¿Qué pruebas existen para el lupus eritematoso? Criterios de la Asociación Estadounidense de Reumatología
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica afectando órganos y sistemas. Su naturaleza no ha sido suficientemente estudiada, pero existe la hipótesis de que la causa de la enfermedad radica en cambios en el sistema inmunológico; no se niega el papel de los virus en su desarrollo. El cuerpo comienza a producir incontrolablemente anticuerpos contra sus células. En el caso de una enfermedad como el lupus, el diagnóstico se complica por el hecho de que pueden pasar muchos años antes de que se identifique la enfermedad.
¿Cómo se manifiesta el lupus eritematoso?
La enfermedad puede ser lenta o desarrollarse de forma muy aguda. Muy a menudo, el lupus se caracteriza por los siguientes síntomas:
- pérdida de peso hasta anerexia;
- retraso del crecimiento en niños;
- cambios en la sangre;
- fiebre;
- cambios en la piel en forma de erupciones y placas;
- nefritis;
- dolor muscular;
- los pulmones y el corazón se ven afectados;
- Aparecen síntomas de neuralgia.
Hay dos formas de la enfermedad:
- discoido;
- sistémico.
El primer tipo de lupus afecta principalmente a la piel:
- puente de la nariz, labio superior, mejillas, conductos auditivos, cuero cabelludo;
- parte superior del pecho y la espalda;
- dedos.
La forma discoide se manifiesta principalmente como erupciones rojas, que crecen y se convierten en placas. Poco a poco, toda la superficie de las placas se cubre de escamas, cuya eliminación es muy dolorosa. Es muy importante distinguir la forma discoide de la sistémica en función de sus características, ya que de esto dependen los métodos de tratamiento y el pronóstico de vida del paciente.
El LES se caracteriza por:
- la atrofia de la epidermis es ligeramente expresada;
- no hay bloqueo de las aberturas de los folículos.
Las células del lupus eritematoso (células LE) se encuentran en casi el 100% de los pacientes, mientras que en la forma discoide sólo en un promedio del 5%, pero este indicador también actúa como una amenaza de que la enfermedad se vuelva sistémica.
Signos de la enfermedad
En una enfermedad como el lupus eritematoso sistémico, el diagnóstico muestra daño a la válvula cardíaca, la piel, sistema nervioso central, riñones, pulmones, sistema circulatorio, articulaciones. Lo importante es que la intensidad del proceso de la enfermedad no disminuya durante muchos años.
El LES puede tener diversas manifestaciones:
- penetración y acumulación de líquido y otras sustancias químicas en los pulmones;
- hemorragia pulmonar;
- cambios patológicos en vasos cerebrales con trastornos circulatorios;
- daño de la médula espinal;
- formación de coágulos de sangre en los vasos de los pulmones, intestinos, extremidades y cerebro;
- inflamación del revestimiento del corazón;
- Daño hepático;
- disminución de plaquetas, acompañada de problemas para detener el sangrado;
- dolor en las articulaciones;
- inflamación del peritoneo, pleura y otras membranas serosas;
- inflamación de vasos sanguíneos de naturaleza inmunopatológica;
- diversas manifestaciones cutáneas.
Signos indirectos de la enfermedad:
- destrucción de glóbulos rojos;
- disminución de leucocitos;
- proteína en la orina.
Criterios de diagnóstico
Para el diagnóstico, las más importantes son las enfermedades emergentes del sistema nervioso central y los pulmones.
En el LES, la mitad de los pacientes se ven afectados tanto central como periféricamente. sistema nervioso. Esto se manifiesta por los siguientes síntomas:
- deterioro motor;
- trastornos circulatorios en vasos cerebrales cerebro;
- perdida de la sensibilidad;
- disminución del tono muscular, pérdida de fuerza;
- la aparición de psicosis frecuentes, dolores de cabeza;
- la aparición de agresión, irritabilidad, arrebatos de ira.
Por tanto, la afectación del cerebro y la médula espinal es la causa de una amplia gama de trastornos, desde neurosis hasta trastornos mentales graves.
Las siguientes enfermedades pueden ser manifestaciones de LES en los pulmones:
- pulmonitis: inflamación de las paredes de los alvéolos;
- vasculitis: inflamación de los vasos sanguíneos de los pulmones;
- en el 80% de los casos se observa pleuresía;
- Formación de trombos en la arteria pulmonar.
Medicina moderna gran importancia en el diagnóstico se asigna al síndrome antifosfolípido, que se manifiesta por trombosis venosa/arterial y complicaciones asociadas al embarazo. Espectro de manifestaciones clínicas. síndrome antifosfolípido muy ancho. Su manifestación más grave, e incluso mortal, es el daño al sistema nervioso central y al corazón.
Entre las enfermedades cardíacas que pueden servir como síntoma del lupus eritematoso sistémico se encuentra la pericarditis, una inflamación del revestimiento externo del corazón. Es típico de un tercio de los pacientes y, en el caso del lupus eritematoso agudo, de la mitad de los pacientes. En algunos pacientes, la pericarditis es la primera manifestación. Enfermedad sistémica. Pero el espectro de daño cardíaco no se limita a la inflamación. El miocardio se ve afectado. arterias coronarias, el ritmo se altera.
Lo más significativo para diagnóstico de LES representa glomerulonefritis lúpica: inflamación de los glomérulos de los riñones. En todos los casos la enfermedad viene patología renal. Se observa en más del 90% de los pacientes y se considera la consecuencia más grave de la enfermedad y la causa. desenlace fatal. Es extremadamente raro que los métodos de inmunofluorescencia y microscopía electrónica no detecten cambios en la composición de la orina, incluso en ausencia de síndrome urinario. En casi el 100% de los casos, el síntoma dominante es la presencia de proteínas en cantidades significativamente superiores a lo normal.
Además de la glomerulonefritis, se desarrollan las siguientes enfermedades:
- insuficiencia renal;
- trombosis de las arterias y venas de los riñones;
- Inflamación del tejido y túbulos renales.
Sin embargo, no es posible diagnosticar el lupus eritematoso sistémico basándose únicamente en el daño renal. Pero el daño renal suele ser la primera manifestación del lupus y suele ocurrir en la primera etapa de la enfermedad o durante su exacerbación. A menudo, una biopsia de riñón puede diagnosticar lupus.
Desde fuera tracto gastrointestinal la lesión se puede observar en cualquiera de sus partes. Son típicos de la mitad de los pacientes con enfermedades autoinmunes.
El sistema musculoesquelético está afectado en el 90% de los casos. La manifestación más grave es la necrosis ósea, que provoca una discapacidad temprana en pacientes muy jóvenes. Las articulaciones de la cadera son las más afectadas, pero también se ven afectadas otras articulaciones. También es posible daño a los tejidos periarticulares, debilitamiento y mayor rotura de los tendones.
El daño al sistema reproductivo, es decir, la aparición de la menopausia precoz, es uno de los signos del lupus eritematoso sistémico en las mujeres.
Diagnóstico de laboratorio
No existe una prueba única que pueda diagnosticar el LES. Pero para establecer la naturaleza y el alcance del daño órganos internos Se realizan estudios de laboratorio e instrumentales:
- Examen de rayos x;
- análisis de sangre y orina;
- prueba de sífilis;
- prueba de Coombs;
- tomografía computarizada;
- prueba de raya lúpica;
- reacción de inmunofluorescencia (RIF) para detectar anticuerpos (en el lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos se encuentran tanto en la piel afectada como en la sana).
Para hacer un diagnóstico preciso, existen criterios especiales desarrollados por científicos rusos y criterios de los estadounidenses. asociación reumatológica. El lupus eritematoso sistémico se diagnostica si están presentes 4 criterios de la lista. Es obligatorio tener una “mariposa” en la cara y un gran número de Células LE (más de 10 por 1000 leucocitos).
El lupus eritematoso sistémico (LES) afecta a varios millones de personas en todo el mundo. Se trata de personas de todas las edades, desde bebés hasta ancianos. Las razones del desarrollo de la enfermedad no están claras, pero se han estudiado bien muchos factores que contribuyen a su aparición. Todavía no existe cura para el lupus, pero este diagnóstico ya no parece una sentencia de muerte. Intentemos averiguar si el Dr. House tenía razón al sospechar de esta enfermedad en muchos de sus pacientes, si existe una predisposición genética al LES y si un determinado estilo de vida puede proteger contra esta enfermedad.
Continuamos la serie sobre enfermedades autoinmunes, enfermedades en las que el cuerpo comienza a luchar contra sí mismo, produciendo autoanticuerpos y/o clones autoagresivos de linfocitos. Hablamos de cómo funciona el sistema inmunológico y de por qué a veces empieza a “disparar a su propia gente”. Se dedicarán publicaciones separadas a algunas de las enfermedades más comunes. Para mantener la objetividad, invitamos al Doctor en Ciencias Biológicas, miembro correspondiente, a convertirse en curador del proyecto especial. RAS, profesor del Departamento de Inmunología de la Universidad Estatal de Moscú Dmitry Vladimirovich Kuprash. Además, cada artículo cuenta con su propio revisor, que profundiza en todos los matices con más detalle.
La revisora de este artículo fue Olga Anatolyevna Georginova, Ph.D. Ciencias Médicas, reumatólogo, asistente del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina Fundamental de la Universidad Estatal de Moscú que lleva el nombre de M.V. Lomonósov.
Dibujo de William Bagg del atlas de Wilson (1855)
La mayoría de las veces, una persona acude al médico exhausta por fiebre febril (temperatura superior a 38,5 °C), y es este síntoma el que le lleva a consultar al médico. Sus articulaciones se hinchan y le duelen, le “duele” todo el cuerpo. Los ganglios linfáticos aumentan y causan malestar. El paciente se queja de fatiga rápida y debilidad creciente. Otros síntomas informados en la cita incluyen úlceras en la boca, alopecia y disfunción gastrointestinal. A menudo, el paciente sufre insoportables dolores de cabeza, depresión y fatiga intensa. Su condición afecta negativamente su desempeño laboral y su vida social. Algunos pacientes pueden incluso experimentar trastornos del estado de ánimo, deterioro cognitivo, psicosis, trastornos del movimiento y miastenia gravis.
No es sorprendente que Josef Smolen, del Hospital General de Viena (Wiener Allgemeine Krankenhaus, AKH), en un congreso sobre la enfermedad en 2015 calificara el lupus eritematoso sistémico como “la enfermedad más compleja del mundo”.
Para evaluar la actividad de la enfermedad y el éxito del tratamiento, en la práctica clínica se utilizan unos 10 índices diferentes. Se pueden utilizar para rastrear cambios en la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo. A cada trastorno se le asigna una puntuación específica y la puntuación final indica la gravedad de la enfermedad. Los primeros métodos de este tipo aparecieron en la década de 1980 y ahora su fiabilidad ha sido confirmada desde hace mucho tiempo por la investigación y la práctica. Los más populares son SLEDAI (Índice de actividad de la enfermedad del lupus eritematoso sistémico), su modificación utilizada en el estudio de Evaluación Nacional de Seguridad de los Estrógenos en el Lupus (SELENA), BILAG (Escala de grupo de evaluación del lupus de las Islas Británicas), índice de daño SLICC/ACR (Índice de actividad de la enfermedad del lupus eritematoso sistémico), Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) y ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement). En Rusia también se utiliza la evaluación de la actividad del LES según la clasificación de V.A. Nasonova.
Principales objetivos de la enfermedad.
Algunos tejidos se ven más afectados que otros por los ataques de anticuerpos autorreactivos. En el LES, los riñones y el sistema cardiovascular se ven especialmente afectados.
Los procesos autoinmunes también alteran el funcionamiento de los vasos sanguíneos y del corazón. Según las estimaciones más conservadoras, una de cada diez muertes por LES es causada por trastornos circulatorios que se desarrollan como resultado de inflamación sistémica. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con esta enfermedad se duplica, el riesgo de hemorragia intracerebral se triplica y el riesgo de hemorragia subaracnoidea aumenta casi cuatro veces. La supervivencia después de un accidente cerebrovascular también es mucho peor que en la población general.
La totalidad de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico es inmensa. En algunos pacientes, la enfermedad puede afectar sólo piel y articulaciones. En otros casos, los pacientes quedan agotados por una fatiga excesiva, aumento de la debilidad en todo el cuerpo, prolongada temperatura febril y deterioro cognitivo. Esto puede ir acompañado de trombosis y daño orgánico grave, como enfermedad terminal. nefropatía. debido a tal diferentes manifestaciones llamado LES una enfermedad con mil caras.
Planificación familiar
Uno de los riesgos más importantes asociados con el LES son las numerosas complicaciones durante el embarazo. La gran mayoría de los pacientes son mujeres jóvenes en edad fértil, por lo que la planificación familiar, el manejo del embarazo y el seguimiento del estado del feto son ahora de gran importancia.
Antes del desarrollo métodos modernos diagnóstico y terapia, la enfermedad de la madre a menudo afectaba negativamente el curso del embarazo: surgían condiciones que amenazaban la vida de la mujer, el embarazo a menudo terminaba en muerte fetal intrauterina, nacimiento prematuro, preeclampsia. Debido a esto por mucho tiempo Los médicos desaconsejaron enfáticamente que las mujeres con LES tuvieran hijos. En la década de 1960, las mujeres perdían a sus fetos el 40% de las veces. En la década de 2000, el número de casos de este tipo se había reducido a más de la mitad. Hoy en día, los investigadores estiman esta cifra entre el 10% y el 25%.
Ahora los médicos recomiendan quedar embarazada sólo durante la remisión de la enfermedad, ya que la supervivencia de la madre, el éxito del embarazo y el parto dependen de la actividad de la enfermedad unos meses antes de la concepción y en el mismo momento de la fertilización del óvulo. Debido a esto, los médicos consideran que es un paso necesario asesorar a la paciente antes y durante el embarazo.
Actualmente, en casos raros, una mujer descubre que tiene LES mientras ya está embarazada. Luego, si la enfermedad no es muy activa, el embarazo puede transcurrir favorablemente con una terapia de mantenimiento con esteroides o aminoquinolinas. Si el embarazo, junto con el LES, comienza a amenazar la salud e incluso la vida, los médicos recomiendan un aborto o una cesárea de emergencia.
Aproximadamente uno de cada 20.000 niños desarrolla lupus neonatal- una enfermedad autoinmune adquirida pasivamente, conocida desde hace más de 60 años (la incidencia de casos se da para los EE. UU.). Está mediado por autoanticuerpos antinucleares maternos contra los antígenos Ro/SSA, La/SSB o contra la ribonucleoproteína U1. La presencia de LES en la madre no es en absoluto necesaria: sólo 4 de cada 10 mujeres que dan a luz a niños con lupus neonatal tienen LES en el momento del nacimiento. En todos los demás casos, los anticuerpos mencionados anteriormente simplemente están presentes en el cuerpo de la madre.
El mecanismo exacto de daño a los tejidos del bebé aún se desconoce y lo más probable es que sea más complejo que la simple penetración de anticuerpos maternos a través de la barrera placentaria. El pronóstico para la salud del recién nacido suele ser bueno y la mayoría de los síntomas desaparecen rápidamente. Sin embargo, en ocasiones las consecuencias de la enfermedad pueden ser muy graves.
En algunos niños, las lesiones cutáneas se notan desde el nacimiento, mientras que en otros se desarrollan a lo largo de varias semanas. La enfermedad puede afectar muchos sistemas del cuerpo: cardiovascular, hepatobiliar, nervioso central y pulmones. En el peor de los casos, el niño puede desarrollar potencialmente mortal bloqueo congénito corazones
Aspectos económicos y sociales de la enfermedad.
Una persona con LES no sólo sufre las manifestaciones biológicas y médicas de la enfermedad. Una parte importante de la carga de morbilidad es social y esto puede crear un círculo vicioso de empeoramiento de los síntomas.
Así, independientemente del género y el origen étnico, la pobreza, los bajos niveles de educación, la falta de seguro médico y el apoyo y tratamiento social insuficientes contribuyen al deterioro de la condición del paciente. Esto, a su vez, conduce a la discapacidad, la pérdida de la capacidad laboral y un mayor deterioro. estatus social. Todo esto empeora significativamente el pronóstico de la enfermedad.
No se debe descartar el hecho de que el tratamiento del LES es extremadamente caro y los costes dependen directamente de la gravedad de la enfermedad. A gastos directos incluir, por ejemplo, los costes de tratamiento hospitalario(tiempo pasado en hospitales y centros de rehabilitación y procedimientos relacionados), tratamiento ambulatorio(tratamiento con medicamentos prescritos obligatorios y adicionales, visitas a médicos, pruebas de laboratorio y otros estudios, llamadas de ambulancia), operaciones quirúrgicas, transporte a instituciones medicas y servicios médicos adicionales. Según estimaciones de 2015, en Estados Unidos un paciente gasta una media de 33.000 dólares al año en todos los artículos anteriores. si el desarrollo nefritis lúpica, entonces la cantidad se duplica con creces: hasta 71.000 dólares.
Costos indirectos pueden incluso ser superiores a los directos, ya que incluyen pérdida de capacidad laboral e invalidez por enfermedad. Los investigadores estiman el importe de estas pérdidas en 20 mil dólares.
Situación rusa: “Para que la reumatología rusa exista y se desarrolle necesitamos el apoyo del Estado”
En Rusia, decenas de miles de personas padecen LES: aproximadamente el 0,1% de la población adulta. Tradicionalmente, los reumatólogos tratan esta enfermedad. Una de las instituciones más grandes a las que los pacientes pueden acudir en busca de ayuda es el Instituto de Investigación de Reumatología que lleva su nombre. VIRGINIA. Nasonova RAMS, fundada en 1958. Como recuerda el actual director del instituto de investigación, académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, científico de honor de la Federación Rusa Evgeniy Lvovich Nasonov, al principio su madre, Valentina Aleksandrovna Nasonova, que trabajaba en el departamento de reumatología, regresaba a casa casi todos los días. entre lágrimas, ya que cuatro de cada cinco pacientes morían en sus manos. Afortunadamente, esta trágica tendencia ha sido superada.
Los pacientes con LES también reciben asistencia en el departamento de reumatología de la Clínica de Nefrología, Enfermedades Internas y Profesionales que lleva el nombre de E.M. Tareev, Centro de Reumatología de la ciudad de Moscú, Hospital Clínico de la Ciudad de Niños que lleva el nombre. DETRÁS. Bashlyaeva DZM (Infantil Tushinskaya) hospital de la ciudad), el Centro Científico para la Salud Infantil de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, el Hospital Clínico Infantil Ruso y el Hospital Clínico Infantil Central de la FMBA.
Sin embargo, incluso ahora es muy difícil sufrir LES en Rusia: la disponibilidad de los últimos fármacos biológicos para la población deja mucho que desear. El costo de dicha terapia es de aproximadamente 500 a 700 mil rublos por año, y el medicamento se toma durante un período prolongado y de ninguna manera se limita a un año. Al mismo tiempo, la lista es vital medicamentos necesarios(VED) dicho tratamiento no está cubierto. El estándar de atención para pacientes con LES en Rusia se publica en el sitio web del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.
Actualmente, en el Instituto de Investigación en Reumatología se utiliza la terapia con fármacos biológicos. En primer lugar, el paciente los recibe durante 2 o 3 semanas mientras está en el hospital; el seguro médico obligatorio cubre estos costes. Después del alta, deberá presentar una solicitud en su lugar de residencia para el suministro adicional de medicamentos en oficina Regional Ministerio de Salud, y la decisión final la toma el funcionario local. A menudo su respuesta es negativa: en algunas regiones, los pacientes con LES no interesan al departamento de salud local.
Al menos el 95% de los pacientes tienen autoanticuerpos, reconociendo fragmentos de células propias del cuerpo como extraños (!) y, por tanto, representando un peligro. No es de extrañar que se considere la figura central en la patogénesis del LES. células B produciendo autoanticuerpos. Estas células son la parte más importante de la inmunidad adaptativa, teniendo la capacidad de presentar antígenos. células T y secretando moléculas de señalización - citoquinas. Se supone que el desarrollo de la enfermedad se desencadena por la hiperactividad de las células B y su pérdida de tolerancia a las propias células del cuerpo. Como resultado, generan una variedad de autoanticuerpos que se dirigen a antígenos nucleares, citoplasmáticos y de membrana contenidos en el plasma sanguíneo. Como resultado de la unión de autoanticuerpos y material nuclear, complejos inmunes, que se depositan en los tejidos y no se eliminan eficazmente. Muchas manifestaciones clínicas del lupus son el resultado de este proceso y el posterior daño a órganos. La respuesta inflamatoria se ve exacerbada por el hecho de que las células B secretan acerca de citoquinas inflamatorias y linfocitos T presentes no con antígenos extraños, sino con antígenos de su propio cuerpo.
La patogénesis de la enfermedad también está asociada a otros dos acontecimientos simultáneos: nivel aumentado apoptosis(muerte celular programada) de los linfocitos y con el deterioro del procesamiento de material de desecho que surge durante autofagia. Esta “tirada de basura” del cuerpo provoca una incitación de la respuesta inmune hacia sus propias células.
Autofagia- el proceso de reciclar los componentes intracelulares y reponer el suministro de nutrientes en la célula - ahora está en boca de todos. En 2016, por el descubrimiento de la compleja regulación genética de la autofagia, Yoshinori Ohsumi ( Yoshinori Ohsumi) recibió el Premio Nobel. La función de la “autoalimentación” es mantener la homeostasis celular, reciclar moléculas y orgánulos viejos y dañados y mantener la supervivencia celular en condiciones estresantes. Puedes leer más sobre esto en el artículo sobre “biomolécula”.Investigaciones recientes muestran que la autofagia es importante para el funcionamiento normal de muchas respuestas inmunes: por ejemplo, la maduración y función de las células inmunes, el reconocimiento de patógenos y el procesamiento y presentación de antígenos. Actualmente hay cada vez más evidencia de que los procesos autofágicos están asociados con la aparición, el curso y la gravedad del LES.
Se ha demostrado que in vitro Los macrófagos de pacientes con LES ingieren menos desechos celulares en comparación con los macrófagos de controles sanos. Por lo tanto, si la eliminación no tiene éxito, los desechos apoptóticos "atraen la atención" del sistema inmunológico y se produce una activación patológica de las células inmunes (Fig. 3). Resultó que algunos tipos de fármacos que ya se utilizan para el tratamiento del LES o que se encuentran en la fase de estudios preclínicos actúan específicamente sobre la autofagia.
Además de las características anteriores, los pacientes con LES se caracterizan por una mayor expresión de genes de interferón tipo I. Los productos de estos genes son un grupo muy conocido de citoquinas que desempeñan funciones antivirales e inmunomoduladoras en el cuerpo. Es posible que un aumento en la cantidad de interferones tipo I afecte la actividad de las células inmunes, lo que conduce a un mal funcionamiento del sistema inmunológico.
Figura 3. Representaciones modernas sobre la patogénesis del LES. Una de las principales razones síntomas clínicos LES - depósito de tejido complejos inmunes formado por anticuerpos que se unen a fragmentos de material nuclear celular (ADN, ARN, histonas). Este proceso provoca una fuerte respuesta inflamatoria. Además, con una mayor apoptosis, NETosis y una menor eficiencia de la autofagia, los fragmentos celulares no utilizados se convierten en objetivos de las células del sistema inmunológico. Complejos inmunes a través de receptores. FcγRIIa entrar en las células dendríticas plasmocitoides ( pDC), donde los ácidos nucleicos de los complejos activan receptores tipo Toll ( TLR-7/9), . Activados de esta manera, los pDC inician la poderosa producción de interferones tipo I (incluidos IFN-α). Estas citocinas, a su vez, estimulan la maduración de los monocitos ( Mes) a las células dendríticas presentadoras de antígenos ( corriente continua) y la producción de anticuerpos autorreactivos por parte de las células B, previenen la apoptosis de las células T activadas. Los monocitos, neutrófilos y células dendríticas bajo la influencia del IFN tipo I aumentan la síntesis de las citoquinas BAFF (un estimulador de las células B, que promueve su maduración, supervivencia y producción de anticuerpos) y APRIL (un inductor de la proliferación celular). Todo esto conduce a un aumento en la cantidad de complejos inmunes y a una activación aún más poderosa de pDC: el círculo se cierra. La patogénesis del LES también implica un metabolismo anormal del oxígeno, lo que aumenta la inflamación, la muerte celular y la afluencia de autoantígenos. Esto es en gran parte culpa de las mitocondrias: la interrupción de su trabajo conduce a una mayor formación. formas activas oxígeno ( rosa) y nitrógeno ( RNI), deterioro funciones protectoras neutrófilos y netosis ( netosis)
Finalmente, el estrés oxidativo, junto con un metabolismo anormal del oxígeno en la célula y alteraciones en el funcionamiento de las mitocondrias, también pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. Debido al aumento de la secreción de citocinas proinflamatorias, el daño tisular y otros procesos que caracterizan el curso del LES, una cantidad excesiva de especies de oxígeno reactivas(ROS), que dañan aún más los tejidos circundantes, promueven una afluencia constante de autoantígenos y el suicidio específico de los neutrófilos. netozu(NETosis). Este proceso finaliza con la formación trampas extracelulares de neutrófilos(NET) diseñados para atrapar patógenos. Desafortunadamente, en el caso del LES, juegan en contra del huésped: estas estructuras en forma de red están compuestas predominantemente por los principales autoantígenos del lupus. La interacción con estos últimos anticuerpos dificulta la limpieza del cuerpo de estas trampas y mejora la producción de autoanticuerpos. Esto crea un círculo vicioso: el aumento del daño tisular a medida que avanza la enfermedad conlleva un aumento de la cantidad de ROS, que destruye aún más el tejido, potencia la formación de complejos inmunes, estimula la síntesis de interferón... Se presentan los mecanismos patogénicos del LES con más detalle en las Figuras 3 y 4.
Figura 4. El papel de la muerte programada de neutrófilos (NETosis) en la patogénesis del LES. Células inmunes Por lo general, no se encuentran con la mayoría de los antígenos propios del cuerpo, ya que los autoantígenos potenciales se encuentran dentro de las células y no se presentan a los linfocitos. Después de la muerte autofágica, los residuos células muertas son rápidamente eliminados. Sin embargo, en algunos casos, por ejemplo, con un exceso de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno ( rosa Y RNI), el sistema inmunológico encuentra autoantígenos "nariz a nariz", lo que provoca el desarrollo de LES. Por ejemplo, bajo la influencia de ROS, los neutrófilos polimorfonucleares ( PMN) están expuestos netozu, y se forma una “red” a partir de los restos de la célula. neto), que contiene ácidos nucleicos y proteínas. Esta red se convierte en la fuente de autoantígenos. Como resultado, se activan las células dendríticas plasmocitoides ( pDC), liberando IFN-α y provocando un ataque autoinmune. Otros símbolos: REDOX(reacción de reducción-oxidación) - desequilibrio de reacciones redox; urgencias- retículo endoplásmico; corriente continua- células dendríticas; B- células B; t- células T; nox2- NADPH oxidasa 2; ADNmt- ADN mitocondrial; flechas negras hacia arriba y hacia abajo- amplificación y supresión, respectivamente. Para ver la imagen en tamaño completo, haga clic en ella.
¿Quién es culpable?
Aunque la patogénesis del lupus eritematoso sistémico es más o menos clara, a los científicos les resulta difícil nombrar su causa clave y, por lo tanto, consideran la totalidad varios factores que aumentan el riesgo de desarrollar esta enfermedad.
En nuestro siglo, los científicos dirigen su atención principalmente a predisposición hereditaria a la enfermedad. El LES tampoco escapó a esto, lo cual no es sorprendente, porque la incidencia varía mucho según el género y el origen étnico. Las mujeres padecen esta enfermedad aproximadamente entre 6 y 10 veces más que los hombres. Su incidencia alcanza su punto máximo entre los 15 y los 40 años, es decir, durante la edad fértil. La prevalencia, el curso de la enfermedad y la mortalidad están asociados con el origen étnico. Por ejemplo, una erupción en forma de mariposa es típica en pacientes blancos. En los afroamericanos y afrocaribeños, la enfermedad es mucho más grave que en los caucásicos, las recaídas de la enfermedad y trastornos inflamatorios Los problemas renales son más comunes en ellos. El lupus discoide también es más común en personas de piel oscura.
Estos hechos indican que la predisposición genética puede desempeñar un papel papel importante en la etiología del LES.
Para aclarar esto, los investigadores utilizaron un método búsqueda de asociación de todo el genoma, o GWAS, que permite correlacionar miles de variantes genéticas con fenotipos (en este caso, manifestaciones de enfermedades). Gracias a esta tecnología fue posible identificar más de 60 loci de susceptibilidad al lupus eritematoso sistémico. Se pueden dividir a grandes rasgos en varios grupos. Uno de esos grupos de loci está asociado con la respuesta inmune innata. Estas son, por ejemplo, las vías de señalización de NF-kB, degradación del ADN, apoptosis, fagocitosis y utilización de desechos celulares. También incluye variantes responsables de la función y señalización de neutrófilos y monocitos. Otro grupo incluye variantes genéticas implicadas en el trabajo de la parte adaptativa del sistema inmunológico, es decir, asociadas a la función y redes de señalización de las células B y T. Además, hay loci que no entran en estos dos grupos. Curiosamente, muchos loci de riesgo son comunes al LES y otras enfermedades autoinmunes (Fig. 5).
Los datos genéticos podrían usarse para determinar el riesgo de desarrollar LES, su diagnóstico o tratamiento. Esto sería muy útil en la práctica, ya que debido a las características específicas de la enfermedad, no siempre es posible identificarla desde las primeras quejas y manifestaciones clínicas del paciente. Seleccionar el tratamiento también lleva algún tiempo, porque los pacientes responden a la terapia de manera diferente, dependiendo de las características de su genoma. Por ahora, sin embargo, pruebas genéticas No se utiliza en la práctica clínica. modelo ideal Para evaluar la susceptibilidad a la enfermedad habría que tener en cuenta no sólo variantes genéticas específicas, sino también interacciones genéticas, niveles de citocinas, marcadores serológicos y muchos otros datos. Además, si es posible, se deben tener en cuenta las características epigenéticas; después de todo, según las investigaciones, contribuyen enormemente al desarrollo del LES.
A diferencia del genoma, epi el genoma se modifica con relativa facilidad bajo la influencia factores externos. Algunos creen que sin ellos, es posible que el LES no se desarrolle. La más obvia de ellas es la radiación ultravioleta, ya que después de la exposición luz de sol Los pacientes suelen experimentar enrojecimiento y erupciones en la piel.
El desarrollo de la enfermedad, aparentemente, puede provocar. infección viral. Es posible que en este caso surjan reacciones autoinmunes debido a mimetismo molecular de virus- el fenómeno de la similitud de los antígenos virales con las moléculas del propio organismo. Si esta hipótesis es correcta, entonces el virus de Epstein-Barr se convierte en el foco de la investigación. Sin embargo, en la mayoría de los casos, a los científicos les resulta difícil identificar a los culpables específicos. Se cree que las reacciones autoinmunes no son provocadas por virus específicos, sino por mecanismos comunes combatir este tipo de patógenos. Por ejemplo, la vía de activación de los interferones tipo I es común en la respuesta a la invasión viral y en la patogénesis del LES.
Factores como fumar y beber alcohol, sin embargo, su influencia es ambigua. Es probable que fumar pueda aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad, exacerbándola y aumentando el daño a los órganos. El alcohol, según algunos datos, reduce el riesgo de desarrollar LES, pero la evidencia es bastante contradictoria y es mejor no utilizar este método de protección contra la enfermedad.
No siempre hay una respuesta clara sobre la influencia factores profesionales riesgo. Si el contacto con dióxido de silicio, según varios estudios, provoca el desarrollo de LES, entonces no existe una respuesta exacta sobre la exposición a metales, productos químicos industriales, disolventes, pesticidas y tintes para el cabello. Finalmente, como se mencionó anteriormente, el lupus puede desencadenarse por uso de medicamentos: Los desencadenantes comunes incluyen clorpromazina, hidralazina, isoniazida y procainamida.
Tratamiento: pasado, presente y futuro
Como ya se mencionó, curar “los más enfermedad compleja en el mundo" todavía no es posible. El desarrollo de un fármaco se ve obstaculizado por la patogénesis multifacética de la enfermedad, que involucra diferentes partes del sistema inmunológico. Sin embargo, con una selección individual competente de la terapia de mantenimiento, se puede lograr una remisión profunda y el paciente podrá vivir con lupus eritematoso simplemente como con una enfermedad crónica.
El tratamiento para diversos cambios en la condición del paciente puede ser ajustado por un médico, o mejor dicho, por los médicos. El hecho es que en el tratamiento del lupus es extremadamente importante el trabajo coordinado de un grupo multidisciplinario de profesionales médicos: un médico de familia en Occidente, un reumatólogo, un inmunólogo clínico, un psicólogo y, a menudo, un nefrólogo, un hematólogo, un dermatólogo, neurólogo. En Rusia, un paciente con LES acude en primer lugar a un reumatólogo y, dependiendo del daño a los sistemas y órganos, puede requerir una consulta adicional con un cardiólogo, nefrólogo, dermatólogo, neurólogo y psiquiatra.
La patogénesis de la enfermedad es muy compleja y confusa, por lo que actualmente se están desarrollando muchos medicamentos dirigidos, mientras que otros han demostrado su fracaso en la etapa de prueba. Por lo tanto, en la práctica clínica, los fármacos inespecíficos siguen siendo los más utilizados.
El tratamiento estándar incluye varios tipos de medicamentos. En primer lugar, escriben. inmunosupresores- suprimir la actividad excesiva del sistema inmunológico. Los más utilizados son los fármacos citostáticos. metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetilo Y ciclofosfamida. De hecho, estos son los mismos medicamentos que se usan para la quimioterapia contra el cáncer y actúan principalmente sobre las células que se dividen activamente (en el caso del sistema inmunológico, sobre clones de linfocitos activados). Está claro que dicha terapia tiene muchos efectos secundarios peligrosos.
EN Fase aguda Los pacientes aceptan las enfermedades como estándar. corticosteroides- medicamentos antiinflamatorios inespecíficos que ayudan a calmar las tormentas más violentas de reacciones autoinmunes. Se han utilizado en el tratamiento del LES desde la década de 1950. Luego cambiaron el tratamiento para esto. enfermedad autoinmune a un nivel cualitativamente nuevo y siguen siendo la base de la terapia a falta de una alternativa, aunque su uso también está asociado con muchos efectos secundarios. Muy a menudo, los médicos recetan prednisolona Y metilprednisolona.
Para la exacerbación del LES, también se utiliza desde 1976. terapia de pulso: el paciente recibe impulsos en dosis altas metilprednisolona y ciclofosfamida. Por supuesto, a lo largo de 40 años de uso, el régimen de dicha terapia ha cambiado mucho, pero todavía se considera el estándar de oro en el tratamiento del lupus. Sin embargo, tiene muchos efectos secundarios graves, por lo que no se recomienda para algunos grupos de pacientes, como personas con hipertensión mal controlada e infecciones sistémicas. En particular, el paciente puede desarrollar desordenes metabólicos y cambio de comportamiento.
Cuando se logra la remisión, se suele prescribir. medicamentos antipalúdicos, que se han utilizado con éxito durante mucho tiempo para tratar pacientes con lesiones del sistema musculoesquelético y de la piel. Acción hidroxicloroquina, una de las sustancias más conocidas de este grupo, se explica, por ejemplo, porque inhibe la producción de IFN-α. Su uso proporciona una reducción a largo plazo de la actividad de la enfermedad, reduce el daño a órganos y tejidos y mejora los resultados del embarazo. Además, el fármaco reduce el riesgo de trombosis, lo cual es extremadamente importante teniendo en cuenta las complicaciones que surgen en sistema cardiovascular. Por tanto, se recomienda el uso de fármacos antipalúdicos para todos los pacientes con LES. Sin embargo, también hay una pega en el ungüento. En casos raros, se desarrolla retinopatía en respuesta a esta terapia y los pacientes con insuficiencia renal o hepática grave corren riesgo de sufrir toxicidad asociada a la hidroxicloroquina.
Utilizado en el tratamiento del lupus y otros más nuevos, drogas dirigidas(Figura 5). Los desarrollos más avanzados se dirigen a las células B: los anticuerpos rituximab y belimumab.
Figura 5. Fármacos biológicos en el tratamiento del LES. Los restos de células apoptóticas y/o necróticas se acumulan en el cuerpo humano, por ejemplo, debido a una infección viral y a la exposición a la radiación ultravioleta. Esta "basura" puede ser absorbida por las células dendríticas ( corriente continua), cuya función principal es la presentación de antígenos a las células T y B. Estos últimos adquieren la capacidad de responder a los autoantígenos que les presentan las CD. Así comienza la reacción autoinmune, comienza la síntesis de autoanticuerpos. Mucha gente ahora está estudiando. drogas biológicas- medicamentos que afectan la regulación de los componentes inmunológicos del cuerpo. El objetivo es el sistema inmunológico innato. anifrolumab(anticuerpo anti-receptor de IFN-α), sifalimumab Y Rontalizumab(anticuerpos contra IFN-α), infliximab Y etanercept(anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral, TNF-α), sirukumab(anti-IL-6) y tocilizumab(receptor anti-IL-6). abatacept (cm. texto), belatacept, AMG-557 Y IDEC-131 Bloquean las moléculas coestimuladoras de las células T. Fostamatinib Y R333- inhibidores de la tirosina quinasa esplénica ( SYK). Se dirigen a varias proteínas transmembrana de células B. rituximab Y ofatumumab(anticuerpos contra CD20), epratuzumab(anti-CD22) y blinatumomab(anti-CD19), que también bloquea los receptores de células plasmáticas ( ordenador personal). Belimumab (cm. texto) bloquea la forma soluble BAFF, tabalumab y blisibimod son moléculas solubles y unidas a membrana BAFF, A
Otro objetivo potencial de la terapia antilupus son los interferones tipo I, que ya se analizaron anteriormente. Alguno anticuerpos contra IFN-α ya han mostrado resultados prometedores en pacientes con LES. Ahora se está planificando la siguiente, tercera fase de sus pruebas.
Asimismo, entre los fármacos cuya eficacia en el LES se está estudiando actualmente, cabe mencionar abatacept. Bloquea las interacciones coestimuladoras entre las células T y B, restaurando así la tolerancia inmunológica.
Por último, se están desarrollando y probando varios fármacos anticitocinas, p. etanercept Y infliximab- anticuerpos específicos contra el factor de necrosis tumoral, TNF-α.
Conclusión
El lupus eritematoso sistémico sigue siendo un desafío enorme para el paciente, un desafío para el médico y un área poco explorada para el científico. Sin embargo, no debemos limitarnos al aspecto médico de la cuestión. Esta enfermedad ofrece un enorme campo para la innovación social, ya que el paciente no sólo necesita atención médica, pero también en diversos tipos de apoyo, incluido el psicológico. Así, mejorar los métodos de suministro de información, especializada aplicaciones móviles, las plataformas con información accesible mejoran significativamente la calidad de vida de las personas con LES.
Ayudan mucho en este asunto. organizaciones de pacientes- asociaciones públicas de personas que padecen alguna enfermedad y sus familiares. Por ejemplo, la Lupus Foundation of America es muy famosa. Las actividades de esta organización están dirigidas a mejorar la calidad de vida de las personas diagnosticadas de LES a través de programas especiales, investigación científica, educación, apoyo y asistencia. Sus objetivos principales incluyen reducir el tiempo hasta el diagnóstico, brindar a los pacientes servicios seguros y tratamiento efectivo y ampliar el acceso al tratamiento y la atención. Además, la organización destaca la importancia de la formación personal médico, comunicar inquietudes a funcionarios gubernamentales y generar conciencia social sobre el lupus eritematoso sistémico.
La carga global del LES: prevalencia, disparidades en salud e impacto socioeconómico. Nat Rev Reumatol. 12 , 605-620;
Investigación de laboratorio
Análisis general sangre. A menudo se observa un aumento de la VSG en el LES, pero este signo no se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad. Un aumento inexplicable de la VSG indica la presencia de una infección intercurrente.
. La leucopenia (generalmente linfopenia) se asocia con la actividad de la enfermedad.
. La anemia hipocrómica se asocia con inflamación crónica, oculta sangrado estomacal, tomando ciertos medicamentos. A menudo se detecta anemia leve o moderada. Se observa anemia hemolítica autoinmune positiva para Coombs grave en menos del 10% de los pacientes.
La trombocitopenia suele detectarse en pacientes con SAF. En muy raras ocasiones, se desarrolla trombocitopenia autoinmune asociada con la síntesis de AT en plaquetas.
. Un aumento de la PCR es inusual; observado en la mayoría de los casos en presencia de infección concomitante. Aumento moderado de la concentración de PCR (<10 мг/мл) ассоциируется с атеросклеротическим поражением сосудов.
Análisis general de orina.
Se detectan proteinuria, hematuria, leucocituria, cuya gravedad depende de la variante clínica y morfológica de la nefritis lúpica.
Estudios bioquímicos
Los cambios en los parámetros bioquímicos no son específicos y dependen del daño predominante a los órganos internos durante los diferentes períodos de la enfermedad. Estudios inmunológicos
. El factor antinuclear (ANF) es una población heterogénea de autoanticuerpos que reaccionan con varios componentes del núcleo celular. El ANF se detecta en el 95% de los pacientes con LES (generalmente con títulos altos); su ausencia en la gran mayoría de los casos va en contra del diagnóstico de LES.
AT antinuclear. Los AT del ADN bicatenario (nativo) (anti-ADN) son relativamente específicos del LES; detectado en el 50-90% de los pacientes ♦ AT a histonas, más típico del lupus inducido por fármacos. Los antígenos AT a 5m (anti-Sm) son muy específicos del LES, pero se detectan sólo en el 10-30% de los pacientes; La AT a las ribonucleoproteínas nucleares pequeñas se detecta con mayor frecuencia en pacientes con manifestaciones de enfermedad mixta del tejido conectivo. ♦ La AT al antígeno Ro/SS-A (anti-Ro/SSA) se asocia con linfopenia, trombocitopenia, fotodermatitis, fibrosis pulmonar y síndrome de Sjögren. El antígeno AT a La/SS-B (anti-La/SSB) se encuentra a menudo junto con el anti-Ro.
La APL, la reacción de Wasserman falsamente positiva, el anticoagulante lúpico y la AT a cardiolipina son marcadores de laboratorio de APS.
Otras anomalías de laboratorio
En muchos pacientes, se detectan las llamadas células de lupus: células LE (lupus eritematoso) (leucocitos que tienen material nuclear fagocitado), complejos inmunes circulantes, RF, pero la importancia clínica de estas anomalías de laboratorio es pequeña. En pacientes con nefritis lúpica, se observa una disminución en la actividad hemolítica total del complemento (CH50) y sus componentes individuales (C3 y C4), que se correlaciona con la actividad de la nefritis (especialmente el componente C3).
Diagnóstico
Para diagnosticar el LES, no es suficiente la presencia de un síntoma de la enfermedad o un cambio de laboratorio identificado: el diagnóstico se establece sobre la base de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, datos de métodos de investigación instrumentales y de laboratorio y criterios de clasificación de la enfermedad. de la Asociación Americana de Reumatología.Criterios de la Asociación Estadounidense de Reumatología
1. Erupción en los pómulos: eritema fijo en los pómulos, con tendencia a extenderse a la zona nasolabial.2. Erupción discoide: placas eritematosas elevadas con escamas cutáneas adherentes y tapones foliculares; Las lesiones antiguas pueden tener cicatrices atróficas.
3. Fotosensibilidad: una erupción cutánea que se produce como resultado de una reacción inusual a la luz solar.
4. Úlceras bucales: ulceración de la cavidad bucal o nasofaringe; generalmente indoloro.
5. Artritis: artritis no erosiva que afecta a 2 o más articulaciones periféricas, manifestada por dolor a la palpación, hinchazón y derrame.
6. Serositis: pleuresía (dolor pleural, o roce pleural, o presencia de derrame pleural) o pericarditis (confirmada por ecocardiografía o auscultación de un roce pericárdico).
7. Daño renal: proteinuria persistente >0,5 g/día o cilindro (eritrocitario, hemoglobina, granular o mixto).
8. Daño al sistema nervioso central: convulsiones o psicosis (en ausencia de ingesta de fármacos o trastornos metabólicos).
9. Trastornos hematológicos: anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia<4,0х109/л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения <100х109/л (в отсутствие приёма ЛС).
10. Trastornos inmunológicos ♦ anti-DNA o ♦ anti-Sm o ♦ aPL: -aumento del nivel de IgG o IgM (AT a cardiolipina); - prueba positiva de anticoagulante lúpico utilizando métodos estándar; - reacción de Wasserman falsa positiva durante al menos 6 meses con ausencia confirmada de sífilis mediante la prueba de inmovilización de Treponema pallidum y la prueba de adsorción fluorescente de AT treponémica.
11. ANF: aumento de los títulos de ANF (en ausencia de toma de fármacos que provocan el síndrome similar al lupus). El diagnóstico de LES se realiza cuando se encuentran 4 o más de los 11 criterios enumerados anteriormente.
Criterios diagnósticos del SAF
I. Criterios clínicos1. Trombosis (uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano).
2. Patología del embarazo (uno o más casos de muerte intrauterina de un feto morfológicamente normal después de la décima semana de gestación o uno o más casos de parto prematuro de un feto morfológicamente normal antes de la semana 34 de gestación o tres o más casos consecutivos de abortos espontáneos antes de la décima semana de gestación).
II. Criterios de laboratorio
1. AT a cardiolipina (IgG y/o IgM) en sangre en títulos medios o altos en 2 o más estudios con un intervalo de al menos 6 semanas.
2. Anticoagulante lúpico plasmático en 2 o más estudios con al menos 6 semanas de diferencia, determinado de la siguiente manera:
. prolongación del tiempo de coagulación del plasma en pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos;
. falta de corrección por prolongación del tiempo de coagulación de las pruebas de detección en las pruebas de mezcla con plasma de donante;
. acortamiento o corrección de la prolongación del tiempo de coagulación de las pruebas de detección cuando se añaden fosfolípidos;
. exclusión de otras coagulopatías. Un SAF específico se diagnostica en función de la presencia de un criterio clínico y otro de laboratorio.
Si se sospecha LES, se deben realizar los siguientes estudios:
. análisis de sangre general con determinación de VSG y recuento del contenido de leucocitos (con fórmula de leucocitos) y plaquetas. análisis de sangre inmunológico con determinación de ANF. análisis generales de orina. radiografía de pecho
. ECG, ecocardiografía.
Diagnóstico del lupus eritematoso
Principios generales para diagnosticar la enfermedad.
Diagnóstico de sistémico. lupus eritematoso se establece sobre la base de criterios de diagnóstico especialmente desarrollados propuestos por la Asociación Estadounidense de Reumatología o el científico nacional Nasonova. Además, después de realizar un diagnóstico basado en criterios de diagnóstico, se realizan exámenes adicionales, de laboratorio e instrumentales, que confirman la exactitud del diagnóstico y permiten evaluar el grado de actividad del proceso patológico e identificar los órganos afectados.Actualmente, los criterios de diagnóstico más utilizados son los de la Asociación Estadounidense de Reumatología, no los de Nasonova. Pero presentaremos ambos esquemas de criterios de diagnóstico, ya que en varios casos los médicos nacionales utilizan los criterios de Nasonova para diagnosticar el lupus.
Criterios de diagnóstico de la Asociación Estadounidense de Reumatología la siguiente:
- Erupción en el área de los pómulos de la cara (hay elementos rojos de la erupción que son planos o ligeramente elevados sobre la superficie de la piel y se extienden a los pliegues nasolabiales);
- Erupciones discoides (placas elevadas sobre la superficie de la piel con "puntos negros" en los poros, descamación y cicatrices atróficas);
- Fotosensibilidad (aparición de erupciones cutáneas después de la exposición al sol);
- Úlceras en la mucosa oral (defectos ulcerativos indoloros localizados en la membrana mucosa de la boca o nasofaringe);
- Artritis (que afecta a dos o más articulaciones pequeñas, caracterizada por dolor, hinchazón e hinchazón);
- Poliserositis (pleuritis, pericarditis o peritonitis no infecciosa en el presente o en el pasado);
- Daño renal (la presencia constante de proteínas en la orina en una cantidad de más de 0,5 g por día, así como la presencia constante de glóbulos rojos y cilindros (eritrocitos, hemoglobina, granulares, mixtos) en la orina);
- Trastornos neurológicos: convulsiones o psicosis (delirios, alucinaciones) no causadas por medicamentos, uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico;
- Trastornos hematológicos (anemia hemolítica, leucopenia con un número de leucocitos en la sangre inferior a 1 * 10 9 , linfopenia con un número de linfocitos en la sangre inferior a 1,5 * 10 9 , trombocitopenia con un número de plaquetas inferior a 100 * 10 9 );
- Trastornos inmunológicos (anticuerpos contra el ADN bicatenario en un título elevado, presencia de anticuerpos contra el antígeno Sm, prueba LE positiva, reacción de Wasserman falsamente positiva a la sífilis durante seis meses, presencia de un coagulante antilupus);
- Aumento del título de ANA (anticuerpos antinucleares) en la sangre.
Criterios de Nasonova para el lupus eritematoso Incluye criterios de diagnóstico mayores y menores, que se enumeran en la siguiente tabla:
| Grandes criterios de diagnóstico | Criterios diagnósticos menores |
| "Mariposa en la cara" | Temperatura corporal superior a 37,5 o C, que dura más de 7 días |
| Artritis | Pérdida de peso irrazonable de 5 kg o más en un corto período de tiempo y alteración de la nutrición de los tejidos. |
| Neumonitis lúpica | Capilaritis en los dedos |
| Células LE en la sangre (menos de 5 por 1000 leucocitos – simples, 5 – 10 por 1000 leucocitos – número moderado y más de 10 por 1000 leucocitos – número grande) | Erupciones cutáneas como urticaria o sarpullidos. |
| ANF en créditos altos | Poliserositis (pleuresía y carditis) |
| Síndrome de Werlhoff | Linfadenopatía (agrandamiento de los conductos y ganglios linfáticos) |
| Anemia hemolítica Coombs positiva | Hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y del bazo) |
| jade lúpico | Miocarditis |
| Cuerpos de hematoxilina en trozos de tejido de varios órganos tomados durante una biopsia | Daño al SNC |
| Un cuadro patomorfológico característico en el bazo extirpado (“esclerosis bulbosa”), en muestras de piel (vasculitis, inmunofluorescencia de inmunoglobulinas en la membrana basal) y riñones (fibrinoide capilar glomerular, trombos hialinos, “bucles de alambre”) | polineuritis |
| Polimiositis y polimialgia (inflamación y dolor muscular) | |
| Poliartralgia (dolor en las articulaciones) | |
| síndrome de raynaud | |
| Aceleración de ESR más de 200 mm/hora. | |
| Disminución del número de leucocitos en sangre a menos de 4*10 9 /l | |
| Anemia (nivel de hemoglobina inferior a 100 mg/ml) | |
| Disminución del recuento de plaquetas por debajo de 100*10 9 /l | |
| Aumento de la cantidad de proteínas globulinas en más del 22%. | |
| ANF en créditos bajos | |
| Cuerpos LE libres | |
| Reacción de Wasserman positiva en ausencia confirmada de sífilis |
El diagnóstico de lupus eritematoso se considera preciso y confirmado cuando se combinan tres criterios diagnósticos importantes, uno de ellos debe ser "mariposa" o células LE en grandes cantidades, y los otros dos deben ser cualquiera de los anteriores. Si una persona tiene sólo signos diagnósticos menores o se combinan con artritis, entonces el diagnóstico de lupus eritematoso se considera sólo probable. En este caso, se requieren datos de pruebas de laboratorio y exámenes instrumentales adicionales para confirmarlo.
Los criterios anteriores de Nasonova y la Asociación Estadounidense de Reumatología son los principales en el diagnóstico del lupus eritematoso. Esto significa que el diagnóstico de lupus eritematoso se realiza únicamente sobre esta base. Y cualquier prueba de laboratorio y método de examen instrumental es solo adicional, lo que permite evaluar el grado de actividad del proceso, la cantidad de órganos afectados y el estado general del cuerpo humano. El diagnóstico de lupus eritematoso no se realiza basándose únicamente en pruebas de laboratorio y métodos de examen instrumental.
Actualmente, como métodos de diagnóstico instrumental del lupus eritematoso, se pueden utilizar ECG, EchoCG, resonancia magnética, radiografía de tórax, ecografía, etc. Todos estos métodos permiten evaluar el grado y la naturaleza del daño en varios órganos.
Sangre (análisis) para lupus eritematoso
Entre las pruebas de laboratorio para evaluar la intensidad del proceso en el lupus eritematoso se utilizan las siguientes: - Los factores antinucleares (FNA) – con lupus eritematoso se encuentran en la sangre en títulos elevados no superiores a 1: 1000;
- Los anticuerpos contra el ADN bicatenario (anti-dsDNA-AT) con lupus eritematoso se encuentran en la sangre del 90 al 98% de los pacientes, pero normalmente están ausentes;
- Los anticuerpos contra las proteínas histonas (en el lupus eritematoso) se encuentran en la sangre, pero normalmente están ausentes;
- Los anticuerpos contra el antígeno Sm, con lupus eritematoso, se encuentran en la sangre, pero normalmente están ausentes;
- Los anticuerpos contra Ro/SS-A - en el lupus eritematoso se detectan en la sangre en presencia de linfopenia, trombocitopenia, fotosensibilidad, fibrosis pulmonar o síndrome de Sjögren;
- Los anticuerpos contra La/SS-B – en el lupus eritematoso se detectan en la sangre en las mismas condiciones que los anticuerpos contra Ro/SS-A;
- Nivel de complemento: en el lupus eritematoso, el nivel de proteínas del complemento en la sangre disminuye;
- La presencia de células LE: en el lupus eritematoso se encuentran en la sangre del 80 al 90% de los pacientes, pero normalmente están ausentes;
- Anticuerpos contra fosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos contra cardiolipina, prueba de Wasserman positiva en ausencia confirmada de sífilis);
- Anticuerpos contra los factores de coagulación VIII, IX y XII (normalmente ausentes);
- Aumento de la VSG en más de 20 mm/hora;
- Leucopenia (disminución del nivel de leucocitos en sangre inferior a 4 * 10 9 / l);
- Trombocitopenia (disminución del nivel de plaquetas en sangre inferior a 100 * 10 9 / l);
- Linfopenia (disminución del nivel de linfocitos en sangre inferior a 1,5 * 10 9 / l);
- Aumento de las concentraciones sanguíneas de seromucoide, ácidos siálicos, fibrina, haptoglobina, proteína C reactiva de complejos inmunes circulantes e inmunoglobulinas.
Diagnóstico de lupus eritematoso, pruebas. Cómo distinguir el lupus eritematoso de la psoriasis, el eczema, la esclerodermia, el liquen y la urticaria (recomendaciones de un dermatólogo) - video
Tratamiento del lupus eritematoso sistémico
Principios generales de la terapia.
Debido a que se desconocen las causas exactas del lupus, no existen tratamientos que puedan curar completamente la enfermedad. Como resultado, solo se utiliza la terapia patogénica, cuyo objetivo es suprimir el proceso inflamatorio, prevenir las recaídas y lograr una remisión estable. Es decir, el tratamiento del lupus eritematoso consiste en ralentizar al máximo la progresión de la enfermedad, alargar los periodos de remisión y mejorar la calidad de vida de la persona. Los principales fármacos en el tratamiento del lupus eritematoso son las hormonas glucocorticosteroides.(Prednisolona, Dexametasona, etc.), que se utilizan constantemente, pero dependiendo de la actividad del proceso patológico y la gravedad del estado general de la persona, se cambia su dosis. El principal glucocorticoide en el tratamiento del lupus es la prednisolona. Es este fármaco el fármaco de elección, y es por ello que se calculan las dosis exactas para las distintas variantes clínicas y la actividad del proceso patológico de la enfermedad. Las dosis de todos los demás glucocorticoides se calculan en función de las dosis de prednisolona. La siguiente lista muestra dosis de otros glucocorticoides equivalentes a 5 mg de prednisolona:
- Betametasona – 0,60 mg;
- Hidrocortisona – 20 mg;
- Dexametasona – 0,75 mg;
- Deflazacort – 6 mg;
- Cortisona – 25 mg;
- Metilprednisolona – 4 mg;
- Parametasona – 2 mg;
- Prednisona – 5 mg;
- Triamcinolona – 4 mg;
- Flurprednisolona – 1,5 mg.
Entonces, en el primer grado de actividad proceso patológico La prednisolona se utiliza en dosis terapéuticas de 0,3 a 0,5 mg por 1 kg de peso corporal por día. en el segundo grado de actividad– 0,7 – 1,0 mg por 1 kg de peso al día, y en tercer grado– 1 – 1,5 mg por 1 kg de peso corporal al día. En las dosis indicadas, la prednisolona se usa durante 4 a 8 semanas, y luego se reduce la dosis del medicamento, pero nunca se cancela por completo su uso. La dosis se reduce primero en 5 mg por semana, luego en 2,5 mg por semana y, después de un tiempo, en 2,5 mg cada 2 a 4 semanas. En total, la dosis se reduce de modo que, entre 6 y 9 meses después de comenzar con la prednisolona, su dosis de mantenimiento pasa a ser de 12,5 a 15 mg por día.
Durante una crisis de lupus, que involucran varios órganos, los glucocorticoides se administran por vía intravenosa durante 3 a 5 días, después de lo cual se pasa a tomar medicamentos en tabletas.
Dado que los glucocorticoides son el principal medio para tratar el lupus, se prescriben y utilizan necesariamente, y todos los demás medicamentos se utilizan además, seleccionándolos según la gravedad de los síntomas clínicos y el órgano afectado.
Así, con un alto grado de actividad del lupus eritematoso, con crisis lúpicas, con nefritis lúpica grave, con daño severo del sistema nervioso central, con recaídas frecuentes e inestabilidad de la remisión, además de los glucocorticoides, se utilizan inmunosupresores citostáticos (ciclofosfamida, Azatioprina, Ciclosporina, Metotrexato, etc.).
Para lesiones cutáneas graves y generalizadas. La azatioprina se usa en una dosis de 2 mg por 1 kg de peso corporal por día durante 2 meses, después de lo cual la dosis se reduce a una dosis de mantenimiento: 0,5 - 1 mg por 1 kg de peso corporal por día. La azatioprina se toma en dosis de mantenimiento durante varios años.
Para nefritis lúpica grave y pancitopenia(disminución del número total de plaquetas, eritrocitos y leucocitos en la sangre) use ciclosporina en una dosis de 3 a 5 mg por 1 kg de peso corporal.
Con nefritis lúpica proliferativa y membranosa, con daño severo al sistema nervioso central. Se utiliza ciclofosfamida, que se administra por vía intravenosa en una dosis de 0,5 a 1 g por m2 de superficie corporal una vez al mes durante seis meses. Luego, durante dos años, el medicamento se continúa administrando en la misma dosis, pero una vez cada tres meses. La ciclofosfamida asegura la supervivencia de los pacientes que padecen nefritis lúpica y ayuda a controlar los síntomas clínicos que no se ven afectados por los glucocorticoides (daño del SNC, hemorragia pulmonar, fibrosis pulmonar, vasculitis sistémica).
Si el lupus eritematoso no responde al tratamiento con glucocorticoides, en su lugar se utiliza metotrexato, azatioprina o ciclosporina.
Con baja actividad del proceso patológico con daño. piel y articulaciones Los fármacos aminoquinolina (cloroquina, hidroxicloroquina, Plaquenil, Delagil) se utilizan en el tratamiento del lupus eritematoso. En los primeros 3 a 4 meses, los medicamentos se usan en dosis de 400 mg por día y luego en dosis de 200 mg por día.
Con nefritis lúpica y presencia de cuerpos antifosfolípidos en la sangre.(anticuerpos contra cardiolipina, anticoagulante lúpico) se utilizan fármacos del grupo de los anticoagulantes y antiplaquetarios (aspirina, curantil, etc.). El ácido acetilsalicílico se utiliza principalmente en pequeñas dosis: 75 mg al día durante un tiempo prolongado.
Los medicamentos del grupo de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), como ibuprofeno, nimesulida, diclofenaco, etc., se utilizan como fármacos para aliviar el dolor y aliviar la inflamación en artritis, bursitis, mialgia, miositis, serositis moderada y fiebre. .
Además de los medicamentos, para el tratamiento del lupus eritematoso se utilizan métodos de plasmaféresis, hemosorción y crioplasmasorción, que permiten eliminar anticuerpos y productos inflamatorios de la sangre, lo que mejora significativamente la condición de los pacientes y reduce el grado de actividad de el proceso patológico y reduce la tasa de progresión de la patología. Sin embargo, estos métodos son solo auxiliares y, por lo tanto, solo se pueden usar en combinación con medicamentos y no en lugar de ellos.
Para tratar las manifestaciones cutáneas del lupus es necesario el uso externo de protectores solares con filtros UVA y UVB y ungüentos con esteroides tópicos (Fluorcinolona, Betametasona, Prednisolona, Mometasona, Clobetasol, etc.).
Actualmente, además de estos métodos, en el tratamiento del lupus se utilizan fármacos del grupo de bloqueadores del factor de necrosis tumoral (Infliximab, Adalimumab, Etanercept). Sin embargo, estos medicamentos se utilizan exclusivamente como tratamiento de prueba y experimental, ya que hoy en día no están recomendados por el Ministerio de Salud. Pero los resultados obtenidos nos permiten considerar los bloqueadores del factor de necrosis tumoral como fármacos prometedores, ya que la eficacia de su uso es superior a la de los glucocorticoides y los inmunosupresores.
Además de los fármacos descritos utilizados directamente para el tratamiento del lupus eritematoso, esta enfermedad requiere el uso de vitaminas, compuestos de potasio, diuréticos y antihipertensivos, tranquilizantes, antiulcerosos y otros fármacos que reducen la gravedad de los síntomas clínicos en diversos órganos, así como como restaurar el metabolismo normal. Para el lupus eritematoso, puede y debe utilizar además cualquier medicamento que mejore el bienestar general de una persona.
Medicamentos para el lupus eritematoso
Actualmente, se utilizan los siguientes grupos de fármacos para tratar el lupus eritematoso: - Glucocorticosteroides (prednisolona, metilprednisolona, betametasona, dexametasona, hidrocortisona, cortisona, deflazacort, parametasona, triamcinolona, flurprednisolona);
- Inmunosupresores citostáticos (azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina);
- Medicamentos contra la malaria: derivados de aminoquinolina (cloroquina, hidroxicloroquina, Plaquenil, Delagil, etc.);
- Bloqueadores alfa del TNF (Infliximab, Adalimumab, Etanercept);
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, nimesulida,
Profesor Doctor en Ciencias Médicas Tatyana Magomedalievna Reshetnyak
Instituto de Reumatología RAMS, Moscú
Esta conferencia está dirigida tanto a pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), como a sus familiares, amigos y en general a aquellos que quieran comprender mejor esta enfermedad para ayudar a los pacientes con LES a afrontarla. Proporciona información sobre LES con explicaciones de algunos términos médicos. La información proporcionada permite comprender la enfermedad y sus síntomas, contiene información sobre el diagnóstico y tratamiento, así como los avances científicos actuales en este problema. La conferencia también aborda temas como la atención médica, el embarazo y la calidad de vida de los pacientes con LES. Si tiene preguntas después de leer este folleto, puede discutirlas con su proveedor de atención médica o enviar un correo electrónico: [correo electrónico protegido].
Breve historia del LES
El nombre lupus eritematoso, en latín como Lupus eritematoso, proviene de la palabra latina “lupus”, que traducida al inglés “lobo” significa lobo y “eritematoso” significa rojo. Este nombre se le dio a la enfermedad debido a que las manifestaciones cutáneas eran similares al daño causado por la mordedura de un lobo hambriento. Los médicos conocen esta enfermedad desde 1828, después de que el dermatólogo francés Biett describiera los signos cutáneos. 45 años después de la primera descripción, otro dermatólogo, Kaposhi, observó que algunos pacientes con signos cutáneos de la enfermedad también presentan síntomas de enfermedades de los órganos internos. Y en 1890 El famoso médico inglés Osler descubrió que el lupus eritematoso, también llamado sistémico, puede presentarse (aunque raramente) sin manifestaciones cutáneas. En 1948 Se describió el fenómeno de las células LE-(LE), que se caracterizaba por la detección de fragmentos celulares en la sangre. Este descubrimiento permitió a los médicos identificar a muchos pacientes con LES. Sólo en 1954 Se identificaron determinadas proteínas (o anticuerpos) en la sangre de pacientes con LES que actuaban contra sus propias células. El descubrimiento de estas proteínas se ha utilizado para desarrollar pruebas más sensibles para diagnosticar el LES.
¿Qué es el LES?
El lupus eritematoso sistémico, también llamado a veces lupus o LES para abreviar, es un tipo de trastorno del sistema inmunológico conocido como enfermedad autoinmune. En las enfermedades autoinmunes, el cuerpo produce proteínas extrañas para sus propias células y sus componentes, lo que daña sus células y tejidos sanos. Una enfermedad autoinmune es una condición en la que el sistema inmunológico comienza a percibir los tejidos "propios" como extraños y los ataca. Esto provoca inflamación y daño a varios tejidos del cuerpo. El lupus es una enfermedad autoinmune crónica que se presenta en varias formas y puede causar inflamación de las articulaciones, los músculos y otras partes del cuerpo. Según la definición anterior de LES, está claro que esta enfermedad afecta a varios órganos del cuerpo, incluidas las articulaciones, la piel, los riñones, el corazón, los pulmones, los vasos sanguíneos y el cerebro. Aunque las personas con esta afección presentan muchos síntomas diferentes, algunos de los más comunes incluyen fatiga extrema, articulaciones dolorosas o inflamadas (artritis), fiebre inexplicable, erupciones cutáneas y problemas renales. El LES pertenece al grupo de las enfermedades reumáticas. Las enfermedades reumáticas incluyen aquellas acompañadas de enfermedades inflamatorias del tejido conectivo y caracterizadas por dolor en las articulaciones, músculos y huesos.
Actualmente, el LES se considera una enfermedad incurable. Sin embargo, los síntomas del LES se pueden controlar con el tratamiento adecuado y la mayoría de las personas con la enfermedad pueden llevar una vida activa y saludable. En casi todos los pacientes con LES, su actividad cambia a lo largo del curso de la enfermedad, alternando con momentos llamados brotes: exacerbaciones (en la literatura inglesa denominadas fuego) y períodos de bienestar o remisión. Una exacerbación de la enfermedad se caracteriza por la aparición o empeoramiento de la inflamación de varios órganos. Según la clasificación aceptada en Rusia, la actividad de la enfermedad se divide en tres etapas: I – mínima, II – moderada y III – grave. Además, según la aparición de los signos de la enfermedad, nuestro país distingue entre las variantes del curso del LES: agudo, subagudo y crónico primario. Esta división es conveniente para la observación a largo plazo de los pacientes. La remisión de la enfermedad es una condición en la que no hay signos ni síntomas de LES. Aunque son raros, se producen casos de remisión completa o prolongada del LES. Comprender cómo prevenir los brotes y cómo tratarlos cuando ocurren ayuda a las personas con LES a mantener su salud. En nuestro país, en el Instituto de Reumatología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, así como en otros centros científicos del mundo, se continúa investigando intensamente para lograr enormes avances en la comprensión de la enfermedad, que puede conducir a una cura.
Hay dos cuestiones que los investigadores están estudiando: quién padece LES y por qué. Sabemos que las mujeres padecen LES con más frecuencia que los hombres y esta proporción, según varios centros científicos, oscila entre 1:9 y 1:11. Según investigadores estadounidenses, el LES tiene tres veces más probabilidades de afectar a mujeres negras que a mujeres blancas, y también es más común en mujeres de ascendencia hispana, asiática y nativa americana. Además, se conocen casos familiares de LES, pero el riesgo de que el hijo o hermano de un paciente también desarrolle LES sigue siendo bastante bajo. En Rusia no existe información estadística sobre el número de pacientes con LES, ya que los síntomas de la enfermedad varían ampliamente, desde daños mínimos a graves en órganos vitales y el inicio de su aparición a menudo es difícil de determinar con precisión.
De hecho, existen varios tipos de LES:
lupus eritematoso sistémico, que es la forma de la enfermedad a la que se refiere la mayoría de las personas cuando dicen lupus o lupus. La palabra "sistémica" significa que la enfermedad puede afectar muchos sistemas del cuerpo. Los síntomas del LES pueden ser leves o graves. Aunque el LES afecta principalmente a personas de entre 15 y 45 años, puede aparecer tanto en la niñez como en la vejez. Este folleto se centra en el LES.
El lupus eritematoso discoide afecta principalmente a la piel. Puede aparecer una erupción roja y elevada en la cara, el cuero cabelludo o en cualquier otro lugar. Las áreas elevadas pueden volverse gruesas y escamosas. La erupción puede durar días o años, o puede reaparecer (desaparecer y luego regresar). Un pequeño porcentaje de personas con lupus eritematoso discoide desarrolla posteriormente LES.
El lupus eritematoso inducido por fármacos se refiere a una forma de lupus causada por fármacos. Provoca algunos síntomas similares a los del LES (artritis, sarpullido, fiebre y dolor en el pecho, pero generalmente no afecta a los riñones), que desaparecen cuando se suspende el medicamento. Los medicamentos que pueden causar lupus inducido por fármacos incluyen: hidralazina (Aresolin), procainamida (Procan, Pronestil), metildopa (Aldomet), guinidina (Guinaglut), isoniazida y algunos anticonvulsivos como fenitoína (Dilantin) o carbamazepina (Tegretol). y etc..
lupus neonatal. Puede afectar a algunos recién nacidos, mujeres con LES u otros trastornos del sistema inmunológico. Los niños con lupus neonatal pueden sufrir daños cardíacos graves, que es el síntoma más grave. Algunos recién nacidos pueden tener erupción cutánea, anomalías hepáticas o citopenia (recuento bajo de células sanguíneas). Actualmente, los médicos pueden identificar a la mayoría de los pacientes con riesgo de desarrollar LES neonatal, lo que les permite comenzar rápidamente el tratamiento del niño desde el nacimiento. El lupus neonatal es muy raro y la mayoría de los niños cuyas madres tienen LES están completamente sanos. Cabe señalar que las erupciones cutáneas con lupus neonatal generalmente no requieren terapia y desaparecen por sí solas.
¿Qué causa el lupus eritematoso sistémico?
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad compleja cuya causa se desconoce. Es probable que no exista una única causa, sino más bien una combinación de varios factores, incluidos factores genéticos, ambientales y posiblemente hormonales, que en combinación pueden causar la enfermedad. La causa exacta de la enfermedad puede variar de persona a persona; el factor provocador puede ser el estrés, un resfriado o cambios hormonales en el cuerpo que ocurren durante la pubertad, el embarazo, después de un aborto o durante la menopausia. Los científicos han logrado grandes avances en la comprensión de algunas de las causas de algunos de los síntomas del LES que se describen en este folleto. Los investigadores creen que la genética juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, aunque aún no se ha identificado el "gen del lupus" específico. En cambio, se cree que varios genes pueden aumentar la susceptibilidad de una persona a la enfermedad.
El hecho de que el lupus pueda ser hereditario demuestra que el desarrollo de la enfermedad tiene una base genética. Además, los estudios de gemelos idénticos han demostrado que es más probable que el lupus afecte a ambos gemelos, que comparten el mismo conjunto de genes, que a dos gemelos fraternos u otros hijos de los mismos padres. Dado que el riesgo de contraer la enfermedad en gemelos idénticos es mucho menor que el 100 por ciento, los científicos creen que los genes por sí solos no pueden explicar la aparición del lupus. Otros factores también deben influir. Entre ellos, que siguen siendo estudiados intensamente, se encuentran la radiación solar, el estrés, ciertos fármacos y agentes infecciosos como los virus. Al mismo tiempo, el LES no es una enfermedad infecciosa ni contagiosa y no está relacionado con el cáncer ni con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Aunque el virus puede causar enfermedades en personas susceptibles, una persona no puede “contagiarse” de lupus de otra persona que lo tenga.
En el LES, el sistema inmunológico del cuerpo no funciona tan bien como debería. Un sistema inmunológico sano produce anticuerpos, que son proteínas específicas, proteínas que ayudan a combatir y destruir virus, bacterias y otras sustancias extrañas que invaden el cuerpo. En el lupus, el sistema inmunológico produce anticuerpos (proteínas) contra células y tejidos sanos del propio cuerpo. Estos anticuerpos, llamados autoanticuerpos (“auto” significa propios), promueven la inflamación en varias partes del cuerpo, provocando que se hinchen, se enrojezcan, se calienten y duelan. Además, algunos autoanticuerpos se combinan con sustancias de las propias células y tejidos del cuerpo para formar moléculas llamadas complejos inmunes. La formación de estos complejos inmunes en el cuerpo también contribuye a la inflamación y al daño tisular en los pacientes con lupus. Los científicos aún no comprenden todos los factores que causan inflamación y daño tisular en el lupus y esta es un área de investigación activa.
Síntomas del LES.
A pesar de la presencia de ciertos signos de la enfermedad, cada caso de paciente con LES es diferente. Las manifestaciones clínicas del LES pueden variar desde daños mínimos a graves en órganos vitales y pueden aparecer y desaparecer periódicamente. Los síntomas comunes del lupus se enumeran en la tabla e incluyen fatiga (síndrome de fatiga crónica), articulaciones dolorosas e inflamadas, fiebre inexplicable y erupciones cutáneas. Puede aparecer una erupción cutánea característica en el puente de la nariz y en las mejillas y, debido a su apariencia en forma de mariposa, se denomina erupción en “mariposa” o eritematosa (roja) en la piel de la zona malar. Las erupciones rojas pueden aparecer en cualquier parte de la piel del cuerpo: en la cara o en las orejas, en los brazos, hombros y manos, en la piel del pecho.
Síntomas comunes del LES
- Sensibilidad e hinchazón de las articulaciones, dolor muscular.
- Fiebre inexplicable
- Síndrome de fatiga crónica
- Erupciones rojas en la cara o cambios en el color de la piel.
- Dolor en el pecho al respirar profundamente
- Mayor pérdida de cabello
- Blanqueamiento o coloración azulada de la piel de los dedos de las manos o de los pies debido al frío o al estrés (síndrome de Raynaud)
- Mayor sensibilidad al sol.
- Hinchazón (edema) de las piernas y/o alrededor de los ojos.
- Ganglios linfáticos agrandados
Otros síntomas del lupus incluyen dolor en el pecho, caída del cabello, sensibilidad al sol, anemia (disminución de los glóbulos rojos) y piel pálida o violácea en los dedos de las manos o de los pies debido al frío y al estrés. Algunas personas también experimentan dolores de cabeza, mareos, depresión o convulsiones. Es posible que sigan apareciendo nuevos síntomas años después del diagnóstico y pueden aparecer diferentes signos de la enfermedad en diferentes momentos.
En algunos pacientes con LES, sólo está afectado un sistema corporal, como la piel, las articulaciones o los órganos productores de sangre. En otros pacientes, las manifestaciones de la enfermedad pueden afectar a muchos órganos y la enfermedad es de naturaleza multiorgánica. La gravedad del daño a los sistemas corporales varía entre los pacientes. Más a menudo, las articulaciones o los músculos se ven afectados, lo que provoca artritis o dolor muscular: mialgia. Las erupciones cutáneas son bastante similares entre los pacientes. Con manifestaciones de múltiples órganos del LES, los siguientes sistemas del cuerpo pueden estar involucrados en el proceso patológico:
Riñones: la inflamación de los riñones (nefritis lúpica) puede afectar su capacidad para eliminar eficazmente los productos de desecho y las toxinas del cuerpo. Debido a que la función renal es tan importante para la salud en general, el daño renal causado por el lupus generalmente requiere un tratamiento farmacológico intensivo para prevenir daños permanentes. Por lo general, es difícil para el propio paciente evaluar el alcance del daño renal, por lo que generalmente la inflamación de los riñones en el LES (nefritis lúpica) no se acompaña de dolor asociado con la afectación de los riñones, aunque algunos pacientes pueden notar que sus tobillos están hinchado, ha aparecido hinchazón alrededor de los ojos. Un indicador común de daño renal por lupus es un análisis de orina anormal y una disminución de la producción de orina.
Sistema nervioso central: en algunos pacientes, el lupus afecta el cerebro o el sistema nervioso central. Esto puede causar dolores de cabeza, mareos, problemas de memoria, problemas de visión, parálisis o cambios de comportamiento (psicosis) y convulsiones. Sin embargo, algunos de estos síntomas pueden ser causados por ciertos medicamentos, incluidos los utilizados para tratar el LES, o por el estrés emocional de conocer la enfermedad.
Vasos sanguíneos: los vasos sanguíneos pueden inflamarse (vasculitis), afectando la forma en que la sangre circula por el cuerpo. La inflamación puede ser leve y no requerir tratamiento.
Sangre: las personas con lupus pueden desarrollar anemia o leucopenia (disminución del número de glóbulos blancos y/o rojos). El lupus también puede causar trombocitopenia, una disminución en el número de plaquetas en la sangre que conduce a un mayor riesgo de hemorragia. Algunos pacientes con lupus tienen un mayor riesgo de desarrollar coágulos de sangre en los vasos sanguíneos.
Corazón: en algunas personas con lupus, la inflamación puede estar en las arterias que llevan sangre al corazón (vasculitis coronaria), el corazón mismo (miocarditis o endocarditis) o la serosa que rodea el corazón (pericarditis), causando dolor en el pecho u otros síntomas.
Pulmones: algunos pacientes con LES desarrollan inflamación del revestimiento seroso de los pulmones (pleuritis), lo que provoca dolor en el pecho, dificultad para respirar y tos. La neumonía autoinmune se llama neumonitis. Otras membranas serosas que recubren el hígado y el bazo pueden estar involucradas en el proceso inflamatorio, provocando dolor en la localización correspondiente de este órgano.
Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico.
Diagnosticar el lupus puede resultar difícil. Los médicos pueden tardar meses o incluso años en recopilar los síntomas y diagnosticar con precisión esta compleja enfermedad. El paciente puede desarrollar los síntomas mencionados en esta parte durante un largo período de enfermedad o en un corto período de tiempo. El diagnóstico de LES es estrictamente individual y es imposible verificar esta enfermedad por la presencia de un síntoma. El diagnóstico correcto del lupus requiere conocimiento y conciencia por parte del médico y buena comunicación por parte del paciente. Informarle a su médico un historial médico completo y preciso (como qué problemas de salud ha tenido y durante cuánto tiempo, qué desencadenó la enfermedad) es esencial para el proceso de diagnóstico. Esta información, junto con el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio, ayuda al médico a considerar o confirmar otras afecciones que pueden ser similares al LES. Hacer un diagnóstico puede llevar tiempo y es posible que la enfermedad no se verifique de inmediato, sino solo cuando aparecen nuevos síntomas.
No existe una prueba única que pueda determinar si una persona tiene LES, pero varias pruebas de laboratorio pueden ayudar al médico a hacer un diagnóstico. Se utilizan pruebas que detectan autoanticuerpos específicos que suelen estar presentes en pacientes con lupus. Por ejemplo, las pruebas de anticuerpos antinucleares generalmente se realizan para detectar autoanticuerpos que antagonizan componentes del núcleo o "centro de comando" de las propias células de una persona. Muchos pacientes dan positivo en las pruebas de anticuerpos antinucleares; sin embargo, algunos medicamentos, infecciones y otras enfermedades también pueden provocar un resultado positivo. La prueba de anticuerpos antinucleares simplemente proporciona otra pista para que el médico haga un diagnóstico. También existen análisis de sangre para tipos individuales de autoanticuerpos que son más específicos para personas con lupus, aunque no todas las personas con lupus dan positivo. Estos anticuerpos incluyen anti-ADN, anti-Sm, RNP, Ro (SSA), La (SSB). Un médico puede utilizar estas pruebas para confirmar un diagnóstico de lupus.
Según los criterios de diagnóstico del Colegio Americano de Reumatología, revisión de 1982, existen 11 de los siguientes:
Once signos diagnósticos de LES
- erupciones rojas en la zona malar (en forma de mariposa, en la piel del pecho en la zona del escote, en el dorso de las manos)
- erupción discoide (ulceraciones escamosas en forma de disco, con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo o el pecho)
- fotosensibilidad (sensibilidad a la luz solar en un corto período de tiempo (no más de 30 minutos)
- Úlceras en la boca (dolor en la garganta, boca o nariz)
- artritis (dolor, hinchazón, rigidez en las articulaciones)
- serositis (inflamación de la membrana serosa que rodea los pulmones, el corazón y el peritoneo, que provoca dolor al cambiar de posición del cuerpo y, a menudo, se acompaña de dificultad para respirar)_
- afectación renal
- problemas asociados con daños al sistema nervioso central (psicosis y convulsiones no asociadas con medicamentos)
- problemas hematológicos (disminución del número de células sanguíneas)
- trastornos inmunológicos (que aumentan el riesgo de infecciones secundarias)
- Anticuerpos antinucleares (autoanticuerpos que actúan contra los núcleos de las células del propio cuerpo cuando estas partes de las células se perciben erróneamente como extrañas (antígeno)
Estos criterios de diagnóstico están diseñados para permitir al médico distinguir el LES de otras enfermedades del tejido conectivo, y 4 de los signos anteriores son suficientes para hacer un diagnóstico. Además, la presencia de un solo signo no excluye la enfermedad. Además de los signos incluidos en los criterios diagnósticos, los pacientes con LES pueden presentar síntomas adicionales de la enfermedad. Estos incluyen trastornos tróficos (pérdida de peso, aumento de la caída del cabello antes de la aparición de zonas de calvicie o calvicie total), fiebre de naturaleza desmotivada. A veces, el primer signo de la enfermedad puede ser un cambio inusual en el color de la piel (azul, blanco) de los dedos o parte del dedo, la nariz y las orejas debido al frío o al estrés emocional. Este cambio en el color de la piel se llama síndrome de Raynaud. Otros síntomas comunes de la enfermedad pueden incluir debilidad muscular, febrícula, disminución o pérdida del apetito y malestar abdominal acompañado de náuseas, vómitos y, a veces, diarrea.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con LES también padecen el síndrome de Sjogren o el llamado "síndrome seco". Esta es una condición crónica que se acompaña de ojos secos y boca seca. Las mujeres también pueden experimentar sequedad de las membranas mucosas de los órganos genitales (vagina).
A veces, las personas con LES experimentan depresión o incapacidad para concentrarse. Pueden ocurrir cambios rápidos de humor o comportamientos inusuales por las siguientes razones:
Estos fenómenos pueden estar asociados con una inflamación autoinmune en el sistema nervioso central.
Estas manifestaciones pueden ser una reacción normal ante un cambio en su bienestar.
La afección puede estar asociada con efectos no deseados de los medicamentos, especialmente cuando se agrega un nuevo medicamento o aparecen nuevos síntomas que empeoran. Repetimos que los signos de LES pueden aparecer durante un período prolongado. Aunque muchos pacientes con LES suelen tener múltiples síntomas, la mayoría suelen tener múltiples problemas de salud que tienden a empeorar con el tiempo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con LES se sienten bien durante la terapia, sin ningún signo de daño orgánico.
Estas afecciones del sistema nervioso central pueden requerir la adición de otros medicamentos además de los medicamentos primarios para tratar el LES que afecta el sistema nervioso central. Por eso en ocasiones un reumatólogo necesita la ayuda de médicos de otras especialidades, en particular de un psiquiatra, neurólogo, etc.
Algunas pruebas se utilizan con menos frecuencia, pero pueden resultar útiles si los síntomas del paciente siguen sin estar claros. El médico puede ordenar una biopsia de la piel o los riñones si están afectados. Por lo general, al hacer un diagnóstico, se prescribe una prueba de sífilis: la reacción de Wassermann, ya que algunos anticuerpos del lupus en la sangre pueden causar una reacción falsa positiva a la sífilis. Una prueba positiva no significa que el paciente tenga sífilis. Además, todas estas pruebas sólo ayudan a darle al médico pistas e información para realizar el diagnóstico correcto. El médico debe comparar el panorama completo: historial médico, síntomas clínicos y datos de pruebas para determinar con precisión si una persona tiene lupus.
Se utilizan otras pruebas de laboratorio para controlar el progreso de la enfermedad desde el momento del diagnóstico. Un hemograma completo, un análisis de orina, un panel de química sanguínea y la velocidad de sedimentación globular (ESR) pueden proporcionar información valiosa. La VSG es un indicador de inflamación en el cuerpo. Ella diagnostica la rapidez con la que los glóbulos rojos caen al fondo del tubo que contiene sangre no coagulada. Sin embargo, un aumento en la VSG no es un indicador importante del LES, pero en combinación con otros indicadores puede prevenir algunas complicaciones del LES. Se trata principalmente de la adición de una infección secundaria, que no sólo complica la condición del paciente, sino que también crea problemas en el tratamiento del LES. Otra prueba muestra el nivel de un grupo de proteínas en la sangre llamado complemento. Las personas con lupus suelen tener niveles bajos de complemento, especialmente durante una exacerbación de la enfermedad.
Reglas de diagnóstico para LES
- Cuestionamiento sobre la aparición de signos de la enfermedad (antecedentes de la enfermedad), la presencia de familiares con alguna enfermedad.
- Examen médico completo (de pies a cabeza)
Examen de laboratorio:
- Análisis de sangre clínico general con recuento de todas las células sanguíneas: leucocitos, eritrocitos, plaquetas.
- Análisis general de orina.
- Análisis de sangre bioquímico
- Estudio del complemento total y algunos componentes del complemento, que a menudo se detectan en actividad de LES baja y alta.
- Prueba de anticuerpos antinucleares: títulos positivos en la mayoría de los pacientes, pero la positividad puede deberse a otras razones
- Prueba de otros autoanticuerpos (anti-ADN bicatenario, anti-ribunucleoproteína (RNP), anti-Ro, anti-La): una o más de estas pruebas son positivas en el LES
- El estudio de reacción de Wasserman es un análisis de sangre para detectar sífilis, que en el caso de pacientes con LES es un falso positivo y no es un indicador de sífilis.
- Biopsia de piel y/o riñón.
Tratamiento del lupus eritematoso sistémico
Las tácticas de tratamiento del LES son estrictamente individuales y pueden cambiar a lo largo de la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento del lupus suele ser un esfuerzo conjunto entre el paciente y los médicos y especialistas de diversas especialidades. El paciente puede consultar a un médico de familia o de cabecera, o puede visitar a un reumatólogo. Un reumatólogo es un médico que se especializa en artritis y otras enfermedades de las articulaciones, huesos y músculos. Los inmunólogos clínicos (médicos que se especializan en trastornos del sistema inmunológico) también pueden tratar a pacientes con lupus. Otros profesionales suelen ayudar en el proceso de tratamiento: pueden incluir enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y también médicos especialistas como nefrólogos (médicos que tratan enfermedades renales), hematólogos (que se especializan en trastornos sanguíneos), dermatólogos (médicos que tratan enfermedades de la piel). y neurólogos (médicos especializados en trastornos del sistema nervioso).
Las nuevas direcciones emergentes y la efectividad del tratamiento del lupus brindan a los médicos más opciones en su enfoque para tratar la enfermedad. Es muy importante que el paciente colabore estrechamente con el médico y participe activamente en su tratamiento. Una vez diagnosticado el lupus, el médico planifica el tratamiento en función del sexo del paciente, la edad, el estado en el momento del examen, la aparición de la enfermedad, los síntomas clínicos y las condiciones de vida. Las tácticas de tratamiento del LES son estrictamente individuales y pueden cambiar periódicamente. Desarrollar un plan de tratamiento tiene varios objetivos: prevenir los brotes, tratarlos cuando ocurren y minimizar las complicaciones. El médico y el paciente deben evaluar el plan de tratamiento periódicamente para asegurarse de que sea más eficaz.
Se utilizan varios tipos de medicamentos para tratar el LES. El médico elige el tratamiento en función de los síntomas y necesidades de cada paciente de forma individual. Para los pacientes con dolor e hinchazón de las articulaciones y aumento de la temperatura de las articulaciones, se utilizan medicamentos que reducen la inflamación y pertenecen a los antiinflamatorios no esteroides (AINE), que se utilizan con frecuencia. Los AINE se pueden usar solos o en combinación con otros medicamentos para controlar el dolor, la hinchazón o la fiebre. Al comprar AINE, es importante seguir las instrucciones de su médico, ya que la dosis para pacientes con lupus puede diferir de la dosis recomendada en el paquete. Los efectos secundarios comunes de los AINE pueden incluir malestar estomacal, acidez de estómago, diarrea y retención de líquidos. Algunos pacientes también informan que desarrollan signos de daño hepático o renal mientras toman AINE, por lo que es especialmente importante que el paciente permanezca en estrecho contacto con el médico mientras toma estos medicamentos.
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)
Los medicamentos antipalúdicos también se utilizan para tratar el lupus. Estos medicamentos se usaron originalmente para tratar los síntomas de la malaria, pero los médicos han descubierto que también ayudan al lupus, especialmente la forma cutánea. No se sabe exactamente cómo actúan los medicamentos contra la malaria en el lupus, pero los científicos creen que lo hacen suprimiendo ciertas partes de la respuesta inmune. Actualmente se ha demostrado que estos fármacos, al influir en las plaquetas, tienen un efecto antitrombótico y otro efecto positivo es su propiedad hipolipemiante. Los antipalúdicos específicos utilizados para tratar el lupus incluyen hidroxicloroquina (Plaquenil), cloroquina (Aralen) y quinacrina (Atabrine). Pueden usarse solos o en combinación con otros medicamentos y se usan principalmente para tratar el síndrome de fatiga crónica, dolor en las articulaciones, erupciones cutáneas y daño pulmonar. Los científicos han demostrado que el tratamiento a largo plazo con medicamentos antipalúdicos puede prevenir las recaídas de la enfermedad. Los efectos secundarios de los medicamentos antipalúdicos pueden incluir malestar estomacal y, muy raramente, daño a la retina, audición y mareos. La aparición de fotofobia y alteraciones de la visión de los colores mientras se toman estos medicamentos requiere contactar a un oftalmólogo. Los pacientes con LES que reciben medicamentos antipalúdicos deben ser examinados por un oftalmólogo al menos una vez cada 6 meses cuando están tratados con Plaquenil y una vez cada 3 meses cuando usan Delagil.
El tratamiento principal para el LES son las hormonas corticosteroides, que incluyen prednisolona (Deltazone), hidrocortisona, metilprednisolona (Medrol) y dexametasona (Decadron, Hexadrol). A veces, en la vida cotidiana, este grupo de medicamentos se denomina esteroides, pero no son lo mismo que los esteroides anabólicos, utilizados por algunos atletas para desarrollar masa muscular. Estos medicamentos son formas sintéticas de hormonas que normalmente son producidas por las glándulas suprarrenales, glándulas endocrinas ubicadas en la cavidad abdominal encima de los riñones. Los corticosteroides se refieren al cortisol, que es una hormona antiinflamatoria natural que suprime rápidamente la inflamación. La cortisona y más tarde la hidrocortisona son uno de los primeros fármacos de esta familia, cuyo uso en condiciones potencialmente mortales en diversas enfermedades ayudó a sobrevivir a miles de pacientes. Los corticosteroides se pueden administrar en forma de tabletas, crema para la piel o inyección. Dado que se trata de medicamentos potentes, el médico seleccionará la dosis más baja con mayor efecto. Normalmente, la dosis de hormonas depende del grado de actividad de la enfermedad, así como de los órganos implicados en el proceso. El daño a los riñones o al sistema nervioso por sí solo ya es la base para dosis muy altas de corticosteroides. Los efectos secundarios a corto plazo (que se resuelven rápidamente) de los corticosteroides incluyen distribución anormal de la grasa (cara de luna, depósitos de grasa en forma de joroba en la espalda), aumento del apetito, aumento de peso e inestabilidad emocional. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen cuando se reduce la dosis o se suspende el medicamento. Pero no se puede dejar de tomar corticosteroides inmediatamente ni reducir rápidamente su dosis, por lo que la cooperación entre el médico y el paciente es muy importante al cambiar la dosis de corticosteroides. A veces, los médicos administran una dosis muy grande de corticosteroides por vía intravenosa (terapia “en bolo” o “pulso”). Con este tratamiento, los efectos secundarios típicos son menos graves y no es necesaria una reducción gradual de la dosis. Es importante que el paciente lleve un diario de medicación, en el que se registre la dosis inicial de corticosteroides, el inicio de su reducción y el ritmo de reducción. Esto ayudará al médico a evaluar los resultados de la terapia. Desafortunadamente, en la práctica, en los últimos años nos hemos encontrado con frecuencia con abstinencias de medicamentos, aunque sea por un período corto, debido a la falta del medicamento en la cadena de farmacias. Un paciente con LES debe tener un aporte de corticoides, teniendo en cuenta fines de semana o festivos. Si la prednisolona no está disponible en la red de farmacias, se puede sustituir por cualquier otro medicamento de este grupo. En la siguiente tabla damos el equivalente a 5 mg. (1 tableta) dosis de prednisolona de otros análogos de corticosteroides.
Mesa. Potencial antiinflamatorio equivalente promedio de la cortisona y sus análogos según el tamaño de la tableta
A pesar de la abundancia de derivados de corticosteroides, la prednisolona y la metilprednisolona son deseables para un uso prolongado, ya que los efectos secundarios de otros, especialmente los fármacos que contienen flúor, son más pronunciados.
Los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides pueden incluir cicatrices de estiramiento (estrías en la piel, crecimiento excesivo de vello, debido a una mayor eliminación de calcio de los huesos, estos últimos se vuelven frágiles) y se desarrolla osteoprosis secundaria (inducida por medicamentos). Los efectos indeseables durante el tratamiento con corticosteroides incluyen aumento de la presión arterial, daño a las arterias debido al metabolismo alterado del colesterol, aumento del azúcar en sangre, infecciones que se asocian fácilmente y, finalmente, el desarrollo temprano de cataratas. Normalmente, cuanto mayor es la dosis de corticosteroides, más graves son los efectos secundarios. Además, cuanto más tiempo se tomen, mayor será el riesgo de sufrir efectos secundarios. Los científicos están trabajando para desarrollar vías alternativas para limitar o compensar el uso de corticosteroides. Por ejemplo, los corticosteroides se pueden usar en combinación con otros medicamentos menos potentes, o el médico puede intentar reducir lentamente la dosis después de que la afección se haya estabilizado durante un tiempo prolongado. Los pacientes con lupus que toman corticosteroides deben tomar suplementos de calcio y vitamina D para reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis (huesos débiles y quebradizos).
Otro efecto indeseable de los corticosteroides sintéticos está asociado con el desarrollo de contracción (contracción) de las glándulas suprarrenales. Esto se debe al hecho de que las glándulas suprarrenales detienen o reducen la producción de corticosteroides naturales y este hecho es muy importante para comprender por qué no se deben dejar de tomar estos medicamentos repentinamente. En primer lugar, la toma de hormonas sintéticas no debe interrumpirse repentinamente, ya que las glándulas suprarrenales tardan un tiempo (hasta varios meses) en comenzar a producir hormonas naturales nuevamente. La interrupción repentina de los corticosteroides pone en peligro la vida y puede provocar crisis vasculares agudas. Es por eso que la reducción de la dosis de corticosteroides debe realizarse muy lentamente durante semanas o incluso meses, ya que durante este período las glándulas suprarrenales pueden adaptarse a la producción de hormona natural. La segunda cosa a considerar al tomar corticosteroides es cualquier estrés físico o emocional, incluida la cirugía; la extracción del diente requiere corticosteroides adicionales.
Para los pacientes con LES que tienen afectación de órganos vitales, como los riñones o el sistema nervioso central, o afectación de múltiples órganos, se pueden usar medicamentos llamados inmunosupresores. Los inmunosupresores, como la azatioprina (Imuran) y la ciclofosfamida (Cytoxan), frenan un sistema inmunológico hiperactivo al bloquear la producción de algunas células inmunitarias e inhibir la acción de otras. El grupo de estos medicamentos también incluye metotrexato (Folex, Mexat, Rheumatrex). Estos medicamentos se pueden administrar en forma de tabletas o en forma de infusión (colocar el medicamento en una vena a través de un tubo pequeño). Los efectos secundarios pueden incluir náuseas, vómitos, caída del cabello, problemas de vejiga, disminución de la fertilidad y un mayor riesgo de cáncer o infección. El riesgo de efectos secundarios aumenta con la duración del tratamiento. Al igual que con otros tipos de tratamiento para el lupus, existe riesgo de recaída de los síntomas tras la interrupción de los fármacos inmunosupresores, por lo que el tratamiento debe ser a largo plazo y la interrupción y el ajuste de dosis requieren una cuidadosa supervisión médica. Los pacientes que reciben tratamiento con fármacos inmunosupresores también deben registrar cuidadosamente la dosis de estos fármacos en su diario. Los pacientes que toman estos medicamentos deben someterse periódicamente a análisis generales de sangre y orina 1 o 2 veces por semana, y hay que recordar que si se produce una infección secundaria o disminuye el número de células sanguíneas (leucocitos por debajo de 3 mil, plaquetas por debajo de 100 mil), el medicamento se suspende temporalmente. La reanudación del tratamiento es posible después de la normalización de la afección.
Los pacientes con LES, que tienen múltiples sistemas orgánicos afectados y suelen ir acompañados de una infección secundaria, pueden recibir, además de corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, una proteína sanguínea que mejora la inmunidad y ayuda a combatir las infecciones. La inmunoglobulina también se puede utilizar para hemorragias agudas en pacientes con LES y trombocitopenia o en presencia de infecciones (sepsis), o para preparar a un paciente con lupus para la cirugía. Esto permite reducir la dosis de corticosteroides necesarios cuando están indicadas megadosis en tales condiciones.
El trabajo del paciente en estrecho contacto con el médico ayuda a garantizar que el tratamiento se elija correctamente. Debido a que algunos medicamentos pueden causar efectos no deseados, es importante informar cualquier síntoma nuevo a su médico de inmediato. También es importante no suspender ni cambiar los tratamientos sin consultar primero con su médico.
Debido al tipo y costo de los medicamentos utilizados para tratar el lupus, sus posibles efectos secundarios graves y la falta de cura, muchos pacientes buscan otras formas de tratar la enfermedad. Algunos intentos alternativos que se han sugerido incluyen dietas especiales, suplementos nutricionales, aceites de pescado, ungüentos y cremas, tratamientos quiroprácticos y homeopatía. Aunque estos métodos pueden no ser dañinos en sí mismos, actualmente no hay investigaciones que demuestren que ayuden. Algunos enfoques alternativos o complementarios pueden ayudar al paciente a afrontar o reducir parte del estrés asociado con la enfermedad crónica. Si el médico considera que el intento podría ayudar y no sería perjudicial, puede incluirlo en el plan de tratamiento. Sin embargo, es importante no descuidar la atención médica habitual ni tratar los síntomas graves con medicamentos recetados por su médico.
Lupus y calidad de vida.
A pesar de los síntomas del lupus y los posibles efectos secundarios del tratamiento, quienes lo padecen generalmente pueden mantener un alto nivel de vida. Para hacer frente al lupus, es necesario comprender la enfermedad y sus efectos en el cuerpo. Al aprender a reconocer y prevenir los signos de empeoramiento del LES, el paciente puede intentar evitar que empeore o disminuir su intensidad. Muchas personas con lupus experimentan fatiga, dolor, sarpullido, fiebre, malestar abdominal, dolor de cabeza o mareos justo antes de un brote de lupus. En algunos pacientes, la exposición prolongada al sol puede provocar una exacerbación, por lo que es importante planificar un descanso adecuado y pasar tiempo al aire libre durante un período más corto de insolación (exposición a la luz solar). También es importante que los pacientes con lupus cuiden su salud con regularidad, a pesar de que sólo busquen ayuda cuando los síntomas empeoran. El seguimiento médico constante y las pruebas de laboratorio permiten al médico notar cualquier cambio, lo que puede ayudar a prevenir una exacerbación.
Signos de exacerbación de la enfermedad.
- Mayor fatiga
- Dolor en músculos, articulaciones.
- Fiebre
- Malestar en el abdomen
- Dolor de cabeza
- Mareo
- Prevenir la exacerbación
- Aprenda a reconocer los signos iniciales de una exacerbación, pero no se deje intimidar por una enfermedad crónica.
- Llegar a un entendimiento con el médico
- Definir objetivos y prioridades realistas.
- Limita tu tiempo al sol
- Lograr salud con una dieta equilibrada
- Intenta limitar el estrés
- Programe un descanso adecuado y tiempo suficiente
- Ejercicio moderado siempre que sea posible.
El plan de tratamiento se adapta a las necesidades y circunstancias específicas de cada individuo. Si se detectan nuevos síntomas a tiempo, el tratamiento puede tener más éxito. El médico puede asesorar en temas como el uso de protección solar, la reducción del estrés y la importancia de mantener una rutina, planificación de actividades y descanso, así como control de la natalidad y planificación familiar. Debido a que las personas con lupus son más susceptibles a las infecciones, su médico puede recomendar la vacunación temprana contra el resfriado para algunos pacientes.
Los pacientes con lupus deben someterse a exámenes periódicos, como exámenes ginecológicos y de mama. La higiene bucal regular ayudará a evitar infecciones potencialmente peligrosas. Si el paciente está tomando corticosteroides o medicamentos contra la malaria, se debe realizar un examen anual por parte de un oftalmólogo para identificar y tratar los problemas oculares.
Mantenerse saludable requiere esfuerzo y ayuda adicionales, por lo que resulta especialmente importante desarrollar una estrategia para mantener una buena salud. El bienestar incluye una mayor atención al cuerpo, la mente y el alma. Uno de los primeros objetivos de bienestar de las personas con lupus es afrontar el estrés de adquirir una enfermedad crónica. El manejo eficaz del estrés difiere de persona a persona. Algunos intentos que pueden ayudar incluyen ejercicio, técnicas de relajación como la meditación y una programación adecuada del trabajo y el tiempo libre.
- Encuentre un médico que lo escuche atentamente.
- Proporcionar información médica completa y precisa.
- Prepare una lista de sus preguntas y deseos.
- Sea honesto y comparta su punto de vista sobre temas que le preocupan con su médico.
- Pide saber o explicar tu futuro si te preocupa.
- Habla con otros profesionales de la salud que te atienden (enfermero, terapeuta, neurólogo)
- No dude en discutir algunos temas íntimos con su médico (por ejemplo: fertilidad, anticoncepción)
- Discuta cualquier pregunta sobre el cambio de tratamiento o el uso de métodos específicos (medicina herbaria, psíquicos, etc.)
También es muy importante desarrollar y fortalecer un buen sistema de apoyo. El sistema de apoyo puede incluir familiares, amigos, profesionales médicos y, en los Estados Unidos, estos incluyen organizaciones comunitarias y las llamadas organizaciones de grupos de apoyo. La participación en grupos de apoyo puede brindar ayuda emocional, apoyo a la autoestima y la moral, y ayudar a desarrollar o mejorar las habilidades de autocontrol. También puede ser útil saber más sobre su afección. Las investigaciones han demostrado que los pacientes que están bien informados y son proactivos en el cuidado de sí mismos reportan menos dolor, visitan al médico con menos frecuencia, tienen más confianza en sí mismos y permanecen más activos.
Embarazo y anticoncepción para mujeres con lupus.
Hace veinte años, a las mujeres con lupus se les desaconsejaba quedar embarazadas debido al alto riesgo de empeorar la enfermedad y aumentar la probabilidad de aborto espontáneo. Gracias a la investigación y al tratamiento compasivo, más mujeres con LES pueden tener embarazos exitosos. Aunque el embarazo sigue siendo de alto riesgo, la mayoría de las mujeres con lupus llevan a su bebé de forma segura hasta el final del embarazo. Sin embargo, entre el 20 y el 25% de los embarazos con lupus terminan en un aborto espontáneo, en comparación con el 10-15% de los embarazos sin la enfermedad. Es importante hablar o planificar tener un bebé antes de quedar embarazada. Lo ideal es que una mujer no presente signos ni síntomas de lupus y no tome medicamentos en los 6 meses previos al embarazo.
Algunas mujeres pueden experimentar brotes de leves a moderados durante o después del embarazo, otras no. Las mujeres embarazadas con lupus, especialmente aquellas que toman corticosteroides, tienen más probabilidades de desarrollar presión arterial alta, diabetes, hiperglucemia (alto nivel de azúcar en la sangre) y complicaciones renales, por lo que la atención continua y una buena nutrición durante el embarazo son importantes. También es recomendable tener acceso a unidades de cuidados intensivos neonatales durante el parto en caso de que el bebé requiera atención médica de emergencia. Alrededor del 25% (1 de cada 4) de los hijos de mujeres con lupus nacen prematuramente, pero no sufren defectos de nacimiento y, posteriormente, no se quedan atrás en el desarrollo, tanto físico como mental, de sus pares. Las mujeres embarazadas con LES no deben dejar de tomar prednisolona, sólo un reumatólogo puede evaluar la dosis de estos medicamentos en base a parámetros clínicos y de laboratorio.
Es importante considerar las opciones de tratamiento durante el embarazo. La mujer y su médico deben sopesar los riesgos potenciales frente a los beneficios para la madre y el bebé. Algunos medicamentos utilizados para tratar el lupus no deben usarse durante el embarazo porque pueden dañar al bebé o provocar un aborto espontáneo. Una mujer con lupus que queda embarazada necesita trabajar en estrecha colaboración con su obstetra-ginecólogo y reumatólogo. Pueden trabajar juntos para evaluar sus necesidades y circunstancias individuales.
La posibilidad de aborto espontáneo es muy real para muchas mujeres embarazadas con lupus. Los investigadores ahora han identificado dos autoanticuerpos del lupus estrechamente relacionados: los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico (llamados colectivamente anticuerpos antifosfolípidos), que están asociados con el riesgo de aborto espontáneo. Más de la mitad de todas las mujeres con LES tienen estos anticuerpos, que pueden detectarse mediante análisis de sangre. La identificación temprana de estos anticuerpos durante el embarazo puede ayudar a los médicos a tomar medidas para reducir el riesgo de aborto espontáneo. Las mujeres embarazadas que dan positivo en estos anticuerpos y que han tenido abortos espontáneos anteriormente generalmente reciben tratamiento con aspirina o heparina (preferiblemente heparinas de bajo peso molecular) durante todo el embarazo. En un pequeño porcentaje de casos, los hijos de mujeres con anticuerpos específicos, llamados anti-po y anti-la, tienen síntomas de lupus, como sarpullido o recuentos bajos de células sanguíneas. Estos síntomas casi siempre son temporales y no requieren una terapia específica. La mayoría de los niños con síntomas de lupus neonatal no necesitan ningún tratamiento.
Incluso si durante una exacerbación de la enfermedad de LES la fertilidad (la capacidad de quedar embarazada) disminuye un poco, existe riesgo de embarazo. Un embarazo no planificado durante una exacerbación de LES puede afectar negativamente tanto a la salud de la mujer, agravando los síntomas de la enfermedad enfermedades y crear problemas con el embarazo. El método anticonceptivo más seguro para las mujeres con LES es el uso de varios gorros, diafragmas con geles anticonceptivos. Al mismo tiempo, algunas mujeres pueden usar medicamentos anticonceptivos para administración oral, pero entre ellas no es deseable tomar aquellos con un contenido predominante de estrógeno. También se pueden utilizar dispositivos intrauterinos, pero hay que recordar que el riesgo de desarrollar una infección secundaria en mujeres con LES es mayor en comparación con una mujer sin esta enfermedad.
Ejercicio y LES
Es importante que los pacientes con LES continúen con su ejercicio matutino diario. Es más fácil continuar cuando la enfermedad está inactiva o durante una exacerbación comienza a sentirse mejor. Aunque, incluso durante una exacerbación, son posibles algunos ejercicios que no requieren mucho esfuerzo físico, lo que ayudará de alguna manera a distraer la atención de la enfermedad. Además, empezar a incorporar ejercicio tempranamente te ayudará a superar la debilidad muscular. Los fisioterapeutas deberían ayudarle a elegir un conjunto individual de ejercicios, que puede incluir un complejo para los sistemas respiratorio y cardiovascular. Las caminatas cortas con un aumento gradual del tiempo y la distancia, después de la desaparición de la fiebre y los signos agudos de la enfermedad, solo beneficiarán al paciente no solo para fortalecer su propia salud, sino también para superar el síndrome de fatiga crónica. Hay que recordar que los pacientes con LES necesitan descanso y actividad física equilibrados. No intentes hacer muchas cosas a la vez. Ser realista. Planifique con anticipación, mantenga su ritmo y programe las actividades más difíciles para el momento en que se sienta mejor.
Dieta
Una dieta equilibrada es una de las partes importantes del plan de tratamiento. Si la enfermedad está activa y tiene poco apetito, puede ser útil tomar un multivitamínico, que puede ser recomendado por su médico. Sin embargo, te recordamos una vez más que el uso excesivo de vitaminas y ejercicio puede complicar tu enfermedad.
Respecto al alcohol, el principal consejo para los pacientes con LES es la abstinencia. El alcohol tiene un efecto potencialmente dañino sobre el hígado, especialmente cuando se toman medicamentos como metotrexato, ciclofosfamida y azatioprina.
El sol y la radiación ultravioleta artificial
Más de un tercio de los pacientes con LES son demasiado sensibles a la luz solar (fotosensibilidad). La exposición al sol, incluso por un corto período de tiempo (no más de 30 minutos) o los procedimientos con radiación ultravioleta provocan la aparición de diversas erupciones en la piel en el 60-80% de los pacientes con LES. Los rayos del sol pueden generalizar las manifestaciones de vasculitis cutánea, provocar una exacerbación del LES, con manifestaciones de fiebre o afectación de otros órganos vitales: riñones, corazón, sistema nervioso central. El grado de fotosensibilidad puede variar según la actividad del LES.
La investigación actual.
El lupus es tema de muchas investigaciones mientras los científicos intentan determinar qué lo causa y cuál es la mejor manera de tratarlo. Esta enfermedad ahora se considera un modelo de enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, comprender los numerosos mecanismos de la enfermedad en el LES es clave para comprender las anomalías inmunitarias que se producen en muchas enfermedades humanas. Y esto incluye la aterosclerosis, el cáncer, las enfermedades infecciosas y muchas otras. Algunas preguntas en las que están trabajando los científicos incluyen: ¿Qué causa exactamente el lupus y por qué? ¿Por qué las mujeres se enferman con más frecuencia que los hombres? ¿Por qué hay más casos de lupus en algunos grupos raciales y étnicos? ¿Qué se altera en el sistema inmunológico y por qué? ¿Cómo podemos corregir las funciones del sistema inmunológico cuando está deteriorado? ¿Cómo tratar para reducir o curar los síntomas del lupus?
Para ayudar a responder estas preguntas, los científicos están haciendo todo lo posible para comprender mejor esta enfermedad. Realizan estudios de laboratorio que comparan varios aspectos del sistema inmunológico de pacientes con lupus y personas sanas sin lupus. También se están utilizando razas especiales de ratones con trastornos similares a los encontrados en el lupus para explicar cómo funciona el sistema inmunológico en la enfermedad e identificar la posibilidad de nuevos tratamientos.
Un área activa de investigación es la identificación de genes que desempeñan un papel en el desarrollo del lupus. Por ejemplo, los científicos sospechan que los pacientes con lupus tienen un defecto genético en un proceso celular llamado apoptosis o "muerte celular programada". La apoptosis permite al cuerpo deshacerse de forma segura de las células que están dañadas o potencialmente dañinas para el cuerpo. Si hay un problema con el proceso de apoptosis, las células dañinas pueden persistir y dañar los propios tejidos del cuerpo. Por ejemplo, en una raza mutante de ratones que desarrollan una enfermedad similar al lupus, uno de los genes que controla la apoptosis, llamado gen Fas, está defectuoso. Cuando es reemplazado por el gen normal, los ratones ya no desarrollan signos de la enfermedad. Los investigadores están intentando descubrir qué papel pueden desempeñar los genes implicados en la apoptosis en el desarrollo de enfermedades humanas.
El estudio de los genes que controlan el complemento, una serie de proteínas sanguíneas que son parte importante del sistema inmunológico, es otra área activa de investigación en el lupus. El complemento ayuda a los anticuerpos a destruir sustancias extrañas que atacan al cuerpo. Si hay una disminución del complemento, el cuerpo es menos capaz de combatir o descomponer sustancias extrañas. Si estas sustancias no salen del cuerpo, el sistema inmunológico puede volverse muy activo y comenzar a producir autoanticuerpos.
También se están realizando investigaciones para identificar genes que predisponen a algunas personas a complicaciones más graves del lupus, como la enfermedad renal. Los científicos han identificado un gen asociado con un mayor riesgo de daño renal por lupus en los afroamericanos. Los cambios en este gen afectan la capacidad del sistema inmunológico para eliminar del cuerpo complejos inmunes potencialmente dañinos. Los investigadores también han logrado algunos avances en la búsqueda de otros genes que desempeñan un papel en el lupus.
Los científicos también están estudiando otros factores que influyen en la susceptibilidad de una persona al lupus. Por ejemplo, el lupus es más común en mujeres que en hombres, por lo que algunos investigadores están estudiando el papel de las hormonas y otras diferencias entre hombres y mujeres como causa de la enfermedad.
Un estudio en curso realizado por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos se centra en la seguridad y eficacia de los anticonceptivos orales (píldoras anticonceptivas) y la terapia de reemplazo hormonal para el lupus. Los médicos se preocupan por el sentido común de recetar anticonceptivos orales o terapia de reemplazo de estrógenos a mujeres con lupus porque existe una creencia generalizada de que los estrógenos pueden empeorar la enfermedad. Sin embargo, la evidencia reciente limitada sugiere que estos medicamentos pueden ser seguros para algunas mujeres con lupus. Los científicos esperan que este estudio brinde una opción de métodos anticonceptivos seguros y eficaces para mujeres jóvenes con lupus y una oportunidad para que las mujeres posmenopáusicas con lupus utilicen la terapia de reemplazo de estrógenos.
Al mismo tiempo, se está trabajando para encontrar un tratamiento más exitoso para el lupus. Un objetivo importante de la investigación actual es el desarrollo de tratamientos que puedan reducir eficazmente el uso de corticosteroides. Los científicos están tratando de identificar una combinación de medicamentos que sería más efectiva que tratar de tratar con un solo medicamento. Los investigadores también están interesados en utilizar hormonas masculinas llamadas andrógenos como posible tratamiento para la enfermedad. Otro objetivo es mejorar el tratamiento de las complicaciones del lupus en los riñones y el sistema nervioso central. Por ejemplo, un estudio de 20 años encontró que una combinación de ciclofosfamida y prednisona ayudó a retrasar o prevenir la insuficiencia renal, una de las complicaciones graves del lupus.
A partir de nueva información sobre el proceso de la enfermedad, los científicos están utilizando nuevos "agentes biológicos" para bloquear selectivamente partes del sistema inmunológico. El desarrollo y las pruebas de estos nuevos medicamentos, que se basan en un compuesto que se produce naturalmente en el cuerpo, es una nueva área emocionante y prometedora de la investigación del lupus. La esperanza es que estos medicamentos no sólo sean eficaces, sino que también tengan pocos efectos secundarios. El tratamiento de elección que se está desarrollando actualmente es la reconstrucción del sistema inmunológico mediante trasplante de médula ósea. En el futuro, la terapia génica también desempeñará un papel importante en el tratamiento del lupus. Sin embargo, el desarrollo de la investigación científica también requiere grandes costes de material.
