Se efectuează fluxul venos din esofagul toracic. Esofag în imagine endoscopică

Esofagul este unul dintre cele mai importante organe ale sistemului digestiv; este o continuare naturală a faringelui, conectându-l cu stomacul. Este un tub mucoasă fibromusculară netedă, extensibilă, aplatizată în direcția antero-posterior. Esofagul începe în spatele cartilajului cricoid la marginea sa inferioară, care corespunde nivelului vertebrelor cervicale VI-VII și se termină la nivelul cardiei stomacului la nivelul vertebrei toracice XI. Lungimea esofagului depinde de vârstă, sex și constituție, având o medie de 23-25 ​​cm la un adult.

Pe cea mai mare parte a traseului său, esofagul este situat posterior de trahee și anterior de coloana vertebrală în mediastinul profund cervical și toracic. În spatele esofagului, între a patra foaie de fascie care învăluie esofagul și a cincea foaie (fascia prevertebrală), există un spațiu retrovisceral umplut cu fibre libere.

Acest spațiu, care permite esofagului să se extindă liber în timpul trecerii alimentelor, este foarte important din punct de vedere clinic, deoarece. este o modalitate naturală de răspândire rapidă a infecției atunci când esofagul este deteriorat.

În cursul său, esofagul se abate de la o linie dreaptă, îndoindu-se în jurul aortei sub forma unei spirale blânde. Pe gât, situat în spatele traheei, iese oarecum spre stânga din spatele ei și în acest loc este cel mai accesibil pentru intervenția chirurgicală. La limita vertebrelor toracice IV și V, esofagul se încrucișează cu bronhia stângă, trecând în spatele acestuia, apoi se abate oarecum spre dreapta și, înainte de a perfora diafragma, se întinde din nou în stânga planului median. În acest loc, aorta toracică este situată mult în dreapta și în spatele acesteia.

În esofag se disting trei secțiuni: cervical, toracic și abdominal (Fig. 5.1). Granița dintre esofagul cervical și toracic trece la nivelul crestăturii jugulare a sternului în față și golul dintre vertebrele VII cervicale și I toracice posterior. Toracicul, cea mai lungă secțiune a esofagului, are o margine inferioară a diafragmei, iar abdominala este situată între diafragmă și cardia stomacului. Lungimea părților individuale ale esofagului la adulți este: cervical - 4,5-5 cm, toracic - 16-17 cm, abdominal - 1,5-4,5 cm.

În esofag, există trei constricții anatomice și două fiziologice (Tonkov VN, 1953). Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, sunt importante cele trei constricții cele mai pronunțate, a căror origine este asociată cu o serie de formațiuni anatomice, precum și distanțele până la aceste constricții, care sunt locurile preferate pentru reținerea corpurilor străine, de la marginea incisivii superiori (Fig. 5.2).

Prima, cea mai importantă pentru practica clinică, îngustarea corespunde începutului esofagului. Se datorează prezenței unei pulpe musculare puternice care îndeplinește funcția de sfincter. Unul dintre primii esofagoscopiști, Killian, a numit-o „gura esofagului”. Prima îngustare este situată la o distanță de 15 cm de marginea incisivilor superiori. Originea celei de-a doua îngustari este asociată cu presiunea asupra esofagului bronhiei principale stângi, situată în față și a aortei, situată în stânga și în spate. Este situat la nivelul bifurcației traheei și a celei de-a patra vertebre toracice. Distanța de la marginea incisivilor superiori la a doua îngustare este de 23-25 ​​cm.A treia îngustare a esofagului este situată la o distanță de 38-40 cm de marginea incisivilor și este cauzată de trecerea esofagul prin diafragmă și în stomac (joncțiunea gastroesofagiană).

Îngustarea enumerată a esofagului, în special primul, care îngreunează trecerea tubului esofagoscopului și a altor instrumente endoscopice, poate fi locul leziunii lor instrumentale.

În secțiunile cervicale și abdominale, lumenul esofagului este într-o stare prăbușită, iar în secțiunea toracală se deschide din cauza presiunii negative în cavitatea toracică.

Trei straturi se disting în peretele esofagului, care are aproximativ 4 mm grosime. Stratul muscular este format din fibre longitudinale externe și fibre circulare interne. În părțile superioare ale esofagului, stratul muscular este similar cu stratul muscular al faringelui și este o continuare a fibrelor sale musculare striate. În secțiunea mijlocie a esofagului, fibrele striate sunt înlocuite treptat cu unele netede, iar în secțiunea inferioară, stratul muscular este reprezentat doar de fibre netede. Studiile morfologice ale lui F.F. Saksa și colab. (1987) au arătat că capetele interioare ale fibrelor musculare longitudinale ale stratului exterior merg adânc în perete, unde, ca și cum ar înveli esofagul, formează un strat circular. Ca urmare a unei combinații de mușchi circulari și longitudinali în zona tranziției esofagului la stomac, se formează un sfincter al cardiei.

Stratul submucos este reprezentat de un țesut conjunctiv lax bine dezvoltat, în care se află numeroase glande mucoase. Membrana mucoasă este acoperită cu epiteliu scuamos stratificat (20 - 25 de straturi). Datorită stratului submucos pronunțat, asociat slab cu stratul muscular, membrana mucoasă a esofagului se poate plia, dându-i un aspect stelat în secțiuni transversale.

Odată cu trecerea alimentelor și a endoscopului (esofagoscop), pliurile se îndreaptă. Absența pliurilor într-o secțiune separată a esofagului poate indica prezența unui proces patologic (tumoare) în perete.

În exterior, esofagul este înconjurat de adventiție, care constă din țesut conjunctiv fibros lax care învăluie stratul muscular al esofagului. Unii autori îl consideră ca fiind al patrulea strat (adventițial) al esofagului. Adventiția fără limite clare trece în țesutul mediastinului.

Rezerva de sânge. Aportul de sânge către esofag provine din mai multe surse. În acest caz, toate arterele esofagiene formează numeroase anastomoze între ele. În regiunea cervicală, arterele esofagiene sunt ramuri ale arterei tiroide inferioare, în regiunea toracică, sunt ramuri care se extind direct din aorta toracică, iar în regiunea abdominală, din arterele frenice și gastrice stângă. Venele esofagiene drenează sângele: din regiunea cervicală în venele tiroidiene inferioare, din regiunea toracică în venele nepereche și semi-azigote, din regiunea abdominală în vena coronară a stomacului, care comunică cu sistemul venei porte. În comparație cu alte părți ale tractului gastrointestinal, esofagul are un plex venos foarte dezvoltat, care, în unele condiții patologice (hipertensiune portală), este o sursă de sângerare masivă și periculoasă.

Sistem limfatic. Sistemul limfatic al esofagului este reprezentat de o rețea superficială și profundă. Rețeaua superficială își are originea în grosimea peretelui muscular, iar rețeaua profundă este situată în membrana mucoasă și stratul submucos. Ieșirea limfei în esofagul cervical merge către ganglionii paratraheali superiori și profundi cervicali. În regiunile toracice și abdominale, limfa este direcționată către ganglionii limfatici ai părții cardiace a stomacului, precum și către ganglionii paratraheali și parabronșici (Zhdanov D.A., 1948).

Inervația esofagului. Esofagul este inervat de ramuri ale nervilor vagi și simpatici. Nervii motori principali ai esofagului sunt considerați a fi ramuri parasimpatice care emană de ambele părți ale nervilor vagi. La nivelul bifurcației traheei, nervii vagi formează plexurile periesofagiene anterioare și posterioare, care sunt conectate prin numeroase ramuri cu alte plexuri ale organelor toracice, în special inima și plămânii.

Inervația simpatică a esofagului este asigurată de ramuri din nodurile cervicale și toracice ale trunchiurilor de frontieră, precum și de nervii celiaci. Există numeroase anastomoze între ramurile nervilor simpatic și parasimpatic care inervează esofagul.

În aparatul nervos al esofagului se disting trei plexuri strâns legate: superficial (adventițial), intermuscular (al lui Auerbach), situat între straturile musculare longitudinale și circulare și submucoase (al lui Meissner).

Membrana mucoasă a esofagului are sensibilitate termică, dureroasă și tactilă. Toate acestea indică faptul că esofagul este o zonă reflexogenă bine dezvoltată.

Esofagul este un organ gol, flexibil, tubular care leagă faringele de stomac. Marginea sa superioară este la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid (corpul vertebrei cervicale VI), iar cea inferioară corespunde locului de tranziție către stomac, adică nivelul vertebrelor toracice X-XII. .

Există patru secțiuni (segmente) în esofag: faringoesofagian, cervical, toracic și abdominal (abdominal).

Regiunea faringian-esofagiană este zona de tranziție a faringelui în segmentul cervical al esofagului. Suprafața sa posterioară este căptușită cu țesut fibros dens. În această zonă, mușchii faringelui bine delimitați, mergând de sus în jos și pe părțile laterale ale buzei medii, precum și mușchii mai subțiri ai esofagului, mergând de jos în sus și în lateral, formează o platformă romboidă. Este străbătut de mușchiul cricofaringian, în urma căruia se formează două triunghiuri pe peretele posterior al faringelui: Lannier-Heckermann (între constrictorul inferior al faringelui și mușchiul cricofaringian) și Lehmer-Killian (între mușchiul cricofaringian). și mușchiul esofagului). Acestea din urmă sunt zone slabe ale joncțiunii esofag-faringiene: locul de deteriorare a esofagului în timpul fibrogastroscopiei, localizarea diverticulului Zenker.

Regiunea cervicală are 5-6 cm lungime.Această porțiune a esofagului este mobilă, în circumferința sa există o cantitate mare de fibre care se conectează cu țesutul conjunctiv lax al spațiului faringian în partea de sus și cu mediastinul superior în partea de jos.

Marginea superioară a esofagului toracic este marginea inferioară a primei vertebre toracice, cea inferioară este deschiderea diafragmatică (nivelul X-XII al vertebrelor toracice). Regiunea toracică este împărțită în părți superioare, mijlocii și inferioare. Lungimea părții superioare este de 5 cm, partea de mijloc este de 5-7 cm, partea inferioară este de 6-7 cm.

Esofagul abdominal începe la deschiderea diafragmatică și se termină la joncțiunea sa cu stomacul. Are 1-2 cm lungime.

Esofagul se află în spatele traheei, anterior coloanei vertebrale. înconjurat de țesut conjunctiv lax, prin care trec vase limfatice și de sânge, nervi vagi și un trunchi simpatic.

În partea faringian-esofagiană, esofagul se află de-a lungul liniei mediane, în partea cervicală se abate spre stânga liniei mediane, ieșind de sub trahee. Esofagul toracic inferior deviază din nou spre stânga, anterior, îndoindu-se în jurul aortei în față. Segmentul abdominal al esofagului se află în stânga și anterior de aortă.

Locația anatomică inegală a esofagului servește drept rațiune pentru utilizarea anumitor accese la segmentele sale: partea stângă - la colul uterin, transpleural pe partea dreaptă - la mijlocul toracic, transpleural stânga - la partea inferioară a pieptului.

În scopuri practice, este extrem de important să se cunoască raportul dintre esofag și pleura mediastinală. În partea de mijloc a regiunii toracice, esofagul contactează pleura mediastinală dreaptă peste rădăcina plămânului într-o zonă mică. Sub rădăcina plămânului, pleura acoperă atât peretele drept, cât și cel posterior al esofagului, formând un buzunar între coloana vertebrală și esofag. În treimea inferioară a esofagului, pleura mediastinală stângă își acoperă peretele anterolateral.

Există patru îngustari fiziologice în esofag: 1) cricofaringian (gura esofagului, gura lui Killian) - situată la nivelul vertebrei toracice VI. În formarea acestuia sunt implicate constrictorul faringian inferior și cartilajul cricoid; 2) aortică – situată la nivelul vertebrei a VI-a toracică. Apare ca urmare a intersectării esofagului cu arcul aortic; 3) bronșică - se află în interiorul vertebrelor toracice V-VI și se formează ca urmare a presiunii din bronhia principală stângă asupra esofagului; 4) diafragmatic - corespunde nivelului vertebrelor toracice X-XII si se datoreaza trecerii esofagului prin inelul diafragmatic.

Peretele esofagului este format din trei membrane: mucoasa, musculara si externa. Membrana mucoasă este formată din 4 straturi: epiteliu, lamina propria, mucoasa musculară și submucoasa. Epiteliul esofagului și al părții epifrenice este multistratificat, plat, nu cheratinizant. Seamănă cu epiteliul mucoasei bucale. Sub diafragmă, epiteliul membranei mucoase a esofagului trece brusc sub forma unei linii zimțate într-un epiteliu cilindric, care, ca și epiteliul stomacului, conține un număr mare de celule mucoase și glande. Glandele esofagului sunt reprezentate de propriile glande (profunde), situate în baza submucoasă pe. de-a lungul întregului esofag, și glande cardiace (superficiale) situate în lamina propria la două niveluri ale esofagului: la nivelul cartilajului cricoid și la joncțiunea esofagului în stomac. Celulele secretoare ale glandelor proprii ale esofagului produc mucus și secreție parțial seroasă. Glandele cardiace sunt similare ca structură și funcție cu glandele cardiace ale stomacului.

Stratul muscular al esofagului este format din fibre musculare striate și netede. Cel mai mare număr de fibre striate se găsește în faringele inferior și esofagul superior. În direcția descendentă, numărul de fibre transversale scade, iar fibrele musculare netede cresc. În treimea inferioară a esofagului, singurul tip de fibre musculare sunt fibrele musculare netede. Fibrele musculare formează două straturi musculare ale esofagului: circular (intern) și longitudinal (extern). Stratul circular este situat peste tot, are cea mai mare grosime la diafragmă. Majoritatea autorilor consideră că tocmai în treimea inferioară a esofagului toracic se află sfincterul esofagian funcțional (sfincterul esofagian inferior), care nu a fost încă găsit anatomic. Fibrele musculare longitudinale pornesc de la plăcile tendonului de pe suprafața posterioară a cartilajului cricoid sub forma a trei fascicule separate. Conectându-se treptat, se îngroașă în jurul esofagului distal.

Învelișul exterior, cu excepția joncțiunii esofagului cu stomacul, este reprezentat de adventiție. Segmentul abdominal al esofagului are și o membrană seroasă.

Alimentarea cu sânge a esofagului se realizează segmentar, ceea ce trebuie luat în considerare atunci când se efectuează pe acesta. Principala sursă de nutriție pentru esofagul cervical sunt ramurile arterei tiroide inferioare. Într-o măsură mai mică, ramurile arterelor faringiene și ramurile nepermanente din artera subclavie (artera Lushka) participă la alimentarea cu sânge a acestui segment. Fluxul de sânge în regiunea toracică este asigurat de arterele bronșice și intercostale, ramurile esofagiene aortice. Cea mai constantă ramură l mare esofagiană aortică este artera Ovelyakh, care pleacă din aortă la nivelul vertebrei a VIII-a toracice. Esofagul abdominal primește sânge din ramura ascendentă a arterei gastrice stângi și ramura gastrică a arterei frenice inferioare stângi. În peretele esofagului, arterele formează două rețele vasculare: pe suprafața stratului muscular și în stratul submucos, de unde sângele pătrunde în membranele mucoase și musculare.

Trebuie avut în vedere faptul că mobilizarea esofagului deasupra vertebrei toracice a VIII-a în timpul ligaturii arterei gastrice stângi, precum și tăierea esofagului cu mobilizarea și întinderea anastomozei duc la o deteriorare semnificativă a aportului de sânge la partea rămasă a esofagului inferior cu eșecul anastomozei formate.

Ieșirea venoasă din plexurile venoase mucoase și intramurale ale esofagului superior trece prin tiroida inferioară, vene nepereche și semi-nepereche în vena cavă superioară. Din esofagul inferior, sângele venos curge în splenă și apoi în vena portă.

Fluxul limfatic din cele două treimi superioare ale esofagului este direcționat în sus, iar din treimea inferioară în jos. Pentru esofagul cervical, ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii limfatici superiori paratraheali și ganglionii limfatici profundi ai gâtului. Ieșirea limfei din esofagul toracic superior și mediu este direcționată către ganglionii limfatici traheobronșici, bifurcați, paravertebrali. O parte din vasele limfatice ale esofagului se deschide în ductul limfatic toracic, ceea ce explică apariția mai timpurie a metastazei Virchow în comparație cu metastaza la ganglionii limfatici regionali. În plus, localizarea vaselor limfatice mari direct pe stratul submucos al esofagului promovează metastaza intraorgană în sus de-a lungul stratului submucos, care trebuie luată în considerare la traversarea esofagului de-a lungul marginii superioare în timpul rezecției sale.

Inervația esofagului este asigurată în principal de nervii vagi, care formează plexurile anterior și posterior de pe suprafața esofagului. Din ele, fibrele pleacă din peretele esofagului, care formează plexul nervos intramural: intermuscular (Auerbach) și submucos (Meissner). Inervația simpatică a esofagului are loc prin nodurile plexurilor borderline și aortice, precum și prin nervii celiaci; inervația esofagului cervical implică nervii recurenți ai toracic - ramuri ale nervilor vagi și fibre ale nervului simpatic, inferioare - ramuri ale nervului celiac.

Locul în care esofagul intră în stomac se numește cardia. Aici sunt sfincterul cardiac fiziologic și pliul transversal al membranei mucoase - valva lui Gubarev. Acestea trec alimentele într-o singură direcție: de la esofag la stomac, ceea ce este asigurat de trecerea maselor alimentare prin cardia la o presiune de 4 mm Hg. Artă. În cazul creșterii presiunii în fundul stomacului până la 80 mm Hg. Artă. apare refluxul gastroesofagian.

Unghiul format de peretele stâng al esofagului și fundul stomacului se numește Unghiul lui.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Esofagul toracic, împreună cu aorta descendentă, ocupă tot spațiul mediastinului posterior. În conformitate cu etajele mediastinului posterior, esofagul este împărțit în trei părți - treimi. Treimea superioară este supraortală, treimea medie este în spatele arcului aortic și a bifurcației traheale, treimea inferioară este în spatele pericardului. Relațiile topografice complexe ale esofagului cu organele mediastinului posterior afectează poziția acestuia și determină așa-numitele curburi ale esofagului. Există curbe în planurile sagital și frontal. Esofagul intră în mediastin de-a lungul liniei mediane, deviază spre stânga la nivelul vertebrelor a 3-a și a 4-a toracică. În treimea mijlocie de la nivelul celei de-a 5-a vertebre toracice, esofagul se abate din nou spre linia mediană și chiar merge oarecum spre dreapta, această îndoire este determinată de arcul aortic și se extinde până la a 8-a vertebră toracică. În treimea inferioară de la a 8-a până la a 10-a vertebre toracice, esofagul se abate anterior de aortă și spre stânga cu 2-3 cm.Gradul de îndoire a esofagului se exprimă individual și depinde de tipul corpului. La copiii mici, curbele sunt slab exprimate. Coturi ale esofagului determină alegerea accesului operațional) la acesta la diferite niveluri. Pentru operațiunile din regiunea I mijlocie se folosesc accesul în spațiile intercostale 4 și 5 din dreapta. In operatiile pe segmentul inferior se foloseste accesul la al 7-lea spatiu intercostal din stanga, sau toraco-laparotomia.

Stabilitatea poziției esofagului în mediastin este asigurată de prezența unui aparat ligamentar în esofag, fixându-l la diferite niveluri. Se disting următoarele ligamente ale esofagului: I) esofago-traheal (treimea superioară); 2) un ligament care suspendă esofagul și arcul aortic de coloană vertebrală - ligamentul lui Rosen-I ala - Anserov (treimea mijlocie); 3) esofagian-bronșic; 4) esofago-aortic; 5) ligamentele interpleurale ale Morozov- (avvina, fixând esofagul în deschiderea diafragmei.

Esofagul are trei constricții: faringian, aortic și diafragmatic. Îngustarea esofagului poate deveni un loc de fixare a corpurilor străine, leziunile traumatice ale esofagului apar adesea în locuri de îngustare, inclusiv arsuri chimice. În locurile de îngustare, tumorile esofagului sunt mai des localizate.

Relația esofagului cu pleura mediastinală este de o importanță deosebită în timpul operațiilor la esofag. Nu sunt aceleași în tot esofagul intratoracic. Deasupra rădăcinii pulmonare, pleura dreaptă acoperă direct esofagul într-un spațiu limitat de 0,2 până la 1 cm, iar pleura mediastinală stângă formează un pliu care se pătrunde între artera subclaviană stângă și esofag, care poate ajunge la peretele esofagian. La nivelul rădăcinilor plămânilor, esofagul este separat de pleura mediastinală: în dreapta - de vena nepereche, în stânga - de aortă. Ocolind rădăcinile plămânilor, pleura dreaptă acoperă în cele mai multe cazuri nu numai peretele lateral inferior al esofagului, ci și peretele posterior al acestuia, formând un buzunar pleural între coloana vertebrală și esofag. Partea inferioară a acestui buzunar se extinde spre stânga dincolo de linia mediană a corpului.

Esofagul primește alimentare cu sânge arterial din diferite surse, în funcție de zona în care se află poziția sa. Regiunea cervicală și treimea superioară a regiunii toracice sunt alimentate cu sânge din artera tiroidiană inferioară. Treimea mijlocie este de la arterele bronșice. Esofagul mijlociu și inferior este alimentat cu sânge din aortă, ceea ce face dificilă izolarea esofagului atunci când este îndepărtat. Esofagul abdominal își primește hrana din artera gastrică stângă. Ieșirea venoasă din esofag merge din 2/3 superioare către bazinul venei cave superioare, din treimea inferioară și regiunea abdominală - spre vena portă. Astfel, în segmentul inferior al esofagului se formează o anastomoză porto-cava naturală, de mare importanță în sindromul de hipertensiune portală. În acest caz, venele esofagului se extind semnificativ și devin căi de ieșire colaterală din bazinul venei portă. În stratul submucos se formează noduri varicoase, care, cu o creștere bruscă a presiunii portalului, sunt distruse și devin o sursă de sângerare care pune viața în pericol.

În mediastinul posterior, esofagul are o relație complexă cu nervii vagi. Pe suprafața posterioară a rădăcinii pulmonare, nervii vagi împart genul în ramuri bronșice și esofagiene. Acestea din urmă formează plexul esofagian - un alt factor anatomic care face dificilă izolarea esofagului atunci când este îndepărtat.

Anatomia topografică a diafragmei. Diafragma (sept, obstrucție toracică) este o formațiune muscular-aponevrotică care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Este un mușchi plat subțire, având formă de cupolă, orientat în sus și acoperit cu o pleură parietală. Partea inferioară este acoperită cu o foaie parietală a peritoneului. Fibrele musculare ale diafragmei, pornind de la marginile deschiderii inferioare a toracelui, sunt îndreptate radial în sus și, conectându-se, formează centrul tendonului. Partea musculară a diafragmei are secțiuni lombare, costale și sternale. La limitele dintre departamente se formează secțiuni triunghiulare pereche care nu au țesut muscular: triunghiurile sternocostal și lombocostal. În diafragma lombară, fasciculele musculare sunt împărțite în picioare pereche: lateral, medial și intern. Picioarele interioare, încrucișate, formează o figură de opt și limitează deschiderile pentru porturile și esofag, acestea din urmă, șanțurile rătăcitoare trec în cavitatea abdominală. În plus, prin regiunea lombară trec ductul toracic, trunchiurile simpatice, nervii celiaci, venele nepereche și semi-nepereche. Vena cavă inferioară trece prin găurile din centrul tendonului diafragmei din dreapta. De obicei, partea superioară a domului drept este la nivelul celui de-al 4-lea, iar partea stângă - la nivelul celui de-al 5-lea spațiu intercostal. Alimentarea cu sânge este asigurată de arterele frenice, musculofrenice și pericardiofrenice superioare și inferioare. Ele sunt însoțite de venele cu același nume. Diafragma este inervată de nervii frenici.

Funcția principală a diafragmei este respirația. Ca urmare a mișcărilor diafragmei, care, împreună cu mușchii pectorali, determină inhalarea și expirația, se realizează volumul principal de ventilație pulmonară, precum și fluctuațiile presiunii intrapleurale, care contribuie la ieșirea sângelui din abdomen. organe și afluxul acestuia către inimă.

Hernie diafragmatică - mișcarea organelor abdominale în piept printr-un defect sau o zonă slabă a diafragmei. Există hernii traumatice și netraumatice. Herniile netraumatice pot fi congenitale sau dobândite. I lo localizare disting herniile zonelor slabe ale diafragmei și herniile deschiderilor naturale, în principal orificiul esofagian (herniile hiatale).

Puncția pericardică este o procedură chirurgicală în care se efectuează o puncție percutanată a stratului parietal al pericardului 11.

Indicatii. Pericardită exudativă, hemopericard.

Anestezie. Anestezie locală cu soluție 1% de novocaină sau lidocaină.

Poziţie. Pe spate cu capul ridicat.

Tehnica Larrey. Pacientul este asezat pe spate. Un ac lung, pus pe o seringă, perforează pielea într-un punct situat în stânga la joncțiunea procesului xifoid cu arcul costal. Având înaintat acul spre interior cu 1-2 cm (în funcție de dezvoltarea stratului de grăsime subcutanat), acesta se întoarce în sus și spre interior, înaintând mai departe cu 3-4 cm.Puncția cămășii inimii se simte prin depășirea rezistenței elastice. din pericard. În cavitatea pericardică se injectează 10-12 ml de lichid colorat. La repetarea acestui exercițiu, lichidul injectat este aspirat (Fig. 106). Tehnica Marfin. O puncție sub procesul xifoid de-a lungul liniei mediane, oblic în sus până la o adâncime de 4 cm, apoi acul este întors oarecum înapoi și pătrunde în cavitatea pericardică.

Sarcini de testare (alegeți răspunsul corect)

1. Precizați direcția fibrelor mușchilor intercostali externi:

2. Precizați direcția fibrelor mușchilor intercostali interni:

1) de sus în jos, din spate în față;

2) de sus în jos, din față în spate;

3) de jos în sus, din spate în față;

4) de jos în sus, din față în spate.

• Esofagul este un tub muscular gol căptușit din interior cu o membrană mucoasă care leagă faringele cu stomacul.
• Lungimea sa este în medie de 25-30 cm la bărbați și 23-24 cm la femei.
• Începe de la marginea inferioară a cartilajului cricoid, care corespunde lui C VI, și se termină la nivelul Th XI cu o tranziție către partea cardiacă a stomacului.
• Peretele esofagului este format din trei membrane: mucoasa (tunica mucoasa), musculara (tunica musculara), membrana de tesut conjunctiv (tunica adventicia)
• Partea abdominală a esofagului este acoperită la exterior cu o membrană seroasă, care este foaia viscerală a peritoneului.
• În cursul său, este fixat de organele din jur prin cordoane de legătură care conțin fibre musculare și vase de sânge. Are mai multe curburi în planul sagital și frontal

1. cervical - de la marginea inferioară a cartilajului cricoid la nivelul C VI până la crestătura jugulară la nivelul Th I-II. Lungimea sa este de 5-6 cm;
2. regiunea toracică de la crestătura jugulară până la trecerea esofagului prin deschiderea esofagiană a diafragmei la nivelul Th X-XI, lungimea sa este de 15-18 cm;
3. regiunea abdominală de la deschiderea esofagiană a diafragmei până la punctul de tranziție a esofagului în stomac. Lungimea sa este de 1-3 cm.

Conform clasificării lui Brombart (1956), se disting 9 segmente ale esofagului:

1. traheală (8-9 cm);
2. retropericardic (3 - 4 cm);
3. aortică (2,5 - 3 cm);
4. supradiafragmatică (3 - 4 cm);
5. bronșică (1 - 1,5 cm);
6. intradiafragmatică (1,5 - 2 cm);
7. aortic-bronșic (1 - 1,5 cm);
8. abdominală (2 - 4 cm).
9. subbronșică (4 - 5 cm);

Îngustarea anatomică a esofagului:

• Faringian - în zona de tranziție a faringelui în esofag la nivelul vertebrelor cervicale VI-VII
• Bronhic - în zona de contact a esofagului cu suprafața posterioară a bronhiei stângi la nivelul vertebrelor toracice IV-V
• Diafragmatic - unde esofagul trece prin diafragma

Îngustarea fiziologică a esofagului:

• Aortică - în zona în care esofagul este adiacent arcului aortic la nivelul Th IV
• Cardiac - atunci când esofagul trece în partea cardiacă a stomacului

Semnul endoscopic al joncțiunii esofag-gastrice este linia Z, care este situată în mod normal la nivelul deschiderii esofagiene a diafragmei, linia Z reprezintă joncțiunea epiteliului esofagian în epiteliul gastric. Membrana mucoasă a esofagului este acoperită cu epiteliu scuamos stratificat, membrana mucoasă a stomacului este acoperită cu un epiteliu cilindric cu un singur strat.

Figura prezintă imaginea endoscopicăLiniile Z

Alimentarea cu sânge a esofagului în regiunea cervicală este efectuată de ramurile arterelor tiroidiene inferioare, ale arterei tiroidiene superioare stângi și ale arterelor subclaviei. Regiunea toracică superioară este alimentată cu sânge de ramurile arterei tiroide inferioare, arterelor subclaviei, trunchiului tiroidian drept, arterei vertebrale drepte și arterei intratoracice drepte. Regiunea toracică mijlocie este alimentată de arterele bronșice, ramurile esofagiene ale aortei toracice, arterele intercostale I și II. Alimentarea cu sânge a regiunii toracice inferioare este asigurată de ramurile esofagiene ale aortei toracice, ramura esofagiană propriu-zisă din aortă (Th7-Th9) și ramurile arterelor intercostale drepte. Esofagul abdominal este alimentat de ramurile esofagocardice ale gastricului stâng, esofagian (din aorta toracică) și diafragmaticului inferior stâng.

Esofagul are 2 plexuri venoase: central în stratul submucos și paraesofagian superficial. Ieșirea sângelui din esofagul cervical se realizează prin venele tiroidei inferioare, bronșice, 1-2 intercostale în vena cavă innominată și superioară. Ieșirea sângelui din regiunea toracică are loc de-a lungul ramurilor esofagiene și intercostale în venele nepereche și semipereche, apoi în vena cavă superioară. Din treimea inferioară a esofagului - prin ramurile venei gastrice stângi, ramurile superioare ale venei splenice în vena portă. Porțiune din vena frenică inferioară stângă în vena cavă inferioară.

Orez. Sistemul venos al esofagului

Ieșirea limfatică din esofagul cervical este efectuată în ganglionii limfatici paratraheali și profundi cervicali. Din regiunea toracică superioară - până la paratraheală, cervicală profundă, traheobronșică, paravertebrală, bifurcațională. Ieșirea limfei din esofagul mijlociu-toracic se efectuează către ganglionii limfatici bifurcați, traheobronșici, mediastinali posteriori, interaortoesofagieni și paravertebrali. Din treimea inferioară a esofagului - până la pericardic, diafragma superioară, gastrică stângă, gastro-pancreatică, celiacă și hepatică l / y.

Orez. Ganglionii limfatici ai esofagului

Sursele de inervație ale esofagului sunt nervii vagi și trunchiurile de frontieră ale nervilor simpatici, rolul principal revine sistemului nervos parasimpatic. Neuronii preganglionari ai ramurilor eferente ale nervilor vagi sunt situati in nucleii motori dorsali ai trunchiului cerebral. Fibrele eferente formează plexurile esofagiene anterioare și posterioare și pătrund în peretele organului, conectându-se cu ganglionii intramurali. Între straturile musculare longitudinale și circulare ale esofagului se formează plexul Auerbach, iar în stratul submucos, plexul nervos Meissner, în ganglionii căruia se află neuronii periferici (postganglionari). Au o anumită funcție autonomă, iar un arc neural scurt se poate închide la nivelul lor. Esofagul cervical și toracic superior sunt inervat de ramuri ale nervilor recurenți, care formează plexuri puternice care inervează și inima și traheea. În esofagul mijloctoracic, plexurile nervoase anterior și posterior includ, de asemenea, ramuri ale trunchiului simpatic limită și nervii celiaci mari. În esofagul toracic inferior, trunchiurile sunt din nou formate din plexuri - nervii vagi drept (posterior) și stâng (anterior). În segmentul supradiafragmatic al esofagului, trunchiurile vag sunt apropiate de peretele esofagului și, având un curs spiralat, se ramifică: cel stâng este pe anterior, iar cel drept pe suprafața posterioară a stomacului. . Sistemul nervos parasimpatic reglează funcția motorie a esofagului în mod reflex. Fibrele nervoase aferente din esofag intră în măduva spinării la nivelul Thv-viii. Rolul sistemului nervos simpatic în fiziologia esofagului nu a fost pe deplin elucidat. Membrana mucoasă a esofagului are sensibilitate termică, dureroasă și tactilă, cele mai sensibile fiind zonele joncțiunii faringio-esofagiane și esofago-gastrice.

Orez. Inervația esofagului

Orez. Diagrama nervilor interni ai esofagului

Funcțiile esofagului includ: motor-evacuare, secretorie, obturatoare. Funcția cardiei este reglată de calea centrală (reflex faringian-cardiac), de centri autonomi localizați în cardia în sine și esofagul distal, precum și de un mecanism umoral complex care implică numeroși hormoni gastrointestinali (gastrina, colecistochinină-pancreozimină). , somatostatina etc.). ) În mod normal, sfincterul esofagian inferior este de obicei într-o stare de contracție constantă. Înghițirea provoacă o undă peristaltică, care duce la o relaxare pe termen scurt a sfincterului esofagian inferior. Semnalele care initiaza peristaltismul esofagian sunt generate in nucleii motori dorsali ai nervului vag, apoi trec prin neuronii preganglionari lungi ai nervului vag catre neuronii inhibitori postganglionari scurti situati in regiunea sfincterului esofagian inferior.Neuronii inhibitori, atunci cand sunt stimulati, elibereaza. peptidă intestinală vasoactivă (VIP) și/sau oxid de azot, care provoacă relaxarea mușchilor netezi ai sfincterului esofagian inferior folosind mecanisme intracelulare care implică adenozin monofosfat ciclic.

Clinica profesorului Klimenko este o combinație de experiență personală vastă a unui chirurg de clasă expert, realizări mondiale în chirurgia obezității, dezvoltată și implementată cu succes în clinica de bypass gastric laparoscopic pentru obezitatea morbidă.

Vă garantăm o pierdere în greutate stabilă și confortabilă!

Clinica profesorului Klimenko se confruntă de mulți ani cu problemele obezității. Avem in contul nostru zeci de pacienti vindecati cu obezitate.Este succesul operatiei noastre care ne inspira si ne da dreptul de a va oferi cea mai moderna si de incredere metoda de tratament - bypass gastric laparoscopic.

Esofag, reprezinta un tub activ ingust si lung introdus intre faringe si stomac si favorizeaza circulatia alimentelor in stomac. Începe la nivelul vertebrei cervicale VI, care corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid al laringelui și se termină la nivelul vertebrei toracice a XI-a.

Deoarece esofagul, începând din gât, trece mai departe în cavitatea toracică și, străpungând diafragma, intră în cavitatea abdominală, părțile se disting în el. Lungimea esofagului este de 23-25 ​​cm Lungimea totală a căii de la dinții din față, inclusiv cavitatea bucală, faringe și esofag, este de 40-42 cm (la această distanță de dinți, adăugând 3,5 cm, este necesară mutarea tubului gastric de cauciuc în esofag pentru a lua suc gastric pentru examinare).

Topografia esofagului. Partea cervicală a esofagului este proiectată în intervalul de la a VI-a cervicală până la a II-a vertebra toracală. Traheea se află în fața ei, nervii recurenți și arterele carotide comune trec în lateral.

Sintopia esofagului toracic este diferită la diferite niveluri: treimea superioară a esofagului toracic se află în spatele și în stânga traheei, nervul recurent stâng și stânga a sunt adiacente acestuia în față, coloana vertebrală este în spatele acestuia, iar pleura mediastinală este în dreapta. În treimea mijlocie, arcul aortic este adiacent esofagului în față și în stânga la nivelul vertebrei IV toracice, puțin mai jos (vertebra toracică V) - bifurcația traheei și a bronhiei stângi; în spatele esofagului se află ductul toracic; în stânga și oarecum posterior, partea descendentă a aortei se învecinează cu esofagul, în dreapta - nervul vag drept, în dreapta și în spate. În treimea inferioară a esofagului toracic, în spatele și în dreapta acestuia se află aorta, anterior - pericardul și nervul vag stâng, în dreapta - nervul vag drept, care este deplasat spre suprafața posterioară de dedesubt; se află oarecum în urmă; stânga - pleura mediastinală stângă.

Partea abdominală a esofagului este acoperită în față și lateral de peritoneu; în față și în dreapta, lobul stâng al ficatului este adiacent acestuia, în stânga - polul superior al splinei, în locul în care esofagul trece în stomac există un grup de ganglioni limfatici.

Structura. Pe o secțiune transversală, lumenul esofagului apare ca o fantă transversală în partea cervicală (datorită presiunii din trahee), în timp ce în partea toracală, lumenul are o formă rotunjită sau stelata.

Peretele esofagului este format din următoarele straturi: cel mai interior - membrana mucoasă, mijlocul și exteriorul - de natură de țesut conjunctiv, conține glande mucoase, care facilitează alunecarea alimentelor în timpul deglutiției cu secretul lor. Pe lângă glandele mucoase, există și glande mici în partea inferioară și, mai rar, în partea superioară a esofagului, similare ca structură cu glandele cardiace ale stomacului. Când nu este întinsă, mucoasa este colectată în pliuri longitudinale. Plierea longitudinală este o adaptare funcțională a esofagului, care promovează mișcarea fluidelor de-a lungul esofagului de-a lungul șanțurilor dintre pliuri și întinderea esofagului în timpul trecerii bulgări dense de alimente. Acest lucru este facilitat de slăbirea, datorită căreia membrana mucoasă capătă o mobilitate mai mare, iar pliurile sale cu ușurință fie apar sau se netezesc. La formarea acestor pliuri participă și stratul de fibre nestriate ale mucoasei.

În submucoasă există foliculi limfatici, corespunzători formei tubulare a esofagului, care, atunci când își îndeplinește funcția de a transporta alimente, trebuie să se extindă și să se contracte, este situat în două straturi - exteriorul, longitudinal (esofag în expansiune) și interiorul. , circular (îngustare). În treimea superioară a esofagului, ambele straturi sunt compuse din fibre striate, mai jos sunt înlocuite treptat cu miocite nestriate, astfel încât straturile musculare ale jumătății inferioare a esofagului constau aproape exclusiv din mușchi involuntari.

Înconjurând esofagul din exterior, este format din țesut conjunctiv lax, cu ajutorul căruia esofagul este conectat la organele din jur. Friabilitatea acestei membrane permite esofagului să modifice valoarea diametrului său transversal în timpul trecerii alimentelor.

Examinarea cu raze X a tubului digestiv se efectuează folosind metoda de creare a contrastelor artificiale, deoarece fără utilizarea mijloacelor de contrast nu este vizibilă. Pentru aceasta, subiectului i se dă un „aliment de contrast” - o suspensie a unei substanțe cu o masă atomică mare, cel mai bine, sulfat de bariu insolubil. Acest aliment contrastant întârzie razele X și dă o umbră pe film sau pe ecran, corespunzătoare cavității organului umplut cu ea. Prin observarea mișcării unor astfel de mase alimentare contrastante folosind fluoroscopie sau radiografie, este posibil să se studieze imaginea cu raze X a întregului canal digestiv. Cu umplerea completă sau, după cum se spune, „strânsă” a stomacului și intestinelor cu o masă contrastantă, imaginea cu raze X a acestor organe are caracterul unei siluete sau, parcă, o turnare a acestora; cu o umplutură mică, masa de contrast este distribuită între pliurile membranei mucoase și oferă o imagine a reliefului acesteia.

Anatomia cu raze X a esofagului. Esofagul este examinat în poziții oblice - în mamelonul drept sau scapularul stâng. La examinarea cu raze X, esofagul care conține o masă de contrast are forma unei umbre longitudinale intense, clar vizibilă pe un fundal deschis al câmpului pulmonar situat între inimă și coloana vertebrală. Această umbră este ca o silueta a esofagului. Dacă cea mai mare parte a alimentelor de contrast trece în stomac și aerul înghițit rămâne în esofag, atunci în aceste cazuri se pot vedea contururile pereților esofagului, iluminarea la locul cavității sale și relieful longitudinal. pliuri ale membranei mucoase. Pe baza datelor cu raze X, se poate observa că esofagul unei persoane vii diferă de esofagul unui cadavru într-o serie de caracteristici datorită prezenței unui tonus muscular viu la o persoană vie. Aceasta se referă în primul rând la poziția esofagului. Pe cadavru formează îndoituri: în partea cervicală, esofagul merge mai întâi de-a lungul liniei mediane, apoi se abate ușor de la ea spre stânga, la nivelul vertebrei V toracice, revine la linia mediană, iar sub ea se abate din nou. spre stânga și înainte spre diafragmă. La cei vii, curbele esofagului în regiunile cervicale și toracice sunt mai puțin pronunțate.

Lumenul esofagului are o serie de constricții și expansiuni care sunt importante în diagnosticul proceselor patologice:

• faringian (la începutul esofagului)
• bronșică (la nivelul bifurcației traheei)
• diafragmatic (când esofagul trece prin diafragmă).

Acestea sunt îngustari anatomice care rămân pe cadavru. Dar există încă două îngustari - aortice (la începutul aortei) și cardiace (la trecerea esofagului la stomac), care sunt exprimate numai la o persoană vie. Există două prelungiri deasupra și sub constricția diafragmatică. Expansiunea inferioară poate fi considerată ca un fel de vestibul al stomacului. Fluoroscopia esofagului unei persoane vii și imaginile în serie luate la intervale de 0,5-1 s fac posibilă examinarea actului de înghițire și peristaltism al esofagului.

Endoscopia esofagului. La esofagoscopie (adică la examinarea esofagului unei persoane bolnave folosind un dispozitiv special - un esofagoscop), membrana mucoasă este netedă, catifelată, umedă. Pliurile longitudinale sunt moi, din plastic. De-a lungul lor sunt vase longitudinale cu ramuri.

Esofagul este alimentat din mai multe surse, iar arterele care îl alimentează formează anastomoze abundente ale esofagului din mai multe ramuri. Ieșirea venoasă din partea cervicală a esofagului are loc din regiunea toracică, din regiunea abdominală - în afluenții venei porte. Din treimea cervicală și superioară a esofagului toracic, vasele limfatice se îndreaptă spre ganglionii cervicali profundi, ganglionii pretraheali și paratraheali, traheobronșici și mediastinali posteriori. Din treimea mijlocie a regiunii toracice, vasele ascendente ajung la nodurile numite ale toracelui și gâtului, iar vasele descendente ajung la nodurile cavității abdominale: gastric, piloric și pancreatoduodenal. Vasele care se extind din restul esofagului (secțiuni supradiafragmatice și abdominale) curg în aceste noduri.

Esofagul este inervat. O senzație de durere se transmite de-a lungul ramurilor; inervația simpatică reduce peristaltismul esofagului. Inervația parasimpatică crește peristaltismul și secreția glandelor.

Medici pentru examinarea esofagului:

Gastroenterolog

Boli asociate esofagului:

Tumori benigne și chisturi ale esofagului

Sarcomul esofagian

Carcinom esofagian

Malformații congenitale ale esofagului

Leziuni esofagiene

Corpii străini ai esofagului

Arsuri chimice și îngustarea cicatricială a esofagului

Acalazia cardiei (cardiospasm) esofagului

Chalazia (insuficiență) a cardiei esofagului

Esofagită de reflux (esofagită peptică)

Diverticuli esofagieni

Ulcer esofagian

Ce teste și diagnostice trebuie făcute pentru esofag:

Metode de examinare a esofagului

Radiografia esofagului

Scanarea CT a esofagului

RMN-ul esofagului