Montrealska klasifikacija Crohnove bolesti. Što roditelji trebaju znati o Crohnovoj bolesti kod djece? Koliko dugo traje liječenje Crohnove bolesti?

Dijagnoza mora biti potvrđena:

endoskopska i morfološka metoda; i/ili

endoskopski i X-ray metoda.

Ako je potrebno, izvršite sljedeće dodatna istraživanja:

MRI, CT (dijagnostika fistula, apscesa, infiltrata);

fistulografija (u prisutnosti vanjskih fistula);

kapsulalna endoskopija (ako se sumnja na leziju tanko crijevo a u nedostatku striktura). Treba imati na umu da se zadržavanje kapsule u crijevu opaža u 13% pacijenataxvi. Trenutno se u bolesnika s CD-om preporučuje izvođenje

X-zrake (prolaz barija kroz crijevo, CT enterografija) ili MR enterografija za procjenu prisutnosti striktura tankog crijevaxvii,xviii;

balon enteroskopija (ako se sumnja na oštećenje tankog crijeva).

Općeprihvaćeni su kriterijima za pouzdanu dijagnozu CD-a prema Lennard-Jones, uključujući identifikaciju šest ključnih znakova bolestixix:

	Zahvaća od usne šupljine do anusa				Fibroza: strikture
		kronični	granulomatozni		Limfoidno tkivo(histologija): aftoidni
	oštećenje sluznice usana ili obraza;				ulkusi ili transmuralni limfoidni
	piloroduodenalna lezija, lezija				klasteri
	tanko crijevo, kronični perianalni				Mucin (histologija): normalan sadržaj
	poraz				mucina u području aktivne upale
	Intermitentna priroda lezije				sluznica debelog crijeva
	Transmuralna priroda lezije: ulkusi-				Prisutnost sarkoidnog granuloma
	pukotine, apscesi, fistule

Dijagnoza CD-a smatra se pouzdanom u prisutnosti bilo koja 3 znaka ili kada se otkrije granulom u kombinaciji s bilo kojim drugim znakom.

Endoskopski kriteriji Dijagnoza CD-a su regionalna (intermitentna) oštećenja sluznice, simptom "kaldrme" (kombinacija dubokih uzdužno usmjerenih ulkusa i poprečno usmjerenih ulkusa s otocima edematozno hiperemične sluznice), linearni ulkusi (ulceri-fisure), afte , au nekim slučajevima i strikture i ušće fistule.

X-zrake manifestacije CD-ovi uključuju regionalne, povremene lezije, strikture, kaldrme, fistule i interintestinalne ili intraabdominalne apscese.

Morfološke karakteristike Kladionice služe:

Duboki ulkusi poput proreza koji prodiru u submukozu ili mišićni sloj;

Sarkoidni granulomi (klasteri epiteloidnih histiocita bez žarišta nekroze i divovskih stanica), koji se obično nalaze u stijenci resektiranog područja i samo u 15-36% slučajeva - s biopsijom sluznice);

Fokalna (diskretna) limfoplazmocitna infiltracija lamine proprie sluznice;

Transmuralna upalna infiltracija s limfoidnom hiperplazijom u svim slojevima crijevna stijenka;

Lezija ileuma sa strukturne promjene vilozna, mukoidna ili pseudopilorna metaplazija kripte i kronična aktivna upala xx;

Intermitentna lezija - izmjena zahvaćenih i zdravih dijelova crijeva (sa

pregled reseciranog dijela crijeva).

Za razliku od UC-a, apscesi kripte rijetko nastaju kod CD-a, a izlučivanje sluzi ostaje normalno.

3.3. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Diferencijalna dijagnoza BC se provodi od xxi:

o kampilobakterioza o jersinioza;

o amebijaza.

helmintičke invazije;

crijevne lezije povezane s antibioticima (Cl. difficile)xxii;

upala slijepog crijeva;

endometrioza;

pojedinačni rektalni ulkus;

ishemijski kolitis;

aktinomikoza;

oštećenje crijeva zračenjem;

sindrom iritabilnog crijeva.

4. KONZERVATIVNO LIJEČENJE CROHNOVE BOLESTIxxiii

4.1. NAČELA TERAPIJE

Mogućnosti liječenja CD-a uključuju lijekove, operaciju, psihosocijalnu podršku i prehrambenu terapijuxxiv.

Odabir tipa konzervativnog ili kirurško liječenje određuje se težinom napada, opsegom i lokalizacijom lezije gastrointestinalnog trakta, prisutnošću ekstraintestinalnih manifestacija i crijevnih

komplikacije (striktura, apsces, infiltrat), trajanje povijesti bolesti, učinkovitost i sigurnost prethodne terapije, kao i rizik od razvoja komplikacija CDxxv,xxvi.

Ciljevi terapije KB-a su indukcija remisije i njezino održavanje bez stalne primjene kortikosteroida, prevencija komplikacija KB-a, prevencija kirurškog zahvata, a ako proces napreduje i razviju se komplikacije opasne po život, pravodobno propisivanje kirurškog liječenja. Budući da kirurško liječenje ne dovodi do potpuno izlječenje bolesnika s CD-om, čak i uz radikalno uklanjanje svih zahvaćenih crijevnih segmenata, nužna je antirelapsna terapija koju treba započeti najkasnije 2 tjedna nakon operacijexxvii.

Lijekovi, propisane bolesnicima s CD-om uvjetno se dijele na:

1. Sredstva za izazivanje remisije: glukokortikosteroidi (GCS) [sistemski (prednizolon i metilprednizolon) i lokalno (budezonid)], biološki lijekovi: infliksimab, adalimumab i certolizumab pegol, kao i antibiotici i 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA).

2. Sredstva za održavanje remisije (lijekovi protiv relapsa): 5-aminosalicilna kiselina i njeni derivati, imunosupresivi [azatioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP) i metotreksat], infliksimab, adalimumab i certolizumab pegol.

3. Pomoćni proizvodi za prevenciju komplikacija bolesti i nuspojava lijekova (omeprazol, kalcij, pripravci željeza i dr.).

Posebno treba napomenuti da se GCS ne može koristiti kao terapija održavanjaxxviii.

4.2. CD ILEOCEKALNE LOKALIZACIJE (terminalni ileitis, ileokolitis). Lagani napad

Terapija prve linije sastoji se od budezonida (9 mg/dan tijekom 8 tjedana, zatim se smanjuje za 3 mg/tjedan do prekida) (LE: 2a, GR B)xxxxxxx. Mesalazin se može propisati

(4 g/dan), međutim, iako meta-analiza 3 glavne studije o djelotvornosti mesalazina

V doza od 4 g/dan pokazala je statistički značajnu superiornost lijeka u odnosu na placebo, te

razlike nisu značajne za kliničku praksu, budući da su iznosile samo 18 bodova procijenjene na IABKxxxi ljestvici. Tako, uvjerljivi dokazi Nije postignuta primjena lijekova 5-ASA kao prve linije terapije.

Terapijski učinak (prisutnost kliničke remisije, IABC ≤ 150) treba procijeniti nakon 2-4 tjedna. Ako tijekom monoterapije mesalazinom postoji remisija, liječenje se produljuje na 8 tjedana. Kod izazivanja remisije budezonidom, terapija se provodi prema sljedećem režimu: 9 mg/dan.

V tijekom 8 tjedana, zatim smanjite za 3 mg tjedno. Terapija održavanja provodi se mesalazinom 4 g/dan ( UD 5, SR D)xxxii. U nedostatku terapijskog odgovora, liječenje se provodi kao kod umjerenog napada CD-a.

4.3. CD ILEOCEKALNE LOKALIZACIJE (terminalni ileitis, ileokolitis). Srednji napad

GCS terapija je indicirana u kombinaciji s imunosupresivima: oni se koriste za poticanje remisije.

budezonid (9 mg/dan) (LE 1a, GR A) ili oralni kortikosteroidi (prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg) (LE 1a, GR A)xxxiii. Odluka o prijavi sistemski GCS(nije topikalni GCS

budezonid) uzima se uzimajući u obzir težinu sustavne manifestacije BK. Prisutnost izvanintestinalnih manifestacija i/ili infiltrata trbušne šupljine diktira izbor sustavnog GCS-a. Istodobno se propisuju imunosupresivi: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), au slučaju intolerancije na tiopurine.

<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСdo potpunog otkazivanja: prednizolon - smanjite za 5-10 mg tjedno, metilprednizolon - 4-8 mg tjedno, budezonid - uzmite 9 mg / dan tijekom 8 tjedana, zatim smanjite za 3 mg tjedno.

Ukupno trajanje terapije GCS-om ne smije biti dulje od 12 tjedanaxxxiv. Terapija održavanja imunosupresivima provodi se najmanje 4 godine (LE 1a, SR A)xxxv,xxxvi.

(relaps 3-6 mjeseci nakon prekida uzimanja kortikosteroida) indicirana je biološka terapija (infliksimab, adalimumabxxxvii,xxxviii) ili kirurško liječenje (LE 1b, SR A)xxxix.

Terapija održavanja nakon postizanja remisije biološkom terapijom provodi se infliksimabom/adalimumabom u kombinaciji s imunosupresivima xl, xli. Taktika terapije protiv relapsa nakon kirurškog liječenja opisana je u „Odjeljku 5.5. Antirelapsna terapija nakon kirurškog liječenja CD-a."

4.4. BC DEBELO CRIJEVO. Lagani napad.

Blagi napadi CD debelog crijeva mogu se učinkovito liječiti oralnim sulfasalazinom od 4 g ili peroralnim mesalazinom od 4 g (LE: 1b, GR A). Terapijski učinak se procjenjuje nakon 2-4 tjedna. Kada se postigne klinička remisija (SABI ≤ 150), također se provodi terapija održavanja sulfasalazinom ili mesalazinom 4 g (najmanje 4 godine)xlii. U nedostatku terapijskog odgovora, liječenje se provodi kao kod umjerenog napada CD-a (LE 1a,

CP B).

4.5. BC DEBELO CRIJEVO. Srednji napad.

Indicirana je terapija sistemskim kortikosteroidima u kombinaciji s imunosupresivima: za indukciju remisije koristi se prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A)xliii. Istovremeno

propisuju se imunosupresivi: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), au slučaju intolerancije na tiopurine.

– metotreksat (25 mg/tjedan s.c. ili i.m.). Učinak GCS terapije procjenjuje se unutar 1-3 tjedna. Terapija punom dozom GCS ne smije se provoditi dulje od 1-3 tjedna. Nakon postizanja kliničke remisije (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСdo potpunog otkazivanja: prednizolon - smanjenje za 5-10 mg tjedno, metilprednizolon - 4-8 mg tjedno. Ukupno trajanje terapije GCS-om ne smije biti duže od 12 tjedana. Terapija održavanja imunosupresivima provodi se najmanje 4 godine (LE 1a, GR A)xlv.

U slučaju izostanka učinka kortikosteroida ili egzacerbacije CD-a nakon prekida/smanjenja doze steroida (hormonski ovisan oblik) ili neučinkovitosti imunosupresivne terapije

(relaps 3-6 mjeseci nakon prekida uzimanja kortikosteroida) indicirana je biološka terapija (infliksimab, adalimumab xlvi, xlvii) ili kirurško liječenje (LE 1b, SR A) xlviii, xlix.

Terapija održavanja nakon postizanja remisije biološkom terapijom provodi se infliksimabom/adalimumabom u kombinaciji s imunosupresivima. Taktika terapije protiv relapsa nakon kirurškog liječenja opisana je u „Odjeljku 5.5. Antirelapsna terapija nakon kirurškog liječenja CD-a."

4.6. TEŠKI NAPAD BC (bilo koja lokalizacija).

Teški napadaj CD-a zahtijeva intenzivnu protuupalnu terapiju sistemskim kortikosteroidima:

Intravenska primjena GCS: prednizolon 2 mg/kg/dan (na primjer, 25 mg 4 puta dnevno) tijekom 7-10 dana, nakon čega slijedi prijelaz na oralnu primjenu GCS (prednizolon 1 mg/kg tjelesne težine ili metilprednizolon 8 mg/ kg) . U prvih 5-7 dana savjetuje se kombinirati oralne kortikosteroide s dodatnom intravenskom primjenom prednizolona 50 mg/dan.

Propisivanje imunosupresiva: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), a kod intolerancije na tiopurine - metotreksat (25 mg/tjedan s.c. ili i.m.).

Antibakterijska terapija (EL5, SR D):

o 1. linija - metronidazol 1,5 g/dan + fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) IV. 10-14 dana;

o 2. linija - intravenski cefalosporini 7-10 danalii,liii

Podaci dobiveni sustavnim pregledima i meta-analizama diktiraju potrebu za daljnjim istraživanjem kako bi se procijenila uputnost primjene antibiotika u liječenju CDliva.

Infuzijska terapija: korekcija proteinsko-elektrolitskog disbalansa, detoksikacija.

Korekcija anemije (transfuzije krvi za anemiju ispod 80 g/l, zatim terapija preparatima željeza, po mogućnosti parenteralno).

Enteralna prehrana pothranjenih bolesnika.

Kad se postigne klinička remisija, daljnje liječenje (terapija održavanja imunosupresivima/biološka terapija, smanjenje doze oralnih kortikosteroida) provodi se na isti način kao i kod srednje teškog napadaja. Ako nema učinka nakon 7-10 dana IV GCS terapije, indicirana je biološka terapija (adalimumab/infliximab) ili kirurško liječenje.

4.7. CD S PERIANALNIM LEZIJAMA

Perianalne manifestacije CD-a često zahtijevaju kirurško liječenje i stoga se o njima raspravlja u odjeljku 5.5, “Kirurško liječenje perianalnog CD-a”.

4.8. CD TANKOG CRIJEVA (osim terminalnog ileitisa).

Za blagi napadaj indiciran je mesalazin 4 g/dan, a ista doza se nastavlja kao terapija održavanja tijekom najmanje 2 godine (LE: 2b, GR B). Prednost treba dati lijekovima s ovojnicom koja osigurava stvaranje dovoljne koncentracije mesalazina u zahvaćenom području (etilcelulozna obloga).

Srednji napad zahtijeva sustavnu hormonsku terapiju u kombinaciji s imunosupresivima: prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A) propisuju se u kombinaciji s imunosupresivima: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg). /kg), a kod intolerancije na tiopurine - metotreksat (25 mg/tjedan s.c. ili i.m.). Ako postoji infiltrat trbušne šupljine, propisuju se antibiotici: metronidazol intravenozno + fluorokinoloni (uglavnom) parenteralno 10-14 dana (LE 1a, SR A).lv. Po potrebi se propisuje nutritivna potpora (enteralna prehrana).

Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja imunosupresivima najmanje 4 godinelvi. Neučinkovitost GCS terapije ili razvoj hormonske ovisnosti indikacija je za propisivanje biološke terapije: infliksimab / adalimumab.

Liječenje teškog napadaja opisano je u odjeljku 4.6, ali neophodna je nutritivna potpora (enteralna prehrana).

4.9. ODABRANI ASPEKTI TERAPIJE

Kod provođenja hormonske terapije nužno je postupno smanjivanje doze steroida do potpunog prekida. Ukupno trajanje hormonske terapije ne smije biti dulje od 12 tjedana. Tijekom terapije GCS-om indicirana je istodobna primjena dodataka kalcija, vitamina D (prevencija osteoporoze), inhibitora protonske pumpe i kontrola razine glukoze u krvi.

Pri propisivanju imunosupresiva (AZA, 6-MP, metotreksat) treba imati na umu da se njihov učinak, zbog terapijske koncentracije lijeka u tijelu, razvija u prosjeku unutar 3 mjeseca za tiopurine i 1 mjesec za metotreksat. Tijekom terapije preporučuje se mjesečno praćenje razine leukocita.

Prije provođenja biološke (anticitokinske) terapije obavezna je konzultacija s TB liječnikom i probir na tuberkulozu (kvantiferonski test, a ako to nije moguće Mantouxov test, Diaskin test). Obavezno je strogo pridržavanje doziranja i rasporeda primjene lixa. Neredovita primjena bioloških lijekova povećava rizik od alergijskih reakcija i neuspjeha liječenja.

Terapija infliksimabom (Remicade) provodi se u početnoj dozi od 5 mg/kg i uključuje indukcijski ciklus od tri infuzije prema shemi “0-2-6”, tj. s drugom primjenom lijeka nakon 2 tjedna i trećom primjenom 6 tjedana nakon prve infuzije. Infuzije kao dio daljnje terapije održavanja provode se svakih 8 tjedana. U nekih bolesnika može biti potrebno povećati dozu na 10 mg/kg i smanjiti trajanje primjene na 6 tjedana kako bi se postigao učinak.

Indukcijski ciklus adalimumaba (Humira) uključuje supkutanu dozu od 160 mg nakon koje slijedi doza od 80 mg 2 tjedna kasnije. Daljnje primjene (kao dio terapije održavanja) provode se od 4 tjedna od početka liječenja, 40 mg supkutano svaka 2 tjedna.

Da bi bila učinkovitija, biološka (anticitokinska) terapija mora se kombinirati s imunosupresivnom (azatioprin) terapijom. Izvođenje operacije tijekom terapije imunosupresivima i biološkim lijekovima u pravilu ne zahtijeva promjenu terapije protiv relapsa.

Prevencija oportunističkih infekcijalxi

DO Čimbenici rizika za razvoj oportunističkih infekcija uključuju:

Lijekovi: azatioprin, intravenska hormonska terapija 2 mg/kg ili oralno više od 20 mg dnevno dulje od 2 tjedna, biološka terapija;

Starost preko 50 godina;

Popratne bolesti: kronična bolest pluća, alkoholizam, organski

bolesti mozga, dijabetes.

U skladu s Europskim konsenzusom o prevenciji, dijagnostici i liječenju oportunističkih infekcija u IBD-u, takvi bolesnici podliježu obveznoj profilaksi cjepivom. Potreban minimum cijepljenja je:

Rekombinantno HBV cjepivo;

Polivalentno inaktivirano pneumokokno cjepivo;

Trovalentno inaktivirano cjepivo protiv virusa influence.

Ženama mlađim od 26 godina, u odsutnosti virusa u vrijeme probira, preporučuje se cijepljenje protiv humanog papiloma virusa.

5. KIRURŠKO LIJEČENJE CROHNOVE BOLESTI

Većina bolesnika s CD-om podvrgne se barem jednom kirurškom zahvatu na probavnom traktu tijekom života. Nemogućnost postizanja radikalnog izlječenja u bolesnika s CD-om često dovodi do ponavljanih resekcija, povećavajući rizik od sindroma kratkog crijeva. Suvremena taktika kirurškog liječenja CD-a usmjerena je na izvođenje ograničenih resekcija i, ako je moguće, intervencija za očuvanje organa (strikturoplastika, dilatacija strikture) lxii.

5.1. INDIKACIJE ZA KIRURŠKO LIJEČENJE CD-a

Indikacije za kirurški zahvat kod CD-a uključuju akutne i kronične komplikacije, kao i neučinkovitost konzervativna terapija i zakašnjeli fizički razvojlxiii. 5.1.1. Akutne komplikacije CD-a uključuju crijevno krvarenje, intestinalnu perforaciju i toksičnu dilataciju debelog crijeva.

Na crijevno krvarenje Hitna kirurška intervencija je indicirana kada je nemoguće stabilizirati hemodinamiku bolesnika, unatoč transfuziji crvenih krvnih stanica i intenzivnoj hemostatskoj terapiji lxiv. Intestinalno krvarenje se dijagnosticira kada je prema objektivnim laboratorijskim metodama (scintigrafija, određivanje hemoglobina u stolici metodom hemoglobin cijanida) gubitak veći od 100 ml krvi/dan ili kada je volumen stolice s vizualno vidljivom primjesom krvi iznosi više od 800 ml/dan. U takvim slučajevima provodi se resekcija zahvaćenog područja crijeva (sa ili bez anastomoze) uz obaveznu intraoperativnu enteroskopiju ili kolonoskopiju.lxv

Perforacija tankog crijeva u slobodnu trbušnu šupljinu prilično je rijetka komplikacija i obično se javlja distalno ili proksimalno od crijeva uz prisutnost strikture. Ako se otkriju prijeteći simptomi (peritonealni simptomi, slobodni plinovi u trbušnoj šupljini prema preglednoj R-grafiji), indicirana je hitna kirurška intervencija, koja u takvoj situaciji može biti ograničena na resekciju zahvaćenog područja s formiranjem anastomoze ili stoma lxvi. U slučaju hitnog kirurškog zahvata, treba izbjegavati stvaranje primarne anastomoze bez zaštite korištenjem dvostruke ileostome.

Perforacija debelog crijeva Izuzetno je rijedak u CD-u. Operacija izbora je subtotalna resekcija debelog crijeva s formiranjem ileostome.

Toksična dilatacija debelog crijeva rijetka je komplikacija CD-a i predstavlja proširenje debelog crijeva do 6,0 cm ili više, koje nije povezano s opstrukcijom, sa simptomima intoksikacije. Čimbenici rizika za toksičnu dilataciju uključuju hipokalijemiju, hipomagnezijemiju, pripremu crijeva za kolonoskopiju osmotskim laksativima i

lijekovi protiv proljeva. Na razvoj toksične dilatacije ukazuje naglo smanjenje učestalosti stolice na pozadini postojećeg proljeva, nadutosti, kao i naglo smanjenje ili nestanak boli i povećanje simptoma intoksikacije (povećanje tahikardije, smanjenje u krvnom tlaku). Operacija izbora je subtotalna resekcija debelog crijeva jednocijevnom ileostomijom.

5.1.2. Kronične komplikacije uključuju strikture, abdominalnu infiltraciju, unutarnje ili vanjske crijevne fistule i prisutnost neoplazije lxviii.

5.1.3. Neučinkovitost konzervativne terapije i odgođeni fizički razvoj

Neučinkovitost konzervativne terapije dokazuje prisutnost hormonske ovisnosti i rezistencije (vidi odjeljak 2.2. Klasifikacija CD-a). Manifestacija neadekvatne medikamentozne terapije je i zaostatak u tjelesnom razvoju, najčešće kada je zahvaćen gornji dio probavnog trakta.

5.2. KIRURŠKO LIJEČENJE KB TANKOG CRIJEVA I ILEOCEKALNE ZONE

Otprilike 1/3 svih bolesnika s CD-om ima takvu lokalizaciju i često su komplicirani

stvaranje strikture ileuma ili ileocekalne valvule. Operacija izbora je resekcija ileocekalne regije s izradom ileo-ascendoanastomoze lxix, lxx.

Ako se striktura otkrije nakon prvog tečaja konzervativno liječenje(tj. primjena GCS), resekcija zahvaćenog područja crijeva je indicirana kao prva faza liječenja, a ne ponovljeni tijek konzervativne (hormonske) terapije.

U prisutnosti aktivnog CD-a s formiranjem abdominalnog apscesa, potrebni su antibiotici, drenaža apscesa ili resekcija zahvaćenog područja. Odvodnja se može izvesti kirurški ili, u specijaliziranim centrima i uz dovoljnu kvalifikaciju, perkutanom drenažom. Potonja se opcija može koristiti samo u odsutnosti strikture zahvaćenog područja, što određuje potrebu za resekcijom zahvaćenog područja.

U prisutnosti kratkih striktura jejunuma ili ileuma, uključujući strikture anastomoze nakon prethodne resekcije, alternativa resekciji je strikturološka plastika, kojom se izbjegavaju opsežne resekcije tankog crijeva. Ova intervencija je moguća ako duljina strikture nije veća od 10 cm.Kontraindikacije za strikturoplastiku su prisutnost infiltrata, apscesa, malignih tvorbi u stijenci crijeva ili aktivno krvarenje i teška upala zahvaćenog područja.

U nedostatku infiltracije i apscesa, poželjno je izvesti kirurški zahvat na tankom crijevu i ileocekalnoj zoni laparoskopskom metodom lxxi, lxxii.

Istodobno formiranje dviju anastomoza ne dovodi do povećanja incidencije postoperativnih komplikacija i incidencije relapsa bolesti lxxiii. Preferirana tehnika za formiranje anastomoze na tankom crijevu je primjena hardverske anastomoze tipa "side-by-side", koja smanjuje vjerojatnost njezinog zatajenja lxxiv i kasnijeg razvoja strikture.

5.3. KIRURŠKO LIJEČENJE KB DEBELOG CRIJEVA

Ograničeno oštećenje debelog crijeva u CD-u (manje od trećine debelog crijeva) ne zahtijeva

kolektomija. U ovom slučaju možete se ograničiti resekcija zahvaćenog segmenta s formiranjem intestinalne anastomoze unutar zdravih tkivalxxv,lxxvi. Ako postoji lezija u uzlaznom

u debelom crijevu, proksimalna granica resekcije trebala bi se nalaziti na razini žila srednjeg debelog crijeva, čuvajući potonje. Desna hemikolektomija je indicirana kada je ireverzibilna upalni procesi u uzlaznom i/ili transverzalnom kolonu. U ovoj situaciji također je moguće izvesti proširenu desnu hemikolektomiju. U slučaju lijevostrane lezije radi se resekcija lijevih dijelova uz formiranje kolorektalne anastomoze, au slučaju zahvaćanja u upalni proces Također je moguće oblikovati ascendorektalnu anastomozu u transverzalnom kolonu.

Za prošireni CD debelog crijeva s teškim kliničkim manifestacijama operacija je izbora subtotalna resekcija debelog crijeva s jednocijevnom ileostomom. Distalni dio debelog crijeva, pod uvjetom da u njemu nema značajne upale, moguće je ne resektirati, već ga dovesti do prednjeg trbušnog zida u obliku jednokrake sigmostome ili zašiveni kraj uroniti pod peritoneum zdjelice. .

Alternativna operacija je kolproktektomija s formiranjem terminalne jednocijevne ileostome. Ova intervencija se izvodi samo u bolesnika s izraženom aktivnošću upalnog procesa u rektumu ili izraženim perianalnim manifestacijama, jer onemogućuje daljnju obnovu analnog pražnjenja crijeva. Istodobno, ako je moguće, treba izbjegavati abdominoperinealnu ekstirpaciju zbog izrazito niske mogućnosti popravka i opasnosti od stvaranja opsežnih rana međice, koje naknadno dugo cijele sekundarnom intencijom, što onesposobljava bolesnika i ograničava njihovu socijalnu povezanost. aktivnost.

U nedostatku teških kliničkih manifestacija u bolesnika s totalnim oštećenjem debelog crijeva s minimalnom aktivnošću upalnih promjena u rektumu, adekvatnom funkcijom zadržavanja crijevnog sadržaja i nepostojanjem perianalnih lezija, operacija izbora je operacija izbora. kolektomija s formacijom ileo-rektalni anastomoza lxxvii.

Mogućnost stvaranja ileo-analnog rezervoarska anastomoza (IARA) kod CD-a debelog crijeva je kontroverzan zbog visoke učestalosti komplikacija i čestih indikacija za uklanjanje rezervoara. U isto vrijeme, prosječni životni vijek pacijenata nakon formiranja IRA bez trajne ileostome doseže 10 godina, što je važno za mlade, radno sposobne pacijente lxxviii. Glavni problemi koji prijete bolesniku s IARA-om zbog Crohnove bolesti su razvoj perianalnih lezija i Crohnova bolest rezervoara tankog crijeva.

Operacija “isključujući” tranhitis crijevnog sadržaja kroz debelo crijevo formiranjem dvocijevne ileostome ili kolostome indiciran je samo kod ekstremno pothranjenih bolesnika i kod trudnica. Ova vrsta kirurškog liječenja je privremena. S obzirom da kod UC-a onemogućavanje prolaza kroz debelo crijevo nije učinkovito, potrebno je provesti točnu diferencijalnu dijagnozu između CD-a debelog crijeva i UC-a.

Sve navedene kirurške intervencije moguće je sigurno izvesti laparoskopskim tehnologijamalxxix.

Ako se otkrije kratka striktura debelog crijeva, moguće je izvesti

endoskopska dilatacija lxxx, međutim, ova je manipulacija povezana s većim rizikom od recidiva bolesti u usporedbi s resekcijom zahvaćenog područja crijeva lxxxi, lxxxii. Izvođenje

Strikturoplastika kod striktura debelog crijeva se ne preporučuje.

5.4. KIRURŠKO LIJEČENJE CD-a KOJI ZAHVATA GORNJI GAROSTINESTINALNI TRAKT

Zahvaćanje područja crijeva proksimalno od terminalnog ileuma u upalni proces često dovodi do stvaranja višestrukih striktura i interintestinalnih fistula, što dovodi do nepovoljne prognoze za KB. Kirurško liječenje uključuje izradu premosne anastomoze, strikturoplastiku i resekciju zahvaćenog područja. Formiranju premosne anastomoze tankog crijeva treba pribjeći samo u iznimnim slučajevima zbog visokog rizika od razvoja sindroma prekomjernog bakterijskog rasta u nepovezanom dijelu tankog crijeva i malignosti. Opsežne resekcije doprinose stvaranju sindroma kratkog tankog crijevaxxxiii. U prisutnosti jednog ili više

za neproširene strikture, operacija izbora može biti strikturoplastika u raznim varijantamalxxxiv.

Suženja gastroduodenalne zone (obično duodenuma) podložna su balon dilataciji. Stricturoplastika je također učinkovita.

5.5. LIJEČENJE CD-a S PERIANALNIM LEZIJAMASlxxxv

Perianalne manifestacije razvijaju se u 26-54% bolesnika s CD1xxxvi,lxxxvii, a češće su kada je zahvaćeno debelo crijevo. Najpreciznije dijagnostičke metode su magnetska rezonanca zdjelice, lokalni pregled u anesteziji i, u specijaliziranoj ustanovi, ultrazvuk rektalnom sondom. Fistulografija je manje precizna od MRI u dijagnosticiranju perianalnih fistula.

Svrha pregleda perianalnih manifestacija CD-a je prije svega isključiti akutni gnojni proces u pararektalnom području koji zahtijeva hitno kirurško liječenje.

Pristup operaciji u perianalnom području treba biti individualan za svakog bolesnikalxxxviii,lxxxix.

Perianalne manifestacije u KB-u isključuju mogućnost primjene salicilata za održavanje remisije i zahtijevaju primjenu imunosupresiva (azatioprin, 6-mekarptopurin,

metotreksat) i/ili biološki lijekovi (infliksimab, adalimumab) u standardnim dozama. Perianalne manifestacije CD-a također zahtijevaju primjenu metronidazola 0,75 g/dan i/ili ciprofloksacina 1 g/danxc. Antibiotici se propisuju dugo (do 6 mjeseci ili dok se ne pojave nuspojave). Lokalna primjena steroidnih lijekova i aminosalicilata za pararektalne fistule je neučinkovita. Učinkovito je terapiji dodati metronidazol u obliku čepića i masti.

U prisutnosti pukotine analni kanal Ne preporučuje se kirurška intervencija, a prednost se daje gore opisanoj konzervativnoj terapiji.

Jednostavne fistule koje nisu popraćene nikakvim simptomima ne zahtijevaju operaciju. Na pozadini gore opisane konzervativne terapije indicirano je dinamičko promatranje. Ukoliko postoje simptomi, fistulu je moguće eliminirati fistulotomikcijom ili njezinom adekvatnom drenažom ugradnjom latex seton drenova. Indikacija za ugradnju setona u većini slučajeva je zahvaćenost dijela sfinktera u fistuloznom traktu. U nedostatku upale rektalne sluznice, moguće je izvesti repoziciju rektalnog mukomuskularnog režnja plastičnom operacijom unutarnje fistule xcii.

Liječenje složenih fistula uključuje ugradnju lateks seton drenova u kombinaciji s agresivnom medikamentoznom terapijom. S obzirom na visoku učinkovitost biološke terapije uz pravilnu drenažu složenih fistula, opravdana je rana primjena infliksimaba ili adalimumaba. Međutim, složene perianalne fistule, koje s visokom učestalošću dovode do razvoja gnojne komplikacije, često su indikacija za prekid prolaza kroz debelo crijevo formiranjem dvostruke ileostome.

Rektovaginalne fistule u većini slučajeva zahtijevaju kiruršku intervenciju. Samo u određenim situacijama, u slučaju niske fistule između rektuma i predvorja rodnice, moguće je samo konzervativno liječenje. U ostalim slučajevima indicirano je kirurško liječenje pod pokrovom ileostome. U prisutnosti aktivnog oštećenja rektuma, odgovarajuća protuupalna terapija prije operacije povećava učinkovitost intervencije.

Najnepovoljniji čimbenik koji povećava vjerojatnost trajne ileostome ili kolostome je prisutnost strikture inferiorna ampularna stenoza rektuma ili analnog kanala. U većini slučajeva te komplikacije zahtijevaju proktektomiju ili abdominoperinealnu ekstirpaciju rektuma. U nekim situacijama, u nedostatku aktivne upale u gornjim dijelovima crijeva, moguće je stvaranje striktura.

5.5. ANTIRECIDIVNA TERAPIJA NAKON KIRURŠKOG LIJEČENJA KB-a

Čak i uz potpuno odstranjivanje svih makroskopski promijenjenih dijelova crijeva, kirurški zahvat ne dovodi do potpunog ozdravljenja: unutar 5 godina klinički

značajan recidiv se opaža u 28-45% pacijenata, a unutar 10 godina - u 36-61%, što diktira

potreba za nastavkom terapije protiv relapsa nakon operacije CDxciii,xciv. DO

čimbenici koji značajno povećavaju rizik postoperativni recidiv, uključuju: pušenje, anamnezu dviju ili više resekcija crijeva, anamnezu opsežnih resekcija tankog crijeva (>50 cm), perianalne lezije, penetrantni fenotipxcv.

Ovisno o kombinaciji čimbenika rizika, kao io učinkovitosti prethodno primijenjene antirelapsne terapije, bolesnike nakon operacije treba stratificirati u skupine s različitim rizicima postoperativnog relapsa. U skupini s niskim rizikom od recidiva CD-a preporučljivo je propisati mesalazin (4 g) ili sulfasalazin (4 g). Pacijenti sa srednjim rizikom kandidati su za terapiju azatioprinom (2,5 mg/kg/dan) ili 6-merkaptopurinom (1,5 mg/kg/dan)xcvi. Za bolesnike s visokim rizikom od relapsa savjetuje se započeti biološku terapiju anti-TNF lijekovima (infliksimab, adalimumab, certolizumab pegol) i prije kontrolne endoskopske pretrage.

Preporuča se započeti terapiju protiv relapsa 2 tjedna nakon operacije. Nakon 6-12 mjeseci svim operiranim bolesnicima s CD-om savjetuje se kontrolni pregled, prvenstveno endoskopski. Ako je nemoguće vizualizirati područje anastomoze, prisutnost ili odsutnost relapsa treba utvrditi na temelju kombinacije podataka rendgenskog pregleda (obično CT) i neinvazivnih markera upale - C-reaktivni protein, fekalni kalprotektin itd. .

Tablica 5.5. Endoskopska ljestvica aktivnosti za postoperativni relaps Crohnove bolesti prema

Rutgeertsxcviii

	Definicija
	Nema znakova upale
	≤5 afte
	>5 afti s normalnom ili proširenom sluznicom između njih
	područja zdrave sluznice između težih ulceracija ili
	lezije ograničene na ileokoličnu anastomozu.
	Difuzni aftozni ileitis s difuzno upaljenom sluznicom
	Difuzna upala s velikim ulkusima, kaldrmom i/ili suženjima
	lumen.

U nedostatku znakova upale ili detekciji minimalnih (i1 na Rutgeertsovoj ljestvici) upalnih promjena, terapiju treba nastaviti. Prisutnost jače izraženih upalnih promjena (i2-i4) ukazuje na neučinkovitost terapije i trebala bi poslužiti kao indikacija za intenziviranje terapije: dodavanje imunosupresiva u bolesnika koji ih prethodno nisu primali ili provođenje biološke terapije adalimumabxcixom ili infliximabcom u bolesnika na održavanju terapija azatioprinom/6 - merkaptopurinom. Ubuduće, bez obzira na prirodu bolesti i kliničku manifestaciju CD-a, kontrolne pretrage treba provoditi najmanje jednom u 1-3 godine. endoskopski pregled, slijedeći isti algoritam za odabir lijeka protiv relapsa (Slika 1)ci.

Slika 1. Algoritam za prevenciju postoperativnog recidiva Crohnove bolesti

Procjena rizika postoperativnog recidiva Crohnove bolesti:

Prodorni fenotip

Perianalne lezije

Povijest dviju ili više resekcija crijeva

Anamneza resekcije proširenog segmenta tankog crijeva (>50 cm)

Niski rizik	Srednji rizik	Visokog rizika
Mesalazin ili apstinirati	AZA ili 6-MP u kombinaciji s	Infliksimab / Adalimumab
od terapije	metronidazol
Kontrolirati endoskopski pregled za 6-12 mjeseci
Nema recidiva	Nema recidiva	Nema recidiva
Kolonoskopija za 1-3 godine	Kolonoskopija za 1-3 godine	Kolonoskopija za 1-3 godine
Recidiv	Recidiv	Recidiv
AZA/6-MP odn	AZA/6-MP odn	promjena bioloških
infliksimab/adalimumab	infliksimab/adalimumab	lijek ili optimizacija
		infliksimab/adalimumab

6. PROGNOZA

Crohnova bolest je karakterizirana progresivnim oštećenjem crijeva. U trenutku postavljanja dijagnoze komplikacije (strikture, fistule) nalaze se u samo 10-20% bolesnika, dok se unutar 10 god. slične komplikacije razvijaju se u >90% pacijenata. U roku od 10 godina kirurški zahvat zbog komplikacija i/ili neuspjeha konzervativne terapije izvede se u polovice bolesnika s KB-om, a kod 35-60% razvije se recidiv bolesti unutar 10 godina nakon operacije. Hormonska ovisnost kod CD-a otkrivena je barem jednom u 30% bolesnika tijekom 10 godina.

Prognostički nepovoljni faktori s CD-om su pušači, početak bolesti u djetinjstvo, perianalne lezije, fenotip penetrirajuće bolesti i raširena bolest tankog crijeva.

REFERENCE

ja Gastroenterologija. Nacionalno vodstvo/ Ed. V.T. Ivaškina, T.L. Lapina. GEOTAR Media, 2008. –

ii Konsenzus temeljen na dokazima o dijagnozi i liječenju Crohnove bolesti: Definicije i dijagnoza Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27

iii OCEBM Radna skupina za razine dokaza. "Razine dokaza Oxford 2011". Oxford centar za Na temelju dokaza

iv Vorobyov G.I., Khalif I.L. Nespecifične upalne bolesti crijeva. Mikloš, 2008. (enciklopedijska natuknica).

v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R, et al. Pregled pokazatelja aktivnosti i krajnjih točaka učinkovitosti za klinička ispitivanja medicinske terapije u odraslih s Crohnovom bolešću Gastroenterologija 2002;122:512–30

vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, et al. Prema integriranoj kliničkoj, molekularnoj i serološkoj klasifikaciji upalne bolesti crijeva: Izvješće radne skupine Svjetskog gastroenterološkog kongresa u Montrealu 2005. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A): 5–36

vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, et al. Dugoročna evolucija ponašanja Crohnove bolesti. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

ix Najbolji WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Razvoj indeksa aktivnosti Crohnove bolesti Nacionalna kooperativna studija Crohnove bolesti. Gastroenterologija. 1976. godine Mar;70(3):439-44.

x Grigorieva G.A., Meshalkina N.Yu. O problemu sustavnih manifestacija upalne bolesti crijeva. Pharmateka. 2011. broj 15. str. 44-49

xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Upalna bolest crijeva dijagnosticirana UZ-om, MR-om, scintigrafijom i CT-om: metaanaliza prospektivnih studija. Radiologija 2008;247(1):64–79.

xii Chashkova E.Yu., Vladimirova A.A., Neustroev V.G. itd. Upalne bolesti debelog crijeva – aspekti dijagnostike. Bilten Istočnosibirski znanstveni centar Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti. 2011. broj 4-2. 209-221 str

xii Vorobyov G.I., Orlova L.P., Samsonova T.V., Kapuller L.L., Mikhailova T.L., Khalif I.L. Mogućnosti ultrazvučnog pregleda u dijagnostici Crohnove bolesti. Ultrazvučni i funkcionalna dijagnostika. 2010. br. 1. str.

xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile i upalna bolest crijeva. upaliti

Bowel Dis. 2008.; 14:1432-42

xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. Nacionalno istraživanje prevalencije i utjecaja infekcije Clostridium difficile među hospitaliziranim pacijentima s upalnim bolestima crijeva. Am J Gastroenterol. 2008.; 103: 1443-50

xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P i sur. rizik od zadržavanja endoskopa kapsule u bolesnika s poznatom Crohnovom bolešću ili sumnjom na nju. Am J Gastroenterol. 2006.; 101: 2218-22

xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Pacijenti sa poznatom strikturom tankog crijeva ili sa simptomima tankog crijeva

crijevna opstrukcija sekundarna zbog Crohnove bolesti ne bi trebala izvoditi videokapsulnu endoskopiju bez prethodnog testiranja prohodnosti tankog crijeva. Am J Gastroenterol. 2007.; 102:1542-3

xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME et al. Endoskopija videokapsulom u bolesnika s poznatom strikturom tankog crijeva ili sumnjom na nju prethodno ispitanom kapsulom za prohodnost koja se otapa. J Clin Gastroenterol. 2007.; 42:576-82.

xix Lennard-Jones JE. Klasifikacija upalne bolesti crijeva. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.

xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Moderni pristupi morfološkoj dijagnozi upalnih bolesti crijeva temeljeni na endoskopskim biopsijama. Patološka arhiva. 2011.; T.73; #1: 40-47

xxi Izjava o medicinskom stavu Američke gastroenterološke udruge: smjernice za procjena i liječenje kronične dijareje. Gastroenterologija 1999;116(6):1461–3

xxii Korneeva O.I., Ivaškin V.T. Kolitis uzrokovan antibioticima: patomorfologija, klinička slika, liječenje. Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju. 2007. T. 17. br. 3. S. 65-71.

xxiii Golovanchikova V.M., Shifrin O.S., Ivashkin V.T. Suvremeni pristupi liječenju kroničnih upalnih bolesti crijeva. Ross. med. voditi. 2009. T. 14, br. 3. Str. 29–37

xxiv Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes i dr. Drugi Europljanin konsenzus temeljen na dokazima o dijagnozi i liječenju Crohnove bolesti: Trenutno liječenje. Journal of Crohn's and Colitis (2010.) 4, 28–58

xxv Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Odsjek za IBD, Britansko gastroenterološko društvo. Smjernice za liječenje upalne bolesti crijeva u odraslih. Gut 2004; 53 (Suppl 5): V1–V16.

xxvi Simms L, Steinhart AH. Budezonid za održavanje remisije kod Crohnove bolesti Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

Teška intestinalna patologija (obično na granici terminalne zone ileuma i početnog dijela debelog crijeva) s nepoznatim uzrokom je. Liječenje je složeno i traje cijeli život bolesnika. Kronična bolest izražava se u specifičnoj granulomatoznoj upali, kada se u stijenci i obližnjim limfnim čvorovima stvaraju čvorići iz nakupina limfocita, eozinofila i epiteloidnih stanica.

Posljedice uzrokuju stvaranje gnojnih apscesa, grubih ožiljaka, sužavanje lumena, rupturu (prodiranje) crijeva, masivno krvarenje. Traktovi fistule povezuju crijeva s mjehur, druge petlje, kod žena s vaginom, protežu se do kože trbuha.

Početak bolesti je tinejdžerske godine, nastavlja se u odrasloj dobi. Na uspješna terapija daje dugoročne remisije. Gubitak dijela crijevne površine pridonosi poremećenoj apsorpciji i peristaltici, nedostatku potrebnih hranjivim tvarima, pa organi i sustavi pate. Ekstraintestinalni oblici zahvaćaju oči, kožu i usnu šupljinu. Pacijenti se s prvim simptomima obraćaju liječnicima različitih specijalnosti. Da biste dijagnosticirali, morate proći ozbiljan pregled.

Klinička slika Crohnove bolesti sastoji se od znakova enteritisa ili kolitisa (upalni proces u tankom i debelom crijevu). Kada je etiologija bolesti nepoznata, liječnici su prisiljeni koristiti odobreni standardni protokol za liječenje kao smjernicu. Sadrži popis obveznih lijekova, simptomatskih lijekova, doza za djecu i odrasle u akutnom razdoblju i za održavanje.

Stručnjaci razvijaju nove lijekove, ali oni se smiju koristiti tek nakon što su provedena klinička ispitivanja i dobiveni pouzdani pozitivni rezultati.

Na zadatke proces ozdravljenja uključuje:

• ublažavanje akutne upale;
• ublažavanje jakih bolova;
• normalizacija stolice kroz prehranu i zaustavljanje proljeva;
• uklanjanje otrovnih tvari koje se nakupljaju zbog razgradnje tkiva;
• nadoknada nedostatka vitamina, proteina, mikroelemenata;
• obnova funkcije organa;
• potpora stadiju remisije i prevencija egzacerbacija;
• suzbijanje komplikacija.

Razina suvremenog medicinskog znanja o patologiji ne dopušta potpuno izlječenje bolesti, ali je prikupljeno značajno iskustvo u suzbijanju destrukcije uz pomoć različite grupe lijekovi. Njihova svrha ovisi o obliku bolesti i težini tečaja. Prilikom odabira proizvoda, stručnjaci koriste shemu za određivanje pokazatelja biološke aktivnosti procesa u bodovima.

Crohnova bolest se može liječiti monoterapijom (jedan lijek) i kombiniranim djelovanjem više lijekova. Od grupa lijekova do različita razdoblja primjenjuju se bolesti:

• derivati ​​salicilne kiseline;
• kortikosteroidni hormoni;
• blokatori hiperaktivnog imunološkog odgovora;
• antibiotici.

Razvijaju se alternativni tretmani. Među njima:

• plazmosorpcija i plazmafereza;
• metodom hiperbarične oksigenacije (pacijent se stavlja u komoru s visoka koncentracija kisik);
• unošenje vlastitih matičnih stanica ili lijeka donora (Polikrom);
• stvaranje lijekova na bazi marihuane;
• homeopatski lijekovi;
• genetski modificirane bakterije.

Neki lijekovi se koriste u drugim područjima medicine. Na primjer, naltrekson se koristi u narkologiji za uklanjanje ovisnosti o opijatima i alkoholu, ali je sposoban blokirati živčanih završetaka uključeni u upalni proces. Stoga ima pomoćni učinak u kompleksnoj terapiji.

Lijekovi za blagu bolest

U blagi stupanj aktivnosti procesa najindiciranija je primjena salicilata (Sulfasalazine, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentaxa, Mesacol, Salozinal). Lijekovi se uzimaju oralno, u rektalni supozitoriji, pripremaju se u obliku suspenzije. Dokazana učinkovitost kod upalnog procesa u ileumu i debelom crijevu. Tablete se razlikuju po dozi i stupnju apsorpcije.

Na primjer, Mesalazin se proizvodi u topljivom premazu. Apsorbira se 15-30% u ileumu, ostatak ide u debelo crijevo. Salofalk je dobar za terapiju održavanja u fazi remisije. Budenofalk se ne preporučuje za liječenje bolesnika s lezijama na želucu, početnim dijelovima tankog crijeva, očima, zglobovima ili koži.

Budezonid se koristi iz skupine kortikosteroida. Od drugih hormonski lijekovi ima najmanje negativnih svojstava.

Lijekovi za tešku Crohnovu bolest

Je li moguće izliječiti Crohnovu bolest u srednje teškom do teškom obliku? Gastroenterolozi odgovaraju pozitivno, ali pojašnjavaju: "Ne zauvijek izliječiti, već smanjiti egzacerbacije." Dostupni su jaki lijekovi za složen utjecaj za patologiju.

Kortikosteroidi su hormoni kore nadbubrežne žlijezde, poznati po snažnom protuupalnom učinku. Koristi se u obliku tableta ili injekcija. Dnevna doza kontrolira liječnik, postupno se smanjuje kako se stanje bolesnika poboljšava i prelazi na minimalno održavanje.

Najčešće korišteni su Prednizolon, Metilprednizolon, Budezonid. Ako su zahvaćeni donji regionalni dijelovi crijeva, primjenjuje se u mikroklistirima dva puta dnevno. Lijekovi su uključeni u standardne kombinacije sa salicilatima i antibakterijskim sredstvima. Rezultat liječenja poboljšava se propisivanjem prednizolona s metronidazolom ili sulfasalazinom. Zamjena Mesalazinom u malim dozama provodi se kada se aktivnost upale smanji.

Imunosupresivi - suzbijaju hiperreakciju, ne koriste se kao pojedinačni lijek. Do danas se liječnici ne slažu oko uputnosti njegove uporabe. Obično se koriste azatioprin, metotreksat i 6-merkaptopurin. S jedne strane, postoje zapažanja o cijeljenju fistulnih puteva u teškom stadiju Crohnove bolesti, s druge strane, lijekovi izazivaju izražene negativne smetnje (leukopenija, upala gušterače). instalirano povećan rizik transformacija granulomatoznih promjena u maligni tumor.

Antibiotici se propisuju u slučajevima gnojnih komplikacija, sekundarne infekcije i otkrivanja bolnih infiltrata u peritonealnoj šupljini. Droge koje se koriste širok raspon djelovanja (Ciprofloksacin, Rifaksimin), skupina polusintetskih penicilina (Ampicilin, Pentrexil). Trajanje tijeka antibiotske terapije za Crohnovu bolest ne smije biti duže od 10-14 dana zbog opasnosti od ozbiljne disbioze.

Da bi se pojačao učinak, antibiotici se kombiniraju s antibakterijskim sredstvima: klotrimazol, metronidazol. Učinkovito u lokalizaciji upale u rektumu i oko anusa.

Skupina genetski modificiranih lijekova napravljena je od antitijela iz ljudske ili životinjske krvi na faktor nekroze tumora alfa. Predstavnici: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept. Vedolizimab blokira crijevne receptore koji podržavaju upalu. Terapijska doza Infliximaba podijeljena je u 3 dijela. Primjenjuje se intravenozno u razrijeđenoj fiziološkoj otopini. riješenje. Drugi put nakon 2 tjedna, treći put nakon 4 tjedna. Znanstvenici vjeruju da je lijek u stanju simulirati ispravan imunološki odgovor.

Proizvodi za dodatnu terapiju i terapiju održavanja

U liječenju Crohnove bolesti kod odraslih i djece nemoguće je bez simptomatskih lijekova. Za ublažavanje simptoma koristite:

1. Lijekovi protiv bolova - nisu svi lijekovi koji ublažavaju grčevite kontrakcije crijeva prikladni za tu svrhu. Na primjer, takav popularna sredstva, budući da Imodium i Diphenoxylate na pozadini proljeva povećavaju tlak unutar crijeva, što potiče perforaciju. Koriste se ako je potrebno pod nadzorom liječnika u bolničkom okruženju. Almagel je dopušten ako nema znakova opstrukcije.
2. Enterosorbenti pomažu u uklanjanju proizvoda razgradnje tkiva i otpada iz crijeva. Propisati Polysorb, Smecta, Enterosgel.
3. Enzimi - nadoknađuju iritaciju gušterače, normaliziraju probavu, indicirani su Panzinorm, Mexase, Festal. Za opsežne lezije (uklanjanje ileuma) koristi se kolestiramin koji veže masne kiseline.
4. Multivitamini - pacijent s poremećenom apsorpcijom u crijevima doživljava nedostatak vitamina. Svatko je važan vitamini topivi u mastima(A, D, E), B12 i folna kiselina.
5. Nedostatak mikroelemenata pokriva se pripravcima kalcija, cinka i magnezija.
6. Probiotici se preporučuju kao podrška crijevna flora, odgovoran za preradu hrane, apsorpciju, regionalni imunitet.
7. Kada hemoglobin i crvene krvne stanice padnu, znakovi anemija uzrokovana nedostatkom željeza Indicirani su dodaci željeza.
8. Konvulzivni sindrom i teška dijareja uklanjaju se uzimanjem Loperamida 4 puta dnevno prije jela.

Ukidanje lijekova provodi se postupno, sporim tempom. Pacijent ostaje na minimalnoj dozi održavanja nekoliko mjeseci ili godina. To ovisi o preostalim regionalnim promjenama i stupnju probavnih smetnji. Gastroenterolozi su otkrili da potpuno povlačenje lijekova dovodi do egzacerbacija nakon 6-12 mjeseci.

Kao interrelapsnu terapiju moguće je koristiti 5-ASA, metronidazol (ako ne uzrokuje poremećaj okusa i neuropatiju), infliksimab (svaka 2 mjeseca), azatioprin. Kako bi se izbjegli negativni učinci lijekova, mjesečno praćenje provodi se krvnim testovima.

Bolesnici s Crohnovom bolešću zahtijevaju stalnu dijetalna prehrana. Razlikuje se tijekom razdoblja pogoršanja i remisije. Odbijanje ograničenja uzrokuje novu egzacerbaciju s težim simptomima. Prema Pevznerovoj klasifikaciji, izbor u različitim stadijima bolesti varira unutar opcija tablice br. 4 (a, b, c, d).

Nutricionistički ciljevi:

• pružanje tijela dovoljna količina proteini, masti i ugljikohidrati, sadržaj kalorija, sastav vitamina, uzimajući u obzir stalne gubitke;
• maksimalno štedenje upaljenih područja crijeva;
• uklanjanje proizvoda koji sadrže iritantne tvari koje potiču fermentaciju i nadutost.

• često hranjenje s malim obrocima i intervalima od 3 sata;
• izbjegavanje prejedanja ili dugotrajne gladi;
• stvaranje uvjeta za konzumaciju tople hrane; topla i hladna jela jednako su štetna;
• piti puno vode od 2,5 litara tijekom razdoblja međurelapsa, do 3,5 litara s čestim proljevom;
• zabrana začinjene i masne hrane, umaka, punomasno mlijeko, svježe povrće i voće (dopušteni su samo kuhani kompoti), pohano meso i ribe.

U slučaju teškog stanja bolesnika, parenteralna prehrana se koristi intravenozno. specijalni lijekovi, nadoknađujući potrebne kalorije. Ako je gutanje otežano, hranjiva smjesa se daje kroz nazogastričnu sondu. Dijeta bez troske indicirana je u pripremi za operaciju, u bolesnika s crijevnim fistulama, opstrukcijom i u dječjoj dobi.

Kada se temperatura, bol i proljev smanje, bit će potreban postupni prijelaz na dijetu br. 4c.

Tradicionalne metode

Liječnici imaju izrazito negativan stav prema popularnim savjetima u liječenju Crohnove bolesti. Neobična priroda crijevne upale trebala bi pacijenta pripremiti za oprezno korištenje biljnih lijekova, ljekovito bilje sa svojom bolešću. Biljne infuzije, indicirani za obični kronični kolitis i enteritis, strogo su zabranjeni u slučaju oštećenja crijeva granulomatoznom upalom.

Među preporukama tradicionalna medicina Postoje dekocije korijena bijelog sljeza, celandina, kamilice i stolisnika za oralnu primjenu i klistir. Biljni sastav uzrokuje još više alergija probavni trakt, ne podržava, već uništava postignute rezultate liječenja. Stoga su liječnici kategorički protiv dodatno opterećenje kompliciranje terapije.

Terapija vježbanjem pomaže terapiji

Neke web stranice tvrde da je sigurno vježbati ako imate Crohnovu bolest. Naizgled, autori u pravilu iznose ono što žele, ali sami su daleko od terapije. Podsjetimo, svaki sport zahtijeva ne samo kretanje, već i postizanje poboljšani rezultati. Samo zdravi ljudi mogu izdržati stres natjecanja. Čak i šahisti dolaze do živčanih slomova.

Svaki stres (ne nužno fizički) pridonosi izostanku postignutog rezultata liječenja i dovodi do egzacerbacije Crohnove bolesti s bolovima i proljevom. Stoga ćemo se fokusirati na praktične vježbe fizikalna terapija i razmislite o mogućnostima terapije vježbanjem koje su moguće kod kuće.

Činjenica poboljšanja nije sporna imunološki sustav pod lakim opterećenjima. Ovo može biti duga šetnja svježi zrak, satovi u bazenu.

Posebnost gimnastičkih tehnika za crijeva je obavezan ležeći položaj.

Važno! Mjerenjem indikatora intraabdominalni tlak kod ležeće osobe utvrđeno je da se organi iz trbušne šupljine pomiču prema gore, crijeva se oslobađaju kompresije i svi dijelovi debelog crijeva su u istoj razini. To poboljšava mikrocirkulaciju krvi i normalizira stolicu.

Bolesnicima s Crohnovom bolešću tijekom akutnog stanja strogo je kontraindicirana svaka tjelovježba, preporučuje se strogo mirovanje u krevetu.

Tijekom remisije liječnici predlažu bavljenje jogom. Podrazumijeva svladavanje vježbi disanja, mogućnost psihičke relaksacije i izvođenje vježbi polaganim tempom.

Nastava treba započeti pod nadzorom stručnjaka. Nakon što je naučio osnovne asane, pacijent može vježbati kod kuće. Pacijentu su potrebne vježbe za uklanjanje stvaranja plinova i ublažavanje napetosti u trbušnoj šupljini. Njihova redovita primjena daje ljekoviti učinak.

Trajanje i učinkovitost liječenja

Liječenje akutni stadij kompleks protuupalnih lijekova traje 2-3 mjeseca, nakon čega slijedi terapija održavanja. Specifično razdoblje ovisi o izboru lijeka i stanju pacijenta. Na primjer, kortikosteroidi se ne mogu koristiti dulje vrijeme, negativan učinak je pojava osteoporoze, šećerna bolest, hipertenzija, crijevno krvarenje.

Antibiotska terapija dopuštena je ne dulje od dva tjedna. U teškim slučajevima propisuju se 2 lijeka s različitim smjerovima djelovanja kako bi se pojačao učinak. Ostali lijekovi se koriste u minimalnim dozama nekoliko mjeseci ili godina. Provodi se zamjena lijekovima iste skupine.

Najbolji pozitivan ishod liječenja je postizanje dugotrajne remisije, kada se egzacerbacije javljaju 1-2 puta svakih 20 godina. Liječnici primjećuju da se, nažalost, recidivi javljaju češće u 50-78% slučajeva. Izvođenje kirurško uklanjanje nepovratno promijenjeno područje crijeva - način produljenja razdoblja između recidiva. 65% pacijenata zahtijeva ponovnu intervenciju u sljedećih 5 godina.

Koliko dugo traje liječenje Crohnove bolesti?

Pacijenti moraju biti podvrgnuti liječenju do kraja života. Doze i lijekovi se mijenjaju, ali prijetnja egzacerbacije nije uklonjena. Glavni uzrok smrti od bolesti je izvanredna stanja uzrokovane čirevima koji prodiru u trbušnu šupljinu, peritonitisom, krvarenjem. Rizik od degeneracije u maligni tumor naglo se povećava.

Je li moguće potpuno izliječiti bolest?

Bolest se još ne može izliječiti. Liječnici inzistiraju da pacijenti slijede zdrav režim, prestanu pušiti, potpuno odbijanje od alkohola. Ako pacijenti ne žele brinuti o svom zdravlju, učestalost recidiva se povećava gotovo 3 puta. A letalni ishodi su 3,5-4,8 puta.

U valovitom tijeku bolesti izmjenjuju se egzacerbacije i remisije. U blagim i umjerenim oblicima, pacijenti ne doživljavaju znakove patologije nekoliko mjeseci i godina.

U kojim situacijama je potrebno bolničko ili kirurško liječenje?

Liječenje bolesnika u bolnici započinje konzervativnim liječenjem ako je teška opći simptomi intoksikacija, visoka temperatura zimica, povraćanje, gubitak tekućine s čestim proljevom. Za simptome iritacije neophodna je hospitalizacija trbušni zid(peritonitis), akutno krvarenje, palpacija identifikacija područja zbijanja.

Pacijentima se propisuje parenteralna prehrana, intravenska primjena lijekovi. Ako se ozbiljnost stanja ne može ukloniti unutar 5-7 dana, tada se predlaže kirurška intervencija. Procjenjuje se da do 60% pacijenata treba operaciju. Ako pacijent odbije, iz zdravstvenih razloga je potrebno kasnije operirati. No rezultat će biti lošiji zbog težeg oštećenja imunološkog sustava.

Postoje apsolutne indikacije (bez operacije čovjek će umrijeti) i relativne, kada se pacijent može pripremiti i operirati prema planu. U apsolutne spadaju:

• ruptura crijevne stijenke s otpuštanjem sadržaja u trbušnu šupljinu, fekalni peritonitis;
• crijevna opstrukcija uzrokovana ožiljcima;
• akutno krvarenje iz posuda uključenih u upalni proces;
• formiranje trakta fistule u mokraćni put, vagina, maternica.

Pod, ispod opća anestezija kirurg nakon otvaranja trbušne šupljine (laparotomija) podvezuje žilu koja krvari, odstranjuje (resecira) neodrživi dio crijeva sa spojem gornjih i donjih petlji, trakta fistule. Peritonealna šupljina se ispere antiseptikom, u njoj se ostave drenažne cijevi za uklanjanje tekućine, a rana se zašije.

Relativne indikacije su:

• neučinkovit tijek punopravne konzervativne terapije;
• djelomična crijevna opstrukcija;
• znakovi oštećenja zglobova, očiju, kože koji se ne mogu liječiti terapijskim metodama.

Kirurzi rutinski izvode:

• otvaranje i drenaža apscesa;
• resekcija pojedinih segmenata crijeva;
• plastična kirurgija suženja;
• primjena premosnih anastomoza, uklanjanje stome na koži abdomena.

Nakon operacije, osim zbrinjavanja rane, pacijent dobiva cijeli niz konzervativne terapije. Potrebno je napomenuti da se u slučaju bolesti krvi kirurški zahvat ne može potpuno izliječiti. Uzroci bolesti ostaju, pa je moguće samo odgoditi komplikacije i otkloniti situacije opasne po život.

Metode koje se koriste u liječenju Crohnove bolesti daju pacijentu nadu u moguće izlječenje od bolni simptomi dugo vremena. Velika važnost ima točnu provedbu preporuka liječnika, sudjelovanje u terapijskim mjerama.