Гласови тремори и бронхофония. Бронхофония, метод за определяне, диагностична стойност
Бронхофонията е провеждането на гласа от ларинкса по въздушния стълб на бронхите до повърхността на гръдния кош. Оценява се чрез аускултация. За разлика от определението за гласов тремор, думите, съдържащи буквата "p" или "ch", се произнасят шепнешком при изучаване на бронхофонията. При физиологични условия гласът, провеждан по повърхността на кожата на гръдния кош, се чува много слабо и еднакво от двете страни. симетрични точки. Повишена гласова проводимост - при наличие на уплътнение се появява повишена бронхофония, както и повишен гласов тремор белодробна тъкан, който провежда по-добре звукови вълнии кухини в белия дроб, които резонират и усилват звуците. Бронхофонията прави възможно, по-добре от вокалния тремор, да идентифицира огнища на уплътняване в белите дробове при отслабени индивиди с тихо и с висок глас.
Отслабването и засилването на бронхофонията е от диагностично значение. Това се случва по същите причини като отслабването и засилването на вокалните тремори. Отслабване на бронхофонията се наблюдава при състояния на влошаване на проводимостта на звуците по бронхиалното дърво, с емфизем, натрупване на течност и въздух в плеврална кухина. Повишената бронхофония се получава при условия на по-добра звукопроводимост – при уплътнена белодробна тъкан при запазена бронхиална проходимост и наличие на дренирана от бронха кухина. Засилената бронхофония ще се чува само над засегнатата област, където звукът на думите ще бъде по-силен, думите ще бъдат по-различими. Думите могат да се чуят особено ясно над големи кухини в белите дробове и се забелязва метален оттенък на речта.
Треперене на гласа(fremitus vocalis, s. pectoralis) - вибрация на гръдната стена по време на фонация, усетена от ръката на изследващия. Причинени от вибрации гласни струни, които се предават на въздушния стълб на трахеята и бронхите, и зависят от способността на белите дробове и гръдния кош да резонират и да провеждат звука. G.D. се изследва чрез сравнително палпиране на симетрични области на гръдния кош, когато изследваното лице произнася думи, съдържащи гласни и звучни съгласни (например артилерия). IN нормални условия G.D. се усеща добре с нисък глас при хора с тънка гръдна стена, главно при възрастни мъже; тя е по-добре изразена в горната част на гръдния кош (близо до големите бронхи), както и вдясно, т.к. точно главен бронхпо-широк и по-къс от левия.
Локалното повишаване на кръвното налягане показва уплътняване на белодробната област със запазена проходимост на аферентния бронх. Повишено кръвно налягане се наблюдава в областта на пневмонията, фокуса на пневмосклерозата, в областта на компресирания бял дроб по горната граница на интраплевралния излив. G. е отслабена или липсва над течността в плевралната кухина (хидроторакс, плеврит), с пневмоторакс, с обструктивен белодробна ателектаза, както и със значително развитие на мастна тъкан по гръдната стена.
Плеврално триене вижте въпрос 22
24. Понятие за флуороскопия, рентгенография и томография на белите дробове. Бронхоскопия, показания и противопоказания за бронхоскопия. Концепцията за биопсия на лигавицата на бронхите, белите дробове, плеврата, увеличените трахеобронхиални лимфни възли. Изследване на бронхоалвеоларното съдържание.
Рентгенографията на белите дробове е най-често срещаният метод за изследване, който ви позволява да определите прозрачността на белодробните полета, да откриете огнища на уплътняване (инфилтрати, пневмосклероза, неоплазми) и кухини в белодробната тъкан, чужди тела на трахеята и бронхите, откриване на наличие на течност или въздух в плевралната кухина, както и груби плеврални сраствания и акостиране.
Рентгенографията се използва за целите на диагностицирането и записването на рентгенов филм на това, което се открива по време на флуороскопия патологични променив дихателната система; някои промени (неостри фокални консолидации, бронховаскуларен модел и т.н.) се определят по-добре при рентгенова снимка, отколкото при флуороскопия.
Томографията дава възможност за слой по слой рентгеново изследванебели дробове. Използва се за повече точна диагнозатумори, както и малки инфилтрати, кухини и кухини.
Бронхографията се използва за изследване на бронхите. Пациент след предварителна анестезия респираторен трактинжектирани в лумена на бронхите контрастно вещество(йодолипол), който блокира рентгеновите лъчи. След това се правят рентгенови снимки на белите дробове, които осигуряват ясен образ на бронхиалното дърво. Този метод позволява да се открият бронхиектазии, абсцеси и белодробни кухини, както и стесняване на бронхиалния лумен от тумор.
Флуорографията е вид рентгеново изследване на белите дробове, при което се прави снимка върху филм с малък формат. Използва се за масови профилактични прегледи на населението.
Бронхоскопията (от старогръцки βρόγχος - трахея, трахея и σκοπέω - гледам, оглеждам, наблюдавам), наричана още трахеобронхоскопия, е метод за директно изследване и оценка на състоянието на лигавиците на трахеобронхиалното дърво: трахея и бронхи с помощта на специален устройство - бронхофиброскоп или твърд респираторен бронхоскоп, вид ендоскоп. Модерният бронхофиброскоп е сложно устройство, състоящо се от гъвкав прът с контролирано огъване на далечния край, контролна ръкохватка и осветителен кабел, свързващ ендоскопа към източник на светлина, често оборудван с фото или видео камера, както и манипулатори за извършване на биопсия и отстраняване на чужди тела.
Показания
Препоръчително е да се извърши диагностична бронхоскопия при всички пациенти с респираторна туберкулоза (както новодиагностицирани, така и хронични форми), за да се оцени състоянието на бронхиалното дърво и да се идентифицира бронхиалната патология, съпътстваща или усложняваща основния процес.
Задължителни показания:
Клинични симптомитуберкулоза на трахеята и бронхите:
Клинични симптоми неспецифично възпалениетрахеобронхиално дърво;
Неясен източник на бактериална екскреция;
хемоптиза или кървене;
Наличието на „подути“ или „блокирани“ кухини, особено с нива на течности;
Предстои хирургична интервенцияили създаване на терапевтичен пневмоторакс;
Одит на бронхиален пън след операция;
Неясна диагноза на заболяването;
Динамично наблюдение на диагностицирани преди това заболявания (туберкулоза на трахеята или бронхите, неспецифичен ендобронхит);
Следоперативна ателектаза;
Чужди тела в трахеята и бронхите.
Показания за терапевтична бронхоскопия при пациенти с респираторна туберкулоза:
Туберкулоза на трахеята или големите бронхи, особено при наличие на лимфобронхиални фистули (за отстраняване на гранулации и бронхолити);
Ателектаза или хиповентилация на белите дробове в постоперативен период;
Саниране на трахеобронхиалното дърво след белодробен кръвоизлив;
Саниране на трахеобронхиалното дърво при гноен неспецифичен ендобронхит;
Въвеждане на противотуберкулозни или други лекарства в бронхиалното дърво;
Неуспех на бронхиалното пънче след операция (за отстраняване на лигатури или танталови скоби и прилагане на лекарства).
Противопоказания
Абсолютно:
Заболявания на сърдечно-съдовата система: аневризма на аортата, сърдечни заболявания в стадия на декомпенсация, остър инфарктмиокарда;
Белодробна недостатъчност III степен, която не е причинена от обструкция на трахеобронхиалното дърво;
Уремия, шок, церебрална или белодробна тромбоза. Относително:
Активна туберкулоза на горните дихателни пътища;
Интеркурентни заболявания:
Хипертонична болест II-III етапи;
Общ тежко състояниепациент (треска, задух, пневмоторакс, наличие на оток, асцит и др.).
25. Методи на изследване функционално състояниебели дробове. Спирография. Приливни обеми и капацитет, диагностична стойносттехните промени. Tiffno проба. Понятие за пневмотахометрия и пневмотахография.
Методи функционална диагностика
Спирография. Най-достоверни данни се получават от спирография (фиг. 25). В допълнение към измерването на белодробните обеми, с помощта на спирограф можете да определите редица допълнителни показатели за вентилация: приливни и минутни вентилационни обеми, максимална вентилация на белите дробове, обем на принудително издишване. С помощта на спирограф можете също да определите всички показатели за всеки бял дроб (с помощта на бронхоскоп, подаващ въздух отделно от десния и левия главен бронх - „отделна бронхоспирография“). Наличието на абсорбер за въглероден окис (IV) ви позволява да установите абсорбция кислород към белите дробовепредмет след минута.
Спирографията също определя ОО. За тази цел се използва спирограф със затворена система с CO 2 абсорбер. Напълва се чист кислород; субектът диша в него в продължение на 10 минути, след което остатъчният обем се определя чрез изчисляване на концентрацията и количеството азот, който е влязъл в спирографа от белите дробове на субекта.
HFMP е трудно да се определи. Количеството му може да се прецени от изчисленията на съотношението на парциалното налягане на CO 2 в издишания въздух и артериална кръв. Увеличава се при наличие на големи кухини и вентилирани, но недостатъчно кръвоснабдени участъци от белите дробове.
Изследване на интензивността на белодробната вентилация
Минутен дихателен обем (MRV)определя се чрез умножаване на дихателния обем по дихателната честота; средно е 5000 мл. Може да се определи по-точно с помощта на сак Douglas и спирограми.
Максимална вентилация на белите дробове (MVL,"граница на дишане") - количеството въздух, което може да бъде вентилирано от белите дробове при максимално усилие дихателната система. Определя се чрез спирометрия при максимум дълбоко дишанес честота около 50 в минута, нормално равна на 80-200 l/min. Според A.G. Dembo правилното MVL = витален капацитет 35.
Резерв на дишане (RR)определя се по формулата RD = MVL - MOD. Обикновено RD надвишава MOD поне 15-20 пъти. При здрави индивиди RD е равна на 85% от MVL, в случай на дихателна недостатъчност намалява до 60-55% и по-ниско. Тази стойност в до голяма степенотразява функционалните възможности на дихателната система на здрав човек при значително натоварване или пациент с патология на дихателната система за компенсиране на значителна дихателна недостатъчност чрез увеличаване на минутния обем на дишане.
Всички тези изследвания позволяват да се изследва състоянието на белодробната вентилация и нейните резерви, необходимостта от които може да възникне при извършване на тежка физическа работа или в случай на респираторно заболяване.
Изследване на механиката на дихателния акт. Позволява ви да определите промяната в съотношението на вдишване и издишване, дихателно усилие в различни фазидишане и други показатели.
Експираторен форсиран жизнен капацитет (EFVC)изследвани по Votchal-Tiffno. Измерването се извършва по същия начин, както при определяне на жизнения капацитет, но с най-бързо, принудително издишване. EFVC при здрави индивиди е с 8-11% (100-300 ml) по-малък от VC, главно поради увеличаване на съпротивлението на въздушния поток в малките бронхи. Ако това съпротивление се увеличи (с бронхит, бронхоспазъм, емфизем и др.), Разликата между EFVC и VC се увеличава до 1500 ml или повече. Определят се и обемът на форсираното издишване за 1 секунда (FVC), който при здрави индивиди е средно 82,7% от VC, и продължителността на форсираното издишване до внезапното му забавяне; Това изследване се извършва само с помощта на спирография. Използването на бронходилататори (например теофедрин) по време на определянето на EFVC и различни опцииТози тест ни позволява да оценим значението на бронхоспазма при появата на дихателна недостатъчност и намаляването на тези показатели: ако след приема на теофедрин получените данни от теста остават значително по-ниски от нормалните, тогава бронхоспазъмът не е причината за тяхното намаляване.
Инспираторен форсиран жизнен капацитет (IFVC)определени с възможно най-бързо принудително вдъхновение. IFVC не се променя при емфизем, който не е усложнен от бронхит, но намалява при обструкция на дихателните пътища.
Пневмотахометрия- метод за измерване на "пикови" скорости на въздушния поток при принудително вдишване и издишване; ви позволява да оцените състоянието на бронхиалната проходимост.
Пневмотахография- метод за измерване на обемна скорост и налягания, възникващи в различни фази на дишане (тихо и форсирано). Извършва се с помощта на универсален пневмотахограф. Принципът на метода се основава на записване на налягания в различни точки от движението на въздушната струя, които се променят във връзка с дихателния цикъл. Пневмотахографията ви позволява да определите обемната скорост на въздушния поток по време на вдишване и издишване (обикновено при тихо дишане е 300-500 ml / s, при принудително дишане - 5000-8000 ml / s), продължителността на фазите дихателен цикъл, MOD, вътреалвеоларно налягане, съпротивление на дихателните пътища на движение на въздушен поток, съответствие на белите дробове и гръдната стена, работа на дишането и някои други показатели.
Тестове за откриване на явна или скрита дихателна недостатъчност.Определяне на кислородна консумация и кислороден дефицитизвършва се чрез спирография със затворена система и абсорбция на CO2. При изследване на недостиг на кислород получената спирограма се сравнява със спирограма, записана при същите условия, но когато спирометърът е пълен с кислород; направете съответните изчисления.
Ергоспирография- метод, който ви позволява да определите количеството работа, което субектът може да извърши без появата на признаци на дихателна недостатъчност, т.е. да изследвате резервите на дихателната система. Методът спирография се използва за определяне на кислородната консумация и кислородния дефицит при пациент в спокойно състояниеи когато извършва определена физическа активност на велоергометър. За дихателната недостатъчност се съди по наличието на спирографски кислороден дефицит над 100 l/min или латентен кислороден дефицит над 20% (дишането става по-спокойно при преминаване от дишане с въздух към дишане с кислород), както и по промени в парциалното налягане на кислород и въглехидратен оксид (IV) кръв.
Изследване на кръвни газовеизвършвам по следния начин. Кръвта се получава от рана от убождане на кожата на нагрят пръст (доказано е, че капилярната кръв, получена при такива условия, е сходна по газов състав с артериалната кръв), като се събира веднага в чаша под слой нагрята Вазелиново маслоза да се избегне окисление от атмосферния кислород. След това газовият състав на кръвта се изследва с помощта на апарат Van Slyke, който използва принципа на изместване на газовете от връзката с хемоглобина. химическивъв вакуумно пространство. Дефинирайте следните показатели: а) съдържание на кислород в обемни единици; b) кислороден капацитет на кръвта (т.е. количеството кислород, което единица от дадена кръв може да свърже); в) процент на насищане на кръвта с кислород (нормално 95); г) парциално налягане на кислорода в кръвта (нормално 90-100 mm Hg); д) съдържанието на въглероден окис (IV) в обемни проценти в артериалната кръв (обикновено около 48); е) парциално налягане на въглероден окис (IV) (обикновено около 40 mm Hg).
IN напоследъкпарциалното напрежение на газовете в артериалната кръв (PaO2 и PaCO2) се определя с помощта на апарата micro-Astrup или други методи.
определяне на показанията на скалата на инструмента, докато диша въздух и след това чист кислород; значително увеличение на разликата в показанията във втория случай показва кислороден дълг в кръвта.
Определяне на скоростта на кръвния поток отделно в малки и голям кръгкръвообръщение U
При пациенти с увредена дихателна функция това също позволява да се получат ценни данни за диагностика и прогноза.
Спирография- метод за графично записване на промените в белодробните обеми при извършване на естествени дихателни движенияи волеви принудителни дихателни маневри. Спирографията ви позволява да получите редица показатели, които описват белодробната вентилация. На първо място, това са статични обеми и капацитети, които характеризират еластичните свойства на белите дробове и гръдната стена, както и динамични показатели, които определят количеството въздух, вентилиран през дихателните пътища по време на вдишване и издишване за единица време. Индикаторите се определят в режим спокойно дишане, а някои - при маневри за принудително дишане.
По отношение на техническите характеристики всички спирографи са разделени наза апарати от отворен и затворен тип.В апарати отворен типпациентът вдишва атмосферен въздух през клапанната кутия, а издишаният въздух влиза в чанта Douglas или в спирометър Tiso(с вместимост 100-200 л), понякога към газомер, който непрекъснато определя обема му. Събраният по този начин въздух се анализира: определят се стойностите на абсорбцията на кислород и отделянето на въглероден диоксид за единица време. Устройствата от затворен тип използват въздуха от камбаната на устройството, циркулиращ в затворена верига без комуникация с атмосферата. Издишано въглероден двуокисабсорбира се от специален абсорбатор.
Показания за спирографияследното:
1. Определяне на вида и степента на белодробна недостатъчност.
2.Мониторинг на показателите на белодробната вентилация с цел определяне на степента и скоростта на прогресия на заболяването.
3. Оценка на ефективността на курсовото лечение на заболявания с бронхиална обструкция с бронходилататори, кратко- и дългодействащи β2-агонисти, антихолинергици), инхалаторен GCSи мембранно стабилизиращи лекарства.
4.Поведение диференциална диагнозамежду белодробна и сърдечна недостатъчност в комбинация с други методи на изследване.
5. Идентификация начални признацинедостатъчност на вентилацията при рискови лица белодробни заболявания, или за лица, работещи под въздействието на вредни производствени фактори.
6. Проверка на ефективността и военна експертизавъз основа на оценка на функцията на белодробната вентилация в комбинация с клинични показатели.
7. Провеждане на бронходилатационни тестове за определяне на обратимостта бронхиална обструкция, както и провокативни инхалаторни тестове за откриване на бронхиална хиперреактивност.
Ориз. 1. Схематично представяне на спирограф
Въпреки широкото клинично приложение, спирографията е противопоказана при следните заболяванияИ патологични състояния:
1. тежък общо състояниепациент, който не позволява провеждането на изследването;
2. прогресираща стенокардия, миокарден инфаркт, остро разстройство мозъчно кръвообращение;
3. злокачествен артериална хипертония, хипертонична криза;
4. токсикоза на бременността, втора половина на бременността;
5. циркулаторна недостатъчност Етап III;
6. тежък белодробна недостатъчност, което не позволява дихателни маневри.
Техника спирография. Изследването се провежда сутрин на празен стомах. Преди изследването на пациента се препоръчва да остане спокоен в продължение на 30 минути и също така да спре приема на бронходилататори не по-късно от 12 часа преди началото на изследването. Спирографската крива и показателите за белодробна вентилация са показани на фиг. 2.
Статичните показатели се определят по време на тихо дишане. Измерете дихателен обем (ПРЕДИ) - средният обем въздух, който пациентът вдишва и издишва по време на нормално дишане в покой. Обикновено е 500-800 мл. Частта от утайките, която участва в газообмена, се нарича алвеоларен обем (АД) и се равнява средно на 2/3 от стойността на DO. Остатъкът (1/3 от стойността на DO) е обемът функционално мъртъвпространство (FMP). След спокойно издишване пациентът издишва възможно най-дълбоко - премерено експираторен резервен обем (ROVyd), което обикновено възлиза на IOOO-1500 ml. След спокойно вдишване максимумът дълбок дъх- измерено инспираторен резервен обем (Районно управление на вътрешните работи). При анализиране на статичните показатели се изчислява инспираторният капацитет (EIC) - сумата от IR и IR, която характеризира способността на белодробната тъкан да се разтяга, както и жизнения капацитет на белите дробове ( жизнен капацитет) - максималният обем, който може да се вдиша след най-дълбокото издишване (сумата от DO, ROVD и ROVd обикновено варира от 3000 до 5000 ml). След нормално тихо дишане се извършва дихателна маневра: поема се възможно най-дълбокото дъх и след това най-дълбокото, най-рязко и най-дълго (поне 6 s) издишване. Така се определя форсиран жизнен капацитет (FVC) - обемът въздух, който може да се издиша по време на принудително издишване след максимално вдишване (обикновено 70-80% жизнен капацитет). как Крайният етапизследванията се записват максимална вентилация (MVL) - максималният обем въздух, който може да бъде вентилиран от белите дробове за 1 минута. MVL характеризира функционалния капацитет на апарата за външно дишане и обикновено е 50-180 литра. Намаляване на MVL се наблюдава при намаляване на белодробните обеми поради рестриктивни (ограничаващи) и обструктивни нарушения на белодробната вентилация.
Ориз. 2.Спирографска крива и показатели за белодробна вентилация
При анализ на спирографската крива, получена при маневра с принудително издишване, се измерват определени скоростни показатели (фиг. 3): 1) o форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1) - обемът въздух, който се издишва през първата секунда при възможно най-бързото издишване; измерва се в ml и се изчислява като процент от FVC; здравите хора издишват най-малко 70% от FVC през първата секунда; 2) проба или Индекс Tiffno - съотношение FEV1 (ml)/VC (ml), умножено по 100%; обикновено е поне 70-75%; 3) максимална обемна скорост на въздуха на ниво на издишване 75% FVC ( MOS75), оставащи в белите дробове; 4) максимална обемна скорост на въздуха при ниво на издишване от 50% FVC (MOC50), оставащ в белите дробове; 5) максимална обемна скорост на въздуха на ниво на издишване 25% FVC ( MOS25), оставащи в белите дробове; 6) средна обемна скорост на принудително издишване, изчислена в интервала на измерване от 25 до 75% FVC ( SOS25-75).
Ориз. 3. Спирографска крива, получена при форсирана експираторна маневра. Изчисляване на показателите FEV1 и SOS25-75
Изчисляването на показателите за скорост има голямо значениеза идентифициране на признаци на бронхиална обструкция. Намаляване Индекс Tiffnoи FEV1 е характерна особеностзаболявания, които са придружени от намаляване на бронхиалната проходимост - бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест, бронхиектазии и др. Показателите на MOS са с най-голяма стойност при диагностицирането начални проявибронхиална обструкция. SOS25-75 показва състоянието на проходимостта на малките бронхи и бронхиолите. Последният показател е по-информативен от FEV1 за идентифициране на ранни обструктивни нарушения.
Всички показатели на белодробната вентилация са променливи. Те зависят от пол, възраст, тегло, ръст, положение на тялото, състояние нервна системапациент и други фактори. Следователно, за да се оцени правилно функционалното състояние на белодробната вентилация абсолютна стойностедин или друг показател е недостатъчен. Необходимо е да се сравнят получените абсолютни показатели със съответните стойности при здрав човек на същата възраст, ръст, тегло и пол - така наречените правилни показатели. Това сравнение се изразява като процент спрямо съответния индикатор. За патологични се считат отклонения, надвишаващи 15-20% от очакваната стойност.
Първо се определя степента на съпротивление на гръдния кош, след това се усещат ребрата, междуребрените пространства и гръдните мускули. След това се изследва феноменът на гласовия тремор. Пациентът се изследва в изправено или седнало положение. Съпротивлението (еластичността) на гръдния кош се определя от неговата устойчивост на компресия в различни посоки. Първо, лекарят поставя дланта на едната си ръка върху гръдната кост, а дланта на другата - върху междулопаточното пространство, докато двете длани трябва да са успоредни една на друга и на едно и също ниво. С резки движения компресира гръдния кош в посока отзад напред (фиг. 36а).
След това, по подобен начин, последователно компресира двете половини на гръдния кош в предно-задната посока в симетрични области. След това поставете дланите си върху симетрични области на страничните части на гръдния кош и ги компресирайте в напречна посока (фиг. 36b). След това, като поставите дланите си върху симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош, последователно палпирайте ребрата и междуребрените пространства отпред, отстрани и отзад. Определя се целостта и гладкостта на повърхността на ребрата и се идентифицират болезнените зони. Ако има болка във всяко междуребрие, се усеща цялото междуребрие от гръдната кост до гръбначния стълб, определяйки степента на зоната на болка. Отбелязва се дали болката се променя при дишане и огъване на тялото настрани. Гръдните мускули се напипват като се хванат в гънката между палеца и показалеца.
Обикновено, когато е компресиран, гръдният кош е еластичен и гъвкав, особено в страничните части. При опипване на ребрата целостта им не е нарушена, повърхността е гладка. Палпацията на гръдния кош е безболезнена.
Наличието на повишена резистентност (ригидност) на гръдния кош към упражнявания върху него натиск се наблюдава при значителен плеврален излив, големи тумори на белите дробове и плеврата, белодробен емфизем, както и при осификация на ребрените хрущяли в старост. Болката в ребрата в ограничена област може да се дължи на тяхното счупване или възпаление на периоста (периостит). При счупване на реброто се появява характерно хрущене на мястото на осезаема болка при дишане поради изместването на костни фрагменти. При периостит, в областта на болезнената област на реброто, се усеща неговото удебеляване и неравна повърхност. Периоститът на III-V ребра вляво от гръдната кост (синдром на Tietze) може да имитира кардиалгия. При пациенти, претърпели рахит, в местата, където костната част на ребрата преминава в хрущялната част, често се откриват удебеления чрез палпация - "рахитични броеници". Дифузната болка във всички ребра и гръдната кост при палпиране и потупване върху тях често се появява при заболявания на костния мозък.
Болката, която се появява при палпиране на междуребрените пространства, може да бъде причинена от увреждане на плеврата, междуребрените мускули или нервите. Болката, причинена от сух (фибринозен) плеврит, често се открива в повече от едно интеркостално пространство, но не в цялото междуребрие. Такива локална болкаусилва се при вдишване и при накланяне на торса към здравата страна, но отслабва, ако се ограничи подвижността на гръдния кош чрез притискането му от двете страни с длани. В някои случаи при пациенти със сух плеврит при палпиране на гръдния кош над засегнатата област се усеща груб шум от плеврално триене.
В случай на увреждане на междуребрените пространства, болката при палпация се открива в цялото съответно междуребрие, а при междуребрена невралгия три болезнени точкина места, където нервът е разположен повърхностно: на гръбначния стълб, на страничната повърхност на гръдния кош и на гръдната кост.
Интеркосталната невралгия и миозитът на междуребрените мускули също се характеризират с връзка между болката и дишането, но се засилва при навеждане към болезнената страна. Откриване на болка при палпация гръдни мускулипоказва тяхното увреждане (миозит), което може да е причина за оплакванията на пациента от болка в прекордиалната област.
При пациенти със значителен излив в плевралната кухина в някои случаи е възможно да се палпира удебеляване на кожата и пастозност в долните части на съответната половина на гръдния кош (симптом на Wintrich). Ако белодробната тъкан е увредена, може да се развие подкожен емфизем на гръдния кош. В този случай зоните на подуване се определят визуално подкожна тъкан, при палпация на който се появява крепитус.
Вокалните тремори са вибрации на гръдния кош, които възникват по време на разговор и се усещат осезаемо, които се предават към него от вибриращите гласни струни по стълба въздух в трахеята и бронхите.
При определяне на вокални тремори пациентът повтаря със силен, нисък глас (бас) думи, съдържащи звука "r", например: "тридесет и три", "четиридесет и три", "трактор" или "Арарат". По това време лекарят поставя дланите си плоски върху симетрични области на гръдния кош, леко притиска пръстите си към тях и определя тежестта на вибриращите тремори на гръдната стена под всяка от дланите, сравнявайки усещанията, получени от двете страни едно с друго , както и с вокален тремор в съседни области на гръдния кош. Ако се открие неравномерна тежест на вокален тремор в симетрични области и в съмнителни случаи, позицията на ръцете трябва да се промени: дясна ръкапоставете на мястото на левия, а левия на мястото на десния и повторете изследването.
При определяне на вокален тремор на предната повърхност на гръдния кош пациентът стои с ръце надолу, а лекарят стои пред него и поставя дланите си под ключиците, така че основите на дланите да лежат върху гръдната кост и краищата на пръстите са насочени навън (фиг. 37а).
След това лекарят моли пациента да вдигне ръце зад главата си и поставя дланите си върху тях странични повърхностигърдите, така че пръстите да са успоредни на ребрата, а малките пръсти да лежат на нивото на 5-то ребро (фиг. 37б).
След това той кани пациента да се наведе леко напред, като сведе главата си и кръстоса ръце на гърдите си, като постави длани на раменете си. В същото време лопатките се разминават, разширявайки интерскапуларното пространство, което лекарят палпира, като поставя дланите си надлъжно от двете страни на гръбначния стълб (фиг. 37d). След това поставя дланите си в напречна посока върху подлопатъчните области директно под долните ъгли на лопатките, така че основите на дланите да са на гръбначния стълб, а пръстите да са насочени навън и разположени по протежение на междуребрените пространства (фиг. 37d). ).
Обикновено гласовият тремор е умерено изразен, обикновено еднакъв в симетрични области на гръдния кош. Въпреки това, поради анатомичните особености на десния бронх, гласовият тремор над десния връх може да бъде малко по-силен, отколкото над левия. При някои патологични процеси в дихателната система вокалните тремори над засегнатите области могат да се увеличат, отслабнат или напълно да изчезнат.
Увеличаването на гласовия тремор възниква, когато се подобри проводимостта на звука в белодробната тъкан и обикновено се определя локално върху засегнатата област на белия дроб. Причините за повишен гласов тремор могат да бъдат голям фокус на уплътняване и намалена въздушност на белодробната тъкан, например при лобарна пневмония, белодробен инфарктили непълна компресионна ателектаза. В допълнение, вокалното треперене може да се засили при образуване на кухина в белия дроб (абсцес, туберкулозна кухина), но само ако кухината е голяма, разположена повърхностно, комуникира с бронха и е заобиколена от уплътнена белодробна тъкан.
При пациенти с белодробен емфизем се наблюдава равномерно отслабен, едва забележим гласов тремор по цялата повърхност на двете половини на гръдния кош. Трябва обаче да се има предвид, че гласовият тремор може да бъде леко изразен в двата бели дроба и при липса на патология в дихателната система, например при пациенти с висок или тих глас, удебелена гръдна стена.
Отслабването или дори изчезването на вокалните тремори може да се дължи и на изместването на белия дроб от гръдната стена, по-специално на натрупването на въздух или течност в плевралната кухина. В случай на развитие на пневмоторакс се наблюдава отслабване или изчезване на гласовия тремор по цялата повърхност на компресията. белодробен въздух, а с излив в плевралната кухина - обикновено в долни частигърдите над мястото на натрупване на течност.
Когато луменът на бронха е напълно затворен, например поради запушването му от тумор или притискане отвън от увеличени лимфни възли, липсва вокален тремор над колабиралата част на белия дроб, съответстващ на дадения бронх (пълна ателектаза ).
ПРИМЕР ЗА ОПИСАНИЕ НА ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ В ОБРАЗОВАТЕЛНАТА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТ
БРОНХОФОНИЯ
Бронхофонията е един от методите за изследване на дихателните органи, който се състои в анализиране на провеждането на шепотна реч на повърхността на гръдния кош.
Бронхофония е еквивалент на осезаем гласов тремор.Механизмите на бронхофонията и гласовия тремор са еднакви. Бронхофонията обаче има предимствапреди вокален тремор, който не винаги се усеща от ръката, при отслабени пациенти с тих глас, при хора с висок глас, най-често при жени, и не се променя с малка величина на цитологичния процес. Бронхофонията е по-чувствителна.
ТехникаДефиницията на бронхофонията е следната: разрезът на фонендоскопа се прилага върху гръдния кош в строго симетрични области (където се извършва аускултация). След всяко приложение пациентът е помолен да прошепне думи, съдържащи съскащи звуци (например „чаша чай“ | „шестдесет и шест“).
NB! Обикновено бронхофонията е отрицателна.Шепотът се предава много слабо към гърдите (думите са неразличими и се възприемат като неясно бръмчене), но еднакво от двете страни в симетрични точки.
\/ Причини за повишена (положителна) бронхофониясъщото като гласов тремор: уплътняване на белодробната тъкан, кухина в белия дроб, комуникираща с бронха, отворен пневмоторакс, компресионна ателектаза.
При прегледгръден кош правилна форма, симетричен. Надключичните и подключичните ямки са умерено изразени. Ходът на ребрата е нормален, междуребрията не са разширени. Честотата на дишането е 16-20 в минута, дихателните движения са ритмични, със средна дълбочина. И двете половини на гръдния кош участват равномерно в акта на дишане. Предимно коремна (трудна при жените) или смесен типдишане. Съотношението на продължителността на фазите на вдишване и издишване не се нарушава. Дишането е тихо, без участието на спомагателни мускули.
При палпацияГърдите са еластични и гъвкави. Целостта на ребрата не е нарушена, болка в ребрата и междуребрените пространства не се открива. Гласовите тремори са умерено изразени, еднакви в симетрични области на гръдния кош.
Със сравнителна перкусияОткрива се ясен белодробен звук по цялата повърхност на белите дробове.
(Ако се установят промени в перкусионния звук, посочете техния характер и местоположение).
При топографска перкусия:
а) долните граници на белите дробове по средноклавикуларните линии преминават по VI ребро (не се определя отляво), по предната аксиларна - по VII ребро, по средната аксиларна -
по VIII ребро, по задната аксиларна - по IX ребро, по лопатката - по X ребро, по паравертебралната - на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен;
б) екскурзия на долния белодробен ръб по средните аксиларни линии - 6-8 см от двете страни;
в) височината на върховете на десния и левия бял дроб отпред - 3-4 cm над ключиците, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен;
г) ширината на върховете на белите дробове (полетата на Крениг) е 4-7 см от двете страни.
При аускултацияВизикуларно дишане се открива над белите дробове от двете страни (ларинго-трахеалното дишане се чува в горната част на междулопаточното пространство до нивото на IV гръден прешлен). Неблагоприятни респираторни шумове (крепитация, шум от плеврално триене) не се чуват.
Бронхофонияотрицателни и от двете страни. (Ако се открият патологични аускултаторни явления, е необходимо да се посочи тяхното естество и местоположение).
Рентгеновите методи на изследване се използват широко при диагностицирането на респираторни заболявания.
РентгеновИ радиографияни позволяват да определим въздушността на белите дробове, да открием огнища на засенчване (възпаление, тумор, белодробен инфаркт и др.), кухини в белите дробове, течност в плевралната кухина и други патологични състояния (фиг. 83). Рентгеново може да се определи естеството на течността в плевралната кухина: ако течността е възпалителна (ексудат), горната граница на потъмняването е разположена по наклонена линия (от страната надолу към медиастинума); ако е трансудат, горното ниво на потъмняване е хоризонтално.
Ориз. 83. Рентгенови снимки:
а - дясностранна пневмония на горния лоб, b- бронхогенен рак на белия дроб, V- левичар ексудативен плеврит
Томографияви позволява да определите точната локализация (дълбочина) на патологичния процес, което е от особено значение преди операцията.
бронхографияизползва се за изследване на бронхите и дава възможност за идентифициране на разширения, изпъкналости на бронхите при бронхиектазии (фиг. 84), бронхиален тумор, стеснение, чуждо тяло и др.
Флуорографиясе извършва за първично откриване на белодробна патология.
Ендоскопски методиизползва се за диагностика на бронхит, бронхиектазии, бронхиални тумори, централен белодробен абсцес, ерозии, язви на бронхиалната лигавица (бронхоскопия),както и за изследване на слоевете на плеврата, отделяне на сраствания между тях (торакоскопия),вземане на материал за биопсия и др. Функционалните методи за диагностика на дихателната система (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия) дават възможност за идентифициране дихателна недостатъчностза появата на първите му симптоми, както и оценка на ефективността на провежданата терапия.
Лабораторни методиизследванияимат голямо знаме в диагностиката на респираторната патология.
UACсе провежда за всички пациенти и дава възможност за откриване на признаци на различни патологични процеси:
V левкоцитоза с изместване вляво, повишена ESR - с пневмония, хроничен бронхит, гнойни белодробни заболявания;
V левкоцитоза, лимфопения, моноцитоза, повишена ESR по време на туберкулоза;
V анемия - с рак на белия дроб;
V левкопения и повишена СУЕ - с грипна пневмония;
Веритроцитоза, повишаване на хемоглобина и забавяне на CO") ■
с емфизем.
Анализ на храчки, плеврална течностсъдържа много полезна информация за заболяването на пациента. Интерпретацията на данните от тези изследвания е дадена в гл. 3.
При произнасяне на думи вибрациите на гласните връзки се предават по въздушния стълб на бронхиалното дърво към алвеолите и по-нататък към гърдите; тези вибрации могат да бъдат уловени с помощта на дланите на ръцете, приложени към гърдите, което е същността на техниката за определяне на вокални тремори.Ниските вибрации се извършват по-добре от високочестотните.Правила: 1. изследваното лице произнася с висок глас думи, съдържащи гласни и буквата P. 2. дланите са разположени на строго симетрични области. на гръдния кош на пациента.Повишени гласови тремори - над уплътнени зони, над кухини, т.е.в същите случаи при слушане. бронхиално дишане С ателектаза, с ексудативен плеврит, пневмоторакс - липсва
Бронхофонията е акустичен еквивалент на вокален тремор.Той се причинява от провеждането на гласа от ларинкса по бронхиалното дърво на върха на гръдния кош.За да се определи бронхофонията, изследваното лице прошепва думи, съдържащи щипащи звуци.И с помощта на стетоскоп се чуват симетрични участъци от белите дробове Обикновено думите не се различават (тананикане) Когато има уплътнение, при наличие на кухина, изговорените думи се чуват ясно Позволява ви да идентифицирате малки области на уплътняване в ранните етапи на формиране.
2. Атриовентрикуларен блок. Причини, класификация, клиника, ЕКГ данни
Етиология: възпаление, дистрофия, миокардна склероза.Миокардит, исхемична болест на сърцето, сифилис, кардиомиопатии. Проводимата система е увредена от грануломи, гуми, белези, изложена на токсини
Атриовентрикуларният блок е частично или пълно нарушение на провеждането на електрически импулси от предсърдията към камерите.Те могат да бъдат остри, интермитентни или хронични.
A-B блокада от първа степен се характеризира със забавяне на AV проводимостта с PQ интервал над 0,20 и с правилото за редуване на P вълни и нормални QRS комплекси във всички цикли (разделяне на 1 тон поради отстраняването на предходния компонент)
А-В блокада I I степен - интермитентна възникващо прекратяване AV провеждане на отделни импулси 2 варианта: 1.Mobitz тип 1-постепенно удължаване на PQ интервала от цикъл на цикъл с последваща загуба на QRS периодите на Самойлов-Векенбах 2.Mobitz тип 2-загуба на единичен QRS без предварително удължаване на PQ интервала (намаляване на камерния ритъм, аритмичен рядък пулс, световъртеж, загуба на съзнание, притъмняване в очите)
Пълната A-V блокада е пълно спиране на предаването на импулси от предсърдията към стомаха, което води до липса на Връзката между P вълните и QRS интервалите PP RR са постоянни (ритмичен рядък силен пулс, приглушени сърдечни тонове.) по време на прехода на блокада Morgagni-Adams-Stokes синдром (припадък, нарушение на централната нервна система
3. Цироза на черния дроб. Етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза.
Чернодробната цироза е хронично дифузно прогресиращо чернодробно заболяване, характеризиращо се с преструктуриране на лобуларната структура, развитие на портална хипертония и чернодробна недостатъчност.
Етиология: 1. Вирусна 2. Алкохолна 3. Метаболитна. нарушения 4. Токсични увреждания 5. Сърдечна патология 6. Генетични. недостатъчност Патогенеза Некротично огнище по време на остър хепатит => образуване на белег => колапс на стромата => конвергенция на съдовете портален тракт и център. вени => фалшив лобул
Класификации: 1. По морфология: голям възел, смесен малък възел 2. По етиология: вирусно лекарство 3. Специални форми: първични, бинарни 4. Алкохолни
Клиника: 1. начални симптоми на хепатит 2. формиране на цироза 3. Ескомпенсация
Усложнения: 1. Асцит 2. Спонтанен бактериален перитонит 3. Кървене 4. Чернодробна кома
Диагностика: Физикални данни: тъпа болка в дясното подребрие, подуване на корема, повишена умора, хепатоспленомегалия, тъмна урина Лабораторни показатели: FGDS Ултразвук CT MRI Лапроскопия
Диагностична тетрада: телеангиектазия плътен ръб на черния дроб умерена спленомегалия умерена дилатация на порталната вена
Лечение: профилактика на вирусен хепатит, избягване на алкохол
Преди обективно изследванедихателната система, е полезно да запомните оплакванията, които могат да имат пациенти с респираторни заболявания.
Обективното изследване на дихателната система започва с преглед.
Изследване на гръдния кошизвършва се на 2 етапа:
♦ статичен преглед - оценка на формата;
♦ динамично изследване - оценка на дихателните движения (т.е. функция апарат за дишане).
Формагръден кош се счита правилно, Ако тя:
♦ пропорционална,
♦ симетричен,
♦ няма деформации,
♦ страничният размер преобладава над предно-задния,
♦ супраклавикуларните ямки са силно изразени;
Формата на правилния гръден кош зависи от вида на конституцията. Принадлежността към един или друг тип се определя от ъгъла между ребрените дъги: >90° - астеничен, 90° - нормостеничен, >90° - хиперстеничен.
Патологични форми на гръдния кош:
Емфизематозен(син. бъчвовидна) - увеличен предно-заден размер, хоризонтално разположение на ребрата, намалени междуребрени пространства, гладкост и дори изпъкналост на супраклавикуларните и подключичните ямки - при заболявания с увеличаване на остатъчния обем поради бронхиална обструкция (бронхиална астма, ХОББ, и др.) или увреждане на еластичната рамка на белите дробове.
паралитичен- прилича на астеник. Обща кахексия. Наблюдава се при туберкулоза и други инвалидизиращи заболявания.
Рахитиченили кил (деформация на гръдната кост под формата на кил). То е следствие от прекаран в детството рахит.
Фуниевидна- вродена (деформация на гръдната кост под формата на фуния). Причинява се от наследствена аномалия на скелета.
Скафоид- вродена (деформация на гръдната кост във формата на топ). Причинява се от наследствена аномалия на скелета.
Кифосколиотичен- деформирани (комбинация от кифоза и сколиоза в гръдна област). Това е следствие от туберкулоза или гръбначно увреждане, претърпяно в детството.
Примери
Патологичните форми на гръдния кош могат да имат аномалии в разпространението на звука и местоположението на органите. Това ще бъде отразено в резултатите от определянето на гласов тремор, перкусия и аускултация.
След оценка на структурата на дихателния апарат се изключват нарушения на неговата функция. За целта извършват динамична проверкаи дефинирайте:
♦ тип дишане (гръдно, коремно, смесено);
♦ симетрия на участие в акта на дишане на гръдните половини;
♦ честота на дихателните движения в минута (нормално 12-20);
♦ ще провери патологични видоведишане, ако има:
Kussmaul (дълбоко, шумно, постоянно);
Cheyne-Stokes (периоди на увеличаване и намаляване на дълбочината на дишане, последвани от спиране, след което започва нов цикъл);
Grocco-Frugoni (напомня на предишния, но без периоди на апнея);
Биота (няколко редуване на поредица от еднакви вдишвания с периоди на апнея).
Защо се появяват патологични типове дишане?*
_____________________________________________
*Прочетете на стр. 121-122 в учебника Пропедевтика на вътрешните болести или стр. 63 в учебника Основи на семиотиката на болестите на вътрешните органи.
След извършване на проверка палпация на гърдите.
NB! Преди да извършите палпация (и след това перкусия), преценете пригодността на вашия маникюр за предвидената цел. Ноктите трябва да са къси. Ако имате дълги нокти, палпацията и перкусията са невъзможни. Опитвали ли сте някога да пишете с химикал с капачка?
Освен това, дълги ноктинараняват пациентите и също така служат като надежден джоб за съхранение на тайни кожни жлези, слюнка, слуз и други секрети от пациенти. Помислете, необходимо ли е изброените артикули да са винаги с вас?
С помощта на палпация те се изясняват форма(съотношение на страничните и предно-задните размери), определете болезненост, резистентностгръден кош, треперене на гласа,идентифицирайте симптомите Стенберг и Потенгер.
Ще оцените формата, симетрията и съпротивлението в клас.
откриване на гласови тремори отпред
откриване на треперене на гласа отзад
Последователност за определяне на вокални тремори:
Под ключиците отдясно наляво
Над ключиците дясно ляво
По линиите на medioclavicularis:
2-ро междуребрие дясно ляво
III междуребрие дясно ляво
IV междуребрие дясно ляво
По линиите на axillaris media:
V междуребрие дясно ляво
VII междуребрие дясно ляво
Над лопатките надясно наляво
Между лопатките надясно наляво
Под ъглите на лопатките от дясно на ляво
Дифузното отслабване, локалното отслабване и локалното засилване на треперенето на гласа имат диагностично значение.
дифузно(над всички полета) отслабванеТреперенето на гласа възниква при увеличаване на въздушността на белите дробове - емфизем. В същото време плътността на белодробната тъкан намалява и звукът се предава по-лошо. Втора причина за дифузно отслабване може да бъде масивна гръдна стена.
Местен(в ограничен район) отслабванеотбелязват се вокални тремори:
Ако има нарушение на проводимостта на звука към тази част на гръдния кош от глотиса (нарушена проходимост на адукторния бронх);
Ако има пречка за разпространението на звука в плевралната кухина (натрупване на течност - хидроторакс, въздух - пневмоторакс; образуване на масивни натрупвания на съединителна тъкан - фиброторакс).
Когато белодробната тъкан е уплътнена на това място
Когато възникне резонанс поради образуването на кухина в белия дроб (абсцес, кухина).
Уплътняването на белодробната тъкан възниква, когато алвеолите са пълни с ексудат (например при пневмония), трансудат (например при сърдечна недостатъчност със застой в белодробния кръг), когато белият дроб е компресиран отвън (компресивна ателектаза, която може да се образува, например, над масивен хидроторакс).
Определениемускулест симптоми Стенберг и Потенгер.
Положителен знак на Щенберг е болка при натискане на горния ръб на трапецовидния мускул. Той показва текущия патологичен процес в съответния бял дроб или плевра, без обаче да разкрива неговия характер.
Положителен симптом на Potenger е намаляване на мускулния обем и удебеляване. Това е признак на предишно заболяване, по време на което поради нарушаване на трофичната инервация и продължителна спастична контракция е настъпила частична дегенерация на мускулните влакна с тяхното заместване. съединителната тъкан.
Следващият метод на изследване е перкусия на белите дробове.Методът се основава на оценка на отражението и поглъщането на звук от структури с различна плътност.
При нанасяне на ударни удари по специална техника* върху различни структури се получава звук с различен обем и тембър. Перкусията ви позволява да определите границите на органите, техните патологични промени, както и появата на патологични образувания.
_____________________________________________
*Прочетете за ударната техника на стр. 50-53 в учебника Пропедевтика на вътрешните болести или стр. 80-84 в учебника Основи на семиотиката на болестите на вътрешните органи.
Разграничете 4 опциизвук ( тонове), образувани по време на перкусия:
Ясен белодробен(пример може да се получи чрез перкусия на здрав човек в 3-то междуребрие по средноключичната линия вдясно).
Тъп или скучен (пример може да се получи чрез перкусия на голяма мускулна маса, например бедрото, оттук и друг синоним - бедрен).
тимпаничензвук се появява отгорекухина (перкусия над кух орган- стомах, например).
В кутиязвуквъзниква при увеличаване на въздушността на белите дробове – емфизем. Този звук се възпроизвежда точно при перкусиране на подложка от пера.
Перкусията се извършва в определена последователност. Това ви позволява да избегнете грешки при оценката на ударните тонове.
Първо се извършва сравнителна перкусия.
Последователността на сравнителната перкусия на белите дробове
Под ключиците отдясно наляво
Над ключиците дясно ляво
Директна перкусия на ключиците отдясно наляво
По линията на medioclavicularis
Във 2-ро междуребрие вдясно вляво
В третото междуребрие отдясно наляво
В IV интеркостално пространство отдясно наляво
По линиите на axillaris media
В 5-то междуребрие вдясно вляво
В 7-мо междуребрие отдясно наляво
Над лопатките надясно наляво
Между лопатките
В основата дясно ляво
В ъгъла отдясно наляво
По линиите на scapularis
В 7-мо междуребрие (ъгъл на лопатката) дясно наляво
Видове перкуторен звук и тяхната диагностична стойност.
| Звуково име | Ясен белодробен | В кутия | Тъп или скучен | Тампаник |
| Място на произход | Над белите дробове при здрави хора | Над белите дробове с повишена въздушност | Безвъздушни тъкани | Над кухината |
| Диагностична стойност | Здрави бели дробове | Емфизем | Хидроторакс, пълна ателектаза, белодробен тумор. Пневмония, непълна ателектаза | Каверна, абсцес, пневмоторакс |
Пример за записване на резултатите от сравнителна белодробна перкусия.
При сравнителна перкусия в симетрични области на гръдния дроб звукът е ясен, белодробен. Няма фокални промени в перкуторния звук.
Топографска перкусияви позволява да оцените размера на белите дробове и техните промени по време на дишане.
Правила за топографска перкусия:
Перкусията се извършва от подаващия орган силен шум, към органа, който произвежда тъп звук, тоест от ясен до тъп;
Пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;
Границата на органа е маркирана по дължината на пръста на песиметъра, обърнат към органа, който произвежда ясен белодробен звук.
Топографска перкусионна последователност:
1. определяне на горните граници на белите дробове (височината на върховете
белите дробове отпред и отзад, както и тяхната ширина - полета на Крениг);
2. определение долни границибели дробове;
3. определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове.
Нормални граници на белите дробове):
Горните граници на белите дробове
| | На дясно | Наляво |
| Височина на стоящите плотове отпред | 3-4 см над ключицата | 3-4 см над ключицата |
| Височина на горнищата отзад | На нивото на 7 шиен прешлен (обикновено на ниво 7 шиен прешлен) | 0,5 cm над нивото на 7 шиен прешлен (обикновено на ниво 7 шиен прешлен) |
| Полета Крьониг | 5 см (обикновено 5-8 см) | 5,5 см (нормално 5-8 см) |
Долни граници на белите дробове
| Топографски линии | На дясно | Наляво |
| Парастернална | Горен ръб на 6-то ребро | Горен ръб 4 ребра |
| Средноключична | Долен ръб на 6-то ребро | Долен ръб на b ребро |
| Предна аксиларна | 7 ребро | 7 ребро |
| Средна аксиларна | 8 ребро | 8 ребро |
| Задна аксиларна | 9-то ребро | 9-то ребро |
| Скапулар | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебрални | 11-то ребро | 11-то ребро |
Подвижност на долния ръб на белите дробове
| Топография | . На дясно | Наляво |
||||
| ична линия | докато вдишвате | На издишайте | общо | докато вдишвате | при издишване | общо |
| Задна аксиларна | 3 см | 3 см | 6 см / нормално 6-8 см/ | 3 см | 3 см | 6 см /нормално 6-8 см/ |
Причини за промени в границите на белите дробове
Промени в белодробните граници | причини |
| Долните граници са пропуснати | 1. Ниска бленда 2. Емфизем |
| Долните граници са повдигнати | 1. Висока бленда 2. Набръчкване (белези) на белия дроб в долните дялове |
| Горните граници са пропуснати | Набръчкване (белези) на белия дроб горни лобове(например с туберкулоза) |
| Горните граници са повдигнати | Емфизем |
Аускултация на белите дробовезавършва физически преглед на дихателната система. Методът включва слушане на звуците, издавани при работа на дихателния апарат. В момента слушането се извършва със стето- или фонендоскоп, който усилва възприемания звук и позволява да се определи приблизителното място на неговото образуване.
С помощта на аускултация се определят вида на дишането, наличието на неблагоприятни дихателни шумове, бронхофония и локализацията на патологичните промени, ако има такива.
Основни дихателни звуци (видове, видове дишане):
- Везикуларно дишане.
- Бронхиално дишане.
- Трудно дишане.
Везикулозен(син. алвеоларно) дишане - шумът от бързото разширяване и напрежение на стените на алвеолите, когато въздухът навлиза в тях по време на вдишване.
Характеристики на везикуларното дишане:
1. Напомня ми на звука "Ф".
2. Чува се по време на вдишване и в началото на издишване.
Диагностична стойност на везикуларното дишане: здрави бели дробове.
Бронхиална(син. ларинго-трахеален, патологичен бронхиален) дишане.
Характеристики на бронхиалното дишане:
1. Ларинго-трахеално дишане, което се извършва на гръдния кош извън зоните на нормалната му локализация при следните условия:
- ако бронхите са проходими и около тях има плътна белодробна тъкан;
- ако в белия дроб има голяма кухина, съдържаща въздух и свързана с бронха;
- ако има компресионна ателектаза. Напомня ми на звука "Х".
Чува се при вдишване и издишване, издишването е по-рязко. Диагностична стойност на бронхиалното дишане: при патологични процеси в белите дробове с неговото уплътняване.
Зони на нормална локализация на ларинготрахеалното дишане(син. нормално бронхиално дишане):
- Над ларинкса и при манубриума на гръдната кост.
- В областта на 7-ия шиен прешлен, където се намира проекцията на ларинкса.
- В областта на 3-4 гръдни прешлени, където се намира проекцията на трахеалната бифуркация.
Трудно дишане.
Характеристики на трудното дишане:
■ еднаква продължителност на вдишването и издишването.
Диагностична стойност на трудното дишане: чуто по време на бронхит, фокална пневмония, хроничен застой на кръвта в белите дробове.
Стридороза(стенотично) дишане. Характеристики на стридорното дишане:
1. Вдишването и издишването са затруднени.
2. Наблюдава се при стеснение на дихателните пътища на ниво ларинкс, трахея, големи бронхи:
■ чуждо тяло;
■ увеличен лимфен възел;
■ подуване на лигавицата;
■ ендобронхиален тумор.
Допълнителни (син. страна) дихателни звуци:
- Хрипове (сухи, мокри).
- Крепитус.
- Шум от плеврално триене.
1. Сухи хрипове- допълнителни дихателни звуци, които се появяват в местата на стесняване на бронхите, причинени от подуване на бронхиалната лигавица, локално натрупване на вискозен бронхиален секрет, спазъм на кръговите мускули на бронхите и се чуват по време на вдишване и издишване.
Сухо жужене (син. бас, ниско) хриптене, което се появява в големите бронхи.
Сухи свистящи (син. високи, високи) хрипове, възникващи в малките и малки бронхи.
Диагностична стойност на сухи хрипове:характерни за бронхит и бронхиална астма.
Мокър(син. мехурчести) хрипове са допълнителни дихателни звуци, които се появяват в бронхите, когато в тях има течен бронхиален секрет, придружени от звук от пукане на мехурчета, когато въздухът преминава през слоя течен секрет и се чуват по време на вдишване и издишване.
Фини мехурчетавлажни хрипове, които се образуват в малките бронхи.
Среден балонобразуват се влажни хрипове в средните бронхи.
Голямо-везикуларновлажни хрипове, които се образуват в големите бронхи.
Озвучени (син. звучни, съгласни) влажни хрипове, образувани в бронхите при наличие на уплътняване на белодробната тъкан, кухина в белия дроб, свързана с бронха и съдържаща течни секрети.
Безшумни (син. тихи, неконсонантни) влажни хрипове, образувани в бронхите при липса на резонатори в белите дробове, тяхната повишена въздушност и отслабено везикуларно дишане.
Диагностична стойност на влажните хрипове:
- Винаги белодробна патология.
- Звучните хрипове от фини мехурчета, средно мехурчета в ограничена област са типичен признак на пневмония.
- Тихи хрипове, изолирани разпръснати, непостоянни - признак на бронхит.
2. Крепитус- допълнителен дихателен шум, възникващ при разпадане на алвеолите при навлизане на въздух в тях и наличие на вискозен секрет по стените им, напомнящ звука от търкане на коса пред ухото,
чува се в средата и в края на вдъхновението.
Диагностична стойност на крепитус:
Възпаление:
■ стадий на хиперемия и стадий на разрешаване на лобарна пневмония;
■ алвеолит.
Други причини:
■ Трансудация на плазма в алвеолите по време на инфаркт и белодробен оток.
■ Хиповентилация на белите дробове, крепитусът изчезва след няколко
дълбоки вдишвания.
3. Плеврално триене- допълнителен респираторен шум, който възниква в резултат на промени в неговите слоеве по време на възпаление, прилагане на фибрин, заместване на ендотела със съединителна тъкан, характеризиращ се с появата на сух, шумолене с различна интензивност, чуваем повърхностно под ухото , при вдишване и издишване.
Диагностична стойност на плевралното триене:наблюдава се при плеврит, плевропневмония, белодробен инфаркт, плеврален тумор и др.
Основните функциивидове дишане, техните възможни промени ипричини
| Тип дишане | Везикулозен | Твърд | Бронхиална |
| Образователен механизъм | Разширяване на алвеолите по време на вдишване | Стесняване на лумена на бронхите, фокално уплътняване | Въздухът се върти в местата на стесняване и преминава през уплътнена тъкан |
| Оксигенация във фазата на дишане | Вдишайте и 1/3 издишайте | Еднакво вдишване и издишване | Вдишване и грубо удължено издишване |
| Характер на звука | Нежно "F" | Грубо издишване | Силен, груб звук "Х" при издишване |
| Възможни промени, причини | Укрепване (тънки гърди, физическа работа) | При продължително издишване (спазъм, подуване на бронхиалната лигавица; уплътняване на белодробната тъкан не повече от 1 сегмент) | Укрепване (тънък гръден кош, физическа работа, уплътняване на белодробната тъкан повече от 1 сегмент, кухина с диаметър повече от 3 cm) |
| | Укрепване (тънки гърди, физическа работа) | Отслабване (повишена въздушност, затлъстяване, компресия на белия дроб - потен плеврит) |
|
| | Отслабване (повишена въздушност, затлъстяване) | |
Причини за отслабено дишане в ограничена област на гръдния кошклетки.
- Нарушена проводимост на звуци, възникващи в белите дробове (течност, газ в
плеврална кухина, масивни плеврални сраствания, плеврален тумор). - Пълна обструкция на бронхите със спиране на въздушния поток в долната част
отдели.
Бронхофония (БФ), диагностично значение на нейните промени.
Бронхофония - слушане на шепнешна реч на гърдите.
Методът за определянето му е подобен на оценката на гласовия тремор, като се различава в използването на фонендоскоп вместо палпация. За да се подобри идентифицирането на усилването или отслабването на провежданите звуци, пациентът трябва да произнася същите думи (три-четири, тридесет и три и т.н.) тихо или шепнешком. BF допълва вокалните тремори.
- FD е отслабена от двете страни: шепотната реч не се чува или почти не се чува (признак на белодробен емфизем).
- BP липсва или е отслабено от едната страна (признак за наличие на течност или въздух в плевралната кухина, пълна ателектаза).
- БФ е засилен, думите "три-четири" се разпознават през фонендоскопа на белия дроб.
Повишено кръвно налягане се наблюдава в зоната на пневмония, компресионна ателектаза, над кухината в белия дроб, съдържаща въздух и свързана с бронха.
Дидиагностика на неблагоприятни дихателни звуци.
| Индекс | хрипове | Крепитус | Шум от триене плеврата |
|
| Суха | Мокър | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| място стана- вения (високо пилинг) | Малък, среден, големи бронхи | Предимно малки бронхи (по-рядко средни и голям); кухина, съдържаща течност и въздух | Алвеоли (долна част на белите дробове)) | Инферолатерални участъци |
| Вдишайте | +
| По-често | +
| +
|
| Издишване | +
| +
| -
| +
|
| Характер звук | Подсвиркване бръмчене | Фини мехурчета (къси, пращене); средно мехурче; голям- остъклен (дълъг нисък звук) | Усилващ се пукащ звук (триене на косата преди ухо), монотонен къс | Сухо, шумолене, чуваемо повърхностен; „скърцане на сняг“; дълъг звук |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Причина за звука | Промени в лумена на бронхите, вибрация на нишките | Преминаване на въздух през течност, спукване на мехурчета | Дехисценция на алвеоларните стени | Възпаление на плеврата, отлагане на фибрин, заместване на ендотела със съединителна тъкан |
| Консистенция на звука | +
| Не | +
| +
|
| кашлица | Променят се | Променят се | Не се променяй | Не се променяй |
| Разпръскване | Ограничено или широко разпространено | Долни бели дробове | Повърхностни |
|
| изобилие | Единични или изобилни | Единични или изобилни | изобилие | -
|
| Болка при дишане | -
| -
| -
| +
|
| Симулация на дишане | -
| -
| -
| запазени |
Схема за оценка на резултатите от физикален преглед на белите дробове.
| Име на перкусионния звук | Причини за появата му | Дъх |
|
| Ясен белодробен | Нормална белодробна тъкан | Не се променя | Везикулозен |
| Тъп или скучен | 1. Консолидация на белодробната тъкан | Укрепнала | С лобарен - бронхиален, с малък - твърд |
| 2. Течност в плевралната кухина | Отслабена или отсъстваща | Отслабена или отсъстваща |
|
| тимпаничен | 1. Голяма кухина | Укрепнала | Бронхиален или амфоричен |
| 2. Пневмоторакс | Отслабена или отсъстваща | Отслабена или отсъстваща |
|
| В кутия | Емфизем | Отслабена | Отслабена везикулоза |
Страницата е в процес на разработка, извиняваме се за всякакви несъответствия. Липсващата информация може да се попълни от препоръчаната литература.
