Características de instalación y retiro del stent ureteral. Cuadro clínico de la patología.

Debido a la ubicación, el tamaño y la movilidad de las lesiones y el daño a los uréteres bajo la influencia de fuerzas externas son relativamente raros. En particular, esto se debe al hecho de que este cuerpo elástico, fácilmente desplazable y protegido por poderosos músculos, costillas, huesos ilíacos De particular interés desde un punto de vista práctico son las lesiones iatrogénicas del uréter que ocurren durante los procedimientos de diagnóstico médico (por ejemplo, cateterismo ureteral, ureterolitotricia de contacto), así como durante las operaciones (más a menudo en los órganos pélvicos).

código CIE-10

S37.1. Lesión del uréter.

código CIE-10

S37 Traumatismo de órganos pélvicos

¿Qué causa la lesión ureteral?

Con menos frecuencia, el uréter se daña por un traumatismo externo. Las lesiones por arma de fuego aisladas de los uréteres son raras: solo hay 8 lesiones aisladas por cada 100 lesiones de este tipo. Como regla general, se combinan con lesiones de otros órganos (con lesiones cerradas de los uréteres, hasta el 33%, con las abiertas, hasta el 95% de todos los casos). Según diversas fuentes, las lesiones ureterales representan solo el 1-4% de las lesiones de los órganos genitourinarios.

Las lesiones de bala de los uréteres representan el 3,3-3,5% de todas las lesiones de combate del sistema genitourinario durante las operaciones militares modernas. Predominan las lesiones del tercio inferior de los uréteres, lo que se asocia al uso fondos individuales proteccion.

En los conflictos militares locales modernos, las lesiones ureterales ocurren en el 5,8% de los heridos. Las lesiones de los uréteres durante la Gran Guerra Patriótica ocurrieron en aproximadamente el 10% y durante el conflicto local en Afganistán, en el 32% de todas las lesiones de los órganos genitourinarios.

El daño a los uréteres puede ser causado tanto directamente (daño a la membrana mucosa, compresión del uréter con una sutura, disección parcial Z completa, aplastamiento, avulsión o avulsión), como indirectamente (desvascularización durante la electrocoagulación o disección demasiado completa, necrosis tardía de el uréter después de la exposición a la radiación, etc.). ) impacto. Las lesiones abiertas del uréter casi siempre ocurren con heridas de bala y en todos los casos tienen la naturaleza de una lesión concomitante.

el mas grande estudio estadistico el daño al uréter fue realizado por Z. Dobrowolski et al. en Polonia en 1995-1999. Según este estudio, el 75% de las lesiones ureterales son iatrogénicas, el 18% se deben a traumatismos cerrados y el 7% se deben a traumatismos penetrantes. A su vez, las lesiones iatrogénicas de los uréteres en el 73% de los casos ocurren durante operaciones ginecológicas y en el 14%, urológicas y quirúrgicas generales. Según Dobrowolski y Dorairajan, el daño al uréter durante las operaciones ginecológicas ocurre en 0.12-0.16% de los casos.

En operaciones laparoscópicas (principalmente histerectomía transvaginal asistida por laparoscopia), la probabilidad de daño al uréter es menor al 2%. En este caso, la electrocoagulación actúa como un factor dañino que conduce al daño de los uréteres.

Tecnologías endoscópicas para el diagnóstico y tratamiento de cálculos ureterales, obliteraciones y estenosis de la uretra, los tumores uroteliales pueden complicarse con lesiones iatrogénicas de los uréteres (2-20% de los casos). El daño a los uréteres durante la ureteroscopia cubre principalmente solo la membrana mucosa o puede ser un daño menor a su pared. Las posibles complicaciones de la cirugía endoscópica incluyen perforación, estenosis ureteral, paso falso ureteral, avulsión ureteral que conduce a sangrado de intensidad variable, complicaciones infecciosas e inflamatorias, hasta sepsis.

La perforación y el curso falso del uréter pueden ocurrir durante la inserción de un stent ureteral o una guía, especialmente si está obstruido por un cálculo o si el curso del uréter es tortuoso.

Básicamente, las lesiones iatrogénicas de los uréteres están asociadas con el incumplimiento de ciertas reglas para las manipulaciones endoscópicas. Si la resistencia es insuperable durante la inserción de un stent o guía, se debe realizar una pielografía retrógrada para aclarar la anatomía del uréter. Cuando se utilizan ureteroscopios de pequeño calibre (menos de 10 Fr), ureteroscopios flexibles y stents ureterales temporales, se produce perforación ureteral en el 1,7%, estenosis: 0,7% de los casos.

La rotura del balón dilatador durante la dilatación endoscópica de la estenosis ureteral como resultado de un fuerte aumento de presión en el balón también puede provocar su daño iatrogénico.

La avulsión del uréter es rara (0,6%), pero la mayoría complicación grave ureteroscopia. Suele ocurrir en el tercio proximal del uréter cuando se extrae un cálculo grande con una cesta sin fragmentarlo previamente. Si se ha producido el desprendimiento del uréter, está indicado el drenaje de las vías urinarias (nefrostomía percutánea) con restauración adicional de la integridad del uréter.

Las principales causas del daño iatrogénico del tercio medio del uréter, además de las manipulaciones endoscópicas, son las intervenciones quirúrgicas en los vasos ilíacos externos, la linfadenectomía y la sutura de la hoja posterior del peritoneo parietal.

Las lesiones penetrantes no iatrogénicas de los uréteres ocurren principalmente en jóvenes ( edad promedio 28 años), suelen ser unilaterales y siempre se acompañan de lesión de otros órganos.

En el 95% de los casos, ocurren como resultado de heridas de bala, es mucho menos probable que sean causados ​​por armas blancas y rara vez ocurren durante accidentes automovilísticos. En caso de daño a los uréteres, como resultado del impacto de una fuerza externa, su tercio superior se daña con mayor frecuencia, la parte distal, con mucha menos frecuencia.

En general, las lesiones del tercio inferior del uréter representan el 74%, mientras que los tercios superior y medio representan el 13% cada uno. Cabe señalar que dicho daño al uréter también suele ir acompañado de daño a los órganos viscerales: el intestino delgado, en 39-65%, el intestino grueso, en 28-33%, los riñones, 10-28%. vejiga- en el 5% de las observaciones. La mortalidad con tales combinaciones de lesiones es de hasta el 33%.

Síntomas de una lesión en los uréteres

Los síntomas de lesiones y lesiones del uréter son extremadamente escasos y no hay síntomas patognomónicos. El paciente puede estar perturbado por dolor localizado en las regiones lumbares, ilíacas o hipocondrio. Un síntoma importante que permite sospechar daño en el uréter es la hematuria. Según diversas fuentes, cuando el uréter está dañado, la hematuria ocurre solo en el 53-70% de los casos.

La gravedad del estado de la víctima y la ausencia de un cuadro clínico característico hace que en el 80% de los heridos primeras etapas prestando asistencia inmediata, no se diagnostica daño en el uréter y, en el futuro, se detecta solo en la etapa de complicaciones. Tanto después de una lesión combinada como aislada de los uréteres, se desarrolla una fístula ureterocutánea. La fuga de orina en el tejido periureteral conduce al desarrollo de infiltrado y supuración, lo que finalmente conduce a la formación de tejido fibroso cicatricial en la pared del uréter y alrededor de él.

En lesiones combinadas graves, acompañadas de daño a las fuentes, el cuadro clínico está dominado por síntomas de daño a los órganos abdominales, riñones, así como síntomas de shock, hemorragia interna, un urohematoma retroperitoneal en aumento se acompaña de síntomas de irritación peritoneal, intestino paresia

Síntomas de lesiones cerradas del uréter.

Las lesiones cerradas del uréter, por regla general, ocurren con trauma iatrogénico durante intervenciones instrumentales en el uréter, así como operaciones quirúrgicas y ginecológicas en los órganos pélvicos y el espacio retroperitoneal (según fuentes literarias, del 5 al 30% de las intervenciones quirúrgicas en el área pélvica se acompañan de traumatismos en los uréteres), a lesión cerrada uréter también incluye daño al uréter intramural durante la RTU de la vejiga.

El daño a los uréteres con ruptura de la pared o su interrupción completa hace que la orina ingrese al tejido periureteral. Con desgarros menores de la pared del uréter, la orina que ingresa al espacio retroperitoneal gradualmente y en pequeñas cantidades impregna la fibra y contribuye al desarrollo de estancamiento urinario e infiltración urinaria. Retroperitoneal empapado en orina y sangre tejido adiposo posteriormente, a menudo supura, lo que conduce al desarrollo de focos purulentos aislados o, con necrosis significativa y fusión del tejido graso, a flemones urinarios, peritonitis secundaria, pero más a menudo a la urosepsis.

Síntomas de lesiones abiertas (heridas) de los uréteres

En la mayoría absoluta de los casos, las lesiones ureterales se producen en traumatismos graves concomitantes del tórax, la cavidad abdominal y la pelvis. El grado y la naturaleza del daño están determinados por la energía cinética y la forma del proyectil hiriente, la localización de la herida y el efecto hidrodinámico. En varias observaciones, se producen magulladuras y roturas de tejidos debido al efecto secundario de la onda de choque de un proyectil que vuela cerca.

El estado general de las víctimas es grave, la mayoría se encuentran en estado de shock. Esto se debe tanto a una lesión en el uréter como a lesiones combinadas de los riñones, órganos del abdomen, pelvis, pecho y columna vertebral

Las lesiones por arma de fuego y por arma blanca de los uréteres pueden no manifestarse clínicamente al principio. Los principales síntomas de daño al uréter son dolor en la herida, hematoma retroperitoneal o urohematoma, hematuria. El síntoma más importante de daño al uréter es la descarga de orina de la herida.

La hematuria moderada, que ocurre una vez con la ruptura completa del uréter, se observa en aproximadamente la mitad de los heridos. La salida de orina del canal de la herida (fístula urinaria) generalmente no ocurre en los primeros días, generalmente comienza en el día 4-12 después de la lesión de los uréteres. Con una lesión tangencial del uréter, la fístula urinaria es intermitente, lo que se explica por la restauración temporal de la permeabilidad del uréter. Si el peritoneo está dañado, la orina ingresa a la cavidad abdominal y las principales manifestaciones clínicas en este caso son síntomas de irritación peritoneal; se desarrolla peritonitis. Si la salida de la orina es difícil y no entra en la cavidad abdominal, se impregna de tejido graso, se desarrolla urohematoma, estrías urinarias, intoxicación urinaria, flemones urinarios y urosepsis.

Clasificación de las lesiones de los uréteres

El daño mecánico a los uréteres por tipo se divide en dos grupos: cerrado (subcutáneo) y heridas abiertas uréteres. Entre las abiertas destacan las heridas de bala, metralla, punzantes, cortantes y otras. Dependiendo de la naturaleza del daño, pueden ser aislados o combinados, y del número de daños, únicos o múltiples.

Uréter - órgano emparejado, por lo tanto, en caso de lesión, es necesario señalar el lado del daño: lado izquierdo, lado derecho y bilateral.

La clasificación de lesiones cerradas y abiertas del uréter, utilizada en Rusia hasta la fecha, las subdivide de la siguiente manera:

Por localización (tercio superior, medio o inferior del uréter).

Por tipo de daño:

• lesión;
• tener una ruptura incompleta de la membrana mucosa;
• ruptura incompleta de las capas externas del uréter;
• ruptura completa (herida) de la pared del uréter;
• interrupción del uréter con divergencia de sus bordes;
• ligadura accidental del uréter durante la cirugía.

Las lesiones cerradas de los uréteres son raras. El pequeño diámetro, buena movilidad, elasticidad y profundidad de los uréteres los hacen inaccesibles para este tipo de lesiones. EN casos raros puede haber una destrucción total o parcial de la pared del uréter o su aplastamiento, lo que lleva a la necrosis de la pared y estrías urinarias o la formación de estenosis ureteral.

Las lesiones cerradas de los uréteres se dividen en hematomas, rupturas incompletas de la pared del uréter (su luz no se comunica con los tejidos circundantes), rupturas completas de la pared del uréter (su luz se comunica con los tejidos circundantes); interrupción del uréter (con una divergencia de sus extremos).

Las lesiones abiertas del uréter se dividen en hematomas, lesiones tangenciales de los uréteres sin dañar todas las capas de la pared del uréter; interrupción del uréter; Lesión accidental o ligadura del uréter durante estudios instrumentales o cirugía laparoscópica.

En la actualidad, la Asociación Americana de Urología ha propuesto un esquema de clasificación para las lesiones ureterales, que aún no ha recibido una amplia difusión en la literatura especial nacional, pero cree que su uso es importante para elegir el método correcto de tratamiento y para unificar los estándares de Observacion clinica.

Clasificación de las lesiones del uréter Asociación Americana urólogos

Diagnóstico de trauma en los uréteres

El diagnóstico de lesiones y lesiones de los uréteres se basa en un análisis de las circunstancias y el mecanismo de la lesión, manifestaciones clínicas y datos métodos especiales investigación.

El diagnóstico de lesión ureteral incluye tres etapas: clínica, radiológica y operativa.

Diagnóstico clínico de lesión ureteral

El diagnóstico clínico de lesión ureteral se basa en la presencia de sospechas apropiadas (p. ej., ubicación de la herida y dirección del canal de la herida, evaluación de la orina y secreción de la herida). Tales sospechas surgen en primer lugar con heridas penetrantes, más a menudo de bala, en el abdomen, si la proyección del canal de la herida corresponde a la ubicación del uréter, o si después de una histerectomía hay dolor de espalda, salida de orina de la vagina y otros síntomas relevantes. Para aclarar la localización y naturaleza de las lesiones y la elección de tácticas terapéuticas, el estudio de la orina recolectada durante la primera micción después de una lesión es de gran importancia.

Aunque el diagnóstico precoz de las lesiones ureterales se considera la base para obtener buenos resultados en el tratamiento, sin embargo, como muestran las estadísticas, esto es más una excepción que un patrón. Incluso durante las lesiones iatrogénicas del uréter, el diagnóstico se establece intraoperatoriamente solo en el 20-30% de los casos.

Es fácil pasar por alto una lesión iatrogénica aislada del uréter. Después de las operaciones ginecológicas, acompañadas de una lesión en el uréter, los pacientes desarrollan dolor de espalda, salida de orina de la vagina y se desarrolla una condición séptica. Si se sospecha una lesión en los uréteres durante la cirugía, se recomienda una solución intravenosa de carmín de índigo o azul de metileno para detectar el área dañada del uréter, lo que es especialmente importante para detectar un daño parcial en el mismo. Como método de prevención y diagnóstico intraoperatorio de lesiones ureterales también se ha propuesto su cateterismo.

Con una lesión cerrada, la ruptura del LMS, que es más típica de los niños, siempre se asocia con el mecanismo de inhibición aguda. Es posible que tales lesiones no se reconozcan, ya que incluso durante las operaciones realizadas por otras indicaciones, son casi imposibles de detectar mediante la palpación transabdominal de la región ureteral. En este sentido, la urografía excretora de alto volumen con un solo disparo (One Shot IVP) está indicada para lesiones que han surgido por el mecanismo de inhibición súbita, y para parámetros hemodinámicos estables, la TC con una inyección en bolo de RVC. La ausencia de captación de contraste del uréter distal indica su desprendimiento completo. Los hallazgos inusuales, como una fractura de las apófisis transversa o espinosa de las vértebras lumbares, pueden apuntar a un daño probable en los uréteres por una fuerza externa.

Con base en las quejas de la víctima, el historial y los signos clínicos, generalmente se establece el hecho del daño al uréter. Al mismo tiempo, es necesario un examen instrumental más profundo para determinar el tipo y la naturaleza de la lesión del uréter. Según indicaciones y posibilidades específicas Institución medica varios métodos en cada caso se utilizan exámenes de la víctima.

Diagnóstico instrumental de lesión de uréter

El examen de la víctima comienza con una ecografía de la cavidad abdominal y la cavidad abdominal. Los estudios especiales suelen comenzar con la realización de una radiografía simple de riñones y vías urinarias y una urografía excretora. y si está indicado, urografía por infusión con radiografías diferidas (después de 1, 3, 6 horas o más), TC. La cromocistoscopia y el cateterismo ureteral con uretero- y pielografía retrógrada tienen un alto valor diagnóstico. A métodos instrumentales se recurre con mayor frecuencia en la etapa final del diagnóstico y en caso de lesiones graves inmediatamente antes de la cirugía.

Si se sospecha daño en el uréter, incluso los iatrogénicos que ocurren durante las manipulaciones instrumentales, la introducción de un medio de contraste a través del catéter ureteral, stent o asa del catéter ayuda a determinar la ubicación de la lesión y la prevalencia de las estrías, lo que contribuye a la el diagnóstico oportuno de dichas lesiones y la correcta prestación de la asistencia adecuada.

Los principios generales para examinar a una víctima con sospecha de lesión del uréter son los mismos que para las lesiones cerradas de este órgano.

Es importante recordar que la gravedad del estado de los heridos no permite el uso de muchos métodos de diagnóstico. Entonces, urografía intravenosa en todas sus variantes, cromocistoscopia. los métodos de radioisótopos no son informativos en los heridos en estado de shock. Cualquier diagnóstico transuretral generalmente está contraindicado para una persona herida en esta condición. Si el estado de los heridos lo permite, los resultados de la ecografía y la TC son los más informativos.

La definición de una formación líquida en el tejido retroperitoneal (urohematoma) por ultrasonido permite sospechar daño en el tracto urinario.

El reconocimiento de lesiones recientes del uréter (disparo de arma de fuego, corte con arma blanca) puede ser especialmente difícil. Las lesiones asociadas graves suelen atraer primero la atención de los cirujanos, como resultado de lo cual el traumatismo del uréter suele ser visible. Un análisis de tales observaciones muestra que, casi por regla general, una lesión en el uréter no se diagnostica incluso durante el tratamiento quirúrgico primario de la herida y se detecta solo unos días después.

Para el diagnóstico de daño al uréter, se puede usar con éxito la urografía excretora, que, con una función renal suficiente, muestra el estado y el grado de permeabilidad del uréter, el nivel de daño y la fuga del agente de contraste a los tejidos circundantes. La cromocistoscopia, además de evaluar el estado de la vejiga, proporciona información sobre la permeabilidad del uréter; El índigo carmín administrado por vía intravenosa también se puede detectar en la orina excretada del canal de la herida.

Si está indicado, se realiza cateterismo ureteral y pieloureterografía retrógrada, complementada si es necesario con fistulografía.

Lo anterior se aplica por completo al diagnóstico de lesiones iatrogénicas (artificiales) de los uréteres.

Capacidades de diagnóstico de los métodos de diagnóstico de radiación

En la mayoría de las situaciones clínicas, una radiografía panorámica de los órganos abdominales y una urografía excretora le permiten evaluar el grado de daño y el contorno. tácticas médicas. Las indicaciones para la urografía son la hematuria y el urohematoma. En estado de shock o hemorragia potencialmente mortal, se debe realizar una urografía después de la estabilización de la afección o durante la cirugía.

En situaciones poco claras, se realiza ureteropielografía retrógrada o TC, que es el estudio más informativo. Si la condición de la víctima es inestable, el examen se reduce a realizar una infusión o una urografía de gran volumen, y el diagnóstico final se realiza durante la cirugía.

Las lesiones de los uréteres pueden manifestarse por obstrucción del tracto urinario superior, sin embargo, el síntoma radiológico más confiable de su daño es la fuga de la VCR más allá de sus límites.

Para detectar esto, se realiza una urografía excretora con administración intravenosa de RKV en una cantidad de 2 ml / kg. Actualmente, en lugar de la urografía excretora, se realiza con mayor frecuencia una TC con inyección en bolo de VD, lo que permite detectar lesiones concomitantes. Si estos estudios no son informativos, se indica una radiografía de encuesta. sistema urinario 30 minutos después de la inyección de una dosis doble de agente de contraste. Si incluso después de esto es imposible excluir por completo el daño a los uréteres y la sospecha persiste, se realiza una ureteropielografía retrógrada, que en tales situaciones se considera el "estándar de oro" del diagnóstico.

Diagnóstico intraoperatorio de lesión ureteral

El método más efectivo para diagnosticar daños en los uréteres es la visualización directa del área dañada, ya que con la ayuda de estudios tanto preoperatorios como intraoperatorios, ¡esto suele tener éxito en el 20% de los casos! Es por ello que durante la revisión de la cavidad abdominal, ante la menor sospecha de lesión de los uréteres, se debe realizar también una revisión del espacio retroperitoneal, sobre todo si existe un hematoma.

Distinguir entre absoluto y lecturas relativas para la revisión del espacio retroperitoneal.

• Indicaciones absolutas: sangrado en curso o hematoma perirrenal pulsátil, lo que indica un daño significativo.
• Indicaciones relativas: extravasación urinaria e imposibilidad de determinar el grado de daño por necesidad de intervención urgente por lesiones asociadas de los órganos abdominales (este abordaje evita la revisión innecesaria del espacio retroperitoneal).

Diagnóstico diferencial de lesión ureteral

Para el diagnóstico diferencial entre las lesiones del uréter y la vejiga, se utiliza el método de llenado de la vejiga con un líquido coloreado (azul de metileno, índigo carmín). Si la vejiga está dañada, se libera un líquido coloreado de la fístula urinaria; en casos de daño al uréter, la orina sin teñir todavía se excreta de la fístula.

Tratamiento de la lesión de los uréteres

Indicaciones de hospitalización

La sospecha de lesión ureteral es una indicación para hospitalización de emergencia paciente.

Tratamiento de la lesión de los uréteres: principios generales

La elección del método para tratar las lesiones ureterales depende tanto de su naturaleza como del momento del diagnóstico. Con el diagnóstico tardío de las lesiones iatrogénicas de los uréteres por intervenciones urológicas y no urológicas, la necesidad de intervenciones adicionales es de 1,8 y 1,6, respectivamente, mientras que en el diagnóstico intraoperatorio esta cifra es de solo 1,2 intervenciones adicionales por paciente.

Primero cuidado de la salud en condiciones de campo militar en caso de lesión del uréter, proporciona anestesia con trimeperidina (promedol) de un tubo de jeringa o su análogo, llevando a cabo las medidas antichoque más simples, administrando antibióticos en el interior una amplia gama acciones, inmovilización en caso de sospecha de fractura de la columna vertebral o huesos pélvicos, en caso de lesiones - imposición vendaje aséptico y evacuación en camilla en decúbito prono.

Los primeros auxilios médicos consisten en el uso repetido de analgésicos, eliminación de deficiencias. inmovilización de transporte, la introducción de antibióticos y toxoide tetánico en heridas abiertas, cateterismo vesical según indicaciones. En caso de lesiones de los uréteres, el vendaje se controla con vendaje, y si está indicado, temporal o última parada hemorragia externa (pinzamiento, ligadura del vaso en la herida), medidas antichoque.

De acuerdo con las indicaciones vitales, las víctimas con heridas penetrantes en el abdomen, así como las que tienen signos de hemorragia interna en curso, son operadas.

Se brinda atención especializada en los departamentos de urología. Cuando se proporciona, las víctimas salen del shock, tratamiento adicional heridas de acuerdo con los principios generalmente aceptados en urología, realizar tratamientos quirúrgicos repetidos o intervenciones quirúrgicas en el uréter con elementos de cirugía reconstructiva. Incluye la implementación de intervenciones quirúrgicas diferidas en caso de daño al uréter, el tratamiento de complicaciones (supuración, fístula, pielonefritis, estrechamiento del tracto urinario), la realización de operaciones de reconstrucción y restauración.

Tratamiento quirúrgico de la lesión ureteral

En caso de lesiones leves de los uréteres (el máximo es una rotura parcial de su pared), se puede limitar a la nefrostomía o colocación de stent en el uréter (preferiblemente esto último). La colocación de stents se puede realizar tanto retrógrada como anterógrada bajo control de televisión de rayos X y ureteropielografía de contraste con un alambre flexible. Además de la colocación de stents, también se realiza un cateterismo vesical para prevenir el reflujo. El stent se retira en promedio después de 3 semanas. Para aclarar la conductividad del uréter, se realiza una urografía excretora o una nefroscintigrafía dinámica después de 3 a 6 meses.

El tratamiento de las lesiones del uréter es principalmente quirúrgico. Toda intervención quirúrgica por lesión del uréter debe completarse con drenaje del espacio retroperitoneal, imposición de una nefrostomía o drenaje del SCP mediante drenaje interno o externo con catéteres tipo stent.

Si se produjo daño a los uréteres durante la cirugía, en primer lugar se recomienda restaurar la integridad del uréter utilizando un stent ureteral y un drenaje inactivo externo del área quirúrgica.

Los accesos operativos están determinados por la naturaleza del daño. En caso de daño aislado del uréter, es preferible realizar una lumbotomía, una incisión extraperitoneal lumbar en el undécimo espacio intercostal o una incisión pararrectal, y si el tercio inferior del uréter está dañado o si hay signos de daño combinado en los órganos abdominales, una laparotomía, generalmente mediana.

En descanso completo uréter, el único tratamiento aceptable parece ser pronta recuperación su integridad.

Los principios de la reconstrucción ureteral no difieren de los principios de otras intervenciones reconstructivas del tracto urinario. Para lograr el éxito, es necesario asegurar una buena nutrición vascular, la extirpación completa de los tejidos afectados, la movilización extensa del uréter para asegurar la imposición de una anastomosis estrecha (estanco) sin tensión y un buen drenaje de la herida. También es deseable cubrir la anastomosis con un epiplón pediculado nutricional.

Dependiendo del nivel de reconstrucción del uréter, se realizan varias operaciones.

• tercio superior - ureteroureterostomía, transureteroureterostomía, ureterocalicostomía;
• ureteroureterostomía del tercio medio, transureteroureterostomía, operación de Boari;
• tercio inferior diferentes tipos ureterocistoneostomía;
• reemplazo ureteral de uréter completo íleon, autotrasplante renal.

En caso de daño del uréter por encima del anillo pélvico, es necesario resecar económicamente sus bordes y coser los extremos en el tubo endotraqueal, realizar una nefrostomía y drenar el tejido retroperitoneal.

Con un defecto más grande en el uréter, recurren a mover y fijar el riñón debajo del lugar habitual. Si el tercio inferior del uréter está dañado, se liga y se aplica una nefrostomía. Las operaciones reconstructivas y restauradoras (operaciones Boari, Demel) se realizan después de que desaparece el proceso inflamatorio.

Solo hay una situación en la que está indicada la nefrectomía inmediata cuando la lesión ureteral se acompaña de un aneurisma aórtico o lesión vascular importante que requiere prótesis. Esto ayuda a evitar la extravasación de orina, la formación de urinomas y la infección de la prótesis.

Tratamiento de lesiones cerradas del uréter.

El tratamiento conservador del daño a los uréteres durante las manipulaciones instrumentales y el trauma subcutáneo solo se permite en casos de hematomas y desgarros de la pared del uréter sin violar la integridad de todas sus capas. El tratamiento es con antiinflamatorios. medicamentos, procedimientos térmicos, según indicaciones de bougienage del uréter y tratamiento encaminado a prevenir el desarrollo de periureteritis y estenosis.

La práctica clínica convence de eso. que con una lesión cerrada de los uréteres, es posible utilizar el tratamiento quirúrgico como una emergencia. Las principales indicaciones son un aumento del sangrado interno, un rápido aumento del urohematoma periureteral, hematuria intensa y prolongada con deterioro del estado general de la víctima, así como signos de una combinación de lesión del uréter con daño a otros órganos internos. es preferentemente general.

Las lesiones iatrogénicas de los uréteres se producen no tanto por razones técnicas, sino como consecuencia de cambios topográficos y anatómicos en el campo quirúrgico, anomalías en el desarrollo de los órganos urinarios y el deseo de los urólogos de la máxima radicalidad en las operaciones sobre los órganos pélvicos. .

Cuando el daño iatrogénico al uréter durante las manipulaciones endoureterales (por ejemplo, ureteroscopia, ureterolitotricia, extracción de cálculos, extirpación endoureteral de tumores), cuando todas las capas están rotas y hay estrías en el tejido periureteral, y también cuando hay sospecha de daño a el peritoneo parietal, el tratamiento quirúrgico siempre está indicado.La medida principal Prevención de posibles daños iatrogénicos a los uréteres durante las intervenciones quirúrgicas para diversas enfermedades de la cavidad abdominal y la pelvis es el estudio del estado del tracto urinario superior en el período postoperatorio. Un método bastante prometedor para prevenir lesiones intraoperatorias es la visualización fluorescente de los uréteres durante la cirugía, que se realiza mediante la administración intravenosa de fluoresceína sódica. Como resultado, se produce un brillo luminiscente del uréter, lo que permite el control visual de su posición sin esqueletización. método eficaz prevención del daño iatrogénico a los uréteres: el uso de catéteres luminosos convencionales o especiales. permitiendo controlar la posición de los uréteres durante la operación.

El uréter dañado, identificado durante la operación, después de la escisión económica de los bordes, se sutura de acuerdo con uno de los métodos generalmente aceptados, tratando de convertir la brecha transversal en una oblicua. El uréter dañado se intuba con un stent o tubo de drenaje.

herida operativa en Región lumbar independientemente de la naturaleza de la intervención quirúrgica en el uréter, se revisan cuidadosamente en busca de hemostasia y cuerpos extraños, se drenan y se suturan. Si la cirugía del uréter dañado se realizó a través de la cavidad abdominal, en la zona lumbar o región ilíaca se aplica una contraabertura, se sutura el peritoneo posterior en la proyección del uréter dañado y se sutura firmemente la cavidad abdominal. En el período postoperatorio inmediato, se continúa con todo el complejo de medidas conservadoras destinadas a prevenir complicaciones.

Tratamiento de lesiones abiertas del uréter.

Con lesiones abiertas (heridas) de los uréteres, el tratamiento quirúrgico se realiza predominantemente (hasta el 95%).

El tratamiento conservador de la lesión ureteral está permitido solo en algunos casos, con heridas aisladas con cuchillos, sin destrucción significativa de tejido, con hematuria moderada y de corta duración y una condición satisfactoria de los heridos. El tratamiento en estos casos se lleva a cabo de acuerdo con el mismo plan que para las lesiones cerradas de los uréteres.

Para lesiones aisladas de los uréteres, se utiliza uno de los tipos de incisiones lumbares o acceso pararrectal, para lesiones combinadas, el acceso está determinado por la naturaleza de las lesiones en los órganos del abdomen, el tórax y la pelvis, pero al mismo tiempo, típico Se utilizan toraco, lumbo y laparotomía en sus diversas combinaciones. La mayoría de los urólogos con lesiones combinadas de los uréteres y los órganos abdominales prefieren la laparotomía mediana. Al intervenir sobre órganos heridos, es aconsejable seguir una cierta secuencia: primero, se toman todas las medidas para detener sangrado abundante, cuya fuente son a menudo los órganos parenquimatosos y los vasos del mesenterio; luego realice las intervenciones necesarias en los órganos huecos (estómago, intestino delgado y grueso): último turno tratar heridas del tracto urinario (uréter, vejiga). Si el uréter se destruye en un área grande, se coloca una nefrostomía y se intuba el uréter.

En caso de lesiones de los uréteres, se permite la costura de sus extremos después de la escisión con una diástasis de no más de 5-6 cm; primero es necesario movilizar sus extremos distal y proximal. Para evitar un estrechamiento posterior en el sitio de la anastomosis, son posibles las siguientes opciones de intervención: al resecar el área dañada del uréter, los extremos proximal y distal del uréter se cruzan oblicuamente y se anastomosan con suturas en forma de U: extremo a la anastomosis lateral se realiza después de la ligadura del extremo distal; realizar la anastomosis del tipo "lado a lado" después de la ligadura de los extremos distal y proximal. Esto es posible solo con una longitud suficiente del uréter. Tras suturar la herida del uréter o su resección seguida de anastomosis, se realiza ureteropielonefrostomía (si el uréter está dañado en el tercio superior) o ureterocistomía (si el uréter está dañado en el tercio medio o inferior).

Una gran contribución al desarrollo de las cirugías plásticas en el tracto urinario superior, encaminadas a detectar la función del riñón, fue realizada por urólogos tanto nacionales como extranjeros. Surgen importantes dificultades técnicas en el diagnóstico de hidronefrosis recurrente, lesiones específicas del tracto urinario superior. consecuencias de lesiones traumáticas, incluidas las iatrogénicas, fístulas ureterocutáneas con estenosis extendidas y complicadas del uréter proximal. De las muchas soluciones técnicas propuestas en Práctica clinica en tales casos, las operaciones se aplican de acuerdo con los métodos de H.A. Lopatkin. Calp de Virda, Neivert, sustitución de los uréteres por intestino y autotrasplante renal. La ureteroplastia intestinal está indicada para ureterohidronefrosis bilateral, hidronefrosis de un solo riñón, fístulas ureterales, estenosis ureterales largas y recurrentes, incluyendo génesis postraumática y postraumática, y puede considerarse como una alternativa a la nefroureterectomía.

Estas intervenciones quirúrgicas pertenecen a la categoría de mayor complejidad y no siempre finalizan con éxito, por lo que muchas veces se decide por el drenaje de nefrostomía de por vida o a favor de la nefrectomía. Con un solo riñón, tal táctica condena al paciente a una existencia de por vida con drenaje de nefrostomía. BK Komyakov y B.G. Guliyev (2003) con defectos extendidos del uréter proximal sugirió manera original intervención quirúrgica: desplazamiento hacia arriba del uréter pélvico cortando un colgajo de la vejiga junto con la mitad correspondiente del triángulo de Lieto y la boca.

Técnica de operación

Mediante acceso pararrectal desde el arco costal hasta el útero, se abre ampliamente el espacio retroperitoneal y se reseca la parte patológicamente alterada del uréter. Luego, se moviliza el extremo periférico del uréter resecado (hasta la boca) y la pared lateral de la vejiga sin dañar el peritoneo y los vasos císticos superiores. Con una incisión ovalada, que captura la mitad correspondiente del triángulo de la vejiga, se corta un colgajo ancho de su pared lateral junto con la boca, que se desplaza en dirección craneal. No se viola la integridad de la boca y el uréter en esta área, manteniendo así su suministro de sangre debido a los vasos de la vejiga. El uréter distal movido de esta manera se sutura a su región pélvica o pelvis.

cosido con su departamento prilohanochnoy o la cubeta. El defecto resultante en la vejiga se sutura con una sutura interrumpida de vicryl, uretra se coloca un catéter de Foley. Retener o formar una nefrostomía. Se inserta un intubador en el uréter proximal o se instala a través de la nefrostomía y la anastomosis. Se drenan los espacios pararrenales y paravesicales con tubos de silicona, se sutura la herida.

Con defectos extensos del uréter por arma de fuego, con necrosis del uréter en pacientes con un riñón trasplantado, con lesiones extensas iatrogénicas del uréter, fístulas múltiples del uréter, uno de los métodos de tratamiento es el drenaje del riñón mediante nefrostomía por punción percutánea o autotrasplante renal. Con una longitud suficiente del uréter, es posible realizar la operación de imponer una nueva anastomosis del uréter con la vejiga. Un problema difícil es el tratamiento de pacientes con un defecto completo del uréter. En ausencia de un uréter completo, el principal método de tratamiento es la imposición de una anastomosis entre el colgajo de la vejiga (operación de tipo Boari) en pacientes después del trasplante de un riñón de donante o auto. DV Perlín et al. (2003). RH. Galeev et al. (2003) la observación clínica demuestra la posibilidad de sustitución completa del uréter por pielocistoanastomosis.

De acuerdo con los datos de un estudio completo, que incluye radiología de rayos X, es posible juzgar los detalles de los cambios morfológicos en la pared del uréter solo presumiblemente. La revisión visual del uréter durante la cirugía es subjetiva. La identificación de cambios estructurales y su extensión en la pared del uréter durante la operación no crea una idea clara. Según la evaluación visual, los bordes de la parte de contracción del uréter son 10-20 mm más pequeños que según la EMG realizada durante la cirugía en el uréter expuesto. Solo a una distancia de 40-60 mm los potenciales eléctricos en la pared del uréter son cercanos a lo normal. Esto significa que se puede realizar una ureterocistoneostomía directa con tejidos alterados. Como resultado, la permeabilidad del tracto urinario no se restablece lo suficiente y la cirugía en sí no puede clasificarse como radical.

Un elemento obligatorio de asistencia operativa para lesiones abiertas (especialmente de bala) de los uréteres es el tratamiento quirúrgico de la herida (heridas), que incluye, además de detener el sangrado, escisión de tejidos no viables, disección del canal de la herida, extirpación cuerpos extraños, limpiando la herida de la suciedad, introduciendo soluciones antibióticas en ella y alrededor de ella.

Después de la intervención en el uréter dañado y el tratamiento quirúrgico de la herida (heridas), se proporciona un drenaje confiable del espacio periureteral, incluso mediante la aplicación de contraaberturas.

Según Z. Dobrowolski et al. Se realizan diferentes tipos de operaciones por lesiones de los uréteres con diferente frecuencia: ureteroneocistostomía - 47%, operación de Boari - 25%, anastomosis terminoterminal - 20%, sustitución del uréter por el íleon - 7% y autotrasplante de riñón - 1%. D. Medina et al. en 12 de 17 pacientes con lesiones ureterales diagnosticadas tempranamente, se restauraron con colocación de stent, en uno, sin colocación de stent, en cuatro, mediante ureterocistoneostomía.

Sobre posibles resultados diagnóstico tardío lesiones de los uréteres, diferentes autores reportan datos completamente contradictorios. Sí, D.M. McGinty et al. 9 pacientes con diagnóstico tardío de lesiones ureterales tuvieron una evolución mayoritariamente pobre con una alta tasa de nefrectomías, mientras que D. Medina et al. 3 pacientes similares se recuperaron con un resultado favorable.

La búsqueda está actualmente en curso. metodos alternativos tratamiento de lesiones ureterales que podrían reducir la invasividad de las intervenciones y/o mejorar la calidad de vida. Entre tales intervenciones se encuentra un método endoscópico de disección de estenosis del tercio inferior del uréter hasta 1 cm utilizando la técnica de corte a la luz y un láser alcalino de fosfato de titanilo, lo que conduce a un resultado estable a largo plazo. Complicaciones

Hay complicaciones tempranas y tardías de las lesiones ureterales. Entre complicaciones tempranas secretan vetas urinarias, el desarrollo de urohematoma y diversas complicaciones infecciosas e inflamatorias (pielonefritis, flemón del espacio retroperitoneal, peritonitis urinaria, sepsis). Las complicaciones tardías incluyen estenosis y obliteración del uréter, ureterohidronefrosis y fístulas urinarias.

Predicción de lesión del uréter

El pronóstico de las lesiones abiertas y cerradas de los uréteres depende del grado de lesión, la naturaleza y el tipo de daño a este órgano, las complicaciones, el daño a otros órganos con lesiones combinadas, la oportunidad y el volumen de asistencia brindada. Los pacientes que han sufrido un traumatismo en el uréter siguen teniendo un alto riesgo de complicaciones tardías.

La experiencia de muchos urólogos en la realización varias opciones operaciones reconstructivas en el tracto urinario, incluidos los acompañados de una lesión significativa del uréter, obliga a un enfoque individual para restaurar la permeabilidad del uréter en cada observación específica.

En conclusión, cabe señalar que todas las publicaciones sobre el tratamiento y las tácticas de diagnóstico de las lesiones de los uréteres son retrospectivas. Esto significa que su confiabilidad alcanza solo el grado III o inferior. Naturalmente, este hecho implica la necesidad de investigación seria para obtener resultados más fiables, pero aun así, ya se pueden esbozar algunas tesis en la actualidad.

• La mayor parte del daño a los uréteres es de naturaleza iatrogénica y se debe a operaciones ginecológicas. Tales lesiones suelen afectar al tercio inferior del uréter. Un método de diagnóstico efectivo en este caso es intraoperatorio, el método de tratamiento preferido es la reimplantación del uréter en la vejiga.
• El daño a los uréteres causado por una fuerza externa afecta principalmente al tercio superior de los uréteres. Casi siempre van acompañados. lesiones asociadas otros órganos. La causa principal es un traumatismo penetrante por arma de fuego en los uréteres. En condiciones de hemodinámica estable, el método de diagnóstico preferido es la TC con contraste. En caso de heridas por arma de fuego, pueden ocurrir debido a la conmoción cerebral reactiva y la desvascularización de la capa adventicia, por lo tanto, durante el tratamiento quirúrgico, es necesario un amplio refrescamiento de sus bordes antes de la recuperación.
• Las lesiones cerradas de los uréteres se encuentran principalmente en niños, recubren el LMS y se asocian al mecanismo de inhibición súbita.

¿Cuándo se diagnostican las patologías de órganos? sistema urinario, a veces, el paciente se somete a la extirpación del uréter para normalizar el funcionamiento de todo el sistema. Las operaciones en este órgano interno se llevan a cabo en los casos en que es necesario restaurar estructura anatómica uréter o si hay patologías en desarrollo, como resultado de lo cual el órgano está doblado o torcido. La cirugía a menudo se prescribe después de lesión traumática, proceso inflamatorio o cirugía previa sobre los órganos del sistema genitourinario. La intervención quirúrgica se realiza cuando la orina no se puede excretar normalmente y se acumula en la vejiga y los riñones. Según la enfermedad y el grado de patología, se prescriben varios tipos de operaciones.

preparación de la intervención

En medicina, las operaciones en el uréter no son infrecuentes y generalizadas. En la mayoría de los casos, solo con la ayuda de la cirugía plástica es posible restaurar la función normal del sistema urinario y devolver a una persona a una vida normal. Dada la enfermedad existente, el sitio del daño y el grado, las características individuales del paciente, existen muchos tipos de intervención quirúrgica.

La variante apropiada de intervención quirúrgica es seleccionada por el médico tratante después de diagnósticos complejos y hacer un diagnóstico certero.

Antes de la cirugía, el paciente debe preparar el cuerpo. En primer lugar, eliminar los signos de insuficiencia renal en forma crónica y estabilizar al paciente. Con el bloqueo del uréter, a menudo se observa pielonefritis, que necesita tratamiento con medicamentos antibacterianos. Si el paciente está indicado para la plastia intestinal, entonces dos semanas antes de la operación, debe cumplir con dieta estricta que limita la ingesta de fibra.

Antes de la cirugía, es necesario limpiar los intestinos, realizar acciones preventivas para eliminar el proceso inflamatorio. Para esto, el paciente se somete a un curso de terapia con antibióticos. Estos medicamentos afectan la microflora desfavorable del órgano interno. Un par de días antes de la cirugía, al paciente se le muestra nutrición parenteral, en la que los nutrientes se administran por vía intravenosa, sin pasar por el tracto gastrointestinal.

Operación en el segmento ureteropélvico

Hay muchos tipos de operaciones en el uréter en el área del segmento ureteropélvico. Dependiendo del grado de daño, la condición del paciente, la ubicación y otros factores, se prescribe una intervención quirúrgica. tipo adecuado. Los médicos realizan una ureterotomía extramucosa, que está indicada para la hidronefrosis leve, que ha surgido debido a una función alterada de la abertura del esfínter pieloureteral. La medicina conoce otro tipo de operaciones en esta zona de los órganos internos:

• La ureterotomía por intubación tiene como objetivo eliminar las estenosis en la región pélvica del órgano interno.
• La intervención quirúrgica de Marion implica la disección de la sección estrecha del órgano. Se hace una escisión a lo largo de todas las capas del uréter, luego se inserta un tubo endotraqueal que pasa a través de la pelvis.
• La pieloureteroplastia externa tiene como objetivo expandir este segmento mediante la escisión longitudinal de la pared del órgano en el área de la estenosis.
• La ureterólisis se realiza cuando existen adherencias periureterales que comprimen el uréter. La operación se realiza con pinzas o bisturí, que eliminan las adherencias.
• Denervación del pedículo renal, que se realiza mediante una incisión lumbar. Se aísla el pedículo renal del tejido graso y se aíslan las fibras nerviosas circundantes.

En medicina, existe la operación de Fenger, que consiste en la disección de la estenosis a lo largo de la pared pélvica hasta el uréter. Se inserta un tubo de drenaje en la incisión y se sutura la herida resultante. La intervención quirúrgica de Stewart está indicada para la enfermedad adhesiva. Se realizan operaciones de Schwitzer y Foley, que consisten en una incisión de la pelvis y el uréter con su posterior cirugía plástica.

Extracción de cálculos del uréter

EN Últimamente es posible eliminar los cálculos del uréter con métodos indoloros que reducen el riesgo de recurrencia. Los métodos populares de extracción de cálculos son la ureteroscopia, la litotricia y la cirugía abierta. La ureteroscopia está indicada para pacientes cuyo tamaño de piedra no exceda de 1 cm. El procedimiento se lleva a cabo mediante un ureteroscopio y una cámara que muestra lo que está sucediendo en la pantalla. Antes de la operación, al paciente se le da un local o anestesia general porque el proceso es doloroso.

litotricia

La litotricia se realiza mediante ondas que tienen un efecto destructivo sobre los cálculos formados. Según el tipo y la estructura del cálculo, existen diferentes tipos de litotricia. Este método es indoloro, pero se usa para piedras pequeñas que tienen una estructura relativamente suelta. En medicina se distinguen la litotricia a distancia, de contacto, láser, ultrasónica y neumática. Este método de eliminación de cálculos no es adecuado para todos y está contraindicado para mujeres en posición, pacientes que pesan más de 130 kg, aquellos que tienen problemas de coagulación sanguínea.

Operación abierta

La cirugía abierta en el uréter se usa muy raramente, en casos especialmente severos. Se realiza en caso de recaída, con cálculos grandes o en caso de supuración. La intervención quirúrgica se lleva a cabo con anestesia general, ya que consiste en cortar la cavidad abdominal del paciente. Ultima vez este método desplaza la cirugía laparoscópica, que implica varias incisiones pequeñas. Este tipo de cirugía es menos dolorosa y se simplifica el tiempo de rehabilitación.

Cirugía reconstructiva

ureterólisis

Con la ureterólisis se realiza una cirugía, en la que se libera uno o ambos uréteres del tejido fibroso resultante, ya que comprime los canales y provoca la obstrucción. Este procedimiento es robótico y se lleva a cabo mediante una cámara y pequeños instrumentos que se introducen en el paciente a través de incisiones en la cavidad abdominal. Se corta el tejido cicatricial, seguido de la liberación del uréter. Luego, el cirujano envuelve el órgano en tejido adiposo para aumentar el flujo sanguíneo y restaurar la función ureteral normal. Si se produce una nueva cicatrización de tejido, el colgajo de grasa protegerá el uréter de la recurrencia.

Ureteroureteroanastomosis

Esta intervención quirúrgica está indicada en caso de estenosis o traumatismo del uréter, en el que se produjo daño. Durante la operación, se hace una incisión oblicua en los extremos del órgano interno y luego se cosen en un catéter, que se inserta en el uréter. Se utiliza una sección oblicua para proporcionar una anastomosis de mayor diámetro. Este tipo de incisión evita que se produzcan estenosis. Después de una semana, se retira el catéter del paciente y el paciente se recupera. función normal uréter.

ureterocistoanastomosis

La ureterocistoneostomía o ureterocistoanastomosis se realiza en caso de traumatismo en la parte media del uréter. La cirugía se lleva a cabo de varias maneras. En la mayoría de los casos, el cirujano extiende el extremo renal del órgano interno hasta la vejiga y luego lo fija con hilos que se disuelven. Durante la operación se utiliza una pequeña férula, que se retira una semana después de la operación. En las mujeres, esta cirugía se realiza a través de la vagina.

Tal operación también se realiza a través de la cavidad abdominal (por vía abdominal) en los casos en que el paciente se ha sometido previamente a una operación para eliminar una enfermedad ginecológica. Con cualquier tipo de intervención quirúrgica, la tarea del cirujano es crear una anastomosis fuerte que se adapte bien a la función de excretar orina.

plástico intestinal

En el proceso de plásticos intestinales se realiza una intervención quirúrgica, en la que se reemplaza la zona uretral por un tubo. Este tubo está hecho de las paredes del intestino. Tal operación se realiza en pacientes con un tumor o daño en el uréter en un área extensa. Durante la operación, se corta una pequeña parte del intestino y se hace un tubo con él, que luego se conecta al uréter. Esta intervención quirúrgica sólo es posible con la ayuda de un buen especialista porque el procedimiento es complicado.

Operación Boari

El tratamiento con este método quirúrgico está indicado para daños en toda la parte del canal urinario. La cirugía de Boari no se recomienda para pacientes que tienen la vejiga arrugada o que tienen un daño significativo en la parte media de la uretra. Durante la operación se realiza la reimplantación del canal urinario. El cirujano corta una pequeña parte del tejido de la vejiga y luego forma un canal urinario artificial a partir de él.

Trasplante de uréteres al intestino

Los médicos han desarrollado un método tan atípico para trasplantar uréteres a los intestinos. Esta intervención quirúrgica se usa en casos extremadamente raros, cuando no es posible eliminar el problema de la excreción de orina de otras maneras. Hay varios tipos de cirugía en los que los uréteres se trasplantan a diferentes departamentos intestinos Durante la cirugía, generalmente se extirpa la vejiga. Este método de tratamiento está indicado para el cáncer o en caso de escisión de una gran parte del uréter, que está lesionado. Células cancerígenas. Este tipo de cirugía es riesgosa y daña los riñones y el tracto urinario superior.

Postoperatorio y consecuencias en hombres y mujeres

A veces es difícil predecir las consecuencias de la cirugía ureteral, ya que se deben tener en cuenta muchos factores. Si la patología se identificó de manera oportuna y se realizó una operación adecuada, entonces el resultado para el paciente es bastante favorable. En el postoperatorio se recomienda seguir una dieta especial, sobre todo si hubiera piedras en el uréter. El paciente debe cumplir con la ingesta diaria de líquidos.

En los primeros días posteriores a la cirugía, se debe proporcionar al paciente reposo en cama. Después de algunas operaciones, se recomienda guardar posicion horizontal durante 2-3 semanas. Si hubo una fístula vesical en los hombres, entonces debe permanecer tranquilo durante 3 semanas hasta que se retire el tubo de drenaje de la uretra. El paciente necesita monitorear la cavidad abdominal y la función intestinal, especialmente después de la cirugía plástica intestinal, ya que existe la posibilidad de desarrollar peritonitis.

Es una indicación de tratamiento quirúrgico. El bougienage del uréter estrechado, que todavía se usa a veces, no tiene un efecto duradero y, además, como cualquier introducción forzada de instrumentos, está plagado de peligros graves (perforación, seguida de hinchazón, flujo de orina alterado y).

Contraindicaciones El tratamiento quirúrgico para las estenosis ureterales puede ser general, es decir, dependiendo de la gravedad de las enfermedades intercurrentes, o determinado por cambios de gran alcance en el tracto urinario superior por encima de la estenosis y (con estenosis bilateral o estenosis del uréter solo). En tales casos, la nefrostomía (punción abierta o percutánea) se realiza como primera etapa del tratamiento quirúrgico.

Métodos de tratamiento quirúrgico. El método de tratamiento quirúrgico depende de la extensión y el nivel de la estenosis. Para estenosis únicas en el uréter yuxtavesical, se usa una ureterocistoanastomosis directa, y para estenosis más extensas, pero que no excedan los 10-12 cm de longitud, del uréter pélvico, una indirecta. Con estenosis de gran longitud, la operación de Boari rara vez tiene éxito. Según D. V. Kahn (1967), en las estenosis de todo el uréter pélvico, en las que la operación de Boari es imposible, se aconseja la operación de Demel, que consiste en extirpar la mitad superior de la vejiga, retraerla hacia arriba y lateralmente e implantarla intacta. parte del uréter en él. Sin embargo, esta operación permite reemplazar la región pélvica de uno solo de los uréteres y, por tanto, es aplicable para estenosis pélvicas altas del uréter de etiología tuberculosa, pero no es aplicable para estenosis posradiación, que suele afectar a ambos uréteres. La ureterocistoanastomosis indirecta bilateral según Boari no siempre es factible para las estenosis y la etiología de las radiaciones, ya que muchas veces se acompañan de una lesión con una importante disminución de su capacidad (microcistitis tuberculosa). Significado especial en tales casos, se adquiere la propuesta y realizada por primera vez por N. A. Lopatkin en 1965, la operación de reemplazar las secciones pélvicas de ambos uréteres con un colgajo mediano de la vejiga. Esta operación está indicada para estenosis altas y extensas de las secciones pélvicas de ambos uréteres, cuando la longitud de los colgajos que se podrían cortar de ambas paredes anterolaterales de la vejiga no es suficiente para reemplazar cada uréter por separado.

Peculiaridades preparación preoperatoria puede estar asociado con estenosis concomitantes de ambos uréteres o del uréter de un solo riñón de un riñón muy avanzado (terapia de desintoxicación por infusión, nefrostomía percutánea por punción, hemodiálisis) y con terapia antibiótica sobre lo cual, por regla general, acompaña a las estenosis de los uréteres.

Técnica de intervenciones quirúrgicas.. La resección del uréter con ureteroureteroanastomosis terminoterminal con estenosis aislada y limitada del uréter no presenta dificultades técnicas significativas. El uréter se moviliza 2-3 cm hacia arriba y hacia abajo desde la estenosis; el área afectada se extirpa dentro de los tejidos sanos; se inserta un tubo de intubación hecho de polietileno u otro material plástico en ambos extremos del uréter, y los extremos del uréter se conectan con 4-6 suturas de catgut nodal (preferiblemente catgut cromado en una aguja atraumática). La inyección se hace de afuera hacia adentro, la inyección se hace de adentro hacia afuera, a través de todas las capas de la pared del uréter; las ligaduras se atan afuera, fuera del lumen del uréter. La movilización del uréter y la posibilidad de contacto entre sus extremos intactos se ve facilitada por el hecho de que suele estar estirado no sólo a lo ancho sino también a lo largo por encima de la estenosis y forma curvas. Esto, después del aislamiento del uréter superior de las adherencias, da un margen suficiente de su longitud.

La cámara-neumático se realiza en pelvis renal y se extrae a través de una nefro- o pielostomía junto con un tubo que drena la pelvis. Hay tubos modernos para el drenaje de la pelvis, al final de los cuales hay un tubo más delgado para la inserción en el uréter. Dicho tubo sirve tanto de drenaje como de férula, lo que es especialmente recomendable en caso de una pelvis intrarrenal pequeña, que dificulta la extracción de 2 tubos a través de ella. En mujeres, en ausencia de indicaciones adicionales para drenaje. sistema pielocalicial(pielonefritis purulenta aguda, sangrado, necrosis de las papilas renales, etc.), el tubo de intubación se puede sacar a través de la vejiga y.

De igual forma, en caso de estenosis del segmento pelvis-ureteral, se realiza su resección con pieloureterostomosis.

Ureterocistoanastomosis por estenosis del uréter perivesical o intramural.

Con estenosis extensa del uréter, que se extiende más allá de su región pélvica o muy localizada, la única forma restaurar la evacuación de la orina del riñón a la vejiga es el reemplazo parcial o completo del uréter con un segmento del intestino delgado. Si hace solo 20-25 años, incluso las estenosis tuberculosas únicas y bajas del uréter sirvieron como indicación para la nefrectomía [Epshtein I. M., 1959], actualmente se están realizando operaciones reconstructivas con preservación de órganos. Los plásticos intestinales del uréter en la clínica fueron utilizados por primera vez en la URSS por A.P. Frumkin (1954). Dependiendo de la naturaleza unilateral o bilateral de la estenosis ureteral y su longitud, se utiliza el reemplazo total o parcial unilateral y bilateral del uréter con un segmento del intestino.

Con estenosis del uréter de cualquier origen, complicada por destrucción muy avanzada tejido renal(arrugas pielonefríticas del riñón), producen una nefroureterectomía.

Características del manejo postoperatorio. depende de la naturaleza de la transacción. característica común, característica de todas las operaciones reconstructivas en el tracto urinario, es la necesidad de cumplir reposo en cama en el período postoperatorio inmediato (en promedio dentro de 2 a 3 semanas).

Después de la ureterocistoanastomosis (directa o de Boari), se recomienda reposo en cama durante 2 semanas; el tubo de drenaje del uréter se retira en promedio 3 semanas después de la operación, y unos días después se retira el tubo de drenaje uretral (en mujeres) o se cura la fístula vesical suprapúbica (en hombres). Después de los plásticos intestinales del uréter, los términos de reposo en cama son aproximadamente los mismos; la atención principal se presta a la condición de la cavidad abdominal y la función intestinal, ya que la complicación más formidable es la peritonitis.

Posibles complicaciones y su prevención. La complicación característica más probable de las operaciones por estenosis ureterales es la fuga anastomótica que, cuando se utilizan los tejidos del tracto urinario mismo, puede provocar una fuga urinaria retroperitoneal con el desarrollo subsiguiente de flemón urinario y, después de reemplazar el uréter con un intestino, a peritonitis, si la fuga se refiere a enteroenteroanastomosis o anastomosis del intestino con la pelvis y vejiga cuando se aplican por vía intraperitoneal.

Las medidas para prevenir estas complicaciones son la realización técnica impecablemente correcta de todas las operaciones reconstructivas en el tracto urinario, drenaje adecuado tanto del tracto urinario en sí (nefro-, piel-, epicistostomía) como de los tejidos circundantes del espacio retroperitoneal (drenaje "seguro"). tubos), control estricto de los sistemas de drenaje en el período postoperatorio, en caso de obstrucción de los tubos "funcionales" - lavarlos con pequeñas porciones (2 - 3 ml) de líquido estéril con succión preliminar de su contenido, en caso de no funcionamiento tubos de drenaje de "seguro": control de su permeabilidad por succión o lavado con peróxido de hidrógeno, uso de sistemas de succión permanentes.

Resultados del tratamiento quirúrgico y pronóstico. Los resultados de las cirugías plásticas anteriores para las estenosis ureterales suelen ser favorables. El pronóstico depende principalmente del estado de la función renal, ya que con las estenosis del uréter, especialmente bilaterales o con un solo riñón, a menudo se desarrolla insuficiencia renal crónica, incluso las avanzadas. Entonces, el pronóstico después de la sustitución del uréter por el intestino, realizado en las últimas etapas de la insuficiencia renal crónica, puede ser muy desfavorable, porque en condiciones de intoxicación azotemichesky esta operacion cargado de exacerbación de la insuficiencia renal crónica, insuficiencia anastomótica. Por lo tanto, el reemplazo del uréter con el intestino, así como otras cirugías plásticas reconstructivas para las estenosis del uréter, deben realizarse de manera oportuna, en las etapas tempranas (latentes o compensadas) de la insuficiencia renal crónica.

"Urología operativa" - editado por el académico de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS N. A. LOPATKIN y el profesor I. P. SHEVTSOV

Para restaurar la funcionalidad completa y la conductividad del tracto urinario, se prescribe la ureteroplastia. Existen varias opciones para la intervención quirúrgica, que se prescribe teniendo en cuenta la localización de la patología, el grado de daño al uréter y también según las características individuales del cuerpo del paciente.

La ureteroplastia es una técnica moderna para eliminar defectos y restaurar la permeabilidad normal del canal.

Indicaciones

La cirugía plástica del segmento ureteropélvico se prescribe para patologías del tracto urinario, cuando el tratamiento conservador no puede restaurar la actividad funcional de los uréteres. Se interviene la región pelvis-ureteral con un examen local de la zona afectada. Más a menudo, el procedimiento se prescribe para la hidronefrosis (aumento de la presión en el riñón). Otras razones para la rinoplastia incluyen:

• daño al tracto urinario durante la cirugía;
• obstrucción (obstrucción del flujo de salida) del uréter;
• obstrucción después de complicaciones durante el parto;
• procedimientos realizados previamente para la extirpación de fibromas u otras neoplasias en el sistema genitourinario;
• hidroureteronefrosis causada por estenosis.

Contraindicaciones

Para determinar posibles complicaciones durante el tratamiento, así como el tipo de procedimiento quirúrgico realizado, debe consultar a su médico. Los procedimientos y síntomas de diagnóstico ayudarán a eliminar una serie de posibles razones por las que no se puede prescribir dicho procedimiento. Además de que la intervención no está prescrita para el embarazo y la diabetes, tampoco se puede realizar si la paciente tiene:

• trastornos de la coagulación de la sangre;
• enfermedades cronicas y formas agudas enfermedades infecciosas;
• patología del sistema cardiovascular.

Antes de la cirugía plástica del uréter, el paciente se somete a un examen y pruebas.

Antes de la operación, se prescribe un examen de diagnóstico completo. Esto revelará no solo la naturaleza y el nivel, sino que también evaluará la intolerancia individual del paciente a una serie de medicamentos utilizados y excluirá la presencia de procesos patológicos concomitantes. La ausencia de factores que impidan la intervención quirúrgica permite al médico tratante fijar una fecha para la cirugía plástica.

Tipos de operaciones

La intervención se realiza bajo anestesia general previa determinación de la dosis de anestesia (durante el Procedimientos de diagnóstico). Se instala un catéter para facilitar la salida de orina durante la cirugía plástica durante el período de rehabilitación. El tratamiento se realiza a través de:

• reemplazo segmentario del uréter con tejidos de la vejiga o los intestinos (plastia intestinal);
• cosiendo el tracto urinario con la extirpación del segmento afectado (posiblemente al operar en un segmento pequeño) - ureteroureteroanastomosis;

plástico intestinal

El reemplazo parcial y completo de los uréteres implica el reemplazo de tejidos de órganos con tejidos intestinales. Se forma una porción del intestino (aislado) con un catéter y se sutura al cáliz renal para formar una nueva porción del uréter. Con la plastia segmentaria, la sutura se produce con un segmento sano de las vías urinarias y se saca el catéter. Esto servirá como uréter hasta que las funciones del segmento restaurado se restablezcan por completo. La plastia parcial se utiliza para eliminar tumores y lesiones grandes.

Operación Boari

El procedimiento se caracteriza por la formación de un tubo del uréter a partir del tejido de la vejiga. Se extirpa un área más grande que el área afectada de las paredes de la vejiga (para evitar la compresión en el uréter) y se inserta un tubo de plástico. La operación de Boari se prescribe cuando hay violaciones de los uréteres en ambos lados. Al mismo tiempo, se forman tubos a partir de los tejidos de la urea, cuyo área operada se sutura durante el procedimiento. El drenaje se instala en la urea en el sitio del área extirpada.

Endoplastia de la boca del uréter

El procedimiento se puede prescribir si un paciente tiene reflujo vesicoureteral. Durante la operación, hay menos daño de órganos con un riesgo reducido de desarrollar patologías y complicaciones después del procedimiento. La cirugía plástica se realiza introduciendo un gel formador de volumen debajo de la mucosa a través de una aguja. Esto dilata el orificio del uréter, después de lo cual se inserta un catéter durante 12 horas durante el postoperatorio.

Los uréteres son más susceptibles a los traumatismos durante las operaciones ginecológicas.. Existe un alto riesgo de daño a los uréteres durante la extirpación prolongada del útero con apéndices para el cáncer de cuello uterino; durante operaciones para la extirpación de quistes intraligamentarios, cuando se cambia la topografía de los uréteres; durante operaciones de endometriosis que involucran el tracto urinario (con acceso vaginal, el examen del campo quirúrgico es muy limitado); con amputación supravaginal del útero por fibromas que emanan de la región cervical y se extienden a la vejiga. Actualmente, durante operaciones ginecológicas extensas, para evitar daños en los uréteres, se aíslan a una distancia de 5-6 cm. Al mismo tiempo, es difícil excluir el daño en la adventicia de los uréteres, parecen esqueletizarse. , especialmente en los casos de su implicación en un proceso inflamatorio o tumoral. La intersección completa de ambos uréteres es rara, un uréter, en 1.5-8% de los casos. A menudo hay daño parietal (incompleto) en los uréteres. Además, los uréteres pueden ligarse al ligar vasos sangrantes y pueden confundirse con adherencias y ligarse.

Cruzando los uréteres. Al cruzar ambos uréteres en las próximas horas o durante 2-3 días, no hay micción ni excreción de orina. Se observa anuria, dolor en el bajo vientre. palpación en área suprapúbica es posible detectar signos de infiltración urinaria en la pelvis. Se desarrolla un cuadro de pielonefritis ascendente (aparece temperatura frenética, la leucocitosis sanguínea se eleva a 24.000-30.000). Los pacientes con la intersección de un uréter desapercibida durante la operación se quejan de dolor sordo en el área del riñón en el lado de la lesión y en la región suprapúbica. Hay un aumento de la temperatura corporal. Se desarrolla el cuadro clínico de pielonefritis unilateral. Después de 2-3 semanas, los pacientes notan la liberación de orina de la vagina, es decir, se forma una fístula ureterovaginal. Los fenómenos descritos no se desarrollan tan rápidamente con lesiones parietales de los uréteres. Pero en ambos casos, el proceso termina con la formación de fístulas ureterovaginales. La violación de la salida de orina de los riñones en caso de daño a los uréteres, los cambios cicatriciales-escleróticos en el área del daño crean requisitos previos para el desarrollo de hidroureteronefrosis y, en última instancia, insuficiencia renal.

La intersección completa o el daño parietal de los uréteres durante la cirugía rara vez se detectan, ya que la atención del médico se dirige a combatir el sangrado. El diagnóstico posterior se basa en datos de estudios urológicos especiales. Con la cromocistoscopia, si hay una intersección de los uréteres, sus bocas no se contraen, el índigo carmín no ingresa a la vejiga. Con la intersección unilateral del uréter en el lado de la lesión, la boca no se contrae, no se libera índigo carmín, en el lado opuesto, se libera índigo carmín de la boca. Con daño parietal a los uréteres, los orificios se contraen raramente y débilmente, el índigo carmín se libera en una corriente lenta. Se puede obtener información valiosa con la ayuda de la urografía excretora: el flujo de orina contrastada en el tejido pélvico indica el lado del daño y su nivel.

Diagnóstico de fístulas ureterovaginales también requiere el uso de métodos especiales de investigación urológica. Entonces, la tinción del tampón vaginal con cromocistoscopia le permite establecer la presencia de la fístula ureterovaginal y, a veces, el lado de la lesión. La detección de excreción de orina teñida de índigo administrada por vía intravenosa al examinar la vagina en los espejos también ayuda a determinar la fístula ureterovaginal y, en algunos casos, el lado de la lesión. Si sospecha las llamadas fístulas ureterovaginales incompletas, que se forman con daño parietal a los uréteres, le recomendamos el siguiente procedimiento de diagnóstico. Se tapa firmemente la vagina, se cateteriza uno de los uréteres y se inyectan de forma retrógrada en la pelvis 1-2 ml de índigo carmín. El catéter ureteral se retira inmediatamente. Al teñir el tampón con índigo carmín se determina la presencia de una fístula ureterovaginal y el lado de la lesión. La misma manipulación debe repetirse en el otro lado.

La vaginografía tiene un alto valor diagnóstico en la detección de fístulas ureterovaginales. Introduzca el colpeirinter. Después de inflar el globo o llenarlo con líquido, se inyecta un agente de contraste en la vagina a través de un catéter incorporado, que penetra en el uréter a través de la fístula y llena el sistema pielocalicial, y se realiza una urografía. En rayos X del lado de la lesión se obtiene la misma imagen que con la ureteropielografía retrógrada, lo que permite establecer el lado del daño.

Si se observa la intersección del uréter durante la operación o el primer día después de la misma, restaurar inmediatamente su integridad cosiendo de extremo a extremo, de extremo a lado o de lado a lado en un tubo de plástico o catéter. Las lesiones parietales del uréter, que no se notan durante la cirugía, pueden tratarse de manera conservadora mediante cateterismo durante 8 a 10 días. Con fístulas ureterovaginales formadas, se sigue el principio de preservación de órganos. Debido a las dificultades técnicas de la cirugía plástica en fechas tempranas y malas condiciones (infiltración urinaria, supuración), algunos urólogos en la primera etapa se limitan a la imposición de una pielo o pefrostomía y drenaje del tejido pélvico, y luego se realiza la ureterocistoneostomía 2-3 meses después de la operación. Ante grandes defectos en el uréter, cuando la ureterocistoneostomía no es posible por su alta tensión, se realizan operaciones como la de Boari. Así, se restablece la actividad normal de los riñones.

Ligadura de los uréteres. En el caso de la ligadura de ambos uréteres, los pacientes en los primeros 2-3 días notan el dolor paroxístico más severo en el área del riñón. Se observa anuria, un cuadro de insuficiencia renal y pielonefritis bilateral. Con apósito unilateral por función compensatoria riñón contralateral insuficiencia renal aguda no se desarrolla, pero los pacientes experimentan ataques severos, cólico renal en el lado de la lesión. Si no se acepta medidas urgentes puede desarrollar pielonefritis aguda y ureterohidronefrosis.

Anuria en las próximas horas después de la cirugía y en las próximas 24-48 horas, aumento de los fenómenos de insuficiencia renal aguda (azotemia, diselectrolitemia), acidosis metabólica, hiperhidratación, aumento de la VSG, datos del ECG (signos de miocarditis tóxica), el edema indica que ambos uréteres están atados. En las urografías excretoras realizadas en las primeras horas después de la operación, cuando aún se conserva la función excretora de los riñones, hay una expansión del sistema pielocalicial, el medio de contraste no ingresa a la vejiga debido a un obstáculo en los uréteres distales, el los uréteres están dilatados por encima de los obstáculos. En el caso de la ligadura de uno de los uréteres, el descrito cambios radiológicos encuentra en el lado de la lesión. Con cromocistoscopia en caso de daño bilateral, la vejiga está vacía, la orina no ingresa a la vejiga, las bocas de los uréteres se reducen en vano con fuerza y ​​​​rápidamente. El índigo carmín no se excreta por la boca. Cuando se liga un uréter se encuentra un cuadro similar del lado de la herida, de la boca contralateral salen potentes chorros de orina, intensamente teñidos de índigo carmín. Al intentar cateterizar los uréteres, hay un obstáculo insuperable a nivel de 5-6 cm en ambos lados (en caso de daño bilateral) o en un lado (en caso de daño unilateral). En un ureterograma retrógrado, el uréter se llena solo en el tercio inferior.

Con anuria, el desarrollo de insuficiencia renal aguda, es decir, cuando se establece el diagnóstico de ligadura de ambos uréteres, la operación debe realizarse a más tardar 48 horas, se sutura la herida, se aíslan los uréteres y se retiran las ligaduras. Restaurar la permeabilidad de los uréteres y el paso normal de la orina. En caso de daño unilateral, también se retira la ligadura del uréter dañado en las próximas 48 horas, si esto se hace más tarde, entonces habrá que resecar la parte dañada del uréter y anastomosar sus extremos, de lo contrario se formará una estenosis en el área de daño.

Esqueletización del uréter. Este tipo de daño se manifiesta en un período más lejano que los descritos anteriormente. 4-6 meses después de la cirugía ginecológica, los pacientes se quejan de la apariencia de un dolor de dolor en el área de uno o ambos riñones. Celebrado por las tardes temperatura subfebril. Periódicamente, el dolor empeora, se vuelve paroxístico. Al examinar a estos pacientes, llama la atención la palidez de la piel, lengua saburral, moderada hipertensión arterial. Se palpan ambos o un riñón agrandados, mientras que el grado de dolor es diferente. El síntoma de Pasternatsky es débilmente positivo en uno o ambos lados. Son posibles los fenómenos disúricos y la orina turbia visible a simple vista.

Un aumento en uno o ambos riñones, determinado por palpación, sugiere la presencia de hidroureteronefrosis en uno o ambos lados. Los datos de la urografía excretora, la pielografía retrógrada permiten establecer el diagnóstico de hidroureteronefrosis, que surgió sobre la base de la formación de estenosis ureterales en las secciones distales debido a su esqueletización durante la cirugía ginecológica. También se pueden observar cambios similares en los uréteres sin su esqueletización durante la cirugía ginecológica. El desarrollo de procesos cicatriciales-escleróticos en el tejido pélvico, especialmente después de la radioterapia, también puede contribuir a la formación de estenosis ureterales.

En la mayoría de los casos, tras la esqueletización de los uréteres, sus estenosis tienen una longitud bastante importante (hasta 8-10 cm), por lo que el tratamiento quirúrgico más habitual es la anastomosis del uréter con la vejiga mediante operaciones tipo Boari.

Para una mejor orientación durante la cirugía ginecológica, recomendamos el precateterismo de ambos uréteres. Para detectar traumatismos en los uréteres durante la operación, consideramos adecuado administrar índigo carmín intravenoso en la etapa de aislamiento del uréter. Esta técnica, según nuestros datos, es confiable para detectar violaciones de la integridad de los uréteres. Al aislar los uréteres, debe tener mucho cuidado, trate, si es posible, de no perturbar su trofismo.