veseelégtelenség) és számos más betegség (mellékvese-elégtelenség, hypothyreosis, májelégtelenség, rosszindulatú daganatok) változatlan hipoglikémiás terápiával (a TSP folytatása és felhalmozódása a veseelégtelenség hátterében) , ugyanazt az inzulinadagot fenntartva);
Az inzulin beadásának technikájának megsértése (intramuszkuláris injekció szubkután helyett);
Mesterséges hipoglikémia (hipoglikémiás gyógyszerek tudatos túladagolása a páciens részéről);
Szerves hiperinzulinizmus – insulinoma (lásd 10.3 pont).
Patogenezis
A hipoglikémia patogenezise a glükóz vérbe jutása, felhasználása, az inzulin szintje és a kontrainzuláris hormonok közötti egyensúly felborulása. Normális esetben a 4,2-4,7 mmol/l tartományban lévő glikémia szintjén az inzulin termelése és felszabadulása a β-sejtekből visszaszorul. A glikémia szintjének 3,9 mmol / l alatti csökkenése a kontrainsuláris hormonok (glükagon, kortizol, növekedési hormon, adrenalin) termelésének stimulálásával jár. A neuroglikopén tünetek akkor alakulnak ki, ha a glikémia szintje 2,5-2,8 mmol / l alá csökken. Túladagolás inzulinés/vagy drogok szulfonil-karbamid hipoglikémia alakul ki egy exogén vagy endogén hormon közvetlen hipoglikémiás hatása miatt. A szulfonilurea gyógyszerek túladagolása esetén a hipoglikémiás tünetek a roham enyhülése után többször is kiújulhatnak, mivel számos gyógyszer hatásának időtartama elérheti a napot vagy még tovább. Az inzulintermelést nem serkentő TSP-k (metformin, tiazolidindionok) önmagukban nem okozhatnak hipoglikémiát, de ha szulfonilureákhoz vagy inzulinhoz adják őket, az utóbbit azonos dózisban szedve hipoglikémiát okozhat a hipoglikémiás hatás kumulációja miatt. kombinációs terápia (.7.15. táblázat).
Tab. 7.15. hipoglikémia
A táblázat vége. 7.15
Amikor megkapod alkohol a májban a glükoneogenezis elnyomása következik be, ami a hipoglikémia elleni legfontosabb tényező. Testmozgás hozzájárulnak az inzulin-független glükózfelhasználáshoz, aminek következtében a változatlan hipoglikémiás terápia hátterében és / vagy további szénhidrátbevitel hiányában hipoglikémiát okozhatnak.
Járványtan
Az intenzív inzulinkezelésben részesülő 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél hetente többször is kialakulhat enyhe, gyorsan visszafordítható hypoglykaemia, amely viszonylag ártalmatlan. Egy intenzív inzulinkezelésben részesülő beteg esetében évente 1 súlyos hipoglikémia fordul elő. A legtöbb esetben a hipoglikémia éjszaka alakul ki. A T2DM-ben az inzulint kapó betegek 20%-ánál és a szulfonilureát kapó betegek 6%-ánál alakul ki legalább egy súlyos hipoglikémiás epizód 10 év alatt.
Klinikai megnyilvánulások
A tüneteknek két fő csoportja van: adrenerg, amely a szimpatikus idegrendszer aktiválódásával és a mellékvesék általi adrenalin felszabadulásával jár, és a neuroglikopeniás, amely a központi idegrendszer működésének károsodásához kapcsolódik a fő idegrendszer hiánya miatt. energiahordozó. Nak nek adrenerg tünetek: tachycardia, mydriasis; szorongás, agresszivitás; hidegrázás, hideg verejtékezés, paresztézia; hányinger, erős éhség, fokozott nyálfolyás; hasmenés, túlzott vizelés. Nak nek neuroglikopén a tünetek közé tartozik az asthenia,
csökkent koncentráció, fejfájás, félelem, zavartság, tájékozódási zavar, hallucinációk; beszéd-, látás-, viselkedészavarok, amnézia, tudatzavar, görcsök, átmeneti bénulás, kinek. Előfordulhat, hogy a hipoglikémia súlyosbodása miatt nincs egyértelmű kapcsolat a tünetek súlyossága és sorrendje között. Csak adrenerg vagy csak neuroglikopeniás tünetek jelentkezhetnek. Egyes esetekben a normoglikémia helyreállítása és a folyamatos terápia ellenére a betegek kábulatban vagy akár kómás állapotban maradhatnak több órán vagy akár napon keresztül. Az elhúzódó hipoglikémia vagy annak gyakori epizódjai a központi idegrendszerben (elsősorban az agykéregben) visszafordíthatatlan változásokhoz vezethetnek, amelyek megnyilvánulásai jelentősen változnak a delírikus és hallucinációs-paranoid epizódoktól a tipikus epilepsziás rohamokig, amelyek elkerülhetetlen következménye a tartós demencia. .
A betegek szubjektíven könnyebben tolerálják a hiperglikémiát, mint az enyhe hipoglikémiás epizódokat. Ezért sok beteg a hipoglikémiától való félelem miatt szükségesnek tartja a glikémiát viszonylag magas szinten tartani, ami valójában a betegség dekompenzációjának felel meg. Ennek a sztereotípiának a leküzdése időnként jelentős erőfeszítéseket igényel az orvosoktól és a tanári kartól.
Diagnosztika
A cukorbetegségben szenvedő betegek hipoglikémiájának klinikai képe az alacsony vércukorszint laboratóriumi (általában glükométerrel) kimutatásával kombinálva.
Megkülönböztető diagnózis
Egyéb eszméletvesztéshez vezető okok. Ha a cukorbetegségben szenvedő beteg eszméletvesztésének oka ismeretlen, és lehetetlen a glikémia szintjének kifejezett elemzése, glükóz bevezetését mutatják be. Gyakran meg kell találni a cukorbetegségben szenvedő betegek gyakori hipoglikémia kialakulásának okát. Leggyakrabban a nem megfelelő hipoglikémiás terápia és a beteg alacsony szintű ismerete a betegségéről. Emlékeztetni kell arra, hogy számos betegség (mellékvese-elégtelenség, pajzsmirigy alulműködés, vese- és májelégtelenség), beleértve a rosszindulatú daganatokat is, a hipoglikémiás terápia szükségességének csökkenéséhez vezethet, egészen annak teljes megszüntetéséig ("eltűnt cukorbetegség").
Kezelés
Az enyhe hipoglikémia kezelésére, amikor a beteg eszméleténél van és tud önmagán segíteni, általában elegendő 1-2 kenyéregység (10-20 g glükóz) szénhidráttartalmú ételt vagy folyadékot bevenni. Ezt a mennyiséget például 200 ml édes gyümölcslé tartalmazza. Az italok hatékonyabbak a hipoglikémia megállításában, mivel a glükóz sokkal gyorsabban szívódik fel folyékony formában. Ha a tünetek a folyamatos szénhidrátbevitel ellenére tovább súlyosbodnak, intravénás glükóz vagy intramuszkuláris glukagon adására van szükség. Az eszméletvesztéssel járó súlyos hipoglikémiát hasonlóan kezelik. Ebben az esetben a betegnek körülbelül 50 ml-t fecskendeznek be 40%-os glükóz oldat intravénásan. A glükóz bevezetését addig kell folytatni, amíg a roham enyhül, és a glikémia normalizálódik, bár nagyobb adagra - 100 ml-ig vagy annál nagyobbra - általában nincs szükség. glukagon beadva (általában gyárilag elkészített, töltött fecskendővel) intramuszkulárisan vagy szubkután. Néhány perc elteltével a glukagon által kiváltott glikogenolízis következtében a glikémia szintje visszatér a normális szintre. Ez azonban nem mindig történik meg: magas inzulinszint esetén a glukagon hatástalan. A glukagon felezési ideje rövidebb, mint az inzuliné. Alkoholizmus és májbetegség esetén a glikogén szintézis károsodik, és a glukagon adagolása hatástalan lehet. A glukagon beadásának mellékhatása lehet a hányás, ami aspirációs veszélyt jelent. Kívánatos, hogy a beteg hozzátartozói elsajátítsák a glukagon beadásának technikáját.
Előrejelzés
Az enyhe hipoglikémia a jól kompenzált, képzett betegeknél biztonságos. A gyakori hipoglikémia a rossz DM kompenzáció jele; a legtöbb esetben az ilyen betegeknek többé-kevésbé kifejezett hiperglikémiája és magas glikált hemoglobinszintje van a nap többi részében. A cukorbetegség késői szövődményeiben szenvedő idős betegeknél a hipoglikémia olyan vaszkuláris szövődményeket okozhat, mint a szívinfarktus, a stroke, a retina vérzése. Az akár 30 percig tartó hipoglikémiás kómának megfelelő kezeléssel és gyors eszméletvesztéssel általában nincs szövődménye és következménye.
7.8. A DIABÉTESZ MELLITUS KÉSŐI SZÖVŐDÉSE
A DM mindkét típusában késői szövődmények alakulnak ki. Klinikailag a DM öt fő késői szövődménye különböztethető meg: makroangiopátia, nephropathia, retinopátia, neuropátia és diabéteszes láb szindróma. A késői szövődmények nem specifikusságát bizonyos típusú DM-ek esetében az határozza meg, hogy fő patogenetikai kapcsolatuk a krónikus hiperglikémia. Ebben a tekintetben a DM-1 megnyilvánulása idején a betegek késői szövődményei szinte soha nem fordulnak elő, évek és évtizedek alatt alakulnak ki, a terápia hatékonyságától függően. A legnagyobb klinikai jelentősége a DM-1-ben, mint általában, megszerzi diabéteszes mikroangiopátia(nefropátia, retinopátia) és neuropátia (diabéteszes láb szindróma). Ezzel szemben a DM-2-ben a késői szövődményeket gyakran már a diagnózis felállításakor észlelik. Először is, ez annak a ténynek köszönhető, hogy a CD-2 már jóval a diagnózis felállítása előtt megjelenik. Másodszor, az atherosclerosisnak, amely klinikailag makroangiopátiával manifesztálódik, számos, a DM-hez hasonló patogenezis kapcsolódik. A DM-2-ben a legnagyobb klinikai jelentősége általában a cukorbeteg makroangiopátia, amelyet a diagnózis felállításakor a betegek túlnyomó többségénél észlelnek. Az egyes késői szövődmények halmaza és súlyossága minden esetben változik a paradox teljes hiányuktól, a betegség jelentős időtartama ellenére, egészen az összes lehetséges lehetőség kombinációjáig súlyos formában.
Késői szövődmények vannak fő halálok cukorbetegek, és figyelembe véve annak előfordulását – ez a legfontosabb egészségügyi és szociális egészségügyi probléma a legtöbb országban. Vonatkozó kezelés fő célja a cukorbetegek monitorozása pedig annak késői szövődményeinek (elsődleges, másodlagos, harmadlagos) megelőzése.
7.8.1. Diabéteszes makroangiopátia
Diabéteszes makroangiopátia- egy gyűjtőfogalom, amely egyesíti a nagy artériák ateroszklerotikus elváltozásait a cukorbetegségben,
klinikailag szívkoszorúér-betegségben (CHD), az agyi erek, az alsó végtagok, a belső szervek atherosclerosisában és az artériás magas vérnyomásban nyilvánul meg (7.16. táblázat).
Tab. 7.16. Diabéteszes makroangiopátia
Etiológia és patogenezis
Valószínűleg hasonló az atherosclerosis etiológiájához és patogeneziséhez a nem DM-ben szenvedő egyénekben. Az ateroszklerotikus plakkok nem különböznek mikroszkopikus szerkezetükben a DM-ben szenvedő és anélküli egyénekben. A DM-ben azonban további kockázati tényezők is előtérbe kerülhetnek, vagy a DM súlyosbítja az ismert nem specifikus tényezőket. Az SD-vel rendelkezőknek tartalmazniuk kell:
1. Hiperglikémia. Az érelmeszesedés kialakulásának kockázati tényezője. A DM-2-ben szenvedő betegek HbA1c szintjének 1%-os növekedése nő
A szívinfarktus kialakulásának kockázata 15%. A hiperglikémia aterogén hatásának mechanizmusa nem teljesen tisztázott, összefüggésbe hozható az LDL anyagcsere végtermékeinek és az érfal kollagénjének glikozilációjával.
2. artériás magas vérnyomás(AG). A patogenezisben nagy jelentőséget tulajdonítanak a vesekomponensnek (diabetikus nefropátia). A DM-2 magas vérnyomása nem kevésbé jelentős kockázati tényező a szívroham és a szélütés szempontjából, mint a hiperglikémia.
3. Dislipidémia. A T2DM inzulinrezisztenciájának szerves összetevője a hyperinsulinaemia a HDL-szint csökkenését, a trigliceridszint növekedését és a sűrűség csökkenését okozza, i.e. az LDL fokozott atherogenitása.
4. Elhízottság, amely a CD-2-ben szenvedő betegek többségét érinti, az ateroszklerózis, a szívinfarktus és a stroke független kockázati tényezője (lásd 11.2 pont).
5. inzulinrezisztencia. A hiperinzulinémia és az inzulin-proinzulin-szerű molekulák magas szintje növeli az érelmeszesedés kockázatát, amely valószínűleg endothel diszfunkcióval jár.
6. A véralvadás megsértése. Cukorbetegségben a fibrinogén, a thrombocyta-gátló aktivátor és a von Willebrand faktor szintjének növekedését határozzák meg, ami a véralvadási rendszer protrombotikus állapotának kialakulását eredményezi.
7. endothel diszfunkció, a plazminogén inhibitor aktivátor és a sejtadhéziós molekulák fokozott expressziója jellemez.
8. oxidatív stressz, ami az oxidált LDL és F2-izoprosztánok koncentrációjának növekedéséhez vezet.
9. szisztémás gyulladás, amelynél megnövekszik a fibrinogén és a C-reaktív fehérje expressziója.
A koszorúér-betegség kialakulásának legjelentősebb kockázati tényezői a DM-2-ben az emelkedett LDL, az alacsony HDL, az artériás magas vérnyomás, a hiperglikémia és a dohányzás. Az egyik különbség a DM atherosclerotikus folyamata között a gyakoribb és az elzáródásos lézió disztális természete, azok. A folyamatban gyakran relatíve kisebb artériák vesznek részt, ami megnehezíti a műtéti kezelést és rontja a prognózist.
Járványtan
A koszorúér-betegség kialakulásának kockázata a 2-es típusú cukorbetegeknél hatszor nagyobb, mint a cukorbetegeknél, míg férfiaknál és nőknél azonos. Az artériás magas vérnyomást a DM-1-es betegek 20%-ánál, a DM-2-es betegek 75%-ánál észlelik. Általában kétszer gyakrabban fordul elő DM-ben szenvedő betegeknél, mint azoknál, akiknél nincs. A perifériás erek obliteráló atherosclerosisa a DM-es betegek 10%-ában alakul ki. Az agyi erek thromboemboliája a cukorbetegek 8%-ánál alakul ki (2-4-szer gyakrabban, mint a cukorbetegeknél).
Klinikai megnyilvánulások
Alapvetően nem különböznek a DM-ben nem szenvedőkétől. A DM-2 klinikai képében gyakran előtérbe kerülnek a makrovaszkuláris szövődmények (miokardiális infarktus, stroke, a láb ereinek elzáródása), amelyek kialakulása során gyakran észlelik először a hiperglikémiát a betegnél. Talán az egyidejű autonóm neuropátia miatt a cukorbetegeknél a szívizominfarktusok akár 30%-a tipikus anginás roham (fájdalommentes infarktus) nélkül következik be.
Diagnosztika
Az atherosclerosis szövődményeinek (CHD, cerebrovascularis baleset, lábartériák elzáródása) diagnosztizálásának elvei nem térnek el a DM-ben nem szenvedőkétől. Mérés vérnyomás(BP) vizsgálatot kell végezni a cukorbeteg minden orvosi látogatásakor, és meg kell határozni a mutatókat. lipid spektrum vérvizsgálatot (összkoleszterin, trigliceridek, LDL, HDL) cukorbetegségben legalább évente egyszer el kell végezni.
Megkülönböztető diagnózis
Egyéb szív- és érrendszeri betegségek, tünetekkel járó artériás magas vérnyomás, másodlagos dyslipidaemia.
Kezelés
♦ Vérnyomás szabályozás. A szisztolés vérnyomás megfelelő szintje cukorbetegségben 130 Hgmm alatti, a diasztolés 80 Hgmm alatti (7.3. táblázat). A legtöbb betegnek több vérnyomáscsökkentő gyógyszerre lesz szüksége e cél eléréséhez. A cukorbetegség vérnyomáscsökkentő terápiájában a választott gyógyszerek az ACE-gátlók és az angiotenzin receptor blokkolók, amelyeket szükség esetén tiazid diuretikumokkal egészítenek ki. A szívinfarktuson átesett cukorbetegek által választott gyógyszerek a β-blokkolók.
♦ Dislipidémia korrekciója. A lipidspektrum indikátorok célszintjeit a táblázat tartalmazza. 7.3. A lipidszint-csökkentő terápia választott gyógyszerei a 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA-reduktáz inhibitorai (sztatinok).
♦ vérlemezke ellenes terápia. Az aszpirin (75-100 mg/nap) terápia javasolt 40 évesnél idősebb cukorbetegek számára, akiknél fokozott a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata (szövődményes családi anamnézis, artériás magas vérnyomás, dohányzás, diszlipidémia, mikroalbuminuria), valamint minden beteg számára. az atherosclerosis klinikai megnyilvánulásaival, mint másodlagos megelőzés.
♦ Koszorúér-betegség szűrése és kezelése. A szívkoszorúér-betegség kizárására szolgáló stressztesztek a szív- és érrendszeri betegségek tüneteit mutató betegeknél, valamint a patológia EKG-ban történő kimutatására szolgálnak.
Előrejelzés
A DM-2-ben szenvedő betegek 75%-a, a DM-1-es betegek 35%-a szív- és érrendszeri betegségekben hal meg. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 50%-a hal meg koszorúér-betegség szövődményei miatt, 15%-a agyi thromboembolia következtében. A szívinfarktus okozta halálozás a cukorbetegeknél meghaladja az 50%-ot.
7.8.2. diabéteszes retinopátia
diabéteszes retinopátia(DR) - a retina ereinek mikroangiopátiája, amelyet mikroaneurizmák, vérzések, exudatív változások és az újonnan képződött erek proliferációja jellemez, ami részleges vagy teljes látásvesztéshez vezet (7.17. táblázat).
Etiológia
A DR kialakulásának fő etiológiai tényezője a krónikus hiperglikémia. Más tényezők (artériás magas vérnyomás, diszlipidémia, dohányzás, terhesség stb.) kevésbé fontosak.
Patogenezis
A DR patogenezisének fő kapcsolatai a következők:
A retina ereinek mikroangiopátiája, amely az erek lumenének szűküléséhez vezet hipoperfúzió kialakulásával;
Az erek degenerációja mikroaneurizmák kialakulásával;
Progresszív hipoxia, amely serkenti a vaszkuláris proliferációt, és zsíros degenerációhoz és kalcium-sók lerakódásához vezet a retinában;
Tab. 7.17. diabéteszes retinopátia
mikroinfarktusok váladékozással, ami puha "pamutfoltok" kialakulásához vezet;
A lipidek lerakódása sűrű váladékok képződésével;
A proliferáló erek növekedése a retinában söntök és aneurizmák képződésével, ami a vénák tágulásához és a retina hipoperfúziójának súlyosbodásához vezet;
A lopás jelensége az ischaemia további progressziójával, amely infiltrátumok és hegek kialakulásának oka;
A retina leválása ischaemiás dezintegrációja és vitreoretinális trakciók kialakulása következtében;
Üveges vérzések hemorrhagiás infarktusok, masszív vaszkuláris invázió és aneurizmarepedés következtében;
Az írisz ereinek proliferációja (diabetikus rubeózis), ami másodlagos glaukóma kialakulásához vezet;
Maculopathia retina ödémával.
Járványtan
A DR a vakság leggyakoribb oka a fejlett országok munkaképes korú lakossága körében, és a vakság kialakulásának kockázata a DM-ben szenvedő betegeknél 10-20-szor nagyobb, mint az általános populációban. A DM-1 diagnosztizálása idején a DR szinte egyetlen betegnél sem található, 5 év elteltével a betegek 8% -ánál, harminc éves cukorbetegséggel - a betegek 98% -ánál. A CD-2 diagnosztizálása idején a DR-t a betegek 20-40% -ában, a tizenöt éves CD-2 tapasztalattal rendelkező betegek 85% -ában észlelik. Az SD-1 esetében a proliferatív retinopátia viszonylag gyakoribb, az SD-2 esetében pedig a maculopathia (a makulopátiás esetek 75%-a).
Klinikai megnyilvánulások
Az általánosan elfogadott besorolás szerint a DR-nek 3 szakasza van
(7.18. táblázat).
Diagnosztika
A DM-1-ben szenvedő betegeknél a betegség kezdete után 3-5 évvel, a DM-2-ben szenvedő betegeknél pedig közvetlenül annak észlelése után a teljes szemészeti vizsgálat, beleértve a direkt szemészeti vizsgálatot retina fényképezéssel. A jövőben az ilyen vizsgálatokat évente meg kell ismételni.
Tab. 7.18. A diabéteszes retinopátia osztályozása
Megkülönböztető diagnózis
Egyéb szembetegségek cukorbetegeknél.
Kezelés
A diabéteszes retinopátia, valamint egyéb késői szövődmények kezelésének alapelve a DM optimális kompenzációja. A diabéteszes retinopátia leghatékonyabb kezelése és a vakság megelőzése a lézeres fotokoaguláció. cél
Rizs. 7.11. Diabéteszes retinopátia:
a) nonproliferatív; b) preproliferatív; c) proliferatív
A lézeres fotokoaguláció az újonnan képződött erek működésének leállítása, amelyek a fő veszélyt jelentik olyan súlyos szövődmények kialakulására, mint a hemophthalmia, a húzós retinaleválás, az írisz rubeosis és a másodlagos glaukóma.
Előrejelzés
A vakságot a DM-ben szenvedő betegek 2%-ánál (a DM-1-es betegek 3-4%-ánál és a DM-2-es betegek 1,5-2%-ánál) jegyezték fel. A DR-hez kapcsolódó új vaksági esetek hozzávetőleges aránya 3,3 eset/100 000 lakos évente. DM-1 esetén a HbA1c 7,0%-ra történő csökkenése a DR kialakulásának kockázatának 75%-os csökkenéséhez, a DR progressziójának kockázatának pedig 60%-os csökkenéséhez vezet. DM-2 esetén a HbA1c 1%-os csökkenése 20%-kal csökkenti a DR kialakulásának kockázatát.
7.8.3. diabéteszes nephropathia
diabéteszes nephropathia(DNF) albuminuria (több mint 300 mg albumin naponta vagy proteinuria több mint 0,5 g fehérje naponta) és/vagy cukorbetegeknél a vesék filtrációs funkciójának csökkenése húgyúti fertőzések hiányában. , szívelégtelenség vagy más vesebetegség. A mikroalbuminuria definíciója szerint 30-300 mg/nap vagy 20-200 mcg/perc albuminkiválasztás.
Etiológia és patogenezis
A DNF fő kockázati tényezői a cukorbetegség időtartama, a krónikus hiperglikémia, az artériás magas vérnyomás, a diszlipidémia és a szülők vesebetegsége. A DNF-ben elsősorban az érintett glomeruláris apparátus vese.
1. Az egyik lehetséges mechanizmus, amellyel magas vércukorszint hozzájárul a glomeruláris elváltozások kialakulásához, a szorbit felhalmozódása a glükóz metabolizmus poliol útvonalának aktiválása miatt, valamint számos fejlett glikációs végtermék.
2. Hemodinamikai zavarok, nevezetesen intraglomeruláris artériás hipertónia(a vese glomerulusaiban megemelkedett vérnyomás) a patogenezis lényeges összetevője
Az intraglomeruláris hipertónia oka az arteriolák tónusának megsértése: az afferens kiterjedése és az efferens szűkülése.
Tab. 7.19. diabéteszes nephropathia
Ez viszont számos humorális faktor, például angiotenzin-2 és endotelin hatására, valamint a glomeruláris alapmembrán elektrolit tulajdonságainak megsértése miatt következik be. Ezenkívül a szisztémás hipertónia hozzájárul az intraglomeruláris hipertóniához, amely a legtöbb DNF-ben szenvedő betegben jelen van. Az intraglomeruláris hipertónia következtében az alapmembránok és a filtrációs pórusok károsodnak,
amelyen át kezdenek behatolni a nyomok (mikroalbuminuria), amelyet jelentős mennyiségű albumin követ (proteinuria). A bazális membránok megvastagodása megváltoztatja elektrolit tulajdonságaikat, ami önmagában azt eredményezi, hogy a szűrési pórusok méretének változása nélkül is több albumin kerül az ultrafiltrátumba.
3. Genetikai hajlam. A DNF-ben szenvedő betegek rokonainál az artériás hipertónia fokozott gyakorisággal fordul elő. Bizonyíték van a DNP és az ACE gén polimorfizmusa közötti kapcsolatra. Mikroszkóposan a DNF kimutatja a glomerulusok alapmembránjának megvastagodását, a mezangium kiterjedését, valamint az afferens és efferens arteriolák fibrotikus elváltozásait. Az utolsó szakaszban, amely klinikailag krónikus veseelégtelenségnek (CRF) felel meg, fokális (Kimmelstiel-Wilson), majd diffúz glomerulosclerosis kerül meghatározásra.
Járványtan
A mikroalbuminuriát a DM-1-ben szenvedő betegek 6-60%-ában határozzák meg 5-15 évvel a megjelenése után. A DNF-et a DM-1-ben szenvedők 35%-ánál határozzák meg, gyakrabban férfiaknál és olyan egyéneknél, akiknél 15 évnél fiatalabb korukban alakult ki DM-1. A DM-2-vel az európai faj képviselőinek 25%-ában, az ázsiai fajok 50%-ában fejlődik ki a DNF. A DNF általános prevalenciája T2DM-ben 4-30%.
Klinikai megnyilvánulások
Egy viszonylag korai klinikai megnyilvánulás, amely közvetve kapcsolódik a DNF-hez, az artériás hipertónia. Más klinikailag nyilvánvaló megnyilvánulások későn jelentkeznek. Ezek közé tartoznak a nefrotikus szindróma és a krónikus veseelégtelenség megnyilvánulásai.
Diagnosztika
A DM-ben szenvedő betegek DNF-szűrése éves vizsgálatot foglal magában mikroalbuminuria DM-1-vel 5 évvel a betegség megnyilvánulása után, és DM-2-vel - közvetlenül a felismerés után. Ezenkívül a kreatininszint legalább éves meghatározása szükséges a kiszámításhoz glomeruláris filtrációs ráta (GFR). A GFR különféle képletekkel számítható ki, mint például a Cockcroft-Gault képlet:
Férfiaknál: a = 1,23 (GFR norma 100 - 150 ml/perc) Nőknél: a = 1,05 (GFR norm 85 - 130 ml/perc)
A DNF kezdeti szakaszában a GFR növekedése észlelhető, amely a CRF előrehaladtával fokozatosan csökken. A mikroalbuminuria meghatározása 5-15 évvel a CD-1 megnyilvánulása után kezdődik; DM-2-ben az esetek 8-10%-ában azonnal észlelése után észlelhető, valószínűleg a betegség diagnózis előtti hosszú tünetmentes lefolyása miatt. A nyilvánvaló proteinuria vagy albuminuria csúcsa a T1DM-ben 15 és 20 év között jelentkezik a kialakulás után. A proteinuria arra utal visszafordíthatatlanság DNF, ami előbb-utóbb CRF-hez vezet. Az urémia átlagosan 7-10 évvel a nyilvánvaló proteinuria megjelenése után alakul ki. Meg kell jegyezni, hogy a GFR nem korrelál a proteinuriával.
Megkülönböztető diagnózis
A proteinuria és a veseelégtelenség egyéb okai cukorbetegeknél. A legtöbb esetben a DNF artériás hipertóniával, diabéteszes retinopátiával vagy neuropátiával jár, ezek hiányában a differenciáldiagnózisnak különösen óvatosnak kell lennie. DM-1 esetén az esetek 10%-ában, DM-2 esetén pedig 30%-ban a proteinuria nem társul DNP-vel.
Kezelés
♦ Az elsődleges és másodlagos alapfeltételek megelőzés
DNF a cukorbetegség kompenzációja és a normál szisztémás artériás nyomás fenntartása. Ezenkívül a DNF elsődleges megelőzése magában foglalja a fehérjebevitel csökkentését - a napi kalória kevesebb mint 35%-át.
♦ Szakaszokban mikroalbuminuriaés proteinuria A betegek ACE-gátlókat vagy angiotenzin-receptor-blokkolókat írnak elő. Egyidejű artériás magas vérnyomás esetén vérnyomáscsökkentő adagokban írják fel őket, szükség esetén más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva. Normál vérnyomás esetén ezeket a gyógyszereket olyan dózisokban írják fel, amelyek nem vezetnek hipotenzió kialakulásához. Mind az ACE-gátlók (DM-1-ben és DM-2-ben), mind az angiotenzin-receptor-blokkolók (DM-2-ben) segítenek megakadályozni a mikroalbuminuria proteinuriába való átmenetét. Egyes esetekben a mikroalbuminuria megszűnik ennek a terápiának a hátterében, a cukorbetegség kompenzációjával kombinálva más paraméterek szerint. Ezenkívül a mikroalbuminuria szakaszától kezdve szükséges
a fehérjebevitel csökkentése a napi kalória 10%-a alá (vagy kevesebb, mint 0,8 gramm/testtömegkilogramm), a só pedig napi 3 gramm alá.
♦ A színpadon CKD,általában a hipoglikémiás terápia korrekciója szükséges. A legtöbb 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget inzulinkezelésre kell váltani, mivel a TSP felhalmozódása súlyos hipoglikémia kialakulásának kockázatával jár. A legtöbb 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnél csökken az inzulinigény, mivel a vese metabolizmusának egyik fő helye. A szérum kreatininszint 500 µmol/l-re vagy annál magasabbra történő emelkedésével fel kell vetni a páciens extrakorporális (hemodialízis, peritoneális dialízis) vagy sebészeti (vesetranszplantáció) kezelési módszerre való felkészítését. Vesetranszplantáció 600-700 µmol/l kreatininszint és 25 ml/perc alatti glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése esetén, hemodialízis 1000-1200 µmol/l és 10 ml/perc alatti érték esetén javasolt.
Előrejelzés
Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 50%-ánál és a 2-es típusú cukorbetegek 10%-ánál, akik proteinuriában szenvednek, a következő 10 év során CKD alakul ki. Az 50 év alatti, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek összes halálozásának 15%-a a DNF okozta CRF-hez kapcsolódik.
7.8.4. Diabéteszes neuropátia
Diabéteszes neuropátia(DNE) az idegrendszer károsodásának szindrómáinak kombinációja, amely osztályozható a különböző részlegeinek (szenzoros-motoros, vegetatív) folyamatában való domináns érintettségétől, valamint a lézió prevalenciájától és súlyosságától függően. 7.20. táblázat).
ÉN. Szenzomotoros neuropátia:
szimmetrikus;
Fokális (mononeuropathia) vagy polifokális (koponya-, proximális motoros, végtagi és törzsi mononeuropathia).
II. Autonóm (vegetatív) neuropátia:
Cardiovascularis (ortosztatikus hipotenzió, szív denervációs szindróma);
Gasztrointesztinális (gyomor atónia, epeúti diszkinézia, diabéteszes enteropathia);
Urogenitális (a húgyhólyag és a szexuális funkciók diszfunkciójával);
A beteg hipoglikémia felismerési képességének károsodása;
Károsodott pupillafunkció;
A verejtékmirigyek funkcióinak megsértése (distalis anhidrosis, hyperhidrosis étkezés közben).
Tab. 7.20. Diabéteszes neuropátia
Etiológia és patogenezis
A DNE fő oka a hiperglikémia. Patogenezisének számos mechanizmusa javasolt:
A glükóz metabolizmus poliol-útvonalának aktiválása, ami a szorbit és a fruktóz felhalmozódását eredményezi az idegsejtekben, valamint a mioinozitol és a glutation tartalmának csökkenését eredményezi. Ez viszont a szabad gyökös folyamatok aktiválásához és a nitrogén-monoxid szintjének csökkenéséhez vezet;
Idegsejtek membrán- és citoplazmatikus fehérjéinek nem enzimatikus glikozilációja;
Mikroangiopátia vasa nervorum, ami a kapilláris véráramlás lelassulásához és az idegi hipoxiához vezet.
Járványtan
A DNE prevalenciája mindkét típusú DM-ben körülbelül 30%. A DM-1 esetében a betegség kezdetétől számított 5 év elteltével a betegek 10% -ánál kezdik kimutatni. Az új DNE esetek gyakorisága DM-2-ben a betegek körülbelül 6%-a évente. A leggyakoribb változat a disztális szimmetrikus szenzomotoros NNE.
Klinikai megnyilvánulások
DNE szenzormotor motoros és szenzoros zavarok komplexumában nyilvánul meg. A DNE distalis formájának gyakori tünete az paresztézia, amelyek a "mászás", zsibbadás érzésében nyilvánulnak meg. A betegek gyakran panaszkodnak a lábak hidegségére, bár érintésre melegek maradnak, ami megkülönbözteti a polyneuropathiát az ischaemiás elváltozásoktól, amikor a lábak hideg tapintásúak. A rezgésérzékenység a szenzoros neuropátia korai megnyilvánulása. Jellemző a "nyugtalan lábak" szindróma, amely az éjszakai paresztézia és a túlérzékenység kombinációja. Fájdalom a lábakban gyakrabban zavarják éjszaka, míg néha a beteg nem viseli el a takaró érintését. Tipikus esetben a fájdalom, ellentétben az artériák elpusztító betegségeivel, gyaloglással csillapítható. Évekkel később a fájdalom spontán megszűnhet a fájdalomérzékenységért felelős kis idegrostok elhalása miatt. Hipoesztézia a "harisnya" és a "kesztyű" típusának érzékenységének elvesztésével nyilvánul meg. A mély, proprioceptív érzékenység megsértése koordinációs zavarokhoz és mozgási nehézségekhez (érzékelési ataxiához) vezet. A beteg "valaki más lábára" panaszkodik, "vattán áll" érzésére. A trofikus beidegzés megsértése a bőr, a csontok és az inak degeneratív elváltozásaihoz vezet. A fájdalomérzékenység megsértése a lábak gyakori, a páciens által észrevétlen mikrotraumaihoz vezet, amelyek könnyen fertőződnek. A koordináció és a járás megsértése a láb ízületeinek terhelésének nem fiziológiás újraelosztásához vezet. Ennek eredményeként a láb izom-csontrendszerében az anatómiai kapcsolatok megzavaródnak.
A lábboltozat deformálódik, duzzanat, törések, krónikus gennyes folyamatok alakulnak ki (lásd 7.8.5. bekezdés).
Az autonóm DNE-nek számos formája létezik. Ok kardiovaszkuláris forma- a szív-tüdő komplex és a nagy erek beidegzésének megsértése. A vagus ideg a leghosszabb ideg, ezért korábban érintett, mint mások. A szimpatikus hatások túlsúlya következtében kialakul nyugalmi tachycardia. Az ortosztázisra adott nem megfelelő válasz megnyilvánul ortosztatikus hipotenzióés ájulás. A pulmonalis-kardiális komplex autonóm denervációja a szívfrekvencia-variabilitás hiányához vezet. A fájdalommentes szívinfarktus fokozott prevalenciája a cukorbetegek körében autonóm neuropátiával jár.
Tünetek gyomor-bélrendszeri forma A DNE-k a gyomor késleltetett vagy éppen ellenkezőleg gyors kiürülésével járó gastroparesis, ami nehézségeket okozhat az inzulinterápia kiválasztásában, mivel a szénhidrátok felszívódásának ideje és mennyisége korlátlanul változik; a nyelőcső atóniája, reflux oesophagitis, dysphagia; vizes hasmenés. Mert urogenitális forma A DNE-t az ureterek és a hólyag atóniája jellemzi, ami húgyúti fertőzésekre való hajlamhoz vezet; merevedési zavar (a cukorbetegek körülbelül 50%-a); retrográd ejakuláció.
Az autonóm DNE egyéb lehetséges megnyilvánulásai a hipoglikémia felismerési képességének károsodása, a pupillafunkció károsodása, a verejtékmirigyek károsodott működése (anhidrosis) és a diabéteszes amyotrophia.
Diagnosztika
A DM-ben szenvedő betegek neurológiai vizsgálatát évente kell elvégezni. Ez legalább a disztális szenzomotoros neuropátia kimutatására irányuló tesztelést tartalmaz. Ehhez a rezgésérzékenységet fokozatos hangvillával, a tapintási érzékenységet monofil segítségével, valamint a hőmérséklet- és fájdalomérzékenységet értékelik. Az indikációk szerint az autonóm idegrendszer állapotát tanulmányozzák: számos funkcionális tesztet alkalmaznak a szív paraszimpatikus beidegzésének elégtelenségének diagnosztizálására, mint például a szívfrekvencia mérése mély légzés során a variabilitás felmérésével.
pulzusszám és Valsalva teszt; ortosztatikus tesztet alkalmaznak a szív szimpatikus beidegzésének elégtelenségének diagnosztizálására.
Megkülönböztető diagnózis
Más eredetű neuropátia (alkoholos, urémiás, B 12 hiányos vérszegénységgel stb.). Az autonóm neuropátia következtében egy vagy másik szerv diszfunkciójának diagnózisa csak a szerv patológiájának kizárása után kerül megállapításra.
Kezelés
1. A hipoglikémiás terápia optimalizálása.
2. Lábápolás (lásd a 7.8.5. bekezdést).
3. A neurotróp gyógyszerek (α-liponsav) hatékonyságát nem minden tanulmány erősíti meg.
4. Tüneti terápia (fájdalomcsillapítás, szildenafil merevedési zavar esetén, fludrokortizon ortosztatikus hipotenzió esetén stb.).
Előrejelzés
A kezdeti szakaszban a DNE reverzibilis lehet a DM stabil kompenzációjának hátterében. A DNE-t a fekélyes betegek 80%-ában határozzák meg, és ez a lábamputáció fő kockázati tényezője.
7.8.5. diabéteszes láb szindróma
diabéteszes láb szindróma(SDS) - a láb patológiás állapota DM-ben, amely a perifériás idegek, a bőr és a lágyszövetek, a csontok és az ízületek károsodásának hátterében fordul elő, és akut és krónikus fekélyekben, osteoartikuláris elváltozásokban és gennyes nekrotikus folyamatokban nyilvánul meg (7.21. táblázat). .
Etiológia és patogenezis
A DFS patogenezise többkomponensű, és a neuropátiás és perfúziós rendellenességek kombinációja jelenti, amelyek kifejezett fertőzési hajlammal rendelkeznek. A felsorolt tényezők egyikének vagy másikának patogenezisében való túlsúlya alapján 3 fő formát különböztetünk meg.
Tab. 7.21. diabéteszes láb szindróma
I. Neuropathiás forma(60-70 %):
Osteoarthropathia nélkül;
diabéteszes osteoarthropathiával.
II. Neuroischaemiás (vegyes) forma(15-20 %).
III. Ischaemiás forma(3-7 %).
az SDS neuropátiás formája. Diabéteszes neuropátiában elsősorban a leghosszabb idegek disztális részei érintettek. A trofikus impulzusok hosszan tartó hiánya a bőr, a csontok, az ínszalagok, az inak és az izmok hypotrophiájához vezet. A kötőszerkezetek hypotrophiájának eredménye a láb deformációja a támasztóterhelés nem fiziológiás újraeloszlásával és bizonyos területeken túlzott növekedésével. Ezeken a helyeken például a metatarsalis csontok fejének vetületében a bőr megvastagodását és a hyperkeratosis kialakulását figyelik meg. Az ezekre a területekre nehezedő állandó nyomás a mögöttes lágyszövetek gyulladásos autolíziséhez vezet, ami megteremti a fekély kialakulásának előfeltételeit. Az atrófia és a gyengült izzadás következtében a bőr kiszárad és könnyen repedezett. A fájdalomérzékenység csökkenése miatt a páciens gyakran nem figyel a folyamatban lévő változásokra. Nem tudja időben észlelni a cipők kellemetlenségeit, amelyek karcolások és bőrkeményedés kialakulásához vezetnek, nem veszi észre az idegen testek bejutását, kis sebeket a repedés helyén. A helyzetet súlyosbítja a mély érzékenység megsértése, amely a járás megsértésében, a láb helytelen felszerelésében nyilvánul meg. Leggyakrabban a peptikus fekély staphylococcusokkal, streptococcusokkal, a bélcsoportba tartozó baktériumokkal fertőzött; az anaerob flóra gyakran csatlakozik. A neuropátiás osteoarthropathia a láb osteoartikuláris apparátusának kifejezett disztrófiás változásainak eredménye (osteoporosis, osteolysis, hyperostosis).
Az SDS ischaemiás formája az alsó végtagok artériáinak érelmeszesedésének következménye, ami a fő véráramlás megsértéséhez vezet, pl. a diabéteszes macroangiopathia egyik változata.
Járványtan
Az SDS-t a cukorbetegek 10-25%-ánál, egyes adatok szerint ilyen vagy olyan formában a cukorbetegek 30-80%-ánál figyelik meg. Az Egyesült Államokban a DFS-ben szenvedő cukorbetegek kezelésének éves költsége 1 milliárd dollár.
Klinikai megnyilvánulások
Nál nél neuropátiás forma Az SDS a léziók két leggyakoribb típusát különbözteti meg: a neuropátiás fekélyt és az osteoarthropathiát (a fejlődéssel együtt
Rizs. 7.12. Neuropatikus fekély diabéteszes láb szindrómában
Rizs. 7.13. Charcot-ízület diabéteszes láb szindrómában
Charcot ízület). neuropátiás fekélyek,általában a talp és az interdigitális terek területén helyezkednek el, pl. a láb legnagyobb nyomású területein (7.12. ábra).
A láb csontjában és szalagjaiban bekövetkező destruktív elváltozások több hónapig előrehaladhatnak, és súlyos csontdeformációhoz vezethetnek. diabéteszes osteoarthropathiaés a formáció charcot kötés, ugyanakkor a lábfejet képletesen egy „csontzsákhoz” hasonlítják
Nál nél az SDS ischaemiás formája
a láb bőre hideg, sápadt vagy cianotikus; ritkán van rózsaszínes-vörös árnyalata a felületi kapillárisok ischaemiára adott válaszként való kitágulása miatt. A fekélyes hibák akrális nekrózis formájában jelentkeznek - az ujjak hegyén, a sarkak marginális felületén (7.14. ábra).
A láb, poplitealis és femoralis artériák pulzusa gyengült vagy nem tapintható.
Tipikus esetekben a betegek "szakaszos claudicatióról" panaszkodnak. A végtag ischaemiás károsodásának súlyosságát három fő tényező határozza meg: a szűkület súlyossága, a kollaterális véráramlás kialakulása, a véralvadási rendszer állapota.
Diagnosztika
A cukorbetegek lábainak vizsgálatát minden alkalommal orvosi látogatás alkalmával, legalább félévente egyszer el kell végezni. Az SDS diagnózisa a következőket tartalmazza:
Rizs. 7.14. Acral nekrózis a diabéteszes láb szindróma ischaemiás formájában
A lábak vizsgálata;
A neurológiai állapot felmérése - különböző típusú érzékenységek, ínreflexek, elektromiográfia;
Az artériás véráramlás állapotának felmérése - angiográfia, dopplerográfia, dopplerográfia;
A láb és a boka röntgenfelvétele;
A sebváladék bakteriológiai vizsgálata.
Megkülönböztető diagnózis
Különböző eredetű lábakon lévő sebfolyamatokkal, valamint az alsó végtagok edényeinek egyéb elzáródásával és a láb ízületeinek patológiájával végzik. Ezenkívül meg kell különböztetni az SDS klinikai formáit (7.22. táblázat).
Kezelés
Kezelés neuropátiásan fertőzött A VTS űrlapok a következő tevékenységeket tartalmazzák:
A DM-kompenzáció optimalizálása, általában az inzulin adagjának növelése, és DM-2 esetén - átvitel;
Szisztémás antibiotikum terápia;
A láb teljes tehermentesítése (ez évek óta fennálló fekélyek néhány héten belüli gyógyulásához vezethet);
A seb helyi kezelése a hyperkeratosis területek eltávolításával;
Lábápolás, speciális cipők megfelelő kiválasztása és viselése. Az időben történő konzervatív terápia lehetővé teszi
az esetek 95%-ában kerülje a műtétet.
Tab. 7.22. Az SDS klinikai formáinak differenciáldiagnózisa
Kezelés ischaemiás A VTS űrlapok a következőket tartalmazzák:
A DM-kompenzáció optimalizálása, általában az inzulin adagjának növelése, és DM-2 esetén - átvitel;
Fekélyes-nekrotikus elváltozások hiányában munkaterápia (napi 1-2 óra séta, amely hozzájárul a kollaterális véráramlás kialakulásához);
Revaszkularizációs műveletek az érintett ereken;
Konzervatív terápia: antikoagulánsok, aszpirin (legfeljebb 100 mg / nap), ha szükséges - fibrinolitikumok, prosztaglandin E1 és prosztaciklin készítmények.
Az SDS minden változatában kiterjedt gennyes-nekrotikus elváltozás kialakulása miatt felmerül az amputáció kérdése.
Előrejelzés
Az elvégzett lábamputációk 50-70%-a DM-ben szenvedő betegeknél történik. A láb amputációja 20-40-szer gyakoribb cukorbetegeknél, mint nem cukorbetegeknél.
7.9. CUKRÉBÉSZ ÉS TERHESSÉG
Terhességi diabetes mellitus(GDM) egy glükóz intolerancia, amelyet először a terhesség alatt azonosítottak (7.23. táblázat). Ez a meghatározás nem zárja ki annak lehetőségét, hogy a szénhidrát-anyagcsere patológiája megelőzheti a terhesség kezdetét. A GDM-et meg kell különböztetni azoktól a helyzetektől, amikor egy korábban diagnosztizált cukorbeteg nő (életkora miatt, gyakrabban 1-es típusú cukorbetegségben) teherbe esik.
Etiológia és patogenezis
A GDM esetében hasonlóak az SD-2-höz. A petefészek és a placenta szteroidjainak magas szintje, valamint a mellékvesekéreg kortizol képződésének fokozódása fiziológiás inzulinrezisztencia kialakulásához vezet a terhesség alatt. A GDM kialakulása azzal függ össze, hogy a terhesség alatt természetesen kialakuló inzulinrezisztencia, és ennek következtében az arra hajlamos egyének fokozott inzulinigénye meghaladja a hasnyálmirigy β-sejtek funkcionális kapacitását. Szülés után, a hormonális és anyagcsere-kapcsolatok visszatérésével a kezdeti szintre, általában megszűnik.
Tab. 7.23. Terhességi diabetes mellitus
A GDM általában a 2. trimeszter közepén, a terhesség 4-8 hónapja között alakul ki. A betegek túlnyomó többségének túlsúlya van, és terhelt anamnézisében CD-2. A GDM kialakulásának kockázati tényezőit, valamint a GDM kialakulásának alacsony kockázatával rendelkező nők csoportjait a táblázat tartalmazza. 7.24.
Tab. 7.24. A terhességi cukorbetegség kockázati tényezői
Az anyai hiperglikémia hiperglikémiához vezet a baba keringési rendszerében. A glükóz könnyen átjut a placentán, és az anya véréből folyamatosan átjut a magzatba. Megtörténik az aminosavak aktív transzportja és a ketontestek átadása is a magzatba. Ezzel szemben az inzulin, a glukagon és az anyától származó szabad zsírsavak nem jutnak be a magzat vérébe. A terhesség első 9-12 hetében a magzat hasnyálmirigye még nem termel saját inzulint. Ez az idő a magzati organogenezis azon fázisának felel meg, amikor állandó hiperglikémia mellett különböző fejlődési rendellenességek (szív, gerinc, gerincvelő, gyomor-bél traktus) alakulhatnak ki az anyában. A terhesség 12. hetétől a magzati hasnyálmirigy elkezdi szintetizálni az inzulint, és hiperglikémiára válaszul a magzati hasnyálmirigy β-sejtjeinek reaktív hipertrófiája és hiperpláziája alakul ki. A hiperinzulinémia miatt magzati makroszómia alakul ki, valamint a lecitin szintézis gátlása, ami magyarázza az újszülötteknél a légzési distressz szindróma gyakori előfordulását. A β-sejtes hiperplázia és a hyperinsulinaemia következtében súlyos és hosszan tartó hipoglikémia alakul ki.
Járványtan
A DM az összes reproduktív korú nő 0,3%-át érinti, a terhes nők 0,2-0,3%-a már kezdetben DM-ben szenved, és a terhességek 1-14%-ában alakul ki GDM vagy manifesztálódik valódi DM. A GDM prevalenciája a különböző populációkban eltérő, az Egyesült Államokban például a terhes nők körülbelül 4%-ánál (évente 135 ezer eset) mutatják ki.
Klinikai megnyilvánulások
Nincs jelen a GSD-ben. A dekompenzált cukorbetegség nem specifikus tünetei lehetnek.
Diagnosztika
Az éhgyomri vércukorszint meghatározása minden terhes nő számára biokémiai vérvizsgálat részeként javallt. A kockázati csoportba tartozó nők (7.24. táblázat) kimutatták orális glükóz tolerancia teszt(OGTT). Terhes nőknél történő végrehajtásának számos változatát ismertetik. Ezek közül a legegyszerűbb a következő szabályokat foglalja magában:
3 nappal a vizsgálat előtt a nő normál étrendet folytat, és betartja szokásos fizikai aktivitását;
A vizsgálatot reggel, éhgyomorra, legalább 8 órás éjszakai koplalás után kell elvégezni;
Miután éhgyomorra vett vérmintát, egy nő 5 percig iszik egy oldatot, amely 75 gramm száraz glükózból áll, 250-300 ml vízben feloldva; a glikémia szintjének ismételt meghatározását 2 óra elteltével végezzük.
A GDM diagnózisa a következőkön alapul kritériumok:
A teljes vér (vénás, kapilláris) glükózszintje éhgyomorra > 6,1 mmol/l vagy
Vénás plazma glükóz ≥ 7 mmol/l vagy
Glükóz a kapilláris teljes vérben vagy a vénás plazmában 2 órával 75 g glükóz ≥ 7,8 mmol/l terhelés után.
Ha a vizsgálat eredményei normálisak egy olyan nőnél, aki a kockázati csoportba tartozik, a tesztet a terhesség 24-28 hetében megismétlik.
Megkülönböztető diagnózis
GSD és valódi SD; glycosuria terhesség alatt.
Kezelés
Az anya és a magzat kockázata, valamint a diabétesz kezelésének megközelítései és kontrollálásának jellemzői GDM-ben és valódi cukorbetegségben azonosak. A cukorbetegség terhesség alatti késői szövődményei jelentősen előrehaladhatnak, azonban a cukorbetegség jó minőségű kompenzációjával nincs jelzés a terhesség megszakítására. A cukorbeteg (általában DM-1) nőnek fiatal korban kell megterveznie a terhességet, amikor a szövődmények kockázata a legalacsonyabb. Ha terhességet terveznek, javasolt a terhesség lemondása.
az optimális kompenzáció elérése után néhány hónappal. A terhesség tervezésének ellenjavallata a súlyos nephropathia progresszív veseelégtelenséggel, súlyos ischaemiás szívbetegség, súlyos, nem korrigálható proliferatív retinopátia, a terhesség korai szakaszában kialakuló ketoacidózis (a ketontestek teratogén tényezők).
A kezelés célja A GDM és a valódi cukorbetegség terhesség alatt a következő laboratóriumi paraméterek elérése:
éhomi glükóz< 5-5,8 ммоль/л;
Glikémia étkezés után 1 órával< 7,8 ммоль/л;
Glikémia evés után 2 órával< 6,7 ммоль/л;
Átlagos napi glikémiás profil< 5,5 ммоль/л;
A HbA1c szint havi kontrollnál, mint az egészségeseknél (4-6%).
A DM-1-vel, valamint a terhességen kívül a nőnek intenzív inzulinkezelést kell kapnia, azonban a terhesség alatti glikémia szintjét napi 7-8 alkalommal javasolt értékelni. Ha a normál injekciók hátterében lehetetlen elérni a normoglikémiás kompenzációt, fontolóra kell venni a beteg inzulinkezelésre való áthelyezését inzulinadagoló segítségével.
Az első szakaszban GDM kezelése diétás terápiát írnak elő, amely abból áll, hogy a napi kalóriabevitelt körülbelül 25 kcal / kg tényleges súlyra korlátozzák, elsősorban a könnyen emészthető állati eredetű szénhidrátok és zsírok, valamint a fizikai aktivitás bővítése miatt. Ha a diétás terápia nem éri el a kezelés céljait, a betegnek intenzív inzulinterápiát kell előírni. Bármilyen tablettázott antidiabetikus gyógyszer (TSP) terhesség alatt ellenjavallt. A nők körülbelül 15%-át kell inzulinkezelésre átállítani.
Előrejelzés
A terhesség alatt a GDM és a DM nem kielégítő kompenzációja esetén a magzatban a különféle patológiák kialakulásának valószínűsége 30% (a kockázat 12-szer magasabb, mint az általános populációban). A terhesség alatt GDM-t kifejlődő nők több mint 50%-ánál a következő 15 év során kialakul a CD-2.
Az örökletes hajlamú multifaktoriális betegségek, köztük az IDDM megelőzésében szükséges kapcsolatorvosi genetikai tanácsadás. Az orvosi genetikai konzultáció fő feladata egy betegség genetikai kockázatának meghatározása és értelmének hozzáférhető formában történő ismertetése. Cukorbetegség esetén a házastársak leggyakrabban orvosi genetikai tanácsadáshoz fordulnak, hogy felmérjék a betegség kockázatát a jövőbeli gyermekeknél, mivel ez a betegség a korábbi gyermekekben, vagy magukban a házastársakban és / vagy rokonaikban fordul elő. A populációgenetikai vizsgálatok lehetővé tették ennek kiszámítását a genetikai tényezők hozzájárulása a DM kialakulásához60-80%-ot tesz. Ebben a tekintetben a cukorbetegek hozzátartozóinak orvosi genetikai tanácsadása kivételes aktualitást és perspektívát nyer.
A fő kérdések, amelyekkel az orvosoknak általában meg kell küzdeniük, a cukorbetegség kialakulásának kockázatával kapcsolatosak. meglévő gyerekekkel vagy testvérekkelbeteg, besorolásának lehetősége, ill vonatkozó előrejelzésleendő (tervezett) családtagjai.
Az 1-es típusú cukorbetegek tanácsadói családjai több általánosan elfogadott szakaszból állnak, amelyek erre a kontingensre saját jellemzőkkel rendelkeznek.
11.1. A tanácsadás szakaszai
A tanácsadás első szakasza -a betegség diagnózisának tisztázása.
Általában az 1-es típusú cukorbetegség diagnózisa gyermek- és serdülőkorban nem nehéz. Ha azonban más családtagok is cukorbetegek, ellenőrizni kell a cukorbetegség típusát, ami bizonyos esetekben nehéz feladat lehet, és az orvosnak gondosan össze kell gyűjtenie a beteg hozzátartozók anamnézisét. A DM két fő típusa (1 és 2) közötti differenciáldiagnózis általánosan elfogadott kritériumok szerint történik.
A DM két fő típusának populációgenetikai vizsgálatokban igazolt genetikai heterogenitása a nozológiai függetlenségüket és az öröklődési függetlenségüket jelzi. Ez azt jelenti, hogy a 2-es típusú cukorbetegség esetei az egyes betegek törzskönyvében véletlenszerűek, és nem kell figyelembe venni a családi kockázat értékelésénél.
Az orvosi genetikai tanácsadás során szintén ki kell zárni genetikai szindrómák, amelyek közé tartozik a diabetes mellitus is, mivel monogén öröklődés jellemzi őket.
A tanácsadás második szakasza – a betegség kialakulásának kockázatának meghatározása a meglévő családtagok és a tervezett utódok vonatkozásában.
Empirikusan átlagosan becsülték meg a cukorbetegség kialakulásának kockázatát azon családtagok esetében, akiknek rokonai 1-es típusú cukorbetegségben szenvednek. A rokonság 1. fokú rokonai (gyermekek, szülők, testvérek) a legnagyobb kockázattal rendelkeznek - átlagosan 2,5-3% és 5-6% között. Kiderült, hogy a cukorbetegség előfordulása a Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő apák gyermekei 1-2%-kal magasabbak mint az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő anyáktól.
Minden egyes családban a betegség kialakulásának kockázata számos tényezőtől függ: a beteg és egészséges hozzátartozók számától, a cukorbetegség családtagokban való megnyilvánulásának korától, a tanácsadó életkorától stb.
8. táblázat
Empirikus kockázat az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek hozzátartozói számára
Számítson speciális módszerrel fejlesztési kockázati táblázatokSD 1 típusától függően a beteg és egészséges hozzátartozók számától és a megkérdezettek életkorától függően számára különféle típusú családok. A családtípusokat, a szülői állapotot és az érintett testvérek számát a 9. táblázat mutatja be.
Hú, nem is tudom, hol kezdjem. Soha nem gondoltam volna, hogy ilyen helyzetbe kerülök. Két éve nagyon szerettem volna teherbe esni, de nem ment. Jártam orvosokon, ultrahangon, hormonvizsgálatokon - a végén azt mondták, hogy súlyos petefészek-működési zavarom van, terhességről szó sincs. Aggódtam, de nem nagyon. Végül is három lányom van.
Mind a két évben rendszeresen ellenőrizte nőgyógyász, csinált ultrahangot. Utoljára 2017 februárjában volt. Akkor még egy petefészket sem találtak nálam, azt mondták, hogy majdnem beindul a menopauza. Márciusban felajánlottak egy állást, amire három éve vártam. Örültem - és a fizetés is jó, és a pozíció. Áprilisban pedig nem jött meg a menstruáció. Hát késés és késés. Ráadásul a tavalyi ciklusom 24-27 napos volt. A 29. napon nem bírtam ki - csináltam egy tesztet, Két csík. Sokáig nem hittem el, vettem még néhányat - két csíkot. Öröm és sokk (mit is mondjak a munkahelyen?). Elmentem hcg-t venni. Megerősítette - terhesség 4 hetes. 8 hétig őrületben élt. Hetente csináltam hCG tesztet, ektópiától féltem (5 hetes ultrahang cáfolta a tapasztalataimat), féltem a fagyástól. 8 hetesen csináltam még egy ultrahangot, meghallgattam a baba szívverését, minden normális - megnyugodtam. És 12 hetesen az első szűrés. Az ultrahang normális, a vér csütörtökön jött rossz, a cukorbetegség kockázata 1:43. Pénteken már jártam a genetikusnál, ő ragaszkodik a növénypunkcióhoz. július 11-re foglalva. Istenem annyira félek!!! Nem annyira az eljárástól, mint inkább az eredményétől félek.
Életemben nem volt abortuszom, nem vetélésem volt, de mi van - nem is szültem magam. Csak azt nem értem, hogyan mehetek IR-re, ha minden beigazolódik. Próbálok uralkodni magamon, de néha csak a fejemet takarja. Az az érzésem, hogy az ítéletet már felolvasták, és a fejszét már felemelték felettem.
Nem a tesztekről írtam. Van hCG 1,158 MoM (37,9 NE) és PAPP - 0,222 MoM (0,837 NE). TVP 1,91 mm, KTP 73,3 mm.
Csak imát és támogatást kérek, nem tudom, hogyan éljek az eredményekkel. A héten szeretnék még egy ultrahangot csinálni, bár mindenki azt mondja, hogy 15 hetesen már nem tájékoztató jellegű.
RS: Lányok, köszönöm mindenkinek a támogatást. Most volt egy másik ultrahangon fizetve. A doktornő hosszasan nézegette, és azt mondta, hogy az ultrahang szerint egyáltalán nem lát elváltozást, beleértve azokat is, amelyek a DM-es gyerekekre jellemzőek. Tudom, hogy az ultrahang nem tudja 100%-ban garantálni a genetikai rendellenességek hiányát, de azért egy kicsit könnyebb a léleknek. Egy defektről kérdezett. Az orvos azt mondta, hogy a méh nincs jó állapotban, a nyak jó hosszú, vagyis nincs ellenjavallat, ha mégis úgy döntök, hogy elmegyek szúrásra. És igen, van egy fiúm ultrahangon. Most a defektre gondolok.
A diabetes mellitus genetikája
Az 1-es típusú cukorbetegség előrejelzése a magas kockázatú csoportokban
T.V. Nikonova, I.I. Dedov, JI.P. Alekszejev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dubinkin*.
Endokrinológiai tudományos központ I (I. I. Dedov RAMS akadémikusa) RAMS, I *SSC „Immunológiai Intézet” I (R.M. Khaitov RAMS akadémikusa) M3 RF, Moszkva. én
Jelenleg világszerte növekszik az 1-es típusú cukorbetegség előfordulása. Ennek oka számos tényező, többek között a cukorbetegek várható élettartamának növekedése a jobb diagnosztikai és egészségügyi ellátás, fokozott termékenység és állapotromlás környezeti helyzetek. A DM előfordulását megelőző intézkedések végrehajtásával, a betegség kialakulásának előrejelzésével és megelőzésével lehet csökkenteni.
Az 1-es típusú cukorbetegségre való hajlam genetikailag meghatározott. Az 1-es típusú cukorbetegség előfordulását számos gén szabályozza: az inzulin genom a 11p15.5 kromoszómán (YOM2), a \\c kromoszómán lévő gének (YOM4), a 6c (YOM5). Legmagasabb érték az 1-es típusú cukorbetegség ismert genetikai markerei közül a 6p 21.3 kromoszómán található HLA-régió génjei vannak (SHOM1); az 1-es típusú cukorbetegségre való genetikai hajlam akár 40%-a is összefügg velük. Nincs más genetikai régió, amely meghatározza a HLA-hoz hasonló betegség kialakulásának kockázatát.
Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásának magas kockázatát a HLA gének allélváltozatai határozzák meg: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . Az 1-es típusú DM-ben szenvedő betegek 95%-a rendelkezik OR*3 vagy 011*4 antigénnel, és 55-60%-ban mindkét antigén. Az OOB1*0602 allél ritka az 1-es típusú DM-ben, és védőnek tekinthető.
A DM klinikai megnyilvánulásait egy látens periódus előzi meg, amelyet a szigetsejtek sejtes immunitásának markereinek jelenléte jellemez; ezek a markerek progresszív pusztuláshoz kapcsolódnak.
Így a korábban 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő családtagok esetében különösen fontos a betegség prognózisa.
E munka célja az volt, hogy a cukorbetegség genetikai, immunológiai és metabolikus markereinek családi megközelítéssel történő vizsgálata alapján magas kockázatú csoportokat alakítsanak ki az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásában az oroszországi moszkvai lakosság körében.
A kutatás anyagai és módszerei
26 olyan családot vizsgáltunk meg, ahol az egyik szülő 1-es típusú cukorbetegségben szenved, ebből 5 „nukleáris” család (összesen 101 fő). A vizsgált családtagok száma 3-10 fő között mozgott. Az 1-es típusú cukorbetegek közül 13 édesapa, 1-es típusú cukorbeteg édesanya 13. Nem volt olyan család, amelyben mindkét szülő 1-es típusú cukorbetegségben szenvedett volna.
A betegség klinikai megnyilvánulása nélkül 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 37 utódját vizsgálták meg, ebből 16 nőstény, 21 férfi. A vizsgált utódok életkora 5 és 30 év között mozgott. A vizsgált utódok életkor szerinti megoszlását a táblázat mutatja be. egy.
Asztal 1
A vizsgált gyermekek életkora (leszármazottak)
Életkor (év) Szám
17 gyermeket (8 lány, 9 fiú) vizsgáltunk cukorbeteg anyával, 20 gyermeket (8 lány, 12 fiú) cukorbeteg édesapás családban.
A (3-sejt) elleni autoantitesteket (ICA) kétféleképpen határoztuk meg: 1) az I (0) vércsoportú humán hasnyálmirigy kriometszetein indirekt immunfluoreszcencia reakcióban; 2) a Biomerica „ISLETTEST” enzim-immunvizsgálatában. Az inzulin autoantitesteket (IAA) a Biomerica ISLETTEST enzim immunoassay segítségével határoztuk meg. Az anti-HDK antitesteket a Boehringer Mannheimtől származó standard Diaplets anti-GAD kittel határoztuk meg.
A C-peptid meghatározását a Sorrin (Franciaország) standard készleteivel végeztük.
A DM-es betegek és családtagjaik HLA-tipizálását három génre (DRB1, DQA1 és DQB1) végeztük szekvencia-spec "" digitális primerek felhasználásával polimeráz láncreakció (PCR) segítségével.
A perifériás vér limfocitáiból a DNS-kinyerést R. Higuchi H. Erlich (1989) módszere szerint végeztük, némi módosítással: 0,5 ml EDTA-val vett vért 1,5 ml-es Eppendorf-típusú mikrocentrifuga csövekbe kevertünk 0,5 ml lizálószerrel. 0,32 M szacharózt, 10 mM Tris-HC1 pH 7,5-et, 5 mM MgCl2-t, 1%-os Triton X-100-at tartalmazó oldatot 1 percig 10 000 fordulat/perc sebességgel centrifugáltuk, a felülúszót eltávolítottuk, és a sejtmagok üledékeit kétszer mostuk jelzett puffer. Az ezt követő proteolízist 50 µl pufferoldatban hajtottuk végre, amely 50 mM KCI-t, 10 mM Tris-HCl-t (pH 8,3), 2,5 mM MgCI2-t, 0,45% NP-40-et, 0,45% Tween-20-at és 250 µg/ml 7 K-proteinázt tartalmaz. C-on 20 percig. A proteináz K-t inaktiváltuk szilárdtesttermosztátban 95 °C-on 5 percig tartó melegítéssel. A kapott DNS-mintákat azonnal használtuk a tipizáláshoz, vagy -20 °C-on tároltuk. A DNS-koncentrációt
fluoreszcencia Hoechst 33258-cal DNS-fluoriméteren (Hoefer, USA) átlagosan 50-100 µg/ml. Teljes idő A DNS-kivonási folyamat 30-40 perc volt.
A PCR-t 10 µl reakcióelegyben végeztük, amely 1 µl DNS-mintát és a fennmaradó komponensek következő koncentrációit tartalmazta: 0,2 mM mindegyik dNTP (dATP, dCTP, dTTP és dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCl, 0,1 mg/ml zselatin, 1 mM 2-merkaptoetanol és 1 egység hőstabil DNS polimeráz. A reakcióelegy komponenseinek koncentrációjának kondenzátumképződés miatti változásának elkerülése érdekében a reakcióelegyet 20 µl ásványolajjal (Sigma, USA) vontuk be.
Az amplifikációt MS2 többcsatornás termikus cikluson (JSC DNA-Technology, Moszkva) végeztük.
A DRB1 lókusz tipizálása 2 lépésben történt. Az 1. körben a genomi DNS-t két különböző csőben amplifikáltuk; az 1. csőben a DRB1 gén összes ismert allélját amplifikáló primerpárt, a 2. csőben csak a DR3, DR5, DR6, DR8 csoportokba tartozó allélokat amplifikáló primerpárt használtunk. Mindkét esetben hőmérsékleti rezsim az erősítés (az "MS2" hőciklushoz aktív szabályozással) a következő volt: 1) 94 °C - 1 perc; 2) 94°С - 20 s (7 ciklus), 67°С - 2 s; 92 °C - 1 s (28 ciklus); 65°С - 2 s.
A kapott termékeket 10-szer hígítottuk, és a 2. körben használtuk fel a következő hőmérsékleten: 92 °C - 1 s (15 ciklus); 64 °C - 1 s.
A DQA1 lókusz tipizálása 2 lépésben történt. Az 1. szakaszban egy primerpárt használtak, amely felerősíti a DQA1 lókusz összes specifitását, a 2. szakaszban pedig a *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0102, *0401, *0501, *0601.
Az első szakaszt a program szerint végeztük: 94°C - 1 perc; 94 °C - 20 s (7 ciklus), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 ciklus), 56 "C - 2 s.
Az 1. szakasz amplifikációs termékeit 10-szer hígítottuk és a 2. szakaszban használtuk fel: 93°C - 1 s (12 ciklus), 62°C - 2 s.
A DQB1 lókusz tipizálása szintén 2 lépésben történt; 1-én egy primerpárt használtak, amely felerősíti a DQB1 lókusz összes sajátosságát, a hőmérsékleti rendszer a következő: 94 °C - 1 perc; 94 °C - 20 s. (7 ciklus); 1 s ( 28 ciklus); 65 LE - 2 s.
A 2. szakaszban primer párokat használtak, amelyek felerősítik a specifitást: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/08 ; az 1. szakasz termékeit 10-szeresre hígítottuk, és az amplifikációt a következő módon végeztük: 93°C - 1 s (12 ciklus), 67°C - 2 s.
Az amplifikációs termékek azonosítását és hossz-eloszlását ben végeztük el ultraibolya fény(310 nm) 15 perces elektroforézis után 10%-os PAAG-ban, 29:1 arányban 500 V-on vagy 3%-os agarózgélben 300 V-on (mindkettő 3-4 cm-en fut), és etidium-bromiddal megfestettük. A pUC19 plazmid MspI-gyel történő emésztését használtuk hosszmarkerként.
Eredmények és megvitatása
Megállapítást nyert, hogy az 1-es típusú DM-szülőkkel rendelkező 26 beteg közül 26 családban 23 személy (88,5%) volt az 1-es típusú DM DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201 DM-hez kapcsolódó HLA genotípus hordozója; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 vagy ezek kombinációi (2. táblázat). 2 betegnél a genotípus tartalmazza az 1-es típusú cukorbetegséghez kapcsolódó DQB 1*0201 allélt; ebből a csoportból mindössze 1 beteg rendelkezett DRB1 *01/01 genotípussal, amely
A genotípusok megoszlása az 1-es típusú cukorbetegek szülei között
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Összesen 23 (88,5%) Összesen 3
0І?B1-POAI-ROVI haplotípusokat találtunk a vizsgált egyedekben
oіgvі OOAI ROVI
amely a populációs vizsgálatok során nem társult az 1-es típusú DM-hez, nem találtunk O K B1 *04 altípust, bár ennek a lókusznak a polimorfizmusa befolyásolhatja az 1-es típusú DM kialakulásának kockázatát.
Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek közvetlen leszármazottainak genotipizálása során kiderült, hogy 37 személyből 30 (81%) örökölte az 1-es típusú cukorbetegséghez kapcsolódó ORV1 * 03, 011B1 * 04 genotípust és ezek kombinációját, 3 személy a genotípusban. 1-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatos alléljeik vannak: 1 esetben - OOA 1*0501, 2 betegnél - OOA 1*0201. A vizsgált 37-ből csak 4-nek van semleges genotípusa az 1-es típusú cukorbetegséghez képest.
Az utódok genotípusainak megoszlását a táblázat mutatja. 3. Számos munka megjegyezte, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek apai gyakrabban közvetítenek genetikai hajlamot
érzékenyebb a cukorbetegségre (különösen a HLA-01 * 4-genotípusokra) a gyermekeikre, mint az anyákra. Egy Egyesült Királyságban végzett tanulmány azonban nem erősítette meg a szülői nem szignifikáns hatását a gyermekek HLA-függő hajlamára. Munkánk során szintén nem figyelhetünk meg hasonló genetikai hajlam átviteli mintázatot: a gyermekek 94%-a beteg anyától, 85%-a beteg apától örökölte az 1-es típusú cukorbetegséggel összefüggő HLA genotípust.
A DM multigénikus, többtényezős betegségként ismert. Mint tényezők külső környezet, kiváltó szerepet tölt be, a táplálkozást tekintik - fogyasztás ben csecsemőkorés kora gyermekkori tehéntejfehérjék. De-
3. táblázat
A genotípusok megoszlása az 1-es típusú cukorbetegek szülei között
Az 1-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatos genotípusok A hordozók száma Az 1-es típusú cukorbetegséghez nem kapcsolódó genotípusok A hordozók száma
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Összesen 30 (81%) Összesen 7 (19%)
Az újonnan diagnosztizált cukorbetegségben szenvedő gyermekekben a tehéntejfehérje, a p-laktoglobulin és a szarvasmarha szérumalbumin elleni antitestek szintje megemelkedett az egészséges testvérekhez képest, amit a cukorbetegség kialakulásának független kockázati tényezőjének tekintenek.
A vizsgált gyermekek csoportjában 37 főből mindössze 4 fő szoptatott 1 évig, 26 fő kapott anyatejet 1,5-3 hónapos korig, 4 - 6 hónapos korig, 3 fő tápszert kapott a szoptatás első heteitől. élet. Az 5, β-sejtek elleni pozitív antitesttel rendelkező gyermek közül 2-t 6 hónapos korig, 3-at 1,5-3 hónapig szoptattak; majd kefir és tejkeverékeket kapott. Így a vizsgált gyermekek 89%-a csecsemő- és kisgyermekkorban kapott tehéntejfehérjét, ami a genetikailag hajlamos személyeknél a DM kialakulásának kockázati tényezőjének tekinthető.
A vizsgált családokban, klinikailag egészséges utódokban citoplazmatikus antitestek, inzulin és GDK elleni autoantitestek meghatározása történt. A 37 vizsgált gyermek közül 5 pozitív volt a β-sejtek elleni antitestek jelenlétére, míg mind az 5 genetikai hajlam hordozója a DM-re (4. táblázat). Közülük 3-ban (8%) találtak HDC elleni antitesteket, 1-ben - ACOC-, 1-ben - ACOC-ellenes antitesteket.
4. táblázat
A (3-sejt) elleni antitestekre pozitív gyermekek genotípusai
Genotípus Pozitív antitestek száma
és inzulin. Így a gyermekek 5,4%-ának van ACTC elleni antitestje, 2 HDC-pozitív antitesttel rendelkező gyermek "nukleáris" családok leszármazottja. A gyermekek életkorát az antitestek kimutatásának időpontjában a táblázat tartalmazza. 5. A DM előrejelzésében az ACOC titer szintje nagyon fontos: minél magasabb az antitest titer, annál inkább cukorbetegség kialakulása, ugyanez vonatkozik az inzulin elleni antitestekre is. A szakirodalom szerint magas szintek A GDC elleni antitestek lassabban alakulnak ki a DM-ben (10% 4 éves korban), mint alacsony szintek(4 éves korban 50%), valószínűleg azért, mert az anti-HDC antitestek magas szintje a humorális immunitás „preferenciális” aktiválódását, és kisebb mértékben a sejtközvetített immunitás aktiválását jelzi.
5. táblázat
A vizsgált gyermekek életkora az antitestek kimutatásának időpontjában
A vizsgált gyermekek életkora (év) Az antitestekre pozitív gyermekek száma
fürdő immunitás (az 1-es típusú DM főként a P-sejtek citotoxikus T-limfociták általi sejtmediált pusztulásának köszönhető). A különböző antitestek kombinációja biztosítja a legoptimálisabb előrejelzési szintet.
Az alacsony születési súlyú (2,5 kg-nál kisebb súlyú) gyermekeknél sokkal korábban alakul ki cukorbetegség, mint a vele születetteknél normál súlyú. Az előzményadatokból figyelemre méltó, hogy 5 pozitív antitesttel rendelkező gyermekből 2 született 4 kg-nál nagyobb testsúllyal, 2 - 2,9 kg-nál kisebb testsúllyal.
Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek közvetlen leszármazottaiban meghatározták a C-peptid alapszintjét, mindegyiknél ez a mutató a normál tartományon belül volt (beleértve a P-sejtekre pozitív antitesttel rendelkező gyermekeket is), a stimulált C-peptid szintjét. nem tanulmányozták.
1. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek az esetek 88,5%-ában az OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302 genotípusok vagy ezek kombinációi hordozói.
2. Azon családok gyermekeinél, ahol az egyik szülő 1-es típusú cukorbetegségben szenved, az esetek 89%-ában (egy beteg szülő jelenlétében) kimutatható a cukorbetegségre való genetikai hajlam, míg 81%-uk az 1-es típusú cukorbetegséggel teljesen összefüggésbe hozható genotípust örököl. ami lehetővé teszi a cukorbetegség kialakulásában nagyon magas kockázati csoportba sorolását.
3. A genetikai hajlamú 1-es típusú DM-es betegek közvetlen leszármazottai közül HDC-pozitív antitestek az esetek 8%-ában, ACTC - az esetek 5,4%-ában mutatkoztak meg. Ezeknek a gyerekeknek az antitesttiterek, a glikohemoglobin és az inzulinszekréció diagnosztikai vizsgálatára van szükségük.
*1 iteráció
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., ToddJ.A. // Diabetes-1994-43(12). P. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Cukorbetegség-1 994-43. P. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., SeiblerJ. et al // Diabetes-1991-40. P.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. et al. // Természet-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. et al. // Természet Ált.-1993-3. P.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1993341. P.l. 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Természet-1994-371. P.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.
14. Khan N., CouperT.T., // Diabetes Care-1994-17. P. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J. P., Lernmark A. és munkatársai // Diabetologia-1992-40. P.l068-1073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetologia-1999-42. P.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. P.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.
19. Lorenzen T „ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. P.666-673.
20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Cukorbetegség-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. P.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Diabetologia-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. P.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. et al // J. Clin. Invest.-1994-93. P.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. // Ann. Zümmögés. Genet.-1980-44. P. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. P.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Acad. sci. US-1990-377. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. et al // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Cukorbetegség-1995-44. P.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Cukorbetegség-1980-29. P.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. P.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Úgy döntöttem, vetítésekkel írom le a történetemet, hirtelen valakinek jól jön, pozitív példaként
Az első B-ben nem csináltam semmilyen vetítést, csak nem tudtam, mi az. A nőgyógyász 12 hetesen végzett ultrahanggal, minden rendben volt, és úgy döntött, nem csinál mást. Bölcs nő!
A második B nagyon kívánatos és hosszú- (számomra, de nem a tervezés mércéje szerint) várakozás (pont egy év telt el). És itt van a 11 hetes 3 napos ultrahang és az első csengő. OK, de a gallérrés vastagsága (TVP) 2,9 mm. A nő látta az ödémát, és figyelmét rá összpontosította. Másnap vért adtam biokémiai szűrésre. Az eredmények határértékek, genetikus konzultáció javasolt.
Az első genetikussal való találkozás nem tetszett, bár helyesen festette le a további taktikát, de nem mondott semmi konkrétat a helyzetről és az elemzésekről. A bizonytalanság és a szorongás állapotában hagytam. Ha számokat adsz meg, akkor minden így nézett ki: bhCG \u003d 3,11 Mohm, PAPP-A \u003d 1,32 Mohm, a cukorbetegség együttes kockázata, figyelembe véve a TVP 1:262-t (izzadság, és üvöltöttem ezek miatt a számok miatt!) . A genetikus chorion/placenta punkciót javasolt. Vagy várja meg a második szűrést és szakértői ultrahangot a 22. héten. És azt is tanácsolta, hogy 14 hét előtt menjek át egy második ultrahangra, ha nő a TVP, akkor nem érdemes várni a második szűrésre, de érdemes átesni az invazív diagnosztikán.
Akkoriban nagyon féltem az inváziótól, ijesztő történeteket hallottam olyanoktól, akiknek fogalmuk sincs, mi az. Arról, hogy "egy barátom nővére barátja végezte" és hogyan végződött... 13 hetes 3 naposan mentem ultrahangra, minden rendben, a TVP 1,5 mm (vagyis az ödéma elmúlt), nincsenek HA markerek. Úgy döntöttünk, megvárjuk a 2. vetítést, mintegy megnyugodva. De a periférián még mindig viszketett a gondolat.. "Mi lenne, ha?" Egyetlen "terhes" dolgot sem vettem, megtiltottam magamnak, hogy a gyermekosztályok felé nézzek, élvezzem a rúgásokat, kitaláljak egy nevet ...
17 hetes, biokémiai szűrés invitróban, figyelembe véve a 12 hetes TVP-t. És az eredmény: DM kockázata 1:10. Több napig sírt, nekem úgy tűnt, hogy ez egy mondat, hogy a gyerek pontosan SD-ben szenved. Nagyon ijesztő volt. Egy barátom tanácsára, aki átment ezeken a megpróbáltatásokon, beiratkoztam egy genetikushoz Sechenovkába. Azonnal ultrahangra, véradásra és konzultációra. Az ultrahangon annak örültünk, hogy nincs kromoszóma-rendellenesség markere, de a biokémia eredménye (TVP nélkül) 1:59-es fiúnk lesz. Genetikus ajánlásai - amnio- vagy kordocentézis. Mert ilyen helyzetben egyrészt fontos, hogy tudjuk, hogy a gyereknek DM-e van-e vagy sem (miért, ez a tizedik dolog, de én a szülészeten nem viseltem volna el az ilyen híreket az biztos, jobb lenne előre), másrészt ő, milyen genetika, ijesztő kihagyni a cukorbetegséget ilyen elemzésekkel. Doktornő megjegyzései: nálunk "ilyet" nem lát, ilyen ödéma az esetek 3%-ában jelentkezik cukorbetegeknél, a maradék 97-nél - csak az Úristen és az anyatermészet tudja az okát; a magzati hormonok normálisak; nagyon megemelkedett hCG (4,12 Mohm) az alacsony placentáció miatt lehet (ultrahangon látható). Így prognózisa szerint a cukorbetegség 5%-os kockázata volt, sokkal nagyobb az esélye annak, hogy egészségesen szüljön. De elmentem amnióra (sokat olvastam és sokat gondolkodtam).
Hétfőre kijelölve, vasárnap pedig 38-ra emelkedett a tempóm, elment a hangom - torokfájás. Péntekre költözött. Erősen kezelt egész héten, csütörtökön új hideg(ARVI karcos valahol), csúnya herpesz hólyagok jöttek ki az arcomon.Ismét hétfőre tolva, és már lejár a magzatvíz határideje...X napon jöttem be a kórházba, egyáltalán nem biztos, hogy nem küldenek most haza. És akkor kordó, nem tartjuk be a határidőket (az Egyenlítő már elmúlt). Mindezen aggodalmak közben valahogy elfelejtettem félni magától az eljárástól.
Besoroztak a kórterembe, és ott hagytak várni a hívásra. Az emberek lassan megérkeztek. Egy órával később, nem bírtam, leültem a priccsre azzal a kérdéssel, hogy "na, mikor már?!" Én voltam az első, aki aznap elment. Lefeküdt a kanapéra, felhajtotta a hálóingét a mellkasáig, kezelte a gyomrát. Az orvos észrevette a herpeszt, és elkezdődött a zűrzavar. És most készen fekszem, és megértem, hogy az eljárás helyett most hazamegyek ... De végül az uzistka alaposan megvizsgálta a buborékokat, és úgy döntött, hogy ez már nem akut fázis gyógyulás. Amint kifújtam, hogy megcsinálják, azonnal a szenzor a gyomorra és indulunk. Kiválasztottunk egy helyet, az érzékelőre szereltünk egy ruhacsipeszt a tűhöz, és magát a tűt. A nővér megkért, hogy lazítsak, amennyire csak lehetséges, és a vállam a kanapéhoz nyomta. Szúrás. Nekem úgy tűnt, egyáltalán nem fájdalmas, egyszer csináltam egy köldökpiercinget, sokkal jobban lenyűgözött. Pár perc az egész. Igyekeztem nem megerőltetni a gyomromat, de a hűvösség miatt akaratlanul is zsugorodni akartam. Valahogy lecsúszott a kanapéról, a szúrás helyén tartotta a gézlapát, a nővér segített felvenni egy pongyolát. Bemásztam a kórterembe, ahol beadtak egy noshpát és HyperRow-t (Rh-negatív vagyok). A noshpa injekciója fájt a legjobban.A lányok lecsaptak, részleteket követeltek.A nővér félóránként bejött és érdeklődött, hogy érzi magát. Akinek volt panasza (bár a tünetek inkább túlerőltetések), azt estig hagyták. 3 óra múlva otthon voltam.
Az eljárás utáni első héten úgy tűnt, hogy szivárog a víz. Rettenetesen félt a fertőzéstől – a kezeletlen megfázás szövődményeitől. Aztán valahogy elengedett, elfelejtett. Egy héttel később elmentünk egy szakértői ultrahangra, amely azt mutatta, hogy nincs semmi látható patológiák. Könnyebb lett a várakozás. És egy héttel később felhívtam, hogy megtudjam az eredményeket. Az orvos megkért, hogy hívjam vissza 10 perc múlva, tisztázta a magazin. Ezalatt a 10 perc alatt szüntelenül az órára néztem, és úgy vert a fejem: "Mi lenne, ha... Mi lenne, ha? .. Mi lenne, ha?!." És itt az orvos hangja: semmi baj, fiú. Előkészített hála szavakat bömbölök, de még mindig nem értem, nem értem... és az orvos szavai után: "Gratulálok, nap, egészséges gyermeked lesz!" átment rajtam. Könnyes jégeső, Tudatosság, az elmúlt hetek minden stressze.. Ordítok, hívom a férjemet: "Szlavka egészséges!"
Este a férjem hozott egy csokor fehér rózsát és pezsgőt!
Sok gond és gond van még előttünk, de a legfontosabbak már mögöttünk vannak, maradnak az óévben.
Szeretném, ha senki ne nézzen szembe ezzel, de ha nagyon muszáj volt - ne aggódjatok lányok, minden rendben lesz! ellenőriztem
