Симптоми на парализа на диафрагмата. Какво е релаксация на купола на диафрагмата и какви са последствията от нея? аз

Парализа и пареза на диафрагмата

Парализата на диафрагмата се характеризира с високо изправяне и липса на дихателни движения. За разлика от хернията, няма херниален отвор или торбичка. Мускулно-лигаментният компонент се запазва през цялото време (особено в ранните стадии на заболяването), когато неговата атрофия все още не е настъпила.

Парализата на диафрагмата при новородени обикновено възниква поради травма при раждане в резултат на увреждане на цервикалните гръбначни корени, свързани с диафрагмалния нерв. Подобни изолирани нараняване при ражданеТова се случва рядко, по-често всички корени са повредени брахиалния плексусс развитието на парализа на горния крайник, а диафрагмалният нерв понякога се включва в процеса.

Приблизително 5% от новородените, претърпели неонатална травма, проявяват различна степен на диафрагмална пареза, която в повечето случаи се комбинира с парализа на Erb. При кърмачета и по-големи деца парезата на диафрагмата възниква в резултат на увреждане на диафрагмалния нерв по време на операция, по време на пункция на субклавиалните вени или поради участието на нерва във възпалителния процес по време на емпием от различен произход, туморни лезии.

Клиника и диагностика

Най-тежката клинична картина се наблюдава при парализа на диафрагмата при новородени: дихателна недостатъчност със задух и цианоза е изразена, дишането често е аритмично с ретракция отстъпни места гръден кош, границите на сърцето се изместват към здравата страна, дишането се чува по-лошо от засегнатата страна. Повечето деца показват симптоми на сърдечно-съдови заболявания.

Диагнозата може да се постави само чрез рентгеново изследване. Характерна особеност е високата позиция на купола на диафрагмата, нейният контур има ясна полусферична форма, медиастиналните органи са изместени към здравата страна. Синхронен дихателни движенияНяма диафрагма, по-често е неподвижна, но са възможни и парадоксални движения.

Лечение

Лечението зависи от тежестта на състоянието, тежестта на хипоксията и респираторните нарушения. Обикновено започва с консервативна терапия, насочени към поддържане на сърдечната дейност и адекватна белодробна вентилация. В допълнение към постоянната оксигенация, дишането периодично се извършва с повишено съпротивление по време на издишване.

Ако няма ефект, свържете допълнителен или изкуствено дишане. Осигурете стимул за подобряване възстановителни процеси, мускулен трофизъм и проводимост нервни импулси. Наложително е да се използва цервикална електрофореза с прозерин, алое, лидаза и да се предписват витамини и антихолинестеразни лекарства (прозерин).

Ако няма ефект, използвайте след 2-3 седмици операция, което се състои в извършване на торакотомия и прилагане на матрачни събирателни конци по такъв начин, че куполът на диафрагмата да бъде сплескан. Трябва да се помни, че диафрагмалният нерв и неговите основни клонове не трябва да попадат в шевовете, тъй като в дългосрочен план е възможно да се възстанови функцията на диафрагмата. Резултатите до голяма степен се определят от степента на увреждане на централната нервна системаи тежестта на свързаните възпалителни промени в белите дробове. Обикновено след операцията състоянието на децата започва бързо да се подобрява.

Чужди тела на трахеята и бронхите

Аспирацията на чуждо тяло (FB) е доста често срещана при деца. Всички изследователи отбелязват това този видпатологията е типична за детството (повече от 90% от случаите); докато най-често тази патологиясе среща при деца на възраст от 1 до 3 години. Според резултатите от статистиката за преглед честотата на аспирация на чуждо тяло е 3,7 на 1000 деца. Трябва да се отбележи, че в целия свят отоларинголозите се занимават предимно с тази патология при деца и, като правило, само при остър период(в рамките на 24 часа) след аспирация на FB. Това обстоятелство обяснява значителната честота на неоткрити аспирации, особено при малки деца.

Маркирани различни опциимеханична обструкция (според G.I. Lukomsky):

• от край до край или частично;
• клапан;
• пълен

Всички деца с късенпри диагностициране на ИТ на трахеобронхиалното дърво се отбелязва частична обструкция, което определя възможността за дългосрочно носителство на ИТ. Повечето ИТ (предимно от органичен произход) се елиминират поради кашлични импулси или действието на мукоцилиарния транспорт, но някои се задържат в респираторен тракти може да причини хронично възпаление в белите дробове.

Клиника

Клиниката зависи от размера на ИТ, местоположението и произхода (органичен или неорганичен). Може да се наблюдава и аспирация на няколко чужди тела наведнъж, аспирация на течност или храна, което също влияе върху клиничните симптоми. Пълното блокиране на бронха може да доведе до ателектаза на сегмента или лоба, вентилиран от този бронх. Запушването на трахеята причинява остър пристъп на задушаване, който, ако не се лекува навременна помощ, може да доведе до сериозни усложнения, включително смърт.

Въпреки това, ИТ може да не запуши напълно дихателните пътища, което води до частично нарушаване на вентилацията в тази област или създаване на клапен механизъм с последващо развитие на емфизем, включващ различни обеми от засегнатия бял дроб. Клинични и радиологичнихарактеристиката, разбира се, зависи от периода, изминал от стремежа на ИТ. АускултацияИма отслабване на дишането, различни видове хрипове, както и нехарактерни шумове при дишане. При деца със ранни датиот момента на стремежа към радиографиибяха идентифицирани:

• емфизем на сегмент или лоб,
• намалена пневматизация на белодробната област,
• ателектаза на сегмент или лоб.

Много ефективен методизследване за съмнение за аспирация на FB е флуороскопия на гръдния кошс идентифициране на патологична подвижност на средната сянка (положителен знак на Holtznecht-Jacobson).

Лечение

Основният метод на лечение е ендоскопската екстракция чуждо тялос помощта на твърд респираторен бронхоскоп с оптични щипци с различна форма на работните части. Само в в редки случаиако бронхологичното отстраняване на чуждо тяло не е успешно поради естеството на FB или развитието на нагнояване, е необходимо да се прибегне до торакотомия с бронхотомия или резекция на засегнатата област на белия дроб.

Бичков В.А., Манжос П.И., Бачу М. Рафик Х., Городова А.В.

Релаксацията на диафрагмата е патология, която се характеризира с рязко изтъняване или пълно отсъствие на мускулния слой на органа. Това се случва поради неправилно развитие на плода или поради патологичен процес, което е довело до изпъкване на органа в гръдната кухина.

Всъщност този термин в медицината означава две патологии наведнъж, които обаче имат сходство клинични симптомии двете са причинени от прогресивното изпъкване на един от куполите на органа.

Вродената малформация се характеризира с факта, че един от куполите е лишен от мускулни влакна. Той е тънък, прозрачен и се състои главно от слоеве на плеврата и перитонеума.

В случай на придобита релаксация ние говорим заза мускулна парализа и последващата им атрофия. В този случай са възможни два варианта за развитие на заболяването: първият е лезия с пълна загуба на тонус, когато диафрагмата е подобна на сухожилие, а мускулната атрофия е доста изразена; втората е нарушена двигателна функция при запазване на тонуса. Появата на придобитата форма се улеснява от увреждане на нервите на десния или левия купол.

Причини за патология

Вродената форма на релаксация може да бъде провокирана от анормално образуване на миотоми на диафрагмата, както и от нарушена мускулна диференциация и вътрематочна травма/аплазия на диафрагмалния нерв.

Придобита форма ( вторична атрофиямускули) могат да бъдат причинени от възпалително и травматично увреждане на органа.

Също така, придобито заболяване възниква на фона на увреждане на диафрагмалния нерв: травматично, хирургично, възпалително, увреждане поради белези поради лимфаденит или тумор.

Вродената форма води до факта, че след раждането на детето органът не може да понесе натоварването, поставено върху него. Постепенно се разтяга, което води до отпускане. Разтягането може да се случи с различна скорост, тоест може да се появи и в двете по-рано детство, и при възрастни хора.

Заслужава да се отбележи, че вродена формапатологията често е придружена от други аномалии на вътрематочното развитие, например крипторхизъм, сърдечни дефекти и др.

Придобитата форма се различава от вродената не по липса, а по пареза / парализа на мускулите и последващата им атрофия. В този случай не настъпва пълна парализа, така че симптомите са по-слабо изразени, отколкото при вродената форма.

Придобитата релаксация на диафрагмата може да възникне след вторичен диафрагмит, например с плеврит или субдиафрагмален абсцес, както и след травма на орган.

Заболяването може да бъде провокирано от разтягане на стомаха с пилорна стеноза: постоянната травма от стомаха провокира дегенеративни промени в мускулите и тяхното отпускане.

Симптоми

Проявите на заболяването могат да варират във всеки случай. Например, те са много изразени при вродена патология, но при придобита, особено частична, сегментна патология, те могат да отсъстват напълно. Това се дължи на факта, че придобитата се характеризира с по-ниска степен на разтягане на тъканите и по-ниско положение на органа.

В допълнение, сегментната локализация на патологията вдясно е по-благоприятна, тъй като близкият черен дроб изглежда запушва увредената област. Ограниченото отпускане вляво също може да бъде покрито от далака.

При отпускане на диафрагмата симптомите рядко се появяват в детска възраст. Най-често заболяването се проявява при хора на възраст 25-30 години, особено при тези, които се занимават с тежко физически труд.

Основната причина за оплакванията е изместването на перитонеалните органи в гръдния кош. Например, част от стомаха, който се издига, провокира огъване на хранопровода и собствения си, в резултат на което се нарушава подвижността на органите и съответно се появява болка. Прегъването на вените може да доведе до вътрешен кръвоизлив. Тези признаци на заболяването се засилват след хранене и физическа активност. В тази ситуация синдром на болкапровокира огъване на съдовете, захранващи далака, бъбреците и панкреаса. Пристъпите на болка могат да достигнат висока интензивност.

По правило синдромът на болката се проявява остро. Продължителността му варира от няколко минути до няколко часа. Освен това свършва толкова бързо, колкото и започва. Атаката често се предхожда от гадене. Отбелязва се, че патологията може да бъде придружена от затруднено преминаване на храната през хранопровода, както и подуване на корема. Тези два феномена доста често заемат водещо място в патологичната клиника.

Повечето пациенти се оплакват от пристъпи на болка в областта на сърцето. Те могат да бъдат причинени както от вагусов рефлукс, така и от директен натиск върху органа, упражняван от стомаха.

Диагностични методи

Основният метод за откриване на релаксация е рентгеново изследване. Понякога по време на релаксация възниква подозрение за наличие на херния, но е почти невъзможно да се извърши диференциална диагноза без рентгеново изследване. Само понякога характеристиките на хода на заболяването и естеството на неговото развитие позволяват точно определяне на патологията.

Лекарят, извършващ физически преглед, открива следните явления: долната граница на левия бял дроб се измества нагоре; зоната на субфреничния тимпанит се разпространява нагоре; В зоната на патологията се чува чревна перисталтика.

лечение

В тази ситуация има само един начин за премахване на болестта - операция.

Въпреки това, не всички пациенти се подлагат на операция. За целта са необходими свидетелски показания.

Хирургическата интервенция се извършва само в случаите, когато човек има тежка форма анатомични промени, клиничните симптоми са неработоспособни и причиняват силен дискомфорт.

/ 11
Най-лошото Най-доброто

Диафрагмата е основният мускул, осигуряващ белодробната вентилация и нейната стойност може да се сравни до известна степен със стойността на сърдечния мускул, който осъществява кръвообращението.Декомпенсацията на функцията на диафрагмата е най-важният механизъмтанатогенеза при пациенти, умиращи от дихателна недостатъчностза остри или хронична патологиябели дробове. Тази глава обаче ще разгледа само тези вентилационни нарушения, които възникват в резултат на патология на самата диафрагма. Тази патология включва парализа на диафрагмата, отпускане на диафрагмата, диафрагмална херния от различен произходи някои други условия.

Най-честата причина за едностранна парализа на диафрагмата е инвазията на диафрагмалния нерв. злокачествен туморбял дроб или медиастинум. Случайно увреждане на нерва възниква по време на операция, травма или нарушаване на функцията му в резултат на вирусна инфекция. Операциите, специално насочени към създаване на едностранна парализа на диафрагмата при туберкулоза (френикотомия, френитрипсия, френикоереза, френикохолизация), в момента практически не се използват. Двустранната парализа на диафрагмата обикновено е резултат от лезия шийни прешлени гръбначен мозък. Описано е студено увреждане на двата диафрагмални нерва при локално охлаждане на сърцето по време на интракардиални интервенции. Парализата на диафрагмата води до рязко едно- или двустранно намаляване белодробни обемии съответно нарушаване на вентилацията.

Едностранната парализа на диафрагмата обикновено не причинява симптоми или се проявява чрез намаляване на толерантността към значителен стрес. При двустранна парализа се забелязва недостиг на въздух с участието на спомагателни мускули в дишането. Дихателната недостатъчност се влошава в хоризонтално положение, когато диафрагмата се издига още повече. В този случай парадоксалното движение на предната коремна стена, потъване по време на вдъхновение. Флуороскопията разкрива високо положение на купола(ите) на диафрагмата, неподвижност или парадоксално повдигане по време на вдишване, особено когато горните дихателни пътища са затворени. Функционално изследванес двустранна парализа, разкрива рязко намаляване на общия обем и жизнения капацитет на белите дробове и допълнителен инспираторен обем; с едностранно - съответните обеми се намаляват само с 20-25%. В легнало положение на пациента обемните показатели се влошават допълнително.

Лечение и прогнозаПарализата на диафрагмата зависи от причините за нея. Едностранна парализа специално отношениене е задължително. При двустранна парализа, свързана с лезии на гръбначния мозък, се препоръчва продължителна електрическа стимулация на един от диафрагмалните нерви на шията с помощта на имплантируем стимулатор. Нервните лезии, свързани с вирусна инфекция или настинка по време на сърдечна операция, често преминават спонтанно след 6-8 месеца.

Отпускането на диафрагмата (идиопатично отпускане на диафрагмата, евентрация на диафрагмата) е рядко вродено уврежданесъстоящ се от недоразвитие на диафрагмалния мускул; Среща се по-често при мъжете, може да бъде едно- и двустранно, като отпускането вляво обикновено е тотално, а вдясно – частично. Нарушенията на вентилацията са подобни на тези при парализа на диафрагмата. По-честите едностранни отпускания са почти безсимптомни. Рентгеново се установява високо положение на купола(ите) на диафрагмата, а отдясно частична релаксация, запълнена от изпъкналия купол на черния дроб, понякога изисква диференциация с тумор (диафрагма, бял дроб, черен дроб). Диагнозата се изяснява с помощта на пневмоперитонеум, при който изпъкналата част на купола се контрастира с въздух.

Лечението на едностранните лезии най-често не е необходимо, въпреки че са описани операции, които намаляват площта на отпуснатия купол на диафрагмата и увеличават обема на съответния хемиторакс (апликация на диафрагмата, пластична хирургия със синтетична тъкан). Пълната двустранна релаксация очевидно е несъвместима с живота и нейното лечение почти не е разработено.

Херния на естествените отвори на диафрагмата ( прекъсване, дупки на Morgagni и Bochdalek) рядко причиняват сериозни проблеми с вентилацията. Гастроезофагеален рефлукс, характерен за плъзгащи хернииотваряне на хранопровода, може да причини повтаряща се аспирация на стомашно съдържимо, особено през нощта, и е свързано с патогенезата на остри и хронични бронхопулмонални заболявания, включително бронхиална астма. Хирургично лечениена тези хернии (операция на Nissen) в някои случаи има благоприятен ефект върху хода на белодробната патология.

Вродени дефекти (фалшива херния) на диафрагмата при новородени, наблюдавани по-често отляво, причиняват масивно изместване коремни органив плевралната кухина, компресионен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума към противоположната страна, което причинява остра дихателна недостатъчност, проявяваща се с тежък задух, цианоза и двигателно безпокойстводете. Диагнозата се потвърждава от рентгеново изследване, при което в ляво плеврална кухинаразкриват се раздутите от газове стомашни и чревни бримки, а медиастинума е изместен надясно. Ситуацията изисква незабавна хирургична интервенция, насочена към възстановяване на непрекъснатостта на купола на диафрагмата.

Травматични разкъсвания (фалшиви хернии) на диафрагмата се наблюдават при торакоабдоминални наранявания, както и при затворени наранявания (компресия на гръдния кош, корема, падане от височина). Те се наблюдават по-често отляво, тъй като отдясно черният дроб играе ролята на пилот. С масивни разкъсвания в резултат на движение на коремните органи в плевралната кухина, остър респираторни нарушениякато резултат белодробен колапси изместване на медиастинума (задух, цианоза, тахикардия и др.). Малките разкъсвания, особено при тежка комбинирана травма, често остават неразпознати. Малък обем коремни органи, първоначално изместени чрез дефект в диафрагмата, може да няма значителен ефект върху вентилацията и само в случай на удушаване в дефекта, когато обемът кухи органиразположени в плевралната кухина се увеличава рязко, те могат, заедно с остри странични ефекти стомашно-чревния тракт(остра болка в десния хипохондриум, повръщане, колапс), наблюдават се тежки вентилационни нарушения (задух, цианоза, хипоксемия).

Във всеки случай травматичният дефект на диафрагмата е индикация за спешно или планова хирургия, насочени към елиминирането му след намаляване на коремните органи.

От голямо значение при обструктивната белодробна патология е рязкото сплескване на диафрагмата по време на емфизем, свързано с увеличаване на обема на белите дробове и повишаване на интраторакалното налягане поради изчезването на еластичното прибиране на белите дробове и клапните нарушения на бронхиалната проходимост. Когато се свие, сплесканата диафрагма не може да увеличи интраторакалния обем и освен това не повдига, а свива долните ребра, към които е прикрепена, и по този начин предотвратява вдишването. Това явление се наблюдава в терминалните фази на дихателната недостатъчност и неговото въздействие изглежда проблематично.

Така нареченото трептене на диафрагмата (миоклонус на диафрагмата, синдром на Leeuwenhoek) е изключително рядко заболяване, характеризиращо се с пароксизмални, чести (около 100 в минута) контракции на диафрагмата, сякаш насложени върху нейните дихателни екскурзии. По време на атаки се забелязват задух, усещане за потрепване в долната част на гръдния кош и видима пулсация в окото. епигастрална област. Честотата на атаките се намалява чрез приемане на антихистамини.

- това е пълно или ограничено отпускане и високо изправяне на купола на гръдно-коремната преграда с пролапс на съседните коремни органи в гръдния кош. Клинично се проявява със сърдечно-съдови, дихателни и диспептични нарушения. Преобладаването на определени симптоми зависи от местоположението и тежестта на патологичния процес. Водещи диагностични методи са рентгеновото изследване и компютърна томографияоргани гръдна кухина. Единствения начинлечението е авто- или алопластика на диафрагмалния купол или част от него.

МКБ-10

J98.6Болести на диафрагмата

Главна информация

Отпускането на диафрагмата (парализа на диафрагмата, мегафрения, първична диафрагма) се причинява от остри дистрофични променимускулна част на органа или нарушение на неговата инервация. Тя може да бъде вродена или придобита. Пълната (тотална) релаксация на гръдно-коремната преграда се среща по-често вляво. Ограничена изпъкналост на неговата област (диафрагмен дивертикул) обикновено се локализира в предната медиална част на десния купол. При деца отпускането на диафрагмата се случва много рядко, смущенията се развиват постепенно с израстването на човека и под въздействието на външни фактори. Първите симптоми се появяват на 25-30 години. По-често страдат мъжете, занимаващи се с тежък физически труд.

Причини за отпускане на диафрагмата

Високото положение на купола на диафрагмата се дължи на изразеното изтъняване, до пълно отсъствие, на неговия мускулен слой. Тази структура на торако-абдоминалната бариера често се причинява от нарушение на развитието на органа по време на пренатален период. Друга често срещана причина е парализата на диафрагмалните мускули. Маркирайте следните групиетиологични фактори, водещи до отпускане на свода на диафрагмата:

• Нарушения на ембриогенезата.Те включват дефекти в образуването на миотоми и по-нататъшна диференциация на мускулни елементи, недоразвитие или вътрематочно увреждане на диафрагмения нерв. Вродената релаксация на диафрагмата често се комбинира с други дефекти в развитието вътрешни органи.
• Увреждане на диафрагмалния мускул.Има възпалителни и травматичен характер. Има самостоятелно възпаление (диафрагматит) и вторично увреждане на диафрагмата. Последният се появява, когато патологичният процес се разпространява от съседни органи, например с субфренични абсцеси, плеврален емпием.
• Парализа на купола на диафрагмата.Възниква при различни видовенарушения на инервацията на диафрагмата. Травматичните процеси, включително хирургични интервенции, водят до увреждане на нервите. Тоталната парализа се причинява от тежки системни неврологични заболявания(полиомиелит, сирингомиелия). Локални лезиивъзникват в резултат на туморна инвазия на нервния ствол.

Патогенеза

При вродена аномалия, което води до релаксация на гръдно-коремната преграда, се открива практически пълно отсъствие мускулна тъкан. Тънката диафрагма се състои от плеврален и перитонеален слой. При придобита патология се наблюдава мускулна дистрофия с различна степен на тежест. Отсъствие мускулен тонусводи до загуба на част от функционалните способности на диафрагмалния свод. Поради разликата в налягането в гръдната и коремната кухини, вътрешните органи разтягат диафрагмата, допринасяйки за нейното пълно или частично изпъкване в областта на гръдния кош.

Патологичният процес е придружен от компресия на белия дроб и развитие на ателектаза от засегнатата страна и изместване на медиастинума в обратна посока. Отпускането на левия купол повдига коремните органи нагоре. Появява се волвулус на стомаха и спленична флексура на дебелото черво. Има прегъвания в хранопровода, кръвоносни съдовепанкреас и далак, което води до преходна органна исхемия. Поради нарушение венозен отливВените на хранопровода се разширяват и се появява кървене. Отпускането на десния купол (обикновено частично) причинява локална деформация на черния дроб.

Класификация

Патологичните промени във вътрешните органи и нарушенията на техните функции зависят от причините, разпространението и локализацията на изпъкналостта на диафрагмалната преграда. Според времето на възникване и етиологични факториОтпуснатостта на диафрагмата се разделя на вродена и придобита. Процесът може да бъде разположен отдясно или отляво и може да бъде пълен или частичен. Зависи от клинично протичанеИма 4 варианта за отпускане на диафрагмалния свод:

• Безсимптомно. Няма прояви на заболяването. Релаксацията се открива случайно на рентгенография на гръдния кош.
• С изтрити клинични симптоми . Тази форма е характерна за ограничен, често десен процес. Пациентът обикновено не придава значение на нестабилните, леки симптоми на заболяването.
• С разгъната клинична картина . Проявява се в различни симптоми, в зависимост от степента на увреждане на дихателната, храносмилателната и сърдечно-съдовата система.
• сложно. Характеризира се с развитие сериозни усложнения(волвулус, стомашни и чревни язви, стомашно-чревни кръвоизливи и други).

Симптоми на отпускане на диафрагмата

Клиничните прояви на релаксация на купола на диафрагмата са разнообразни. Симптомите са по-изразени, когато вродена патология. Ограниченото отпускане на областта на диафрагмата може да настъпи латентно или с минимални оплаквания. При пълна липса на тонус на торако-абдоминалната преграда, заболяването е придружено от респираторни, сърдечно-съдови, диспептични синдроми. Повечето пациенти имат общи оплаквания от епизоди на слабост и немотивирана загуба на тегло.

Респираторните нарушения се проявяват с пристъпи на задух и суха, непродуктивна, болезнена кашлица при малка физическа активност, промяна в позицията на тялото или след хранене. Ясната връзка между симптомите и приема на храна е патогномоничен признак на заболявания на купола на диафрагмата. Сърдечната дейност страда. Появяват се тахикардия, сърдечни аритмии и сърцебиене. Периодично пациентът се притеснява от болка в гърдите с натискащ, притискащ характер, напомнящ за кардиалгия по време на ангина пекторис.

Водещите признаци на патология на диафрагмата са храносмилателни разстройства. гърчове остра болкав епигастричния регион, десния или левия хипохондриум също се появяват след хранене. Болезнени усещанияса доста интензивни, продължават от 20-30 минути до 2-3 часа, след което спират сами. Когато хранопроводът е огънат, преглъщането е нарушено. В някои случаи пациентът може да преглъща големи парчетатвърда храна, но се задавя от течност (парадоксална дисфагия). Често пациентите се оплакват от киселини, хълцане, оригване, гадене и по-рядко повръщане. Пациентите са загрижени за метеоризъм и периодичен запек.

Усложнения

Под влияние на редица фактори, които увеличават интраабдоминално налягане, отпускането на диафрагмата, особено вроденото, постепенно прогресира. Куполът на торако-абдоминалната обструкция може да достигне нивото на второто ребро. В този случай се получава изразено изместване на вътрешните органи. Белият дроб се свива и се образуват области на ателектаза. Когато стомахът и червата са изтеглени нагоре, те заемат неправилна позиция. Поради това те се развиват тежки усложненияот храносмилателните органи. Най-честите от тях са волвулус на стомаха, червата, язвени процеси и кървене. Описват водещи специалисти в областта на хирургията изолирани случаигангрена на стомаха.

Диагностика

Ако се подозира релаксация на купола на диафрагмата диагностично търсенеучаства хирург. При интервюиране на пациента той изяснява историята на наранявания и операции в гръдния кош и корема, възпалителни процесибелите дробове, плеврата, медиастинума, горния етаж на коремната кухина. За потвърждаване на диагнозата се извършват следните изследвания:

• инспекция. Понякога визуално е възможно да се определи парадоксалното движение на един от куполите на диафрагмата. Диафрагмата се издига при вдишване и пада при издишване. Има положителен знак на Хувър - повдигане на една от ребрените дъги и изместване навън при дълбок вдишване.
• Перкусии. Определя се разширяването нагоре на поддиафрагмалното пространство на Траубе. Долен редБелият дроб е разположен на нивото на II-IV ребро по предната повърхност на гръдната стена. Границите на абсолютната и относителната сърдечна тъпота се изместват в обратна посока.
• Аускултация. В базалните части на белите дробове се чува намалено дишане. Аускултацията на сърцето разкрива приглушени звуци, повишена сърдечна честота и ритъмни нарушения. В долната част на гърдите отпред можете да чуете чревна перисталтика, пръскащ шум.
• Функционални изследвания. Спирометрията дава възможност за идентифициране на рестриктивни дисфункции външно дишане, значително намаляване на жизнения капацитет на белите дробове. ЕКГ разкрива забавяне на интравентрикуларната проводимост, екстрасистол и признаци на миокардна исхемия.
• Лъчева диагностика.Най-много са рентгеновите снимки и компютърната томография на гръдния кош информативни методиизследвания на диафрагмата. Рентгенографията визуализира високото разположение на един от куполите (ниво II-V ребра). Флуороскопията разкрива парадоксално движение на диафрагмалния свод. Използването на контраст позволява да се идентифицират прегъвания в хранопровода, стомаха и изместване нагоре на храносмилателните органи. КТ най-точно определя степента на релаксация и помага да се разпознае вторичната патология на вътрешните органи.

Пълното отпускане на коремната обструкция трябва да се разграничава от нейното разкъсване и диафрагмалната херния. Понякога високото положение на един от сводовете може да скрие базален спонтанен пневмоторакс. Частичната релаксация често маскира неопластични и възпалителни процеси на вътрешните органи, плеврата и перитонеума, чернодробни и перикардни кисти.

Лечение за релаксация на диафрагмата

Единственото лечение за пълна или частична релаксация е хирургично. Пациенти със латентна формазаболявания и замъглена клинична картина са обект на динамично наблюдение. Препоръчва се да избягват прекомерното физическа дейност, яжте често на малки порции, избягвайте преяждането. С прогресирането на процеса, наличието на изразени сърдечно-съдови, респираторни или диспептични разстройствапоказано операция. Релаксацията на диафрагмата, усложнена от разкъсване на орган, волвулус на стомаха, червата или кървене, подлежи на спешна хирургична корекция.

Като се вземе предвид локализацията на патологичния процес, се извършва лапаротомия или торакотомия. Разработен е минимално инвазивен торакоскопски достъп. При умерена релаксация с частично запазване на мускулния тонус е възможна френопликация - изрязване на изтънена част от орган с последващо удвояване или утрояване със собствените му диафрагмални тъкани. Пълното отпускане на десния или левия купол е индикация за пластична хирургия със синтетичен материал (тефлон, поливинилалкохол, терилен). В детската хирургия коремната преграда се зашива с успоредни редици гофрирани конци, които след това се затягат, образуват гънки и спускат диафрагмата.

Прогноза и профилактика

Навременна диагноза и правилно хирургическа тактикаводи до пълно възстановяване. Прогнозата се влошава от животозастрашаващи усложнения и тежки съпътстваща патология. Пренатална ехографияни позволява да идентифицираме липсата на диафрагмални мускули в плода. Откритата релаксация трябва да се коригира, преди да се развият усложнения. Профилактика на наранявания, диагностика и адекватно лечение на възпалителни процеси на белодробния паренхим, плеврата, медиастинума, дренаж субфренични абсцесипомагат да се избегне придобитата парализа на диафрагмата.

Хирургичните заболявания на диафрагмата включват редица патологични процеси като:

аз Остър затворен или открити щетидиафрагми;

П. Травматична пареза на диафрагмата;

Ш. Диафрагмена херния;

ІY. Отпускане на диафрагмата.;

Y. Тумори и кисти на диафрагмата;

YІ. Чужди тела на диафрагмата.

YP. Диафрагматит;

YSH. Елевация на диафрагмата;

аз Остро затворено или отворено увреждане на диафрагмата -

Нека се спрем на практическото значение на тези патологични процеси, поради честотата на тяхното възникване и опасността от възможни усложнения.

Може да възникне при условия затворено нараняване, в резултат на силен удар, внезапно притискане на гръдния кош или коремната кухина, последвано от разкъсване на купола на диафрагмата. В допълнение, те могат да бъдат резултат от проникващи торакоабдоминални рани. По-често се открива по време на рентгеново изследване, се открива пролапс коремни органив гръдната кухина или по време на хирургично възстановяване на друг коремен или гръден орган, увреден от травма. Дефектът на диафрагмата се зашива. Понякога острата руптура на диафрагмата не се диагностицира и след това става причина за хронична посттравматична диафрагмална херния. Ще се върнем към тях по-късно.

П. Травматична пареза на купола на диафрагмата –

Високото положение на един от куполите на диафрагмата е следствие от травматично увреждане на диафрагмения нерв.

Клинично - задух, кашлица, хълцане, болка в гърдите от съответната страна.

Има история на травма.

Рентгеново показва висока позиция на съответния купол на диафрагмата с ограничена подвижност.

За разлика от „истинската“ релаксация на диафрагмата, куполът - не изтънява.В някои случаи с течение на времето нормалното му изправяне и подвижност се възстановяват независимо или под въздействието на консервативно лечение, включително физиотерапия.

Ш. Диафрагмена херния.

Диафрагмалните хернии са най-честата патология на коремната обструкция.

Всички диафрагмални хернии се разделят според етиологията на:

Травматичен

Нетравматичен.

Чрез наличието или отсъствието на херниален сак на:

Вярно.

По локализация:

Херния на диафрагмата

Хернии на естествените отвори на диафрагмата.

Клиничните прояви на диафрагмалната херния зависят от 3 основни фактора:

1. Компресия и огъване на коремните органи в херниалния отвор, който пролабира през дефект на диафрагмата в гръдната кухина.

2. Компресия на белия дроб и изместване на медиастинума от пролапс на коремни органи.

Нарушаване на функцията на самата диафрагма.

Следователно всички симптоми на диафрагмална херния могат да бъдат разделени на:

1. Абдоминална, свързана с нарушаване на дейността на изместените коремни органи (болка в горната част на коремната кухина, повръщане, подуване на корема, дисфагия, киселини и др.).

2. Сърдечно-респираторни, в зависимост от компресията на белите дробове и изместването на сърцето (болка в съответната страна на гръдния кош, задух и др.).

Травматична диафрагмална херния -

В по-голямата част от тези случаи става дума за движение на определени коремни органи през дефект на диафрагмата надясно или по-често надясно. лява половинагръдна кухина в различни терминислед нараняване. Анамнезата е много важна за проверка на диагнозата, по-специално доклад за факта на нараняване и неговия характер. Разграничете в неравностойно положениеИ в неравностойно положениетравматична диафрагмална херния. Характеристика на този вид херния е фактът, че с течение на времето повечето от тях нарушении лекарят винаги трябва да помни това.

По-често – травматичните диафрагмални хернии са „фалшиви“, т.е. нямат херниален сак.

Често по време на операция на коремната кухина, поради остро отворено или затворено нараняване, хирургът, докато елиминира увреждането на който и да е орган, не забелязва дефект в диафрагмата, където с течение на времето стомахът, чревните бримки, големият оментум и в случай на големи дефекти, дори всички тези органи заедно. В тези случаи пациентът се изписва от болницата и документите не показват съществуващ дефект в диафрагмата, а по-късно, когато на фона на почти пълно благополучие, пристъп на силна болка в гърдите и корема внезапно възникване на кухини, както и картина на висока или ниска стомашно-чревна обструкция - диагнозата може да бъде трудна и операцията може да се забави.

Според клиничните симптоми удушената травматична диафрагмална херния може да прилича на тромбоза на мезентериалните съдове, удушена чревна непроходимост и др.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, анамнезата и рентгеновите данни.

По време на прегледна флуороскопия и рентгенография на гръдния кош и коремните органи има нарушение на подвижността на съответния купол на диафрагмата, наличие на чревни бримки, пренапомпани с газ, потъмняване в съответната половина на гръдния кош, намаляване на съответния белодробно поле (дясно или ляво), изместване на медиастинума към противоположната страна и с дефект на левия купол се определя наличието на нива на течност в коремната и лявата половина на гръдната кухина. Следващият етап от диагностиката е контрастиране на стомаха с бариева суспензия (per os), преминаване на барий през червата и контрастиране на дебелото черво чрез въвеждане на контраст в него (per clizma).

За диагностика може да се използва и компютърна томография. Лечението е само оперативно и възможно най-рано. В случай на пристъп на болка, за да се декомпресира стомаха, е необходимо да се постави трансназална сонда в него, за да се декомпресира този орган. Операцията се състои в освобождаване на пролабиращите в гръдната кухина коремни органи от срастванията, спускането им в коремната кухина и зашиване на дефекта на диафрагмата. При некроза на част от червата или оментума се извършва резекцията им. Достъпът е трансторакален, при необходимост се допълва от лапаротомия.