Кистозен канал. Жлъчни пътища

Човешкото тяло е разумен и доста балансиран механизъм.

Сред всички инфекциозни заболявания, известни на науката, инфекциозната мононуклеоза заема специално място ...

Светът знае за болестта, която официалната медицина нарича „ангина пекторис“, от доста време.

Паротитът (научно наименование: паротит) е инфекциозно заболяване...

Чернодробната колика е типична проява на холелитиаза.

Отокът на мозъка е следствие от прекомерен стрес върху тялото.

В света няма хора, които никога не са имали ARVI (остри респираторни вирусни заболявания)...

Здравият човешки организъм е в състояние да абсорбира толкова много соли, получени от водата и храната...

Бурситът на коляното е широко разпространено заболяване сред спортистите...

Структурата на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Жлъчни пътища: устройство, функция, заболявания и лечение

Жлъчните пътища са важен транспортен път за чернодробния секрет, осигуряващ изтичането му от жлъчния мехур и черния дроб към дванадесетопръстника. Те имат своя собствена специална структура и физиология. Болестите могат да засегнат не само самия жлъчен мехур, но и жлъчните пътища. Има много нарушения, които нарушават тяхното функциониране, но съвременните методи за наблюдение позволяват да се диагностицират заболяванията и да се лекуват.

Характеристики на жлъчните пътища

Жлъчният канал е съвкупност от тубулни тубули, през които жлъчката се евакуира в дванадесетопръстника от жлъчния мехур. Регулирането на работата на мускулните влакна в стените на каналите се осъществява под въздействието на импулси от нервния плексус, разположен в областта на черния дроб (десния хипохондриум). Физиологията на възбуждането на жлъчните пътища е проста: когато рецепторите на дванадесетопръстника са раздразнени от хранителни маси, нервните клетки изпращат сигнали към нервните влакна. От тях се изпраща импулс за свиване към мускулните клетки и мускулите на жлъчните пътища се отпускат.

Движението на секретите в жлъчните пътища се осъществява под въздействието на натиск, упражняван от лобовете на черния дроб - това се улеснява от функцията на сфинктерите, наречена двигател, GB и тонично напрежение на съдовите стени. Голямата чернодробна артерия захранва тъканите на жлъчните пътища и изтичането на кръв, бедна на кислород, се осъществява в системата на порталната вена.

Анатомия на жлъчните пътища

Анатомията на жлъчните пътища е доста объркваща, тъй като тези тръбни образувания са малки по размер, но постепенно се сливат, образувайки големи канали. В зависимост от това как са разположени жлъчните капиляри се делят на екстрахепатални (чернодробен, общ жлъчен и кистичен канал) и интрахепатални.

Началото на кистозния канал се намира в основата на жлъчния мехур, който подобно на резервоар съхранява излишните секрети, след което се слива с чернодробния канал, образувайки общ канал. Кистозният канал, излизащ от жлъчния мехур, е разделен на четири части: супрадуоденален, ретропанкреатичен, ретродуоденален и интрамурален канал. Излизайки в основата на папилата на Vater на дванадесетопръстника, част от голям жлъчен съд образува отвор, където каналите на черния дроб и панкреаса се трансформират в чернодробно-панкреатична ампула, от която се отделя смесен секрет.

Чернодробният канал се образува от сливането на два странични клона, които транспортират жлъчката от всяка част на черния дроб. Кистозните и чернодробните тубули ще се влеят в един голям съд - общия жлъчен канал (холедох).

Голяма дуоденална папила

Говорейки за структурата на жлъчните пътища, човек не може да не си припомни малката структура, в която те се вливат. Голямата дуоденална папила (DC) или папила на Vater е полусферично сплескано възвишение, разположено на ръба на гънката на лигавичния слой в долната част на DP; 10–14 cm над него има голям стомашен сфинктер - пилора .

Размерите на Vater зърното варират от 2 mm до 1,8–1,9 cm височина и 2–3 cm ширина. Тази структура се образува при сливането на жлъчните и отделителните канали на панкреаса (в 20% от случаите те може да не се свържат и каналите, излизащи от панкреаса, се отварят малко по-високо).

Важен елемент на голямата дуоденална папила е сфинктерът на Оди, който регулира потока на смесени секрети от жлъчката и панкреатичния сок в чревната кухина и също така предотвратява навлизането на чревно съдържание в жлъчните пътища или панкреатичните канали.

Патологии на жлъчните пътища

Има много нарушения на функционирането на жлъчните пътища, те могат да се появят отделно или заболяването ще засегне жлъчния мехур и неговите канали. Основните нарушения включват следното:

• запушване на жлъчните пътища (холелитиаза);
• дискинезия;
• холангит;
• холецистит;
• неоплазми (холангиокарцином).

Хепатоцитът отделя жлъчка, която се състои от вода, разтворени жлъчни киселини и някои метаболитни отпадъчни продукти. Ако този секрет се отстрани своевременно от резервоара, всичко функционира нормално. Ако има застой или твърде бързо отделяне, жлъчните киселини започват да взаимодействат с минералите, билирубина и се утаяват, създавайки отлагания - камъни. Този проблем е типичен за пикочния мехур и жлъчните пътища. Големите камъни запушват лумена на жлъчните съдове, увреждат ги, което причинява възпаление и силна болка.

Дискинезията е дисфункция на двигателните влакна на жлъчните пътища, при която се наблюдава рязка промяна в налягането на секретите върху стените на кръвоносните съдове и жлъчния мехур. Това състояние може да бъде самостоятелно заболяване (с невротичен или анатомичен произход) или да придружава други заболявания, като възпаление. Дискинезията се характеризира с появата на болка в десния хипохондриум няколко часа след хранене, гадене и понякога повръщане.

Холангитът е възпаление на стените на жлъчните пътища, което може да бъде отделно заболяване или симптом на други заболявания, като холецистит. Възпалителният процес при пациента се проявява с висока температура, втрисане, обилна секреция на пот, болка в десния хипохондриум, липса на апетит и гадене.

Холециститът е възпалителен процес, обхващащ пикочния мехур и жлъчните пътища. Патологията има инфекциозен произход. Заболяването протича в остра форма и ако пациентът не получи навременна и висококачествена терапия, става хронично. Понякога при постоянен холецистит е необходимо отстраняване на жлъчния мехур и част от неговите канали, тъй като патологията пречи на пациента да живее нормален живот.

Неоплазмите в жлъчния мехур и жлъчните пътища (най-често се появяват в холедоха) са опасен проблем, особено когато става въпрос за злокачествени тумори. Медикаментозно лечение се прилага рядко, основното лечение е хирургично.

Методи за изследване на жлъчните пътища

Методите за диагностично изследване на жлъчните пътища помагат за откриване на функционални нарушения, както и за проследяване на появата на неоплазми по стените на кръвоносните съдове. Основните диагностични методи включват следното:

• дуоденална интубация;
• интраоперативна холедо- или холангиоскопия.

Ултразвуковото изследване може да открие отлагания в жлъчния мехур и каналите, както и да покаже неоплазми в стените им.

Дуоденалната интубация е метод за диагностициране на състава на жлъчката, при който на пациента се прилага парентерално дразнител, който стимулира свиването на жлъчния мехур. Методът ви позволява да откриете отклонения в състава на чернодробните секрети, както и наличието на инфекциозни агенти в него.

Структурата на каналите зависи от местоположението на чернодробните лобове, общият план прилича на разклонена корона на дърво, тъй като много малки се вливат в големи съдове.

Жлъчните пътища са транспортен път за чернодробните секрети от неговия резервоар (жлъчния мехур) в чревната кухина.

Има много заболявания, които нарушават функционирането на жлъчните пътища, но съвременните методи на изследване позволяват да се открие проблемът и да се излекува.

prozhelch.ru

Жлъчен мехур и жлъчни пътища

Ако се появи дискомфорт и болка от дясната страна под реброто, важно е своевременно да се разпознае причината. Заболяванията на черния дроб и жлъчните пътища представляват заплаха за състоянието на човека и пълното му функциониране. При липса на подходящи методи за лечение, заболяванията, засягащи жлъчната система на тялото, могат да се развият в по-тежки форми, което води до увреждане дори на централната нервна система.

Как се проявяват заболяванията на жлъчните пътища?

При първите симптоми на патологиите, описани по-долу, трябва незабавно да се свържете с специалист. За да започне да действа, лекарят трябва да види обективна картина на здравето на пациента, което означава, че е изключително важно да се подложи на цялостен преглед. Възможно е да се получи подробна информация за това колко жлъчните пътища са засегнати от заболяването само след първите етапи на диагностика, които включват:

• първичен преглед от гастроентеролог;
• преминаване на ултразвук на коремните органи;
• резултати от лабораторни изследвания на кръв, урина и изпражнения.

Ако има подозрение за развитие на патологичен процес в жлъчната система на тялото, лекарят, като правило, предписва на пациента да премине по-задълбочени изследвания:

• гастроскопия;
• радиография на жлъчните пътища с контрастно вещество;
• биохимичен състав на жлъчката.

Като цяло заболяванията на жлъчните пътища се различават по своите характерни черти.
Тяхната терапия до голяма степен зависи от тежестта на заболяването, симптомите и усложненията, налични по време на контакт със специалисти.

Патологичните процеси, които могат да се развият в жлъчния мехур и жлъчните пътища, са най-често:

• дискинезия;
• холелитиаза;
• холингит;
• различни форми на холецистит.

Причини за развитие на дискинезия в жлъчната система

Първото заболяване, което се среща доста често при пациенти на всяка възраст, се счита за жлъчна дискинезия. Симптомите и лечението на заболяването са взаимосвързани понятия, тъй като тази патология е пряко функционално разстройство на жлъчната система поради ненормално функциониране на сфинктерите на Oddi, Mirizzi и Lütkens, както и контракции на жлъчния мехур.

Най-често заболяването се проявява при жени на възраст от 20 до 40 години. Към днешна дата нито един специалист не може да даде недвусмислен отговор относно причините за заболяването. Най-вероятните фактори, които тласкат заболяването към прогресия, са:

1. Хормонален дисбаланс (нарушено производство на вещества, които засягат контрактилната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища, което води до неизправност на мускулните механизми).
2. Лошо хранене и нездравословен начин на живот.
3. Чести анафилактични и алергични реакции на организма към хранителни продукти.
4. Патологии на стомашно-чревния тракт, които засягат пряко жлъчните пътища. Симптомите и лечението на такива заболявания са съпътстващи проблеми по време на лечението на основното заболяване.
5. Инфекция с хепатитни вируси от групи B, C (патогенните микроорганизми от този тип влияят негативно на нервно-мускулната структура на въпросните органи).

В допълнение, дискинезията може да бъде провокирана от други заболявания на жлъчните пътища (например хроничен холецистит). Болестите на черния дроб, панкреаса и анормалното развитие на жлъчната система също често водят до недостатъчност на повечето храносмилателни органи.

Как да се лекува дискинезия?

Лечението на жлъчните пътища има свои собствени характеристики. Що се отнася до дискинезията, общата терапия може да бъде разделена на два блока.
Първият често включва нелекарствени терапевтични мерки, например:

1. Диета (пълно изключване на мазни, пържени, пушени, консервирани и други вредни продукти от ежедневната диета; съставяне на ежедневно меню на базата на храна, богата на растителни фибри, холеретични продукти).
2. Пийте достатъчно течности през целия ден.
3. Активен начин на живот, лечебна дихателна гимнастика.
4. Предотвратяване на стресови ситуации, разстройства, преживявания.

Лечението с лекарства е задължителен компонент при лечението на такова заболяване като жлъчна дискинезия. Лекарствата, които експертите препоръчват на пациентите, са насочени главно към облекчаване на мускулното напрежение, осигурявайки седативен и спазмолитичен ефект. Най-честите за дискинезия са папаверин, но-шпа, новокаин. Терапевтичният комплекс включва, наред с други неща, използването на минерализирани води.

Характеристики на хода на дискинезия при деца

Заболяване, което засяга жлъчните пътища на децата, не е необичайно в наши дни. Дискинезията се открива от лекарите при деца над тригодишна възраст. Между другото, експертите разграничават това заболяване сред детските патологии на жлъчните пътища като често диагностицирано. Всъщност причините за развитието на нарушения в хепатобилиарната система при дете са същите провокиращи фактори, както при възрастните.

Опасността за детския организъм често се крие в последствията от дискинезия, засягаща жлъчните пътища. Симптомите на заболяването при дете често се допълват от специфични прояви на нервната система и психо-емоционалното състояние.
По правило признаците на дискинезия при деца са:

• сълзливост;
• умора;
• намалена концентрация и работоспособност;
• мускулна хипотония;
• хиперхидроза;
• нарушения на сърдечния ритъм.

Препоръки за предотвратяване на рецидив на заболяването при дете

Тъй като симптомите и диагностичните процедури са абсолютно еднакви както за възрастни пациенти, така и за деца, тактиката на лечение също ще се основава на каноните на рационалното хранене. Изключително важно е детето да яде здравословна храна в съответствие с ясен график не само по време на обостряне на заболяване на жлъчните пътища или по време на терапевтичен курс, но и с цел превенция. В идеалния случай този стил на хранене трябва да се превърне в норма за растящото тяло постоянно.

Също така си струва да се отбележи, че дискинезията, открита при дете, предопределя необходимостта той да бъде регистриран в диспансер за периодичен преглед. Това е единственият начин да се предотврати развитието на болестта. Педиатрите наричат ​​следните принципи най-добрата превенция на дискинезия при здраво бебе:

1. Хранене на всеки 2,5 часа през целия ден на малки, частични порции.
2. Избягване на преяждане.
3. Липса на емоционално пренапрежение и стрес.

Защо холелитиазата е опасна?

Следващото заболяване, което засяга жлъчните пътища не по-рядко от дискинезията, е холелитиазата. Тази патология възниква поради образуването на камъни в жлъчния мехур и се характеризира със значително възпаление на стените му. Лекарите наричат ​​опасността от заболяването неговите скрити прояви и почти пълното отсъствие на симптоми в ранните стадии на заболяването. В периода, когато е най-лесно да се справи с болестта, пациентът дори не може да си представи, че жлъчните му пътища и жлъчният мехур се нуждаят от помощ.

С постепенното прогресиране на патологията, чиято скорост до голяма степен се определя от начина на живот на пациента, първите признаци на заболяването стават забележими. Най-честата от тях е жлъчната колика, която пациентите почти винаги бъркат с болка в черния дроб, обяснявайки това с участие в обилен празник предния ден или пиене на алкохол. Въпреки факта, че тези фактори наистина могат да провокират обостряне на холелитиазата, пренебрегването на симптомите може да бъде изключително опасно за здравето на пациента. Сред усложненията, които застрашават нелекуваната холелитиаза във времето, пациентите се диагностицират с:

• холецистит;
• Панкреатит;
• злокачествени тумори, засягащи черния дроб и жлъчните пътища.

Рискова група за заболяване

Тъй като основната и единствена причина за образуването на камъни в жлъчния мехур и каналите е нарушение на метаболитните процеси в организма (по-специално на холестерола, билирубина и жлъчните киселини), естествено е, че терапевтичните и рехабилитационни мерки ще бъдат насочени към премахване на образувания.

Камъните, които пречат на изтичането на жлъчката, се срещат при жените няколко пъти по-често, отколкото при мъжете. В допълнение, хората, които са изложени на най-голям риск от развитие на холелитиаза, са:

• затлъстяване;
• водене на заседнал начин на живот;
• чиято професия обуславя предимно седнало положение през работното време;
• тези, които не спазват редовен режим на хранене.

Методи за лечение на холелитиаза

За да се установи със сигурност дали има камъни в жлъчния мехур на пациента, е достатъчно да се направи ултразвуково изследване на коремните органи. Към днешна дата, когато потвърждават диагнозата, лекарите най-често решават холецистектомия.

Въпреки това, специалистът може да не склони пациента към радикално хирургично лечение, ако формациите практически не причиняват дискомфорт. В този случай експертите препоръчват да се подложи на курс на лечение, насочен директно към жлъчните пътища. Симптомите на заболяването, които не се проявяват по никакъв начин, позволяват използването на метода за въздействие върху каналите с урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина.

Предимството му е възможността да се отървете от камъните по нехирургичен начин. Недостатъците включват висока вероятност от рецидив. Терапевтичен курс с продължителност около година в повечето случаи дава въображаем, краткосрочен резултат, тъй като пациентите често изпитват повторно възпаление само няколко години след продължително лечение.
Също така си струва да се отбележи, че тази опция за терапия е достъпна само при наличие на холестеролни камъни, които не надвишават 2 cm в диаметър.

Какво е "холангит": неговите симптоми и усложнения

Възпалението на жлъчните пътища също се счита за патологично състояние, чието име е холангит. Характеристика на това заболяване, лекарите смятат, че протича в независима форма или съпътстващо холецистит. Заболяването има различна степен на интензивност и опасност за здравето и живота на пациента. Има 3 основни етапа в зависимост от интензивността на симптомите:

• подостра;
• пикантен;
• гноен.

Симптомите на всяка дисфункция на жлъчните пътища засягат общото състояние на пациента почти по същия начин, причинявайки във всички случаи:

• втрисане;
• гадене и повръщане;
• повишено изпотяване;
• висока телесна температура;
• сърбеж на кожата;
• синдром на болка в десния хипохондриум.

При изследване на пациент пациентът може да има увеличен черен дроб и далак. Сигурен признак на холангит е жълтеникавостта на кожата, но нейното присъствие изобщо не е необходимо. Тази патология на жлъчните пътища, която има гноен характер, има по-изразени признаци. Температурата на пациента може да достигне над 40 градуса. В допълнение, в този случай рискът от сепсис и абсцес в субдиафрагмалната област се увеличава няколко пъти. Често в напредналите форми на заболяването лекарите диагностицират пациенти с хепатит или чернодробна кома.

Диагностика и лечение на холангит

За окончателно потвърждаване на холангит при пациент трябва да се направят допълнителни кръвни изследвания. Високият брой левкоцити и ускорената СУЕ обикновено винаги служат като индикации за преминаване на следните серии изследвания:

• холангиография;
• гастродуоденоскопия;
• лапароскопия.

Лечението на жлъчните пътища с холангит изисква използването на редица мощни лекарства. Пациентът може да избегне операцията само с цялостен терапевтичен подход, основан на използването на лекарства от различен спектър на действие. На първо място, имаме нужда от лекарства за жлъчните пътища, които могат да имат холеретичен ефект върху болния орган.
За облекчаване на възпалението и потискане на патогенната микрофлора, антибиотиците и лекарствата от нитрофурановата група са изключително важни. Ако има болезнен синдром в десния хипохондриум, лекарят може да предпише спазмолитици.

Ако необходимият курс на лечение не доведе до положителни резултати, т.е. няма забележима динамика в подобряването на състоянието на пациента, лекарят може да замени консервативната терапия с по-решителни хирургични действия.

Холецистит по време на обостряне

На фона на гореописаната холелитиаза често се развива заболяване като холецистит. Може да се характеризира с възпалителния процес на стените и каналите на жлъчния мехур, както и с навлизането на патогенни микроорганизми в неговата кухина. Въпреки че при пълна липса на камъни холециститът може да се появи и при жени над 30 години.

Основни признаци на остър холецистит

Като правило, обостряне на холецистит, както и други заболявания, засягащи жлъчните пътища, настъпва след отслабване на строгия хранителен режим. След като си позволи дори и най-малкото количество нещо вредно, той скоро ще съжалява. Болезнените симптоми на холецистит под дясното ребро, излъчващи се към подлопатката и супраклавикуларната област, не ви позволяват да забравите за болестта дори за кратко време. Трябва да се отбележи, че панкреатитът се счита за чест спътник на холецистит, чиито едновременни прояви причиняват невероятен дискомфорт и болка на пациента.

Възрастните хора, прекарали инфаркт на миокарда, могат да изпитат болка в гръдния кош поради холецистит. Ангината от рефлексен тип е допълнително придружена от гадене и повръщане. Повръщаното първоначално представлява съдържанието на стомаха, т.е. това, което пациентът е ял предишния ден; след това може да се освободи само жлъчка.

Повишаването на телесната температура не може да се счита за задължителен симптом на холецистит. Липсата на треска изобщо не означава липса на възпаление. При палпиране на корема лекарят в повечето случаи отбелязва напрежение в коремните мускули, болезненост на жлъчния мехур, който все повече прилича на малка топка в десния хипохондриум. Черният дроб също започва да се увеличава по размер. Характерна особеност на острия холецистит е скокът на кръвното налягане. Няколко дни след откриване на заболяването кожата може да пожълтее.

Различни степени на тежест на холецистит

Острият холецистит има основните етапи на протичане:

1. Катаралната фаза на развитие на заболяването не се характеризира с телесна треска. Ако има болка, тя е доста умерена. Целият период продължава не повече от седмица и най-често заболяването се открива случайно на този етап. Напълно възможно е да се спре прогресията на заболяването на този етап, ако лечението започне незабавно, предотвратявайки появата на флегмонозен холецистит.
2. Вторият етап на развитие на заболяването се характеризира с изразена болка, често повръщане, висока температура и обща слабост на тялото. Апетитът на пациента значително намалява поради левкоцитоза, която се появява на фона на патологията.
3. Най-опасният стадий на заболяването за пациента е гангрена. Това заболяване често е придружено от перитонит, за който няма други възможности за лечение освен спешна операция. Статистиката показва висока вероятност от смърт без спешна операция.

Една от най-честите причини за късното разпознаване на холецистита са неговите прояви, които в повечето случаи са характерни и за други заболявания на коремните органи. Например, те също могат да се декларират:

• остър апендицит;
• обостряне на панкреатит;
• пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
• бъбречна недостатъчност, колики, пиелонефрит.

Лечение на холецистит

Както вече споменахме, абсолютно всички изследователски показатели играят роля при поставянето на диагнозата. Ако жлъчните пътища са пълни с камъни, ултразвукът определено ще ви каже за това. Фактът, че в тялото протича възпалителен процес, ще бъде потвърден от надценен брой левкоцити в биохимичен кръвен тест.

Необходимо е да се лекуват заболявания, които засягат жлъчните пътища или жлъчния мехур, само в болнични условия. Консервативните методи на лечение могат да облекчат състоянието на пациента. Предписан му е строг постелен режим и липса на хранене. За облекчаване на болката под десния хипохондриум се поставя нагревателна подложка с лед.

Преди започване на лекарствената терапия тялото на пациента е напълно детоксикирано, след което му се предписват антибиотици. Липсата на резултат в рамките на 24 часа изисква спешна хирургична намеса.

Какво да промените в диетата при заболявания на жлъчните пътища?

Диетата при заболявания на жлъчните пътища играе важна предопределяща роля. Както знаете, по време на периоди на пристъпи е забранено да се консумира каквото и да било, тъй като естественото отделяне на жлъчка като реакция на постъпващата храна може да засили симптомите на заболяването.
По време на ремисия е изключително важно да се спазва подходяща диета и да се храните по ясен график. Самата храна е най-доброто холеретично средство, така че трябва да ядете поне 4-5 пъти през деня. Основното нещо е да изключите всяка, дори и най-леката закуска през нощта.

Като се придържате към дадените по-долу съвети от диетолози и гастроентеролози, можете да постигнете възможно най-дългата ремисия:

1. Не е желателно да се яде пресен пшеничен хляб, особено ако е току-що изпечен и горещ. Идеален, ако е изсушен или вчерашен.
2. Горещите ястия имат положителен ефект върху общото състояние на храносмилателната система. По време на готвене не трябва да се задушават лук, моркови и др.
3. Избирайте само нискомаслени сортове месо и риба. Идеалният метод за готвене е задушаване, варене и печене.
4. Не е забранено да се консумират никакви масла от растителен или животински произход в малки количества, но без термична обработка.
5. При заболявания на жлъчните пътища най-добрите зърнени продукти са елда и овесена каша.
6. Могат да се консумират млечни и ферментирали млечни напитки, както и извара.

Във всеки случай, при първите прояви на заболяването, трябва да отидете на лекар, като се самолекувате, пациентът рискува да влоши състоянието си.

fb.ru

Анатомо-физиологични особености на жлъчната система

Жлъчните пътища са затворена система от последователно сливащи се жлъчни пътища, като броят им постепенно намалява, но калибърът им се увеличава. Жлъчните пътища произхождат от жлъчните капиляри, които представляват прости процепи, разположени между гредите на чернодробните клетки. Те завършват с мощен отделителен канал - общ жлъчен канал - който се влива в лумена на дванадесетопръстника. Това е единственото място, където има постоянно, ритмично, прогресивно "изхвърляне" на жлъчката в червата.

При нормални условия потокът на жлъчката протича в една посока - от периферията към центъра, от чернодробните клетки към червата. Това се улеснява и от анатомичната структура на жлъчните пътища, която прилича на модела на разклонено дърво. Неслучайно това образно сравнение е твърдо установено в литературата („бронхиално дърво“, „жлъчно дърво“). От жлъчните капиляри, чрез последователно сливане помежду си в чернодробната тъкан, първо се образуват жлъчни канали, а след това интрахепатални канали от 5, 4, 3, 2 и 1 ред.

Интрахепаталните канали от 1-ви порядък са големи сегментни стволове, които (обикновено в количество от 3 - 4) дренират жлъчката от двата основни дяла на черния дроб - десен и ляв (квадратен и опашен лоб на Спигел, както във функционално, така и в топографско отношение). понастоящем приетата сегментна структура на черния дроб се отнася до десния лоб). Сливайки се един с друг, те образуват единични главни интрахепатални магистрали - десния и левия чернодробен канал, които са крайните участъци на интрахепаталната жлъчна система.

Трябва да се отбележи, че структурата на интрахепаталните жлъчни пътища е много променлива. Броят, естеството и нивото на сливане, курсът, диаметърът и видът на разклоняването на сегментните канали са различни. Въпреки това, почти винаги, в резултат на сливането на сегментните канали, се образуват лобарни чернодробни канали. Левият обикновено е по-дълъг от десния, по-голям в диаметър, има по-изразен отделен ствол и често върви по-вертикално, съвпадайки по надлъжната си ос с хода на общия чернодробен канал, в който неусетно и последователно преминава.

Ако интрахепаталните канали като цяло могат да бъдат приписани на короната на жлъчното дърво, тогава екстрахепаталните канали представляват стволовата му част. „Жлъчният ствол” се насочва от porta hepatis към дванадесетопръстника по права линия (фиг. 1). В него като страничен клон се влива каналът на основния физиологичен колектор и регулатор на хидродинамиката на жлъчната секреция - жлъчния мехур. В портите на черния дроб (повече от 90% извън неговата тъкан) десният и левият чернодробен канал се обединяват, за да образуват общия чернодробен канал.

Ориз. 1. Схема на структурата на екстрахепаталните жлъчни пътища;

I - Lütkens сфинктер, II - Mirizzi сфинктер; 1 - жлъчен мехур, 2 - шийка на пикочния мехур, 3 - общ чернодробен канал, 4 - кистичен канал, 5 - общ жлъчен канал, 6 - главен панкреатичен (Wirsung) канал, 7 - ампула на Vater, 8 - зърното на Vater, 9 - Клапи на Geister, 10 - десен чернодробен канал, 11 - ляв чернодробен канал, 12 - панкреас, 13 - дванадесетопръстник.

Общият чернодробен канал е правилен цилиндричен сегмент с дължина от 2 до 4 cm, диаметър от 3 до 5 mm, преминаващ косо отгоре, отвън надолу и навътре. Ако е представен схематично в изолиран вид, тогава той има вид на правилен правоъгълник или прът със съотношение на размерите на диаметъра и дължината на оформящите ръба страни приблизително 1:8. В дисталния участък общият чернодробен канал, без забележими анатомични трансформации, преминава в общия жлъчен канал, който е неговото естествено продължение и практически образува едно цяло с него. Това доведе до появата на напълно оправдания термин "общ чернодробен жлъчен канал" или хепатикохоледох.

Границата между общия чернодробен и общия жлъчен канал е мястото, където кистозният канал се влива в хепатикохоледоха. Тук завършва общият чернодробен канал и започва общият жлъчен канал. Нивото на сливане на кистозния канал обаче не е много постоянно. Кистозният канал може да се слее с „ствола на багажника“ високо, почти в портата на черния дроб или, напротив, много ниско, почти в дванадесетопръстника. На първо място, от това зависи сравнителната дължина на чернодробните и общите жлъчни пътища, която е обратно пропорционална.

Общият жлъчен канал, който е естественото сливане на чернодробния и кистозния канал, е по-широк. Диаметърът му е средно 6 - 7 mm, оставайки в началния участък. посоката на общия чернодробен канал, тогава общият жлъчен канал образува повече или по-малко остър дъговиден завой, слиза надолу и малко странично и само в дисталната част отново образува лека, лека дъга, за разлика от горния завой, изпъкнало с лице надолу. По този начин е напълно приемливо приетото твърдение, че по своя относително дълъг път (4 - 10 cm) общият жлъчен канал има S-образна извивка.

В зависимост от отношението на канала към съседните органи в него се разграничават четири части - супрадуоденална, ретродуоденална, панкреатична и интрадуоденална, или интрамурална. Последните два „сегмента“ на канала са от най-голям интерес, тъй като именно на това място той е в близък контакт или по-скоро органична връзка с панкреаса и дванадесетопръстника. Известно е, че в почти 70% от наблюденията панкреасната част на канала преминава през дебелината на тъканта на главата на панкреаса, а в останалата част е в съседство с нея. От това става ясно, че развитието на остър оток, възпаление, склероза или тумор на главата на панкреаса незабавно засяга проходимостта на тази част от канала и следователно хидродинамиката на жлъчната секреция като цяло.

Интрадуоденалната част на общия жлъчен канал е с дължина до 1,5 cm, наклонено прониква в дебелината на чревната стена и преди да влезе в последната, се разширява, образувайки ампулата на Vater, към която от страната на лумена на дванадесетопръстника, съответства ролковидно издигане на лигавицата - голямото дуоденално (Фатерово) зърно. Според I.I. Kiselev в 70-90% от случаите ампулата на Vater се образува от сливането на общия жлъчен и Wirsung канал, т.е. и двата канала имат обща ампула. В други случаи каналът Wirsung се влива в общия жлъчен канал или се отваря самостоятелно върху лигавицата на дванадесетопръстника. Наличието в повечето случаи на обща ампула е анатомична предпоставка за рефлукс на жлъчката, а следователно и на контрастното вещество по време на холангиография, от общия жлъчен канал в главния панкреатичен канал (рефлукс на контрастно вещество). Последното се улеснява от наличието на едно или друго препятствие в изходния участък на канала на Vater (камък, оток, тумор, склероза). Вече е общоприето, че повечето случаи на холецистопанкреатит и индуративно-възпалителни промени в панкреаса „дължат” своя произход именно на наличието на такива анатомични връзки, които се определят като „общ канал” или „общ канал”.

В дебелината на голямата папила на дванадесетопръстника има сложен невромускулен обтурационен апарат, състоящ се от собствени мощни интрамурални, нервни плексуси и изразен слой от надлъжни и главно кръгови мускули (сфинктер на Оди), подсилен от мускулни влакна, които преминават към папилата на Vater от стената на дванадесетопръстника. В зависимост от посоката и неравномерната концентрация на сфинктера на влакната на Oddi се разграничават следните части: сфинктер на крайната част на общия жлъчен канал и папила (най-мощният); сфинктер на изхода на зърното на Vater (сфинктер на Вестфал) и сфинктер на главния панкреатичен канал (най-слабо изразеният слой от кръгови мускулни влакна). Последното обстоятелство обяснява сравнителната лекота на хвърляне на жлъчка в канал Wirsung при редица патологични промени в папилата. Трябва да се отбележи обаче, че при нормални условия тези три части на сфинктера на Оди „работят“ синхронно, осигурявайки отпускане на зърното на Фатер от основата към върха, последвано от ритмично „изхвърляне“ на малки (1,5 - 2 ml) порции жлъчка в червата, което постоянно се случва в условията на така наречената физиологична почивка.

Говорейки за структурата на хепатико-холедоха като цяло, трябва да се отбележи, че ролята, между другото много относителна, която екстрахепаталните канали играят директно в хидродинамиката на жлъчната секреция, се свързва главно не с разпръснатите мускулни елементи на канал стена, но с тяхната еластична рамка. Способността на последния да се разтяга "под натиска" на жлъчката и еластичната контракция, като същевременно поддържа необходимия физиологичен тонус, благоприятства изпразването на жлъчните пътища.

В същото време по протежение на общия хепатобилен канал има един интересен физиологичен механизъм, описан по едно време от основателя на оперативната холангиография Mirizzi. Говорим за така наречения физиологичен сфинктер или „прихващане“ на Mirizzi, който доста често се открива на холангиограми в долната част на общия чернодробен канал, малко над сливането на ductus cysticus. Към днешна дата все още не е окончателно установено какво причинява това физиологично стесняване, което обикновено възниква в отговор на повишаване на налягането в каналите с директно инжектиране (под налягане) на контрастно вещество по време на хирургична холангиография или рентгенова манометрия. Някои автори го приписват на свиването на кръговите мускулни влакна, концентрирани на това място, други отбелязват участието на еластичните елементи на общия чернодробен канал. Едно е сигурно: този физиологичен сфинктер съществува. Той предотвратява изхвърлянето на жлъчката в интрахепаталните канали по време на свиването на жлъчния мехур и е вид амортисьор за повишено налягане в каналите. Освен това, потвърждение за функционалното му значение е фактът, че налагането на байпасни фистули на жлъчните пътища с храносмилателния тракт много често води до холангит в случаите, когато анастомозата е насложена над сфинктера на Mirizzi, и много рядко, когато анастомозата е насложена , макар и високо, но под мястото на посочения обтурационен апарат.

Както вече отбелязахме, границата на хепатико-холедоха е началото на кистозния канал. Отклонявайки се от главния екстрахепатален жлъчен канал под остър, отворен нагоре ъгъл, кистозният канал образува дъгообразен завой и, постепенно разширявайки се, преминава в инфундибуларната част на жлъчния мехур. Дължина на кистозния канал. както и нивото и естеството на неговото сливане с общия чернодробен канал, е много променливо. Всъщност два от тези показатели се определят взаимно, тъй като дължината му до известна степен зависи от нивото на приток (изход) на кистозния канал. Калибърът на канала също е променлив: той може да бъде много тесен с хлабина 1 - 1,5 mm или, напротив, широк, свободно проходим за сонди - 5 - 6 mm. Тесният канал обикновено е дълъг и криволичещ, широкият канал е къс, понякога толкова много, че се създава впечатлението за неговата практически липса и сякаш шийката на жлъчния мехур преминава директно в хепатикохоледоха. Възможно е обаче да има обратни съотношения: широк и тесен къс канал.

От страна на лумена на кистозния канал, върху лигавицата му, се виждат множество инверсии и джобове, така наречените клапи на Heister (вижте фиг. 1), които могат да бъдат мястото на локализиране на различни патологични процеси: от банални натрупване на слуз и възпаление до образуване на камъни. На шийката на жлъчния мехур кистозният канал има ясно изразен слой от кръгови мускулни влакна - мускулен сфинктер на Lutkens, чието физиологично значение е, че той, на първо място, осигурява перисталтичните движения на кистозния канал във фазата на изхвърляне на жлъчката от пикочния мехур, и второ, при високо храносмилане, след изпразване на жлъчния мехур, като е в свито състояние, не позволява на пикочния мехур да се напълни с жлъчка, насочвайки по-голямата част от него към червата.

Жлъчният мехур е кух мускулен орган, чийто капацитет и размери са различни и зависят главно от състоянието на мускулния тонус, вътрешния диаметър, дължината и ъгъла на навлизане на кистозния канал; физиологичен тонус на сфинктера на Lutkens; средно налягане в екстрахепаталните жлъчни пътища, което от своя страна се определя от състоянието на обтураторния апарат на папилата на Vater. Въпреки това, основните параметри на органа се приемат за дължина 7 - 10 cm, ширина 3 - 4 cm, вместимост 30 - 70 ml.

В жлъчния мехур условно се разграничават три части или отдела: дъно, тяло и шийка. На плоска секция (на рентгенови снимки, томограми) жлъчният мехур има формата на круша или неправилен овал. Долната, най-широката му част - дъното - поема основно функцията на концентриране на жлъчката (абсорбиране на вода), средната - тялото - има формата на конус, с основата надолу, и накрая, горната - шията - е най-активна, подвижна и нестабилна в мехурчеста секция, с дължина до 1,5 - 2 cm и 0,7 - 0,8 cm в диаметър.

Вратът обикновено е извит и усукан по надлъжната ос и преди да премине в кистозния канал, образува тъп ъгъл, отворен нагоре или навътре. Кистозният канал се отклонява ексцентрично, така че шийката в долния полукръг завършва сляпо, образувайки волвулус или фуния, наричана още торбичка на Хартман. Слой от кръгли мускулни влакна произхожда от шийката на матката, който, преминавайки към кистозния канал, образува сфинктера на Lütkens. Механичните пречки за възвратно-постъпателния поток на жлъчката най-често възникват в шийката на жлъчния мехур. Най-често причината за механична блокада на жлъчния мехур е прищипване на камъни в инфундибуларната част, по-рядко - възпалителни и склеротични процеси. Основна роля има изходната част на жлъчния мехур в развитието на различни дистонични и дискинетични прояви. Ето защо напоследък се обръща голямо внимание на функционалните и анатомични особености на тази част на пикочния мехур и редица двигателни нарушения на жлъчния мехур са свързани предимно с дистонични промени в шийката му. Френските автори наричат ​​този комплекс от анатомични и функционални нарушения „болест на мехурния сифон“ или „сифонопатия“, докато румънските автори го наричат ​​„болест на шийката на жлъчния мехур“.

В зависимост от обема, формата, характеристиките на изтичането на жлъчката и връзката с перитонеалното покритие (мезо-, екстра- или интраперитонеално), размерът на черния дроб, състоянието на вътрешните органи и накрая, възрастта и конституцията характеристики на тялото като цяло, определя се топографско-анатомичното местоположение на жлъчния мехур. Обикновено, проекционно, той се намира вдясно от гръбначния стълб, на 3-10 см от средната линия, образувайки с надлъжната си ос с гръбначния стълб остър, отворен ъгъл надолу. Дъното на жлъчния мехур се определя на нивото на 3-4 лумбални прешлени, но дори при нормални условия може да се спусне в малкия таз или, напротив, да навлезе дълбоко в десния хипохондриум.

Изпразването на жлъчния мехур във фазата на физиологична активност се дължи на достатъчното развитие на собствените му мускули, състоящи се от кръгови, наклонени и надлъжни снопове гладкомускулни влакна, чието свиване обикновено води до намаляване на кухината на пикочния мехур, увеличаване в тонуса на стената му и повишаване на интравезикалното налягане.

Функционалната дейност на жлъчната система е сложна, разнообразна и зависи от редица фактори, които на пръв поглед имат много далечно отношение към нея. Както бе споменато по-горе, началният отдел на жлъчната система е отделящият орган - черният дроб, крайният отдел е Фатеровото зърно с неговия обтурационен апарат, а основният двигателно-евакуационен механизъм е жлъчният мехур. Секреторната активност на черния дроб от своя страна зависи от състоянието на кръвоснабдяването на органа, по-специално от порталната циркулация, оптималните стойности на артериалното кръвно налягане и насищането на кръвта с кислород. Всичко това засяга преди всичко секреторното налягане на черния дроб, чийто максимум достига 300 mm воден стълб. Изкуство. Това ниво на налягане в екстрахепаталните жлъчни пътища, поддържано при относително постоянни стойности (20 - 50 mm воден стълб) от еластичната архитектоника на каналите, е напълно достатъчно, за да осигури постоянен поток на жлъчката през системата на жлъчните пътища и нейния навлизане в дванадесетопръстника с периодични, ритмични отваряния на сфинктера Оди и в жлъчния мехур по време на физиологичен покой. В тази фаза жлъчният мехур е отпуснат, налягането в неговата кухина е значително по-ниско (спад на налягането), отколкото в системата на жлъчните пътища, тонусът на сфинктера на Люткенс е намален, кистозният канал е отворен и изходът на общата жлъчка каналът, с изключение на краткотрайните отвори на канала на Vater, е, напротив, затворен.

По този начин, във фазата на физиологичен покой, черният дроб непрекъснато произвежда жлъчка, малко количество от нея се „изхвърля“ в червата, а основната част навлиза в жлъчния мехур, където се сгъстява поради огромния абсорбционен капацитет на пикочния мехур, концентрирайки жлъчката в приблизително съотношение 10:1.

Активната фаза - фазата на свиване на жлъчния мехур, изхвърляне на жлъчката от жлъчния мехур, повишена секреция и непрекъснато изтичане на чернодробна жлъчка в дванадесетопръстника - възниква в резултат на навлизането на хранителни маси в последния и се извършва, както сега общоприето, по неврорефлекторен път. Спецификата на функционалната активност на мускулите на жлъчните пътища е обратната корелация на мускулните елементи на двата основни двигателни апарата на жлъчната система - жлъчния мехур и зърното на Vater. В инервацията на жлъчните пътища участва парасимпатиковата (клонове на блуждаещия нерв) и симпатиковата (клонове на спланхичния нерв) нервна система. Преобладаването на тонуса (дразненето) на блуждаещия нерв, което се отбелязва в разгара на храносмилателния процес, води до повишаване на тонуса и свиване на жлъчния мехур, като същевременно отпуска сфинктера на Оди. Високото налягане, създадено в жлъчния мехур, достигащо до 250 - 300 mm воден стълб, води до пълно отваряне на кистозния канал и бързо изпразване на жлъчния мехур. Еластичните елементи на стените на жлъчните пътища поддържат това налягане и, поддържайки тонуса на каналите, насърчават движението на жлъчката в червата. Физиологичният сфинктер Mirizzi, напротив, смекчава това „налягане“ и чрез свиването си предотвратява повишаване на налягането в интрахепаталните жлъчни пътища. След изпразване на жлъчния мехур (последният остава в свито състояние за известно време), сфинктерът на Lütkens се затваря и жлъчката, интензивно секретирана от черния дроб, продължава да тече в червата през зейналия канал на Vater.

Фазата на активна жлъчна секреция се заменя с фаза на физиологичен покой. Тонусът на симпатиковия нерв преобладава, сфинктерът на Оди се свива, тонусът на жлъчния мехур намалява, сфинктерите на чернодробните и кистозните канали се отпускат и отделянето на жлъчка от черния дроб намалява. Секретираната жлъчка навлиза по-голямата част в отпуснат, атоничен жлъчен мехур.

Това са в общи линии законите на физиологичните механизми на жлъчната секреция. Познаването им позволява не само правилно да се оценят получените резултати от изследването, но и да се управляват, като се използват за тези цели ваготропни (морфин, пантопон) или симпатикотропни (нитроглицерин, амилнитрит, атропин, папаверин, скополамин) фармакодинамични средства. Всичко това, съчетано с правилната ориентация в детайлите на анатомичната структура на жлъчната система, допринася за обективната интерпретация на рентгенологичните данни и несъмнено за намаляване на броя на диагностичните грешки.

ja-zdorov.at.ua

Л.П. Ковалева Заболявания на жлъчните пътища

Държавно бюджетно учебно заведение

висше професионално образование

"Иркутски държавен медицински университет"

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Урок

Одобрен от Федералната миграционна служба на Иркутския медицински университет на 11 декември 2006 г.

Протокол №3

Рецензенти:

задник Катедра по терапия № 2 с курс на проф. патология на R.I. Chernykh

Редактор на поредицата: Катедра по факултетна терапия, проф., доктор на медицинските науки Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. Заболявания на жлъчните пътища. Иркутск: Издателство IGMU; 2013 28 стр.

Учебникът е посветен на диагностиката и лечението на хепатобилиарната патология в практиката на общопрактикуващия лекар и е предназначен за стажанти, клинични ординатори и практикуващи лекари.

Издател: Irkutsk Forward LLC

© Kovaleva L.P., 2013, Иркутски държавен медицински университет

Анатомия и физиология на жлъчната система 4

Жлъчнокаменна болест 6

Епидемиология 6

Клинични форми 9

Поставяне на диагноза 10

Диагностика 10

Усложнения 13

Лечение 15

Функционални нарушения на жлъчните пътища 19

Дисфункция на жлъчния мехур 19

Дисфункция на сфинктера на Оди 21

Синдром на утайки 23

Холецистокоронарен синдром 25

Литература 29

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

BS – билиарна утайка

GDP – дисфункция на жлъчния мехур

Дуоденум - дванадесетопръстник

DSO – дисфункция на сфинктера на Оди

FA - жлъчни киселини

GSD - холелитиаза

Жлъчен мехур - жлъчен мехур

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

ЦНС – индекс на насищане с холестерол

CCS – холецистокарден синдром

Анатомия и физиология на жлъчната система

Фигура 1. Структура на стената на жлъчния мехур. Feldman M., LaRusso N. F., eds. GastroAtlas на Feldman онлайн.

Жлъчният мехур (ЖМ) е част от екстрахепаталния жлъчен тракт. Стената на жлъчния мехур е с дебелина 0,1-0,2 см. Тази стойност зависи от това дали жлъчният мехур е свит или отпуснат. Стената се състои от следните слоеве (от страната на кухината на жлъчния мехур): повърхностен епител, lamina propria, слой от гладкомускулни влакна, субсерозна перимускулна мембрана на съединителната тъкан, серозна мембрана. Стената на жлъчния мехур се различава по структура от стената на тънките черва. Той няма мускулен слой в лигавицата и следователно няма субмукозен слой. В lamina propria има ганглийни клетки, между гладкомускулните влакна има съединителна тъкан, както и слой от субсерозна съединителна тъкан. Параганглиите могат да бъдат открити в субсерозната съединителна тъкан в съседство с кръвоносните съдове и малките нерви.

Екстрахепатални жлъчни пътища

Екстрахепаталният жлъчен канал е частта от жлъчния канал, разположена извън черния дроб. Екстрахепаталният жлъчен тракт е продължение на интрахепаталния жлъчен тракт. Екстрахепаталните жлъчни пътища включват: десния и левия чернодробен канал, които се сливат в общия чернодробен канал, кистозния жлъчен канал и общия жлъчен канал. Тяхната структура е показана на диаграмата по-долу.

Фигура 2. Екстрахепатални жлъчни пътища. Feldman M., LaRusso N. F., eds. GastroAtlas на Feldman онлайн.

ZhP е орган, предназначен да изпълнява следните функции:

– натрупване на секретирана от черния дроб жлъчка;

– концентрация на натрупана жлъчка

– периодично отделяне на жлъчка в дванадесетопръстника

Жлъчният мехур се намира под десния лоб на черния дроб вдясно от неговия квадратен лоб. Той се намира във вдлъбнатината на висцералната повърхност на черния дроб, в непосредствена близост до интерлобарната съединителна тъкан на черния дроб (висцерална фасция). Жлъчният мехур е покрит в различна степен с перитонеум. Преминава към жлъчния мехур от повърхността на черния дроб и образува серозната мембрана. На места, които не са покрити с перитонеум, т.е. там, където серозната мембрана липсва, външната мембрана на жлъчния мехур е представена от адвентиция. При повечето хора жлъчният мехур може да излиза от долния преден ръб на черния дроб с ~0,5-1,0 cm и да контактува с предната коремна стена. Точката на контакт съответства на пресечната точка на десния ръб на правия коремен мускул с дясната ребрена дъга на нивото на кръстовището на хрущялите на VIII и IX десни ребра. Обемът на жлъчния мехур е ~30-50 см3, дължината му е ~8-12 см, а средният диаметър е ~4-5 см. Има крушовидна форма. Неговият сляп, разширен край се нарича дъно на жлъчния мехур. По-тесният край на пикочния мехур е насочен към портата на черния дроб. Нарича се шийката на жлъчния мехур. Между дъното и шията е най-големият сегмент на органа - тялото на жлъчния мехур. Тялото постепенно се стеснява под формата на фуния и преминава в шийката на пикочния мехур. В нормално положение оста на тялото е насочена нагоре и назад към шийката на пикочния мехур. Тялото на жлъчния мехур е свързано с началната част на дванадесетопръстника чрез холецистодуоденалния лигамент (не е показан на диаграмата). Представлява гънка на перитонеума. Шийката на пикочния мехур има разширение (торбичката на Хартман, торбичката на Хартман, торбичката на Хартман, Анри Алберт Хартман, 1860-1952, френски хирург). Торбичката на Хартман може да е в съседство с общия чернодробен канал. Шийката на жлъчния мехур е ~0,5- Дължина 0,7 см. Има S-образна форма. Постепенно се стеснява и се превръща в кистичен жлъчен канал, който се слива с общия чернодробен канал.

Лазерно раздробяване на жлъчни камъни

Общият чернодробен канал (ductus hepaticus communis) започва от porta hepatis в резултат на сливането на десния чернодробен канал и левия чернодробен канал, чиято дължина е 0,5-2 см. Мястото на сливане (confluens) е разположено екстрахепатално в 90-95% от случаите. В редки случаи десният чернодробен канал и левият чернодробен канал са свързани интрахепатално или след като кистозният канал се присъедини към десния чернодробен канал. Трябва да се отбележи, че интрахепаталните канали в областта на porta hepatis имат многобройни странични клони (150-270 микрона в диаметър), някои от които завършват сляпо, докато други анастомозират един с друг, образувайки своеобразни плексуси.

Функционалното значение на тези образувания не е напълно изяснено. Смята се, че слепите клони могат да служат като място за натрупване и модификация на жлъчката (възможно образуване на камъни), докато жлъчните плексуси осигуряват обширна анастомоза на жлъчните пътища. Средната дължина на общия чернодробен канал е 3 cm. Дължината на общия жлъчен канал, който започва от кръстовището на кистозния канал и общия чернодробен канал, варира от 4 до 12 cm (средно 7 cm). Диаметърът му обикновено не надвишава 8 mm, средно 5-6 mm. Важно е да запомните, че размерът на общия жлъчен канал зависи от метода на изследване. По този начин диаметърът на канала по време на ендоскопска или интраоперативна холангиография (IOCG) обикновено не надвишава 10-11 mm, а по-големият диаметър показва жлъчна хипертония. При транскутанно ултразвуково изследване () той обикновено е по-малък, възлизащ на 3-6 mm. Според резултатите от магнитно-резонансната холангиография (MRCH) диаметърът на общия жлъчен канал се счита за приемлив 7-8 mm.

В канала има четири отдела: 1) наддуоденален, 2) ретродуоденален, 3) панкреатичен, 4) дуоденален.
Супрадуоденалната област се намира над дванадесетопръстника. Ретродуоденалната преминава зад горната част на дванадесетопръстника. Панкреатичният участък е разположен между главата на панкреаса (PG) и стената на низходящата част на дванадесетопръстника и може да бъде разположен или отвън (тогава каналът е разположен в жлеб по протежение на задната повърхност на главата на панкреаса) или вътре в тъканта на панкреаса. Този участък от общия жлъчен канал най-често е подложен на компресия поради тумори, кисти и възпалителни промени в главата на панкреаса.

Екстрахепаталните жлъчни пътища са част от хепатодуоденалния лигамент (DHL) заедно с общата чернодробна артерия, порталната вена, лимфните съдове, лимфните възли и нервите. Следното разположение на основните анатомични елементи на лигамента се счита за типично: CBD лежи странично на ръба на лигамента; медиално от него преминава общата чернодробна артерия; дорзално (по-дълбоко) и между тях е порталната вена. Приблизително по средата на дължината на PDS, общата чернодробна артерия се разделя на дясната и лявата чернодробна артерия. В този случай дясната чернодробна артерия преминава под общия чернодробен канал и на мястото на тяхното пресичане отделя артерията на жлъчния мехур.

CBD в последния си (дуоденален) участък се свързва с панкреатичния канал (PPD), образувайки хепатопанкреатичната ампула (HPA; ampulla hepatopancreatica), която се отваря в лумена на дванадесетопръстника на върха на голямата дуоденална папила (BPDC; papilla duodeni основен). В 10-25% от случаите допълнителният панкреатичен канал (APD) може да се отвори отделно на върха на малката дуоденална папила (papilla duodeni minor). Местоположението на входа на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника е променливо, но в 65-70% от случаите той се влива в средната трета на низходящата част на дванадесетопръстника по неговия задномедиален контур. Чрез избутване назад на чревната стена, CBD образува надлъжна гънка на дванадесетопръстника.

Важно е да се отбележи, че преди да навлезе в дванадесетопръстника, CBD се стеснява. Именно тази област най-често се запушва от камъни, жлъчни утайки, слузни тапи и др.

Големият брой варианти на анатомичната структура на IVH изисква не само познаване на тези особености, но и прецизни техники на работа, за да се избегне тяхното евентуално увреждане.

Общият чернодробен канал и CBD имат лигавични, мускулни и адвентициални мембрани. Лигавицата е облицована с еднослоен цилиндричен (призматичен, колонен) епител. Мускулният слой е много тънък и е представен от отделни снопове миоцити, ориентирани спирално. Между мускулните влакна има много съединителна тъкан. Външната (адвентициална) мембрана е образувана от рехава съединителна тъкан и съдържа кръвоносни съдове. Стените на каналите съдържат жлези, които отделят слуз.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Анатомията на жлъчните пътища включва анатомията на жлъчните пътища (интрахепатални и екстрахепатални), анатомията на жлъчния мехур.

Нормалният жлъчен мехур е кух орган с крушовидна форма, който побира 30-50 ml течност. Изпъкналата проксимална част се нарича фундус, заоблената средна част се нарича тяло, а тясната дистална част се нарича шийка. Понякога цервикалната издатина се нарича фуния или торбичка на Хартман. Кистозният канал е продължение на шийката на пикочния мехур и има дължина от 3 мм до 3 см. Обикновено се свързва с общия жлъчен канал отстрани, но има и други варианти. Вариантите на анатомията на жлъчните пътища, а именно сливането на кистозния канал с общия жлъчен канал, могат да не бъдат разпознати и да доведат до ятрогенно увреждане на жлъчните пътища.

В тези случаи лапароскопската подготовка е по-сложна и няма грешка или техническа неопитност на хирурга да преобразува мощността. Jarnagin дори препоръчва при отворена холецистектомия да се извърши анатомично силно променена частична частична резекция на холецистоколумнарен дентатектомичен желе като безопасна ефикасност с добри дългосрочни резултати.

В допълнение, периодичната подготовка на кожата на козината с небрежно използване на електрокоагулация може да доведе до сериозно увреждане на гъбичките и тяхната артериална тромбоза. Въпреки това, опитът на хирурга е важен, дори ако нараняването на желето е повредено. Тук факторът зрялост на хирурга играе решаваща роля за бъдещата съдба на пациента. Хирургът трябва да реши кои диагностични инструменти да използва, за да определи вида и вида на нараняването и коя хирургична или интервенционна процедура да избере - стент, дренажна кухина или реконструкция на желеобразен тракт.

Анатомия на жлъчните пътища

Диаметърът на общия жлъчен канал при здрави хора е 4-8 mm. Може да стане по-широк при дистална каменна обструкция или злокачествено заболяване, както и след холецистектомия и при пациенти в напреднала възраст. Обикновено пациентите имат диаметър на канала (измерен в милиметри), равен на тяхната възраст, разделена на 10. Например 80-годишна жена вероятно ще има диаметър на канала 8 mm. Въпреки че посоката на общия жлъчен канал може да варира, той обикновено преминава зад дванадесетопръстника през главата на панкреаса в низходящия дуоденум. В края жлъчният канал обикновено се свързва с панкреатичния канал и се влива в дванадесетопръстника през ампулата на папилата на Vater. В тази област има гладкомускулен сфинктер на Oddi, който обгражда двата канала. Отговорът на различни стимули (като холецистокинин) води до неговото отпускане (често придружено от свиване на жлъчния мехур), което позволява на жлъчката да тече в червата. Туморната обструкция на това място често води до типичната находка за дуктална дилатация при ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография. Една необичайна форма на заболяването, която засяга предимно интрахепаталната анатомия на жлъчните пътища, е известна като болест на Кароли и заслужава специално внимание. Въпреки че се класифицира като кистозна чернодробна болест, процесът всъщност включва множество дилатации на интрахепаталните жлъчни пътища, причиняващи образуването на жлъчни колекции, които се интерпретират като кисти чрез рентгенологични диагностични методи. По-точно се класифицира като кистозна болест на жлъчните пътища. Този синдром често се комбинира с вродена чернодробна фиброза. Понякога се развиват интрахепатални камъни; някои пациенти могат да развият дуктален карцином. По правило пациентите изпитват периодични пристъпи на холангит, така че е най-добре да се окаже помощ с хирургическа интервенция и. Ендоскопският дренаж на жлъчните пътища може също да играе терапевтична роля в някои ситуации.

Независимо дали става въпрос за самостоятелна реконструкция или ако пациентът е болен, да се транспортира до центрове, занимаващи се с лигавична и чернодробна хирургия. Основните диагностични средства са клинична и лабораторна ехография, ендоскопска ретроградна холангиография, перкутанна прозрачна холангиография, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография и събитие. дигитална субтракционна ангиография. Оперативният хирург трябва да е наясно с тежестта на нараняванията и да прецени дали има достатъчно опит за реконструкция, както и да има спомен за определени психологически притеснения при увреждане на трахеалния тракт.

Кръвоснабдяване на жлъчните пътища

Артериалното кръвоснабдяване на жлъчната система се осъществява от клонове на артериите, захранващи черния дроб. Както и в анатомията на жлъчните пътища, променливостта тук е правило, а не изключение. За разлика от класическата анатомия на жлъчните пътища, пълно кръвоснабдяване на черния дроб от чернодробния клон на целиакия ствол се открива в 25-75% от случаите. Обикновено целиакият ствол се отклонява от предната стена на аортата и на свой ред, движейки се напред, се разделя на лявата стомашна, далачна и обща чернодробна артерия. Общата чернодробна артерия, образувайки примка и се насочва напред и краниално в рамките на малкия оментум, отделя гастродуоденалния клон, който доставя кръв към дванадесетопръстника, към панкреаса. Правилната чернодробна артерия преминава към porta hepatis и се разделя на десен и ляв клон. Кръвоснабдяването на жлъчния мехур става през кистозната артерия, която обикновено е клон на дясната чернодробна артерия, но може да бъде и клон на „изместената“ дясна (5%), лява (10%) или обща чернодробна артерия ( 10%). В някои необичайни случаи кръвоснабдяването може да се осигури от клонове, произлизащи от горната мезентериална артерия, лявата стомашна артерия, аортата и други висцерални клонове. Тези аномалии могат да бъдат съпътстващи (в допълнение към нормалното артериално снабдяване) или да осигуряват първично кръвоснабдяване на областта. Понякога, поради сложната анатомия на жлъчните пътища, дясната чернодробна артерия се бърка (навреме) с кистозната артерия, когато минава успоредно на кистозната артерия или в мезентериума на жлъчния мехур (понякога наричана "гърбица на гъсеницата") . В такава ситуация на объркване дясната чернодробна артерия може да бъде погрешно лигирана или повредена.

В много случаи се препоръчва да се покани опитен хирург от неговото работно място или от друго по-високо работно място или да се насочи пациентът към специализиран център, който въпреки опитния екип разполага и с добра следоперативна медицинска база за пациенти. Изборът на реконструкция е от решаващо значение за следващата съдба на пациента. Златният стандарт включва хепатит по Roux-en-Y, чиито основни принципи включват мастната мембрана на йеюнума върху мукозната лигавица с помощта на еднократни изрязани конци на един слой без напрежение.

Жлъчните пътища се доставят от малките безименни клонове на чернодробната артерия. Венозният дренаж се осъществява през системата на порталната вена. Лимфните канали на жлъчния мехур се вливат в кистозния канален възел (или възел на Calot), разположен между кистозния канал и общия чернодробен канал. Този възел служи като потенциално място на метастази за хепатоцелуларен и холангиоцелуларен рак и определя резектабилността.

Анастомозата трябва да е достатъчно широка с помощта на събитието. дренаж, особено в случай на грациални тубули, при несигурност по отношение на тежестта на анастомозата. Приборите за хранене Jejunum трябва да са с дължина най-малко 40 cm и трябва да бъдат маркирани. Анастомозата не трябва да се поставя твърде близо до общия жлъчен канал поради несигурното кръвоснабдяване в наддуоденалната му част. Въпреки това, този тип реконструкция има по-голяма тенденция към стеноза. Частични дефекти, които не нарушават цялата нишка на проводника, могат да бъдат решени чрез зашиване на Т пиян, но отново много чувствително.

Триъгълник на Кало

Триъгълникът на Calot е критичен регион на жлъчната анатомия, образуван от кистозния канал странично, общия чернодробен канал медиално и черния дроб отгоре. Тази малка област съдържа много важни структури, включително кистозна артерия, дясна чернодробна артерия, възел на Calot; Потенциалните комбинации от тръбни структури са безброй. Тази област трябва внимателно да се анализира по време на холецистектомия, за да се избегне неволно увреждане на каналите и артериите. При холецистит тази област често е ангажирана с възпаление, така че дисекцията може да бъде трудна и опасна. Правилното идентифициране на структурите на жлъчната анатомия в тази и съседните области е от първостепенно значение за безопасната холецистектомия.

Извършва се изключително анастомоза с дванадесетопръстника, като несъмнено предимство е споменатата по-горе анастомоза с тънко лепило, която има най-добри дългосрочни резултати. Увреждането се разпознава, докато развитието на билярден перитонит, сепсис, топлинно увреждане е по-добро от първото и последваща реконструкция в рамките на няколко седмици от дискомфорт и стабилизиране на пациента. Работата им трябва да се дава на хирурзи с висока степен на ерудиция в хепатобилиарната хирургия.

Други резултати по пътя на желето, където първичната реконструкция е неуспешна, са много предизвикателни с несигурни резултати. A.: Разпознаване и лечение на билиарни усложнения след лапароскопска холецистектомия. Първичните чернодробни карциноми възникват от хепатоцити или вътрематочни жлъчни пътища.

Хепатодуоденален лигамент

Хепатодуоденалният лигамент е важен елемент от анатомията на жлъчните пътища. Той включва общия жлъчен канал, разположен отпред и странично, собствената чернодробна артерия, разположена отпред и медиално, и порталната вена отзад. Освен това през тази важна структура преминават нерви и лимфни съдове. Достъпът до оменталната бурса се осъществява зад хепатодуоденалния лигамент през оменталния отвор или отвора на Уинслоу. Ако е необходимо, достъпът до чернодробните съдове може да се постигне чрез хващане на хепатодуоденалния лигамент с палеца и показалеца и компресиране на неговите съдови структури (Pringle маневра), което помага да се избегне кървене от чернодробния паренхим в случай на нараняване или по време на резекция. Компресията на хепатодуоденалния лигамент при определени обстоятелства може да продължи до 1 час, но в този случай не може да се изключи исхемично увреждане на черния дроб.

Типичният образ е артериална сатурация и късна компресия. Черен дроб под 1 cm в черния дроб, открит след скрининга, трябва да се провери след 3-6 месеца. Етап: Ехография: образен метод на първи избор. Има висока чувствителност и специфичност. Поради това се използва за скрининг на рискови групи и постоперативен скрининг.

Изследване на характера на лагерите, техния брой, връзката със съдовите структури, изключване на екстрахепатални нарушения. За първично лечение първичните чернодробни тумори могат да бъдат разделени на хирургично лечимо заболяване, основно хирургично нелечимо заболяване и напреднало заболяване.

Жлъчните пътища са колекция от тръбести канали, през които жлъчката се оттича от черния дроб и жлъчния мехур. Налягането, генерирано в черния дроб, свиването на сфинктерите и активността на стените на каналите допринасят за движението на жлъчката. Всеки ден по жлъчната мрежа в червата постъпва около 1 литър жълто-зелена течност.

Анатомията на жлъчноотделителната система е представена от два вида канали - интрахепатални и чернодробни:

Възможностите на методите за радиоиндуцирано облъчване са разгледани в отделна глава №. Единственото потенциално лечебно лечение за злокачествени чернодробни тумори е хирургично отстраняване на тумора. Чернодробната резекция най-често се разделя според анатомичните граници на резекцията.

Типична резекция: отстраняване на анатомично определена част от черния дроб чрез сегментно разположение, атипична резекция: отстраняване на част от черния дроб, при която резекционната линия не отчита сегментното разположение, туморектомия: отстраняване на тумора без резекция на чернодробен паренхим. Решението за извършване на конкретно упражнение се определя от анатомичната локализация на тумора, неговата биологична природа и функционалното състояние на чернодробния паренхим.

• Интрахепатална. От името става ясно, че каналите са разположени вътре в тъканта на органа, подредени в чисти редици от малки канали. Именно в тях навлиза готовата жлъчна течност от чернодробните клетки. Чернодробните клетки отделят жлъчка, която прониква в пространството на малките жлъчни пътища и през интерлобуларните канали навлиза в големите канали.
• Чернодробна. Обединявайки се един с друг, тубулите образуват десния и левия канал, които източват жлъчката от дясната и лявата част на черния дроб. В напречната "напречна греда" на черния дроб каналите се обединяват и образуват общ канал.

Екстрахепаталната жлъчна система е изградена от следните канали:

Друга възможност за лечение е чернодробна трансплантация. И двата метода се допълват, в зависимост по-специално от степента на тумора и функцията на чернодробния паренхим. Предимството на трансплантацията е ефективността на хепатектомията. Това осигурява максимална онкологична радикалност. Отстраняването на черния дроб също разрешава хронично чернодробно заболяване.

Недостатъкът е необходимостта от имуносупресия. Показания за чернодробна трансплантация. Пациент с цироза с тумор под 5 см, пациент с цироза с 2-3 стави с големина до 3 см, ангиоинвазия по образни методи, екстразасягане на лимфни възли, бял дроб, кости, коремни органи, извънкожно разпространение. Той причинява хипертрофия на гръдната кост и увеличава размера на паренхима, който ще остане след резекция. Има нисък риск от усложнения – под 5%. Използва се особено при планиране на големи резекции.

• Кистозна - е връзката между черния дроб и жлъчния мехур.
• Общ жлъчен канал. Произхожда от кръстовището на чернодробното и кистозното черво и се влива в дванадесетопръстника. Част от секрета отива директно в общия жлъчен канал, без да навлиза в жлъчния мехур.

Общият жлъчен канал има сложна система от клапи, състояща се от мускулна тъкан. Сфинктерът на Lutkins осигурява преминаването на секрети през кистозния канал и шийката на пикочния мехур, сфинктерът на Mirizzi свързва кистозния и общия жлъчен канал. Клапата на Oddi се намира в долното течение на общия канал. Когато е в покой, клапата е затворена, позволявайки на течността да се събира и концентрира в жлъчния мехур. По това време цветът на жлъчката се променя до тъмно маслинено, количеството на ензимите се увеличава няколко пъти. По време на смилането на храната се образува активно вещество, поради което клапата се отваря, жлъчната клапа се свива и течността се освобождава в храносмилателната система.

Комбинация от резекция с радиочестотна аблация. . Анатомичната чернодробна резекция се извършва чрез отстраняване на големия лагер и дебридман на останалия остатък в остатъчния паренхим. Емболизацията и химиоемболизацията имат ясно място в лечението на неоперабилен хепатоцелуларен карцином.

Системната химиотерапия при адювантни и палиативни показания не подобрява резултатите за преживяемост и следователно трябва да бъде показана изключително. Пациенти по време на палиативни грижи след 2 месеца. Хирургичната резекция е единственото потенциално лечебно лечение на тумори на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Заболяването е с лоша прогноза с отчетена преживяемост от 5 години в 5-15% от случаите. Това е честа причина за локален рецидив или генерализиране на заболяването. Поради ниското разпространение на този тип тумор и различните характеристики на отделните подтипове, има само много ограничени данни за ефективността на адювантната терапия.

Болести на жлъчните пътища

Запушване на канали с камъни.

Правилният състав на жлъчката и здравословните начини за отстраняването й са необходими за правилното функциониране на тялото.Експертите са диагностицирали много заболявания на жлъчните пътища, нека разгледаме най-често срещаните:

Лечение на тумори на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Повечето проучвания са ретроспективни. Туморите на жлъчния мехур често се диагностицират случайно по време на резекция след холецистектомия. При тумори по време на резекция се извършва лапароскопия. Единственото потенциално лечебно лечение е хирургическата резекция.

Друга индикация е брахитерапията в областта на поставения стент на жлъчните пътища като превенция на запушване на туморния стент. Има два възможни метода за достъп до жлъчните пътища - перкутанен дренаж или трансдуоденална ендоскопия. Химиолъчевата терапия не е показана. След двуезично оттегляне е показана палиативна химиотерапия на базата на 5-флуороурацил или гемцитабин или палиативна химиорадиотерапия с 5-флуороурацил. Мултивариантният анализ показа най-голямата полза от адювантната терапия при пациенти с положителни лимфни възли или заключен карцином в границата на резекцията.

Запушени канали

По пътя на движението на жлъчката може да се образува механична пречка. Резултатът е, че каналите се запушват и свободното преминаване на жлъчката е нарушено. Запушването на каналите е опасно обостряне на основното заболяване, което е виновникът за развитието на обструктивна жълтеница. Разстройството на проходимостта се разделя на пълно и частично. Клиничната картина, яркостта на проявата на признаците зависи от това колко са запушени каналите. Една от честите причини за смущения в преминаването на секрета е холелитиазата.

По-специално, комбинацията от гемцитабин и цисплатин е показала отлична ефикасност като монотерапия и за пациенти в много добро общо състояние тази комбинация се препоръчва като стандарт на лечение. Всяко лечение на холангит или управление на болката се извършва съгласно стандартните процедури.

Препоръчва се палиативно лечение за 2-3 месеца. Стадият на заболяването се определя от класификацията на рак на черния дроб в клиниката в Барселона. Артериална емболия или хемоемболизация срещу симптоматично лечение при пациенти с неоперабилен хепатоцелуларен карцином: рандомизирано контролирано проучване. Адювантна терапия при лечението на рак на жлъчните пътища: систематичен преглед и мета-анализ. Радиационната онкология на практика. издание.

• Дизайн и крайни точки на клиничните изпитвания при хепатоцелуларен карцином.
• Нехирургично лечение на хепатоцелуларен карцином.
• Чернодробна трансплантация за хепатоцелуларен карцином.

Задължителноизбираемият предмет по хирургична анатомия и основи на хирургичните подходи е предназначен за студенти - година по обща медицина.

Холелитиазата е жлъчнокаменна болест. Характеризира се с образуването на конкременти (камъни) не само в каналите, но и в пикочния мехур. Виновникът за образуването на камъни е стагнация в произведената течност, промяна в метаболизма.Връзката на камъните е различна. Съставът включва жълт кръвен пигмент (билирубин), киселини и естествен мастен алкохол (холестерол).

Има случаи, когато камъните остават в тялото на човек с години и той не подозира нищо. По-лошо е, когато каналът е запушен от камък, тъй като това причинява проблеми (възпаление, колики). С началото на възпалителния процес се появява болка, която се концентрира в областта на десния хипохондриум и може да се излъчва към гърба. Често възпалителния процес се придружава от треска и повръщане. Помощта, предоставена в неподходящ момент, води до развитие на чернодробна недостатъчност, която може да доведе до смърт.

Жлъчката, възпалението и загубата на механични бариери водят до бактериална инфекция, която може да има много сериозни последици. Възпалението на жлъчните пътища се причинява предимно от бактерии, които са част от нормалната микробна чревна флора. Клостридиите са по-рядко срещани, особено след хирургични интервенции на жлъчните пътища и при образуване на анастомози между червата и жлъчните пътища.

Появата и развитието на усложненията протича на няколко етапа. Възпалителният процес на каналите служи като спусък за появата на усложнения. Насърчава удебеляването на стените, в резултат на това намалява лумена. През този период няма достатъчно място за преминаване на камъка през канала, образува се запушване, което блокира пътя на жлъчката. Течността се натрупва, разтягайки стените на органа или може веднага да отиде в пикочния мехур, разтягайки органа, причинявайки обостряне.

Стесняване на каналите

Вътрешно стеснение може да се образува навсякъде в общия, лобарния или чернодробния канал.Появата му показва причината за проблема. При хирургичното лечение стесняването на диаметъра на канала е един от най-належащите и сложни проблеми. Въз основа на резултатите от изследването се разграничават три форми на стриктура:

При поява на стриктури зоните над стеснените части на съдовете се разширяват. На място с затруднено кръвообращение жлъчката застоява, сгъстява се, създавайки благоприятен климат за образуване на камъни. Признаците за проблем ще бъдат:

• болка в дясната страна на перитонеума;
• пожълтяване на кожата;
• гадене;
• повръщане;
• силна загуба на тегло;
• метеоризъм;
• промяна на цвета на урината, изпражненията.

Спирането или намаляването на потока на жлъчната циркулация води до навлизане на билирубин, киселини в кръвта, което причинява увреждане на тялото:

• усвояването на хранителните вещества е нарушено;
• кръвосъсирването се влошава;
• нарушение на черния дроб;
• появяват се абсцеси;
• сепсис.

Други заболявания

Болестите, които се различават по естеството на възникване, но са обединени от мястото на концентрация на болезнения процес, се приписват на следните видове:

дискенезия

Спазмите са придружени от болка под ребрата от дясната страна.

Нарушение на двигателната активност на даден орган. Отклонението в правилното функциониране на каналите води до нарушаване на потока на жлъчката в дванадесетопръстника, което води до нарушение в работата на храносмилателния тракт. Има два вида усложнения:

• Хипермотор. Активното свиване на стените на жлъчния мехур и каналите води до компресия на стените. Спазмите са придружени от болка под ребрата от дясната страна, давайки на рамото, ръката.
• Хипомоторна. Мудната дейност на органите потиска изтичането на течност, създавайки стагнация. Количеството жлъчка, постъпващо в дванадесетопръстника, не е достатъчно за правилното храносмилане. Горчивина в устата, гадене, тежест в дясната страна, подуване на корема са симптоми на хипомоторно разстройство.

Хипомоторният тип се класифицира като рискова група, тъй като стагнацията на жлъчката допринася за образуването на камъни, което води до холелитиаза. Мотилитетното разстройство е често срещано заболяване, факторите за възникване са разнообразни:

• наследственост;
• анатомична характеристика на органите;
• заболявания на храносмилателната система;
• лошо хранене.

Холецистит

Възпалението на каналите може да бъде усложнение поради прикрепена инфекция или може да действа като самостоятелно заболяване. Възпалението влияе негативно върху преминаването на течността, сгъстява я, променя нейните компоненти.

Болка, колики, гадене, промени в размера на жлъчката, съпътстващи признаците на заболяването. Острото състояние е опасно за живота на човек, при първите прояви на симптоми е необходимо да се свържете с специалист, за да предпише лечение.

Новообразувания

Признаците на усложнение под формата на тумор са подобни на признаците на холецистит. Доброкачествените новообразувания не се показват дълго време. С бързия растеж на тумора човек усеща болка, дразнене и пожълтяване на кожата и влошаване на общото състояние. Пациентите с проблеми с жлъчните пътища задължително трябва да се подложат на ултразвукова диагностика, при която се следи дали съдовете са запушени, измерва се диаметърът на каналите, изключва се и се предотвратява запушването.

Навременното лечение на възпалителните процеси, здравословният начин на живот и здравословното хранене намаляват риска от усложнения в работата на храносмилателния тракт.

Жлъчните пътища са система от канали, предназначени да отвеждат жлъчката в дванадесетопръстника от жлъчния мехур и черния дроб. Инервацията на жлъчните пътища се осъществява с помощта на клонове на нервния плексус, разположен в областта на черния дроб. Кръвта идва от чернодробната артерия, кръвта изтича в порталната вена. Лимфата тече към лимфните възли, които се намират в областта на порталната вена.

Движението на жлъчката в жлъчните пътища се дължи на секреторния натиск, упражняван от черния дроб, както и поради двигателната функция на сфинктерите, жлъчния мехур и поради тонуса на стените на самите жлъчни пътища.

Структурата на жлъчните пътища

В зависимост от разположението си каналите се разделят на екстрахепатални (тук влизат левият и десният чернодробен канал, общият чернодробен канал, общият жлъчен канал и кистозният канал) и интрахепатални. Чернодробният жлъчен канал се образува поради сливането на два странични (ляв и десен) чернодробни канала, които изтичат жлъчката от всеки чернодробен дял.

Кистозният канал, от своя страна, произхожда от жлъчния мехур, след което, сливайки се с общия чернодробен канал, образува общия жлъчен канал. Последният се състои от 4 части: супрадуоденална, ретропанкреатична, ретродуоденална, интрамурална. Отваряйки се върху папилата на Vater на дванадесетопръстника, интрамуралната част на общия жлъчен канал образува отвор, където панкреасът и жлъчните пътища се обединяват в така наречената хепатопанкреатична ампула.

Болести на жлъчните пътища

Жлъчните пътища са податливи на различни заболявания, най-честите от които са описани по-долу:

• Холелитиаза. Характерен не само за жлъчния мехур, но и за каналите. Патологично състояние, което най-често засяга хора, които са склонни към затлъстяване. Състои се от образуването на камъни в жлъчните пътища и пикочния мехур поради стагнация на жлъчката и метаболитни нарушения на определени вещества. Съставът на камъните е много разнообразен: това е смес от жлъчни киселини, билирубин, холестерол и други елементи. Често камъните в жлъчните пътища не причиняват значителен дискомфорт на пациента, поради което носителят им може да продължи с години. В други ситуации камъкът може да запуши жлъчните пътища и да увреди стените им, което води до възпаление в жлъчните пътища, което е придружено от чернодробни колики. Болката е локализирана в областта на десния хипохондриум и се излъчва към гърба. Често придружени от повръщане, гадене и висока температура. Лечението на жлъчните пътища с образуването на камъни често включва диета, базирана на консумация на храни, богати на витамини A, K, D, нискокалорични и изключващи храни, богати на животински мазнини;
• дискинезия. Често срещано заболяване, при което е нарушена двигателната функция на жлъчните пътища. Характеризира се с промени в налягането на жлъчката в различни части на жлъчния мехур и каналите. Дискинезиите могат да бъдат или независими заболявания, или да придружават патологични състояния на жлъчните пътища. Симптомите на дискинезия са чувство на тежест и болка в горната дясна част на корема, което се появява 2 часа след хранене. Може също да се появи гадене и повръщане. Лечението на жлъчните пътища с дискинезия, причинена от невротизация, се извършва с помощта на лекарства, насочени към лечение на неврози (предимно корен от валериана);
• Холангит или възпаление на жлъчните пътища. В повечето случаи се наблюдава при остър холецистит, но може да бъде и самостоятелно заболяване. Проявява се под формата на болка в десния хипохондриум, треска, обилно изпотяване и често е придружено от пристъпи на гадене и повръщане. Жълтеницата често се появява на фона на холангит;
• Остър холецистит. Възпаление на жлъчните пътища и жлъчния мехур поради инфекция. Подобно на коликите, тя е придружена от болка в десния хипохондриум и повишена температура (от ниска до висока). Освен това има увеличение на размера на жлъчния мехур. По правило се появява след обилен прием на мазни храни, пиене на алкохол;
• Холангиокарцином или рак на жлъчните пътища. Интрахепаталните, дисталните жлъчни пътища, както и тези, разположени в областта на чернодробната порта, са податливи на рак. По правило рискът от развитие на рак се увеличава с хроничния ход на редица заболявания, включително кисти на жлъчните пътища, камъни в жлъчните пътища, холангит и др. Симптомите на заболяването са много разнообразни и могат да се проявят под формата на жълтеница, сърбеж в областта на каналите, температура, повръщане и/или гадене и други. Лечението се извършва чрез отстраняване на жлъчните пътища (ако размерът на тумора е ограничен до вътрешния лумен на каналите) или ако туморът се е разпространил извън черния дроб, се препоръчва отстраняване на жлъчните пътища от засегнатата част на Черният дроб. В този случай е възможна трансплантация на донорски черен дроб.

Методи за изследване на жлъчните пътища

Диагностиката на заболяванията на жлъчните пътища се извършва с помощта на съвременни методи, описанието на които е представено по-долу:

• интраоперативна халедо- или холангиоскопия. Методи, подходящи за определяне на холедохотомия;
• Ултразвуковата диагностика с висока степен на точност разкрива наличието на камъни в жлъчните пътища. Методът помага и за диагностициране на състоянието на стените на жлъчните пътища, техния размер, наличие на камъни и др.;
• дуоденалната интубация е метод, който се използва не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Състои се от въвеждане на дразнители (обикновено парентерално), които стимулират контракциите на жлъчния мехур и отпускат сфинктера на жлъчния канал. Напредването на сондата по храносмилателния тракт предизвиква освобождаване на секрети и жлъчка. Оценката на тяхното качество, заедно с бактериологичния анализ, дава представа за наличието или отсъствието на определено заболяване. По този начин този метод ви позволява да изследвате двигателната функция на жлъчните пътища, както и да идентифицирате блокирането на жлъчните пътища с камък.

Ги дьо Шолиак(1300-13681, известен хирург от Авиньон (Франция), заявява: „Добра операция не може да бъде извършена без познания по анатомия.“ Познаването на анатомията е много важно в жлъчната хирургия. Жлъчните хирурзи се сблъскват с безброй анатомични вариации, които се срещат в хилуса на черния дроб и екстрахепаталните жлъчни структури Хирургът трябва да има задълбочени познания за нормалната анатомия и най-честите аномалии Преди лигиране или дисекция всяка анатомична структура трябва да бъде внимателно идентифицирана, за да се избегнат фатални последици.

жлъчен мехурнамира се на долната повърхност на черния дроб и се задържа в леглото му от перитонеума. Линията, разделяща десния и левия дял на черния дроб, преминава през леглото на жлъчния мехур. Жлъчният мехур има формата на крушовидна торбичка с дължина 8-12 cm и диаметър до 4-5 cm, капацитетът му варира от 30 до 50 ml. Когато балонът се разтегне, неговият капацитет може да се увеличи до 200 ml. Жлъчният мехур приема и концентрира жлъчката. Обикновено той е синкав на цвят, който се образува от комбинация от полупрозрачни стени и жлъчката, която съдържа. При възпаление стените стават мътни и прозрачността се губи.

жлъчен мехурразделен на три сегмента, които нямат точно разграничение: дъно, тяло и фуния.
1. Дъното на жлъчния мехур- това е частта, която излиза извън предната граница на черния дроб и е изцяло покрита с перитонеума. Дъното е осезаемо. когато жлъчният мехур е подут. Очното дъно се проектира върху предната коремна стена в пресечната точка на деветия ребрен хрущял с външния ръб на десния ректус абдоминис мускул, но се появяват множество отклонения.

2. Тяло на жлъчния мехурРазположен е отзад, като с отдалечаване от дъното диаметърът му прогресивно намалява. Тялото не е напълно покрито с перитонеум, той го свързва с долната повърхност на черния дроб. По този начин долната повърхност на жлъчния мехур е покрита с перитонеум, докато горната част е в контакт с долната повърхност на черния дроб, от която е отделена от слой от свободна съединителна тъкан. През него преминават кръвоносни и лимфни съдове, нервни влакна, а понякога и допълнителни чернодробни канали. По време на холецистектомия хирургът трябва да раздели тази свободна съединителна тъкан, което позволява операция с минимална загуба на кръв. При различни патологични процеси пространството между черния дроб и пикочния мехур се заличава. В този случай често се уврежда чернодробният паренхим, което води до кървене. 3. Фунията е третата част на жлъчния мехур, която следва тялото. Диаметърът му постепенно намалява. Този сегмент на пикочния мехур е изцяло покрит от перитонеума.

Вътре е хепатодуоденален лигаменти обикновено изпъква напред. Фунията понякога се нарича торбичка на Хартман (Hartmann).Но ние вярваме, че торбичката на Хартман е резултат от патологичен процес, причинен от заклещване на камък в долната част на фунията или в шийката на жлъчния мехур.Това води до разширяване на устата и образуването на торбичката на Хартман, което от своя страна насърчава образуването на сраствания с кистозните и общите жлъчни пътища и усложнява холецистектомията. Торбичката на Хартман трябва да се разглежда като патологична промяна, тъй като нормалната фуния няма формата на джоб.

жлъчен мехурсе състои от слой от високи колоновидни епителни клетки, гономен фибромускулен слой, състоящ се от надлъжни, кръгови и наклонени мускулни влакна и фиброзна тъкан, покриваща лигавицата. Жлъчният мехур няма субмукозна и мускулно-лигавица. Не съдържа лигавични жлези (понякога могат да присъстват единични лигавични жлези, чийто брой леко се увеличава с възпаление; тези лигавични жлези са разположени почти изключително в шийката на матката). Фибромускулният слой е покрит със слой от рехава съединителна тъкан, през която проникват кръвоносни съдове, лимфни съдове и нерви. За извършване на субсерозна холецистектомия. необходимо е да се намери този рехав слой, който е продължение на тъканта, разделяща жлъчния мехур от черния дроб в чернодробното легло. Фунията преминава в шийка с дължина 15-20 mm, образувайки остър ъгъл, отворен нагоре.

Кистозен каналсвързва жлъчния мехур с чернодробния канал. При сливането му с общия чернодробен канал се образува общият жлъчен канал. Дължината на кистозния канал е 4-6 см, понякога може да достигне 10-12 см. Каналът може да бъде къс или напълно отсъстващ. Проксималният му диаметър обикновено е 2-2,5 mm, което е малко по-малко от дисталния, който е около 3 mm. Външно изглежда неравномерно и усукано, особено в проксималната половина и две трети, поради наличието на клапи на Heister вътре в канала. Клапите на Geister са с полулунна форма и са подредени в редуващ се модел, придавайки вид на непрекъсната спирала. Всъщност клапаните са отделни един от друг. Клапите на Geister регулират потока на жлъчката между жлъчния мехур и жлъчните пътища. Кистозният канал обикновено се свързва с чернодробния канал под остър ъгъл в горната половина на хепатодуоденалния лигамент, обикновено по десния ръб на чернодробния канал, образувайки везикохепаталния ъгъл.

Кистозен каналможе да навлезе перпендикулярно в общия жлъчен канал. Понякога върви успоредно на чернодробния канал и се свързва с него зад началната част на дванадесетопръстника, в областта на панкреаса и дори в голямата дуоденална папила близо до него, образувайки паралелна връзка. Понякога се свързва с чернодробния канал пред чернодробния канал зад него, навлиза в канала по левия ръб на чернодробния канал на предната му стена. Това завъртане спрямо чернодробния канал се нарича спирално сливане. Това сливане може да причини чернодробен синдром на Mirizzi. Понякога кистозният канал се влива в десния или левия чернодробен канал.

Хирургична анатомия на чернодробния канал

Жлъчни пътищапроизхождат от черния дроб под формата на жлъчни каналикули, които приемат жлъчката, секретирана от чернодробните клетки. Свързвайки се един с друг, те образуват канали с все по-голям диаметър, образувайки десния и левия чернодробен канал, идващи съответно от десния и левия дял на черния дроб. Обикновено, когато напускат черния дроб, каналите се обединяват и образуват общия чернодробен канал. Десният чернодробен канал обикновено се намира по-вътре в черния дроб, отколкото левият. Дължината на общия чернодробен канал е силно променлива и зависи от нивото на свързване на левия и десния чернодробен канал, както и от нивото на връзката му с кистозния канал за образуване на общия жлъчен канал. Дължината на общия чернодробен канал обикновено е 2-4 cm, въпреки че не е необичайна дължина от 8 cm. Диаметърът на общия чернодробен и общия жлъчен канал най-често е 6-8 мм. Нормалният диаметър може да достигне 12 mm. Някои автори показват, че каналите с нормален диаметър могат да съдържат камъни. Очевидно е, че има частично припокриване на размера и диаметъра на нормалните и патологично променени жлъчни пътища.

При пациенти, изложени на холецистектомия, както и при възрастни хора, диаметърът на общия жлъчен канал може да се увеличи. Чернодробният канал, на върха на lamina propria, съдържащ лигавични жлези, е покрит с висок колонен епител. Лигавицата е покрита със слой фиброеластична тъкан, съдържащ определено количество мускулни влакна. Mirizzi описва сфинктера в дисталния чернодробен канал. Тъй като не бяха намерени мускулни клетки, той го нарече функционален сфинктер на общия чернодробен канал (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и други (19) са показали наличието на мускулни влакна в чернодробния канал. За идентифициране на тези мускулни влакна, след получаване на проба, е необходимо незабавно да се пристъпи към фиксиране на тъканта, тъй като автолизата бързо настъпва в жлъчните и панкреатичните канали. Имайки предвид тези предпазни мерки, заедно с д-р Зукърбърг потвърдихме наличието на мускулни влакна в чернодробния канал.