Жлъчнокаменна болест и холецистит. Жлъчнокаменна болест (хроничен каменен холецистит)

Жлъчнокаменният холецистит е заболяване на нарушена обмяна на холестерола. Следователно целта на диетичното хранене е да се намали холестерола в кръвта, да се намали количеството мазнини и лесно смилаеми въглехидрати, да се отслабне, ако е излишък, и да се премахне стагнацията на жлъчката. Диета № 5 според Певзнер отговаря на тези изисквания. Основни правила:

1. Дробно хранене на малки порции. Най-добрият стимулатор за отделянето на жлъчка от жлъчния мехур е храната. Хранене 5 пъти на ден.
2. За облекчаване на спазъм на каналите е необходимо топла храна.
3. Минерална вода (като Truskavetskaya или Essentuki No17) половин час преди хранене, 100 ml, загрята до температура 35 градуса. Общият обем на питейната вода трябва да бъде най-малко два литра, тъй като водата намалява концентрацията на жлъчката.
4. Холестеролът не трябва да идва от храната. Ето защо са забранени: тлъсто месо, черен дроб на треска, мозък. Както и сланина, агнешко, телешка мазнина, черен дроб и сърце.
5. За да премахнете холестерола от тялото, се нуждаете от храни с магнезий - овесена каша, елда, просо, бобови растения (без обостряне), зеленчуци, плодове.
6. Жлъчните киселини могат да разтварят мазнините. Производството им се стимулира от риба, месо, извара, яйчен белтък и растително масло.
7. Витамин А, съдържащ се в рибата и сметаната, помага за предотвратяване на образуването на камъни. Каротин (провитамин А) се съдържа в тиквата, морковите, сушените кайсии и магданоза.
8. Трябва да има жлъчка алкална реакциятака че холестеролът да не се утаява. За това се нуждаете от калций от извара, кефир, кисело мляко и зеленчуци, горски плодове, плодове.
9. Трябва да се избягва запек. Цвеклото, сините сливи, медът и тиквата стимулират червата. Както и сливи, кайсии, пресен кефир, заквасена и кисело мляко.

Забранени храни при заболявания на жлъчния мехур

На всички етапи на заболяването се въвеждат ограничения върху храни, които прекомерно дразнят жлъчния мехур, а съществуващият камък може да провокира обостряне под формата на болкова атакаи запушване на общия жлъчен канал. Диетата за холецистит на жлъчния мехур изключва употребата на:

• Продукти от брашно– печива, бутер тесто, всички пресни печива.
• Месни, гъбени или рибни бульони.
• Всяко пържено, мазно или пикантни храни.
• Телешка мазнина, свинска мас, мас, маргарин.
• Черен дроб, мозък, бъбреци, сърце.
• Колбаси, пушени и сушени меса, колбаси и колбаси.
• Мазни риби - пъстърва, риба тон, скумрия, сардини.
• Рибни консерви, осолена и сушена риба.
• Кисели плодове и плодове.
• Репички, репички, спанак, суров луки чесън.
• Алкохол.
• Сладкарски изделия, кремове, шоколад, какао.
• Всякакви сосове от магазина, хрян, оцет, черен пипер.

Диета 5б и 5а при обостряне на холецистит

Разрешени храни и диетично меню №5

Жлъчнокаменният холецистит извън острия стадий обикновено се лекува у дома, диетата се разширява чрез добавяне на продукти и методи на готвене. Тази диета трябва да се спазва дълго време, поне една година. Диетата включва:

• Зеленчукови и зърнени супи, борш и зелева супа са вегетариански. Можете да приготвяте млечни супи с паста.
• от каймаприготвят се кюфтета и котлети, месото може да се вари и след това да се пече, вареното месо се добавя към пилафа и зеленчуците се пълнят с него. Използва се постно говеждо, пуешко, пилешко и заешко месо.
• Рибата се препоръчва от нискомаслени сортове: щука, мерлуза, морски или речен костур, щука. Пригответе кюфтета, котлети на пара, кнедли или ги сварете на парчета.
• Зеленчуците се използват за приготвяне на салати, варени или печени. Можете да добавите само варен лук. Препоръчва се салатите да се подправят със зехтин и заквасена сметана. Можете да ядете некисело кисело зеле, младо зелен грах.
• Млечните продукти се препоръчват да се консумират пресни, ферментиралите млечни напитки се приготвят най-добре у дома. Разрешени са извара, кефир, кисело мляко, заквасена сметана, меко сирене.
• Можете да направите омлет на пара от яйца, разрешено е да добавите не повече от половината жълтък към ястието на ден.
• Зърнените храни са разрешени за приготвяне на каши, гювечи и първи ястия. Елдата и овесените ядки са особено препоръчителни, фидето и тестените изделия могат да се включват в гювечета или да се консумират варени.
• Напитките включват чай с мляко, цикория, зеленчукови и плодови сокове и пригответе инфузия от шипка. За да направите това, залейте 10 смлени плода в термос с чаша вряла вода за една нощ. Пие се по 100 мл.
• Плодовете се допускат пресни и в компоти, желета и мусове.
• За сладки можете да ядете блатове, мармалад, мед, сушени плодове и конфитюр.
• Хлябът трябва да е вчерашния пшеничен хляб. Можете да ядете сухи бисквити и бисквити.

Диетично меню № 5 за жлъчнокаменна болест и хроничен холецистит:

Закуска: елдасъс сини сливи, компот.
Втора закуска: гювеч от извара със стафиди и захаросани плодове, желе.
Обяд: вегетариански борш, салата от краставици, домати и фета с билки, телешки котлети и пшенична каша.
Следобедна закуска: тиквена каша с ориз и желе.
Вечеря: варена треска, винегрет с морски водорасли, инфузия на шипка.
Преди лягане: кисело мляко със задушени сушени кайсии.

Магнезиева диета, меню

За пациенти с хроничен калкулозен холецистит е разработена специална магнезиева диета. Диетата използва повишена доза магнезий - четири пъти повече, отколкото при обикновена диета. Диетата се състои от три менюта, всяко от които се предписва за 3-4 дни. При следване спазъмът намалява жлъчните пътища, изтичането на жлъчка се подобрява. Полезно е, ако сте склонни към запек. Характеристики на диетата:

• Първите ястия се приготвят с отвара от трици.
• Смлените трици се добавят към кашите по време на варенето.
• Трапезната сол е изключена, можете да ядете 30 г захар на ден, 250 г хляб с трици.
• Месните и рибните бульони са забранени.
• Диетата съдържа 100 g протеини, 450 g въглехидрати, 80 g мазнини, 1300 mg магнезий, витамини А, В1 и аскорбинова киселина. Общото съдържание на калории е в рамките на 2850 kcal.

Закуска: каша от елда със смлени и сушени овесени ядки или пшенични трици, чай с резен лимон.
Втора закуска: салата сурови морковис растително масло.
Обяд: вегетариански борш, каша от просо със сушени кайсии, инфузия на шипка.
Следобедна закуска: сок от кайсии.
Вечеря: суфле от извара и чай с лимон.
Преди лягане: отвара от шипки.

Закуска: овесена каша с мляко, чай с лимон.
Втора закуска: задушени сини сливи.
Обяд: вегетарианска зелева супа, варено говеждо месо, салата от варено цвекло с растително масло, ябълки.
Следобедна закуска: настъргани моркови с ябълка, инфузия на шипка.
Вечеря: гювеч от елда и извара, чай с лимон.
Преди лягане: сок от моркови.

Закуска: пшенична каша, салата от моркови, чай.
Втора закуска: задушени сушени кайсии, отвара от ръжени трици.
Обяд: супа от овесени ядки със зеленчуци, варено пиле с задушено зеле, отвара от шипки.
Следобедна закуска: ябълки.
Вечеря: котлети от моркови и ябълки, суфле от извара, чай.
Преди лягане: доматен сок.

Константин Викторович Пучков - доктор на медицинските науки, професор, директор на ANO "Център по клинична и експериментална хирургия" (Москва). Има дипломи по следните специалности: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Хроничен калкулозен холецистит (холецистит, синоним на холелитиаза, холелитиаза)- хронично възпалително заболяване на жлъчните пътища, съпроводено с образуване на камъни (калкули) в жлъчен мехури жлъчните пътища. В по-тесен смисъл терминът хроничен калкулозен холецистит се използва при идентифициране на камъни в жлъчния мехур, а терминът холедохолитиаза се използва при откриване на камъни само в общия жлъчен канал.

Разпространение на хроничен калкулозен холецистит.

От средата на 20 век броят на пациентите с СС се удвоява на всеки 10 години и възлиза на около 10% от населението на повечето развити страни: у нас около 15 милиона души страдат от СС; в САЩ - над 30 милиона души. Сред пациентите над 45 години жлъчнокаменната болест се среща при всеки трети човек. В резултат на това броят на операциите за холецистектомия в САЩ през 70-те години възлиза на повече от 250 хиляди годишно, през 80-те години - повече от 400 хиляди, а през 90-те години - до 500 хиляди Сега в САЩ броят на холецистектомии и операции на жлъчните пътища е около 1,5 милиона годишно и надхвърля броя на всички други коремни интервенции (включително апендектомия).

Ориз. 1. Патологична анатомияжлъчни пътища с холелитиаза - камъни в жлъчния мехур и запушване на кистозния канал от един от тях (схема).

Ориз. 2. Етапи на лапароскопската холецистектомия - изрязване на кистозния канал и артерия.

Ориз. 3. Етап на лапароскопска холецистектомия - пресичане на артерия и канал и изолиране на жлъчния мехур от чернодробното легло.

Ориз. 4. Изглед отпред коремна стенас отворена холецистектомия - шев след лапаротомия.

Ориз. 5. Изглед на предна коремна стена при лапароскопска холецистектомия - 4 пункции.

Ориз. 6. Схема на лапароскопска трансвагинална холецистектомия по технология N.O.T.E.S.

Ориз. 7. Изглед на предна коремна стена по време на лапароскопска холецистектомия по SILS технология.

Причини за развитие на хроничен калкулозен холецистит.

Сред рисковите фактори за появата на хроничен холецистит авторите отбелязват възраст, женски пол, бременност и раждане, наднормено тегло и затлъстяване, бърза загуба на тегло, пълно парентерално хранене, гладуване, фамилна анамнеза (просто доминиране на литогенни гени, ензимни дефекти в синтез на солюбилизатори и отделяне на холестерол), прием на определени лекарства (фибратни производни, контрацептивни стероиди, естрогени по време на постменопауза, прогестерон, октреотид и неговите аналози, цефтриаксон), наличие на заболявания като захарен диабет, болест на Crohn, цироза на черния дроб, жлъчна система инфекции, дуоденални и холедохални дивертикули.

От практическа гледна точка много значими рискови фактори са т. нар. контролируеми фактори - затлъстяване, наднормено тегло, както и употребата на нискокалорични диетиили глад за намаляване на теглото. Установено е, че CCH се среща при 33% от хората със затлъстяване. В САЩ е проведено проучване за период от 10 години, което показва, че жените с наднормено телесно тегло (индекс на телесна маса варира от 25 до 29,9) имат повишен риск от развитие на СС, който, наред с хипертонията, захарен диабети коронарната болест на сърцето се увеличава със степента на затлъстяване, като ИТМ над 35 увеличава вероятността от развитие на заболяването с 20 пъти, както при жените (относителен риск 17,0), така и при мъжете (относителен риск 23,4). Ситуацията се усложнява от факта, че използването на диети с много ниско общо съдържание на калории, както и намаляване на телесното тегло с повече от 24% от първоначалното, със скорост от 1,5 kg или повече на седмица, представлява допълнителен рисков фактор за образуване на холелитиаза.

В механизма на образуване на жлъчни камъни важно значение се отдава на промените в биохимичен съставжлъчката. За образуването на камъни в жлъчката, едновременното съществуване и дълго действиефактори като пренасищане на жлъчката с холестерол и образуване на кристализационно ядро, дисбаланс между пронуклеиращи и антинуклеиращи фактори, намаляване на евакуационната функция на жлъчния мехур, както и дисфункция на ентерохепаталната циркулация жлъчни киселини. Основата за образуването на холестеролни камъни е чернодробната секреция на везикули, обогатени с холестерол. Механизмите на развитие на самите везикули и факторите, контролиращи този процес, не са достатъчно проучени и са обект на активно изследване.

Симптоми и клинични прояви на хроничен калкулозен холецистит.

Най-честият симптом на CCH е болката в десния хипохондриум. Болката е относително постоянна, но нейният интензитет може да варира и лека болкане означава леко възпаление и обратното, силната болка може да изчезне без следа. Болката, свързана с холелитиазата, може да бъде режеща, пронизваща по природа и болката може да се излъчва към долната част на гърба, дясната лопатка или дясната предмишница. Понякога болката се излъчва отвъд гръдната кост, което симулира атака на ангина (холецистокоронарен симптом на Botkin). Болката по-често, но съвсем не е задължително, се появява след прием на мазни и пикантни храни, които изискват повече жлъчка за храносмилането и предизвикват силно свиване на жлъчния мехур. Повишаване на телесната температура се наблюдава при всяка форма на холелитиаза, включително до 37'-38'C - под формата на краткотрайни повишения, придружаващи болка; до 38’-40’C - под формата на остри пристъпи с втрисане и кратко нормализиране на телесната температура.

Диагностика на хроничен калкулозен холецистит.

Диагнозата на жлъчнокаменната болест се основава на клинична картинаи данни от инструментални изследвания. За да се постави диагнозата хроничен калкулозен холецистит или хроничен калкулозен холецистит, е достатъчно да се извърши квалифициран ултразвук на горната част на коремната кухина, по време на който могат да се идентифицират камъни в жлъчния мехур и каналите, размерът на жлъчния мехур, стените му, състоянието на черния дроб и панкреаса може да се определи. Освен това е необходимо да се направи гастродуоденоскопия, за да се определи състоянието на лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Ако има усложнения, може да се наложи да се извърши ретроградна холангиография (рентгеново контрастно изследване) или трансгастрален ултразвук на жлъчните пътища за откриване на холедохолитиаза.

За да идентифицирате хроничен калкулозен холецистит, да определите степента на възпаление на стената на жлъчния мехур, както и да изберете правилната индивидуална тактика за хирургично лечение, трябва да го изпратите на личния ми имейл адрес [имейл защитен] [имейл защитен]копиепълно описание на ултразвук на коремни органи, за предпочитане гастроскопия, необходимо е да се посочи възрастта и основните оплаквания. IN в редки случаипри съмнение за камъни в каналите е необходимо да се извърши ендоскопско ултразвуково изследване на каналите и панкреаса. Тогава ще мога да дам по-точен отговор на вашата ситуация.

Лечение на хроничен калкулозен холецистит.

Консервативното лечение на хронични колики се извършва в случай на асимптоматичен ход, както и в случаите, когато пристъпите на жлъчни колики, възникнали веднъж, не се повтарят. Целта на консервативната терапия е да се намали възпалителен процес, подобряване на оттока на жлъчката и двигателната функция на жлъчния мехур и каналите, елиминиране, ако е възможно, на метаболитни нарушения и съпътстващи заболявания. При отдавна съществуващи камъни в жлъчния мехур, изразени възпалителни промени в стената на жлъчния мехур, запушване на шийката на пикочния мехур с камъни и реактивни промени в съседни органи (хроничен панкреатит, дуоденит, холангит, хепатит), консервативното лечение е неефективно. .

В зависимост от фазата на патологичния процес при хроничен хепатит (жлъчни колики, обостряне, ремисия) се променя значително медицинска тактика, а пациентите се лекуват съответно в терапевтичните или хирургичните отделения на болницата, амбулаторно или в курорта. В периода на ремисия са показани диетични, медикаментозни, физикални и балнеотерапевтични методи.
При постоянно повтарящи се пристъпи на болка и след облекчаване на жлъчните колики се препоръчва хирургично лечение на холелитиаза, за да се избегне развитието на най- опасни усложнения- жлъчен перитонит в резултат на руптура на жлъчния мехур, билиарен панкреатит и механична жълтеница в резултат на отделяне на жлъчен камък в общия чернодробен канал и последващо запушване на жлъчните пътища.

На методите народна медицинаПри лечение на CCH трябва да се обърне специално внимание. Някои пациенти използват народни средства, които уж помагат за изхвърлянето на камъни от жлъчния мехур. Най-често използваните народни средства за лечение на хроничен хепатит включват запарки и отвари от различни жлъчегонни средства - корен от глухарче, корен от челяд, листа от мента, листа от трилистник, билка от жълт кантарион, цветя от безсмъртниче, билка от крастав лен и др. В същото време пациентите уверено казват, че след приема на "лекарството" в изпражненията се отделят каменисти, плътни зеленикаво-жълти образувания с размер на лешник и смятат, че това са жлъчни камъни, извадени от жлъчния мехур . Всъщност това са така наречените жлъчни фекални камъни - съсиреци от жлъчка, които са навлезли в червата в значително (повече от нормалното) количество поради интензивното действие на приетото жлъчегонно вещество. Диаметърът на отвора на сфинктера на Oddi, който отрязва общия жлъчен канал от тънките черва, в максимално отворено състояние не надвишава 2-3 mm. Следователно никакви камъни, видими с невъоръжено око, не могат да бъдат освободени в чревния лумен с помощта на холеретични билки.

По същество терапевтичният ефект на който и да е народен лек- това е ефектът на силно холеретично средство, при което самите камъни остават в жлъчния мехур на пациента. Интензивната употреба на холеретични лекарства води до повишена перисталтика на мускулите на жлъчния мехур, камъните могат да се придвижат към изхода и да се запушат кистичен канал, причинявайки отока му и провокирайки пристъп остър холецистит, а след това и обструктивна жълтеница с развитие на остър панкреатит.

Хирургични методи за лечение на хроничен калкулозен холецистит.

В момента има два основни метода за хирургично лечение на холецистит и отстраняване на жлъчния мехур - традиционна холецистектомия и лапароскопска холецистектомия.

И двете операции се извършват под обща анестезия, целият жлъчен мехур с камъни се отстранява по същия принцип. При традиционната холецистектомия отстраняването на жлъчния мехур при пациенти с хроничен холецистит се извършва директно ръчно, през разрез на коремната стена с дължина 15–20 см. Във втория, със специални манипулатори, лапароскоп и други устройства чрез миниатюрни сантиметрови разрези на коремна стена, трансвагинално или чрез 1 пункция в периумбиликалната област.
Трябва да се помни, че ако има единичен голям или множество малки камъни в жлъчния мехур, жлъчният мехур винаги се отстранява напълно. Все още не са разработени хирургични технологии, които позволяват отстраняване на камъни от жлъчния мехур с гаранции, че няма да се образуват отново. По правило след 6 месеца те се образуват отново.

От 1988 г. лапароскопските операции на жлъчния мехур се превърнаха в „златен стандарт“ в коремната хирургия, отворени интервенции (чрез разрез на коремната стена) се извършват само в случаи на усложнения на жлъчнокаменната болест - перфорация на пикочния мехур и перитонит.

Ориз. 8. Патент. Метод за временно фиксиране на коремни и тазови органи при лапароскопски операции.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ НА КАМЪНИ В ЖЛЪЧКАТА: лапароскопия, минилапароскопия, един порт, трансанален достъп, едновременни операции.-М.: ИД "МЕПРАКТИКА-М", 2017 г., 312 с.

Безспорното предимство на лапароскопската хирургия е нейният добър козметичен ефект - върху кожата на корема остават само 3 - 4 малки разреза, всеки с дължина 5 - 10 mm. От първия ден след операцията пациентите започват да стават от леглото, да пият, а на втория ден да приемат течна храна. Изписването от болницата става на 2-3-ия ден. Пациентът може да започне работа след 10-14 дни.

Следващият пробив в лапароскопските технологии при лечението на холелитиаза беше развитието на трансвагинален достъп.

Трансвагинална лапароскопска холецистектомия по технология N.O.T.E.S.

През 2007 г. във Франция, а от 2008 г. в Русия, нова уникална техника за отстраняване на жлъчния мехур без пункции на предната коремна стена, оставяйки не постоперативни конции белези - това е трансвагинална холецистектомия по технология N.O.T.E.S.! Същността на тази техника е достъпът до болния орган чрез задна дъгавагина (пункция - 1 см). Чрез специално устройство, въведено през задния форникс в коремната кухина, се прекарват лапароскопски инструменти и оптика, след което се извършва холецистектомия, както при лапароскопската хирургия. След това жлъчният мехур се отстранява от коремната кухина също през задния вагинален форникс, върху пункцията на който се прилага един шев от синтетичен резорбируем шев (период на резорбция 3-4 седмици).

Предимства на лапароскопската холецистектомия с технология N.O.T.E.S. са както следва:

• без болка след операция;
• максимална физическа активност;
• хоспитализация само за един ден;
• отличен козметичен ефект.

Единственото ограничение в следоперативния период е сексуалната почивка за един месец. Още веднъж трябва да се отбележи, че трансвагиналната холецистектомия не засяга женските полови органи (матка, придатъци и др.) И не засяга тяхното функциониране. След тази операция не остават разрези на коремната стена (максимум една невидима пункция в областта на пъпа). Пациентът се изписва от болницата на следващия ден и започва работа на 7-10 дни, спортът е възможен в рамките на две седмици.

Също толкова интересен и по-обещаващ метод за лапароскопска холецистектомия се оказа еднопортовата лапароскопска холецистектомия чрез пункция в перумбиликалната област с помощта на технологията SILS (единична портова хирургия).

За мъже, както и жени, които са претърпели множество операции на тазовите органи, методът за лапароскопско лечение на холелитиаза с помощта на трансвагинален достъп с помощта на технологията N.O.T.E.S. (БЕЛЕЖКИ) е невъзможно, следователно от 2008 г. в САЩ, а от 2009 г. в Русия започна да се използва друг уникален метод за минимално инвазивна холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур чрез една пункция в перумбиличната област с помощта на технологията SILS!

Същността на този метод е да се извърши лапароскопска холецистектомия чрез специално устройство (порт), изработено от уникална мека пластмаса, което се вкарва чрез една пункция в областта на пъпа. Диаметърът на този порт е 23–24 mm. Лапароскопските инструменти и 5 mm лапароскоп се прекарват през мек операционен порт. След приключване на операцията устройството заедно с жлъчния мехур се отстранява от коремната кухина. На малка рана в областта на пъпа се прилага козметичен шев.

Предимства на метода на минимално инвазивна холецистектомия чрез единична пункция в периумбиликалната област с помощта на технологията SILS пред многопункционния (конвенционален) лапароскопски достъп:

• намаляване на броя на пробиви на коремната стена;
• намаляване на болката след операция;
• по-бързо възстановяване след операция;
• най-добър козметичен ефект.

Максималните ползи от метода SILS се разкриват при големи и множество камъни в жлъчния мехур, тъй като хирургът е принуден да разшири пункцията в областта на пъпа по време на конвенционална лапароскопия, за да отстрани болния орган с камъни.

Имам опит от над 6000 операции на хроничен калкулозен холецистит, извършени лапароскопски. От 1994 г. правя такива операции.
Моят личен опит е обобщен в повече от в 30 научни публикациив различни професионални рецензирани научни публикациив Русия и в чужбина.

Задайте въпроси или насрочете консултация

„Когато пишете писмо, знайте, че то отива при мен на личния ми имейл. Винаги сам отговарям на всичките ви писма. Спомням си, че вие ​​ми поверявате най-ценното – вашето здраве, вашата съдба, вашето семейство, вашите близки и аз правя всичко възможно, за да оправдая вашето доверие.

Всеки ден прекарвам няколко часа, отговаряйки на вашите писма.

Изпращайки ми писмо с въпрос, можете да сте сигурни, че ще проуча внимателно вашата ситуация и при необходимост ще изискам допълнителни медицински документи.

Огромен клиничен опити десетки хиляди успешни операции ще ми помогнат да разбера проблема ви дори от разстояние. Много пациенти не се нуждаят от хирургично лечение, а по-скоро от правилно подбрано консервативно лечение, докато други се нуждаят от спешна операция. И в двата случая набелязвам начин на действие и при необходимост препоръчвам допълнителни изследвания или спешна хоспитализация. Важно е да запомните, че някои пациенти успешна операциянеобходимо е предварително лечение на съпътстващи заболявания и правилна предоперативна подготовка.

В писмото задължително (!) посочете възраст, основни оплаквания, местоживеене, телефон за връзка и адрес електронна пощаза директна комуникация.

За да мога да отговоря изчерпателно на всички ваши въпроси, моля, изпратете към заявката си сканирани протоколи от ехография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и консултации с други специалисти. След като проуча вашия случай, ще ви изпратя подробен отговор или писмо с допълнителни въпроси. Във всеки случай ще се опитам да ви помогна и да оправдая доверието ви, което е най-високата ценност за мен.

Искрено Ваш,

хирург Константин Пучков"

Министерство на здравеопазването на Украйна

Донецк Държавен университеттях. М. Горки

Отделение по болнична хирургия

АНАМНЕЗА НА БОЛЕСТТА

МАНДЗЮК ЕЛЕНА МИРОНОВНА.С. Жилищно-комунални услуги ХРОНИЧЕН КАКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ

Куратор: студент 5 курс,

пчелен мед. факултет, 12 групи

Хрипкова Е.В.

Началник отдел

Доктор на медицинските науки, професор Миминошвили О.И.

Учител

Доктор на медицинските науки, професор Kot A.G.

Донецк 2009 г

Паспортна част

Пълно име: Мандзюк Елена Мироновна

Възраст: 65 години

Професия: пенсионер

Място на пребиваване: Константиновски район, Плещеевка, ул. Воронихин, 12

Дата и час на прием: 23.03.09, 9.00ч

Насочен от: хирург на Република Беларус, Константиновка.

Диагноза на насочващата институция: холелитиаза. Хроничен калкулозен холецистит

Диагноза при постъпване: холелитиаза. Хроничен калкулозен холецистит

Клинична диагноза: холелитиаза. Хроничен калкулозен холецистит

Кръвна група: B (III)

Rh фактор: Rh +

Информация за лекарствена толерантност: отрича алергични реакции към лекарства.

Оплаквания: тъпа болка в десния хипохондриум, излъчваща се в дясната супра- и субклавиална ямка, гадене, сухота, горчивина в устата, киселини, запек, обща слабост.

Anamnesis morbi

Счита се за болен от около 15 години, когато след обилен приеммазни храни, пациентът започва да чувства тежест, понякога тъпа краткотрайна болка в десния хипохондриум, на общо здравословно състояние тази симптоматикаособено засегнати, поради което пациентът не е потърсил медицинска помощ. Първият епизод на интензивна спазматична болка, продължила около 4 часа, облекчена след IM приложение на папаверин, баралгин или per os no-shpa, се появи преди около 10 години. Поради факта, че пристъпът на чернодробна колика е самоограничен, пациентът отказва хоспитализация. Преди около 5 години пристъпите на чернодробна колика зачестиха.

Последният пристъп беше на 15 март 2009 г. с характерен синдром на интензивна болка, гадене, повръщане, придружена тахикардия, задух, който беше облекчен чрез интрамускулни инжекции на кетанов и папаверин. На 16 март 2009 г. пациентът е консултиран от м/ж хирург и е изпратен за преглед в Окръжна централна клинична болница в Донецк. Пациентът беше препоръчан хирургично лечениеХолелитиаза, хроничен калкулозен холецистит. 23.03.09 г. - хоспитализация в Окръжна централна клинична болница в Донецк.

Anamnesis vitae

Битовите условия са задоволителни, храната е достатъчна, нерационална, с преобладаване на мазни храни. Не злоупотребява с алкохол и не пуши. Отрича туберкулоза, сифилис, хепатит, коремен тиф, паратиф, ХИВ и други вирусни заболявания.

Не са наблюдавани алергични реакции към лекарства и храни. През последните 5 години не е имало кръвопреливания.

в продължение на една година страдаше от остри чревни инфекции (салмонелоза?) и отказа хоспитализация.

година - закрито счупване на ляв медиален малеол.

От 1970 г. страда от разширени вени (не е изследвана, не е лекувана).

Status praesens objectivus

Общо състояниеумерена тежест, пациентът е активен, адекватен, ясно съзнание. Телесна температура 36,80 С.

Височина 160 см. Тегло 78 кг. Телосложението е нормостенично.

Кожата и видимите лигавици са чисти и розови. Кожата е суха, тургорът е намален, ноктите и косата са чупливи и матови. Езикът е сух, покрит с бял налеп в корена. Състоянието на зъбите е задоволително, венците, мекото и твърдото небце са без изменения.

Подкожната мазнина се разпределя неравномерно, прекомерно по тялото. Периферните лимфни възли имат нормални палпаторни свойства; мандибуларните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли са осезаеми. Мускулният тонус е нормален и симетричен. Функцията на ставите се запазва.

Дихателната система

Дишане през носа, свободно, ритмично, дихателна честота 17 в минута. Формата на гръдния кош е нормостенична, междуребрените пространства са умерени, супра- и субклавиалните ямки са запълнени, епигастралният ъгъл е прав, гръдният кош е симетричен. Гръден тип дишане.

При палпация гърдите са неболезнени и еластични. Гласовите тремори са еднакви в симетрични области на гръдния кош.

При перкусия върху симетрични зони на гръдния кош има ясен белодробен звук.

Перкуторните граници на белите дробове са в рамките на възрастовата норма.

Аускултация: везикуларно дишане, без крепитус, без хрипове. Бронхофонията е еднаква от двете страни в симетрични области на гръдния кош.

Сърдечно-съдовата система.

Кръвно налягане: 140/100 mmHg, Ps 80/мин.

При преглед не се наблюдава цианоза и подуване на югуларните вени. При 5 m/r, 1,5 cm навън от лявата средноклавикуларна линия, се палпира висок, дифузен, резистентен апикален импулс.

Пулсът е ритмичен, добре изпълнен, симетричен. Подбедриците са пастообразни. Подкожните вени на краката са разширени. На левия пищял, на 3 cm над медиалния малеол, има зона с индуративно променена кожа с подкожни язви и хиперпигментация.

Перкусия: разширяване с 1,5 cm навън на лявата граница на относителната сърдечна тъпота, вдясно - по десния ръб на гръдната кост на 5 m/r, горно - 3-то ребро по лявата средноключична линия.

Аускултация: ясни, ритмични сърдечни тонове, акцент от 2 тона над аортата, систоличен шум над сърдечния връх.

Пикочна система.

Уринирането не е нарушено. По време на прегледа не е открита патология.

Бъбреците не се напипват. Болезнените точки на уретерите са спокойни, симптомът на Пастернацки е симетрично отрицателен.

Ендокринна система.

Щитовидната жлеза е неболезнена при палпация, нормални размери, еластична консистенция, без възли. Липсва тремор на ръцете и клепачите. Няма признаци на инфантилизъм, хипогонадизъм или евнухоидизъм. Размерът на носа, челюстите и ушите не е увеличен. Размерите на стъпалата и дланите са пропорционални.

Хирургичен статус.

При преглед на устната кухина лигавиците не са променени, езикът е сух с бял налеп в корена.

Коремът е увеличен поради развитие на подкожна мастна тъкан, не участва в акта на дишане, симетричен е, няма видима перисталтика.

При повърхностна палпация коремът е болезнен в десния хипохондриум в точката Кера, мускулите на предната коремна стена са умерено резистентни, а симптомът на Шчеткин-Блумберг е съмнителен. При дълбока палпация симптомите на Murphy, Georgievsky-Mussi и Ortner-Grekov са положителни. Черният дроб не може да се палпира.

Части от червата с нормални палпаторни свойства.

При перкусия на коремната кухина се чува тимпаничен звук.

Ректален преглед: външен сфинктер анустонизиран, лигавицата е спокойна, изследването е безболезнено. Ректалната ампула е тонизирана, изпълнена с изпражнения, ректално-вагиналната преграда е безболезнена при палпация. По ръкавицата има следи от кафяви изпражнения без видими патологични компоненти.

Предварителна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента за болка в десния хипохондриум, гадене, сухота в устата, обща слабост; анамнеза за неправилно хранене, преобладаване на мазни храни, епизоди на чернодробни колики и продължителност на заболяването; данни от изследване, които разкриват болка в десния хипохондриум в точката Кера, умерена резистентност на мускулите на предната коремна стена, положителни симптоми на Мърфи, Ортнер-Греков, Георгиевски-Муси могат да предполагат холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит, съмнение за язва заболяване на дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, холедохолитиаза.

План за преглед на пациента

Общ кръвен анализ.

Общ анализ на урината.

Биохимичен кръвен тест: билирубин, урея, амилаза, креатинин.

Коагулограма.

Кръвен тест за групова принадлежност, R.W.

Ултразвуково изследване на коремни органи.

хирургияпо показания.

Консултация със сродни специалисти.

Лабораторни резултати и инструментални изследвания

Общ кръвен тест от 23.03. 2009 г

Показатели Резултати НормаленХемоглобин111 g/l110,0-166,0 g/lЧервени кръвни клетки4,37x1012/l3,5-5,0 * 1012/l Тромбоцити231*109/l180,0 - 320,0 * 109/l Левкоцити12*109/l4,0- 9,0*10 9 /л Ленти 9% 1-6% Сегментирани 76% 47-72% Лимфоцити 7% 18-40% Моноцити 5% 2-9% Базофили 0-1% Еозинофили 3% 0,5-5,0% СУЕ 30 mm/час до 15 mm/ час

Химия на кръвта

Показатели23.03. 200925.03. 2009 Нормален Креатинин47 mmol/l50 mmol/l44-97.2 mmol/l Глюкоза7.2 mmol/l5.5 mmol/l3.3-5.5 mmol/lALT198.0190.028-190 nmol/(s*l)AST170.0166, 028-166 nmol/( с*л) α- Амилаза 35.3 37.6 12-32 g/(h*l) Урея 8.3 mmol/l 6.0 mmol/l 2.5 - 8.3 mmol/l Билирубин 30.0 µmol/l директен - 18.7 µmol/l28, 0 µmol/l директен - 12.3 µmol/l 8.5-20.5 µmol/l директен - 0.86-5.1 индиректен - 1.7-17.1

Общ анализ на урината

Индикатори 10/23/08 Норма Количество, ml 110150 Прозрачност прозрачен прозрачен Реакция Sl-киселина Sl-киселина Цвят Сламеножълт Сламеножълт Плътност 10151015-1025 Протеин Отрицателни Левкоцити 4 p/sp 1-5 p/sp Еритроцити неединични

Микроскопско изследване

Плосък епител 4 в п/з

Хиалинни цилиндри 0 в п/з

Уратни соли +

Ехографски преглед от 23.03. 2009 г

Консултация с кардиолог от 24.03.09г

Оплаквания от главоболие, световъртеж, шум в главата, болки в гърдите.

От около 8 години страда от артериална хипертония (максималните цифри са 200 и 100 mm Hg. Приема Enap в доза 5 mg 2 пъти на ден. Състоянието е относително задоволително, умерено хранене, леко подуване на краката и стъпалата. Без хрипове. Тоновете са ясни, ритмични, акцент 2 тона над аортата, систолен шум на върха. При прегледа кръвното налягане е 140/90 мм. rt. Изкуство.

ЕКГ от 24.03.2009г. Заключение: левокамерна хипертрофия със систолно претоварване.

Лечение:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 венозно №3. Лазикс 20 мг.

Enap 10 mg 2 пъти на ден

Конкор 2,5 мг. сутринта

Индапамид 1 таблетка сутрин

Консултация с ангиохирург: разширени вени на сафенозните вени на краката, CVI стадий 3.

Диференциална диагноза

калкулозен холецистит холелитиаза

Диференциалната диагноза трябва да се извърши с тези нозологични образувания, които имат подобни клинични прояви. Това са язва на дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, холедохолитиаза и др.

Синдром на болката:

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - болка в десния хипохондриум в точката Кера, има и умерена резистентност на мускулите на предната коремна стена болезнени симптомиМърфи, Георгиевски-Муси, Ортнер-Греков. Повишената болка и влошаването на състоянието са свързани с грешки в диетата и приема на мазни храни.

При язви на дванадесетопръстника ежедневният дневен ритъм на болка, глад - болка, хранене - болка отшумява, глад - болка. При палпация се усеща болка в десния горен квадрант на корема. Състоянието се влошава значително през пролетния и есенния период.

При хроничен панкреатит- болката е локализирана в епигастричния регион, има тъп характер и излъчва към гърба. Болката се засилва след хранене или пиене на алкохол. Палпацията на корема обикновено разкрива подуване на корема, болка в епигастричния регион и в левия хипохондриум. При засягане на главата на панкреаса се забелязва локална палпаторна болка в точката на Desjardins или в областта на Choffard. Често се открива болезнена точка в левия костовертебрален ъгъл (симптом на Mayo-Robson). Понякога се определя зона на хиперестезия на кожата, съответстваща на зоната на инервация на 8-10 торакален сегмент вляво (симптом на Ках) и известна атрофия на подкожния мастен слой в областта на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена (симптом на Groth).

При холедохолитиаза - болка в горни секциикорем, повече вдясно, с излъчване към гърба.

Диспептичен синдром:

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - сухота, горчивина в устата, гадене, понякога повръщане, разстройство на изпражненията (обикновено диария), има естествена връзка с приема на мазни храни. Пациентите обикновено се хранят адекватно.

При язва на дванадесетопръстника симптомите са подобни. Повръщането носи облекчение, състоянието се влошава при гладуване. Пациентите често са астенични.

При хроничен панкреатит - характерни симптоми, има естествена връзка с консумацията на алкохол, пикантни, пържени храни. Нарушения на изпражненията - диария, стеато-амилокреаторея. Пациентите са астенични.

При холелитиаза и холедохолитиаза диспептичният синдром е подобен на хроничния холецистит.

Лабораторни данни:

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - нормални стойности на кръвта и урината, може да има лека левкоцитоза, повишена СУЕ. В биохимията на кръвта - трансаминазите леко се повишават, чернодробната фракция на алкалната фосфатаза, амилазата може да се увеличи общ билирубин(поради директен) - холестатичният синдром е слабо изразен.

При язва на дванадесетопръстника - железен дефицит, нормални стойности на урината, при обостряне на заболяването е възможна лека левкоцитоза в ТГС, трансаминазите са в нормални граници, билирубинът е в норма. Синдромът на холестаза не е типичен. Коагулограма без особености.

При хроничен панкреатит - анемия, възможна е лека левкоцитоза, повишена амилаза, алкална фосфатаза, може да се повишат трансаминазите, диспротеинемия, в урината - в норма, в изпражненията - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограма без особености.

При холелитиаза, холедохолитиаза е възможна лека левкоцитоза в UAC, ESR се увеличава, билирубинът присъства в урината, уробилинът ще отсъства, а стеркобилинът също ще отсъства в изпражненията. Изпражнения като бяла глина. Биохимия - трансаминазите се повишават рязко, алкалната фосфатаза е много активна, билирубинът се повишава значително поради директната фракция. Холестатичният синдром е изразен. Промените в коагулограмата включват увеличаване на времето на кървене, намаляване на протромбиновия индекс (долна граница на нормата) и повишаване на INR.

Инструментални методи: ултразвук, R ö OBP, FGDS.

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит, жлъчният мехур е увеличен, стената на мехура е уплътнена, в лумена има хиперехогенна жлъчка (суспензия) и камъни. Възможни са дифузни промени в паренхима на черния дроб и панкреаса. На Р ö OBP - рентгеново положителни камъни, с холецистография - камъни (дефекти на пълнене), възможно е уголемяване, дистопия на жлъчния мехур. Дуоденална интубация - възпалителни промени в жлъчката (порция Б).

В случай на язва на дванадесетопръстника се използва FGDS (язвен дефект, цикатрициални промени, стеноза), като паралелно се провеждат рН-метрия и уреазен тест. По време на дуоденална интубация, възпалително променена жлъчка в порция А ще покаже локализацията на процеса в дванадесетопръстника. Ако е невъзможно да се проведе FGDS - Рьо OBP с барий - открива нишов симптом.

При хроничен панкреатит ехографията показва дифузни промени в жлезата, калцификация, фиброза, кистозни промени, намаляване на размера на жлезата, намалена проходимост на вирсунговия канал (възпалителна промяна в стената, възможни калцификации в канала). В Р ö Визуализацията на калцификатите е възможна при ABP, въпреки че този метод е неефективен при потвърждаване на диагнозата.

При холелитиаза, холедохолитиаза ултразвукът показва дифузно променен черен дроб, разширяване на интрахепаталните канали, камъни в общия жлъчен канал. По време на дуоденография в условия на изкуствено контролирана хипотония се разкрива патология на органите на панкреатодуоденалната зона. RPCG - способността да се видят външните и вътрешните чернодробни канали, както и панкреатичните канали. CRCP - възможно е да се определи както естеството, така и локализацията на обструкцията в хепатодуоденалната зона.

Клинична диагноза

Жилищно-комунални услуги Хроничен калкулозен холецистит.

пациентът се оплаква от спастична болка в десния хипохондриум, гадене, сухота в устата, обща слабост; анамнеза - повтарящи се епизоди на пристъпи на чернодробна колика;

анамнеза за неправилно хранене, преобладаване на мазни храни;

данни от обективно изследване: субиктерични склери, сух език с покритие в корена, суха кожа със следи от надраскване, при палпация - болка в десния хипохондриум в точката Кера, има и умерено съпротивление на мускулите на предната коремна стена, съмнителен симптом на Shchetkin-Blumberg, положителни симптоми на Murphy, Ortner, Georgievsky-Mussi.

данни ултразвуково изследване, което разкрива увеличен черен дроб, дифузни паренхимни промени в черния дроб, панкреаса, хроничен калкулозен холецистит, двустранна нефроптоза първа степен вдясно, втора степен вляво, калцификати в бъбреците, лека дисекация на чашките в бъбреците. ;

данни от лабораторни изследвания: в биохимичен анализкръв: повишена концентрация на билирубин (поради директна фракция), амилаза, трансаминаза на нивото на горната граница на нормата; в CBC има лека левкоцитоза, висока СУЕ.

Схема и методи на лечение.

Режим - стационарен. Диета с ограничени мазнини и лесноусвоими въглехидрати.

Лечението е оперативно - лапароскопска холецистектомия.

Предоперативна епикриза

Пациент Мандзюк Елена Мироновна, 65 години, пенсионерка, живееща на адрес: Константиновски район, Плещеевка, ул. Воронихин 12. 23.03.2009 г. в Регионалната централна клинична болница в Донецк по насочване на хирург от Република Беларус в Константиновка с диагноза холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит с цел хирургично лечение.

Оплаквания при приемане: тъпа болка в десния хипохондриум, излъчваща се в дясната супра- и подклавиална ямка, гадене, сухота, горчивина в устата, киселини, запек, обща слабост, отбелязано влошаване на състоянието след ядене на пържени мазни храни.

Анамнеза на заболяването: боледува от около 15 години, когато започва да усеща тежест, краткотрайна тъпа болка в дясното подребрие след прием на мазни храни. Преди около 10 години - първият пристъп на чернодробна колика, който беше облекчен у дома с интрамускулни инжекции на спазмолитици. През последните пет години пристъпите на чернодробна колика зачестиха, състоянието на пациента започна да се влошава, последният пристъп на 15 март 2009 г. беше спрян у дома с интрамускулни инжекции на спазмолитици, пациентът потърси медицинска помощ за м/ж , и е изпратен за стационарно лечение в Централната клинична болница на гр. Донецк. Хоспитализиран на 23.03.2009г.

История на живота: хепатит, тиф, паратиф, венерически болести, туберкулоза, ХИВ отрича. През последните 5 години не е имало кръвопреливания. 1999 г. - страда от остри чревни инфекции (салмонелоза?), 2002 г. - затворена фрактура на левия медиален малеол, от 1970 г. страда от разширени вени на сафенозните вени на краката (не е прегледана, не е лекувана).

Обективно изследване: Общото състояние е средно тежко, пациентът е активен, адекватен, съзнанието е ясно. Телесна температура 36,80 С.

Височина 160 см. Тегло 78 кг. Кожата и видимите лигавици са чисти и розови. Кожата е суха, тургорът е намален, ноктите и косата са чупливи и матови. Езикът е сух, покрит с бял налеп в корена. Състоянието на зъбите е задоволително, венците, мекото и твърдото небце са без изменения.

Периферните лимфни възли имат нормални свойства при палпация.

При перкусия има ясен белодробен звук над белите дробове, топографските граници на белите дробове съответстват на възрастовата норма. Аускултация - дишане везикуларно, RR 17 в минута, ритмично, крепитус, без хрипове.

Перкуторни граници на относителна сърдечна тъпота: вляво - разширение на 1,5 cm навън от лявата средноключична линия, вдясно - по десния ръб на гръдната кост на 5 m/r, горно - 3-то ребро по лявата средноключична линия.

Аускултация: ясни, ритмични сърдечни тонове, акцент от 2 тона над аортата, систоличен шум над сърдечния връх. Ps 80 в минута, кръвно налягане 140/100 mm Hg. Изкуство.

Коремът е симетричен, увеличен от панкреаса, не участва в акта на дишане и няма видима перисталтика.

При повърхностна палпация коремът е мек в левия хипохондриум, страничните хълбоци, илиачните области, пубисната и перумбиличната област.

При дълбока палпация сегментите на червата имат нормални палпаторни свойства.

В десния хипохондриум се забелязва болка в точката Кера, там също се открива умерено съпротивление на мускулите на предната коремна стена, съмнителен симптом на Шчеткин-Блумберг. Симптомите на Мърфи, Ортнер и Муси-Георгиевски са положителни. Черният дроб не може да се палпира. Слезката не се палпира.

Аускултация - нормални чревни перисталтични шумове.

Уринирането не е нарушено. Бъбреците не се напипват. Болезнените точки на уретерите са спокойни, симптомът на Пастернацки е симетрично отрицателен.

Щитовидната жлеза е неболезнена при палпация, нормални размери, еластична консистенция, без възли. Липсва тремор на ръцете и клепачите. Няма признаци на инфантилизъм или хипогонадизъм. Размерът на носа, челюстите и ушите не е увеличен. Размерите на стъпалата и дланите са пропорционални.

Ректален преглед: външният сфинктер на ануса е тонизиран, лигавицата е спокойна, изследването е безболезнено. Ректалната ампула е тонизирана, изпълнена с изпражнения, ректално-вагиналната преграда е безболезнена. По ръкавицата има следи от кафяви изпражнения без видими патологични компоненти.

Лабораторни данни:

UAC - Hb-111 g/l, Er - 4.37*10 12/l, тромбоцити - 231*109/l, L - 12*10 9/l, лента - 9%, сегментирани 76%, лимфоцити 7%, моноцити 5 %, еозинофили 3%, ПОП - 30 mm/час.

OAM - количество 110 ml, прозрачен, сламеножълт, спец. тегло - 1015, протеин n/o, глюкоза n/o, L - 4 p/zr, Er n/o, сквамозен епител 4 в p/z, хиалинни отливки n/o, уратни соли +.

Биохимичен кръвен тест: креатинин 47 mmol/l, глюкоза 7,2 mmol/l, ALT - 198,0 nmol/(s*l), AST - 170,0 nmol/(s*l), амилаза - 35,3 g/(h*l), урея - 8,3 mmol/l, билирубин 30,0 µmol/l (директен - 18,7 µmol/l).

Коагулограма: тромбоцити - 231*10 9/l, време на кървене по Duke - 4 минути, време на коагулация по Lee-White - 7 минути, тромботест - 5 градуса, протромбиново време - 13 секунди.

Ехографски преглед от 23.03. 2009 г.

Черен дроб: CVR размери 15 см, заоблен ръб (+ 2 см от под ребрената дъга), гладки контури, дифузна ехогенност, фино-зърнеста структура, донякъде хетерогенна, без образувания.

Жлъчен мехур: размери 88х30 мм, стените са умерено задебелени, има суспензия в лумена, конкременти представляват натрупване на дребни камъни по долната стена.

Канали: общ жлъчен канал - 5х5 mm, портална вена - 11 mm, интрахепатален - неразширен.

Панкреас: глава - 29-30 мм, висока ехогенност, размита структура, гладки контури, без образувания.

Слезка: нормален размер, гладки, ясни контури, средна ехогенност, финозърнеста, хомогенна структура.

Десен бъбрек: размери 112х54 мм, гладки контури, паренхим 16 мм, чашка 5-7-9 мм, без образувания.

Ляв бъбрек: размери 108х53 мм, гладки контури, паренхим 16 мм, горни чашки 10 мм, образувания в синуса с малки калцификати.

Разположение на бъбреците: отляво - 3 см под 12-то ребро, отдясно - 1 см под 12-то ребро.

Заключение: Увеличен черен дроб. Дифузни паренхимни промени в черния дроб, панкреаса, хроничен калкулозен холецистит, двустранна нефроптоза първа степен вдясно, втора степен вляво, калцификати в бъбреците, лека дисекация на чашките в бъбреците.

Консултации на сродни специалисти:

Кардиолог - ЕКГ от 24.03.2009г. Заключение: левокамерна хипертрофия със систолно претоварване.

Диагноза: хипертония II стадий.

Ангиохирург - разширени вени на сафенозните вени на краката, стадий 3 CVI. Планирана е лапароскопска холецистектомия.

Операционен протокол

След обработка хирургично полеС хлорамин и бетадин се прави два пъти надлъжен разрез с дължина 2 см на 3 см над пъпа, през който с игла на Верес се пунктира коремната кухина, през която се инсуфлира коремната кухина. въглероден двуокис- наложен е карбоксиперитонеум. След отстраняване на иглата и поставяне на троакара, видеокамера с фини влакна се вкарва в коремната кухина през шлюза на последния. Изследва се областта на черния дроб и субхепаталното пространство, където се открива разширен жлъчен мехур с възпалени стени. След това чрез отделен троакар се поставя скоба върху жлъчния мехур, дъното на жлъчния мехур се изтегля нагоре, след изолиране на шийката и кистозния канал в областта на триъгълника на Кало, отделно се прилагат танталови скоби към кистозния канал и кистозна артерия. Балонът се изважда от леглото и се отстранява. Дъното на пикочния мехур се коагулира до пълното спиране на кървенето, като там се поставя и PVC дренаж. Отворите на троакара се зашиват и се прилага асептична превръзка.

Дневници за наблюдение

Температура 37°С, дихателна честота - 18 удара в минута, пулс 80 удара в минута, кръвно налягане 130/85 mm Hg. Изкуство.

Оплаквания от болка в подкожната рана, слабост, замаяност, гадене.

Обективно: тежестта на състоянието на пациента съответства на обема на претърпяната операция. Пациентът е в съзнание и адекватен. Кожата и видимите лигавици са чисти и бледи. Езикът е сух, с бял налеп в корена. Периферни лимфни възли с нормални палпаторни свойства. Cor et pulmon активност без особености. Коремът е симетричен, леко подут, болезнен в областта на раната. Чревни раздели нормални свойства, перисталтиката е леко намалена, газовете излизат. Превръзката е умерено мокра с хеморагично съдържимо, а отделянето от дренажите е малко количество серозна течност с хеморагичен компонент.

Оплаквания от умерена болка в подкожната рана, суха, упорита кашлица, болки в гърлото.

Обективно: състоянието на пациента е относително задоволително. Кожата и видимите лигавици са чисти и бледи. Езикът е сух, с бял налеп в корена. Периферни лимфни възли с нормални палпаторни свойства. Cor et pulmon активност без особености. Коремът е симетричен, мек, умерено болезнен в областта на раната. Участъци от червата с нормални свойства, отделят се газове. Аускултация - нормални чревни перисталтични шумове.

Превръзката е чиста, суха, отделянето от дренажите е малко количество серозна течност.

Температура - 36,8˚С, дихателна честота - 18 минути, пулс 80 удара в минута, артериално налягане 130/85 mm Hg. Изкуство.

Оплаквания от умерена болка в подкожната рана, сухота, възпалено гърло.

Обективно: състоянието на пациента е относително задоволително. Кожата и видимите лигавици са чисти и розови. Езикът е мокър и почистен. Периферни лимфни възли с нормални палпаторни свойства. Cor et pulmon активност без особености. Коремът е симетричен, мек, умерено болезнен в областта на раната. Участъци от червата с нормални свойства, отделят се газове. Аускултация - нормални чревни перисталтични шумове.

Превръзката е чиста, суха и дренажната тръба е отстранена.

Спазвайте диета, ограничаваща мазните и пикантни храни.

Често срещан дробни хранения(до 6 пъти на ден).

Лека до умерена физическа активност след 3 седмици.

Санаториално лечение след 6 месеца.

Калкулозният холецистит е възпаление на стената на жлъчния мехур, придружено от образуване на камъни в жлъчката. Това заболяване е по-често при жените. Предразполагащи фактори могат да бъдат ендокринни заболявания, менопаузален синдром, ниско физическа дейност, нездравословно хранене и други.

Има три основни звена в патогенезата на каменния холецистит:

• забавяне на изтичането на жлъчка от жлъчните пътища,
• нарушение на реологичните и физикохимичните свойства на жлъчката;
• увреждане на стената на органа.

от една страна, хроничен холециститсам по себе си насърчава образуването на камъни в жлъчката. От друга страна, възпалението може да се развие на фона на съществуваща холелитиаза (ЖКБ). Нека разгледаме основните признаци на калкулозен холецистит и методите за лечение на заболяването.

Симптоми на каменен холецистит

Обострянето на заболяването може да бъде предизвикано от консумация на мазни и пикантни храни, алкохол, хипотермия, прекомерна физическа активност, а понякога и без видими причини. Както при другите видове възпаление на жлъчния мехур, при хроничния калкулозен холецистит основният симптом е коремна болка. Обикновено има тъп, дърпащ или болезнен характер и в повечето случаи е локализиран в областта на десния хипохондриум. 20-30% от пациентите се притесняват от болка в епигастралната област или синдромът на болката няма ясна локализация.

Характерно е излъчването на болка вдясно лумбална област, рамото, под лопатката и странична повърхностврата отдясно. Отличителна чертакалкулозен холецистит - появата на така наречените жлъчни колики. Това състояние се характеризира с внезапна поява на остра спазматична болка под дясното ребро. Каменният холецистит често протича латентно и първият му признак е чернодробни колики.

Жлъчната колика възниква в резултат на запушване на жлъчния канал от камъни

Като цяло възпалението на пикочния мехур на фона на холелитиаза има по-голямо разнообразие от клинични прояви, отколкото безкалкулната форма на заболяването. По този начин калкулозният холецистит се характеризира със симптоми на жълтеница и интоксикация на тялото с жлъчни киселини. Кожата, склерата и лигавиците придобиват жълтеникав оттенък. Пациентите често се оплакват от сърбеж по кожата, а при преглед се виждат следи от одраскване по кожата. Ако изтичането на жлъчката е значително нарушено, урината става тъмна, а изпражненията, напротив, се обезцветяват. Проявите на жлъчна интоксикация включват:

• ниско кръвно налягане,
• намаляване на сърдечната честота,
• раздразнителност, чести промени в настроението,
• главоболие,
• нарушения на съня (пациентите са сънливи през деня и страдат от безсъние през нощта).

В резултат на недостатъчен поток от жлъчка в дванадесетопръстника, процесът на храносмилане се нарушава, което се проявява с диспептични симптоми:

• нестабилен стол;
• гадене;
• оригване;
• метален или горчив вкус, сухота в устата.

При внезапно изпразване на жлъчния мехур са възможни киселини и повръщане на жлъчка. Повече информация за проявите и превенцията на заболяването можете да намерите във видеото в края на статията.

Усложнения на каменния холецистит

Сред усложненията на калкулозния холецистит най-значимите са:

• холедохолитиаза (запушване на общия жлъчен канал с камъни);
• стеноза на папилата на Vater;
• или панкреатит;
• реактивен холангит, хепатит;
• субфреничен абсцес;
• емпием и перфорация на жлъчния мехур;

Важно: да се избягва сериозни усложнения, трябва да се консултирате с лекар при първите признаци на възпаление.

Лечение на калкулозен холецистит

Когато се диагностицира хроничен калкулозен холецистит, лечението може да бъде както консервативно, така и хирургично. Изборът на метод зависи от тежестта на симптомите, честотата на екзацербациите, състава, размера и броя на камъните, както и наличието на усложнения.

Консервативно лечение

Нехирургичното лечение включва:

• съответствие,
• лекарства.

Можете да ядете задушени и варени зеленчуци, зърнени храни, постно птиче месо (пиле), говеждо, белтъци. Не можете да пиете алкохол или газирана вода. Като цяло, количеството течност, което пиете на ден, трябва да бъде най-малко един и половина литра, в противен случай гъстата жлъчка ще застоя. Един от основните принципи на храненето е разделянето: трябва да ядете поне 5-6 пъти на ден, но не преяждайте.

Сред лекарствата лекарят може да предпише спазмолитици, хепатопротектори, билкови лекарства, ензими, антибиотици (ако възникне инфекция). При калкулозен холецистит е възможно лечение без операция, ако камъните са малки (до 15 mm) и се състоят от холестерол. За разтварянето им се използват препарати с жлъчна киселина. други важно условиеконсервативно лечение - нормална двигателна активност на жлъчния мехур. Ако тези нюанси не се вземат предвид, тогава литолитичната терапия може да влоши състоянието на пациента и дори да доведе до усложнения.

Важно: в случай на холецистит на фона на холелитиаза, всяка холеретични лекарства, тъй като могат да причинят запушване на пикочния мехур и развитие на опасни усложнения.

Методи за хирургично лечение

Доста често пациентите с калкулозен холецистит се лекуват хирургично. Същността на операцията обикновено е холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур заедно с намиращите се в него камъни. В зависимост от клиничната ситуация достъпът може да бъде лапароскопски или лапаротомен. Като по-малко травматичен метод на интервенция най-често се извършва лапароскопия.

Ако възникнат усложнения на холелитиаза или хроничен калкулозен холецистит, се прибягва до отворена лапаротомия. Отварянето на коремната кухина е показано и при тежка деформация на пикочния мехур и наличие на сраствания на околните органи. Тези операции се извършват под обща анестезия.

Съществуват и минимално инвазивни интервенции, които включват раздробяване на камъни и последващото им отстраняване. Камъните се разрушават чрез насочен ултразвук, лазер или с помощта на специална примка.

Диета след холецистектомия

На пациентите, оперирани от калкулозен холецистит, се предписва диета след операцията. При липса на жлъчен мехур, който служи като физиологичен резервоар, е необходимо често разтоварване на жлъчните пътища. Следователно пациентът през цялото време късен животпринудени да ядат малки порции. В противен случай камъни могат да се образуват отново в пънчето на мехура или в самите проходи. Храненето трябва да бъде поне 5-6 пъти на ден.

След холецистектомия има дефицит на жлъчни киселини, отговорни за смилането на мазнините. Затова е необходимо да се изключи от менюто свинска мас, агнешка и телешка мазнина. Трябва да се ограничи консумацията на мазни млечни продукти и масло. За да се компенсира липсата на липиди, диетата включва повече растително масло. Може да се използва за подправяне на каши, салати и зеленчукови пюрета.

Холелитиаза(ЖКБ)- хронично заболяване, характеризиращо се с образуване на конкременти (камъни) на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Три са основните причини за образуването на камъни - метаболитни нарушения в организма, възпалителни промени в стената на жлъчния мехур и застой на жлъчката.

Холецистите възпаление на жлъчния мехур. Острият холецистит може да бъде калкулозен (с жлъчни камъни) и некалкулозен (без жлъчни камъни).

Според клиничната и морфологичната форма се разграничават следните видове холецистит:катарален;

флегмонозни;

Гангрена (с или без перфорация на жлъчния мехур).

Усложненията на острия холецистит могат да бъдат:

1) остър панкреатит;

2) обструктивна жълтеница;

3) вторичен хепатит;

4) холангит;

5) инфилтрат;

6) абдоминален абсцес;

7) перитонит.

Причини за холециститса анатомична, функционална и наследствена предразположеност, вродени нарушенияв развитието на жлъчните пътища, липса на физическа активност, бременност, функционални хронични и органични промени в жлъчната система, инфекция, остри и хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, алергични заболявания, камъни в жлъчката, нарушение метаболитни процеси, хелминтна инвазия. При възникването на остър холецистит важна роля играят провокиращите фактори, които на фона на предразполагащите фактори обуславят избухването на остър възпалителен процес. Провокиращите моменти включват всички отрицателни въздействия, отслабване на тялото, инхибиране на неговите защитни функции: преумора, стрес, преяждане, инфекциозни заболявания.

Клинична картина. Болестта започва, като правило, след нарушение на диетата - консумация на пикантни, мазни храни или алкохол. Проява на холецистит е чернодробна колика - силна извиваща се болка в десния хипохондриум с ирадиация в дясната супраклавикуларна област, лопатката, дясно рамо. Острият холецистит се съпровожда от често повръщане с примес на жлъчка, задържане на изпражнения и газове и повишаване на телесната температура до 38 - 39°С. При преглед лицето на пациента е хиперемирано, с усложнения е бледо със заострени черти, езикът е покрит със сив налеп, коремът е подут, не участва в акта на дишане. При напрежение на коремните мускули болката се засилва.

Палпацията на корема разкрива напрежение в мускулите на коремната стена, болка в десния хипохондриум и положителни симптоми на Murphy, Kehr, Ortner, Mussi, Shchetkin-Blumberg. Има определено значение в диагностиката лабораторно изследване. Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза, изместване левкоцитна формулавляво, анеозинофилия, лимфопения, повишена ESR. При общ тест на урината се определят протеини, левкоцити и отливки. Количеството на урината намалява. Количеството билирубин, С-реактивен протеин и амилаза в кръвта се увеличават и се появяват промени в протеиновите фракции на кръвния серум.

При холедохолитиаза (камъни в общия жлъчен канал) може да се развие нарушение на изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника. След това се появява обструктивна жълтеница - пациентът има жълтеникавост на кожата и склерите, урината става тъмна на цвят и изпражненията се обезцветяват (ахолия).

При хепатит черният дроб се увеличава и става болезнен при палпация.

При холангит (възпаление на жлъчните пътища) се наблюдава увеличение на черния дроб, пожълтяване на кожата и лигавиците, хектична треска.

За потвърждаване на диагнозата се извършва ултразвуково изследване и компютърна томография.

Тактика. На доболничния етап на пациента трябва да се даде 1 таблетка нитроглицерин под езика, спазмолитици (2 ml 2% разтвор на папаверин или 2 ml no-shpa интрамускулно), антихистамин (1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин) и пакет с лед, поставен върху десния хипохондриум. На пациента е забранено да пие и да яде. Показана е спешна хоспитализация в хирургичния отдел в легнало положение на носилка.

Лечение. Атака на остър холецистит, като правило, се контролира с консервативни мерки в хирургичното отделение.

На пациента се предписва почивка на легло, таблица № 5.

Позицията в леглото трябва да е с повдигната глава на функционалното легло. През първия ден се препоръчва да се приложи студ в областта на десния хипохондриум. Храненето се извършва парентерално. В случай на неконтролируемо повръщане е необходимо да се изплакне стомаха. Лечението включва антибиотична терапия, детоксикация и десенсибилизираща терапия. Болката се облекчава с помощта на болкоуспокояващи и спазмолитици.

Ако консервативното лечение е неефективно в рамките на 48 - 72 часа или ако има деструктивна и усложнена форма на холецистит, се извършва операция за отстраняване на жлъчния мехур - холецистектомия.

Има три вида операции: традиционна лапаротомна холецистектомия или минимално инвазивни операции - мини-лапаротомна холецистектомия (с помощта на комплекта инструменти Mini-Assistant) и лапароскопска холецистектомия.

Лапароскопскихолецистектомия- това е "златният стандарт" при лечението на калкулозен холецистит. Лапароскопските операции се извършват чрез три до четири пункции на предната коремна стена с видеолапароскопска стойка и специални инструменти в условията на пневмоперитонеум. Операциите се характеризират с ниска травматичност, отлични козметични резултати и значително намаляване на риска от образуване постоперативни хернии. Болката в следоперативния период е незначителна и не изисква употребата на силни аналгетици. Явленията на чревна пареза, като правило, отсъстват. До края на първия ден пациентите стават и започват да ходят и да се хранят. Ако следоперативният период протича без усложнения, пациентите се изписват у дома 3-4 дни след операцията.

При мини-лапаротомна холецистектомия операцията се извършва от един трансректален (през ректуса на коремния мускул) разрез с дължина 3–5 cm с помощта на специални инструменти и пръстеновиден ретрактор „Mini-Assistant“. Тази техника е разработена в Русия в Екатеринбург от професор I.D. Прудков.

Правила за грижа за пациентите. 4-5 часа след излизане от обща анестезия пациентът се поставя в леглото в позиция на Фаулер. През първите 2 дни се осигурява парентерално хранене, лекарствата се прилагат стриктно според предписанието на лекаря. През този период внимателно се проследяват дневната диуреза, показателите на хомеостазата, кръвното налягане, пулса и телесната температура. В рамките на 2-3 дни след операцията в стомаха на пациента се поставя сонда и се измива. Храненето през устата започва на 4-ия ден (неподсладен чай, кисело мляко). Незаменимо условие за лечение през целия следоперативен период е физиотерапията и дихателната гимнастика.

От 3 до 4 дни пациентът има право да става от леглото и да ходи. Ежедневно се извършват следоперативни превръзки на рани и дренаж. Сестрата внимателно следи изтичането през дренажа, като забелязва смущения в неговата функция и примес на кръв. През първите дни от дренажа, монтиран в общия жлъчен канал, трябва да се отделят до 500 - 600 ml жлъчка на ден. Прекратяването на изтичането през дренажа показва, че тръбата е излязла от канала. Всички промени трябва незабавно да се съобщават на Вашия лекар. На 5-6-ия ден се отстраняват дренажите и се свалят конците.

Остър панкреатит

Остър панкреатите патологичен процес, при който се развива оток, автолиза (самохраносмилане) и некроза на тъканта на панкреаса с вторично възпалениепанкреатична тъкан. Има едематозни форми на остър панкреатит и панкреатична некроза (хеморагична, мастна, смесена). Панкреатичната некроза може да причини редица усложнения - септичен шок, полиорганна недостатъчност, абсцес, флегмон на панкреаса и др. гнойни усложнения, кървене, дифузен перитонит, фалшива киста на панкреаса.

ДА СЕ причини за панкреатит включват функции анатомична структуражлези и заболявания на жлъчните пътища, злоупотреба с алкохол, заболявания на стомашно-чревния тракт, тъпа травма, хронична инфекция в тялото, бременност, продължителна употреба на кортикостероидни лекарства, алергични заболявания.

Клинична картина. Според клиничното протичане се различават лека, средно тежка, тежка и фулминантна форма на остър панкреатит. Началото на заболяването винаги е остро.

Постоянният симптом на острия панкреатит е силна, режеща болка в епигастриума и в левия хипохондриум с опасващ характер.

Заедно с болката се появява многократно повръщане, което не носи облекчение, диспептични симптоми и телесна температура.

При прегледа лицето е бледо с лилави кръгове под очите, езикът е сух със сиво-кафяв налеп, коремът е подут и не участва в дишането.

Палпацията на корема разкрива напрежение в коремната стена, болка в епигастриума и левия хипохондриум, положителни симптоми на Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg. Болката може да бъде много силна, до болезнен шок, тъй като слънчевият сплит се намира до жлезата.

При перкусия се чува тъпота в епигастралната област, а при аускултация на корема се чува намаляване или изчезване на чревните шумове. Лабораторните методи на изследване са от голямо значение при диагностицирането. Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво и повишаване на ESR. Биохимичният кръвен тест определя повишаване на нивото на панкреатичните ензими в кръвния серум - амилаза, липаза, трипсин, както и нивото на кръвната захар и билирубин. При анализа на урината се появяват белтък, левкоцити и червени кръвни клетки, диурезата намалява и се отбелязва повишаване на нивото на амилазата в урината.

За изясняване на диагнозата се извършва ултразвук, компютърна томография и диагностична лапароскопия.

Тактика. На доболничния етап на пациента се дава 1 таблетка нитроглицерин под езика, прилагат се спазмолитици (2 ml 2% разтвор на папаверин или 2 ml no-shpa интрамускулно), антихистамин (интрамускулно 1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин или 2 ml 2,5% разтвор на пиполфен). На пациента е забранено да пие и да яде. При психомоторна възбудаИнтрамускулно се предписват 1 ml 0,1% разтвор на атропин или 2 ml 0,5% разтвор на седуксен (Relanium). Показана е спешна хоспитализация в хирургичния отдел в легнало положение на носилка.

Лечение. Основният метод за лечение на пациенти с остър панкреатите консервативен. Пациентът трябва да бъде в покой. Той се поставя в позицията на Фаулър в леглото и се прилага студ в областта на панкреаса, за да се потисне функцията му. Провежда се парентерално хранене за 2-3 дни. Облекчаване на болката, премахване на ензимна токсемия чрез въвеждане на антиензимни лекарства (гордокс, контрикал), плазма, албумин, детоксикация и антибиотична терапия, имунотерапия и десенсибилизираща терапия също се провеждат за повишаване на защитните реакции на организма и облекчаване на алергичния компонент. Хормоналните блокери на панкреаса сандастотин и октреотид са високоефективни през първите 3-5 дни от заболяването. За намаляване на стомашната секреция се предписват неговите блокери: фамотидин, ранитидин, омепразол.

Показания за хирургично лечение са неефективността на консервативната терапия и появата на сложни форми на панкреатит. Обикновено се извършва лапаротомия с оглед на коремната кухина, дрениране на оменталната бурса около панкреаса и задължително холецистостомия за декомпресия на жлъчните пътища. Понякога се извършва резекция на опашката и тялото на панкреаса.

Правила за грижа за пациентите. Необходимо е да се създаде почивка за пациента, да се постави в топло легло в позицията на Фаулер. За да се създаде почивка на панкреаса, се извършват следните мерки: тънка сонда се вкарва в стомаха и се отстранява съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника, стомахът се измива със студена вода. алкална вода, върху областта на панкреаса се поставя компрес с лед. Храната и водата не трябва да се приемат през устата 4-5 дни, а понякога и повече. След отмяна на таблица № О, ви е позволено да пиете алкална минерална вода (негазирана), след това слаб чай. На следващия ден се предписва маса № 1 и едва след 4-8 дни пациентът може да бъде разрешен да отиде на маси № 2 и 5. След операцията се провеждат същите грижи, както след холецистектомия.

Остър апендицит

Апендицит- Това неспецифично възпалениевермиформен придатък на цекума. Апендицитът може да бъде остър или хроничен. Острият апендицит е най-често срещаното хирургично заболяване. Жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Острият апендицит може да бъде прост (катарален), деструктивен (флегмонен, гангренозен, перфориран), усложнен от перитонит, сепсис, инфилтрат, абсцес. Причината за апендицит може да бъде запушване на апендикса с фекален камък, хелминтна инвазия, хронични възпалителни процеси на червата и апендикса, задръстванияв цекума, ангионевроза, дисфункция на баугиновата клапа.

Клинична картина.Заболяването започва в средата на пълно здраве. Рязане или притискаща болкав епигастралната област с разпространение в целия корем. След няколко часа те се локализират в дясната илиачна област (знак на Volkovich-Kocher). При нетипични позиции на апендикса (зад сляпото черво, частично екстраперитонеално, тазово), болката ще съответства на местоположението му. Болката обикновено се излъчва към десен крак. Пациентът ходи накуцвайки с десния си крак, държи дясната си слабинна област с ръце и лежи в леглото на дясната си страна. Болката е придружена от гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове, повишена телесна температура, слабост и неразположение. Пулсът се ускорява с повишаване на температурата.

При преглед пациентът е блед, езикът е покрит с бял налеп, дясна половинакоремът не участва в акта на дишане, коремът може да е малко подут, дълбоко дишанеболка в дясната област на слабините. При перкусия се установява болка и тъпота в дясната слабинна област, при палпация - болка и напрежение в коремните мускули, особено в дясната слабинна област.

Локалната болка при повечето пациенти с остър апендицит се наблюдава в дясната слабинна област и се счита за един от основните и най-важни симптоми.

Напрежението на мускулите на предната коремна стена е различно важен знакостър апендицит. Тя може да варира от лека резистентност до изразена мускулна защита и зависи от тежестта на патологичния процес в апендикса, местоположението му и състоянието на пациента. Мускулното напрежение трябва да се определи чрез сравнително повърхностно и дълбоко палпиране на всички части на корема, като се започне от здравите области.

Специални симптомисе откриват при използване на редица техники, които провокират болкова реакция в възпаления перитонеум. Най-често се открива симптомът на Shchetkin-Blumberg, който е характерен за всеки локален или дифузен перитонит, включително тези с апендикуларен произход. Симптомът на Rovsing се счита за положителен, ако рязко треперене на предната коремна стена в областта на сигмоидното дебело черво причинява болка в дясната илиачна ямка. Смята се, че това се дължи на ретроградно движение чревни газовев сляпото черво, причинявайки дразнене на възпаления апендикс.

Симптомът на Ситковски е следният: когато пациентът се обърне на лявата си страна, болката в илеоцекалната област се засилва поради движението на апендикса и напрежението на неговия мезентериум. Често палпирането на дясната илиачна област при позициониране на пациента от лявата страна причинява по-силна болкова реакция, отколкото на гърба (симптом на Barthomier-Michelson). Когато ръката бързо се плъзга по опъната риза от мечовидния израстък до дясната област на слабините, в последната се отбелязва значително засилване на болката в края на движението (симптом на Воскресенски).

Докосване на съветите свити пръстичетка по дясната илиачна област води до повишена болка от последната (симптом на Razdolsky).

Когато апендиксът е локализиран близо до лумбалния или илиопсоасния мускул, възпалителният процес може да се разпространи към тях. Изкуственото разтягане на тези мускули често е съпроводено с болка и е в основата на феномена, който се използва за определяне на симптома на Образцов. - появата на болка в областта на възпалителния фокус, ако натиснете с пръсти предната коремна стена в дясната илиачна област и активно се опитате да повдигнете изправения десен крак. Когато апендиксът е разположен близо до обтураторния интернус мускул, болката се появява или се засилва при вътрешно завъртане на дясното бедро, огънато в колянната става.

Прегледът на пациента обикновено завършва с дигитален преглед през ректума. В кръвта се наблюдава левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво и повишаване на ESR.

Апендикуларният инфилтрат е конгломерат, състоящ се от апендикса, цекума и големия оментум. Това е усложнение на острия апендицит и се развива от 3-5 дни от началото на заболяването. Пациентът се оплаква от лека болка в дясната илиачна област, повишаване на телесната температура до 37 - 38 ° C, гадене.

При преглед коремът е леко изпъкнал в дясната илиачна област, палпацията дава болка и втвърдяване на тази област с ясни граници, перкусия дава болка и тъпота. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни или слабо положителни.

Нека разгледаме особеностите на хода и диагнозата на остър апендицит при деца, възрастни хора и бременни жени.

Характеристики на острия апендицит при децае бърз старт разрушителни променив вермиформения апендикс, често явлениешироко разпространен перитонит поради непълно развитие на оментума, което намалява възможността за ограничаване на възпалителния процес. Клиничната картина често се доминира от спазми, многократно повръщане и диария. Телесната температура обикновено е висока - до 39 - 40 ° C; често пулсът не съответства на температурата. Изразени са симптоми на тежка интоксикация. Напрежението на мускулите на коремната стена може да е леко.

По този начин острият апендицит при деца се характеризира с бърз ход и прилича на гастроентерит и дизентерия в клиничните си прояви. Това затруднява ранната диагностика и увеличава броя на перфорираните форми на апендицит.

Поради намалението защитни силитяло и тежки съпътстващи заболявания остър апендицит при възрастни и сенилни хора има изтрито течение. Болката в корема е слаба, телесната температура не се повишава. Защитното напрежение на мускулите на коремната стена е слабо или липсва; дори при деструктивни форми на апендицит кръвните изследвания показват лека левкоцитоза с изместване на броя на левкоцитите вляво.

При хора в напреднала и сенилна възраст, замъгляването на клиничната картина на заболяването, липсата на израз на основните симптоми, както и тенденцията към бързо развитие на разрушаване на апендикса (поради склероза на неговите съдове) водят до факта, че че тези пациенти се приемат в хирургични болници на по-късен етап (след няколко дни) от началото на острия апендицит, често с развити усложнения (апендициален инфилтрат).

Прояви на остър апендицитпрез първата половина на бременността не се различават от обичайните си прояви. През втората половина на бременността изместването на сляпото черво и апендикса от увеличената матка води до промяна в локализацията на болката при остър апендицит. Болката може да бъде локализирана не само в дясната илиачна област, но и в десния хипохондриум. Пациентите не обръщат внимание на тези болки и ги приписват на симптоми на бременност. Повръщането, което често се наблюдава при бременни жени, също не ги притеснява много. Напрежението на мускулите на коремната стена в ранните етапи на бременността е добре изразено, но в по-късните етапи, поради силното разтягане на коремните мускули, може да бъде доста трудно да се идентифицира тяхното защитно напрежение.

Симптомите на Воскресенски и Шчеткин-Блумберг обикновено са добре изразени. Ако е възпалено апендиксразположени зад увеличената матка, тогава симптомите на перитонеално дразнене може да не бъдат открити. Острият апендицит при бременни жени често се бърка с признаци на предстоящ спонтанен аборт, което води до късна хоспитализация на пациентите и късна операция. Рискът от спонтанен аборт при извършване на апендектомия, дори в края на бременността, е нисък.

Тактика при остър апендицит. Тактиката е същата като при остър корем. На доболничния етап всичко терапевтични ефектипротивопоказан. Пациент със съмнение за остър апендицит трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургичното отделение за наблюдение или спешна операция.

Лечение на остър апендицит. Извършва се само хирургично лечение. Извършва се апендектомия, а при перитонит се извършва и саниране и дренаж на коремната кухина.

Лечение на апендициален инфилтратпроведено консервативно. Предписва се строг режим на легло, настинка върху инфилтрираната област, течна храна, антибиотици и противовъзпалителни средства. Когато възпалителният процес отшуми, се преминава към топлинни процедури и физиотерапевтично лечение. След 4 седмици се извършва апендектомия. Ако има признаци на нагнояване на инфилтрата, лечението е хирургично.

IN постоперативен период след 4-6 часа, ако няма усложнения, пациентът може да пие. В деня след операцията можете да станете и да ядете течна храна. За 5 дни е показана нежна диета с изключение на фибри, мляко и въглехидрати. Същественоима физиотерапия. Превръзките се извършват ежедневно, шевовете се отстраняват на 7-ия ден.

Чревна непроходимост

Чревна непроходимосте заболяване, характеризиращо се с частично или пълно нарушениедвижение на съдържанието през червата. Запушването е много често срещано остро хирургично заболяване на коремните органи. Въз основа на произхода си различават вродена и придобита чревна непроходимост.

Общоприето е чревната обструкция да се разделя на две основни форми:

1) динамичен- се развива в резултат на нарушение на контрактилитета на червата с паралитичен или спастичен произход и в повечето случаи има функционален характер;

2) механичен- наблюдава се при органична блокада на червата.

Механичното запушване може да бъде обструктивно, странгулационно и смесено.

Обструктивна обструкциясвързано със запушване на чревния лумен от тумор, чуждо тяло, топка кръгли червеи, камък в жлъчката, изпражнения и удушаванепричинени от усукване, компресия, странгулация или констрикция на червата и мезентериума с нарушения на кръвообращението и исхемична некроза.

ДА СЕ смесени форми включват инвагинация и адхезивна обструкция. Последният понякога се развива след хирургични интервенции и може да се появи както при удушаване, така и при обструкция.

В зависимост от местоположението се разграничава обструкцията:

Висока (тънко черво);

Ниско (дебело черво).

Освен това, колкото по-висока е обструкцията, толкова по-тежки са нейните прояви и по-лоша е прогнозата.

Според клиничното протичане чревната непроходимост се разделя на:

От острата страна;

хронична;

Частичен.

Тактика.Ако подозирате някакъв вид остра чревна непроходимосттактиката е същата. На доболничния етап всякакви терапевтични ефекти (антиеметици, болкоуспокояващи, спазмолитици, клизми, нагревателни подложки) са строго противопоказани! Не давайте на пациента нищо да пие или яде. Необходимо е спешно да бъде доставен на носилка в хирургическа болница в облекчаващо положение. Забавяне в предоставянето на адекватни хирургични грижиможе да доведе до чревна некроза и лош резултат.

Динамична обструкция.Нарушенията на чревната подвижност от различен произход, дължащи се на увреждане на неговите нервно-мускулни елементи, се наричат ​​динамична обструкция. Този процес обикновено е обратим и може да обхване част или цялото черво.

Паралитична обструкциячесто се появява след коремна операция, рефлексно действиеот други органи (бъбречни и чернодробни колики, миокарден инфаркт), често поради перитонит, панкреатит и др. възпалителни заболяваниякоремни органи. Понякога се развива паралитичен илеус с хипокалиемия, хипонатриемия и диабетна кетоацидоза.

Повишената двигателна функция на червата може да достигне прекомерна степен и причина спастична обструкция , което се наблюдава при оловни колики, неврози, истерия, хелминтоза, отравяне.

Клинична картинапаралитична обструкция.Клиничната картина е доста променлива и зависи от причината, която я е причинила. Пациентите изпитват постоянна разпръскваща болка в корема с генерализиран характер, задържане на изпражнения и газове. Подуването на корема е умерено, по-често се появяват регургитация и повръщане късни етапизаболявания в резултат на стаза и хипертония в проксималния стомашно-чревен тракт. Общото състояние на пациентите първоначално страда малко и едва с напредването на заболяването често се увеличава дехидратацията, хемоконцентрацията и интоксикацията. Коремът е равномерно подут, мек, леко болезнен при палпация. Чревни звуцине се слушат. В случаите, когато паралитичната обструкция се развива на фона на др патологични процесив коремната кухина (постоперативна пареза, възпаление на перитонеума, панкреатит, интраабдоминален абсцес), клиничната картина показва симптоми на тези заболявания.

По време на рентгеново изследване се открива дифузен метеоризъм в тънките и дебелите черва с единични нива на течности в различни части на коремната кухина.

Лечениепаралитична обструкция.

Лечението е насочено към възстановяване на чревната проходимост, като се използват следните консервативни методи:

1) декомпресия на проксималния стомашно-чревен тракт с помощта на стомашни или чревни тръби;

2) използване на фармакологични стимуланти чревна перисталтика(церукал, прозерин, питуитрин);

3) поставяне на газоотвеждаща тръба или поставяне на сифон и хипертонични клизми;

4) корекция на водно-електролитния баланс, елиминиране на хиповолемия;

5) премахване на хипоксията;

6) поддържане на сърдечно-съдовата дейност; 7) облекчаване на болката и чревния спазъм (двустранна перинефрална блокада по Вишневски, спазмолитични лекарства).

Спонтанното отделяне на изпражнения и газове, изчезването на коремната болка и намаляването на подуването обикновено са първите признаци за разрешаване на динамичната чревна обструкция. Хирургичното лечение се използва рядко и е показано, когато консервативните мерки са неефективни.