Сътресението ще доведе до допълнителна инвалидност. Навременна и качествена помощ на пострадалите
MSA за ТРАВМАТИЧНИ МОЗЪЧНИ ТРАВМИ
Определение
Травматична мозъчна травма (TBI) е механично увреждане на черепа и вътречерепното съдържание (мозъчно вещество, мембрани, кръвоносни съдове, черепномозъчни нерви), проявяващи се с фокални, церебрални и смесени симптоми, причинени от първични структурни и функционални промени, а впоследствие и от индиректни (медиирани) патофизиологични и патоморфологични процеси.
Епидемиология
TBI е един от най-често срещаните видове наранявания. Честотата им е 1,8-5,4 случая на 1000 души от населението и по данни на СЗО нараства средно с 2% годишно. ЧМТ представляват 30-50% от общата структура на нараняванията. Сред причините за TBI в Русия преобладават вътрешните фактори (50-78%), на второ място са транспортните (предимно пътни) наранявания (10-30%), на трето (12-15%) е промишленият (Lichterman J1. B ., 1995). Увеличава се броят на жертвите с ЧМТ поради военни действия. В сравнение с Великия Отечествена войнаПо време на последните локални въоръжени конфликти броят на нараняванията на черепа и гръбначния стълб почти се удвои. Общо около 1 милион 200 хиляди души страдат от мозъчно увреждане всяка година, което води до огромни икономически загуби.
Социалното значение на TBI е голямо. Причинява се от: 1) преобладаващото поражение на лицата на възраст под 50 години, най-активните в социално, трудово и военно отношение; 2) обща каузазагуба на работно време и икономически щети (около 2,5% в случаите и 6% в дните по отношение на всички заболявания на нервната система с временна нетрудоспособност); 3) като причина за смъртност и инвалидност при млади и по-млади хора на средна възраст ЧМТ изпреварва сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания; 4) пълно възстановяване след TBI се наблюдава само при 30-50% от жертвите -
5) честота и тежест на увреждането. Всяка година от общия брой лица, признати за първи път за инвалиди поради наранявания от всички локализации, над 35% са лица с последствия от TBI(Боева E.M., 1991). Сред причините за инвалидност при неврологични пациенти нараняванията заемат 2-3-то място (около 12%). Голям е броят на хората с тежки увреждания (40-60% от прегледаните са класифицирани като II и I група инвалидност); 6) увреждането поради ЧМТ е много дългосрочно (често определено за неопределено време), а в 30-35% от случаите се установява в дългосрочен период, много години след нараняването.
Класификация
I. Периоди през травматично заболяванемозък:
1. Остра (2-10 седмици в зависимост от клиничната форма на TBI).
2. Междинен. При лека ЧМТ - до 2 месеца, при средно тежка ЧМТ - до 4 месеца, при тежка - до 6 месеца.
3. Дългосрочно: с клинично възстановяване, до 2 години, с прогресивен курс, продължителността не е ограничена.
II. Класификация на острия период на ЧМТ (Konovalov A.N. et al., 1986; одобрена от Министерството на здравеопазването).
1. а) затворен: няма нарушения на целостта на скалпа или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата. Фрактури на костите на черепа, които не са придружени от нараняване на съседните меки тъкани и апоневрозата, се класифицират като затворени ЧМТ;
б) отворени: фрактури на костите на черепния свод, придружени от нараняване на съседни меки тъкани, фрактури на основата на черепа, придружени от кървене или ликворея (от носа или ухото), както и рани на меките тъкани с увреждане към апоневрозата. Със солидна цялост менингиотворените ЧМТ се класифицират като непроникващи, а ако целостта му е нарушена, те се класифицират като проникващи. И двете могат да бъдат усложнени (менингит, менингоенцефалит, мозъчен абсцес), а ако проникнат, може да има чуждо тяло в черепната кухина.
2. Клинични форми на затворена ЧМТ:
а) мозъчно сътресение;
б) лека мозъчна контузия;
в) мозъчна травма средна степен;
г) тежка мозъчна контузия;
д) компресия на мозъка поради контузията му;
е) компресия на мозъка без придружаваща контузия.
3. Според степента на тежест разграничават: а) лека ЧМТ - леко мозъчно сътресение и контузия на мозъка; б) умерена ЧМТ - умерена мозъчна контузия; в) тежка ЧМТ - тежка контузия и компресия.
4. TBI може да бъде:
а) изолиран (без екстракраниални наранявания);
б) комбинирани (в същото време има наранявания на костите на скелета и (или) вътрешни органи);
в) комбинирани (едновременно термични, радиационни, химически и други наранявания);
г) първичен;
д) вторични, причинени от непосредствено предшестваща церебрална дисфункция (инсулт, епилептичен припадък, вестибуларна криза, остри хемодинамични нарушения от различен произход и др.);
е) получени за първи път и повторени.
III. Класификация на последствията от ЧМТ(според Likhterman L.B., 1994; с измененията).
1. Предимно непрогресивни: локална или дифузна мозъчна атрофия, менингеални белези, субарахноидни и интрацеребрални кисти, аневризми; костни дефекти на черепа, интракраниални чужди тела, лезии на черепните нерви и др.
2. Предимно прогресиращи: хидроцефалия, базална ликворея, субдурална хигрома, хроничен субдурален (епидурален) хематом, каротидно-кавернозна анастомоза, поренцефалия, церебрален арахноидит, епилепсия, паркинсонизъм; вегетативни и вестибуларни дисфункции, артериална хипертония, мозъчно-съдови нарушения, психични разстройства и др.).
Водещи неврологични посттравматични синдроми:
1) неврологичен дефицит; 2) умствени дисфункции; 3) автономна дисрегулация; 4) епилептичен; 5) вестибуларен;
6) ликьор-динамичен.
Често се наблюдава комбинация от различни ефекти. Прогресивните и непрогресивните варианти на последствията до голяма степен се определят от вида (отворен, затворен) и тежестта на TBI.
Патогенеза
IN последните годиниИзследвани са много въпроси на патогенезата на TBI, което позволи да се допълни концепцията на Л. И. Смирнов за травматично мозъчно заболяване (Л. Б. Лихтерман, А. Н. Коновалов и др., 1990-1996; И. И. Шогам и др., 1989-1990; Михайленко А. А. et al., 1993 и др.). Това до голяма степен стана възможно благодарение на използването на съвременни методи за изобразяване на мозъка (CT, MRI, PET), имунологични, биохимични и неврохуморални изследвания.
1- Разработен е проблемът за диагностика, патогенеза и лечение на дифузно аксонално мозъчно увреждане, което е по-често при деца и млади хора в острия период на нараняване. Получени са нови данни за формирането и динамиката на посттравматичния мозъчен оток (въз основа на данни от CT и MRI).
2. Разработено е изследването на някои неврохимични процеси в острия период на нараняване (липидна пероксидация и състояние на антиоксидантната система). Доказано е, че повишаването на съдържанието на малоналдехид в кръвта и цереброспиналната течност съответства на тежестта на нараняването и корелира с количеството лактат.
3. Имунологичните изследвания показват, че имунодефицитното състояние играе важна роля в патогенезата на острия период и последствията от затворената ЧМТ. Автоимунните процеси играят важна роля в патогенезата на дифузния посттравматичен арахноидит на мозъка.
4. Активно се изследват невропептиди, биогенни амини медиатори и други неврохуморални фактори на цереброспиналната течност и кръвта, които са важни за патогенезата и саногенезата на TBI. Получените данни се използват за определяне на тежестта на нараняването, локализацията и обема на фокуса на контузията и лечението на пациентите (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Значително внимание се обръща на съдовите усложнения от дългосрочния период на затворена ЧМТ (вегетативна дистония, артериална хипертония, ранна атеросклероза), причинени от увреждане на лимбично-ретикуларните структури на мозъка.
6. Специално се разглеждат геронтологичните аспекти на проблема с острите и продължителни периоди на ЧМТ, патогенетичните и клинични характеристики на съдовата патология, развиваща се при пациенти в напреднала възраст на фона на последствията от нараняване (Макаров А. Ю., Помников В. Г. , 1994, 1996).
Клинични и диагностични критерии
1. В острия период на ЧМТ.
1) Сътресение се среща при 70-80% от жертвите с ЧМТ. Това е набор от преходни нарушения на церебралните функции: краткотрайна загуба на съзнание (от няколко секунди до няколко минути); главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, олигокинезия, бледност на кожата (особено на лицето), тахи- или брадикардия, артериална хипер- или хипотония. Може да има ретро-, кон- и антероградна амнезия за по-малко от 30 минути, затруднено концентриране, отслабени процеси на паметта, хоризонтален нистагъм и слабост на конвергенцията. Налягането на CSF и неговия състав, компютърна томография на мозъка без патология, но понякога ЯМР може да разкрие промени в бялото вещество на полукълбата.
2) Мозъчната контузия е по-тежка форма на ЧМТ, характеризираща се с огнищна неврологична симптоматика, различна степен на тежест на общомозъчни, а в тежки случаи и нарушения на мозъчния ствол. Често мозъчната контузия е придружена от субарахноидален кръвоизлив, в 35% от случаите - фрактури на костите на свода и основата на черепа.
Компютърна томография или патологично изследване разкриват морфологични промени в мозъчното вещество.
N a) лека церебрална контузия (при 10-15% от жертвите) се проявява със загуба на съзнание (от няколко минути до час), леки или умерени церебрални симптоми, пирамидна недостатъчност под формата на анизорефлексия, бързо преминаваща моно- или хемипареза, възможна дисфункция на черепните нерви. Фокалните неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици, антеро- и ретроградната амнезия е краткотрайна. Налягането на цереброспиналната течност при повечето пациенти е повишено, по-рядко е нормално или понижено. В случай на субарахноидален кръвоизлив се откриват червени кръвни клетки. В половината от случаите компютърната томография разкрива зона с намалена плътност на мозъчната тъкан, чиито средни стойности са близки до тези на мозъчен оток;
б) умерена мозъчна контузия (при 8-10% от жертвите) се характеризира със загуба на съзнание с продължителност от няколко десетки минути до няколко часа. В рамките на 7-12 дни след избистряне на съзнанието се наблюдават психични разстройства под формата на намалена критичност към собственото състояние, дезориентация във времето, околната среда, нарушено внимание и др. Понякога има краткотрайна психомоторна възбуда. На фона на общи церебрални нарушения се откриват фокални и често менингеални симптоми, които продължават от 2 до 3-5 седмици. Възможна е поява на фокални епилептични припадъци. В цереброспиналната течност има макроскопски забележима примес на кръв. Съдържанието на протеин може да достигне 0,8 g/l. Налягането на цереброспиналната течност варира, но често се повишава. Фрактури на костите на свода и основата на черепа се срещат в 62% от случаите. На КТ в 84% от случаите фокални променипод формата на малки включвания с висока плътност, некомпактно разположени в зона с ниска плътност, или умерено хомогенно увеличение на плътността;
в) тежка мозъчна контузия се среща в 5-7% от случаите. Има четири клинични форми: екстрапирамидна, диенцефална, мезенцефална и мезенцефалобулбарна. Екстрапирамидната форма се наблюдава, когато са засегнати предимно полукълба голям мозъки подкорови образувания. Клиничната картина включва хиперкинеза, повишен мускулен тонус, често последван от хипотония, понякога двигателна възбуда и често признаци на увреждане на диенцефалона и средния мозък (леки). При пациенти, които са в в кома, възстановяването на съзнанието става бавно, през фазите на апаличен синдром и акинетичен мутизъм.
При диенцефална форма има ясни признаци на увреждане на хипоталамуса: на фона на продължителен (от няколко часа до няколко седмици) ступор или кома, тежка хипертермия, бързо, вълнообразно или апериодично дишане, повишено кръвно налягане, тахикардия, невродистрофични промени в кожата и вътрешните органи. Идентифициран в различни степениизразени фокални симптоми на хемисферата и мозъчния ствол"
Мезенцефалните и мезенцефалобулбарните форми се проявяват клинично в допълнение към нарушено съзнание до кома, общи церебрални и фокални хемисферични симптоми, ясно увреждане на средния мозък или предимно долни секцииствол (мост и продълговат мозък).
В случай на тежки мозъчни контузии, гръбначно-мозъчната течност може да съдържа значителна примес на кръв, нейното саниране настъпва 2-3 седмици след нараняването. При повечето пациенти се откриват фрактури на костите на свода и основата на черепа. КТ показва фокални мозъчни лезии под формата на зона с хетерогенно или хомогенно увеличение на плътността. Фокалните симптоми регресират бавно; изразени последици под формата на двигателни и психични разстройства.
Най-тежко е така нареченото дифузно аксонално увреждане на мозъка, при което при компютърна томография или аутопсия се откриват множество ограничени кръвоизливи в полуовалния център на двете хемисфери, в стволовите и перивентрикуларните структури и corpus callosum на фона на дифузно увеличениеобем на мозъка поради подуване или оток. Последното причинява повишаване на интракраниалната хипертония с мозъчна дислокация и нарушение на стволовите структури на тенториално или тилно ниво. Характерни са промени в мускулния тонус (хорметония, дифузна хипотония), хеми- и тетрапареза, ясно изразени вегетативни нарушения и хипертермия. Характеризира се с преход от продължителна кома към постоянно или преходно вегетативно състояние, което се проявява чрез отваряне на очите (спонтанно или в отговор на дразнене). Продължителността му варира от няколко дни до няколко месеца, след което се разкриват различни екстрапирамидни, атактични и психични разстройства. Прогнозата обикновено е неблагоприятна - смърт или тежка инвалидизация.
3) Компресията на мозъка (при 3-5% от жертвите) се характеризира с животозастрашаващо увеличение в един или друг период от време след нараняването или непосредствено след него, общи церебрални и фокални, по-специално мозъчни стволови симптоми. В зависимост от фона, на който се развива травматичното компресиране на мозъка, ясният интервал може да бъде разширен, изтрит или отсъстващ. Сред причините за компресия първото място е интракраниални хематоми(епидурална, интрацеребрална, субдурална), които се идентифицират ясно при КТ изследване. Особено трудно е диагностицирането на хронични субдурални хематоми, които клинично се проявяват по-късно.
3 седмици, често няколко месеца след нараняване при възрастни и сенилни хора. Те могат да възникнат след леки наранявания, при липса на фрактури на черепа и често са придружени от психични разстройства (делириум, дезориентация), лека фокалнасимптоми, докато хипертоничният синдром липсва или е слабо изразен. Това е последвано от вдлъбнати фрактури на костите на черепа, области на смачкване на мозъка с перифолален оток, субдурални хигроми и пневмоцефалия. Синдромът се описва като специална форма продължителна компресияглава, характеризираща се с комбинирано увреждане на меките тъкани на главата, черепа и мозъка (възниква при жертви на свлачища, земетресения и други бедствия). Протичането е тежко - продължително и дълбоко нарушение на съзнанието, несъответстващо на тежестта на черепно-мозъчната травма, висока температура, тежки церебрални и соматични разстройства.
2. В дългосрочния период на ЧМТ.
1) Преки последици. Техните характеристики: а) възникват веднага след нараняване или в междинния период; б) в дългосрочен период регресират в различна степен, стабилизират се (достигат едно или друго ниво на компенсация) или прогресират; в) естеството на водещия синдром до голяма степен зависи от тежестта на TBI (Mikhailenko A. A. et al., 1993): при лека травма синдромът преобладава вегетативна дистония; в случай на умерена тежест - синдром на ликвородинамични разстройства и епилепсия; в тежки случаи - церебрално-фокален.
Основни синдроми:
- синдром на вегетативна дистония (в 60% от случаите). Наблюдава се предимно при претърпели лека закрита травма на главата, много по-често в първите месеци и години след нараняването. Клиничните прояви са типични за вегетативната дистония (вижте точка 12.2). Вегетативните нарушения могат да се влошат или трансформират под въздействието на допълнителни фактори: физическо и емоционално претоварване, соматични заболявания, интоксикация (обикновено алкохолна) и др.;
- психопатологични разстройства (в повечето случаи съчетани с вегетативни) се наблюдават при 80-90% от пациентите. Наранявания могат да възникнат по всяко време. В дългосрочен период те са отражение на присъстващите в острия период, но понякога се появяват за първи път, провокирани от влиянието на допълнителни фактори ( алкохолна интоксикация, инфекции и др.). Те са разнообразни: астенични (при претърпели лека и средна травма са основните в 40% от случаите), астено-невротични, хипохондрични, психопатични, патологично развитиеличност, деменция;
- вестибуларен синдром (при 30-50% от пациентите, претърпели затворена ЧМТ). Възможно по време на всеки период на нараняване. Свързани със загуба на слуха. Вестибуларните нарушения (често пароксизмални) се проявяват със замаяност, дисбаланс, гадене и повръщане. Те се провокират от резки движения на торса, главата, пътуване с транспорт, метеорологични фактори и др. Те могат да бъдат причинени както от първично увреждане на мозъчния ствол, така и от вторични нарушения на кръво- и ликворната циркулация, водещи до дисфункция на кохлео-вестибуларния апарат. структури. Те са постоянни и слуховите увреждания често прогресират;
- ликвородинамичните нарушения (при 30-50% от пациентите) се проявяват по-често от вътречерепна хипертония. По-рядко (обикновено в остри и междинни периоди) възниква хипотония. Ги-
пертензивен синдром, като правило, е сложен комплекс от симптоми: симптоми на повишено налягане на цереброспиналната течност, вегетативно, вестибуларно, често психопатологично и др. На фона на постоянно главоболие с различна тежест, периодично (с различна честота) възникват хипертонични кризи (за повече подробности вижте Глава 6). При диагностицирането се взема предвид възможността за хидроцефалия с нормално налягане, обикновено развиваща се в късния период на нараняване в резултат на дифузна атрофия на мозъка и клинично проявяваща се с прогресивна деменция, нарушена функция на ходене и инконтиненция на урина;
- посттравматична епилепсия. Среща се в 15-25% от случаите, по-често при тези, които са претърпели средна травма. Има основания да се разграничат три варианта на епилепсия, причинена от ЧМТ (Макаров А. Ю., Садиков Е. А., 1997): 1) последствия от ЧМТ с епилептични припадъци, отчетливи промени при КТ, ЯМР. Основата клинична картина, тежестта и прогнозата определят други последствия от мозъчно увреждане; 2) самата посттравматична епилепсия. На органичния фон на дългосрочните последици от TBI (при наличие на морфологични промени при CT, MRI), водещата роля принадлежи на епилептичните припадъци, има известна оригиналност на клиничната картина, характеристики на промените в личността; 3) последствия затворено нараняванемозък (обикновено лек) при липса на морфологичен компонент (според данните от CT и MRI) или органичен фон на гърчове. Травмата служи като провокиращ фактор за развитието на епилепсия с много вероятно наследствено предразположение.
При 60-70% от пациентите клинично и според данните от ЕЕГ се открива фокален компонент в структурата на пристъпа. Най-типичните са първични и вторични генерализирани конвулсивни припадъци, по-специално джаксънови, по-рядко психомоторни. Епилепсията се развива по-рано след тежко нараняване (около година), по-късно (след
2 години или повече) - след мозъчно сътресение. В динамика (чрез
5 години след нараняване), броят на пациентите с припадъци се увеличава, достигайки максимум до 20 години. В дългосрочен план след нараняването гърчовете стават по-редки и преминават в по-леки. Въпреки това, те могат да се появят отново след многократна ЧМТ, интоксикация, в екстремна ситуация, на фона на церебрална съдова патология или развит посттравматичен арахноидит;
- нарколептичен синдром с травматична етиология се наблюдава в 14% от случаите. Обикновено се проявява на фона на други последствия от TBI, причинени от дисфункция на структурите на лимбично-ретикуларния комплекс (виж Глава 13);
- невроендокринно-метаболитна форма хипоталамичен синдромклинично оформени в дългосрочния период на затворена ЧМТ. Често има съпътстващи невротрофични разстройства. Основните невроендокринни синдроми и хода на заболяването са описани в раздела. 12,4;
- церебралните фокални синдроми се срещат много по-често при пострадали с умерена и тежка травма, като при последните са водещи в 60% от случаите. Освен това
Заради мозъка, честа причина за фокални лезии е отворената ЧМТ. Тежестта на фокалните нарушения в дългосрочния период на нараняване е значително по-малка, отколкото в острия период. Регресията при повечето синдроми се проявява най-активно през първите месеци и първата година след TBI, но компенсацията и адаптирането към дефекта са възможни в бъдеще. В същото време скоростта и степента на функционално възстановяване ясно зависят от естеството на неврологичните симптоми. Например, пирамидални двигателни и координационни нарушения, афазия, апраксия обикновено регресират по-бързо и по-пълно от зрителни нарушения (например хемианопсия), невропатия слухов нерв. Екстрапирамидни синдроми - паркинсонизъм (понякога хемипаркинсонизъм), хорея, атетоза и др. - са редки (в 1-2% от случаите), прогресират бавно, тяхната тежест не достига степента, наблюдавана при други етиологии на заболяването (виж Глава 10) . Въпреки това, тежестта на двигателния дефицит, както и други преки последици от TBI, могат да се увеличат на фона на свързаната церебрална съдова патология.
Фокалните неврологични разстройства, като правило, се комбинират с други последствия от TBI: с открита травмапо-често с епилептични припадъци, със затворени - с вегетативна дистония, вестибулопатия, ликвородинамични, психопатологични разстройства.
2) Косвени (опосредствани) последици. Техните характеристики:
а) възникват, като правило, след затворен TBI, обикновено леко, умерено; б) образуват се много месеци, години след острия период на нараняване; в) патогенезата се основава на ендокринно-метаболитни, автоимунни, ангиодистонни нарушения, причинени от патология на лимбично-ретикуларните структури на мозъка; г) прогресиращо протичане с периоди на обостряния и относителни ремисии.
Основни синдроми:
- съдови усложнения, които се появяват в дългосрочния период на затворена ЧМТ при 80% от пациентите, предимно нелекувани и лошо лекувани (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1996);
- симптоматична артериална хипертония. Развива се при 18-24% от хората, претърпели затворена ЧМТ, а при 70% от тях 5-20 години след нараняването. Основни диагностични критерии и разлики от хипертонията: поява след ЧМТ, обикновено на фона на други последствия от нараняване; относително ниски стойности, голяма лабилност и асиметрия на кръвното налягане (достига 20-40 mm) в продължение на много години; липса на паралелност между продължителността на повишаване на кръвното налягане и състоянието на фундуса; хипертрофия на лявата камера на сърцето се развива късно и не винаги; няма бъбречен синдром. Няма етапи на протичане на заболяването, продължително протичане с ремисии и обостряния под влияние на неблагоприятни фактори (стресови състояния, инфекции, злоупотреба с алкохол).
усложнения: PNMK (предимно кризи), исхемичен инсулт (обикновено в комбинация с церебрална атеросклероза);
- ранна атеросклероза на мозъчните съдове. Допринасят за ангиодистония, нарушения на липидния и други видове метаболизъм, ендокринопатия, причинена от TBI. Среща се по-често, отколкото при здравата популация, обикновено се диагностицира след дългогодишна компенсация на травматично заболяване на възраст 30-40 години.Често се комбинира с атеросклероза на аортата, периферната и коронарни артерии, симптоматична артериална хипертония. Води до прогресиране на психопатологични разстройства (включително травматични и съдови характеристики). Усложнения: преходна исхемия, инсулти, деменция;
- посттравматичен церебрален арахноидит (диагностициран при 7-10% от хората, претърпели затворена ЧМТ). Автоимунният характер на процеса определя продължителността на светлия интервал след нараняване. Активният (настоящ) арахноидит клинично най-често се проявява в рамките на период от 6 месеца до 1,5-2 години. Тежестта на TBI може да варира. Клинични проблеми, диагностика, по-специално разликите между активен арахноидит и остатъчен адхезивен атрофичен и кистозни променислед контузия на мозъка и открита травма на главата, са изложени в гл. 6.
3. Характеристики на последствията от отворена TBI:
а) дефект на черепа поради нараняване и (или) последваща операция, чужди тела вътре в черепа. Дефектът се счита за значим, когато размерът му, измерен на краниограма, надвишава 3 * 1 cm (площ 3 кв. cm) или с по-малка площ, ако има мозъчна пулсация;
б) съществува висок риск от инфекция и възникване на гнойни усложнения: менингит, менингоенцефалит (често рецидивиращ), мозъчен абсцес;
в) възможността за посттравматична базална (назална, ушна) ликворея, обикновено поради фрактура на костите на основата на черепа. Дългосрочната ликворея (до 3 или повече години) в 60-70% от случаите е причина за рецидивиращ гноен менингит;
г) има усложнения, причинени от цикатрициални промени в мембраните на мозъка (Джексонови епилептични припадъци, оклузивна хидроцефалия и др.);
д) преобладаването (за разлика от затворената TBI) на мозъчни фокални синдроми над вегетативно-съдови, невроендокринни, невросоматични и др., Причинени от дисфункция на структурите на лимбично-ретикуларния комплекс;
е) процесът на адхезивната мембрана е ограничен до областта на раната, за разлика от дифузния церебрален арахноидит, характерен за затворената ЧМТ;
ж) максимални клинични прояви в острия период на нараняване, задоволителна (в неусложнени случаи) регресия на фокалните симптоми в междинния и дългосрочен период.
4. Допълнителни данни от изследването:
- изследване на ликвор: налягане (определяне на естеството на нарушението в динамиката на ликвора в острия и дългосрочен период на нараняване); състав на гръбначно-мозъчната течност: еритроцити - обективизация на мозъчна контузия, субарахноидален кръвоизлив; неутро-
Аилозната плеоцитоза е усложнение на гноен менингит; увеличението на съдържанието на протеин е най-голямо в острия период на тежко злокачествено заболяване (до 3 g/l и повече) с последващо намаление; лактат - Увеличението до 3-5 mmol / l или повече показва тежестта на увреждането и неблагоприятната прогноза; продукти на липидна пероксидация (повишеното съдържание на малоналдехид корелира с тежестта на нараняването); физиологично активни вещества(невропептиди, биогенни аминови медиатори, ензим
tY) преценка за тежестта на последствията от TBI, преобладаваща
локализация на лезията (най-отчетливите промени в патологията на лимбично-ретикуларните структури на мозъка);
ехо-ЕГ - индикативна преценка за наличието на хидроцефалия, изместване на средните структури на мозъка поради менингеален и интрацеребрален хематом;
- CT, MRI са много информативни методи за изобразяване на мозъка, позволяващи: да се обективизира състоянието на вентрикуларната система, субарахноидалното пространство, мозъчното вещество, да се изясни клиничната форма на TBI, по-специално тежестта на увреждането, наличието на интрацеребрални и менингеален хематом, хигрома; да се проследи динамиката на процеса на функционално възстановяване в междинния период на ЧМТ; получаване на информация за естеството и локализацията на мозъчните лезии (кисти, белези-атрофични промени) в дългосрочния период на ЧМТ; определят индикации за хирургично лечение; за изясняване на клиничната прогноза и степента на ограничаване на жизнената активност на пациента в дългосрочния период на нараняване;
- PET (позитронно-емисионна томография). Методът позволява, въз основа на определяне на нивото на енергийния метаболизъм (въз основа на консумацията на глюкоза и състоянието на кръвния поток), да се определят функционалните промени в мозъчната тъкан, местоположението и степента на нейното увреждане. В дългосрочния период на TBI той е по-чувствителен от CT при определяне на увреждане на кората и особено на подкоровата сива материя, разкрива увреждане на базалните ганглии на малкия мозък. PET е показан за оптимизиране на тактиката на лечение в случаите, когато клиничните симптоми не се вписват в обема на мозъчното увреждане според CT или MRI (Rudas M. S. et al., 1996);
- Рентгенография на костите на черепа - установяване на фрактури на костите на черепа, определяне на костния дефект, неговата локализация и големина, интракраниални чужди тела;
- ЕЕГ - използва се в дългосрочен период на нараняване, за да се определи локализацията на мозъчното увреждане, по-специално мезодиенцефалните структури, мозъчния ствол, за обективизиране на епилептичната природа на припадъците, за да се прецени динамиката на процеса;
- REG - ви позволява да изясните наличието и тежестта на ангиодистонните нарушения в дългосрочния период на TBI с вегетативна дистония, артериална хипертония;
- имунологичните изследвания се използват за преценка на патогенезата на последствията от ЧМТ, по-специално церебрален арахноидит, за идентифициране на състояние на имунна недостатъчност;
- офталмологичен и отоларингологичен преглед;
- соматично и ендокринологично изследване (откриване на невросоматични и невроендокринни патологии);
- експериментално психологическо изследване (в дългосрочен период за обективизиране на естеството и степента на психичните разстройства, по-специално на когнитивните дефекти).
Диференциална диагноза
Извършва се главно в дългосрочен период на TBI и при липса или непълна история, показваща възможността за нараняване, поради необходимостта от: 1) изясняване на причината за епилептични припадъци, нарколепсия и други пароксизмални състояния; 2) определяне на етиологията на церебрален арахноидит, гноен менингит; 3) диагностика на субдурален хематом (главно при пациенти в напреднала възраст, обременени със съдова патология; 4) откриване на деменция; 5) в някои други ситуации.
Ход и прогноза
Поради редица причини е изключително трудно да се предвиди хода на травматичното заболяване в острия и междинния период на ЧМТ. Най-трудната прогноза е дългосрочният изход от нараняването, степента на увреждане и нивото на социална и трудова реадаптация на жертвите. Някои прогностично значими точки:
1. Тежест на нараняването. На етапа на дългосрочните последствия клиничните прояви на лека и умерена затворена ЧМТ са сходни, причинени главно от увреждане на лимбично-ретикуларните структури на мозъка, докато при тежка травма значително по-често се наблюдават церебрални фокални лезии (Shogam I. I., 1989; Михайленко A. A. и др., 1993). Развитието на косвени последици от затворена ЧМТ (арахноидит, съдови усложнения) е възможно не само след тежка, но и след лека травма. В същото време декомпенсацията на посттравматичните разстройства в дългосрочния период на нараняване се наблюдава по-често при лица, които са претърпели тежки мозъчни увреждания (Бурцев Е. М., Бобров А. С., 1986). Когнитивните дефекти и поведенческите разстройства след лека травма в повечето случаи регресират в рамките на 3 месеца.
2. Възраст на пострадалия към момента на нараняване. Например, при тежка ЧМТ има връзка между намаляване на доброто функционално възстановяване от 44% при деца и 39% при млади хора до 20% при възрастни и възрастни хора (Konovalov A. N. et al., 1994).
3. Тема на лезията и естеството на клиничния синдром (спрямо най-добра прогнозас церебрален фокален синдром, особено при лица с отворена ЧМТ, отколкото с общи церебрални нарушения).
4 От несъмнено значение е пълнотата по отношение на времето и обхвата на лечението на жертвите в острия и междинния период на нараняване. Неразпознат в ранен периодлека ЧМТ и свързаното с нея нарушение на медицинския и предпазен режим е една от основните причини за ремитиращото и често прогресивно протичане на травматично заболяване.
5. Социални фактори: образование, професионални умения, условия на труд, условия на живот и др.
Като цяло, с лека TBI, прогнозата за живота, поддържането на жизнените функции, социалния статус и възстановяването на работоспособността обикновено е благоприятна. В случаите на умерено нараняване често е възможно да се постигне пълно възстановяванетрудова и социална активност на пациентите, но са възможни и описаните по-горе последици, ограничаващи в една или друга степен жизнената активност на пациентите. При тежка ЧМТ смъртността достига 30-50%. Почти половината от оцелелите имат значителни ограничения в способността си за живот, социална недостатъчност и тежки увреждания.
Практическо възстановяване се наблюдава при приблизително 30% от тези, които са претърпели затворена ЧМТ. Други имат различни опциикурс на травматично заболяване:
1. Регресивна с продължителна стабилизация на клиничните симптоми и максимална рехабилитация на пациента. Наблюдава се, като правило, при деца, млади хора и хора на средна възраст, при възрастни и възрастни хора и е рядко.
2. Ремисия с периоди на декомпенсация на преките последици от нараняване и ремисии. Причини: повтарящи се наранявания, интоксикации, инфекции, противопоказни състояниятруд. Няма пряка връзка между характера и тежестта на нараняването и времето на декомпенсация и прогресия.
3. Прогресивно с увеличаване на тежестта на неврологичните симптоми, психични разстройства, появата и развитието на съдова патология (артериална хипертония, атеросклероза). Последното може да се развие на фона на пълна, но нестабилна компенсация в различно време след нараняване или в предпенсионна възраст след дълъг период на стабилна компенсация за посттравматични разстройства. Съдовите прояви на заболяването при 40% от пациентите в напреднала възраст значително влошават други последици от ЧМТ.
Принципи на лечение в острия и средния период на ЧМТ
1- Етапи и приемственост на лечението:
а) на предболничния етап (на мястото на инцидента) - елиминиране на животозастрашаващи усложнения (асфиксия, кървене, шок, конвулсии);
б) стационарното лечение е задължително, като се вземат предвид естеството и тежестта на ЧМТ. Най-подходящо е в неврохирургичното отделение (ако е необходимо - мерки за реанимация, интензивно наблюдение, хирургия); евентуално в неврологичния отдел (лека травма); в болница за травматология (комбинирана травма при лека или умерена ЧМТ).
2. Спазване на продължителността на болничния престой, почивка на легло и оптимална терапия в зависимост от формата (тежестта), естеството на ЧМТ (отворена, затворена, комбинирана, комбинирана, вторична, повторна и др.).
а) мозъчно сътресение. Почивка на легло за 3-5 дни, болничен престой за 7-10 дни, понякога до 2 седмици, като се вземе предвид динамично наблюдениеза болните. Лекарствена терапия - аналгетици, седативи, вегетотропни, дехидратиращи лекарства;
б) лека до умерена мозъчна контузия. Почивка на легло от 7 дни (леко нараняване) до 2 седмици (умерено нараняване). Стационарно лечение до 3-4 седмици. Области на лекарствена терапия: подобряване на микроциркулацията и реологични свойствакръв, намаляване на степента на хипоксия (реополиглюкин, кавинтон, трентал, солкосерил, смес от глюкоза, калий и сулин), дехидратация, антихистамини, антибиотици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера, и други средства, като се вземат предвид характеристиките на клиничната картина;
в) тежка контузия и остра травматична компресия на мозъка. Стационарното лечение обикновено продължава повече от месец (понякога
2-3 месеца), като се вземе предвид тежестта на състоянието, използваните усложнения хирургично лечение. Области на лекарствена терапия: борба с церебралната хипоксия, DIC синдром, невровегетативна блокада, корекция на интракраниална хипертония. Показания за хирургична интервенция: остра травматична компресия (хематоми, хигроми, области на смачкване, тежка мозъчна дислокация), вдлъбнати фрактури на калвариума и
и др.;
г) отворена ЧМТ, по-специално фрактура на основата на черепа, раздробена и огнестрелни рани. Продължителността на стационарното лечение, като се вземат предвид вида и тежестта на нараняването, естеството на усложненията (вътречерепни кръвоизливи, менингит, менингоенцефалит и др.). Основните са антибактериални и операция. Обхватът и тактиката на последното зависят от характеристиките на нараняването.
3. Като се вземат предвид особеностите на лечението в зависимост от възрастта на жертвата, утежняваща соматична патология ( хипертонична болест, захарен диабет, хронична пневмония и др.) - При пациенти в напреднала възраст са необходими: по-ниски дози на лекарства, повишено внимание при дехидратация, активно използванеантитромбоцитни средства, бдителност по отношение на съпътстваща цереброваскуларна патология, възможност за образуване на субдурален хематом.
4. Специално лечение при усложнения на ЧМТ - епилептични припадъци, вестибулопатия, автономна дисфункция, гноен менингит (с открита травма, по-специално фрактура на основата на черепа, ликворея), пневмония и др. 5. От модерни средства- Neurostim е високоефективен
Медико-социална експертиза. Критерии на ВУТ
1. В остри и междинни периоди на затворена ЧМТ:
а) с мозъчно сътресение VN-1-1,5 месеца, в някои случаи (продължава лошо чувство, неблагоприятни условия на труд) до 2-3 месеца;
б) при лека мозъчна контузия VN - 1,5-2 месеца;
в) за умерено нараняване, VN - 2,5-4 месеца, времето зависи от непосредствената прогноза за работа. В случай на продължителна регресия на симптомите е възможно да се продължи лечението по решение на ЕИО до 6 месеца или повече. В случай на признаци на персистираща инвалидност, препоръчително е да се насочите към BMSE 2-3 месеца след нараняването;
г) в случай на тежко нараняване, трудовата прогноза за дълго време е неблагоприятна, клиничната прогноза е съмнителна. Следователно VN по правило не трябва да продължава повече от 3-4 месеца.
2. В острия и междинния период на отворена ЧМТ, времето на VL е различно и зависи от обема на хирургическата интервенция, тежестта и естеството на гнойните усложнения. Възможно е удължаване на лечението в отпуск по болест за повече от 4 месеца с продължаващо възстановяване на функциите (като се вземат предвид клиничните и трудови прогнози).
3. В дългосрочния период на TBI пациентите са временно инвалидизирани поради декомпенсация по време на травматичното заболяване, възникнали усложнения (хроничен субдурален хематом, гноен менингит с ликворея, епилептични припадъци, церебрален арахноидит, съдова патологияи т.н.). Обикновено е необходим стационарен преглед, лечение, чието време е много индивидуално, определено от характеристиките на усложненията и тежестта на декомпенсацията. След голям гърч или тежка хипертонична криза пациентите са временно инвалидизирани за 2-3 дни. VN се определя и при пластична хирургия на дефект на черепа, реконструктивни и шунтови операции.
Основните причини за увреждане в дългосрочния период на TBI
Разнообразието и различните комбинации са взети предвид клинични синдроми, които най-често имат комплексен ефект върху състоянието на жизнената активност и работоспособността на пациентите.
1. Синдром на автономна дистония. Жизнената активност е ограничена както от трайни разстройства, така и от кризисни състояния. Те определят и трудовите възможности на пациентите.
2. Психопатологични разстройства. Астеничните, астено-хипохондричните синдроми се проявяват чрез намаляване на активността, неспособност за продължителен интелектуален и физически стрес, преобладаване на фона на депресивното настроение, а психопатоподобните синдроми се проявяват чрез значителна емоционална нестабилност, склонност към афективни изблици и затормозеност. в постигането на поставената цел. Възможно е патологично развитие на личността. Когнитивният дефект е типичен за астеноорганичния синдром: паметта и вниманието намаляват, ученето на нови неща става трудно, обемът на възприятието намалява. Ограниченията в жизнената активност се проявяват (в зависимост от тежестта и клиничните характеристики на синдрома) в нарушение социална адаптация, по-специално ситуационно поведение на работното място, в семейни връзки; неадекватно поведение в кризисни ситуации (болест, злополука), нежелание за връщане на работа след нараняване), липса на интерес към социални и лични събития. Способността за учене (придобиване на нова професия) намалява, продължителният психически и физически стрес става невъзможен. Това води до влошаване на качеството на живот, може да причини трайно намаляване на работоспособността, необходимост от ограничения в трудовата дейност по препоръка на ЕИО, а в случай на изразени промени в психиката, определението за II група инвалидност .
деменция травматичен произходпоради трайно и изразено намаляване на паметта, интелигентността, нарушение на ориентацията в място и време, води до невъзможност за самообслужване.
3. Кохлеовестибуларните нарушения често са прогресивни, придружени от вестибуларни кризи, причиняващи намаляване на издръжливостта на влиянието на редица фактори в ежедневието и на работното място: внезапни промени в положението на главата и торса, изкачване на височина, шофиране на превозни средства , фиксиране на погледа върху непрекъснато движещи се обекти. Способността за движение е ограничена. Значителното увреждане на слуха води до намаляване на способността за общуване. Това обяснява ограниченията на ежедневието, противопоказаните видове и условия на работа. Последните са много индивидуални, тъй като отчитат тежестта на кохлеовестибуларните нарушения и характеристиките на професията: допуска се лека загуба на слуха (слухът е необходим за контакт с хора по време на работа), увреждане на слуха и влошаване на вестибулопатията са възможни при излагане на атмосферни фактори, прекомерен шум, вибрации и т.н. Следователно те не са достъпни професии в услугите за трафик различни видоветранспорт, свързан с престой на височини, под земята, в близост до движещи се механизми (при тежка вестибуларна дисфункция) и др.
4. Нарушенията в ликвородинамиката могат да доведат до значително ограничаване на жизнената активност и неработоспособност, изискващи значителни или умерени, но постоянни физически натоварвания, възникващи при неблагоприятни метеорологични условия, под влияние на психични фактори.
5. Епилептичните припадъци несъмнено засягат жизнената активност и могат да доведат до ограничаване или загуба на работоспособност при пациенти в дългосрочен период на ЧМТ. Това отчита възможността за ремисия и трансформация на припадъците, появата им под въздействието на различни неблагоприятни участници и комбинация с психични разстройства.
6. Нарколептичен синдром, като се има предвид спешността на пристъпите на заспиване, възможността от катаплектични епизоди, ограничава жизнената активност и работоспособността поради периодичното нарушение на контрола на пациента върху поведението му, опасността от неблагоприятни влияния върху него или други
^SM7. Невроендокринна метаболитна дисфункция и невротрофични разстройства от хипоталамичен произход. Степента и естеството на тяхното влияние върху жизнените функции зависи от конкретния синдром. неговата лечимост. Това определя и трудовите възможности на пациента.
8. Цереброфокалните синдроми засягат жизнената активност и работоспособността в зависимост от техния характер, тежест и способност за компенсация.
9. В случай на индиректни последици от ЧМТ (симптоматична артериална хипертония, ранна атеросклероза, други соматични усложнения, церебрален арахноидит), степента и естеството на увреждането зависят не само от техните клинични характеристики, но и в комбинация с други (директни) последици от нараняването.
10. В случай на открита ЧМТ, преценката за ограничаването на жизнената активност и работоспособността на пациента, заедно с посочените по-горе причини, зависи от допълнителни фактори: а) наличие на дефект на черепа (незаменен или след замяна с пластмаса). материали) - заетостта трябва да изключва възможността за повторно нараняване на черепа, физически стрес, влиянието на атмосферните колебания, налягането, слънчевата светлина и др.;
б) последиците от гнойни усложнения (менингоенцефалит и др.), Както и тяхната опасност при наличие на ликворея.
Примери за формулиране на диагноза в дългосрочен период на нараняване
- дългосрочни последици от затворена ЧМТ с умерена вестибулопатия и астеничен синдром. Състояние на стабилна компенсация;
- дълготрайни последици от затворена ЧМТ (тежка мозъчна контузия) с умерено тежка десностранна хемипареза, елементи на моторна афазия и редки вторично генерализирани тонично-клонични гърчове. Неустойчиво обезщетение;
- дълготрайни последици от повторна затворена ЧМТ с посттравматична артериална хипертония (умерена изразеност), двустранна сензоневрална загуба на слуха със значителна
значителна загуба на слуха, психопатоподобен синдром. Ремитиращ курс с чести екзацербации;
- дългосрочни последици от раздробна проникваща рана на дясната париетална област с черепен дефект 3x4 cm, малки метални фрагменти в мозъка, лека левостранна хемипареза, астеноорганичен синдром. Състояние на стабилна компенсация.
Противопоказни видове и условия на труд
1. Общи: значителни физически и психически стрес, изразени колебания в атмосферното налягане, излагане на токсични вещества и др.
2. Индивидуални: в зависимост от основния синдром или комбинация от няколко синдрома, които определят естеството и степента на ограничение на жизнената активност на пациента.
трудоспособни пациенти
1. Лицата, които са претърпели лека или по-рядко умерена затворена ЧМТ, практически са се възстановили, напълно са компенсирали дефекта, който е бил в острия период, без социално увреждане.
2. Пациенти с добра компенсация за нарушени функции при липса на противопоказани фактори в работата по тяхната специалност или с леки увреждания, ако е възможно рационално заетост с ограничения по препоръка на ЕИО.
3. Пациенти след краниопластика, без чужди тела в черепната кухина, други значими последици от нараняване и рационално наети (обикновено една година след операцията).
Показания за насочване към BMSE
1. Неблагоприятна клинична и трудова прогноза, дължаща се на тежко функционално увреждане и значително ограничаване на жизнената активност, въпреки предприетите лечебни и рехабилитационни мерки.
2. Ремитиращо или прогресивно протичане на травматично заболяване (късни усложнения, съдови заболявания, церебрален арахноидит и др.).
3. Невъзможност за връщане на работа по основната специалност, значителна загуба на печалба, наличие на противопоказани фактори в работата, които не могат да бъдат елиминирани според заключението на ЦИК.
Списък на минималните изпити за преминаване на ITU
1. Резултати от лумбална пункция.
2. Краниограма, при необходимост целева снимка.
3. Ехо-ЕГ, ЕЕГ, РЕГ (според показанията).
4. CT и (или) MRI.
5. Данни от офталмологичен и оториноларингологичен преглед.
6. Данни от прегледа на терапевта; ендокринолог.
7. Експериментално психологическо изследване.
8. Общи клинични изследвания на кръв и урина.
Критерии за инвалидност
Някои общи точки:
1. При преглед през първите 6-12 месеца. След TBI основната роля играе тежестта на увреждането и дисфункцията, причинена от фокална органична патология на мозъка.
2. В дългосрочен план тежката инвалидност в 60% от случаите е причинена от последиците от относително лека травма.
3. Косвени последици от затворена ЧМТ, прогресивният ход на травматично заболяване може да бъде основа за първоначалното определяне на увреждането много години след нараняването.
4. Положителна динамика на увреждането, връщане на работа поради стабилизиране, намаляване на тежестта на неврологичния дефицит, честота на пароксизмалните състояния, успешно реконструктивни операции(по отношение на дефект на черепа, ликворея).
5. При определяне на увреждането възрастовият фактор е важен: в напреднала и сенилна възраст фокалните симптоми са по-изразени и регресират по-лошо, съдовите и соматична патология, междинните и дългосрочните периоди на нараняване се удължават и степента на остарялост се увеличава.
Група I:устойчиви изразени дисфункции или тяхната комбинация, водещи до изразено ограничаване на жизнената активност (според критериите за увреждане на способността за самостоятелно придвижване, ориентация и самообслужване от трета степен).
Група II:тежки функционални увреждания, дължащи се на неврологични или психични дефицити, водещи до значително ограничаване на жизнената активност (според критериите за ограничаване на работоспособността от трета, втора степен, самообслужване, ориентация, контрол на поведението от втора степен). ). Причината за загубата на трудоспособност може да бъде и комплексна неврологични синдромис различна тежест, а при комбинирано увреждане - съпътстваща патология мускулно-скелетна система, вътрешни органи. При което
отделни видовеработна ръка може да бъде налична при специално създадени условия.
III група:умерено ограничение на жизнената активност (според критериите за увреждане на способността за работа, движение, ориентация първа степен). Това взема предвид социални фактори: възраст, образование, възможности за преквалификация и преквалификация и др.
За пациенти с персистиращи травматични мозъчни увреждания, проявяващи се с изразени двигателни увреждания, афазия, прогресираща хидроцефалия, деменция, с обширен костен дефект или чуждо тяло в мозъка, ако рехабилитационните мерки са неефективни, групата на увреждане се определя за неопределено време след 5 години наблюдение .
Причините за увреждане могат да бъдат различни в зависимост от обстоятелствата на увреждането: 1) общо заболяване; 2) нараняване, получено през периода военна служба. Необходима е документация за нараняването. Въпреки това, при липса на военномедицински документи, причинно-следствената връзка на последиците от рана, контузия или нараняване се установява от Военната военна комисия въз основа на други военни документи (характеристики, списък с награди и др.), ако те съдържат признаци на рана, контузия или нараняване. Причината за инвалидност „във връзка с военната служба“, но не е свързана с „изпълнение на задълженията по военна служба“, се установява без военномедицински документи, ако нараняването е настъпило по време на военна служба или не по-късно от 3 месеца след освобождаване от армията; 3) трудова злополука (в съответствие с „Насоки за определяне на причините за увреждане“). В този случай на BMSE е възложена отговорността за определяне на степента на загуба на професионална работоспособност („Наредба...“ от 23 април 1994 г., № 392); 4) увреждане от детството.
Основата за признаване на дете с увреждане (обикновено за период от 6 месеца до 2 години) са тежки двигателни, психични и говорни нарушения след ЧМТ.
Предотвратяване на увреждането
1. Първична превенция: предотвратяване на ситуации, които допринасят за наранявания като цяло и TBI в частност.
2. Вторична превенция: а) спазване на условията за почивка на легло, болничен престой, оптимален обем на лечението и рехабилитационни мерки, в т.ч. хирургична интервенцияв остри и междинни периоди на нараняване;
б) диспансерно наблюдениеза пострадали след изписване от болница: тези, които са претърпели тежка травма, трябва да бъдат наблюдавани
2 пъти месечно през първите 2 месеца след изписването, след това поне
3-4 пъти годишно; след лека и средна травма честотата на прегледа е веднъж месечно в продължение на 3 месеца след изписването, след това веднъж на всеки 3 месеца; в) спазване на условията на VT (като се вземат предвид тежестта на TBI, ефективността на лечението, професията и условията на труд, болката
nogo); г) удължаване на ВН за долекуване на пациенти с относително благоприятна клинико-трудова прогноза, създаване на облекчени условия на труд за определено време, съгласно заключението на ЦИК на лечебното заведение; д) ранна пластична хирургия на значителен дефект на черепа с хомографт, автопластика.
3. Третична профилактика: а) профилактика на усложнения при лица с последствия от открита ЧМТ: навременна операция при базална ликворея; оптимална терапия за пациенти с съдови усложненияи церебрален арахноидит със затворена травма на главата; б) рационална заетост на хората с увреждания
III група, изключване на излагане на неблагоприятни фактори у дома и на работното място; в) разумно и своевременно определяне на увреждането, като се вземат предвид степента и естеството на увреждането; г) изпълнение на други мерки за социална защита.
Рехабилитация
Основни принципи (Ugryumov V.M. et al., 1979; Arbatskaya Yu.D., 1981): 1) комплексност на лечебните и рехабилитационните мерки; 2) етапност и непрекъснатост на лечението; 3) целенасочено въздействие върху личността на пациента, като се вземат предвид преморбидните характеристики. Основата за рехабилитация на пациент с последствия от ЧМТ трябва да бъде индивидуална програма, съставен, като се вземе предвид рехабилитационният потенциал, включващ целия набор от медицински и социални мерки и осигуряващ постигане на максимално ниво на рехабилитация - пълна, частична или домашна.
1. Медицинска рехабилитация. Рехабилитационно лечение в междинни и дългосрочни периоди на нараняване: а) в неврологично отделение, рехабилитационна болница или център, рехабилитационен отдел на клиника, у дома, като се вземе предвид естеството на посттравматичния дефект; б) в неврохирургична болница: пластика на костен дефект на черепа, други реконструктивни операции.
2. Професионална рехабилитация. Като се вземат предвид възрастта на пациента и характеристиките на дисфункцията, се провежда обучение по нова специалност, преквалификация, последвано от рационално заетост. Специфичните трудови препоръки трябва да вземат предвид клиничните характеристики и хода на травматичното заболяване, противопоказаните видове и условия на труд, социално-професионалните фактори и личните наклонности на пациента.
3. Социалната рехабилитация включва обучение на лице с увреждания в самообслужване в зависимост от естеството на дефекта и психотерапия. Често е необходима психологическа подкрепа за членовете на семейството на пациента. Важна мярка за социално подпомагане е предоставянето на пациент с двигателен дефект след ЧМТ със специален ръчен транспорт (в съответствие със „Списъка на медицинските показания ...“ и като се вземат предвид противопоказанията), както и технически средстваза рехабилитация (слухов апарат, специално оборудване за упражнения и др.).
При 80% от пациентите, оцелели до постъпване в болница спешно отделение, леки щети. Средните и тежките наранявания заедно представляват 10% от общия брой наранявания. Преживелите травматично мозъчно увреждане често остават с различна степен на увреждане, което се среща при приблизително 10% от оцелелите с лека травматична мозъчна травма, 50-67% от оцелелите с умерена травматична мозъчна травма и повече от 95% от оцелелите с тежка закрита травматична мозъчна травма.
Най-широко използван означаваСкалата за кома на Глазгоу се използва за оценка на резултата от травматично мозъчно увреждане.
Резултатът може да бъде определен много различни начини . Въпреки че оцеляването означава добър резултат за доставчиците, значително свързано увреждане може да направи същия резултат лош за семейството или пациента. Когато обсъждаме прогнозиране на резултата, е необходимо да изясним какво се разбира под резултат и добър резултат.
Относително и понятие увреждане. Едно и също разстройство може да бъде катастрофално за един пациент и незначителна пречка за друг. Пример за това може да бъде въздействието от загубата на способността за изчисляване, което би лишило от способност счетоводителя, но би било само малък недостатък за градинаря.
Въпреки това, епидемиологични и финансови данниотразява само част от историята. Психологически и социални последицитравматичните мозъчни травми са огромни. Много пациенти изпитват значителна депресия от загуба на независимост, социално оттегляне, намаления на доходите, които често са постоянни и значителни (ако не и абсолютни), и загуба на икономически статус. Членовете на семейството често се чувстват ядосани и депресирани от катаклизмите в живота им, причинени от травма.
Прогнозиране на изхода от травматично мозъчно увреждане
Постепенно се появиха различни модели прогноза. Различните измервания на резултатите имат различно значение и различни приоритети в зависимост от населението, към което се прилагат. Знак, който не обещава в напреднала възраст, може да има много по-малко зловещи последици за по-млад пациент. В резултат на това обобщаването на данни за конкретна популация и прогностичен модел за обобщени групи пациенти често са неподходящи. Прогнозните модели трябва да се прилагат с повишено внимание в ежедневната практика.
Макар и много добри и много лоши резултатиобикновено може да се предвиди с висока степен на увереност скоро след нараняване; прогнозата за междинните категории е много по-трудна. Проучванията показват, че дори при внимателно разглеждане на известни показатели, клиницистите са склонни да надценяват вероятността за лош резултат и да подценяват вероятността за добър резултат при ранното лечение на пациенти с наранявания на главата. В едно проучване прогнозите на лекарите са само 56% точни.
Това явление фалшив песимизъм» придобива специално значениепоради публикация, показваща, че доставчиците на здравни услуги променят лечението си въз основа на тези прогнози, увеличавайки употребата ефективни методитези, които са потенциално обещаващи по отношение на резултата, и намаляване на употребата им при тези, които според тях нямат перспектива. Следователно трябва да се внимава, когато се предлага или се въздържа от прогноза, когато се помага на пациенти с мозъчни увреждания. ранни стадиилечение.
Елена, добър ден!
При разрешаване на спор можете да предявите иск за обезщетение за морални вреди. Ако има притеснения, тогава протоколите няма да бъдат взети от лекар-измамник и т.н. Съответно, ако сте написали добре позната петиция за наказателна отговорност по чл. 25 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация. Аргументирайте решението в крайна сметка, но се отнася до това, че е забранено сключването на трудов договор с предприятие, което не е сключило и не получи доказателство, че го продавате наш имот, така че за да се ангажирате във вашия случай трябва по-добре да заключите, че в рамките на 3 години от датата на завеждане на дело срещу него за изваждане може да бъде включен в регистъра на тази ценна книга.
Налице са следните нарушения на съвместната собственост. Ако е необходимо, приложете към делото следователя, който има роднини към момента на формиране на собствеността върху такава собственост.
Ако закупите лично пространство, дарението може да бъде отменено. Относно факта, че майката не е включила в наследството или е разбрала, че продажбата на дела ще й прехвърли имота, ако вашите родители закупят жилище. Не позволявайте на smayar да получи приспадане лично от вас - изчерпателен отговор.
По-специално, имате право да разрешите проблема в съда, дали е възможно законно да поискате плащане на наем към вас и според какво заключение ще трябва да направите това. Следователно, ако вече сте напуснали всичките си акции на продавача (или някои автомобили и т.н.) и това ще стане причината, тъй като ще продължите обучението по трудов стаж с участие в работа в организация, състояща се от един от категориите и задължително му се изпраща изцяло изпратената част ще уведоми главата, трябва да се посочи там, за да получи статут на бежанец.
Чл. 12. Други периоди, които се зачитат в осигурителния стаж
1. Осигурителният период, заедно с периодите на работа и (или) други дейности, предвидени в член 10 от този федерален закон, включва:
1) периодът на военна служба, както и друга служба, еквивалентна на нея, предвидена в Закона на Руската федерация „За пенсионното осигуряване на лица, които са служили на военна служба, служба в органите на вътрешните работи, Държавната противопожарна служба, властите за контрол върху оборота на наркотични и психотропни вещества, институциите и органите на наказателната система и техните семейства."
Така, въз основа на горното, има правни основаниятвърдят, че:
1) ако детето е родено от лица, женени помежду си, както и в рамките на триста дни от момента на развода, признаването му за невалиден или от момента на смъртта на съпруга на майката на детето, бащата на детето се признава като съпруг ( бивш съпруг) майка, освен ако не се докаже противното (чл. 52 от този кодекс). Бащинството на съпруга на майката на детето се удостоверява с акта за брак.
Ако заемът не ги признае за недостатък на основанията, установени в параграф 1 на член 1153 от Гражданския кодекс на Руската федерация, тогава в съответствие с чл. 200 от Гражданския кодекс на Руската федерация може да се установи минимално обезщетение за общи задължения, съвместно с други лица, включително тези, наложени в сроковете, предвидени в договора, за неадекватно качество на потребителското общество.
Член 318. Пълен материална отговорноствъзниква в случай на нарушение на договора за покупко-продажба на дребно, за връщане на парите или замяна на стоки с неподходящо качество, солидарно задължение, ако докаже, че би загубил значително това, на което е имал право да разчита, когато сключването на споразумението, въз основа на което страните са действали при сключването на споразумението, е основание за неговата промяна или прекратяване, освен ако не е предвидено друго в договора или не следва от неговата същност.
Промяната в обстоятелствата се счита за съществена, когато те са се променили толкова много, че ако страните са могли разумно да го предвидят, договорът изобщо не би бил сключен от тях или би бил сключен при значително различни условия.
2. Ако страните не са постигнали споразумение за привеждане на договора в съответствие със значително променени обстоятелства или за прекратяването му, договорът може да бъде прекратен и на основанията, предвидени в параграф 4 от този член, променен от съда по искане на заинтересованата страна, ако са налице едновременно следните условия:
1) по време на сключването на договора страните са предполагали, че няма да настъпи такава промяна в обстоятелствата,
2) промяната в обстоятелствата е причинена от причини, че заинтересованата страна е отговорна за вредата, причинена на ищеца в изключителни случаи, когато прекратяването на договора противоречи на обществения интерес или ще доведе до щети за страните, които значително надвишават необходимите разходи да изпълни договора при условията, променени от съда.
2. В случай, че договорът за покупко-продажба е отказал да изпълни договора за покупко-продажба и иска връщане на сумата, платена за стоката. В този случай потребителят също има право да изиска пълно обезщетение за загубите, причинени му в резултат на нарушаване на крайния срок за прехвърляне на предплатени стоки, установен в договора за продажба.
3. В случай на нарушаване на крайния срок, определен от договора за покупко-продажба за прехвърляне на предплатени стоки на потребителя, продавачът му заплаща неустойка (неустойка) за всеки ден закъснение в размер на половин процент от размер на предплащане за стоките.
Неустойката (неустойката) се събира от деня, в който съгласно договора за покупко-продажба е трябвало да се извърши прехвърлянето на стоката на потребителя, до деня на прехвърляне на стоката на потребителя или до деня, в който искането на потребителя за връщане на предварително заплатената от него сума е удовлетворено.
Размерът на неустойката (неустойката), събирана от потребителя, не може да надвишава размера на авансовото плащане за стоките.
4. Исканията на потребителя за връщане на платената за стоките сума и за пълно обезщетение за загуби подлежат на удовлетворяване от продавача в рамките на десет дни от датата на представяне на съответното искане.
5. Изискванията на потребителя, установени в параграф 2 от този член, не подлежат на удовлетворение, ако продавачът докаже, че нарушението на сроковете за прехвърляне на предплатените стоки на потребителя е настъпило поради непреодолима сила или по вина на потребителя.
На Ваше разположение.
Ермилов Анатолий Виталиевич, адвокат.
Първа група инвалидност се установява за пациенти, които са претърпели пълна трайна или продължителна загуба на трудоспособност и се нуждаят от постоянни външни грижи, помощ или наблюдение. Първата група инвалидност трябва да бъде установена за пациенти с дългосрочни последствиямозъчни травми с тежка хемипареза в комбинация с афазия или пациент с тотална афазия, травматична епилепсия с дълбоки промени в личността, състояния на здрач на съзнанието и чести гранд мал гърчове. В някои случаи хората с увреждания от първа група могат да бъдат адаптирани към определени видове работа в специално организирани индивидуални условия: работа у дома, в специални работилници и др.
Втората група инвалидност се установява за пациенти с травматични мозъчни лезии, които са претърпели пълна или продължителна нетрудоспособност, но не се нуждаят от постоянна външна грижа, помощ или наблюдение, например пациенти с последствия от мозъчни травми с тежки диенцефални нарушения или тежък травматичен паркинсонизъм, значителна хипертония с чести ликвородинамични кризи и др. Някои хора с увреждания от втора група могат да бъдат адаптирани към работа в специално създадени условия (работа от дома), извършване на случайна консултативна работа в институции и др.
Критериите за установяване на трета група инвалидност са:
1. Необходимостта от прехвърляне по здравословни причини на работа с по-ниска квалификация. Например, третата група инвалидност трябва да бъде назначена на пациенти с последствия от церебрална контузия, с редки елилептиформни припадъци, които имат специалност шофьор, тракторист, оператор на машини и др., Тъй като тази работа е противопоказана за тях, и преместването на друга работа, дори и с използване на професионални умения, обикновено е свързано с намалена квалификация: преместване на шофьор на диспечер в гараж, шофьор на трактор на дребна водопроводна работа и др.
2. Необходимостта по здравословни причини от значителни промени в условията на труд в професията, водещи до значително намаляване на обема на производствените дейности и често до намаляване на квалификацията. Например прехвърлянето на пациент от работа на главен инженер на завод на работа на инженер на малък отдел поради изразен астенично-експлозивен синдром след проникваща рана на черепа; прехвърляне на пациент от работата на прокурор или адвокат на работа на юрисконсулт в малка институция поради трайни остатъчни ефекти от церебрална контузия с лека хемипареза и значителна личностна астения.
3. Значително ограничаване на възможностите за заетост поради изразени функционални увреждания при лица с ниска квалификация или неработили преди това. Например, третата група инвалидност се определя на пациент с последствия от нараняване на черепа с вестибуларни нарушения и умерено тежка интракраниална хипертония, който преди това е работил в тежка физическа работа (товарач, монтажник, обикновен колхозник и др.) И няма образование. Възможностите за работа на такъв пациент са много ограничени. Той може да извършва само лека помощна работа или прости задачи ръчен трудв артела на хората с увреждания.
4. Трета група инвалидност се установява и при възможност пациенти с последствия от черепно-мозъчна травма да продължат предишната си работа без съществено функционално увреждане, но при наличие на обширен дефект на черепа или локализация на чужди тела вътречерепни. В тези случаи групата инвалидност се установява по критерия „тежък дефект” за неопределено време.
При установяване на група с увреждания VTEK трябва да определи и нейната причина. В случай на травматични мозъчни наранявания, причината може да бъде различна в зависимост от обстоятелствата на нараняването: инвалидност поради нараняване, сътресение на предната част, поради трудова злополука, от често срещани причини(битови наранявания, наранявания, които не са свързани с промишлена авария и др.). Причината за увреждане определя размера на пенсионното осигуряване, както и правото на получаване на редица привилегии, предвидени от закона за различни групи хора с увреждания. В случай на травматични мозъчни лезии, ако пациентът е признат за инвалид, се установяват причините, увреждането във връзка с рана или контузия на фронта или във връзка с изпълнение на задълженията на военната служба, ако има военномедицински документи в своя ръце (сертификат за болест, удостоверение по образец № 16, извлечение от медицинската история от болницата, удостоверение от военномедицинския архив и др.), които показват, че „раната, сътресението е получено във връзка с пребиваване в фронта“, „във връзка с изпълнението на задълженията по военната служба“. Причината за инвалидност „във връзка с военна служба“, но несвързана с „изпълнението на задълженията по военна служба“, се установява без военномедицински документи, ако мозъчната травма, довела до увреждане, е настъпила по време на военна служба или не по-късно от 3 месеца след уволнението от военна служба. По отношение на бивши военнослужещи, уволнени от армията не поради заболяване, а поради други обстоятелства (по заповед, във връзка с демобилизация и др.), Причината за инвалидност е „поради удар от снаряд или нараняване на фронта“, или „във връзка с изпълнението на военна служба“ може да се установи по всяко време след демобилизацията, ако бившият военнослужещ е станал инвалид в резултат на мозъчна травма, получена на фронта или по време на изпълнение на военна служба, и това е потвърдено с документи.
В случаите, когато пациентът разполага с военномедицински документи и е демобилизиран поради заболяване, но VTEK не е съгласен с решението за причината за инвалидност, посочена във военномедицинските документи, VTEK трябва да се обърне към Централната военномедицинска комисия. с искане за преразглеждане на причината за увреждане и по-нататъшни действия в съответствие с решението на военномедицинската комисия.
Причината за увреждане от трудова злополука се установява не само при получаване на мозъчна травма, водеща до увреждане, по време на работа, но и на път за и от работа, по време на обедна почивка, при изпълнение на инструкции на партийни и синдикални организации, в командировка (на служебно време). Причината за увреждане от трудова злополука може да се установи и когато травматичното мозъчно увреждане само по себе си не води до намаляване на работоспособността, а е момент, който провокира развитието или прогресирането на заболяване, например ранна церебрална атеросклероза,
Черепно-мозъчната травма, както всеки травматичен процес, е остра (не случайно се разграничава острия период на ЧМТ). Като се има предвид функционалното значение на мозъчните структури в живота на тялото, трябва да се приеме, че в острия период на ЧМТ всички жертви са временно инвалидизирани. Въпреки това, времето на VL ще бъде различно при жертвите дори със същата клинична форма на травматично увреждане. Трудът и клиничната прогноза до голяма степен зависят от правилното прилагане на EVN. При оценката на клиничната и трудовата прогноза в острия период на TBI трябва да се вземат предвид факторите, които влияят върху времето на VL, а именно:
тежестта на претърпяната травма в острия период на травматичния процес (има пряка връзка между клинична форма TBI, неговата тежест и продължителност на VL);
възраст на жертвата към момента на нараняване (при деца и лица младкомпенсаторните възможности на тялото са по-високи, отколкото при възрастните хора, обременени със съпътстваща патология);
темата на лезията и естеството на клиничния(те) синдром(и);
социални фактори (особено естеството и условията на извършваната работа).
От особено значение при тази категория пациенти е пълно лечениепри спазване на необходимите срокове на ВН и лечебно-охранителен режим; ранното освобождаване от работа ще доведе до декомпенсация на посттравматичните разстройства и прехода на регресивен тип курс към прогресивен или ремитиращ. Следователно, когато се извършва EVN при пациенти, претърпели TBI, е необходимо да се вземат предвид както медицинските, така и социалните фактори, както и приблизителните срокове на VN, препоръчани от Министерството на здравеопазването и Федералния фонд за социално осигуряване на Руската федерация. .
В острия период на ЧМТ всички пострадали се нуждаят от болнично лечение, тъй като само в стационарни условиявъзможно е да се осигури цялостен терапевтичен и защитен режим (т.е. състояние на физически и най-вече психически покой).
При определяне на времето за стационарно лечение трябва да се вземе предвид времето, препоръчано в съответните глави на това ръководство, тъй като те са разработени, като се вземат предвид многогодишни наблюдения и научни изследвания, проведени под ръководството на водещи специалисти от основната медицинска институция. на нашата страна, занимаваща се с проблема на невротравматизма - Институтът по неврохирургия N.N. .Burdenko.
В същото време трябва да се вземат предвид и регионалните стандарти за доставка. медицински грижив болнични условия, следователно, за сътресения, препоръчителният период на стационарно лечение е от 3 до 8 дни, което съответства на одобрените индикативни периоди на VN (включително почивка на легло за 1 до 3 дни). В зависимост от клиничното протичане срокът на временната неработоспособност варира от 3 до 4 седмици, което също съответства на утвърдените приблизителни срокове на временна неработоспособност.
Лекарите трябва да обърнат внимание на факта, че продължителността на острия период на TBI (до 2 седмици) и продължителността на VL не съвпадат, което не е инцидент. Това е добре обмислена експертна тактика, която ви позволява да оцените компенсаторните способности на тялото и да включите в общия период на VL не само продължителността на острия период, но и част от междинния период.
Сътресението е клинична форма, свързана с лека ЧМТ, която не е придружена от значителни функционални нарушения, характеризираща се с обратимостта на функционалните нарушения. Следователно прогнозата за мозъчно сътресение, както клинична, така и свързана с работата, е благоприятна и пациентите се връщат на работа, на която са били ангажирани преди нараняването. В някои случаи на определени категории работници може да бъде препоръчано ограничаване на работата според заключението на Комисията за здравна инспекция (временно или постоянно), ако извършваната работа съдържа противопоказни фактори (излагане на вредни производствени фактори, значителен физически и нервно-психичен стрес). , работи в нощно време, допълнителен и извънреден труд и др.). На тези пациенти може да се препоръча работа по индивидуален график.
Въпреки това, понякога има неблагоприятен ход на посттравматичния процес, придружен от прехода на обратими функционални разстройства в устойчиви, необратими, които ще се проявят клинично чрез увеличаване на церебралните симптоми, предимно задълбочаване на психопатологичните разстройства и цефалгия . Това ще доведе до необходимостта от допълнителни консултации със специалисти (психиатър, психолог, психотерапевт), увеличаване на обема на лекарствената терапия и осиновяването. допълнителни меркиза коригиране на нарушени функции. Следователно при тази категория пациенти продължителността на VL ще бъде по-голяма. Тази клинична форма, въпреки очевидната си експертна простота (прогнозата е ясна -
.■ ■".-;",■. - ■
благоприятно) всъщност представлява определени трудности: при преждевременно освобождаване от работа, посттравматичният процес може да прогресира, но ако „прекарате“ болния у дома, продължавайки, понякога без достатъчно основания, да удължите LN, той започва да формира наем нагласи, което затруднява освобождаването му от работа. Следователно клиницистът трябва да може да направи ясна граница между вече настъпилото клинично възстановяване и протичащия посттравматичен процес, за да може своевременно да освободи пациента от работа.
Други клинични форми на ЧМТ не са представени в утвърдените индикативни срокове. Ето защо предлагаме само условията за стационарно лечение, препоръчани от специалисти от Института по неврохирургия N.N. Burdenko за посочените клинични форми на TBI:
лека мозъчна контузия - 10-14 дни;
средно тежка мозъчна контузия - 14-21 дни.
Основните принципи на експертния подход, посочени по-горе, трябва да се спазват при определяне на общия период на VL за тези клинични форми на TBI за по-нататъшни рехабилитационни мерки, включително насочване към MSE.
Общата продължителност на VL трябва да обхваща не само острия период на TBI, но и част от междинния период за оценка на адаптивните и компенсаторни възможности на тялото. При определяне на продължителността на LN препоръчваме на лекуващите лекари да използват друг експертен принцип: LN трябва да се удължи, докато регресията на патологичните симптоми продължи, което е благоприятен прогностичен знак. В края на процеса на възстановяване въпросът за по-нататъшното лечение на пациента ще се определя от останалите, нерегресирали клинични симптоми. При тежка травма на главата (тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, компресия на мозъка) клиничната прогноза е съмнителна (неясна) или неблагоприятна, което също води до неблагоприятна прогноза за работа. Въпреки това пациентите трябва да получават пълния обем медицински грижи, вкл. в болнична обстановка, продължителността на престоя в която ще зависи от клиничните симптоми и тяхната регресия. Тежки форми на травматично мозъчно увреждане при липса на регресия на основните клинични признаци
Някои синдроми изискват навременно насочване на пациенти към MSE по-рано (поради очевидната неблагоприятна прогноза), не повече от 4 месеца от VL, а понякога дори по-рано. Въпреки това, в някои случаи с тежки форми на TBI, като правило, при млади хора с добри компенсаторни възможности, регресията на основните синдроми може да продължи след 4 месеца, което е добър прогностичен знак и, въпреки тежестта на увреждането, в тези пациенти LN може да бъде удължен до завършване процес на възстановяване.
В острия и междинния период TBI в някои случаи се усложнява от: хематоми с различна локализация, фрактури на черепа, костни дефекти, чужди тела в мозъка, гнойни усложнения, които налагат допълнително лечение, вкл. оперативни, повлияват прогнозата и увеличават времето на VN. Впоследствие, когато се развие видът на последствията от травматичното мозъчно увреждане (ремитиращ или прогресивен), VN може да възникне или по време на обостряне (декомпенсация), или когато скоростта на прогресия се промени. Продължителността на разрешението за временно пребиваване в тези случаи ще се определя от момента на започване на обезщетението. По правило този период варира от 2 до 4 седмици в зависимост от тежестта на клиничните симптоми, скоростта на тяхната регресия и адекватността на предписаното лечение. Най-честият тип протичане на последствията от травматично увреждане е ремитиращото, което се дължи на много фактори, в т.ч. неспазване на лечебно-защитния режим, неблагоприятни условия на труд, интоксикация, вкл. алкохолик. При неблагоприятни условия рецидивиращият тип курс може да се превърне в прогресивен тип, което в крайна сметка винаги води до трайна загуба на работоспособност (увреждане).
33.2.2. Медико-социална експертиза за черепно-мозъчна травма
Черепно-мозъчната травма е една от водещите причини, водещи не само до временна, но и до трайна загуба на работоспособност, особено сред младите хора, които са най-социално активни. Така годишно от общия брой на лицата, признати за първи път за инвалиди поради наранявания от всички локализации, над 35% са
Клинични насоки за травматично мозъчно увреждане
хора с увреждания с последствия от ЧМТ. В повечето случаи хората в най-трудоспособна възраст - до 45 години, стават инвалиди. Тежестта на последствията от черепно-мозъчната травма е забележителна: голяма част са хората с увреждания от II и I група, т.е. инвалиди и нуждаещи се от постоянни грижи. Според различни автори в структурата на инвалидността техният брой достига 63% (според Е.М. Боева), 40-60 % - според Института за висша медицинска експертиза в Санкт Петербург, 80 % - според Московското неврохирургично бюро на ITU. По-високият процент на 1 и 2 група инвалидност в неврохирургичното бюро на ITU се дължи на факта, че там се преглеждат по-тежко увредени пациенти.
В съответствие с действащите нормативни документи, решението по въпроса за установяване на група с увреждания е поверено на Бюрото за медико-социална експертиза (BMSE). Поради особената важност на проблема с травматичното мозъчно увреждане и големия брой жертви, нуждаещи се от висококвалифицирана и високотехнологична помощ, на базата на водещата научна институция на нашата страна, Института по неврохирургия Н. Н. Бурденко, около 40 преди години по инициатива на директора на института А. И. Арутюнова създава първият и единствен в страната неврохирургичен ВТЕЦ, който по-късно се превръща в неврохирургичен БМС.
Това беше акт на хуманно отношение към тежко ранени пациенти, които се нуждаеха от продължително лечение, чийто резултат не винаги беше предвидим, и техните близки. Това ги спаси от болезнената за пациентите процедура по регистрация. необходими документии повторен преглед.
Всяка година около 250 първични и 400 повторни пациенти с TBI се подлагат на неврохирургична BMSE (сред 2000-2100 прегледани, т.е. всеки трети пациент с последствия от TBI).
Насочване към МСЕ е необходимо за пациенти, които въпреки прилагането на пълен набор от лечебни, рехабилитационни и социално-трудови мерки имат неблагоприятна клинична и трудова прогноза, тежки функционални увреждания и рецидивиращо-ремитентно или прогресиращо протичане на заболяването, водещо до до трайно ограничаване на жизнената активност и работоспособността, т.е. до увреждане.
Медико-социалното изследване на пациенти, претърпели черепно-мозъчна травма, се основава на цялостен анализ на медицински, социални и професионални фактори. При оценката на медицинските фактори се вземат предвид естеството (отворено, затворено), тежестта, клиничната форма на претърпяното нараняване, всички усложнения и последствия, ефективността на лечението и тежестта на дисфункцията. При оценката на социалните фактори се вземат предвид семейното положение, условията на живот, финансовото положение, условията за социална адаптация, способността за извършване на ежедневни дейности, способността за самостоятелно съществуване и независим живот.
Анализът на професионалните и трудовите данни се извършва, като се вземат предвид общото и професионалното образование, основната професия, квалификацията, професионалният път, общият трудов стаж, съответствието с психофизиологичните изисквания, наложени от основната професия, и здравословното състояние на пациента; професията, в която работи лицето с увреждане по време на прегледа, условията и организацията на работата му, рационалността на заетостта, трудовата ориентация на изследваното лице, запазването на неговите професионални знания и умения, способността за придобиване на знания и майсторски умения.
Въз основа на анализа на тези данни се прави преценка за безопасността или нарушението на професионалния трудов статут поради ограничаване на работоспособността и/или способността за учене, диференцирани по три степени на тежест, както и ограничение на жизнената дейност. Дългосрочните наблюдения на пациенти, претърпели ЧМТ, показват изключителен полиморфизъм на клиничните прояви в дългосрочния му период, които се характеризират с разнообразни дисфункции на нервната система, други органи и физиологични системи на тялото и засягат състоянието на работното място. капацитет. Пациентите с увреждания са психични разстройства на емоционалната сфера, нарушения на говора, епилептични припадъци, нарушения на статодинамичната функция (пареза, парализа на крайниците, вестибуларно-мозъчни нарушения), ликвородинамични разстройства, проявяващи се с цефалгичен синдром, вегетативно-съдови нарушения и др.
Ограничаване на самообслужването от първа степен се наблюдава при умерени двигателни увреждания (умерена пареза, умерена хемипареза,
Медицински преглед за черепно-мозъчна травма
умерени вестибуларно-мозъчни нарушения), при които е възможно самообслужване с помощта на помощни средства. Втората степен на ограничение на самообслужването се дължи на тежки двигателни нарушения: тежка хемипареза, тежки вестибуло-церебеларни нарушения с тежък персистиращ психоорганичен синдром, при който самообслужването е възможно с помощта на помощни средства и/или с частична помощ от други лица. Неспособност за самообслужване и пълна зависимост от други лица (трета степен на ограничение) се наблюдава при пациенти със значително изразени двигателни нарушения (тежка, значително изразена хемипареза, парапареза), вестибуларно-мозъчни нарушения, с невъзможност за извършване на координирани движения, ходене , психоорганичен синдром с деменция.
Първата степен на ограничение на движението се характеризира със затруднено самостоятелно движение поради умерено тежки двигателни нарушения. Втора степен на ограничение на движението се наблюдава при пациенти с тежки двигателни увреждания, когато движението е възможно с помощта на помощни средства и/или частична помощ от други лица. Третата степен на ограничение на движението се среща при пациенти със значителни двигателни увреждания и се характеризира с невъзможност за самостоятелно движение и пълна зависимост от други лица.
Първата степен на ограничаване на трудовата дейност съответства на здравословното състояние на пациента с такива последствия от черепно-мозъчна травма, които възпрепятстват извършването на работа по основната му професия, а препоръчителната работа е свързана с намаляване или загуба на квалификация или намаляване на обема на производствената дейност. Втората степен на ограничение на трудовата дейност съответства на здравословното състояние на пациента с такива последствия от ЧМТ, при които трудовата дейност е възможна само при специално създадени условия с използването на помощни средства или специално оборудвано работно място и/или с помощта на други лица (с изразени двигателни, вегетативно-съдови, психопатологични нарушения и др.) или като цяло е невъзможно. Специално създадени условия означават организацията на работа, при която на жертвата се дава съкратен работен ден, индивидуални производствени стандарти, допълнителни
паузи в работата, създадени са подходящи санитарни и хигиенни условия, работното място е оборудвано със специални технически средства, провеждат се системно медицинско наблюдение и други мерки.
33.2.2.1. Критерии за определяне на групи инвалидност при черепно-мозъчна травма
Групата за увреждане се определя, като се вземе предвид степента на ограничение на отделните категории жизнена дейност или тяхната комбинация.
33.2.2.1.1. Критерии за определяне на първа група инвалидност
Първата група инвалидност се установява в случаите, когато поради трайни, значително изразени нарушения, причинени от последствията от ЧМТ, пациентът не може да се грижи за себе си и се нуждае от постоянна външна помощ, грижи и наблюдение. В този случай функционалните нарушения водят до изразено ограничение на една от следните категории жизнена активност или комбинация от тях: ограничаване на способността за самообслужване от трета степен (парализа, значително изразена пареза, хемипареза, парапареза, тетрапареза ; изразени атактични разстройства, генерализирана персистираща хиперкинеза, значително изразен субкортикален амиостатичен синдром, деменция и др.).
Ограничаването на способността за движение се причинява от същите синдроми като способността за самообслужване от трета степен. Ограничаването на способността за ориентация трета степен се причинява от деменция, слепота, концентрично намаляване на зрителните полета с 5-10 ° и др.
Ограничаването на способността за общуване от трета степен възниква при пациенти със значително изразени говорни нарушения (пълна афазия, психоорганичен синдром с преход към деменция).
Ограничаване на способността за контрол на поведението от трета степен се наблюдава при пациенти със значителни увреждания на висшите кортикални функции, водещи до деменция.
33.2.2.1.2. Критерии за определяне на втора група инвалидност
Втората група увреждане се определя от лица, които имат социално увреждане, изискващо социална защита или помощ,
Клинични насоки за травматично мозъчно увреждане
причинени от следствие от ЧМТ и водещи до изразено ограничение на една от следните категории жизнена активност или комбинация от тях:
ограничаване на способността за самообслужване от втора степен;
втора степен ограничение на мобилността;
ограничаване на способността за учене от трета, втора степен (неспособност за учене, способност за учене само в специални образователни институции или специални програмивкъщи);
ограничаване на работоспособността от трета, втора степен (нетрудоспособност, способност за извършване на работа в специално създадени условия с помощта на помощни средства и (или) специално оборудвано работно място, с помощта на други лица) при пациенти с изразени двигателни, говорни, зрителни, вегетативно-съдови, ликвородинамични, вестибуларно-мозъчни, психопатологични и други нарушения;
ограничаване на способността за ориентиране втора степен.
Ограничаването на способността за общуване от втора степен се среща при пациенти с тежки говорни нарушения (моторна афазия, дизартрия), тежка загуба на слуха и в двете уши, тежък психоорганичен синдром с тенденция към афективни реакции.
Ограничаването на контрола върху собственото поведение от втора степен се причинява от тежки когнитивни разстройства, чести пароксизмални състояния и генерализирани припадъци.
33.2.2.1.3. Критерии за определяне
трета група инвалидност
Третата група увреждане се определя от лица, които имат социално увреждане, изискващо социална защита или помощ поради здравословно разстройство с трайно леко или средно тежко нарушение на функциите на организма, причинено от последиците от нараняване на главата, водещо до лека или умерена степен на увреждане. изразено ограничение на една от следните категории или комбинация от тях:
Ограничаване на способността за самообслужване и движение от първа степен;
Способност за учене първа степен (способност за учене в общообразователни институции, подчинени на специален режим на образователния процес и (или) с помощта на помощни средства, с помощта на други лица (с изключение на учителския персонал));
Ограничаването на способността за работа от първа степен се проявява при пациенти с леки умерени последици от TBI, с различни функционални нарушения ( пароксизмална формавегетативно-съдова дистония, с рядка или умерена честота, лека или умерена тежест, както и редки тежки кризи; с вестибуларни или ликвородинамични нарушения, нарушения с редки или умерени пароксизмални състояния и др.), ако водят до намаляване на умението, намаляване на обема производствени дейностиили невъзможност за извършване на работа по професията.
Трябва да се отбележи, че в тази категория увреждане се вземат предвид не само умерено тежките функционални нарушения, но и незначителните, ако пречат на работата по основната професия. За всички останали увреждания е необходимо най-малко наличието на умерено функционално увреждане за определяне на групата на увреждане.
Ограничаването на способността за ориентация от първа степен се наблюдава при умерено тежки зрителни и слухови нарушения, дължащи се на ЧМТ, за коригиране на които се използват спомагателни средства и специална корекция.
Ограничаването на способността за общуване от първа степен и способността за учене от първа степен може да бъде основа за установяване на трета група, главно в комбинация с ограничение на една или повече други категории жизнена активност.
Съгласно последния, седми, критерий за ограничаване на способността за контролиране на поведението от първа степен не е предвидено установяване на група с увреждания.
При провеждане на MSE на лица, претърпели TBI, трябва да се има предвид, че дефицитът на мозъчните функции, свързан с органична фокална патология, е много по-слабо изразен в дългосрочния период в сравнение с острия период. Ако през първата година след нараняването се установи пряка връзка между клиничната форма на нараняването, неговата тежест и времето на настъпване на увреждането
Медицински преглед за черепно-мозъчна травма
(Хората с увреждания, като правило, са лица, които са претърпели умерена до тежка черепно-мозъчна травма: умерена и тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона, компресия на мозъка), тогава в дългосрочен план няма такава зависимост и често сравнително леко нараняване (мозъчно сътресение) на мозъка, леко натъртване) е придружено от тежко увреждане на функциите на тялото, ремитиращ или стабилно прогресиращ тип на курса, което води до увреждане в дългосрочен план.
В същото време, когато провеждате MSE в дългосрочния период на TBI, трябва да се вземе предвид естеството на посттравматичния процес. Ако пациентите, въпреки лечението, имат ремитиращ тип курс с чести дългосрочни декомпенсации или прогресиращ курс с тежко функционално увреждане, пациентите трябва да бъдат насочени към MSE.
33.2.2.2. Причина за увреждане
По време на прегледа в бюрото на ITU, едновременно с определянето на групата с увреждания, се решава въпросът за нейната причина.
Причините за увреждане при лица с последствия от ЧМТ могат да бъдат следните:
общо заболяване;
от детството;
трудова злополука;
при изпълнение на задълженията на гражданин на Руската федерация;
поради военна травма;
нараняване (контузия, осакатяване), получено по време на военна служба;
рана (сътресение, нараняване), получена в битки при защита на СССР на фронта;
общо заболяване (трудова злополука), получено в зоната на военни действия;
нараняване (рана, контузия, осакатяване), получено по време на изпълнение на задълженията по военна служба;
рана (сътресение, нараняване), получена отпред;
нараняване (контузия, осакатяване), получено при изпълнение на международен дълг;
рана (сътресение, нараняване), получена по време на други бойни действия;
дете с увреждания.
Изброихме най-честите причини за увреждане в практиката на Бюрото на ITU, въпреки че техният списък е много по-дълъг.
33.2.2.3. Особености
медико-социална експертиза на деца с последствия от черепно-мозъчна травма
Като се вземат предвид особеностите на хода на травматичното мозъчно увреждане при деца, е разработена определена процедура за признаване на тази категория деца с увреждания.
Понастоящем понятието „дете с увреждания“ е установено за деца под 18 години. Осигурени са следните периоди на инвалидност: от 6 месеца до 2 години, от 2 години до 5 години и за период до навършване на 18-годишна възраст („Инструкционни и методически материали за определяне на увреждане при деца“ Министерство на здравеопазването на Руската федерация , М., 1996).
Медицинските показания за признаване на дете с увреждане поради ЧМТ са следните.
