Диагностика на трудовата дейност - всеки етап има свои анализи и изследвания. Техники за изолиране на отделена плацента

Раждането е процес на изхвърляне от матката на плода, плацентата с ципите и амниотичната течност след края на цикъла на неговото развитие. Физиологичното раждане настъпва средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).
механизми за раждане.Механизмите за задействане на раждането остават неясни, въпреки множеството проучвания по този въпрос. При различни видовеорганизмите тези механизми са различни. Например при зайци началото на раждането е свързано със спирането на прогестерона. Но този механизъм не го прави твърди доказателствапо отношение на човек. Понастоящем се изследва ролята на окситоцин и простагландини в началото на раждането. Известно е, че до края на бременността в децидуалните и миометриалните клетки се увеличава броят на рецепторите, чувствителни към окситоцин. Окситоцинът, като се свързва с тези рецептори, стимулира освобождаването на простагландини, особено PGE 2. В допълнение, окситоцинът може да увеличи пропускливостта на калциевите йони, които активират актина и миозина. Предполага се също, че децидуалният пролактин участва в модулирането на действието на окситоцин.
Най-интересната хипотеза, изложена от Лигинс, е, че сигналът за началото на раждането е отделянето на кортизол от плода. Бяха проведени проучвания върху овце и хипофизната жлеза" или адреналектомия доведоха до удължаване на гестационния период, а въвеждането на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Malpas описва забавянето на раждането при бременни жени с аненцефалия и предполага, че причината за това е дефект в системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза.

Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо ° хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите: намаляване на нивата на прогестерона поради действието на феталния кортизол върху 17-a хидроксилазата и 17-20-лиазата на плацентата в полза на увеличаване на производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква отделяне в урината на термоустойчив протеин - вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване на арахидонова киселина и рязко увеличениепроизводство на простагландини. Възможно е кортизолът да играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона, поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на PG и ограничават продължителността на бременността.

Въздействието на раждането върху тялото на майката.
Консумация на енергия. Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява главно от метаболизма на гликогена. В момента в акушерска практикажената не получава храна в началото на раждането и по този начин запасите от гликоген бързо се изчерпват и се генерира енергия поради окисляването на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и в по-малка степен млечна киселина. Впоследствие се развива умерена метаболитна ацидоза. Това се случва главно през II-ия период на раждането, въпреки че рН на кръвта остава в нормален обсегот 7,3 до 7,4 чрез компенсация умерено респираторна алкалозапоради хипервентилация, която е често срещана по това време. Допълнителният разход на енергия води до умерено повишаване на телесната температура, придружено от изпотяване и загуба на течности от тялото. Телесната температура по време на раждане, при липса на кетоацидоза, се повишава не повече от 37,8 C. Промени на сърдечно-съдовата система. Функционалната работа на сърцето се увеличава с 12% в периода на отваряне и с 30% в периода на изгнание.Повишената функционална работа на сърцето се изразява в увеличаване на ударния обем и сърдечната честота. Средно аритметично артериално наляганесе повишава с около 10%, а в момента на съкращението може да бъде много по-голям. Тези промени в работата на сърцето прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането се наблюдава повишаване на налягането с 40-50 mm Hg. Изкуство. и повишен кръвен поток в голям кръг. След раждането настъпва допълнителна промяна в работата на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни се наблюдава умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем.Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирана сърдечна патология или тежка анемия.

ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД (от 38 седмици до началото на раждането), се характеризира с:
- образуването на генерична доминанта в централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, загуба на тегло с 1-2 kg.),
- преобладаване на адренергичната активност нервна система, повишена активност на ацетилхолин,
- повишаване на секрецията на естриол с промяна в съотношението естрогени / прогестерон,
- промяна в електролитния състав на кръвта: повишаване на нивото на калий и калций, понижаване на нивото на магнезий,
- образуването на долния сегмент на матката,
- фиксиране на предлежащата част на плода,
- структурни променишийка на матката ("зряла" шийка на матката),
- повишена секреция на кортизол от плода,
- Отлепване на долния полюс амниотичен сак,
- появата на "предвестници" на раждането.

Прогонващи сили на предците:
1. Контракции - периодични, повтарящи се контракции на матката.
2. Опити - контракции на коремната стена, едновременно с контракции, възникващи рефлексивно с натиск от главата върху мускулите тазовото дъно.

ТЕЧЕНИЕ НА I-ТИЯ ПЕРИОД НА ДОСТАВКА (период на разкриване)
Промени в миометриума:
Контракция - свиване на мускулните влакна,
Ретракция - изместване на мускулни влакна с нарастващо удебеляване на тялото на матката, разтягане на долния сегмент и изглаждане на шийката на матката.
Разсейване - разтягане на мускулите на шийката на матката, свързано с ретракция пренареждане на мускулни влакна. Дистракцията води до пълно отваряне на маточната ос.
° Ефект на Фергюсън - повишено производство на окситоцин от хипофизната жлеза в отговор на разтягане на шийката на матката и горна третавлагалището.
Процеси на 1-ви етап на раждане:
- изглаждане и отваряне на шийката на матката, разгръщане на долния сегмент,
- образуване на ВЪТРЕШЕН КОНТАКТЕН ПОЯС - места, където главата е покрита от стените на долния сегмент с разделяне амниотична течностотпред и отзад. Хидравличното действие на феталния мехур възниква само когато достатъчноамниотична течност,
- образуване на ПЛОДОВ МЕХУР - части от черупките на долния полюс гестационен саккоито проникват с амниотичната течност в цервикалния канал и помагат за изглаждане на шийката на матката и отваряне на фаринкса,
- образуването на КОНТРОЛЕН ПРЪСТЕН - границата между удебеления миометриум на горния сегмент и разтягащия се долен сегмент на матката. Определя се само при изливане на водите. Процесът на прибиране води до образуването на пръстена. Нормалната височина на контракционния пръстен е 8 см. Контракционният пръстен се напипва само при изтичане на околоплодната течност. Височина на контракция в изправено положение. пръстените косвено показват степента на отваряне на утробата на матката: 1 пръст над утробата = 4 см, 2 пръста = 6 см, 3 пръста = 8 см и 4 палата над утробата = 10 см (пълно отваряне на акушерския фаринкс), - навременно изхвърляне на околоплодната течност

За диагностика на изтичане на вода се използват: намазка от секрети (симптом на пелена), диагностичен "амниотест", интраамниотично приложение на индигокармин (във влагалището се поставя контролен стерилен тампон), наблюдение (с контролна пелена) под контрола на t ° C на тялото.
Фази на 1-ви етап на раждане (Freedman).
1. Латентна фаза - преди отваряне на акушерството с 4 см = 5-8 часа.
2. Активна фаза - от 4 cm до пълното отваряне на акушерския фаринкс = 2 - 4 часа, средната скорост на отваряне на акушерския фаринкс при първородните = 1,0 ° 1,2 cm / час, при многораждащите = 1,5 - 2,0 cm / час.
а) фаза на ускорение
б) фаза на максимално издигане
в) фаза на забавяне2 - от 8 см до пълно отваряне, продължителност при 1-во раждане = 1 час (не повече от 3 часа), при многораждали = 15 минути. (не повече от 1 час).
ПАРТОГРАМА (крива на Фридман): графично регистриране на раждането с оценка на степента на отваряне на шийката на матката, придвижване на предлежащата част на плода през родовия канал, кръвно налягане и телесна температура на майката, сърдечна честота на плода.

Критерии за оценка трудова дейност.
1. ОЦЕНКА НА БАЗАЛНИЯ ТОН - най-ниският тон на миометриума извън борбата. Нормалният тонус на матката в първия етап на раждането се сравнява с тонуса на четириглавия бедрен мускул, равен на 10 ± 2 mm Hg.
2. ЧЕСТОТА НА КОНТРАКТИТЕ (увеличава се в легнало положение): нормална - 2-5/10 мин., тахисистолия - повече от 5/10 мин., брадисистолия - под 2/10 мин.
3. РЕДОВНОСТ.
4. ИНТЕНЗИТЕТ (СИЛА) НА КОНТРАКТИТЕ3 (повече при първото раждане, отколкото при следващите) се определя от вътрематочното налягане по време на контракцията. В период 1 нормалната сила на контракциите е 30-60 mm Hg, а в период II - 80-100 mm Hg.
5. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА БРАЙТ - от началото на контракцията до пълен релаксмиометриум: в период 1 е (според токографията) ° 80--90 сек., в период II - 90-120 сек.
6. ЕФЕКТИВНОСТ. Определя се от степента на разкритие на маточния фаринкс.
7. СТЕПЕН НА БОЛЕЗНЕНОСТ.
Физиологични източници на болка: нервни плексуси на цервикалния канал, параметри, сакрални и кръгли връзки, маточни съдове. Клинични причини силна болка: прекомерна твърдост на шийката на матката, плътни фетални мембрани, нарушение на предната устна на шийката на матката, преразтягане на долния сегмент.
8. МАТОЧНА АКТИВНОСТ ° продукт на интензитета и честотата на контракцията за 10 минути. A \u003d 1 x V, норма \u003d 150-240 Монтевидео единици.
ХОД НА ВТОРИЯ ПЕРИОД НА ДОСТАВКА (период на изгнание)
Процеси на II-ри период на раждане:
- пълно отваряне на акушерския фаринкс,
- напредване на плода през родовия канал,
- раждането на плода.

ХОД НА III ПЕРИОД НА РАЖДАНЕ (следродилен период)
След раждането на плода вътрематочното налягане се повишава до 300 mm Hg, което многократно надвишава кръвното налягане в съдовете на миометриума и допринася за нормалната хемостаза. След раждането на плода плацентата се свива, налягането в съдовете на пъпната връв се повишава до 50 ° 80 mm Hg. и ако пъпната връв не е захваната, тогава се извършва трансфузия на 60 ° 80 ml. кръв към плода. Следователно клампирането на пъпната връв е показано след спиране на пулсацията. По време на следващите 2 ° 3 контракции плацентата се отделя и плацентата се освобождава.

Варианти за отделяне на плацентата:
1. Централен (Шулц).
2. Регионален (Дънкан).

Признаци на отделяне на плацентата:
1. Шрьодер - промяна във формата, височината на дъното на матката и нейното изместване надясно (тъй като дясната кръгла връзка е по-къса от лявата).
2. Алфреда - лигатурата от гениталната цепка се спуска с 10см.
3. Микулич - желание да опиташ.
4. Klein - удължаване и липса на обратна ретракция на пъпната връв при напъване.
5. Kostner - Chukalov липса на ретракция на пъпната връв с натиск върху ръба на дланта на ръката супрапубисната област.
6. Strassmann - липса на кръвоснабдяване на клампирания край на пъпната връв при напъване.

ВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО.
Показания за вагинален преглед:
1. С началото на раждането.
2. На всеки 6 часа за оценка на акушерската ситуация.
3. Изтичане на амниотична течност.
4. Фетален дистрес.
5. За амниотомия.
6. Преди въвеждането на наркотични аналгетици.
7. Преди предстоящата операция.
8. При многоплодна бременност след раждането на първия плод.
9. Кървене по време на раждане (с разширена операционна зала).
10. Съмнение за слабост и дискоординация на родовата дейност.
11. Съмнение за неправилно поставяне на представящата част.

Установени параметри при вагинален преглед.
1. Състоянието на външните полови органи и меки родовия канал(прегради, белези, стенози, разширени вени).
2. Степента на скъсяване на шийката на матката или отваряне на маточния отвор.
3. Консистенция (степен на омекване, ригидност) на шийката на матката или ръбовете на маточната ос.
4. Състояния на феталния пикочен мехур.
5. Предлежание и отношението му към равнините на малкия таз.
6. Идентификационни точки на предлежащата част на плода.
7. Размер на конюгата по диагонал.
8. Особености на таза (екзостози, тумори, деформации).
9. Естеството и количеството на отделянето от гениталния тракт.

УПРАВЛЕНИЕ НА I-ТИ ПЕРИОД НА ДОСТАВКА.
Клинични признаци I-ви период на раждане:
- редовни контракции с честота най-малко 2 на 10 минути, придружени от изглаждане на шийката на матката (при нераждали) или отваряне на външната част (при многораждали),
- отваряне на акушерския фаринкс,
- своевременно изпускане на околоплодна течност (поне 6 см при отвора на акушерската),
- вмъкване на главичката с малък сегмент на входа на малкия таз при първораждащи с отвор на маточната кухина над 8 см.
Следродилна позиция: полулегнала позиция на Фаулър с повдигната Горна частторс (полу-Fowler). В този случай оста на плода и матката съвпадат и стоят перпендикулярно на равнината на входа на таза, което допринася за правилното поставяне на главата.
Принципи на управление на 1-ви етап на раждане:
- контрол върху динамиката на трудовата дейност,
- предотвратяване на аномалии на племенните сили,
- предотвратяване на фетална хипоксия: интравенозно капково инжектиране 500 ° 1000 ml. 5% разтвор на глюкоза, кардиомониторинг, атропинизация.
- функционална оценкатаз: признаци на Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Предимства на индуцирана тахикардия (атропинизация):
1. Увеличаване на минутния обем.
2. Подобряване на газообмена между майката и плода.
3. Засилване на селекцията киселинни продукти.
4. Намалено pCO2. Недостатъци на атропинизацията: изчерпване на енергийния потенциал на миокарда на плода и намаляване на кръвоснабдяването на сърцето, когато критично нивотахикардия.

Показания за амниотомия:
1. В края на 1-ви период, когато акушерският отвор е 6-7 cm.
2. Плосък фетален пикочен мехур (олигохидрамнион, не пълно представянеплацента).
3. Полихидрамниони.
4. Непълна плацента превия (само с развитието на редовното раждане).
5. Хипертензивен синдром, нефропатия или патология на сърдечно-съдовата система.
6. Планирана амниотомия с тенденция към пренасищане и други индикации за "програмирано" раждане.

Облекчаване на болката при раждане.
1. Епидурална анестезия при раждане (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg или S. Lidocaini 60mg) - продължителност на действие 1,5-2 часа.
2. Наркотични аналгетици(Меперидин (Демерол)1, Промедол 2, Фентанил 3).
3. Пудендална аналгезия (10 ml 1% разтвор на лидокаин (или 0,5% разтвор на новокаин) се инжектира в проекцията на двете седалищни туберкули.

УПРАВЛЕНИЕ НА ІІ ПЕРИОД НА ДОСТАВКА.
Клинични признаци на II етап на раждане:
- пълно отваряне на маточния зъб,
- появата на опити,
- напредване на плода през родовия канал (глава в тазовата кухина),
- разрязване и изригване на главата на плода, раждане на плода

Външни методи за определяне на местоположението на главата в тазовата кухина:
1. Маневра Piskacek - натиск с 2-ри и 3-ти пръст по ръба на големите срамни устни, успоредно на стените на влагалището.
2. Маневра на Genter - натиск извън контракция с пръсти, разположени около ануса.
Тълкуване: пръстите стигат до главата, ако е в тясната част на малкия таз или на тазовото дъно.

Принципи на провеждане на II етап на раждане:
- контрол на динамиката на напредването на главата в кухината на малкия таз,
- предотвратяване на фетална хипоксия,
- предотвратяване на кървене в III и ранния следродилен период,
- профилактика на наранявания на майката и плода (епизиотомия или перинеотомия, положение на родилката, промяна на ъгъла на таза).

Ъгълът на наклона на таза може да се променя при различни позиции на тялото. В легнало положение с висящи бедра (позиция на Walcher) директният размер на входа на малкия таз (истински конюгат) се увеличава с 0,75 см. При изразена степен на задната париетална (Litzmann) инсерция, ъгълът на наклон на таза трябва да бъде намален (например: поставете полстер под сакрума), а при наличие на преден париетален (Negel) увеличение (например: поставете полстер под долната част на гърба).
За да се запази целостта на перинеума и тазовото дъно, е важно да се създаде голям наклон на таза. Когато раменете са освободени, е необходимо да поставите полстера под сакрума, което предотвратява появата на фрактура на ключицата.

Моменти на акушерска помощ с цефалично предлежание.
1. Предотвратяване на преждевременното удължаване на главата. избухна наведена глава най-малък размерпо-малко разтягане на чатала. Главата се държи от палмарната повърхност на четири свити пръсти(но не с върха на пръстите!). Силното прекомерно огъване на главата може да доведе до нараняване цервикаленгръбначен стълб.
2. Отстраняване на главата от гениталния процеп извън опитите. Над изригващата глава пръстенът на вулвата се разтяга внимателно с палеца и показалеца на дясната ръка.
3. Намаляване на напрежението в перинеума. Постига се чрез заемане на тъкани от съседни области (областта на големите срамни устни) с палеца и показалеца, разположени върху перинеума.
4. Регулиране на опитите. При установяване на субокципиталната ямка под пазвата на родилката се предлага да диша често и дълбоко през устата. С дясната ръка се измества чатала от челото, а с лявата ° се извива главата, приканвайки родилката да напъне.
5. Освобождаване на раменния пояс и раждане на торса. Главата, хваната от дланите на темпоро-букалните области, се обръща настрани в зависимост от позицията на плода (на 1-ва позиция, "с лице към дясното бедро, на 2-ро - наляво). За да определите позицията, можете да се съсредоточите върху родилния тумор. На 1-ва позиция на предния изглед раждащият тумор се намира на лявата париетална кост, на 2-ра позиция - вдясно, в задния изглед ° вице обратно , Трябва да се помни, че клетките на гръбначния дихателен център са разположени на нивото на сегмент CIV.Гръбначното увреждане на това ниво поради активно въртене на главата може да доведе до неврогенна асфиксия.

УПРАВЛЕНИЕ НА III ПЕРИОД НА ДОСТАВКА.
Принципи на провеждане на следродилния период:
- изпразване на пикочния мехур веднага след раждането на плода.
- контрол на хемодинамичните параметри на майката.
- контрол на кръвозагубата.
- при нормален курсраждане след раждането на плода всяко механично въздействиевърху матката (палпация, натиск) до появата на признаци на отделяне на плацентата е забранено.

Техники за изолиране на плацентата:
1. Абуладзе - напъване при вземане на тъкан от предна коремна стена.
2. Gentera - натиск от дъното по ребрата на матката надолу и навътре извън опита (в момента не се използва).
3. Credo-Lazarevich - изстискване на плацентата след хващане на дъното с палмарната повърхност на ръката (в момента не се използва).

Загуба на кръв при раждане.
По време на раждането жената губи средно 300 ° 500 ml. Тази цифра може да варира. При здрава жена това няма клинични последствия, тъй като това не надвишава обема на кръвта, който се е увеличил по време на бременност.
Физиологичната загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло (200-250 ml).

Партограма (според Фридман)

Латентна фаза на раждането : от момента на установяване на редовни контракции до отварянето на маточната кухина с 3-4 cm, се характеризира с честота на безболезнени контракции 2-3 за 10 минути, скоростта на отваряне на шийката на матката е 0,35 cm / час.

Активна фаза на раждането : от 3-4 см до 8-9 см. Контракциите са интензивни, поне 3 за 10 минути. с усещане за болка на височината на контракцията, средната скорост на разширяване на шийката на матката е не по-малка от
1,5-2 см/час при нераждали жени и 2-2,5 см/час при многораждали жени.

Фаза на забавяне: от 8-9 см до изгонване на плода. Характеризира се с намаляване на болката от контракциите, тяхната честота и ритъм остават същите, интензивното придвижване на плода през родовия канал.

Критерии за оценка на ефективността на трудовата дейност

I стадий на раждане

Честота, продължителност, интензивност, ритъм на контракциите, тяхното увеличаване в активната фаза. Обикновено тонът на матката в първия етап на раждане варира от 30 до 50 mm Hg. контрактилна дейностматката се изразява в единици Монтевидео (EM) - средната продължителност на контракциите, умножена по броя на контракциите за 10 минути - варира от 150-300 E.M.

Прогресиране на отварянето на маточната ос по време на вагинален преглед и външни методи по Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II етап на раждане

Честота, продължителност, интензивност на контракциите и опитите, тонус на матката (90-100 mm Hg).

Промотиране на предстоящата част на плода през родовия канал по външната и вътрешни изследванияи Piskacek техники.

Критерии за местоположението на представящата глава

Местоположение на главата	Данни от външно изследване	Данни от вътрешно проучване
Главата е подвижна над входа на малкия таз	Главата се издига над входа на малкия таз	Сакралната кухина е свободна, вътрешната повърхност на матката е свободна
Глава на входа на таза с малък сегмент	Главата е неподвижна, малкият сегмент на главата е под равнината на влизане в малкия таз	Пелерината е достъпна със свит пръст, сакрумът е свободен, вътрешната повърхност на матката е свободна
Главата на входа на таза с голям сегмент	По-голямата част от главата под входа на равнината на аления таз, всички дългове са осезаеми	Главата покрива горната трета на утробата и сакрума, носът е недостижим, седалищните шипове са свободни
Глава в най-широката част на тазовата кухина	Определя се всяка част от главата, шията на плода	Главата покрива горната половина на сакрума и утробата (2), свободна IV и V сакрални прешлении седалищни шипове
Главата в тясната част на тазовата кухина	Главата не е дефинирана	Главата запълва двете горни трети на сакрума и вътрешната повърхност на утробата, седалищните шипове са трудни за достигане
Глава на тазовото дъно	Главата не е дефинирана	Сакралната кухина е напълно изпълнена с главата, седалищните шипове не са определени

Скалата на степента на зрялост на шийката на матката (споредБърнхил, 1962 г.)

знак	0 точки	1 точка	2 точки
Консистенция на шийката на матката	плътен	Омекотена, уплътнена в областта на вътрешния фаринкс	Мек
Цервикална дължина, гладкост	Повече от 2 см	1-2 см	По-малко от 1 см и сплескани
Проходимост на канала на гърлото	Външната операционна система е затворена	Каналът е проходим за 1 пръст, вътрешният фаринкс е плътен, минава през върха на пръста	Повече от 1 пръст, със сплескана шийка повече от 2 см
Позиция на шийката на матката	Задно	преден	Медиана

Клинични параметри за оценка на състоянието на майката и плода по време на раждане

Пулс, кръвно налягане, дишане, телесна термометрия 3-4 пъти на ден.

Оценка на вегетативния баланс (вижте тема 2)

Формата на матката, нейният тонус, височината на фундуса на матката, състоянието на долния сегмент на матката, контракционния пръстен и кръглите връзки на матката.

Физиологични отклонения.

Оценка на естеството и интензивността на родовата дейност, болковите усещания на родилката, свързани с контракциите на матката.

Местоположение на презентационната част.

Слушане и преброяване на сърдечната честота на плода в периода на разширяване на шийката на матката с цял фетален мехур на всеки 15-20 минути, с изтичане на амниотична течност след 10-15 минути. Обърнете внимание на ритъма, звучността на сърдечните тонове. В II периода на раждане, след всеки опит се прави оценка на сърдечната дейност на плода.

Средната сърдечна честота на плода за определен период от време варира от 120-160 за 1 минута - базалната сърдечна честота. Интраминутната амплитуда на колебанията на сърдечната честота на плода е в рамките на 6-25 удара.

Увеличаването на сърдечната честота на плода с амплитуда над 15 удара в минута и продължителност над 15 секунди се нарича акселерация. Периодичното монотонно ускорение показва умерена хипоксия на плода. Намаляване на сърдечната честота на плода с амплитуда над 15 за 1 минута и продължителност над 15 секунди се нарича децелерация. Има ранни, късни, променливи забавяния по отношение на контракцията. Късните, продължителни и променливи забавяния показват фетален дистрес.

Принципи клинично управлениераждане

Корекция на водно-електролитния баланс чрез приемане на течност на малки порции.

Спазмолитични и аналгетични лекарства в активната фаза на раждането с техния неусложнен ход, като се вземе предвид ефектът на лекарствата върху базалния вегетативен баланс.

Възможно е да се позволи на жената да натиска само когато главата на плода е спусната до тазовото дъно (ранните опити с високо разположена глава са опасни за вътречерепни и нараняване на гръбначния мозъкза плода).

От момента на поставяне на главата, осигурете акушерска помощ:

предотвратяване на преждевременното удължаване на главата

намаляване на перинеалното напрежение

регулиране на опитите

отстраняване на главата от гениталната междина извън контракцията

освобождаване на раменния пояс и раждане на тялото на плода

Ако перинеумът е значително препятствие за зараждащата се глава, тогава трябва да се извърши епизио- или перинеотомия. Епизиотомията е показана при заплаха от разкъсване на „ниския“ перинеум, тясна срамна дъга, инфантилизъм, седалищно представяне на плода, цикатрициални промени в перинеума, акушерски вагинални операции, заплаха от централно разкъсване на перинеума; перинеотомия - със заплаха от разкъсване на "високия" перинеум. Дисекцията се извършва при спускане на предлежащата част на плода към тазовото дъно и поява на напрежение в перинеума. Според перинаталната технология на раждане, препоръчана от СЗО, системното използване на епизиотомия не е оправдано.

След раждането на главата тя трябва да се поддържа само без активно завъртане на главата или издърпване с фиксиран раменен пояс: риск от нараняване гръбначен мозъкна ниво C4 където се намира дихателният център (неврогенна асфиксия на новороденото), увреждане на артериалната стена в напречните процеси на шийните прешлени, кръвоснабдяване медулаи шийния отдел на гръбначния стълб (дори незначително увреждане на стената на гръбначната артерия може да причини спазъм, нарушаване на вертебробазиларния кръвен поток - моментална смърт на плода или развитие на парализа при новороденото (A.Yu.Datner, 1978).

Ако е необходимо да премахнете раменния пояс, действайте внимателно. След обръщане на плода с лице в желаната посока, плодът се извива назад, докато предното рамо влезе под пазвата на границата на горната и средната третина. След това главата се повдига отпред, перинеумът се измества от задното рамо. Когато раменният пояс е освободен, подмишницивъвеждам показалцитеи чрез издърпване до корема на майката се ражда торсът на плода. При затруднено раждане на раменния пояс първо се отстранява „задната” дръжка на плода, а след това се поставя тялото на плода.

След раждането на плода започва третият, следродилен период на раждане, най-краткият, но опасен с възможност за кървене. Провежда се активно и очаквано, а при риск от кървене се провежда профилактика: интравенозно приложение на 1 ml 0,002% разтвор на метилергометрин или 5 IU окситоцин при последното изгонване или веднага след раждането на плода.

За да се установят признаци на отделяне на плацентата, трябва да се ръководи от принципите на Шрьодер, Алфред, Кюстнер-Чукалов-Довженко, Клайн. При отделена плацента, ако не е изолирана, се прилага отделянето на плацентата по Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

След раждането на плацентата тя задължително се изследва, определя се общата кръвозагуба, която не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло на родилката. Проверката на шийката на матката в огледалата, вагината и външните полови органи се извършва както при първородни, така и при многораждали. Ако се открият разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и перинеума, те се зашиват под анестезия.

Както е препоръчано от Международната среща на СЗО по перинатална технология, няма оправдание процентът на раждане с цезарово сечение във всеки даден регион да надвишава 10-15%. Няма указания, че жените трябва да обръснат пубисното си окосмяване преди раждане, няма предимство да се правят клизми преди раждане. По време на раждане или раждане бременните жени трябва да бъдат поставени в удобна за тях поза. В нито един географски регион делът на индукцията в труда не трябва да надвишава 10%. Болкоуспокояващи и анестетици трябва да се използват само когато е показано.

Изкуствено разкъсване на мембраните ранни стадиине е обосновано. Трябва да се обърне внимание на емоционалните, психологическите и социални аспектиобслужваща при раждане (Медицински вестник, 20/24/90).

В прогностичен смисъл трябва да се има предвид и биоритмологията на началото на раждането. В 68% от наблюденията началото на раждането настъпва през първата половина на деня (0-12 часа). В началото на раждането през втората половина на деня средната продължителност на раждането се увеличава с 2-4 часа, честотата на аномалиите на раждането, следродилните и следродилните кръвоизливи се удвоява. Средната продължителност на неусложненото раждане при нераждали жени е в рамките на 7-12 часа. (10 часа, 0,5 часа, 0,25 часа), при многораждали - в рамките на 6-8 часа. (7 часа, 0,25 часа, 0,2 часа).

Тема 1.2. Диагностика на бременност, раждане, следродилен период.

Форма на обучение: лекция № 2 (2 часа)

изследвания

2. оценка на характера на трудовата дейност

3. признаци на отделяне на плацентата

4. оценка на кръвозагубата при раждане

5. оценка на състоянието на млечните жлези

6.лабораторни и инструментални методи на изследване

бременни жени различни терминибременност, раждане

и родилки с интерпретация на лабораторни резултати

и инструментални изследвания

Оценка на вътрематочното състояние на плода по време на акушерски преглед.

Аускултацията на сърдечните шумове на плода се извършва с акушерски стетоскоп с широк звънец, стетофондоскоп или ултразвуков апарат, работещ на принципа на ефекта на Доплер.

Сърцебиенето на плода има три основни аускултаторни характеристики: честота, ритъм, яснота. Сърдечната честота на плода е нормална 120-140 удара в минута, ясна, ритмична.

Слушане на сърдечната дейност на плода.

Изследването се извършва без ръкавици. Преди изследването диванът е покрит с индивидуална мушама и стерилна пелена.

1) Бременната жена лежи по гръб, краката й са изправени.

2) Сядаме отдясно на бременната (родилката).

3) Слушането на сърдечния ритъм на плода се извършва с акушерски стетоскоп, като се притиска плътно към коремната стена, като се движи систематично в определен ред, като в същото време се брои пулсът на бременна жена (родилка).

Забележка:

При цефалично представяне сърдечният ритъм се чува под пъпа вляво на I позиция, вдясно на II позиция.

При седалищно предлежание сърдечният ритъм се чува над пъпа вляво в I позиция, вдясно във II позиция.

При напречни позиции сърдечният ритъм се чува на нивото на пъпа по-близо до главата.

При изглед отпредглавата и тазовите презентации, сърдечният ритъм се чува по-добре по-близо до средната линия на корема, със задната - по-далеч от средната линия, отстрани на корема.

При многоплодна бременност сърдечният ритъм на плода обикновено се чува ясно в различни части на матката.

В момента CTG (кардиотография) е водещ метод за проследяване на естеството на сърдечната дейност, който поради своята лекота на използване, информативност и стабилност на получената информация почти напълно измести клинична практикафоно - и електрокардиография на плода.

CTC позволява да се записва не само сърдечната честота на плода, но и неговата ЕКГ, която може да бъде декодирана с помощта на специални компютърни програми.

Всички бременни жени, когато се регистрират, изследват шийката на матката в огледалата, провеждат вагинален преглед, бактериоскопия, бактериологично изследванеотделяне от урогениталния тракт, петна се вземат за онкоцитология.

Оценка на характера на трудовата дейност

Прогонващите сили на предците включват контракции и опити.

Контракции- Периодично повтарящи се контракции на мускулите на матката.

опити- ритмични контракции на коремните мускули и париеталните мускули на таза и тазовото дъно, които се присъединяват към контракциите.

Благодарение на контракциите се отваря шийката на матката, което е необходимо за преминаването на плода и последващото раждане от маточната кухина, контракциите допринасят за експулсирането на плода, изтласквайки го от матката.

Всяка битка се развива определена последователност, от правило за троен низходящ градиент. Първо, група клетки започва да се свива в една от горни дивизиитялото на матката, контракциите се простират до дъното на матката, след това до цялото тяло на матката и накрая до областта на долния сегмент и шийката на матката.

Контракциите на матката постепенно се увеличават, достигат най-високата степен, след което мускулите се отпускат, превръщайки се в пауза.

Характеристики на контракцията: продължителност, честота, сила, скорост на нарастване и спадане, болезненост. Определяйки честотата, продължителността и силата на контракциите, не може да се вземе предвид само информацията, получена от родилката. Една жена изчислява продължителността на контракцията, като се фокусира върху болката. Тази субективна информация може да не е точна. Една жена може да реагира много болезнено на подпраговите прекурсорни контракции, понякога тя не усеща началото на контракцията или може да почувства болезненост, след като контракцията спре и се отпусне. Преглед на акушерка контрактилна дейност, поставя дланите на ръцете с раздалечени пръсти върху предната стена на матката, т.е. контролира контракциите във всички части на матката. Такива контракции и отпускане на матката трябва да се контролират за най-малко три контракции, трябва да се отбележи силата, редовността и посоката на разпространение на миометриалните контракции. По-обективни данни токометрия. Силата на контракцията ултразвуковатокометрията се оценява в mm Hg. Изкуство.

При определяне на палпацията силата на свиването се определя от качествен знак, това умение се предава от учител на ученик по време на практически упражненияв клиниката. Болката от контракциите се характеризира от самата жена. Болезнеността субективно се разделя на слаба, умерена и силна.

След раждането на дете матката се свива, придобива кръгла форма, дъното му е разположено на нивото на пъпа; след няколко минути започват ритмични контракции на матката - последващи контракции. С последващите контракции се намалява цялата маточна мускулатура. Плацентата няма способността да се свива, така че е изместена от стесняващото се място на закрепване. С всяка контракция плацентата намалява, плацентата образува гънки, които излизат в маточната кухина и накрая се ексфолират от стената й.

Нарушаването на връзката между плацентата и стената на матката е съпроводено с разкъсване на маточно-плацентарните съдове в областта на отделената плацента. Кръвта, изляла от съдовете, се натрупва между плацентата и стената на матката и допринася за по-нататъшното отделяне на плацентата от мястото на закрепване.

Отделянето на плацентата от стената на матката става или от центъра, или от ръба.

Освобождаването на следното раждане, отделено от стените на матката, в допълнение към контракциите, се улеснява от опити. Рефлексното свиване на коремните мускули възниква в резултат на изместването на отделената плацента в долния сегмент на матката и във влагалището и дразнене на рецепторите на тези участъци от родовия канал. В процеса на отделяне на плацентата, тежестта на самата плацента и полученият ретроплацентарен хематом са от спомагателно значение.

При нормално раждане отделяне на плацентата от стената на матката се наблюдава едва в третия етап на раждането. В първия и втория етап на раждането не настъпва отлепване на плацентата, въпреки силните контракции и добавянето на опити по време на периода на изгнание. Това се обяснява с факта, че мястото на закрепване на плацентата по време на периода на отваряне и експулсиране се намалява по-малко от други части на матката; отделянето на плацентата също се предотвратява чрез вътрематочно налягане.

ПравенеIIIпериода на раждане.

Периодът на проследяване се провежда очаквателно при внимателно и постоянно наблюдение на родилката. Необходимо е постоянно да се следи общото състояние на жената, цвета кожата, видими лигавици, пребройте пулса, измерете кръвното налягане, попитайте за благосъстоянието.

Необходимо е да се вземе предвид количеството кръв, загубена от родилката; за това под таза й се поставя специална бъбрековидна тава или варен съд; наблюдавайте формата на матката, височината на нейното дъно; следете състоянието на пикочния мехур и предотвратявайте препълването му.

При добро състояниеродилки, ако няма кървене, е необходимо да се изчака независимо отделяне и раждане на плацентата в рамките на 30 минути. Активни мерки за отстраняването му се налагат при патологична кръвозагуба и влошаване на състоянието на жената, както и при продължително задържане на плацентата в матката за повече от 30 минути.

Действията на медицинския персонал в такива случаи се определят от наличието или отсъствието на признаци на отделяне на плацентата: при положителни признаци на отделяне на плацентата на жената се предлага да натисне. Ако родилката напъва и плацентата не е родена, пристъпете към методите за изолиране на отделената плацента

При липса на признаци на отделяне на плацентата, наличието на признаци на външно или вътрешен кръвоизливсе извършва операция за ръчно отстраняване на плацентата и отделяне на следа.

Ако отделената плацента се задържи във влагалището, тя се отстранява чрез външни методи, без да се изчаква посоченият по-горе период. За да управлявате периода след раждане, е важно да знаете признаците на отделяне на плацентата.

Признаци на отделяне на плацентата

1. Знак на Шрьодер.Матката се сплесква, става по-тясна, дъното й се издига над пъпа, често се отклонява надясно.

2. знак Алфелд.Отделената плацента се спуска в долния сегмент на матката или влагалището. В тази връзка скобата Kocher, приложена към пъпната връв по време на нейното лигиране, пада с 8-10 cm или повече.

3. Знак на Довженко.Майката е помолена да диша дълбоко. Ако пъпната връв не се прибере във влагалището по време на вдишване, тогава плацентата се е отделила от стената на матката; ако пъпната връв се прибере във влагалището, тогава плацентата не се е отделила.

4. Знак на Клайн.На родилката се предлага да напъва. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, след прекратяване на опита, пъпната връв остава на мястото си. Ако плацентата не се е отделила, тогава пъпната връв се изтегля във влагалището.

5. Знак на Кюстнер - Чукалов. Ако при натискане на ръба на дланта върху матката над пубисната става, пъпната връв не се прибира в родилния канал, тогава плацентата се е отделила; ако се прибира, значи не се е разделил.

6. Знак на Микулич - Радуцки. Отделената плацента слиза във влагалището, има желание за напъване.

7. Знак на Щрасман.При неотделена плацента потупването по дъното на матката се предава на пъпната вена, пълна с кръв. Тази вълна може да се усети с пръстите, разположени на пъпната връв над скобата. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, този симптом липсва.

8. знак Хоенбихлер.При неотделена плацента по време на свиване на матката, пъпната връв, висяща от гениталния прорез, може да се върти около оста си поради преливане пъпна венакръв.

Забележка:за отделянето на плацентата се съди не по един признак, а по комбинация от 2-3 признака. Знаците на Шрьодер, Алфред, Кюстнер - Чукалов се считат за най-надеждни.

период на приемственост характеризиращ се с освобождаване на кръв от маточно-плацентарните съдове, чиято цялост е нарушена по време на отлепване на плацентата. При нормално протичане на последователния период загубата на кръв е 0,5% от телесното тегло. Тази кръвозагуба е физиологична, не е така отрицателно влияниевърху тялото на жената. След изхвърлянето на плацентата матката влиза в състояние на продължителна контракция.

Свитите маточни влакна притискат лумена на зейналите съдове, поради което кървенето спира.

Оценка на състоянието на млечните жлези

Млечните жлези се подготвят за лактация още по време на бременност.

Активната секреторна дейност започва едва след раждането. В първите дни коластрата се произвежда в много малки количества. Напълването на гърдите и производството на мляко се наблюдава от 3-4-ия ден на следродовия период.

Производството на мляко се дължи увеличено производство пролактин, или лутеотропен хормонкойто се произвежда в предния дял на хипофизната жлеза. Количеството мляко не зависи от размера на млечните жлези и дори от количеството жлезиста тъкан. Секреторните клетки на млечните жлези отделят мляко в млечните канали, които се сливат в по-големи млечни канали. Всяка голяма лобула има канал с изход в областта на зърното. Мускулно-съединителнотъканният сфинктер предотвратява постоянното изтичане на мляко. Някои майки изпускат мляко между кърменията.

коластра -гръдната екскреция, подобна по състав на млякото, но по-висококалорична субстанция, с високо съдържание на протеини, гъста, жълтеникав цвят, алкална реакция, при варене се коагулира. Съдържа голямо количество аминокиселини, имуноглобулини, хормони, ензими, простагландини, фосфолипиди и други полезни за новороденото вещества, които допринасят за по-добрата адаптация на детето.

От 4-5 дни в рамките на 2 седмици се произвежда преходно мляко, и след това зрял, или вярно, мляко.

В допълнение към секрецията на мляко, млечните жлези отделят секрет (или хормон) - майчиният, който стимулира контрактилната дейност на матката. Дразненето на зърната при хранене на бебето също допринася за най-доброто свиване на матката. Забелязва се, че по време или след всяко хранене родилката усеща маточни контракции и по-активно изпускане.

Съвременни методи на изследване в акушерството

Развитие на модерните медицински технологииви позволява да оцените състоянието на плода през цялата бременност, от първите дни от оплождането на яйцето до момента на раждането.

В зависимост от анамнестичните данни, естеството на хода на бременността и нейната продължителност, резултатите от прегледа на бременната жена, след определяне на целесъобразността, се планира да се използват различни методи за изследване на състоянието на плода. Предпочитание се дава на неинвазивните техники.

неинвазивни методи.

1. Определяне на нивото на алфа-фетопротеин.Провежда се като част от скринингови програми за идентифициране на бременни с повишен риск от вродени и наследствени заболявания на плода и усложнена бременност. Изследването се провежда в периода от 15-та до 18-та седмица от бременността. Средните цифри за нивото на алфа-фетопротеин в кръвния серум на бременни жени са -26ng / ml за период от 15 седмици; 16 седмици - 31 ng / ml; 17 седмици - 40 ng / ml; 18 седмици - 44 ng / ml. Нивото на алфа-фетопротеин в кръвта на майката се повишава при някои малформации на плода и патологичен ходбременност. Нивото на алфа-фетопротеин също се повишава при многоплодна бременност. Намаляване на нивото на този протеин може да се наблюдава при болестта на Даун в плода.

2. Ултразвукова диагностика. В момента ултразвуковата диагностика по време на бременност е най-достъпният, най-информативен и в същото време най-безопасният метод за изследване на състоянието на плода. Ултразвуковите устройства, които ви позволяват да получите двуизмерно изображение с висока разделителна способност, могат да бъдат оборудвани със специални приставки, които ви позволяват да провеждате доплерово изследване на скоростта на кръвния поток в сърцето и съдовете на плода. Най-модерните от тях позволяват да се получи цветно изображение на кръвни потоци на фона на двуизмерно изображение.

Чрез правене ултразвукв акушерската практика може да се използва както трансабдоминално, така и трансвагинално сканиране.

Изборът на тип сензор зависи от гестационната възраст и целите на изследването.

По време на бременност е препоръчително да се проведе трикратен ултразвук за скрининг:

1) при първото посещение на жена за забавяне на менструацията с цел диагностициране на бременност, локализиране на феталното яйце, идентифициране възможни отклоненияв развитието си, анатомичната структура на матката;

2) на гестационна възраст 16-18 седмици, за да се определи скоростта на развитие на плода, тяхното съответствие с гестационната възраст, както и да се идентифицират възможни аномалииразвитие на плода, за навременна употреба допълнителни методипренатална диагностика или повдигане на въпроса за прекъсване на бременността;

7. Биопсия на тъкани от туморни образувания - Държани

аспирационен метод за получаване на тъканни проби със солидна структура или съдържание кистозни образувания, за диагностика и избор на тактика за управление на бременността.

8. Аспирация на уринапри обструктивни състояния пикочна система- пункция на кухината на пикочния мехур или бъбречното легенче на плода под ултразвуков контрол с цел получаване на урина и нейния биохимични изследванияза курс функционално състояниебъбречен паренхим и изясняване необходимостта от антенатална хирургична корекция.

раждане- това е сложен, еволюционно подготвен биологичен процес на изгонване от матката на плода и плацентата с мембрани и околоплодна течност.

Физиологичното раждане настъпва след края на цикъла на развитие на плода, средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).

Раждането, което настъпва между 38 и 42 гестационна седмица, се нарича своевременно(или спешно), на 22-37 седмици - преждевременнои на 42 седмици или повече - закъснял.Прекъсването на бременността преди 22 седмици се нарича спонтанен аборт.

причини

ОБЩА ДЕЙНОСТ

Важна роля в подготовката на тялото на бременна жена за раждане играе процесът на образуване в централната нервна система на така наречената родова доминанта. Родовата доминанта е динамична рефлексна система, която обединява и ръководи работата на висшите нервни центрове и изпълнителни органи по време на бременност и раждане. Образуването на доминантата е свързано с повишени реакции към интероцептивни стимули, постоянни аферентни импулси от феталното яйце. Проява на неврогенната готовност на тялото за раждане е преобладаването на процесите на инхибиране в кората на главния мозък и повишаването на възбудимостта на подкоровите структури.

Рефлексните реакции са свързани с въздействието върху нервната система на хуморалните фактори и тонуса на симпатиковите (адренергични) и парасимпатиковите (холинергични) части на нервната система. Симпатико-надбъбречната система участва в регулирането на хомеостазата и двигателната функция на матката. Началото на раждането се предхожда от повишаване на активността на адренергичната нервна система и каликреин-кинин

система, промени в електролитния състав на кръвта (повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий) и значителни ендокринни промени. Огромна роля в развитието на трудовата дейност играят майчините (окситоцин, простагландини), плацентарните (естрогени, прогестерон) и феталните хормони на надбъбречната кора.

Началото на раждането трябва да се разглежда като резултат от процес на взаимосвързано развитие на морфологични, хормонални и биофизични състояния. Все още обаче не са ясни механизмите за отключване на раждането. Ранните представи за раждането като процес на изхвърляне на чуждо тяло не са достатъчно обосновани. Изследването на механизма на действие на естрогените в развитието на родовата дейност показва тяхното активно участие в подготовката на нервно-мускулния апарат на матката за раждане, ефект върху синтеза на актомиозин, активността на АТФ-аза и ацетилхолинестеразата, както и върху някои биоенергийни (макроергични компоненти и електролитен състав) и хистохимични параметри на миометриума. Естрогените повишават чувствителността на миометриалните рецептори към окситоцин, стимулират активността на фосфолипаза А2, което води до освобождаване на арахидонова киселина, която е предшественик на простагландини. Въпреки това, въпросът за ролята естрогенни хормонив началото на акта на раждане все още е спорен.

СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА МЕХАНИЗМИ ЗА ИНИЦИРАНЕ НА ОБЩИ ДЕЙНОСТИ

Бързият напредък в много области на медицината, редица фини експериментални и клинични изследвания позволиха да се откроят следните от безброй теории и предположения за причините за раждането: теорията за „прогестероновия блок“, теорията за окситоцина, теорията за простагландина и теорията за комуникацията между майката и плода.

Теорията за "прогестеронов блок".През 1956 г. в American Journal of Anatomy, в статията "Progesterone block", Csapo публикува резултатите от своите наблюдения. Повече от 30 години тази теория заема водеща позиция в представите на акушер-гинеколозите за механизмите на спонтанното раждане и обяснява намаляването на контрактилната активност на матката чрез хиперполяризация на клетъчните мембрани на миометриума под влияние на

прогестерон. Доказателство, че клетките на миометриума, разположени над плацентата, имат по-висока мембранен потенциалотколкото клетки извън плацентарните области, доведе до заключението: плацентата упражнява локално действиевърху миометриума, наречен "прогестеронов блок". Въпреки това, допълнителни изследвания в различни клиникисвят показаха: нито намаляване на нивото на прогестерона в края на бременността в резултат на "стареенето" на плацентата, нито въвеждането големи дозипрогестеронът не влияе на контракциите на матката. Понастоящем се приема, че ролята на прогестерона се свежда до инхибиране на синтеза на простагландини от децидуалната тъкан.

успешен клинично приложениеокситоцин за индукция на раждането предполага, че началната роля в началото на раждането принадлежи на окситоцин, хормон на задния дял на хипофизната жлеза. Теория за окситоцине разработен от група уругвайски специалисти, ръководени от Caldeyro-Barcia през 1957 г. Въпреки това, той също се оказа несъстоятелен, въпреки синхронното увеличаване на съдържанието не само на майчиния, но и на фетален окситоцин по време на раждането. След разработването на точни методи за определяне на окситоцин в кръвта се оказа, че при хората и много животни нивото на окситоцин в кръвта на майката не се повишава преди раждането и дори не в началото на раждането, а само по време на периода на изгнание. Окситоцинът обаче играе роля в процес на раждане, тъй като до края на бременността има значително увеличение на броя на окситоциновите рецептори в тъканите на миометриума. Свързвайки се с тях, окситоцинът стимулира освобождаването на простагландини от децидуалната тъкан и повишава пропускливостта за калциевите йони, които от своя страна активират актина и миозина. Ензимът окситоциназа (разрушаващ окситоцин), произведен от плацентата, поддържа динамичния баланс на окситоцин в кръвната плазма.

простагландинова теория.Вниманието на акушер-гинеколозите към простагландините беше привлечено за първи път след успешното използване на простагландин Е за подготовка на шийката на матката. По-нататъшни проучвания показват значително увеличение на синтеза на простагландини непосредствено преди раждането, както и по време на раждането, което показва тяхната важна роля в началото и развитието на родовата дейност. Основните причини за увеличаване на синтеза на PG са хормонални фактори (промени в съотношението на естроген и прогестерон, окситоцин, хормони на надбъбречната кора на плода), които определят преразпределението кръвообращението на маткатаи исхемия на децидуалната и феталната

черупки 1. В области на дегенерация на епитела децидуаи амнион от лизозомите се освобождават фосфолипази, повишава се нивото на арахидоновата киселина и екскрецията на простагландини, което осигурява възбуждане на миометриума, отваряне калциеви каналии започване на раждането. От своя страна, повишеното функциониране на бъбреците на плода, тяхното производство на урина в амниотичната течност води до промяна в състава на последната и след това до разрушаване на амниона.

Редица изследователи се връщат към идеята на Хипократ, че обикновено началото на родилния акт се определя от плода чрез комуникационни връзки с майката чрез подаване на сигнал за раждане. Най-интересна е хипотезата на Лигинс: според нея сигналът за началото на раждането е отделянето на кортизол от плода. Изследванията са проведени върху овце. Хипофизата или адреналектомията удължиха продължителността на бременността, а въвеждането на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Malpas описва забавянето на раждането при бременни жени с аненцефалия и предполага, че причината за това е дефект в системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза. Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо-хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите (има понижение на нивата на прогестерон поради действието на феталния кортизол с 17 -α хидроксилаза и плацентарна 17-20-лиаза) в полза на увеличаване на производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква отделяне с урината на термоустойчив протеин - вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване на арахидонова киселина и рязко увеличаване на производството на простагландини. Възможно е кортизолът да играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на простагландини и ограничават продължителността на бременността.

1 Радиоизотопни методи за изследване на кръвообращението на матката показаха, че в края на бременността 85% от кръвта, влизаща в матката, се втурва в междинното пространство и само 15% към ендометриума. Поради регионалното преразпределение на кръвния поток, с напредване на бременността, хипоксията се увеличава в тези тъкани поради намаляване на кръвоснабдяването на ендото- и миометриума.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА РАЖДАНЕТО ВЪРХУ ОРГАНИЗМА НА МАЙКАТА

Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява главно от метаболизма на гликогена. Понастоящем в акушерската практика е прието следното: жената не получава храна в началото на раждането и запасите от гликоген в тялото й бързо се изчерпват, а енергията се генерира поради окисляването на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и (в по-малка степен) млечна киселина. Впоследствие се развива лека метаболитна ацидоза, главно във втория етап на раждането, въпреки че pH на кръвта остава в нормалните граници от 7,3 до 7,4 поради компенсация от лека респираторна алкалоза, дължаща се на хипервентилация, което в този случай е често срещано явление. Допълнителният разход на енергия води до умерено повишаване на телесната температура, придружено от изпотяване и загуба на течности от тялото. При дехидратация се наблюдава повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, което е придружено от хиперинсулинемия. Нивото на глюкозата в кръвта на плода се повишава и в резултат на това pH в артериалната кръв на пъпната връв намалява. Фетален хиперинсулизъм, като правило, възниква при интравенозно приложение на най-малко 25 g глюкоза на бременна жена. Това може да доведе до неонатална хипогликемия. Телесната температура по време на раждане при липса на кетоацидоза не надвишава 37,8 ° C. Левкоцитозата може да надвишава 20x10 9 /l.

Най-голямо натоварване в процеса на раждане изпитва сърдечно-съдовата система. Функционалната работа на сърцето (ударен обем и сърдечна честота) се увеличава с 12% в периода на отваряне и с 30% в периода на изгнание. Средно кръвното налягане се повишава с около 10%, като в момента на свиването може да бъде много по-високо. Тези промени в работата на сърцето прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането се наблюдава повишаване на налягането с 20-30 mm Hg. и повишен кръвен поток в голям кръг. След раждането настъпва допълнителна промяна в работата на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни има умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем. Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирано сърдечно заболяване или тежка анемия.

КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ НА РАБОДАНЕ

Началото на раждането се предшества от подготвителен или предварителен период (от 38 седмици до началото на раждането), който се характеризира със сложни неврохуморални промени в системата майка-плацента-плод и анатомични промени в матката (формиране на долния сегмент, структурни промени в шийката на матката - "узряване").

Предварителният период (от 38 седмици до началото на раждането) се характеризира с:

Образуване на генеричната доминанта на централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, загуба на тегло с 1-2 kg);

Преобладаването на активността на адренергичната нервна система и повишаване на активността на ацетилхолина;

Повишена секреция на естриол с промяна в съотношението естроген / прогестерон, повишена секреция на кортизол от плода;

Промени в електролитния състав на кръвта (повишаване на нивото на калий и калций, понижаване на нивото на магнезий);

Образуване на долния сегмент на матката;

Фиксиране на предлежащата част на плода;

Структурни промени в шийката на матката ("зряла" шийка на матката);

Появата на "предвестници" на раждането.

Редица клинични симптоми, които се появяват 1-2 седмици преди началото на раждането, се обединяват от понятието "предвестници" на раждането. Те включват: преместване на центъра на тежестта на тялото на бременна жена напред („горда стъпка“), понижаване на дъното на матката поради образуването на долния сегмент и притискане на предлежащата част на плода към входа на малкия таз, освобождаване на „слузна запушалка“ от цервикалния канал, повишаване на тонуса на матката и появата на краткотрайни, нередовни спазми в долната част на корема и долната част на гърба, с продължителност не повече от 6 часа ("фалшиви" или подготвителни контракции).

Най-надеждният клиничен тест за оценка на степента на биологична готовност на организма за раждане е определянето на степента на "зрялост" на шийката на матката 1 . Вагиналното изследване разкрива

1 Процесът на "узряване" се дължи на промени в съединителната тъкан на шийката на матката, а именно образуването на хидрофилни "млади" колагенови влакна, тяхната частична резорбция и заместване с основното вещество, чийто основен компонент е киселинният мукополизахарид хондроитин сулфат. Благодарение на полимеризацията на хондроитин сулфата, хидрофилността на тъканите се увеличава и колагенът се разделя на тънки фибрили, което се проявява клинично чрез разхлабване на шийката на матката и разширяване на цервикалния канал.

основните признаци на зрялост на шийката на матката в точки по специална скала (Таблица 8). Степента на зрялост се оценява чрез сумата от точки: 0-2 точки - "незряла" шийка на матката, 3-4 точки - "недостатъчно зряла", 5-8 точки - "зряла" шийка на матката.

Таблица 8

Критериите за започване на раждането са: регулярни контракции, придружени от структурни промени (скъсяване и отваряне) на шийката на матката. От началото на раждането до края му бременната жена се нарича родилка. След раждането идва следраждането следродилен период, а родилката се нарича родилка. Първите 2 часа след раждането се определят като ранен следродилен период.

Раждането е разделено на три периода: I - период на разкриване, II - период на изгнание, III - приемственост (Таблица 9).

Периодът на разкриване е времето от началото на редовните контракции до пълното отваряне на шийката на матката.

Периодът на изгнание е времето от момента, в който шийката на матката е напълно отворена до раждането на плода.

Следродовият период е времето от раждането на плода до раждането на плацентата (плацента, мембрани, пъпна връв).

Таблица 9

Характеристики на периодите на раждане

Прогонващи сили на предците

1. Контракции - периодични, повтарящи се неволеви контракции на матката.

2. Опити - едновременни контракции с контракции на мускулите на предната коремна стена и тазовото дъно, възникващи рефлексивно с натиск от главата върху мускулите на тазовото дъно.

ХОД НА I ПЕРИОД НА ДОСТАВКА (период на разкриване)

Отварянето на шийката на матката и изглаждането при първораждащи и многораждали жени става по различен начин. Преди раждането при първородните външната и вътрешната ос са затворени. Разкриването започва с вътрешния фаринкс. цервикален канали шийката на матката се скъсява и постепенно се изглажда. След това външният ("акушерски" или "маточен") фаринкс започва да се отваря.

При многораждали в края на бременността цервикалният канал е проходим за един или два пръста. Едновременно настъпва изглаждане на шийката на матката и отваряне на външния отвор.

Промените в миометриума по време на раждане се характеризират с процеси контракции(свиване на мускулни влакна), оттегляния(изместване на мускулни влакна с нарастващо удебеляване на тялото на матката и разтягане на долния сегмент) и разсейване(изглаждане на шийката на матката, свързано с ретракционно пренареждане на мускулни влакна.

По време на първия етап на ражданетопод въздействието на редовни контракции, шийката на матката се изглажда и отваря. Главата на плода се притиска към равнината на входа на малкия таз и се оформя вътрешен контактен колан- мястото на покриване на главата от стените на таза с разделянето на амниотичната течност на предна и задна. Оформени амниотичен сак- долният полюс на феталното яйце, който прониква с амниотична течност в цервикалния канал и спомага за изглаждане на шийката на матката и отваряне на фаринкса. В този случай хидравличното действие на феталния пикочен мехур се осъществява само при достатъчно количество околоплодна течност и добра трудова дейност. Феталния мехур по време на физиологично раждане се разкъсва напълно или почти пълно разкриванематочна ос (навременно изпускане на околоплодни води) 1 .Разкъсване на феталния пикочен мехур в първия етап на раждането с отваряне на шийката на матката до 6 cm се нарича ранно изтичане на вода,и преди началото на раждането пренатален.Понякога, поради плътността на мембраните, феталния пикочен мехур се отваря, когато шийката на матката е напълно разширена във втория етап на раждането (закъсняло изливане на вода).

Характеристика на хода на първия етап на раждането е образуването поради ретракция на миометриума контракционен пръстен- граници между удебеленото тяло на матката и разтягащия се долен сегмент. Контракционният пръстен се напипва само след изтичане на околоплодната течност. Височината на контракционния пръстен над утробата индиректно показва степента на отваряне на маточния зъб: 1 пръст над утробата - 4 см, 2 пръста - 6 см, 3 пръста - 8 см, 4 пръста над утробата - 10-12 см (пълно отваряне на маточния зъб).

Вмъкването на главичката с малък сегмент 2 на входа на малкия таз при първораждащите става при отваряне на маточната кухина с повече от 8 см. Главата на плода се счита за вмъкната при изливане на околоплодната течност и отваряне на акушерската кухина с най-малко 4 см.

По време на първия етап на раждането се разграничават две фази.

1. Латентна фаза- от началото на раждането до отварянето на акушерския фаринкс с 4 см. Средната продължителност е 5-6 часа, максималната продължителност е 8 часа.

1 За диагностика на изтичане на вода се използват: цитонамазка (симптом на папрат), диагностичен "амниотест", интраамниотично приложение на индигокармин (във влагалището се поставя контролен стерилен тампон), наблюдение със стерилна пелена под контрол на телесната температура.

2 Малък сегмент - част от главата на плода под най-големия кръг, съответстващ на този тип вмъкване.

2. активна фаза- от отвора на акушерския фаринкс с 4 см до пълното му отваряне. Средната продължителност е 2-4 часа. Средната скоростотваряне на акушерския фаринкс при първородни - 1,0-1,2 cm / h, при многоплодни - 1,5-2,0 cm / h.

Активната фаза от своя страна се разделя на:

а) фаза на ускорение;

б) фазата на максимално нарастване;

в) фаза на забавяне 1 - от отваряне с 8 cm до пълно отваряне; продължителност при първораждащи - не повече от 3 часа, при многораждащи не повече от 1 час.

Графичната регистрация на раждането с оценка на степента на отваряне на шийката на матката, напредъка на предстоящата част на плода през родовия канал, кръвното налягане и телесната температура на майката, сърдечната честота на плода се нарича партограма или крива на Фридман (фиг. 29).

Ориз. 29.Партограма

Критерии за оценка на трудовата дейност (контракции)

1. БАЗАЛЕН ТОН - най-ниският тон на миометриума извън борбата. Нормалният тонус на матката в първия етап на раждането се сравнява с тонуса на четириглавия бедрен мускул, равен на 10-12 mm Hg.

Фазата на забавяне в момента не винаги се счита за вариант на нормата.

2. ЧЕСТОТА НА КОНТРАКТИТЕ (увеличава се в легнало положение): обикновено варира от 2 до 5 за 10 минути. Тахисистолия - повече от 5 контракции за 10 минути, брадисистолия - по-малко от 2 за 10 минути.

3. РЕДОВНОСТ.

4. ИНТЕНЗИТЕТ (СИЛА) НА КОНТРАКЦИИТЕ (при първото раждане повече отколкото при следващите) се определя от вътрематочното налягане по време на контракцията. В I период нормалната сила на контракциите е 40-60 mm Hg, а в II период - 80-100 mm Hg.

5. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА БРАЙТ - от началото на свиването до пълното отпускане на миометриума: в I период е (според токографията) - 80-90 s, във II период - 90-120 s.

6. ЕФЕКТИВНОСТ. Определя се от степента на разкритие на маточния фаринкс.

7. СТЕПЕН НА БОЛЕЗНЕНОСТ. Физиологични източници на болка: нервни плексуси на цервикалния канал, параметри, сакрални и кръгли връзки, маточни съдове. Клинични причини за силна болка: прекомерна скованост на шийката на матката, плътни фетални мембрани, нараняване на предната устна на шийката на матката, преразтягане на долния сегмент.

8. МАТОЧНА АКТИВНОСТ (А) - интензивен продукт

контракции (i) и честота за 10 минути (u). A \u003d i x u. Нормална активност на матката в първия етап на раждането - 150-240 IU Монтевидео.

Позиция на майката:препоръчителна позиция на лявата страна или полу-Fowler позиция по гръб с повдигната горна част на тялото (полу-Fowler). В този случай осите на плода и матката съвпадат и стоят перпендикулярно на равнината на входа на таза, което допринася за правилното поставяне на главата.

ХОД НА II ПЕРИОД НА ДОСТАВКА (период на изгнание)

В процеса на втория етап на раждането, маточната ос е напълно отворена, плодът напредва през родовия канал и неговото раждане. Навлизането на главата в равнината на входа на малкия таз се извършва по такъв начин, че сагиталният шев да е разположен по средната линия (по оста на таза) - на същото разстояние от срамната става и издатината. Такива

Палпаторното определяне на контракция е възможно при налягане най-малко 15 mm Hg.

вмъкване на главата се нарича синклитичен(или аксиален). Също така има асинклитиченвмъкване в някои видове тесен таз, подразделен на преден париетален (Негеле)асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до носа, вмъква се предната париетална кост; задна париетална (личмановски)асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата, вмъква се задната париетална кост (фиг. 30). В бъдеще, с физиологичния ход на раждането и засилването на контракциите, посоката на натиск върху плода се променя и асинклитизмът се елиминира.

Ориз. тридесет.Пояснения в текста

След като се спусне в тясната част на тазовата кухина, главата на плода среща максимално препятствие, което води до увеличаване на родовата активност и транслационните движения на плода. Съвкупността от движения, извършвани от плода по време на преминаването през родовия канал на майката, се нарича биомеханизъм на раждането.

Физиологичните раждания са в предно тилно предлежание (около 96% от всички раждания).

Биомеханизъм на раждането в предно тилно предлежание

Първи момент- флексия на главата- възниква на границата на широката и тясната част на малкия таз (фиг. 31). Тъй като тилът е огънат и спуснат, малката фонтанела е разположена под голямата и е телена (водеща) точка (най-ниската точка на главата, първата минаваща през равнината на таза). Главата минава през самолета

таза малък наклонен размер,с диаметър 9,5 cm - от предния ъгъл на голямата фонтанела до субокципиталната ямка и обиколка 32 cm.

Сагиталният шев е осезаем в напречния или в един от косите размери на малкия таз.

Ориз. 31.Пояснения в текста

Ориз. 32.Пояснения в текста

втори момент- вътрешна ротация на главата-

протича около надлъжната ос в тясната част на тазовата кухина и се дължи на формата на родовия канал (фиг. 32). В този случай задната част на главата се приближава до срамната става. Сагиталният шев от напречния или един от наклонените размери преминава в директния размер на изходната равнина на малкия таз. субокципитална ямкасе инсталира под срамната става и образува първата фиксираща точка.

Клиничната проява на завършената вътрешна ротация е врязването на главата във вулварния пръстен.

Трети момент- разширение на главата- възниква в равнината на изхода на таза (фиг. 33). Мускулно-фасциалният отдел на тазовото дъно допринася за отклонението на главата на плода към утробата. Главата е извита около точката на фиксиране. Клинично този момент съответства на изригването и раждането на главата.

Ориз. 33.Пояснения в текста

Ориз. 34.Пояснения в текста

Четвърти момент- вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата на плода(фиг. 34). По време на удължаването на главата раменете на плода се вмъкват в напречния или един от косите размери на входа на малкия таз и се движат спираловидно по родовия канал. При което distantia biacromialisпреминава в тясната част на малкия таз в прав размер и се пренася в родената глава. Тилът на плода се обръща към лявото (при първа позиция) или дясно (при втора позиция) бедро на майката. Предното рамо влиза под срамната дъга. Между предното рамо на границата на средната и горната трета на рамото в точката на закрепване на делтоидния мускул и долния ръб на симфизата се образува втора точка на фиксиране.

Пети момент- Под въздействието на родилните сили тялото на плода се огъва в шийно-гръдния отдел на гръбнака и се ражда целият раменен пояс на плода. Предното рамо се ражда първо, задното рамо е донякъде забавено от опашната кост и се ражда над задната комисура по време на страничната флексия на тялото.

Главата на плода, роден в предно тилно предлежание, има долихоцефална (краставовидна) форма поради конфигурацията и родовия тумор.

Биомеханизъм на раждането при задно тилно предлежание

При 0,5-1% тилно предлежаниебебето се ражда отзад.

Окципиталното задно раждане е вариант на биомеханизма, при който раждането на главата на плода става, когато тилът е обърнат към сакрума. Причините за задния изглед на тилното предлежание на плода могат да бъдат промени във формата и капацитета на малкия таз, функционална непълноценност на мускулите на матката, особености на формата на главата на плода, преждевременен или мъртъв плод.

При вагинален прегледопределете малък фонтанел в сакрума и голям фонтанел в пазвата. Въпреки това, в процеса на раждане, когато се прави вътрешен завой, главата може да се премести от задната страна към предната.

Биомеханизмът на раждането в заден изглед включва шест точки.

Първи момент- флексия на главата на плода.В задния изглед на тилното предлежание сагиталният шев е разположен синклитично в едно от косите измерения на таза, вляво (първа позиция) или вдясно (втора позиция), а малкият фонтанел е обърнат наляво и назад, към сакрума (първа позиция) или надясно и назад, към сакрума (втора позиция). Огъването на главата става по такъв начин, че тя преминава през равнината на влизане, широката и тясна част на тазовата кухина със среден наклонен размер. Средният наклонен размер има диаметър 10,5 см (от субокципиталната ямка до границата на скалпа) и обиколка 33 см. Телената точка е точка на изметения шев, разположена в средата между голямата и малката фонтанела.

втори момент- вътрешна ротация на главата.Стрелковиден шев от наклонен или напречни размериправи завой от 45 ° или 90 °, така че малкият фонтанел да е зад сакрума, а големият фонтанел да е пред утробата. Вътрешната ротация възниква при преминаване през равнината на тясната част на малкия таз и завършва в равнината на изхода на малкия таз с образуването 1-ва точка на фиксиране (граница на скалпа).Стреловидният шев е поставен в прав размер.

Клинично този момент съответства на потапянето на главата.

Трети момент- допълнителна флексия на главата.Когато главата се приближи до границата на скалпа на челото под долния ръб на срамната става, тя се фиксира и се получава допълнителна (максимална) флексия. С образуването завършва третият момент от биомеханизма на раждането 2-ра точка на фиксиране (субокципитална ямка).

Клиничният ход на раждането по време на допълнителна флексия съответства на разреза на главата и изригването на париеталните туберкули.

Четвърти момент- разширение на главата.След образуването на фиксираща точка (субокципитална ямка), под въздействието на родови сили, главата на плода се удължава и първо се появява челото изпод утробата, а след това лицето, обърнато към пазвата.

В бъдеще биомеханизмът на раждането се случва по същия начин, както при предната форма на тилната презентация.

Пети момент- външна ротация на главата, вътрешна ротация на раменете.Поради факта, че биомеханизмът на раждането в задното тилно предлежание включва допълнителен и много труден трети момент - допълнителна (максимална) флексия на главата, периодът на изгнание се забавя. То изисква допълнителна работамускулите на матката и корема. Меките тъкани на тазовото дъно и перинеума са подложени на силно разтягане и често се нараняват. продължително раждане и високо кръвно наляганеот страната на родовия канал, която се изпитва от главата, често водят до фетална асфиксия, главно поради нарушено мозъчно кръвообращение.

шести момент- флексия на багажника в цервико-торакалния гръбнак.Под въздействието на родилните сили тялото на плода се огъва в шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб и се ражда целият раменен пояс на плода.

Напредването на главата на плода през периода на изгнание трябва да става постепенно. Средната продължителност на II период е 1-2 часа; повече от 3 часа - наблюдава се при 10-15% от родилките и повече от 5 часа - при 2-3%. Неизбежната физиологична хипоксия по време на раждането, особено във втория етап на раждането, обикновено не достига ниво, което да уврежда основните системи за поддържане на живота на плода и, като правило, не само не уврежда плода, но допринася за последващата му адаптация към извънматочния живот.

През I и II период на раждане формата на главата на плода се променя, адаптирайки се към формата на родовия канал, костите на черепа се припокриват една друга (конфигурация на главата на плода).Освен това, на главата в областта на точката на проводника, a раждане тумор(подуване на кожата на подкожната тъкан, разположена под контактната зона), което се появява само след изтичане на вода и само при жив плод. Той е с мека консистенция, без ясни контури, може да преминава през шевовете и

пръчки, разположени между кожата и надкостницата, преминават от само себе си няколко дни след раждането 1.

Когато главата достигне тазовото дъно, се появяват опити, анусът зее, гениталната цепка се отваря и се появява долният полюс на главата на плода. В края на опита главата е скрита зад гениталния процеп (пиърсинг на главата).В рамките на няколко опита главата се фиксира в гениталната междина (отрязване на главата).По време на изригването главите започват да оказват ръчна помощ. При разтягане главата на плода упражнява силен натиск върху тазовото дъно и може да настъпи разкъсване на перинеума. От друга страна, главата на плода е подложена на силно притискане от стените на родовия канал, плодът е изложен на заплаха от нараняване, причинявайки нарушение на кръвообращението на мозъка. Осигуряването на ръчна помощ при предлежание на главата намалява възможността от тези усложнения.

ТЕЧЕНИЕ НА III РОДИЛЕН ПЕРИОД (следващ период)

След раждането на плода вътрематочното налягане се повишава до 300 mm Hg, което многократно надвишава кръвното налягане в съдовете на миометриума и допринася за нормалната хемостаза. Плацентата се свива, налягането в съдовете на пъпната връв се повишава до 50-80 mm Hg и ако пъпната връв не е захваната, тогава на плода се преливат 60-80 ml кръв. Следователно, затягането на пъпната връв е показано след спиране на нейната пулсация. При следващите 2-3 контракции плацентата се отделя и плацентата се освобождава. След раждането на плацентата матката става плътна, заоблена, разположена в средата, дъното й се намира между пъпа и утробата.

Възможности за отделяне на плацентата

Централна (по Шулце).

Регионален (според Дънкан).

Едновременно изместване по цялата повърхност на закрепване (според Franz).

1 Вроденият тумор трябва да се диференцира от кефалогематом,произтичащи от патологично ражданеи представляващ кръвоизлив под периоста в границите на едната кост на черепа (теменна или тилна).

Признаци на отделяне на плацентата

1. Шрьодер- промяна на формата на матката във формата пясъчен часовник, увеличаване на височината на фундуса на матката и изместване вдясно (поради мезентериума на тънките и дебелите черва).

2. Алфелд- лигатурата от гениталния процеп се спуска с 10 см.

3. Микулич-Калман- призив за опит.

4. Клайн- удължаване и липса на обратна ретракция на пъпната връв след опъване.

5. Кюстнер-Чукалов (Винкел)- липса на прибиране на пъпната връв с натиск от пръстите (или ръба на дланта) върху надпубисната област (фиг. 35).

6. Щрасман- липса на кръвоснабдяване на затиснатия край на пъпната връв при напрежение.

7. Довженко- пъпната връв не се прибира във влагалището при дълбоко вдишване.

Ориз. 35.Пояснения в текста

УПРАВЛЕНИЕ НА ТРУДА

УПРАВЛЕНИЕ НА I РАБОТОВ ПЕРИОД

Принципи на провеждане на първия етап на раждането:

Наблюдение на динамиката на трудовата дейност,

Предотвратяване на аномалии на племенните сили,

Функционална оценка на таза: признаци на Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Профилактика на фетална хипоксия: интравенозно капково инжектиране на 500-1000 ml 5% разтвор на глюкоза, вдишване на кислород, сърдечен мониторинг.

Показания за вагинално изследване

Началото на трудовата дейност.

На всеки 6 часа за оценка на акушерската ситуация.

Изтичане на амниотична течност.

Фетален дистрес.

За амниотомия.

Преди въвеждането на наркотични аналгетици.

преди предстояща операция.

При многоплодна бременност след раждането на първия плод.

Кървене по време на раждане (с разширена операционна зала).

Съмнение за слабост и дискоординация на трудовата дейност.

Съмнение за неправилно поставяне на представящата част.

Установени параметри при вагинален преглед 1

1. Състоянието на външните полови органи и вагината (прегради, белези, стеноза, разширени вени).

2. Степента на скъсяване на шийката на матката или отваряне на маточния отвор.

3. Консистенция (степен на омекване, ригидност) на шийката на матката или ръбовете на маточната ос.

4. Състоянието на феталния пикочен мехур.

5. Предлежание и отношението му към равнините на малкия таз.

6. Идентификационни точки на предлежащата част на плода.

7. Размер на конюгата по диагонал.

8. Особености на таза (екзостози, тумори, деформации).

9. Естеството и количеството на отделянето от гениталния тракт.

Показания за амниотомия

В края на 1-ви период, с отваряне на акушерския фаринкс с 7 cm или повече.

Плосък фетален пикочен мехур (поради олигохидрамнион, непълна плацента превия).

Полихидрамнион.

Непълна плацента превия (само с развитието на редовен труд!).

Синдром на хипертония, нефропатия или патология на сърдечно-съдовата система.

Планирана амниотомия със склонност към пренасищане и други показания за "програмирано" раждане.

1 Провеждане вагинален прегледможе да причини хипертоничност на матката поради ефекта на Фъргюсън - увеличаване на производството на окситоцин от хипофизната жлеза в отговор на разтягане на шийката на матката и горната трета на влагалището.

Облекчаване на болката по време на раждане

1. Епидурална анестезия (фиг. 36) при раждане (LII-LIV). Местни анестетици S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg се инжектират в епидуралното пространство в болус или постоянен режим до постигане на аналгетичен ефект. Продължителността на действие на анестетиците с болус инжекция е 1,5-2 часа.

2. Наркотични аналгетици: Меперидин (Демерол) - в някои случаи усилва родовата дейност; Promedolum - дава по-изразен спазмолитичен ефект; Phentanylum - дава най-изразен аналгетичен ефект.

3. Инхалационна аналгезия (азотен оксид и кислород в съотношение 1:1).

4. Пудендална анестезия (виж фиг. 36). 10 ml 1% разтвор на лидокаин (или 0,5% разтвор на новокаин) се инжектират в проекцията на двете седалищни туберкули.

Ориз. 36.Пояснения в текста

УПРАВЛЕНИЕ НА II РАБОТОВ ПЕРИОД

През периода на изгнание, постоянно наблюдениеза общото състояние на родилката, плода и родовия канал. След всеки опит не забравяйте да слушате сърдечния ритъм на плода, тъй като през този период по-често се появява остра хипоксия и може да настъпи вътрематочна смърт на плода.

Външни методи за определяне на местоположението на главата в тазовата кухина.

1. Рецепция Пискачек- натиск II и III пръсти по ръба на големите срамни устни, успоредно на стените на вагината.

2. Рецепция Гентера- натиск от контракция с пръсти, разположени около ануса.

Интерпретация:пръстите достигат главата, ако е в тясната част на малкия таз или на тазовото дъно. Принципи на провеждане на II етап на раждане:

Контрол на динамиката на напредването на главата в кухината на малкия таз;

Предотвратяване на хипоксия на плода;

Предотвратяване на кървене, възможно в III и ранния следродилен период 1;

Предотвратяване на травми на майката и плода (епизиотомия или перинеотомия 2, промяна на положението на родилката и ъгъла на таза.

Ъгъл на наклона на тазамогат да се променят при различни позиции на тялото. В положение на гърба с висящи бедра (позиция на Walcher) директният размер на входа на малкия таз (истински конюгат) се увеличава с 0,75 см. При изразена степен на задната париетална вмъкване, ъгълът на наклон на таза трябва да бъде намален (например, поставете полстер под сакрума), а при наличие на преден париетален (не-гел) - увеличете (например, поставете полстер под долната част на гърба).

За да се запази целостта на перинеума и тазовото дъно, е важно да се създаде голям наклон на таза. Когато раменете са освободени, е необходимо да поставите полстера под сакрума, което предотвратява появата на фрактура на ключицата.

Показания за епизиотомия и перинеотомия

От страна на плода:

Остра хипоксия или обостряне на хронична хипоксия;

Раменна дистокия;

Седалищно предлежание;

Недоносеност.

1 Интравенозно приложение на S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml по време на пробив на париеталните туберкули или след раждането на плацентата.

2 Перинеотомия (медиална епизиотомия) - дисекция на перинеума в посока от задната комисура към ануса; епизиотомия (медиолатерална епизиотомия) - дисекция на перинеума от задната комисура към седалищния туберозитет.

От страна на майката:

Заплаха от разкъсване на перинеума (висок чатала, голям плоди т.н.);

Синдром на хипертония;

Миопия от висока степен;

Заболявания на сърдечно-съдовата система;

Налагане на акушерски форцепс.

Епизиотомията или перинеотомията се извършва чрез въвеждане на главата на плода и отваряне на вулварния пръстен с 4 cm.Варианти на епизиотомия са отразени на фиг. 37.

Ориз. 37.Опции за епизиотомия

Моменти на акушерска помощ с предлежание на главата

1. Предотвратяване на преждевременно удължаване на главата(фиг. 38). Наведената глава избухва в най-малкия размер, разтягайки перинеума по-малко. Главата се държи от палмарната повърхност на четири свити пръста (но не краищата на пръстите!). Силното прекомерно огъване на главата може да доведе до нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб.

2. Отстраняване на главата от гениталния процеп извън опитите.Над изригващата глава пръстенът на вулвата се разтяга внимателно с палеца и показалеца на дясната ръка.

Ориз. 38.Пояснения в текста

3. Намаляване на напрежението в перинеума(вижте фиг. 38). Постига се чрез заемане на тъкани от съседни области (областта на големите срамни устни) с палеца и показалеца, разположени върху перинеума.

4. Регулиране на силата.При установяване на субокципиталната ямка под пазвата на родилката се предлага да диша често и дълбоко през устата. С дясната ръка перинеумът се измества от челото, а с лявата ръка главата е отпусната, приканвайки родилката да натисне.

5. Освобождаване на раменния пояс и раждане на торса.След раждането на главата родилката трябва да напъва. Когато това се случи, външната ротация на главата, вътрешната ротация на раменете. Обикновено раждането на раменете става спонтанно. Ако това не се случи, тогава главата, заловена от дланите на темпоро-бузите

Ориз. 39.Пояснения в текста

(фиг. 39), внимателно се завъртете в посока, обратна на положението на плода (с 1-ва позиция - с лице към дясното бедро, с 2-ра позиция - наляво). За да определите позицията, можете да се съсредоточите върху родилния тумор. Трябва да се помни, че клетките на гръбначния дихателен център са разположени на нивото на OV сегмента. Травмата на гръбначния стълб на това ниво поради активно въртене на главата може да доведе до неврогенна асфиксия.

Ако непосредствено след раждането на плода пъпната връв не се щипне и детето се постави под нивото на матката, тогава около 10 ml кръв може да премине от плацентата към плода. Оптималното време за клампиране на пъпната връв в това положение е 30 s.

УПРАВЛЕНИЕ НА III РАБОТОВ ПЕРИОД

III етап на раждане се провежда от лекар. IN последователен периодневъзможно е да се палпира матката, за да не се наруши естествения ход на контракциите след раждане и правилното отделяне на плацентата (принципът на "ръцете далеч от матката"). През този период обърнете внимание на новороденото, общо състояниеродилки и признаци на отделяне на плацентата.

Принципи за последващи действия:

Изпразване на пикочния мехур веднага след раждането на плода;

Контрол на хемодинамичните параметри на майката;

Контрол на кръвозагубата;

При нормалния ход на раждането след раждането на плода е забранено всяко механично въздействие върху матката (палпация, натиск) до появата на признаци на отделяне на плацентата.

Ако след появата на признаци на отделяне на плацентата не настъпи нейното независимо раждане, тогава могат да се използват техники за изолиране на плацентата, за да се намали загубата на кръв.

Техники за изолиране на отделената плацента.

1. Прием Абуладзе (фиг. 40) - напъване при хващане на предната коремна стена.

2. Маневра на Genter (фиг. 41) - натиск от дъното по ребрата на матката надолу и навътре (в момента не се използва).

3. Получаване на Креде-Лазаревич (фиг. 42) - изстискване на плацентата след хващане на дъното с палмарната повърхност на ръката.

Ориз. 40.Приемът на Абуладзе

Ориз. 41.Рецепцията на Джентер

Ориз. 42.Рецепция Креде-Лазаревич

Загуба на кръв по време на раждане

По време на раждането жената губи средно 300-500 ml кръв. Този индикатор може да варира. При здрава жена такава загуба на кръв няма клинични последици, тъй като не надвишава увеличаването на кръвния обем по време на бременност.

Физиологичната загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло (максимална загуба на кръв - не повече от 400 ml) 1 .

Проверка на плацентата и мекия родов канал

Плацентата се поставя върху гладка повърхност с майчината страна нагоре и плацентата се оглежда внимателно. Повърхността на котиледоните е гладка и лъскава. Ако има съмнение за целостта на плацентата или дефект в плацентата, незабавно се извършва ръчно изследване на стените на маточната кухина и отстраняване на остатъците от плацентата.

При изследване на черупките се определя тяхната цялост, местоположение.

1 Загубата на кръв по време на раждане се определя чрез измерване на масата на кръвта в градуираните съдове и претегляне на мокри кърпички.

кръвоносни съдове. Ако съдовете на мембраните се счупят, това означава, че в матката е останал допълнителен дял. След това произвеждайте ръчно разделянеи отстраняване на забавения лобул. Откриването на разкъсани мембрани предполага тяхното задържане в матката, но при липса на кървене мембраните не се отстраняват и в рамките на 5-7 дни те се открояват сами.

На мястото на разкъсване на мембраните е възможно да се определи местоположението на мястото на плацентата по отношение на вътрешния фаринкс. Колкото по-близо до плацентата е разкъсването на мембраните, толкова по-ниско е била прикрепена плацентата голяма опасносткървене в ранния следродилен период.

Допълнително се изследва мястото на закрепване на пъпната връв (фиг. 43).

Ориз. 43.Опции за закрепване на пъпната връв:

1 - централен; 2 - страна; 3 - ръб; 4 - черупка.

След раждането на плацентата лекарят изследва шийката на матката и меките тъкани на родовия канал с помощта на огледала, за да открие разкъсвания и хематоми. Навременното и правилно възстановяване на разкъсванията на меките тъкани на родовия канал е предотвратяване на кървене в ранния следродилен период и гинекологична патология(недостатъчност на мускулите на тазовото дъно, заболявания на шийката на матката и др.)

Структура на акушерска диагноза

Фактът на бременността, продължителността на бременността.

Информация за положението, предлежанието, позицията и вида на плода.

Период на раждане.

Цялост или липса на фетален пикочен мехур (преждевременно - преди началото на раждането или по-рано - преди началото на активната фаза на изтичане на вода).

Идентифицирани усложнения на бременността.

Соматична патология, генитална патология, посочваща степента на нейната тежест. Отбелязва се наличие на обременена акушерско-гинекологична анамнеза.

Състояние на плода (SZRP, голям плод, фетална хипоксия, вътрематочна инфекция на плода).

Основен тоалет на новороденото

Слузта от горните дихателни пътища се изсмуква от новороденото дете. Лекарят оценява състоянието му в първата минута и в петата минута след раждането по скалата на Апгар. Продукция тоалетна за новородениИ първично лечение на пъпната връв:избърсва се със стерилен тампон, натопен в 96% спирт, и на разстояние 10-15 см от пъпен пръстенкръст между две скоби. Краят на пъпната връв на новороденото, заедно със скобата, се увива в стерилна салфетка. Клепачите се избърсват със стерилни тампони. Предотвратява се бленорея: долният клепач на всяко око се отдръпва назад и върху извитите клепачи се накапват със стерилна пипета 1-2 капки от 20% разтвор на албуцид или 2% разтвор на сребърен нитрат. На двете ръце на детето се поставят гривни, на които с незаличима боя се изписват пола на детето, името и инициалите на майката, номера на историята на раждането, датата и часа на раждане.

След това детето, увито в стерилна пелена, се прехвърля на масата за повиване. На тази маса акушерката прави първия тоалет на новороденото и вторична обработкаостаналата част от пъпната връв.Пънчето на пъпната връв между скобата и пъпния пръстен се избърсва с 96% спирт и се завързва с дебела копринена лигатура на разстояние 1,5-2 см от пъпния пръстен, ако е много дебел или е необходим за по-нататъшно лечениеновородено. Пъпната връв се отрязва на 2 см над мястото на лигирането с ножица. Повърхността на разреза се избърсва със стерилен марлен тампони се третира с 10% разтвор на йод или 5% разтвор на калиев перманганат. За здрави деца, вместо лигатура, върху пъпната връв се поставя скоба Rogovin или пластмасова скоба. Преди да поставите скобата или скобата, мястото на срязване на пъпната връв също се избърсва с 96% алкохол, желето се изстисква с два пръста и се поставя скобата, отстъпвайки на 0,5 cm от пъпния пръстен. По-горе

пъпната връв се отрязва със скоба, избърсва се със сух марлен тампон и се третира с 5% разтвор на калиев перманганат. В бъдеще грижата за пъпната връв се извършва по открит начин.

Кожните участъци, плътно покрити със сиренеподобен лубрикант, се третират с памучен тампон, напоен със стерилен вазелин или слънчогледово масло.

След първичната тоалетна със сантиметрова лента се измерват височината, обиколката на главата, гърдите и корема на новороденото; бебето се претегля, като се определя теглото му, след което се увива в топло стерилно бельо и се оставя на загрята маса за повиване за 2 часа, след 2 часа се премества в неонатологично отделение. Недоносените новородени със съмнение за травма се прехвърлят в неонатологичното отделение веднага след първичната тоалетна за специални терапевтични мерки.

Едно от условията за хармоничното развитие на детето и профилактиката на много заболявания е ранното кърмене (в родилната зала) и последващото кърмене.

Алгоритъм за определяне на продължителността на контракциите и паузите.

Мишена:навременна диагностика на нарушения на трудовата дейност и тяхното лечение.

Оборудване:хронометър, партограма.

1. Обяснете на родилката за необходимостта от това изследване.

2. Необходимо е да седнете на стол отдясно с лице към родилката.

3. Поставете ръката си върху корема на жената.

4. Чрез втората стрелка определете времето на матката
в добра форма - това ще е продължителността на битката, преценете
силата на напрежение на мускулите на матката и реакцията на раждащата жена.

5. Без да сваляте ръцете си от корема, трябва да изчакате следващата контракция. Времето между контракциите се нарича пауза.

6. За да се характеризират контракциите като продължителност, честота, сила, болка, е необходимо да се оценят 3-4 контракции, следващи една след друга. Запишете честотата на контракциите на матката за 10 минути.

Контракциите са с продължителност 20 - 25 секунди след 6 - 7 минути, ритмични, силни, безболезнени.

Запишете графично представяне на маточните контракции върху партограмата.

Следните три вида засенчване обикновено се използват върху партограма:

5.7. Подготовка на акушерката за раждане.

Мишена:предотвратяване на усложнения, спазване на асептика и антисептика.

Оборудване: 2 – 3топли пелени , шапка, чорапи, еднократни стерилни опаковки за раждане, стерилни ръкавици, течен сапунс дозатор, кърпа за еднократна употреба, 1% еритромицин маз за очи, 10 единици окситоцин в спринцовка.

Първично набиране на персоналза новородено: 2 щипки, 1 ножица, 10 марлени топчета.

Вторичен комплект за новородено: ножица, сантиметрова лента, щипка за пъпния остатък (скоба).

Комплект за изследване на шийката на матката(използване по показания): вагинални еднолистни огледала, иглодържател, 2 клещи, пинсети, марлени топчета.

1. Акушерката поставя обработена престилка - избърсва се два пъти с парцал, навлажнен с 1% разтвор на хлорамин.

2. Обработва ръцете механично.

3. Подсушете ръцете със стерилна кърпа.

4. Облича стерилна престилка и ръкавици за еднократна употреба.

5. На родилката се облича стерилна риза за еднократна употреба, на краката се обличат банели.

6. От отворената стерилна опаковка за раждане се изваждат необходимите пелени и салфетки.

7. Поставени са стерилни скоби и ножици, за да се отреже.

8. Всичко е готово за доставка.

5.8. Алгоритъм за акушерски ползи за "защита" на перинеума.

Мишена:предотвратяване на акушерска травма.

Оборудване:стерилна салфетка, стерилни ръкавици.

1. Акушерката стои отдясно в краката на родилката.

2. В момента на изригване на главата те започват да осигуряват акушерски ползи.

3. Първи момент- предотвратяване на преждевременното удължаване на главата.

Акушерката поставя дланта на лявата си ръка върху срамната става и 4 пръста на тази ръка (плътно притиснати един към друг) плоско върху главата на плода, като по този начин леко забавя удължаването на главата по време на опити и бързо напредване през родовия канал.

4. втори момент- отстраняване на главата от гениталната междина извън опитите.

Акушерката, когато опитът приключи, с палеца и показалеца на дясната ръка внимателно разтяга тъканите на вулварния пръстен над режещата глава настрани и надолу.

Първият и вторият момент се редуват, докато главата се приближи до гениталния процеп с париеталните си туберкули.

Трети момент- намаляване на напрежението в перинеума.
Акушерката поставя дясната ръка с палмарната повърхност върху перинеума, така че 4 пръста да прилягат плътно към лявата област и силно отвлечен палец към дясната срамна устна. Внимателно натискайки с върховете на всичките си 5 пръста върху меките тъкани, разположени по протежение на големите срамни устни, ние се спускаме към перинеума, намалявайки напрежението на перинеума и възстановявайки кръвообращението в него и следователно увеличавайки устойчивостта на тъканите към разкъсване.

6. четвърти момент t - регулиране на опитите.

Акушерката предлага на родилката да диша дълбоко и често с отворена уста, в това състояние е невъзможно да се натиска. Дясната ръка на акушерката без никакво усилие притиска перинеума, отстранявайки го от рамото на плода. Лява ръкапо това време бавно повдига главата нагоре и я разгъва. Ако в този момент е необходим опит, на родилката се предлага да напъне, без да очаква контракция.

7. Пети момент – освобождаване на раменния пояс и раждане

фетално тяло.

След раждането на главата на родилката се предлага да напъва. Акушерката поставя дланите на ръцете си върху дясната и лявата темпоро-букална област на главата на плода (те молят родилката да продължи да натиска), като допринася за въртенето на главата. По време на въртенето на главата тя леко се отклонява надолу, докато предното рамо влезе под пубисната става.

Главата се хваща с лявата ръка, като дланта й е върху долната (задната) буза на плода. Повдигайки главата нагоре, огъваме тялото в цервико-торакалната област на плода.

С дясната ръка правим „заем“ от тъкани (както в третия момент), премахвайки чатала от задното рамо, внимателно го отстраняваме.

При освобождаване на раменния пояс показалците на двете ръце се вкарват в подмишниците на плода от задната страна и тялото се повдига отпред и нагоре, което допринася за бързото му и внимателно раждане.