Пароксизмална форма на нощна хемоглобинурия. Апластична анемия

Хемоглобинурия е термин, който обединява няколко вида симптоматични състояния в урината, при които в нея се появява свободен хемоглобин (Hb). Променя структурата на течността и я оцветява в цветове от розово до почти черно.

При утаяване урината е ясно разделена на 2 слоя: горен слойне губи цвета си, а става прозрачен, а долният остава мътен, увеличава концентрацията на примеси и на дъното пада утайка от детрит.

При хемоглобинурия, в допълнение към Hb, урината може да съдържа: метхемоглобин, аморфен хемоглобин, хематин, протеин, отливки (хиалин, гранулиран), както и билирубин и неговите производни.

Масивната хемоглобинурия, причиняваща блокиране на бъбречните тубули, може да доведе до остра бъбречна недостатъчност. При хронично повишено разграждане на червените кръвни клетки може да се образуват кръвни съсиреци, по-често в бъбреците и черния дроб.

причини

Обикновено свободният хемоглобин при здрав човек не циркулира в кръвта, още по-малко в урината. Нормален индикаторсе взема предвид откриването на следи от Hb само в кръвната плазма.

Появата на този респираторен протеин в кръвната течност - хемоглобинемия, се наблюдава след хемолиза (разрушаване на червени кръвни клетки), причинена от редица заболявания и външни фактори:

• усложнения по време на кръвопреливане;
• излагане на хемолитични отрови;
• анемия;
• бременност;
• обширни изгаряния;
• инфекциозни заболявания;
• пароксизмална хемоглобинурия;
• масивни кръвоизливи;
• хипотермия;
• наранявания.

Горните заболявания, състояния и фактори причинявайки появатахемоглобин в плазмата може да доведе до появата му в урината. Но състоянието на хемоглобинурия възниква само след като достигне определена концентрация. Преди да достигне този праг (125-135 mg%), Hb не може да премине през бъбречната бариера и да навлезе в урината.

Въпреки това, появата на хемоглобин в урината може да бъде причинена не само от хемоглобинемия, но и да възникне в резултат на разпадането на червените кръвни клетки в нея, които се появяват в резултат на хематурия. Този тип хемоглобинурия се нарича фалшива или индиректна.

Симптоми и диагноза

Признаците на хемоглобинурия се развиват бързо - след промяна в цвета на урината кожата става бледа, синкава или иктерична. Появява се артралгия - болки и "летящи" болки в ставите, които не са придружени от подуване, зачервяване или ограничаване на функцията.

Фебрилно, полуделириозно състояние, придружено от внезапно повишаване на телесната температура, може да се влоши от пристъпи на гадене и повръщане. Черният дроб и далакът са увеличени, възможна е болка в бъбреците и/или кръста.

При диагностицирането е необходимо да се изключат други състояния - хематурия, алкаптонурия, меланинурия, порфирия, миоглобинурия. За да се потвърди състоянието на хемоглобинурия, първо се правят тестове, за да се определи кои частици са оцветили урината в червено - хранителни оцветители, червени кръвни клетки или хемоглобин.

В зависимост от тежестта на симптомите и общо състояниепациент, избира лекуващият лекар необходими прегледии тяхната последователност от следните лабораторни изследвания и функционални диагностични методи:

• общи клинични изследвания (хемограма) на урина и кръв;
• биохимичен анализ на урината;
• тест с амониев сулфат;
• анализ на съдържанието на хемоседерин и детрит в седимента;
• “хартиен тест” – електрофореза и имуноелектрофореза на урина;
• бактериурия - бактериоскопски анализ на уринния седимент;
• коагулограма (хемостазиограма) - изследване на коагулацията;
• тест Coombas;
• миелограма (пункция костен мозъкот гръдната кост или илиума);
• Ултразвук на пикочно-половата система;
• Рентгенова снимка на бъбреците.

Разграничаването на видовете хемоглобинурия се основава на разликата в причинно значимите фактори.

Болест на Марчиафава-Мицели

При пароксизмална нощна хемоглобинурия има затруднения и болка при преглъщане

Болест на Marchiafava-Miceli или с други думи пароксизмална нощна хемоглобинурияе придобита хемолитична анемия, причинена от разрушаването на дефектни червени кръвни клетки в кръвоносните съдове. Това е рядка форма на хемолитична анемия (1:500 000), диагностицирана за първи път на възраст между 20 и 40 години.

Болестта на Marchiafava-Micheli се причинява от соматична мутация на ген на X хромозомата в една от стволовите клетки, която е отговорна за нормално развитиемембрани на червени кръвни клетки, тромбоцити и левкоцити.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се отличава със специални, характерни само за нея, характерни особености, които включват повишаване на кръвосъсирването, също и в случай на класическия му курс, имайте предвид:

• разрушаването на червените кръвни клетки (Hb) се случва по време на сън;
• спонтанна хемолиза;
• жълтеникавост или бронзово оцветяване на кожата;
• трудност и болка при преглъщане;
• Ниво на А-хемоглобин – под 60 g/l;
• левкопения и тромбоцитопения;
• увеличаване на броя на незрелите форми на червените кръвни клетки;
• отрицателен резултат от антиглобулинов тест;
• Възможна болка в корема.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия често може да доведе до нарушения във възприятието и мозъчната функция. При пренебрегване на симптомите и липса на адекватно лечение настъпва тромбоза, която в 40% от случаите причинява смърт.

За уточняване на диагнозата на болестта на Marchiafava-Micheli се използват допълнителни изследвания - поточна цитофлуориметрия, тест на Хем (киселинен тест) и тест на Хартман (захарозен тест). Те се използват за определяне на повишената чувствителност на PNH-дефектните червени кръвни клетки, което е характерно само за този тип хемоглобинурия.

При лечението на заболяването обикновено се използват следните методи:

1. Извършване на трансфузия на 5 пъти промити или размразени еритроцити - обемът и честотата на трансфузия са строго индивидуални и допълнително зависят от моментното състояние.
2. Интравенозно приложение на антитимоцитен имуноглобулин - 150 mg/kg дневно, с курс от 4 до 10 дни.
3. Прием на токоферол, андрогени, кортикостероиди и анаболни хормони. Например, non-rabol - 30-50 mg на ден за курс от 2 до 3 месеца. Попълването на дефицита на желязо е приемането на лекарства само перорално и в малки дози.
4. Антикоагулантна терапия - след оперативни интервенции.

IN екстремни случаисе извършва свързана трансплантация на костен мозък.

Болест на графа

Хранително-токсичната пароксизмална миоглобинурия (болест на Граф, Юков, Сартлан) причинява почти всички признаци на хемоглобинурия. Освен хората са засегнати добитък, домашни животни и пет вида риби. Характеризира се с увреждане на скелетните мускули, нервна системаи бъбреците. Тежки формизаболявания водят до разрушаване на мускулната тъкан.

Основната причина за заболяването при хората и бозайниците е токсично отравянепоразен речна риба, особено мазнината и вътрешностите му.

важно! Токсичната фракция е особено агресивна и топлоустойчива - топлинна обработка, включително кипене за един час при 150°C и/или дългосрочно дълбоко замразяване не неутрализират този токсин. Унищожава се само след специално обезмасляване.

При болен човек лечението е насочено към обща интоксикация, пречистване на кръвта и повишаване на нивото на А-хемоглобина.

Пароксизмална хемоглобинурия - болест на Harley

Под това име се крие цяла група, която обединява почти идентични, изразени симптоми и която допълнително се разделя на подвидове в зависимост от причините, които са ги причинили.

Пароксизмална студова хемоглобинурия - синдром на Donath-Laidsteiner

Тази разновидност причинява продължително охлаждане или внезапна хипотермия на тялото, причинена от престоя в студена вода(по-рядко на мразовит въздух). Различава се при синдрома на Donothan-Laidsteiner - появата в плазмата на двуфазни хемолизини, които задействат системата за активиране на комплемента и причиняват хемолиза вътре в съдовете.

Активирането на системата на комплемента е основният ефекторен механизъм на възпаление и нарушения на имунитета, който започва с бетаглобулин (компонент С3) и в нарастваща каскада засяга други значими имуноглобулини.

Студената разновидност, причинена от хипотермия, се проявява в атаки. Описание типична атака, което може да се случи дори след леко охлаждане (вече при<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• внезапно и силно втрисане - до един час;
• скок на телесната температура -> 39 ° C;
• тъмночервена урина се отделя през целия ден;
• Винаги - силна болкав областта на бъбреците;
• спазъм на малки съдове;
• възможно - повръщане, пожълтяване на кожата, рязко увеличение на черния дроб и далака;

Пристъпът завършва с падане на тялото и отделяне на обилна пот. Атаките могат да бъдат тежки и чести (през зимата - до няколко пъти седмично).

Трябва да се отбележи, че някои пациенти изпитват атаки с „бавни“ прояви на всички симптоми, влачещи тъпа болкав крайниците и малки следи от свободен хемоглобин в урината.

Диагнозата се уточнява с лабораторния тест на Донотан-Лайдщайнер - определя се наличието на хемолизин, чийто амбоцептор се свързва с червените кръвни клетки само когато ниски температурио, и наличието на DL антитела, специфични за антигена на кръвната група P.

Тестът на Розенбах може да бъде особено ценен - ​​когато потапяте ръцете си (на двете рамене по протежение на турникет) в ледена вода, при положителен случай, след 10 минути се наблюдава и е възможно появата на Hb в серума (> 50%) кратка атакахемоглобинурия.

Лечението се състои в стриктно избягване на излагане на студ. Имуносупресивната терапия се провежда само по лекарско предписание.

Като антиподи на студените разновидности има автоимунни хемолитични анемии, причинени от топли хемолизини.

Инфекциозен пароксизмален студена хемоглобинуриямогат да бъдат причинени от инфекциозни заболявания като грип

Симптом, който възниква на фона на редица инфекциозни заболявания:

• грип;
• монокулоза;
• дребна шарка;
• заушка;
• малария;
• сепсис.

Това включва и отделно изолираната сифилитична хемоглобинурия (haemoglobinuria syphilitica). Всеки тип инфекция има свои собствени специфики, например наличието на хемоглобин в урината, причинено от охлаждане с третичен сифилис, за разлика от обичайния „студен вариант“, не е придружено от наличието на „студени“ аглутини в кръвната плазма.

Поради тенденциите на глобализация, хемоглобинуричната треска набира популярност.

Лечението се провежда в зависимост от основното заболяване. Диагнозата се изяснява, за да се изключат други патологии.

Трябва да се отбележи, че при болестта на Harley историята на всички пациенти почти винаги съдържа индикации за луис и положителна RW реакция, а за студена хемоглобинурия са описани случаи на наследствено предаване на симптома при луетици.

Мартенска хемоглобинурия

Парадокс, който не е напълно разбран. Смята се, че те се основават на повишени натоварванияпо ходилата, които при наличие на гръбначна лордоза причиняват нарушено бъбречно кръвообращение. Мартенска хемоглобинурияможе да възникне поради следните причини:

• след маратони;
• ходене или друга продължителна и интензивна физическа активност (с акцент върху краката);
• конна езда;
• уроци по гребане;
• по време на бременност.

При симптоми, в допълнение към лумбална лордоза, винаги се отбелязва липсата на треска, а лабораторните изследвания показват положителна бензидинова реакция и липса на червени кръвни клетки в урината.

Мартенската хемоглобинурия не предизвиква усложнения и преминава от само себе си. Препоръчва се почивка от спортни (други) дейности.

Травматична и преходна хемоглобинурия

За установяване на такава диагноза е определящо наличието на разрушени фрагменти от червени кръвни клетки в кръвта. необичайна форма. При изясняване на диагнозата е важно да разберете защо, какви са причините и къде е настъпило разрушаването на червените кръвни клетки:

• краш синдром - продължителна компресия;
• март хемоглобинурия;
• стеноза на аортна сърдечна клапа;
• дефекти изкуствена клапасърца;
• злокачествена артериална хипертония;
• механично увреждане на кръвоносните съдове.

Преходна хемоглобинурия възниква при пациенти, приемащи добавки с желязо. При установяване е необходима консултация за коригиране на дозите и режима на лечение за основното заболяване.

Ако забележите основния симптом на хемоглобинурия - червена урина, трябва да се консултирате с терапевт или хематолог.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядка патология, засягаща кръвоносна системачовек и представлява особена заплаха за живота му. Въпреки факта, че такова заболяване има генетична основа, лекарите недвусмислено заявяват, че патологията не може да се счита за наследствено заболяване.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия - рядко заболяване

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се развива през целия живот и най-често се диагностицира при хора над 20 години и под 40 години. Честотата на патологията е около 16 случая на милион граждани. Най-често при това заболяване червените кръвни клетки са сериозно увредени, по-специално тяхната мембрана се разрушава преждевременно, последвано от тяхното вътресъдово разпадане. Този патологичен процес е придружен медицинска терминология– хемолиза.

Причини и симптоми на патологията

Поради разпадането на червените кръвни клетки хемоглобинът навлиза в плазмата. При здрав човек съдържанието на хемоглобин в плазмата не трябва да надвишава 5%, при пациенти, изложени на хемоглобинурия, процентът може да се увеличи повече от пет пъти. При такива показатели системата на макрофагите не е в състояние напълно да обработи входящия пигмент, в резултат на което хемоглобинът е принуден да навлезе в урината.

Лекарите препоръчват незабавно да се потърси помощ, веднага щом започнат да се наблюдават симптоми на PNH. Разбира се, полезно е да имате информация какво точно провокира заболяването, както и какви клинични признаци показват заболяването. Разбира се, пациентът получава такава информация само когато лекарят диагностицира заболяването. Поради тази причина, когато се появят симптоми, пациентът е малко вероятно веднага да заподозре това. опасна болест. Става ясно защо лекарите настоятелно препоръчват дори при леко влошаване на здравето или проява на нехарактерни преди това симптоми да се играе безопасно и да се консултира със специалист. Ако не се открият признаци на заболяването, пациентът може да се успокои и да продължи да живее нормален живот. Ако се установи проблем, лекарят ще може да започне лечение ранни стадииразвитие на патология, което допринася за високо нивоефективност на медицинските грижи.

Причини за заболяването

Лекарите като основна причина за такива опасна патологияпомислете за мутация, която засяга един ген на стволова клетка, наречен PIG-A. За съжаление, изследователите все още не са успели да открият точни причини, провокиращи мутация.

Заедно с това лекарите отбелязаха, че всеки трети пациент, който трябваше да се подложи на операция, е принуден да се справи с такова опасно заболяване като пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Ако току-що е настъпила мутация, анормалната клетка започва да се дели и „ражда“ същите анормални клетки, като постепенно увеличава техния брой. Идва момент, когато всички червени кръвни клетки стават дефектни. Поради такава патологична промяна клетката не е в състояние да устои на собствената си имунна система.

Някои заболявания, които пациентът трябваше да издържи, могат да действат като тласък, който провокира появата на патология. Между тях:

• инфекциозни заболявания, протичащи в остра форма;
• пневмония;
• заболявания на кръвоносната система.

Не само болестите могат да бъдат отговорни за развитието на такъв опасен патологичен процес. Такива проблеми могат да провокират:

• друга група;
• тежка хипотермия, на която е било изложено човешкото тяло;
• наранявания;
• отравяне;
• изгаряния;
• дълготраен

Лекарите са открили и друга връзка, а именно, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия е тясно свързана с повишаването на нивата на хемоглобина.

Симптоми и форми на патология

Най-важният симптом, който ясно показва развитието на хемоглобинурия, е освобождаването тъмна уринаимайки кафяв цвят. Въпреки това, не винаги е възможно да се открие такъв признак на ранен етап от развитието на патологията. Ясно се наблюдава само при половината от пациентите при различни етапи. Други пациенти изобщо не забелязват промени в цвета на урината.

Именно поради тази причина в повечето случаи не симптомите позволяват на лекаря да диагностицира хемоглобинурия, а резултатите от няколко проведени лабораторни изследвания.

И все пак може да се появят някои признаци, които карат човек да подозира такова опасно заболяване. Пациентите активно се оплакват от пароксизмална болка, възникваща в корема и гърдите. Появяват се и всички признаци на анемия, когато пациентът може да загуби съзнание, да припадне, да изпита световъртеж и силна слабост.

Кожно покритиеа склерата може да придобие жълт оттенък. Също така понякога става болезнено за пациентите да преглъщат. Мъжки лица еректилна дисфункция. Дори в отсъствието физическа дейностпациентите се оплакват от силен задух, както и умора.

При визуална инспекцияна пациента, по време на палпация лекарят открива увеличение на черния дроб, далака и също установява болка отделни зонивъзникващи по време на палпация. В някои случаи пациентите могат да се оплакват от повишена телесна температура.

Визуална проверка и лабораторна диагностикапозволяват на лекарите да определят формата на патологията:

• субклинични (проблемите могат да бъдат открити само чрез лабораторна диагностика; апластична анемия често се идентифицира заедно с това заболяване);
• класически (пациентът забелязва симптомите и кога клинични изпитваниялаборантите откриват мутационни процеси, засягащи червените кръвни клетки и левкоцитите);
• свързани с нарушения на хемопоезата (всички признаци на хемолиза се откриват и потвърждават и също се откриват аномалии на хематопоезата на костния мозък).

Диагностика и лечение на заболяването

Ако някой клинични признаци, нехарактерни симптоми, пациентът трябва да потърси помощ от лекар, тъй като е невъзможно самостоятелно да се диагностицира патологията и е още по-опасно да се предписва и провежда самолечение.

Дори опитен лекарне може да го направи един по един външни проявидиагностицира хемоглобинурия. Само лабораторна диагностика може да го разграничи от други патологии. Външни знацихемоглобинурията е подобна на симптомите на такива патологични процеси, като заболявания на черния дроб и далака, придружени от тяхното уголемяване, треска, жълтеница, ретикулоцитоза.

Диагностичен преглед

Като основен диагностични техникиИзвършва се общ тест за кръв и урина, по време на който се определя нивото на хемоглобина и хаптоглобина. Също лабораторни изследванияви позволяват да откриете дефектни червени кръвни клетки и да определите техния брой.

Лабораторната диагностика включва поточна цитометрия и серия от серологични тестове, един от които е тестът на Coombs. Заедно с такъв тест се провеждат тестове на Хартман и Хем, които позволяват да се получат данни, благоприятни за окончателното потвърждение на PNH.

Лечение

Ако пациентът е диагностициран с такова заболяване като пароксизмална нощна хемоглобинурия, лекарите незабавно разработват схеми на лечение, като вземат предвид резултатите от диагностичните изследвания.

За съжаление на този етап не беше възможно да се намери ефективни техникиспособен да спре процес на мутация. Поради тази причина лекарите извършват само заместителна терапия, което включва вливане на донорска кръв с „добри“ червени кръвни клетки.

Кръвта, която трябва да се влее на пациента, преминава специално обучение. В рамките на една седмица той е замръзнал, под въздействието на много ниски температури в дарена кръввсички левкоцити умират. Едва след това кръвта е готова за преливане. Ако пропуснете това подготвителен етап, левкоцитите могат да провокират обостряне на хемолизата. Броят на тези трансфузии се определя от лекаря, но най-често не може да бъде по-малко от пет.

Лечението също включва прием на:

• анаболни хормони;
• антиоксиданти;
• железни препарати.

Ако пациентът е предразположен към образуване на кръвни съсиреци, трябва да се използва лекарството Хепарин, за да се предотврати увеличаване на тромбозата.

Лекарите предписват лекарства, подпомагащи черния дроб. Може да се препоръча операция, по време на което далакът се отстранява, ако има значително увеличение и съпътстващи симптомисърдечен удар.

За жалост, медицински наблюденияПринудени сме да признаем, че след идентифициране на заболяването и провеждане на поддържаща терапия, то все още се появява смърт. Поради тази причина лекарите препоръчват избягване на токсична интоксикация. Няма друг предпазни меркине може да се препоръча, тъй като причините за заболяването все още не са идентифицирани.

Така че пациент, който е открил признаци на анемия или пароксизмална нощна хемоглобинурия, трябва да се консултира с лекар и съвестно да се подложи на диагностичен прегледи стриктно спазвайте всички препоръки за лечение.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия, известна още като болестта на Щрюбинг-Марчиафава, болестта на Марчиафава-Микели, е рядко заболяване, прогресивна патология на кръвта, животозастрашаващатърпелив. Това е един от видовете придобита хемолитична анемия, причинена от нарушения в структурата на мембраните на еритроцитите. Дефектните клетки са обект на преждевременно разпадане (хемолиза), което се случва вътре в кръвоносните съдове. Болестта има генетична природа, но не се счита за наследствено.

Заболеваемостта е 2 случая на 1 милион души. Заболеваемостта е 1,3 случая на милион души годишно. Проявява се предимно при хора на възраст 25-45 години, не е установена зависимост на заболеваемостта от пол и раса. Известен изолирани случаизаболявания при деца и юноши.

Важно: средна възрастоткриване на заболяването - 35 години.

Причини за заболяването

Причините и рисковите фактори за развитие на заболяването са неизвестни. Установено е, че патологията се причинява от мутация в гена PIG-A, разположен в късото рамо на Х-хромозомата. Мутагенен фактор на този моментне е инсталирано. В 30% от случаите на нощна пароксизмална хемоглобинурия има връзка с друго заболяване на кръвта - апластична анемия.

Образуването, развитието и узряването на кръвните клетки (хематопоеза) се извършва в червения костен мозък. Всички специализирани кръвни клетки се образуват от така наречените стволови, неспециализирани клетки, които са запазили способността си да се делят. Образувани в резултат на последователни деления и трансформации, зрелите кръвни клетки навлизат в кръвния поток.

Мутация в PIG-A гена дори в една клетка води до развитие на PNH. Увреждането на гена също променя активността на клетките в процесите на поддържане на обема на костния мозък; мутантните клетки се размножават по-активно от нормалните. В хемопоетичната тъкан бързо се образува популация от клетки, произвеждащи дефектни кръвни клетки. В този случай мутантният клон не е злокачествен тумор и може спонтанно да изчезне. Най-активното заместване на нормалните клетки на костния мозък с мутантните се случва в процесите на възстановяване на тъканта на костния мозък след значителни увреждания, причинени по-специално от апластична анемия.

Увреждането на гена PIG-A води до смущения в синтеза на сигнални протеини, които защитават клетките на тялото от ефектите на системата на комплемента. Системата на комплемента е специфични протеини на кръвната плазма, които осигуряват общ имунна защита. Тези протеини се свързват с увредените червени кръвни клетки и ги стопяват, а освободеният хемоглобин се смесва с кръвната плазма.

Класификация

Въз основа на наличните данни за причините и характеристиките патологични промениИма няколко форми на пароксизмална нощна хемоглобинурия:

1. Субклиничен.
2. Класически.
3. Свързани с нарушения на хемопоезата.

Субклиничната форма на заболяването често се предхожда от апластична анемия. Клинични проявленияняма патология, но наличието на малък брой дефектни кръвни клетки се открива само чрез лабораторни изследвания.

На бележка. Има мнение, че PNG представлява повече комплексно заболяване, чийто първи стадий е апластична анемия.

Класическата форма протича с типични симптоми; в кръвта на пациента присъстват популации от дефектни червени кръвни клетки, тромбоцити и някои видове левкоцити. Лабораторни методиизследванията потвърждават интраваскуларното разрушаване на патологично променени клетки, нарушения на хемопоезата не се откриват.

След минали заболявания, което води до недостатъчност на хемопоезата, се развива третата форма на патология. На фона на лезии на костния мозък се развива изразена клинична картина и интраваскуларен лизис на червените кръвни клетки.

Има алтернативна класификация, според която има:

1. Всъщност PNH, идиопатична.
2. Развивайки се като придружаващ синдромза други патологии.
3. Развива се в резултат на хипоплазия на костния мозък.

Тежестта на заболяването при различни случаине винаги е свързано с броя на дефектните червени кръвни клетки. Описани са както субклинични случаи със съдържание на модифицирани клетки, близки до 90%, така и изключително тежки случаи с заместване на 10% от нормалната популация.

Развитие на болестта

Понастоящем е известно, че в кръвта на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия могат да присъстват три вида еритроцити с различна чувствителност към разрушаване от системата на комплемента. В допълнение към нормалните клетки в кръвния поток циркулират червени кръвни клетки, чиято чувствителност е няколко пъти по-висока от нормалната. В кръвта на пациенти, диагностицирани с болест на Marchiafava-Micheli, са открити клетки, чиято чувствителност към комплемента е 3-5 и 15-25 пъти по-висока от нормалната.

Патологичните промени засягат и други кръвни клетки, а именно тромбоцитите и гранулоцитите. В разгара на заболяването пациентите изпитват панцитопения - недостатъчен брой кръвни клетки от различни видове.

Тежестта на заболяването зависи от съотношението между популациите здрави и дефектни кръвни клетки. Максимално съдържаниееритроцитите, свръхчувствителни към комплемент-зависима хемолиза се постига в рамките на 2-3 години от момента на мутацията. По това време се появяват първите типични симптоми на заболяването.

Патологията обикновено се развива постепенно, острата криза е рядка. Обострянията се появяват по време на менструация, силен стрес, остър вирусни заболявания, хирургична интервенция, лечение с определени лекарства (по-специално такива, съдържащи желязо). Понякога заболяването се влошава при консумация на определени храни или без видима причина.

Има данни за прояви на болестта на Marchiafava-Micheli, дължащи се на излагане на радиация.

Разтварянето на кръвните клетки в различна степен при пациенти с установена пароксизмална нощна хемоглобинурия се случва постоянно. Периодите на умерено течение са осеяни с хемолитични кризи, масивно разрушаване на червени кръвни клетки, което води до рязко влошаванесъстоянието на пациента.

Извън кризата пациентите са загрижени за прояви на умерена обща хипоксия, като задух, пристъпи на аритмия, обща слабост, толерантността към упражнения се влошава. По време на криза се появява коремна болка, локализирана предимно в областта на пъпа и в кръста. Урината става черна, най-тъмната част е сутрин. Причините за това явление все още не са окончателно установени. При PNH се развива лека пастозност на лицето и се забелязва жълтеникавост на кожата и склерата.

За бележка! Типичен симптомзаболявания - оцветяване на урината. Около половината известни случаиболестта не се проявява.

В периодите между кризите пациентите могат да получат:

• анемия;
• склонност към тромбоза;
• уголемяване на черния дроб;
• прояви на миокардна дистрофия;
• склонност към възпаление с инфекциозен произход.

Когато кръвните клетки се разрушат, се освобождават вещества, които повишават съсирването, което причинява тромбоза. Кръвни съсиреци могат да се образуват в съдовете на черния дроб и бъбреците; коронарни и мозъчни съдове, което може да бъде фатално. Тромбозата, локализирана в чернодробните съдове, води до увеличаване на размера на органа. Нарушенията на интрахепаталния кръвен поток водят до дистрофични променитъкани. Когато системата на порталната вена или вените на далака са блокирани, се развива спленомегалия. Нарушенията на азотния метаболизъм са придружени от дисфункция гладък мускул, някои пациенти се оплакват от затруднено преглъщане, спазми на хранопровода, а при мъжете е възможна еректилна дисфункция.

важно! Тромботичните усложнения при ПНХ засягат предимно вените, артериална тромбозарядко се развиват.

Видео - Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Механизми на развитие на усложнения на PNH

Хемолитичната криза се проявява със следните симптоми:

• остра коремна болка, причинена от множествена тромбоза на малки мезентериални вени;
• повишена жълтеница;
• болка в лумбалната област;
• понижаване на кръвното налягане;
• повишена телесна температура;
• оцветяване на урината в черно или тъмно кафяво.

IN в редки случаиРазвива се “хемолитичен бъбрек” – специфична преходна форма на бъбречна недостатъчност, придружена от остра анурия. Поради нарушение отделителна функцияВ кръвта се натрупват азотсъдържащи вещества органични съединения, които са крайните продукти от разграждането на протеините, се развива азотемия. След като пациентът излезе от кризата, съдържанието профилирани елементив кръвта постепенно се възстановява, жълтеницата и проявите на анемия частично изчезват.

Най-честият ход на заболяването е криза, осеяна с периоди на стабилно, задоволително състояние. При някои пациенти периодите между кризите са много кратки, недостатъчни за възстановяване на кръвния състав. Такива пациенти развиват персистираща анемия. Има и вариант на протичане с остро начало и чести кризи. С времето кризите стават по-редки. В особено тежки случаи е възможна смърт, причинена от остър бъбречна недостатъчностили тромбоза на кръвоносните съдове, захранващи сърцето или мозъка.

важно! Ежедневни модели в развитие хемолитични кризине е намерено.

В редки случаи заболяването може да има дълготраен тих ход, описани са отделни случаи на възстановяване.

Диагностика

На ранни стадиидиагнозата на заболяването е трудна поради проявата на различни неспецифични симптоми. Диагнозата понякога изисква няколко месеца наблюдение. Класически симптом– специфично оцветяване на урината – появява се по време на кризи и не при всички пациенти. Причините за подозрение за болест на Marchiafava-Miceli са:

• дефицит на желязо с неизвестна етиология;
• тромбоза, главоболие, пристъпи на болка в долната част на гърба и корема без видима причина;
• хемолитична анемия с неизвестен произход;
• топене на кръвни клетки, придружено от панцитопения;
• хемолитични усложнения, свързани с трансфузия на свежа донорска кръв.

В диагностичния процес е важно да се установи фактът на хронично вътресъдово разпадане на червените кръвни клетки и да се идентифицират специфични серологични признаци на PNH.

В комплекс от изследвания за съмнение за нощна пароксизмална хемоглобинурия, в допълнение към общи анализиурина и кръв се извършват:

• определяне на съдържанието на хемоглобин и хаптоглобин в кръвта;
• имунофенотипизиране чрез поточна цитометрия за идентифициране на дефектни клетъчни популации;
• серологични тестове, по-специално теста на Coombs.

Задължително диференциална диагнозас хемоглобинурия и анемия с друга етиология, по-специално автоимунна хемолитична анемия. Общи симптомиса анемия, жълтеница, повишени нива на билирубин в кръвта. Увеличаване на черния дроб и/или далака не се наблюдава при всички пациенти

Знаци	Автоимунен хемолитичен анемия	PNG
Тест на Кумбс	+	-
Повишено съдържание на безплатно хемоглобин в кръвната плазма	-	+
Тест на Хартман (захароза)	-	+
Тест на Хем (киселинен)	-	+
Хемосидерин в урината	-	+
Тромбоза	±	+
Хепатомегалия	±	±
Спленомегалия	±	±

Резултатите от теста на Хартман и Хем са специфични за ПНХ и са най-важният диагностичен признак.

Лечение

Облекчаването на хемолитичната криза се извършва чрез многократно преливане на червени кръвни клетки, размразени или предварително измити многократно. Смята се, че за постигане на траен резултат са необходими поне 5 трансфузии, но броят на трансфузиите може да се различава от средния и се определя от тежестта на състоянието на пациента.

внимание! Кръв без предварителна подготовкаНа такива пациенти не трябва да се правят трансфузии. Преливането на донорска кръв утежнява кризата.

За симптоматично елиминиране на хемолизата, пациентите могат да предписват Nerobol, но са възможни рецидиви след спиране на лекарството.

Освен това се предписват фолиева киселина, желязо и хепатопротектори. Когато се развие тромбоза, се използват антикоагуланти пряко действиеи хепарин.

В изключително редки случаи пациентът е показан за спленектомия - отстраняване на далака.

Всички тези мерки са поддържащи, те облекчават състоянието на пациента, но не премахват популацията от мутантни клетки.

Прогнозата на заболяването се счита за неблагоприятна, продължителността на живота на пациента след откриване на заболяването с постоянна поддържаща терапия е приблизително 5 години. Единственото ефективно лечение е трансплантацията на червен костен мозък, която замества мутантната клетъчна популация.

Поради несигурността на причините и рисковите фактори за развитието на патологията, превенцията като такава е невъзможна.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH) (болест на Marchiafava-Micheli) е рядко придобито заболяване, характеризиращо се с хронична хемолитична анемия, интермитентна или постоянна хемоглобинурия и хемосидеринурия, тромбоза и цитопения на периферната кръв.

ПНХ е клонално заболяване на костния мозък в резултат на мутация в кръвна стволова клетка. Последицата от мутацията е появата на клонинг на анормални хематопоетични клетки с дефект в цитоплазмената мембрана, което ги прави свръхчувствителни към комплемента в кисела среда.

Епидемиология. За 1 година се откриват 2 нови случая на PNH на 1 милион души. Хората на възраст 20-40 години са малко по-склонни да се разболеят, независимо от пола.

Етиология PNH не е достатъчно проучен. Доказаната клоналност на заболяването ни позволява да говорим за ролята на етиологичните фактори, които могат да причинят мутация на кръвната стволова клетка.

Патогенеза.Последицата от мутация на кръвни стволови клетки е развитието на патологичен клонинг на клетки в костния мозък, което води до анормални червени кръвни клетки, гранулоцити и тромбоцити.

На генетично ниво причината за развитието на PNH е точкова мутация на PIG гена, свързан с активната X хромозома. Тази мутация води до нарушаване на синтеза на гликозилфосфатидилинозитол котвата (GPI котва), която е отговорна за прикрепването на редица мембранни протеини към клетъчната мембрана.

Последствието от мутация на кръвни стволови клетки е, че техните потомци придобиват специална чувствителност към комплемента поради преструктуриране на структурата на тяхната цитоплазмена мембрана. Тъй като е клоново заболяване, PNH може да се трансформира в ALLL (най-често остра еритробластна левкемия) и MDS. 25% от пациентите с ПНХ развиват АА.

Клинична картина.В повечето случаи заболяването се проявява със симптоми на анемия: слабост, умора, задух, сърцебиене, замайване. Хемолитичните кризи могат да бъдат предизвикани от инфекция, тежка физическа активност, операция, менструация и лекарства. При класическата форма на заболяването хемолитичната криза обикновено се развива през нощта, когато има леко изместване на рН на кръвта към киселинната страна. В този случай след събуждане се появява черна урина. Хемоглобинурията обикновено се счита за характерен признак, но не е задължителен. По-постоянен симптом е хемосидеринурия. Хемолизата може да бъде придружена от болка в лумбалната, епигастралната област, костите и мускулите, гадене и повръщане, треска.

При преглед: бледност, жълтеница, бронзово оцветяване на кожата и спленомегалия. Хемолитичните кризи се редуват относително спокойно състояние, при които степента на хемолизата и тежестта на клиничните прояви намаляват. Пациентите са склонни към тромбоза, водеща до смърт (тромбоза на мозъчните съдове, коронарни съдовесърцето, големите съдове на коремната кухина и черния дроб). Запушването на гломерулите на бъбреците е причина за остра бъбречна недостатъчност. Прекомерното натрупване на желязо в бъбреците (хемосидероза) може да причини хронична бъбречна недостатъчност. Диагностика.

Основната идея за PNH се формира чрез идентифициране на клинични и лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза:

Нормохромна анемия;

Увеличаване на броя на ретикулоцитите;

Появата на черна урина (хемоглобинурия);

Откриване на хемосидерин в урината;

Болка в лумбалната и епигастралната област.

Съмнението за PNH се увеличава, когато всички горепосочени признаци се комбинират с промени в хемограмата: откриват се нормохромна анемия, левкопения и тромбоцитопения. Има дефицит на желязо и фолиева киселина поради ограничения прием на фолат от храната. Откриването на повтарящи се тромбози също помага при поставянето на диагнозата.

Липсата на признаци на интраваскуларна хемолиза (например в междукризисния период) затруднява диагностицирането на PNH. В такава ситуация е възможно да се подозира наличието на заболяване само с внимателен анализ на анамнестичните данни.

За потвърждаване или изключване на ПНХ е необходимо да се направи Хем тест и/или тест за захароза. Тези тестове позволяват да се открие повишената чувствителност на еритроцитите към комплемента в кисела среда, дори при липса на клинични прояви на интраваскуларна хемолиза. Положителният резултат, получен при извършване на някое от тези изследвания, е необходимо и достатъчно условие за установяване на PNH. Отрицателни резултатии двата теста изключват диагнозата PNH.

Сравнително наскоро, за да се потвърди диагнозата PNH, започна да се използва методът на поточната цитометрия, базиран на определяне на намалената експресия на SV-55 и SV-59 върху еритроцитите, SV-14 върху моноцитите, SV-16 върху гранулоцитите и SV- 58 върху лимфоцитите. Според някои данни този метод не е по-нисък по своята надеждност от разгледаните по-горе проби.

Патология на костния мозък: умерена хиперплазия на еритроидната линия на хематопоезата. Броят на гранулоцитните прекурсори и мегалоцитите е намален. В някои случаи могат да бъдат открити области на тежка хипоплазия, представени от едематозна строма и мастни клетки.

Диференциална диагноза.При идентифициране на признаци на интраваскуларна хемолиза диагнозата не е трудна, тъй като обхватът на заболяванията с интраваскуларна хемолиза е ограничен. Трудности в тази група могат да се срещнат само при разграничаване на PNH от AIHA с топли хемолизини. И двете заболявания са много сходни по клинична картина, но при PNH броят на левкоцитите и/или тромбоцитите често е намален. Съмненията се разрешават окончателно чрез имунологични методи за откриване на антитела от клас хемолизин в кръвния серум на пациента и/или антиеритроцитни антитела, фиксирани на повърхността на еритроцитите. Във всички случаи на откриване на интраваскуларна хемолиза изглежда препоръчително да се включи тест за захароза и (или) Hem тест сред приоритетните тестове.

Когато се открие цитопения и няма клинични и лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза, има нужда от диференциална диагноза със заболявания, придружени от трицитопения в периферната кръв. Извършването на цитологично изследване на костния мозък леко ще стесни обхвата на диференциално диагностичното търсене.

Лечение.Патогенетичният метод за лечение на PNH е трансплантация на костен мозък от хистосъвместим донор. Ако е невъзможно да се избере донор за миелотрансплантация, тогава се провежда симптоматична терапия, насочена към спиране на възникналите усложнения, и се провежда заместителна терапия с промити еритроцити или размразени измити еритроцити. Употребата на преднизолон или други кортикостероиди и (или) имуносупресори няма ефект поради липсата на точка на приложение на действието на тези лекарства.

Прогноза.Продължителността на живота на пациентите е средно 4 години. Описани са случаи на дългосрочни спонтанни ремисии.

Предотвратяване.Няма ефективна превенция на PNH. Хепаринът се предписва за профилактика и лечение на тромбоза. Реополиглюкин се използва и за подобряване на реологията.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Marchiafava-Micheli)- заболяване, което протича с развитие на анемия и хемоглобинурия поради хронична интраваскуларна хемолиза.

Етиология и патогенеза

Причината за вътресъдовата хемолиза е появата в кръвен потокпатологични клонове на хемопоетични стволови клетки. Появата на патологични клетки е свързана с мутация на PIG-A гена, разположен на X хромозомата. Това води до загуба клетъчни мембранигликозилфосфатидилинозитол котва - протеин, който може да потисне активността на някои компоненти на системата на комплемента. По този начин клетките, които нямат този протеин, се характеризират с повишена чувствителност към комплемента. Такива патологични клонове на червени кръвни клетки, левкоцити и тромбоцити оцеляват поради резистентност към апоптотична смърт.

Червените кръвни клетки на пациентите обикновено се разделят на три типа. Първият включва клетки, които имат нормална реакцияза комплемента, вторият тип има умерено повишена чувствителност към компонентите на комплемента, третият тип еритроцити има най-голяма чувствителност към комплемента - чувствителността е десетки пъти по-висока от тази на нормалните клетки. При повечето пациенти се откриват червени кръвни клетки от първи и втори тип.

Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва вътре в съдовете. Полученият свободен хемоглобин се свързва с хаптоглобина в кръвния серум и след това полученият комплекс се разрушава от ретикулоендотелната система. Въпреки това, при пароксизмална нощна хемоглобинурия, хемолизата на червените кръвни клетки е толкова голяма, че капацитетът на свързване на хаптоглобина рано или късно се изчерпва. Образувана в големи количествасвободният хемоглобин и желязото не могат да бъдат напълно използвани от ретикулоендотелната система, което се проявява с хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Неутрофилите на пациентите също се характеризират с повишена чувствителност към комплемента, но тяхното унищожаване не настъпва предсрочно. Патологията от страна на тези клетки се изразява в намаляване на способността за фагоцитоза, хемотаксис, както и в способността за осигуряване на бактерициден ефект. Откриваемата неутропения при пациенти с болест на Marchiafava-Micheli не е свързана с разрушаването на тези клетки, а с хипоплазия на костния мозък.

Поради патологията на лимфоцитите при пациенти с болест на Marchiafava-Micheli се наблюдава намаляване на нивото на имуноглобулин G, процесът на апоптоза и реакциите на забавена свръхчувствителност са нарушени. Това прави такива хора често податливи на инфекциозни заболявания.

Тромбоцитите при нощна пароксизмална хемоглобинурия имат повишена чувствителност към компонентите на комплемента и индукторите на агрегация, в резултат на което пациентите изпитват повишена честота на тромбоемболични усложнения.

Клинична картина

Болестта на Marchiafava-Micheli е най-често срещана сред хората млад. В клиничната картина на преден план излизат признаци на хемолитична криза, която може да възникне след провокиращи фактори - повишена физическа активност, инфекции, ваксинации. Има данни за възможността от развитие на хемолитична криза при постъпване аскорбинова киселинаи добавки с желязо.

Пациентите често се оплакват от слабост, пароксизмална болка V лумбална областили в стомаха, главоболие.

Кожата на пациентите с болест на Marchiafava-Micheli е бледа и иктерична; при някои пациенти с времето се появява хепато- и спленомегалия.

Заболяването получи името си поради особеността, при която хемоглобинурията, проявяваща се с потъмняване на урината, понякога дори почерняваща, се появява само през нощта и в ранните сутрешни часове. През деня всички последващи порции урина стават светли.

Усложненията на заболяването могат да включват тромбоза на чернодробните вени, долната празна вена, увреждане на мезентериалните съдове и съдовете на порталната система.

Пациентите с болестта на Marchiafava-Micheli често получават кървене или поради тромбоцитопения, или поради увреждане на варици. Повечето пациенти страдат тежки нарушениябъбречна функция, 10% умират от инфекциозни усложнения.

Диагностика

Хемограмата разкрива червени кръвни клетки нормална форма, наличие на нормобласти и полихроматофилия. При продължителна и обилна загуба на желязо кръвната картина става сякаш желязодефицитна анемия- хипохромни еритроцити със склонност към микроцитоза. Броят на левкоцитите и тромбоцитите при пациентите е намален, но за разлика от апластична анемия, при нощна пароксизмална хемоглобинурия има повишена концентрация на ретикулоцити в кръвта.

Пункцията на костен мозък разкрива еритроидна хиперплазия, често хипоплазия на костен мозък.

IN биохимичен анализкръв, наличието на болестта на Marchiafava-Micheli може да бъде показано чрез повишаване на билирубина, свободния хемоглобин и метхемоглобин и рязко намалена концентрация на хаптоглобин.

Биохимичният анализ на урината на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия показва повишени концентрации на свободен хемоглобин и желязо. Важен диагностичен признак на нощна пароксизмална хемоглобинурия е откриването на хемосидеринурия и кървав детрит в урината.

Голямо значение при изследването на пациентите има тестът на Хем и тестът за захароза, който разкрива повишена чувствителносткръвни клетки за допълване.

Лечение

Единствения радикален методлечението може да се счита за трансплантация на костен мозък, след което, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантанта, пациентите са принудени да приемат цитостатични лекарства, например циклоспорин А.

Ако трансплантацията не е възможна, използвайте симптоматична терапия. Състои се преди всичко в спиране на хемолитичните кризи чрез провеждане на детоксикационни мерки. Тъй като при повечето пациенти с болестта на Marchiafava-Micheli компенсаторните възможности за регенерация на костния мозък са намалени, в случай на интензивна хемолиза на еритроцитите са показани заместващи кръвопреливания. За тази цел се използват трансфузионни среди от измити еритроцити.

Антикоагулантите заемат важно място в лечението на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. За предотвратяване на тромболитични усложнения се предпочитат индиректните антикоагуланти.