1.2.3. Наранявания: натъртвания, навяхвания, изкълчвания. За всякакви наранявания следният алгоритъм на действия е оптимален: 1. Поставяне на превръзка (спиране на кървене, ако има такова).2. Създаване на покой (имобилизация).3. Облекчаване на болката (локално охлаждане, ако е възможно).4. даване

1.2.4. Фрактури на костите: затворени и отворени. Крайници, гръбначен стълб, таз, ребра, ключица. Фрактурите са едни от най-тежките видове тъпи травми. Има: пълен (костта е напълно счупена) и непълен - има счупване или нараняване, отворен и затворен. Симптоми

Чудили ли сте се някога какво е да усетиш огнестрелна рана? Какво се случва с тялото, когато куршумът пробие кожата, разкъса мускулите, строши костите? Огнестрелната рана е значително различна от всеки друг вид рана. Входният отвор незабавно е заобиколен от зона на некроза и възстановяването на тъканите вече не е възможно. И, за съжаление, от година на година шансовете да бъдете прострелян от куршум се увеличават дори за обикновен човек...

В повечето случаи куршумът не минава през цялото тяло на жертвата. Когато срещне кост по пътя, тя започва да рикошира, причинявайки още повече щети.

Женски дял

Жените, които са сериозно наранени, оцеляват с 14% по-често от мъжете. Учените смятат, че това може да се дължи на отрицателно въздействиемъжките полови хормони върху увредената имунна система.

Живот или смърт

Вероятността да оцелеете след огнестрелна рана зависи от няколко фактора. Местоположението на раната, нивото на загуба на кръв и колко бързо жертвата е откарана в болницата има значение. Като цяло през последния четвърт век 40% повече хора са оцелели след огнестрелни рани, отколкото преди.

Изстрел в главата

При изстрел в главата куршумът лети през мозъка толкова бързо, че тъканите не се разкъсват, а изглеждат избутани настрани. Резултатът обаче е все същият.

Страна на тялото

Страничната част на тялото при нараняване също има голямо значение. Изстрел в лявата страна причинява значително кървене, докато рана правилната странакърви по-малко. Тук просто има по-ниско налягане.

кървене

Най-често смъртта на ранен настъпва в резултат на кървене, а не в резултат на самата рана. Тоест, ако лекарите бяха навреме на мястото на инцидента в 100% от случаите, тогава повечето смъртни случаи биха могли да бъдат предотвратени.

Инфекции

Най-лошото би било рана в стомаха. Лекарите ще трябва да положат много усилия, за да спасят жертвата и след това надеждно да спрат последствията. Повреденият стомах или черва започва незабавно да разпространява инфекция.

Траектория

Изстрел отзад в тила наистина оставя шанс на човек да оцелее. В същото време изстрелът в главата отстрани е гарантирано смъртоносен. Това е така, защото куршумът, движещ се по права траектория, обикновено унищожава само едното полукълбо на мозъка, но изстрелът отстрани ще унищожи и двете.

Ударна вълна

При контакт с тялото куршумът генерира ударна вълна, разпространяваща се със скорост 1565 m/s. След това кинетичната енергия на снаряда се прехвърля към тъканите, причинявайки дълготрайни вибрации, които разрушават тъканите.

Калибър и рани

Рана от куршум с калибър 7,62x39 mm от AKM ще бъде по-малко опасна от рана от калибър 5,45x39 - куршум от AK74 ще започне да се търкаля, когато навлезе в тъканта и ще причини много по-големи щети.

Бойни наранявания на черепа и мозъка отчитат огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнелни рани, MVR, взривни наранявания), неогнестрелни наранявания(открити и затворени механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

Операцията краниотомия е била известна още в Древен Египет. Хирургичното лечение на травматични мозъчни наранявания се извършва от много известни хирурзи от миналото: J.L. Petit, D.J. Лари, Х.В. КушингВъпреки това, военната неврохирургия като клон на военно-полевата хирургия се формира едва по време на Великата отечествена война, когато за първи път се ражда система за специализирана медицинска (включително неврохирургична) помощ и се създават полеви хирургични болници за ранени в главата и шията и гръбнака ( Н.Н. Бурденко, A.L. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опитът от лечението на бойни травми на черепа и мозъка в локални войни и въоръжени конфликти от последните десетилетия направи възможно допълването на съвременната военна неврохирургия с редица нови разпоредби и формулирането на концепцията за ранна специализирана неврохирургична помощ ( Б.А. Самотокин, В.А. Хилко, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов).

14.1 ОСТРЕЛНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА

14.1.1. Терминология, класификация

Според данни от периода на Великата отечествена война огнестрелните наранявания на черепа и мозъка представляват 6-7% от всички огнестрелни наранявания; във въоръжените конфликти през последните десетилетия в Северен Кавказ тяхната честота се е увеличила до 20%.

Има изолирани, множествени и съчетани наранявания (рани) на черепа и мозъка. Изолиран наречена травма (рана), при която има едно увреждане. Едновременно увреждане на една или повече МС на черепа и мозъка

наричани на няколко места множествена травма (рана) на черепа и мозъка . Едновременното увреждане на черепа и мозъка, както и органа на зрението, УНГ органи или лицево-челюстната област се нарича множествена травма на главата (рана) . Едновременното увреждане на черепа и мозъка с други анатомични области на тялото (врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници) се нарича комбинирано травматично мозъчно увреждане (рана) .

Основата за класификацията на огнестрелните рани на черепа и мозъка е тяхното разделяне на 3 големи групи, предложено от N.N. Петров през 1917 г.: наранявания на меките тъкани,съставляващи 50%; непроникващи рани на черепа, съставляващи 20%; проникващи наранявания на черепа и мозъка, което представлява 30% от всички огнестрелни рани на черепа и мозъка.

Травми на меките тъкани на черепахарактеризиращ се с увреждане на кожата, апоневрозата, мускулите или периоста. При огнестрелни рани на меките тъкани няма фрактури на костите на черепа, но мозъкът може да бъде увреден под формата на сътресение, натъртване и дори компресия (хематом) поради енергията на страничното въздействие на МС.

Непроникващи рани на черепахарактеризиращ се с увреждане на меките тъкани и костите при запазване на целостта на твърдата мозъчна обвивка. Този вид нараняване винаги е придружено от мозъчна контузия, субарахноидален кръвоизлив и рядко от компресия на мозъка (костни фрагменти, епи- или субдурален хематом). Въпреки фрактурите на черепа и микробното замърсяване на раната, твърдата мозъчна обвивка в повечето случаи предотвратява разпространението на инфекцията в мозъчната тъкан(фиг. 14.1).

Проникващи наранявания на черепа и мозъкахарактеризиращ се с увреждане на обвивката, костите, мембраните и веществото на мозъка, характеризиращ се с тежест и висока смъртност (до 53%, според периода на Великата отечествена война, 30% в локални войни). Тежестта на проникващите рани се определя от образуванията, през които преминава МС (кора, подкортекс, вентрикули на мозъка, базални ганглииили мозъчен ствол) и степента на увреждане (фиг. 14.2).

Особено тежки са нараняванията на стъблото и дълбоките части на мозъка. При проникващи рани най-често се развиват тежки ИО - менингит, менингоенцефалит и мозъчен абсцес, чиято честота на развитие достига 70% по време на Великата отечествена война и 30% в съвременните войни.

Тази информация обаче не е достатъчна за поставяне на пълна диагноза на черепно-мозъчна травма. За тази цел се използва нозологична класификация на огнестрелни рани на черепа и мозъка(Таблица 14.1).

Ориз. 14.1.Непроникваща травма на черепа с фрактура на кост

Ориз. 14.2. Допирателно проникващо нараняване на черепа и мозъка

Таблица 14.1.Класификация на огнестрелните рани на черепа и мозъка

Огнестрелните рани на черепа и мозъка се разделят по редица признаци. Според етиологията има куршуми, шрапнелни рани и MVR - те се различават по обема и характера на увреждането, т.к куршумите имат по-голяма кинетична енергия от фрагментите, а MVR се отличават с комбинирания характер на увреждането.

Могат да бъдат проникващи наранявания на черепа през и сляпо , а според разположението на раневия канал се делят на допирателна, сегментна и диаметрална (О. М. Холбек, 1911 г.).

Раната се нарича допирателна(тангенциален), когато куршум или фрагмент преминава повърхностно и уврежда костта, твърдата мозъчна обвивка и повърхностните части на мозъка (фиг. 14.2). Трябва да се отбележи, че при тангенциални рани, въпреки повърхностното разположение на канала на раната и незначителния мащаб на деструкция на медулата, образувана по хода на МС, морфологичните и функционални нарушениячесто се разпространява в съседни области на мозъка. Това се обяснява с факта, че веществото на мозъка е среда, съдържаща голямо количество течност и се намира в затворено пространство, ограничено от плътните мембрани и костите на черепа.

Раните се наричат сегментен, когато МС преминава през черепната кухина по една от акордив рамките на един или два лоба на мозъка, а каналът на раната е разположен на известна дълбочина от повърхността на мозъка; в същото време има доста значителна степен (фиг. 14.3).

Ориз. 14.3.Сегментно проникващо нараняване на черепа и мозъка

При всички сегментни рани малки фрагменти от кост, коса и понякога части от шапки се пренасят в дълбините на канала на раната. Разрушаването на мозъчната материя, както при всяка огнестрелна рана, не се ограничава до зоната на преминаване на снаряда, а се разпространява отстрани и се изразява в образуването на кръвоизливи и огнища на контузия на мозъчната тъкан на значително разстояние от канала на раната.

При диаметраленПри рани каналът на раната лежи по-дълбоко, отколкото при сегментарни рани, преминавайки по голямата хорда (диаметър) на обиколката на черепа (фиг. 14.4).

Най-тежки са диаметралните рани, т.к каналът на раната в тези случаи протича на голяма дълбочина, увреждане на вентрикуларната система, мозъчния стволи други дълбоко лежащи жизнени важни образувания. Следователно, диаметрални рани са придружени от висока смъртност, а смъртните случаи настъпват в ранните етапи в резултат на директно увреждане на жизненоважни центрове на мозъка.

Вид диаметрални рани са диагонал, при който каналът на раната също минава по диаметъра на черепа, но в друга равнина, разположена по-близо до сагиталната. При тези рани входният отвор на канала на раната обикновено се намира в областта на лицето, челюстите, шията, а изходният отвор е на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на черепа. Това местоположение на канала на раната е придружено от първично увреждане на мозъчния ствол и определя тези наранявания като фатален.

Ориз. 14.4.Диаметрална проникваща рана на черепа и мозъка

СляпЧерепните рани имат един входен отвор и канал за рана с различна дължина, в края на който лежи куршум или фрагмент. По аналогия с проходните рани, слепите рани се разделят на прости, радиални, сегментни и диаметрални (фиг. 14.5).

Определя се тежестта на сляпата рана дълбочина на канала на ранатаи неговия размер. Най-тежки са слепите рани, минаващи по основата на мозъка.

Сред проникващите огнестрелни рани на черепа понякога се срещат т.нар рикошетрани (според R. Payr, 1916), характеризиращи се с факта, че при наличието на една дупка на раната (вход) в дълбините на канала на раната се откриват само костни фрагменти от черепа, а RS отсъства - това удари изпъкналия

Ориз. 14.5.Схема на слепи проникващи рани на черепа и мозъка: 1 - проста; 2 - радиален; 3 - сегментен; 4 - диаметрален

повърхността на черепа, причинява увреждане и рязко променя траекторията на полета (рикошети), отдалечавайки се от черепа ( външен отскок). При вътрешен отскок RS променя траекторията си при контакт с вдлъбнатата повърхност на черепа от противоположната страна на входния отвор на канала на раната.

Тъй като определянето на тежестта на мозъчното увреждане и диагностицирането на животозастрашаващите последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основават на идентифицирането на редица клинични симптоми и синдроми, те са представени отделно в раздел 14.1.3.

14.1.2. Клиника и диагностика на огнестрелни рани на черепа и мозъка

В полето на острие медицинска евакуация(MPP, MedB, Omedb) има изключително ограничени възможности и време за пълен неврологичен преглед на ранен с огнестрелно нараняване на черепа и мозъка. Сортирането на ранените и поставянето на диагноза се извършва от военни лекари и общи хирурзи. Следователно те целите са: 1) идентифициране на животозастрашаващи последици от нараняване за навременно предоставяне на спешна медицинска помощ и 2) формулиране на диагноза на нараняване съгласно алгоритъма, предложен в учебника за вземане на правилно решение за сортиране.

В напредналите етапи на медицинска евакуация диагнозата на огнестрелна травма на черепа и мозъка се основава на идентифициране на общи и локални симптоми на огнестрелно нараняване, симптоми на остро увреждане на жизнените функции, общи церебрални и фокални симптоми на увреждане на мозъка.

Прегледът на всеки пострадал в триажната зона започва с оценка на тежестта на състоянието му и активно идентифициране на остри увреждания на жизнените функции. Симптомите, които не са свързани с увреждане на мозъка, се наричат ​​в тази глава като общи симптоми. Идентифицирането и оценката им е важно, тъй като 60% от нараняванията на черепа и мозъка са съчетани с наранявания на други части на тялото: врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб или крайници. Увреждането на черепа и мозъка не винаги е водещо, а в някои случаи тежката черепно-мозъчна травма се комбинира с тежко увреждане на друга област: често на крайниците, по-рядко на гръдния кош, корема и таза. Ето защо, когато се подреждат ранените, е важно не произволно да се определят общи симптоми, а целенасочена идентификация на четири основни синдрома .

Проявява се синкавост на кожата и устните, неспокойно поведение на ранения, често и шумно дишане. Основните причини за развитието на този синдром са асфиксия или тежки наранявания на гръдния кош с ARF.

Проявява се бледност на кожата и устните, летаргия на ранените, бърз и слаб пулс, ниско SBP - по-малко от 100 mm Hg. Основната причина за развитието на този синдром е острата загуба на кръв. Най-често се причинява от тежки съпътстващи травми на корема, гръдния кош или таза и по-рядко на крайниците.

Синдром на травматична кома. Проявява се липса на съзнание, говорен контакт, движения на крайниците, двигателен отговор на болка. При дълбока кома са възможни респираторни и циркулаторни нарушения от централен произход (с изключение на увреждане на гръдния кош и източници на кървене). Този синдром се причинява от тежко мозъчно увреждане.

Терминален синдром. Проявява се сив (жълт) цвят на кожата и устните, изразена летаргия на ранения човек до ступор, чести (пулс над 140 в минута) и слаб пулс само в каротидните артерии, кръвното налягане не се определя, дишането е рядко и затихване. Причините за терминалното състояние могат да бъдат: изключително тежка травма с всякаква локализация, но най-често - тежка MVR, тежки наранявания на няколко области на тялото, тежки наранявания на корема или таза с остра масивна кръвозагуба, огнестрелни рани на черепа. с изключително тежки мозъчни увреждания.

След оценка на общите симптоми изследват се рани и други наранявания- може да има няколко от тях на главата и в други части на тялото. При изследване на черепна рана се определя нейното местоположение, дълбочина, площ и естеството на увредената тъкан, т.е. локални симптоми. В този случай лесно се установяват повърхностни огнестрелни рани, а при кървене се изясняват източниците му. Важна информация може да се получи, когато при изследване на раната се видят костни фрагменти от черепа, изтичане на цереброспинална течност или разрушена мозъчна материя (церебрален детрит) - те показват проникващия характер на раната (фиг. 14.6).

Дълбоки рани на черепа в тежко състояниераненият не трябва да се изследва специално, защото вредата от това може да бъде по-голяма от ползата, когато например кървенето или ликвореята се възобновят, когато кръвен съсирек бъде случайно отстранен.

Ориз. 14.6.Излишък от церебрален детрит от рана в сляпа проникваща рана на черепа в лявата темпорална област

Като цяло от локалните симптоми за вземане на триажно решение най-важни са: външно кървене и изтичане на цереброспинална течност или мозъчен детрит от раната; останалите, ако е възможно, изясняват диагнозата. Ето защо важно правило етапно лечениеранен в главата е следното: в напредналите етапи на медицинска евакуация, превръзката, наложена преди това върху раната на главата, която лежи добре върху нея, не се отстранява, за да се диагностицира раната.Отстранява се само при силно замърсяване със земя, радиоактивни вещества или HTV. Ако превръзката е интензивно напоена с кръв: в медицинското отделение (мед) тя се превързва, в болницата се отстранява в операционната, където раненият се отвежда за спиране на външно кървене.

Основата за диагностицирането и прогнозата на огнестрелната ЧМТ е определянето на тежестта на мозъчното увреждане и неговите животозастрашаващи последици.

Диагнозата на тежестта на мозъчното увреждане се основава на активна идентификация на ранения човек церебрални и фокални симптоми, и симптоми на жизнено увреждане важни функции.

Общи церебрални симптоми V в най-голяма степенхарактеризират тежестта на мозъчното увреждане и са достъпни за определяне

в напредналите етапи на медицинска евакуация. Показва минимално увреждане на мозъка загуба на съзнаниев момента на нараняване и амнезияна събития преди или след нараняване. По-малко информативни са симптомите на увреждане на мозъка главоболие, замаяност, шум в ушите, гадене, повръщане, летаргия или двигателна възбуда.

Най-информативният симптом на увреждане на мозъка е нарушеното съзнание . Освен това, колкото по-изразена е степента на увреждане на съзнанието, толкова по-тежко е увреждането на мозъка. Следователно е необходимо да се познава добре степента на увреждане на съзнанието, за да се постави диагноза огнестрелна ЧМТ и да се вземе решение за сортиране. Има много субективни и обективни методи и скали за увреждане на съзнанието (скалата на кома на Глазгоу, скала на Шахнович и др.), Но за напредналите етапи на медицинска евакуация днес най-удобна е домашната описателна методика, разграничаваща шест степени на увреждане на съзнание.

1. Умерено зашеметяване- раненият е в съзнание, отговаря на въпроси, но е потиснат или възбуден, дезориентиран в пространството и времето.

2. Зашеметяването е дълбоко- раненият е в състояние на сън, но при силно въздействие върху него (вик, плесници по бузите) отговаря на въпроси едносрично и вяло.

3. Сопор- съзнанието липсва, говорният контакт е невъзможен, сухожилните рефлекси, двигателните защитни реакции при болка и отварянето на очите са запазени.

4. Кома умерена- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; Спонтанното дишане, гълтането, зеничният и корнеалният рефлекс са запазени.

5. Кома дълбока- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; рефлексите на зеницата и роговицата липсват, преглъщането е нарушено; хемодинамиката е относително стабилна, спонтанното дишане е неефективно, но ритмично.

6. Кома извън мярката- към симптомите на дълбока кома се добавят: нестабилност на хемодинамиката от централен произход [намаляване на sBP под 90 mm Hg, тахикардия (сърдечна честота повече от 140 на 1 минута), по-рядко - брадикардия (сърдечна честота по-малка от 60 на 1 min)] и патологичен дихателен ритъм, двустранна мидриаза

Фокални симптомив по-малка степен характеризират тежестта на мозъчното увреждане. Те обаче са от голямо значение при диагностицирането на мозъчната компресия - животозастрашаваща последица от черепно-мозъчна травма - и при определяне на местоположението на нараняването. На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ е възможно да се идентифицират само ярки фокални симптоми.

Анизокория- често е проява на обемен процес в черепната кухина (интракраниален хематом, хидрома, локален церебрален оток в областта на мозъчната рана) от страната на разширената зеница.

Фиксиране на очните ябълки и главата настрани(вдясно или вляво) често показва обемен процес в черепната кухина от страната на фиксиране („фиксираният поглед на пациента показва на хирурга от коя страна да извърши трепанацията“).

Изкривена уста; буза, която приема формата на "платно" при дишане; гладкост на назолабиалната гънка, незатваряне на клепачаса признаци на повреда лицев нервТова от тази страна ли е.

Локални крампи на крайницитечесто е проява на обемен процес в черепната кухина от противоположната страна.

Парализа на крайницитетова показва увреждане на двигателните области на мозъка или процес, който заема пространство в черепната кухина от противоположната страна.

Симптоми като: увреждания на речта, слуха и зрението- особено на едното ухо, око.

Симптоми на остро увреждане на жизнените функциипоказват или изключително тежко мозъчно увреждане, или развитие на мозъчен оток и неговото нарушение във форамена на церебеларния тенториум или във форамен магнум на основата на черепа (дислокация). Нарушаването на жизнените функции възниква в резултат на първично или вторично (поради нарушение) увреждане на мозъчния ствол, в който се намират ядрата на вазомоторния и дихателния център. Те се проявяват като изразени хемодинамични нарушения: персистираща артериална хипертония(SBP над 150 mmHg) , или артериална хипотония(SBP по-малко от 90 mmHg), тахикардия(сърдечна честота повече от 140 в минута) или брадикардия(сърдечна честота под 60 за минута). Повечето характерна прояванарушения на жизнените функции е нарушение на дихателния ритъмизискващи използването на механична вентилация.

14.1.3. Определяне на тежестта на мозъчното увреждане, диагностициране на животозастрашаващи последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка

На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ диагностицирането на тежестта на мозъчното увреждане се извършва от военни лекари и общи хирурзи, така че трябва да се основава на прости и достъпни симптоми.

От тази гледна точка има три степени на тежест на мозъчното увреждане: леки, тежки и изключително тежки. Трябва ясно да се разбере, че това разделение на огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се използва само в напредналите етапи на медицинска евакуация (медицинска евакуация, първа помощ, медицинска болница), където сортирането на ранените се извършва без премахване на превръзките , без събличане и естествено без пълен неврологичен преглед. Основната задача на сортирането на ранените на тези етапи на евакуация не е поставянето на точна диагноза, а идентифицирането на 4 триажни групи:

тези, които се нуждаят от отстраняване на животозастрашаващи последици от нараняване, т.е. мерки за спешна помощ;

подлежи на евакуация в 1-ви приоритет;

подлежат на евакуация на 2-ри етап;

агонизиращ.

Формулирането на окончателната диагноза и оценката на тежестта на черепно-мозъчната травма се извършва само в специализирана неврохирургична болница. Следователно критериите за оценка на тежестта на мозъчното увреждане в напредналите етапи на медицинска евакуация са: стабилност на състоянието на ранения и липса на нарушения на жизнените функцииза триажния период, а не неврологичния дефицит, който ще остане в ранения след окончателното възстановяване.

Малко мозъчно увреждане. В патогенетично и морфологично отношение леките наранявания се характеризират с увреждане само на повърхностни кортикални структури на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати. Леките мозъчни травми често възникват при наранявания на меките тъкани на черепа и при непроникващи рани на черепа, по-рядко при проникващи слепи (повърхностни) и тангенциални рани.

Основният клиничен критерий за не-тежко мозъчно увреждане е запазеното съзнание: ясен, умерен ступор или дълбок ступор.. Фокалните симптоми при леки мозъчни травми може да липсват или могат да бъдат много ярки, например с проникваща сляпа рана вляво темпорален лоб(нарушения на говора и др.), предна централна извивка ( двигателни нарушения). Няма дисфункции на жизненоважни органи. Прогностично това е най-благоприятната група ранени, поради което при непроникващи и особено проникващи рани на черепа те трябва бързо да бъдат отведени в специализирана болница, преди да се развият усложнения, които не застрашават живота.

Триажно заключение в напредналите етапи на медицинска евакуация - евакуация във 2-ри етап до VPNhG.

Тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение тежките наранявания се характеризират с увреждане на кортикалните структури на мозъка на неговата основна повърхност и подкорови образувания. Мозъчният ствол може да бъде включен в патологичния процес по време на подуване и дислокация, тоест може да бъде притиснат в отворите на черепа. Тежките мозъчни травми са по-чести при проникващи слепи (дълбоки) и през сегментни рани.

Основният критерий за тежко мозъчно увреждане е липсата на съзнание - неговите нарушения под формата на ступор и умерена кома. Фокалните симптоми при тежко увреждане на мозъка са слабо изразени, тъй като са маскирани от липсата рефлекторна дейности изразени общомозъчни симптоми (екстрапирамиден синдром, диенцефално-катаболен синдром). Обикновено се проявява само като зенични и окуломоторни нарушения. Нарушенията на жизнените функции се проявяват само в кръвоносната система: персистираща артериална хипертония (кръвно налягане над 150 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 120 на минута). В прогностичен план тази група се характеризира с висока (около 50%) смъртност, висока честота на усложнения и дългосрочни последици. Повечето от ранените с тежки мозъчни увреждания поради проникващи рани на черепа не се връщат на служба.

Триажно заключение при напреднали етапи на медицинска евакуация - евакуация до 1-ви етап във ВПНГ.

Изключително тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение изключително тежките увреждания се характеризират с първично увреждане на мозъчния ствол. По правило те възникват при проникващи диаметрални и диагонални рани.

Основните критерии за изключително тежко мозъчно увреждане са: тежко нарушение на съзнанието под формата на дълбока или екстремна кома и увреждане на жизнените функции. Няма фокални симптоми поради дълбока кома, т.е. пълно отсъствиерефлекторна дейност. Нарушенията на жизнените функции се проявяват чрез персистираща хипотония (SBP по-малко от 90 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 140 на минута) или брадикардия (сърдечна честота по-малко от 60 на минута) и нарушения на дихателния ритъм, изискващи механична вентилация. По отношение на прогнозата, ранените с изключително тежки мозъчни увреждания нямат изгледи за оцеляване, като смъртността приближава 100%. Следователно, започвайки от етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ, те принадлежат към сортировъчната категория на „агонизиращи“.

Животозастрашаващи последици от огнестрелна травма на черепа и мозъка- патологични процеси, които се развиват веднага след нараняване поради увреждане на жизненоважни органи и тъкани. Отличителна черта на животозастрашаващите последици е неспособността на защитните механизми на организма да ги елиминират самостоятелно. Следователно, при липса на спешна медицинска помощ, животозастрашаващите последици от нараняванията водят до смърт. Следователно на всички напреднали етапи на медицинска евакуация спешната медицинска помощ се извършва не за рани или наранявания, а за техните животозастрашаващи последици. Огнестрелните наранявания на черепа и мозъка могат да доведат до три вида животозастрашаващи последици: външно кървене, компресия на мозъка и асфиксия.

Външно кървенее животозастрашаваща последица от огнестрелно нараняване на черепа и мозъка в случаите, когато не спира самостоятелно или под конвенционална асептична превръзка. Честотата на възникването му според последните въоръжени конфликти е ниска и възлиза на 4%. Източници на тежко външно кървене са:

Артериалните съдове на покривните тъкани на черепа и главния - а. temporalis superficialisсъс своите клони;

Артерии на твърдата мозъчна обвивка, предимно клонове а. menin-gea media; синуси на твърдата мозъчна обвивка;

Мозъчни съдове, разположени в мозъчна рана. Притискане на мозъка- патологичен процес, който продължава от няколко часа до няколко дни и често води до смърт, ако не се елиминира. Най-често компресията на мозъка при огнестрелни рани се причинява от вътречерепни хематоми (фиг. 14.7., 14.8.), по-рядко от локален мозъчен оток в областта на раната или депресирана фрактура на костите на черепа (фиг. 14.9.).

При огнестрелни черепно-мозъчни рани компресията на мозъка е сравнително рядка - в 3% от случаите.

Дълго време имаше неправилни мнения относно механизма на развитие на вътречерепни хематоми, които засягат терапевтична тактика. Смята се, че вътречерепният хематом се образува чрез изпомпващ механизъм, увеличаващ се с всяка порция кръв и компресиращ мозъка, след като обемът на хематома надвиши размера на резервните интратекални пространства: 80 ml за епидурална упойка

Ориз. 14.7.Компресия на мозъка от епидурален хематом в дясната фронто-париетална-темпорална област (компютърна томограма)

Ориз. 14.8.Субдурален хематом в лявата темпорална област (интраоперативна снимка)

Ориз. 14.9.Депресиран от фрактура на лявата париетална област (интраоперативна снимка)

и 180 мл - за субдуралното пространство. В съответствие с това се практикуват необосновани призиви за незабавна трефинация на всеки етап от лечението и опростени идеи за техниката за елиминиране на компресията: краниотомия - отстраняване на хематома - лигиране на кървящия съд - възстановяване. На практика такива ситуации се оказаха редки при неогнестрелна ЧМТ, а при огнестрелни рани те никога не се случват.

Специални изследвания на служители на Ленинградския изследователски институт по неврохирургия на името на. А.Л. Поленов под ръководството на Ю.В. Зотов показа, че основният обем на вътречерепния хематом се образува през първите 3-6 часа; в същото време, кръвен съсирек, който впоследствие взаимодейства с увредената област на мозъка, причинявайки локално подуване, намаляване на резервното интратекално пространство и - синдром на церебрална компресия. Колкото по-малък е обемът на мозъчното увреждане и колкото по-голям е резервният обем на субтекалното пространство (например, с хематоми, образувани в резултат на увреждане на менингеалните съдове от фрагменти от костите на черепа), толкова по-бавно се образува компресията на мозъка : от 1 ден до 2 или повече седмици. При огнестрелни рани, когато мозъчното увреждане е обширно, основната роля в образуването на мозъчна компресия принадлежи не толкова на хематома, колкото на реакциите на увредения мозък.

Класическа неврологична картина на компресия на главата

Ориз. 14.10.Типичен хемилатерален синдром поради компресия на мозъка (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

мозъка под формата на разширяване на зеницата от страната на компресия и централна хемиплегия от противоположната страна е описано в много учебници - и винаги трябва да се помни, когато се изследва ранен човек с черепно-мозъчно нараняване (фиг. 14.10).

В условията на етапно лечение, при сортиране на рани на главата, е необходимо активно идентифициране на всички най-информативните симптоми на компресия на мозъка.

"Ясен интервал"- продължителността на времето между загубата на съзнание по време на TBI (нараняване) и повторната загуба на съзнание по време на прегледа; През този период от време раненият е в съзнание (обикновено това се уточнява с придружаващите го). Този симптом е характерен за леко увреждане на мозъка, на фона на което се развива компресия. При тежки мозъчни увреждания прогресират нарушения на съзнанието, често от ступор до кома. Диагностичната надеждност на този симптом е много висока.

Фиксиране на главата и погледа в посока на компресия на мозъка. Много надежден, но рядко срещан симптом на компресия на мозъка. Определя се при преглед на ранен в триажната зона, когато лекарят поставя главата на ранения в средно положение и раненият рефлексивно го завърта с усилие в предишното положение. Подобно на положението на главата, очните ябълки също са фиксирани.

Локални крампи на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, също лесно се идентифицират на мястото на сортиране. Невъзможно е да не ги забележите, тъй като те са неконтролируеми - трябва да прилагате антиконвулсанти (което между другото е неефективно). Диагностичната стойност на симптома се увеличава значително, ако ръката или крака със същото име са засегнати от конвулсии (хемилатерален конвулсивен синдром).

Анизокория - симптом, който лесно се определя чрез внимателно изследване на ранения, но диагностичната му стойност по отношение на компресията на мозъка и особено аспектите на патологичния процес е сравнително малка и възлиза на 60%.

Брадикардия - Пулс под 60 в минута. Важен симптом, което показва вероятността от компресия на мозъка, но неговата специфичност е ниска - това също е проява на увреждане на мозъчния ствол и редица екстракраниални увреждания (сърдечна контузия, надбъбречна контузия). Диагностичната му стойност се увеличава значително, когато се комбинира с един от горните симптоми. важно

не забравяйте, че при комбинирани черепно-мозъчни наранявания (травми), придружени от остра загуба на кръв, например при едновременни наранявания на корема или таза, сърдечната честота под 100 в минута трябва да се разглежда като относителна брадикардия.

Хемиплегия, моноплегия, по-рядко - пареза на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, - това са важни, но неспецифични симптомикомпресия на мозъка, каквито са често неврологична прояваогнестрелна рана. На мястото за сортиране, където не се използват специални неврологични техники, се откриват само груби двигателни нарушения под формата на липса на движения на крайниците. Това повишава тяхната диагностична стойност, особено в комбинация с други симптоми.

Диагностичната значимост на изброените симптоми за идентифициране на компресията на мозъка се увеличава значително, когато се комбинират: колкото повече симптоми има, толкова повече по-вероятнокомпресия на мозъка.

асфиксия- остро развиващ се респираторен дистрес (задушаване) в резултат на обструкция на горните дихателни пътища - при огнестрелни наранявания на черепа и мозъка е рядък - до 1% от случаите. По-често асфиксията възниква при множество наранявания на главата, когато нараняванията на черепа се комбинират с наранявания на лицето и челюстите. В тези случаи причината за асфиксия е изтичането на кръв от раните на лицево-челюстната област в орофаринкса и ларинкса на фона на нарушена инервация на епиглотиса или намаляване на рефлекса на кашлицата вляво. При тежки изолирани черепно-мозъчни наранявания се осъществява аспирационният механизъм на асфиксия поради навлизането на повърнато вещество в дихателните пътища. При изключително тежки наранявания на черепа и мозъка се развива дислокационна асфиксия в резултат на ретракция на езика: в резултат на увреждане на тялото се нарушава дейността на глософарингеалните и хипоглосалните нерви, езикът губи мускулен тонус и потъва в орофаринкса, блокирайки дихателните пътища.

Всички животозастрашаващи последици от наранявания трябва да бъдат активно идентифицирани.На ранените с външно кървене и асфиксия трябва да се осигури спешна помощ на всички етапи от медицинската евакуация, а на ранените с компресия на мозъка трябва спешно да бъдат евакуирани (с хеликоптер) в специализирана неврохирургична болница - само там те могат да получат пълна спешна помощ.

Примери за диагнози на огнестрелни рани на черепа:

1. Множествена раздробна сляпа рана на меките тъкани на дясната половина на главата.

2. Огнестрелна тангенциална непроникваща рана на черепа в лява теменно-слепоочна област с лека мозъчна травма, с непълна фрактура на дясна теменна кост.

3. Осколочно сляпо проникващо нараняване на черепа в дясна теменна област с тежка мозъчна травма, с перфоративно счупване на теменна кост. Травматична кома(Фиг. 14.11 цветна илюстрация)).

4. Прострелна сегментна проникваща рана на черепа в лява фронтотемпорална област с тежка мозъчна травма, с раздробени фрактури на челни и темпорални кости. Компресия на мозъка. Травматична кома.

5. Прорезна диаметрална бихемисферична проникваща рана на черепа в слепоочните области с изключително тежко увреждане на мозъка, с раздробни фрактури на слепоочните кости. Продължаващо външно кървене. Терминално състояние.

6. Тежка рана от взрив на мина. Комбинирана механотермична комбинирана травма на главата, гърдите, крайниците.

Множество огнестрелни наранявания на главата. Осколочна сляпа проникваща лява фронто-орбитална рана на черепа с тежко мозъчно увреждане, множество фрактури на орбиталните стени и деструкция на лявата очна ябълка.

Затворена гръдна травма с множество фрактури на ребра вдясно и белодробно увреждане. Десен напрегнат пневмоторакс.

Авулзия на лявата тибия на ниво средна трета с обширна деструкция на меките тъкани и отлепване на кожата до долната трета на бедрото. Продължаващо външно кървене.

Огнено изгаряне на долните крайници

Остра масивна кръвозагуба. Терминално състояние.

14.2. НЕОПРЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА

И МОЗЪК

14.2.1. Терминология и класификация

Въз основа на етиологията неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка се разделят на механични (затворени и отворени) ЧМТ и неогнестрелни рани. В бойни условия възникват механични ЧМТ

доста често, което представлява 10-15% от общата бойна патология на тази локализация.

ДА СЕ затворен TBI Те включват наранявания на черепа и мозъка, при които е запазена целостта на кожата като естествена биологична бариера. ЧМТ с увреждане на кожата са отворени ; Може и да са непроникващ И проникващи в зависимост от целостта на твърдата мозъчна обвивка . Фрактури на основата на черепа с външен ото или назолорея се считат за открита проникваща ЧМТ, тъй като в основата на черепа твърдата мозъчна обвивка е плътно слята с костта и по време на фрактури задължително се уврежда заедно с нея.

Неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка (прободни рани, прободни рани, дюбели от строителен пистолет и др.) са рядкост в бойни условия и не представляват голям проблеми са описани в наръчниците по невротравматология.

Както при огнестрелна травма на черепа и мозъка, при неогнестрелна ЧМТ има комбинации от наранявания различни отделиглавата и анатомичните части на тялото. Комбинацията от увреждане на мозъка с увреждане на очите, УНГ органи, лице и челюсти се отнася до множество наранявания на главата, и комбинацията от ЧМТ с увреждане на други области на тялото - до комбиниран TBI.

През 1773 г. френски хирург J.L. Petitпредложи да се разграничат 3 вида TBI: сътресение, натъртване и компресия на мозъка. В повечето учебници това разделение на TBI с различна степен на детайлност за всеки вид е запазено и до днес. Едно обстоятелство беше неясно: защо може да се развие компресия при всякакъв вид и тежест на мозъчно увреждане? Отговорът на този въпрос е намерен от военнополевите хирурзи, когато през 90-те години на миналия век. бяха формирани нови принципи за класификация на бойните щети, Обективна оценкатежестта на нараняванията и нова техника за формулиране на диагноза в системата за етапно лечение на ранените.

От тази гледна точка компресията на мозъка не характеризира вида или тежестта на TBI (нараняване), но е нейната животозастрашаваща последица. Компресията на мозъка се развива, когато увреждането навлезе в морфологичния субстрат големи съдове, ликворни канали, големи костни фрагменти от черепа.

По този начин основата класификация на неогнестрелната ЧМТТе са разделени на следните видове:

Мозъчно сътресение;

Лека мозъчна контузия;

Средна мозъчна контузия;

Тежка мозъчна контузия.

Тази класификация отразява не само вида, но и тежестта на TBI, както в клиничните, така и в морфологичните прояви. В този случай тежестта на TBI се увеличава от повърхността на мозъка в дълбочина: от сътресение (функционално увреждане на кортикално ниво, ясно съзнание) до тежко нараняване (увреждане на мозъчния ствол, дълбока или екстремна кома).

За правилно формулиране на диагнозата неогнестрелна травма на черепа и мозъка се използва нозологична класификация(Таблица 14.2.)

Както се вижда от класификацията, един от разделите при формулирането на диагнозата е състоянието на интратекалните пространства. Трябва да се има предвид, че тяхното значение нараства в по-късните периоди на травматичното заболяване, в процеса специализирано лечение. Те не се откриват в напредналите етапи на медицинска евакуация. Важно е да се знае, че епидуралната и субдуралната кръвоизливисе диагностицират само в мирно време с КТ или ЯМР или когато съдебномедицинска аутопсия. Те се различават фундаментално от епидуралните и субдуралните хематоми по своя малък обем, плоска форма, подобна на нос, и най-важното, че не причиняват компресия на мозъка.

Фрактурите на калта може също да не бъдат открити по време на напредналите етапи на медицинска евакуация - и това не е строго необходимо. Счупванията на костите на основата на черепа се откриват чрез косвени признаци. „Симптом на очила“ (периорбитални хематоми) или назална ликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа) показват фрактури на костите на основата на черепа в предната черепна ямка. Симптомите на увреждане на лицевия (изкривяване на устата, пароузит на бузата, клепачът не се затваря, сълзене или сухота в очите) или слуховия (неприятен шум в ушите) нерви са признаци на фрактура на пирамидата на темпоралната кост.

Животозастрашаващите последици от неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се проявяват със същите симптоми като при огнестрелно нараняване.

Таблица 14.2.Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка

Примери за диагнози на неогнестрелна ЧМТ:

1. Открита черепно-мозъчна травма. Сътресение на мозъка. Контузно-контузна рана на дясната теменно-слепоочна област.

2. Затворена черепно-мозъчна травма. Лека мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив.

3. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Средна мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на лява слепоочна кост с преход към основата на черепа. Контузно-контузна рана на лява слепоочна област. Левостранна отохематоликворея.

4. Открита черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на челната кост вдясно. Контузно-контузна рана в челната област вдясно. Травматична кома.

5. Затворена черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на костите на черепния свод. Компресия на мозъка от интракраниален хематом в лявата фронто-париетална-темпорална област. Травматична кома.

6. Тежка съчетана травма на глава, корем и крайници. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Интравентрикуларен кръвоизлив. Фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Затворено нараняване на корема с увреждане на вътрешните органи. Продължаващо интраабдоминално кървене.

Затворена множествена травма на крайниците. Затворена фрактурадясна бедрена кост в средната трета. Закрито счупване на двете кости на левия крак в долната трета.

Остра масивна кръвозагуба. Травматична кома.

14.2.2. Клиника и диагностика на неогнестрелна черепно-мозъчна травма

В полеви условия възможностите и времето за пълен преглед на ранени с неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка са изключително ограничени. Ето защо трябва да запомните основните симптоми на TBI и да се съсредоточите върху тях в процеса на медицинско сортиране на ранените. Обикновено ранен с не-тежка ЧМТсе движат самостоятелно из звената на отдела за сортиране и евакуация, оплакват се от главоболие, шум в ушите, дезориентация - те трябва да бъдат положени, успокоени, прегледани, извършени медицински мерки и изпратени на носилка до стаята за евакуация

палатка. Ранен от тежка ЧМТсе доставят на носилка, често в безсъзнание, което създава значителни трудности при диагностицирането.

Прегледът на ранено лице с неогнестрелна ЧМТ започва с активна идентификация (вижте раздел 14.1.2.) 4 основни синдрома на остро увреждане на жизнените функции. Въз основа на тяхното наличие и тежест се формира оценка на общото състояние на ранения. Подобно на огнестрелните рани, неогнестрелната ЧМТ в 60% от случаите се комбинира с увреждане на други части на тялото.

Остър респираторен дистрес синдромпоказва асфиксия (често в резултат на аспирация на повръщане, цереброспинална течност, по-рядко - дислокация на езика) или тежко съпътстващо увреждане на гръдния кош.

Синдром на остро нарушение на кръвообращението(под формата на травматичен шок) се развива с остра масивна кръвозагуба в резултат на съпътстващо увреждане на корема, таза и крайниците.

Синдром на травматична комаясно показва тежко увреждане на мозъка и синдром на терминална болест- за изключително тежко мозъчно увреждане или тежка комбинирана травма.

За закрита неогнестрелна ЧМТ локални симптомислабо изразено. По-често от други се откриват подкожни хематоми на скалпа, периорбитални хематоми и по-рядко - ликворея от носа и ушите. Тъй като цереброспиналната течност, изтичаща от ушите и носа, често се смесва с кръв, те използват симптом на "двойно петно".. Алкохол с кръв, разлят върху бял чаршаф или кърпа, образува двойна верига кръгло петно: вътрешна част- розово, външно - бяло, жълто. В случай на открита неогнестрелна ЧМТ, локалните симптоми са също местоположението, характерът и дълбочината на раната в покривните тъкани на черепа.

Общомозъчни и фокални симптомимозъчното увреждане при неогнестрелна ЧМТ е от първостепенно значение за определяне на тежестта на мозъчното увреждане и идентифициране синдром на остри нарушения на жизнените функциицентрален произход - важна прогностична стойност. Те позволяват на триажния лекар да вземе правилното триажно решение. Характеристиките на тези симптоми и методите за идентификация са подобни на тези, използвани при изследване на ранени хора с огнестрелна травма на черепа и мозъка (вижте раздел 14.1.2).

От нозологичната класификация на неогнестрелната ЧМТ става ясно, че за диагностика отделни форми TBI (като мозъчна контузия

лека и умерена тежест) състоянието на интратекалните ликворни пространства, наличието и естеството на фрактури на костите на черепа са от голямо значение. За да се идентифицира първият, е необходимо да се извърши лумбална пункция, която е обща медицинска процедура и може лесно да се извърши от хирург или анестезиолог на етапа на предоставяне на CCP. В този случай се определя налягането на цереброспиналната течност (нормално е 80-180 mm воден стълб за легнало положение) и наличието на кръв в цереброспиналната течност - субарахноидален кръвоизлив. Диагностика на фрактури на черепа също е възможна в болницата чрез извършване на радиография на черепа във фронтална и странична проекция.

В същото време определянето на състоянието на цереброспиналните пространства и рентгеновото откриване на фрактури на черепа не са от основно значение за вземане на решение за сортиране. В допълнение, самата лумбална пункция може да бъде придружена от развитие на мозъчна дислокация (вклиняване на мозъчния ствол във foramen magnum на черепа): поради струйното освобождаване на цереброспиналната течност от иглата, рязък спадликворно налягане в базалната цистерна - настъпва внезапно спиране на дишането на тоалетката и смърт. Правилото, което трябва да запомните е: Лумбалната пункция е противопоказана при най-малкото съмнение за мозъчна компресия!

Не-тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират или само функционални нарушенияактивност на централната нервна система или съдово увреждане арахноидален, или огнища на кръвоизлив, разрушаване на кортикални структури на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати.

Основният клиничен критерий за нетежка ЧМТ е запазеното съзнание: ясно, умерено ступор, дълбоко зашеметяване. От тази гледна точка групата на леките ЧМТ включва: мозъчно сътресение, натъртвания с лека и средна тежест.

Сътресение на мозъка- повечето лека форма TBI, в която морфологични променилипсват в мозъка и неговите мембрани, а патогенетични и клинични проявленияпричинени от функционални промени в централната нервна система. Основните клинични симптоми са: краткотрайна (няколко минути) загуба на съзнание в момента на нараняване и ретроградна амнезия. Такива ранени обикновено се движат самостоятелно (съзнанието е ясно), но се оплакват от главоболие, гадене, световъртеж и понякога повръщане. Те принадлежат към категорията на леко ранените и се евакуират на 2-ри ред с произволен транспорт до VPGLR, където има

специализирано неврологично отделение за лечение на тази категория ранени.

Лека мозъчна контузия- това също е лека форма на ЧМТ, при която, за разлика от мозъчното сътресение, има не само функционални промениЦНС, но също морфологичен под формата на увреждане на съдовете на арахноидната мембрана. Последните се откриват по време на лумбална пункция под формата на кръв в цереброспиналната течност - субарахноидален кръвоизлив. Основно клиничните прояви са същите като при мозъчно сътресение, но се установяват: умерен ступор по отношение на степента на съзнание, по-изразени са главоболие и гадене, по-често се появява повръщане. В условията на етапно лечение лумбална пункция за диференциална диагнозане е извършено, следователно на практика тези ранени също се класифицират като леко ранени и се изпращат във VPGLR.

Средна мозъчна контузияЯжте. Тази форма на мозъчно увреждане отговаря на името си - тя заема междинна позиция между леките и тежките форми на ЧМТ. Въпреки това, тъй като във военно-полевата хирургия няма „средно тежка” триажна група, ранените с умерени мозъчни контузии принадлежат към триажната група „лека ЧМТ”. Това е както прогностично, така и теоретично обосновано: няма смъртни случаи, усложненията са редки, периодът на лечение не надвишава 60 дни и лечението обикновено е консервативно. В същото време, с тази форма на TBI, Счупвания както на свода, така и на основата на черепа, а морфологичният субстрат на нараняването са малки огнища на контузия (кръвоизлив, субпиална деструкция), разположени само в кортикалните структури на мозъка. Следователно, вторият (след фрактури на черепа) патогномоничен симптом на умерени мозъчни контузии е фокални симптомимозъчно увреждане. Най-често в условията на етапно лечение се откриват окуломоторни нарушения (пареза на окуломоторния, абдуценс черепномозъчни нерви), нарушения на инервацията (пареза, парализа) на лицевите или слуховите нерви; речта, зрението и парезата на крайниците са по-малко често срещани. Тези ранени се доставят, като правило, на носилка, състоянието на съзнанието е зашеметено (умерено или дълбоко), жизнените функции са в нормални граници, стабилни. Ранените с умерени мозъчни контузии също се евакуират на второ място с всеки транспорт, но не към VPGLR, а към VPNH или VPNhG, тъй като фокалните симптоми все още могат да бъдат признак на бавно развиваща се компресия на мозъка.

Тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират не само с увреждане на кортикалните структури на мозъка, но и на подкоровите образувания и горните части на мозъчния ствол.

Основният клиничен критерий за тежка ЧМТ е липсата на съзнание - има нарушения на съзнанието под формата на ступор и умерена кома.

Тъй като увреждането на тези структури има характерна клинична картина, според степента на увреждане се разграничават екстрапирамидни и диенцефални форми на тежка мозъчна контузия.

Екстрапирамидна форма на тежка мозъчна контузия. В резултат на увреждане на подкоровите образувания при тази форма на тежка контузия клиничната картина е ясно доминирана от хипокинетичен ригиден или хиперкинетичен синдром. Първият синдром се проявява с восъчна ригидност на всички мускулни групи на ранения, маскообразно лице с липса на мимики, вторият, напротив, с постоянни атетоидни (червееподобни) движения на крайниците (особено на горните). Съзнание - ступор, фокални симптоми - неизразени (рядко - анизокория, окуломоторни нарушения), жизнените функции са стабилни. Прогнозата за живота е благоприятна (смъртност под 20%), социалната прогноза често е благоприятна.

Диенцефална форма на тежка мозъчна контузия. При тази форма на тежка контузия в резултат на увреждане на интерстициалния мозък, където се намират основните автономни центрове, клиничната картина изглежда ярка диенцефално-катаболитен синдром. Характеризира се с : артериална хипертония, тахикардия, мускулна хипертония, хипертермия, тахипнея. Съзнание - умерена кома. Зениците обикновено са равномерно стеснени, очните ябълки са фиксирани в центъра. Фокалните симптоми практически липсват. Жизнените функции са на ниво субкомпенсация (виж Приложение 1, скали „VPH-SP“, „VPH-SG“), т.е. тяхната стабилност е относителна, понякога е необходима корекция по време на евакуация под формата на механична вентилация. Прогнозата за живота е относително благоприятна, т.к смъртността достига 50%; социалната прогноза често е неблагоприятна, тъй като повечето ранени хора стават инвалиди след тежка ЧМТ.

Ранените с тежка ЧМТ, въпреки относителната стабилност на жизнените функции, не забавяйте етапите на предоставяне квалифицирана помощ за интензивна коригираща терапия. След нормализиране на външното дишане чрез инсталиране на въздуховод или трахеална интубация с механична вентилация, те спешно се евакуират във VPNhG на първо място.

Изключително тежка ЧМТ.В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират с увреждане на мозъчния ствол. Основният клиничен критерий за изключително тежка ЧМТ е липсата на съзнание - неговото нарушение под формата на дълбока или екстремна кома. Увреждането на мозъчния ствол има характерна клинична картина под формата на мезенцефалобулбарен синдром. Следователно, такива форми на TBI се наричат мезенцефалобулбарна форма на тежка мозъчна контузия. На първо място, тази форма се проявява чрез изразени нарушения на жизнените функции: устойчив рефрактерен на инфузионна терапияартериална хипотония, неконтролирана тахикардия (брадикардия) и аритмия, тежка тахикардия или брадипнея или патологични дихателни ритмиизискващи механична вентилация. Очните ябълки са фиксирани в центъра, зениците са широки, няма реакция на светлина. Трябва да се помни, че при изключително тежка ЧМТ

Абсолютно неблагоприятни прогностични признаци са паралитична двустранна мидриаза и симптом на Magendie (неравномерно положение на очните ябълки спрямо хоризонталната ос: едната е по-висока, другата е по-ниска). Без интензивна корекция на жизнените функции смъртта настъпва в рамките на няколко часа. Дори в специализирани центрове смъртността при този тип ЧМТ е близо 100%. Следователно ранените с изключително тежка ЧМТ в напредналите етапи на медицинска евакуация се класифицират като умиращи.

Животозастрашаващи последици с неогнестрелни ЧМТ се развиват в 5-8% от случаите. Външно кървене от синусите на твърдата мозъчна обвивка с множество открити фрактури на костите на калварията е сравнително рядко - до 0,5% и асфиксия (аспирация на цереброспинална течност, кръв, повръщане, дислокация на езика) - до 1,5%. В други случаи животозастрашаващите последици от TBI са представени от компресия на мозъка от вътречерепни (менингеални, интрацеребрални) хематоми, хидроми и депресирани фрактури на костите на калта. Клиничната картина и симптомите на животозастрашаващи последици при неогнестрелни ЧМТ са подобни на тези при огнестрелни наранявания.

14.3. ПОМОЩ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Основният принцип на поетапното лечение на пациенти с ранени главата е възможно най-бързата доставка до VPNhG, заобикаляйки дори етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.

Първа помощ.Нанесете върху раната на главата асептична превръзка. За предотвратяване на аспирация на кръв и повръщане при повръщане и кървене от носа се почистват горните дихателни пътища. Ако езикът е прибран, санитарят отваря устата на ранения с разширител на устата, езикът се отстранява с помощта на държач за език, устната кухина и фаринкса се почистват от повръщане от устата и фаринкса със салфетка и въздуховод ( дихателна тръба TD-10). Ранените, които са в безсъзнание, се изнасят в положение настрани или по корем (под гърдите се поставя сгъната дреха, чанта и др.).

В случай на тежки наранявания на главата, промедол от тръба за спринцовка не се прилага поради заплахата от респираторна депресия.

Първа помощизвършва се от фелдшер, който следи правилността на извършените преди това мерки и коригира техните недостатъци. Елиминирането на асфиксия се извършва по същите методи, както при оказване на първа помощ. При нарушено дишане се извършва механична вентилация с ръчен дихателен апарат и вдишване на кислород. Ако превръзката се намокри с кръв, тя се превързва стегнато.

Първа медицинска помощ.По време на въоръжен конфликт оказва се първа медицинска помощ като предевакуационна подготовка за авиомедицинска евакуация на ранени с тежки и изключително тежки наранявания - директно към 1-ви ешелон MVG за оказване на ранна специализирана хирургична помощ.

IN широкомащабна война ранен в главата след първа помощ медицински грижиевакуиран в Омедб (омедо).

По време на медицинско сортиранеИма 4 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се спешни меркипърва помощ в съблекалнята - ранени с продължаващо външно кървене от рани на главата и ранени с асфиксия.

2. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ в триажната зона с последваща евакуация до 1-ви етап, - ранени с признаци на мозъчна компресия и ранени с тежки мозъчни увреждания.

3. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ на мястото за сортиране с последваща евакуация до 2-ри етап, - ранен с леки мозъчни увреждания.

4. агонизиращо- ранени с изключително тежки мозъчни увреждания - се изпращат в триажна палатка на специално оборудвано място (оградено с чаршафи от останалите ранени). Трябва да се помни, че групата на агонизиращите на етапа на оказване на първа медицинска помощ се идентифицира само при масов приток на ранени. При нормални условия всеки пострадал с откриваемо кръвно налягане трябва да бъде евакуиран .

В съблекалнята се почистват горните дихателни пътища за ранени в безсъзнание. Поставен е въздуховод за предотвратяване на прибиране на езика. При неефективно спонтанно дишане анестезиологът-реаниматор извършва трахеална интубация и механична вентилация. При невъзможност за интубация на трахеята се извършва коникотомия или трахеостомия.

Когато превръзката стане силно наситена с кръв, тя се превързва плътно. Продължаващото кървене от артериите на меките тъкани, видими в раната, се спира чрез лигирането им или прилагането на превръзка под налягане с въвеждането в раната на салфетки, навлажнени с 3% разтвор на водороден прекис.

Останалите ранени в главата получават помощ в отделението за триаж и евакуация. Дават им се антибиотици и тетаничен анатоксин и се прилагат по показания. сърдечно-съдови лекарства. Наркотични аналгетици не се прилагат при проникващи черепно-мозъчни травми, т.к. потискат дихателния център. Пренаселено пикочен мехурпри ранени с нарушено съзнание се изпразва с катетър.

След оказване на първа медицинска помощ ранените се изпращат в стаята за евакуация, откъдето се евакуират в съответствие със заключението за сортиране. Трябва да се стремим незабавно да евакуираме ранените в главата с хеликоптер до VPNhG.

Квалифицирана медицинска помощ.Основният принцип за предоставяне на CCP на ранени с тежки рани и наранявания на главата е не ги забавяйте на този етап от евакуацията .

В ход медицински триажИма 5 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се от спешна квалифицирана хирургична помощ: ранени с асфиксиясе изпращат в съблекалнята за тежко ранените, където за тях е разположена специална зъболекарска маса; ранен с интензивен външен кръвоизливсе изпращат в операционната зала. След оказване на помощ евакуацията до VPNhG е първият приоритет.

2. Разтегнете ранени с липса на съзнание, но стабилни жизнени функции ( с тежко мозъчно увреждане, церебрална компресия) - нужда от подготовка за евакуация в отделение за интензивно лечение, по-рядко - евакуация ( само възстановяване и поддържане на дишането, до интубация и механична вентилация ), след което се извършва евакуация до ВПНГ на 1-во място.

3. Разтягане на ранени със запазено съзнание ( с леки мозъчни увреждания) - изпращат се в евакуационни палатки за евакуация до VPNhG на 2-ри ред.

4. Ранена ходеща глава- изпращат се в триажната палатка за леко ранени, където се подготвят за евакуация във ВПГЛР във 2-ра линия.

5. агонизиращо- ранени с изключително тежко мозъчно увреждане с избледняване на жизнените функции и признаци на фатално нараняване (диагонално, диаметрално с изтичане на церебрален детрит) - се изпращат в отделението за симптоматична терапия, разпределено специално в болничното отделение.

Ранените се изпращат в операционната зала с продължаващо външно кървене, което не може да бъде спряно чрез стегнато превързване на превръзката. Хирургичните интервенции, извършвани при продължаващо външно кървене, трябва да включват само мерки за спиране на кървенето. При постигане на хемостаза хирургическата интервенция трябва да бъде спряна, раната да бъде покрита с превръзка и раненият да бъде изпратен във VPNhG, където специалистът ще извърши изчерпателна хирургична обработка на черепната рана.

Хирургия при продължаващо външно кървенеизвършва се под обща анестезия и може да се състои от 3 елемента: спиране на кървенето от рана на меките тъкани; трепанация

кости в областта на фрактурата (ако кървенето продължава изпод костта); спиране на кървенето от твърдата мозъчна обвивка, синусите и (или) мозъчните рани.

Първият етап от операцията е дисекция на раната на меките тъкани. В този случай кървенето от меките тъкани се спира чрез диатермокоагулация или лигиране и зашиване на кървящия съд. След това се оглежда костната рана и ако кървенето продължава изпод костта, костната рана се разширява с костни щипци-щипки (фиг. 14.12.).

Размерите на дупката могат да варират, но най-често - до границата на интактната твърда мозъчна обвивка. Кървенето от съдовете на твърдата мозъчна обвивка се спира чрез диатермокоагулация или зашиване.

Следните методи се използват за спиране на кървенето от дуралния синус. По време на пълни или почти пълни паузи, лигиране на синусите. Може да се направи

Ориз. 14.12.Разширяване на костна рана

само ако костният дефект е с достатъчен размер, като се направят разрези в твърдата мозъчна обвивка отстрани на синуса, след което копринен конец се прекарва около синуса с кръгла игла и се завързва (фиг. 14.13, 14.14).

Невъзможно е лигирането на синуса зад роландовата бразда и особено при сливането на синусите, т.к. това може да причини смърт.

Ориз. 14.13.Лигиране на горния сагитален синус. Иглата се поставя под синуса

Ориз. 14.14.Иглата се прекарва през фалкс на мозъка ( falx cerebri)

Най-простият и често използван метод - тампонада на синусите, което може да се направи с парче мускул или марля турунда (фиг. 14.15).

Зашиване на стената на синуситеуспява само при малки линейни рани. Прилагане на странична лигатуравъзможно, но само с леки щети. Ако състоянието на ранения е много тежко, можете да поставите скоби върху раната на синусите и да ги оставите за периода на евакуация. В този случай човек трябва да се стреми да запази лумена на синуса.

Ако кървенето продължава изпод твърдата мозъчна обвивка, раната се прерязва с тънка ножица. Видимите костни фрагменти се отстраняват от канала на раната с помощта на тънки пинсети. За спиране на кървенето от мозъчните съдове се използва диатермокоагулация и тампониране с турунди с водороден прекис. Предложеният нов метод Ю. А. Шулевим, е да спре кървенето от дълбока мозъчна рана с фибрин-тромбинова смес, която се приготвя непосредствено преди инжектиране в раната и запълва канала на раната под формата на отпечатък, спирайки кървенето. Човек фибриногенв количество 1 g, разреден в 20,0 ml 0,9% разтвор натриев хлориди 200 единици активност (EA) тромбинв 5 ml от същия разтвор през еластична пластмасова тръба, свързана с тройник, две спринцовки се инжектират едновременно в раната, чиято кухина се пълни с получената смес (фиг. 14.16).

След спиране на кървенето раната се уплътнява свободно със салфетки, не се зашива и раненият се евакуира във VPNhG за окончателно хирургично лечение.

За асфиксияв съблекалнята горните дихателни пътища се дезинфекцират, като се отстраняват повръщането, слузта и кръвните съсиреци, поставя се въздуховод или се интубира трахеята. Ако има едновременно нараняване на лицево-челюстната област или шията, може да бъде показана атипична или типична трахеостомия.

Техника за извършване на трахеостомияследното: позицията на ранения човек по гръб с отметната назад глава, възглавница, поставена под лопатките. При локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин се прави надлъжен разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията на шията по средната линия на шията от тироидния хрущял до точка непосредствено над прореза над гръдната кост. Кожата, подкожната тъкан и мускулите се раздърпват тъпо със скоба в странична посока. Оголеният провлак на щитовидната жлеза се прибира нагоре, при невъзможност се пресича и превързва. След това предтрахеалната фасция се отваря и предната стена на трахеята се разкрива. Трахеята

Ориз. 14.15.Спиране на кървенето в рани на горния сагитален синус с плътна тампонада

Ориз. 14.16.Схема за запълване на канала на раната с фибрин-тромбинова смес

Ориз. 14.17.Етапи на извършване на надлъжна трахеостомия: а - линия на разреза; b - мускулно разреждане; в - улавяне на трахеята с еднозъба кука; d - секция на трахеята; d - изглед след въвеждане на трахеостомна тръба в трахеята

Хваща се с остра кука, повдига се и след това се реже. Трахеята се отваря с Т-образен разрез: между 2-ри и 3-ти пръстен напречно (дължина на разреза до 1,0 см), след това надлъжно - през 3-ти и 4-ти пръстен до 1,5-2,0 см дължина см. След трахеалния разрез се прави направен, в него се вкарва трахеален дилататор, отворът се разширява и след това в него се вкарва предварително приготвена трахеостомна тръба (фиг. 14.17).

Раната трябва да се зашие без напрежение, за да се предотврати появата на подкожен емфизем. Използват се само кожни конци. Трахеостомната канюла се държи на място, като се завързва около врата с марля.

Ако има признаци на тежка остра дихателна недостатъчност, се извършва механична вентилация.

Всички останали ранени в главатамедицински грижи (превързване, инжектиране на ненаркотични аналгетици за болка, повторно въвежданеантибиотици по показания и др.) се извършва в триажно-евакуационното отделение в рамките на първа медицинска помощ.

Ранен в главата след подготовка за евакуация трябва незабавно да бъдат евакуирани в GB при наличие на транспорт, тъй като неврохирургичните операции не се извършват на етапите на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ. Всички ранени на носилки се евакуират във ВПГЛ, ходещите - във ВПГЛР.

Специализирана хирургична помощза огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основава на два основни принципа: 1) помощ възможно най-скоро след нараняване; 2) пълен, всеобхватен и завършен характер на хирургичните интервенции(Фиг. 14.18.) .

Всички ранени на носилки с огнестрелни и неогнестрелни мозъчни травми получават специализирана неврохирургична помощ във VPNhG.

Ориз. 14.18.Приливен дренаж след PSO операция на черепно-мозъчна рана

Ходещи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на главата, при които медицинската болница не е установила фокални симптоми на увреждане на мозъка и е изключен проникващият характер на нараняването, се изпращат за лечение във VPGLR, където има специализирано неврологично отделение за тях.

Контролни въпроси:

1. Назовете признаците на проникващо нараняване на черепа и мозъка.

2. Какви критерии са в основата на разграничението между открити черепно-мозъчни наранявания и проникващи наранявания на черепа? Назовете възможните усложнения от проникващи рани на главата.

3. По какво се различава клиничната картина на мозъчна контузия от мозъчно сътресение?

4. Каква е разликата между клиничната картина на умерена мозъчна травма и лека травма?

5. Посочете основната клинична разлика между тежки и леки травматични мозъчни увреждания.

6. Какви степени на увреждане на съзнанието са характерни за тежките мозъчни контузии и как се различават?

7. Посочете основните причини за развитието на церебрална компресия.

8. Каква клинична картина е характерна за развитието на церебрална компресия?

Огнестрелните травматични мозъчни наранявания (GCI) се разделят на три групи: тъканни рани, непроникващи и проникващи.

Травми на меките тъканис увреждане на апоневрозата трябва да се разглежда като открити щетичереп, което може да доведе до инфекциозни и възпалителни интракраниални процеси (менингит, енцефалит и др.). OCMR с костна фрактура без увреждане на твърдата мозъчна обвивка се класифицират като непроникващо увреждане. OCMR с костни фрактури, увреждане на твърдата мозъчна обвивка се класифицират като проникващо увреждане.В случай на увреждане на твърдата мозъчна обвивка винаги съществува риск от интракраниални инфекциозни и възпалителни усложнения.

По вид раняващ снарядогнестрелните рани се разделят на огнестрелни и осколъчни (метални фрагменти, топчета, стреловидни елементи и др.) и рани от вторични снаряди (фрагменти от скали, стъкло, тухли, цимент, дърво и др.).

Непроникващите наранявания на меките тъкани на черепа водят до тежки черепно-мозъчни травми в резултат на сътресение или контузия на мозъка и образуване на вътречерепни кръвоизливи.

Проникващият ЯМР винаги причинява тежки съпътстващи мозъчни увреждания, както локални на мястото на нараняване, така и генерализирани. Куршумите, които имат висока кинетична енергия, причиняват значително разрушаване на мозъка в обиколката на канала на раната поради шоково сътресително молекулярно разрушаване на мозъка и околните тъкани. Хидрофилността на мозъка допринася за образуването на големи зони на неговото клетъчно разрушаване и сътресение. Каналът на раната винаги значително надвишава размера на куршума.

Фрагментите причиняват разрушаване на костта и мозъка с наличната кинетична енергия и тяхната маса. При изтощение или при удар в метална каска те водят до мозъчно сътресение, мозъчна контузия и по-малко значими мозъчни увреждания. Опасността от шрапнелни рани е тяхната значителна инфекция и множество рани.

Според вида на раневия каналразграничават се рани: през, слепи, тангенциални, рикошет.

Слепите рани на черепа се характеризират с канал за рана, който завършва сляпо и като правило съдържа чуждо тяло.

Слепите рани са разделени на прости (каналът на раната и чуждото тяло са разположени в същата част на мозъка, към която е съседен дефектът на черепа) (фиг. 73, 1); радиално (чуждото тяло достига фалциформения процес и, след като е загубило своята „сила“, спира на него) (фиг. 73.2); сегментен (чуждото тяло преминава през 2-3 дяла на мозъка и спира на вътрешната повърхност на костта, каналът на раната в този случай образува сегмент по отношение на кръглата форма на черепа) (фиг. 73.3); диаметрален (чуждо тяло преминава през медулата и спира на вътрешната повърхност на костта срещу входния отвор и костната фрактура) (фиг. 73, 4).

При оценката на нараняване на черепа е важно да се вземе предвид местоположението, страната, единичността, множествеността, комбинацията с други наранявания и комбинации с други травматични фактори.

По мозъчна областраните се разделят както следва: челни, париетални, темпорални, тилни. Парабазалните наранявания се разделят на предни (фронто-орбитални, темпоро-орбитални, с увреждане параназалните синусинос, рани на очната ябълка), среден (temporomastoid, с увреждане на параназалните синуси) и заден (задна черепна ямка, craniospinal). Парабазалните наранявания често са комбинирани.

Ориз. 73.

1 – прости; 2 – радиална; 3 – сегментни; 4 – диаметрален

Могат да бъдат наранявания на черепа еднокракИ множествени, изолираниИ кохет.

Вид огнестрелна фрактурачереп често определя естеството на нараняването и избора на неврохирургична тактика. Огнестрелните фрактури включват:

– непълна – характеризираща се с увреждане на едната пластина на черепа;

– линейна (пукнатина) – често свързва два дефекта;

– депресиран – може да бъде впечатление и депресия;

– смачкан – характеризира се с образуването на малки костни фрагменти, които запълват черепния дефект или се движат вътре в черепа;

– перфориран – характеризира се с малък дефект на черепа, дълбоко изместване на костни фрагменти и чужди тела. Перфорираните фрактури могат да бъдат слепи, през и вертикални. В зависимост от местоположението на чуждото тяло, перфорираната сляпа фрактура може да бъде проста, радиална, сегментна, диаметрална или натрошена (фиг. 73). При проникващи раниВходният отвор на черепа и мозъка обикновено е малък, недалеч от него по канала на раната има малки костни фрагменти. Изходният отвор е много по-голям по размер и се характеризира с по-голямо костно увреждане и екстракраниално изместване на костни фрагменти. Перфорирана вертикална фрактура възниква в резултат на костна травма и рикошетен отскок на раняващ снаряд. При този механизъм на нараняване костните фрагменти се втурват вътречерепно и увреждат медулата на голяма дълбочина. Краниограмите разкриват малък дефект на черепа и дълбоко разположени (отвесни) костни фрагменти;

– раздробен – характеризира се с обширна фрагментация на костта с образуване на големи костни фрагменти и зейнали пукнатини, простиращи се от дефекта.

За огнестрелни раниМирното време се характеризира с близостта на изстрел (опит за самоубийство, престъпна ситуация, случайни изстрели) с наличие на сажди на входа на куршума. В този случай каналът на раната в мозъка често е тесен, през или сляп, с малка площ от увреждане на костите.

Експлозиите на самоделни оръжия обикновено водят до комбинация от наранявания на лицето, шията, челюстите, очите и ръцете. Прострелните рани обикновено са множествени и слепи. При огнестрелна рана се разграничават три зони: зоната на първичния канал на раната, зоната на контузия (първична травматична некроза) и зоната на молекулярно сътресение. Каналът на раната е пълен с остатъци от мъртва тъкан, кръвни съсиреци и чужди тела. Стените на канала на раната образуват зона на контузия (първична некроза). В периферията на тази зона са тъканите, изложени на ударната вълна, а не самият раняващ снаряд (зона на молекулярно сътресение). Образно казано, огнестрелната рана е „гробище нервни клетки, проводници и кръвни съсиреци." При неблагоприятни условия тъканите на тази област могат да станат частично некротични (вторична или последваща некроза).

Всички огнестрелни рани от момента на тяхното нанасяне съдържат различни микроорганизми и могат да се считат за първично инфектирани. Ако медицинската помощ не бъде осигурена по подходящ начин, микробите могат да влязат и да излязат от раната. заобикаляща среда(вторично микробно замърсяване).

Бактериалното замърсяване на раната трябва да се разграничава от инфектираната рана, когато микробите, които са проникнали в нежизнеспособна тъкан, имат патогенен ефект върху процеса на раната и тялото като цяло.

Острият период на огнестрелната рана зависи от тежестта на ЧМТ и продължава от 2 до 10 седмици. Всички жертви с огнестрелни рани се считат за най-тежки, спешни, изискващи специализирана помощ. Ето защо такива пострадали трябва да бъдат транспортирани възможно най-бързо до специализирана болница, където са налице необходимите условия за оказване на пълна помощ. При липса на възможност за транспортиране и противопоказания за това, хирургическата интервенция на етапа на квалифицирана помощ се извършва само в случай на нарастващо кървене и компресия на мозъка.

Спешната помощ за пациенти с огнестрелни рани се състои в нормализиране на дишането и хемодинамиката, предотвратяване и спиране на нарастващия оток-подуване на мозъка и инфекциозно-възпалителни усложнения.

Общи принципи на интензивно лечение на огнестрелни хепатитно-мозъчни рани.

1. Осигуряване на адекватен газообмен (дишане). Ако е необходимо, интубация и механична вентилация.

2. Поддържане на оптимално системно и церебрално перфузионно налягане, кръвен обем, централно венозно налягане.

3. За да се увеличи устойчивостта на мозъка към възможни нарушениягазообмен и кръвообращение, 5 mg веропамил се прилага интравенозно като болус, последвано от бавна инфузия от 2 mg/час. Освен това се въвежда с инфузионна среда магнезиев сулфат 10 mg/kg, лидокаин 4 – 5 mg/kg, натриев тиопентал, GHB, диазепинови препарати (Relanium, Sibazon, Seduxen и др.), антиоксиданти (Vit E – 5 ml/m2 – 3 пъти дневно).

4. Поддържане на водно-електролитния баланс, избягване на хипоосмоларитета (300 mOsm/l), тъй като води до мозъчен оток, и хиперосмоларитета (320 mOsm/l), тъй като води до дехидратация, хиповолемия, хемоконцентрация и намалена перфузия на първо място опашка от повредени конструкции. Поддържайте хематокрит на 30-35%.

5. При повишено вътречерепно налягане (ВЧН) - повдигнато положение на главата с 30°, умерена хипервентилация, манитол 20% - 0,5 - 1,0 g/kg телесно тегло за 10 минути. За засилване на ефекта на осмодиуретика допълнително се прилага фуроземид 0,5-1,0 mg/kg.

6. Кортикостероиди: метипед - 20 mg/kg или дексаметазон 1 mg/kg, след това 0,2 mg/kg мускулно на всеки 6 часа.

7. Стабилно киселинно-алкално състояние.

8. Подобряване на метаболизма (ноотропи, основни).

9. Инхибитори на протеолитични ензими (тразилол, контрикал, гордокс).

11. При гърчове - натриев тиопентал, дифенин, седуксен и др.

12. При хипертермия - литични смеси и методи за физическо охлаждане.

13. Профилактика на инфекциозни и възпалителни усложнения, антибиотици, PCP на рани.

14. Осигуряване на хранене от приблизително 30 kcal/kg телесно тегло на ден.

15. Контрол странични щети, усложнения.

Техника и време за хирургично лечение на огнестрелни рани на черепа и мозъка

При огнестрелна рана няма обективни критерии за прогнозиране на възможния преход на микробно замърсяване в инфекция на раната, следователно всички огнестрелни рани трябва да се считат за заразени и да се подложат на хирургично лечение. По този начин хирургичното лечение на огнестрелни рани е основната терапевтична мярка.

Хирургичният дебридман помага за предотвратяване на инфекция на раната, насърчава успешното зарастване на рани и осигурява по-благоприятни резултати. Качеството на хирургичното лечение зависи от нивото на квалификация на специалиста, ясното познаване на топографската анатомия на увредената област, добрите практически умения и наличието на подходящо оборудване и инструменти.

Основни видове хирургично лечение на рани:

първична – първата хирургична интервенция, извършена на ранен за увреждане на тъканите. Основната му задача е да създаде неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната;

вторична - интервенция, предприета по повод последващи (вторични) промени в раната, причинени от различни усложнения;

повторно - втората операция, извършена дори преди развитието на усложнения на раната, ако първоначалното лечение е неадекватно.

Първичното хирургично лечение (ПХЛ) на рани на главата е толкова по-ефективно, колкото по-рано се извърши. Помага за ускоряване на заздравяването на рани и подобрява резултатите от лечението. Колкото по-рано и по-радикално се проведе оперативното лечение, толкова по-добри са резултатите. Появата на признаци на нагнояване на раната не пречи на хирургическата интервенция, което предотвратява по-тежки инфекциозни усложнения. Забавянето на хирургичното лечение на раната, дори под защитата на антибиотици, може да доведе до развитие инфекциозни усложнения.

В зависимост от времето на PHO, това е:

ранна - интервенция, извършена на първия ден след нараняване, когато в повечето случаи е възможно да се предотврати развитието на инфекция;

отложено – от първия до втория ден (24 – 48 часа);

късно – след 48 часа.

Забавеното и късно първично хирургично лечение на рани изисква ранно приложение на антибиотици, което намалява риска от инфекциозни усложнения.

Първичната и вторичната хирургична обработка на раната се извършват по същия начин. Изключение понякога прави късното първично и вторично хирургично лечение, което може да се сведе само до осигуряване на свободно изтичане на секрет от раната в случай на вече развити инфекциозни усложнения, главно чрез отваряне на гнойни течове, прилагане на контраотвори и добър дренаж. Изрязването на мъртви тъкани през тези периоди може да се извърши по-пълно, тъй като по това време тяхното разграничаване от живите тъкани (демаркация) е ясно видимо.

Преди хирургично лечение е необходимо да се изясни естеството на раната, да се определи посоката на канала на раната за проникващи рани и да се изследва рентгенови лъчи, извършете ехоенцефалоскопия и очертайте предварителен план за операция, като вземете предвид общото състояние на пациента и съществуващата неврологична симптоматика.

Първичното хирургично лечение трябва да се извършва при стриктно спазване на асептиката, антисептиката и адекватно обезболяване.

При избора на метод за облекчаване на болката е необходим индивидуален подход, който се основава на отчитане на състоянието на жертвата и естеството на нараняването. Често операциите се предшестват и придружават от противошокова, инфузионно-трансфузионна и деконгестантна терапия.

Основните елементи на хирургичното лечение на огнестрелна рана са:

а) дисекция;

б) внимателно изрязване на нежизнеспособни тъкани;

в) ако е възможно, възстановяване на анатомичните взаимоотношения в раната;

г) адекватен дренаж.

Търсенето и отстраняването на чужди тела, разположени далеч от канала на раната, не трябва да бъде по-опасно за ранения от самата рана, особено за метални предмети в черепната кухина.

Трябва да се има предвид, че дори радикалната и ранна PST на огнестрелна рана не гарантира липсата на появата на нови огнища на некроза и развитието на инфекциозни усложнения. Следователно PCP на рани се допълва с различни химически и чрез физични методинейното прочистване.

Както вече споменахме, най-добри резултати се получават при ранно лечение на раната. Това позволява да се постигне гладко зарастване на рани, да се сведат до минимум инфекциозните усложнения и да се приложи първична пластична хирургия на дура матер и дефект на черепа. Колкото по-бързо човек, ранен в черепа, бъде отведен в специализирано отделение и колкото по-бързо бъде опериран, толкова повече възможности има за неусложнено протичане на раната.

Подготовка на хирургичното полезапочнете с бръснене на главата. Задължително е да обръснете цялата глава, за да не пропуснете множество малки рани, някои от които може да са проникващи. Третирането на кожата се извършва съгласно общоприетите правила при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Планираните хирургични разрези се маркират върху подготвената зона.

След това хирургичното поле се изолира със стерилно бельо.

В допълнение към стандартния набор от неврохирургични инструменти е необходимо да има магнитен щифт за отстраняване на метални фрагменти.

Повечето непроникващи рани на черепа могат да бъдат лекувани с локална анестезия с потенциране. За тази цел преди операцията на ранения се дават 1-2 ml 2% разтвор на промедол, дифенхидрамин, аналгин. При пациенти с проникващи рани лечението се извършва под обща анестезия. Местната анестезия се извършва с 0,5 - 1% разтвор на новокаин с добавяне на неепилептогенен антибиотик.

Избор на тип секциятрябва да вземе предвид местоположението, посоката на кръвоносните съдове и нервите, както и козметични съображения. Обикновено се прави граничещ или дъговиден разрез. Проходните рани с къс кожен мост се изрязват с един разрез.

Не е препоръчително да използвате подковообразни разрези, за да избегнете инфекция на огнестрелни рани.

В проекцията на фрактурата меките тъкани се изрязват веднага до цялата дълбочина до костта в един блок. Периостът се отлепва по периферията за по-удобно захапване на костта. Непълните фрактури на черепа под формата на повърхностни драскотини, вдлъбнатини или узури се обработват с остри лъжици, изравняват костния дефект и му придават скафоидна форма. В ранните стадии на нараняване раната може да бъде здраво зашита.

Краниотомията не е показана при наличие на изолирани пукнатини на свода без зеещи и видими замърсявания (коса, мръсотия, частици от шапки), както и при липса на признаци на вътречерепен хематом.

Хирургичното лечение на депресирани фрактури без значително изместване на фрагменти се извършва съгласно правилата, посочени в глава VII. При лечение на раздробени фрактури първо се отстраняват малки костни фрагменти от външната пластина с помощта на остра лъжица, след което фрагментите от вътрешната пластина на черепа се отстраняват внимателно с пинсети. Перфорираните фрактури се почистват внимателно от разхлабени костни фрагменти и чужди тела. Впоследствие костният дефект последователно се разширява с клещи до появата на непроменена твърда мозъчна обвивка.

При извършване на трепанация на черепа е необходимо да се лекуват пукнатините, излизащи от дефекта, особено ако те зейнат.За целта се извършва полуовално изрязване на ръбовете в началото на разширяващата се пукнатина на разстояние 0,5 - 1 cm по хода на последната.

Проникващите рани се третират от входния отвор. В случай на перфорирани фрактури от сегментен тип, когато между входа и изхода има малък костен мост (с къса хорда на канала на раната), този мост трябва да се отстрани, за да се избегне остеомиелит. Ако разстоянието между входните и изходните отвори е голямо, тогава е препоръчително да запазите костния мост и да го покриете с меки корици. Малки перфорирани костни дефекти с множество рани и разположени близо един до друг се комбинират в общ трепанационен дефект.

Комбинираните фрактури с разрушаване на големи участъци от костта и образуването на множество пукнатини и големи костни фрагменти създават големи трудности за краниотомия. Не трябва да се отстраняват големи костни фрагменти, които навлизат дълбоко под меките тъкани и не са загубили връзка с периоста. В такива случаи ръбовете на костните фрагменти, обърнати към раната, се събират. За да се избегне откъсването им от периоста, подвижните костни фрагменти се фиксират с костни щипци. И тогава ръбовете им се освежават.

Решението за необходимостта от дисекция на интактната твърда мозъчна обвивка е отговорно. Индикациите за неговата дисекция са изложени в раздела основни принципикраниотомия.

При проникваща рана първична обработкадълбоките части на раната са по-сложни. Първо, костните фрагменти, които го запълват („костна тапа“), се отстраняват внимателно от дефекта на дурата. Това премахва препятствието за изтичане от канала на раната. След това върхът на аспиратор или винилхлоридна тръба се вкарва в канала на раната и постепенно се потапя, съдържанието на канала на раната се изсмуква: унищожени мозъчни частици (детрит), кръвни съсиреци, костни фрагменти, коса, парчета от шапки и други чужди тела. В този случай дълбочината на вмъкване на аспиратора или тръбата е свързана с краниографските данни за дълбочината на костните фрагменти и тяхното местоположение. Аспирацията на съдържанието на канала на раната е по-добра при постоянно измиване на раната. Това позволява, заедно с течността, да се отстранят по-ефективно малки частици кост, кръвни съсиреци и др. Манипулациите в канала на раната трябва да бъдат внимателни и деликатни, за да не се увреди мозъчната материя и да не се предизвика кървене от тромбирани съдове.

При липса на признаци на мозъчен оток може да се използва техника, която изкуствено повишава вътречерепното налягане. Временното притискане на югуларните вени на жертвата насърчава движението на съдържанието на канала на раната към по-повърхностните части на раната. В този случай мозъчният детрит, кръвните съсиреци и костните фрагменти се изстискват от канала на раната, след което се отстраняват. След това раната се измива внимателно от гумена круша с изотоничен разтвор на натриев хлорид и останалото съдържание на канала на раната се отстранява. Появата на пулсация на медулата след тези мерки показва пълнотата на лечението на канала на раната.

Какво да правите в тези ситуации, когато с горните техники металните фрагменти и дълбоко разположените костни фрагменти не се движат самостоятелно към повърхността на раната?Необходимо е внимателно да се разшири каналът на раната с мозъчни шпатули и да се освети, за да се отстрани фрагментът под визуален контрол с пинсети или с помощта на аспиратор. Също така е възможно да се използва специален магнит.

Възможно ли е да се направи дигитален преглед на мозъчна рана в търсене на чужди тела?Само в изключителни случаи чуждото тяло се напипва с върха на малкия пръст. За целта върхът на малкия пръст се вкарва внимателно в канала на раната. След като се определи локализацията на чуждото тяло в мозъка, пинсети с дълги челюсти или назални пинсети, извити под ъгъл, се вкарват по малкия пръст, с който се хваща куршумът или фрагментът. След това пръстът се отстранява и много внимателно се отстранява инструментът с чуждото тяло. Тази процедура понякога трябва да се повтори няколко пъти. Едва след отстраняване на всички костни и достъпни метални чужди тела мозъчната рана се счита за радикално лекувана.

В случай на проникващи рани е необходимо да се извърши радикална PSO - отстраняване на всички нежизнеспособни тъкани: детрит, кръвни съсиреци, достъпни чужди тела, места на смачкване. Последващата корекция на дефектите на дура матер може да се извърши с изкуствен или консервиран твърд менинги. Препоръчително е да използвате система за постоянно изплакване за лечение на канала на раната. Измиващата течност измива некротичната тъкан, кръвните съсиреци, мозъчния детрит и продуктите на мозъчното разпадане, без да причинява допълнителна травма на мозъка. Входящият дренаж, през който се вливат разтвори с антибиотици, се затяга ежедневно с 1 - 2 мм до пълното му отстраняване от канала на раната, след което системата се отстранява напълно.

Хемостазата се извършва съгласно общоприетите правила, посочени в глава VI.

Как да завършите операцията? Възможно ли е да се зашие здраво рана?В мирновременната практика сляпото затваряне на меките тъкани е общоприето. Първичната пластична хирургия на изкуствени дефекти на твърдата мозъчна обвивка с помощта на алопластични филми (полиетилен и др.) Или лиофилизирани черупки става широко разпространена. При липса на противопоказания костният дефект може да се затвори с бързовтвърдяващи се пластмаси (протакрил, бутакрил, норакрил и др.). Въпреки това е препоръчително да се извършва първична пластична хирургия в специализирани отделения, по време на ранни операции и дългосрочно наблюдение на ранените в следоперативния период. Сляп шев се поставя върху черепна рана в случаите, когато неврохирургът лекува ранен човек в черепа и мозъка в ранните етапи, когато операцията може да се извърши внимателно и радикално. Върху кориците в един ред се прилага глух шев. Дипломантът се оставя между шевовете за 1 - 2 дни. Задължително е използването на антибиотици с профилактична цел, както и системното наблюдение на опериращия специалист.

По този начин PST на огнестрелна рана на черепа и мозъка се свежда до решаване на 4 основни проблема: показания, време, техника и място на първична трепанация.

PSO не се извършва при ранени с увредени жизнени функции или с обширни рани, несъвместими с живота. В случай на шок се провежда противошокова терапия в пред- и следоперативния период. Ранените с депресия на съзнанието до точката на кома трябва да бъдат оперирани само ако тежестта на тяхното състояние се дължи на нарастваща компресия или разширяване на зоната на мозъчна контузия.

Съгласни сме с мнението на много автори, че само неврохирургът трябва да лекува травматични мозъчни рани. За да направите това, в случай на нетранспортируемост на жертвата, неврохирургът от регионалния център за медицина на бедствия трябва да бъде извикан на етапа на квалифицирана помощ. Това може значително да намали броя на грешките, допускани от общите хирурзи и травматолозите, като по този начин подобрява резултатите.

По време на хирургично лечение непроникващи огнестрелни рани Можете да се ограничите само до отстраняване на костни фрагменти и, ако е необходимо, костна резекция, отстраняване на костни фрагменти, които са се преместили в епидуралното пространство, отстраняване на епидурални хематоми, последвано от инсталиране на система за промиване и прилагане на щора шев. Индикациите за дисекция на твърдата мозъчна обвивка и ревизия на субдуралното пространство вече бяха обсъдени в предишни глави.

Основни правила за хирургично лечение на огнестрелни рани на черепа и мозъка.

1. При липса на противопоказания лечението на огнестрелна рана трябва да се извърши през първите 24 часа след нараняването.

2. Ако е необходим транспорт, използвайте модерни, напълно оборудвани превозни средства: хеликоптери, самолети, линейки.

3. Ранно прилагане на комплекс от интензивна терапия в спешния етап с цел стабилизиране на жизнените функции и подготовка за операция: аналгетици, интубация, кардиотоници и др.

4. Предотвратяване на инфекциозни усложнения чрез ранно приложение на антибиотици на доболничния етап.

5. Прилагане на пълен набор от диагностика и стабилизиране на жизнените функции в предоперативния период.

6. Лечението на раните трябва да се извършва само от неврохирург и за предпочитане в специализирани институции.

7. Обща анестезия.

8. PCO трябва да бъде възможно най-радикален.

9. Затворен шев върху раната може да се постави само след проведено радикално оперативно лечение в първите 24 часа в специализирана болница.

10. Използване на приливни системи.

Тактика за лечение на ранени в следоперативния период

Жертвите с огнестрелни рани изискват внимателни постоянни грижи и квалифицирано лечение.

Пациентът трябва да бъде положен с повдигнат край на главата на леглото по такъв начин, че мястото на нараняване на черепа, където е извършена операцията, да не се притиска към възглавницата. Повдигнатата позиция на главата с 15–30° намалява вътречерепното налягане чрез подобряване на венозния отток.

Храната трябва да е висококалорична и лесно смилаема.

За да се избегне повръщане, се препоръчва да се хранят ранените 5 до 6 пъти на ден на малки порции. Ако преглъщането е нарушено, храненето се осигурява чрез сонда. При ранените в черепа и мозъка често се нарушават функциите на уриниране и дефекация, което налага провеждането на необходимите терапевтични и хигиенни мерки.

След лечение на рана на главата и мозъка пациентите са сънливи, летаргични, не искат да пият или ядат и може дълго времебъди неподвижен. Внимателната грижа за тях, внимателното хранене, наблюдението на чистотата на леглото са необходимо условие при лечението на неврохирургични ранени и допринасят за предотвратяването на рани от залежаване.

Принципите на патогенетичната терапия при такива пациенти след операция са описани в глава IX.

Особено внимание трябва да се обърне на лечението на постоперативните рани. Раната се оглежда на следващия ден след операцията, отстранява се натрупаната кръв и се затягат дренажните тръби. Инфектираната рана се преглежда всеки ден. Често огнестрелните рани заздравяват чрез вторично намерение: те зейват поради значителен тъканен дефект и наличието на некроза с образуване на гранули, които могат да бъдат придружени от освобождаване на гной. Когато съпротивителните сили на организма намаляват, микробното замърсяване води до развитие на инфекциозни усложнения.

След лечение на увреждане само на меките тъкани на черепа, се препоръчва отстраняване на конците на 7-8-ия ден. Ако нараняването има проникващ характер, с тенденция към образуване на мозъчна протрузия или следоперативна ликворея, конците се отстраняват на 9-10-ия ден. При „отворено лечение“ на рана честотата на инспекцията зависи от тежестта инфекциозни процеси. Така че, когато се прилага мехлемна превръзка-тампон (като превръзка на Микулич) и ходът е гладък, превръзката и инспекцията на раната се извършват не повече от веднъж седмично. При инфектирана рана със зловонна миризма и гноен секрет трябва да се използват свободни превръзки, навлажнени с хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Такива превръзки трябва да се сменят ежедневно или дори 3-4 пъти на ден. Препоръчително е да използвате сорбенти и хигроскопични марли. Кварцовото облъчване на раната, препоръчвано 7-10 дни след нараняване, насърчава бързото отхвърляне на некротичните зони и появата на гранули. При наличие на ликворея се препоръчва поставяне на превръзка без смяна за 10-12 дни. Правят се лумбални пункции или лумбален дренаж.

Особено внимание се изисква при лечението на ранени пациенти с вторичен церебрален пролапс, който се развива под въздействието на травматичен мозъчен оток или в резултат на инфекциозни усложнения.При превръзка мозъчната издатина се измива внимателно с 3% разтвор на водороден прекис или слаб антисептичен разтвор.

Недопустимо е изрязването на изпъкналостта, за да се избегне генерализирането на енцефалитния процес в дълбините на мозъка или перфорация на мозъчната камера с развитието на поренцефалия. В зависимост от състоянието на мозъчната протрузия се избира видът на превръзката. С „доброкачествен пролапс“ (според терминологията на Н. Н. Бурденко), когато изпъкналото вещество на мозъка няма видими щетиили покрити с гранули, се препоръчва използването на емулсии и мехлеми, съдържащи антибиотици или антисептици.

За "злокачествен пролапс" на мозъка, който има вид на разпадаща се и некротизираща мозъчна материя, са показани мокро-сухи превръзки, навлажнени с хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Ако "доброкачествените" издатини се препоръчват да се превързват веднъж на всеки 5-6 дни, тогава разпадащите се (гнойно-некротични, хеморагични) изискват ежедневни превръзки.

Приложение ултравиолетово облъчваненасърчава отхвърлянето на гнойно-некротични маси и появата на гранулации. След поставяне на превръзката, мозъчната издатина трябва да бъде защитена с памучно-марлена „поничка“, закрепена върху превръзката. Това е особено важно за неспокойното поведение на ранените в главата.

При лечение на рани на главата въпросът за приемствеността е много важен. Каква трябва да бъде минималната продължителност на престоя на ранен в болницата, където е извършена операцията?Прехвърлянето на такъв пациент на следващия етап от медицинската помощ може да се извърши само след образуването на сраствания в областта на мембраните в черепната рана и развитието на защитен биологичен вал в медулата. Това значително намалява или елиминира риска от генерализиране на инфекцията на раната по време на евакуация на ранения.

При непроникващи наранявания на черепа, транспортирането в повечето случаи е възможно в рамките на 1,5 - 2 седмици. Периодът на задължителна хоспитализация за проникващи черепно-мозъчни наранявания е 3 седмици, ако следоперативният курс е гладък. С развитието на мозъчна протрузия, менингоенцефалит, мозъчен абсцес, пневмония и други усложнения, периодът на хоспитализация трябва да се увеличи.

Най-типичните грешки при хирургично лечение на рани на главата са:

1. Провеждане на нерадикално хирургично лечение на огнестрелна рана, оставяща нежизнеспособна тъкан, зърна от чужди тела, костни фрагменти, хематоми и лошо качество на хемостазата.

2. Лечение на проникващи черепно-мозъчни рани извън специализирани заведения от общи хирурзи.

3. Изрязване на увредена кожа под формата на "никели" за множество повърхностни рани от малки фрагменти.

4. Необосновано разширяване на показанията за спешност хирургични интервенциина етапа на квалифицирана медицинска помощ за ранени в главата, провеждане хирургична интервенцияранени в шоково състояние с нарушения на жизнените функции без подходящи противошокови инфузионно-трансфузионни и интензивни грижи.

Всичко това води до увеличаване на броя на неблагоприятните изходи при лечението на рани на главата.

Спазване на основните правила на хирургията и патогенетично лечениеза жертви с огнестрелни рани на главата, описани в тази глава, ще подобрят качеството на медицинските грижи и ще увеличат процента на оцеляване.