Boli sociale tuberculoză hepatită la hepatită c. Dispoziții pentru apărare

Încălcări ale funcției și structurii ficatului la pacienții cu tuberculoză pot fi o consecință a influenței intoxicației cu tuberculoză, hipoxemiei, administrarea de medicamente antituberculoase, boli concomitente, leziuni tuberculoase ale sistemului hepatobiliar.

Influența intoxicației cu tuberculoză afectează coagularea enzimatică, proteică-sintetică, funcțiile excretorii ficat, determină o scădere a fluxului sanguin volumetric în organ și o încetinire a ratei de eliminare a medicamentelor. Formele comune de tuberculoză pot fi însoțite de hepato- și splenomegalie. Cu amiloidoza generală care se dezvoltă pe fondul tuberculozei, afectarea ficatului este observată în 70-85% din cazuri.

La nivel celular, hipoxia duce la trecerea lanțului respirator pe o cale de oxidare mai scurtă și mai favorabilă din punct de vedere energetic. acid succinic, inhibarea sistemului monooxidazei, care duce la deteriorarea structurii reticulului endoplasmatic și la perturbarea transportului celular.

S-a stabilit secvența pierderii funcției hepatice în timpul hipoxiei: sinteza proteinelor; formarea pigmenților; formarea protrombinei; sinteza carbohidraților; excreţie; formarea ureei; formarea fibrinogenului; esterificarea colesterolului; functie enzimatica. În primul rând, funcția excretorie are de suferit; absorbţia este întreruptă numai când insuficiență respiratorie gradul III. Există, de asemenea, o relație inversă: adăugarea patologiei hepatice la boala pulmonara exacerbează încălcarea ventilației și a schimbului de gaze, care este cauzată de deteriorarea celulelor sistemului reticuloendotelial, cardiovascular, disfuncția hepatocitelor.

Rezumat disertațieîn Medicină pentru tuberculoza pulmonară în combinație cu hepatita virală cronică: diagnostic, tratament, prognostic

Ca manuscris

PETRENKO Tatiana Igorevna

TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN COMBINAȚIE CU HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ: DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROGNOSTIC

14.00.26 - ftiziologie 14.00.10 - boli infecțioase

Novosibirsk - 2008

Lucrarea a fost efectuată la Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk al Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Consultanți științifici:

doctor în științe medicale, profesor Krasnov Vladimir Aleksandrovich doctor în științe medicale, profesor Tolokonskaya Natalya Petrovna

Adversari oficiali:

doctor în științe medicale, profesorul Kononenko Vladimir Grigorievich

Doctor în științe medicale, profesor Chuikova Kira Igorevna Doctor în științe medicale, profesor Kopylova Inna Fedorovna

Organizație principală: Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg al Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Apărarea va avea loc „ani la /¿ ^ ore la o ședință a Tezei-

Consiliul D 062^01 de la Universitatea Medicală de Stat din Novosibirsk a Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială, la adresa: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.

Teza poate fi găsită în biblioteca statului Novosibirsk universitate medicala

Secretar științific al Consiliului de disertație, ___

Candidat la Științe Medicale, Conf. univ. N. G. Paturina

DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII

Urgența problemei. Tuberculoza pulmonară (TJI) este una dintre cele mai importante moderne probleme medicale și sociale datorită prevalenței largi, a tendinței continue de creștere a numărului de pacienți, a dizabilității și a mortalității ridicate a acestora, dizabilitățiși toxicitatea terapiei antituberculoase (Krasnov V. A. și colab., 2003; Levashev Yu. N., 2003; Shilova M. V., 2005; Mishin V. Yu., 2007). În ultimii ani, o creștere a incidenței co-infecțiilor care implică diverse virusuri. Dezvoltarea unei boli infecțioase este determinată de o varietate de factori: impactul xenobioticelor cu eșecul mecanismelor de detoxifiere, perturbarea mediului intern al organismului și a sistemului imunitar, epuizarea rezervelor de compensare la persoanele cu comorbiditate (Tolokonskaya N.P. et al., 2007). Modificări ale homeostaziei, natura reacțiilor metabolice și imune în condiții persistente infecții virale da naștere la noi caracteristici de calitate tuberculoză.

În secolul următor, tuberculoza, hepatitele virale B și C sunt recunoscute ca fiind principala patologie (OMS, 2002). Întrebarea influenței reciproce a două infecții - TJI și cronice hepatita virala(CG) prezintă un mare interes datorită frecvenței mari a combinației lor (Elkin A. V. și colab., 2005) și în legătură cu rolul principal al ficatului în răspunsul imun, în detoxifierea și metabolismul medicamentelor antituberculoase (Mishin). V. Yu., 2007).

Inhibarea sistemului monooxigenazei hepatice (MOS) duce la o creștere a frecvenței reacțiilor toxice la medicamente, a căror inactivare este efectuată de ficat (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004) . Unul dintre cei mai informativi indicatori ai activității MOS este testul antipirină, care este considerat ca reflectând „metabolismul oxidativ al medicamentelor hepatice” (Gurley B. J. și colab., 1997) și ca „test metabolic general” (Matzke G. R. și colab. ., 2000). În ciuda unui număr semnificativ de lucrări dedicate metabolismului antipirinei în timpul diverse boli, doar câțiva evaluează activitatea MOS la pacienții cu TJI (Hamide A. și colab., 1990), dependența stării MOS de metodele și frecvența de administrare a medicamentelor antituberculoase nu a fost determinată.

Terapia bacteriostatică zilnică tradițională de mai multe luni a tuberculozei provoacă adesea reacții secundare (în special hepatotoxice) la pacienți, o boală de droguri și poate provoca moartea pacientului (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. și colab., 1996; Ungo J. R. și colab. ., 1998). Datorită creșterii formelor de TJI rezistente la medicamente, experții OMS recomandă prescrierea a 6-8 medicamente antituberculoase (ATP) zilnic fără a ține cont patologie concomitentăși activitatea MOS. Un astfel de tratament provoacă apariția reacțiilor adverse la principalele medicamente anti-TB în 17% din cazuri (Mishin V. Yu. și colab., 2003), și la medicamentele de linia a doua - în 73% (Chukanov V. I. și colab., 2004). ). Dezvoltarea reacțiilor adverse este limitată

îmbunătățește posibilitățile de chimioterapie și reduce eficacitatea tratamentului pacienților cu TJI conform unor criterii precum momentul încetării excreției bacteriene și închiderea cavernelor (Mishin V. Yu., 2007).

Începând cu anii 1970, Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk a dezvoltat și implementat chimioterapie intravenoasă bactericidă pentru pacienții cu TJI în mod intermitent încă din primele zile de tratament (Ursov I. G. și colab., 1979). Experimentul a arătat că tratamentul intravenos de 2 și 3 ori pe săptămână, în comparație cu administrarea zilnică orală sau intravenoasă a medicamentelor anti-TB, reduce semnificativ severitatea tulburărilor structurale și metabolice la nivelul ficatului (Kurunov Yu. N. și colab., 1982) . Într-o clinică tratament intravenos De 2 sau 3 ori pe săptămână este foarte eficient, reduce semnificativ numărul de reacții adverse (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Cu toate acestea, introducerea acestei tehnici de chimioterapie în practica larg răspândită a instituțiilor antituberculoase este dificilă din cauza ordinului nr. 109 al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 21 martie 2003, care reglementează numirea a 4 sau mai mulți anti- Medicamente antituberculoase pe cale orală zilnic timp de 2 sau mai multe luni. Motivul este opinia general acceptată că discontinuitatea terapiei anti-TB duce la dezvoltarea rezistenței secundare la medicamente (SDR) a agentului patogen. Dar acest lucru nu a fost dovedit în cazul prescrierii de medicamente anti-TB intravenoase de 2 sau 3 ori pe săptămână, când concentrațiile de medicamente în sânge sunt de câteva ori mai mari decât concentrația minimă inhibitorie a acestora, iar tratamentul este controlat.

Chimioterapia etiotropă singură, fără a afecta mecanismele procesului patologic, adesea nu permite realizarea rezultate bune tratament. Dovezi convingătoare acumulate de imunosupresie la pacienții cu forme distructive TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), hepatita cronică B și C (Zmyzgova A. V., 2002). Modificările negative ale imunității atât în tuberculoză, cât și în hepatită se manifestă printr-o scădere a numărului de celule T, o modificare a structurii subpopulației lor, în natura proliferativă a răspunsului limfocitelor T la mitogeni, cu încălcarea activității funcționale a monocite și un dezechilibru în sistemul de citokine (Royt A. și colab., 2000; Voronkova O. V. și colab., 2007; Lai S. K. și colab., 1997). Prezența imunosupresiei și contingența severității acesteia cu severitatea patologiei infecțioase concomitente (tuberculoză pulmonară și hepatită virală) dictează necesitatea căutării mijloace eficiente imunocorecție ca componentă importantă terapie. În prezent unul dintre direcții promițătoare terapie biologicăîn Medicină clinică este utilizarea de citokine precum interferonul-a. Acțiunea sa ca inițiator al unei producții echilibrate de citokine proinflamatorii și antiinflamatorii a fost demonstrată mai devreme în tipuri variate patologie infecțioasă (Rakhmanova A. G. și colab., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. și colab., 2003; Zein N. N., 1998). Este necesară dezvoltarea unei terapii universale care vizează autoreglarea organismului, care are un caracter semnal, care se realizează prin alegerea dozelor.

medicamente, cât mai reduse posibil, și metode de administrare (Kolpakov M.A., 2001; Tolokonskaya N.P. și colab., 2007). Aceste argumente au servit la planificarea scopului și obiectivelor acestui studiu, care este dedicat problemelor importante de diagnostic, tratament și prognostic în patologia infecțioasă comorbidă.

Obiectiv. Pe baza studiului caracteristicilor diagnostice, a tiparelor desigur, a comparației regimurilor de tratament antituberculoză și a stabilirii factorilor care afectează prognosticul, se dezvoltă o abordare terapeutică pentru gestionarea pacienților cu concomitent patologie infecțioasă- tuberculoza pulmonara si hepatita cronica B si/sau C.

Obiectivele cercetării:

1. Determinarea frecvenței de detecție și a gamei de markeri diagnostici ai infecției cu VHB și VHC la pacienții din spitalele TBC cu termeni diferiți cursul tuberculozei pulmonare.

2. Să identifice factorii medicali și sociali asociați cu o evoluție nefavorabilă a tuberculozei pulmonare (la pacienții cu hepatită virală cronică comparativ cu pacienții fără hepatită).

3. Determinați relația dintre activitatea morfologică a proceselor patologice din ficat și caracteristicile imunologice și răspunsul la terapia antituberculoză la pacienții cu patologie infecțioasă combinată.

4. Evaluarea stării sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată în timpul tratamentului intravenos intermitent în comparație cu terapia zilnică tradițională antituberculoză.

5. Pentru a studia frecvența, momentul dezvoltării și spectrul rezistenței secundare la medicamente a Mycobacterium tuberculosis la pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară care au primit chimioterapie intermitentă intravenoasă.

6. Să analizeze rezultatele tratamentului tuberculozei pulmonare la pacienții cu infecții mono și mixte, ținând cont de diferite regimuri de terapie (intravenoasă intermitentă și zilnică tradițională).

7. Dezvoltarea unei tactici terapeutice eficiente pentru managementul staționar al pacienților cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită virală cronică cu includerea reaferonului în terapia antituberculoză.

8. Evaluarea efectului terapiei cu interferon asupra caracteristicilor reacțiilor tisulare la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă.

Noutate științifică. Pentru prima dată, au fost studiate modelele răspunsului pacientului la deteriorarea simultană a mai multor sisteme ale macroorganismului de către diverși agenți infecțioși, a fost studiată influența proceselor patologice de diferite etiologii unele asupra altora și asupra succesului tratamentului.

fiecare dintre ei.

Pentru prima dată, a fost determinat un profil de marker al hepatitei cronice transmise prin sânge la pacienții cu spitale de tuberculoză cu diferite perioade ale cursului LT. S-a demonstrat că tuberculoza pulmonară nou diagnosticată este asociată cu un risc relativ crescut de infecție cu HBV, și actual pe termen lung, inclusiv TB cronică - HCV - și infecția HCV + HBV.

Au fost stabiliți factorii asociați cu depistarea hepatitei virale cronice la pacienții cu TL. Au fost dezvăluite caracteristicile clinice ale cursului infecției mixte, precum și parametrii imunologici, morfologici, biochimici care afectează negativ prognosticul tuberculozei pulmonare. Se arată că prezența patologiei infecțioase combinate afectează negativ rezultatele tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată.

S-a stabilit că pentru prognoză şi monitorizare complicatii toxice chimioterapie, pentru a determina rata proceselor metabolice în ficatul unui pacient cu tuberculoză pulmonară, metoda optimă de cercetare este un test antipirinic ușor de interpretat, simplu de efectuat, atraumatic pentru pacient (brevet pentru invenție „Metoda de determinare antipirină în salivă” Nr. 2004127706/15 din 16.09.2004).

S-a demonstrat pentru prima dată că activitatea sistemului monooxigenază al ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară în timpul tratamentului zilnic cu medicamente antituberculoase scade în comparație cu pacienții care au primit chimioterapie intermitentă intravenoasă, ceea ce indică o natură mai agresivă a zilnică. chimioterapie pentru LT în raport cu funcția metabolică ficat.

S-a stabilit că pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă este de preferat o metodă de tratament extrem de eficientă, care previne apariția reacțiilor toxice - chimioterapia intravenoasă intermitentă de 2 ori pe săptămână.

Pentru prima dată, incidența rezistenței secundare la medicamente la pacienții tratați cu chimioterapie intermitentă intravenoasă a fost studiată în comparație cu grupul de tratament oral zilnic. S-a constatat că incidența LU secundară în grupurile de pacienți a fost aceeași, iar LU multiple cu tratament intermitent s-au dezvoltat mai puțin frecvent. În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, LU secundară a apărut mai lent decât în cazul chimioterapiei intermitente intravenoase. consum zilnic medicamente pentru chimioterapie, în medie la 3 luni după începerea chimioterapiei.

A fost dezvoltat și aplicat un indicator al „densității dozei” de medicamente antituberculoase pentru a împărți în mod obiectiv pacienții în grupuri de tratament zilnic și intermitent și pentru a evalua imparțial rezultatele tratamentului TBC în ei. Acest indicator a făcut posibilă identificarea unui grup intermediar de pacienți „cu probleme”, regularitatea regimului de medicamente în care, din diverse motive, este afectată și analizarea

au factori de prognostic nefavorabil pentru evoluţia tuberculozei pulmonare.

Pentru prima dată pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, a fost utilizat reaferon (interferon), administrat în doză de 3 milioane UI picurare rectală în zilele terapiei antituberculoase intermitente intravenoase (brevet pentru invenţia nr. 2002131208/14 din 20 noiembrie 2002). S-a demonstrat că în grupul de pacienți cărora li s-a administrat reaferon, au existat mai mulți pacienți care au obținut încetarea excreției bacteriene și închiderea cavității (cavităților) de carie în stadiul terapeutic, și în mai multe întâlniri timpurii decât în grupul de comparaţie. S-a stabilit că tratamentul combinat cu reaferon în combinație cu chimioterapie intermitentă intravenoasă de 2 ori pe săptămână a dus la o scădere a timpului de recuperare a parametrilor hemogramei, la creșterea numărului de limfocite din sânge și a subclaselor acestora și la o scădere a manifestărilor de citoliză. si colestaza.

Pentru prima dată, au fost obținute semne morfologice ale acțiunii antiinflamatorii a reaferonului (când a fost inclus în terapia pacienților cu TL) atât direct în zona inflamației specifice, cât și în țesuturile pulmonare din jur.

Semnificație teoretică și practică. Rezultatele studiului ne permit să extindem ideile existente despre interacțiunea infecției mixte (TL + CG) în organismul pacientului, despre efectul virusurilor hepatotropice asupra evoluției, tratamentului și prognosticului tuberculozei pulmonare.

A fost dezvoltat un sistem de examinare a pacienților cu tuberculoză pulmonară, care face posibilă identificarea hepatitei virale cronice la aceștia în funcție de etiologia lor, activitatea biochimică și morfologică și, ținând cont de aceasta, planificarea măsurilor terapeutice.

Caracteristicile dezvăluite ale cursului clinic al unei infecții combinate, caracterizate printr-o severitate slabă a simptomelor fiecăreia dintre boli în mod separat, care indică o activitate insuficientă a reacțiilor metabolice și imune ale macroorganismului, determină căutarea măsurilor diagnostice și terapeutice suplimentare care vizează la vindecarea clinică completă a bolnavului de tuberculoză pulmonară în condiţiile persistenţei virusurilor.

Pentru a prezice evoluția și rezultatele tuberculozei pulmonare și hepatită cronică B și C, precum și reacțiile adverse la pacienții cu TBC, se propune un test antipirinic foarte simplu, neinvaziv, ușor de interpretat, care se efectuează în dinamică în timpul terapiei antituberculoase.

Pentru a împărți în mod obiectiv pacienții în grupuri în funcție de regimul de tratament și pentru a evalua eficacitatea chimioterapiei, a fost propus un indicator al „densității dozei” de medicamente antituberculoase.

Utilizarea testului antipirină și a indicatorului „densitatea dozei”, împreună cu metodele tradiționale de cercetare clinică și de laborator, au făcut posibilă demonstrarea că administrarea intravenoasă intermitentă.

Chimioterapia este preferată la pacienții TL cu CG concomitent ca metodă eficientă de tratament care previne reacțiile toxice în condițiile unui ficat compromis de virus.

Datele clinice, biochimice, imunologice și morfologice obținute indică eficacitatea terapeutică ridicată a reaferonului la pacienții cu TL cu CG concomitent și ne permit să-l recomandăm pentru utilizare practică.

Tactica dezvoltată de gestionare a pacienților cu infecție mixtă poate îmbunătăți verificarea diagnosticului de hepatită virală cronică în timpul practica TBC cu 89%, pentru a crește eficacitatea tratamentului tuberculozei pulmonare: pentru a reduce timpul pentru încetarea excreției bacteriene cu 1,8 luni, închiderea cavităților - cu 1,4 luni.

Dispoziții pentru apărare:

1. O examinare imuno-biochimică cuprinzătoare a pacienților din spitalele TB din Novosibirsk face posibilă identificarea markerilor de diagnostic ai infecției cu HBV și HCV în 32-48% din cazuri. La pacienții cu tuberculoză pulmonară de lungă durată, riscurile relative de infecție cu HCV- și HCV + HBV sunt crescute, iar la pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată - infecție cu HBV.

2. La pacienţii inadaptaţi social cu tuberculoză pulmonară, riscul relativ de depistare a hepatitei virale cronice este crescut. Combinația de tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și C se caracterizează prin: simptome predominant ușoare de intoxicație tuberculoasă fără reacție la temperatură; curs de hepatită cu simptome scăzute, cu niveluri crescute de ALT, AST și GGTP; o scădere de 2 ori a probabilității încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene cu un risc relativ de a dezvolta rezistență la medicament la etambutol și kanamicina; o scădere de 2,3 ori a probabilității unei imagini radiografice favorabile la externarea din spital. În absența semnelor clinice evidente de comorbiditate (TL + CG), rolul de metode suplimentare examinări (de laborator, morfologice), care sunt importante de luat în considerare în ansamblu pentru a dezvolta abordări optime de tratament și prognostic.

3. Factorii unei evoluţii nefavorabile a tuberculozei pulmonare la pacienţii cu comorbidităţi sunt: a) prezenţa CHC sau CHC în comparaţie cu CHB; b) fibroza hepatica usoara fata de moderata sau severa; în) grad scăzut activitatea morfologică a hepatitei în comparație cu moderată sau ridicată; d) niveluri normale de ALT și ACT în comparație cu niveluri crescute; e) neutrofilie severă în sinusoide și lipofuscinoza hepatocitelor în comparație cu absența sau severitatea ușoară a acestor parametri; f) nivelul tuturor limfocitelor este mai mic de 1000 pe µl, iar nivelul CD4+ este mai mic de 400 celule pe µl în comparație cu nivelul lor ridicat.

4. Chimioterapia intravenoasă intermitentă are o serie de avantaje față de chimioterapia zilnică: a) închiderea mai frecventă a cavităților de carie, b) absența suprimării sistemului monooxigenazic al ficatului și dezvoltarea rară a complicațiilor toxice, c) absența unui creșterea frecvenței LU secundare, iar în cazurile de apariție a acesteia, dezvoltarea în termeni ulterioare.

5. Rezultatele acțiunii imunomodulatoare a reaferonului în combinație cu chimioterapia intravenoasă intermitentă (de 2 ori pe săptămână) la pacienții cu tuberculoză cu hepatită virală cronică concomitentă sunt: a) scurtarea timpului de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de carie, b) scăderea semnelor de citoliză și colestază, c ) scădere manifestări morfologice specifice şi inflamație nespecificăîn țesutul pulmonar.

Aprobarea lucrării. Materialele tezei au fost raportate și discutate la: 7th Russian Congress of TB Physicians "Tuberculosis Today" (Moscova, 2003), la Congresul Internațional al Societății Europene de Respirație (Glasgow, 2004), la conferința internațională „Development cooperare internationalaîn domeniul de studiu boli infecțioase» (Novosibirsk, 2004), pe interior conferință științifică și practică NNIIT (Novosibirsk, 2005), la reuniunea Consiliului Științific al NNIIT (24 iunie 2005), la congresul internațional al Societății Europene de Respirație (Copenhaga, 2005), la societatea regională a ftiziatricienilor (Novosibirsk, 31 mai, 2006), la congresul internațional al Societății Europene de Respirație (München, 2006), la a II-a conferință ruso-germană „Tuberculoză, SIDA, hepatită virală” (Tomsk, 2007), la conferința științifică și practică interregională aniversară „Asistență medicală modernă”. : probleme și perspective” (Novosibirsk, 2007) .

Implementarea rezultatelor cercetării. Materialele disertației, concluziile și recomandările sale sunt utilizate în proces educațional Departamentul de Tuberculoză al Facultății de Studii Avansate și Departamentul de Anatomie Patologică a Universității Medicale de Stat din Novosibirsk. Tactica dezvoltată pentru gestionarea pacienților cu infecție mixtă este implementată în practica clinica clinici Institutul de Cercetare Novosibirsk tuberculoză, Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg, Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie Ekaterinburg, Spitalul de specialitate pentru tuberculoză nr. 3 (Novosibirsk).

Volumul și structura disertației. Lucrarea constă dintr-o introducere, 4 capitole, inclusiv o trecere în revistă analitică a literaturii de specialitate, o descriere a metodelor de cercetare și a caracteristicilor pacienților, rezultatele propriilor cercetări și o discuție a rezultatelor, concluzii, practici practice.

Contribuția personală a autorului. Lucrarea a fost efectuată pe baza clinicii Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk (Director - Profesor V.A. Krasnov), la Departamentul de Anatomie Patologică a Universității Medicale de Stat din Novosibirsk (Șeful Departamentului - Academician al Academiei Ruse de Medicină Științe, profesor V.A. Shkurupiy), la Institutul de Imunologie Clinică a Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale (Director - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor V.A. Kozlov), Spitalul Clinic de Copii nr. 3 din Novosibirsk ( Medic șef - candidat la științe medicale N.A. Nikiforova), Spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk (medic șef - E.I. Vitenkov ).

Autorul a colectat, a procesat statistic și a analizat în mod independent toate datele obținute. Dirijată studiu clinic aprobat de comitetul local de etică al Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk din Rosmedtekhnologii.

Autorul își exprimă sincera recunoștință față de colegii săi din cercetarea comună: Profesor asociat al Departamentului de Anatomie Patologică, NSMU, MD. P.N. Filimonov, cap Laboratorul de Imunologie Clinică, IKI SB RAMS, MD, prof. B.C. Kozhevnikov, Cercetător, Laboratorul de Imunologie, NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, doctori ai laboratorului clinic și biochimic al NNIIT, dr. Yu.M. Kharlamova și N.S. Kizilova, cap otd. DIKB nr 3 dr. A.C. Pozdnyakov, angajați ai NNIIT și ai Spitalului de Tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk. Multumiri speciale-

Kurunov) și consultanți științifici - d.m.s., prof. V.A. Krasnov, doctor în științe medicale, profesorul N.P. Tolokonskaia.

MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

Caracteristicile pacienților incluși în studiu, conceptul de indicator „densitate de doză”.

Un total de 566 de pacienți cu diferite forme de tuberculoză pulmonară au fost examinați în clinica NNIIT și în spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk în perioada 2000-2007.

Figura 1 prezintă schematic etapele studiului.

Structura cercetării. La prima etapă a studiului, soluția problemei coinfectării cauzate de agenții cauzali ai tuberculozei și hepatitei virale B și/sau C. Au fost determinate frecvența de detectare și spectrul markerilor de diagnostic ai infecției cu NVU și NCV. la 188 de pacienţi care au fost internaţi consecutiv în NNIIT în 2002-2003 . și la 154 de pacienți internați în Spitalul de Tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk în perioada 2003-2004. cu perioade diferite ale cursului tuberculozei pulmonare. TB bolnav pe termen lung a inclus pacienți a căror perioadă de urmărire în serviciul TB a fost de 1 an sau mai mult.

Frecvența de detecție și cu Varietăți de markeri CG l*342

Caracteristicile morfologice și imunologice ale TP ♦ CG n=84

Efectul diferitelor regimuri de tratament asupra VLU

Tactici terapeutice și diagnostice de gestionare a pacienților cu TL+CHG

Optimal terapeutic n=134 tactici

Eficacitatea diferitelor regimuri de tratament

Figura 1. Schema studiului

Am studiat factorii medicali și sociali care determină o evoluție nefavorabilă a tuberculozei pulmonare (la pacienții cu hepatită virală cronică comparativ cu pacienții fără hepatită). 224 de pacienți au fost examinați și observați prospectiv în clinica NNIIG, dintre care 95 de pacienți nu au avut hepatită (grupul 1), 129 pacienți au avut hepatită cronică B și C (grupul 2): B (CHB) - la 58 de pacienți, C ( CHC) - în 29, B + C (CHC) - în 42. Pacienții cu CHB au fost mai în vârstă (36,3 ± 12,2 ani) decât cei cu CHC (26,6 ± 5,6 ani, p = 0,0003) și CHCV (29,7 ± 8,7 ani, p = 0,005). Vârsta medie a pacienților fără hepatită a fost de 30,9 ± 11,2 ani. Pacienții din grupul 1 au fost selectați prin numere aleatorii. Criterii de excludere: tuberculoză focală și fibro-cavernoasă, pneumonie cazeoasă, forme primare de tuberculoză, tuberculoză generalizată, vârsta pacienților sub 17 și peste 70 de ani.

În etapa a 2-a a studiului, la pacienții cu patologie infecțioasă combinată, a fost evaluată relația dintre activitatea morfologică a proceselor patologice din ficat și caracteristicile imunologice și răspunsul la terapia antituberculoză. În primele 2 săptămâni de spitalizare, 84 de pacienți cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă au suferit o biopsie hepatică prin puncție. La acești pacienți au fost determinate relații între parametrii clinici, biochimici, morfologici și imunologici. În plus, am comparat rezultatele examinării imunologice și ale tratamentului internat al acestor pacienți și a 49 de pacienți cu TJI care nu au avut hepatită. Grupurile nu diferă în funcție de sex, vârstă, forme ale procesului de tuberculoză.

La a treia etapă a studiului - studiul reacției unui macro- și microorganism la diferite regimuri de terapie anti-tuberculoză. Starea sistemului monooxigenază al ficatului la pacienții cu LT nou diagnosticat în timpul terapiei intravenoase intermitente a fost evaluată în comparație cu aportul zilnic tradițional de medicamente antituberculoase. Testul antipirină a fost studiat în primele 2 săptămâni

șederea în clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei și după 6 luni la 47 de pacienți din grupa de tratament intermitent (pe fondul terapiei intravenoase de 2 ori pe săptămână) și la 52 de pacienți nou diagnosticați din grupa de tratament zilnic.

Am determinat frecvența și momentul dezvoltării, spectrul rezistenței secundare la medicamente (SDR) a Mycobacterium tuberculosis (MBT) la pacienții nou diagnosticați cu TJI (inclusiv cei cu hepatită cronică concomitentă) care primesc chimioterapie intravenoasă intermitentă. Am analizat datele testului de sensibilitate la medicamente a micobacteriilor la 76 de pacienți - excretori bacterieni cu TJT nou diagnosticat, care au fost internați pentru tratament la clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei Novosibirsk în perioada 2004-2005. Toți acești pacienți nu au primit terapie antituberculoză înainte de internarea în spital. Selecția pacienților din grupele de tratament zilnic și intermitent a fost efectuată aleatoriu. Perioada de urmărire pentru pacienți a fost de 5-14 luni. Chimioterapia intravenoasă intermitentă a fost prescrisă din primele zile de tratament la 38 de pacienți (grupul principal); aportul zilnic de medicamente anti-TB - 38 de pacienți care au alcătuit grupul de comparație. Au fost 11 pacienți cu CHB și/sau CHC concomitent cu tuberculoză în grupul principal și 8 în grupul de comparație. Termenii de observare a pacienților au variat de la 5 la 14 luni (pe toată durata șederii în spital).

În etapa a 4-a a studiului - analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei pulmonare la pacienții cu infecție mono și mixtă, ținând cont de diferitele regimuri de chimioterapie (intravenoasă intermitentă și zilnică tradițională) și dezvoltarea optimă. tactici terapeutice. În tabelul statistic SPSS au fost introduse informații despre examinarea dinamică clinică, biochimică, radiologică, bacteriologică, serologică, biochimică, imunologică, morfologică a 224 de pacienți în dinamică în cursul tratamentului în spital. În urma analizei ulterioare a schemelor de tratament aplicate, s-a dovedit că nu toți pacienții au putut finaliza regimul de terapie antituberculoză în forma în care a fost prescris. Astfel, la unii pacienți s-a observat dezvoltarea reacțiilor adverse ireversibile sau severe la tratament, care au forțat eliminarea medicamentelor anti-TB pentru o perioadă de timp, urmată de o selecție treptată a medicamentelor și a dozelor. La un număr de alți pacienți, rezistența la medicamentele MBT a fost detectată în timpul tratamentului, însoțită de semne clinice și radiologice de progresie a bolii, ceea ce a forțat revizuirea schemelor și regimurilor de tratament. Am împărțit numărul de zile în care fiecare pacient a fost tratat cu medicamente anti-TB (numărul de doze) la numărul de zile de pat petrecute în clinică și am venit cu o măsură pe care am numit-o „densitatea dozei”. Acest lucru a făcut posibilă separarea unui grup de pacienți (X) din 224 de pacienți care nu au putut fi atribuiți nici grupului intermitent (de 2 ori pe săptămână), nici grupului de tratament zilnic.

Pacienții cu o „densitate de doză” de 0,22 până la 0,3 au fost repartizați în grupa A: 128 persoane (pe toată perioada de ședere în spital au urmat regimul de tratament de 2 ori pe săptămână); mai puțin de 0,22 și de la 0,31 la 0,6 - la grupa X: 45 de pacienți (schema de tratament a fost schimbată din motivele enumerate mai sus); de la 0,61 și mai mult - la grupa B: 51 de pacienți (luând medicamente de 5-7 ori pe săptămână). Pacienții care nu au finalizat cursul tratamentului internat (externați devreme pentru încălcarea regimului; ziua lor de pat a fost de la 8 zile la 3 luni) au fost excluși din analiza rezultatelor terapiei anti-TB.

Pentru a dezvolta tactici terapeutice eficiente pentru managementul staționar al pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, am evaluat rezultatele tratamentului cu reaferon-EC ca parte a chimioterapiei intermitente intravenoase complexe la 134 de pacienți cu TBC, la 92 (68,7%). dintre ei - în combinație cu CG B și/sau C. Selecția pacienților din loturile de comparație a fost efectuată după criteriile unui studiu de cohortă prospectiv: 67 de persoane au primit reaferon și au alcătuit lotul I, iar 67 de pacienți din grupul II nu am primit reaferon. Cursul tratamentului cu reaferon a fost de 6 luni sau mai mult.

Pentru a identifica semnele influenței terapiei cu interferon asupra caracteristicilor reacțiilor tisulare în tuberculoza pulmonară, au fost selectați 34 de pacienți cu LT infiltrativă în faza de dezintegrare, care au fost supuși anterior unui curs preliminar de terapie PTP de 5-6 luni în combinație cu reaferon. , după care s-a efectuat tratament de rezecție chirurgicală. La momentul operației, la 25 de pacienți din acest grup, procesul pulmonar era reprezentat de tuberculoame, la 9 - de tuberculoză fibro-cavernoasă. Grupul de comparație a fost format din 35 de pacienți operați cu modificări similare la nivelul plămânilor (tuberculoame - la 25 de persoane, caverne fibroase - la 10 persoane), care au fost tratați în aceleași condiții, dar fără referon. La selectarea pacienților din grupul de comparație, am încercat să potrivim toți parametrii: sexul, vârsta, natura procesului de tuberculoză la momentul intervenție chirurgicală etiologia hepatitei virale cronice.

Obiectul studiului a fost materialul chirurgical al plămânilor. Bucăți de țesut din pereții cavernelor, capsule de focare și tuberculoame, zone nemodificate macroscopic, au fost supuse examinării microscopice, bronhia a fost examinată la locul intersecției sale de-a lungul marginii rezecției. Am folosit colorarea cu hematoxilină și eozină, picrofuchsin conform Van Gieson în combinație cu fuchselin, colorarea conform Zshpo-Nelsen pe MBT.

Pentru a obiectiva caracteristicile morfologice țesut pulmonar la pacienții din loturile comparate, preparatele histologice au fost studiate fără nicio informație despre pacient la acel moment. Principalele compartimente structurale ale plămânilor au fost evaluate utilizând cea dezvoltată de noi împreună cu MD. Scheme P. N. Filimonov de morfometrie semicantitativă:

¡.Zone încapsulate necroză cazeoasă(focale și tuberculoame)

A. Maturitatea capsulei: matur - 0 (predomină fibrocitele, aranjarea densă a fasciculelor de colagen fără infiltrare limfocitară, limfocitele doar în jurul capsulei sub formă de aglomerări mici rare), imature - 1 (predomină fibroblastele, fasciculele de colagen sunt laxe, edematoase, capsula este infiltrat difuz cu celule mononucleare)

b. Semne ale unei leziuni specifice a capsulei: nu - 0, da - 1 (zone de cazeoză ale structurilor capsulei)

c. Infiltrație de țesut inflamator în jurul capsulei: productiv minim - 0, productiv pronunțat - 1, exudativ - 2

2. Țesut pulmonar la distanță de focarele de inflamație specifică

A. Semne de bronșită cronică: niciuna - 0, remisiune - 1 (infiltrare focală mononucleară a țesutului peribronșic fără semne de epiteliotropism), exacerbare - 2 (natura difuză, adesea asemănătoare mufei, a infiltrației peribronșice, un amestec semnificativ de celule plasmatice și neutrofile). granulocite printre celulele infiltratului, semne de deteriorare a epiteliului bronșic, edem stromă)

b. Natura obstructivă a bronșitei: nu - 0, da - 1 (prezența mucoasei și/sau exudat purulent, celule epiteliale descuamate)

c. Pneumonie focală: nu - 0, da - 1 (zone fără aer, exudat în lumenul alveolelor, infiltrație neutrofilă a septurilor interalveolare)

(1. Pneumonie interstițial-desquamativă (îngroșarea focală sau difuză a septurilor interalveolare prin infiltrarea celulelor mononucleare, hiperplazie și descuamare a macrofagelor alveolare și alveolocitelor de tip 2 în lumenul alveolelor): nu - 0, minim - 1, moderat / sever - 2

3. Tuberculoză bronșică: nu - 0, da - 1 (orice semne de cazeificare a peretelui bronșic cu afectarea epiteliului acestuia)

4. Pneumofibroză (depunerea excesivă de mase de colagen, proliferarea fibroblastelor de diferite grade de maturitate)

A. Perivascular și peribronșic: nu sau minim - 0, moderat - 1, sever - 2

b. Interstițial (în afara conexiunii vizibile cu vasele și bronhiile): nu - 0, minim - 1, moderat / sever - 2.

Examinarea pacienților cu tuberculoză pulmonară. Informațiile despre toți pacienții incluși în studiu au fost introduse într-un tabel special. Acestea au acoperit datele pașapoartelor, anamneza, plângerile și semnele obiective ale bolii, comorbidități, complicațiile procesului de tuberculoză, rezultatele metodelor de laborator și ale altor metode de cercetare, natura tratamentului și rezultatele acestuia. dinamica simptome clinice bolile au fost evaluate pe baza datelor anamnezei și a rezultatelor examinărilor clinice zilnice ale pacienților examinați.

Examenul cu raze X a inclus o radiografie panoramică a toracelui în două proiecții, tomografie țintită a zonei răspuns inflamatorțesut pulmonar, conform indicațiilor, s-a efectuat tomografia digitală și tomografia computerizată a organelor toracice. Controlul cu raze X al dinamicii procesului de tuberculoză a fost efectuat lunar. Procesul tuberculos, care acoperă 3 sau mai multe segmente ale plămânilor, a fost considerat „obișnuit”.

Examenul bacteriologic a inclus culturi de spută pentru MBT și microscopie fluorescentă, care au fost efectuate de trei ori la internare și de două ori pe lună în timpul terapiei antituberculoase. La pacienții cu excreție bacteriană, testul de sensibilitate la medicament MBT a fost determinat pentru toate medicamentele antituberculoase (rândul 1 și 2) și acest studiu a fost repetat la fiecare 2 luni dacă excreția bacteriană a persistat în timpul chimioterapiei.

O astfel de monitorizare atentă a făcut posibilă identificarea rezistenței primare la medicamente și constatarea apariției rezistenței secundare la medicamente a MBT, stabilirea momentului de încetare a excreției bacteriene, persistența negativității sputei, evaluarea timpului de închidere a cavităților de carie și a dinamicii radiologice. în grupurile comparate.

Domeniul de aplicare al examinării pentru diagnosticul hepatitei virale.

Hepatita la pacienţi a fost depistată în timpul sondaj special care a inclus anamneză, plângeri, examen fizic, cercetare analiza biochimică sânge, procedura cu ultrasunete corpuri cavitate abdominală, o metodă de imunotest enzimatic care a făcut posibilă detectarea markerilor hepatitei B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), hepatitei C (aHCV total, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS54), aHCVNS54 total), polimerază o reacție în lanț a sângelui și a țesutului hepatic prelevat în timpul unei biopsii prin puncție, un studiu morfologic al specimenelor de biopsie hepatică.

Utilizarea frecventă a alcoolului în timpul colectării anamnezei a inclus indicații pentru consumul de băuturi alcoolice o dată pe săptămână sau mai des.

Studiile biochimice au fost efectuate pe un sistem de analiză automatizat Konelab 20, cu o capacitate de 200 de studii fotometrice pe oră. Am folosit truse biochimice Konelab și materiale de control de la Thermo Clinical Labsystems, Finlanda.

Dinamica indicatorilor cheie stare functionala ficatul a fost efectuat conform testului biochimic de sânge, care a fost efectuat la internarea în spital, iar apoi lunar. Au fost evaluate nivelurile bilirubinei totale, conjugate și libere, activitatea enzimelor marker hepatice (AJIT, ACT, GGTP, ALP), indicele de protrombină -PTI, fibrinogenul, testul timolului.

Pacienții cu markeri de hepatită B și/sau C au fost supuși biopsiei hepatice prin puncție, inflamație și scleroză în preparate histologice

evaluat conform R.G.Knodell (1981), V.V.Serov, L.O. Severgina (1996).

Biopsia de puncție percutanată a ficatului a fost efectuată cu un ac Menghini sub anestezie în sala de operație. Materialul de puncție a fost trimis la laboratorul de patomorfologie. Fragmentele de țesut au fost fixate în formol neutru 10%, deshidratate în alcooli ascendenți și încorporate în parafină. În secțiunile colorate cu hematoxilină și eozină și conform lui van Gieson, activitatea modificărilor necroinflamatorii a fost determinată după principiile evaluării semicantitative ale R.G. Rnodell et al., conform schemei lui V.V. Serova, L.O. Severgină cu adăugarea unor parametri precum degenerarea grasă a hepatocitelor (0-3 puncte), prezența granulocitelor neutrofile în sinusoide (0-3 puncte), pericelular (0-3 puncte) și fibroza pericentrală (0-3 puncte) , corpii apoptotici sunt perisinusoidali (0-2 puncte), infiltrarea plasmacitară a căilor porte (0-3 puncte).

Am folosit un test de antipirină îmbunătățit bazat pe metoda V.V. Brodie şi colab.(1949) aşa cum a fost modificat de D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (brevet de invenţie nr. 2004127706/15 din 16 septembrie 2004).

Metode de cercetare imunologică.

Examenul imunologic a inclus evaluarea cantitativă a limfocitelor și a subclaselor lor purtătoare de molecule CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ utilizând anticorpi monoclonali marcați cu fluorocromi (FITC, ficoeritrină, proteină peridid-clorofilă) produși de Sorbent, MedBioSpe r) și Rupsiact. Becton Dickinson (SUA). Activitatea funcțională a legăturii monocite-macrofag a fost evaluată prin determinarea granulocitelor și monocitelor care au absorbit latexul marcat cu FITC, expresia moleculelor HLA-DR (Sorbent, Rusia) pe monocite; chemiluminiscența activă și spontană dependentă de lucigenină a neutrofilelor, conținutul celulelor producătoare de TNF.

Citometria a fost efectuată utilizând programul CellQuest (Becton Dickinson, SUA) pe un instrument FACSCallibur (Becton Dickinson, SUA). Aceste metode au fost efectuate așa cum este descris în instrucțiunile producătorului de anticorpi.

regimuri de terapie antituberculoză.

Un grup de pacienți cu un regim de tratament intermitent a primit patru medicamente antituberculoase (ATD) de două ori pe săptămână: etambutol oral în doză de 20 mg/kg sau pirazinamidă 25 mg/kg, după 1 oră - intramuscular streptomicina sau kanamicina la o doză de 16 mg/kg, și mai mult după 1 oră - izoniazidă 12 mg/kg intravenos și apoi rifampicină 7,5 mg/kg. A urmat un ordin strict medicamente, ținând cont de rata de creare a concentrației maxime de medicamente în plămâni la căi diferite introducerile lor.

Chimioterapia zilnică a fost efectuată în conformitate cu reglementările prevăzute în Ordinul nr. 109 din 21 martie 2003.

Pe fondul chimioterapiei timp de șase sau mai multe luni, dinamica procesului de tuberculoză a fost studiată folosind următoarele criterii: rata de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de degradare.

Metodologie tratament complex pacienți cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă, inclusiv terapie intermitentă cu medicamente antituberculoase și reaferon.

Pentru a crește eficacitatea managementului terapeutic al pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, a fost utilizat interferon-a - reaferon-EC recombinant (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusia) la o doză de 3 milioane UI de uscat. materie dizolvată în 50 ml ser fiziologic salin picurare rectal timp de 30 de minute după 15-20 de minute după administrare intravenoasă medicamente pentru chimioterapie de 2 ori pe săptămână, în zilele terapiei antituberculoase.

În medie, pacienții au primit reaferon timp de 6 luni în paralel cu terapia anti-tuberculoză intermitentă (brevet pentru invenție nr. 2002131208/14 din 20 noiembrie 2002).

Metode de cercetare statistică.

Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului a fost efectuată conform metodelor standard folosind software-ul Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 și SPSS 12.0. În același timp, indicatori statistici precum media aritmetică, deviație standard, eroarea standard a mediei. În condițiile distribuției normale (testul Kolmogorov-Smirnov), semnificația statistică a diferențelor (p) a fost determinată folosind testul t Student, %2 Pearson, testul u Mann-Whitney, testul Wilcoxon pereche. Dacă în tabelul 2x2 cel puțin una dintre frecvențele comparate a fost mai mică de 5, a fost folosit testul exact al lui Fisher pentru a obține valoarea nivelului de semnificație atins p.

Riscul relativ a fost calculat ca raportul de incidență între indivizii expuși și neexpuși la factori de risc. Odds ratio (OR) a fost definit ca raportul dintre șansele unui eveniment dintr-un grup și șansele unui eveniment din celălalt grup. Acuratețea statistică a estimării mărimii efectului observat a fost exprimată folosind 95% interval de încredere(95% CI).

Probabilitatea rezultatului (încetarea bacterioexcreției sau închiderea cavităților) a fost evaluată prin metoda Kaplan-Meier (K-M) și compararea perechilor folosind un test de rang logaritmic. Datele din tabele sunt prezentate ca medie aritmetică ± eroarea standard a mediei. Diferențele au fost considerate semnificative statistic la p< 0,05.

REZULTATE SI DISCUTII

Combinația dintre tuberculoză pulmonară și hepatită virală cronică B și/sau C este problemă de actualitate medicament din cauza apariției frecvente, a lipsei de tactici dezvoltate pentru gestionarea și tratamentul acestor pacienți, lipsa cunoașterii prognosticului cursului și a rezultatelor tuberculozei pulmonare la pacienții cu hepatită cronică concomitentă.

Studiile autorilor individuali și propriile observații indică o incidență ridicată a infecției cu NVU și VHC în rândul pacienților cu tuberculoză pulmonară. Numerele acestui detectabil ™ variază semnificativ, ceea ce poate fi explicat prin diferențe în situația epidemică (în funcție de teritoriu și interval de timp), volumul metodelor utilizate pentru diagnosticarea CG, precum și diferențele dintre contingentele pacienților examinați.

Deci, Zaretsky B.V. (1997) și Kamelzhanova B.T. (2003) oferă informații despre pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată. În fruntea lor a fost infecția cu NVU.

La examinarea a 188 de pacienți cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată care au fost internați succesiv la NIIT în perioada 2002-2003 ( tuberculoza infiltrativa plămâni - 165 persoane, tuberculoză pulmonară diseminată - 19, pleurezie tuberculoasă - 4) s-a constatat că 60 de persoane (31,9%) aveau rezultat pozitiv pentru unul sau mai mulți markeri ELISA pentru infecții cu HVD și VHC. Erau mult mai probabil să aibă infecție cu NVU- și NVU + NVU decât în studiile de mai sus (Tabelul 1).

Tabelul 1. Frecvența de apariție a diferiților markeri ELISA ai infecției cu HVU și VHC la pacienții cu tuberculoză pulmonară conform diferiților autori (în %)

Indicator Rezultatele noastre n=188 Date de la Zaretsky B.V. (1997) n = 266 Date de la Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252

Markeri ai infecției cu VHB 14,9% 43% 47,5%

Inclusiv numai HBvA^ 4,2% 12,1% 5,1%

Markeri de infecție cu VHC 6,9% 2,0% 4,8%

Markere NVU + NSU 10,1% 5,4% fără date

În 2003-2004 154 de pacienți care au fost internați consecutiv la Spitalul de Tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk au fost examinați pentru markeri ai infecției cu NVU și NCV. Dintre aceștia, 74 de pacienți (48%) s-au dovedit a avea markeri

ry. Bărbații au fost predominant infectați (65 de pacienți - 87,8%) cu exacerbarea formelor cronice de TBC, care au fost bolnavi de mult timp. Astfel, a fost observată exacerbarea procesului tuberculozei sub formă de tuberculoză diseminată la 7 persoane (9,5%), infiltrativă - la 15 (20,3%), TB fibros-cavernoasă - la 19 (25,7%), pneumonie cazeoasă (ca rezultat de tuberculoză fibro-cavernoasă) - în 3 (4%), adică. în total, au fost 44 (59,5%) astfel de pacienți bolnavi pe termen lung. Pentru prima dată pacienții identificați cu tuberculoză diseminată au fost 7 (9,5%), cu infiltrativ - 23 (31%). Proporția pacienților cu diverse opțiuni hepatitele au fost aproximativ aceleași (Figura 2).

Figura 2. Spectrul de markeri detectați ai infecției cu NVU și NCV la pacienții spitalului de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk (n = 74)

Au fost identificați următorii markeri: aHBcog1gM - în 1 (1,35%), HBsAg - în 8 (10,8%), aHBcog^O - în 48 (64,9%), HBeAg - în 1 (1,35%) %. - ty pacienți cu aHCV-NV (44%) s-a dovedit a avea aHCV-NV, ceea ce indică posibila activitate de reproducere a virusului HCV.

În lotul de pacienți cu boală TB pe termen lung (n = 44), proporția pacienților cu infecție cu NVU (43,2%) și NVU + NVU (43,2%) s-a dovedit a fi mare, iar proporția pacienților cu infecție cu NVU a fost de 13,6%. În lotul de pacienți cu TL nou diagnosticat (n = 30), a predominat proporția persoanelor cu infecție cu NVU (63,3%) față de cele cu NVU (20%) și NVU + NVU (16,7%) (comparativ cu cele pe termen lung). ill r = 0,0001, x2) - Astfel, la pacienții infectați cu virus cu tuberculoză de lungă durată, în comparație cu cei nou diagnosticați, riscurile relative de a avea infecție cu VHC sunt mai mari (de 2,2 ori, IC 95% 1,8-2,5) , VHC + HVD (de 2,6 ori, 95% CI 2,1-3), în timp ce riscul relativ de infecție cu HVD, dimpotrivă, scade (de 4,6 ori, 95% CI 3,7-5,6). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții cu TBC pe termen lung au de 4,3 ori mai multe șanse să indice că au fost în închisoare în trecut (p = 0,006, %2). De asemenea, definiți

Un rol semnificativ în acest proces poate fi jucat de frecvența ridicată a formelor integrative de infecție cu VHB, care sunt greu de diagnosticat.

Identificarea factorilor care indică excluderea socială a pacienților cu tuberculoză pulmonară este asociată cu prezența unor riscuri relative crescute de depistare a hepatitei virale cronice B și C:

fără loc de muncă permanent (p = 0,03);

Abuzul de alcool (p = 0,009), fumat (p = 0,047), consum de droguri (p = 0,0005);

Starea în locurile de privare de libertate în trecut (p = 0,0003);

Aderență slabă la terapia antituberculoză (p = 0,01).

Absența simptomelor clinice ale tuberculozei pulmonare a fost dezvăluită în

33 (34,7%) din 95 de pacienți din grupa 1 (cu tuberculoză pulmonară) și 53 (41,1%) din 129 pacienți din grupa 2 (cu hepatită cronică B și C concomitentă cu tuberculoză) (p > 0,05, y2). Adică 38,4% dintre pacienți au indicat absența oricăror plângeri. Tuberculoza pulmonară a fost depistată atunci când au fost supuși unui examen fluorgrafic, cel mai adesea la cererea pentru un loc de muncă.

Cel mai adesea, pacienții din grupele 1 și 2 cu plângeri au fost tuse (62,9%) cu producție de spută - (50,4%), slăbiciune (45,1%), transpirație (41,1%), scădere în greutate, stare subfebrilă, dificultăți de respirație în timpul efortului fizic . Mai puțin frecvente au fost plângeri de febră până la numărul febril, dureri în piept la respirație și tuse, pierderea poftei de mâncare. Una dintre plângerile cel mai frecvent raportate de către pacienți a fost febra, o creștere a temperaturii corpului de la subfebril la număr febril (50,9%), ceea ce i-a determinat pe pacienți să solicite asistență medicală. asistenta medicala. Această plângere a fost semnificativ mai puțin frecventă la pacienții cu hepatită: 58 din 129 comparativ cu 56 din 95 (p = 0,04, %2).

Pacienții din loturile 1 și 2 au prezentat la fel de rar tulburări gastrointestinale la internare: 6 din 95 din grupul 1 și 11 din 129 pacienți din grupul 2 (p = 0,7, x2) - Cele mai frecvente plângeri au fost greața, greutatea și durerea la nivelul ipocondrul drept, lipsa poftei de mâncare.

Evaluarea datelor fizice (atenuarea sunetului de percuție, respirație alterată, respirație șuierătoare peste plămâni) la internare nu a evidențiat diferențe semnificative la pacienții din loturile comparate. Nici diferențe nu au fost găsite analiza generala sânge în loturile comparate, precum și frecvența excreției bacteriene, care a fost detectată în grupul 1 în 74 (77,9%) din 95, iar în lotul de pacienți cu TL combinat cu hepatită cronică B și C - în 105 (81). , 4%) din 129 de pacienți (p = 0,4, %2).

De remarcat este faptul că există un risc de 2,2 ori mai mare de rezistență la medicamente la etambutol (p< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Prezența hepatitei de 3 ori a crescut șansele de niveluri crescute

ALT (pag< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).

Astfel, la pacienții TL cu CG concomitent, formele asimptomatice de hepatită cronică B și/sau C au fost mai frecvente (91,5%), care se caracterizează prin absența oricăror simptome gastrointestinale, absența sau creșterea ușoară a activității ALT și ACT (în 1,25 -2,45 ori). Ei nu au observat icter pe toată durata șederii în spital.

Evoluția latentă a hepatitei cronice duce adesea la subdiagnostic și subestimarea rolului leziunilor hepatice în tuberculoză. S-a dovedit că hepatita cronică afectează negativ procesul pulmonar: prezența hepatitei virale la pacienții cu tuberculoză pulmonară a redus de 2 ori probabilitatea unei încetări precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene și de 2,3 ori a redus probabilitatea unui x favorabil. -imagine cu raze la externarea din spital.

Biopsia hepatică prin puncție a fost efectuată la 84 de pacienți cu LT nou diagnosticat, cărora, la internarea în clinica NNIIT, s-a constatat: hepatită cronică B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B + C - 25 (29,8%) În lotul de comparație, au existat 49 de pacienți cu TL fără semne de hepatită.

Descoperit caracteristici morfologice hepatită la pacienții cu tuberculoză pulmonară: depistarea mai frecventă a componentei reactive a inflamației - leucocite polimorfonucleare printre celulele infiltratului inflamator al tractului portal și parenchimului lobular; lipofuscinoza, în principal părțile pericentrale ale lobulilor; pletora centro-pericentrală, uneori însoțită de atrofia trabeculelor hepatocitare ale părților centrale ale lobulilor; fibroza pericentrala. Toate aceste caracteristici indică, aparent, prezența unei deteriorări pe termen lung la pacienți. flux venos din ficat și sunt, de asemenea, o reflectare morfologică a modificărilor asociate cu consumul mai frecvent de alcool și droguri de către pacienții din grupele luate în considerare (jumătate dintre pacienții cu CL cu hepatită cronică au indicat consum frecvent de alcool, 1/5 pacienți au indicat consum de droguri intravenos ).

În toți parametrii evaluării semicantitative a modificărilor histologice la nivelul ficatului, indicatorii pentru CHC și CHCV i-au depășit pe cei pentru CHB. Este interesant să comparăm modificările morfologice, care se numără printre așa-numiții „markeri morfologici” ai etiologiei CG. Triada de semne caracteristice CHC (degenerarea grasă a hepatocitelor, foliculilor limfoizi, afectarea căile biliare), a fost semnificativ mai puțin frecventă la pacienții cu CHB. Prezența a două virusuri (B + C) a dus la o deteriorare crescută a ficatului (tabelul 2). Datele noastre indică, de asemenea, un stadiu mai pronunțat de cronicitate (fibroză) la momentul studiului la pacienții cu CHC și CHCV, ceea ce ne permite să luăm în considerare acest grup de pacienți cu antituberculoză.

instituţiile ca grup risc crescut dezvoltarea reacțiilor hepatotoxice în timpul terapiei antituberculoase.

Tabel 2. Rezultatele evaluării semicantitative* a parametrilor patomorfologici ai probelor de biopsie hepatică la pacienții cu hepatită virală

Parametri (scoruri) Tip de hepatită p**

CHF I (n = 36) CHC II (n = 23) CHC (n = 25) 1-P 1-Sh

Necroza periportală 0,4±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"

Necroză lobulară 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"

Degenerarea grăsimilor 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"

Foliculi limfoizi 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"

Leziuni ale epiteliului căilor biliare 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"

Fibroza portală, stadiul 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"

Activitate, grad 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"

Fibroza pericelulară 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"

Lipofuscinoză 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"

Notă: * - după Serov V. V. și Severgina L. O (1996, cu add.);

** - testul Mania-Whitney;" - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Adesea, severitatea modificărilor morfologice identificate nu corespundea unui tablou biochimic și clinic favorabil, dar a făcut posibilă stabilirea activității inflamației și stadiul fibrozei hepatice, pentru a clarifica diagnosticul de CG la pacienții cu TL.

În momentul efectuării unei biopsii hepatice prin puncție la pacienții cu toate tipurile de hepatită, minim - la 49 de persoane (58,3%) și moderat - la 35 (41,7%), a prevalat gradul de activitate morfologică a inflamației (conform lui V.V. Serov). , L. O. Severgina, 1996). În același timp, distribuția nivelurilor de activitate în rândul hepatitei a fost inegală (Figura 3), activitatea CHB este statistic semnificativ mai mică decât la CHC și CHCV (p = 0,0001, x2) -

S-a dovedit că o creștere a gradului de activitate morfologică a hepatitei (CHC + CHCV în total) duce la o scădere a termenului mediu de încetare a excreției bacteriene: cu activitate de 2-3 puncte conform V.V. Serov - 3,4 luni ( 95% CI 2,5-4,3), și cu o activitate de 1 punct - 7,4 luni (95% CI 4-10,8, p = 0,014, analiza Kaplan-Meier).

9 TiTii HPuWiffi"

Numărul de pacienți

♦HGW AHGS 1HGWS

Figura 3. Distribuția hepatitei în funcție de gradul de activitate morfologică (după V. V. Serov)

Cu CHC + CHCV și prezența fibrozei severe (3-4 puncte conform lui Ishak), excreția bacteriană s-a oprit la toți cei 14 pacienți, iar cu fibroză ușoară (1-2 puncte), doar 1 B din 25 (p = 0) .08, x2) -

S-a stabilit o relație între markerii citolizei hepatice și eficacitatea tratamentului tuberculozei: excreția bacteriană s-a oprit cu un nivel crescut de AJIT la 23 din 24 de pacienți (TJI + CG), iar cu normal - la 9 din 15 (p = 0,016). , x2); cavitățile au fost închise (terapeutic) cu un nivel crescut de ALT la 23 din 24 de pacienți (TL + CG), și cu un nivel normal - în 11 din 20 (p = 0,0045, x2) - Pentru ACT, la fel tendinţă. Astfel, cu rate inițial mai mari de activitate biochimică a hepatitei, răspunsul la tratamentul procesului de tuberculoză a fost mai mare.

Absența sau severitatea slabă a manifestărilor morfologice și biochimice ale CG, adică tipul hiporegenerativ de răspuns al macroorganismului la o infecție virală, indică eșecul mecanismelor de adaptare și imunitate, ceea ce nu permite pacientului să obțină o reacție completă. cura clinica tuberculoza pulmonara.

Cu neutrofilie sinusală ușoară, doar 2 pacienți din 44 nu au avut cavități închise, iar cu semnificative - în 10 din 34 (p = 0,007, x2). Neutrofilia sinusoidă reflectă atât nivelul total de neutrofile din sânge, cât și severitatea componentei reactive a hepatitei și poate fi asociată în mare măsură cu boala alcoolica ficat. Datele indică faptul că, cu o componentă reactivă mai pronunțată a hepatitei, regenerarea plămânilor este afectată: cavitățile de dezintegrare se închid mai des în prezența unui nivel minim de neutrofilie sinusoidală comparativ cu unul semnificativ (OR 8,8; 95% CI 1,8-43,5) .

Folosind exemplul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu CHC și CHCV concomitent, s-a constatat că în prezența lipofuscinozei severe a hepatocitelor, cavitățile nu s-au închis la 3 din 5 pacienți, în timp ce în cazul lipofuscinozei ușoare sau a absenței acesteia - numai în 5 dintre ele. 41 (p = 0,042, x2) - Lipofuscinoza pronunțată a hepatocitelor poate deveni, de asemenea, un marker al unui risc crescut de reținere a excreției bacililor: în prezența acestui parametru, excreția bacteriană a încetat la 1 pacient din 4, iar în absență - în 31 din 35 ( p = 0,015, x0> adică neutrofilia sinusoidală pronunțată și lipofuscinoza hepatocitară sunt factori negativi care afectează negativ prognosticul tuberculozei pulmonare.

La persoanele fără hepatită nu s-au găsit diferențe semnificative în probabilitatea de a obține rezultatul TJI (închiderea cavităților) între cele două grupuri cu niveluri diferite de limfocite sanguine CD4+, în timp ce la pacienții cu hepatită cronică concomitentă (termenul pentru închiderea cavităților în termene de cel mult 6 luni, închiderea prin mijloace terapeutice) au existat astfel de diferențe: la un nivel CD4+ (la internare) mai mic de 400 de celule, perioada medie de închidere a cavităților a fost de 5,4 luni (95% CI 4,7-6,1) , și la un nivel de peste 400 de celule

3,6 luni (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Același model a fost găsit pentru un număr total de limfocite mai mic de 1000/mcL la pacienții cu hepatită cronică concomitentă: timpul median de închidere a fost de 5,6 luni (95% CI 4,9–6,3), în timp ce la indivizii cu un număr mai mare de limfocite, timpul a fost 3,6 luni (95% CI 3-4,1, p = 0,01, K-M). La calcularea termenilor de închidere a cavităților din plămâni prin mijloace terapeutice la toți pacienții (inclusiv cei fără CG), s-a constatat, de asemenea, că la un nivel total de limfocite mai mic de 1000 per µl, termenii de închidere a cavităților au fost prelungiți cu aproape 2 luni în comparație cu pacienții la care nivelul de limfocite a depășit 1000 per µl (6,9 luni, 95% CI 5,6-8,1 și 5,1 luni, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Rezultatele obținute indică faptul că la persoanele cu limfopenie absolută și CD4+ (asociată, după cum se poate presupune, cu prezența infecțiilor hepatotrope și a altor infecții virale, subpondere, consum de droguri etc.), procesele de reparare a plămânilor sunt în mod clar încetinite.

S-a demonstrat că la pacienții cu TJI în combinație cu CG, se observă o evoluție nefavorabilă a tuberculozei cu:

Prezența CHC sau CHV în comparație cu prezența CHB;

Gradul scăzut de activitate morfologică a hepatitei în comparație cu moderat sau ridicat;

Fibroză hepatică ușoară în comparație cu moderată sau severă;

Niveluri normale de AJ1T și ACT în comparație cu crescute;

Neutrofilie pronunțată în sinusoidele ficatului în comparație cu una mică;

Lipofuscinoza severă a hepatocitelor în comparație cu ușoară sau absentă;

Nivelul numărului total de limfocite este mai mic de 1000 per μl, iar nivelul CD4+ este mai mic de 400 de celule per μl în comparație cu nivelul lor ridicat.

Semnele enumerate mai sus trebuie luate în considerare la alegerea tacticii de gestionare și tratare a pacienților cu LT cu hepatită cronică concomitentă. Aceste probleme sunt acute pentru ftiziologii practici, deoarece nu sunt studiate și necesită o discuție specială. Se știe că medicamentele antituberculoase provoacă reacții adverse, dintre care cele mai grave ca severitate și posibile consecințe includ neuro- și hepatotoxice. Potrivit lui Mishin M. Yu și colab. (2004) în cursul chimioterapiei combinate există o încălcare a fondului metabolic general (homeostazia) al corpului, activitatea principalelor organe ale sistemului de detoxifiere - ficatul și rinichii. Funcția hepatică afectată în timpul tratamentului cu medicamente anti-TB se datorează faptului că multe medicamente sunt metabolizate în ea, iar acest lucru provoacă hepatotoxicitatea acestora. efecte toxice, caracterizată printr-o încălcare a funcțiilor antitoxice, proteine-sintetice ale ficatului, o creștere reversibilă a enzimelor indicator - ALT, ACT, GGTP, fosfataza alcalină, generală și bilirubina directă. S-a dovedit că un test antipirinic foarte simplu, neinvaziv, ușor de interpretat, efectuat în dinamică în timpul terapiei antituberculoase, face posibilă prezicerea dezvoltării reacțiilor adverse la pacienții cu TBC.

Conform datelor testului antipirină, a existat o scădere semnificativă statistic a activității MOC hepatice (o creștere a timpului de înjumătățire al antipirinei (p = 0,001), o scădere a constantei de eliminare (p = 0,001)) la pacienții cu LT în timpul terapiei zilnice anti-TB (n = 52) în comparație cu grupul de pacienți cu tratament intermitent (n = 47). Incidența reacțiilor adverse în grupul de tratament zilnic a fost, de asemenea, semnificativ mai mare, predominând reacțiile toxice, necesitând abolirea chimioterapiei și terapie patogenetică de lungă durată (de la 2 săptămâni la 3 luni) (OR 4,3, IC 95% 1,8-10,5). ) (tabelul 3).

Tabelul 3. Caracteristicile reacțiilor adverse la pacienții din grupurile comparate pe fondul terapiei antituberculoase

Simptom Pacienți Reacții alergice Reacții toxice reactii alergice

Neurotoxic Hepatotoxic

Severitate moderată Extrem de severă

Grup de tratament zilnic (n = 52) 0 7 4 13 4

Grup de tratament intermitent (n = 47) 5 0 1 2 2

În grupul de tratament intermitent, au fost observate predominant reacții alergice, care au fost oprite rapid prin numirea medicamentelor desensibilizante (1-2 zile).

Tabelul 4 prezintă date care indică o creștere a nivelului markerilor biochimici ai citolizei și colestazei la pacienții pe fondul chimioterapiei zilnice, spre deosebire de grupul de tratament intermitent.

Tabelul 4 Indicatori biochimici sânge la pacienții din loturile comparate la internarea în spital și după 3 luni de terapie antituberculoză ______

Pacienţi Biochimic ^h. parametrii Grupa de tratament zilnic (n = 52) М±m Р* Grupa intermitentă. tratament (n = 47) M±w R* Domeniul valorilor normale

Bilirubină totală (µmol/l) Inițial 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0

Dinamic 10,7±0,6 9,1±0,5

ALT (U/l) Inițial 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40

Dinamic 74,6±13,2 27,9±7,2

ACT (U/l) Inițial 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40

Dinamic 64,8±8,6 33,2±5,1

GGTP (U/l) Inițial 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80

Dinamic 68,1±6,9 30,8±3,2

Note. * - compararea diferențelor a fost efectuată folosind un test Wilcoxon pereche; # - diferențe semnificative statistic comparativ cu valorile de bază (p< 0,05)

Toate aceste fapte indică cel mai important avantaj al tehnicii de chimioterapie intravenoasă intermitentă - toleranța sa mai bună datorită încărcăturii reduse de medicament pe corpul pacientului. Această abordare a tratamentului TL este cea mai inofensivă dintre cele existente în prezent, deoarece nu afectează activitatea sistemului monooxigenază al ficatului și nu provoacă manifestări de citoliză și colestază la pacient. Metoda chimioterapiei intravenoase intermitente trebuie recomandată în tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară în asociere cu hepatită cronică ca economisire și prevenire a efectelor toxice într-un ficat compromis.

La pacienţii TL cu CG concomitent cu niveluri „normale”.

Rata de inactivare a antipirinei ALT și ACT a fost mai mare decât la pacienții cu niveluri ridicate de markeri de citoliză și nu s-au modificat în timpul terapiei antituberculoase. Poate că unul dintre motivele nivelurilor „normale” de ALT și AST la pacienții cu hepatită cronică este capacitatea determinată genetic de a inactiva rapid xenobioticele, inclusiv acești markeri biochimici. Rata metabolică ridicată la acești pacienți pare a fi cauza nivelurilor normale (scăzute) de ALT și ACT. O atenție deosebită trebuie acordată acestor pacienți, deoarece au aceeași frecvență a reacțiilor adverse la chimioterapie ca și la pacienții cu CG care au niveluri crescute de ALT și AST (reacțiile adverse au apărut la 3 din 11 pacienți cu niveluri normale de ALT) și ACT. și la 3 din 12 pacienți cu valori crescute ale acestor markeri biochimici (p = 1,0, TTP)) și de mare viteză inactivarea medicamentelor chimioterapice poate duce la eșecuri în tratamentul TL, la dezvoltarea VLU a micobacteriilor.

În ultimii ani, cercetătorii au subliniat că valoarea serice a ALT nu se corelează cu severitatea bolii hepatice și în sine are un mic valoare predictivă(Kaplan M. M., 2002). Cu toate că nivel inalt ALT este de obicei asociată cu leziuni semnificative ale hepatocitelor, iar o valoare scăzută a ALT nu indică întotdeauna o boală hepatică ușoară. Studiile au arătat că la 1-29% dintre pacienții cu infecție cu VHC și nivel normal ALT prezintă fibroză în stadiul 3-4 conform datelor biopsiei (Bacon B.R., 2002). M.L.Shiffman şi colab. (2000) au evidențiat leziuni hepatice avansate (fibroză/ciroză de legătură) la 11,4% dintre pacienții cu activitate normală a ALT, iar modificări inflamatorii ale tractului portal în alți 25,7%. Una dintre explicațiile pentru acest fenomen, în opinia noastră, poate fi inactivarea accelerată a ALT și ACT de către sistemul monooxigenazelor „metabolizatoare rapide”.

Astfel, este dificil de supraestimat importanța testului antipirinic, care face posibilă determinarea ratei metabolice la un pacient cu o combinație de LT și CG în timpul tratamentului cu medicamente toxice anti-TB, când în spatele se pot ascunde leziuni hepatice grave. valoarea normală a ALT și ACT.

La pacienții cu activitate moderată a hepatitei cronice, în comparație cu pacienții cu activitate inflamatorie minimă (conform rezultatelor biopsiei hepatice), în cursul terapiei antituberculoase, o tendință de inhibare a ratei de inactivare a antipirinei, la o scădere. în ficat a fost dezvăluită activitatea MOS (Tabelul 5). Acest lucru nu a afectat incidența reacțiilor adverse la acești pacienți, deoarece majoritatea dintre ei (7 din 9) au fost tratați conform metodei terapiei intermitente. Reactii adverseîntâlnit la 3 pacienţi cu activitate minimă CG și la 3 pacienți cu activitate moderată (p = 0,9, TTF).

Reacțiile adverse au fost diagnosticate la 32 din 76 (42,1%) pacienți cu LT fără hepatită și la 6 din 23 (26,1%) pacienți cu hepatită cronică concomitentă (p = 0,26, x2)■

Tabel 5. Principalii parametri farmacocinetici ai testului antipirinic la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu activitate hepatitică minimă și moderată la momentul inițial și în timpul terapiei antituberculoase

X^ Pacienți Min. activ- Moderat, activ- R* Min. activ- moderat, activ- R*

indicatori. initial (n = 14) initial (n = 9) dinamica (n = 14) dinamica (n = 9)

Т1/2 (oră) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09

Clearance (ml/oră/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8

Constant 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08

eliminare (ora „1)

Notă: * - Testul U Mann-Whitney

Regimurile intermitente (intermitente) de administrare a medicamentelor antituberculoase se crede că conduc la dezvoltarea rezistenței secundare la medicamente (SDR) în Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, această problemă nu este închisă: există studii despre cursuri scurte de chimioterapie intermitentă care infirmă opinia de mai sus. Pentru a studia frecvența dezvoltării și spectrul VLU al mycobacterium tuberculosis la pacienții nou diagnosticați cu TL care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă, în comparație cu pacienții similari din grupul de tratament zilnic, a fost efectuat un studiu bacteriologic la 76 de pacienți-bacterio-excretori. , dintre care 38 au primit medicamente anti-TB în regim intermitent (grup principal) și 38 - zilnic (grup de comparație).

Ca urmare a chimioterapiei, excreția bacteriană s-a oprit la 36 (94,7%) pacienți din grupul principal și la 34 (89,5%) din grupul de comparație după o medie de 3,17 ± 0,4 și, respectiv, 2,7 ± 0,5 luni (p = 0,17, testul Mann-Whitney U). Excreția bacteriană la momentul externării din spital a rămas la 2 pacienți din lotul principal și la 4 pacienți din lotul de comparație.

În cursul chimioterapiei intravenoase intermitente, VLU a apărut la 5 (13,2%) pacienți, dintre care unul a avut rezistență la mai multe medicamente. În grupul de tratament zilnic, VLU s-a dezvoltat la 4 persoane (10,5%), dintre care 3 au avut rezistență la mai multe medicamente. Termen mediu debutul VLU a fost de 3 ± 0,3, respectiv 2 ± 0 luni (p = 0,03, testul Mann-Whitney U).

Astfel, incidența VLU cu chimioterapia intravenoasă intermitentă este aceeași ca și în cazul medicamentelor orale zilnice anti-TB, dar multiplu secundar.

rezistența la medicamente se dezvoltă mai rar. În timpul chimioterapiei intravenoase intermitente, VLU apare mai lent decât în cazul chimioterapiei zilnice.

Am evaluat pozitiv faptul că, în grupul de tratament intermitent, nu a fost detectat niciun VLU la rifampicină în niciun caz (cu excepția unui pacient cu rezistență secundară la multimedicamente), deoarece se știe că rezistența la medicament la acest medicament duce la o creștere semnificativă a numărului. a eșecurilor tratamentului și a recidivelor procesului, chiar și cu regimuri standard de chimioterapie cu 3 sau 4 medicamente (Espinal M.A., 2000). Experții OMS subliniază că rifampicina este o componentă cheie a chimioterapiei moderne împotriva tuberculozei și cea mai medicament important cu un regim de tratament pe termen scurt (T. Frieden, M. Espinal, 2004). În grupul de tratament zilnic, la 3 pacienți s-a observat rezistență secundară la multimedicamente și la 1 pacient - rezistență la medicament la rifampicină, rifabutină și protionamidă. Pe baza acestor rezultate, sa concluzionat că administrarea intravenoasă de rifampicină evită dezvoltarea VLU la acest medicament oferind un efect sterilizant al chimioterapiei la pacientii cu tuberculoza.

Cu ajutorul indicatorului „densitatea dozei” a medicamentelor antituberculoase, a fost efectuată o împărțire obiectivă a pacienților în grupuri de tratament intermitent (A) și zilnic (B) pentru a evalua rezultatele tratamentului TBC la aceștia. Acest indicator a făcut posibilă identificarea unui grup intermediar de pacienți cu un regim variabil de terapie (grupul X) și analiza factorilor lor de prognostic nefavorabil pentru evoluția tuberculozei pulmonare.

Astfel, în lotul X au fost mai mulți pacienți cu boală pulmonară bilaterală diseminată (p = 0,02, TTF), cu manifestări clinice de tuberculoză: debut acut al bolii (p = 0,036, x2) > lipsa poftei de mâncare (p = 0,08, TTF). ), auscultatorii - rale umede și uscate peste plămâni (p = 0,069, x2), aproape jumătate dintre pacienți au izolat MBT cu multirezistență (p = 0,07, TTF). La analizarea indicatorilor eficacității chimioterapiei, ei au observat o scădere a ratei de încetare a excreției bacteriene (p = 0,005, K-M) și închiderea cavităților de carie (p = 0,047, K-M) în comparație cu pacienții aflați în tratamentul intermitent și zilnic. grupuri.

Pacienții din celelalte două grupuri (A și B) au avut un tablou clinic similar al tuberculozei pulmonare și aproximativ aceeași rată de încetare a excreției bacteriene și de închidere a cavităților de carie. Cu toate acestea, au existat mai mulți pacienți în grupul de tratament intermitent care au avut închiderea completă a cavității decât în grupul de tratament zilnic (p = 0,012, x2) (Tabelul 6).

Tabelul 6 Închiderea cavităților la pacienți diverse grupuri

Închiderea diviziunii - Grupa A Grupa X Grupa B

da (n=101) (n=37) (n=36)

Abs. % abs. % abs. %

Complet 94 93,1 31 83,8 29 80,6

Parțial 2 2,0 2 5,4 6 16,7

Nu se închide 5 5,0 4 10,8 1 2,8

Odată cu creșterea „densității dozei”, a fost observată o creștere a frecvenței dezvoltării și a severității reacțiilor toxice (p = 0,0001, TTF) (Tabelul 7).

Tabel 7. Tolerabilitatea terapiei antituberculoase la pacienți din _ diferite grupuri __

Tolerabilitatea terapiei antituberculoase Grupa A (n=113) Grupa X (n=42) Grupa B (n=49) P*

Abs. % Abs % Abs. %

Satisfăcător 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#

Nesatisfăcător, - inclusiv: 25 22,1 16 38,1 25 51,0

Reacţii alergice 9 8,0 5 P.9 0 0 0,064

Reacții toxice 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"

Reacții toxico-alergice 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5

Notă: *-%2 Pearson; * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Nu a existat nicio corelație între dezvoltarea reacțiilor toxice și prezența hepatitei cronice concomitente (p = 0,78, %2). La pacienții cu reacții toxice, eficacitatea terapiei antituberculoase a fost mai slabă în comparație cu pacienții fără reacții toxice: o creștere a timpului de închidere a cavităților de carie la pacienții din grupul B și grupul X a fost găsită în comparație cu grupul A (p = 0,059, K-M) și o creștere a timpului de încetare a excreției bacteriene la pacienții din grupul X comparativ cu grupurile A și B (p = 0,04, K-M). Acest lucru nu a fost observat la pacienții fără reacții toxice din loturile comparate. Datorită faptului că la majoritatea pacienților au apărut reacții toxice în primele 10-14 zile de spitalizare (32 pacienți din 40), cea mai buna metoda Prevenirea dezvoltării reacțiilor toxice s-a dovedit a fi o metodă intermitentă de administrare a medicamentelor anti-TB încă din primele zile de tratament.

Pentru a dezvolta tactici eficiente de management pentru pacienții cu TBC cu hepatită B și C concomitentă, a fost efectuată o examinare cuprinzătoare.

evaluarea și evaluarea eficacității tratamentului lor cu reaferon-EC (interferon-a), administrat în doză de 3 milioane UI picurare rectală în zilele terapiei antituberculoase intermitente intravenoase (de 2 ori pe săptămână).

55 de pacienți din grupa I și 64 de pacienți din grupul II au fost excretori bacterieni. În timpul șederii și tratamentului în clinică, 52 de pacienți din grupul I au oprit excreția bacteriană în mod terapeutic, în medie, după 3,02 ± 0,36 luni, în timp ce în lotul II, excreția bacteriană în stadiul terapeutic a dispărut la 50 de persoane, în medie, după 4,8 ± 0,6 luni. Adică, în lotul de pacienți tratați cu reaferon (grupa I), au fost mai mulți pacienți care au ajuns la încetarea bacterioexcreției în stadiul terapeutic și într-un timp mai devreme față de lotul II (mai devreme cu 1,8 luni, p = 0,02, K -M). La analizarea ratei de încetare a excreției bacteriene prin mijloace terapeutice în rândul pacienților cu hepatită cronică concomitentă, diferențele dintre grupuri s-au dovedit a fi, de asemenea, semnificative statistic. În lotul I din 46 de pacienți cu tuberculoză pulmonară, MBT+, cu CG B și/sau C concomitent, excreția bacteriană s-a oprit în timpul șederii lor în spital la 43 (93,5%) în medie după 4,0 ± 0,6 luni. În lotul II, din 37 de pacienți cu TL, MBT+, cu CG B și/sau C concomitent, excreția bacteriană s-a oprit în timpul spitalizării la 27 (73,0%) pacienți în medie după 6,0 ± 1,1 luni (p = 0,05, K-M) . Excreția bacteriană nu s-a oprit la 3 (6,5%) și, respectiv, la 10 (27,0%) pacienți cu CG concomitent (p = 0,01, TTF).

53 de pacienți din grupa I și 59 de pacienți din grupul II au prezentat carii. Pe parcursul șederii și tratamentului la clinica NNIIT, cavitățile cariilor s-au închis terapeutic la 47 de pacienți din lotul I în medie după 5,2 ± 0,4 luni, în timp ce în lotul II - la 42 de pacienți în medie după 6,6 ± 0,5 luni. Adică, pentru pacienții tratați cu reaferon, închiderea mai devreme a cavității (cavităților) de carie este caracteristică în comparație cu grupul de pacienți netratați cu reaferon (mai devreme cu 1,4 luni, p = 0,045, K-M). În grupul I, din 44 de pacienți cu LT cu CG B și/sau C concomitent, închiderea completă a cariei a avut loc în timpul șederii lor în spital la 38 (86,4%) pacienți, în medie, după 7,0 ± 0,8 luni. În lotul II, din 35 de pacienți cu TL cu CG B și/sau C concomitent, cavitățile de carie s-au închis complet în timpul șederii lor în spital la 24 (68,6%) pacienți în medie după 8,0 ± 0,1 luni (p = 0,1, K-M). ). Cavitățile nu s-au închis la 6 (13,6%) și, respectiv, 11 (31,4%) pacienți (p = 0,05, TTF).

În timpul tratamentului cu reaferon, a fost observată o scădere a markerilor de citoliză și colestază (Figura 4), ceea ce nu a fost observat în grupul de comparație (Figura 5).

ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08

Figura 4. Parametrii biochimici ai sângelui la pacienții din grupa I

Notă: * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

60 50 40 30 20 10 0

ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5

La internarea la spital

W după 4 luni

Figura 5. Parametrii biochimici ai sângelui la pacienții din grupa II

Terapia cu reaferon la pacienți a contribuit la o normalizare mai timpurie a parametrilor hemogramei în comparație cu pacienții din grupul II (p = 0,048, K-M).

La 45 de pacienți din lotul I și la 37 de pacienți din lotul II cu infecție mixtă, a fost efectuat un examen imunologic la momentul inițial și după 4 luni de tratament, care a inclus o evaluare cantitativă a limfocitelor și a acestora.

subclase care transportă molecule SB3+, SB4+, SB8\SE16+, SB19+ (tabel

Tabel 8. Conținutul principalelor subpopulații de limfocite din sângele pacienților din grupele I și II la momentul inițial și după 4 luni de terapie

Celule (mii per µl) Donatori (n = 68) Grupul I (n = 45) P* Grupul II (n = 37) p**

Inițial După 4 luni Inițial După 4 luni

Limfocite 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5

SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8

SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9

SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*

SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15

SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2

Notă: * - test de pereche Wilcoxon pentru grupa I; ** - test Wilcoxon pereche pentru grupa II; * - diferențe semnificative statistic față de valorile inițiale (p< 0,05)

La pacienții din grupa I, pe fondul tratamentului cu reaferon, sa observat o creștere a conținutului de limfocite și subclasele lor POP+, CD4+, CD8+, CD19+. În grupul de comparație (grupul II), nu s-au găsit modificări semnificative în numărul de limfocite și subclasele acestora în timpul terapiei antituberculoase, cu excepția unei creșteri a conținutului de limfocite CD8 +. Adică, îmbunătățirea clinică și biochimică s-a corelat cu o creștere a conținutului de celule sanguine imunocompetente la pacienți în timpul tratamentului cu reaferon.

O parte dintre pacienții din grupul reaferon (n = 34) și din grupul de comparație (n = 35) după 5-6 luni de terapie antituberculoasă au suferit operații de rezecție. Materialul chirurgical al plămânilor a fost supus examenului histologic, codificare preliminară, astfel încât medicul anatomopatolog să nu dețină informații despre pacient în momentul microscopiei. Rezultatele morfometriei au fost prezentate sub formă de scoruri și au fost folosite tabele de contingență pentru a le evalua cu calculul criteriului %2 (sau test precis Pescar). Rezultatele obţinute sunt prezentate în tabelele 9 şi 10.

La pacienții din grupul reaferon, s-a găsit mai des o capsulă matură a focarului de tuberculoză, s-a observat o severitate mai mică a inflamației în jurul capsulei, iar manifestările de bronșită cronică, obstrucția bronșică și tuberculoza bronșică de la locul de separare au fost mai puțin frecvente la țesutul pulmonar din jur decât în grupul de comparație. Rezultatele morfologice obținute indică faptul că utilizarea reaferonului împreună cu chimioterapia intravenoasă intermitentă la pacienții cu tuberculoză este însoțită de o scădere a manifestărilor inflamatorii atât direct în focarul infecției, cât și la distanță.

Tabelul 9. Evaluare examinare microscopica a țesutului pulmonar rezecat în zona leziunii specifice la pacienții din grupurile comparate

Pacienții semnează grupul Reaferon (n = 34) Grupul de control (n = 35) P

Maturitatea capsulei Matură 12 5 0,04**#

Imatur 22 30

Deteriorări specifice capsulei Niciuna 22 19 0,38*

Disponibil 12 16

Inflamație în jurul capsulei Productiv minim 13 6 0,08*

Productiv exprimat 11 11

Exudativ 10 18

Notă: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Tabelul 10. Evaluarea examenului microscopic al rezecatului

țesut pulmonar în afara locului unei leziuni specifice la pacienții din _grupuri comparabile_

" Pacienții semnează ~~- Grupul Reaferon (n = 34) Grupul de control (n = 35) R

Bronșită cronică Remisie 12 5 0,04**#

Agravarea 22 30

Obstrucție bronșică Niciuna 10 1 0,003**"

Disponibil 24 34

Pneumonie focală Absent 25 20 0,2**

Disponibil 9 15

Pneumonie descuamativă interstițială Niciuna 3 0 0,18*

Minim 11 14

Exprimat 20 21

Tuberculoza bronhiei Absenta 22 14 0,035**"

Disponibil 12 21

Modificări fibrotice de-a lungul vaselor și bronhiilor Minimă 3 10 0,07*

Moderat 23 21

Pronunțat 8 4

Fibroză interstițială Niciuna 5 0 0,047**

Minim 13 19

Pronunțată 16 16

Notă: * - X2 Pearson; ** - TTF; * - diferențe semnificative statistic (p<

Datele clinice, biochimice, imunologice și morfologice efectuate demonstrează o eficacitate terapeutică ridicată și o bună tolerabilitate a reaferonului la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită virală cronică concomitentă și ne permit să-l recomandăm pentru utilizare practică.

1. Proporția pacienților din spitalele antituberculoase la care au fost detectați markeri ai hepatitei virale B și C variază de la 32 la 48%. Tuberculoza pulmonară nou detectată este asociată cu un risc relativ crescut de infecție cu VHB și cu infecție pe termen lung -VHC- și HCV + HBV.

2. Au fost identificați factori medicali și sociali asociați cu evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare:

2.1. Pacienții cu tuberculoză pulmonară și semne de inadaptare socială (lipsa unui loc de muncă permanent; abuzul de alcool, fumatul, consumul de droguri; închisoarea trecută; aderența slabă la terapia antituberculoză) au riscuri relative crescute de hepatită virală cronică.

2.2. Combinația de tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și C se caracterizează prin simptome predominant ușoare ale intoxicației cu tuberculoză fără răspuns la temperatură, o frecvență ridicată de excreție bacteriană cu un risc relativ de a dezvolta rezistență la medicament la etambutol și kanamicină, o evoluție clinică asimptomatică a hepatitei. cu niveluri ridicate de AJIT, ACT și GGTP.

2.3. Prezența hepatitei virale la pacienții cu tuberculoză pulmonară reduce de 2 ori probabilitatea încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene și de 2,3 ori probabilitatea unei imagini favorabile cu raze X la sfârșitul etapei de spitalizare a tratamentului.

3. La pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică se observă o evoluție nefavorabilă a tuberculozei în: prezența CHC sau CHCV în comparație cu CHB; fibroza hepatica usoara comparativ cu moderata sau severa; grad scăzut de activitate morfologică a hepatitei în comparație cu moderată sau ridicată; niveluri „normale” de AJIT și ACT în comparație cu crescute; neutrofilie severă în sinusoidele ficatului în comparație cu una mică; lipofuscinoza pronunțată a hepatocitelor în comparație cu slabă sau absența acesteia; nivelul numărului total de limfocite este mai mic de 1000 per μl și nivelul CD4+ este mai mic de 400 de celule per μl în comparație cu nivelul lor ridicat.

4. Terapia antituberculoză intermitentă intravenoasă nu inhibă activitatea sistemului monooxigenazei hepatice în comparație cu tratamentul tradițional zilnic, care este asociat clinic cu o scădere a numărului de complicații cu medicamente toxice (SAU

4,3; 95% CI 1,8-10,5).

5. Frecvența dezvoltării rezistenței secundare la medicamente a fost comparabilă în diferite regimuri de terapie (intravenoasă intermitentă și zilnică tradițională). Cu chimioterapia intravenoasă intermitentă, riscul de rezistență secundară multimedicamente este redus, VLU apare mai lent decât în cazul chimioterapiei zilnice, în medie după 3 luni de la începerea chimioterapiei, care coincide cu momentul încetării excreției bacteriene la pacienții din ambele loturi.

6. Identificarea grupurilor de pacienți în funcție de regimul de dozare a medicamentelor antituberculoase este importantă în determinarea eficacității tratamentului și a prognosticului.

6.1. Proporția pacienților cu închiderea cavităților de carie cu chimioterapie intermitentă intravenoasă a fost cu 12,5% mai mare decât în cazul tratamentului zilnic. Odată cu creșterea „densității de doză” a medicamentelor antituberculoase, frecvența și severitatea reacțiilor toxice adverse au crescut, ceea ce a afectat negativ eficacitatea terapiei antituberculoase. Nu a existat o dependență cantitativă a reacțiilor toxice de prezența hepatitei cronice concomitente.

6.2. La pacienții cu o „densitate de doză” mai mică de 0,22 și de la 0,31 la 0,6, au fost identificați factori asociați semnificativ cu un prognostic nefavorabil al tuberculozei: boala pulmonară bilaterală diseminată, debutul acut al bolii, lipsa poftei de mâncare, rale umede și uscate peste plămânilor, excreția micobacteriilor multirezistente, creșterea incidenței și severității reacțiilor toxice.

7. Combinația de chimioterapie intravenoasă intermitentă cu picurare rectală de reaferon de 2 ori pe săptămână pentru tuberculoza pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă crește eficacitatea tratamentului, care se exprimă prin scurtarea timpului de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de carie. , normalizarea parametrilor hemogramei, reducerea manifestărilor de citoliză și colestază , restabilirea conținutului de celule imunocompetente din sângele pacienților.

8. Chimioterapia intermitentă intravenoasă complexă în combinație cu reaferon duce la scăderea manifestărilor morfologice ale inflamației specifice și nespecifice în țesutul pulmonar.

1. Pentru a evalua tulburările funcționale ale sistemelor de reglementare care determină natura cursului infecțiilor concomitente (tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și/sau C), este necesar să se utilizeze o serie de indicatori: un test biochimic de sânge (bilirubină și fracțiile sale, ALT, ACT, fosfatază alcalină, GGTP, probă de timol), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,

aNSU-total prin test imunosorbent legat de enzime, studiu morfologic al specimenelor de biopsie hepatică, indicatori ai stării imune.

2. Pentru a prezice evoluția, rezultatele tuberculozei pulmonare și reacțiile adverse ale terapiei antituberculoase, la începutul și în timpul chimioterapiei la pacienții cu infecție mixtă, este necesar să se evalueze parametrii farmacocinetici ai metabolismului antipirinic, să se acorde atenție creșterii timpul de înjumătățire și scăderea constantei de clearance și eliminare.

3. Pentru o comparație imparțială a rezultatelor tratamentului pacienților care primesc chimioterapie intermitentă și zilnică, vă recomandăm să utilizați indicatorul „densitatea dozei”, care este egal cu numărul de zile de tratament cu medicamente anti-TB (număr de doze) împărțit la numărul total de zile de pat petrecute de pacient în spital. Această abordare a studiului ne permite să identificăm un grup de pacienți „cu probleme” care, din diverse motive, nu își pot finaliza schemele de chimioterapie prescrise și necesită o evaluare individualizată a eficacității măsurilor terapeutice.

4. Deoarece la majoritatea pacienților au apărut reacții toxice în primele 2 săptămâni de administrare a medicamentelor antituberculoase, pentru a le preveni la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă (inclusiv la pacienții cu valori „normale” de AJIT și ACT) este se recomanda efectuarea chimioterapiei intravenoase intermitente inca din primele zile de tratament.

5. Pentru a crește eficacitatea terapeutică a tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, este necesar din primele zile de tratament să se prescrie reaferon-EC în doză de 3 milioane UI, dizolvat în 50 ml. de ser fiziologic, picurare rectal la 15-20 de minute după administrarea intravenoasă a chimioterapiei de 2 ori pe săptămână, în zilele terapiei antituberculoase. Cursul tratamentului cu reaferon trebuie să fie de 6 luni sau mai mult, luând în considerare datele clinice, biochimice, radiologice.

1. Petrenko T. I. Utilizarea terapiei limfotrope și endolimfatice la pacienții cu boli pulmonare / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, J1. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Buletinul Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1995. - Nr 2. - S. 96-98.

2. Petrenko T. I. Eficacitatea formei de dozare lipozomale a medicamentelor antibacteriene în terapia prin inhalare a tuberculozei experimentale / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovchenko, A V. Svistelnik, P. N. Problema de tuberculoză /. - 1995. - Nr 1. - S. 38-40

3. Petrenko T. I., Ursov I. G., Kurunov Yu. N., Borodin Yu.

L. D. Sidorova // Probleme de tuberculoză. - 1995. - Nr 3. - S. 53-54.

4. Petrenko T. I., Kurunov Yu. N., Ursov I. G. Studierea posibilității de intrare limfohematogenă în țesutul pulmonar a unui antibiotic lipofil administrat oral / Buletinul Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1999. - Nr 2. - S. 52-54.

5. Petrenko T. I., Romanov V. V., Ronzhina E. G., Zhukova E. M., Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater, științific și practic. conf. „Inovații în protecția sănătății umane”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 172173.

6. Petrenko T. I. Terapia ambulatorie a pacienților cu tuberculoză pulmonară. Metoda bactericidă / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina - Novosibirsk. : tipografia Institutului de Fizică Termică SB RAS, 2001. - 124 p.

7. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și biochimice ale cursului tuberculozei pulmonare nou diagnosticate în combinație cu patologia ficatului / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L.V. Muzyko // Mater, științific si practice. conf. „Inovații în protecția sănătății umane”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 97-99.

8. Petrenko T. I. Organizarea și eficacitatea tratamentului ambulatoriu al tuberculozei limitate în Siberia / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater, științific-practic. conf. „Inovații în protecția sănătății umane”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 203205.

9. Petrenko T. I., Romanov V. V., Kurunov Yu. N. Comparația schemelor de diagnosticare expresă a hepatitei virale. „Probleme de patologie infecțioasă în regiunile Siberia, Orientul Îndepărtat și Nordul Îndepărtat”. - Novosibirsk. - 2002. - S. 52.

10. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și de laborator ale tuberculozei în combinație cu hepatită / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // A doua Conf. științifică. „Probleme de patologie infecțioasă în regiunile Siberia, Orientul Îndepărtat și Nordul Îndepărtat”. - Novosibirsk. - 2002. - S. 209.

11. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și biochimice ale cursului tuberculozei pulmonare nou diagnosticate în combinație cu patologia ficatului / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // Conf. Internațională. Tuberculoza este o problemă veche în noul mileniu. - Novosibirsk. - 2002. - S. 101-102.

12. Petrenko T. I. Evaluarea comparativă a stării imune a pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și combinația acesteia cu hepatită cronică / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // International Conf. Tuberculoza este o problemă veche în noul mileniu. - Novosibirsk. - 2002. - S. 144.

13. Petrenko T. I. Organizarea și eficacitatea tratamentului ambulatoriu

de tuberculoză limitată în Siberia / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. Tuberculoza este o problemă veche în noul mileniu. - Novosibirsk. - 2002. -S. 166-168.

14. Petrenko T. I. Caracteristici ale cursului tuberculozei pulmonare în combinație cu patologia ficatului / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N Kurunov // Al 12-lea Congres național pentru bolile respiratorii. - 2002. - Nr. 129.

15. Petrenko T. I. Tratamentul ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză în stadiul actual / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina, TI Petrenko // Al 12-lea Congres Național privind Disența Respiratorie. - 2002. - Nr. 177.

16. Petrenko T. I. Natura modificărilor morfologice la pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // 12 Congresul Național pentru Bolile de Organe de respirație. - 2002. - Nr. 180.

17. Petrenko T. I. Despre transferul timpuriu la tratamentul ambulatoriu al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E G. Ronzhina, T. I. Petrenko, Problema tuberculozei // - 20 de tuberculoză. Nr 2. - P. 25-27.

18. Petrenko T. I. Caracteristici ale cursului tuberculozei pulmonare la pacienții cu patologie hepatică / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko, P. N. Filimonov, N. P. Tolokov S.. Kozhev S. N. Kurunov // Probleme de tuberculoză. -2003,-№4.-S. 26-28.

19. Petrenko T. I. Dinamica producției de TNFa în monocite la pacienții cu tuberculoză pulmonară / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13 Congresul național privind bolile respiratorii. - St.Petersburg. - 2003. - S. 289 - Nr. 106.

20. Petrenko T. I. Producția de factor de necroză tumorală de către monocite în tuberculoza pulmonară / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Materiale Al 7-lea congres rus al ftiziatricienilor „Tuberculoza astăzi”. - Moscova. - 2003. - S. 70.

21. Petrenko T. I. Caracteristici morfologice ale leziunilor hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. astăzi". - Moscova. - 2003. - S. 75.

22. Petrenko T. I. Caracteristici ale modificărilor morfologice ale ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică de diverse etiologii / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V. Krasnov, T. G. Nenumărații // Proce Countless // științific și practic integral rusesc. conferința „Tuberculoza. Probleme de diagnostic, tratament și prevenire”. - St.Petersburg. - 2003. - S. 156-157.

23. Petrenko T. I. Statutul imunitar al pacienților cu tuberculoză pulmonară și în combinație cu leziuni hepatice de diferite etiologii (hepatită cronică B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Colecție de științifice.

Proceedings of Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis al Ministerului Sănătății din Rusia (1999-2003) - Novosibirsk. - 2003. - S. 86-102.

24. Petrenko T. I. Influența Liv-52 asupra activității sistemelor monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - Vol. 24.-Supp. 34.-P. 340

25. Petrenko T. I. Activitatea sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Rezumate ale stagiarului. conf. „Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studiului bolilor infecțioase”. - Novosibirsk. - 2004. - S. 149.

26. Petrenko T. I. Caracteristici morfologice ale stării ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Abstracts of the International Conf. „Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studiului bolilor infecțioase”. - Novosibirsk. -2004. - S. 150.

27. Petrenko T. I. Caracteristicile clinicii, diagnosticul și tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară tratată anterior ineficient / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, JI. V. Muzyko, E. M. Zhukova // Culegere de lucrări științifice, practice, conf. Probleme de tuberculoză și modalități moderne de soluționare a acestora. -Tomsk.-2004.-S. 121-122

28. Petrenko T. I. Aplicarea metodei HPLC pentru studiul farmacocineticii în terapia bactericidă a tuberculozei pulmonare / JI. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, JI. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // Conferința a VII-a „Analitica Siberiei și a Orientului Îndepărtat”. - Novosibirsk. - 2004. - S. 125.

29. Petrenko T. I. Apariția markerilor hepatitei B și C la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Plenul de vizită al NOGR „Noi orizonturi de gastroenterologie”. - Moscova. - 2004. - G-23. -DIN. 200-201.

30. Petrenko T. I. Influența Liv-52 asupra activității sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, Yu. Noi orizonturi de gastroenterologie”. - Moscova. - 2004. - G-23. - S. 193-194.

31. Pat. 2228197 Federația Rusă, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Metoda de tratament al tuberculozei pulmonare / Petrenko T.I.; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuburilor. - nr.2002131208/14; dec. 20.11.02; publ. 10.05.04, Bull. Nr. 13. - 420 p.: ill.

32. Pat. 2243776 Federația Rusă, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. O metodă pentru tratamentul tuberculozei pulmonare / Petrenko T. I.; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuburilor. - nr. 2003120877/14; dec. 08.07.03; publ. 10.01.05, Bull. Nr. 1. -615 p.: ill.

33. Petrenko T. I., Khudyakova T. A., Kizilova N. S., Zhukova E. A. Caracteristici ale diagnosticului, clinicilor și tacticii de tratament a formelor progresive de tuberculoză pulmonară în condiții epidemiologice moderne. .-practic. conf. „Problemele reale ale diagnosticului

nostiki și tratamentul tuberculozei. - St.Petersburg. - 2005. - S. 91-93.

34. Petrenko T. I. Estimarea fenotipului de hidroxilare la pacienții cu tuberculoză pulmonară ca metodă de prognoză a rezultatelor polichimioterapiei / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - Vol. 26.- Sup. 49.-P. 656.

35. Petrenko T. I. Starea clinică și biochimică a pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă B și/sau C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Probleme ale tuberculoza si bolile pulmonare. - 2006. -№3.-S. 42-45.

36. Petrenko T. I. Caracteristicile clinice și biochimice ale pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă B și / sau C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Diseasele infecțioase . - 2006. - v. 4. - Nr. 1.-S. 41-44.

37. Petrenko T. I. Rezultatele clinice și morfologice ale tuberculozei pulmonare concomitent cu hepatita cronică / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28.-Supp. 50.-p. 13.-E 194.

38. Petrenko T. I. Interferon-a și sistemul hepatic monooxygenas la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28.- Sup. 50. - P. 140. - P 876.

39. Petrenko T. I. Influența fenotipului de hidroxilare asupra hepatotoxicității induse de tracțiune antituberculoză / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28.- Sup. 50.-P. 505.-E 2913.

40. Pat. 2272286 Federația Rusă, MPK7 G 01 N 33/48. Metoda de determinare a antipirinei în salivă / Petrenko T.I. ; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuburilor. - nr. 2004127706/15; dec. 16.09.04; publ. 20.03.06, Bull. - Nr. 8. - 673 p.: ill.

41. Petrenko T. I. Caracteristicile clinice și morfologice comparative ale cursului și rezultatelor procesului pulmonar la pacienții cu tuberculoză în combinație cu hepatită cronică / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova / / Consiliul Siberian. - 2006. - Nr 3. -S. 25-31.

42. Petrenko T. I. Hepatita virală cronică la un pacient cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Proceedings of the VIII Russian Congress of Phthisiologists „Tuberculosis in Russia. Anul 2007”. - Moscova. -2007.-S. 412.

43. Petrenko T. I. Rezistența secundară la medicamente la pacienții care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. V. Muzyko // Proceedings of the VIII Russian Congress of Phthisiologists „Tuberculosis in Russia. Anul 2007”. -Moscova. - 2007. - S. 443.

44. Petrenko T. I. Hepatita cronică B și C la pacienții cu tuberculoză

boala pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II Conferința ruso-germană a Forumului Koch-Mechnikov „Tuberculoză, SIDA, hepatită virală...”. - Tomsk. -2007. - S. 104-105.

45. Petrenko T. I. Profil marker al hepatitei B și C la pacienții cu tuberculoză pulmonară cronică nou diagnosticată / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R. Amitina, I. K. Pasazhennikova, E. E. Consiliul Lipkina // Siberian. - 2007. - Nr 8. -S. 70-72.

ALT-alanin aminotransferaza

ACT - aspartat aminotransferaza

VG - virusuri ale hepatitei

SDR - rezistență secundară la medicamente

11 "111 - gama-glutamil transpeptidaza

CI - interval de încredere

ELISA - imunotest enzimatic

K-M - metoda Kaplan-Meier

MBT - micobacterium tuberculosis

MOS - sistem monooxigenază

NNIIT - Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk

OSH - cota de cote

PTP - medicamente antituberculoase

TL - tuberculoză pulmonară

TTF - Testul exact al lui Fisher

CG - hepatită cronică

CHB - hepatită virală cronică B

CHC - hepatită virală cronică C

CHV - hepatită virală cronică B + C

AP - fosfatază alcalină

HBV - virusul hepatitei B

HCV - virusul hepatitei C

LISTA DE ABREVIERI

Solicitant

T.Iletrenko

Semnat spre publicare la 17.09.08. Format 60x84 1/16 Căști Time Offset hârtie Cond. cuptor l. 2.0 Tiraj 100 de exemplare. Comanda nr. 64 Imprimare pe risograful Shg-ZOO ER

Tipărit la Instituția Federală de Stat Novosibirsk Institutul de Cercetare a Tuberculozei 630040, Novosibirsk, st. Okhotskaya 81a

Bolile sociale sunt boli ale oamenilor, a căror apariție și răspândire este asociată cu condiții socio-economice neplăcute (boli venerice, tuberculoză etc.).

Riscurile naturale și sociale includ:

1. Epidemii de boli infecțioase:

Infecție virală - gripă;

boala Botkin, hepatită virală;

Tuberculoză;

Boli transmise prin alimente (infecții alimentare, alimente

otrăvire).

2. Boli venerice:

sifilis;

Gonoree.

3. Boli oncologice

În Ucraina au fost înregistrate 9 milioane de cazuri de boli infecțioase pe an.

Luați în considerare unele dintre cele mai importante boli infecțioase cauzate de viruși.

Viruși

Cea mai frecventă infecție virală este - gripa, care apare ca o epidemie anual. În țările dezvoltate, gripa, în funcție de sezon, durează Locul 1 - 2 în statisticile deceselor din cauza bolilor infecțioase, iar în ceea ce privește semnificația socială, prima poziție dintre toate bolile care afectează corpul uman.

În Ucraina, între 10 și 126 de milioane de oameni se îmbolnăvesc de gripă și infecții respiratorii acute în timpul anului. Aceasta reprezintă aproximativ 95% din toate bolile infecțioase.

Prima epidemie de gripă din istorie a avut loc în 1889.

Un altul a acoperit întreaga Europă în 1918 - 1920, în timp ce 20 de milioane de oameni.

Virusul gripal este foarte instabil, are tipul A, B, C, D, precum și multe alte subtipuri.

Cei mai frecventi virusuri sunt A (gripa Nacon, gripa chineza). Se transmite prin contactul cu bolnavii prin mici picături care intră în aer atunci când pacientul tușește și strănută. Perioada de incubație este de 1-2 zile.

Simptome gripei:

Pacientul îngheață;

Temperatura crește;

Există durere severă;

Dureri musculare.

Există pericolul de a obține o infecție secundară (de exemplu, pneumonie, inflamație a urechii medii, pleurezie etc.), care poate duce la moarte.

În unele cazuri, gripa provoacă o complicație sub formă de:

Leziuni ale inimii, rinichilor, articulațiilor, creierului și meningelor.

În fiecare an, în lume, 5 până la 15% din populație se îmbolnăvește de gripă, aproximativ 2 milioane de oameni mor de gripă.

Toată lumea știe că boala este mai ușor de prevenit decât de vindecat. Cea mai bună formă de prevenire a gripei este activarea apărării organismului.

Remedii homeopate complexe precum aflubină și imun, poate ajuta cu asta.

Una dintre cele mai eficiente modalități de a preveni gripa din lume este să imunizare vaccinuri antigripale. Când se utilizează vaccinuri, protecția împotriva bolii ajunge la 90 - 98%.

Boala Botkin sau hepatită virală

Această boală este asociată cu răspândirea unei infecții virale. cunoscut cel putin șapte surse de boală- A, B, C, D, E, G și TTV de diferite specificități și severitate a consecințelor.

Cel mai comun și mai puțin periculos este

hepatita A. Aceasta este o boală a „mâinilor murdare”, adică asociată cu nerespectarea regulilor de igienă personală. Surse hepatita A de asemenea, pătrunde în corpul uman din apă și alimente contaminate. De regulă, hepatita A nu dă forme severe și cronice. Boala se vindecă în 2 săptămâni.

Foarte periculos și răspândit Hepatita B, 350 de milioane de locuitori ai planetei sunt infectați cu acesta. Se caracterizează printr-o perioadă lungă de incubație și consecințe severe (ciroză și cancer la ficat). Este suficient să spunem că cancerul de ficat în 9 din 10 cazuri sunt o consecință a hepatitei anterioare.

Virusul se transmite prin majoritatea fluidelor corporale (sânge, saliva). Riscul apare atunci când aceste fluide de la persoane infecțioase ajung la oameni sănătoși atunci când:

Contacte sexuale;

Consumul de droguri infecțioase;

Transfuzie de sânge și componente ale acestora;

De la o mamă infecțioasă la un copil;

La aplicarea tatuajelor și a altor proceduri atunci când pielea și membranele mucoase sunt deteriorate.

Rezultatul sută la sută al infecției este dat de transfuzii de sânge și contacte sexuale. Tinerii de 125-29 de ani sunt foarte des infectați prin injectarea drogurilor.

Virusul hepatitei B este capabil să nu-și arate prezența mult timp, așteptând momentul slăbirii reacției de apărare a organismului.

Activarea virusului este cauzată de răceli, gripă, aportul nejustificat de antibiotice.

Virusul C pe care o apelează experții "ucigaș blând" foarte periculos. Pentru o perioadă foarte lungă de timp, boala trece fără simptome, dar în cele mai multe cazuri se termină cu leziuni hepatice severe. Purtătorii de hepatită C sunt 150 de milioane de oameni. Infecția cu virusul hepatitei C se realizează în același mod ca și hepatita B, dar mai des această formă de hepatită este infectată în timpul procedurilor medicale, în special în timpul transfuziei de sânge.

hepatită este una dintre cele mai frecvente infecții din lume. Fiecare a treia persoană de pe planetă suferă de aceasta; aproximativ 2 miliarde de oameni. Mulți oameni sunt bolnavi cronic. Principala regulă pentru prevenirea acestor boli este:

Spălarea mâinilor înainte de a mânca;

Fierbe apa pentru baut;

Spălați legumele și fructele înainte de a mânca;

Folosiți prezervative în timpul actului sexual.

O modalitate fiabilă de a proteja împotriva hepatitei B este vaccinarea.

În cazul tuberculozei, există un risc mare de a dezvolta hepatite virale B, D și C. Acest proces se manifestă prin frecvența ridicată de detectare a markerilor de infecție virală de către fiecare tip de boală. Acest indicator variază de la 10% la 36,5%, ceea ce este semnificativ mai mare decât la pacienții sănătoși. Hepatita B, C și D se dezvoltă pe fondul tuberculozei din cauza:

Un număr semnificativ de purtători asimptomatici ai infecției
Şederea prelungită în spital, caracterizată prin încărcare parenterală crescută
Progresia stării imunosupresoare, care se datorează cursului tuberculozei sau terapiei medicale în curs.

Combinația dintre tuberculoză și hepatită nu poate fi detectată la început, deoarece boala se desfășoară într-o formă anicterică și subclinică în comparație cu pacienții la care hepatita nu este complicată de alte afecțiuni.

Un semn caracteristic al dezvoltării hepatitei de tip B la pacienții cu simptome de tuberculoză este o perioadă lungă icterică și detectarea prelungită a HBsAg. La astfel de pacienți, trecerea bolii la o formă cronică are loc mai des, este determinată transportul virusului.

Pentru mai multe informații despre tuberculoză, vă rugăm să vizitați

Patogeneza

Agentul cauzator al hepatitei B este rezistent la temperaturi scăzute, precum și la diferite soluții dezinfectante.

Boala se transmite percutanat, perinatal și, de asemenea, pe cale sexuală. Sensibilitatea la acest virus la om este destul de mare. Intră în organism prin piele și mucoase, după care este introdus în hepatocite. În interiorul căilor biliare apar modificări patologice în forma B. Cu un proces activ, există un risc mare de a dezvolta ciroză hepatică.

Purtătorii de hepatită C sunt pacienți care suferă de boli hepatice acute sau cronice, ale căror analize de sânge determină prezența anti-VHC. Hepatita C se transmite de obicei prin contact cu sânge. Infecția apare prin transfuzie de sânge sau prin utilizarea instrumentelor medicale contaminate. Nu este exclusă infecția perinatală, domestică, precum și sexuală.

Este demn de remarcat faptul că VHC poate fi prezent în interiorul celulelor și țesuturilor timp de câțiva ani fără a provoca un răspuns imun adecvat. Cu inflamația prelungită, boala progresează brusc, se dezvoltă ciroza și se formează hepatocarcinoame. Metodele de diagnostic clinice și de laborator fac diferența între formele acute și cronice ale cursului formei C a bolii.

Este de remarcat faptul că hepatita cronică, precum și ciroza hepatică, se pot manifesta aproape în același mod. Este posibil să se detecteze boala cu o biopsie hepatică cu o examinare histologică suplimentară a probelor de biopsie.

De asemenea, merită luate în considerare semnele extrahepatice care indică hepatita C:

Anemia de tip aplastic
Periartrita nodulară
Trombocitopenie
Deteriorarea glandei tiroide
Dermatomiozita
macroglobulinemie
Cardiomiopatie.

Destul de des, hepatita D se dezvoltă pe fundalul tipului B. Boala se caracterizează prin severitatea cursului, de obicei are un prognostic nefavorabil pentru pacient.

Purtătorii formei D sunt pacienți care suferă de HDV acută sau cronică.

Cu intervenția parenterală, sângele poate fi o sursă de infecție în aproape orice fază a dezvoltării HDV. În timpul recuperării, se observă o eliberare treptată a virusului din celulele hepatice, IgM anti-HDV dispare, iar IgG anti-HDV scade.

Diagnosticare

Dacă hepatita apare pe fondul tuberculozei respiratorii, există o mare probabilitate ca boala să fie detectată târziu. De obicei, diagnosticat întâmplător - ca urmare a testelor de laborator. Progresia bolii și dezvoltarea acesteia într-o formă cronică are un impact negativ asupra evoluției unei astfel de boli precum tuberculoza, complicând tratamentul acesteia.

Dificultăţile se manifestă în imposibilitatea terapiei continue antituberculoase. Tratamentul bolii de bază poate să nu fie la fel de eficient pe cât era de așteptat.

Tratament

Tratamentul patogenetic al hepatitei în formă acută sau cronică pe fondul evoluției tuberculozei necesită implementarea unui număr de reguli ale regimului de protecție, respectarea unei diete speciale, utilizarea diferitelor medicamente pentru tulburările funcționale patologice ale ficatului.

Replicarea virală poate fi suprimată de interferonul gamma. Utilizarea sa este indicată pentru o cură de până la șase luni la o doză de 3.000.000 UI de trei ori pe săptămână (se asigură administrarea subcutanată și intramusculară).

Un astfel de tratament nu poate fi efectuat cu ciroză hepatică pronunțată, precum și cu afecțiuni concomitente severe, tulburări mintale, leucopenie, consum excesiv de alcool, trombocitopenie.

Dacă tratamentul anterior nu a dat efectul scontat, se recomandă repetarea cursului de terapie. Tratamentul combinat cu interferon gamma și ribavirină poate fi mai eficient. Interferon-gamma este prescris în aceeași doză, iar ribavirina este recomandată a fi utilizată în doză zilnică de 1000-1200 mg. Tratamentul unei boli cronice pe fondul tuberculozei trebuie convenit cu un specialist în boli infecțioase.

Tratamentul cuprinzător va reduce riscul de deces.

Prevenirea

Hepatita virală pe fondul evoluției tuberculozei este destul de dificil de vindecat, dar poate fi prevenită. Măsuri de prevenire în secțiile de tuberculoză de miere. instituţiile presupun implementarea sterilizării mierii. instrumente, utilizarea seringilor de unică folosință, control sporit asupra procesului de transfuzie de sânge, precum și asupra celorlalte componente ale acestuia.

Prevenirea bolii se realizează și prin vaccinare. Imunizarea pasivă se realizează cu utilizarea imunoglobulinei hiperimune donatoare. Un astfel de tratament profilactic va fi eficient numai dacă începe nu mai târziu de 2 zile de la momentul infecției.

Respectarea regulilor de prevenire vă va proteja pe dumneavoastră și familia dvs. de astfel de boli insolubile precum hepatita și tuberculoza.

Bolile sociale și pericolul lor pentru societate

Introducere

Boala cu virusul imunodeficienței umane (HIV).

Tuberculoză

Hepatita virala

Antrax

Helmintiazele

Concluzie

Lista literaturii folosite

Introducere

Boli semnificative din punct de vedere social - boli cauzate în principal de condiții socio-economice, care provoacă daune societății și necesită protecție socială a unei persoane.

Bolile sociale sunt boli umane, a căror apariție și răspândire depind într-o anumită măsură de influența condițiilor nefavorabile ale sistemului socio-economic. Către S. b. includ: tuberculoză, boli venerice, alcoolism, dependență de droguri, rahitism, beriberi și alte boli de malnutriție, unele boli profesionale. Răspândirea bolilor sociale este facilitată de condițiile care dau naștere antagonismului de clasă și exploatării oamenilor muncii. Eliminarea exploatării și a inegalității sociale este o condiție prealabilă necesară pentru o luptă cu succes împotriva bolilor sociale. Cu toate acestea, condițiile socio-economice au un impact direct sau indirect asupra apariției și dezvoltării multor alte boli umane; de asemenea, este imposibil de subestimat rolul caracteristicilor biologice ale agentului patogen sau al corpului uman atunci când se folosește termenul de „boli sociale”. Prin urmare, din anii 1960 și 70 termenul devine din ce în ce mai limitat.

În legătură cu problema agravată a bolilor semnificative din punct de vedere social, Guvernul Federației Ruse a emis Decretul din 1 decembrie 2004 N 715 Moscova „Cu privire la aprobarea listei bolilor semnificative social și a listei bolilor care prezintă un pericol pentru alții”

Rezoluția include:

1. Lista bolilor semnificative din punct de vedere social:

1. tuberculoza.

2. infectii transmise in principal prin contact sexual.

3. hepatita B.

4. hepatita C.

5. boala cauzata de virusul imunodeficientei umane (HIV).

6. neoplasme maligne.

7. diabet zaharat.

8. tulburări psihice şi comportamentale.

9. boli caracterizate prin hipertensiune arterială.

2. Lista bolilor care prezintă un pericol pentru alții:

1. boala cauzata de virusul imunodeficientei umane (HIV).

2. febre virale transmise de artropode și febre hemoragice virale.

3. helmintiază.

4. hepatita B.

5. hepatita C.

6. difterie.

7. infectii cu transmitere sexuala.

9. malarie.

10. pediculoza, acariaza si altele.

11. morva si melioidoza.

12. antrax.

13. tuberculoza.

14. holera.

Luați în considerare unele dintre cele mai comune și periculoase boli din lista de mai sus, incluse în grupa 1 și 2.

1. Boala cu virusul imunodeficienței umane (HIV).

Infecția cu HIV, ca un incendiu, a cuprins acum aproape toate continentele. Într-un timp neobișnuit de scurt, a devenit preocuparea numărul unu pentru Organizația Mondială a Sănătății și Națiunile Unite, împingând cancerul și bolile cardiovasculare pe locul doi. Poate că nicio boală nu a dat oamenilor de știință ghicitori atât de serioase într-o perioadă atât de scurtă de timp. Războiul împotriva virusului SIDA este purtat pe planetă cu eforturi tot mai mari. Noi informații despre infecția HIV și agentul său cauzal sunt publicate lunar în presa științifică mondială, ceea ce obligă adesea la o schimbare radicală a punctului de vedere asupra patologiei acestei boli. Atâta timp cât sunt mai multe mistere. În primul rând, apariția neașteptată și viteza de răspândire a HIV. Până acum, problema cauzelor apariției sale nu a fost rezolvată. Durata medie și maximă a perioadei sale latente este încă necunoscută. S-a stabilit că există mai multe varietăți ale agentului cauzal al SIDA. Variabilitatea sa este unică, așa că există toate motivele să ne așteptăm ca următoarele variante ale agentului patogen să fie găsite în diferite regiuni ale lumii, iar acest lucru poate complica dramatic diagnosticul. Mai multe mistere: care este relația SIDA la oameni cu SIDA - boli similare la animale (maimuțe, pisici, oi, vite) și care este posibilitatea de a îngloba genele agentului cauzal al SIDA în aparatul ereditar al celulelor germinale? Mai departe. Numele în sine este corect? SIDA înseamnă sindromul imunodeficienței dobândite. Cu alte cuvinte, principalul simptom al bolii este înfrângerea sistemului imunitar. Dar în fiecare an se acumulează din ce în ce mai multe date, care demonstrează că agentul cauzal al SIDA afectează nu numai sistemul imunitar, ci și sistemul nervos. Dificultăți complet neprevăzute sunt întâlnite în dezvoltarea unui vaccin împotriva virusului SIDA. Particularitățile SIDA includ faptul că este, aparent, prima imunodeficiență dobândită din istoria medicinei, asociată cu un anumit agent patogen și caracterizată prin răspândirea epidemiei. A doua caracteristică este o înfrângere aproape „țintită” a T-helpers. A treia caracteristică este prima boală umană epidemică cauzată de retrovirusuri. În al patrulea rând, SIDA, în ceea ce privește caracteristicile clinice și de laborator, este diferită de orice altă imunodeficiență dobândită.

Tratament și prevenire: tratamente eficiente pentru infecția cu HIV nu au fost încă găsite. În prezent, în cel mai bun caz, este posibil doar să amânăm deznodământul fatal. Eforturile speciale ar trebui concentrate pe prevenirea infecțiilor. Medicamentele și măsurile moderne utilizate pentru infecția cu HIV pot fi împărțite în etiologice, care afectează virusul imunodeficienței, patogenetice, corectoare ale tulburărilor imune și simptomatice, care vizează eliminarea infecțiilor oportuniste și a proceselor neoplazice. Dintre reprezentanții primului grup, preferința, desigur, ar trebui acordată azidotimidinei: datorită acesteia, este posibilă slăbirea manifestărilor clinice, îmbunătățirea stării generale a pacienților și prelungirea vieții acestora. Cu toate acestea, recent, judecând după unele publicații, un număr de pacienți au dezvoltat refractaritate la acest medicament. Al doilea grup include imunomodulatorii (levamisol, izopripozin, timozină, timopentin, impreg, indometacin, ciclosporină A, interferon și inductorii săi, taktivin etc.) și imunosubstituiți (timocite mature, măduvă osoasă, fragmente de timus). Rezultatul utilizării lor este destul de îndoielnic, iar un număr de autori neagă, în general, oportunitatea oricărei stimulări a sistemului imunitar la pacienții cu infecție cu HIV. Ei cred că imunoterapia poate promova reproducerea nedorită a HIV. Terapia simptomatică se desfășoară conform principiilor nosologice și adesea aduce o ușurare vizibilă pacienților. Ca o ilustrare, ne putem referi la rezultatul iradierii cu fascicul de electroni a focarului principal al sarcomului Kaposi.

Prevenirea răspândirii acesteia ar trebui să stea la baza luptei moderne împotriva infecției cu HIV. Aici trebuie acordată o atenție deosebită educației pentru sănătate pentru a schimba obiceiurile comportamentale și de igienă. În activitatea sanitară și educațională, este necesar să se dezvăluie căile de transmitere a bolii, subliniind că principala este sexuală; arata perniciozitatea promiscuitatii si necesitatea folosirii prezervativelor, mai ales in cazul contactelor ocazionale. Persoanele cu risc sunt sfătuite să nu participe la donații, iar femeile infectate - să se abțină de la sarcină; este important să avertizați împotriva folosirii periuțelor de dinți, a aparatelor de ras și a altor articole de igienă personală care pot fi contaminate cu sângele și alte fluide corporale ale celor infectați.

Cu toate acestea, infecția este imposibilă prin picături în aer, prin contactele casnice și prin alimente. Un rol important în lupta împotriva răspândirii infecției HIV îl revine identificării active a celor infectați prin utilizarea sistemelor de testare pentru determinarea anticorpilor antivirali. O astfel de definiție este supusă donatorilor de sânge, plasmă, spermă, organe și țesuturi, precum și homosexualilor, prostituatelor, dependenților de droguri, partenerilor sexuali ai pacienților cu infecție HIV și infectați, pacienților cu boli venerice, în primul rând sifilis. Testarea serologică pentru HIV ar trebui să fie efectuată de cetățenii ruși după o lungă ședere în străinătate și de studenții străini care trăiesc în Rusia, în special de cei care provin din regiuni endemice pentru infecția cu HIV. Măsura urgentă de prevenire a infecției cu HIV rămâne înlocuirea tuturor seringilor de unică folosință, sau cel puțin respectarea strictă a regulilor de sterilizare și utilizarea seringilor convenționale.

SIDA este una dintre cele mai importante și tragice probleme cu care se confruntă întreaga omenire la sfârșitul secolului al XX-lea. Și nu doar că multe milioane de persoane infectate cu HIV au fost deja înregistrate în lume și peste 200 de mii au murit deja, că o persoană este infectată la fiecare cinci minute pe glob. SIDA este o problemă științifică complexă. Până acum, chiar și abordările teoretice pentru rezolvarea unei astfel de probleme, cum ar fi curățarea aparatului genetic al celulelor de informații extraterestre (în special, virale) sunt necunoscute. Fără o soluție la această problemă, nu va exista o victorie completă asupra SIDA. Și această boală a ridicat multe astfel de întrebări științifice...

SIDA este o problemă economică majoră. Întreținerea și tratarea celor bolnavi și infectați, dezvoltarea și producerea de medicamente de diagnostic și terapeutice, efectuarea cercetării științifice de bază etc. valorează deja miliarde de dolari. Problema protejării drepturilor bolnavilor de SIDA și a celor infectați, a copiilor, rudelor și prietenilor acestora este, de asemenea, una foarte dificilă. De asemenea, este dificil de abordat problemele psihosociale care au apărut în legătură cu această boală.

SIDA nu este o problemă doar pentru medici și lucrătorii din domeniul sănătății, ci și pentru oamenii de știință din multe domenii, oameni de stat și economiști, avocați și sociologi.

2. Tuberculoza

Tuberculoza ocupă un loc aparte în rândul bolilor legate de bolile sociale. Natura socială a tuberculozei este cunoscută de mult. Chiar la începutul secolului al XX-lea, această boală era numită „sora sărăciei”, „boala proletarului”. În vechiul Sankt Petersburg, pe partea Vyborg, mortalitatea prin tuberculoză a fost de 5,5 ori mai mare decât în regiunile centrale, iar în condițiile moderne bunăstarea materială a oamenilor joacă un rol important în apariția tuberculozei. Așa cum arată un studiu realizat la Departamentul de Sănătate Publică și Asistență Sanitară din St. acad. IP Pavlov, iar la sfârșitul secolului al XX-lea, 60,7% dintre bolnavii de tuberculoză erau definiți ca fiind situații financiare și materiale nesatisfăcătoare.

În prezent, incidența tuberculozei în țările în curs de dezvoltare este mult mai mare decât în țările dezvoltate economic. În ciuda marilor realizări ale medicinei în tratamentul pacienților cu tuberculoză, această problemă continuă să fie foarte relevantă în multe țări. De menționat că într-o anumită perioadă țara noastră a făcut progrese semnificative în reducerea incidenței tuberculozei. Cu toate acestea, în ultimul deceniu al secolului al XX-lea, pozițiile noastre cu privire la această problemă s-au slăbit considerabil. Din 1991, după mulți ani de declin, incidența tuberculozei în țara noastră a început să crească. În plus, situația se deteriorează rapid. În 1998, numărul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză în Federația Rusă s-a dublat mai mult decât în 1991. La Sankt Petersburg, incidența tuberculozei active (la 100.000 de locuitori) a crescut de la 18,9 în 1990 la 42,5 în 1996. Un număr de indicatorii epidemiologici sunt utilizați pentru a caracteriza eficacitatea combaterii tuberculozei.

Morbiditate. După cum sa menționat mai sus, numărul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză activă în ultimii ani tinde să crească.

Din numărul total de pacienți cu primul diagnostic, 213 au fost bărbați, iar aproape jumătate dintre aceștia sunt la persoane de 20-40 de ani. Peste 40% dintre cei identificați VC izolate, mai mult de 1/3 au fost diagnosticați pentru prima dată cu forme avansate de tuberculoză. În primul rând, toate acestea indică o situație epidemiologică nefavorabilă pentru tuberculoză și, în al doilea rând, că partea asocială a societății (persoane fără adăpost, alcoolici, persoane private de libertate pentru infracțiuni) constituie o parte semnificativă a contingentului de tuberculoză nou bolnavă. Atunci când se contabilizează cazurile pentru prima dată, acestea nu includ:

a) pacienti inregistrati in alt sector;

b) cazuri de recidivă a bolii.

Durere. Indicii de morbiditate, în legătură cu succesul tratamentului pacienților cu tuberculoză, și în perioada în care a existat o scădere a incidenței de 5 ori, au scăzut doar de 2 ori. Adică, acest indicator, cu munca de succes pentru reducerea tuberculozei, se modifică într-un ritm mai lent decât incidența.

Mortalitate. Datorită progreselor în tratamentul tuberculozei pe o perioadă de 20 de ani, rata mortalității cauzate de tuberculoză a scăzut de 7 ori. Din păcate, în ultimii ani, schimbările pozitive în reducerea prevalenței tuberculozei ca fenomen social s-au oprit și, dimpotrivă, există tendințe negative. Rata mortalității cauzate de tuberculoză în Federația Rusă sa dublat, ajungând în 1998 la 16,7 la 100.000 de locuitori.

Experiența mondială, precum și experiența țării noastre, au arătat că cea mai eficientă instituție de tratament și prevenire pentru lucrul cu bolnavii de tuberculoză este un dispensar antituberculos. În funcție de zona de serviciu, dispensarul poate fi raional, oraș, regional. Dispensarul TBC funcționează pe bază teritorial-raială. Întreaga zonă de serviciu este împărțită în secțiuni, iar la fiecare loc este atașat un medic TB. În funcție de condițiile locale (numărul de persoane înregistrate și focarele de infecție cu tuberculoză, prezența marilor întreprinderi industriale etc.), populația dintr-un singur sit ftiziatric poate varia de la 20-30 mii la 60 mii. Este important ca granița a mai multor locuri terapeutice policlinici și unul ftiziatric au coincis astfel încât ftiziatrul raional a lucrat în strânsă legătură cu anumiți medici generaliști, pediatri și medici generaliști.

În structura dispensarului TBC, partea principală este legătura ambulatoriului. Pe lângă cabinetele obișnuite (cabinete medicale, o sală de tratament, un cabinet de diagnostic funcțional, este foarte de dorit să existe un cabinet stomatologic. Desigur, o parte integrantă este un laborator bacteriologic și o cameră de raze X. Unele dispensare au fluorografie statii.In plus, pot exista si spitale.

Dispensarul efectuează toate lucrările de combatere a tuberculozei în zona de operare pe baza unui alan cuprinzător. Participarea la implementarea unui astfel de plan este foarte importantă nu numai pentru instituțiile medicale, ci și pentru alte departamente. Progresul real în reducerea incidenței tuberculozei poate fi realizat doar prin implementarea programului interdepartamental „Tuberculoza”, care a fost dezvoltat și la Sankt Petersburg. Partea principală a planului cuprinzător este măsurile sanitare și preventive:

Organizarea depistarii in timp util a pacientilor si revaccinarea neinfectaților;

Organizarea depistarii în timp util a pacienților și a examinărilor preventive în masă;

Îmbunătățirea focarelor de infecție tuberculoasă, adăpostirea purtătorilor de bacil;

Aranjamentul de muncă al pacienților;

Lucrari sanitare si educative.

Un loc semnificativ în planul cuprinzător îl ocupă noile metode de diagnosticare și tratare a pacienților, tratamentul în spital și în sanatoriu și formarea medicilor în ftiziologie.

Există mai multe modalități de a identifica pacienții cu tuberculoză. Locul principal este ocupat (80% din toți pacienții identificați) de identificare atunci când pacienții solicită ajutor medical. Rolul medicilor de policlinici este foarte important aici; de regulă, bolnavul merge în primul rând acolo. Examenele medicale preventive direcționate joacă un anumit rol. Un loc nesemnificativ îl ocupă observarea contactelor și datele studiilor patoanatomice. Această din urmă metodă mărturisește deficiențele în activitatea instituțiilor de tratament și prevenire a tuberculozei.

Dispensarul TBC este o instituție închisă, adică. pacientul este trimis acolo de un medic care detectează o astfel de boală. Atunci când tuberculoza este detectată în orice instituție medicală, un „Aviz al unui pacient cu un diagnostic stabilit de tuberculoză activă pentru prima dată în viață” este trimis la dispensarul antituberculoză de la locul de reședință al pacientului.

Medicul dispensarului TBC organizează o examinare amănunțită și, la clarificarea diagnosticului, înscrie pacientul pe o fișă de dispensar.

În țara noastră, prevenirea tuberculozei se realizează în două direcții:

1. Prevenirea sanitară.

2. Prevenirea specifică.

Mijloacele de profilaxie sanitară includ măsuri care vizează prevenirea infectarii persoanelor sănătoase cu tuberculoză, îmbunătățirea situației epidemiologice (inclusiv dezinfecția curentă și finală, educarea abilităților igienice ale bolnavilor de tuberculoză).

Profilaxia specifică este vaccinarea și revaccinarea, chimioprofilaxia.

Pentru munca de succes de reducere a incidenței tuberculozei, sunt necesare alocații semnificative de stat pentru asigurarea de locuințe pentru purtătorii de bacil, pentru tratamentul în sanatoriu a pacienților, pentru furnizarea de medicamente gratuite pentru pacienți ambulatori etc.

Strategia principală de control a TB a OMS este în prezent programul DOTS (tratament observat direct, curs scurt). Include secțiuni precum identificarea pacienților cu TB contagioasă care solicită îngrijire medicală prin analiza manifestărilor clinice ale bolilor pulmonare și analiza microscopică a sputei pentru prezența microbacteriilor acido-rezistente; numirea pacienților identificați cu chimioterapie în două etape.

Ca principal obiectiv specific al luptei împotriva tuberculozei, OMS propune cerința de a obține recuperarea a cel puțin 85% dintre pacienții noi cu forme infecțioase de tuberculoză pulmonară. Programele naționale care reușesc să facă acest lucru au următorul impact asupra epidemiei; incidența tuberculozei și intensitatea răspândirii agentului infecțios scad imediat, incidența tuberculozei scade treptat, rezistența la medicamente se dezvoltă mai rar, ceea ce facilitează tratamentul suplimentar al pacienților și o face mai accesibilă.

Până la începutul anului 1995, aproximativ 80 de țări adoptaseră strategia DOTS sau începeau să o adapteze la propriile lor circumstanțe; Cu aproximativ 22% din populația lumii trăind în zonele în care se aplică programul DOTS, multe țări au atins rate ridicate de vindecare a tuberculozei.

Adoptarea legii Federației Ruse „Cu privire la protecția populației împotriva tuberculozei” (1998) sugerează dezvoltarea de noi abordări conceptuale, metodologice și organizaționale pentru formarea unui sistem de îngrijire a tuberculozei în ambulatoriu și în spital. Oprirea agravării problemei tuberculozei în condițiile socio-economice schimbate din Rusia este posibilă numai prin consolidarea rolului statului în prevenirea acestei infecții, crearea unui nou concept pentru conducerea și gestionarea anti -activitati de tuberculoza.

Măsurile preventive se iau în toate focarele, dar în primul rând în cele mai periculoase. Primul pas este spitalizarea pacientului. După tratamentul internat, pacienții sunt trimiși la un sanatoriu (gratuit).

Persoanele care au fost în contact cu pacienții sunt observate în dispensarul TBC conform grupei a 4-a de înregistrare a dispensarului. Li se administrează chimioprofilaxie, dacă este necesar, vaccinare sau revaccinare BCG.

Organizarea lucrului antituberculos.

Dacă primul principiu al luptei împotriva tuberculozei în țara noastră este natura sa de stat, atunci al doilea principiu poate fi numit tratament și prevenire, al treilea principiu este organizarea activității antituberculoase de către instituții specializate, participarea largă a tuturor instituțiilor medicale. în această lucrare.

Planul cuprinzător de control al TB include următoarele secțiuni: consolidarea bazei materiale și tehnice, incl. dotarea unităților medicale, asigurarea personalului necesar și îmbunătățirea competențelor acestora, luarea de măsuri menite să reducă rezervorul de infecție tuberculoasă și prevenirea răspândirii acestuia în rândul populației sănătoase, identificarea pacienților și tratarea acestora.

Trebuie amintit că tuberculoza este clasificată ca controlată, adică. bolile controlabile, infecțioase și punerea în aplicare a unor măsuri clare și în timp util pentru prevenirea tuberculozei pot realiza o reducere semnificativă a prevalenței acestei boli periculoase.

3. Sifilis

Transformările sociale și economice din Rusia în anii 1990 au fost însoțite de o serie de consecințe negative. Printre acestea se numără și epidemia de sifilis care a cuprins majoritatea teritoriilor Federației Ruse. În 1997, incidența acestei infecții a crescut de 50 de ori în total față de 1990, iar incidența copiilor a crescut de 97,3 ori.

Populația tuturor teritoriilor din regiunea de nord-vest a Rusiei a fost implicată în epidemie. Cele mai mari rate de incidență a sifilisului au avut loc în regiunea Kaliningrad. De menționat că această zonă s-a dovedit a fi primul teritoriu unde a început epidemia HIV. Incidența sifilisului la copii în 1997 (anul creșterii maxime) în teritoriile din Nord-Vest a fost caracterizată de indicatori diferiți.

Au fost cele mai înalte din regiunile Novgorod, Pskov, Leningrad și Kaliningrad. Astfel de zone se numesc zone de risc. În ultimii ani, incidența sifilisului a început să scadă treptat, dar este încă la un nivel ridicat. În 2000, peste 230.000 de pacienți cu toate formele de sifilis au fost diagnosticați în Federația Rusă în ansamblu, inclusiv peste 2.000 de cazuri înregistrate în rândul copiilor sub 14 ani (în 1997-1998, peste 3.000 de boli au fost diagnosticate anual, din care 700 800 de cazuri în rândul copiilor sub 1 an). Potrivit dispensarului dermatovenerologic, în regiunea Leningrad în anii 1990-1991. au fost dezvăluiți aproximativ 90 de pacienți cu sifilis. În anul 2000, au fost diagnosticate peste 2.000 de cazuri noi de boală. Totodată, trebuie menționat că printre bolnavi, 34% erau locuitori din mediul rural, adică această problemă nu este doar în orașele mari. Un studiu al structurii de vârstă a celor cu sifilis în anul 2000 a arătat că majoritatea (42,8%) erau tineri de 20-29 de ani (Fig. 4).

Peste 20% în structură au fost ocupate de bărbați și femei din grupa de vârstă 30-39 de ani. Cu toate acestea, grupul cu cel mai mare risc de apariție a bolii sunt persoanele cu vârsta între 18-19 ani. Acest grup, care cuprinde doar două categorii de vârstă, a ocupat aproximativ 10% în structura celor cu sifilis, în timp ce alte grupuri includ 10 sau mai multe categorii de vârstă ale populației. Au fost depistate și 133 de cazuri de sifilis în rândul copiilor și adolescenților.

La cele de mai sus, trebuie adăugat că în ultimii ani sifilisul a ocupat primul loc între cauzele avortului din motive medicale. Viața neîmplinită, alături de natalitatea scăzută din ultimul deceniu în ansamblu, caracterizează și incidența sifilisului ca o problemă socială gravă. Incidența mare a sifilisului, care confirmă schimbările în comportamentul sexual al populației, dă motive pentru a prezice o creștere a incidenței altor infecții cu transmitere sexuală, inclusiv infecția cu HIV.

Situația epidemiologică asociată cu creșterea epidemică a bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv sifilisul, a devenit atât de gravă încât a servit drept subiect de discuție specială la Consiliul de Securitate al Federației Ruse, unde a fost luată o decizie corespunzătoare (Yu. K. Skripkin şi colab., 1967). Deoarece sifilisul în timpul unui focar de epidemie are caracteristici semnificative care contribuie la activarea procesului, se acordă atenție îmbunătățirii eficacității măsurilor de tratament, reabilitare și prevenire. Se atrage atenția asupra prezenței multor factori care provoacă și contribuie la creșterea incidenței sifilisului.

Factorul 1 - condițiile sociale: nivelul extrem de scăzut de informare despre bolile venerice în rândul populației țării; o creștere catastrofală a consumului de droguri; creșterea progresivă a alcoolismului; propagandă activă, imorală a sexului de către toate tipurile și mijloacele de comunicare; probleme economice ale țării; creșterea progresivă a numărului de șomeri; fără prostituție legalizată.

al 2-lea factor: situația medicală generală a țării; o scădere pronunțată a imunității la o parte semnificativă a populației din cauza sărăcirii; o creștere a numărului de forme manifeste de sifilis și manifestări maligne, atipice; este dificil de diagnosticat sifilisul secundar proaspăt și recurent din cauza atipicității și numărului mic de erupții cutanate, accesibilității rare la instituțiile medicale; o creștere a numărului de pacienți cu sifilis latent și necunoscut; tendința de auto-tratare a unui contingent semnificativ de persoane.

Se atrage atenția serioasă asupra faptului că antibioticele sunt utilizate pe scară largă în țară pentru bolile intercurente care contribuie la imunosupresie și modifică clinica și cursul procesului sifilitic. Infecția sifilitică a suferit un patomorfism semnificativ în ultimele decenii. Deci, V.P. Adaskevich (1997) subliniază evoluția mai blândă a sifilisului, fără consecințele severe observate cu câteva decenii în urmă. În ultimii ani, sifilisul tuberculos și gingival s-au rarizat, la fel și leziunile severe ale sistemului nervos central (meningită sifilitică acută, dureri și crize tabice, atrofie tabetică a nervilor optici, forme maniacale și agitate de paralizie progresivă, artropatie), gingii. a oaselor craniului și a organelor interne. Mult mai puțin frecvente sunt leziunile sifilitice severe ale ficatului, anevrismul de aortă, insuficiența valvei aortice etc.. Cu toate acestea, bolile de natură combinată - tuberculoza și sifilisul, sifilisul și infecția cu HIV - au devenit mai frecvente.

În scopul informațiilor mai detaliate despre caracteristicile clinicii moderne de sifilis, V.P. Adaskevich (1997) a rezumat particularitatea clinică a simptomelor perioadelor primare și secundare de sifilis, care sunt caracteristice prezentului.

Caracteristicile clinice ale perioadei primare sunt: formarea de șancre multiple la 50-60% dintre pacienți, creșterea numărului de cazuri de șancre ulcerative; sunt înregistrate șancre gigantice herpetice; formele atipice de șancre au devenit mai frecvente; mai des există forme complicate de șancre cu piodermie, infecții virale cu formare de fimoză, parafimoză, balanopostită.

Numărul de pacienți cu șancre extragenitale a crescut: la femei - în principal pe mucoasele cavității bucale, faringe, la bărbați - în anus; atrage atenția asupra absenței sclerodenitei regionale la 7-12% dintre pacienți.

Caracteristicile clinice ale perioadei secundare: elementele rozoloase și rozolo-papulare sunt mai des înregistrate; sunt menționate erupții cutanate de rozeolos pe față, palme, tălpi. Elementele rozeoloase atipice sunt posibile la un număr semnificativ de pacienți: elevatoare, urticariene, granulare, confluente, solzoase. Combinația de sifilide palmo-plantare cu leucodermie și alopecie a devenit mai frecventă la pacienții cu sifilis proaspăt secundar.

În sifilisul secundar recurent, la pacienți predomină o erupție papulară, mai rar o erupție rozoloasă. Adesea există leziuni izolate cu simptome scăzute ale palmelor și tălpilor; la un număr semnificativ de pacienți se înregistrează adesea papule erozive și condiloame largi ale regiunii anogenitale. Sifilidele secundare pustuloase sunt mai rar întâlnite, iar dacă apar, atunci cele impetiginoase superficiale.

Se atrage atenția asupra predominanței cazurilor de sifilis secundar recurent în rândul contingentului de pacienți tratați, care este o consecință a negociabilității tardive și a depistarii tardive a formelor proaspete.

V.P. Adaskevich (1997) și un număr de autori notează anumite dificultăți în detectarea treponoamelor palide în secreția sifilidelor. Frecvența de detectare a treponoamelor palide în descărcarea șancrului în sifilisul primar nu depășește 85,6-94% și 57-66% în descărcarea elementelor papulare în timpul studiilor repetate.

Manifestările perioadei terțiare de sifilis sunt în prezent rar înregistrate și se caracterizează prin deficitul de simptome clinice, o tendință la manifestări de natură sistemică din organele interne, cu un curs ușor. Aproape nu există cazuri de sifilis terțiar cu erupții cutanate tuberculoase abundente, gume, deformări osoase semnificative.

În ultimele decenii, a existat o creștere pronunțată a formelor latente de sifilis, care, potrivit unor date, reprezintă de la 16 la 28% din toate cazurile de boală depistate pe an, ceea ce poate fi complicat de suferințele epidemiologice semnificative.

Pentru a reduce cu succes incidența sifilisului, a fost stabilită necesitatea unui set de măsuri. Diagnosticul în timp util cu identificarea surselor și a contactelor este combinat cu prescrierea activă a tratamentului modern, în conformitate cu caracteristicile corpului pacientului și cu originalitatea simptomatologiei procesului. Activitatea desfășurată de numeroase institute de cercetare, departamente de boli de piele și venerice ale institutelor medicale, care vizează îmbunătățirea metodelor de tratare a sifilisului, a fost discutată în mod repetat la congrese și simpozioane internaționale ale dermatovenerologilor. În același timp, au fost elaborate recomandări și instrucțiuni pentru utilizarea metodelor și schemelor care au fost fundamentate teoretic și verificate practic prin mulți ani de observații clinice, oferind un efect terapeutic cu drepturi depline.

Principii și metode de tratament. Medicamentele pentru tratamentul pacienților cu sifilis sunt numite medicamente antisifilitice. Acestea sunt prescrise după stabilirea diagnosticului cu confirmarea obligatorie a datelor sale de laborator. Se recomandă începerea tratamentului cât mai devreme posibil (cu firme active precoce de sifilis - în primele 24 de ore), deoarece cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât prognosticul este mai favorabil și rezultatele sale sunt mai eficiente.

Reducerea incidenței sifilisului și prevenirea acestuia nu este doar o sarcină medicală, ci statul și societatea în ansamblu.

4. Hepatită virală

Hepatita virală este un grup de forme nosologice de boli care diferă ca natură etiologică, epidemiologică și clinică, care apar cu o leziune predominantă a ficatului. În funcție de caracteristicile lor medicale și socio-economice, ele se numără printre cele mai frecvente zece boli infecțioase ale populației Rusiei moderne.

În prezent, următoarele sunt supuse înregistrării oficiale în conformitate cu Formularul nr. 2 al Observației Statistice a Statului Federal în conformitate cu ICD-X:

Hepatita acută virală, inclusiv hepatita acută A, hepatita acută B și hepatita acută C;

Hepatita virală cronică (pentru prima dată stabilită), inclusiv hepatita cronică B și hepatita cronică C;

Transportul agentului cauzal al hepatitei virale B;

Transportul agentului cauzal al hepatitei virale C

Ultimii cinci ani au fost marcați de o creștere semnificativă a prevalenței tuturor formelor nosologice de hepatită virală, care este asociată atât cu următoarea creștere ciclică, cât și cu o gamă largă de condiții sociale ale populației care contribuie la implementarea transmiterii infecției. trasee. În anul 2000, comparativ cu 1998, incidența hepatitei A a crescut cu 40,7%, a hepatitei B - cu 15,6% și a hepatitei C cu 45,1%. Ratele hepatitei B parenterale latente au crescut și ele cu 4,1% și ale hepatitei C cu 20,6%. Începută abia în 1999, înregistrarea oficială a cazurilor nou diagnosticate de hepatită virală cronică (B și C) a relevat că cifra pe an a crescut cu 38,9%. Ca urmare, în anul 2000 au fost depistate și înregistrate de instituțiile medicale ale țării 183.000 de cazuri de hepatită virală acută (inclusiv: A - 84, B - 62, C - 31, altele - 6 mii de cazuri); 296 mii cazuri de purtător al agentului cauzal al hepatitei virale B și C (140, respectiv 156 mii cazuri); 56 de mii de cazuri de hepatită virală cronică B și C nou diagnosticate (21, respectiv 32 mii de cazuri).

Astfel, numărul tuturor cazurilor de hepatită virală în anul 2000 a depășit 500 mii, inclusiv numărul cazurilor acute de hepatită (A, B, C), care apar în formă manifestă și latentă - 479 mii (din care B și C - 390 mii). cazuri). Raportul dintre formele manifeste înregistrate și cele nemanifeste a fost de 1:2,2 pentru hepatita B și 1:5,0 pentru hepatita C.

Prevalența totală a tuturor formelor de hepatită B și hepatită C la 100.000 de locuitori este practic aceeași - 152,4 și 150,8. Cu excluderea din indicatori a numărului de cazuri nou diagnosticate de hepatită virală cronică, valorile vor scădea la 138,2, respectiv 129,6. În ceea ce privește prevalența hepatitei A, aceasta este de peste 3 ori mai mică decât fiecare dintre hepatitele parenterale considerate.

Sunt clar vizibile diferențele de frecvență și proporție a incidenței copiilor cu diferite forme de hepatită virală, care se rezumă la o răspândire semnificativă a hepatitei A la copii. Dintre hepatitele parenterale, copiii au șanse de 2 ori mai mari de a avea hepatită B decât hepatita. C (atât formele acute, cât și cele cronice).

Evaluând semnificația hepatitei pentru sănătatea publică, să cităm și statisticile mortalității: în 2000, 377 de persoane au murit din cauza hepatitei virale în Rusia, inclusiv hepatita A - 4, hepatita acută B - 170, hepatita acută C - 15 și hepatita virală cronică 188 persoane (mortalitatea a fost de 0,005%, 0,27%, 0,04% și, respectiv, 0,33%).

Analiza informațiilor statistice oficiale a conturat contururile sociale, medicale și demografice ale problemei hepatitei virale. În același timp, nu este puțin importantă caracterizarea parametrilor economici ai acestor infecții, ceea ce permite folosirea cifrelor pentru a judeca prejudiciile cauzate economiei și, în cele din urmă, să facem singura alegere corectă în ceea ce privește strategia și tactica de combatere a acestora.

Compararea pierderilor economice asociate cu un caz de hepatită de diferite etiologii indică faptul că cele mai mari daune sunt cauzate de hepatitele B și C, care sunt asociate atât cu durata cursului (tratamentului) acestor boli, cât și cu posibilitatea cronicizării procesul.

Valorile daunelor date (pentru 1 caz), calculate pentru Federația Rusă, pot fi utilizate pentru a determina pierderile economice totale atât pentru țară în ansamblu, cât și pentru regiunile sale individuale. În acest ultim caz, dimensiunea erorii în valorile semnificației obținute va depinde în principal de cât de mult diferă parametrii de bază ai daunei pentru 1 caz de boală (raportul dintre copii și adulți bolnavi, durata tratamentului internat, costul unei zile de spital, salariile muncitorilor etc.) în regiune și în medie pe țară.

Cele mai mari pierderi economice din morbiditate în 2000 sunt asociate cu hepatita B - 2,3 miliarde de ruble. Daune ceva mai puțin cauzate de hepatita C - 1,6 miliarde de ruble. și cu atât mai puțin din hepatita A - 1,2 miliarde de ruble.

În anul 2000, prejudiciul economic de la toate hepatitele virale din țară a depășit 5 miliarde de ruble, care în structura pagubelor totale din cele mai frecvente boli infecțioase (25 de forme nosologice fără gripă și SARS) a fost de 63% (Fig. 2). Aceste date fac posibilă caracterizarea hepatitei virale nu numai în general, ci și compararea semnificației economice a formelor nosologice individuale.

Astfel, rezultatele analizei incidenței și parametrilor economici ai hepatitei virale ne permit să considerăm aceste boli drept una dintre cele mai prioritare probleme ale patologiei infecțioase în Rusia modernă.

5. Antrax

Antraxul este o boală zoonotică acută infecțioasă cauzată de Bacillus anthracis și apare în principal sub formă de formă cutanată, formele inhalatorii și gastrointestinale sunt mai puțin frecvente.

Între 2000 și 20000 de cazuri de antrax sunt înregistrate anual în lume. Această infecție a căpătat o relevanță deosebită după utilizarea sporilor de Bacillus anthracis ca armă bacteriologică în SUA în toamna anului 2001.

Bacillus anthracis aparține familiei Bacilaceae și este un bacil Gram pozitiv, nemotil, care formează spori și asemănător capsulei, care crește bine pe medii nutritive simple; formele vegetative mor rapid în condiții anaerobe, la încălzire și sub acțiunea dezinfectanților. Sporii sunt foarte rezistenți la factorii de mediu. Rezervorul principal pentru agentul patogen este solul. Sursa de infecție este bovinele, oile, caprinele, porcii, cămilele. poartă de intrare

Agentul cauzal al hepatitei B este ADN-ul care conține virusul hepatitei B (aka HBV și HVB), numit și particulă Dane.

Ce este sifilisul? Cum poți să faci sifilis? Care este probabilitatea de infectare în timpul unui singur contact sexual fără prezervativ cu un pacient cu sifilis?

Tabloul clinic general al virusului imunodeficienței, primele sale simptome și ordinea depistarii. Modalități posibile de infectare a omului cu SIDA, măsuri pentru prevenirea și prevenirea acestuia. Tratamentul conservator al bolii și eficacitatea acesteia. Teste SIDA.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane