Szczytowe skurczowe tempo przepływu krwi jest normalne. Badanie ultrasonograficzne naczyń krwionośnych. Badanie naczyń kończyn górnych

Podstawy fizyczne USG i opcje metody ultradźwiękowe badania w dziedzinie kardiologii są szczegółowo opisane w licznych podręcznikach, do których odsyłamy dociekliwego czytelnika.
Obecnie na angiologii najbardziej rozpowszechniony dostał następujące metody Ultradźwięk:

• dopplerografia ultradźwiękowa, która pozwala zmierzyć prędkość przepływu krwi;
• angiografia ultradźwiękowa (B-scan), zapewniająca wizualizację wewnętrznego światła naczynia, pomiar jego średnicy i ocenę stanu ściana naczyniowa;
• skanowanie dwustronne, łączące obie powyższe metody;
• analiza spektralna i mapowanie kolorów sygnału Dopplera, pozwalające na badanie charakteru i szybkości przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych.

Urządzenia diagnostyczne oparte na efekcie Dopplera stosowane są w klinice od ponad 30 lat. Zasada metody polega na tym, że częstotliwość sygnału ultradźwiękowego po odbiciu od poruszającego się obiektu zmienia się proporcjonalnie do prędkości znajdującego się obiektu wzdłuż osi propagacji sygnału. Mierząc częstotliwość sygnału odbitego i znając częstotliwość sygnału wysyłanego, możliwe jest wyznaczenie prędkości badanego obiektu w kierunku równoległym do przebiegu impulsu poprzez przesunięcie częstotliwości.
Ryż. 3.21. Zmiany wieku wiązka dopplerowsko-trasonic. Następuje srogram tętnicy obwodowej.

konieczne jest zastrzeżenie, że USG Doppler (D-USG) naczyń nie jest metodą bezpośredniej wizualizacji zmian miażdżycowych tętnic, ale poprzez zmianę prędkości przepływu krwi umożliwia ocenę nasilenia patologia naczyniowa.
W nowoczesna diagnostyka choroby serca i naczyń krwionośnych, stosuje się cztery rodzaje D-ultrasonografii.

wzrost i wzór przepływu krwi.
Analiza spektralna sygnałów Dopplera wykazała różnice w przepływie krwi tętniczej w zależności od wieku, nawet u osób zdrowych (ryc. 3.21).
Wiadomo, że przy badaniu prędkości przepływu krwi przez naczynia za pomocą ultradźwięków efekt Dopplera objawia się tym lepiej, im większa elastyczność ściany naczynia, efektywne ciśnienie i opór. Wyraża się to jako profil prędkości (rys. 3.21) ze stromym wzrostem przyspieszenia (a). Zmniejszenie prędkości ruchu (b) jest mniej gwałtowne w przypadku incisury (c), fali dykrotycznej (d), refluksu poskurczowego (e). Elastyczny opór tętnicy powoduje pojawienie się fali dodatniej (f). Zatem wystarczająca elastyczność ścian tętnic umożliwia lewej komorze wyrzucanie krwi do łożyska tętniczego, nawet jeśli opór tętniczo-włośniczkowy jest zwiększony. Zdolność tętnic do elastycznego skurczu zapewnia utrzymanie przepływu krwi podczas rozkurczu. W wyniku miażdżycy zmniejsza się elastyczność ściany tętnicy, co prowadzi przede wszystkim do zmniejszenia wtórnej fali dodatniej (f), następnie następuje zmniejszenie przeregulowania (e), zaokrąglenie wierzchołka i rozszerzenie podstawy główny kompleks Dopplerogramu.
Zgodnie ze znanymi prawami fizycznymi ściana naczynia ma większą oporność akustyczną w porównaniu z otaczającymi tkankami, dlatego daje jaśniejsze odbicie sygnału ultradźwiękowego niż sąsiednie miękkie chusteczki. Światło naczynia ma mniej
impedancja akustyczna szyi niż ściany, więc różnica w tym wskaźniku tych struktur będzie wystarczająco duża, aby ostro kontrastować ich obraz. W ten sposób kontury naczyń i ich światło w normie są dość wyraźnie zidentyfikowane, podczas gdy ściany tętnic są wizualizowane na ekranie urządzenia ultradźwiękowego jako jasne struktury, a światło jest przystające. 3.23. Przykład skanu dwustronnego naczynia wygląda jak ciemna duża tętnica (tętnica szyjna wspólna) (ryc. 3.22). zdrowa osoba. Wyjaśnienie w tekście.

W patologii naczyniowej zmniejszają się różnice w impedancji akustycznej między światłem naczynia, jego ścianami i otaczającymi tkankami, co prowadzi do zmniejszenia różnic kontrastu między nimi.
W nowoczesnej diagnostyce ultrasonograficznej wykorzystywane są urządzenia pracujące w czasie rzeczywistym B-mode, co oznacza, że ​​możliwe jest uzyskanie obrazu i sterowanie ruchem narządów zgodnie z naturalnym biegiem czasu. Niewątpliwymi zaletami tych urządzeń, które korzystnie odróżniają je od innych urządzeń, są: wysoka rozdzielczość, możliwość uzyskania obrazu w dowolnej płaszczyźnie i pod dowolnym kątem skanowania interesującego nas naczynia, niezbędność w badaniu poruszających się obiektów, w szczególności - naczynia pulsujące.
Należy wziąć pod uwagę, że podczas propagacji fali ultradźwiękowej w różne środowiska następuje utrata energii, a stopień jej pochłaniania zależy od częstotliwości sygnału ultradźwiękowego. Im wyższa częstotliwość, tym wyższy stopień absorpcji. Dlatego w badaniu ultrasonograficznym w celu lokalizacji głęboko położonych naczyń (piersiowych, brzuch, przestrzeń zaotrzewnowa) stosować czujniki o częstotliwości 2,25-3,5 MHz. Echolokacja naczyń powierzchownych (kończyny, szyja) wymaga czujników ultradźwiękowych o częstotliwości 510 MHz.
Niewątpliwym postępem była możliwość wykonania USG D przepływu krwi w naczyniu jednocześnie z B-scan (skanowanie dupleksowe, angiografia ultrasonograficzna). Posiadanie etykiety, skąd będzie przeprowadzone

Ryż. 3.24. USG tętnice wieńcowe. A - echogram; Aoo

• aorta; RVOT - droga odpływu prawej komory; LP - lewy przedsionek; LCA
• lewa tętnica wieńcowa; RCA - prawa tętnica wieńcowa. Schemat przedstawia położenie ujścia tętnic wieńcowych w rzucie guzków zastawki aortalnej.

Aby zarejestrować odbity sygnał, na dowolnej głębokości wiązki ultradźwiękowej pod kontrolą obrazu w trybie B można wybrać dowolną część naczynia, w której konieczna jest rejestracja prędkości przepływu krwi (ryc. 3.23).
Nowoczesne aparaty USG mają możliwość łączenia B-skanowania, D-USG i mapowania przepływu barwnego, co umożliwia określenie charakteru i nasilenia zaburzeń przepływu krwi w zależności od nasilenia zmian organicznych w ścianie naczyniowej. Innymi słowy, takie urządzenia pomagają jednocześnie oceniać podłoże morfologiczne i funkcjonalne przejawy patologii naczyniowej.
Nie wykonano USG tętnic wieńcowych w diagnostyce choroby wieńcowej rozpowszechniony. Tymczasem pojawiły się liczne dane dotyczące możliwości wizualizacji ujścia tętnic wieńcowych (najczęściej ujścia wspólny pień LCA) z wykorzystaniem dwuwymiarowej echokardiografii.
Wykazano, że położenie czujnika w punkcie wierzchołkowym jest optymalne dla lokalizacji LCA, w której można maksymalnie uwidocznić tętnicę i często zidentyfikować proksymalną część gałęzi okalającej. Przeszkodą w obserwacji tętnicy z tego dostępu jest wyraźny stopień otyłości.
Przymostkowe okienko USG przyciąga możliwością zbadania tętnicy w dużym powiększeniu, ponieważ stąd jest najbliżej głowicy (ryc. 3.24). U pacjentów z rozedmą płuc LCA nie jest wykrywana tą metodą ze względu na zmniejszenie okienka akustycznego. W takich przypadkach preferowane jest podejście podżebrowe.
U osób zdrowych grubość ścianki LCA wynosi 1-2 mm, szerokość światła 3-6 mm. Wewnętrzny kontur ściany tętnicy jest gładki. W wizualnej ocenie porównawczej gęstość ściany tętnicy zbliża się do gęstości sąsiedniego lewego odcinka aorty i jest znacznie mniejsza od gęstości przedniego i tylnego odcinka.
Na pacjenci z chorobą wieńcową ujawniono wzrost gęstości ścian LCA spowodowany zmianami miażdżycowymi.
W piśmiennictwie istnieją dane dotyczące możliwości wykorzystania ultrasonografii przezprzełykowej do wizualizacji tętnic wieńcowych i badania wieńcowy przepływ krwi USG Dopplera i mapowanie kolorów.
Pomimo obiecujących wstępnych danych, według autorytatywnych badaczy, ograniczenia metody USG tętnic wieńcowych są wyniki fałszywie pozytywne oraz zdolność do wykrywania tylko znaczących zmian w tętnicach wieńcowych - zwężenia co najmniej 50%. Ponadto pytania specyficzne dla

B

ALE

1

2

3

Ryż. 3.25. Przykład skanowania dupleksowego tętnicy szyjnej na poziomie rozwidlenia u osoby zdrowej. A - podłużny skan B; B - Dopplerogramy przepływu krwi w tętnicach szyjnych wspólnych (1), zewnętrznych (2) i wewnętrznych (3).

Skuteczność i czułość metod ultrasonograficznych w wykrywaniu zwężeń naczyń wieńcowych nie mogą być uznane za ostatecznie rozstrzygnięte.
Rozwój technologii ultrasonograficznej i technologii cewnikowej doprowadził do powstania metody wewnątrznaczyniowego obrazowania ultrasonograficznego, która pozwala na jakościową (subiektywną) ocenę struktury biologiczne w interesującym nas obszarze przeanalizować ilościowo parametry akustyczne (amplituda, częstotliwość, kąt rozproszenia sygnału odbitego, gęstość akustyczna i niejednorodność tkanek) charakteryzujące badany obiekt: ścianę naczynia, nakładki miażdżycowe i zakrzepowe.
U pacjentów z chorobą wieńcową ultrasonografia wieńcowa umożliwia jakościowe i ilościowe określenie stopnia zaawansowania zwężenia, budowy morfologicznej ściany tętnicy i blaszki miażdżycowej oraz ocenę właściwości funkcjonalnych (sprężystość, sztywność). tętnica wieńcowa.
Jednak obecnie metoda ta wydaje się być klasyfikowana jako ekstrawagancka, a w najbliższych latach raczej nie będzie dostępna dla szerokie zastosowanie w klinice.
Ultrasonografia tętnic ramienno-głowowych ma obecnie pierwszorzędne znaczenie w diagnostyce patologii naczyń mózgowych wywołanych miażdżycą.

dT

Ryż. 3.26. Główne elementy dopplerogramu tętnicy szyjnej wspólnej. Wyjaśnienie w tekście.

rozrost, zakrzepica i zatorowość, niespecyficzne zapalenie aortalno-tętnicze, wrodzone anomalie naczyniowe. Uważa się, że za pomocą ultradźwięków możliwe jest ustalenie lokalizacji i rozległości zmiany z mniej więcej taką samą dokładnością, jak w przypadku arteriografii.
Badanie przeprowadza się w pozycji pacjenta leżącego na plecach z odrzuconą do tyłu głową, dla której wałek można umieścić pod łopatkami.
Czujnik montowany jest w rejonie karbu szyjnego i odchylany do tyłu. Linia skanowania biegnie w płaszczyźnie czołowej. Jednocześnie na ekranie monitora USG widoczny jest łuk aorty wraz z wystającymi z niego głównymi odgałęzieniami: lewa szyjna wspólna i tętnice podobojczykowe. W celu zbadania naczyń szyi czujnik ultradźwiękowy umieszcza się naprzemiennie na obu powierzchniach bocznych w okolicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Linia skanowania z grubsza pokrywa się z płaszczyzną strzałkową. Widoczne są tu zwykle tętnice szyjne wspólne i ich rozwidlenia.
Na ekranie sonaru można prześledzić wspólną tętnicę szyjną (CCA) z jasnymi, równymi, dobrze zdefiniowanymi ścianami. Wyraźnie widoczna jest pulsacja synchroniczna ze skurczami serca. Oprócz głównego pnia CSW są dobrze zróżnicowane
tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne (ICA), w których podczas D-USG rejestruje się charakterystyczne widma przepływu krwi tętniczej (ryc. 3.25).
Osobliwością przepływu krwi przez tętnice ramienno-głowowe u zdrowych ludzi jest to, że w żadnej z faz cykl sercowy nie osiąga zera, dlatego na dopplerogramie CCA wyróżnia się następujące elementy (ryc. 3.26):

• MSS - maksymalna prędkość skurczowa (h);
• BCC - wzrost prędkości skurczowej;
• MDS - maksymalna prędkość rozkurczowa (hj);
• CDS - końcowa prędkość rozkurczowa (h2);
• VAT - nachylenie prędkości rozkurczowej;
• PSS - wzrost prędkości skurczowej;
• FOR - zamknięcie aorty;
• OA - otwarcie aorty;
• dT to czas od otwarcia aorty do maksimum PSS;
• SS - przyspieszenie skurczowe (SS = PSS: dT);
• CRC - wskaźnik oporu kołowego (WCC/MCC);
• W to szerokość krzywej na poziomie połowy MSS.

Wraz z wiekiem, nawet u zdrowych osób zmienia się średnica tętnice szyjne i odpowiednio parametry przepływu krwi. Ponieważ zwężenie ICA zwiększa się o ponad 60% jego światła, obserwuje się wzrost prędkości liniowej przepływu krwi w obszarze zwężenia. Odzwierciedla to na spektrogramie wzrost szczytowej częstotliwości skurczowej sygnału ultradźwiękowego do 2000-2300 Hz i więcej, rejestrowany jest przepływ turbulentny z rozszerzeniem widma zarówno w fazie skurczowej, jak i rozkurczowej, a „ okno” pod pikiem skurczowym znika.
W analizie spektralnej Dopplerogramu w celu określenia zwężenia tętnic szyjnych wyróżnia się trzy główne cechy: zmiana szczytowej częstotliwości skurczowej, wielkość rozszerzenia widmowego sygnału Dopplera i kształt obwiedni spektrogramu .
Wraz z wprowadzeniem metod B-scan i dwustronna nauka stało się możliwe udokumentowanie ewolucji miażdżycy

Ryż. 3.27. Schemat określania stopnia zwężenia tętnicy według USG B-scan. Wyjaśnienie w tekście.

blaszka miażdżycowa od momentu jej pojawienia się do rozwoju zwężenia lub niedrożności tętnicy.
W jednym z naszych badań przesiewowych wykonano 2300 angiografii ultrasonograficznej tętnic szyjnych u pacjentów z różnymi chorobami sercowo-naczyniowymi, ale przy braku wyraźnej objawy kliniczne przewlekła niewydolność naczyń mózgowych (CCVN). Wśród wszystkich badanych najczęstszą (84%) patologią była choroba wieńcowa.
Osobną grupę stanowiło 54 pacjentów ze zmianami miażdżycowymi tętnic ramienno-głowowych i klinicznymi objawami CCVN. stopień II-IV. Oprócz USG tętnic szyjnych u pacjentów z tej grupy wykonano wstępną angiografię mózgu i endarterektomię tętnicy szyjnej z późniejszą makro- i mikroskopową analizą materiału chirurgicznego z biopsji (prof. I.V. Sukhodolo).
W pracy wykorzystano komory echa SSD-280 (Aloka, Japonia), Ultramark-9 HDI (ATL, USA) oraz wysokoczęstotliwościową (7,5 MHz) sondę liniową. Wykonano dwuwymiarowe skanowanie tętnic szyjnych w projekcjach podłużnych i poprzecznych z przednio-bocznej powierzchni szyi z maksymalnym odwiedzeniem głowy.

ty. Do ilościowego określenia amplitudy, częstotliwości i natężenia sygnału odbitego od bramkowanego obiektu wykorzystano program do analizy histometrycznej wbudowany w urządzenie.
U pacjentów z IHD zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych stwierdzano w co czwartym przypadku. Najczęściej (83,3%) blaszki były zlokalizowane w górnej trzeciej części i rozwidleniach CCA. Zmiana asymetryczna była obserwowana cztery razy rzadziej niż zmiana dwustronna i „wielopiętrowa”. Ponadto ten ostatni typ zmiany u pacjentów z CCVN stwierdzono w 85,2%. Bezobjawowe jednostronne zwężenie ICA powyżej 75% światła naczynia stwierdzono u 8 pacjentów z IHD. W tym miejscu należy również zauważyć, że u pacjentów z zespołem CCVN nie było możliwe prześledzenie paralelizmu między stopniem zwężenia tętnice szyjne oraz nasilenie deficytu neurologicznego. Potwierdza to dane z piśmiennictwa, że ​​w 15-20% przypadków nawet całkowite jednostronne zamknięcie ICA może przebiegać bezobjawowo.
Porównując częstość wykrywania zwężeń tętnic szyjnych za pomocą angiografii ultrasonograficznej i radiocieniującej analiza korelacji wykazali wysoką zgodność (r=0,789; рlt;0,01) wyników obu metod. Jednak naszym zdaniem zastosowanie ultradźwięków dwuosiowych umożliwia dokładniejsze określenie stopnia zwężenia tętnic. Wynika to z faktu, że przy pomiarze średnicy naczynia w jednym rzucie podłużnym zaburzona jest rzeczywista wartość zwężenia, zwłaszcza przy blaszkach ekscentrycznych, podczas gdy USG poprzeczne
skanowanie umożliwia określenie pola przekroju tętnicy i stopnia jej zwężenia (ryc. 3.27).
W trakcie badań zwężeń tętnicy szyjnej zwrócono uwagę na niejednorodność natężenia odbicia sygnału, co mogło odzwierciedlać cechy budowy morfologicznej złogów miażdżycowych. Początkowo wśród wszystkich wyników badań ultrasonograficznych zidentyfikowano dwa rodzaje blaszek

• gęsty („twardy”) i luźny („miękki”).

Natężenie sygnału echa z luźnych blaszek nie przekraczało 19 dB i było zbliżone do tego z sąsiednich Tarczyca, co w rzeczywistości pozwoliło zaklasyfikować te blaszki jako „miękkie” lub luźne.
Druga kategoria blaszek różniła się znacząco
znaczące (30-40 dB) natężenie sygnału odbitego, którego analiza histometryczna przekroczyła poziom natężenia sygnału ze ściany naczynia. Płytki te sklasyfikowano jako gęste lub jednorodne.
Rozkład histometryczny odbitej fali ultradźwiękowej umożliwia ocenę konsystencji blaszki przez maksymalną amplitudę natężenia sygnału echa, a jego strukturę (jednorodność, niejednorodność) - przez częstość występowania maksymalnego poziomu w całym sygnale widmo (ryc. 3.28).
Porównanie analizy histometrycznej B-scan blaszki miażdżycowe a wyniki badania histomorfologicznego materiału chirurgicznego uzyskanego po endarterektomii tętnicy szyjnej (54 pacjentów) pozwoliły na określenie dobrze zdefiniowanych echomorfostrukturalnych kryteriów klasyfikacji miażdżycy. Zgodnie z masowym włączeniem gruboziarnistych zwapnień i włóknistych konglomeratów w blaszce, obecnością serowatej martwicy i obrzęku, co znalazło odzwierciedlenie w danych USG, wszystkie blaszki podzielono na 3 typy:

• I typ - „miękkie”, luźne blaszki o niskiej gęstości akustycznej i amplitudzie sygnału echa w zakresie od 8 do 18 dB (rys. 3.28.a);
• typ 2 - niejednorodne blaszki o szerokim zakresie charakterystyk amplitudowych natężenia sygnału echa (ryc. 3.28.b);
• Trzeci typ - gęste, jednorodne blaszki o wysokiej częstotliwości amplitud histogramu w paśmie natężenia sygnału echa od 19 do 35-40 dB (ryc. 3.28.c);

Analiza dyskryminacyjna wyników B-scan i badania morfologicznego wykazała wiarygodność identyfikacji ultrasonograficznej luźnych złogów lipidowych w 95,8%, heterogenicznych blaszek włóknistych w 77,5% oraz gęstych blaszek zwapniałych i owrzodzonych w 80% przypadków.
Ciekawostką są nasze obserwacje dotyczące lokalizacji blaszek miażdżycowych. różne rodzaje w dorzeczu tętnicy szyjnej (ryc. 3.29). I tak blaszki typu 1 w 90% przypadków były zlokalizowane w dolnych i środkowych 1/3 CCA, w wielu przypadkach zwężając kołowo światło naczynia do 2 cm. niejednorodna struktura(typ 2) występowały częściej (83%) w górnej trzeciej części oraz w obszarze bifurkacji CCA. Miażdżycowe nakładki trzeciego (jednorodnego) typu strukturalnego w 94% przypadków zlokalizowane były w obszarze bifurkacji oraz w otworach ICA; takie płytki w 34% przypadków miały kształt koncentryczny z fragmentami wystającymi do światła naczynia, w 8% – nieregularny kształt muszli, najprawdopodobniej z powodu owrzodzenia powierzchni płytki. Spośród wszystkich pacjentów z rozpoznaną miażdżycą tętnic szyjnych 12% miało kombinację blaszek o różnych typach strukturalnych w jednym naczyniu oraz „wielopiętrową” zmianę CCA i ICA.

Należy zauważyć, że nie stwierdziwszy bezpośredniego związku między stopniem zwężenia tętnic szyjnych a nasileniem objawów klinicznych CVD, stwierdziliśmy związek między typami strukturalnymi miażdżycowych zmian naczyniowych a cechami objawy kliniczne. Tak więc u 173 pacjentów ze zwężeniami ICA mniej niż 75% na trzecim miejscu (gęste, jednorodne) typ strukturalny blaszki miażdżycowe, deficyt neurologiczny zaobserwowano tylko w 5% przypadków, podczas gdy obecności luźnych i niejednorodnych blaszek u 64% pacjentów towarzyszyło zaburzenia neurologiczne o różnym nasileniu (kandydat nauk medycznych
MP Płotnikow).
Biorąc pod uwagę powyższe, przy ocenie zmian miażdżycowych tętnic szyjnych za pomocą B-angioscanning wydaje nam się właściwe określenie nie tylko stopnia zwężenia naczyń, ale także natężenia sygnału echa, charakteryzującego cechy strukturalne miażdżycy. złogi, co z kolei potwierdza prawie całkowita zbieżność wyników USG z danymi badania histomorfologicznego.
Jak wspomniano powyżej, obecnie skanowanie dwustronne tętnic szyjnych (patrz ryc. 3.22) jest główną metodą diagnozowania

zwężenie zgnilizny. Standaryzowane ultrasonografia dupleksowa jest podstawą wieloośrodkowych badań międzynarodowych, takich jak Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej i ryzyko udaru (ACSRS) oraz Bezobjawowa chirurgia tętnicy szyjnej (ACST), w których braliśmy udział. Według niektórych badaczy ultrasonografia dupleksowa przewyższa angiografię pod względem znaczenia diagnostycznego nawet w badaniu przedoperacyjnym pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych. Oto, co pisze profesor P.R.F. Bell z Wielkiej Brytanii: „W naszej praktyce angiografia nie jest wykonywana, jeśli nie ma specjalne wskazania, opieramy się wyłącznie na naturze zmiany określonej za pomocą skanowania dwustronnego. Angiografia jest wskazana, jeśli skan dupleksowy ma proksymalne lub dystalne przerwanie obrazu i nie jest wykonywany u wszystkich pacjentów. Nie mieliśmy problemów ze spełnieniem wymagań ta reguła ponad 300 przypadków endarterektomii tętnicy szyjnej”.
skanowanie dwustronne umożliwia dobrą wizualizację blaszki miażdżycowej i określenie charakterystyczne zmiany przepływ krwi w obszarze zwężenia (ryc. 3.30).
W przypadku zwężenia ICA na dopplerogramach ujawniają się następujące najważniejsze zmiany:

• część tętnicy zwiększona prędkość przepływ krwi w obszarze zwężenia światła naczynia przez blaszkę miażdżycową (ryc. 3.30.b);
• odcinek tętnicy z turbulentnym przepływem krwi, wyrażonym w typowej superpozycji sygnałów dopplerowskich o wysokiej częstotliwości (związanych ze wzrostem natężenia przepływu) i sygnałów o niskiej częstotliwości (z powodu drgań ścian naczynia) (ryc. 3.30.c) ;
• zmniejszenie prędkości przepływu krwi w ICA o 30% lub więcej w porównaniu z tętnicą przeciwstronną;
• zmniejszenie rozkurczowej składowej prędkości przepływu krwi w CCA w porównaniu z tętnicą przeciwstronną.

Stosowany w piśmiennictwie termin „hemodynamicznie istotne zwężenie” nie doczekał się jeszcze wystarczająco jasnej definicji. Zwykle oznacza to taki etap procesu zwężenia, na którym następuje spadek mózgowy przepływ krwi. Klinicznie stwierdzono, że udary niedokrwienne mózgu najczęściej występują przy zwężeniu światła ICA o 75-90%. Jednak w niektórych przypadkach nawet całkowite zamknięcie ICA może nie objawiać się klinicznie i odwrotnie, mogą wystąpić katastrofy niedokrwienne mózgu z niewielkimi zwężeniami. Wynika to z faktu, że ryzyko rozwoju zatorowości tętniczo-tętniczej mózgu nie zależy od stopnia zwężenia, ale od budowy blaszki miażdżycowej, owrzodzeń i krwotoków, skrzeplin śródściennych i ciemieniowych.

Ryż. 3.31. Ultradźwiękowa klasyfikacja blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych. A - schematyczne przedstawienie echomorfostruktury blaszek; B - obraz USG blaszek (wskazany strzałkami). Inne wyjaśnienia w tekście.

We współczesnej literaturze zagranicznej, aby połączyć takie zmiany miażdżycowe tętnic szyjnych, definiuje się takie pojęcie, jak „potencjał embologenny blaszki o niestabilnej strukturze morfologicznej”.
Nowoczesne aparaty USG 4-5 generacji są wyposażone w programy specjalne komputerowa obróbka obrazu, pozwalająca na pomiar parametrów akustycznych sygnału echa z dużą dokładnością, co z kolei umożliwia szczegółową analizę cech strukturalnych badanego obiektu, w szczególności - cechy morfologiczne blaszki miażdżycowe.
Na podstawie wyników USG, różne klasyfikacje blaszki miażdżycowe tętnic szyjnych. Na przykład są one podzielone na jednorodne i niejednorodne, izolowane są również miękkie, gęste i zwapnione blaszki. Klasyfikacja opisana w 1993 roku i znalazła zastosowanie na arenie międzynarodowej wieloośrodkowe badanie za pośrednictwem protokołu ACSRS. W tym
klasyfikacji zidentyfikowano 5 echo-typów blaszek miażdżycowych lokalizacji tętnic szyjnych (ryc. 3.31).
Typ I: Jednorodne blaszki z ujemnym echa (miękkie) z (lub bez) echem dodatnim (twardym) nasadką;
Typ II: głównie blaszki echo-negatywne z ponad 50% składowymi echo-pozytywnymi;
Typ III: głównie blaszki echopozytywne z ponad 50% inkluzjami echonegatywnymi;
Typ IV: jednorodne echopozytywne (lite) blaszki;
Typ V: płytki, których nie można sklasyfikować, ponieważ rozległe zwapnienie tworzy intensywny cień akustyczny.
Porównanie kliniczne wykazało, że częściej echopozytywne, gęste włókniste blaszki z grubą czapeczką włóknistą

Tabela 3.1.
Stosunek wskaźnika kostka-ramię (ABI) do nasilenia objawów klinicznych niewydolność tętnic kończyny dolne.
Wartość LBI, arb. objaw kliniczny
1,2 ± 0,1 normalny
0,6 ± 0,2 chromanie przestankowe
0,3 ± 0,1 ból niedokrwienny w spoczynku

1. 1 ±0,1 zagrażająca martwicy tkanek

występują u pacjentów bezobjawowych i są uważane za blaszki o stabilnej morfostrukturze. Echo-ujemne, miękkie, bogate w lipidy lub krwotoczne blaszki stwierdzano częściej u pacjentów z objawami CCVN i wiązały się one z wysoką częstością udarów mózgu.
Ta klasyfikacja jest uważana za bardziej wiarygodną w dynamiczna obserwacja dla pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej w porównaniu z obiektywnym badaniem neurologicznym, ponieważ proponowana gradacja blaszek miażdżycowych pozwala na lepszą identyfikację zmian w tętnicy szyjnej z wysokie ryzyko udar niedokrwienny.
Podsumowując, należy krótko wspomnieć, że dziś jedynym realnym sposobem eliminacji zwężenia i zapobiegania udarowi pozostaje operacja endarterektomii tętnicy szyjnej, której jednym z aspektów jest problem restenozy. Wykazano, że w ciągu dwóch lat po zabiegu restenoza wiąże się zwykle z przerostem śródbłonka i komórek mięśni gładkich błony wewnętrznej, a w późne daty- z nowo utworzoną blaszką miażdżycową. W świętym
W
Ryż. 3.33. Przykładowy spektrogram USG tętnicy udowej (A), podkolanowej (B) i piszczelowej tylnej (C) osoby zdrowej.

1. - szczyt skurczowy; fale spektrogramu bezpośredniego (2), odwróconego (3) i odbitego (4) przepływu krwi; 5 - pasmo częstotliwości obwiedni spektrogramu; 6 - skurczowe „okno”.

Dzięki temu jest dość oczywiste, że na dłuższą metę obserwacja pooperacyjna dla takich pacjentów metodą z wyboru jest wysokiej jakości ultrasonografia dupleksowa tętnic szyjnych.
USG aorty brzusznej i główne arterie kończyn dolnych pozwala określić poziom okluzji odcinkowej, nasilenie zwężających zmian naczyniowych oraz nasilenie regionalnych zaburzeń krążenia u pacjentów z OANK.
W praktyce angiochirurgicznej najczęściej stosuje się ultrasonografię dopplerowską (fluometria), która umożliwia ocenę przepływu krwi tętna, ciśnienia skurczowego (ryc. 3.32) i prędkości przepływu krwi przez tętnice. Kiedy OAANK ważne wskaźnik diagnostyczny jest poziom regionalny ciśnienie skurczowe w różnych segmentach kończyn w porównaniu z wartością ciśnienia tętniczego w tętnicy ramiennej.
Badanie prowadzone jest z pozycja pozioma chory. Mankiet ciśnieniomierza o szerokości 18 cm zakłada się na badany obszar kończyny (udo, podudzie); Czujnik ultradźwiękowy jest zainstalowany w rzucie tętnicy pod kątem 45° w kierunku przepływu krwi; pojawienie się pierwszego sygnału uwolnienia powietrza z mankietu wskazuje na wartość skurczowego ciśnienia krwi w tym segmencie. Podobnie mierzy się ciśnienie w tętnicach ramiennych, po czym wskaźnik regionalnego ciśnienia skurczowego oblicza się jako stosunek ciśnienia w odcinku nogi do ciśnienia w tętnicy ramiennej. U osób zdrowych wskaźnik ten z reguły przekracza 1,0.
U pacjentów z OAANK z niedokrwieniem II stopnia wskaźnik ucisku na udzie waha się od 0,9 do

1. 8. Wskaźnik kostka-ramię (ABI) spada do około 0,7. Z niedokrwieniem III stopień LBI zostaje zredukowany do 0,5. Z niedokrwieniem

1. stopień LBI spada do 0,3 i poniżej. Innymi słowy, ze zmianą okluzyjną Ryc. 3.34. tętnice kończyn dolnych zmniejszyły LBI

Badanie ultrasonograficzne koreluje z nasileniem niedokrwienia tkanek angioskanowaniem (tab. 3 1)
brzuch-HoiA aorty (AO) Graficzna rejestracja D-USG pozwala
zdrowa osoba w
wzdłużny (A) i
poprzeczny (B)
projekcje.

Ryż. 3.36. Obraz USG blaszka miażdżycowa (wskazana strzałkami) w tętnicy udowej podczas skanowania podłużnego (A) i poprzecznego (B).

Nie można ocenić jakościowych i ilościowych cech przepływu krwi w naczyniach kończyn (ryc. 3.21, 3.33). Charakterystyka jakościowa zawiera oszacowanie obwiedni spektrogramu, wielkość rozszerzenia widmowego. Zwykle istnieją 3 fale spektrogramu: bezpośredni, odwrócony i odbity przepływ krwi; wzdłuż obwiedni spektrogramu znajduje się wąskie pasmo częstotliwości, pod pikiem skurczowym powstaje „okno” (ryc. 3.33).
W przypadku niedrożności odcinka aortalno-biodrowego spektrogram tętnicy udowej wykazuje naruszenie kształtu koperty, zanik wstecznego i odbitego przepływu krwi, wzrost czasu narastania krzywej i spadek szczytu częstotliwość skurczowa. Te same zmiany obserwuje się w przepływie krwi przez tętnicę podkolanową u pacjentów z niedrożnością odcinka udowego.
Przy zwężeniu tętnicy biodrowej, udowej spektrogramy z naczyń dystalnych wykazują stępienie wierzchołka, zanik fali wstecznego przepływu krwi i spadek szczytowej częstotliwości skurczowej
Metoda B-scan umożliwia wizualną ocenę zmian miażdżycowych aorty brzusznej i jej głównych odgałęzień.
Według piśmiennictwa zastosowanie angioskanowania ultrasonograficznego umożliwia uzyskanie obrazu aorty u wszystkich zdrowych osób. Skanowanie zarówno w płaszczyźnie podłużnej, jak i poprzecznej daje: 3.37. USG kości udowej wspólnej (A), możliwość badania aorty na
podkolanowy (B) i tylny piszczelowy zasięg simal. Na
(C) tętnice osoby zdrowej w tym trybie, aorta ma wygląd rurkowaty
skanowanie dwustronne.

struktura stopniowo zwężająca się dystalnie. Zwykle ściany aorty mają gładki, równy kontur, ich grubość nie przekracza 3 mm. Ściana aorty jest znacznie grubsza niż ściana przylegająca do żyły głównej dolnej. W obu płaszczyznach skanowania światło aorty (średnica 2,0-2,4 cm) jest jednorodne, nie zawiera żadnych wtrąceń i odbitych sygnałów, ma ciemny kolor(rys. 3.34). Osobliwość aorta to pulsacja wyraźnie widoczna podczas B-scan w całej aorcie, zbiegająca się ze skurczami serca.
Podczas skanowania poprzecznego w rozwidleniu aorty po obu stronach kręgosłupa można wyróżnić dwie małe, zaokrąglone, pulsujące formacje o średnicy 1,11,2 cm - wspólne tętnice biodrowe.
Tętnice biodrowe, zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, przebiegają 6-8 cm dystalnie od rozwidlenia aorty. Mają postać struktur rurowych o równych, gładkich konturach wnętrza


1

2

ALE

B

Ryż. 3.38. Skanowanie dupleksowe niezwężającej miażdżycy tętnicy udowej.

1. - etykieta jest umieszczona w środkowej części światła naczynia. Amplituda i konfiguracja spektrogramu przepływu krwi (A) nie odbiega od normy (patrz ryc. 3.33.A).
2. - etykieta umieszczona jest nad tabliczką. Dopplerogram (B) pokazuje zmniejszenie prędkości i turbulentny charakter przepływu krwi: zmniejszenie piku skurczowego, rozszerzenie widma częstotliwości, zanik „okna” i falę odbitego przepływu krwi.

powierzchnie ścian i wyraźnie widoczne pulsacje. Średnica wspólnego tętnice biodrowe równy 1,1±0,1 cm oraz biodrowy zewnętrzny

• 0,9±0,1 cm.

Nauka tętnice obwodowe zaczynają się od wiązki udowej, dla której czujnik ultradźwiękowy jest umieszczony pionowo, bezpośrednio pod więzadłem łonowym w anatomicznym rzucie naczyń. Pod stałą kontrolą wzrokową badanego naczynia czujnik przesuwa się w dół przednio-przyśrodkowej powierzchni uda. W tym przypadku stan tętnicy udowej ocenia się w maksymalnym zakresie w kierunku dystalnym. Podobnie badania tętnica podkolanowa, w pozycji pacjenta leżącego na brzuchu (ryc. 3.35).
Ściany tętnic obwodowych dotkniętych miażdżycą mają nierówne kontury(rys. 3.36). Ich współczynnik odbicia jest inny: maksymalny sygnał echa dają zwapnione blaszki, pozostałe części ściany mają mniejszą intensywność odbicia, ale zawsze wyższą niż ściany naczynia nienaruszonego.
W miejscach zwężeń tętnic z reguły wyraźnie widoczne są obszary zwapnienia ścian, które charakteryzują się większą gęstością echa. Jednak w przeciwieństwie do całkowitej okluzji, światło naczynia jest zawsze zachowane.
W przypadku zwężenia obserwuje się zjawisko zanikania pulsacji ścian tętnicy. Miejscowe zwężenia powodują nieodróżnialny zanik pulsacji na niewielkim obszarze tętnicy. W przypadku rozszerzonego zwężenia wyraźnie widoczne jest zmniejszenie pulsacji przy zbliżaniu się do strefy zwężenia

Do badania aorty brzusznej, tętnic trzewnych, krezkowych i nerkowych używamy sondy wypukłej 2,5-5 MHz.

Kliknij na zdjęcia, aby powiększyć.

Zdjęcie. Tętnice nerkowe wychodzą z aorty brzusznej tuż pod górną tętnica krezkowa- na poziomie II kręgu lędźwiowego. Przed tętnicą nerkową znajduje się żyła nerkowa, przy wnęce nerki oba naczynia znajdują się przed miedniczka nerkowa. Jedyna prawa tętnica nerkowa duży statek, który biegnie za dolną żyłą główną. Lewa żyła nerkowa przechodzi przez „pęsety” między aortą a tętnicą krezkową górną. Często występuje pierścieniowa lewa żyła nerkowa, gdzie jedna gałąź znajduje się z przodu, a druga za aortą.

Najpierw szacujemy wielkość nerki, grubość miąższu, stan kompleksu miedniczkowo-kielichowego. Następnie śledzimy aortę od pnia trzewnego do rozwidlenia w trybie skali szarości i przepływu kolorów. W przypadku obecności blaszek miażdżycowych w aorcie prawdopodobne jest zwężenie jamy ustnej tętnica nerkowa szczególnie u osób starszych lub chorych cukrzyca. Jeśli to możliwe, zlokalizować tętnice nerkowe w poprzecznym przekroju aorty, skanując przednią ścianę brzucha, odsuwając głowicę od tętnicy krezkowej górnej wzdłuż aorty. Łatwiej znaleźć prawą tętnicę nerkową niż lewą. Prześledźmy jego przebieg od aorty do wnęki nerki, gdzie dzieli się na odcinki. Lewa tętnica nerkowa jest najlepiej widoczna w pozycji bocznej. Sprawdź dokładnie aorta brzuszna i nerki, aby zidentyfikować dodatkowe gałęzie tętnic nerkowych z niższe dywizje aorty lub tętnic biodrowych.

Zdjęcie. A - W przypadku CDI widać, że prawa tętnica nerkowa (RRA) odchodzi od aorty (AO) i przechodzi do wnęki nerki; przed prawą tętnicą nerkową znajduje się prawa żyła nerkowa (RRV). Okno akustyczne to miąższ wątroby. B - Gdy przepływ kolorów znajduje się w pozycji po prawej stronie, okno akustyczne jest lewa nerka- wyraźnie widać podział lewej tętnicy nerkowej i żyły przy wnęce nerki na naczynia segmentowe i międzypłatowe. B - Kilka dodatkowych tętnic nerkowych (strzałki) prowadzi do lewej nerki.

Zdjęcie. A - We wnęce nerki główna tętnica nerkowa dzieli się na pięć segmentów: tylną, wierzchołkową, górną, środkową i dolną. Tętnice segmentowe przechodzą przez zatokę i dzielą się na tętnice międzypłatkowe, które znajdują się między piramidami w miąższu nerki. Tętnice międzypłatkowe kontynuują się w łukowate (aa. arcuatae) → międzypłatkowe (aa. międzypłatkowe) → wprowadzające tętniczki kłębuszków (nasieniowód) → kłębuszki włośniczkowe (kłębuszki). Krew z kłębuszka wpływa do tętnic odprowadzających, z których powstają żyły bezpośrednie (venulae rectae) i żyły międzypłatkowe (venae interlobulares). Żyły międzyzrazikowe i żyły bezpośrednie tworzą żyły łukowate (vv. arcuatae). Następnie krew wchodzi do międzypłatka (vv.interlobares) → segmentowego (vv. segmentares) → żył nerkowych (v. inneres) → żyły głównej dolnej.

Tętnicę nerkową należy oceniać u wylotu aorty, w odcinku proksymalnym, środkowym i dystalnym, a także w tętnicach odcinkowych wierzchołkowych, środkowych i dolnych. Przynajmniej w siedmiu punktach po obu stronach przeprowadzamy analizę widmową krzywej Dopplera. O Zwróć uwagę na przepływ o dużej prędkości i turbulencje, ponieważ mogą one być związane ze zwężeniem.

Ważny!!! Kąt pomiędzy płaszczyzną skanowania a naczyniem powinien wynosić od 30° do 60°.

Oceniamy szczytową prędkość skurczową (PSV) i końcoworozkurczową (EDV) przepływu krwi, a także czas przyspieszenia (Ao AT). Szczyt skurczowy(PSV) i koniec rozkurczu (EDV) Prędkości są określane odpowiednio na szczycie najwyższego piku skurczowego i na końcu rozkurczu. Czas przyspieszenia(Ao AT) określa się od początku ruchu skurczowego do najwyższego szczytu skurczowego. Przyspieszenie skurczowe(Ao Accel) określa się dzieląc szczytową zmianę skurczową prędkości przepływu krwi przez czas przyspieszenia. Indeks odporności(RI) = (szczytowe natężenie przepływu skurczowego - natężenie przepływu końcoworozkurczowego) / szczytowe natężenie przepływu skurczowego.

Prawidłowe spektrum tętnic nerkowych i naczyń miąższowych nerki ma wyraźny pik skurczowy z poprzedzającym przepływem rozkurczowym w całym cyklu pracy serca. Normalnie u dorosłych szczytowa prędkość skurczowa (PSV) w tętnicy nerkowej wynosi 100-180 cm/s, prędkość końcoworozkurczowa(EDV) - 25-50 cm/s; RI na głównej tętnicy nerkowej w okolicy wnęki nerki powinien być mniejszy niż 0,7, a na tętnicach międzypłatowych 0,34-0,74, różnica między RI prawej i lewej nerki nie przekracza 0,05.

Zdjęcie. A - Widmo ze środkowej części prawej tętnicy nerkowej u 2-dniowej dziewczynki wykazuje wyraźny pik skurczowy z przepływem wstecznym w całym rozkurczu. B - Widmo z tętnicy wewnątrznerkowej u 26-dniowej wcześniaka wykazuje stosunkowo wysoką oporność (RI 0,88), która jest uważana za normalną u wcześniaków.

Hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej z reguły określa się, gdy średnica zmniejsza się o 50-60%. Kryteria rozpoznania istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy nerkowej:

• Szczytowa prędkość skurczowa w tętnicy nerkowej 180-200 cm/s lub więcej;
• Stosunek szczytu skurczu w tętnicy nerkowej do szczytu skurczu w aorcie na poziomie tętnicy nerkowej (RAR) przekracza 3,3;

Ważny!!! Młodzi pacjenci bez zwężenia mogą mieć wysokie (powyżej 180 cm/s) wartości szczytu skurczowego aorty i jej odgałęzień. Pacjenci w podeszłym wieku z ciężką niewydolnością serca i słabym rzutem serca mogą mieć niski szczyt skurczowy nawet w obszarze zwężenia. Stosunek szczytu skurczu w tętnicy nerkowej do szczytu skurczu w aorcie na poziomie tętnicy nerkowej umożliwia wyrównanie tych cech.

• W przypadku zwężenia tętnicy nerkowej przepływ krwi w odcinkach dystalnych (naczynia wewnątrznerkowe) zanika - efekt „tardus-parvus”. Tardus oznacza powoli lub późno, a parvus mały lub mały. Tardus wskazuje, że przyspieszenie skurczowe jest powolne, a czas do osiągnięcia szczytowej prędkości skurczowej rośnie. Parvus wskazuje, że szczyt skurczowy ma niską wysokość, co oznacza wolne tempo przepływu. Wskaźnik przyspieszenia mniejszy niż 300 cm/s2 lub czas przyspieszenia większy niż 0,07 sekundy jest uważany za nieprawidłowy i wskazuje na zwężenie tętnicy nerkowej w 60% przypadków. Niektórzy autorzy stosują przyspieszenie 0,10 lub 0,12 sekundy jako punkt odcięcia dla znaczących zwężeń, co zwiększa swoistość.
• Stosunek szczytowej prędkości skurczowej tętnic nerkowych i międzypłatowych (RIR) nie powinien przekraczać 5.

Zdjęcie. Zwężenie prawej tętnicy nerkowej w dopplerografii. A - Zwiększona szczytowa prędkość skurczowa tętnicy nerkowej - 382,3 cm/sek. B — Szczytowa prędkość skurczowa aorty na poziomie tętnic nerkowych — 88,6 cm/s. Stosunek nerkowo-aortowy wynosi 4,3, co wskazuje na znaczne zwężenie tętnicy nerkowej. B - Na tętnicach segmentowych śródnerkowych występuje tłumienie sygnału - charakterystyczna jest krzywa tardus-parvus. Zwróć uwagę na zaokrąglony kontur wczesnego szczytu skurczowego i długi czas narastania skurczowego.

Ważny!!! Podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej przez dowody pośrednie- osłabienie sygnału Dopplera w tętnicach segmentowych lub międzypłatowych. Ocena przepływu krwi wewnątrznerkowej jest łatwa, dokładna i szybki sposób wykrycie zwężenia nerek.

Ale tej metody nie można stosować samodzielnie. Kształt krzywych w dopplerze tętnic śródnerkowych zależy od elastyczności naczyń, oporu mikronaczyń, a także od napływającego przepływu krwi. U pacjentów ze zmianami w małe naczynia na przykład nerki nefropatja cukrzycowa, zjawisko osłabienia sygnału w naczyniach wewnątrznerkowych nawet wtedy, gdy wysoki poziom zwężenie tętnicy nerkowej może zostać zniszczone. Odwrotnie, stłumione fale śródnerkowe można zaobserwować przy braku istotnego zwężenia tętnicy nerkowej u pacjentów ze zwężeniem aorty lub niedrożnością aorty.

Zdjęcie. A — Zwężenie tętnicy nerkowej lewej: szczytowa prędkość skurczowa — 419 cm/s, prędkość końcoworozkurczowa — 42,8 cm/s, wskaźnik oporu — 0,9. B – Szczytowa prędkość skurczowa w lewej tętnicy nerkowej wynosi 282 cm/s, co wskazuje na zwężenie. Należy zwrócić uwagę (Panel B), że Doppler naczyń wewnątrznerkowych wydaje się być prawidłowy. Zwężenie potwierdzono w angiografii rezonansu magnetycznego.

Zdjęcie. Ciężkie zwężenie prawej tętnicy nerkowej w młody człowiek: A - Na angiogramie wyraźne zwężenie w środkowym odcinku prawej głównej tętnicy nerkowej (gruba strzałka) i tętnicy dodatkowej (cienkie strzałki). B - Szczytowa prędkość skurczowa na tętnicy nerkowej wynosi tylko 111 cm/s - doppler spektralny nie widzi zwężenia. C - Color Doppler pokazuje zwężenie prawej tętnicy nerkowej (strzałka). AO, aorta; GB- woreczek żółciowy; IVC, żyła główna dolna; LI, wątroba; RK - prawa nerka; RRA, prawa tętnica nerkowa.

Zdjęcie. Ciężkie zwężenie środkowego odcinka prawej tętnicy nerkowej w starsza kobieta. A — Szczytowa prędkość skurczowa (PSV) na tętnicy nerkowej 438 cm/s, stosunek nerkowo-aortalny 5,1 (438/86). B - Analiza spektralna tętnicy międzypłatowej wykazuje zmiany typowe dla zwężenia: niskie PSV - 14 cm/s; czas przyspieszenia skurczowego 0,18 sekundy, IR 0,43, stosunek tętnicy nerkowej do tętnicy międzypłatowej (RIR) 438/14=31,3. C — Angiografia potwierdziła zwężenie środkowego odcinka prawej tętnicy nerkowej.

Zdjęcie. Dopplerografia spektralna nerek u starszego mężczyzny wykazała zmiany na poziomie tętnic śródnerkowych: A - Analiza spektralna tętnicy odcinkowej wykazuje burzliwy i chaotyczny charakter przepływu krwi - impulsy sygnału wzdłuż konturu (strzałki), ale skurczowe czas przyspieszania nie ulega zmianie - 0,04 sekundy. B - Na tętnicy międzypłatowej przepływ krwi jest laminarny - kontur gładki, ale czas przyspieszenia skurczowego jest zwiększony - 0,13 sekundy. C - Angiografia wykazuje silne zwężenie środkowego odcinka lewej tętnicy nerkowej.