Montrealska klasifikacija Crohnove bolesti. Što roditelji trebaju znati o Crohnovoj bolesti kod djece? Koliko dugo se liječi Crohnova bolest?

Dijagnoza mora biti potvrđena:

endoskopska i morfološka metoda; i/ili

endoskopski i X-ray metoda.

Ako je potrebno, izvršite sljedeće dodatna istraživanja:

MRI, CT (dijagnostika fistula, apscesa, infiltrata);

fistulografija (u prisutnosti vanjskih fistula);

kapsulalna endoskopija (ako se sumnja na leziju) tanko crijevo a u nedostatku striktura). Treba imati na umu da se zadržavanje kapsule u crijevu opaža u 13% pacijenata xvi. Trenutno se u bolesnika s CD-om preporučuje izvođenje

X-zrake (prolaz barija kroz crijeva, CT enterografija) ili MRI za procjenu striktura tankog crijevaxvii,xviii ;

balon enteroskopija (ako sumnjate na leziju tankog crijeva).

Općeprihvaćeni su Kriteriji za pouzdanu dijagnozu CD-a Lennard-Jones, uključujući definiciju šest ključnih znakova bolestixix:

	Lezija od usne šupljine do anusa				Fibroza: strikture
		kronični	granulomatozni		Limfoidno tkivo(histologija): aftoidni
	oštećenje sluznice usana ili obraza;				ulkusi ili transmuralni limfoidni
	piloroduodenalna lezija, lezija				klasteri
	tanko crijevo, kronični perianalni				Mucin (histologija): normalan sadržaj
	poraz				mucina u području aktivne upale
	Intermitentna priroda lezije				sluznica debelog crijeva
	Transmuralna priroda lezije: čirevi				Prisutnost sarkoidnog granuloma
	pukotine, apscesi, fistule

Dijagnoza CD-a smatra se pouzdanom ako su prisutna bilo koja 3 znaka ili ako se granulom nađe u kombinaciji s bilo kojim drugim znakom.

Endoskopski kriteriji dijagnostika CD-a su regionalne (intermitentne) lezije sluznice, simptom "kaldrme" (kombinacija dubokih uzdužno usmjerenih ulkusa i poprečno usmjerenih ulkusa s otocima edematozno hiperemične sluznice), linearni ulkusi (ulceri-fisure), afte , au nekim slučajevima - strikture i usta fistula.

Radiološke manifestacije CD uključuje regionalne, diskontinuirane lezije, strikture, kaldrme, fistule i interintestinalne ili intraabdominalne apscese.

Morfološke značajke BC servis:

Duboki ulkusi poput proreza koji prodiru u submukozu ili mišićni sloj;

Sarkoidni granulomi (klasteri epiteloidnih histiocita bez žarišta nekroze i divovskih stanica), koji se obično nalaze u stijenci resektiranog područja i samo u 15-36% slučajeva - s biopsijom sluznice);

Fokalna (diskretna) limfoplazmocitna infiltracija lamine proprie sluznice;

Transmuralna upalna infiltracija s limfoidnom hiperplazijom u svim slojevima crijevna stijenka;

Ozljeda ileuma strukturne promjene resice, mukoidna ili metaplazija pseudopilorne kripte i kronična aktivna upala xx ;

Intermitentna lezija - izmjena zahvaćenih i zdravih dijelova crijeva (sa

studija reseciranog dijela crijeva).

Za razliku od UC-a, apscesi kripte su rijetki kod CD-a, a izlučivanje sluzi ostaje normalno.

3.3. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Diferencijalna dijagnoza BC potrošiti cxxi:

o kampilobakterioza o jersinioza;

o amebijaza.

helmintičke invazije;

crijevne lezije povezane s antibioticima (Cl. difficile)xxii;

upala slijepog crijeva;

endometrioza;

pojedinačni ulkus rektuma;

ishemijski kolitis;

aktinomikoza;

oštećenje crijeva zračenjem;

sindrom iritabilnog crijeva.

4. KONZERVATIVNO LIJEČENJE KORUNNE BOLESTIxxiii

4.1. NAČELA TERAPIJE

Mogućnosti liječenja CD-a uključuju lijekove, operaciju, psihosocijalnu podršku i prehrambenu terapijuxxiv.

Izbor vrste konzervativnog ili kirurško liječenje određuje se ozbiljnošću napada, opsegom i lokalizacijom lezije gastrointestinalnog trakta, prisutnošću ekstraintestinalnih manifestacija i crijevnih

komplikacije (striktura, apsces, infiltrat), trajanje anamneze, učinkovitost i sigurnost prethodne terapije, kao i rizik od razvoja komplikacija CDxxv,xxvi.

Ciljevi terapije CD-a su indukcija remisije i njezino održavanje bez stalne primjene kortikosteroida, prevencija komplikacija CD-a, prevencija kirurškog zahvata, a s progresijom procesa i razvojem po život opasnih komplikacija, pravovremeno imenovanje kirurškog liječenja. Budući da kirurško liječenje ne dovodi do potpuno izlječenje bolesnika s CD-om, čak i uz radikalno uklanjanje svih zahvaćenih segmenata crijeva, nužna je antirelapsna terapija koju treba započeti najkasnije 2 tjedna nakon operacijexxvii.

Lijekovi propisani bolesnicima s CD-om konvencionalno se dijele na:

1. Sredstva za indukciju remisije: glukokortikosteroidi (GCS) [sistemski (prednizolon i metilprednizolon) i lokalno (budesonid)], biološki lijekovi: infliksimab, adalimumab i certolizumab pegol, kao i antibiotici i 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA).

2. Sredstva za održavanje remisije (lijekovi protiv relapsa): 5-aminosalicilna kiselina i njeni derivati, imunosupresivi [azatioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP) i metotreksat], infliksimab, adalimumab i certolizumab pegol.

3. Pomoćna sredstva za prevenciju komplikacija bolesti i nuspojava lijekova (omeprazol, kalcij, željezo itd.).

Posebno treba napomenuti da se kortikosteroidi ne mogu koristiti kao terapija održavanjaxxviii.

4.2. CD ILEOCEcal LOKALIZACIJA (terminalni ileitis, ileokolitis). Lagani napad

Terapija prve linije je budezonid (9 mg/dan tijekom 8 tjedana, zatim se smanjuje na 3 mg tjedno do potpunog prestanka) (LE: 2a, RG B)xxxxxxx. Mogućnost mesalazina

(4 g/dan), međutim, iako meta-analiza od 3 glavne studije posvećen djelotvornosti mesalazina

V dozi od 4 g/dan pokazala je statistički značajnu superiornost lijeka u odnosu na placebo, te

razlike nisu značajne za kliničku praksu, budući da su iznosile samo 18 bodova procijenjene prema IABCxxxi ljestvici. Tako, čvrsti dokazi upotreba 5-ASA lijekova kao prve linije terapije nije primljena.

Terapijski učinak (prisutnost kliničke remisije, IABP ≤ 150) treba procijeniti nakon 2-4 tjedna. U prisutnosti remisije na pozadini monoterapije mesalazinom, liječenje se produljuje do 8 tjedana. Kod izazivanja remisije budezonidom, terapija se provodi prema shemi: uzimanje 9 mg / dan

V tijekom 8 tjedana, zatim se smanjuje za 3 mg tjedno. Terapija održavanja provodi se mesalazinom 4 g/dan ( EL 5, SR D )xxxii . U nedostatku terapijskog odgovora, liječenje se provodi kao kod umjerenog napada CD-a.

4.3. CD ILEOCEcal LOKALIZACIJA (terminalni ileitis, ileokolitis). Srednji napad

GCS terapija indicirana je u kombinaciji s imunosupresivima: za poticanje remisije,

budezonid (9 mg/dan) (LE: 1a, RG A) ili oralni kortikosteroidi (prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg) (LE: 1a, RG A)xxxiii. Odluka o prijavi sistemski GCS(a ne lokalni GCS

budezonid) uzima se uzimajući u obzir težinu sustavne manifestacije BK. Prisutnost izvanintestinalnih manifestacija i/ili infiltracije trbušne šupljine diktira izbor sustavnog GCS-a. Istodobno se propisuju imunosupresivi: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), au slučaju intolerancije na tiopurine.

<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСdo potpunog ukidanja: prednizolon - smanjenje od 5-10 mg tjedno, metilprednizolon - 4-8 mg tjedno, budezonid - 9 mg / dan tijekom 8 tjedana, zatim smanjenje od 3 mg tjedno.

Ukupno trajanje terapije GCS-om ne smije biti dulje od 12 tjedanaxxxiv. Terapija održavanja imunosupresivima provodi se najmanje 4 godine (LE: 1a, RG A)xxxv,xxxvi.

(relaps 3–6 mjeseci nakon prekida uzimanja kortikosteroida) indicirana je biološka terapija (infliksimab, adalimumabxxxvii,xxxviii) ili kirurško liječenje (LE: 1b, RG A)xxxix.

Terapija održavanja nakon postizanja remisije biološkom terapijom provodi se infliksimabom/adalimumabom u kombinaciji s imunosupresivima xl, xli. Taktika terapije protiv relapsa nakon kirurškog liječenja opisana je u „Odjeljku 5.5. Antirelapsna terapija nakon kirurškog liječenja CD-a.

4.4. BK DEBELO CRIJEVO. Lagani napad.

Blagi napad CD-a debelog crijeva može se učinkovito liječiti oralnim sulfasalazinom od 4 g ili peroralnim mesalazinom od 4 g (LE: 1b, RG A). Procjena terapijskog učinka provodi se nakon 2-4 tjedna. Kada se postigne klinička remisija (IAKB ≤ 150), također se daje terapija održavanja sulfasalazinom ili mesalazinom 4 g (najmanje 4 godine)xlii. U nedostatku terapijskog odgovora, liječenje se provodi kao kod umjerenog napada CD-a (LE: 1a,

SR B).

4.5. BK DEBELO CRIJEVO. Srednji napad.

Indicirano je liječenje sistemskim kortikosteroidima u kombinaciji s imunosupresivima: prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg koristi se za indukciju remisije (LE: 1a, RG A) xliii. Istovremeno

propisuju se imunosupresivi: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), au slučaju intolerancije na tiopurine.

- metotreksat (25 mg/tjedan s.c. ili i.m.). Učinak GCS terapije procjenjuje se unutar 1-3 tjedna. Terapija punom dozom GCS ne smije se provoditi dulje od 1-3 tjedna. Nakon postizanja kliničke remisije (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСdo potpunog ukidanja: prednizolon - smanjenje od 5-10 mg tjedno, metilprednizolon - 4-8 mg tjedno. Ukupno trajanje terapije GCS-om ne smije biti duže od 12 tjedanaxliv. Terapija održavanja imunosupresivima provodi se najmanje 4 godine (LE: 1a, RG A)xlv.

U nedostatku učinka kortikosteroida ili egzacerbacije CD-a nakon prekida / smanjenja doze steroida (hormonski ovisan oblik) ili neučinkovitosti imunosupresivne terapije

(relaps 3–6 mjeseci nakon prekida uzimanja kortikosteroida) indicirana je biološka terapija (infliksimab, adalimumabxlvi,xlvii) ili kirurško liječenje (LE: 1b, RG A)xlviii,xlix.

Terapija održavanja nakon postizanja remisije uz pomoć biološke terapije provodi se infliksimabom/adalimumabom u kombinaciji s imunosupresivima l, li. Taktika terapije protiv relapsa nakon kirurškog liječenja opisana je u „Odjeljku 5.5. Antirelapsna terapija nakon kirurškog liječenja CD-a.

4.6. TEŠKI NAPAD BC (bilo koja lokalizacija).

Teški napad CD-a zahtijeva intenzivnu protuupalnu terapiju sistemskim kortikosteroidima:

Intravenski glukokortikosteroidi: prednizolon 2 mg/kg/dan (npr. 25 mg 4 puta dnevno) tijekom 7-10 dana, nakon čega slijedi prijelaz na oralne glukokortikosteroide (prednizolon 1 mg/kg tjelesne težine ili metilprednizolon 8 mg/kg). U prvih 5-7 dana preporučljivo je kombinirati oralne kortikosteroide s dodatnom intravenskom primjenom prednizolona 50 mg / dan.

Imenovanje imunosupresiva: AZA (2-2,5 mg / kg), 6-MP (1,5 mg / kg), a ako se tiopurini ne podnose, metotreksat (25 mg / tjedan s / c ili / m).

Antibakterijska terapija (EL5, RG D ):

o Linija 1 - metronidazol 1,5 g/dan + fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) IV. 10-14 dana;

o 2. linija - IV cefalosporini 7-10 danalii,liii

Podaci dobiveni sustavnim pregledima i meta-analizama diktiraju potrebu za daljnjim istraživanjem kako bi se procijenila izvedivost uporabe antibiotika u liječenju CDliva.

Infuzijska terapija: korekcija poremećaja proteina i elektrolita, detoksikacija.

Korekcija anemije (transfuzija krvi za anemiju ispod 80 g/l, zatim terapija željezom, po mogućnosti parenteralno).

Enteralna prehrana pothranjenih bolesnika.

Kad se postigne klinička remisija, daljnje liječenje (terapija održavanja imunosupresivima/biološka terapija, smanjenje doze oralnih kortikosteroida) provodi se na isti način kao i kod srednje teškog napadaja. U nedostatku učinka 7-10 dana IV GCS terapije indicirana je biološka terapija (adalimumab/infliximab) ili kirurško liječenje.

4.7. CD S PERIANALNIM LEZIJAMA

Perianalne manifestacije kod CD-a često zahtijevaju kirurško liječenje i stoga se o njima raspravlja u odjeljku 5.5, Kirurško liječenje perianalnog CD-a.

4.8. CD TANKOG CRIJEVA (osim terminalnog ileitisa).

Za blage napadaje indiciran je mesalazin 4 g/dan i nastavlja se u istoj dozi kao terapija održavanja tijekom najmanje 2 godine (LE: 2b, RG B). Prednost treba dati lijekovima s ljuskom koja osigurava stvaranje dovoljne koncentracije mesalazina u zahvaćenom području (ljuska od etilceluloze).

Srednji napad zahtijeva sustavnu hormonsku terapiju u kombinaciji s imunosupresivima: prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg (LE: 1a, SR A) u kombinaciji s imunosupresivima: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg / kg), a s netolerancijom na tiopurine - metotreksat (25 mg / tjedan s / c ili / m). U prisutnosti infiltrata trbušne šupljine propisuju se antibiotici: intravenski metronidazol + fluorokinoloni (uglavnom) parenteralno 10-14 dana (LE: 1a, RG A).lv. Po potrebi ordinirati nutritivnu potporu (enteralna prehrana).

Nakon što se postigne remisija, provodi se terapija održavanja imunosupresivima tijekom najmanje 4 godinelvi. Neučinkovitost GCS terapije ili razvoj hormonske ovisnosti indikacija je za imenovanje biološke terapije: infliksimab / adalimumab.

Liječenje teškog napadaja opisano je u odjeljku 4.6, ali je nutritivna potpora (enteralna prehrana)lvii obavezan dodatak.

4.9. ODABRANI ASPEKTI TERAPIJE

Kod provođenja hormonske terapije strogo je obavezno postupno smanjenje doze steroida do potpunog povlačenja. Ukupno trajanje hormonske terapije ne smije biti dulje od 12 tjedana. Tijekom terapije GCS-om indicirana je istovremena primjena kalcija, vitamina D (prevencija osteoporoze), inhibitora protonske pumpe i kontrola glukoze u krvi.

Pri propisivanju imunosupresiva (AZA, 6-MP, metotreksat) treba imati na umu da se njihov učinak, zbog terapijske koncentracije lijeka u tijelu, razvija u prosjeku unutar 3 mjeseca za tiopurine i 1 mjesec za metotreksat. Tijekom trajanja terapije preporučuje se mjesečno praćenje razine leukocita.

Prije provođenja biološke (anticitokinske) terapije obavezna je konzultacija ftizijatra i skrining na tuberkulozu (kvantiferon test, a ako ga je nemoguće provesti Mantoux test, dijaskin test). Obavezno je strogo pridržavanje doza i rasporeda primjene lixa. Neredovita primjena bioloških lijekova povećava rizik od alergijskih reakcija i neuspjeha liječenja.

Terapija infliksimabom (Remicade) provodi se u početnoj dozi od 5 mg/kg i uključuje uvodnu kuru od tri infuzije prema shemi "0-2-6", tj. s drugom injekcijom lijeka nakon 2 tjedna i trećom injekcijom - 6 tjedana nakon prve infuzije. Infuzije kao dio daljnje terapije održavanja provode se svakih 8 tjedana. U nekih bolesnika može biti potrebno povećati dozu na 10 mg/kg i smanjiti trajanje primjene na 6 tjedana kako bi se postigao učinak.

Uvodni tijek adalimumaba (Humira) uključuje supkutane injekcije u dozi od 160 mg, a zatim u dozi od 80 mg nakon 2 tjedna. Daljnje injekcije (kao dio terapije održavanja) provode se od 4 tjedna od početka liječenja, 40 mg supkutano svaka 2 tjedna.

Biološka (anticitokinska) terapija mora se kombinirati s imunosupresivnom (azatioprin) terapijom kako bi bila učinkovitijax. Kirurška intervencija na pozadini terapije imunosupresivima i biološkim agensima, u pravilu, ne zahtijeva promjenu terapije protiv relapsa.

Prevencija oportunističkih infekcijalxi

DO Čimbenici rizika za razvoj oportunističkih infekcija uključuju:

Lijekovi: azatioprin, intravenska hormonska terapija 2 mg/kg ili oralno više od 20 mg dnevno dulje od 2 tjedna, biološka terapija;

Starost iznad 50 godina;

Popratne bolesti: kronična bolest pluća, alkoholizam, organski

bolesti mozga, dijabetes.

U skladu s Europskim konsenzusom o prevenciji, dijagnostici i liječenju oportunističkih infekcija u IBD-u, takvi bolesnici podliježu obveznom cijepljenju. Minimalni uvjet za cijepljenje je:

Rekombinantno HBV cjepivo;

Polivalentno inaktivirano pneumokokno cjepivo;

Trovalentno inaktivirano cjepivo protiv virusa influence.

Ženama mlađim od 26 godina, u odsutnosti virusa u vrijeme probira, preporučuje se cijepljenje protiv humanog papiloma virusa.

5. KIRURŠKO LIJEČENJE CROHNOVE BOLESTI

Većina bolesnika s CD-om podvrgne se barem jednom kirurškom zahvatu na probavnom traktu tijekom života. Nemogućnost radikalnog izlječenja u bolesnika s CD-om često dovodi do ponavljanih resekcija, povećavajući rizik od sindroma kratkog crijeva. Suvremena taktika kirurškog liječenja CD-a usmjerena je na izvođenje ograničenih resekcija, te, ako je moguće, na izvođenje intervencija za očuvanje organa (striktureplastika, dilatacija striktura) lxii.

5.1. INDIKACIJE ZA KIRURŠKO LIJEČENJE CD-a

Indikacije za kirurški zahvat kod CD-a su akutne i kronične komplikacije, kao i neučinkovitost. konzervativna terapija i kašnjenje u razvojuxiii. 5.1.1. Akutne komplikacije CD-a uključuju intestinalno krvarenje, intestinalnu perforaciju i toksičnu dilataciju debelog crijeva.

Na crijevno krvarenje hitni kirurški zahvat indiciran je kada se pacijent ne može hemodinamski stabilizirati usprkos transfuziji eritrocita i intenzivnoj hemostatskoj terapijilxiv. Intestinalno krvarenje dijagnosticira se gubitkom više od 100 ml krvi / dan prema objektivnim laboratorijskim metodama (scintigrafija, određivanje hemoglobina u fecesu metodom hemoglobin cijanida) ili volumenom fecesa s vizualno utvrđenom primjesom krvi više od 800 ml / dan. U takvim slučajevima provodi se resekcija zahvaćenog područja crijeva (sa ili bez anastomoze) uz obaveznu intraoperativnu entero ili kolonoskopiju.lxv

Perforacija tankog crijeva u slobodnu trbušnu šupljinu prilično je rijetka komplikacija i obično se javlja ili distalno ili proksimalno od mjesta crijeva sa strikturom. Kada se otkriju prijeteći simptomi (peritonealni simptomi, slobodni plinovi u trbušnoj šupljini prema preglednoj R-grafiji), indicirana je hitna kirurška intervencija, koja u takvoj situaciji može biti ograničena na resekciju zahvaćenog područja s formiranjem anastomoze ili stoma1xvi. U slučaju hitnog kirurškog zahvata, treba izbjegavati stvaranje nezaštićene primarne anastomoze s dvostrukom ileostomomlxvii.

Perforacija debelog crijeva izuzetno je rijedak u pr. Operacija izbora je subtotalna resekcija debelog crijeva s formiranjem ileostome.

Toksična dilatacija debelog crijeva rijetka je komplikacija kod KB-a i predstavlja proširenje debelog crijeva do 6,0 cm ili više, koje nije povezano s opstrukcijom, sa simptomima intoksikacije. Čimbenici rizika za toksičnu dilataciju uključuju hipokalijemiju, hipomagnezijemiju, pripremu crijeva za kolonoskopiju osmotskim laksativima i

lijekovi protiv proljeva. O razvoju toksične dilatacije svjedoči naglo smanjenje učestalosti stolice na pozadini proljeva, nadutosti, kao i naglo smanjenje ili nestanak boli i povećanje simptoma intoksikacije (povećanje tahikardije, pad krvnog tlaka). Operacija izbora je subtotalna resekcija debelog crijeva s jednocijevnom ileostomom.

5.1.2. Kronične komplikacije uključuju strikture, abdominalni infiltrat, unutarnje ili vanjske crijevne fistule i prisutnost neoplazije.

5.1.3. Neučinkovitost konzervativne terapije i kašnjenje u fizičkom razvoju

Neučinkovitost konzervativne terapije dokazuje prisutnost hormonske ovisnosti i rezistencije (vidi odjeljak 2.2. Klasifikacija CD-a). Manifestacija neadekvatne terapije lijekovima također je zastoj u tjelesnom razvoju, koji se najčešće javlja kada je zahvaćen gornji dio probavnog trakta.

5.2. KIRURŠKO LIJEČENJE KK TANKOG CRIJEVA I ILEOCEKALE ZONE

Otprilike 1/3 svih bolesnika s CD-om ima takvu lokalizaciju i često su komplicirani

striktura ileuma ili ileocekalne valvule. Operacija izbora je resekcija ileocekalne regije s izradom ileo-acendoanastomoze lxix,lxx.

Ako se striktura otkrije nakon prvog tečaja konzervativno liječenje(tj. primjena kortikosteroida) kao prva faza liječenja prikazana je resekcija zahvaćenog područja crijeva, a ne drugi tijek konzervativne (hormonske) terapije.

U prisutnosti aktivnog CD-a s formiranjem abdominalnog apscesa, potrebni su antibiotici, drenaža apscesa ili resekcija zahvaćenog područja. Može se napraviti drenaža kirurški ili, u specijaliziranim centrima i uz dovoljnu kvalifikaciju, perkutanom drenažom. Potonja se opcija može koristiti samo u odsutnosti strikture zahvaćenog područja, što određuje potrebu za resekcijom zahvaćenog područja.

U prisutnosti neproširenih striktura jejunuma ili ileuma, uključujući strikture anastomoze nakon prethodne resekcije, alternativa resekciji je izvođenje strikturne plastike, kojom se izbjegavaju opsežne resekcije tankog crijeva. Ova intervencija je moguća s duljinom strikture ne većom od 10 cm.Kontraindikacije za strikturoplastiku su prisutnost infiltrata, apscesa, malignih tumora u stijenci crijeva ili aktivno krvarenje i teška upala zahvaćenog područja.

U nedostatku infiltrata i apscesa, poželjno je izvesti kirurški zahvat na tankom crijevu i ileocekalnoj zoni laparoskopskom metodomlxxi,lxxii.

Istodobno formiranje dviju anastomoza ne dovodi do povećanja učestalosti postoperativnih komplikacija i učestalosti recidiva bolestilxxiii. Preferirana tehnika za anastomozu tankog crijeva je instrumentalna anastomoza jedna na drugu, koja smanjuje mogućnost zatajenja anastomozelxxiv i kasnijeg razvoja strikture.

5.3. KIRURŠKO LIJEČENJE DEBELOG CRIJEVA CD

Ograničena zahvaćenost debelog crijeva u CD-u (manje od trećine debelog crijeva) ne zahtijeva

kolektomija. U ovom slučaju, može se ograničiti resekcija zahvaćenog segmenta s formiranjem intestinalne anastomoze unutar zdravih tkivalxxv,lxxvi. Ako postoji lezija u uzlaznom

dijelu debelog crijeva, proksimalna granica resekcije trebala bi se nalaziti na razini žila srednjeg debelog crijeva uz očuvanje potonjih. Desnostrana hemikolektomija je indicirana kada je ireverzibilna upalni procesi u uzlaznom i/ili transverzalnom kolonu. U ovoj situaciji također je moguće izvesti proširenu desnu hemikolektomiju. U slučaju lezije na lijevoj strani, izvodi se resekcija lijevih dijelova s ​​formiranjem kolorektalne anastomoze, a kada su zahvaćeni upalni proces kao i transverzalnog debelog crijeva moguća je izrada ascendorektalne anastomoze.

U slučaju proširenog CD-a debelog crijeva s teškim kliničkim manifestacijama, operacija je izbora subtotalna resekcija debelog crijeva s nametanjem jednocijevne ileostome. Distalni dio debelog crijeva, ako nema izražene upale, moguće je ne resektirati, već ga dovesti do prednje trbušne stijenke u obliku jednostruke sigmostome ili uroniti zašiveni kraj pod peritoneum zdjelice.

Alternativna operacija je kolproktektomija s formiranjem krajnje jednocijevne ileostome. Ova intervencija se izvodi samo u bolesnika s izraženom aktivnošću upalnog procesa u rektumu ili izraženim perianalnim manifestacijama, jer onemogućuje daljnju obnovu analne defekacije. Istodobno, ako je moguće, treba izbjegavati abdominalno-međičnu ekstirpaciju zbog izrazito niske reparativne sposobnosti i opasnosti od stvaranja opsežnih rana međice, koje naknadno dugo cijele sekundarnom intencijom, što onesposobljava bolesnika i ograničava njihovu socijalnu aktivnost.

U nedostatku teških kliničkih manifestacija u bolesnika s totalnom lezijom debelog crijeva s minimalnom aktivnošću upalnih promjena u rektumu, adekvatnom funkcijom zadržavanja crijevnog sadržaja i odsutnošću perianalnih lezija, operacija izbora je operacija izbora. kolektomija s formacijom ileo-rektalni anastomoza lxxvii.

Mogućnost formiranja ileo-analnog rezervoarska anastomoza (IARA) kod CD-a debelog crijeva je kontroverzan zbog visoke učestalosti komplikacija i česte pojave indikacija za uklanjanje rezervoara. U isto vrijeme, prosječni životni vijek pacijenata nakon formiranja IARA bez trajne ileostome doseže 10 godina, što je važno za mlade radno sposobne pacijentelxxviii. Glavni problemi koji prijete pacijentu s IARA-om na pozadini Crohnove bolesti su razvoj perianalnih lezija i Crohnova bolest rezervoara tankog crijeva.

Operacija "isključivanje" transhita crijevnog sadržaja u debelom crijevu formiranjem dvocijevne ileostome ili kolostome indiciran je samo kod ekstremno pothranjenih bolesnika i kod trudnica. Ova vrsta operacije je privremena. S obzirom da onemogućavanje prolaza kroz debelo crijevo nije učinkovito kod UC-a, potrebno je provesti točnu diferencijalnu dijagnozu između CD-a debelog crijeva i UC-a.

Sve navedene kirurške intervencije moguće je sigurno izvesti laparoskopskim tehnologijamalxxix.

Ako se otkrije neproširena striktura debelog crijeva, moguće je izvesti

endoskopska dilatacija lxxx, međutim, ova je manipulacija povezana s većim rizikom od recidiva bolesti u usporedbi s resekcijom zahvaćenog područja crijevaxxxi,lxxxii. Izvođenje

Strikturoplastika kod striktura debelog crijeva se ne preporučuje.

5.4. KIRURŠKO LIJEČENJE CD-a S OŠTEĆENJEM GORNJEG GITA

Zahvaćanje područja crijeva proksimalno od terminalnog ileuma u upalni proces često dovodi do stvaranja višestrukih striktura i interintestinalnih fistula, što dovodi do nepovoljne prognoze CD-a. Kao kirurško liječenje moguće je napraviti premosnu anastomozu, strikturoplastiku i resekciju zahvaćenog područja. Izradi premosne anastomoze tankog crijeva potrebno je pribjeći samo u iznimnim slučajevima zbog visokog rizika od razvoja sindroma prekomjernog bakterijskog rasta u nepovezanom dijelu tankog crijeva i maligniteta. Opsežne resekcije doprinose stvaranju sindroma kratkog crijevaxxxiii. Ako postoje pojedinačne ili višestruke

za neproširene strikture, operacija izbora može biti strikturoplastika u raznim varijantamalxxxiv.

Suženja gastroduodenalne zone (obično duodenalni ulkus) podložna su balon dilataciji. Stricturoplastika je također učinkovita.

5.5. LIJEČENJE CD-a S PERIANALNIM LEZIJAMASlxxxv

Perianalne manifestacije razvijaju se u 26-54% bolesnika s CDlxxxvi,lxxxvii, a češće su kod lezija debelog crijeva. Najpreciznije dijagnostičke metode su magnetska rezonanca male zdjelice, lokalni pregled u anesteziji te u specijaliziranoj ustanovi ultrazvuk rektalnom sondom. Fistulografija je manje precizna u dijagnosticiranju perianalnih fistula od MRI.

Svrha ispitivanja perianalnih manifestacija KB-a je prije svega isključivanje akutnog gnojnog procesa u pararektalnoj regiji koji zahtijeva hitno kirurško liječenje.

Pristup kirurškom zahvatu na perianalnom području treba biti individualiziran za svakog pacijentalxxxviii,lxxxix.

Perianalne manifestacije u CD-u isključuju mogućnost korištenja salicilata za održavanje remisije i zahtijevaju imenovanje imunosupresiva (azatioprin, 6-mekarptopurin,

metotreksat) i/ili biološki lijekovi (infliksimab, adalimumab) u standardnim dozama. Perianalne manifestacije CD-a također zahtijevaju metronidazol 0,75 g/dan i/ili ciprofloksacin 1 g/dan xc. Antibiotici se propisuju dugo (do 6 mjeseci ili dok se ne pojave nuspojave). Lokalna primjena steroidnih lijekova i aminosalicilata kod pararektalnih fistula je neučinkovita. U terapiji je učinkovito povezati pripravke metronidazola u obliku čepića i masti.

U prisutnosti pukotine analni kanal ne preporučuje se kirurška intervencija, a prednost se daje gore opisanoj konzervativnoj terapiji.

Jednostavne fistule koje nisu popraćene nikakvim simptomima ne zahtijevaju kiruršku intervenciju. Prikazano dinamičko promatranje na pozadini gore navedene konzervativne terapije. Ako su simptomi prisutni, fistula se može zatvoriti fistulotomikcijom ili adekvatno drenirati lateks seton drenažama. Indikacija za ugradnju setona u većini slučajeva je zahvaćenost dijela sfinktera u fistuloznom traktu. U nedostatku upale rektalne sluznice, moguće je srušiti muko-mišićni režanj rektuma plastikom unutarnje fistule xcii.

Liječenje složenih fistula uključuje ugradnju latex seton drenova u kombinaciji s agresivnom medicinskom terapijom. S obzirom na visoku učinkovitost biološke terapije uz pravilnu drenažu složenih fistula, opravdana je rana primjena infliksimaba ili adalimumaba. Međutim, složene perianalne fistule, s visokom učestalošću dovode do razvoja gnojne komplikacije, često su indikacija za onemogućavanje pasaže debelog crijeva formiranjem dvocijevne ileostome.

Rektovaginalne fistule u većini slučajeva zahtijevaju kiruršku intervenciju. Samo u nekim situacijama, u prisutnosti niske fistule između rektuma i predvorja vagine, moguće je samo konzervativno liječenje. U ostalim slučajevima indicirano je kirurško liječenje pod pokrovom ileostome. U prisutnosti aktivnog oštećenja rektuma, odgovarajuća protuupalna terapija prije operacije povećava učinkovitost intervencije.

Najnepovoljniji čimbenik koji povećava vjerojatnost trajne ileostome ili kolostome je prisutnost strikture donji ampularni stenoza rektuma ili anusa. U većini slučajeva te komplikacije zahtijevaju proktektomiju ili abdominoperinealnu ekstirpaciju rektuma. U nekim situacijama, u nedostatku aktivne upale u gornjim crijevima, moguća je striktura bougienage.

5.5. ANTIREKURZIJSKA TERAPIJA NAKON KIRURŠKOG LIJEČENJA CD-a

Čak i uz potpuno uklanjanje svih makroskopski promijenjenih dijelova crijeva, kirurški zahvat ne dovodi do potpunog ozdravljenja: unutar 5 godina klinički

značajan recidiv se opaža u 28-45% pacijenata, a unutar 10 godina - u 36-61%, što diktira

potreba za nastavkom terapije protiv relapsa nakon operacije CDxciiii,xciv . DO

čimbenici koji značajno povećavaju rizik postoperativni recidiv uključuju: pušenje, anamnezu dviju ili više resekcija crijeva, anamnezu proširenih resekcija tankog crijeva (>50 cm), perianalne lezije, penetrantni xcv fenotip.

Ovisno o kombinaciji čimbenika rizika, kao io učinkovitosti prethodne terapije protiv relapsa, bolesnike nakon operacije treba stratificirati u skupine s različitim rizikom postoperativnog relapsa. U niskorizičnoj skupini recidiva CD-a preporučljivo je propisati mesalazin (4 g) ili sulfasalazin (4 g). Pacijenti srednjeg rizika kandidati su za terapiju azatioprinom (2,5 mg/kg/dan) ili 6-merkaptopurinom (1,5 mg/kg/dan)xcvi. U bolesnika s visokim rizikom od recidiva poželjno je započeti biološku terapiju anti-TNF lijekovima (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) i prije kontrolne endoskopske pretrage.

Preporuča se započeti terapiju protiv relapsa 2 tjedna nakon operacije. Nakon 6-12 mjeseci, svim operiranim pacijentima s CD-om prikazan je kontrolni pregled, prvenstveno endoskopski. Ako je nemoguće vizualizirati područje anastomoze, treba utvrditi prisutnost ili odsutnost recidiva, na temelju kombinacije podataka rendgenskog pregleda (obično CT) i neinvazivnih markera upale - C-reaktivni protein, fekalni kalprotektin, itd.

Tablica 5.5. Skala endoskopske aktivnosti postoperativnog recidiva Crohnove bolesti prema

Rutgeertsxcviii

	Definicija
	Nema znakova upale
	≤5 afte
	>5 afti s normalnom ili proširenom sluznicom između njih
	mrlje zdrave sluznice između jače izraženih ulceracija ili
	lezije ograničene na ileokoličnu anastomozu.
	Difuzni aftozni ileitis s difuzno upaljenom sluznicom
	Difuzna upala s velikim čirevima, kaldrmom i/ili suženjima
	lumen.

U nedostatku znakova upale ili detekciji minimalnih (i1 na Rutgeertsovoj ljestvici) upalnih promjena, potrebno je nastaviti terapiju koja je u tijeku. Prisutnost jače izraženih upalnih promjena (i2-i4) ukazuje na neučinkovitost terapije i trebala bi poslužiti kao indikacija za pojačanu terapiju: uključivanje imunosupresiva u bolesnika koji ih prethodno nisu primali ili biološku terapiju adalimumabxcixom ili infliximabomcom u bolesnika na terapiji održavanja azatioprinom/6 - merkaptopurinom. U budućnosti, bez obzira na prirodu tijeka bolesti i kliničku manifestaciju CD-a, potrebno je obavljati kontrolu najmanje jednom u 1-3 godine. endoskopija, slijedeći isti algoritam za odabir lijeka protiv relapsa (slika 1) ci .

Slika 1. Algoritam za prevenciju postoperativnog recidiva Crohnove bolesti

Procjena rizika postoperativnog recidiva Crohnove bolesti:

Prodorni fenotip

Perianalne lezije

Dvije ili više resekcija crijeva u povijesti

Resekcija proširenog segmenta tankog crijeva u anamnezi (>50 cm)

niski rizik	Srednji rizik	visokog rizika
Mesalazin ili refren	AZA ili 6-MP u kombinaciji s	Infliksimab / Adalimumab
od terapije	metronidazol
Kontrolirati endoskopski pregled nakon 6-12 mjeseci
Nema recidiva	Nema recidiva	Nema recidiva
Kolonoskopija za 1-3 godine	Kolonoskopija za 1-3 godine	Kolonoskopija za 1-3 godine
recidiv	recidiv	recidiv
AZA/6-MP odn	AZA/6-MP odn	biološka promjena
infliksimab/adalimumab	infliksimab/adalimumab	lijek ili optimizacija
		infliksimab/adalimumab

6. PROGNOZA

Crohnova bolest je karakterizirana progresivnom bolešću crijeva. U trenutku postavljanja dijagnoze komplikacije (strikture, fistule) nalaze se samo u 10-20% bolesnika, dok se unutar 10 god. slične komplikacije razvijaju se u >90% pacijenata. Unutar 10 godina, kirurška intervencija zbog komplikacija i/ili neučinkovitosti konzervativne terapije provodi se u polovice bolesnika s CD-om, a 35-60% razvija recidiv bolesti unutar 10 godina nakon operacije. Hormonska ovisnost u CD-u unutar 10 godina zabilježena je barem jednom u 30% pacijenatacii.

Prognostički nepovoljni faktori s CD-om su pušači, početak bolesti u djetinjstvo, perianalne lezije, fenotip penetrirajuće bolesti i raširena zahvaćenost tankog crijeva.

REFERENCE

ja Gastroenterologija. Nacionalno vodstvo/ Ed. V.T. Ivaškina, T.L. Lapina. GEOTAR Media, 2008. -

ii Konsenzus temeljen na dokazima o dijagnozi i liječenju Crohnove bolesti: Definicije i dijagnoza Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27

iii OCEBM Radna skupina za razine dokaza. "Razine dokaza Oxford 2011". Oxford centar za utemeljen na dokazima

iv Vorobyov G.I., Khalif I.L. Nespecifična upalna bolest crijeva. Mikloš, 2008. (enciklopedijska natuknica).

v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R, et al. Pregled indeksa aktivnosti i krajnjih točaka učinkovitosti za klinička ispitivanja medicinske terapije u odraslih s Crohnovom bolešću Gastroenterologija 2002;122:512–30

vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, et al. Prema integriranoj kliničkoj, molekularnoj i serološkoj klasifikaciji upalne bolesti crijeva: Izvješće radne skupine Svjetskog gastroenterološkog kongresa u Montrealu 2005. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A): 5–36

vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, et al. Dugoročna evolucija ponašanja Crohnove bolesti. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

ix Najbolji WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Razvoj indeksa aktivnosti Crohnove bolesti Nacionalna kooperativna studija Crohnove bolesti. gastroenterologija. 1976. godine Mar;70(3):439-44.

x Grigoryeva G.A., Meshalkina N.Yu. O problemu sustavnih manifestacija upalne bolesti crijeva. Pharmateka. 2011. broj 15. S. 44-49

xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Upalna bolest crijeva dijagnosticirana UZ-om, MR-om, scintigrafijom i CT-om: metaanaliza prospektivnih studija. Radiologija 2008;247(1):64–79.

xi Chashkova E.Yu., Vladimirova A.A., Neustroev V.G. Upalne bolesti debelog crijeva - aspekti dijagnostike. Bilten Istočnosibirski znanstveni centar SB RAMS. 2011. broj 4-2. 209-221 str

xiii Vorobyov G.I., Orlova L.P., Samsonova T.V., Kapuller L.L., Mikhailova T.L., Khalif I.L. Mogućnosti ultrazvuka u dijagnostici Crohnove bolesti. Ultrazvučni i funkcionalna dijagnostika. 2010. broj 1. S.

xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile i upalna bolest crijeva. upaliti

Bowel Dis. 2008.; 14:1432-42

xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. Nacionalno istraživanje prevalencije i utjecaja infekcije Clostridium difficile među hospitaliziranim pacijentima s upalnim bolestima crijeva. Am J Gastroenterol. 2008.; 103: 1443-50

xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P i sur. rizik od zadržavanja endoskopa kapsule u bolesnika s poznatom Crohnovom bolešću ili sumnjom na nju. Am J Gastroenterol. 2006.; 101: 2218-22

xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Pacijenti sa poznatom strikturom tankog crijeva ili sa simptomima tankog crijeva

crijevna opstrukcija sekundarna zbog Crohnove bolesti ne bi trebala izvoditi videokapsulnu endoskopiju bez prethodnog testiranja prohodnosti tankog crijeva. Am J Gastroenterol. 2007.; 102:1542-3

xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME et al. Endoskopija videokapsulom u bolesnika s poznatom strikturom tankog crijeva ili sumnjom na nju prethodno testiranom kapsulom koja se otapa. J Clin Gastroenterol. 2007.; 42:576-82.

xix Lennard-Jones JE. Klasifikacija upalne bolesti crijeva. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.

xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Moderni pristupi morfološkoj dijagnozi upalnih bolesti crijeva temeljeni na endoskopskim biopsijama. Arhiva patologije. 2011.; T.73; #1: 40-47

xxi Izjava o medicinskom stavu Američke gastroenterološke udruge: smjernice za procjena i liječenje kronične dijareje. gastroenterologija 1999;116(6):1461–3

xxii Korneeva O.I., Ivaškin V.T. Kolitis povezan s antibioticima: patomorfologija, klinika, liječenje. Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju. 2007. V. 17. br. 3. S. 65-71.

xxiii Golovanchikova V.M., Shifrin O.S., Ivashkin V.T. Suvremeni pristupi liječenju kroničnih upalnih bolesti crijeva. Ros. med. voditi. 2009. V. 14, br. 3. S. 29–37

xxiv Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes i dr. Drugi Europljanin konsenzus temeljen na dokazima o dijagnozi i liječenju Crohnove bolesti: Trenutno liječenje. Journal of Crohn's and Colitis (2010.) 4, 28–58

xxv Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Odsjek za IBD, Britansko gastroenterološko društvo. Smjernice za liječenje upalne bolesti crijeva u odraslih. Gut 2004; 53 (Suppl 5): V1–V16.

xxvi Simms L, Steinhart AH. Budezonid za održavanje remisije kod Crohnove bolesti Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

Teška intestinalna patologija (češće na granici terminalne zone ileuma i početnog dijela debelog crijeva) s nepoznatim uzrokom je. Liječenje je složeno i traje tijekom cijelog života bolesnika. Kronična bolest izražena u specifičnoj granulomatoznoj upali, kada se u stijenci i obližnjim limfnim čvorovima stvaraju čvorovi iz nakupina limfocita, eozinofila, epiteloidnih stanica.

Posljedice uzrokuju stvaranje gnojnih apscesa, grubih ožiljaka, sužavanje lumena, rupturu (prodiranje) crijeva, masivno krvarenje. Fistula povezuje crijeva na mjehur, druge petlje, kod žena s vaginom, idu do kože trbuha.

Početak bolesti je tinejdžerske godine, nastavlja se u odrasloj dobi. Na uspješna terapija daje dugoročne remisije. Gubitak dijela crijevne površine pridonosi poremećenoj apsorpciji i peristaltici, nedostatku esencijalnih hranjivim tvarima stoga pate organi i sustavi. Ekstraintestinalni oblici zahvaćaju oči, kožu i usnu šupljinu. Pacijenti se s prvim simptomima obraćaju liječnicima različitih specijalnosti. Za dijagnozu je potrebno ozbiljno ispitivanje.

Klinička slika Crohnove bolesti su znakovi enteritisa ili kolitisa (upalni proces u tankom i debelom crijevu). Kada je etiologija bolesti nepoznata, liječnici su prisiljeni koristiti odobreni standardni protokol propisivanja kao smjernicu u liječenju. Sadrži popis obveznih lijekova, simptomatskih lijekova, doza za djecu i odrasle u akutnom razdoblju i za održavanje.

Stručnjaci razvijaju nove lijekove, ali oni se smiju koristiti tek nakon što su provedena klinička ispitivanja i dobiveni pouzdani pozitivni rezultati.

Na zadatke medicinski proces uključuje:

• uklanjanje akutne upale;
• anestezija s teškim sindromom boli;
• normalizacija stolice uz pomoć dijete i zaustavljanje proljeva;
• uklanjanje otrovnih tvari koje se nakupljaju u vezi s razgradnjom tkiva;
• nadoknada nedostatka vitamina, proteina, mikroelemenata;
• obnova funkcije organa;
• podrška fazi remisije i prevencija egzacerbacija;
• suočavanje s komplikacijama.

Razina suvremenog medicinskog znanja o patologiji ne dopušta potpuno izliječenje bolesti, ali je prikupljeno značajno iskustvo u suzbijanju oštećenja uz pomoć različite grupe lijekovi. Njihova svrha ovisi o obliku bolesti, težini tečaja. Prilikom odabira alata, stručnjaci koriste shemu za određivanje pokazatelja biološke aktivnosti procesa u bodovima.

Crohnova bolest se može liječiti monoterapijom (jedan lijek) i kompleksnim djelovanjem više lijekova. Od grupa lijekova do različita razdoblja primjenjuju se bolesti:

• derivati ​​salicilne kiseline;
• kortikosteroidni hormoni;
• blokatori hiperaktivnog imunološkog odgovora;
• antibiotici.

Razvijaju se alternativni tretmani. Među njima:

• plazmosorpcija i plazmafereza;
• metodom hiperbarične oksigenacije (pacijent se stavlja u komoru s visoka koncentracija kisik);
• uvođenje vlastitih matičnih stanica ili lijeka donora (Polikrom);
• stvaranje lijekova na bazi marihuane;
• homeopatski lijekovi;
• genetski modificirane bakterije.

Neki lijekovi se koriste u drugim područjima medicine. Na primjer, naltrekson se koristi u narkologiji za uklanjanje ovisnosti o opijatima i alkoholu, ali može blokirati živčanih završetaka uključeni u upalni proces. Stoga ima pomoćni učinak u kompleksnoj terapiji.

Lijekovi za blagu bolest

U blagi stupanj Na aktivnost procesa najviše ukazuje primjena salicilata (Sulfasalazine, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentax, Mesacol, Salozinal). Lijekovi se uzimaju oralno, rektalni supozitoriji pripremaju se kao suspenzija. Dokazana je učinkovitost kod upalnog procesa u ileumu i debelom crijevu. Tablete se razlikuju u dozi, stupnju apsorpcije.

Na primjer, Mesalazin se proizvodi u topljivoj ljusci. Apsorbira se 15-30% u ileumu, ostatak ulazi debelo crijevo. Salofalk je dobar za terapiju održavanja u fazi remisije. Budenofalk se ne preporučuje bolesnicima s lezijama na želucu, početnim dijelovima tankog crijeva, očima, zglobovima i koži.

Iz skupine kortikosteroida koristi se Budesonid. Od drugih hormonski lijekovi ima najmanje negativnih svojstava.

Lijekovi za tešku Crohnovu bolest

Može li se umjerena do teška Crohnova bolest izliječiti? Gastroenterolozi odgovaraju pozitivno, ali pojašnjavaju: "Ne izliječiti zauvijek, već postići smanjenje egzacerbacija." Postoje moćni lijekovi za složen utjecaj na patologiju.

Kortikosteroidi - hormoni kore nadbubrežne žlijezde, poznati su po snažnom protuupalnom učinku. Koristi se u obliku tableta ili injekcija. dnevna doza liječnik kontrolira, smanjuje se postupno kako se stanje bolesnika poboljšava i prelazi se na minimalno održavanje.

Najčešće korišteni su Prednizolon, Metilprednizolon, Budezonid. U slučaju oštećenja donjih regionalnih dijelova crijeva, primjenjuje se u mikroklistima dva puta dnevno. Lijekovi su uključeni u standardne kombinacije sa salicilatima, antibakterijskim sredstvima. Rezultat liječenja poboljšava se imenovanjem prednizolona s metronidazolom ili sulfasalazinom. Zamjena s Mesalazinom u malim dozama provodi se uz smanjenje aktivnosti upale.

Imunosupresivi - suzbijaju hiperreakciju, ne koriste se u obliku monodruga. Do danas se liječnici ne slažu oko prikladnosti primjene. Obično se koriste azatioprin, metotreksat, 6-merkaptopurin. S jedne strane, postoje zapažanja o cijeljenju fistuloznih prolaza u teškom stadiju Crohnove bolesti, s druge strane, lijekovi daju izražene negativne poremećaje (leukopenija, upala gušterače). instalirano povećan rizik transformacija granulomatoznih promjena u maligni tumor.

Antibiotici - propisani u slučajevima gnojnih komplikacija, sekundarne infekcije, otkrivanja bolnih infiltrata u peritonealnoj šupljini. Koriste se lijekovi širok raspon djelovanja (Ciprofloksacin, Rifaksimin), skupina polusintetskih penicilina (Ampicilin, Pentrexil). Trajanje tijeka antibiotske terapije za Crohnovu bolest ne smije biti duže od 10-14 dana zbog rizika od ozbiljne disbakterioze.

Da bi se pojačalo djelovanje, antibiotici se kombiniraju s antibakterijskim sredstvima: klotrimazol, metronidazol. Učinkovito u lokalizaciji upale u rektumu i oko anusa.

Skupina genetski modificiranih proizvoda napravljena je od ljudskih ili životinjskih antitijela na faktor nekroze tumora alfa. Predstavnici: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept. Vedolizimab blokira crijevne receptore koji podržavaju upalu. Terapijska doza Infliximaba podijeljena je u 3 dijela. Primjenjuje se intravenozno u razrjeđenju fizikalne. riješenje. Drugi put nakon 2 tjedna, treći - nakon 4 tjedna. Znanstvenici vjeruju da je lijek u stanju simulirati ispravan imunološki odgovor.

Sredstva dodatne terapije i terapije održavanja

U liječenju Crohnove bolesti kod odraslih i djece nemoguće je bez simptomatskih sredstava. Za ublažavanje simptoma koristite:

1. Lijekovi protiv bolova - nisu svi lijekovi koji ublažavaju grčevite kontrakcije crijeva prikladni za tu svrhu. Na primjer, takav popularna sredstva, budući da Imodium i Diphenoxylate na pozadini proljeva povećavaju tlak unutar crijeva, što pridonosi perforaciji. Koriste se, ako je potrebno, pod nadzorom liječnika u stacionarnim uvjetima. Almagel je dopušten ako nema znakova opstrukcije.
2. Enterosorbenti - pomažu u uklanjanju proizvoda raspadanja tkiva, toksina iz crijeva. Propisani su Polysorb, Smecta, Enterosgel.
3. Enzimi - nadoknađujući iritaciju gušterače, normaliziraju probavu, prikazani su Panzinorm, Mexase, Festal. S opsežnim lezijama (uklanjanje ileuma) koristi se kolestiramin, koji veže masne kiseline.
4. Multivitamini - pacijent s poremećenom intestinalnom apsorpcijom doživljava nedostatak vitamina. Sve je bitno vitamini topivi u mastima(A, D, E), B12 i folna kiselina.
5. Nedostatak mikroelemenata pokriva se pripravcima kalcija, cinka, magnezija.
6. Probiotici se preporučuju kao podrška crijevna flora odgovoran za preradu hrane, asimilaciju, regionalni imunitet.
7. Uz pad hemoglobina i eritrocita, znakovi anemija uzrokovana nedostatkom željeza prikazani su pripravci željeza.
8. Konvulzivni sindrom i teški proljev uklanja prijem 4 puta dnevno prije jela Loperamide.

Otkazivanje lijekova provodi se postupno, sporim tempom. Pacijent ostaje na minimalnoj dozi održavanja nekoliko mjeseci ili godina. Ovisi o rezidualnim regionalnim promjenama, stupnju probavnih smetnji. Gastroenterolozi su otkrili da potpuno ukidanje lijekova dovodi do pogoršanja nakon 6-12 mjeseci.

Kao interrekurentna terapija moguće je koristiti 5-ASA, metronidazol (ako ne izaziva perverziju okusa i neuropatiju), infliksimab (svaka 2 mjeseca), azatioprin. Kako bi se izbjegli negativni učinci lijekova, provodi se mjesečno praćenje krvnog testa.

Bolesnici s Crohnovom bolešću trebaju stalnu dijetalna hrana. U razdobljima egzacerbacije i remisije, to je drugačije. Uklanjanje ograničenja uzrokuje novo pogoršanje s težim simptomima. Prema Pevznerovoj klasifikaciji, izbor u različitim stadijima bolesti varira unutar mogućnosti tablice br. 4 (a, b, c, d).

Nutricionistički ciljevi:

• pružanje tijela dovoljno proteini, masti i ugljikohidrati, sadržaj kalorija, sastav vitamina, uzimajući u obzir stalne gubitke;
• maksimalno štedenje upaljenih područja crijeva;
• uklanjanje proizvoda koji sadrže iritante koji potiču fermentaciju i nadutost.

• često hranjenje s malim obrocima i intervalima od 3 sata;
• izbjegavanje prejedanja ili dugotrajne gladi;
• stvaranje uvjeta za jelo u toplom obliku, topla i hladna jela jednako su štetna;
• pijenje puno vode od 2,5 litara u međurekurentnom razdoblju, do 3,5 litara s čestim proljevom;
• zabrana začinjenih i masnih jela, umaka, punomasno mlijeko, svježe povrće i voće (dopušteni su samo kuhani kompoti), pohano meso i ribe.

U teškom stanju bolesnika koristi se parenteralna prehrana intravenozno. posebne pripreme koji čine potrebne kalorijske potrebe. Hranjiva smjesa s poremećenim gutanjem primjenjuje se kroz nazogastričnu sondu. Dijeta bez troske indicirana je u pripremi za operaciju, u bolesnika s crijevnim fistulama, opstrukcijom i u dječjoj dobi.

Kada temperatura padne, bol se smanjuje, proljev postaje rjeđi, bit će potreban postupan prijelaz na dijetu br. 4c.

Narodne metode

Liječnici imaju izrazito negativan stav prema narodnim savjetima u liječenju Crohnove bolesti. Neobična priroda upale crijeva trebala bi upozoriti bolesnika na opreznu upotrebu biljnih lijekova, ljekovito bilje sa svojom bolešću. Biljni dekocije, prikazani u običnom kroničnom kolitisu i enteritisu, strogo su zabranjeni u slučaju oštećenja crijeva s granulomatoznom upalom.

Među preporukama tradicionalna medicina postoje dekocije korijena bijelog sljeza, celandina, kamilice, stolisnika za oralnu primjenu i klistir. Biljni sastav je još alergeniji probavni trakt, ne podržava, već uništava postignute rezultate liječenja. Stoga su liječnici kategorički protiv dodatno opterećenje kompliciranje terapije.

Terapija vježbanjem pomaže terapiji

Neke web stranice tvrde da je sigurno vježbati s Crohnovom bolešću. Navodno autori u pravilu daju ono što žele, a sami su daleko od terapije. Podsjetimo da svaki sport zahtijeva ne samo kretanje, već i postizanje povećane rezultate. Stres tijekom natjecanja mogu podnijeti samo zdravi ljudi. Čak i šahisti dolaze do živčanih slomova.

Svaka napetost (ne nužno fizička) pridonosi izostanku postignutog rezultata liječenja i dovodi do egzacerbacije Crohnove bolesti s bolovima i proljevom. Stoga ćemo se fokusirati na vježbe iz prakse. fizioterapijske vježbe i razmotriti mogućnosti za terapiju vježbanja, moguće kod kuće.

Činjenica poboljšanja nije sporna imunološki sustav pod lakim opterećenjima. To mogu biti duge šetnje svježi zrak, satovi u bazenu.

Značajka gimnastičkih tehnika za crijeva je obavezan ležeći položaj.

Važno! Mjerenjem indikatora intraabdominalni tlak kod ležeće osobe utvrđeno je da se organi iz trbušne šupljine pomiču prema gore, crijeva se oslobađaju pritiska, a svi dijelovi debelog crijeva su u istoj razini. Poboljšava mikrocirkulaciju krvi, normalizira stolicu.

Za pacijente s Crohnovom bolešću tijekom akutnog stanja svaka vježba je kategorički kontraindicirana, preporučuje se strogi odmor u krevetu.

Tijekom remisije liječnici predlažu bavljenje jogom. Podrazumijeva svladavanje vježbi disanja, mogućnost mentalnog opuštanja, izvođenje vježbi polaganim tempom.

Nastavu treba započeti pod nadzorom stručnjaka. Nakon što je naučio osnovne asane, pacijent će moći vježbati kod kuće. Pacijentu su potrebne vježbe za uklanjanje stvaranja plina, ublažavanje napetosti u trbušnoj šupljini. Njihova redovita primjena daje ljekoviti učinak.

Trajanje i učinkovitost liječenja

Liječenje akutni stadij kompleks protuupalnih lijekova traje 2-3 mjeseca, nakon čega slijedi terapija održavanja. Specifično razdoblje ovisi o izboru lijeka, stanju pacijenta. Na primjer, nemoguće je koristiti kortikosteroide dulje vrijeme, negativan učinak je pojava osteoporoze, dijabetes, hipertenzija, crijevno krvarenje.

Antibiotska terapija dopuštena je ne dulje od dva tjedna. U teškim slučajevima propisuju se 2 lijeka višesmjernog djelovanja za pojačavanje učinka. Ostali lijekovi se koriste u minimalnoj dozi nekoliko mjeseci i godina. Zamjena se vrši za lijekove iste skupine.

Najbolji pozitivni rezultat liječenja je postizanje dugotrajne remisije, kada se egzacerbacije javljaju 1-2 puta u 20 godina. Liječnici primjećuju da se, nažalost, recidivi javljaju češće u 50-78% slučajeva. Držanje promptno uklanjanje nepovratno promijenjeni dio crijeva – način produljenja međurekurentnog razdoblja. 65% pacijenata treba ponovnu intervenciju u sljedećih 5 godina.

Koliko dugo se liječi Crohnova bolest?

Bolesnici se moraju liječiti doživotno. Doze i lijekovi se mijenjaju, ali opasnost od egzacerbacije nije uklonjena. Glavni uzrok smrti od bolesti je izvanredna stanja proizlaze iz proboja čira u trbušnoj šupljini, peritonitis, krvarenje. Rizik od degeneracije u maligni tumor naglo se povećava.

Može li se bolest potpuno izliječiti?

Bolest tek treba izliječiti. Liječnici inzistiraju da pacijenti slijede zdrav režim, prestanu pušiti, potpuni neuspjeh od alkohola. U nedostatku želje pacijenata da prate svoje zdravlje, učestalost relapsa povećava se gotovo 3 puta. I smrtonosni ishodi - 3,5-4,8 puta.

Valoviti tijek bolesti izmjenjuje se s egzacerbacijama i remisijama. U blagim i umjerenim oblicima, pacijenti ne doživljavaju znakove patologije nekoliko mjeseci i godina.

U kojim situacijama je potrebno bolničko ili kirurško liječenje?

S konzervativnim liječenjem počinje terapija pacijenta u bolnici, ako je izražena opći simptomi intoksikacija, visoka temperatura zimica, povraćanje, gubitak tekućine s čestim proljevom. Potrebna hospitalizacija zbog simptoma iritacije trbušni zid(peritonitis), akutno krvarenje, otkrivanje palpacijom područja zbijanja.

Bolesnicima se daje parenteralna prehrana intravenska primjena lijekovi. Ako se ozbiljnost stanja ne može ukloniti u 5-7 dana, tada se predlaže kirurška intervencija. Procjenjuje se da do 60% pacijenata treba operaciju. Ako pacijent odbije, potrebno je naknadno operirati prema vitalnim indikacijama. No rezultat će biti lošiji zbog težeg oštećenja imunološkog sustava.

Razlikujemo indikacije apsolutne (bez operacije, osoba će umrijeti) i relativne, kada je moguće pripremiti pacijenta i operirati na planirani način. Apsolutni su:

• ruptura crijevne stijenke s otpuštanjem sadržaja u trbušnu šupljinu, fekalni peritonitis;
• crijevna opstrukcija uzrokovana ožiljcima;
• akutno krvarenje iz posuda uključenih u upalni proces;
• stvaranje fistuloznih prolaza u mokraćni put, vagina, maternica.

Pod, ispod opća anestezija kirurg, nakon otvaranja trbušne šupljine (laparotomija), previja žilu koja krvari, uklanja (resecira) neodrživi dio crijeva sa spojem gornjih i donjih petlji, fistuloznih prolaza. Peritonealna šupljina se ispere antiseptikom, u njoj se ostavljaju drenažne cijevi za uklanjanje tekućine, rana se zašije.

Relativne indikacije su:

• neučinkovit tijek punopravne konzervativne terapije;
• djelomična crijevna opstrukcija;
• znakovi oštećenja zglobova, očiju, kože bez mogućnosti liječenja terapijskim metodama.

Na planski način kirurzi izvode:

• otvaranje i drenaža apscesa;
• resekcija pojedinih segmenata crijeva;
• plastične kontrakcije;
• nametanje premosnih anastomoza, uklanjanje stome na koži trbuha.

Nakon operacije, osim zbrinjavanja rane, pacijent dobiva cijeli kompleks konzervativne terapije. Treba napomenuti da u slučaju krvne bolesti operacija ne može potpuno izliječiti pacijenta. Uzroci bolesti ostaju, pa je moguće samo odgoditi komplikacije i otkloniti situacije opasne po život.

Metode koje se koriste u liječenju Crohnove bolesti daju pacijentu nadu u moguće izlječenje od uznemirujući simptomi dugo vremena. Velika važnost ima ispravnu provedbu preporuka liječnika, suučesništvo u terapijskim mjerama.